KÉRELEM közlekedési támogatás megállapításához
Kérelmez neve: __________________________________________________ Leánykori név: ____________________ Anyja neve: ____________________ Születési helye: ______________ id : ___________ TAJ száma: ___________ T u r a , _____________________ út _____ szám alatti lakos kérem, hogy részemre közlekedési támogatást szíveskedjen megállapítani. Kérelmemhez egyidej leg csatolom: - A súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló I. fokú orvosi szakvéleményt, (új igényl , és ha az el z évben benyújtott szakvélemény szerint az igényl állapota nem végleges) - Jövedelemnyilatkozatomat, - A saját, valamint családom elmúlt évi havi átlagos nettó jövedelmének igazolását, - A mozgássérült munkaviszonya, munkaviszony jelleg/ egyéb jogviszonya, tanulói, hallgatói jogviszonya fennállására vonatkozó igazolást. Nyilatkozom, hogy fogyatékossági támogatásban részesülök
nem részesülök
Kijelentem, hogy a nyilatkozatban foglaltak a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kedvezmény jogtalan igénybevétele esetén köteles vagyok azt Polgári Törvénykönyvr l szóló 1959. évi IV. törvény 232. §. /2/ bekezdésében meghatározott kamattal megemelt összegben visszafizetni. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat (gyermekem, /gyermekeim/ hozzátartozóm személyes adatait) a jogosultság megállapítása céljából felhasználják, kezeljék. T u r a , 2006. _______________ hó ____ nap.
_______________________ mozgáskorlátozott, illet leg törvényes képvisel je
Jövedelemnyilatkozat a kérelmez$ és családja elmúlt év havi átlagos nettó jövedelmér$l Az ellátást igényl neve: ___________________________________________ Lakcíme: T u r a , __________________ út _____ szám Az igényl vel egy háztartásban él közeli hozzátartozók száma: _______________________ A közeli hozzátartozók neve: a./ _____________________________
e./ _______________________________
b./ _____________________________
f./ _______________________________
c./ _____________________________
g./ _______________________________
d./ _____________________________
h./ _______________________________
A jövedelem típusai
Kérelmez jövedelme
Közeli hozzátartozók jövedelme Ft-ban Összesen
a./
b./
c./
d./
e./
f./
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó havi nettó jövedelem és táppénz. 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem. 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséb l, vagyoni érték/ jog átruházásából származó jövedelem. 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszer/ ellátások. 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, családi pótlék, gyermektartás díj stb.) 6.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatás stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem. 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kisösszeg/ kifizetések stb.) 9. Összesen nettó jövedelem
Egy f re jutó havi családi nettó jövedelem: __________________Ft/hó.
g./
Büntet jogi felel ségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Szociális Igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §. (2) bekezdése alapján az önkormányzat a f városi, a megyei APEH útján ellen rizheti.
T u r a , 2006. ____________ hó _____ nap
__________________________ aláírás
NYILATKOZAT
Alulírott ________________________________________________________ Leánykori név: ____________________ Anyja neve: ___________________ Születési hely: _____________________ id : __________________________ TAJ szám: ________________________ T u r a , ___________________________ út _____ szám alatti lakos büntet jogi felel sségem tudatában nyilatkozom, hogy a velem ______ éve közös háztartásban él (házastársam, gyermekem) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ szám alatti lakos rendszeres szállítását vállalom. Nyilatkozom továbbá, hogy a járm/vezetést l eltiltó bírói ítélet, vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok.
T u r a , 2006. ______________ hó ___ nap
__________________
aláírás KÉRELEM ÉS NYILATKOZAT Személygépkocsi szerzési, átalakítási támogatás* megállapításához Kérelmez neve: ………………………………………………………………………………... Tura, ……………………………………………………………………………………………. Születési hely: …………………….…………….. Anyja neve: …………………….……..
…………………………………………
id :
……………………………………………TAJ-száma:
Kérem, hogy részemre személygépkocsi szerzési, átalakítási, kerekesszék vásárlási* támogatást szíveskedjenek megállapítani. A kérelem indoklása:** …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… A kérelmemhez csatolom: 1./ A súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló I. fokú orvosi szakvéleményt, (új igényl esetén, vagy ha az el z évben leadott szakvélemény szerint az igényl állapota nem végleges) 2./ Jövedelemnyilatkozatomat, 3./ A saját, valamint családom elmúlt évi havi átlagos nettó jövedelmének igazolását, 4./ A munkaviszony, a tanulói jogviszony fennállása, valamint a gyógykezelésre vonatkozó igazolást, 5./ Érvényes vezet i engedélyem fénymásolatát, 6./ A szállítást végz személy szállítást vállaló nyilatkozatát, 7./ A gépjárm/vezet i alkalmasságomat tanúsító szakvéleményt, 8./ Nyilatkozatomat arról, hogy egyedülálló vagyok. Nyilatkozom, hogy jelen kérelmem benyújtását megel z hét éven belül saját, vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjárm/-vásárlási, szerzési-átalakítási támogatásban, valamint gépjárm/-behozatali vámkedvezményben. Nyilatkozom továbbá, hogy járm/vezetést l eltiltó bírói ítélet, vagy szabálysértési hatóság hatálya alatt nem állok. Kijelentem, hogy nyilatkozataimban foglaltak a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kedvezmény jogtalan igénybevétele esetén köteles vagyok a Polgári Törvénykönyvr l szóló 1959. évi IV. törvény 232. §. (2) bekezdésében meghatározott kamattal megemelt összegben visszafizetni. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat (gyermekem, /gyermekeim/ hozzátartozóm személyes adatait) a jogosultság megállapítása céljából felhasználják, kezeljék. Tura, 2006. ………………………………………. ………….………………………………………... mozgáskorlátozott, illet leg törvényes képvisel je * A megfelel rész aláhúzandó!
** Indokolni kell, hogy milyen célra, milyen rendszerességgel, mekkora távolságok megtételéhez van szüksége személygépkocsi használatára.
NYILATKOZAT
Alulírott _________________________________________________________ Leánykori név: ____________________
_____________________
Születési hely: ___________________________
Anyja
_____________________
neve: id :
TAJ szám: ________________________ Tura, ______________________________________________ szám alatti lakos büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy egyedül élek.
T u r a , 2006. ______________ hó ____ nap.
_________________________ aláírás
