Sáránd Község Önkormányzatának Szociális és Egészségügyi Bizottsága 4272 Sáránd, Nagy u. 44. KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához I. KÉRELMEZŐ ADATAI 1.Kérelmező neve: __________________________________________________________________ születési neve: __________________________________________________________________
TAJ: 2. Születési helye:____________________________________ ideje: 3. Anyja neve: _____________________________________________________________________ 4. Állampolgársága:
a) magyar
b) külföldi ……………………………………………………… bevándorolt – letelepedett – menekült (a megfelelő aláhúzandó)
5. Lakóhelye: ______________________________________________________________________ Tartózkodási helye: ______________________________________________________________ A háztartásban élők felsorolása: Név, leánykori név
Rokonsági fok
Születési idő
Munkahely, oktatási intézmény ellátást bizt. szerv
Foglalkozás, ellátás megnevezése
A munkaviszony, tanulói jogviszony, szociális vagy társadalombiztosítási ellátásra jogosultságot – annak típusának megfelelően – hitelt érdemlően igazolni szükséges!
II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT A kérelmező és a vele egy háztartásban élő közeli hozzátartozó(k) jövedelme a kérelem benyújtását megelőző 3 hónap átlagában:
Jövedelem típusa
Kérelmező jövedelme
A kérelmező házastársa (élettársa) jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. Gyermek ellátásához, gondozásához kapcsolódó támogatások 6. Önkormányzat által folyósított rendszeres ellátások (időskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, ápolási díj) 7. Munkaügyi szervek által folyósított ellátások 8. Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb jövedelem 10. Összes BRUTTÓ jövedelem 11. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 12. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 13. Munkavállalói járulék összege 14. A család összes NETTÓ jövedelme: (10-(11+12+13)) Mindösszesen:
A HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK EGY FŐRE JUTÓ JÖVEDELME:
Ft/hó
Ft/fő/hó
A jövedelmi adatokat – a típusának megfelelő igazolással (nyugdíjszelvény, bankszámlakivonat, stb.) – igazolni kell! (A havonta rendszeresen nem mérhető jövedelem esetén (pl. egyéni vállalkozó) – 3 hónap helyett adóbevallás alapján az elmúlt 12 hónapban elért jövedelem az irányadó.) A Polgármesteri Hivatal feljegyzése az Önkormányzat által folyósított ellátások igazolásaként: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Dátum:…………………………………………………Aláírás……………………………………………………
Nyilatkozatok: A lakás címe, amelyre a támogatást kéri: ……………………………………………………………. A támogatást kérő milyen jogcímen lakik a lakásban? (a megfelelő aláhúzandó) tulajdonos – főbérlő – albérlő – családtag - haszonélvező- egyéb, éspedig: …………………………………………………………………………………………………………… Csak akkor kell kitölteni, ha a lakás tulajdonosa és az igénylő személye nem azonos! Ha a támogatást igénylő nem tulajdonosa annak a lakásnak, amelyben lakik, illetve amely lakásra vonatkozóan a támogatást igénybe veszi, a lakás tulajdonosának neve és címe: …………………………………………………………………… Ebben az esetben a lakás tulajdonosának beleegyező nyilatkozata: Beleegyezem, hogy a lakásfenntartási támogatást ……………………………………… (kérelmező neve) a tulajdonomat képező lakásra vonatkozóan igénybe vegye. Tudomásul veszem, hogy lakásfenntartási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától. ………………………………………. tulajdonos aláírása m2
A lakás nagysága (hasznos alapterülete): ………………… . A lakás nagyságát hitelt érdemlő módon igazolni szükséges a 63/2006. (III. 27.) Korm. rend. 20. § (2) bek. alapján. Kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a jövedelmi adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló módosított 1993. évi III. tv. 10. § (2) bekezdése alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása, majd folyósítása céljából kezeljék. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. tv. 29. § (9) bek. értelmében az ügyfél kérelmére indult eljárásban, ha az ügyfél kéri, a kérelem beérkezésétől számított 5 napon belül a hatóság az ügyfelet az alábbiakról köteles tájékoztatni: Ügyintézési határidő: a kérelem beérkezésétől számított 30 nap Telefon: 52/374-104, Fax: 52/567-209 E-mail:
[email protected] Az ügy iktatószámáról, az ügyintéző személyéről és az eljárás megindításának napjáról külön tájékoztatást írásban kérek –nem kérek. (a megfelelő aláhúzandó, ill. egyértelműen megjelölendő!)
Sáránd, .................................................. .......................................................................... aláírás
……………………………………………… nagykorú hozzátartozók aláírása
A tulajdonjog igazolása: (A Polgármesteri Hivatal tölti ki!)…………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… A lakás méretének igazolása (A Polgármesteri Hivatal tölti ki!): …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
2006. A Polgármesteri Hivatal tölti ki! A háztartás összjövedelme: …………………………………/hó A támogatás odaítélésének együttes feltétele: A havi összjövedelem 20 %-a: ……………………………….< elismert lakásnagyság x 425 Ft ……………………… x 425 Ft = …… A háztartás egy főre eső havi jövedelme: ……………………….< NYM 150 % A lakásban élő személyek száma: …………………………. Ennek alapján az elismert lakásnagyság: -
2
1 fő – 35 m 2 2 fő – 45 m 2 3 fő – 55 m 2 4 fő – 65 m 2 2 ……… fő – (minden további fő + 5 m ) azaz ……………………….. m
A lakás nagysága: ……………………… m
2
2
A normatív lakásfenntartás elismert havi költsége 2006. évben 425 Ft/m /hó a költségvetési törvény 62. § (3) bek. alapján. Normatív LFT havi összege = a) ha az egy főre eső J < 0,5 NYM = elismert lakásnagyság x elismert havi költség 30 %-a ………………………. x ……………/30 % = ……………. b) Támogatási hányados (TM ) = 0,3 - J-0,5 NYM x 0,15 NYM TM = 0,3 -
………………………. – 12.900 x 0,15 25.800 ………………….
TM=……………………..
2
Elismert havi lakásfenntartási költség (425 Ft/m /hó) x 2 elismert lakásnagyság (………..….) m x TM (………………….…..)
Havi összeg: ……………………… Ft
Évi összeg (12 hó)…………………………………
VAGYONNYILATKOZAT Név:..................................................................................................................................................... I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): Címe:.................................................................................................................................................... Alapterülete: ................................................... Építmény alapterülete:.................................................. Szerzés ideje: .................................................. Becsült forgalmi értéke:................................................. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): Címe:.................................................................................................................................................... Alapterülete: ................................................... Építmény alapterülete:.................................................. Szerzés ideje: .................................................. Becsült forgalmi értéke:................................................. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-, épületrész-tulajdon, vagy használat: megnevezése (pl. zártkerti építmény, műhely, üzlet, garázs, szükséglakás, stb.):...................................... Címe:.................................................................................................................................................... Alapterülete: ................................................... Építmény alapterülete:.................................................. Szerzés ideje: .................................................. Becsült forgalmi értéke:................................................. 4. Termőföld-tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ........................................................................................................................................ Helye:................................................................................................................................................... Alapterülete: ................................................... Építmény alapterülete:.................................................. Szerzés ideje: .................................................. Becsült forgalmi értéke:................................................. II. Egyéb vagyontárgyak 1. Gépjármű: a) személygépkocsi: Típus: ..................................................................Rendszám: ...................................Kora: .................. Szerzés ideje: ....................................................... Becsült értéke: ........................................................ b) tehergépjármű, autóbusz, gépi meghajtású termelő- munkaeszköz: Típus: ..................................................................Rendszám: ...................................Kora: .................. Szerzés ideje: ....................................................... Becsült értéke: ........................................................ 2. Takarékbetétben elhelyezett pénzösszeg: Pénzintézet:........................................................................................................................................... Betétkönyv száma:............................................................Elhelyezett összeg:........................................ Pénzintézet:........................................................................................................................................... Betétkönyv száma:............................................................Elhelyezett összeg:........................................ Pénzintézet:........................................................................................................................................... Betétkönyv száma:............................................................Elhelyezett összeg:........................................ 3. Készpénz összege:........................................................................................................................... 4. Pénzintézeti számlakövetelés vagy más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés: Pénzintézet:........................................................................................................................................... Betétkönyv száma:............................................................Összeg:......................................................... Pénzintézet:........................................................................................................................................... Betétkönyv száma:............................................................Összeg:......................................................... Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Sáránd, ............................................................ ..................................................................... aláírás
A kérelmezővel élő közeli hozzátartozók: a) család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége; b) közeli hozzátartozó ba) a házastárs, az élettárs, bb) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató; valamint korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, bc) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; c) háztartás: az egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége d) egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik; e) egyedülálló: hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van
