Kérelem Fizetéskönnyítési Programban való részvételhez jelzáloghitelek esetén Kérjük a kérelem háztartásonkénti1 nyomtatott nagybetűvel történő kitöltését!
A fizetéskönnyítéssel érintett kölcsönügylet adatai:
I.
□ FHB Bank Zrt. □ FHB Jelzálogbank Nyrt.
Hitelnyújtó:
□ beolvadással megszűnt Allianz Bank Zrt.
Hitelazonosító/Szerződésazonosító: ________________________________________________________________________________ Főadós/Adóstárs neve: ___________________________________________________________________________________________ Hitel jellege:
□ Fundamentával kombinált
□ életbiztosítással kombinált
□ nem kombinált
□ CreditMax vagy CreditMax Plusz kölcsön A fizetéskönnyítéssel érintett kölcsönügylet szereplői, a kérelmet kitöltő személyek adatai:
II.
Személyes adatok Név:
Név:
Születési név:
Születési név:
Születés helye, ideje:
Születés helye, ideje:
Anyja neve:
Anyja neve:
Állandó lakcíme:
Állandó lakcíme:
Levelezési címe (ha eltér):
Levelezési címe (ha eltér):
Telefonszáma:
Telefonszáma:
E-mail címe:
E-mail címe:
A kérelmet kitöltő személyek szerepköre a fent megjelölt kölcsönszerződésben: □ Adós □ Zálogkötelezett □ Haszonélvező □ Készfizető kezes
□ Adóstárs □ Zálogkötelezett □ Haszonélvező □ Készfizető kezes
A főadóssal egy háztartásban él? □ igen □nem
A főadóssal egy háztartásban él? □ igen □nem
Munkahelyi/Jövedelmi helyzetre vonatkozó adatok Rendszeres tevékenységet folytatok: □ igen, mely esetben a munkaviszony/megbízási jogviszony jellege:
Rendszeres tevékenységet folytatok: □ igen, mely esetben a munkaviszony/megbízási jogviszony jellege:
□ alkalmazott □ vállalkozó □ köztisztviselő/közalkalmazott
□ alkalmazott □ vállalkozó □ köztisztviselő/közalkalmazott
□ nyugdíjas □ Egyéb, : …………………….………………….………
□ nyugdíjas □ Egyéb : …………………….……..………………
Munkáltató neve:
Munkáltató neve:
Munkáltató székhelye:
Munkáltató székhelye:
Munkáltató fő tevékenységi köre:
Munkáltató fő tevékenységi köre:
Foglalkozása/beosztása:
Foglalkozása/beosztása:
Munkaviszony: □ határozatlan □ határozott, lejárata: …………….…….
Munkaviszony: □ határozatlan □ határozott, lejárata: ………………
Várhatóan meghosszabbításra kerül: □ igen □ nem □ nincs információ
Várhatóan meghosszabbításra kerül: □ igen □ nem □ nincs információ
Rendszeres tevékenységet folytatok: □ nem
Rendszeres tevékenységet folytatok: □ nem
□ munkanélküli, kezdete: ………………….
□ munkanélküli, kezdete: ………………….
□ háztartásbeli □ Diák
□ háztartásbeli □ Diák
Egyéb, éspedig: ……………….……………
Egyéb, éspedig: ……………….………….…
Várható-e a közeljövőben munkába állása? □ nem □igen …………-tól
Várható-e a közeljövőben munkába állása? □ nem □igen ………-tól.
Igen esetén kérjük a munkáltatói adatokat fentieknek megfelelően kitölteni.
Igen esetén kérjük a munkáltatói adatokat fentieknek megfelelően kitölteni.
1
Háztartás: együtt lakó személyek, akik egy lakásban vagy annak egy részében laknak, a létfenntartás (pl. étkezés, napi kiadások) költségeit – legalább részben – közösen viselik 1 01_15_2016_BU_01_2016.05.19
A háztartás tagjai A háztartás teljes létszáma: …………..…. fő Eltartottak száma: ……..……. fő ebből kiskorú:……………... fő Fent felsorolt személyeken felül a háztartásban élők felsorolása: Kapcsolata az adóssal/kitöltő Önálló Név személlyel (gyermek, nagyszülő/stb ) jövedelemmel életkora rendelkezik igen / nem
Rendszeres havi nettó jövedelme (Ft)
igen / nem igen / nem igen / nem
A háztartás bevételei Munkaviszonyból származó jövedelemigazolással igazolható nettó jövedelem: …………………………………………………………… (Ft) Társas / egyéni vállalkozásból származó havi nettó jövedelem: …………………………………………………………… (Ft) Egyéb rendszeres havi nettó jövedelem (pl:ösztöndíj,értékpapírból származó jövedelem, kifizetések, bérleti díj stb) Típusa: Összege (Ft):
Munkaviszonyból származó jövedelemigazolással igazolható nettó jövedelem: …………………………………………………………….(Ft) Társas / egyéni vállalkozásból származó havi nettó jövedelem: ………………………………………………………… (Ft) Egyéb rendszeres havi nettó jövedelem (pl: ösztöndíj,értékpapírból származó jövedelem, kifizetések, bérleti díj stb) Típusa: Összege (Ft):
A gyermekek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások összege: (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, tartásdíj, árvaellátás)
………………………………Ft
A háztartás összes havi nettó bevétele (Ft):
………………………………Ft
A háztartás havi rendszeres kiadásai A háztartás nélkülözhetetlen (nem törlesztésre fordított) megélhetéshez szükséges havi kiadása (különös tekintettel a lakhatásul szolgáló ingatlan fenntartási költségeire, a rendszeres havi alapvető fogyasztási kiadásokra (élelmiszer, ruházkodás, tisztálkodás és higiéniai kiadások összege), továbbá a háztartás tagjai egészségi állapotának tartós romlásából adódó kiadások): ……………………………… Ft A háztartásban törlesztésre fennmaradó összeg (Összes havi nettó bevétel - mínusz összes havi kiadás): …………………………..…. Ft
Hiteltörlesztések A kérelmet kitöltő személyeknek van más hitelintézetnél/pénzügyi vállalkozásnál kölcsöntartozása? A tartozás jellege2 Hitelnyújtó neve Szerződött /fennálló Státusza: késedelmes/ nem késedelmes, felmondott összege
□ igen Törlesztő részlete
□ nem Végrehajtással érintett? igen / nem igen / nem igen / nem igen / nem igen / nem
Összesen:
Közüzemi vagy köztartozások A háztartásnak van közüzemi vagy köztartozása? A tartozás jellege Jogosult (közüzemi/adótartozás)
□ igen
□ nem Közüzemi vagy köztartozás összege (Ft)
Végrehajtással érintett?
Megállapodás esetén havi törlesztő részlet
igen / nem igen / nem igen / nem igen / nem igen / nem Összesen: A háztartás szabadon felhasználható jövedelme (Összes havi nettó bevétel mínusz az összes havi rendszeres kiadás mínusz a havi hiteltörlesztésre/közüzemi vagy köztartozás törlesztésérére fordított összeg): …………………………. Ft Jelen kérelemmel érintett FHB-s kölcsön törlesztésére önként vállalt/javasolt összeg: …………………………. Ft Összes, FHB-nál fennálló kölcsön együttes törlesztésére vállalt/javasolt összeg: …………………………. Ft Adós(ok) lakhatását biztosító ingatlan adatai:3 Ingatlan címe: …………………………………..……………………………………………………………………………………………..…… Adósok tartózkodásának jogcíme: □ családtag, □ bérlő □ egyéb, éspedig ………………………………………………………………….
2 3
lakáshitel, szabadfelhasználású jelzáloghitel, személyi hitel, folyószámlahitel, hitelkártya, áruhitel, gépjármű hitel, lízing Abban az esetben kell kitölteni, ha a lakhatást biztosító ingatlan nem egyezik meg a kölcsön fedezetével, vagy abban az adós nem tulajdonos. 2
01_15_2016_BU_01_2016.05.19
Fedezeti ingatlanra vonatkozó adatok 1. Fedezeti ingatlan címe: …………………………………..…………………………….. Helyrajzi száma: …………………….……………….. Típusa: □ panel lakás
□ egyéb lakás
□ családi ház
□ üdülő/nyaraló
□ építési telek
□ szántó □ egyéb:…………
(Lakó)épület hasznos alapterülete : ……………. nm
Szobák száma:……….……. db
Az Adós/Adóstárs lakhatására szolgál? □ igen □nem
Bérbe adott?
Az ingatlan érintett végrehajtással? □ igen □nem
Igen esetén: rendezése önerőből megoldható? □ igen □nem
□ igen □ nem
Szándékukban áll-e a fedezeti ingatlan értékesítése? □ igen □ nem Tett-e már intézkedéseket az ingatlan eladása tekintetében? □ igen □ nem (Hirdetési ár:………………….…….…….Ft) Tulajdonos/Társtulajdonos/Haszonélvező együttműködő? □ igen □ nem 2. Fedezeti ingatlan címe: …………………………………..…………………………….. Helyrajzi száma: ……………………...….…………….. Típusa: □ panel lakás
□ egyéb lakás
□ családi ház
□ üdülő/nyaraló
□ építési telek
□ szántó □ egyéb:…………
(Lakó)épület hasznos alapterülete : ……………. nm
Szobák száma:……….……. db
Az Adós/Adóstárs lakhatására szolgál? □ igen □nem
Bérbe adott?
Az ingatlan érintett végrehajtással? □ igen □nem
Igen esetén: rendezése önerőből megoldható? □ igen □nem
□ igen □ nem
Szándékukban áll-e a fedezeti ingatlan értékesítése? □ igen □ nem Tett-e már intézkedéseket az ingatlan eladása tekintetében? □ igen □ nem (Hirdetési ár:………………….…….…….Ft) Tulajdonos/Társtulajdonos/Haszonélvező együttműködő? □ igen □ nem Egyéb megjegyzés:
Vagyonleltár Rendelkezik olyan ingatlannal, amely a kölcsönnek nem fedezete?
□ igen □ nem
1. Ingatlan címe: …………………………………..…………………………….. Helyrajzi száma: ……………………………………….…………… Típusa: □ panel lakás
□ egyéb lakás
Tulajdoni hányad: …………………..…..
□ családi ház
□ üdülő/nyaraló
□ tehermentes
□ jelzálogjoggal terhelt
Az Adós/Adóstárs lakhatására szolgál? □ igen □nem Telek területe ……………… nm
Bérbe adott?
□ építési telek
□ szántó □ egyéb:…………
□ igen □nem Becsült forgalmi értéke: …………………. Ft
Ingatlan hasznos alapterülete: ……………. nm
Szobák száma:……….…….db
Állapota: □ újszerű □ felújított □ átlagos állapotú □ felújítandó □ rossz állapotú Szándékukban áll-e az ingatlan értékesítése?
□ igen □ nem
Tett-e már intézkedéseket az ingatlan eladása tekintetében? □ igen □ nem Hirdetési ár: ……….………….……..…….Ft 2. Ingatlan címe: …………………………………..…………………………….. Helyrajzi száma: …………………….……………………………… Típusa: □ panel lakás
□ egyéb lakás
Tulajdoni hányad: …………………..…..
□ családi ház
□ üdülő/nyaraló
□ tehermentes
□ jelzálogjoggal terhelt
Az adós/adóstárs lakhatására szolgál? □ igen □nem Telek területe ……………… nm
Bérbe adott?
□ építési telek
□ szántó □ egyéb:…………
□ igen □nem Becsült forgalmi értéke: …………………. Ft
Ingatlan hasznos alapterülete: ……………. nm
Szobák száma:…………….db
Állapota: □ újszerű □ felújított □ átlagos állapotú □ felújítandó □ rossz állapotú Szándékukban áll-e az ingatlan értékesítése?
□ igen □ nem
Tett-e már intézkedéseket az ingatlan eladása tekintetében? □ igen □ nem Hirdetési ár: ………………………….…….Ft Egyéb megjegyzés: Adós háztartása/Adóstárs 4rendelkezik személygépjárművel? □ nem □ igen száma: ……….………….…… db Szándékában áll a megjelölt személygépjármű esetleges értékesítéséből származó bevételt adósságrendezésre fordítani? □ igen □ nem 1. típusa: ……………….……… életkora: ……… év becsült forgalmi értéke ………………….…………Ft 2. típusa: ………………………. életkora: ……… év becsült forgalmi értéke: ………………..…………..Ft A háztartás rendelkezik-e 300.000,-Ft egyedi értéket meghaladó egyéb vagyontárggyal? □ igen □ nem Szándékában áll az alábbiakban megjelölt vagyontárgyak értékesítéséből származó bevételt adósságrendezésre fordítani? □ igen □ nem
4
A megfelelő aláhúzandó! 3
01_15_2016_BU_01_2016.05.19
Vagyontárgy megnevezése
Becsült értéke (Ft)
Adós háztartása rendelkezik-e megtakarítással/tartós befektetéssel? □ nem
Elidegenítést akadályozó körülmény?
□ igen, éspedig:
A következő 6 hónapon belül tervez nagyobb összegű kiadást? □ igen, jellege: …………………………………………………..
□ nem
Számít valamilyen forrásból nagyobb bevételre a következő 6 hónapban, amely érintheti vagyoni helyzetét? □ nem □ igen típusa:
III.
□ folyamatban lévő ingó/ingatlan eladásból származó árbevétel összege:
összege: ………………….… Ft
□ öröklés
összege: ………………….… Ft
□ egyéb: ………………………
összege: ……………………. Ft
A fizetési nehézség oka:
□ Munkanélküliség □ Egészségügyi okok
□ Csökkenő jövedelem
□ Megnövekedett megélhetési költség
□ Családi okok (pl. válás)
□ Egyéb:………………………….……...
A fizetési nehézség várhatóan:
IV.
………………..….. Ft
□ prémium
□ Átmeneti
□ Tartós
A kérelem benyújtásának szöveges indoklása, elképzelés a fizetési nehézség megszüntetésére:
______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ V.
Módosítási kérelem:
Alulírott nyilatkozom, hogy a jelen kérelemben megjelölt kölcsönügylet vonatkozásában:
□ A futamidőt _____ évvel kérem meghosszabbítani. 5 □ _____ hónap tőkefizetésre vonatkozó türelmi időt kérek. 6 □ A törlesztés esedékességi napját a hónap _____ napjára kérem módosítani. 7 □ A szerződésmódosítással kapcsolatos díjak meghitelezését kérem. A hátralékrendezés vállalt módja:
□ Egyösszegű hátralékrendezés önerőből. □ Hátralékrendezési megállapodás megkötését kezdeményezem _____ havi részletben. 8 □ A hátralék átalakítását kérem az eredeti kölcsönbe történő tőkésítéssel. 5
A futamidő - az eredeti futamidőt is beleértve - maximum 35 év lehet, azzal a megkötéssel, hogy a legfiatalabb adós a lejáratkor nem haladja meg a 75 életévet. 6 Maximum 27 hónap igényelhető 7 Kizárólag FHB Bank Zrt. által nyújtott hiteleknél választható 8 Maximum 12 havi részlet igényelhető 4 01_15_2016_BU_01_2016.05.19
□ Kérem és felhatalmazom a Bankot, hogy a ______________________ számú, valamint ______________________ számú Fundamenta megtakarításom jelen kérelem I. pontjában megjelölt kölcsön előtörlesztésre fordítása érdekében a Fundamenta-Lakáskassza Zrt.-nél nevemben teljes körűen eljárjon. 9
□ Kérem és felhatalmazom a Bankot, hogy a ___________________________________________________ Biztosítónál ______________________ számú kötvényben ______________________ számú kötvényben megtakarított életbiztosítási összeg(ek) jelen kérelem I. pontjában megjelölt kölcsön előtörlesztésre fordítása érdekében a nevemben teljes körűen eljárjon.
10
□ Kérem a _________________________________________________________________________( hrsz, cím) alatti ingatlan szabad piaci értékesítésében a Bank közreműködését. VI.
Nyilatkozatok:
1)
Tudomásul veszem, hogy Hitelező jogosult a megjelölt módosítási kérelmet elutasítani, a választott konstrukció helyett másikat felajánlani.
2)
Kijelentem, hogy a kérelemmel kapcsolatban felmerülő díjakról és költségekről tájékoztatást kaptam, azokat megismertem és saját magamra kötelező érvényűnek tartom. A költségek és díjak tekintetében Hitelező mindenkor hatályos vonatkozó Hirdetménye az irányadó. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a költségek/díjak meghitelezését kértem, de jelen kérelmet visszavonom, vagy szerződéskötésre bármely okból nem kerül sor, vagy a szerződés nem lép hatályba, a kérelmemmel kapcsolatos költségeket/díjakat köteles vagyok megfizetni. Kifejezetten felhatalmazom a Hitelezőt arra, hogy a ____________ - ____________ - ____________ számú bankszámlámat a ténylegesen felmerült költségek/díjak erejéig – akkor is, ha jelen kérelmet visszavonom, vagy szerződéskötésre nem kerül sor, avagy a szerződés nem lép hatályba – minden további hozzájárulásom nélkül megterhelje.
3)
Vállalom, hogy a kölcsönügylet összes szereplőjét a kölcsönszerződés módosításának tényéről, időpontjáról és helyéről tájékoztatom, valamint gondoskodom arról, hogy az előzőekben felsoroltak ismeretében a kölcsönszerződés módosításán teljes létszámban megjelenjenek.
4)
Jelen kérelem kitöltésével hozzájárulok ahhoz, hogy a kérelemben feltüntetett személyes adataimat Hitelező a kérelem I. pontjában meghatározott kölcsönhöz kapcsolódó személyes adatokként kezelje, a kölcsönszerződésben foglaltaknak megfelelően. Kijelentem, hogy adataim kezelése önkéntes hozzájárulásomon alapul.
5)
Felhatalmazom egyidejűleg Hitelezőt, hogy a szolgáltatott adatok valóságtartalmáról meggyőződjön, más banknál fennálló tartozásaim összegéről, (így különösen, de nem kizárólagosan: a hitel-/kölcsönszerződésből/fizetési számlához kapcsolódó hitelkeret túllépéséből eredően fennálló tartozások összegéről) illetve a kapcsolódó törlesztő részletéről bankinformációt kérjen. E tekintetben jelen nyilatkozatom, a megkeresett bank vonatkozásában a banktitok tartása alóli felmentésnek minősül.
6)
Ha jelen kérelem I. pontjában meghatározott kölcsönöm Fundamenta megtakarítással vagy életbiztosítással kombinált és kölcsönöm hátralékos, tudomásul veszem, hogy amennyiben hátralékos tartozásomat egyösszegben vagy e megtakarításból nem rendezem, Hitelező jelen kérelem V. pontjában foglalt meghatalmazásom alapján jogosult a fenti kölcsönszerződéshez kapcsolódó teljes megtakarítás / életbiztosítása összegét lehívni. Tudomásul veszem, hogy a lehívás a kölcsön törlesztési módjának megváltozását vonja maga után, melynek tényét és szabályait közjegyzői okiratba szükséges foglalni.
7)
Tudomásul veszem, hogy jelen kérelem benyújtása nem nyújt mentességet a Központi Hitelinformációs Rendszerbe (KHR) való bekerülés alól, amennyiben hátralékos tartozásom eléri a jogszabály által meghatározott mértéket.
8)
Hozzájárulok – a szerződéskötés okán KHR részére teljesítendő adatkörben – adataim más referenciaadat - szolgáltató részére történő átadásához/ részéről történő adatátvételhez. (Amennyiben Ön az adatátadáshoz/adatátvételhez nem járul hozzá, kérelmét a fizetőképességre vonatkozó adatok ellenőrizhetőségének hiányában a hitelező elutasíthatja.)
□ Igen
□ Igen
□ Igen
□ Nem
□ Nem
□ Nem
Kijelentem, és jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a Bank a Központi Hitelinformációs Rendszerről, a nyilvántartásba kerülés eseteiről, nyilatkozati, adatkérési és jogorvoslati lehetőségeimről a „Tájékoztató magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs rendszerről,” elnevezésű nyomtatvány átadásával tájékoztatott. A „Tájékoztató magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs rendszerről,” elnevezésű nyomtatvány átvételét e Nyilatkozat aláírásával elismerem.
□ Igen 9)
□ Nem
Kijelentem, hogy a fizetéskönnyítésre vonatkozó tájékoztatást során a Bank munkatársa/képviselője felhívta a figyelmemet a Magyar Nemzeti Bank honlapján található hiteltörlesztési problémák megoldásával kapcsolatos tájékoztatókra továbbá részletes tájékoztatást kaptam a késedelmes fizetés következményeiről.
10) Kijelentem, hogy a Bank nevében eljáró személy felhívta figyelmemet, hogy személyes adataim kezelésének jogalapja önkéntes hozzájárulásom és hogy az adatkezelés célját tekintve a Fizetéskönnyítési Programban való részvételt ez irányú kérelmem elbírálását célozza. Ezennel hozzájárulok ahhoz, hogy a jelen kérelmemben/nyilatkozatomban szereplő az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (Infotv.) szerint személyes adatnak minősülő adataimat a Fizetéskönnyítési 9
Igazolás szükséges a kifizethető megtakarítás összegéről és a Fundamenta kifizetésének dátumáról. Igazolás szükséges a kifizethető életbiztosítás összegéről és a Biztosító kifizetésének dátumáról.
10
5 01_15_2016_BU_01_2016.05.19
Programban való részvétellel kapcsolatosan, így különösen kérelmem elbírálásának, kockázatelemzésének, kötelezettségeim teljesítésének és a Bank vállalásainak teljesítése céljából nyilvántartásba vegye, ellenőrizze és a vonatkozó jogszabályokban az adatkezeléshez, adatmegőrzéshez mindenkor meghatározott időtartamig kezelje. Kijelentem, hogy tájékoztatást kaptam arról, hogy személyes adataimat kik ismerhetik meg, így a jelen kérelem elbírálásában résztvevők, az Üzletszabályzat szerinti kiszervezett tevékenységet végzők, adatfeldolgozók. A jelen kérelemben történő személyes adatkezelési hozzájárulás esetleges visszavonása – személyes adatok hiányában – a kérelem elbírálását meghiúsítja. Egyidejűleg hozzájárulok, hogy amennyiben a Fizetéskönnyítési Program keretében a fedezeti ingatlan értékesítésére kerülne sor, úgy a fedezeti ingatlan adatait, nevemet, elérhetőségemet a Bank a vele szerződéses jogviszonyban álló FHB Ingatlan Zrt.-nek ingatlanközvetítésre irányuló megkeresés céljából átadja. Tudomásul veszem, hogy az Bank az ingatlanértékesítési tevékenységével kapcsolatosan jogosult szakértő közreműködőt igénybe venni, akinek részére a fent részletezett adataim átadásához hozzájárulok. Kijelentem, hogy személyes adataim továbbítására vonatkozó nyilatkozatomat önkéntes hozzájárulásom alapján tettem. 11) Kijelentem, hogy tájékoztatást kaptam arról a törvényi rendelkezésről is, hogy amennyiben a személyes adat felvételére hozzájárulásommal került sor, a Bank a felvett adatokat törvény eltérő rendelkezésének hiányában a rá vonatkozó jogi kötelezettség teljesítése céljából, vagy az adatkezelő vagy harmadik személy jogos érdekének érvényesítése céljából, ha ezen érdek érvényesítése a személyes adatok védelméhez fűződő jog korlátozásával arányban áll további külön hozzájárulás nélkül, valamint az érintett hozzájárulásával visszavonását követően is kezelheti. Ha a kérelem már elbírálásra kerül, akkor a jogszerű működés, a felelős hitelezés dokumentálása, bizonyítása céljából jogos érdekre hivatkozással az adatok megőrzésre kerülnek a polgári jogi elévülési szabályok figyelembevételével. Tájékoztatást kaptam továbbá az adatkezelés sérelmezése esetén megillető jogorvoslati lehetőségről (panasz az FHB Csoport honlapján közzétett általános panaszkezelési eljárásrend szerint, panasz a felügyeleti szervnél továbbá az Infotv.-ben meghatározott tiltakozási jog, bírósági jogérvényesítés, adatvédelmi hatósági vizsgálat kezdeményezése). Kijelentem, hogy a Bank nevében eljáró személy ezen tájékoztatás megtörténte mellett külön is felhívta figyelmemet az FHB Csoport honlapján - wwww.fhb.hu. - közzétett, valamint az ügyfelek számára nyitva álló helyiségben kifüggesztett írásbeli adatkezelési tájékoztatóra. Egyebekben az adatkezelésre a 2011. évi CXII. törvényben (Infotv.) foglalt rendelkezések az irányadók. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, velem szemben büntetőeljárás nincs folyamatban. Dátum: _________________________ Adós/Adóstárs/Zálogkötelezett/Készfizető
Adós/Adóstárs/Zálogkötelezett/Készfizető
Kezes/Haszonélvező aláírása11
Kezes/Haszonélvező aláírása12
Tanúk: Név
Lakcím
Aláírás
..…………..…………………….………. ..…………..…………………….……….
……………..…………………….…………………. ……………………..…………………….………….
…………….……………. ……………….………….
Átvétel dátuma: _________________________
Átvevő aláírása: _________________________
Jelen Fizetéskönnyítési kérelemben foglalt nyilatkozatok alátámasztására – a minél személyre szabottabb ajánlat elkészítése érdekében – az alábbi dokumentumok szolgálhatnak: alkalmazottak esetén 30 napnál nem régebbi munkáltatói igazolás (FHB formanyomtatvány) nyugdíj, járadék esetén a kifizetés alapjául szolgáló okirat/határozat és az utolsó kifizetést igazoló dokumentum. vállalkozók, őstermelők, bt. vagy kkt. beltagjai esetén NAV jövedelemigazolás és NAV igazolás a köztartozásokról/ NAV bejelentő az előző havi bérről, valamint a beérkezést igazoló EBEV nyugta egyéb igazolások, szerződések másolata a jövedelemszerző tevékenység igazolására (pl. egyéni vállalkozói, vagy őstermelői igazolvány másolata, ingatlan bérbeadására vonatkozó szerződés…stb) legalább az utolsó 3 havi bankszámlakivonat az adósok (más banknál vezetett) bankszámlájáról A fizetési nehézség okát alátámasztó dokumentum Igazolás a fennálló közüzemi/köztartozásokról (ha van ilyen) Fizetéskönnyítésre vonatkozó megállapodás másolati példánya (ha van ilyen)
11 12
A megfelelő aláhúzandó A megfelelő aláhúzandó 6
01_15_2016_BU_01_2016.05.19
