www.pediatric-rheumathology.printo.it JUVENIELE SPONDYLARTHROPATHIE Wat is het? Juveniele spondylarthropathieën bevatten een groep van chronische inflammatoire ziekten van de gewrichten (arthritis) en van de aanhechting van de pezen aan de botten (enthesitis) van voornamelijk de onderste ledenmaten en bij sommige kinderen het bekken en de facetgewrichten van het ruggenmerg (sacroiliitis – pijn achter onderop de rug en spondylitis – lage rugpijn). Bij sommige patiënten ontstaat de ziekte in aansluiting op gastro-intestinale of urogenitale infecties (reactieve arthritis). Juveniele spondylarthropathieën komen meer voor bij HLA-B27 positieve individuen. HLA-B27 is een genetische marker die individuen predisponeert voor deze ziekte. De prevalentie van de klinische symptomen bij het begin en de ernst van de ziekte kan verschillen van kinderen ten opzichte van volwassenen. Toch lijken juveniele spondylarthropathieën sterk op de volwassen vormen. Patiënten met juveniele idiopathische arthritis die geclassificeerd zijn als arthritis met enthesitis (zie hoofdstuk JIA) worden in de groep van juveniele spondylarthropathieën geïncludeerd. Welke ziektes behoren bij de juveniele spondylarthropathieën? Tot de groep van juveniele spondylarthropathieën behoren dezelfde ziektes als bij de groep van volwassen spondylarthropathieën, te weten spondylitis ankylopoetica, reactieve arthritis (en het symdroom van Reiter), arthritis psoriatica, en arthritis voorkomend bij inflammatoire darmziektes. Sommige kinderen die niet binnen de diagnostische criteria van bovengenoemde ziekten vallen, kunnen de zogenoemde ongedifferentieerde vorm van spondylarthropathie hebben. De seronegatieve enthesopathie en arthropathie (SEA) syndroom en de arthritis met enthesitis worden gerekend tot de juveniele spondylarthropathieën. Hoe vaak komen juveniele spondylarthropathieën voor? Spondylarthropatieën zijn één van de meest voorkomende vormen van chronische arthritis op de kinderleeftijd. Ze komen voor bij 30% van de kinderen met een chronische arthritis. Spondylarthropathieën worden meer gezien bij jongens, waarbij de ziekte meestal tussen de leeftijd van 10 en 15 jaar begint. Het merendeel van de patiënten zijn HLA-B27 positief. Het aantal patiënten met juveniele en de volwassen vorm van spondylarthropathie in de populatie hangt sterk samen met het voorkomen van deze genetische marker in de gewone populatie. Wat zijn de oorzaken van de ziekte? De oorzaak en de precieze mechanismen van juveniele spondylarthropathieën zijn onbekend. Het is in ieder geval zo dat bij deze vorm van chronische arthritis verschillende componenten van het immuunsysteem betrokken zijn. 1
12/2003
Spondylarthropathieën worden ook geassocieerd met chronische darmontstekingen, ontstekingen van het urogenitaal systeem of van de huid. Sommige micro-organismen (bijvoorbeeld Salmonella, Shigella, Yersonia, Campylobacter en Chlamydia) spelen een rol bij het ontstaan van de ziekte bij sommige kinderen (reactieve arthritis). Speelt de erfelijkheid een rol? Een groot deel van de patiënten met een juveniele spondylarthropathie dragen de genetische marker HLA-B27. Dit betekent niet dat elk individu dat deze genetische factor heeft, een spondylarthropathie zal ontwikkelen. Bijvoorbeeld, als de frequentie van HLAB27 in de populatie 10% is, dan zal niet meer dan 1% van deze populatie de ziekte krijgen. Als iemand in de naaste familie een spondylarthropathie heeft, neemt het risico op ziekten toe tot 25% indien een individu binnen de familie HLA-B27 positief is. Spondylarthropathieën komen vaker voor bij familieleden van een kind met een spondylarthropathie in vergelijking met families waarbij geen patiënten met deze vorm van rheuma voorkomen. Genetische factoren, in het bijzonder HLA-B27, spelen wel een rol bij de ziekte. Het hebben van deze genetische factor is echter niet voldoende voor het ontwikkelen van de ziekte. Men is het er in het algemeen over eens dat deze ziekte multifactorieel zijn, dat betekent dat naast een genetische predispositie toch ook omgevingsfactoren een rol lijken te spelen. Kan de ziekte voorkomen worden? De ziekte kan niet voorkomen worden daar de oorzaak van de ziekte niet bekend is. Het is niet zinvol om andere kinderen te testen voor HLA-B27 als zij geen symptomen hebben die passen bij een spondylarthropathie. Is de ziekte besmettelijk? Spondylarthropathieën zijn geen besmettelijke ziekten. Wat zijn de belangrijkste symptomen? Juveniele spondylarthropathieën hebben een aantal gemeenschappelijke karakteristieken: Arthritis: 1) De meest voorkomende symptomen zijn gewrichtspijn en zwelling en een beperkte beweeglijkheid van de gewrichten. 2) De meeste kinderen hebben een oligoarthritis van de onderste ledenmaten. Een oligoarthritis betekent dat 4 of minder gewrichten bij het ziekteproces betrokken zijn. Sommige patiënten ontwikkelen een polyarthritis. Dit betekent dat de ziekte zich uitbreidt en meer dan 5 gewrichten ontstoken zijn. 3) De arthritis is voornamelijk aanwezig in de gewrichten aan de onderste ledenmaten, zoals de knie, de enkel, de voet en de heupen. Minder vaak komt de arthritis ook voor aan de kleine gewrichten van de voet. 4) Sommige kinderen hebben arthritis van de gewrichten van de bovenste ledenmaten in het bijzonder de schouder. Enthesitis: Enthesitis, de ontsteking van de plaats waar een pees of een ligament aan het bot bevestigd is, komt vaak voor bij kinderen met een spondylarthropathie. De meest voorkomende plaatsen waar een enthesitis optreedt zijn de hiel, de middenvoet en rond de
2
12/2003
knie. De meest voorkomende symptomen zijn hielpijn, een pijnlijk gezwollen middenvoet en pijn aan de knieën. Een chronische ontsteking van deze plek kan leiden tot spoorvorming (een benige overgroei). Vooral zogenaamde hielsporen kunnen heel pijnlijk zijn. Sacroiliitis: Dit is een ontsteking van het sacroiliacaal gewricht die gelokaliseerd is aan de achterzijde van het bekken. Sacroilitis komt niet vaak voor; niet eerder dan 5 tot 10 jaar na het begin van de ziekte. Het meest voorkomende symptoom is pijn onder in de rug. Lumbale pijn; spondylitis: Betrokkenheid van de wervelkolom treedt meestal laat in de ziekte op bij een kleine groep van kinderen. De meest voorkomende symptomen zijn lage rugpijn, ochtendstijfheid en verminderde beweeglijkheid van de rug. Vaak treedt daarbij een lage rugpijn op, gecombineerd met nekpijn en borstpijn. Op den duur treden enige vergroeiingen op tussen de wervellichamen (“bamboo spine”). Dit treedt echter maar bij een klein deel van de patiënten op, en meestal na een hele lange ziekteduur. Dit wordt bijna nooit gezien bij kinderen. Betrokkenheid van de ogen: Bij een juveniele spondylarthropathie kan een oogontsteking (acute uveïtis anterior) optreden. Het komt niet vaak voor. Het oog is acuut onstoken en pijnlijk. Indien deze ontsteking zich voordoet, moet de patiënt direct naar de oogarts toe. Betrokkenheid van de huid: Een klein groep van kinderen met een spondylarthropathie ontwikkelt een psoriasis van de huid. Proriasis is een chronische huidziekte met een schilferende huid, vooral gelokaliseerd aan ellebogen en knieën. De huidziekten kan jaren aan de arthritis voorafgaan. Bij andere patiënten kan de arthritis al jaren bestaan voordat de eerste psoriatische laesies zichtbaar worden. Betrokkenheid van de darm: Sommige kinderen met een chronische inflammatoire darmziekte ontwikkelen een spondylarthropathie. De term chronische inflammatoire darmziekte wordt gebruikt om een chronische ontsteking van de darm aan te geven waarvan de oorzaak onbekend is. De ziekte waar we dan over spreken zijn de ziekte van Crohn of de colitis ulcerosa. Verloopt de ziekte bij elk kind hetzelfde? De ziekte verloopt niet bij elk kind hetzelfde. Sommige kinderen hebben een mild beloop en duurt de ziekte kort, terwijl anderen een ernstige chronische ziekte hebben, met uitgebreide beschadiging van gewrichten en botten. Verschilt de ziekte bij kinderen van die bij volwassenen? Juveniele spondylarthropathieën verschillen van de volwassen vorm op enkele punten. 1) Bij kinderen treedt vooral de ontsteking van de gewrichten en met name van de onderste ledenmaten op de voorgrond, terwijl bij volwassenen de rugproblemen meer voorkomen. 2) Bij kinderen is vaker het heupgewricht aangedaan. Hoe wordt de diagnose gesteld?
3
12/2003
De diagnose juveniele spondylarthropathie wordt gesteld als de ziekte optreedt voor de leeftijd van 16 jaar, de arthritis meer dan 6 weken duurde, en de symptomen passen bij het bovengenoemde klinisch beeld (zie definitie en symptomen). De diagnose van spondylarthropathie (bijvoorbeeld een spondylitis ankylopoetica en reactieve arthritis) is gebaseerd op specifieke klinische en radiologische bevindingen. Deze patiënten moeten behandeld worden door de pediatrische rheumatoloog. Wat zijn de belangrijkste diagnostische testen? Het HLA-B27, een genetische marker die bij 80-85% van de patiëntjes met juveniele spondylarthropathie voorkomt, is behulpzaam bij het stellen van diagnose. Het voorkomen van deze marker in de gewone populatie is veel lager (5-12%, afhankelijk van de streek waar men woont) dan bij de patiënten met een juveniele spondylarthropathie. Het is vooral de aanwezigheid van deze genetische marker samen met de klinische symptomen die men op het spoor moet brengen van de diagnose. Laboratoriumbepaling zoals de bezinking (BSE) of C-reactief proteïne (CRP), weerspiegelen de ernst van de ontsteking, maar zijn niet ziektespecifiek. Het beloop van de ziekte kan goed geëvalueerd worden met behulp van deze laboratoriumparameters. Ook kunnen deze laboratoriumbepaling gebruikt worden om de mogelijke bijwerkingen te monitoren (bloedbeeld, lever- en nierfuncties). Röntgenbepalingen zijn noodzakelijk om het beloop van de ziekte te controleren en de gewrichtsschade vast te leggen die door de ziekte veroorzaakt wordt. Computertomografie (CT-scan) en magnetic resonance imaging (MRI) kunnen gebruikt worden speciaal bij kinderen om de betrokkenheid van het sacroiliacaalgewricht aan te tonen. Kan de ziekte behandeld c.q. genezen worden? De oorzaak van spondylarthropathieën is onbekend. Daarom is er ook geen echte definitieve behandeling. Echter, de therapie kan zeer effectief zijn bij het onderdrukken van de ziekte en het voorkomen van schade. Wat zijn de behandelingen? De behandeling is vooral gebaseerd op het gebruik van medicijnen in combinatie met fysiotherapie en ergotherapie. Op deze wijze kan schade voorkomen worden en kan de gewrichtsfunctie bewaard blijven. 1) Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s). Deze medicijnen zijn antiinflammatoir en drukken ook de koorts. We spreken van een symptomatische behandeling daar de symptomen met deze medicijnen onderdrukt worden, maar de oorzaak niet weggenomen wordt. De meest gebruikte NSAID’s bij kinderen zijn Naproxen en Ibuprofen. Aspirine wordt tegenwoordig vrijwel niet meer gebruikt vanwege de toxiciteit. De NSAID’s worden door kinderen vaak goed getoloreerd, alhoewel bij sommige kinderen maagklachten kunnen optreden. Sommige NSAID’s zijn bij de ene patiënt effectiever dan bij de andere. Over het algemeen combineren we geen NSAID’s gezien het feit dat ze hetzelfde werkingsspectrum hebben. 2) Intra-articulaire injecties worden gegeven indien maar weinig gewrichten bij het ziekteproces betrokken zijn. Ze zijn vaak zeer effectief om de ontsteking te onderdrukken
4
12/2003
en de functiebeperking op te heffen. Het medicijn dat in het gewricht geïnjecteerd wordt is een lang werkend steroïdpreparaat. 3) Sulphasalazine is geïndiceerd bij kinderen die een chronisch beloop hebben ondanks hun behandeling met NSAID’s en steroïdinjecties. Het kan bij de NSAID-therapie toegevoegd worden en het effect laat enkele weken tot maanden op zich wachten. De ervaring met andere medicijnen, zoals bijvoorbeeld Methotrexate is beperkt. Bij volwassenen echter is Methotrexate wel een effectief medicijn bij deze vorm van arthritis. Nieuwe behandelingsmogelijkheden dienen zich aan in de laatste jaren. Het betreft hier de zogenoemde anti-TNF medicijnen (ook wel genoemd biologicals) die selectief de activiteit van tumornecrose factor blokkeren. Er zijn op dit moment geen studies bekend m.b.t. het effect en de risico’s van deze behandelde patiënten met juveniele spondylarthropathie. 4) Corticosteroïden hebben een beperkte rol bij de behandeling van patiënten met een spondylarthropathie. Het wordt alleen gebruikt als patiënten ernstig ziek zijn. Corticosteroïden kunnen wel lokaal gebruikt worden bij de behandeling van een acute uveïtis anterior. In de meest ernstige gevallen van uveïtis kunnen steroïden peribulbair in het oog gespoten worden of systemisch toegediend worden. 5) Orthopaedische chirurgie. De belangrijkste indicaties zijn: gewrichtsvervangende operaties als er ernstige gewrichtsschade is, in het bijzonder de heup. 6) Fysiotherapie is een essentieel component van de behandeling. Er moet vroeg gestart worden met fysiotherapie en een fysiotherapeutisch programma moet ingesteld worden om te voorkomen dat de gewrichtsfunctie beperkt raakt en of er standsafwijkingen ontstaan. In het bijzonder als er een axiale betrokkenheid op de voorgrond staat, moet de wervelkolom losgemaakt worden en moeten er ademhalingsoefeningen uitgevoerd worden. Wat zijn de bijwerkingen van behandeling met medicijnen? De medicijnen die gebruikt worden bij de behandeling van juveniele spondylarthropathie worden in het algemeen goed verdragen. De meest voorkomende klacht van NSAID’s zijn de maagklachten. Daarvoor is het aan te bevelen de NSAID’s met het eten in te nemen. De maagklachten komen echter minder voor bij kinderen dan bij volwassenen. Soms kunnen NSAID’s leverfunctiestoornissen veroorzaken, maar dat is eigenlijk heel zeldzaam. Sulphasalazine wordt redelijk goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn maagproblemen, leverfunctiestoornissen en afwijkingen in het bloedbeeld. Sommige patiënten zijn overgevoelig voor Sulphasalazine en ontwikkelen een jeukende huiduitslag met koorts. Het is wel verstandig om regelmatig bloedbeeld en leverfuncties te controleren. Methotrexate wordt goed verdragen. Maagdarmklachten zoals misselijkheid en braken zijn niet ongewoon. Ook kunnen leverfunctiestoornissen optreden die echter door de toediening van Foliumzuur of Folinezuur duidelijk minder optreden. Overgevoeligheidsreacties op Methotrexate kunnen optreden, maar zijn zeldzaam. Ook bij de behandeling van Methotrexate moeten er regelmatig laboratoriumbepalingen uitgevoerd worden om de bijwerkingen op te sporen. Langdurig gebruik van corticosteroïden gaat gepaard met ernstige bijwerkingen. Op de lange duur kan ernstige groeibeperking en osteoporose optreden. Ook kunnen steroïden
5
12/2003
toename van de eetlust geven, wat kan leiden tot obesitas. Daarom is het belangrijk om kinderen een dieet voor te schrijven waarbij de calorische intake beperkt wordt. Wat is de duur van de behandeling? De duur van de behandeling is net zo lang als de symptomen en de ziekteactiviteit aanwezig zijn. Helaas is de duur van de ziekte niet te voorspellen. Bij sommige patiënten reageert de arthritis goed op NSAID’s. Bij deze patiënten kan de behandeling vrij snel gestopt worden, vaak binnen maanden. Bij andere patiënten duurt de ziekte langer en is het beloop ook vaak ernstiger en bij deze kinderen zijn Sulphasalazine en andere medicijnen nodig. Deze behandeling strekt zich vaak uit tot jaren. Slechts dan kan besloten worden om de behandeling te stoppen als de ziekte volledig en langdurig in remissie is. De rol van de alternatieve geneeswijzen. Er is geen enkel bewijs dat alternatieve geneeswijzen een effect op de juveniele spondylarthropathieën hebben. Hoe lang duurt de ziekte? Wat is uiteindelijk het beloop en de prognose van de ziekte? Het beloop van de ziekte verschilt van patiënt tot patiënt. Bij sommige patiënten verdwijnt de ziekte snel bij een relatief eenvoudige behandeling. Bij anderen wordt de ziekte gekenmerkt door periodes met ziekte en periodes waarbij de ziekte afwezig is. Bij een aantal patiënten gaat de ziekte gewoon door ondanks de behandeling. Bij het merendeel van de patiëntjes begint de ziekte met een gewrichtsontsteking en een enthesitis. Een enthesitis is een ontsteking van de aanhechting van de pezen aan het bot. Bij sommige kinderen neemt de ziekte in ernst toe en ontwikkelen zij afwijkingen aan de sacro-iliacaalgewrichten en de wervelkolom. Deze patiënten, en ook de patiënten met een arthritis die moeilijk op medicijnen reageert, lopen het risico om ernstige gewrichtsschade te ontwikkelen bij het ouder worden. Dit is moeilijk om bij het begin van de ziekte al te voorspellen hoe uiteindelijk het beloop zal zijn. Wat is het effect op het leven van het kind en zijn of haar familie? Gedurende de periode dat de ziekte actief is, zal elk kind problemen hebben met zijn activiteiten in het dagelijks leven. Vooral de onderste ledenmaten zijn aangedaan zodat wandelen en sportieve activiteiten vaak beperkt zijn in zo’n periode. Belangrijke aandacht moet besteed worden aan het psychologische effect die de ziekte op het kind en zijn familie hebben. Een chronische ziekte heeft een grote invloed op het hele gezin, en hoe erger de ziekte is, hoe moeilijker het is om er mee om te gaan. Dit geldt in het bijzonder als ouders niet op de juiste wijze met de ziekte omgaan. Sommige ouders kunnen een overbeschermende houding aannemen naar het kind met de goede bedoeling om het kind te beschermen tegen mogelijke problemen. Op de lange duur kan dat bij het kind een gevoel van afhankelijkheid veroorzaken, die zijn/haar ontwikkeling in de weg kan staan. Het is belangrijk dat de ouders het kind steunen is zijn zelfstandigheid. Dit is niet altijd makkelijk daar de ziekte een grote impact heeft op het leven van het kind en het kind wel moet leren met zijn ziekte goed om te gaan en ook proberen op een onafhankelijke gebalanceerde manier met leeftijdsgenoten om te gaan. Soms is
6
12/2003
psychologische ondersteuning nodig om het kind en zijn familie te helpen op een evenwichtige manier met de ziekte om te gaan. Hoe gaat het op school? Het is bijzonder moeilijk voor een kind om regelmatig naar school te gaan. Er zijn een aantal factoren die dat bepalen: het kind kan vaak moeilijk lopen en zijn/haar tas dragen, er is vaak toch sprake van vermoeidheid, pijn en stijfheid. Het is daarom belangrijk dat de leraar weet wat een kind wel of niet kan en het kind zover mogelijk te ondersteunen. Ook moet het kind regelmatig bewegen, ook tijdens de lesuren om stijfheid te voorkomen. Het is ook belangrijk dat patiëntjes aan delen van de gymnastiekles meedoen. Het is heel belangrijk dat een kind gewoon naar school gaat. School is belangrijk voor regelmaat en ook leert het kind op school zichzelf tussen andere kinderen te handhaven. Ouders en leraren moeten alles in het werk stellen om het kind zoveel mogelijk aan de normale activiteiten te laten bijdragen. Het gaat daarbij niet alleen om de schoolresultaten, maar ook op de wijze waarop kinderen geïntegreerd zijn in de klas, contact hebben met leeftijdsgenoten, geaccepteerd en gewaardeerd worden als gewone kinderen Hoe gaat het met sport? Sport is een belangrijk aspect van het dagelijks leven. Het is belangrijk om kinderen aan sportieve activiteiten mee te laten doen. Je moet kinderen wel leren dat zij niet over de grenzen van de pijn en vermoeidheid heen gaan. De angst dat de belasting schade aan de gewrichten zou veroorzaken blijkt bij een adequate belasting ongegrond te zijn. In tegendeel, de kinderen krijgen meer conditie en het geeft de kinderen meer eigenwaarde. Het helpt de kinderen later om onafhankelijk te zijn en op een juiste manier met de ziekte om te gaan. Het is daarbij wel aan te bevelen vooral om belaste sporten te kiezen, zoals zwemmen en fietsen. Is een dieet zinvol? Er is geen enkele aanwijzing dat een dieet de ziekte kan beïnvloeden. Het is wel belangrijk om kinderen een gebalanceerd normaal dieet te geven. Het moet voorkomen worden dat kinderen teveel eten en adipositas ontwikkelen. Het is al aangegeven dat steroïden de eetlust sterk kunnen bevorderen. Heeft het klimaat invloed op de ziekte? Er is geen enkele aanwijzing dat een klimaat de ziekte kan beïnvloeden. Kan het kind gevaccineerd worden? Aangezien de meeste patiënten met NSAID’s of Sulphasalazine behandeld worden, kan een normaal vaccinatieschema uitgevoerd worden. Als een patiënt behandeld wordt met immuunsuppressieve behandeling (steroïden , Methotrexate, anti-TNF etc.) dan is het beter om vaccinatie met levend virus, zoals rubella, mazelen en de bof, uitgesteld kan worden tot het moment dat de kinderen deze medicatie niet meer gebruiken. Vaccins dat gedode virussen en/of bacterieën bevatten, kunnen rustig gebruikt worden. Heeft de ziekte effect op het seksuele leven en zwangerschap?
7
12/2003
De ziekte zelf heeft geen nadelig effect op het seksuele leven of de zwangerschap. Wel moet de patiënt die in verwachting is voorzichtig zijn met medicijnen die een nadelig effect op de zich ontwikkelende foetus hebben. Ondanks de erfelijke aspecten van de ziekte, is er geen reden om geen kinderen te krijgen. De ziekte is niet dodelijk. Zelfs als je de predisponeerde genetische factoren zou erven van je ouders, hoef je de ziekte niet te ontwikkelen. Kan het kind een normaal leven hebben? Dit is één van de belangrijkste doelen van de behandeling en gelukkig kan dit bij een belangrijk deel van de patiënten bereikt worden. De behandeling van kinderen met deze ziekte is dramatisch verbeterd in de laatste tien jaar. Een combinatie van medicamenteuze behandeling en revalidatie in brede zin, kunnen gewrichtsschade bij een belangrijk deel van de patiënten voorkomen. Echter het valt niet altijd te voorkomen dat schade aan de gewrichten optreedt en de patiënt in zijn/haar dagelijkse activiteiten en professionele leven beperkt.
8
12/2003
