INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA
Esetismertetés
Jugulotympanicus glomustumor – egy ritka kórkép hétéves követése Sebô Nóra, Lázár István, Szígyártó Mária, Sípos Gyula Jugulotympanic glomus tumor – 7-year follow up of a rare disease BEVEZETÉS – A jugulotympanicus glomustumor ritkán elôforduló, lassan növekvô, nehezen kezelhetô elváltozás. Egy beteg hétéves követése során szerzett képalkotó diagnosztikai és klinikai tapasztalatainkat ismertetjük. ESETISMERTETÉS – A hetvenegy éves nôbeteg 2000-ben jelentkezett vizsgálatra a nyak jobb oldalán évek óta lassan növekvô duzzanattal. A nyaki nagyerek mentén rugalmas, fájdalmatlan rezisztenciát tapintottunk. Az angiográfiás vizsgálat a terimét jugulotympanicus glomustumornak írta le, a vizsgálattal egy ülésben a tumort tápláló carotis externa ágak embolisatiója is megtörtént. A beavatkozás után a tumor megkisebbedett, de a vena jugularis internában flotáló thrombus alakult ki, emiatt átmeneti kis molekulasúlyú heparin kezelést alkalmaztunk. A tumor ismételt növekedése miatt 2003-ban az arteria carotis externa transzszekciója és denudatiója történt. 2004-ben a tumor propagációja a vena subclavia irányában volt kifejezett, de intracranialis terjedést nem mutatott. 2005-ben újabb angiográfiát végeztünk, ismételt embolisatióra technikailag nem volt lehetôség. Irradiációs kezelést mérlegeltünk a tumor megkisebbítése, illetve a kompressziós tünetek mérséklése érdekében, de a beteg idôs kora, az esetleges vérzés veszélye miatt erre nem került sor. Azóta tüneti terápiát alkalmazunk. KÖVETKEZTETÉS – A jugulotympanicus glomustumor a nonkrómaffin paragangliomák csoportjába tartozik. Típusos esetben a IX., X., XI. idegek kiesési tünetei okoznak panaszt. Semimalignus az elváltozás, progresszió esetén nem a metasztázisképzés, hanem a késôi kompressziós tünetek és intracranialis kiterjedés határozza meg a beteg sorsát. A terápia elsôsorban sebészi, elôtte az ellátó erek embolisatiója jön szóba a tumor vérellátásának csökkentésére. Ha nincs lehetôség sebészeti eltávolításra, irradiációs kezelésre van szükség. Sajnos ezek a kezelések a betegség jellege, recidívakészsége miatt nem jelentenek végleges megoldást.
paraganglioma, jugulotympanicus glomustumor
INTRODUCTION – The jugulotympanic glomus tumor is rare pathology with slow progression and its treatment is difficult. We present the imaging and clinical findings of a case obtained during 7 year follow up period. CASE REPORT – A 77-year-old female patient was admitted in 2000 with slowly progressing swelling of the neck. A palpable soft, non-painful resistance was noted at the main neck vessel region. Angiography revealed a jugulo-tympanic glomus tumor and embolization of the feeders from the external carotid artery was also performed. The size of the tumor is decreased but a clinically silent floating thrombus appeared in the internal jugular vein. It was treated with LMWH. Three years later external carotid artery transsection and denudation was performed. Slow progression of the tumor toward the subclavian vein was detected without intracranial invasion, in 2004. Repeated angiography was performed in 2005, but embolization was not possible due to technical reasons. Irradiation was considered to diminsh clinical symptoms, however due to the old age of the patients and the risk of bleeding, the treatment was not performed. Symptomatic therapy has been applied. CONCLUSION – Jugulo-tympanic glomus tumor is one of the non-chromaffin paragangliomas. The clinical symptomps are dominated by the paresis of IX.-X.-XI. nerves. Semimalignant disease and metastases are rare. The course is mostly influenced by compression syndromes and intracranial spread. The therapy is mostly microsurgical but preoperative embolization is frequently done to decrease blood loss. Surgical therapy is recommended with prior embolization of the feeders in order to decrease the blood supply of the mass. If surgery cannot be carried out irradiation therapy is needed. Unfortunately, all of these procedures are seldom curatives because of natural course of the disorder and the high frequency of recurrencies.
paraganglioma, jugulotympanic glomus tumor
DR.
SEBÔ NÓRA (levelezô szerzô/correspondent), DR. SZÍGYÁRTÓ MÁRIA, DR. SIPOS GYULA: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, III. Belgyógyászat-Angiológiai Osztály/Borsod County Teaching Hospital, 3rd Department of Internal Medicine; H-3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 72–76. E-mail:
[email protected] DR. LÁZÁR ISTVÁN: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Röntgen Intézet/Borsod County Teaching Hospital, Department of Radiology; Miskolc
216
Érkezett: 2007. május 8. Elfogadva: 2007. szeptember 17.
A
jugulotympanicus glomustumor ritkán elôforduló, lassan növekvô, nehezen diagnosztizálható és kezelhetô elváltozás. A glomus jugulare tumor a paragangliomák egyik megjelenési formája. A paraganglioma az autonóm idegrendszerhez tartozó, extraadrenalis paraganglionból növekvô szövetszaporulat, a neuroendokrin tumor egyik típusa1. Krómaffin és nonkrómaffin paragangliomákat különböztetnek meg. A glomus caroticum és glomus jugulare tumorok az utóbbiak közé sorolhatók. Bár minden paraganglioma tartalmaz neuroszekréciós granulumokat, ellentétben a pheochromocytomával, neuroendokrin funkciója csak 1-3%-uknak van1, 2. Marchand számolt be elsônek (carotistest) paragangliomáról 1891-ben. Számos kifejezést használtak azóta, hogy leírják ezeket a tumorokat. A glomustumor elnevezés arra szolgált, hogy az erek és idegek mentén kialakult szövetszaporulatot leírják3. Mulligan a „chemodectoma” kifejezést javasolta, hogy jelezze kemoreceptorális eredetüket4. Glenner és Grimley munkái alapján a „paraganglioma” kifejezés használatos5. Egy beteg hétéves követése során szerzett képalkotó diagnosztikai és klinikai tapasztalatainkat ismertetjük.
1. ábra. A kitágult és tumorszövettel kitöltött jobb vena jugularis keresztmetszeti színes ultrahangképe
ESETISMERTETÉS Egy 71 éves nôbeteg 2000-ben jelentkezett vizsgálatra a nyak jobb oldalán már évek óta lassan növekvô, korábban lényeges panaszt nem okozó duzzanattal. Az utóbbi hónapokban szédült, zúgott a jobb füle, nyomást érzett a nyak jobb oldalán, nehezen nyelt, hangja kissé rekedt volt. A nyak jobb oldalán a nagyerek mentén rugalmas, pulzáló, fájdalmatlan rezisztencia volt tapintható. Nyaki színes ultrahangvizsgálat a jobb vena (v.) jugularis internában dúsan erezett terimét jelzett, ennek alapján merült fel glomus jugulare tumor, esetleg arteriovenosus fistula lehetôsége (1., 2. ábra). Nyelészavara miatt gégészeti szakvizsgálatra került sor, ennek során a laterális garatfal bedomborodását írták le. Angiológiai osztályunkra került további kivizsgálásra. Az angiográfiás vizsgálat megerôsítette az arteriovenosus összeköttetést és annak hátterében egy, a jobb v. jugularis interna lumenét kitöltô, nagy kiterjedésû tumort mutatott, amelyet lokalizációja, festôdése alapján jugulo-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(5–6):216–222.
2. ábra. Hosszmetszeti színes ultrahangkép és Doppler-görbe a tumorral kitöltött vena jugularis internáról
tympanicus glomustumornak véleményeztünk (3. ábra). A jobb carotis externa ágai közül az arteria (a.) lingualis és a. thyroidea inferior kivételével a többi jelentôsen megerôsödve intenzív kapillárisfestôdést, valamint prekapilláris arteriovenosus (A-V) söntöket képezett (4. ábra). A jobb v. jugularis interna a söntök miatt extrém méretûre tágult. A tumor a fossa jugularisban teljesen kitöltötte a v. jugularis lumenét, ezért a sinus sigmoideus felôl érkezô vénás vér az azonos oldali occipitalis vénákon, valamint a sinus cavernosuson át az ellenoldali v. jugularis interna felé folyt el. A jobb carotis interna tympanicus ágai megerôsödve egy borsnyi, intrapetrosus tumort is töltöttek, majd innen a kontrasztanyag ugyancsak a tágult v. jugularis internába jutott. A jobb carotis externa és interna
217
3. ábra. Digitális szubtrakciós angiográfiás felvétel az aortaívrôl. A maszkolás segítségével egyszerre látható a jobb arteria carotis communis és a prekapilláris söntök miatt korai festôdést mutató, extrém tágult jobb vena jugularis interna
4. ábra. Jobb oldali ferde síkú carotisangiogram. Erôsen hypervascularizált tympanojugularis tumor, megerôsödött, tápláló arteria carotis externa ágak, korai vénás elfolyás a jobb vena jugularis internában
218
ágai között direkt kommunikáció nem volt kimutatható. A tumor mérete és az általa okozott panaszok, valamint az A-V sönt volumencsökkentése érdekében elvégeztük a carotis externa felôli afferensek embolisatióját polivinilalkohol-szemcsékkel és fémcoilokkal. A söntvolumen elhanyagolható mértékûre csökkent, és azt követôen a tumornak csak az intrapetrosus része festôdött (5. ábra). Bal oldalon kóros telôdés nem volt kimutatható. A bal carotis externa felôli anasztomózisokon át azonban a jobb oldali tumor mediális részében diszkrét telôdés mutatkozott. A beavatkozást követôen a tumor klinikailag is megkisebbedett. A nyaki lágy részekben, a garatban átmeneti ischaemiás fájdalom alakult ki, amely analgetikumokra fokozatosan megszûnt, trophicus zavar nem alakult ki. A v. jugularis internában a proximalis szakaszon flotáló thrombus alakult ki, ami miatt átmenetileg terápiás szintû, kis molekulasúlyú heparin (LMWH) kezelést alkalmaztunk. Ezzel kapcsolatos további szövôdmény (például agyidegtünet) nem volt. A beteget két hét után klinikai tüneteinek jelentôs mérséklôdésével otthonába engedtük. 2001 decemberében nyaki és koponya-CT-vizsgálatra került sor, amely intracranialis terjedést nem mutatott, de változatlan intrapetrosus érintettséget jelzett (6. ábra). A tumor a Fisch és Valavanis szerinti beosztás C típusába tartozik (1. táblázat). Rendszeres színes ultrahang- és idôszakos CTvizsgálatokkal ellenôriztük a tumort. 2000 és 2002 között sem a klinikai tünetek, sem a mûszeres vizsgálatok nem mutattak progressziót. 2003-ban a kezdeti klinikai tünetek ismét felerôsödtek, a nyaki lágyrész-terime láthatóan megnagyobbodott. Színes ultrahangvizsgálattal a tumor növekedése mellett annak erezettsége is lényegesen fokozódott, szivacsszerû állományában mind az artériás, mind a vénás áramlás lényegesen intenzívebb volt. A CT-vizsgálat is méretbeli progressziót jelzett (7. ábra), változatlanul intracranialis érintettség nélkül. 2003-ban érsebészeti beavatkozás, az arteria carotis externa (ACE) transzszekciója és denudatiója történt. Az elsô posztoperatív napon vérzés miatt reoperációra kényszerültek, haematomaevakuáció történt. Az idôs nôbeteg számára a beavatkozás igen nagy megterhelést jelentett, további mûtétet nem vállalt. A tumor ismételt növekedését mutatta a 2004 októberében készült CT-vizsgálat, elsôsorban a v.
Sebô Nóra: Jugulotympanicus glomustumor – egy ritka kórkép hétéves követése
6. ábra. Csontablakos axiális CT-felvétel. Intrapetrosus, lágyrész-denzitású, kontrasztanyagot halmozó jugularis tumor és a környezô csontok molyrágásszerû megjelenése látható. Intracranialis terjedés nem mutatható ki 5. ábra. A jobb arteria carotis oldalirányú angiogramja. A jobb carotis externa tumort tápláló ágainak embolizációját végeztük el 250 mikrométeres polivinil-alkohol szemcsékkel és a képen is látható fémcoilokkal. A tumorban már csak az arteria carotis interna meningealis ágai táplálta tympanicus rész halvány telôdése látható
anonyma és a v. subclavia irányába, az utóbbi jelentôs külsô kompresszióját okozva. Emiatt 2005 januárjában ismét angiográfiát végeztünk. Újabb embolisatióra az elôzetes érsebészeti beavatkozás, illetve az idôközben kialakult a. vertebralis felôli anasztomózisok miatt technikailag nem volt lehetôség (8. ábra). A v. subclavia kompresszió mérséklése érdekében onkológussal konzultáltunk, de a beteg idôs kora, az irradiációs kezelés esetleges vérzésveszélye miatt nem került sor sugárkezelésre. A 2006 márciusában készült MR-vizsgálat a korábbiakkal egyezést mutatott. Az utolsó kontrollvizsgálat 2007. szeptember 13án történt. A betegnek a jobb felsô végtagi duzzanat jelentette a legnagyobb panaszt, amelynek hátterében mélyvénás thrombosis nem igazolódott, a tumor által okozott vénás kompresszió vélemé-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(5–6):216–222
nyezhetô. A daganat a nyakon nem növekedett, neurológiai tünete nem volt. Tekintve, hogy kimerültek az oki kezelés lehetôségei, a betegnél idôszakosan tüneti terápiát alkalmazunk. A vénás keringés támogatására a jobb felsô végtagot rugalmas pólyával látjuk el, a vertigo csökkentésére idôszakos Nootropil-infúziós kúrákat, illetve anxiolyticumokat adunk.
MEGBESZÉLÉS
A paragangliomák osztályozása A paragangliomákat elhelyezkedésük szerint osztályozzák. Temporalis glomustumorok (50%): – Tympanicus glomustumor: A glomus tympanicum tumorok a középfülbôl, a Jacobson-idegbôl (a n. glossopharyngeus tympanicus ága) vagy az Arnold-idegbôl (a n. vagus auricularis ága) infiltratív módon növekvô, gazdagon erezett tumorok. Növekedésük a legkisebb rezisztencia irányába halad, magába foglalva a sziklacsont légtartó sejtjeit, vascularis csatornákat, az Eustach-kürtöt. Elôrehaladott esetben az os temporale necrosisát okozhatja.
219
1. táblázat. A Fisch–Valavanis-féle tumorbeosztás
vábbítva a nyúltvelôi központnak a szükséges válA típus: 8% A tumor a középfülre korlátozódik. toztatásokra. Ezen jelzéB, mastoid típus: 22% A középfülre és az os mastoideumra korlátozódik, sek neurotranszmittereknem érinti a bulbus v. jugularist. hez kötöttek. C, petrosus típus: 47% A sziklacsontra korlátozódik és a carotisRitka paragangliomák (15%): csatornába terjeszkedik. – vagusideg-paraganglioD, intracranialis típus: 23% Glomus tumor intracranialis terjedéssel. mák, többnyire a foramen D1 típus A tumornagyság intracranialisan kisebb, mint 2 cm. jugulare közelében, D2 típus A tumornagyság intracranialisan nagyobb, mint 2 cm. – mediastinalis paragangliomák, a glomus aorticum környékén, – retroperitonealis paragangliomák az aortabifurcatio környezetében találhatók.
Patogenezis, megjelenés Ismeretlen eredetû tumorok, amelyeknek alkotósejtjei a vegetatív idegrendszer elemei6. Kis menynyiségben raktároznak katecholaminokat vagy szerotonint, neuroendokrin funkciója azonban csak kevesebb mint 5%-nak van. Hypertoniás krízist is csak rendkívül ritkán okoznak2. Általában a negyedik évtized után jelentkeznek, nôknél 2,7-szer gyakoribbak. A jugulotympanicus tumoroknál a nôi predominancia négy-hatszoros7. Lassan növô nyaki terime vagy agyidegtünet megjelenésével szokták felismerni ôket. A jugularis formát rendszerint csak a hetedik évtizedben diagnosztizálják.
A glomus jugulare tumorok tünetei 7. ábra. Lágyrész-ablakkal készült axiális CT-felvétel. A tágult jobb vena jugularis internában jól látható az intraluminalis lágyrész-terime, mellette a carotis externa ágaiban lévô embolizációs spirálok okozta mûtermékek
– Glomus jugulare tumor: A foramen jugulare belsejébôl vagy a jugularis bulbus adventitiájából indul ki. Jugulotympanicusnak akkor nevezzük, ha betör a középfülbe. Ez a forma a leggyakoribb. Glomus caroticum tumor (35%): A carotis sinusának kemoreceptoraiból kiinduló daganat. A glomussejtek a carotistestben levô perifériás kemoreceptorok, amelyek a vér-pH-csökkenés, a pO2csökkenés és a pCO2-növekedés érzékelése révén vesznek részt a légzésszabályozásban, jelzést to-
220
Típusos esetben foramen jugulare tünetcsoportot, Vernet-szindrómát (n. IX., X., XI. laesiók) okoz, illetve pulzussal szinkrón fülzúgás, szédülés a fô panasz. Jelentkezhet féloldali halláscsökkenés, egyensúlyzavar, lokális fájdalom, orrvérzés. Késôi stádiumban a caudalis idegek részérôl kiesési tünetek alakulnak ki (arcidegbénulás, lágyszájpad-bénulás, rekedtség, nyelési zavarok). Rendkívül jellegzetes, hogy a daganat involválja a v. jugularis internát, bár önmagában ez nem okoz tüneteket. A temporalis glomustumorok differenciáldiagnózisa szempontjából a következôk jönnek szóba: petrosus carotis aneurysma, schwannoma, temporalis meningeoma, haemangioma, óriássejtes tumor, tympanicus granuloma, metasztázisok (például hypervascularizált vesecarcinoma áttéte) a fossa jugularisban.
Sebô Nóra: Jugulotympanicus glomustumor – egy ritka kórkép hétéves követése
Prognózis A glomustumor lassan növekszik, a tumormegkettôzôdési idô átlagosan 4,2 év. Fiatalabb korban gyorsabb növekedés, gyakoribb endokrinológiai aktivitás jellemezheti. A jugulotympanicus tumorok halálozási aránya becsült érték alapján 15%8. A recidíva megjelenése és a helyi invázió (sziklacsontdestrukció) gyakorisága 40-50% a glomus jugulare tumoroknál, alacsonyabb a ritkább glomustumoroknál5. A metasztázisképzés ritka, a glomus caroticum tumoroknál 10-18%, a glomus jugulare, illetve tympanicum tumorok esetén 3%.
Terápia A kezelés célja a tünetek enyhítése, lehetôleg a tumor radikális eltávolítása9. Sebészileg a jugularis tumorok eltávolítása rejtett elhelyezkedésük és intenzív vascularizáltságuk miatt igen nehéz, ezért preoperatíve a tumort ellátó erek embolisatiója javasolt a vérellátás csökkentésére. Az embolisatio után a tumor sebészeti eltávolítása rövid idôn belül javasolt. Esetünkben erre csak három év múlva történt kísérlet. Kezdetben a mûtétet az embolisatio átmeneti sikere miatt, illetve a beteg idôs korára és kérésére tekintettel nem erôltettük. A késôbbiekben a progresszió miatt a beteg már vállalta a mûtétet, de az csak átmeneti és rövid ideig tartó javulást hozott. A sebészi kezelés megtervezése a Fisch–Valavanis-féle stádiumbeosztás segítségével történik (1. táblázat). Ha a sebészeti kezelés ellenjavallt, palliatív célú sugárkezelés jön szóba. A betegség lassan, tünetmentesen, hosszú évek alatt alakul ki, általában elôrehaladott stádiumban kerül felismerésre. Ennek, valamint a stádiumbeosztásnak lehetséges eszközei a CT-, az MR-vizsgálat és az angiográfia. A CT-vizsgálattal jól elkülöníthetôk az e tumort utánzó vascularis variánsok és feltérképezhetô annak topográfiája. A vékony rétegû natív és kontrasztanyagos vizsgálat, a csont- és lágyrész-ablakkal történô fotózás elengedhetetlen. A vizsgálati leletnek ki kell terjednie a canalis caroticus, a középés belsô fül leírására. Nyilatkozni kell a kisagy-híd szöglet képleteirôl, a processus mastoideusról, a nyaki nagyerek viszonyairól és a pterygoideus izmokról, mert ezek érintettsége módosíthatja a sebészi, illetve endovascularis beavatkozást10.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(5–6):216–222
8. ábra. A bal arteria vertebralis angiogramja. A jobb oldali glomus jugulare tumor és a jobb vena jugularis interna is intenzíven festôdik. Az embolizáció után öt évvel megjelent intracranialis kollaterálisok miatt nem történt újabb katéteres beavatkozás
MR-vizsgálattal a lágyrész-intenzitású (alacsony T1-, magas T2-jelintenzitás) tumorban számtalan apró signal-void (só-bors jel11), kontrasztanyagadás után pedig intenzív, homogén halmozás jellemzô. Az MR-vizsgálat elônye a jobb lágyrész-kontraszt, illetve a laesio multiplanáris megjeleníthetôsége. A vénás rendszerbe történô inváziót, illetve a transduralis, intracranialis extenziót az MR-vizsgálat érzékenyebbben mutatja, a csontdestrukció megítélése viszont CT-vel könnyebb. Mindazonáltal egyik vizsgálat eredménye sem karakterisztikus12. A biztos diagnózist a szelektív angiográfia biztosítja. Nemcsak az ellátó ereket, hanem a tumor a. carotis internához és v. jugularis internához való viszonyát, azok átjárhatóságát is bizonyítja. Apró, korai stádiumú tumoroknál az a. pharyngea ascendens szuperszelektív vizsgálatára is szükség lehet a diagnózis felállításához. A tipikus angiográfiás kép az ellátó erek mérsékelt megerôsödését, korai, intenzív parenchymás áramlásfokozódást (blush) és korai vénás elfolyást mutat13. Az érfestéssel egy ülésben lehetôség van a tumor devascularizálására is14. Erre 150–250 mikronos polivinil-alkohol szemcsék a legalkalmasabbak. Ha a tumor inoperábilis, akkor folyékony embolizálóanyagok használata is indokolt lehet, bár ez esetben sokkal valószínûbb alsó agyidegtünetek kiala-
221
kulása, függetlenül a beavatkozó gyakorlottságától10. Az ultrahangvizsgálat elsôsorban a glomus caroticum tumorok felismerését segíti, de esetünkben a v. jugularis interna lumenét is kitöltô jugularis tumor is követhetô volt a segítségével. Az 1,5 cm-nél nagyobb tumorok indium-111-oktreotid szcintigráfiával biztonságosan megjeleníthetôk15. Betegünknél nem került sor izotópvizsgálatra. A jugulotympanicus glomustumor – bár szövettanilag nem malignus elváltozás – élete végéig kíséri a beteget. Van ugyan lehetôség intervenciós radiológiai beavatkozásra, érmûtétre, esetleg palliatív
sugárkezelésre is, de ezek a betegség jellege miatt (recidívák, gyors szöveti invázió, kompressziós tünetek) rendszerint nem jelentenek végleges megoldást. Esetünkben is csak a tumor növekedésének átmeneti feltartóztatását, a tünetek enyhítését értük el. Ez természetesen nem kevés, hiszen legtöbbször idôs betegrôl van szó. A betegség korai stádiumban való felismerése, a társszakmák szoros együttmûködése (angiológus, radiológus, érsebész, onkológus, fül-orr-gégész), modern intervenciós radiológiai és speciális fülorr-gégészeti, ideg- és érsebészeti beavatkozások jelenthetnek jobb kezelési eredményt16.
Irodalom 1. Goetz CG. Textbook of clinical neurology. 2nd ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2003. p. 1038. 2. Hu WY, TerBrugge KG. The role of angiography in the evaluation of vascular and neoplastic disease in the external carotid artery circulation. Neuroimag Clin North Am 1996; 3:625-44. 3. Guild SR. The glomus jugulare, a nonchromaffin paraganglion in man. Ann Otol Rhinol Laryngol 1953;62:1045-71. 4. Mulligan RM. Chemodectoma in the dog. Am J Pathol 1950;26:680-81. 5. Glenner GG, Grimley PM. Tumors of the extra-adrenal paraganglion system (including chemoreceptors). In: Firminger HI (ed.). Atlas of tumor pathology. Ser 2, fasc 9. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1974. p. 1-90. 6. Rao AB, Koeller KK, Adair CF. Paragangliomas of the head and neck: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1999;19:1605-32. 7. Gulya AJ. The glomus tumor and its biology. Laryngoscope 1993;103:7-15. 8. Kliewer KE, Wen D-R, Cancilla PA, Cochran AJ. Paragangliomas: assessment of prognosis by histologic, immunohistochemical, and ultrastructural techniques. Hum Pathol 1989;20:29-39.
222
9. Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, et al. Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 4th ed. St Louis, Mo: Mosby; 2005. p. 3721-4. 10. Berenstein A, Lasjaunias P, TerBrugge KG. Surgical neuroangiography 2.1. 2nd ed. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2004. p. 227-64. 11. Olsen WL, Dillon WP, Kelly WM, Norman D, Brant-Zawadzki M, Newton TH. MR imaging of paragangliomas. AJR 1987; 148:201-4. 12. Anand VK, Leonetti JP, al-Mefty O. Neurovascular considerations in surgery of glomus tumors with intracranial extensions. Laryngoscope 1993;103:722-8. 13. Osborn AG. Cerebral angiography. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 334-6. 14. Tikkakoski T, Luotonen J, Leinonen S, et al. Preoperative embolization in the management of neck paragangliomas. Laryngoscope 1997;107:821-6. 15. Whiteman ML, Serafini AN, Telischi FF, Civantos FJ, Falcone S. 111In octreotide scintigraphy in the evaluation of head and neck lesions. Am J Neuroradiol 1997;18:1073-80. 16. van den Berg R. Imaging and management of head and neck paragangliomas. Eur Radiol 2005;15:1310-18.
Sebô Nóra: Jugulotympanicus glomustumor – egy ritka kórkép hétéves követése
