journaal Inhoudsopgave Jaargang 33 nummer Editorial 2 M.J.K. de Kleine

medisch journaal

kwartaaluitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum

Inhoudsopgave

Jaargang 33 · nummer 1 2004

Editorial 2

M.J.K. de Kleine

Klinische besprekingen 4

Euthanasie. Durven we het aan of lopen we ervoor weg M.C. Huige en L. Meerman

7

Diffusion Weighted Imaging (DWI) een waardevolle nieuwe MRI sequentie in de dagelijkse praktijk F.G. Roos

Originele artikelen hoofdredacteur: M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog

eindredacteur: prof. dr. ir. H.L. Vader, klinisch chemicus

redactie: J.D.J. Janssen, longarts A.N. van der Linden, radioloog prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog M. Poeze, arts-assistent chirurgie dr. R.M.H. Roumen, chirurg dr. J.M.J.I. Salemans, gastro-enteroloog

organisatie: mw. H.H.J.M. de Beer, secretaresse medische staf

10

Preoperatief serum vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) heeft geen prognostische waarde voor gemetastaseerde ziekte bij colorectaal carcinoom R.M.H. Roumen, F.A.A.M. Croiset van Uchelen, G.D. Slooter en H.L. Vader

14

Fysieke training bij kanker Het effect van een krachttrainingsprogramma op vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie bij patiënten behandeld met cytostatica S. Martens, A. Vingerhoets, F.J.S. Donker, G. Vreugdenhil, G. Schep en M. van Dam

20

Vals aneurysma van de arteria poplitea na voorste kruisbandreconstructie met bicorticale tibiaschroeffixatie R.P.A. Janssen, M.R.M. Scheltinga en H.A.G.M. Sala

23

Bacteriologische resultaten bij patiënten die in verband met electieve open colonchirurgie al of niet darmlavage ondergaan P.R. Fa-Si-Oen, R.M.H. Roumen, L.H.M. Verhoef en F.A.A.M. Croiset van Uchelen

Beeldspraak 26

redactie-adres: mw. H.H.J.M. de Beer secretariaat medische staf Máxima Medisch Centrum postbus 7777, 5500 MB Veldhoven telefoon 040 888 95 26 fax 040 888 95 29 e-mail: [email protected]

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Een vrouw met buikpijn na een laparoscopische cholecystectomie Ph. van Rijn en M. Scheltinga

Casuïstiek 27

Traumatische diafragmaruptuur M.I. Rashaan, B.J. Keulers, M.R.M. Scheltinga en H.L.M. Pasmans

32

Aanvullende waarde van verschillende beeldvormende technieken bij diagnostiek van levermetastasen M.S. Rahnama’i, R.M.H. Roumen, J.P.G. Weerdenburg, I.H. Liem en P.R.M. de Bevere

34

Minocycline- geïnduceerde hyperpigmentatie A.H.E. Herbers en P.G.G. Gerlag

36

Een patiënt met een primair sarcoom van de long J.D. J. Janssen, R.M.H. Roumen, M.W.P.M. van Beek en J.P.G. Weerdenburg

Intreerede 39

Máximaal in balans S.G. Oei

druk: Verhagen Grafische Media bv, Veldhoven e-mail: [email protected] internet: www.verhagen.nl

Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

1

Editorial

Vorm én vent Rien Huige gaat de redactie van Medisch Journaal verlaten. Samen met Hans de Rooij heeft hij aan de wieg gestaan van Medisch Journaal en 20 jaar is hij managing director geweest. Medisch Journaal is opgericht in een moeilijke tijd voor het toenmalige Sint Joseph Ziekenhuis. Ingrijpende veranderingen kondigden zich aan. Geneeskunst werd steeds meer geneeskunde. Ziekenhuizen stonden aan de vooravond van een omschakeling van een palet van poliklinieken met een vrij losstaande kliniek naar een geïntegreerd bedrijf waarin de scheidslijn tussen polikliek en kliniek ging verdwijnen. Het gebouw van het Sint Joseph Ziekenhuis was verouderd en de spirit dreigde weg te vloeien. Kortom het Sint Joseph Ziekenhuis dreigde de slag te verliezen. Huige en de Rooij hebben de ‘mededelingen uit het Sint Joseph Ziekenhuis’, een eenvoudig vorm gegeven periodiek die in wisselende frequentie verscheen, omgebouwd tot een glossy magazine. Hoofdredacteur De Rooij bemoeide zich met de inhoud en managing director Huige met de vorm. Zowel Huige als De Rooij vonden de vorm belangrijk: een medisch blad moest er goed uitzien, prettig om aan te pakken en prettig om te lezen. De door De Rooij gepolijste teksten moesten zijn gezet in een mooie letter en worden gedrukt op glanzend papier met een stijlvolle omslag. In Verhagen vonden zij een drukker die dat tot op de dag van vandaag voortreffelijk verzorgt. Huige wist diverse farmaceutische en medische firma’s enthousiast te maken en via advertenties was het blad financieel onafhankelijk. In de controverse tussen ‘vorm of vent’, de discussie die door Ter Braak en Du Perron in 1932 is begonnen in het literaire blad Forum, lijkt Huige dus een vertegenwoordiger van de ‘vorm’. Niets is echter minder waar. Ter Braak en Du Perron verdedigden de opvatting dat de persoonlijkheid het eerste en laatste criterium is bij de beoordeling van de kunstenaar. Precies dat is de boodschap geweest van Rien Huige in de afgelopen jaren: karakter tonen, ook, ja juist vooral, als het tegenzit. De afloop is bekend: dankzij deze houding is het ziekenhuis uit het dal gekropen en heeft Máxima Medisch Centrum weer de plaats ingenomen die het verdient. De redactie dankt Rien Huige voor zijn niet-aflatende inspanning voor Medisch Journaal, maar vooral voor zijn voorbeeldfunctie: ‘loop niet weg als er problemen zijn, maar toon je een vent.’ In de klinische les ‘Euthanasie. Durven we het aan of lopen we ervoor weg’ van Huige in dit nummer van Medisch Journaal wordt hetzelfde thema aangesneden. Huige besteedt zeer veel aandacht aan de vorm. Euthanasie komt niet vaak voor in een ziekenhuis en voordat tot euthanasie kan worden overgegaan moet heel veel goed geregeld zijn. Maar uiteindelijk ‘scheidt niets de arts van de dood die hij veroorzaakt’1 en komt het aan op de persoonlijke inzet. Vorm én vent, geneeskunde én geneeskunst. Er staat veel geneeskunde in dit nummer van Medisch Journaal. Nieuwe technieken worden beschreven in de klinische les van Roos over ’Diffusion Weighted Imaging’, in het artikel van Roumen, Croiset van Uchelen, Slooter en Vader over ‘de prognostische waarde van preoperatief serum vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) bij colorectaal carcinoom’, in ‘het valse aneurysma van de arteria poplitea na voorste kruisbandreconstructie met bicorticale tibiaschroeffixatie’ van Janssen, Scheltinga en Sala en in ‘Bacteriologische resultaten bij patiënten die in verband met electieve open colonchirugie al of niet darmlavage ondergaan’ van Fa-Si-Oen, Roumen, Verhoef en Croiset van Uchelen. Máxima Medisch Centrum is up-to-date en wil het laten weten ook. De balans tussen geneeskunde en geneeskunst komt aan de orde in het artikel van Martens, Vingerhoets, Donker, Vreugdenhil, Schep en Van Dam over ‘fysieke training bij kanker’. Bij sportgeneeskunde denken we in de eerste plaats aan de vele topsporters die in het Máxima Medisch Centrum worden begeleid. Topsport is activiteit die gaat tot over de grenzen van het kunnen. Om dat proces te begeleiden is fundamentele kennis van de fysiologie nodig. De ‘vorm van de dag’ is niet een toevalligheid, maar rust op gedegen voorbereiding. De ‘vorm’ is voorwaarde om te winnen, maar karakter bepaalt uiteindelijk of er wordt gewonnen. De afdeling sportgeneeskunde in Máxima Medisch Centrum gebruikt deze kennis en vaardigheden ook voor patiënten met kanker. Voor hen is activiteit van levensbelang. 2


Goede casuïstiek schrijven is moeilijker dan het lijkt. Het lukt meestal wel om kundig het ziektebeeld en de samenhang van de details te beschrijven, maar het is de kunst om de boodschap over te brengen. Ik nodig u uit om zo de beeldspraak en casuïstieken in Medisch Journaal te lezen: ‘Een vrouw met buikpijn na een laparoscopische cholecystectomie’ van Van Rijn en Scheltinga, de ‘traumatische diafragmaruptuur‘ van Rashaan, Keulers, Scheltinga en Pasmans, ‘Aanvullende waarde van verschillende beeldvormende technieken bij diagnostiek van levermetastasen’ van Rahnama’i, Roumen, Weerdenburg, Liem en De Bevere, ‘Minocycline- geïnduceerde hyperpigmentatie’van Herbers en Gerlag en ‘Een patiënt met een primair sarcoom van de long’ van Janssen, Roumen, Van Beek en Weerdenburg. De samenwerking tussen de Technische Universiteit Eindhoven en Máxima Medisch Centrum maakt een aantal unieke projecten mogelijk. Onlangs werd gynaecoloog en redactielid Guid Oei benoemd tot hoogleraar in de fundamentele perinatologie aan de faculteit Biomedisch Technologie van de Technische Universiteit Eindhoven. Op 23 januari 2004 ging hij in zijn inaugurele rede ‘Máximaal in balans’ in op de schijnbare tegenstelling tussen technologie en het natuurlijke proces van zwangerschap en bevalling. Lange tijd is Nederland, samen met de Scandinavische landen, voorloper geweest in de perinatologie; inmiddels zijn we in Europa een na laatste. Oei geeft aan wat er nodig is om de balans weer in evenwicht is te brengen. De redactie verliest in Huige een vent, maar krijgt er twee mannen voor terug: Toine van der Linden en Joost Janssen hebben de redactie versterkt. We hopen dat met deze twee de balans weer is hersteld en verwachten veel van hen. Martin de Kleine Literatuur 1. Van de Vathorst S. De dood als beste optie. Medisch Contact 2003; 58: 1471-1473.


3

Klinische besprekingen

Euthanasie Durven we het aan of lopen we ervoor weg dr. M.C. Huige, cardioloog, mede namens L. Meerman, ziekenhuisapotheker

Inleiding Medische beslissingen rond het levenseinde ervaar ik in de dagelijkse cardiologische praktijk frequent als moeilijk. Het naderende levenseinde is een complex gebeuren met veel onzekerheid. Zo spelen er vragen omdat we op voorhand niet weten wat de patiënt nog te wachten staat en hoe het uiteindelijke sterven zal verlopen. Welke complicaties zullen zich in de nabije toekomst voordoen en hoe lang heeft hij nog te gaan? We kunnen niet anders dan onze mening op een zekere verwachting baseren. In deze onzekere situatie is het onze taak de patiënt zoveel mogelijk te helpen en het lijden als mogelijk te verzachten. Naast deze onzekerheid is er ook een zeker dubbel gevoel: enerzijds is het onze taak te staan voor het leven en wordt er van ons verwacht dat wij ons hiervoor tot het uiterste inzetten, maar bij het medisch handelen rond het sterven is er meer sprake van medemenselijkheid ter verlichting van het lijden. Recent kreeg ik het uitdrukkelijke verzoek van een cardiaal terminale patiënt om euthanasie. Het was een weloverwogen verzoek van deze patiënt en ik besloot dit na lang aarzelen in te willigen. De ervaring met deze casus was voor mijzelf emotioneel zo ingrijpend dat ik de behoefte voelde om dit binnen de staf te bespreken. Publicatie in Medisch Journaal geeft de mogelijkheid deze ervaring breder te delen. Medische beslissingen rond het levenseinde Medische beslissingen en procedures rond het levenseinde zijn te verdelen in vijf groepen. De eerste drie van hen vallen onder de wettelijke toegestane terminale zorg; de laatste twee vallen onder de euthanasiewetgeving. 1. Afspraken betreffende een niet reanimeren, niet beademen (NR/NB) beleid. Dit besluit is meestal gebaseerd op medemenselijkheid om de patiënt ingrijpend en zinloos medisch handelen te besparen. Op onze afdeling wordt deze beslissing steeds genomen in overleg met collega’s en verpleegkundigen. Het voorleggen van deze beslissing aan de patiënt zelf roept bij mij eerder gevoelens van tegenzin op omdat ik van mening ben dat een dergelijk voorstel bij de patiënt onnodige onrust kan veroorzaken. Ik heb nergens gelezen dat een dergelijk besluit in overleg met patiënt moet worden genomen. Deze beslissing wordt in de status genoteerd. 2. Staken van een zinloos geachte medische behandeling. Deze beslissingen spelen vooral op de intensive 4

care en coronary care, maar in mindere mate ook op de gewone verpleegafdelingen. Het staken van voeding per maagsonde en een intraveneus infuus vallen hier bijvoorbeeld ook onder. 3. Het toedienen van terminale sedatie. In de praktijk is dat vrijwel steeds het intraveneus toedienen van morfine gecombineerd met een lage dosis midazolam (Dormicum®). Deze bovenstaande procedures zijn legaal en vallen niet onder het begrip euthanasie, ook al zou deze handeling een verkorting van het leven tot gevolg hebben. Deze handelingen, die passen bij een levensbeëindigend handelen, worden ook wel ten onrechte passieve euthanasie genoemd. Deze patiënten verkeren meestal in een stervensfase en zijn niet meer in staat het cruciale verzoek om euthanasie te uiten. De volgende twee procedures vallen onder de euthanasie wetgeving. 4. Euthanasie De definitie euthanasie is in de Nederlandse wetgeving versmald tot een heel specifiek medisch handelen en gedefinieerd als: levensbeëindigend handelen op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt door een arts, met het doel een einde te maken aan het uitzichtloze en ondraaglijke lijden van de patiënt, of hulp van de arts bij zelfdoding. Het uitdrukkelijke verzoek van de wilsbekwame patiënt is daarbij een voorwaarde. Er is een belangrijk onderscheid tussen euthanasie, die door de arts wordt uitgevoerd door middel van een intraveneuze injectie, en hulp bij zelfdoding. 5. Hulp bij zelfdoding Hierbij verstrekt de arts de orale euthanatica die de patiënt vervolgens zelf op een door hem nader te bepalen tijdstip mogelijk zal innemen. Deze vorm van euthanasie wordt in ons ziekenhuis niet toegepast. In Nederland komt deze vorm van euthanasie in circa 20% van de gevallen voor. Grote verschillen in Europa Nederland en België zijn de enige landen in de wereld die euthanasie bij wet hebben geregeld. Euthanasie valt onder het strafrecht, maar er vindt geen vervolging plaats als aan de eisen van zorgvuldigheid is voldaan. De regeling in België verschilt in menig opzicht van die in Nederland. Er gelden vooral strengere zorgvuldigheidseisen. Zo mag de procedure niet worden uitgevoerd bij minderjarigen en ook niet bij zuiver psychisch lijden. Ook moet een lange bedenktijd worden betracht bij niet-terminale patiënten. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

De Erasmus Universiteit publiceerde recent een groot Europees onderzoek naar medische stervensbegeleiding in Europa. Hierin bestaan tussen de verschillende Europese landen onderling grote verschillen. In Nederland is het aantal euthanasiegevallen reeds jaren stabiel rond de 3700 per jaar, terwijl het in een land als Italië zelfs niet zou gebeuren. In ons ziekenhuis wordt de procedure slechts sporadisch uitgevoerd. Euthanasie vindt vooral plaats in de thuissituatie en in het verpleegtehuis. De zorgvuldigheidscriteria Naar aanleiding van jurisprudentie is er een aantal zorgvuldigheidscriteria ontwikkeld waaraan artsen in ieder geval moeten voldoen om niet vervolgd te worden. 1. De arts heeft zich er van vergewist dat het lijden uitzichtloos en ondraaglijk is naar heersend medisch inzicht. 2. De arts heeft zich er van vergewist dat de patiënt het verzoek vrijwillig en weloverwogen heeft gedaan. 3. De arts heeft ten minste één andere arts geraadpleegd over de eigen beoordeling van het verzoek. 4. De arts heeft de toepassing van de euthanasie/hulp bij de zelfdoding zorgvuldig uitgevoerd. Deze criteria in de praktijk Juist bij een handeling die zo zelden door een arts wordt verricht en die daarbij zo ingrijpend en onomkeerbaar is moeten alle aandachtspunten voor de arts aandachtig worden doorgenomen. Overtuigt u ervan dat de medische dossiervorming volledig en duidelijk is, ook voor derden als de gemeentelijke lijkschouwer en de leden van de regionale toetsingscommissie! In de status moet ook tot uiting komen waarom het lijden ondraaglijk is en waarom er geen andere opties ter verlichting van dit lijden meer zijn. Het verzoek van de patiënt dient bij voorkeur schriftelijk te zijn vastgelegd. Hiervoor zijn modelformulieren van de KNMG voorhanden. In gesprek met de patiënt moet worden ingegaan op zijn beweegredenen tot het doen van dit ingrijpende verzoek. Veelal is dit verzoek gebaseerd op angst voor komend lijden. Het is van groot belang dat hij in dat opzicht goede voorlichting krijgt, dat hij wordt gerustgesteld over het mogelijk komend lijden. Hij moet ervan overtuigd zijn dat goede pijnstilling en sedatie mogelijk zijn en dat hierover goede afspraken zijn te maken. Op deze wijze zijn de grenzen van het schijnbaar ondraaglijke vaak te verschuiven en blijkt dat euthanasie in die gevallen niet de beste keuze is om te komen tot een menswaardig sterven. Vaak blijkt dan dat met terminale sedatie en pijnbestrijding een natuurlijke dood kan worden afgewacht. Van deze criteria is ook het tweede van belang. De arts moet er zeker van zijn dat het verlangen van de patiënt vrijwillig en consistent is en niet voortkomt uit een toestand van neerslachtigheid of depressie: ‘het niet meer zien zitten’. Daarom is het gebruikelijk de psychiater te vragen juist dit aspect te beoordelen. Het derde criterium spreekt voor zich. Meestal zal men hiervoor een vakgenoot-specialist vragen maar dit is geen vereiste; het mag bijvoorbeeld ook de zaalassistent zijn die nauw bij de desbetreffende patiënt is betrokken. Het oordeel van deze medische Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

collega moet in de decursus of op een consultformulier schriftelijk zijn vastgelegd, maakt deel uit van het medisch dossier en moet beschikbaar zijn voor de collega gemeentelijke lijkschouwer. Het voorbereidend handelen Het voorbereidend handelen is voor een goede afloop van het te starten proces van groot belang. Tijdens de voorbereiding ontving ik de richtlijnen uit verschillende bronnen en daarom heb ik ze bij elkaar gezet: 1. De rol van de verpleegkundige van de patiënt. Het is van belang om de verpleegkundige meteen te betrekken in de besluitvorming en de verdere voorbereiding. Ook voor de verpleegkundige gelden de vragen: Kan de verpleegkundige het aan? Is hij/zij niet te jong? Kan hij/zij het voor zichzelf verantwoorden? Zal hij/zij aanwezig zijn op de afdeling en bij de patiënt in de komende tijd? Hij/zij gaat een cruciale rol vervullen naar patiënt en familie in de periode voorafgaand aan de uitvoering van de euthanasie. Hij/zij helpt mee in de voorbereiding en opbouw van de juiste sfeer rond de patiënt. Ik heb dit als zeer indrukwekkend ervaren. Om al deze redenen zal men kiezen voor een ervaren verpleegkundige. 2. De rol van de apotheker. De rol van de apotheker is heel belangrijk. De apotheker bepaalt de keuze en de dosering van de euthanatica en is hier ook verantwoordelijk voor. De infusen worden onder direct toezicht van de apotheker klaargemaakt. De apotheker geeft uitleg aan de arts over de werking en de te verwachten effecten. Er wordt afgesproken dat de arts, direct voor de procedure, zelf in de apotheek de middelen zal ophalen. ‘in manu medici’, en na de procedure verslag komt geven over snelheid en mate van effect en eventuele ongewenste nevenreacties. De arts neemt ook alle overgebleven medicatie in ampullen, oplossingen en spuiten weer mee terug naar de apotheek. Het dreigt te worden vergeten dat het ook voor de apotheker emotioneel een moeilijke zaak is. De arts neemt dus zelf het pakket geneesmiddelen in een letale dosering mee en geeft die ook niet meer uit handen, aan niemand! Denk eens aan het potentiële risico van het verwisselen van infusen! 3. Afspreken van dag en tijd van de procedure. Dag en tijd zijn heel belangrijke punten en het is absoluut nodig om hierin heel precies te zijn! Als eenmaal is afgesproken om tot euthanasie over te gaan, worden ook meteen dag en tijd afgesproken. Op deze afspraak kan de arts niet, de patiënt natuurlijk wel, terugkomen. De patiënt en zijn naasten gaan toeleven naar dit moment. Dit moment moet niet te kort volgen op de beslissing, maar deze mag ook niet te ver vooruit geschoven zijn. Ik denk voor de ziekenhuissituatie aan maximaal twee dagen. 4. Melden aan de gemeentelijke lijkschouwer op welke dag en uur er een melding van onnatuurlijke dood zal volgen uit het ziekenhuis en van welke afdeling dat zal zijn. Het telefoonnummer van de dienstdoende lijkschouwer is bekend bij de telefooncentrale. 5. De patiënt heeft een dag tevoren een infuusnaaldje met een waakinfuus ingebracht gekregen dat zeker goed functioneert! Zeker bij terminaal cachectische patiënten kan dat een probleem zijn. 5

De positie van de arts De euthanasiewetgeving behoudt de uitvoering van euthanasie uitdrukkelijk voor aan de arts. De behandelend en handelend arts is dus de centrale figuur en zal deze rol ook op zich moeten nemen. Hij bezit de expertise om te bepalen of diagnose en prognose juist zijn en of andere oplossingen mogelijk zijn. Hiermee bepaalt hij of het lijden naast ondraaglijk ook uitzichtloos is. Hij is ook degene die aan alle eisen van zorgvuldigheid moet voldoen en die de euthanasie uitvoert. Hij komt op het afgesproken tijdstip binnen bij de patiënt en zal dan doortastend als een autoriteit dienen te handelen. Men moet beseffen dat men geen deel uitmaakt van de emotie die de patiënt deelt met zijn aanwezige naasten. Het vereist een goed invoelend vermogen van de arts om zijn plaats te bepalen bij deze zo ingrijpende en emotievolle gebeurtenis. Steeds zal men de medische autoriteit in de kamer zijn, die soms dicht bij de patiënt is zoals tijdens het toedienen van het infuus en die dan weer meer afstand neemt. De arts zelf dient de euthanatica toe en blijft bij de patiënt tot deze is overleden. Deze taak wordt ook niet op het laatste moment overgedragen aan een collega. Zorg ervoor dat er geen onverwachte gebeurtenissen zijn zoals het afgaan van piepers en omgevingslawaai. In de klinische setting zijn er weinig ongewenste nevenwerkingen te verwachten, maar deze zijn ook hier niet uit te sluiten, zoals problemen met het infuus, braken of hevige spierspasmen of het langer uitblijven van het beoogde resultaat. Dit alles wordt in het evaluerend eindgesprek met de apotheker doorgenomen. Na het overlijden Na het overlijden wordt de gemeentelijke lijkschouwer gebeld over de niet-natuurlijke dood. Deze zal meteen naar de afdeling komen en hij zal uit het medische dossier de benodigde kopieën meenemen. De uitvoerende arts schrijft een verslag van de procedure in de status, waarbij vooral van belang zijn de naam en toegediende hoeveelheid van de gebruikte middelen. Ook moet er een uitgebreide vragenlijst worden ingevuld. Deze formulieren zijn voor aanvang aanwezig bij het medische dossier. De gemeentelijke lijkschouwer stuurt alle documenten naar de regionale toetsingscommissie. De arts ontvangt van de commissie bericht dat deze zijn ontvangen en dat de documenten zullen worden beoordeeld. In mijn geval kreeg ik later nog een aanvullende vraag over de gebruikte do-

6

sering van de euthanatica. Ik had ingevuld dat deze volgens het ziekenhuisprotocol waren toegediend en dat was onvoldoende. Na enige tijd volgt dan het uiteindelijke oordeel van de regionale toetsingscommissie met het oordeel dat er volgens de zorgvuldigheidseisen is gehandeld en dat de zaak is geseponeerd. Tot slot Het proces van euthanasie is ingrijpend voor de patiënt, maar ook voor diegenen die het in alle zorgvuldigheid moeten voorbereiden en uitvoeren. Ik denk dan in het bijzonder aan de verpleegkundige, de apotheker en de uitvoerende arts. Er was moed voor nodig om het te doen en mij overviel een gevoel van intense kilte, bijna schuldgevoel na het overlijden van deze terminale patiënt. Het was zeker geen natuurlijke dood geweest. Het is ook niet een handeling om te laten uitvoeren door een leerling-verpleegkundige of de jongste arts-assistent. Euthanasie is in Nederland geen routine en moet dat ook nooit worden. Het blijft bijzonder maatwerk voor een individuele patiënt. Ik zelf heb van deze casus geleerd dat mijn waardering voor die andere vorm van terminale medische begeleiding met behulp van sedatie en bestrijding van pijn en benauwdheid sterk is toegenomen. De ondertitel van dit stuk was: kunnen we het aan of lopen we ervoor weg? Euthanasie is ook voor de arts een ingrijpende gebeurtenis. Zorgvuldigheid is een belangrijke voorwaarde voor patiënt, arts en maatschappij. Ik hoop dat deze publicatie aan die zorgvuldigheid bijdraagt. Zorgvuldigheid helpt ook om euthanasie voor de arts aanvaardbaar te maken, maar uiteindelijk moet elke arts voor zichzelf uitmaken of hij het emotioneel aan kan. Anderzijds is ervoor weglopen geen goed alternatief. Daarvoor is de vraag van de patiënt die om euthanasie vraagt te indringend en te ingrijpend. Het is een goed recht van elk mens om op het eind van het leven rustig, op een natuurlijke wijze, te mogen inslapen. Literatuur 1. Van Geldrop G, Cornelisse M. Euthanasie en hulp bij zelfdoding. Rapport editie 1999. 2. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De nieuwe meldingsprocedure euthanasie per 1 november 1998. Den Haag: Brochure 1999. 3. Maas PJ, Van der Wal GA. Rapport Europees Euthanasieonderzoek. Erasmus Universiteit 2003. 4. Van Schaik JM. Een interpretatie naar Hofstede. Cultuur en Euthanasie. December 2002.


Diffusion Weighted Imaging (DWI) een waardevolle nieuwe MRI techniek in de dagelijkse praktijk F.G. Roos, radioloog

Samenvatting Diffusion Weighted Imaging (DWI) is een krachtige nieuwe techniek in de dagelijkse neuroradiologische praktijk. DWI biedt de mogelijkheid tot hyperacute beeldvorming van cerebrale infarcering, waardoor gerichte therapeutische actie binnen de prognostisch belangrijke eerste uren en monitoring mogelijk worden. Tevens maakt dit goed onderzoek naar neuroprotectiva mogelijk. Daarnaast biedt DWI een grote mate van zekerheid in de differentiatie tussen acute ischemie en tumor en is DWI als enige radiologische techniek in staat tumor en abces in de hersenen te onderscheiden. Inleiding Het aandeel van Magnetische resonantie onderzoek (MRI) in de radiologie praktijk neemt de laatste jaren sterk toe. Het niet-ioniserend karakter en het sublieme weke delen contrast maakt het tot state-of-the-art beeldvorming bij vele dagelijkse onderzoeken. In de röntgendiagnostiek wordt gebruik gemaakt van absorptie van de röntgenstraling door (zware) elementen. Beeldvorming met magnetische resonantie vindt plaats door waterstofatomen in het lichaam als kleine magneetjes te richten in een sterk magnetisch veld. Door gerichte radiogolven worden deze magneetjes uit positie geslagen. De snelheid en manier waarop de waterstofatomen zich weer naar het veld richten is mede afhankelijk van de directe magnetische omgeving van deze moleculen en typeert de materie waarin dit molecuul zich bevindt. Dit proces van terugkeer kan op diverse manieren worden gemeten. Bekend zijn T1- en T2-metingen waarbij T1-opnamen meer anatomische beelden opleveren en de T2-opnamen meer de pathologie benadrukken. Onder invloed van beweging neemt het signaal af en degradeert het beeld. Toch kan daarvan ook specifiek gebruik worden gemaakt zoals bij MR angiografie. Met de huidige snelle scantechnieken is zelfs diffusie van atomen in materie te meten. Deze willekeurige bewegingen van atomen blijkt verstoord bij herseninfarcten en enkele andere acute hersenafwijkingen. Met behulp van Diffusie MRI (DWI) zijn deze afwijkingen in beeld te brengen. Twee jaar geleden werd DWI voor wetenschappelijk onderzoek binnengehaald door de afdeling klinisch fysica in samenwerking met de afdelingen radiologie en kindergeneeskunde. De noodzakelijke snelle scantechniek (Echoplanar Imaging (EPI)) werd tijdelijk door Philips vrijgegeven. Vandaag de dag is DWI niet meer weg te denken uit de dagelijkse neuroradiologische praktijk en levert DWI in combinatie met fibertracking grensverleggende beeldvorming bij de pasgeborenen in ons ziekenhuis. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste neuroradiologische indicatiegebieden. Diffusie, ook wel Brownse beweging genoemd, wordt veroorzaakt door de willekeurige beweging van moleculen in een substantie. Bij MR-imaging gaat het om beweging van waterstofmoleculen. De snelheid van diffusie van waterstofmoleculen in het menselijk lichaam bedraagt 0,01 tot 0,1 mm / sec, een factor 10 à 100 duizend lager dan de snelheid van bloed in het brein. De snelheid wordt onder andere beïnvloed door de omgevingstemperatuur en de aard en vitaliteit van het weefsel. De diffusie wordt met behulp van een Echoplanner Imaging (EPI)-sequentie gemeten. Dit is een zeer snelle techniek met sterke magnetische gradiënten waarbij het diffusiegedrag van de waterstofmoleculen onder verschillende veldsterkten wordt bepaald. De verkregen diffusiebeelden zijn T2-gewogen. Hierbij zien we hoog signaal van liquor en weefsel met hoog watergehalte zoals ontsteking en tumor. Ten gevolge van diffusie zullen sommige waterstofmoleculen echter wegdiffunderen waardoor het signaal afneemt. Hoge diffusie zien we bij vrij water zoals liquor maar ook vasogeen (reactief) oedeem. Het hoge T2 signaal lekt snel weg waardoor deze gebieden zich zwart afbeelden op DWI-opnamen. Is de diffusie sterk beperkt dan blijft het signaal onveranderd hoog, zoals te zien is bij gezwollen ischemische cellen binnen infarcten (cytotoxisch oedeem). In deze DWI beelden wordt de grootte van het (rest)signaal in grijstinten weergegeven (figuur 1). De diffusie is bij boven beschreven situaties in alle richtingen gelijk. De diffusie kan ook in

Figuur 1. DWI beeld van acute ischemie: de diffusie in het geïnfarceerd linker media gebied is laag waardoor het pathologisch hoog signaal niet wegdiffundeert. Het liquorsignaal (normaal hoog op T2) is door de hoge diffusie wel verdwenen.

7

één enkele richting afwijkend zijn bijvoorbeeld binnen tubulaire structuren zoals axonen, waarbij de diffusie hoog is in het verloop van de vezels doch beperkt door de wanden in de richting loodrecht hierop. Met behulp van diffusie tensor imaging (DTI) ofwel fibertracking wordt naast de grootte ook de richting van de diffusie(vector) 3-dimensioneel weergegeven. Met deze techniek zijn tracti in de hersenen af te beelden (figuur 2). De beperkte diffusie is vaak goed herkenbaar door een zeer hoog signaal Toch is het belangrijk aan te tonen dat we te maken hebben met een echt diffusie-effect. Het DWI beeld bevat namelijk naast diffusie-informatie ook de oorspronkelijke T2-informatie. Hoog signaal op een diffusiebeeld betekent dus pathologie, al dan niet met sterk beperkte diffusie. Bij een diffusie onderzoek hoort dan ook een kwantitatieve berekening van de diffusie weergegeven in een ADC-map (apparent diffusion coëfficiënt) waaruit het T2-effect is gefilterd. Dit geeft inverse beelden. Een pathologisch lage diffusie heeft zo een hoog DWI-signaal (tegengesteld aan liquor) en een bijbehorend laag ADC-signaal (eveneens tegengesteld aan de liquor) (figuur 3). Indien de ADC hoog blijft is er sprake van T2 effect zonder diffusiecomponent; het zogenaamd T2-doorschijneffect (T2-shine through) en is de DWI negatief. De klinische indicaties voor DWI betreffen vooral de acute ischemie, differentiatie tussen vasogeen en cytotoxisch oedeem ( ischemie versus tumor) en de differentiatie tussen necrotiserende tumor en abces. Acute ischemie Anoxie leidt tot falen van ionenpompen op de celmembraan en uiteindelijk tot celdood. Ionen en daarmee ook water blijven binnen de cel waardoor de intracellulaire druk oploopt. Dit fenomeen staat bekend als cytotoxisch oedeem. De intracellulaire diffu-

sie neemt bij cytotoxisch oedeem sterk af, waardoor dit een hoog signaal behoudt op de DWI., in tegenstelling tot vasogeen oedeem waarbij zich teveel vrijelijk beweegbaar water in de extracellulaire ruimte bevindt. Acute ischemie is hierdoor binnen enkele minuten na het cerebrovasculair accident op de DWI-opnamen al zichtbaar. Bij T2-gewogen MRIopnamen wordt dit pas na 4 tot 24 uur gezien en met CT duurt dit uren tot dagen (figuur 4). DWI geeft daardoor direct zekerheid over de aanwezigheid, de lokalisatie en de uitgebreidheid van infarcering. Hoog-signaalgebieden op de DWI zijn alleen te zien bij cytotoxisch oedeem met irreversibele schade. Andersom zijn er bij reversibele ischemie (vrijwel) nooit afwijkingen op de DWI zichtbaar. Op de Stroke Unit kan de neuroloog bij infarcering met behulp van DWI-beelden binnen de prognostisch belangrijke eerste uren gericht beslissen tot trombolyse om verdere schade te voorkomen. Indien het infarct groter is dan eenderde van het betreffend vaatstroomgebied kan besloten worden niet te ontstollen wegens uit de literatuur bekende verhoogde kans op fatale bloedingen. Met andere onderzoeken is deze informatie niet of slecht zichtbaar en moet men blind deze beslissingen nemen. Met MRI-perfusieopnamen kan bij infarcering met behulp van intravasculair contrast het gebied van verminderde doorbloeding worden weergegeven. De zone van verlaagde perfusie met nog normale diffusie wordt de penumbra genoemd en representeert de weefselzone ‘at risk’; een potentieel van infarcering te redden gebied. De combinatie van DWI- en perfusie-imaging opent de deur naar vroege monitoring van neuroprotectiva. Daarnaast zijn met DWI infarcten jonger dan drie weken van oudere infarcten te onderscheiden Bij multipele afwijkingen is de verse laesie aanwijsbaar, waardoor het beleid en de prognose beter zijn te bepalen. Meerdere laesies in de tijd kunnen de differentiaaldiagnose - bijvoorbeeld emboliën - preciseren (figuur 5).

DWI

ADC

Figuur 3. Acuut media infarct. Een pathologisch lage diffusie heeft een hoog DWI-signaal (tegengesteld aan liquor) en een bijbehorend laag ADC-signaal. Een diffusieonderzoek bevat altijd beide beelden.

Figuur 2. Bij DTI (diffusie tensor imaging / fibertracking) wordt de richtingsvector van de diffusie driedimensioneel weergegeven en gecombineerd tot tractus met kleurcodering. Afgebeeld zijn tractus vanuit de hersenstam (witte ROI) naar de achterste poot van de capsula interna ( vanuit caudaal gezien) bij een pasgeborene. De tractus corticospinalis is blauw weergegeven vanwege het verloop in craniocaudale richting. De rode vezels in de hersenstam representeren de decussatie waar de vezels kruizen; de groene vezels verlopen in het anteroposterieure vlak.

8

Figuur 4. Acute ischemie vier uur na accident. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

Infarkt

T1

DWI

ADC

Tumor Figuur 5. Multipele ischemische witte-stoflaesies, waaronder een verse laesie rechts paraventriculair.

Ischemie versus tumor De differentiatie tumor versus infarct is klinisch vaak goed te stellen. Het infarct ontstaat acuut in tegenstelling tot de langzame tumorgroei. Toch blijkt in de praktijk dit onderscheid niet altijd duidelijk. Door tumoroedeem, liquorcirculatieobstructie of epilepsie kan een tumor zich acuut presenteren. Infarcten kunnen chronisch of deels subklinisch verlopen. Bij verse infarcering is het verschil op de MRI niet altijd duidelijk. Ook een vers infarct toont enige aankleuring ten gevolge van luxury perfusion, tumoren kleuren vaak niet aan. DWI kan in deze gevallen snel zekerheid bieden. In tegenstelling tot cytotoxisch oedeem van geïnfarceerd weefsel, waarbij de diffusie binnen de anoxische cel sterk is beperkt, kunnen de waterstofmoleculen in het extracellulair reactief vasogeen oedeem vrijelijk diffunderen. Tumorsignaal en omgevend oedeem zijn daardoor negatief op de DWI. Ook voor kleine lastig te duiden afwijkingen in de hersenstam blijkt dit een waardevolle aanvulling. DWI, mits binnen drie weken gescand, biedt direct duidelijkheid voor de patiënt en voorkomt onnodige follow-up (figuur 6). Necrotiserende tumor versus abces Een groot dilemma in de neuroradiologische diagnostiek betreft de differentiatie tussen necrotiserende hersentumor en een abces. Tot nu toe was het onderscheid met MRI niet mogelijk. Ook de kliniek is vaak niet betrouwbaar. Mede gezien de lage incidentie van hersenabcessen leidt dit snel tot de verkeerde diagnose en mogelijk onnodige chirurgie. Pus in een abces (niet het omgevend vasogeen oedeem) gedraagt zich op de diffusieopnamen anders dan centrale necrose in een tumor. Abcesinhoud is positief op de DWI, centrale tumornecrose negatief. Voor het eerst blijkt een betrouwbaar onderscheid te maken. De eerste abcessen zijn reeds op deze manier in ons ziekenhuis aangetoond (figuur 7). Resumerend biedt DWI de mogelijkheid tot hyperacute beeldvorming van cerebrale infarcering. Ge-


Figuur 6. Ischemie (= cytotoxisch oedeem) is positief op DWI (hoog signaal DWI & laag signaal ADC). Tumorsignaal is negatief op DWI ( hoog signal op zowel DWI als ADC : T2 shine through).

Tumor

T1-gado

DWI

ADC

Abces

Figuur 7. Tumorsignaal is negatief op DWI ( hoog signaal op zowel DWI als ADC ; T2 shine through). Abces inhoud (pus) is positief op DWI (hoog signaal DWI & laag signaal ADC).

richte actie binnen de prognostisch belangrijke eerste uren en monitoring worden daardoor mogelijk. Tevens biedt DWI een zeer grote mate van zekerheid in de differentiatie tussen acute ischemie en tumor en is DWI als enige radiologische techniek in staat tumor en abces in de hersenen te onderscheiden. DWI is daarmee nu al een waardevolle en krachtige nieuwe techniek in de dagelijkse neuroradiologische praktijk in het MMC en belangwekkend voor de ontwikkeling van Stroke-beleid en neuroprotectiva in het algemeen. Het is van groot belang deze techniek voor het MMC te behouden en uit te breiden met perfusieimaging. Literatuur 1. Atlas SW, Sorenson AC. Topics In Magnetic Resonance Imaging. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins 2000: volume 11, nr 5. 2. Beauchamp NJ, Barker PB, Wang PY, vanZijl PCM. Imaging of acute Cerebral Ischemia, State of the art. Radiology 1999; 212: 307-324. 3. Schaefer PW Diffusion-weighted MR Imaging of the Brain Radiology 2000; 217: 331-345.

9

Originele artikelen

Preoperatief serum vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) heeft geen prognostische waarde voor gemetastaseerde ziekte bij colorectaal carcinoom dr. R.M.H. Roumen, dr. F.A.A.M. Croiset van Uchelen en dr. G.D. Slooter, chirurgen en prof. dr. ir. H.L. Vader, klinisch chemicus

Inleiding Angiogenese speelt een zeer belangrijke rol bij tumorgroei en metastasevorming en daarom is remming van dit proces een veelbelovende therapeutische modaliteit. Vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), ook bekend als de zogenaamde vasculaire permeabiliteitfactor is een van de meest krachtige en specifieke, door tumor geïnduceerde angiogene factoren1,2. VEGF wordt door bijna alle celtypen tot expressie gebracht, maar er zijn overvloedige aanwijzingen dat solide tumoren een overexpressie aan VEGF tentoonspreiden. Aan de andere kant worden VEGF- receptoren bijna uitsluitend tot expressie gebracht door endotheliale cellen2. VEGF overexpressie is duidelijk aangetoond in tumorspecimen van colorectale carcinomen, terwijl met behulp van een Elisa-techniek oplosbare VEGF is aangetoond in het serum en plasma van patiënten met dergelijke tumoren2,3. In sommige studies is een significante correlatie aangetoond tussen VEGF-concentraties en diverse clinicopathologische factoren, zoals tumorstadium, lymfeklierstatus, respons op chemotherapie en ziektevrije en totale overleving bij coloncarcinoom4,5,6. Het doel van de huidige studie was te onderzoeken welke relatie er bestond tussen preoperatief in het serum aantoonbare VEGF-spiegels en het stadium van de ziekte én om na te gaan of preoperatief serum VEGF klinisch bruikbaar is als voorspeller van het beloop van de ziekte bij patiënten die geopereerd werden voor een colorectaal carcinoom. Materiaal en methoden Negenenzeventig patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom werd gesteld tussen juni 1995 en december 1997 in het voormalige St. Joseph Ziekenhuis werd gevraagd om deel te nemen aan een studie, waarbij serum werd opgeslagen ten behoeve van het meten van tumormerkstoffen. De studie was getoetst door de lokale medisch ethische toetsingscommissie en toestemming werd verkregen van alle patiënten. Alle patiënten, inclusief diegenen bij wie reeds preoperatief bekend was dat er sprake was van gemetastaseerde ziekte, ondergingen een electieve colon- of rectumresectie. Niemand had preoperatief bloedtrans10

fusie of chemotherapie ontvangen. Twaalf van de 25 patiënten met een rectumcarcinoom zonder preoperatief aangetoonde metastatische ziekte, bij wie een totale mesorectale excisie was gepland, ondergingen in het kader van een multicentrum gerandomiseerde studie preoperatieve radiotherapie (5 x 5 Gray gedurende een week7). Alle patiënten werden geclassificeerd volgens het Dukes classificatie systeem. Bij 21 patiënten werd preoperatief de diagnose levermetastasering vastgesteld, waarbij deze metastasen tijdens de laparotomie later werden bevestigd. Deze patiënten vormden groep A. De overige 58 patiënten ondergingen een in opzet curatieve resectie. Drie-endertig van hen hadden een colontumor en 25 patiënten een rectumtumor. Negentien patiënten werden geclassificeerd als Dukes B en 39 als Dukes C. Alle patiënten die waren geclassificeerd als Dukes C coloncarcinoom, werden postoperatief -volgens de toen geldende richtlijnen- adjuvant chemotherapeutisch behandeld. De follow-up van de curatief geopereerde patiënten vond plaats volgens het lokaal geldende protocol. In het kort bestond de follow-up uit halfjaarlijkse controles, waarbij lichamelijk onderzoek, echo van de lever, CEA-meting en coloscopie op indicatie volgens de Nederlandse richtlijnen werd uitgevoerd. Indien er specifieke klachten of abnormale bevindingen werden gedaan, volgde nader onderzoek met gerichte beeldvorming of bloedbepalingen (tabel 1). Gedurende deze follow-up werd bij 18 patiënten gemetastaseerde ziekte, al of niet met een locoregionaal recidief, vastgesteld. Veertien van deze patiënten waren aanvankelijk geclassificeerd als Dukes C ziekte, 4 als Dukes B. Deze 18 patiënten vormden groep B. Tabel 1. Demografische karakteristieken van de bestudeerde patiënten en controles. Groep

aantal

leeftijd

sex (v/m)

Dukes classificatie

A. levermetastasen

21

66 (54-85)

7/14

D

B. recidief ziekte

18

65 (44-85)

6/12

4B/14C

C. vijfjaar ziektevrij

40

66 (50-83)

21/19

15B/25C

D. controle

28

52 (30-79)

9/19

-


Veertig patiënten bleven gedurende een minimale follow-up van 5 jaar ziektevrij. Deze groep bestond uit 15 patiënten met Dukes B en 25 met Dukes C ziekte. Deze groep vormde groep C. Om de VEGFserumspiegels bij gezonde personen en niet-colorectale kankerpatiënten te meten werd deze bepaling verricht bij 17 gezonde vrijwilligers en 11 patiënten die werden opgenomen voor een electieve colonresectie wegens een benigne reden. Deze 28 personen vormden groep D. Samengevat werden er dus 4 groepen vergeleken: a. 21 patiënten met initiële levermetastasering b. 18 patiënten met secundair gemetastaseerde ziekte tijdens de follow-up periode c. 40 patiënten die minimaal 5 jaar ziektevrij waren d. 28 controle personen. Bloed van patiënten werd vlak vóór de operatie afgenomen en na 30 minuten stolling werd het serum gescheiden en vervolgens bewaard bij – 80 graden Celsius, totdat de eerste analyse plaatsvond. Alle bloedmonsters zijn eenmaal ontdooid geweest en opnieuw ingevroren voor een andere tumormerkstof-bepaling, voordat de definitieve VEGF-metingen plaatsvonden. Om na te gaan of deze handeling mogelijk een negatieve invloed had op de validiteit van de data, werden de serummonsters van 5 verschillende patiënten, na herhaald ontdooien en invriezen, opnieuw geanalyseerd met een interval van 3 maanden. Serum VEGF-concentraties (in pg/ml) werden in duplo bepaald met behulp van een commercieel verkrijgbare Quantikine human VEGF immunoassay ELISA kit (R&D systems, Minneapolis), zoals aangegeven volgens de instructies van de fabrikant. De microtiter kits zijn gecoat met een muizenmonoclonaal antilichaam tegen VEGF. CEA-spiegels werden gemeten met behulp van een sequentiële immunometrische chemieluminescentie detectietechniek op een Immulite 2000 analyzer (Diagnostic Products Corporation, Los Angeles). Volgens de instructie van de fabrikant ligt de normaalwaarde van het CEA bij 5 microgram/l. Statistische analyse Verschillen tussen groepen met betrekking tot verschillende prognostische factoren werden uitgevoerd met behulp van een niet-parametrische test voor onafhankelijke steekproeven (Mann-Whitney U). Correlatie analyse vond plaats met behulp van de Pearson’s correlatie coëfficiënt. De data zijn weergegeven als mediaan met spreiding. Een p-waarde van < 0,05 werd beschouwd als significant. Resultaten Figuur 1 illustreert de individuele serum VEGF-spiegels van de controlepersonen en de drie patiëntengroepen. De medianen (spreiding) van de VEGFwaarden bij de controlepersonen was 229 (33-604 pg/ml). Bij patiënten uit groep A was dit 221 (33-750 pg/ml). Bij patiënten van groep B 197 (59-777 pg/ml) en bij patiënten van groep C 233 (57-817 pg/ml). We konden geen enkel significant verschil aantonen tussen de controlegroep en de diverse patiëntengroepen, noch tussen de verschillende patiëntengroepen onderling. De respectievelijke P-waarden waren als volgt: controles versus A: 0,65, versus B: 0,31, versus Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

Figuur 1. Preoperatieve serum VEGF-concentraties (in pg/ml) van de individuele patiënten uit de drie bestudeerde groepen (A,B,C) en controlepersonen (D). Horizontale lijnen geven de mediane waarden aan.

C: 0,92, A versus B: 0,74, A versus C: 0,83 en B versus C: 0,33. Er kon geen significant verschil worden aangetoond tussen patiënten met Dukes B of Dukes C ziekte, noch tussen patiënten met een colon- of rectumcarcinoom. Correlatieanalyse toonde dat de serum VEGF-spiegels na ontdooien en opnieuw invriezen van de 5 geselecteerde patiënten uitstekend was met een Pearson correctie coëfficiënt r = 0,99, p = 0,01, hetgeen aangeeft dat deze procedure geen relevante invloed kan hebben gehad op de uiteindelijke gevonden bepalingen (tabel 2). Correlatie tussen preoperatieve VEGF-spiegels en CEA-spiegels bedroeg Pearson r = 0,20 met een p van 0,07, hetgeen irrelevant te noemen is. We vonden een significant verschil ten aanzien van de CEA-spiegels tussen patiënten (groep A) met initiële levermetastasen (11,0 (0 tot 3500) microgram/l) en de overige patiënten die in opzet curatief werden geopereerd (groep B en C, respectievelijk 1,6 (0 tot 140) microgram/l, p = < 0,03). Tussen de patiënten uit groep B en C onderling werd geen significant verschil gevonden (p = 0,88). 67% van de patiënten uit groep A had een preoperatieve CEA-waarde boven de 5 microgram/l, terwijl dit bij de overige patiënten slechts in 23% van de gevallen kon worden gevonden. Discussie Angiogenese en antitumor-immuunrespons vertegenwoordigen de twee belangrijkste biologische fenomenen die verantwoordelijk zijn voor het klinische beloop van de maligne cellen. Fundamenteel onderzoek met betrekking tot de rol van groeifactoren en angiogene substanties heeft aangetoond dat VEGF een zeer krachtige inductor is van angiogenese bij verschillende humane maligniteiten3. Basaal wetenschappelijk dierexperimenteel en humaan onderzoek toont overTabel 2. Correlatieanalyse van VEGF-concentraties (pg/ml) van 5 geselecteerde patiëntenmonsters na herhaald ontdooien en invriezen. Pearson correlatiecoëfficiënt was r = 0,99, p = 0,01. Patiënt nummer

analyse 1

analyse 2

1.

747

799

2.

73

91

3.

1120

1363

4.

101

131

5.

66

72

11

vloedig bewijs dat VEGF expressie sterk geassocieerd is met de inductie en het onderhouden van de neovascularisatie van humane coloncarcinomen8-12. Bij dergelijke studies is ofwel toegenomen VEGF-expressie op het tumorspecimen dan wel oplosbare substanties van VEGF in serum of plasma bij patiënten met een coloncarcinoom aangetoond. Deze bewijsvoering wordt verder ondersteund door de observatie dat remming van VEGF-activiteit door blokkade van VEGF-receptor-2 functie leidt tot preventie van angioneogenese en daardoor tot vermindering van tumorgroei bij een rattenmodel van coloncarcinoom metastasen8. Bovendien is aangetoond dat toegenomen VEGF-productie geassocieerd is met een toename van de immunosuppressieve status, wellicht door het verminderen van circulerende dendritische cellen en het verlagen van anticarcinogene cytokine IL-12 spiegels in het bloed13. Dergelijke studies zijn essentieel voor ons begrip en inzicht met betrekking tot de basale pathofysiologische mechanismen, die betrokken zijn bij deze tumorbiologie. De volgende kwestie echter is of de zogenaamde VEGF-status bij colorectale carcinoom patiënten dienst kan doen als een bruikbare merkstof in de klinische setting. De belangrijkste interesse in de dagelijkse praktijk is of een nieuwe merkstof toegevoegde informatie kan verschaffen bij patiënten die in de curatieve setting zijn geopereerd, bovenop de reeds bekende tumorstageringssystemen. Deze vraag is vooral van belang bij de kliernegatieve (Dukes B) patiënten die tegenwoordig niet geselecteerd worden voor adjuvante chemotherapie, maar bij wie toch in ongeveer 1/3 van de gevallen in de loop van de jaren -na in opzet curatieve chirurgie- een situatie van recidiefziekte ontstaat. In sommige studies is met betrekking tot deze vraag aangetoond dat VEGF-spiegels geassocieerd zijn met een slechte prognose5 en het ontwikkelen van metastatische ziekte14. Er kon zelfs worden aangetoond dat het meten van VEGF-spiegels belangrijk kon zijn bij de selectie van patiënten bij wie adjuvante systeemtherapie zinvol kon zijn4. Zulke studies zijn echter controversieel omdat er verschillende andere rapporten zijn verschenen, waaruit blijkt dat preoperatieve meting van VEGF klinisch niet van belang is15, of dat er geen verschil bestaat tussen diegenen die ziektevrij blijven en diegenen die recidiefziekte of metastasen op afstand na coloncarcinoom ontwikkelen6. De huidige studie werd uitgevoerd om de vraag te beantwoorden of het meten van VEGF-spiegels correleert met het ontwikkelen van metastatische ziekte bij patiënten met een in opzet curatieve resectie voor coloncarcinoom. Daarom hebben wij een lange followup van minimaal 5 jaar uitgevoerd. Uit onze data blijkt echter dat er geen enkel significant verschil is in preoperatieve VEGF-spiegels tussen patiënten die ziektevrij blijven gedurende minimaal 5 jaar en zij die binnen deze periode recidiefziekte ontwikkelen. Het meten van VEGF-spiegels bij individuele patiënten heeft dus geen enkele toegevoegde prognostische waarde die zou kunnen bijdragen aan de selectie van patiënten die at risk zijn voor het krijgen van metastasen op afstand en derhalve baat zouden kunnen hebben bij een verandering van ons adjuvante therapiestrategie. 12

Hoe verhouden zich onze bevindingen dan tot de literatuur tot op heden? De eerste vraag betreft de methode van meting: vindt dit plaats met behulp van plasma of met serum? Er zijn argumenten aangevoerd dat het meten van VEGF in plasma de voorkeursmethode zou moeten zijn, omdat dit de werkelijke reflectie is van de angiogene activiteit van de tumor, terwijl metingen in serum meer een reflectie zijn van degranulatie van met name trombocyten die leiden tot een forse cytokinestijging in het serum. Daarom vindt men veelal in het serum 5- tot 8-voudig hogere VEGF-spiegels dan in plasmamonsters. Van de andere kant zijn er diverse studies die aantonen dat er een betere correlatie bestaat tussen serum VEGF en specifieke colorectale tumorkarakteristieken dan plasma VEGF 16,17,18. Werther c.s. concluderen dat, hoewel de preoperatieve serum VEGF concentratie in vitro vooral wordt bepaald door degranulatie van de trombocyten, de toegenomen van trombocyten afkomstige VEGF wellicht een belangrijke invloed heeft op de in vivo tumor biologie en dus mogelijk (beter) een reflectie is van de hoeveelheid tumor op het moment van operatie16. Daarom werd VEGF in het serum een betere predictor van totale overleving genoemd dan plasma spiegels16. Heeft de wijze waarop wij de sera hebben behandeld onze resultaten negatief beïnvloed? Het enige verschil met andere studies is dat wij de sera voor een andere tumormarker meting één keer extra ontdooid en weer ingevroren hebben. Een studie van Gunsilius c.s. toonde reeds dat het herhaald ontdooien en invriezen van sera geen effect had op VEGF-spiegels19. Ook in onze serie konden we deze observatie met onze herhaalde metingen bevestigen, getuige de uitstekende correlatie die we tussen de verschillende metingen binnen één patiënt konden aantonen. Wellicht is het zo dat de wijze waarop in andere publicaties de gegevens worden gepresenteerd er toe leidt dat de gevonden data veelbelovender lijken dan ze werkelijk zijn. Zo is de correlatie tussen het tumorstadium en VEGF-spiegels in sommige studies duidelijk aanwezig6,11,19, terwijl dit bij andere niet kan worden bevestigd16,20,21. In sommige onderzoeken is er zelfs geen enkel verschil tussen serum VEGF-spiegels van colorectale kankerpatiënten en controlepersonen13,16. Ook wij konden een verschil tussen patiënten en controlepersonen niet aantonen. In het huidige studiemateriaal bleek er zelfs een betere discriminerende rol weggelegd voor serum CEAspiegels dan VEGF-spiegels, terwijl er geen enkele zinvolle relatie leek te bestaan tussen deze twee tumormerkstoffen onderling. Sommige studies die concluderen dat VEGF een uitstekende predictor is voor latere uitkomst van de ziekte presenteren fraaie data. De significanties die echter worden getoond betreffen statistische bevindingen tussen groepen patiënten, waarbij eigenlijk nooit heldere cut-off punten worden gevonden. In de studie van Chin et al. die frequent in dit verband wordt gerefereerd4 blijken 25 van 81 patiënten die in opzet curatief zijn geopereerd tijdens follow-up metastasen te ontwikkelen. Deze patiënten hadden significant hogere VEGF-spiegels vergeleken met de degenen die ziektevrij bleven. Het optimale cut-off point dat werd gekozen bleek 575 pg/ml te Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

zijn, hetgeen een sensitiviteit van 64% betekende. Dit laatste percentage echter is niet zo indrukwekkend en komt bijna neer op het opgooien van een munt. We zijn van mening dat geen enkele clinicus op grond van een dergelijke sensitiviteit in individuele gevallen het voorgenomen therapieplan zal wijzigen. In de studie van Karayiannakis et al. bleek de sensitiviteit van preoperatieve serum VEGF-spiegels ten aanzien van de diagnose colorectale kanker nog minder te zijn dan het opgooien van een munt, namelijk 43% 15. In diverse andere studies, waarbij verschillen bestaan tussen patiënten en gezonde controlepersonen of verschillende patiëntengroepen, zijn de bevindingen significant, doch indien specifiek wordt gekeken naar de individuele concentraties dan blijken er steeds geweldige overlappen te bestaan. Dit kan de reden zijn dat de verschillende cut-off punten tussen de diverse publicaties zo sterk verschillen. In een recente studie bleek dat herhaalde serum VEGF-metingen geen relevante informatie kon opleveren ten aanzien van de respons op palliatieve chemotherapie bij patiënten met gemetastaseerde colorectale ziekte20. Wij komen tot de conclusie dat de bevindingen van de zogenaamd positieve studies waardevol zijn, omdat zij aantonen dat de experimenteel aangetoonde belangrijke rol van VEGF inderdaad in de klinische setting aantoonbaar is. Daar staat tegenover dat dit nog niet betekent dat preoperatieve individuele VEGFmetingen een zinvolle marker opleveren voor de voorspelling van de uitkomst van individuele patiënten met een colorectaal carcinoom in de dagelijkse klinische praktijk. Volgens ons is er geen additionele informatie uit deze VEGF-concentraties te halen die behulpzaam kan zijn bij de patiëntenselectie voor verdere therapie na een in opzet curatieve resectie voor colorectaal carcinoom.

7.

8.

9.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. Literatuur 1. 2. 3. 4.

5.

6.

Pinedo HM, Slamon DJ. Translational research: the role of VEGF in tumour angiogenesis. The Oncologist 2000; 5 (suppl 1): 1-2. Ellis LM, Takahashi Y, Liu W, Shaheen RM. Vascular endothelial growth factor in human colon cancer: biology and therapeutic implications. The Oncologist 2000; 5 (Suppl 1):11-15. Papamichael D. Prognostic role of angiogenesis in colorectal cancer. Anticancer Res 2001; 21(6B): 4349-4353. Chin KF, Greenman J, Gardiner E, Kumar H, Topping K, Monson J. Pre-operative serum vascular endothelial growth factor can select patients for adjuvant treatment after curative resection in colorectal cancer. Br J Cancer 2000; 83: 1425-1431. Werther K, Christensen IJ, Brunner N, Nielsen HJ. Soluble vascular endothelial growth factor levels in patients with primary colorectal carcinoma. The Danish RANX05 Colorectal Cancer Study Group. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 657-662. Takeda A, Shimada H, Imaseki H, Okazumi S, Natsume T, Suzuki T, Ochiai T. Clinical significance of serum vascular endothelial growth factor in colorectal cancer patients: correlation with clinicopathological factors and tumor markers. Oncol Rep 2000; 7: 333-338.


18.

19.

20.

21.

Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman L, Glimelius B, van Krieken JH, Leer JW, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001; 345: 638-646. Bruns CJ, Liu W, Davis DW, Shaheen RM, McConkey DJ, Wilson MR, Bucana CD, Hicklin DJ, Ellis LM. Vascular endothelial growth factor is an in vivo survival factor for tumor endothelium in a murine model of colorectal carcinoma liver metastases. Cance. 2000; 89: 488-499. Dirix LY, Vermeulen PB, Pawinski A, Prove A, Benoy I, De Pooter C, Martin M, Van Oosterom AT. Elevated levels of the angiogenic cytokines basic fibroblast growth factor and vascular endothelial growth factor in sera of cancer patients. Br J Cancer 1997; 76: 238-243. Fujisaki K, Mitsuyama K, Toyonaga A, Matsuo K, Tanikawa K. Circulating vascular endothelial growth factor in patients with colorectal cancer. Am J Gastroenterol 1998; 93: 249-252. Kumar H, Heer K, Lee PW, Duthie GS, MacDonald AW, Greenman J, Kerin MJ, Monson JR. Preoperative serum vascular endothelial growth factor can predict stage in colorectal cancer. Clin Cancer Res 1998; 4: 1279-1285. Hyodo I, Doi T, Endo H, Hosokawa Y, Nishikawa Y, Tanimizu M, Jinno K, Kotani Y. Clinical significance of plasma vascular endothelial growth factor in gastrointestinal cancer. Eur J Cancer 1998; 34: 2041-2045. Lissoni P, Malugani F, Bonfanti A, Bucovec R, Secondino S, Brivio F, Ferrari-Bravo A, Ferrante R, Vigore L, Rovelli F, Mandala M, Viviani S, Fumagalli L, Gardani GS. Abnormally enhanced blood concentrations of vascular endothelial growth factor (VEGF) in metastatic cancer patients and their relation to circulating dendritic cells, IL-12 and endothelin-1. J Biol Regul Homeost Agents 2001; 15: 140-144. Nakayama Y, Sako T, Shibao K, Okazaki K, Rempo N, Onitsuka K, Minagawa N, Akahane K, Nagashima N, Nagata N, Itoh H. Prognostic value of plasma vascular endothelial growth factor in patients with colorectal cancer. Anticancer Res 2002; 22: 24372442. Karayiannakis AJ, Syrigos KN, Zbar A, Baibas N, Polychronidis A, Simopoulos C, Karatzas G. Clinical significance of preoperative serum vascular endothelial growth factor levels in patients with colorectal cancer and the effect of tumor surgery. Surgery 2002; 131: 548-555. Werther K, Christensen IJ, Nielsen HJ; Danish RANX05 Colorectal Cancer Study Group. Prognostic impact of matched preoperative plasma and serum VEGF in patients with primary colorectal carcinoma. Br J Cancer 2002; 86: 417-423. George ML, Eccles SA, Tutton MG, Abulafi AM, Swift RI. Correlation of plasma and serum vascular endothelial growth factor levels with platelet count in colorectal cancer: clinical evidence of platelet scavenging? Clin Cancer Res 2000; 6: 31473152. George ML, Dzik-Jurasz AS, Padhani AR, Brown G, Tait DM, Eccles SA, Swift RI. Non-invasive methods of assessing angiogenesis and their value in predicting response to treatment in colorectal cancer. Br J Surg 2001; 88: 1628-1636. Gunsilius E, Tschmelitsch J, Eberwein M, Schwelberger H, Spizzo G, Kahler CM, Stockhammer G, Lang A, Petzer AL, Gastl G. In vivo release of vascular endothelial growth factor from colorectal carcinomas. Oncology 2002; 62: 313-317. Berglund A, Molin D, Larsson A, Einarsson R, Glimelius B. Tumour markers as early predictors of response to chemotherapy in advanced colorectal carcinoma. Ann Oncol 2002; 13: 14301437. Broll R, Erdmann H, Duchrow M, Oevermann E, Schwandner O, Markert U, Bruch HP, Windhovel U. Vascular endothelial growth factor (VEGF)–a valuable serum tumour marker in patients with colorectal cancer? Eur J Surg Oncol 2001; 27: 37-42.

13

Fysieke training bij kanker Het effect van een krachttrainingsprogramma op vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie bij patiënten behandeld met cytostatica S. Martens en prof. dr. A. Vingerhoets, klinisch gezondheidspsychologen*, dr. F.J.S. Donker, medisch psycholoog, dr. G. Vreugdenhil, internist, dr. G. Schep, sportarts en M. van Dam, fysiotherapeut**

Samenvatting Doel Het huidige onderzoek had als doel het effect te onderzoeken van een fysiek krachttrainingsprogramma op a. vermoeidheid b. de algemene gezondheidstoestand c. kinesiofobie en d. coping bij patiënten die met chemotherapie werden behandeld. Methode Veertien kankerpatiënten die hun chemokuur afgerond hadden, namen deel aan een sportprogramma van vier maanden. Voor en na het trainingsprogramma werden vijf vragenlijsten (FACT-fatigue, MVI-20, EORTC-QLQ-C30, Tampaschaal kinesiofobie en de ACQ) afgenomen om respectievelijk vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, kinesiofobie en coping te bepalen. Resultaten Aan het eind van het trainingsprogramma rapporteerden patiënten: a. een significante vermindering van algemene vermoeidheid en lichamelijke vermoeidheid b. een significante verbetering van het rol functioneren en sociaal functioneren en een significante vermindering van benauwdheid c. geen verandering met betrekking tot kinesiofobie, en d. evenmin met betrekking tot coping. Conclusie In overeenstemming met onze verwachtingen lijkt het krachttrainingsprogramma vermoeidheid te verbeteren, evenals het rol functioneren en sociaal functioneren. Tevens lijkt benauwdheid bij patiënten te verbeteren ten gevolge van het trainingsprogramma. Kinesiofobie en coping lijken niet te worden beïnvloed door het trainingsprogramma dat deze patiënten doorlopen. Inleiding Vermoeidheid is het meest voorkomende symptoom bij kankerpatiënten die chemotherapie, radiotherapie of biotherapieën ondergaan. De prevalentie van vermoeidheid bij patiënten die chemotherapie ondergaan * Klinische Gezondheidspsychologie, Universiteit van Tilburg, Tilburg, ** Wijkgezondheidscentrum Heikant, Veldhoven

14

is 75-90%. Van de patiënten die daarbij ook radiotherapie ondergaan ervaart 75-100% vermoeidheid46. Tegenwoordig wordt vermoeidheid als een van de belangrijkste en meest invaliderende symptomen van kanker gezien. Vermoeidheid kan het functioneren van een patiënt in meerdere dimensies beïnvloeden: 1. mentaal: de patiënt heeft last van gebrek aan concentratie en geheugenverlies 2. sociaal: de patiënt ervaart een onvermogen om aan taken te beginnen of heeft de neiging om sociale contacten en activiteiten te vermijden 3. fysiek; de patiënt raakt snel uitgeput of moe van activiteiten die fysieke inspanning vereisen. Winningham54 stelt voor om in plaats van het woord vermoeidheid, de term kanker gerelateerd vermoeidheidssyndroom te gebruiken, omdat patiënten zelden het woord vermoeidheid in de mond nemen, maar vaker verwante verschijnselen benoemen zoals klachten over zwakheid, constante uitputting, slechte slaap, depressie en subtiele cognitieve problemen. Psychologisch gezien is vermoeidheid de sensatie van het gebrek aan energie om adequaat met dingen om te gaan die energie vereisen. Een persoon ervaart vermoeidheid als diens energievraag en -aanbod niet met elkaar in evenwicht zijn. De mate van dit al dan niet in evenwicht zijn wordt uiteindelijk door het individu zelf geëvalueerd en vastgesteld42. Recente studies hebben de invloed van het gebruik van EPO (1), psychostimulantia (2), psychosociale interventies (3), voeding (4) en beweegprogramma’s (5) op vermoeidheid onderzocht: 1. Bloedarmoede is een veel voorkomende complicatie bij kankerpatiënten; het kan de oorzaak zijn van de vermoeidheid die door een patiënt wordt ervaren47. Erytropoïetine (EPO) verhoogt de hemoglobine (Hb) concentraties in patiënten met gemiddelde tot gematigde bloedarmoede. Daarmee neemt tevens de vermoeidheid bij patiënten af3,9,14,20,23,27,28. 2. Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van psychostimulantia de ervaren mentale vermoeidheid bij kankerpatiënten doet afnemen7,8,24,31,38. Psychostimulantia zijn ‘drugs die de alertheid en/of motivatie verhogen’ 25 of ‘drugs met antidepressieve en stemming verbeterende kenmerken’ 45. Kankerpatiënten ervaren vaak cognitieve veranderingen en 50% van de kankerpatiënten zal een depressieve stoornis ontwikkelen gedurende hun ziekte29. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

3. Er is veel onderzoek gedaan naar de invloed van psychosociale interventies op kwaliteit van leven12,13,15,18,43,44,48,53. Naar vermoeidheid is echter niet vaak gekeken. Uit de litteratuur blijkt dat psychosociale interventies niet altijd vermoeidheid verbeteren12,13,44,48. 4. Ondervoeding is een nogal eens voorkomend verschijnsel bij kankerpatiënten. Ondervoeding wordt vaak mede veroorzaakt door verlies van eetlust en het ineffectief benutten van voedingsstoffen door het veranderde metabolisme dat ten gevolge van de tumorlast kan ontstaan26,34. Uit de door ons geraadpleegde literatuur6,35,49 blijkt echter dat er vooralsnog geen eenduidig effect van voeding op vermoeidheid is aangetoond. 5. Onderzoek naar beweegprogramma’s als behandeling voor vermoeidheid heeft wel een verbetering van vermoeidheid laten zien16,17,30,32,33,37,39. De praktijk is helaas dat, als reactie op de vermoeidheid, patiënten veelal wordt geadviseerd om rust te nemen en hun dagelijkse activiteiten te verminderen. Inactiviteit brengt echter musculair katabolisme teweeg, waardoor rust de vermoeidheid juist verergert. Tegenwoordig wordt meer en meer aërobe beweging, gedefinieerd als ritmische samentrekking en relaxatie van grote spiergroepen voor een lange tijd, voorgeschreven als revalidatie bij kanker54. In 1996 is op initiatief van het Integraal Kankercentrum Limburg het revalidatieprogramma Herstel en Balans ontwikkeld. Het programma is bedoeld voor kankerpatiënten die de medische behandeling afgerond hadden en voor wie herstel aannemelijk is. Herstel en balans bestaan uit een fysieke trainingsmodule en een psychosociale module; het programma is gericht op verbetering van de algemene gezondheidstoestand en vermindering van vermoeidheid bij kankerpatiënten, waarbij wordt aangenomen dat kinesiofobie, het vermijden van beweging of activiteiten gebaseerd op angst, hierbij een belangrijke rol speelt. Veenstra en Gijsen50 vonden dat op het einde van het programma een significante toename van emotioneel, rol-, cognitief- en sociaal functioneren van de deelnemers optrad, evenals een verbetering in de beleving van hun algemene kwaliteit van leven. Bij emotioneel functioneren en de algemene kwaliteit van leven speelde de factor coping een rol. De deelnemers met een lage coping, die dus meer moeite hadden met moeilijke situaties, rapporteerden een lager begin- en eindniveau van emotioneel functioneren en algemene kwaliteit van leven, maar boekten meer vooruitgang. Voor de vrouwen die aan het programma deelnamen verbeterde het fysiek functioneren tevens significant. Op het einde van het programma was de afname van vermoeidheid bij vrouwen significant en bij mannen niet. Wat betreft kinesiofobie was er bij de deelnemers aan het eind van het programma een significante afname opgetreden. Het doel van dit pilot onderzoek was om de effecten van een beweegprogramma op vermoeidheid, coping, kinesiofobie en de algemene gezondheidstoestand bij kankerpatiënten die curatieve chemotherapie hadden ondergaan, te beschrijven. Op basis van de gevonden literatuur16,17,30,32,33,37,39,50 verwachtten we dat op het einde van het beweegprogramma vermoeidheid, de Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie bij de patiënten verbeterd zou zijn. Methode Patiënten Data van veertien patiënten werden verzameld en gebruikt voor statistische analyses in deze studie. De volgende inclusiecriteria werden toegepast: 1. jonger dan 70 jaar 2. de chemotherapie afgerond 3. in principe curatief behandeld met chemotherapie 4. gemotiveerd voor het programma 5. in staat om training in het studiecentrum en thuis uit te voeren 6. geen ernstige andere ziekten of beperkingen welke het volgen van het trainingsprogramma kunnen belemmeren 7. wonend in Veldhoven of directe omgeving. De demografische data en behandelingskarakteristieken zijn weergegeven in tabel 1 en 2. Metingen Als effectmaten werden in dit onderzoek de volgende afhankelijke variabelen gebruikt: a. vermoeidheid b. algemene gezondheidstoestand c. coping en d. kinesiofobie. Vermoeidheid werd gemeten met de FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) - Fatigue11 en de MVI (Multidimensionale Vermoeidheids Index) 2041. De FACT-fatigue bestaat uit 13 gedwongen keuze items op een vijfpunts Likert-schaal, variërend van helemaal niet tot heel veel. Deze vermoeidheidsvragenlijst heeft een interne consistentie van 0,95 en een test-hertest betrouwbaarheid van 0,9011,56. De MVI-20 bevat 20 items op een zevenpunts Likertschaal. De vijf subschalen -algemene vermoeidheid, lichamelijke vermoeidheid, reductie in activiteit, reductie in motivatie en mentale vermoeidheid- omvatten ieder 4 items. Hoe hoger de scores op deze subschalen, hoe meer men last heeft van vermoeidheid. Alle subschalen behalen een alfa (Cronbach) hoger dan 0,80, gevonden bij radiotherapiepatiënten, chronisch vermoeide patiënten, psychologie studenten, medische studenten en militairen41. Algemene gezondheidstoestand werd gemeten met de Quality of Life Questionnaire van de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30 versie 2)1. Deze vragenlijst bestaat uit 28 items op een vierpunts Likert-schaal en vier losse vragen die over de algemene gezondheidstoestand gaan. De vragenlijst bestaat uit vijf schalen voor functioneren -fysiek, rol, emotioneel, cognitief en sociaal functioneren-, een schaal voor algemene kwaliteit van leven en een schaal voor symptomen en klachten. De scores op de schalen en vragen worden volgens de EORTC-handleiding lineair getransformeerd naar een score van minimaal 0 tot maximaal 100. Bij de functionele schalen en de globale schaal betekent een hogere waarde een hogere kwaliteit van leven. Bij de symptoomschalen en klachtenvragen betekent een lagere waarde dat een deelnemer minder symptomen en klachten ervaart en dus een hogere 15

Tabel 1. Demografische variabelen (N=14)

Tabel 2. Behandel - variabelen (N=14)

Variabele

N

Leeftijd - gemiddelde - standaarddeviatie

47 13

Geslacht - man - vrouw

4 10

Burgerlijke Staat - alleenstaand - gehuwd/samenwonend - gescheiden/uit elkaar - weduwe/weduwnaar - LAT-relatie

1 11 – – 2

Kinderen (thuiswonend) - ja - nee

7 7

Opleiding - lagere school - lager beroepsonderwijs - middelbaar onderwijs - hoger beroepsonderwijs - universitair onderwijs - onbekend

– – 5 5 – 4

Werkstatus - werkend - niet-werkend

6 8

Hulp in de huishouding - ja - nee

8 6

Sportbeoefening - ja - nee

12 2

kwaliteit van leven heeft. Deze vragenlijst heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit1. De Appraisal and Coping Questionnaire (ACQ)3 meet coping met ziekte en bestaat uit acht subschalen -zelfevaluatie, acceptatie, minimaliseren, probleemoplossend plannen, ontwijking, volharding, toewijzing van verantwoordelijkheid en zoeken van steundie respectievelijk bestaan uit 10, 3, 4, 3, 4, 2, 2 en 3 items. Hendriks, van Olffen en Vingerhoets22 hebben de vragenlijst vertaald in het Nederlands. De antwoordcategorieën zijn: ‘dit geldt in sterke mate voor mij’, ‘dit geldt voor mij’, ‘dit geldt niet voor mij’ en ‘dit geldt absoluut niet voor mij’. De TAMPA-schaal voor Kinesiofobie (TSK)51 is een vragenlijst voor kinesiofobie die gevalideerd is voor lage rugpijnpatiënten; deze is aangepast voor de doelgroep kankerpatiënten. Het vermijden van beweging of activiteiten gebaseerd op angst, wordt kinesiofobie genoemd. Hoe lager de score op de TSK, hoe minder men last heeft van kinesiofobie. Deze schaal bevat 17 items op een 4-punts schaal van ‘in hoge mate mee oneens’ tot ‘in hoge mate mee eens’. Naast de vier hier genoemde effectmaten werden angst en depressie gemeten als variabelen die mogelijk de effectmaten beïnvloeden (confounders). Dit werd gedaan aan de hand van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)57. Deze schaal werd ontwikkeld om angststoornissen en depressieve stoornissen bij patiënten in algemene ziekenhuizen te identificeren. De HADS heeft een angst subschaal en een depressie subschaal, beide bestaande uit 7 items. 16

Variabele

N

Type Kanker - borstkanker - bloedlymfklierkanker - gynaecologische kanker - darmkanker - leverkanker - urogenitale kanker - onbekend

4 3 3 1 1 1 1

Type Behandeling - chemotherapie - chemotherapie en radiotherapie

8 6

Medicatie - ja - nee

10 4

Gemiddelde tijd tussen einde van chemotherapie en begin training - 0 mnd 1 - 1 mnd 1 - 1,5 mnd 1 - 2 mnd 6 - 6,5 mnd 1 - 8 mnd 1 - 13 mnd 1 - onbekend 2

Om interferentie vanuit somatische stoornissen te voorkomen, zijn alle depressieve en angstsymptomen die te maken kunnen hebben met een fysieke stoornis, zoals misselijkheid, hoofdpijn, slapeloosheid, vermoeidheid, er uitgefilterd. Symptomen die te maken hebben met ernstige mentale stoornissen zijn er ook uitgefilterd, omdat deze toch weinig zullen voorkomen bij patiënten in een algemeen ziekenhuis. In een recente metanalyse5 gaven alle daarin betrokken studies een bevredigende interne consistentie en betrouwbaarheid van de HADS te zien: alle studies vonden een Cronbach’s alfa van boven de 0,60. De sensitiviteit en specificiteit liggen in orde van grootte van 0,70 en 0,90. De resultaten geven aan dat de HADS geschikt is angst in combinatie met depressie op te sporen bij mensen die hulp zoeken binnen de somatische gezondheidszorg. Tot slot zijn een aantal persoonlijke gegevens en medische gegevens in dit onderzoek meegenomen. De persoonlijke gegevens betreffen onder andere geslacht, leeftijd, burgerlijke staat, het hebben van kinderen, al dan niet werken, etc.. Medische gegevens betreffen onder andere type kanker en behandeling (tabel 1 en 2). Procedure Na toestemming van de medisch ethische toetsingscommissie (METC) van Máxima Medisch Centrum werden in de periode van het onderzoek (11 maanden) de gegevens verzameld van 14 patiënten, die net hun curatieve chemotherapie afgerond hadden. Zij werden benaderd door hun behandelend arts met een verzoek tot deelname aan het onderzoek. Beweegprogramma Als beweegprogramma werd gekozen voor een door extramuraal werkende fysiotherapeuten begeleid krachttrainingsprogramma, gecombineerd met vibratietraining en elementen van intervaltraining. Aan de Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

hand van periodieke testen werd iedere 4 weken de trainingsbelasting aangepast. De eerste 12 weken bestond de training uit 2 sessies begeleide training per week en werd patiënten geadviseerd 3 huiswerk sessies te doen (bijvoorbeeld wandelen of fietsen). De volgende 6 weken was er 1 begeleide training per week en na 18 weken volgde de effectmeting. De deelnemers werd gevraagd twee keer een vragenlijst in te vullen. De afname van de vragenlijsten werd verbonden aan een conditietest, die aan het begin van het trainingsprogramma en aan het einde, 18 weken later, in het ziekenhuis plaatsvond. Statistische analyses Alle data werd geanalyseerd met behulp van SPSS 11. Gepaarde t-toetsen werden gebruikt om verschillen tussen voor- en nametingen van de gebruikte instrumenten weer te geven. Het significantieniveau voor iedere toets werd gesteld op α = 0,05.

Resultaten In tabel 3 staan de gemiddelde scores van de voor- en nametingen van de gebruikte meetinstrumenten weergegeven, alsmede de t-waarden die toetsing van de verschillen heeft opgeleverd. De in de tabel genoemde resultaten kunnen als volgt worden samengevat: 1. bij de deelnemers aan het sportprogramma worden significante afnames van zowel de algemene vermoeidheid (FACT-fatigue en MVI-20) alsook van de lichamelijke vermoeidheid (MVI-20) gevonden. Hierbij werd gecorrigeerd voor de invloed van depressie en angst (HADS) 2. een belangrijke verbetering wordt gezien ten aanzien van het rol functioneren en het sociaal functioneren van de deelnemers 3. de benauwdheid nam af 4. de copingstijlen van de deelnemers veranderden gedurende de onderzoeksperiode niet 5. we zagen geen verandering in kinesiofobie gedurende het sportprogramma.

Tabel 3. Resultaten gepaarde T-toetsen (N=14) Meting

voormeting gemiddelde

voormeting sd

14,69

12,91

9,54

10,53

2,958

0,012

10,64 16,00 14,36 9,55 14,82

4,72 6,66 6,15 4,72 7,22

7,27 11,45 12,37 8,45 11,91

4,45 5,66 4,71 3,30 5,17

4,691 3,316 1,135 0,886 1,437

0,001 0,008 0,283 0,379 0,181

HADS - angst - depressie

11,43 9,50

6,62 5,88

11,29 9,43

2,87 2,17

0,085 0,043

0,933 0,966

ACQ - zelfevaluatie - acceptatie - minimaliseren - probleemoplossend plannen - ontwijking - volharding - toewijzing verantwoordelijkheid - zoeken van steun Tampaschaal Kinesiofobie

33,57 9,29 10,29 6,00 11,57 4,00 7,07 8,36 30,67

6,10 1,44 2,49 1,73 2,65 0,88 0,92 2,02 8,60

33,86 9,14 9,79 6,38 12,00 4,00 7,21 8,00 29,58

4,40 1,35 2,52 1,71 2,18 1,57 0,80 2,18 7,14

-0,332 0,694 0,683 -0,891 -1,194 0,000 -0,618 1,235 0,701

0,745 0,500 0,507 0,391 0,254 1,000 0,547 0,239 0,489

EORTC-QLQ-C30 - fysiek functioneren - rol functioneren - emot. functioneren - cognitief functioneren - sociaal functioneren - algemene gezondheid - vermoeidheid - misselijkheid en braken - pijn - benauwdheid - slapeloosheid - verlies van eetlust - obstipatie - diarree - financiële moeilijkheden

80,00 55,95 77,98 79,76 60,71 71,43 41,27 5,95 20,24 33,33 30,95 14,29 9,52 2,38 4,76

18,26 33,08 16,54 29,37 24,98 18,41 26,30 12,46 27,09 36,89 38,04 28,39 20,38 8,91 12,10

86,15 75,00 83,33 89,29 89,29 74,70 30,95 2,38 15,48 14,29 30,95 11,90 4,76 4,76 4,76

17,10 20,41 12,66 15,48 19,18 13,62 19,09 06,05 19,02 25,20 33,24 30,96 12,10 12,10 12,10

-1,171 -2,447 -1,058 -1,665 -5,326 -0,991 1,272 0,898 1,000 2,828 0,000 0,366 0,806 -1,000 0,000

0,264 0,029 0,309 0,120 0,000 0,340 0,226 0,385 0,336 0,014 1,000 0,720 0,435 0,336 1,000

FACT-fatigue MVI-20 - algemene vermoeidheid - lichamelijke vermoeidheid - reductie in activiteit - reductie in motivatie - mentale vermoeidheid


nameting gemiddelde

nameting sd

t-waarde

p

17

Conclusies en discussie Dit is een eerste pilotstudy met de vraag of een trainingsprogramma in de huidige opzet aan het doel beantwoordt en effecten bewerkstelligt op vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie. Op basis van de gevonden literatuur16,17,30,32,33,37,39,50 werd verwacht dat het trainingsprogramma de ervaren vermoeidheid en de algemene gezondheidstoestand zou verbeteren. Op basis van onderzoeksresultaten zoals door bijvoorbeeld Veenstra en Gijsen50 gepubliceerd, werd verwacht dat coping en kinesiofobie zouden verbeteren. Uit de resultaten van de huidige pilotstudy lijkt het trainingsprogramma de algemene vermoeidheid, de lichamelijke vermoeidheid, het rol functioneren, het sociaal functioneren en de benauwdheid significant te verbeteren. Echter, voor de andere componenten van vermoeidheid werden geen significante resultaten gevonden; ook de factoren algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie veranderden niet. Opvallend is dat kinesiofobie in deze onderzoekspopulatie niets doet, hetgeen een aanwijzing zou kunnen zijn dat het onvermogen te bewegen eerder samenhangt met fysiologische beperkingen dan met angst. De deelnemersgroep bestond uit veertien patiënten. Een dergelijke groepsgrootte is natuurlijk dermate gering dat de betrouwbaarheid van het onderzoek beperkt is. Alleen zeer forse veranderingen kunnen binnen het voorliggende design significantie bereiken; het is daarbij denkbaar dat bij uitbreiden van het onderzoek naar een grotere groep ook voor andere variabelen effecten gevonden zullen worden. De deelnemersgroep bestond voornamelijk uit vrouwen. Mannen en vrouwen kunnen op verschillende wijze met hun ziekte omgaan. Uit het hierboven aangehaalde onderzoek van Veenstra en Gijsen50 hadden vrouwen wel een significante afname van vermoeidheid en verbetering van fysiek functioneren op het einde van het revalidatieprogramma, echter mannen behaalden geen significante verschillen. Patiënten die aan dit onderzoek hebben deelgenomen, deden dit op vrijwillige basis. Hierdoor kan er sprake zijn van een selectiebias; zo deden alle patiënten die aan dit onderzoek deelnamen ook al vóór hun diagnose aan sport. Een zwakte in de opzet van het onderzoek is dat om logistieke redenen geen gebruik is gemaakt van een controlegroep van vergelijkbare patiënten die aan een alternatief programma meededen. Er is slechts naar verschillen binnen de groep patiënten gekeken ten aanzien van verschillen voordat zij begonnen met het trainingsprogramma en nadat zij het trainingsprogramma hadden afgerond. Evenmin is er in dit onderzoek gecontroleerd voor de tijdsduur tussen het einde van de chemotherapie en de deelnamestart aan het sportprogramma, waardoor de resultaten die in dit onderzoek gevonden zijn voor een deel toegeschreven zouden kunnen worden aan de factor tijd; de waarschijnlijkheid hiervan is anderzijds ook weer niet zo groot aangezien ervaringen bij deze patiëntengroep leren dat de vermoeidheidsklachten zonder gerichte interventie heel lang en stabiel kunnen blijven bestaan. Grootschaliger onderzoek naar vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie 18

is gewenst. Geslacht, tijdsduur tussen het einde van de chemotherapie en deelname aan het beweegprogramma, en het gegeven of de patiënt van te voren aan sport deed kunnen van invloed zijn op vermoeidheid, de algemene gezondheidstoestand, coping en kinesiofobie. Hier zou men zich in toekomstig onderzoek op kunnen richten. Toekomstig grootschaliger onderzoek is gebaat bij het gebruik van een controlegroep, zodat patiënten at random aan het sportprogramma of aan het alternatieve programma kunnen worden toegewezen. Door het gebruik van het alternatieve programma kan voor de ervaren sociale steun worden gecontroleerd. Gezien de inmiddels in ander onderzoek aangetoonde gunstige effecten van beweegprogramma’s is het echter de vraag of het onthouden van deze behandeling aan patiënten nog wel verantwoord is. Om te kijken of de verkregen significante resultaten stabiel zijn in de tijd, zou er tevens een langere termijn follow-up meting gedaan moeten worden. Literatuur 1.

2. 3.

4.

5. 6.

7. 8. 9.

10.

11. 12.

13. 14.

Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, Filiberti A, Flechtner H, Fleishman SB, Haes de JCJM, Kaasa S, Klee M, Osoba D, Razavi D, Rofe PB, Schraub S, Sneeuw K, Sullivan M, Takeda F. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30 : A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute 1993; 85: 365-376. Anderson SI, Ekdahl C. Self-appraisal and coping in out-patients with chronic disease. Scandinavian Journal of Psychology 1992; 33: 289-300. Abels RI, Larholt KM, Krantz KD. Recombinant human erythropoietin (rHuEPO) for the treatment of the anemia of cancer. Blood Cell Growth Factors: Their Present and Future Use in Hematology and Oncology. Proceedings of the Beijing Symposium. Dayton, OH: Alpha Med Press. 1991. Berglund G, Bolund T, Fornander T, Rutqvist E, Sjoden PO. Late effects of adjuvant chemotherapy and postoperative radiotherapy on quality of life among breast cancer patients. European Journal of Cancer 1991; 27: 1075-1081. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated review. Journal of Psychosomatic Research 2002; 52: 69-77. Bozetti F, Cozzaglio L, Biganzoli E, Chiavenna G, De Cico M, Donati D, Gilli G, Percolla S, Pironi L. Quality of life and lenght of survival in advances cancer patients on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition 2002; 21: 281-288. Bruera E, Fainsinger R, MacEachern, Hanson J. The use of methylphenidate in patients with incident cancer pain receiving regular opiates. A preliminary report. Pain 1992 ; 50 : 75-77. Bruera E, Miller MJ, Macmillan K, Kuehn N. Neuropsychological effects of methylphenidate in patients receiving a continuous infusion of narcotics for cancer pain. Pain 1992; 48: 163-166. Case DC, Bukowski RM, Carey RW. Recombinant human erythropoietin therapy for anemic cancer patients on combination chemotherapy. Journal of the National Cancer Institute1993; 85: 801-806. Cella DF. The Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale: A new tool for the assessment of outcome in cancer anemia and fatigue. Seminars in Hematology 1997; 34: 1319. Cella DF. Factors influencing quality of life in cancer patients: anemia and fatigue. Seminars in Oncology 1998; 25: 43-46. Cunningham A, Edmonds C, Jenkins G, Pollack H, Lockwood G, Warr D. A randomized controlled trial of the effects of group psychological therapy on survival in women with metastatic breast cancer. Psycho-Oncology 1998; 7: 508–517. Decker TW, Cline-Elsen L, Gallagher M. Relaxation therapy as an adjunct in radiation oncology. Journal of Clinical Psychology 1992; 48: 388-393. Demetri GD, Kris M, Wade J, Degos L, Cella D. Quality-of-Life Benefit in Chemotherapy Patients Treated With Epoetin Alfa Is Independent of Disease Response or Tumor Type: Results From a Prospective Community Oncology Study. Journal of Clinical Oncology 1998; 16: 3412-3425. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

15. DeWit R, Van Dam FL, Zandbelt. A pain education program for chronic cancer pain patients: follow-up results from a randomized controlled trial. Pain 1997; 73: 55–69. 16. Dimeo FC, Fetscher S, Lange W, Mertelsmann R, Keul J. Effects of aerobic exercise on the physical performance and incidence of treatment-related complications after high-dose chemotherapy. Blood 1998; 90: 3390-3394. 17. Dimeo FC, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Keul J. Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999; 85: 22732277. 18. Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, Kemeny ME, Elashoff R, Morton D. A Structured Psychiatric Intervention for Cancer Patients. Archives of General Psychiatry 1990; 47: 720-725. 19. Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996; 12: 23. 20. Glaspy J. The Impact of Epoetin Alfa on Quality of Life During Cancer Chemotherapy: A Fresh Look at an Old Problem. Seminars in Hematology 1997; 34: 20-26. 21. Graydon JE. Women with breast cancer: Their quality of life following a course of radiation therapy. Journal of Advanced Nursing 1994; 19: 617-622. 22. Hendriks MCP, Olffen S van, Vingerhoets AJJM. De invloed van ziekteprecepties en coping op de kwaliteit van leven bij posttraumatische dystrofiepatiënten. Gedrag & Gezondheid 2000; 28: 259271. 23. Henry DH, Abels RI. Recombinant human erythropoietin (rHuEPO) in the treatment of cancer and chemotherapy-induced anaemia: Results of double-blind and open-label follow-up studies. Seminars of Oncology 1994; 21: 21-28. 25. Laurence DR, Bennett PN. Clinical Pharmacology. Churchill Livingston, New York 1980: 506-546. 26. Laviano A, Meguid MM. Nutritional issues in cancer management. Nutrition 1996; 12: 358. 27. Leitgeb C, Pecherstorfer M, Fritz E, Ludwig H. Quality of Life in chronic Anemia of Cancer during Treatment with Recombinant Human Erythropoietin. Cancer 1994; 73: 2535-2542. 28. Ludwig H, Sundal E, Pecherstorfer M, Leitgeb C, Bauernhofer T, Beinhauer A, Samonigg H, Kappeler AW, Fritz E. Recombinant Human Erythropoietin for the Correction of Cancer Associated Anemia with and without Concomitant Cytotoxic Chemotherapy. Cancer 1995; 76: 2319-2329. 29. McDaniel JS, Musselman DL, Porter MR, Reed DA, Nemeroff CB. Depression in patients with cancer: diagnosis, biology, and treatment. Archives of Gen Psychiatry, 1995; 52: 89-99. 30. McVicar SB, Winningham ML. Response of cancer patients on chemotherapy to a supervised exercise program. Cancer Bulletin 1986; 38: 235-239. 31. Meyers CA, Weitzner MA, Valantine AD, Levin VA. Methylphenidate therapy improves cognition, mood, and function of brain tumor patients. Journal of Clinical Oncology 1998; 16: 2522-2527. 32. Mock V, Dow KH, Meares C, Grimm P, Dienemann J, Haisfield ME. Effects of exercise on fatigue, physical fuctioning, and emotional distress during radiation therapy for breast cancer. Oncology Nursing Forum 1997; 24: 991-1000. 33. Mock V, Pickett M, Ropka M, Lin E, Grimm P, Rhodes V. Fatigue, physical functioning, emotional distress, and quality of life outcomes of a walking intervention during breast cancer treatment. Cancer Practitioner 2001; 9: 119-127. 34. Nixon DW, Heymsfield SB, Cohen AE. Protein-calorieundernutrition in hospitalized cancer patients. American Journal of Medicine 1980; 68: 683. 35. Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, Mortensen EL, Hansen OP. Effect of dietary counseling on food intake, body weight, response rate, survival, and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy: prospective, randomized study. Journal of Clinical Oncology 1993; 11: 2043.


36. Schwartz AL. Fatigue mediates the effect of exercise on quality of life. Quality of Life Research 1999; 8: 529-538. 37. Schwartz AL. Daily fatigue patterns and effect of exercise in women with breast cancer. Cancer Practitioner 2000; 8: 16-24. 38. Schwartz AL, Thompson JA, Masood N. Interferon-induced fatigue in patients with melanoma: a pilot study of exercise and methylphenidate. Oncology Nursing Forum 2002; 29: E85-90. 39. Segal R, Evans W, Johnson D, Smith J, Colletta SP, Corsini L, Reid R. Oncology Rehabilitation Program at the Ottawa Regional Cancer Centre: program description. Canadian Medical Association Journal 1999; 161: 282-285. 40. Segal R, Evans W, Johnson D, Smith J, Colletta D, Gauton J, Woodard S, Wells G, Reid R. Structured exercise improves physical functioning in women with stage I and II breast cancer: results of a randomized controlled trial. Clinical Journal of Oncology 2001; 19: 657-665. 41. Smets EMA, Garssen B, Bonke B, de Haes JCJM. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) Psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. Journal of Psychosomatic Research 1995; 39: 315-325. 42. Smets EMA, Visser MRM, Garssen B, Frijda NH, Oosterveld P, de Haes JCJM. (1998). Understanding the level of fatigue in cancer patients undergoing radiotherapy. Journal of Psychosomatic Research 1998; 45, 277-293. 43. Spiegel D, Bloom JR, Yalom I. Group support for patients with metastatic cancer. Archives of General Psychiatry 1981; 38: 527533. 44. Spiegel D, Bloom JR. Group therapy and hypnosis reduce metastatic breast carcinoma pain. Psychosomatic Medicine 1989; 45: 333-339. 45. Stedman’s medical dictionary. Boston: Houghton Mifflin, 1995. 46. Stone P. Fatigue in patients with cancer. European Journal of Cancer 1998; 34: 1670-1676. 47. Tammock IF, Hill RP. The Basic Science of Oncology. New York: Mc Graw-Hill, 1998. 48. Telch CF, Telch MJ. Group coping skills instruction and supportive group therapy for cancer patients: a comparison of strategies. Journal Consulting Clinical Psychology1986; 54: 802808. 49. Van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Langendoen SI, Vondeling H, Kuik DJ, Quak JJ, van Leeuwen PAM. Perioperative enteral nutrition and quality of life of severely malnourished head and neck cancer patients: a randomized clinical trial. Clinical Nutrition 2000; 19: 437-444. 50. Veenstra MY, Gijsen BCM. Herstel en balans: gezondheidsbevordering en revalidatie voor kankerpatiënten. Effectevaluatie november 2000, Integraal Kankercentrum Limburg. 51. Vlaeyen JWS, Goubert L, Crombez G, Van Damme S, Van den Broeck A, Van Houdenhove B. De Tampa Schaal voor Kinesiofobie: Psychometrische karakteristieken en normering. Gedrag en Gezondheid 2000; 28: 54-62. 52. Watson PG. The optimal functioning plan: A key element in cancer rehabilitation. Cancer Nursing 1992; 15: 254-263. 53. Wiesman A, Worden W, Sobel H. Psychosocial screening and intervention with cancer patients. Research Report. Cambridge, Massachusetts, Shea Bros, 1980. 54. Winningham ML. The role of exercise in cancer therapy. Exercise and Disease. Boca Raton, FL: CRC Press 1992; 64-70. 55. Winningham ML. Strategies for managing cancer-related fatigue syndrome: a rehablitation approach. Cancer 2001; 92: 988-997. 56. Yellen SB, Cella DF, Webster K, Blendowski C, Kaplan E. Measuring fatigue and other anemia-related symptoms with the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) Measurement System. Journal of Pain and Symptom Management 1997; 13: 6374. 57. Zigmund AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 1983; 67: 361-370.

19

Vals aneurysma van de arteria poplitea na voorste kruisbandreconstructie met bicorticale tibiaschroeffixatie R.P.A. Janssen, orthopedisch chirurg, dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg, en H.A.G.M. Sala, orthopedisch chirurg

Inleiding Een vals aneurysma is een zeldzame complicatie van chirurgie rond de knie. Wij zagen een jonge man met progressieve pijnklachten in de fossa poplitea van de rechter knie 12 dagen na een voorste kruisbandreconstructie. Bij palpatie was er sprake van een pulserende zwelling in de knieholte. Er was sensibiliteitsverlies over zowel het mediale als laterale onderbeen, de voet en de hak. CT-angiografie liet een vals aneurysma zien van de infragenuale arteria poplitea ter hoogte van de punt van de schroeffixatie van de hamstring graft. Bij spoedchirurgische exploratie werd een boorletsel van de arteria poplitea aangetroffen dat met standaard vaatchirurgische technieken werd hersteld. Bij followup na vier maanden was er nog steeds sensibiliteitsverlies in de verzorgingsgebieden van de nervus saphenus, plantaris medialis, calcaneare en peroneus superficialis. Een vals aneurysma als complicatie na voorste kruisbandreconstructie met bicorticale schroeffixatie in de tibia is in de literatuur nog niet eerder vermeld. Dit artikel is in aangepaste vorm gepubliceerd in Arthroscopy 2004; 20(1): E4-6. Casus Een 24 jaar oude man scheurde 17 maanden voor operatie zijn voorste kruisband van de rechter knie. De voorgeschiedenis vermeldde een partiële mediale meniscectomie van de rechter knie. Een voorste kruisbandreconstructie werd verricht gebruikmakend van een quadruple hamstring graft gefixeerd met een Bone Mulch Screw in het femur en een bicorticale WasherLoc schroef in de tibia (chirurgische techniek volgens S.M. Howell, Arthrotec, Warsaw, IN, USA)1. Bij deze techniek wordt het tibiakanaal voor de hamstring graft geboord waarna een notch plastiek wordt verricht met speciale aandacht voor impingement van de hamstring graft in de intercondylaire femorale ruimte. Vervolgens wordt de graft aan de tibia gefixeerd met een washer en een bicorticale schroef (3,2 mm boor). Dit gebeurt met de knie in extensie. Peroperatief werden geen complicaties opgemerkt. De dag na operatie werd patiënt volledig belast gemobiliseerd en de kniefunctie geoefend onder begeleiding van de fysiotherapeut. De 3de dag postoperatief werd patiënt ontslagen waarbij de perifere pulsaties intact waren. Wel was er sensibiliteitsverlies over 20

het laterale proximale deel van het rechteronderbeen, een fenomeen dat vaak voorkomt na een mediale incisie voor het verwijderen van de hamstring graft en dat ontstaat door beschadiging van de infrageniculare tak van de nervus saphenus. Twaalf dagen postoperatief werd patiënt teruggezien waarbij hij klaagde over progressieve pijn in de rechter knieholte, welke enige dagen tevoren was begonnen. Bij lichamelijk onderzoek werd een man gezien die onevenredig veel pijn aangaf in de knieholte en het onderbeen. Er werd een pulserende zwelling in de knieholte vastgesteld met sensibiliteitsverlies over de mediale rechter voet evenals de hak. De perifere pulsaties van de voet en enkel waren intact. Duplex analyse en CT- angiografie lieten een vals aneurysma zien van de arteria poplitea ter hoogte van de tibiaschroef. De grootte van het valse aneurysma bedroeg 3,5 x 1,5 cm in het sagittale vlak en 3,5 x 4 cm in het frontale aspect (figuur 1). Chirurgische exploratie werd met spoed verricht. Er was een vasculair defect (3 mm) van de arteria poplitea, net proximaal van de origo van de arteria tibialis anterior (figuur 2). Echter, de punt van de bicorticale schroef was niet in direct contact met het vals aneurysma.

Figuur 1. Sagittale CT-opname van de knie waarop het pseudoaneurysma vlak bij de punt van de schroef zichtbaar is. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

figuur 2. Posteromediaal aanzicht van het onderbeen: het gaatje in de knieslagader is zichtbaar net boven de punt van de pincet.

Het peroperatieve beeld paste goed bij een boorletsel van de slagader. Een arteriotomie werd verricht via het boorgaatje in de arterie en de intima laesie werd gerepareerd met Kunlin hechtingen 7-0 Proleen (Ethicon, Hamburg, Duitsland). Een Fogarty katheter werd gebruikt om kleine stolseltjes te verwijderen uit de truncus tibioperonealis. Een veneuze patch werd van een nabijgelegen vena saphena magna geconstrueerd om het arteriële defect te sluiten. Aspirine werd voorgeschreven gedurende 3 maanden. Er deden zich geen complicaties voor na het vasculaire herstel. Functionele behandeling met motorschiene (continuous passive motion-CPM) werd gestart de dag na operatie. Training van spierkracht en propriocepsis werd geïnitieerd na wondgenezing. Bij follow-up na vier maanden kon de knie van 140° flexie tot volledige extensie bewegen. De test volgens Lachman en voorste schuiflade test waren 0-2 mm (Internationale Knee Documentation Committee (IKDC) met een afwezige Pivot Shift test. Beoordeling door een neuroloog liet een restsensibiliteitsverlies zien in de verzorgingsgebieden van de nervus saphenus en de nervus plantaris medialis. Tevens was er in mindere mate een sensibiliteitsverlies van de nervus peroneus superficialis van het rechter been. Echter, er was geen sprake van parese terwijl de perifere pulsaties intact bleken. Discussie Hamstring grafts spelen een belangrijke rol in de artroscopische voorste kruisbandreconstructie. De voordelen van een agressieve revalidatie zijn inmiddels duidelijk2,3 en stabiele fixatie van de graft van de tibia met behulp van schroef en Washer is hierbij een belangrijke techniek4. De mate van fixatie op de tibia is gecorreleerd met de stevigheid van de fixatie van de graft5. Magen et al.6 hebben diverse technieken van bicorticale schroef en washerfixatie op de tibia bestudeerd en vonden deze fixatie superieur in termen van faalkracht en secundaire laxiteit vergeleken met interference schroeffixatie. Artroscopie van de knie is een veilige procedure met weinig complicaties. De twee grootste studies tot nu toe vermelden een complicatiepercentage van 0,54% en 0,8%7,8. Small7 vermeldt 9 gevallen van penetrerend letsel van de arteria poplitea bij 375.000 artroscopische procedures. Een vervolgstudie van 8.741 ingrepen verricht door ervaren artroscopisten liet geen enkele vasculaire complicatie zien9. DeLee8 verMedisch Journaal, jaargang 33, no. 1

meldt 6 letsels van de arteria poplitea bij 118.540 artroscopieën. Post et al.4 bestudeerden de anatomische positie van neurovasculaire structuren ten opzichte van de bicorticale schroef voor tibiafixatie na voorste kruisband reconstructie. Artroscopisch werden tibia tunnels geboord in knieën van overleden proefpersonen met gebruik van laterale röntgenfoto’s voor accurate positionering. Een 4,5 mm boorgat werd gemaakt in de tibia en een bicorticale schroef geplaatst. De afstanden tussen de posterieure uitgang van het boorkanaal van de tibia tot de nabij gelegen neurovasculaire structuren werden gemeten. De dichtstbijzijnde structuur was de bifurcatie van de arteria poplitea, gelegen op gemiddeld 11,4 + 0,6 mm. De vena tibialis anterior bleek hierna de dichtstbijzijnde structuur (11,7 + 1,6 mm). Zij concludeerden dat bicorticaal boren voor fixatie van wekedelengrafts redelijk veilig is. Het boren van de tibia in flexie zou volgens de auteurs een aanvullende veiligheidsmaatregel ter preventie van vasculaire letsels kunnen zijn. Valse aneurysmata van de arteria poplitea na kniechirurgie zijn zeldzaam en alleen gepubliceerd in case reports10-12. Van 1998 tot 2002 is dit het enige valse aneurysma in onze eigen serie van 299 voorste kruisbandreconstructies met het gebruik van bicorticale tibiaschroeffixatie. De chirurgische exploratie en vasculair herstel of eventueel afbinden van de voedende arterie blijft de standaard behandeling13 en heeft geleid tot een goed resultaat bij onze patiënt. De druk van het vals aneurysma op diverse zenuwen heeft de eerder beschreven sensibiliteitsverlies van het onderbeen en voet veroorzaakt. Een snelle chirurgische interventie is essentieel in het beperken van de neurologische schade. Er werd na dit voorval in onze kliniek gestart met het gebruik van een boorstop als een aanvullende veiligheidsmaatregel bij het boren van de posterieure tibia cortex. Flexie van de knie tijdens boren in de tibia vergroot de afstand tussen de arteria poplitea en de tibia. Echter, het is de vraag of bij graftfixatie de knie geflecteerd moet worden (als preventie tegen een zeer zelden optredend vasculair letsel) dan wel gestrekt moet worden (isometrische voordelen, preventie van flexiecontracturen). In overweging nemende dat een flexiecontractuur de meest voorkomende complicatie is na ligamentchirurgie van de knie (naar de mening van 50 vooraanstaande kniechirurgen, allen met diverse publicaties in voorste kruisband reconstructie)14 zijn wij van mening dat knie-extensie tijdens tibiaschroeffixatie verantwoord is mits dit zorgvuldig wordt gedaan. Conclusies Een vals aneurysma van de arteria poplitea is zeldzaam maar dient onderdeel te zijn van de differentiaal diagnose bij patiënten met een pijnlijke pulserende zwelling in de knieholte na voorste kruisbandchirurgie. Wij zijn het helemaal eens met Post et al.4 dat een zorgvuldige thechniek belangrijk is bij boren van de posterieure tibiacortex wegens variaties in de anatomie en chirurgische techniek. Ter voorkoming van vasculaire letsels moeten aanvullende veiligheidsregels in acht worden genomen zoals het gebruik van 21

een boorstop en eventueel boren van de knie in flexie. Bij verdenking op een vals aneurysma is chirurgische exploratie met spoed geïndiceerd ter beperking van vasculaire en neurologische restschade.

6. 7. 8.

Literatuur 1. 2. 3.

4. 5.

22

Howell SM, Gotlieb J. Endoscopic fixation of a doublelooped semitendinosus and gracilis ACL graft using Bone Mulch Screw. Oper Tech Orthop 1996; 6: 152-160. Tyler T.F., Malachy P.T., McHugh P., Gleim G.W., Nicholas S.J. The effect of immediate weight bearing after anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop 1998; 357: 141-148. Howell S.M., Taylor M.A. Brace-free rehabilitation, with early return to activity, for knees reconstructed with a double-looped semitendinosus and gracilis graft. J Bone Joint Surg 78-A; 6: 814825. Post W.R., King S.S. Neurovascular risk of bicortical drilling for screw and spiked washer fixation of soft-tissue anterior cruciate ligament graft. Arthroscopy 2001; 17: 244-247. Beynnon B.D., Meriam C.M., Ryder S.H., Fleming B.C., Johnson R.J. The effect of screw insertion torque on tendons fixed with spiked washers. Am J Sports Med 1998; 4: 536-539.

9. 10. 11. 12. 13.

14.

Magen H.E., Howell S.M., Hull M.L. Structural properties of six fixation methods for anterior cruciate ligament soft tissue grafts. Am J Sports Med 1999; 1: 19-23. Small N. Complications in arthroscopic surgery: the knee and other joints. Arthroscopy 1986; 2: 253-258. De Lee J. Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery: results of a national survey. Arthroscopy 1985; 1: 214-220. Small N.C. Complication in arthroscopic surgery performed by experienced arthroscopist. Arthroscopy 1988; 4: 216-221. Beck D.E., Robinson J.G., Hallet J.W. Popliteal artery pseudoaneurysm following arthroscopy. J Trauma 1986; 26: 87-89. Hilborn M., Munk P.L., Miniaci A., MacDonald S.J., Rankin R.N., Fowler P.J. Pseudoaneurysm after therapeutic knee arthroscopy: Imaging findings. Am J Roentgenol 1994; 163: 637-639. Potter D., Morris-Jones W. Popliteal artery injury complicating arthroscopic meniscectomy. Arthroscopy 1995; 11: 723-726. Evans J.D., Boer de M.T., Mayor P., Rees D., Guy, A.J. Pseudoaneurysm of the medial inferior genicular artery following cruciate ligament reconstruction. Ann R Coll Surg Engl 2000; 82: 182-184. Allum R. Aspects of current management: Complications of arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. JBJS [Br] 2003; 85-B: 12-16.


Bacteriologische resultaten bij patiënten die in verband met electieve open colonchirurgie al of niet darmlavage ondergaan P.R. Fa-Si-Oen, chirurg i.o., dr. R.M.H. Roumen, chirurg, L.H.M. Verhoef, arts-microbioloog en dr. F.A.A.M. Croiset van Uchelen, chirurg

Samenvatting Hoewel het mechanisch laveren van de darmen als voorbereiding bij electieve colonchirurgie nog steeds gemeengoed is, zijn er aanwijzingen in de recente literatuur dat er geen gunstig additioneel effect van deze handeling valt te verwachten. Met name spitst zich dit toe op de preventie van infectieuze complicaties. Wij verrichtten een multicenter gerandomiseerde studie bij patiënten die electieve open colonchirurgie ondergingen om na te gaan wat het effect van al of niet preoperatieve lavage was op de bacteriologische parameters. Tussen 1998 en 2002 werden 185 patiënten gerandomiseerd voor ofwel preoperatieve mechanische lavage door middel van polyethyleenglycol (PEG, n=90) of geen lavage (GL, n=95). Tijdens de operatie werd een uitstrijkje gemaakt van de buitenkant van de net aangelegde darmnaad, terwijl na het sluiten van de spierfascie een tweede uitstrijkje werd genomen van de subcutis. Indien patiënten in de postoperatieve fase een wondinfectie ontwikkelden werden deze wonden separaat gekweekt. De verschillende bacteriële resultaten werden vergeleken met behulp van een Chi kwadraat test waarbij een significantie drempel van 0,05 werd aangehouden. In de PEG groep was 15% van de darmnaden steriel, terwijl 52% van de patiënten een steriele subcutis uitstrijk had. Negen patiënten in deze groep ontwikkelden postoperatief een klinische wondinfectie. In de GL groep bedroegen deze aantallen respectievelijk 16% voor de darmnaden en 63% voor de subcutis, terwijl 7 patiënten een klinische wondinfectie ontwikkelden. Er bestond een trend naar meer steriele subcutane kweken in de GL groep (p=0,11). Conclusie: de huidige studie toont aan dat mechanische darmlavage met polyethyleenglycol geen positieve invloed heeft op de bacteriologische omgeving van darmnaden en laparotomiewonden noch op het voorkomen van klinisch wondinfecties. Introductie Sinds de introductie van mechanische darmlavage in het kader van de voorbereiding van patiënten die open colonchirurgie ondergaan, bestaat het geloof dat deze handeling het risico op wondinfecties en naadlekkages kan verminderen1-5. Deze zogenaamde voordelen zijn in recente literatuur in twijfel getrokken6-9. Recente dierexperimentele onderzoeken tonen dat preoperatieve darmlavage leidt tot histologische schade Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

van de colonmucosa en dat dit leidt tot een verslechtering van de aangelegde darmnaden10-13. Gegevens met betrekking tot het effect van osmotische laxeermiddelen, zoals polyethyleenglycol, op de uiteindelijke bacteriologische omgeving van de coloninhoud zijn schaars. Er wordt zelfs gedacht dat het effect van deze lavage zou kunnen leiden tot een bacteriële overgroei, die op haar beurt weer zou kunnen resulteren in een toegenomen risico op een postoperatieve wondinfectie. De huidige trial werd uitgevoerd om het effect van mechanische darmlavage op de bacteriologische omgeving van de darmnaad en de laparotomiewond nader te bestuderen. Patiënten en methoden Tussen oktober 1998 en mei 2002 werden 185 patiënten die gepland waren voor electieve open colonchirurgie wegens maligniteit of recidief divertikelziekte geïncludeerd in deze studie. Bij alle patiënten werd toestemming verkregen en de studie was getoetst door de locale medisch ethische toetsingscommissie van de betrokken ziekenhuizen. Patiënten werden door middel van een centrale computer gerandomiseerd in ofwel een groep die preoperatief standaard darmlavage onderging, gebruik makend van 4 liter polyethyleenglycol (de PEG groep) ofwel in een groep waarbij deze darmlavage achterwege werd gelaten (GL groep). Alle patiënten ontvingen routinematig systemische antibiotica profylaxe (cefalotine en metronidazol) bij de inleiding vlak vóór de start van de operatie. Tijdens de operatie werden microbiologische uitstrijkjes gemaakt. Een uitstrijkje werd genomen aan de buitenkant van de zojuist aangelegde colonanastomose, terwijl na het sluiten van de spierfascie met doorlopende hechtingen een tweede uitstrijkje werd genomen van de subcutis van de mediane laparotomiewond. In de postoperatieve fase werd speciale aandacht besteed aan het ontwikkelen van wondinfecties, hetgeen door de betrokken chirurgen of arts-assistenten specifiek werd genoteerd. Een wondinfectie werd gedefinieerd als zijnde een wond met duidelijke pusproductie, dan wel een wond waarbij een duidelijke klinische verdenking op infectie en ontsteking bestond in aanwezigheid van een verhoogde lichaamstemperatuur, roodheid en pijnlijkheid van de wond. In die gevallen waarbij het noodzakelijk werd geacht om de wond in verband met deze tekenen te openen, werden separate bacteriologische kweken genomen. 23

Tabel 1. Resultaten van de peroperatief genomen uitstrijkjes. Data worden gepresenteerd als aantal patiënten en percentages. Anastomose Subcutis steriel steriel

Beide uitstrijkjes steriel

Positieve correlatie tussen preoperatieve uitstrijkjes

PEG (n=95)

14 (15%)

49 (52%)

11 (12%)

43 (45%)

GL(n=90)

14 (16%)

57 (63%)

13 (14%)

42 (47%)

P waarde

0,88

0,11

0,56

0,85

PEG = polyethyleen glycol groep GL = geen lavage groep

De bacteriologische uitstrijkjes werden in Stuart medium naar het laboratorium vervoerd en vervolgens geënt op bloedagar, McConkey, CNA (colistine en nalidixine zuur) en een selectief medium voor streptokokken, die aëroob en anaëroob gedurende 48 uur bij 37° Celsius geïncubeerd werden. Identificatie vond plaats m.b.v. de daartoe geëigende determinatieschema’s. De bacteriologische resultaten werden tussen de twee groepen vergeleken, evenals de monsters per patiënt, waarbij gebruikt werd gemaakt van de zogenaamde Pearson’s Chi kwadraat test. Een tweezijdige P waarde van 0,05 werd als significantiedrempel aangehouden. Resultaten De mediane leeftijd van de patiënten was 65 jaar met een vrouw/man ratio van 1: 2,4 in de PEG groep en 67 jaar met een 1:1,7 in de GL groep. De indicatie tot operatie (maligniteit/benigne ziekte) was in beide groepen gelijkelijk verdeeld (tabel 1). In de PEG groep hadden 14 patiënten een steriele uitstrijk van de darmnaad, terwijl 49 patiënten een steriele uitstrijk van de subcutis hadden. Bij 11 patiënten waren beide uitstrijkjes steriel. In de GL groep waren eveneens 14 patiënten met een steriele uitstrijk van de darmnaad, terwijl bij 57 patiënten de subcutis steriel bleek. Bij 13 patiënten waren beide uitstrijkjes steriel.

Ten aanzien van deze gegevens bestond tussen beide groepen geen enkel significant verschil. In de PEG groep was er in 45% een positieve correlatie tussen minimaal één bacteriologische species gevonden in de anastomose en de bevindingen van de subcutis. In de GL groep was dit in 47% van de patiënten het geval. In de PEG groep werden 9 klinische wondinfecties gediagnosticeerd in tegenstelling tot 7 in de GL groep, hetgeen uiteraard niet significant verschillend was. Helaas werd in slechts 8 van deze 16 klinische wondinfecties een kweek afgenomen. Tabel 2 toont de overeenkomst tussen de verschillende kweken van respectievelijk de darmnaden en subcutis en de uiteindelijke bacteriën die konden worden gekweekt uit de wondinfecties. In 6 van de 8 situaties bestond er een positieve correlatie tussen op zijn minst één bacteriologische species gevonden in de postoperatieve wondinfecties in relatie tot de peroperatieve kweken (tabel 2). Discussie De huidige studie toont aan dat mechanische lavage met vier liter polyethyleenglycol niet leidt tot een reductie van de contaminatie van de omgeving van de darmnaden, of de subcutis gedurende electieve open colonchirurgie. Bovendien leidt deze lavage niet tot een verandering van de correlatie tussen de bacteriën, die gekweekt kunnen worden in de buurt van de naad en die aanwezig kunnen zijn op het eind van de operatie in de laparotomiewond. Lang is verondersteld dat preoperatieve darmlavage leidt tot preventie van naadlekkages en wondinfecties in de electieve colorectale chirurgie. Voor het geven van systemische antibiotica profylaxe is voldoende bewijs aanwezig, doch ten aanzien van het nut van preoperatieve lavage bestaat nog steeds veel discussie16,17,18. Aangezien postoperatieve wondinfecties nauw samenhangen met de verschillende bacteriologische species in de colonflora, - hetgeen ook uit de huidige studie blijkt -, zijn veranderingen van deze flora dus rele-

Tabel 2. Resultaten van de bacteriologische species die gekweekt werden in de peroperatieve uitstrijkjes (u.s.) en in de wondinfecties. Patiënt nr.

Randomisatie groep

Anastomose u.s.

Subcutis u.s.

Wondinfectie u.s.

1

GL

E. coli, Moraxella spp., P. aeroginosa, B. fragilis

B. fragilis

B. fragilis

2*

GL

B. fragilis, A. viscosis

B. fragilis

E. faecalis, P. aeroginosa

3

GL

E. faecalis, S. viridans, B. fragilis

B. fragilis

E. faecalis, E. coli

4*

PEG

E. coli

Streptococci

M. morgani, E. faecalis, Peptostreptococci, B. capillosus, G. hemolysans

5

PEG

C. freundii

S. viridans

E. coli, E. cloacae, S. viridans

6

PEG

E. coli, B. fragilis

B. fragilis

E. coli, B. fragilis, S. viridans

7

PEG

E. coli, S. viridans, Diphteroids

B. fragilis

E. coli, E. faecalis

8

PEG

E. coli, S. viridans

B. fragilis

P. vulgaris, M. morgani, E. faecalis, B. fragilis

PEG = polyethyleen glycol groep, GL = geen lavage groep, spp.=species *Geen correlatie tussen veroorzakende micro-organismen die gekweekt werden uit de wondinfecties en de peroperatief genomen uitstrijkjes.

24


vant voor onze eventuele profylactische maatregelen ten aanzien van deze wondinfecties. Met de huidige studie hoopten wij deze situatie nader te kunnen kwantificeren. Uit onze gegevens blijkt dat de meest voorkomende species zijn de E. coli en de B. fragilis. De bacteriologische flora in de humane ontlasting toont een stabiele ecologische omgeving waarbij anaërobe Bacteroides overheersen bij een concentratie van ongeveer 109 tot 1010 kolonievormende eenheden (CFU) per gram ontlasting, terwijl aërobe coliformen tussen de 106 en 108 CFU per gram ontlasting aanwezig zijn. Na perforatie of spill van coloninhoud kunnen tot meer dan 400 bacteriële species de peritoneale holte contamineren19,20,21. Lang is gedacht dat het schoonmaken van de dikke darm preoperatief leidt tot een reductie van deze bacteriologische species. Het blijkt echter dat het preoperatief laveren, hoewel dit leidt tot een reductie van de faecale massa, niet tegelijkertijd ook leidt tot een vermindering van de concentratie van faecale organismen intraluminaal22. Eerdere studies toonden dat rigoureus 72 uur lang mechanische lavage van het colon alleen maar leidt tot een significante reductie van de coliformen, terwijl de residuale microflora verder onveranderd bleef22,23. Bovendien leidt mechanische lavage tot verandering van de faecale inhoud van een aanvankelijk goed manipuleerbare solide massa tot een minder goed controleerbare vloeibaar debris welke wellicht gemakkelijker door de verse anastomose heen kan lekken. Dit zou kunnen leiden tot een gemakkelijker translocatie of invasie van bacteriën in de peritoneale ruimte en abdominale lagen24. Bovenstaande zou kunnen verklaren waarom in onze studie in beide groepen de kweken van anastomoses even vaak (in ongeveer de helft van de gevallen!) gecontamineerd bleken. Uiteindelijk bleek het zelfs zo dat de GL groep een trend vertoonde naar meer steriele subcutane kweken, hetgeen ons sterkt in de conclusie dat een statistische type 2 fout bij de huidige studieopzet zeer onwaarschijnlijk is. Uiteraard is het mogelijk dat de bacteriologische condities, zoals hierboven beschreven, naast het ontstaan van wondinfecties ook een rol kunnen spelen in het ontstaan van locale intra-abdominale infecties24,25. In de huidige studie was naadlekkage bij ons geen eindpunt, hoewel uit de recente literatuur gegevens naar voren komen dat ook in dit opzicht mechanische lavage geen profylactische rol heeft bij electieve colorectale chirurgie6-9. We concluderen dan ook dat we met de huidige gegevens hebben aangetoond, dat preoperatieve mechanische lavage met vier liter polyethyleenglycol niet leidt tot een vermindering van de bacteriële contaminatie van de darmanastomosen en subcutane weefsels. Dergelijke lavage leidt dan ook niet tot het verminderen van postoperatieve wondinfecties. We menen dan ook dat darmlavage geen additionele waarde heeft bij de preventie van dergelijke infecties in electieve open colonchirurgie en derhalve dient te worden verlaten.


Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10.

11.

12. 13. 14. 15.

16. 17. 18.

19. 20.

21. 22. 23. 24. 25.

Nichols RL, Condon RE. Preoperative preparation of the colon. Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 323-337. Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS, Holmes JW. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons. Clin Infect Dis 1997; 24: 609-619. Hares MM, Alexander-Williams J. The effect of bowel preparation on colonic surgery. World J Surg 1982; 6: 175-181. Wolters U, Keller HW, Sorgatz S, Raab A, Pichlmaier H. Prospective randomized study of preoperative bowel cleansing for patiënts undergoing colorectal surgery. Br J Surg 1994; 8: 598-600. Irvin TT, Goligher JC. Aetiology of disruption of intestinal anastomoses. Br J Surg 1973; 60: 461-464. Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel preparation in patiënts undergoing colorectal surgery? Dis Colon Rectum 1998; 41: 875- 883. Brownson P, Jenkins S, Nott D, Ellenbogen S. Mechanical bowel preparation before colorectal surgery: results of a randomized trial. Br J Surg 1992; 79: 461-462. Burke P, Mealy K, Gillen P, Joyce W, Traynor O, Hyland J. Requirement for bowel preparation in colorectal surgery. Br J Surg 1994; 81: 907-910. Miettinen RP, Laitinen ST, Makela JT, Paakkonen ME. Bowel preparation with oral polyethylene glycol electrolyte solution vs. no preparation in elective open colorectal surgery: prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 2000; 43: 669-675. Coskun A, Uzunkoy A, Duzgun SA, Bozer M, Ozardali I, Vural H. Experimental sodium phosphate and polyethylene glycol induce colonic tissue damage and oxidative stress. Br J Surg 2001; 88: 8589. Bingol-Kologlu M, Emin Senocak M. A comparative histopathologic evaluation of the effects of three different solutions used for whole bowel irrigation: an experimental study. J Ped Surg 2000; 35: 564-568. Okada M, Bothin C, Kanzawa K, Midvedt T. Experimental study of the influence of intestinal flora on the healing of intestinal anastomoses. Br J Surg 1999; 86: 961-965. Rolandelli RH, Buckmire MA. Intravenous butyrate and healing of colonic anastomoses in the rat. Dis Colon Rect 1997; 40: 67-70. Horgan AF, Stuart RC, O’Shaughnessy EM, Cryan B, Kirwan WO. Bacterial translocation during peroperative colonic lavage of the obstructed rat colon. Br J Surg 1994; 81: 1796-1798. Kale TI Kuzu MA, Tekeli A, Tanik A, Aksoy M, Cete M. Aggressive bowel preparation does not enhance bacterial translocation, provided the mucosal barrier is not disrupted: a prospective randomized study. Dis Colon Rectum 1998; 41: 636-641. Plattel C, Hall J. What is the role of mechanical bowel preparation in patiënts undergoing colorectal surgery? Dis Colon Rectum 1998; 41: 875-883. Duthie G, Foster M, Price-Thomas J, Leaper D. Bowel preparation or not for elective colorectal surgery. J R Coll Surg Edinb 1990; 35: 169-171. Baum ML, Anish DS, Chalmers TC, Sacks HS, Smith H Jr.Fagerstrom RM. A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence against further use of no-treatment controls. N Engl J Med 1981; 305: 795-799. Nichols R, Condon R, antibiotic preparation of the colon: failure of commonly used regimens. Surg Clin North Am 1971; 51: 223231. Bentley D, Nichols R, Condon R, Gorbach S. The microflora of the human ileum and intra-abdominal colon: results of direct needle aspiration at surgery and evaluation of technique. J Lab Clin Med 1972; 79: 421-426. Wittman D, Schein M, Condon R. Management of secondary peritonitis. Ann Surg 1996; 224: 10-18. Bornside G, Cohn I. Intestinal antisepsis: stability of faecal flora during mechanical cleansing. Gastroenterology 1969; 57: 569-573. Graney MJ, Graney CM. Colorectal surgery from antiquity to the modern era. Dis Colon Rectum 1980; 23: 432-441. Irving AD, Scrimgeour D. Mechanical bowel preparation for colonic resection and anastomosis. Br J Surg 1987; 74: 580-581. Sakanoue Y, Kusunoki M, Shoji Y, Yamamura T, Utsonomiya J. The efficacy of whole gut irrigation with polyethylene glycol electrolyte solution in elective colorectal surgery for cancer. Acta Chir Scand 1990; 156: 463-466.

25

Beeldspraak

Een vrouw met buikpijn na een laparoscopische cholecystectomie Ph. van Rijn, co-assistent chirurgie en dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg

Een 57-jarige vrouw onderging een laparoscopische cholecystectomie wegens lastgevende galstenen. Haar voorgeschiedenis vermeldde een asymptomatische malrotatie van het colon. Hoewel zij aanvankelijk goed herstelde, ontwikkelde zij op de 3e postoperatieve dag het beeld van een acute buik met in het bloed een toegenomen leukocytengetal (28,6, 10^9 g/l). Een met spoed vervaardigde buikoverzichtsfoto liet een fors gedilateerd colon ascendens zien (figuur 1). Een spoedlaparotomie werd uitgevoerd waarbij het colon ascendens meer dan 720 graden om zijn mesenterium (ophangband) was gedraaid (steeldraai). Het colon vertoonde tekenen van beginnende necrose, maar perforatie was nog niet opgetreden (figuur 2). Na een hemicolectomie rechts met een primaire naad herstelde de patiënt volledig.

Meestal wordt een malrotatie van het colon bij toeval vastgesteld. Bij deze patiënt kwam de malrotatie in een eerder stadium aan het licht, toen wegens bovenbuikklachten een CT-scan werd vervaardigd (niet weergegeven). Echter, haar bovenbuiksymptomen werden niet geweten aan de malrotatie maar aan de aanwezigheid van galstenen. Bij deze patiënt werd de malrotatie symptomatisch door een chirurgisch trauma (laparoscopie, mogelijk verplaatsing van intraperitoneale buikorganen). Dit is overigens een bekend fenomeen; malrotaties kunnen bijvoorbeeld ook symptomatisch worden door een zwangerschap of andere traumata.

Figuur 1. Buikoverzichtsfoto.

Figuur 2. Colon met steeldraai aan de basis.

26


Casuïstiek

Traumatische diafragmaruptuur M.I. Rashaan en B.J. Keulers, chirurgen i.o., dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg en H.L.M. Pasmans, radioloog

Inleiding Traumatische diafragmarupturen (DR) ontstaan na ongevallen en misdrijven als gevolg van stompe of penetrerende traumata van de romp1,2. Het herkennen van een DR is een uitdaging, omdat klinische verschijnselen in eerste instantie vaak ontbreken, een thoraxfoto vaak als normaal wordt geïnterpreteerd en andere potentieel levensbedreigende letsels veelal meer op de voorgrond staan3,4. De incidentie van een DR varieert van 5-17% bij autopsie studies van ernstige traumaslachtoffers2. Het missen van een DR is mogelijk mede het gevolg van een veranderd beleid bij lever- en miltletsels, aangezien tegenwoordig deze traumata vaker conservatief worden behandeld. Een chirurgische inspectie van thorax- of buikholte blijft dan achterwege waardoor diafragmaletsels worden gemist, variërend van 1260%5. Soms wordt de diagnose DR gesteld op basis van een röntgenfoto of CT-scan van de thorax. Een MRI en radio-isotopenscan zijn waarschijnlijk meer betrouwbaar als diagnosticum van letsels aan het diafragma maar zijn routinematig minder beschikbaar en toepasbaar bij multitraumapatiënten. Een DR vormt een diagnostische uitdaging voor zowel de chirurg als de radioloog. In dit artikel zal ingegaan worden op alle aspecten die van belang zijn voor het diagnosticeren en behandelen van een DR naar aanleiding van een recente casus. Casus Patiënt A was een man van 20 jaar oud die bij de spoedeisende hulp werd gepresenteerd, nadat hij met de auto met een snelheid van circa 180 km/u tegen een boom was gereden. Hij was bekend met epilepsie en had in 2002 een miltextirpatie ondergaan als gevolg van de ziekte van Pfeiffer. Bij binnenkomst op de spoedeisende hulp bleek hij tijdens de ‘primary survey’ onder invloed van alcohol te zijn. Hij werd volgens de ATLS benadering (advanced trauma life support) opgevangen en bleek ABC-stabiel (a=ademweg, b=breathing, c=circulatie). De Glasgow Coma Score of EMV-score (Eye opening; best Motor response; Verbal response) was maximaal (15). Hij klaagde over pijn in de linkerlies en linkerarm. Het abdomen was soepel en onpijnlijk. Het laboratoriumonderzoek toonde de volgende waarden: Hb 9,2 mmol/l, Ht 0,44 mmol/l, leukocyten 31,7 x 10g/l, trombocyten 321 x 10g/l. Lever- en nierfuncties waren normaal. De arteriële bloedgaswaarden waren als volgt: pH 7,37 mmHg, PO2 64 mmHg, pCO2 36 mmHg, bicarbonaat 20 mmol/l, Base Excess -4 mmol/l, O2 saturatie 94%. Het urinesediment liet geen bijzonderheden zien. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

Bij aanvullend protocollair verricht röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom werd een schuine fractuur van de tweede nekwervel gediagnosticeerd. De thoracale en lumbale wervelkolom waren normaal. Op de thoraxfoto werd een ‘sluiering links basaal’ gezien, ‘suspect voor pleuravocht’; er waren geen aanwijzingen voor ribfracturen (figuur 1). Röntgenopnames van het bekken toonden een fractuur van de linker ramus superior ossis pubis. De linkerpols bleek eveneens gefractureerd. De neuroloog vond buiten een commotio cerebri geen andere neurologische afwijkingen. Het CT-cerebrum liet geen aanwijzingen voor een bloeding zien. De patiënt kreeg een Halotractie ter stabilisatie van de C2-fractuur en een onderarmsgips voor de polsfractuur. De volgende dag bleek bij de ‘secundary survey’ dat hij pijn in zijn rechter bovenbuik had ontwikkeld. Bij auscultatie was het ademgeruis over de linker thoraxhelft afgenomen. De bovenbuik had spaarzame peristaltiek met druk- en loslaatpijn en actief spierverzet. Differentiaaldiagnostisch werd een lever- of maagruptuur overwogen. Een spoed-CT van de thorax en het abdomen liet aan de linker zijde een DR zien waarbij de maag en het colon intrathoracaal bleken te liggen (figuur 2a, 2b, 2c en 2d). Bij spoedlaparotomie bleek er een 10 cm groot gat in het diafragma te bestaan waardoor zowel lever, maag als colon in de thorax lagen (figuur 3); de twee laatstgenoemde structuren bleken tevens getordeerd te zijn. Nadat deze organen in de buikholte waren teruggeplaatst werd het diafragma primair hersteld met een doorlopende hechting (figuur 4) met achterlating van een drain in de linker thoraxholte.

Figuur 1. Conventionele thoraxopname met vage vrij homogene sluiering links basaal.

27

A

B

C

D

Figuur 2a en 2b. Transversale MSCT-opname in weke delen (a) en longsetting (b) tonen de herniatie van maag, milt en darmlissen naar de linker thoraxholte. Figuur 2c en 2d. Coronale reconstructies van de MDCT-opname in weke delen (a) en longsetting (b) tonen naast de gehernieerde abdominale viscera ook de rand van het diafragmadefect en de uitgebreide atelectase van de linker long. Het horizontale lijnvormige artefact op de reconstructies is een gevolg van verademing.

Twee dagen na de operatie werd patiënt toenemend benauwd met lage O2-saturaties. De geconsulteerde longarts constateerde een atelectase links alsmede een persisterende pneumothorax ondanks een goed functionerende thoraxdrain. Bij progressieve respiratoire insufficiëntie werd een tracheostoma aangelegd en werd gestart met mechanische ventilatie. Hierna is hij zonder verdere complicaties hersteld en na drie weken in goede conditie ontslagen. Anatomie Het diafragma is een koepelvormige structuur, bestaand uit musculaire en tendineuze delen. Het musculaire deel hecht aan op de lumbale wervelkolom, ribben en het sternum. Deze musculaire delen komen in het midden samen in een tendineuze fascie. Het lumbale gedeelte is het sterkste en vormt de linker en rechter crus, welke openingen vormen voor passage van oesophagus en aorta. In het diafragma komt meestal een driehoekige structuur voor waar geen spiervezels aanwezig zijn (lumbocostale driehoek, foramen van Bochdalek). Deze structuur is in het merendeel linkszijdig te vinden. Het sternale deel ontspringt van de m. rectusschede en xifoïd. Het tendineuze fascie-achtige deel heeft de vorm van een klaverblad. Het foramen voor de vena cava inferior is rechts van de midline gelokaliseerd. Het pericard is stevig met deze structuur verbonden (saddle of the heart). Geschiedenis In 1579 rapporteerde Paré als eerste over een trau28

Figuur 3. Ruptuur van linker hemidiafragma.

Figuur 4. Primair herstel van diafragmaruptuur. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

matische diafragmaherniatie bij een Franse artilleriekapitein die na conservatieve behandeling 8 maanden later overleed aan de gevolgen van beklemming van organen in het diafragmadefect. Riolfi deed in 1886 de eerste succesvolle poging om het diafragma te herstellen bij een patiënt met een traumatisch herniatie van omentum door het diafragma. Naumann herstelde in 1888 een diafragmagat door het primair met hechtingen te sluiten ter voorkoming van een maagherniatie6. Incidentie Een traumatische diafragmaruptuur ontstaat bij 0,88% van de patiënten na een stomp trauma5. Bij mensen die opgenomen worden na een auto-ongeval is er bij 6% sprake van een ruptuur, bij mensen met een penetrerend borsttrauma is dit zelfs 10% 7,8. 71% van de diafragmarupturen is het gevolg van een motorongeval en 10% van een val van een grotere hoogte9. Beschadiging van het linker hemidiafragma wordt driemaal vaker gerapporteerd vergeleken met een rechtzijdig letsel5,10. Opvallend is dat uit postmortem studies blijkt dat er een gelijke verdeling is qua rechter en linker hemidiafragmaletsels. Rechter hemidiafragmaletsels worden derhalve ondergediagnosticeerd7. Bilaterale rupturen en een ruptuur tot in de centrale tendineuze fascie zijn zeldzaam en vormen 2-8% van het totaal van traumatische diafragmarupturen7. Er wordt de laatste decennia een toename van diafragmaletsels geconstateerd die gerelateerd lijkt aan de toename van het aantal verkeersongevallen11. Het betreft meestal mannelijke slachtoffers tussen de 20 en 50 jaar oud, vooral na motorongevallen7,12. Hoewel zeldzaam bij kinderen, wordt ook in deze leeftijdsgroep een toename gezien. Etiologie Een diafragmaruptuur ontstaat in 75% van de gevallen door directe letsels (bijvoorbeeld steekverwonding, schot- en snijwonden), terwijl indirecte traumata in een kwart van de casus verantwoordelijk zijn (bijvoorbeeld stompe trauma’s na een val)6. Zeldzame oorzaken van diafragmaletsels zijn: laparoscopie, thoraxdrainage, ribfracturen, spontaan of ten gevolge van een zwangerschap. De zijde van de DR als gevolg van een stomp trauma komt meestal overeen met de zijde van impact13. Het normaal aanwezige drukverschil tussen het abdomen (hoge druk) en de thoraxholte (laag) zal veelal tot een progressieve toename van de ruptuur aanleiding geven. Een spontaan herstel is niet te verwachten, maar soms wordt een tijdelijke afdekking van het gat bewerkstelligd door omentum of contractie van de diafragmamusculatuur. Penetrerende letsels in het bovenste deel van het abdomen of laag in de thorax kunnen eveneens het diafragma beschadigen14. Dergelijke verwondingen zijn meestal het gevolg van schot- of steekverwondingen, meestal kleiner dan 1 cm in diameter en dus makkelijk te missen7. Lokalisatie diafragmaruptuur Bij CT-analyse van DR’s blijkt dat 43% voorkomt hoog in de koepel, 31% op de musculotendineuze overgang, 23% in het musculaire deel en 3% ter Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

hoogte van de overgang spier naar rib10. Na een stomp trauma komt een ruptuur in 60-70% voor in het linker hemidiafragma, 25% rechtzijdig, 1-1,5% bilateraal en 5% blijft ongeclassificeerd14, 6. Het gegeven dat een linker diafragmaruptuur vaker gediagnosticeerd wordt, kan mogelijk worden verklaard doordat de lever het diafragma beschermt en de druk verdeelt10. Ook blijkt de rechter zijde steviger te zijn doordat de spiervezels beter met elkaar verweven zijn15. Ook zou vanuit embryologische origine het linker hemidiafragma minder sterk kunnen zijn door zijn oorsprong uit de pleuroperitoneale membraan, die zich sluit tijdens de embryogenese5. Er zijn meerdere ruptuurverlopen mogelijk, zoals te zien is in figuur 5 5: a. radiale ruptuur, wordt het meest gevonden tijdens chirurgie na een trauma b. transverse rupturen c. centrale rupturen d. ruptuur van de perifere aanhechting, deze wordt het minste gezien. Bijkomende letsels Bij een stomp trauma met een DR zijn er in 90% bijkomende letsels, die een hoge morbiditeit en mortaliteit kunnen hebben7,16. Geassocieerde letsels zijn bekkenfracturen (40-55%) en miltletsels (60%). Een leverletsel wordt gezien bij 93% van de patiënten met een rechtszijdige ruptuur en bij 24% van de mensen met een linkszijdige ruptuur. Thoraxletsels zoals pneumothorax of ribfractuur komen bij 90% van de patiënten voor5, 8. Een spanningsgastrothorax als complicatie van een DR is zeldzaam, maar levensbedreigend17. Een posttraumatische intrapericardiale diafragmaherniatie is zeer zeldzaam en wordt veroorzaakt door een ruptuur van het pericardiale diafragma18. Bij een DR van het linker hemidiafragma kunnen maag, milt, colon transversum en omentum of een willekeurige combinatie van deze organen herniëren naar de linker pleuraholte10. Ook bij kinderen is een DR altijd geassocieerd met meerdere ernstige letsels waaronder

Figuur 5. Lokalisatie diafragmaruptuur a. radiale ruptuur, wordt het meest gevonden tijdens chirurgie na een trauma; b. transverse rupturen; c. centrale rupturen; d. ruptuur van de perifere aanhechting, deze wordt het minste gezien.

29

beschadigingen van lever (47%), bekken (47%), grote bloedvaten (40%), pijpbeenderen (20%), nieren (20%), milt (13%) en hoofd (13%) 5,21. Diagnostisch proces Anamnese / lichamelijk onderzoek Het preoperatief diagnosticeren van een DR vereist een hoge ‘index of suspicion’. De diagnose is vaak lastig te stellen door de bijkomende letsels, het ontbreken van klinische verschijnselen en de moeilijk te beoordelen thoraxfoto’s (vooral bij longpatiënten). Bij een penetrerend letsel zijn er vrijwel nooit vroege klinische verschijnselen, behalve letsels die gerelateerd aan de bijkomende letsels6,14. Patiënten presenteren zich met aspecifieke klachten als pijn op de borst, buikpijn, kortademigheid, versnelde ademhaling of hoesten10. Na enige dagen kan er progressieve verplaatsing zijn van de abdominale viscera in de pleuraholte of toegenomen distensie van een geherniëerde maag, zich uitend in toegenomen beademingsdrukken. Zelden kan bij auscultatie darmgeruis worden vernomen over de thoraxholte. Beeldvorming Op de initiële conventionele thoraxfoto kan bij patiënten met een DR in bijna de helft van de gevallen de diagnose linkszijdige diafragmaruptuur worden vermoed. Geheel anders ligt dit voor de rechtszijdige diafragmarupturen, hierbij is de thoraxfoto slechts bij zeer weinig patiënten conclusief. De intrathoracale aanwezigheid van abdominale viscera met of zonder het ‘collar sign’ (focale constrictie van de viscus ter hoogte van de ruptuur) of een intrathoracaal gepositioneerde maagsonde zijn hiervoor wél evidente aanwijzingen. Doch ook meer subtiele observaties zoals een irregulaire of hoogstaande diafragmakoepel, verplaatsing van het mediastinum zonder verklarende pulmonale of pleurale afwijkingen of een compressieatelectase van de onderste longvelden kunnen indirecte aanwijzingen zijn voor een eventuele DR6,5,22. Aanvullend gericht echografisch onderzoek kan behulpzaam zijn bij verdenking op met name rechtszijdige rupturen en eventueel geassocieerd orgaanletsel6,14. Voor de linkerzijde kan aanvullende informatie worden verkregen door het inbrengen van röntgencontrastmiddel via de maagsonde. De eerste generatie CT-scanners vertoonden een lage sensitiviteit (15%) en een redelijke specificiteit (7699%) bij diafragmarupturen. De latere komst van de spiraal-CT, en zeker de introductie van de nieuwste generatie multidetector CT-scanners (MDCT), heeft een duidelijke verandering in de detectie van diafragmarupturen teweeggebracht. Zowel links- als rechtszijdige rupturen kunnen, door de goede reconstructiemogelijkheden in het coronale en sagittale vlak, met een redelijk hoge sensitiviteit van (75%) en een optimale specificiteit (95%) worden aangetoond 5,6,7,10. Vooral onderbreking van de continuïteit, viscerale herniatie, en het collar sign van de darm zijn directe aanwijzingen voor de diagnose. Daarnaast zijn er ook indirecte tekenen zoals het naar dorsaal wegzakken van abdominale viscera van de bovenbuik door het wegvallen van de ondersteuning door de diafragmakoepel en lokale onregelmatigheden van de levercontour. Een MRI-scan biedt in theorie vergelijkbare diagnos30

tische mogelijkheden doch is duidelijk minder geschikt bij de eerste opvang van een traumapatiënt gezien de vaak aanwezige bewakingselektronica en bewegingsartefacten door de ademhaling. Deze techniek kan wel gebruikt worden bij twijfel of in een later stadium5,12,23,24. Behandeling De therapie van een DR is obligaat chirurgisch. Een mediane laparotomie vormt de toegang van eerste keuze, zeker bij acute letsels14,15,2 6. Een laparotomie is bij uitstek geschikt om de gehele buikholte te inspecteren op bijkomende letsels van milt en lever27,28. De behandeling vereist ook vaak een additionele thoracotomie, zeker bij een rechtzijdige DR29. Het diafragma wordt meestal gesloten met een nietoplosbare hechting door de volledige dikte van het diafragma2. Laparoscopische inspectie kan eveneens een rol spelen bij de behandeling van de DR. Het defect kan laparoscopisch geïdentificeerd en overhecht worden of het kan gesloten worden met behulp van een polytetrafluoroethyleen (PTFE) patch29,31. Andere kunststof materialen zoals marlex, dacron, proleen, mersileen, en natuurlijke materialen als fascia lata, omentum, m. latissimus dorsi of transversus abdominis worden eveneens gebruikt6. Ook video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) kan worden gebruikt als techniek voor identificatie en herstel van een DR. Deze benadering is geïndiceerd bij rechtszijdige letsels die niet laparoscopisch benaderbaar zijn wegens de ligging van de lever28,32. Prognose De mortaliteit bij een DR wordt in grote mate bepaald door bijkomende letsels en wordt gerapporteerd tussen de 0 en 30%4,6. Patiënten overlijden in de acute fase meestal door een irreversibele shock of een hoofdletsel, terwijl in een latere fase sepsis, MOF en longembolieën de voornaamste oorzaken van overlijden vormen2,4. Conclusies De diagnose traumatische diafragmaruptuur moet bij ieder slachtoffer van een trauma van enige omvang worden overwogen. In de acute fase wordt de diagnose vaker gemist dan gesteld vanwege de aspecifieke symptomatologie en de ‘afleidende’, meer in het oog springende bijkomende letsels. De diagnose wordt meestal in tweede instantie gesteld door CTscans, maar is in retrospectie in de acute fase vaak al zichtbaar op de X-thorax. Chirurgie vormt de hoeksteen van de behandeling, waarbij morbiditeit en mortaliteit vooral worden bepaald door bijkomende verwondingen. Literatuur 1. 2. 3.

Bernard R, Boulanger D, Milzman P, Rosatie C, Rodriguez A. A comparison of right and left blunt traumatic diaphragmatic rupture. J Trauma 1993; 35: 255-260. Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, Buchler MW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae. J Trauma 1998; 44: 183-188. Amber A, Guth H, Pachter L, Unsup K. Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic injury. Am J Surgery 1995; 170: 5-9. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

Ilgenfritz FM, Stewart DE. Blunt trauma of the diaphragm: a 15county, private hospital experience. Am Surg 1992; 58: 334-338. Iochum S, Ludig T, Walter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002; 22: S103-116. Schumpelick V, Steinau G, Schluper I, Prescher A. Surgical embryology and anatomy of the diaphragm with surgical applications. Surg Clin North Am 2000; 80: 213-239. Bergin D, Ennis R, Keogh C, Fenlon HM, Murray JG. The “dependent viscera” sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture. Am J Roentgenol 2001; 177: 1137-1140. Meyers BF, McCabe CJ. Traumatic diaphragmatic hernia. Occult marker of serious injury. Ann Surg 1993; 218: 783-790. Sarna S, Kivioja A. Blunt rupture of the diaphragm. A retrospective analysis of 41 patients. Ann Chir Gynaecol 1995; 84: 261265. Scaglione M, Pinto F, Grassi R, Romano S, Giovine S, Sacco M, Forner AL, Romano L. Diagnostic sensitivity of computerized tomography in closed trauma of the diaphragm. Retrospective study of 35 consecutive cases. Radiol Med (Torino) 2000; 99: 4650. Nobili P, Mancini S, Annolfi B, Colombo P, Confalonieri F. Blunt traumatic rupture of the diaphragm. G Chir 1999; 20: 101-106. Gomez Sebastian G, Fibla Alfara JJ, Farina Rios C, Carvajal Carrasco A, Penagos JC, Estrada Salo G, Leon Gonzalez C. Traumatic diaphragm injuries: a review of 8 cases. Arch Bronconeumol 2002; 38: 455-457. Kearney PA, Rouhana SW, Burney RE. Blunt rupture of the diaphragm: mechanism, diagnosis, and treatment. Ann Emerg Med 1989; 18: 1326-1330. Burch JM, Franciose RJ, Moore EE. Schwartz, Principles of surgery 1999; chapter 6: 168 en 194. Menck J, Lierse W, Ulrich B. The course of fibers in the central tendon]. Langenbecks Arch Chir 1990; 375: 295-298. Rodriguez-Morales G, Rodriguez A, Shatney CH. Acute rupture of the diaphragm in blunt trauma: analysis of 60 patients. J Trauma 1986; 26: 438-444. Slater RG. Tension gastrothorax complicating acute traumatic diaphragmatic rupture. J Emerg Med 1992; 10: 25-30. Renia A, Vidana E, Soriano P, Orte A, Ferrer M, Harrera E, Lorenzo M, Torres J, Belda R. Traumatic intrapericardial diaphragmatic hernia: case report and literature review. Injury 2001; 32: 153-156.


19. Peitzman AB, Udekwu AO. Left-sided perinephric hematoma associated with rupture of the left hemidiaphragm: a marker for renal artery injury. Surgery 1989; 106: 33-36. 20. Yoshidome K, Takenaka H, Iwase K, Kurozumi K, Nishimura Y, Ohshima S. Traumatic rupture of the diaphragm—a case of lung herniation into the abdominal cavity. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1992; 40: 560-563. 21. Belgerden S, Ertekin C, Yamaner S, Kurtoglu M. Blunt diaphragmatic rupture in children. Zentralbl Chir 1990; 115: 603-607. 22. Fabian W, Reimer H. Missed traumatic diaphragmatic rupture—a legal insurance problem. Versicherungsmedizin 1991; 43: 122125. 23. Mirvis SE, Shanmuganathan K. Trauma radiology: part II. Diagnostic imaging of thoracic trauma: review and update. J Intensive Care Med 1994; 9: 179-190. 24. Walz M, Muhr G. Sonographic diagnosis in blunt thoracic trauma. Unfallchirurg 1990; 93: 359-363. 25. Voeller GR, Reisser JR, Fabian TC, Kudsk K, Manginate EC. Blunt diaphragm injuries. A five-year experience. Am Surg 1990; 56: 28-31. 26. Sacchi M, Di Gaetano G, Del Giudice M, Ricci F, Apa D, Coccik Carletti M. Traumatic diaphragmatic injuries. Chir Ital 2000; 52: 499-503. 27. Leung JC, Nance ML, Schwab CW, Miller WT Jr. Thickening of the diaphragma: a new computed tomography sings in diaphragm injury. J Thorac Imaging 1999; 14: 126-129. 28. Martin I, O’Rourke N, Gotley D, Smithers M. Laparoscopy in the management of diaphragmatic rupture due to blunt trauma. Aust N Z J Surg 1998; 68: 584-586. 29. Matz A, Landau O, Alis M, Charuzi I, Kyzer S. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of missed diaphragmatic rupture. Surg Endosc 2000; 14: 537-539. 30. Bhayani SB, Grubb RL 3rd, Andriole GL. Use of gelatin matrix to rapidly repair diaphragmatic injury during laparoscopy. Urology 2002; 60: 514. 31. Kuhn R, Schubert D, St Wolff, Marusch F, Lippert H, Pross M. Repair of diaphragmatic rupture by laparoscopic implantation of a polytetrafluoroethylene patch. Surg Endosc 2002; 16: 1495. 32. Thomas P, Moutardier V, Ragni J, Giudicelli R, Fuentes P. Videoassisted repair of a ruptured right hemidiaphragm. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8: 157-159.

31

Aanvullende waarde van verschillende beeldvormende technieken bij diagnostiek van levermetastasen M.S. Rahnama’i, co-assistent chirurgie, dr. R.M.H. Roumen, chirurg, J.P.G. Weerdenburg, radioloog, I.H. Liem, nucleaire geneeskundige en P.R.M. de Bevere, chirurg*

Casus Een 63-jarige patiënte onderging elders een sigmoïdresectie wegens een matig gedifferentieerd sigmoïdcarcinoom (T3N0Mx). Preoperatieve echo toonde een beeld van verschillende hemangiomen in de lever. Peroperatief werd echter bij palpatie van de lever door de chirurg ook een afwijking suspect voor een metastase geconstateerd. Bewust werd van punctie afgezien in verband met het gevaar op entmetastasering. Hierna werd een PET-scan verricht, waarbij behalve een sterk pathologische stapeling rechts dorsaal in de lever, nog een aantal hotspots werden gezien supra-

A

claviculair (figuur 1a en 1b). Nader onderzoek van de supraclaviculaire haarden door middel van CT-scanning van de thorax en een botscan sloot verdenking op andere metastasen buiten de lever uit. De vrouw werd naar ons ziekenhuis verwezen om een leverresectie te ondergaan. Bij ons werd nog een 4-fasen-CT scan vervaardigd, waarop meerdere hemangiomen te zien waren (figuur 2). Aan de rechterkant op het kapsel bevond zich evenwel bij een hemangioom een kleine uitpuilende afwijking van ongeveer 1 cm, overeenkomend met de peroperatieve palpatie door de chirurg.

B

Figuur 1a. 18F-FDG-PET: pathologische stapeling dorsaal lateraal in de rechter leverkwab, sterk verdacht voor levermetastase. Figuur 1b. 18F-FDG-PET: abnormaal verhoogde stapeling in enkele lymfklieren hoog paratracheaal links en claviculair beiderzijds, verdacht voor lymfkliermetastasen.

A

B

Figuur 2. CT-lever: portale fase (a) toont dorsaal in de Re. leverkwab een randstandig aankleurende haard, welke op de latere fase (b) vrijwel geheel invult, passend bij een hemangioom. Daarnaast geheel latero-dorsaal in de Re. leverkwab een enigszins uitpuilende nietaankleurende haard, niet passend bij een hemangioom. * St. Annaziekenhuis, Geldrop

32


A

B

Figuur 3. MRI: T1 gewogen opname (a) na toediening van leverspecifiek contrastmiddel toont latero-dorsaal in de Re. leverkwab een nietaankleurende voor metastase verdachte laesie naast het hemangioom, welke ook zichtbaar is op de T2 gewogen opname (b).

Om de discrepantie tussen de verschillende onderzoeken op te lossen werd een aanvullende MRI gemaakt (figuur 3). Op de T1- en T2-gewogen opnamen na toediening van Resovist, een leverspecifiek contrastmiddel, werden inderdaad in de segmenten 6, 7 en 8 diverse hemangiomen gezien. Geheel lateraal in segment 6, in de dichte nabijheid van een gelobd hemangioom, bevond zich een laesie van 1,6 cm met slechts een matig verhoogd T2 signaal en geen invulling in de vasculaire fasen. Qua locatie kwam dit goed overeen met de positieve laesie op de PET-scan en de bevindingen van de chirurg. De overige laesies toonden een typisch aankleuringsbeeld passend bij een hemangioom. Patiënte werd gepland voor een peroperatieve exploratie en leverresectie. Bij echografisch onderzoek werden de bekende drie grote echorijke structuren, eerder geduid als hemangiomen, teruggevonden. De meest caudale laesie in de rechter leverkwab (segment 6) toonde een circa 1,5 cm grote hypo-echoï-


sche subcapsulair gelegen laesie, die qua aspect en lokalisatie overeen kwam met de eerdere, suspecte laesie op de MRI- en PET-scan. Er werden geen andere voor metastasen verdachte afwijkingen gezien en patiënt onderging een metastasectomie van segment 6. Histologisch onderzoek toonde een radicaal verwijderde levermetastase van een sigmoïdcarcinoom gelegen bij een hemangioom. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en patiënt kon op 7de postoperatieve dag naar huis. Conclusie Beeldvorming van een levermetastase kan soms zeer lastig zijn. Vooral de differentiatie met een hemangioom is moeilijk, zeker als de verdachte laesie in de nabijheid of op een hemangioom zelf zit. Verschillende beeldvormende technieken vullen elkaar aan en kunnen in deze moeilijke gevallen uitkomst bieden.

33

Minocycline- geïnduceerde hyperpigmentatie A.H.E. Herbers, internist i.o. en dr. P.G.G. Gerlag, internist

Casus Een 70-jarige vrouw met reumatoïde artritis presenteerde zich met een grijsblauwe verkleuring ter hoogte van de nagelriem van haar vingers en rondom haar mond. Ongeveer vier jaar geleden had ze voor het eerst een blauwgrijze verkleuring ter hoogte van de nagelriem van de linker duim gezien, nadien constateerde ze deze blauwgrijze verkleuring ook aan haar andere vingers en met name aan de rechter duim. Tevens kreeg ze een blauwgrijze verkleuring rondom haar mond en liet zij om deze reden een snor staan. Vroeger had ze veel gerookt. In 1992 was ze voor haar reumatoïde artritis behandeld met goudinjecties en van 1997 tot 2002 had ze minocycline, als onderhoudsbehandeling, gekregen. Patiënte zat vrijwel nooit in de zon. Bij lichamelijk onderzoek was er ter hoogte van de nagelriem van haar beide duimen en in mindere mate ter hoogte van de rest van de vingers een blauwgrijze verkleuring zichtbaar (figuur 1). Peri-oraal (figuur 2), ter hoogte van het tandvlees en aan de basis van drie van haar vier eigen tanden (figuur 3) werd er eveneens een blauwgrijze verkleuring gezien. Deze verkleuring als gevolg van hyperpigmentatie was meest waarschijnlijk het gevolg van de onderhoudsbehandeling met minocycline. Helaas besloot

patiënte, mede gezien de lokalisatie van deze hyperpigmentatie, af te zien van bioptname zodat ons vermoeden niet definitief bevestigd kon worden. Beschouwing Er zijn verschillende manieren waarop geneesmiddelen aanleiding geven tot hyperpigmentatie. Zo kunnen geneesmiddelen, waaronder cyclofosfamide, de vorming van melaninepigment stimuleren. In geval van goud en zilvertoedieningen ontstaat de hyperpigmentatie door neerslagen van het geneesmiddel in de huid. Bij zilvertoediening noemt men deze vorm van hyperpigmentatie argyria. Bij goudinjecties spreekt men van chrysiasis. Door de goudneerslagen ontstaat er meestal peri-orbitaal een permanente bruinblauwgrijze verkleuring, die zich verder uitbreidt naar het volledige aangezicht, de nek en de bovenste ledematen. Rokers zijn meer gevoelig voor chrysiasis en blootstelling aan zonlicht zou de kans op chrysiasis verhogen. Vaak treedt chrysiasis op tijdens behandeling met goudinjecties of enkele jaren nadien. In het huidbiopt zijn er goudneerslagen te zien, waarvan de hoeveelheid correleert met de graad van hyperpigmentatie1,2. Ook in de fundus oculi kunnen de deposities worden aangetoond3. Bij andere geneesmiddelen, zoals chloorpromazine en minocycline, treedt complexvorming van melanine of hemosiderine op met het geneesmiddel of diens metabolieten. Dit geeft in geval van minocycline aanleiding tot een blauwgrijze verkleuring van huid, mucosa, tanden, nagels, skelet en schildklier. Deze bijwerking van minocycline is niet dosis afhankelijk en indien deze bijwerking wordt geconstateerd dient men bij voorkeur de behandeling te staken daar soms de hyperpigmentatie, vooral die van de huid, nog reversibel kan zijn4. Overigens is de toediening van minocycline als diseasemodifying antirheumatic drug (DMARD) bij reumatische artritis inmiddels verlaten wegens een gebrek aan effectiviteit.

Figuur 1. Blauwe verkleuring van de nagelriem van beide duimen.

Figuur 2. Blauwgrijze verkleuring rondom haar mond.

34

Figuur 3. Blauwgrijze verkleuring aan de basis van 3 van de 4 eigen tanden en een blauwgrijze verkleuring van het tandvlees. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

Samenvatting Een 70-jarige dame met in haar voorgeschiedenis reumatoïde artritis presenteert zich met een blauwgrijze verkleuring rondom haar mond, aan de basis van haar eigen tanden, van haar tandvlees en het nagelbed van meerdere vingers. Meest waarschijnlijk is deze hyperpigmentatie het gevolg van een onderhoudsbehandeling met minocycline.


Literatuur 1. 2. 3. 4.

Miller ML, Harford RR, Yeager JK, Johnson F. A case of chrysiasis. Cutis 1997; 59: 256 - 258. Smith RW, Leppard B, Barnett NL, Millward-Sadler GH, Mc Crae F, Cawley ML. Chrysiasis revisited: a clinical and pathological study. Br J Dermatol 1995; 133: 671 - 678. Lopez JD, del Castillo JM, Lopez CD, Sachez JG. Confocal microscopy in ocular chrysiasis. Cornea 2003; 22: 573–575. Morrow GL, Abbott RL. Minocycline–induced scleral, dental and dermal pigmentation. Am J Ophtalmol 1998; 125: 396 - 397.

35

Een patiënt met een primair sarcoom van de long J.D.J. Janssen, longarts, R.M.H. Roumen, chirurg, M.W.P.M. van Beek, patholoog en J.P.G. Weerdenburg, radioloog

Samenvatting Een 61-jarige man met hoestklachten en progressieve thoracale pijn werd verwezen in verband met een afwijkende X-thorax waarop een grote, glad begrensde tumor werd gezien. Aanvullend beeldvormend onderzoek leidde tot de werkdiagnose bronchogene cyste. Patiënt onderging een thoracotomie, waarbij tegen de verwachting in een solide tumor werd gevonden. Hierop volgde een complete resectie van de linker onderkwab. De PA-diagnose was zeer verrassend: een primair van de long uitgaand maligne sarcoom. De tumor bleek radicaal verwijderd en er werden bij nader beeldvormend onderzoek geen metastasen op afstand gevonden. Een primair sarcoom van de long is uiterst zeldzaam (minder dan 0,2 % van alle longtumoren). De therapie van keuze is -indien haalbaarchirurgische resectie. De prognose is gerelateerd aan tumorgrootte, maligniteitsgraad en resectabiliteit. In hoeverre het histologische type een prognostische variabele is, is onduidelijk. De prognose van de beschreven patiënt is goed. Ziektegeschiedenis Een 61-jarige man werd door de huisarts verwezen in verband met een afwijkende thoraxfoto, die werd gemaakt wegens een persisterende prikkelhoest. Patiënt vertelde al maanden hoestklachten te hebben, die geluxeerd werden door het drinken van alcoholhoudende dranken, door inspanning en bij het naar bed gaan. Tevens had hij na het nuttigen van een zware maaltijd last van druk op de borst. In de tijdsspanne waarin de hieronder beschreven diagnostiek werd

A

verricht namen de drukkende pijnklachten toe, waren nu vrijwel continu aanwezig en voornamelijk links op de thorax gelokaliseerd. Er was geen sprake van dyspnoe, piepen of een verminderde inspanningstolerantie. De hoest was niet productief; er was geen haemopto. Anderszins voelde patiënt zich kerngezond. Hij rookt niet en gebruikt een calciumantagonist in verband met hypertensie. De pulmonale voorgeschiedenis was blanco. Patiënt had in 1995 een hartkatheterisatie ondergaan waarbij geen significante pathologie was aangetoond. De familieanamnese was positief voor hartvaatlijden. Bij lichamelijk onderzoek werd een fitte man gezien met een tensie van 165/85. Er werden geen lymfomen gepalpeerd. De hartactie was regulair; de harttonen waren zuiver en er was geen sprake van pericardwrijven. Over de longen werd beiderzijds normaal ademgeruis gehoord bij een symmetrisch sonore percussie. Het overige lichamelijk onderzoek leverde evenmin bijzonderheden op. Het laboratoriumonderzoek was geheel zonder afwijkingen. De thoraxfoto liet links een retrocardiaal gelegen glad begrensde massa zien met een diameter van ongeveer 8 cm (figuur 1a en 1b). Op grond van dit röntgenbeeld werd een bronchogene cyste overwogen, danwel een oesofaguscyste, een neurogene tumor of een sekwester. Op de CT-scan van de thorax oogde de laesie als een met eiwitrijk vocht gevuld cysteus proces, doch een solide proces kon niet met zekerheid worden uitgesloten. Er waren noch andere longhaarden noch pathologisch vergrote lymfeklieren in het mediastinum (figuur 2). Een oesofagus-slikfoto liet een geringe impressie distaal

B

Figuur 1a en 1b. X-thorax: Gladbegrensde tumorschaduw in het Li. onderveld.

36


Figuur 2. CT scan: Scherpbegrensde cysteus imponerende laesie Li. longveld dorsaal van het hart.

zien, zonder afwijkingen aan het slijmvlies. Er kon geen verbinding met de tumor worden aangetoond. Bij bronchoscopie werd externe compressie van de linker onderkwabsbronchi gezien, zonder verdere endobronchiale afwijkingen. Aanvullend MRI-onderzoek van de thorax bevestigde het vermoeden van een bronchogene cyste (figuur 3). Een neurogene tumor leek op grond van dit onderzoek uitgesloten te kunnen worden. Evenmin werd een aberrante bloedvoorziening gezien, zodat ook een interlobaire longsekwester niet waarschijnlijk werd geacht. Op grond van bovenstaande werd besloten tot een proefthoracotomie. Nadat met het gebruikelijke functieonderzoek een ruime cardiopulmonale reserve was vastgesteld, onderging patiënt een laterale thoracotomie links. Hierbij werd tegen de verwachting in een solide tumor aangetroffen welke vastzat aan de linker onderkwab. Vriescoupe onderzoek werd bewust niet verricht. Een lobectomie van de linker onderkwab was noodzakelijk om een radicale resectie te bewerkstelligen. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. De PA-diagnose was zeer verrassend: de tumor bleek een maligne sarcoom te zijn. De maligniteitsgraad werd als intermediair (graad 2) beoordeeld. Ondanks uitgebreid immunohistochemisch onderzoek kon dit spoelcellig sarcoom niet nader getypeerd worden (figuur 4). Het bronchussneevlak en de omgevende lymfeklieren waren vrij van tumor. Revisie van de PA-preparaten in een academisch centrum leverde

figuur 4. Een zeer celrijke sarcomateuze tumor met groei in vage bundels. Centraal een mitose. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

Figuur 3. MRI: coronale snede T1-gewogen, toont de gladbegrensde laesie in het Li. onderveld direct boven het diafragma gelegen.

dezelfde conclusie op. Op grond van deze bijzondere bevinding werd nader beeldvormend onderzoek (CTabdomen, botscan) verricht naar metastasen op afstand; deze werden niet gevonden. Nu, vijftien maanden na de ingreep maakt patiënt het uitstekend. Beschouwing Sarcomen zijn zeldzame maligne tumoren uitgaande van mesenchymaal weefsel en kunnen in ieder orgaansysteem ontstaan. Zij vormen ongeveer 0,8 procent van alle nieuwvormingen1. De long is -zeker wanneer het sarcomen van de extremiteiten betreftde predilectieplaats voor het ontstaan van metastasen aangezien deze tumoren vrijwel alleen hematogeen uitzaaien. Een primair van de long uitgaand sarcoom is evenwel zeer zeldzaam en vormt minder dan 0,2% van alle longtumoren2. De schaarse beschrijvingen uit tertiaire centra reppen van ongeveer één patiënt per 1,5 à 2 jaar. In eenderde tot de helft van de gevallen zijn deze patiënten symptoomloos en betreft het dus een toevalsbevinding. Indien er klachten bestaan, gaat het meestal om hoesten, thoracale pijn, kortademigheid en soms haemoptoe. Bij röntgenonderzoek wordt meestal een gladbegrensd proces gezien met een diameter variërend van 1,5 tot 20 cm. Soms is er sprake van een postobstructie-infiltraat; soms van calcificatie. Geen enkele bevinding bij beeldvormend onderzoek is pathognomonisch. De tumor gedraagt zich ten opzichte van het longparenchym en de luchtwegen niet bijzonder invasief; bronchoscopisch onderzoek levert daarom in 80 % van de gevallen geen cytopathologische diagnose op en er worden vaak slechts door externe druk gecomprimeerde luchtwegen waargenomen (die de oorzaak zijn van de hoestklachten). Andere vormen van preoperatieve 37

diagnostiek zoals een perthoracale punctie kennen eveneens een lage opbrengst3; tenzij er sprake is van evidente metastasering is een proefthoracotomie de aangewezen procedure. Janssen et al. beschreven in 1994 een serie van 22 patiënten van wie 18 een thoracotomie ondergingen4. In 61 % bleek een radicale resectie mogelijk. Ook in deze serie bleek het geen sinecure de diagnose te stellen op vriescoupe materiaal. Na een gemiddelde follow up van 13,5 jaar was tweederde van de patiënten nog in leven en vrij van ziekte, terwijl diegenen bij wie een radicale resectie onmogelijk was allen waren overleden aan de tumor, ondanks adjuvante behandelingen zoals chemoof radiotherapie. Resectabiliteit is mede gerelateerd aan de grootte van de tumor; in meerdere series werd bevestigd dat de tumorgrootte de belangrijkste prognostische factor is4,5. Daarnaast blijken de patiënten met een laaggradig sarcoom qua overlevingskansen aanzienlijk beter af te zijn dan diegenen met een hooggradige maligniteit; tijdens de 25-jarige follow up in de studie van Janssen overleed niemand aan een graad 1 sarcoom terwijl de mediane overleving in de groep met een graad 2 sarcoom 60 maanden, en in de groep met een graad 3 sarcoom 17 maanden was4. Of het histologische type sarcoom een prognostische betekenis heeft is niet duidelijk. In geval van de hierboven beschreven patiënt was de werkdiagnose een bronchogene cyste. Deze ontstaat door een aberrante vertakking van de bronchiaalboom tijdens de embryogenese. Het is de meest frequent voorkomende

38

congenitale bronchopulmonale afwijking en kan infectieuze complicaties geven en dient daarom gereseceerd te worden. Bij onze patiënt bleek het echter om een niet nader te typeren primair sarcoom van de long te gaan, dat radicaal verwijderd kon worden. Een nabehandeling wordt in de literatuur niet aanbevolen. Wel werd disseminatieonderzoek verricht dat negatief bleek. Wellicht was in dit verband een PET-scan ook een goede optie geweest6. Ondanks de aanzienlijke grootte van de tumor kon deze radicaal verwijderd worden en werden er dus geen metastasen op afstand gevonden. Dit maakt de prognose voor betrokken patiënt zeker niet slecht, mede ook gezien de intermediaire maligniteitsgraad van het gereseceerde sarcoom.

Literatuur 1. Jermal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003; 53-55. 2. Martini N. Invited commentary. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1155. 3. Martini N, Hajdu SI, Beattie EJ. Primary sarcoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 61: 355-359. 4. Janssen JP, Mulder JJ, Wagenaar SS, Elbers HR, van den Bosch JM. Primary sarcoma of the lung; a clinical study with long-term folllow –up. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1152-1155. 5. Nascimento AG, Unni KK, Bernatz PE. Sarcomas of the lung. Mayo Clin Proc 1982; 57: 355-359. 6. Schwarzbach MH, Dimitrakopoulou-Strauss A, Willeke F, et al. Clinical value of [18-F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging in soft tissue sarcomas. Ann Surg 2000; 231: 380.


Intreerede

Máximaal in balans prof. dr. S.G. Oei, gynaecoloog Intreerede uitgesproken op 23 januari 2004 aan de Technische Universiteit Eindhoven

Balance is the perfect state of still water Confucius, 551-479 B.C. ter nagedachtenis aan mijn vader Inleiding Mijnheer de Rector Magnificus, dames en heren, Invoering van technologie in de gezondheidszorg roept bij velen nog de associatie op met het schrikbeeld dat in de jaren zeventig van de vorige eeuw ontstaan is in sciencefiction films en televisieseries. Van de man van zes miljoen en de bionische vrouw is het tenslotte nog maar een kleine stap naar de bionische baby. Dat deze zorg onterecht is zal ik u in de komende 45 minuten laten zien. De invoering van meer technologie in de verloskunde lijkt volkomen in tegenspraak met het natuurlijke proces van zwangerschap en geboorte. Dit hoeft echter niet zo te zijn. Juist daar waar de contrasten het grootst lijken, kan de beste balans tot stand worden gebracht. De kunst van het leven is niet alleen de juiste balans te vinden, minstens zo belangrijk is het om die balans te bewaren. Het zal zowel van het aanpassingsvermogen van de evenwichtskunstenaar als de stevigheid van de ondergrond afhangen of dit lukt. Het is om die reden de hoogste tijd dat deze eerste leerstoel fundamentele perinatologie is ingesteld. Deze moet een stevig fundament vormen voor alle onderzoeken die te maken hebben met het leven vóór en direct ná de geboorte. In mijn rede zal ik op zoek gaan naar de maximale balans in mijn vakgebied. Evenwicht tussen fysiologie en medicalisering Zwangerschap en bevalling zijn doorgaans blijde gebeurtenissen. Onlangs hebben we nog mee mogen maken hoe heel Nederland meeleefde met de zwanger-

Figuur 1. Aantal doodgeborenen na een zwangerschapsduur van 28 weken of meer en sterfte in de eerste levensweek (per 1.000 levend- en doodgeborenen). Bron Peristat 2003. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

schap van prinses Máxima. De zwangerschap is gelukkig goed afgelopen met de geboorte van een mooie prinses. Helaas loopt het niet altijd goed af. Iedere dag overlijden wereldwijd meer dan tweehonderdduizend kinderen vlak voor, tijdens of direct na de geboorte. Ook het sterftecijfer voor moeders is wereldwijd aanzienlijk. Jaarlijks lopen 50 miljoen vrouwen een complicatie op tijdens de zwangerschap. Vijftien miljoen vrouwen houden hier een chronische ziekte of handicap aan over en 500.000 overlijden1. De moeder- en kindersterfte zijn in de ontwikkelingslanden veel hoger dan in de westerse landen en behoeven uiteraard een geheel andere aanpak dan in de ontwikkelde landen. Toch noem ik de cijfers om aan te geven dat zwangerschap en geboorte zonder goede begeleiding in veel gevallen fataal verlopen. In de westerse wereld is de afgelopen eeuw een enorme vooruitgang geboekt. De perinatale sterfte is er gedaald tot onder de 10 per 1.000 geborenen en de maternale sterfte tot 10 per 100.000 levendgeborenen. Toch overlijden er ook in Nederland jaarlijks nog enkele tientallen vrouwen en meer dan tweeduizend kinderen aan de gevolgen van zwangerschap of geboorte2,3. In het onlangs gepubliceerde PERISTAT onderzoek over de vergelijking van de perinatale en maternale uitkomst in de landen van de Europese Unie bleek Nederland tot de landen te behoren met de hoogste kinderen moedersterftecijfers van Europa (figuur 1)3,4. Hoewel er kanttekeningen zijn te plaatsen bij de uitvoering van het onderzoek, zoals mogelijke verschillen in registratie, zou het onjuist zijn om de bevindingen zomaar terzijde te schuiven. Temeer daar het onderzoek in lijn is met eerdere conclusies van het RIVM, waarin reeds werd gesteld dat Nederland zijn oorspronkelijk toppositie heeft verruild voor een positie die slechter is dan het Europees gemiddelde (figuur 2)5.

Figuur 2. Trend perinatale sterfte (per 1.000 geborenen) in 10 Europese landen vanaf 1970. Bron RIVM 2003.

39

Het is de taak van de beroepsgroepen om te onderzoeken op welke punten onze verloskundige zorg verbeterd kan worden. Het is daarom volgens mij terecht dat de vier beroepsverenigingen van verloskundigen, huisartsen, kinderartsen en gynaecologen besloten hebben om de perinatale sterfte in Nederland nader te analyseren. Laten we hopen dat de op de analyse volgende discussie openlijk gevoerd kan worden en dat men het doel niet uit het oog verliest. Het uiteindelijke doel moet zijn de kinderen moedersterfte in Nederland omlaag te brengen naar het allerlaagste niveau in Europa, passend bij ons welvaartsniveau. Factoren die mogelijk een rol spelen bij de hogere perinatale sterftecijfers zijn de geringere mogelijkheden voor prenatale screening, de hogere leeftijd van de moeder en in samenhang hiermee het grotere aantal vruchtbaarheidsbehandelingen en relatief grote aantal meerlingzwangerschappen in Nederland. Als men in Nederland een lager perinataal sterftecijfer wil bereiken moet de regering niet minder maar juist meer ruimte geven aan prenataal onderzoek om ernstige, niet met het leven verenigbare aangeboren afwijkingen op te sporen in de eerste helft van de zwangerschap. Het ouderschap op jongere leeftijd kan gestimuleerd worden door het verbeteren van kinderopvang en door de regelingen voor zwangerschaps- en ouderschapsverlof op hetzelfde niveau te brengen als in de Scandinavische landen. Daarnaast is er de afgelopen jaren op zowel medisch als technologisch gebied nieuwe kennis verworven die de ontwikkeling mogelijk heeft gemaakt van betere methoden om moeder en kind tijdens de zwangerschap en geboorte veilig te begeleiden. Daarbij moet het motto zijn dat de technologie het natuurlijk proces van zwangerschap en geboorte niet in de weg staat, doch integendeel ondersteunt. Als hoogleraar fundamentele perinatologie aan een biomedische technologie faculteit en als gynaecoloogopleider van één van de grootste opleidingsziekenhuizen van Nederland zal ik mijn visie geven op huidige en toekomstige toepassingen van medische technologie in de perinatologie. Daartoe zal ik eerst een korte beschrijving geven van de organisatie van de verloskundige zorg in Nederland. De verloskundige zorg in Nederland In andere landen van de Europese Unie is het gebruikelijk dat zwangere vrouwen in het ziekenhuis gecontroleerd worden en bevallen. Het Nederlandse systeem van zwangerschapsbegeleiding daarentegen is gebaseerd op risicoselectie. Zwangere vrouwen met een laag risico worden in de eerste lijn bij de verloskundige of huisarts gecontroleerd en mogen thuis bevallen. Zwangere vrouwen met een hoog risico worden in de tweede lijn bij de gynaecoloog gecontroleerd en moeten in het ziekenhuis bevallen8. Onder de derde lijn verstaan we de 10 perinatologische centra met een obstetrische high care en neonatale intensive care unit, waarnaar zwangere vrouwen met ernstige zwangerschapscomplicaties vóór de 32e week worden overgeplaatst9. Balans tussen eerste en tweede lijn Door dit systeem van risicoselectie bevalt in Neder40

land ruim 30% van de zwangere vrouwen thuis. In de andere landen van de Europese Unie wisselt dit percentage tussen de 0 en 2%. Wij zijn in Nederland trots op dit systeem. Het straalt uit dat wij vertrouwen hebben in onze organisatie van de gezondheidszorg, in onze infrastructuur en in het natuurlijke proces van de baring. In de discussie die ontstaan is na de verschijning van de PERISTAT cijfers is het Nederlandse verloskundige systeem in de lekenpers onder vuur komen te liggen. Hoewel in het PERISTAT project geen onderzoek is verricht naar de effectiviteit van de thuisbevalling versus de ziekenhuisbevalling is men een vergelijking gaan trekken tussen de hoge perinatale sterftecijfers in Nederland en het afwijkende verloskundige systeem10. Er zijn in Nederland tot op heden slechts enkele onderzoeken uitgevoerd om de veiligheid van de thuisbevalling te onderzoeken. De belangrijkste twee ervan zijn het zogenaamde Wormerveer-onderzoek en het NIVELonderzoek11,12. De conclusie van het eerste onderzoek was dat selectie in een hoog en een laag risico mogelijk is. De conclusie van het tweede onderzoek was dat voor een laagrisicogroep de uitkomst van geplande thuisbevallingen minstens zo goed is als geplande ziekenhuisbevallingen. Beide onderzoeken zijn echter al geruime tijd geleden verricht, respectievelijk meer dan twintig en meer dan tien jaar geleden. Het ultieme onderzoek zou er uit bestaan om het lot te laten bepalen, dat heet randomisatie, of een systeem met risicoselectie met mogelijkheid tot thuisbevalling wordt toegepast of een systeem zonder risicoselectie met alleen controles en bevalling in het ziekenhuis. Een dergelijk onderzoek zal echter door de moeizame inclusie en de grote aantallen patiënten die nodig zijn zeer moeilijk uit te voeren zijn, zoals Professor Lilford in een haalbaarheidsonderzoek heeft laten zien13. Bovendien is het de vraag of een dergelijk onderzoek antwoord zal geven op de vraagstelling. Professor Keirse heeft er terecht op gewezen dat de vrije keuze die een vrouw heeft tussen thuisbevalling en ziekenhuisbevalling haar door een gerandomiseerd onderzoek per definitie wordt ontnomen. Daardoor kunnen angst en onrust ontstaan en kan de zwangerschapsuitkomst beïnvloed worden12. Het is bekend dat gerandomiseerde onderzoeken onbetrouwbare resultaten genereren wanneer de keuze van de patiënt een belangrijk effect kan hebben op de uitkomst14. Voorlopig zullen we onze mening moeten baseren op ander wetenschappelijk verantwoord bewijsmateriaal. Nogmaals, het uiteindelijke doel moet zijn de Nederlandse perinatale en maternale sterfte en morbiditeit op een niveau te brengen dat in overeenstemming is met ons welvaartsniveau. Daarbij dient rekening gehouden te worden met de drie eerste uitgangspunten van de beroepsgroepen, zoals die door de commissie verloskunde zijn weergegeven in het verloskundig vademecum8. In het eerste uitgangspunt benadrukt de commissie dat de goede verloskundige zorg die Nederland nu kenmerkt in de toekomst behouden moet blijven. Het tweede uitgangspunt stelt dat medicalisering van de verloskundige zorg voorkomen of tegengegaan moet worden. Op grond van dit tweede uitgangspunt vindt de commissie dat de thuisbevalling mogelijk moet blijven en waar mogelijk moet worden bevorderd. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

Het derde uitgangspunt gaat er van uit dat een optimaal gebruik van de deskundigheid van de verschillende verloskundige zorgverleners van groot belang is. Hoe kunnen we de perinatale sterfte in Nederland verminderen, zonder het kind met het badwater weg te gooien? Er zijn twee vragen die beantwoord moeten worden. De eerste vraag is of in ons verloskundig systeem zaken kunnen worden benoemd die verbeterd zouden moeten worden. De tweede vraag is op welke wijze die eventuele verbeteringen vorm gegeven kunnen worden. Een onderzoeksinstrument dat ons antwoord kan geven op de eerste vraag is een perinatal audit. In een perinatal audit worden alle gevallen van perinatale sterfte onderzocht om substandaard zorgfactoren, die een rol gespeeld zouden kunnen hebben bij de sterfte, op te sporen. Een goede indruk van de kwaliteit van de verloskundige zorg in Europa kan verkregen worden uit de resultaten van de in 2003 gepubliceerde Europese perinatal audit, waarin de gevallen van perinatale sterfte in regio’s van 10 Europese landen zijn bestudeerd15. In Nederland werden meer suboptimale factoren aangetroffen dan in de meeste andere landen15. Er werden geen verschillen in aantal substandaard factoren aangetroffen tussen geplande thuisbevallingen die inderdaad thuis hadden plaatsgevonden en geplande ziekenhuisbevallingen. Insturen tijdens de baring van een bevalling die thuis al begonnen was, bleek wel vaker gepaard te gaan met de aanwezigheid van suboptimale factoren. In 44% van die gevallen werden substandaard zorg factoren aangetroffen. Dat is twee keer zo vaak als in de gevallen waarin geen overplaatsing nodig was tijdens de baring16. Als belangrijkste factoren werden naast roken tijdens de zwangerschap (24%), het missen van ernstige foetale groeiachterstand (11%) en het missen van tekenen van foetale nood vóór de bevalling (8%) geïdentificeerd16. Al deze factoren hebben te maken met het te laat of niet onderkennen van onvoldoende werking van de placenta. Blijkbaar is de huidige methode van risicoselectie onvoldoende in staat om de zwangere vrouwen met verhoogde kans op placenta-insufficiëntie eruit te halen. Professor Nijhuis, hoogleraar verloskunde in het Academisch Ziekenhuis Maastricht, heeft ons in zijn oratie in 2001 voorgerekend dat voor een vrouw die voor de eerste keer zwanger is en haar zwangerschapscontroles in de eerste lijn begint, de kans 65% is dat zij wegens complicaties tijdens haar zwangerschap of bevalling naar de gynaecoloog wordt verwezen17. Als we ons verloskundig systeem met de thuisbevallingen willen handhaven zullen we betere risicoselectie moeten toepassen, zowel in de eerste als tweede lijn. Momenteel wordt de selectie vooral gebaseerd op de verloskundige voorgeschiedenis. In de eerste zwangerschap is er echter geen verloskundige voorgeschiedenis, waardoor de controles tijdens de eerste zwangerschap slechts bij uitzondering in de tweede lijn beginnen. De kans op perinatale sterfte is tijdens de eerste zwangerschap echter twee keer zo groot als tijdens een tweede zwangerschap. En als de eerste zwangerschap ongecompliceerd is verlopen neemt de kans op een probleemloze tweede zwangerschap toe met 30% 18. Het is daarom zeer de moeite waard om dreigende problemen in de eerste zwangerschap tijdig Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

op te sporen om complicaties te voorkomen. Mijns inziens bieden de verloskundige samenwerkingsverbanden die overal in Nederland worden opgericht en waar dat in de regio van Máxima Medisch Centrum een uitstekend voorbeeld van is, een goede kans om de risicoselectie te verbeteren. Door de goede samenwerking tussen de verloskundige hulpverleners uit de eerste en tweede lijn kunnen moderne medische technieken ingezet worden voor een betere perinatale zorg. Door een uitgebalanceerde selectie zal de juiste zorg op het juiste moment aan de juiste patiënt verleend kunnen worden. De meest voorkomende redenen om de zorg over te dragen vanuit de eerste naar de tweede lijn zijn aandoeningen die te maken hebben met een slecht werkende placenta en niet-vorderende baring. Het is belangrijk om de patiënten met dreigende placenta-insufficiëntie te identificeren, omdat bij deze patiënten perinatale sterfte en blijvende schade zal optreden indien de aandoening niet tijdig wordt ontdekt. Klinische symptomen van placenta-insufficiëntie zijn preëclampsie, een ernstig ziektebeeld gekenmerkt door hoge bloeddruk en eiwitverlies in de urine, foetale groeivertraging, foetale nood, placentaloslating en foetale sterfte. De groep zonder kans op placentainsufficiëntie, de laagrisicogroep, kan dan ‘veilig’ in de eerste lijn blijven. Ik zeg veilig, omdat die groep in de eerste lijn minder kans zal hebben om onnodige interventies te ondergaan. Terwijl de groep met een hoog risico de vereiste medische zorg zal krijgen. Bestaat er echter wel een methode die in staat is om onderscheid te maken tussen zwangeren met een hoge en zwangeren met een geringe kans op placentaproblemen? Daarvoor heb ik onderzocht of de medische techniek ons anno 2004 in staat stelt om op niet-invasieve wijze een risicoselectie te maken die bij uitstek geschikt is voor de Nederlandse verloskunde. In 1843 werd door de Oostenrijkse wiskundige Christian Doppler (figuur 3) een natuurkundig verschijnsel

Figuur 3. Christian Doppler, wiskundige.

41

beschreven dat zijn naam heeft gekregen19. Het Dopplereffect is de schijnbare verandering van golflengte en frequentie van geluid of licht door een snelheidsverschil tussen de zender en de ontvanger. In de geneeskunde wordt het Dopplereffect gebruikt bij onderzoek naar de snelheid van het bloed in de aderen. In 1983 beschreef professor Campbell als eerste het onderzoek van de circulatie van de baarmoeder en placenta door middel van een Dopplerecho20. Hierdoor werd het mogelijk om op niet-invasieve wijze de theoretische en uit dierproeven bekende fysiologische veranderingen van de zwangerschap te toetsen. Tijdens de zwangerschap neemt de bloeddoorstroming toe met een factor 10 van 40 ml per minuut buiten de zwangerschap naar 400 ml per minuut aan het eind van de zwangerschap. Deze toename van de bloeddoorstroming wordt toegeschreven aan een verlaging van de weerstand stroomafwaarts door ingroei van de trofoblast, de latere placenta, in de moederlijke spiraalarteriën, een proces dat begint bij de conceptie en doorgaat tot aan het eind van het tweede trimester. Histologisch onderzoek van de placenta heeft aangetoond dat onvolledige invasie van de spiraalarteriën samengaat met de ontwikkeling van foetale groeivertraging en preëclampsie21. De bloedsomloop van de baarmoeder en placenta kan worden onderzocht door echo-Doppler metingen van de slagader van de baarmoeder22. Er zijn in de afgelopen 20 jaar veel onderzoeken verricht naar de waarde van de bepaling van de bloedstroomprofielen van deze arteria uterina in de zwangerschap. Het is gebleken dat wanneer het halverwege de zwangerschap niet gelukt is om de weerstand in de circulatie te verlagen, de kans op de ontwikkeling van preëclampsie, foetale groeivertraging, placentaloslating en foetale sterfte sterk toeneemt. Eén van de pioniers op dit gebied is mijn collega gynaecoloog Leon Mulders geweest, die al in 1988 op dit onderwerp is gepromoveerd23. Bij dit onderzoek werd hij onder anderen bijgestaan door klinisch fysicus Pieter Wijn, die toen nog werkzaam was in Nijmegen. Sinds die tijd is door de voortgang van de techniek, zoals de toepassing van gelijktijdige tweedimensionale beeldvorming en de ontwikkeling van kleuren Doppler, het meten van de arteria uterina veel eenvoudiger en beter reproduceerbaar geworden (figuur 4). U ziet hier aan de linkerzijde een lagere weerstand in de arteria uterina, passend bij een wijde spiraalarterie, en aan de rechterzijde ziet u een verhoogde weerstand, passend bij een te nauwe spiraalarterie. Tegenwoordig neemt het meten van beide arteriae uterinae slechts vijf minuten in beslag. De methode wordt in Nederland nog niet gebruikt om

Figuur 4. Echo-Doppler meting arteria uterina bij een zwangerschapsduur van 20 weken door middel van kleuren Doppler.

42

een onderscheid te maken tussen laag- en hoogrisicozwangerschappen. Ik zal u de resultaten tonen van een literatuuronderzoek dat ik heb verricht met de vraagstelling of Dopplermeting van de arteria uterina een geschikte methode zou kunnen zijn om risicoselectie mee te verrichten in een laagrisicopopulatie. Er zijn tot op heden 65 onderzoeken gepubliceerd waaraan meer dan 65.000 zwangere vrouwen hebben deelgenomen. Uit deze onderzoeken heb ik de onderzoeken geselecteerd die verricht zijn in een laagrisicopopulatie. Daarin is tussen de 18 en 24 weken een echo-Doppler verricht van beide arteriae uterinae met behulp van kleuren Doppler en er is geen medicatie toegediend die van invloed zou kunnen zijn op de uitkomst, zoals aspirine. Er blijven 14 onderzoeken over waaraan in totaal 31.621 zwangere vrouwen hebben meegedaan24-36. De testeigenschappen van de arteria uterina Doppler om patiënten te selecteren met risico op een slecht werkende placenta blijken ook in een laagrisicopopulatie goed te zijn. De sensitiviteit varieert tussen 45 en 88% om preëclampsie op te sporen en de specificiteit tussen 83 en 96%. De hoge specificiteit duidt er op dat de test goed in staat is om die zwangere vrouwen te selecteren die geen preëclampsie zullen ontwikkelen. Dat dit ook geldt voor een laagrisicopopulatie blijkt uit de hoge negatief voorspellende waarde van 99%. De positief voorspellende waarde op het krijgen van preëclampsie in een laagrisicopopulatie varieert tussen de 11 en 35%. Dit risico om preëclampsie te krijgen is hoger dan het risico dat vrouwen hebben die in de voorgaande zwangerschap ernstige preëclampsie met een HELLP syndroom hebben gehad, hetgeen voor iedereen een reden is om de volgende zwangerschap nauwgezet in de tweede of derde lijn te controleren. De testeigenschappen van het Doppleronderzoek om foetale groeirestrictie op te sporen zijn vergelijkbaar. Belangrijk is dat de test nog betrouwbaarder wordt als de preëclampsie of foetale groeirestrictie ernstiger wordt. Doppleronderzoek van de arteria uterina kan 90% van de gevallen van placenta-insufficiëntie detecteren die leiden tot het beëindigen van de zwangerschap vóór 32 weken. Dus de meest ernstige gevallen die zonder behandeling in de regel tot overlijden van het kind en of de moeder zullen leiden. De specificiteit is 95%, de likelihood ratio voor een abnormale test 8,9 en voor een normale test 0,12. Het is mogelijk om door echo-Doppleronderzoek van de arteria uterina die 5% van de zwangere vrouwen te selecteren die een duidelijk verhoogde kans heeft op het krijgen van ernstige complicaties. Deze vrouwen kunnen extra gecontroleerd worden op symptomen van placenta-insufficiëntie, zoals preëclampsie en foetale groeirestrictie en dienen tijdens de bevalling optimaal bewaakt te worden. De winst is tweeërlei, aangezien de overige 95% van de vrouwen met een laag risicoprofiel terecht gerustgesteld en voor onnodige verloskundige interventies behoed kan worden. De 20 weken echoscan, zoals die in het Vademecum wordt bepleit voor alle zwangeren, kan uitstekend gecombineerd worden met een echo-Doppleronderzoek van de arteria uterina. Van de ernstige, vaak niet met het leven verenigbare, structurele aangeboren afwijkingen is 85% bij deze zwangerschapsduur vast te Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

stellen8. Voor het bij hetzelfde onderzoek uit te voeren echo-Doppleronderzoek kan gebruik worden gemaakt van dezelfde echoscopist en dezelfde apparatuur die in vrijwel alle ziekenhuizen en diagnostische centra aanwezig is. De algemene uitvoering van het echoscopisch onderzoek zal onder verantwoordelijkheid van de beroepsgroepen dienen plaats te vinden. De organisatie kan op regionaal niveau geregeld worden met als uitgangspunt de adherentiegebieden van de centra voor prenatale diagnostiek. In de verloskundige samenwerkingsverbanden kunnen goede afspraken worden gemaakt over het beleid. Het is evident dat er een permanente evaluatie plaats dient te vinden van het verloskundige beleid door goede registratie van de onderzoeksbevindingen. Deze registratie kan ondergebracht worden bij de nationale perinatale registratie. Mijn verwachting is dat de invoering van de 20 weken scan met een echo-Doppler onderzoek zal leiden tot een duidelijke afname van de perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland. De invoering van deze technologie zal niet leiden tot onnodige medicalisering, maar integendeel tot het behoud van de thuisbevalling en een vermindering van overbodige verloskundige interventies. Balans tussen tweede en derdelijn Er zijn in Nederland 10 intensive care units waar ernstig zieke pasgeborenen worden verpleegd. In het Máxima Medisch Centrum is sinds 1989 een dergelijke afdeling aanwezig waar topreferente zorg wordt bedreven. Intensieve neonatale zorg is onlosmakelijk verbonden met derdelijns verloskundige zorg37,38. In het nieuwe planningsbesluit over de neonatale intensive care is dan ook terecht de naam van het planningsbesluit ‘neonatale intensive care’ veranderd in planningsbesluit ‘bijzondere perinatologische zorg’39. Naar een perinatologisch centrum, dat bestaat uit een afdeling voor neonatale intensive care (NICU) en obstetrische high care (OHC), worden zwangere vrouwen overgeplaatst met dreigende vroeggeboorte of andere ernstige zwangerschapspathologie die het waarschijnlijk maakt dat de bevalling zal plaatsvinden vóór een zwangerschapsduur van 32 weken9. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat een dergelijk anticiperend beleid leidt tot een verlaging van de perinatale sterfte40,41. In slechts de helft van de gevallen van een verwijzing naar een perinatologisch centrum is er sprake van ‘eenvoudige’ dreigende extreme vroeggeboorte42. Niet alleen betreft het vaak een meerlingzwangerschap of heeft het kind een ernstige groeiachterstand, in een groot aantal gevallen is ook de zwangere vrouw ziek en wordt het leven van kind èn moeder bedreigd door vroege preëclampsie al dan niet gecompliceerd door het HELLP syndroom. Behalve intensieve foetale bewaking is dan ook intensieve bewaking van de moeder nodig. Aangezien een gewone verloskundige afdeling qua personeel en apparatuur is ingericht op tweedelijns verloskundige zorg, kan de extra zorg voor deze patiëntencategorie op een dergelijke afdeling niet gewaarborgd worden. Dit leidt er toe dat vaak een beroep wordt gedaan op de intensive care unit bij maternale problematiek. Dit is niet alleen minder wenselijk vanuit efficiency oogpunt, ook vanuit kwaliteitsoogpunt kan men zich afMedisch Journaal, jaargang 33, no. 1

vragen of een algemene intensive care afdeling voldoende ingesteld is op deze specifieke foetomaternale problematiek. In het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven, één van de tien perinatologische verwijscentra van Nederland, zijn we in 1998 begonnen met het concentreren van de zorg voor obstetrische high care patiënten. In december 1999 werd de volledige OHC unit geopend. De OHC unit bestond aanvankelijk uit 10 bedden, waarvan vier eenpersoonskamers met mogelijkheden voor continue foetomaternale bewaking en drie tweepersoonskamers met mogelijkheden voor continue foetale monitoring. Alle bedden werden aangesloten op een centraal data management systeem. Op de OHC unit bevindt zich een centrale verpleegpost met een balie waar de foetomaternale signalen kunnen worden waargenomen. Verpleegkundigen op de OHC unit krijgen bovenop de obstetrieen gynaecologie-opleiding een aanvullende cursus OHC verpleging die is ontwikkeld in Máxima Medisch Centrum, waaraan wordt meegewerkt door diverse specialistische disciplines. Op de OHC unit vindt één op vier verpleging plaats. Dat wil zeggen dat er per vier bedden één verpleegkundige beschikbaar is. Vergeleken met de intensive care, waar één op één verpleging plaatsvindt, betekent dit belangrijke efficiencywinst. In principe kunnen alle obstetrische problemen op de OHC unit worden behandeld. Overplaatsing naar de intensive care afdeling is alleen nodig bij noodzaak tot beademing of invasieve monitoring door middel van een Swan Ganz katheter. Retrospectief werden de resultaten van de derdelijns verloskundige zorg die werd verleend in de jaren nádat de OHC unit in gebruik genomen was, vergeleken met de resultaten in de jaren vóórdat OHC patiënten apart verpleegd werden. Voor de evaluatie van de doeltreffendheid van de geboden obstetrische zorg werd gekeken naar de cijfers van perinatale sterfte onder alle opgenomen obstetrische high care patiënten en voor de evaluatie van de doelmatigheid werd gekeken naar het aantal opnames op de intensive care afdeling van verloskundige patiënten. Het percentage verloskundige patiënten dat op de intensive care werd opgenomen is gedaald van 13% naar 0,5% per jaar (figuur 5) De perinatale sterfte onder OHC patiënten is geleidelijk afgenomen van

%

Figuur 5. Percentage derdelijns verloskundige patiënten opgenomen op de volwassen intensive care afdeling van Maxima Medisch Centrum.

43

Figuur 6. Perinatale sterfte onder de derdelijns verloskundige populatie van het Maxima Medisch Centrum.

15,8% in 1996 tot 5,3% in 2002 (figuur 6). Dit ligt ver onder het verwachte percentage van 15% zoals dat door Verloskundige Onderlinge Kwaliteitsspiegel wordt berekend op basis van landelijke cijfers. De derdelijns obstetrische zorg die gerelateerd is aan de aanwezigheid van een NICU is een complexe vorm van zorg die hoge eisen stelt aan het personeel en aan de ruimtelijke faciliteiten. Als de derdelijns verloskundige zorg niet gescheiden wordt van de reguliere tweedelijns obstetrische zorg ontstaat een voor patiënten, verpleegkundig en medisch personeel onoverzichtelijke situatie. Door op de afdeling verloskunde een aparte obstetrische high care unit in te richten met voor elk bed foetomaternale bewakingsapparatuur en een centrale verpleegpost met deskundig opgeleide OHC verpleegkundigen, wordt een zowel effectieve als efficiënte oplossing bereikt. Terugkijkend is de daling van de perinatale sterfte begonnen met de intensivering van de multidisciplinaire samenwerking. De opleiding tot OHC verpleegkundige heeft de kwaliteit verder verhoogd en de concentratie van de OHC patiënten heeft de winst gemaximaliseerd. Doordat de derdelijns perinatale zorg een bovenregionale functie is, worden patiënten vanuit andere ziekenhuizen in Brabant en ver daarbuiten ingestuurd naar Veldhoven. Deze ernstig zieke vrouwen zijn vaak wekenlang ver van huis en verkeren in een onzekere situatie over de gezondheid van zichzelf en hun kind. Het is daarom fantastisch dat we er in Veldhoven in geslaagd zijn om met hulp van vele vrijwilligers, het bedrijfsleven en steun van het Ronald McDonald Kinderfonds in korte tijd een prachtig huis neer te zetten om de partner en familie van de patiënten toch de geborgenheid van een eigen thuis te kunnen bieden. Het nieuwe zorgconcept Obstetrische High Care is ontwikkeld samen met gynaecoloog dr. van Eyck van de Isalaklinieken in Zwolle. Het streven van de sectie bijzondere perinatologische zorg is om alle tien centra te voorzien van OHC units. Indien dit lukt zal men in Nederland met betrekking tot de derdelijns verloskundige zorg een unieke plaats innemen. De optimale obstetrische zorg zal dan overal in Nederland verleend kunnen worden aan de meest zieke patiënt. Er zal een maximaal rendement gehaald kunnen worden uit de beschikbare middelen.

44

Fundamenteel perinatologisch onderzoek Er bestaat al jaren een intensieve samenwerking tussen de medisch specialisten van het perinatologisch centrum en de vakgroep klinische fysica van professor Wijn. In een multidisciplinaire onderzoeksgroep waarin zowel gynaecologen en neonatologen als ingenieurs zitting hebben, wordt in teamverband gewerkt aan het oplossen van klinisch wetenschappelijke probleemstellingen. Hierbij wordt samengewerkt met de vakgroep Fysische Informatica en Klinische Fysica van professor Kopinga van de faculteit Technische Natuurkunde. Als gevolg van deze samenwerking zijn de NICU en OHC volledig toegerust voor het uitvoeren van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek. Het wetenschappelijk onderzoeksprogramma van het perinatologisch centrum wordt verder uitgebouwd, hetgeen past bij de groei van de NICU en OHC van het MMC met onder andere een verdubbeling van de klinische capaciteit. Er is goede aansluiting gevonden bij de werkgroep Signal Processing Systems (SPS) van de capaciteitsgroep Meet- en Besturingssystemen (MBS) van de faculteit Elektrotechniek van professor Bergmans. Het wetenschappelijk onderzoek behelst het stimuleren en coördineren van onderzoek dat zich richt op de ontwikkeling van meettechnieken om directe en indirecte beschadiging van de foetus vroegtijdig waar te nemen. Een aantal van de onderzoeksprojecten zal ik kort noemen. Sympathicovagale balans De sympathische en parasympathicus hebben veelal een tegengestelde invloed op organen. Zo geeft sympathicus activiteit een versnelling van de hartslagfrequentie en parasympathische activiteit een vertraging. Samen vormen ze het autonome, of onwillekeurige, zenuwstelsel. De balans tussen sympathicus en parasympathicus geeft een indruk van de rijping en de conditie van de foetus. De analyse van hartritmevariabiliteit speelt bij foetale bewaking een belangrijke rol, omdat door het kwantificeren van de relatieve invloed van de verschillende regelmechanismen op hartritme een uitspraak kan worden gedaan over het functioneren van het autonome zenuwstelsel. De sympathicus is voornamelijk van invloed op de laagfrequente (0,04-0,15 Hz; LF) variabiliteit. De parasympathicus heeft invloed op de hoogfrequente (0,4-1,5 Hz; HF) en LF variabiliteit. De ratio tussen laagfrequente en hoogfrequente activiteit is een bruikbare maat om de sympaticovagale balans weer te geven. Het niet constant zijn van de toestand van de foetus vormt echter een belangrijke bron van problemen. Veel standaardtechnieken zijn immers alleen toepasbaar als sprake is van stationariteit. Toepassing van moderne tijdfrequentie analyse technieken, zoals bijv. wavelet-transformatie, biedt hier uitkomst. De afgelopen jaren zijn verscheidene studenten Technische natuurkunde in het Máxima Medisch Centrum op dit onderwerp afgestudeerd. De verwachtingen zijn hoog gespannen, aangezien het nu mogelijk wordt om op een wetenschappelijk onderbouwde wijze naar het CTG te gaan kijken in plaats van puur empirisch.


De sympathicovagale balans kan ons direct inzicht verschaffen in het regelmechanisme van de foetus en moeder. Wellicht dat het CTG dan plaats kan maken voor een weergave van de actuele foetale sympathicovagale balans. Een onderzoek dat hierop aansluit is het onderzoek dat kinderartsneonatoloog Peter Andriessen verricht in samenwerking met professor Blanco uit Maastricht. Hij doet onderzoek naar de sympathicovagale balans bij de pasgeborene met groeirestrictie. Er zijn aanwijzingen dat foetale groeivertraging een verstoring veroorzaakt in dit evenwicht. Verstoring van deze sympathicovagale balans, door verhoogde sympathische activiteit, leidt tot een verhoogde vaattonus. Dit zou een mechanisme kunnen zijn dat op termijn hypertensie tot gevolg heeft. Opvallend is de overeenkomst van hartritme variabiliteit parameters tussen groeivertraagde pasgeborenen en volwassenen met hypertensie. Foetomaternale elektrofysiologie Het foetale elektrocardiogram (ECG) kan tijdens de bevalling direct worden gemeten. Hiervoor zijn echter gebroken vliezen en voldoende ontsluiting nodig. In gerandomiseerd onderzoek is recentelijk de effectiviteit en doelmatigheid van het foetale ECG tijdens de bevalling ter voorkoming van neonatale schade aangetoond44. Vóór de bevalling kan het foetale ECG alleen indirect vanaf de buik van de moeder worden gemeten. Deze meting is echter niet bruikbaar vanwege de slechte signaalkwaliteit. In de eerste plaats is de amplitude van het signaal bijzonder laag als gevolg van de huidsmeerlaag die zich vanaf ongeveer 25 weken om de foetus vormt. In de tweede plaats zijn registraties van het foetale ECG altijd gemengd met registratie van het maternale ECG en elektrische activiteit van de baarmoeder. Tenslotte is de signaalkwaliteit niet constant vanwege bewegingen van de foetus in de baarmoeder. Met behulp van separatietechnieken, zoals Independent Component Analysis, wordt het mogelijk om toch een foetaal ECG te meten. Analyse van de elektrische activiteit van de baarmoeder zal ons meer kunnen vertellen over de oorzaak van vroeggeboorte. Dr. ir. Nicole de Beer en ir. Suzanne Martens hebben de afgelopen jaren aan dit project gewerkt. De resultaten zijn veelbelovend en zullen leiden tot de ontwikkeling van nieuwe perinatale bewakingsystemen die behalve betrouwbaarder, ook veel gebruiksvriendelijker zullen zijn dan de huidige systemen. Foetaal elektro-encefalogram Een zeer directe maat voor de functie van het zenuwstelsel is het elektro-encefalogram (EEG). Foetale EEG monitoring was in het verleden niet succesvol vanwege de noodzaak tot visuele interpretatie van het signaal. Het toepassen van geavanceerde spectrale maten kan hier verbetering in brengen. De toepassing van auditieve steady–state evoked potentials heeft minder te lijden onder een slechte signaal-ruisverhouding. Op dit onderzoeksterrein zal worden samengewerkt met de onderzoeksgroep van dr. Sidarto Bambang Oetomo, kinderarts-neonatoloog in Máxima Medisch Centrum.


Perinataal baroreceptorreflex model In samenwerking met dr. ir. Willem van Meurs van de Universiteit van Porto en kinderarts-neonatoloog Peter Andriessen wordt gewerkt aan de ontwikkeling van een baroreceptor model voor de pasgeborene. Het samenspel tussen hartfrequentie en bloeddruk wordt geregeld door de baroreceptor reflex. Voor het kwantificeren van cardiovasculaire regelmechanismen is een model van de baroreflex onmisbaar. De bedoeling van dit project is om, uitgaande van bestaande baroreflex modellen, in eerste instantie een model te ontwikkelen dat de baroreflex bij neonaten beschrijft. Met behulp van dit neonatale model zal een foetaal en tenslotte een foetomaternaal model worden ontwikkeld. Driedimensionale beeldvorming in de perinatologie In samenwerking met de afdeling klinische fysica van professor Wijn en de onderzoeksgroep van Professor Ter Haar Romeny van de faculteit Biomedische technologie wordt de toepassing van driedimensionale echoscopie in de verloskunde en gynaecologie onderzocht (figuur 7). Het driedimensionaal opslaan van data genereert mogelijkheden om volumina te bepalen en gecomputeriseerde analyses te verrichten. Hierdoor zullen de bepaling van het foetale gewicht en detectie van aangeboren afwijkingen nauwkeuriger, beter reproduceerbaar en minder observer afhankelijk worden. In combinatie met echo kleuren Doppler zal het in de toekomst mogelijk worden om reeds in het eerste trimester de echoscan op structurele aangeboren afwijkingen en verminderde placentafunctie te verrichten, waardoor het mogelijk wordt om vroegtijdig te anticiperen en wellicht preventieve maatregelen te nemen. Alle bovengenoemde onderzoeksprojecten bestaan uit een fundamenteel technologisch en een medisch klinisch deel. De deelprojecten lenen zich uitstekend om gezamenlijk te laten uitvoeren door technische studenten en medische studenten in het kader van een stageopdracht. De overkoepelende projecten zijn gezamenlijke promotieonderzoeken voor ingenieurs en medici. Door deze aanpak hopen we de optimale synergie tot stand te brengen tussen beide ogenschijnlijk tegengestelde disciplines om gezamenlijk op zoek te gaan naar de maximale foetomaternale balans.

Figuur 7. Driedimensionale echoscopie van een foetus van 12 weken.

45

Dankwoord Mijnheer de rector magnificus, dames en heren, Ik hoop dat ik u duidelijk heb kunnen maken hoe we de máximale balans in de perinatale zorg kunnen bereiken. Niet door technologie af te wijzen, maar door deze op goede wijze in te passen. Naar mijn mening is de combinatie van echo-Doppleronderzoek rond de twintigste zwangerschapsweek een uitstekend selectie-instrument om hoogrisicozwangerschappen van laagrisicozwangerschappen te onderscheiden. Als dit wordt geïmplementeerd in de regionale verloskundige samenwerkingsverbanden zou dit wel eens de overleving kunnen betekenen van ons Nederlandse verloskundige systeem. Het landelijk doorvoeren van Obstetrische High Care units met gespecialiseerde verpleegkundigen in de perinatale centra zal een positief effect hebben op de landelijke perinatale sterftecijfers onder de 32 weken. Maar dan zijn we er nog niet. We weten nog te weinig van de fundamentele fysiologie en pathologie van zwangerschappen, waardoor we te vaak foetale nood missen of juist óverdiagnosticeren. Ik heb u laten zien hoe wij door multidisciplinaire samenwerking tussen kinderartsneonatologen, gynaecoloog-perinatologen en biomedisch technologen via modelvorming tot meer inzicht proberen te komen. De modelvorming vormt tevens de basis voor de ontwikkeling van nieuwe diagnostische apparatuur die medici kan ondersteunen bij het nemen van beslissingen. Nieuwe diagnostische methoden mogen echter alleen toegepast gaan worden in de klinische praktijk als uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat er werkelijk gezondheidswinst mee te boeken is. De unieke samenwerking tussen het Máxima Medisch Centrum en de Technische Universiteit Eindhoven staat garant voor een gedegen klinisch evaluatietraject alvorens nieuw ontwikkelde technieken geïntroduceerd zullen worden. Dames en heren, een máximale balans tussen natuur en techniek is de basis voor een veilige en vreugdevolle start in onze wereld (figuur 8). Nu ik aan het eind van mijn rede ben gekomen wil ik enige woorden van dank uitspreken. Daarbij realiseer ik me dat het onmogelijk is om iedereen te bedanken die een bijdrage heeft geleverd aan deze benoeming. Allereerst wil ik het College van Bestuur van de Technische Universiteit Eindhoven danken voor het in mij gestelde vertrouwen. Ten tweede wil ik de Raad van Bestuur van Máxima Medisch Centrum danken voor de mogelijkheid die mij geboden wordt om invulling te geven aan deze benoeming. De hooggeleerde Jan Janssen, voormalig decaan van de faculteit Biomedische technologie, wil ik danken voor zijn visie om Máxima Medisch Centrum te betrekken bij de faculteit Biomedische technologie en zijn inspanning om mijn benoeming als hoogleraar fundamentele perinatologie aan deze universiteit mogelijk te maken. De hooggeleerde Pieter Wijn, klinisch fysicus en hoogleraar Technische natuurkunde, dank ik voor zijn steun bij de totstandkoming van deze leerstoel en zijn grote intellectuele bijdrage aan de wekelijkse discussies in onze TOP onderzoeksgroep. Pieter, de eerstvolgende stap is de TOP in breder verband uit te gaan breiden naar een TOP MAX. 46

De hooggeleerde Jan Bergmans en de hooggeleerde Paul van den Bosch van de faculteit Elektrotechniek dank ik voor de uitstekende samenwerking die we in korte tijd hebben opgezet tussen onze afdelingen. Jan, ik hoop dat we nog heel lang op deze prettige wijze zullen kunnen samenwerken. De hooggeleerde Frank Baaijens, decaan BMT, en de hooggeleerde Peter Hilbers, hoofd van de divisie BIOMIM, dank ik voor het gastvrije onthaal aan de faculteit Biomedische technologie. Dames en heren studenten, de eerste ervaringen heb ik als zeer positief ervaren en ik zie er naar uit die met kracht uit te bouwen. De hooggeleerde Eylard van Hall wil ik danken voor de brede en gevarieerde opleiding die ik heb mogen genieten in de Leidse Vrouwenkliniek. De hooggeleerde Marc Keirse, gynaecoloog en geniale (mede)grondlegger van de evidence based medicine, dank ik voor zijn bijdrage aan mijn wetenschappelijke en perinatologische vorming: van student-assistent tot arts-assistent, van gynaecoloog tot perinatoloog en van promovendus tot professor. Mijn goede maten uit Máxima Medisch Centrum in Veldhoven wil ik danken voor het stimulerende en opleidingsvriendelijke klimaat in onze maatschap. Zeergeleerde Maarten Wiegerinck, zeergeleerde Nelleke van Binsbergen, zeergeleerde Marlies Bongers, zeergeleerde Gérard Bremer, zeergeleerde Leon Mulders, zeergeleerde Carolien Koks, zeergeleerde Marc Spaanderman en zeergeleerde Ben Willem Mol, zonder jullie steun, collegialiteit en wetenschappelijke instelling zou deze benoeming niet mogelijk zijn geweest. Ook mijn dierbare voormalige maten wil ik hierbij danken voor hun steun. Edith ten Broeke, dank voor je vriendschap en altijd positieve instelling. Wat is het verschrikkelijk jammer dat je vanwege je gezondheid hebt moeten stoppen. De hooggeleerde Hans Brölmann dank ik voor het tot stand brengen van het wetenschappelijke onderzoeksklimaat op onze afdeling. De veel te vroeg overleden Hans Bal en de zeergeleerde Jan Meeuwissen hebben de basis gelegd voor de derdelijns perinatologische functie van Máxima Medisch Centrum en daarmee het fundament voor deze benoeming. Mijn nieuwe collega’s van Máxima Medisch Centrum locatie Eindhoven dank ik voor hun bereidheid om mee te werken aan de opleiding in het MMC. De samenvoeging van de maatschappen zal ons nog sterker maken.

Figuur 8. De Máximale balans. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

De arts-assistenten van Máxima Medisch Centrum wil ik danken voor de mogelijkheid tot reflectie die zij ons bieden. Opleiding mogen geven aan jullie is een feest. Alle medewerkers van Máxima Medisch Centrum dank ik voor het fantastische werk dat zij verzetten voor onze patiënten en voor hun bereidwilligheid om mee te werken aan alle wetenschappelijke activiteiten. Het bestuur van het Verloskundig Samenwerkingsverband onder de bezielende leiding van Lidewijde Jongmans dank ik voor de uiterst plezierige wijze waarop we de verloskundige zorg in onze regio vorm aan het geven zijn. De kinderartsen en neonatologen van Máxima Medisch Centrum dank ik voor de goede samenwerking in de patiëntenzorg en het wetenschappelijk onderzoek. Laten we hopen dat het Vrouw Moeder Kind Centrum Veldhoven snel realiteit zal zijn. De leden van de TOP research groep dank ik voor het enthousiasme waarmee ze al jaren invulling geven aan het fundamenteel wetenschappelijk onderzoek dat plaatsvindt in ons centrum. Met een stevige basis zullen we de TOP bereiken! Een speciaal woord van dank wil ik uitspreken aan de zeergeleerde Nicole de Beer die met veel inzet en deskundigheid haar bijdrage heeft geleverd aan het TOP onderzoek. Nicole, ik wens je veel succes toe in je verdere carrière. Lieve familie en vrienden, jullie vormen mijn brede basis, waardoor het mij geen moeite kost om in balans te blijven. Mijn ouders wil ik danken voor de fijne opvoeding en de onvoorwaardelijke steun die ze ons altijd geboden hebben. Met zo’n stevig fundament moest het wel goed komen. Helaas heeft mijn vader deze dag net niet meer mogen meemaken. Ik troost me met de gedachte dat hij nog wel mijn benoeming heeft kunnen vieren. Lieve Nanette, Bas, Lisanne en Twan, jullie zorgen voor de Máximale Balans in mijn leven. Ik heb gezegd. Literatuur 1.

Perinatal mortality. A listing of available information, family and reproductive health, WHO, Geneva Switzerland, 1996. 2. Preventie van moedersterfte. NVOG kwaliteitsnorm No.5, maart 2003. 3. Buitendijk S, Zeitlin J, Cuttini M, Langhoff-Roos J, Bottu J. Indicators of fetal and infant health outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 111: S66-S77. 4. Alexander S, Wildman K, Zhang W, Langer M, Vutuc C, Lindmark G. Maternal health outcomes in Europe. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 111: S78-S87. 5. Achterberg PW, Poos MJJC, Wilk EA van der. Zijn er internationale verschillen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. http://www.nationaalkompas.nl Gezondheidstoestand\Sterfte en levensverwachting\sterfte rond de geboorte, december 2003. 6. Stand van zaken kinderopvang. Ministerie van sociale zaken en werkgelegenheid. http://home.szw.nl december 2003. 7. Duur van het zwangerschapsverlof in de landen van de Europese Economische Ruimte: dialoog met de burgers. http://europa.eu.int/ december 2003. 8. Verloskundig vademecum 2003. Eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College voor zorgverzekeringen, Diemen november 2003. 9. Verwijzing naar een perinatologisch centrum. Samenwerking tweede en derde lijn. Richtlijn NVOG No.23, juni 1999. 10. Sylvia Witteman. Wie verlost Nederland. Volkskrant, 29 november 2003. Medisch Journaal, jaargang 33, no. 1

11. Van Alten D, Eskes M, Treffers PE. Midwifery in The Netherlands. The Wormerveer study; selection, mode of delivery, perinatal mortality and infant morbidity. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 656-662. 12. Wiegers TA, Keirse MJ, van der Zee J, Berghs GA. Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in The Netherlands. BMJ 1996; 313: 1309-1313. 13. Dowswell T, Thornton JG, Hewison J, Lilford RJ, Raisler J, Macfarlane A, Young G, Newburn M, Dodds R, Settatree RS. Should there be a trial of home versus hospital delivery in the United Kingdom? BMJ 1996; 312: 753-757. 14. McPherson K. The best and the enemy of the good: randomised controlled trials, uncertainty, and assessing the role of patiënt choice in medical decision making. J Epidem Community Health 1994; 48: 6-15. 15. Richardus JH, Graafmans WC, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP; EuroNatal International Audit Panel; EuroNatal Working Group. Differences in perinatal mortality and suboptimal care between 10 European regions: results of an international audit. BJOG 2003; 110: 97-105. 16. Wolleswinkel-van den Bosch JH, Vredevoogd CB, Borkent-Polet M, van Eyck J, Fetter WP, Lagro-Janssen TL, Rosink IH, Treffers PE, Wierenga H, Amelink M, Richardus JH, Verloove-Vanhorick P, Mackenbach JP. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81: 17-24. Substandard factors in perinatal care in The Netherlands: a regional audit of perinatal deaths. 17. Nijhuis JG. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar obstetrie in de faculteit der geneeskunde van de Universiteit van Maastricht. Maastricht, 22 juni 2001. 18. Dekker CJ, Le Cessie S, Springer MP. Strong relationship between the course of the first pregnancy, delivery and puerperium and that of the following. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002; 146: 1985-1989. 19. Doppler C. 1843. Über das farbige Licht der Doppelsterne und prof.dr. S.G. Oei 28 einiger anderer Gestirne des Himmels. Abhandl. d. Konigl. Böhmischen Gesellschaft der Wissenschaften. Sers. 1843; 2: 466-482. 20. Campbell S, Griffin DR, Pearce JM. Diaz-Recasens J, CohenOverbeek TE, Wilson K, Teague MJ. New Doppler technique for assessing uteroplacental blood flow. Lancet 1983; i: 675-677. 21. Khong T, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93: 1049-1059. 22. Campbell S, Pearce JMF, Hackett G, Cohen-Overbeek T, Hernandez C. Obstet Gynecol 1986; 68: 649-653. 23. Mulders LGM. The uterine and umbilical artery blood flow velocity waveform in human pregnancy. Proefschrift Nijmegen 1988. 24. Harrington KF, Campbell S, Bewley S, Bower S. Doppler velocimetry studies of the uterine artery in the early prediction of pre-eclampsia and intra-uterine growth retardation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 42 Suppl: S14-20. 25. Bower S, Schuchter K, Campbell S. Br J Obstet Gynaecol. 1993;100: 989-94. Doppler ultrasound screening as part of routine antenatal scanning: prediction of pre-eclampsia and intrauterine growth retardation. 26. North RA, Ferrier C, Long D, Townend K, Kincaid-Smith P. Uterine artery Doppler flow velocity waveforms in the second trimester for the prediction of preeclampsia and fetal growth retardation. Obstet Gynecol 1994; 83: 378-386. 27. Harrington K, Cooper D, Lees C, Hecher K, Campbell S. Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of bilateral notching in the prediction of pre-eclampsia, placental abruption or delivery of a small-for-gestational-age baby. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 182-188. 28. Frusca T, Soregaroli M, Valcamonico A, Guandalini F, Danti L. Doppler velocimetry of the uterine arteries in nulliparous women. Early Hum Dev 1997; 48: 177-185. 29. Liberati M, Rotmensch S, Zannolli P, Perrino S, Celentano C, Tiboni GM, Bellati U. Uterine artery Doppler velocimetry in pregnant women with lateral placentas. J Perinat Med. 1997; 25: 133-138. 30. Kurdi W, Campbell S, Aquilina J, England P, Harrington K. The role of color Doppler imaging of the uterine arteries at 20 weeks’ gestation in stratifying antenatal care. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 339-345. 31. Albaiges G, Missfelder-Lobos H, Lees C, Parra M, Nicolaides KH. One-stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment of the uterine arteries at 23 weeks’ gestation. Obstet Gynecol. 2000; 96: 559-564. 32. Ohkuchi A, Minakami H, Sato I, Mori H, Nakano T, Tateno M. Predicting the risk of pre-eclampsia and a small-for-gestationalage infant by quantitative assessment of the diastolic notch in uterine artery flow velocity waveforms in unselected women. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 171-178.

47

33. Aquilina J, Barnett A, Thompson O, Harrington K. Comprehensive analysis of uterine artery flow velocity waveforms for the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 16: 163-170. 34. Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441-449. 35. Lees C, Parra M, Missfelder-Lobos H, Morgans A, Fletcher O, Nicolaides KH. Individualized risk assessment for adverse pregnancy outcome by uterine artery Doppler at 23 weeks. Obstet Gynecol 2001; 98: 369-373. 36. Becker R, Vonk R, Vollert W, Entezami M. Doppler sonography of uterine arteries at 20-23 weeks: risk assessment of adverse pregnancy outcome by quantification of impedance and notch. J Perinat Med. 2002; 30: 388-394. 37. Oei SG, van Eyck J. Derdelijnsverloskunde in gevaar. Medisch Contact 2000; 55: 163-166. 38. Oei SG, van Daal F. Obstetrische High Care. Derdelijns verloskundige patiënten geconcentreerd. Medisch Contact 2002; 57: 378-381. 39. Planningsbesluit bijzondere perinatologische zorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Staatscourant 11 september 2001 nummer 175. 40. Verloove-Vanhorick SP, Verwey RA, Ebeling MC, Brand R, Ruys JH. Mortality in very preterm and very low birth weight infants according to place of birth and level of care: results of a national collaborative survey of preterm and very low birth weight infants in The Netherlands. Pediatrics 1988; 81: 404-411. 41. Paneth N, Kiely JL, Wallenstein S, Marcus M, Pakter J, Susser M. Newborn intensive care and neonatal mortality in low-birth-weight infants: a population study. N Engl J Med 1982; 307: 149-155. 42. Den Ouden AL, Dorrepaal CA. Evaluatie onderzoek artikel 18 neonatale intensive care. TNO-rapport 97.020. 1997, Leiden. 43. Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, Harding JE, Owens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet 1993;341:938-41. 44. Amer-Wahlin Amer-Wahlin I, Hellsten C, Noren H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Lilja H, Lindoff C, Mansson M, Martensson L, Olofsson P, Sundstrom A, Marsal K. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal elektrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet. 2001; 358: 534-538.

48

Curriculum Vitae ISBN: 90-386-1223-0 Prof. dr. S.G. Oei is per 1 maart 2003 benoemd tot deeltijd hoogleraar Fundamentele Perinatologie aan de faculteit Biomedische technologie van de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e) in samenwerking met de Universiteit Maastricht. Guid Oei (1961) heeft geneeskunde gestudeerd aan de Rijksuniversiteit Leiden. Hij volgde in het cluster Leiden de opleiding tot gynaecoloog in achtereenvolgens het Haagse Leyenburg Ziekenhuis, het Leids Universitair Medisch Centrum, het Haagse Westeinde Ziekenhuis en het Goudse Groene Hart Ziekenhuis. In december 1995 volgde inschrijving in het specialistenregister. Op 16 april 1996 promoveerde Guid Oei aan de Rijksuniversiteit Leiden op het proefschrift ‘Past and present of the postcoital test’. Sinds 1996 werkt hij als gynaecoloog in Máxima Medisch Centrum (MMC) in Veldhoven, één van de tien Nederlandse derdelijnscentra voor bijzondere perinatologische zorg. In 1996 bekwaamde hij zich in Australië in de perinatologie in Flinders Medical Centre te Adelaide. Na terugkomst startte hij in 1997 de realisatie van een nieuw zorgconcept, de obstetrische high care, voor zwangere vrouwen met een ernstig bedreigde zwangerschap. Guid Oei is oprichter-voorzitter van de Technologische Onderzoeksgroep Perinatologie (TOP), een research groep van TU/e en MMC. Daarin verrichten ingenieurs en medici gezamenlijk wetenschappelijk onderzoek. TOP richt zich op analyse en bewerking van maternale, foetale en neonatale signalen onder fysiologische en pathofysiologische omstandigheden. Guid Oei is bestuurslid van de Nederlandse werkgroep voor perinatologie en participeert in diverse andere besturen, commissies en werkgroepen. Sinds 2002 is hij opleider gynaecologie in Máxima Medisch Centrum. Hij is actief betrokken bij de opleiding voor gynaecologen, artsen, medisch ingenieurs, verloskundigen, nurse practitioners en verpleegkundigen. Digitale versie: www.tue.nl/bib/


journaal Inhoudsopgave Jaargang 33 nummer Editorial 2 M.J.K. de Kleine

Recommend Documents