Jogi kockázatok megelőzése a kórházi betegellátásban, az egészségügyi felelősség Budapest, 2015. június 8. Kovácsy Zsombor
Elkerülhető kórházi halálozás (USA) Éves adat (USA) Összesen Téves gyógyszerelésből fakadóan
Magyarország lakosságára vetítve
195.000
6.500
7.000
230
A panasz nemcsak átok • Végeredményként jelzi, hogy a betegelégedettségre való törekvések mennyire sikeresek. • Csak részben fakad belső faktorokból
Belső és külső panaszkezelés
Panaszok száma a vezetés felé (1 év alatt) Panaszok az EbF felé (1 év alatt)
„A” kórház
„B” kórház
70
16
4
11
Panaszfórumok Betegek egymás között Beteg ‐ hozzátartozó Beteg – közvetlen ellátó személy Beteg – vezető beosztású orvos / más vezető Hozzátartozó – személyzet Betegjogi képviselő Közigazgatási hatóságok Bíróság
Külső tényezők Felkészültség Tapasztalatok Panaszkodási habitus Előítéletek Elkeseredettség Az intézménnyel kapcsolatos történések • Egészségpolitikai kontextus
• • • • • •
Belső tényezők • Orvosszakmai tevékenység • Ápolási tevékenység • Bánásmód, kommunikáció • Dokumentáció
1. Orvosszakmai tevékenység • Alulkezelés – „A másik doktor mindig felírja az antibiotikumot!”
• Az orvos rangja, tapasztalata – „Korábban a főorvos úr vizsgált meg”
• Elégedetlenség a diagnózissal, terápiával, eredménnyel – „Miért kellene hetente visszajárnom?”
• Általában összehasonlító, sommás megállapítások!
A XXI. századi tájékozott beteg • Városi internethasználó, fiatal vagy középkorú értelmiségi, • Részletesen utánanéz az adott betegség hátterének, • Elképzelhető, hogy olyan információi is vannak, amelyeket az orvos nem ismer!!!
2. Ápolási tevékenység • A munkaerőhiány fokozza a hibalehetőséget. • Nagyon látványos és riasztó a mulasztás a hozzátartozók számára. • Laikusok bátrabban ítélkeznek ápolási, mint orvosszakmai kérdésekben. – „Én jobban tudnám csinálni!”
• Az ápolási tevékenység hiányosságai gyakran orvosszakmai vetületet kapnak! Az észlelőlapon nem történt meg a vizeletürítés nyomon követése, a beteg szívelégtelenség miatt hunyt el, ez összefüggésben lehetett a folyadékháztartás nem megfelelően észlelt zavarával.
3. Bánásmód, kommunikáció • Foglalkozunk‐e egyáltalán a beteggel? Vérző fejsebbel érkezett beteget a portás eltanácsolta a kórházból. Infarktusgyanús betegnek az ápoló javasolta, hogy más intézményt keressen fel.
Mikor kerül sorra a beteg? • Hosszú várakozási idő önmagában is jellemző ok a panaszra. • Mások gyorsabb ellátása sokszor joggal irritálja a betegeket. – Sürgős betegek – Egészségügyi dolgozók – Párhuzamos feladatellátás
A bánásmód
• A beteg zavaró voltának éreztetése • Inadekvát hozzáállás a problémához, a beteghez • Gorombaság, az emberi méltóság sérelme
„Boszorkány” • Az orvos és a beteg más‐más lelkiállapotban, szemlélettel vesz részt az ellátásban. • Rossz beidegződések • Kölcsönös türelmetlenség
Tájékoztatás
• Időhiány • Elvárások • Jogszabályi előírások
A tájékoztatás jelentősége • A beteg önrendelkezési jogának gyakorlásához szüksége van megfelelő tájékoztatásra. • A tájékoztatás elmaradása esetén minden további ellátási esemény jogszerűsége megkérdőjeleződik!
4. Dokumentáció
• „Feketén ‐ fehéren” • A legfontosabb védelem • Változtatása felismerhető
• Legyenek a dokumentumok egybehangzóak! • Ha hiányosságot észlelünk, tárjuk fel az elmaradt, esetleg elvégzendő észleléseket, vizsgálatokat! • A zárójelentés jelentősége
Belső panaszkezelés „Amikor a főorvos úrnak a látogatás alkalmával jeleztem, hogy beszélni szeretnék vele, azt mondta, hogy nem ér rá, és távozott a szobájába. Ezután fordultam a hatósághoz.”
Hátráltató tényezők • • • •
Elfedő beidegződés, egzisztenciális félelem Társadalmi elvárás: tökéletesség Kollegialitás hagyománya Sündisznóállás
Közvetlen panaszkezelés szerepe • Indulatok csökkentése • Ellenérzést keltő tényezők kiküszöbölése • Tényleges patológiai háttér feltárása • Együttműködés, egyezség lehetősége
Az intézmény falain túl…
• Rosszhír keltése • Hatósági és bírósági eljárások • Sajtóvisszhang
Felelősségre vonási formák
Egyéni • Etikai • Megtérítési • Büntetőjogi
Intézményi • Hatósági (OEP, ÁNTSZ stb.) • Kártérítési
Felelősségre vonási formák Hibacentrikus •ÁNTSZ hatósági • Etikai
Következmény‐ centrikus • Kártérítési • OEP • Megtérítési •Büntetőjogi
Felelősségre vonási formák
• Párhuzamosság / egymásutániság • Rangsor
Közelítő előfordulás évente • Betegjogi képviselő: tízezres nagyságrend • Kártérítési per: százas nagyságrend • Büntetőjogi felelősségre vonás: tízes nagyságrend
Felelősségbiztosítás • • • • •
Szegényes piac Nincs „bekalkulálva” Alacsony fedezet Biztosítói érdekeltség hiánya Új elem: súlyos gondatlanság szerepe
Javaslatok • Proaktivitás: hibák feltárása, tapasztalatok hasznosítása • Munkatársak jogi, pszichológiai, kommunikációs képzése • Betegellátási folyamatok szabályozása • Betegbarát intézkedések • Intenzív jogi tevékenység
A MOK etikai eljárása • Eljárás: etikai vétség gyanúja esetén. – Etikai kódex szabályainak megszegése – Kamara belső szabályainak megsértése
• Első fokon a területi szerv etikai bizottsága jár el. • Eljárás: panaszra vagy hivatalból. • Tudomásra jutástól 6 hónapon, objektíve 3 éven belül – kivéve ha maga ellen kéri.
• Másodfokon az országos etikai bizottság jár el. • Közigazgatási eljárás szabályai alkalmazandók – bizonyos kivételekkel. • Ügyintézési határidő: 60+30 nap. • Másodfokú határozattal szemben bírósági felülvizsgálat lehetősége.
• Elsőfokon legalább 5, másodfokon legalább 11 tagú bizottság jár el. • Határozatképesség: több mint fele. • Határozathozatal: szótöbbséggel, kivéve d) (2/3), f) (egyhangú).
Etikai büntetések a) a figyelmeztetés, b) a megrovás, c) a mindenkori legkisebb kötelező munkabér havi összegének tízszereséig terjedő pénzbírság, d) a tagsági viszony 1‐6 hónapig terjedő felfüggesztése, e) 1 évet meghaladó végrehajtandó szabadságvesztés, foglalkozástól való végleges eltiltás esetén a kizárás, f) kirívóan súlyos etikai vétség esetén a kizárás.
Munkáltató általi felelősségre vonás • A fegyelmi felelősségrevonás megszűnt. • Lehetőségek: – Közalkalmazotti/munkaszerződés alapján szankciók alkalmazása (felmentés stb.) – Belső eljárásrend kialakítása valamiféle (nem jogszabály alapján történő) rosszallási rendszerre – Okozott károk megtéríttetése
Megtérítési felelősség • A munkavállaló a munkaviszonyból származó kötelezettségének megszegésével okozott kárt köteles megtéríteni, ha nem az adott helyzetben elvárhatóan járt el. • A kártérítés legfeljebb 4 havi távolléti díj, kivéve szándékos és súlyosan gondatlan károkozás esetén, ebben az esetben korlátlan! • Egészségügyi dolgozó egészségügyi tevkenysége: súlyosan gondatlan is legfeljebb 4 havi távolléti díj!
Büntetőjogi felelősség • Alapesetben nem a sértett, hanem az ügyész látja el a vádképviseletet. • Szigorúbb bizonyítási mérce. • Széles körű mérlegelési és skálázási lehetőség a bűnösség, a körülmények, az elkövetői oldal és a cselekményi oldal egyéb vonatkozásai tekintetében.
Foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés • Aki foglalkozási szabály megszegésével más vagy mások életét, testi épségét, egészségét gondatlanságból közvetlen veszélynek teszi ki, vagy testi sértést okoz • Egy évig terjedő szabadságvesztés, de minősített esetben akár tíz évig is terjedhet.
Segítségnyújtás elmulasztása • Aki nem nyújt tőle elvárható segítséget sérült vagy olyan személynek, akinek az élete vagy testi épsége közvetlen veszélyben van • Két évig terjedő szabadságvesztés alapesetben.
Vesztegetés • Aki gazdálkodó szervezet részére vagy érdekében tevékenységet végző személynek vagy rá tekintettel másnak azért ad vagy ígér jogtalan előnyt, hogy a kötelességét megszegje • Alapeset 3 év szabadságvesztés, akár 8. • Korlátlanul enyhíthető, mellőzhető: bejelentés, feltárás.
Vesztegetés elfogadása • Jogtalan előnyt kér, avagy azt vagy ígéretét elfogadja, rá tekintettel harmadik személynek adott vagy ígért jogtalan előny kérőjével vagy elfogadójával egyetért • 3 év, akár 10 év • Korlátlan enyhítés, mellőzés
A hálapénz jogi megítélése • Előre vagy utólag • Munkáltató hozzájárult? – A munkavállaló a munkáltató előzetes hozzájárulása nélkül harmadik személytől díjazást a munkaviszonyban végzett tevékenységére tekintettel nem fogadhat el, vagy nem köthet ki. - Mt. 52. § (2)
• Megvalósít vesztegetést?
Születendő gyermek nemének megválasztása (?!) • Aki a születendő gyermek nemének megválasztására irányuló beavatkozást végez, bűntettet követ el, és öt évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő.
Emberen végezhető kutatás szabályainak megszegése • Aki emberen orvostudományi kutatást engedély nélkül, vagy az engedélytől eltérően végez, bűntett miatt egy évtől öt évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő.
Személyes adattal visszaélés Aki a személyes adatok védelméről vagy kezeléséről szóló törvényi rendelkezések megszegésével haszonszerzési célból vagy jelentős érdeksérelmet okozva • a) jogosulatlanul vagy a céltól eltérően személyes adatot kezel, • b) az adatok biztonságát szolgáló intézkedést elmulasztja, vétséget miattegy évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő. (Különleges adat: 2 év)
Polgári jogi felelősség • Aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni. Mentesül a felelősség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható. • Peres fél: egészségügyi szolgáltató. • Minden beteget - az ellátás igénybevételének jogcímére tekintet nélkül - az ellátásában résztvevőktől elvárható gondossággal, valamint a szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával kell ellátni.
A kártérítési bizonyítás elemei • • • •
Jogellenesség Kár bekövetkezte, mértéke Az előzőek közötti ok‐okozati összefüggés Az elvárható magatartás tanúsítása
Jogellenesség • Minden beteget - az ellátás igénybevételének jogcímére tekintet nélkül - az ellátásában résztvevőktől elvárható gondossággal, valamint a szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával kell ellátni – Eütv. 77. § (3) • Személyhez fűződő jogok sérelme – Ptk.
Kár • Vagyoni károk • Nem vagyoni kár (új Ptk.: sérelemdíj)
Ok‐okozati összefüggés • Az egymásutániság nem jelent okozatosságot. • Polgári ügyekben a “bizonyosságot megközelítő valószínűséget” a bíróságok elégségesnek ítélik meg.
A bizonyítás jellemzői, joggyakorlat • Szakértői bizonyítás jelentős szerepe. • Elég a valószínűség. • Dokumentumhiány esetén a szolgáltató kimentési lehetősége nem áll fenn. • Saját megszületéséért senki nem részesülhet kártérítésben. • Diagnosztikus tévedés • Műhiba vs szövődmény
A magyar egészségügyi kártérítési rendszer sajátosságai • Felelősségbiztosítás problémái • A hiba ára nincs belekalkulálva a finanszírozásba • Elhúzódó perek • Peren kívüli megegyezés lehetősége csekély az állami rendszerben • Apró hiba is vezethet hatalmas kártérítéshez
1. példa • A törlőkendőket a műtét végén leszámolták, a szám egyezett, ezt dokumentálták. • Mégis bennmaradt egy törlőkendő.
2. Példa (büntetőügy) • Kiskorú terhes nő anyját nem tájékoztatták a szükséges terhesgondozásról. • Genetikailag károsodott gyermek született.
3. példa • Nem végezték el az érműtétet a sürgősséggel beszállított betegen, ehelyett továbbküldték az őt korábban ellátó intézménybe. • A beteg lábát amputálni kellett.
4. példa • A combcsonttörést követően konzervatív kezelést alkalmaztak, a betegnek járógipszet javasoltak, amit elutasított, viszketett a lába, ablakot vájt a gipszre. • A beteg végleges végtagrövidülést szenvedett el.
