KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM SATUAN KERJA PENGEMBANGAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT JL. PAM BARU I No. 1, PEJOMPONGAN, JAKARTA PUSAT . TELP:021 5742254, FAX : 021 5742254
Nomor Lampiran
: UM 0101/PAM BM/VI/376 : 1 (satu) set
Jakarta, 01 Juni 2016
Kepada Yth. Daftar Terlampir Di Tempat Perihal
: Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I
Berdasarkan proses Seleksi Aktif yang telah dilaksanakan oleh Tim Pengadaan Fasilitator Daerah (TPFD) Provinsi Nusa Tenggara Barat & Bali dan telah dilakukan Verifikasii oleh Tim Pengadaan Fasilitator Pusat (TPFP) serta dalam rangka meningkatkan kapasitas Calon Fasilitator untuk melaksanakan tugas pendampingan masyarakat pada lokasi Program Pamsimas III, bersama ini kami mengundang saudara/saudari untuk mengkuti proses seleksi selanjutnya melalui Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I yang akan diselenggarakan pada: Hari / Tanggal Waktu Tempat Agenda
: Selasa - Sabtu, 7 – 18 Juni 2016 : Mulai Jam 13.00 WITA Sampai selesai : Hotel Lombok Plaza, Jl. Pejanggik No.8, Kec. Mataram, Telp: (0370) 643999 : Terlampir
Selama proses pelatihan berlangsung seluruh peserta akan diberikan evaluasi untuk ditentukan kelulusannya. Bahan-bahan pelatihan, Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas dimohon dapat diunduh di Web Pamsimas untuk dipelajari. Untuk konfirmasi silahkan menghubungi Sdr. Sumpeno di No Hp 081381154454 atau email
[email protected]. Karena keterbatasan jumlah pemandu yang ada maka calon fasilitator Hasil Seleksi Aktif yang lain akan diundang mengikuti Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang II. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan banyak terimakasih.
Selaku Ketua TPFP
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, DJCK (sebagai laporan); 2. Ketua CPMU Pamsimas, DJCK; 3. PPK Wilayah I, II dan III, Satker PAMBM, DJCK; 4. Team Leader CMAC Pamsimas; 5. Team Coordinator TDS Pamsimas; 6. Pertinggal.
Lampiran Surat Nomor : UM 0101/PAM BM/VI/376 Perihal
Tanggal, 01 Juni 2016
: Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I
Kepada Yth. A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Narasumber dan Pemandu: CPMU Pamsimas, DJCK, Kementerian PUPR PPK Di Lingkungan Satker PAMBM, DJCK, Kementerian PUPR Mulyatno Ahmad Rumnatandi Titik Supriyati Wida Indriyani Robiyanto S Anita Maisura Manshur
B. Peserta : PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT I FASILITATOR SENIOR (FS) NO. 1
NAMA CALON FASILITATOR
POSISI
Deden Armayanto FS
2
Ika Putria Susanti FS
3
RUDY KURNIAWAN
4
KHAIRUL FAHMI,ST
FS FS 5
Dedy Rahmat
6
KHAIRUL FU`ADI, ST
FS FS 7
Syamsul Ma`rip
8
LALU SUHENDRA ATMAJA, ST
FS FS 9
LALU GUSMAN SURYADI WANGSE
10
Hamdani
FS FS
II
FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG TEKNIK ( FM WSS)
NO.
NAMA CALON FASILITATOR
POSISI
1
MOH. NASYARUDDIN
FM WSS
2
Sunadil Fahmi, ST
FM WSS
3
Imam Adison
FM WSS
4
Saifullah. ST
FM WSS
5
ANDRIANSYAH
FM WSS
6
TEDI SURYADI M APANDI
FM WSS
7
Mukhlishatun
FM WSS
8
NURLAILY FAJRIN
FM WSS
9
Gunawan
FM WSS
10
Indra Surya
FM WSS
11
MUHAMMAD AZIZ MUKHLISHIN, ST
FM WSS
12
Sulaiman, ST
FM WSS
13
SYAM MASARDI
FM WSS
III
FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG PEMBERDAYAAN (FM CD)
NO.
NAMA CALON FASILITATOR
POSISI
1
DENY MUTTAQIEN, ST
FM CD
2
Moh. Hidayatullah, SE
FM CD
3
ISMAIL
FM CD
4
ARIFIN, SH
FM CD
5
Supar
FM CD
6
Heri Rahadi
FM CD
7
Martina Susanti
FM CD
8
RAHMAT JUNAIDI,SE
FM CD
9
Hasfiandi, SP
FM CD
10
Baiq Nurul Hasani
FM CD
11
SAYIDA PRATIDINA
FM CD
12
BAIQ ETYANING RAHADIAN, SE
FM CD
13
ZULHAKIM
FM CD
14
Arif Rahmansyah, ST
FM CD
15
wirawansyah
FM CD
16
Fathurrahman
FM CD
17
Baiq Sefta Rokhyati
FM CD
18
LALU YAN EFENDI
FM CD
19
Edi Erwinsyah
FM CD
20
ALWAN ZAMRONI
FM CD
21
nurningsih
FM CD
22
Munawir Haris, SH
FM CD
23
Inna Nurlia
FM CD
24
Muslim
FM CD
25
muhsir
FM CD
26
Abdul Gafur
FM CD
27
MUHAMMAD MUSTAKIM ABDI
FM CD
28
LALU EDDY SHAPUTRA
FM CD
29
MUHAMMAD ALFIAN MUAFFI R
FM CD
30
SAWALUDIN
FM CD
31
Ida Rohayani
FM CD
32
HARTOYO
FM CD
33
ASIKIN
FM CD
34
Farauq N Ubaidillah, S.Pd
FM CD
35
PAOZI, SE
FM CD
36
SUPARLAN, SP
FM CD
37
Ihya Ul Ulum
FM CD
38
JHORDY HARTONO
FM CD
39
IRMA RUBIANTI
FM CD
PROVINSI BALI I FASILITATOR SENIOR 1
I Wayan Armaja, ST
FS
2
Ni Luh Putu Swandewi. ST
FS
3
I Made Sudiarta, ST
FS
II FASILITATOR BIDANG TEKNIK ( FM WSS ) 1
I Gusti Ngurah Ardana, ST
FM WSS
2
I Gusti Agung Ketut Adi Saputra, ST
FM WSS
3
I Ketut Wirya Edi Jayana, ST
FM WSS
4
I Gede Bagus Arsa Mondaya, ST
FM WSS
5
I Made Dedik Suriawan, ST
FM WSS
6
I Nyoman Supratman, ST
FM WSS
7
Ni Luh Gede Wirati, ST
FM WSS
8
I Made Kertia, ST
FM WSS
9
Anak Agung Gede Anom Artha,ST
FM WSS
10
I Kadek Surya Darma
FM WSS
11
Ngurah Manik Krisnha Chandra, ST
FM WSS
12
Nyoman Hadi Sutrisno
FM WSS
III. FASILITATOR BIDANG PEMBERDAYAAN (FM CD ) 1
I Putu Sutarka, SH
FM CD
2
Ngakan Nyoman Oka Putra,SE
FM CD
3
Made Lanang Suharto, S.Pd
FM CD
4
Febrian Amir Tarisa,S.Si
FM CD
5
I Nyoman Wardana, SE
FM CD
6
Ni Wayan Geria Wahyuni, S.PT
FM CD
7
I Nengah Suratnata,SH
FM CD
8
I Ketut Ermawan,SE
FM CD
9
Ketut Ngurah Alit Maruta
FM CD
10
I Putu Parmila,SP.M.Si
FM CD
11
I Wayan Rigunawan, SE
FM CD
12
Ketut Suliada Kusana
FM CD
13
I Gede Sudiatmika, SE
FM CD
14
I Gusti Ayu Lia Yasmita, ST
FM CD
15
Gede Ganda Wijaya, SE
FM CD
16
Ni Putu Yuli Tariani, S.Pd
FM CD
17
Ni Wayan Asri Widayanti, SE
FM CD
18
Widi Jatmiko
FM CD
19
I Dewa Gede Janardana, SE
FM CD
20
Putu Wulandari Novianti, SE
FM CD
21
I Made Hary Kusmawan,SE,M.Si
FM CD
22
Hari Pangalihan Sinaga
FM CD
23
Putu Sumber Artana, ST
FM CD
24
I Komang Darmayasa
FM CD
25
Kadek Sumardika, S.Sos
FM CD
26
I Nyoman Arta, SE
FM CD
27
I Putu Agus Ari Wiweka, ST
FM CD
Catatan: 1. Registrasi dan check in peserta Gelombang I pada hari Selasa tanggal 7 Juni 2016 sedangkan pemandu Gelombang I Technical Meeting pada hari Senin tanggal 6 Juni 2016 dimulai pukul 13.00 waktu setempat dengan menyerahkan bukti transportasi / tiket kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi sesuai dengan yang sebenarnya dan boarding pass. 2. Acara pada Gelombang I akan dimulai pada hari Selasa tanggal 7 Juni 2016 pukul 16.00 waktu setempat seperti tertuang di dalam Agenda terlampir, mohon tiket kepergian menuju tempat pelatihan sudah diperhitungkan sehingga tidak mengalami keterlambatan. 3. Panitia menyediakan akomodasi (sharing), konsumsi, bahan dan materi untuk seluruh peserta, dan pemandu selama proses acara berlangsung. Untuk akomodasi narasumber disesuaikan dengan kebutuhan proses pembelajaran. 4. Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta, pemandu, narasumber yang akan memperpanjang waktu tinggal. 5. Biaya transportasi peserta via udara dan/atau air serta darat ekonomi terdekat menuju tempat kegiatan pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standart dan ketentuan yang berlaku. 6. Kepada seluruh peserta disarankan sudah memiliki tiket pergi – pulang (PP). 7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia yaitu untuk Gelombang I pada hari Sabtu, tanggal 18 Juni 2016 pukul 12.00 waktu setempat.
JADWAL PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III TAHUN 2016
HARI I WAKTU
12.00 – 15.00
MATERI Peserta Check In
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA Panitia
KELAS GABUNGAN SELURUH PESERTA DI AULA WAKTU 16.00 – 17.00 17.00 - 17.30 17.30 - …….
MATERI Pembukaan Laporan Panitia Sambutan/Arahan dan Pembukaan Penjelasan Umum ISHOMA
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA Pejabat Yang Berwenang Panitia/Pemandu
HARI II - KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD @ 30-35 ORANG 1. 08.00 – 08.45 08.45 – 09.30 09.30 – 09.45 09.45 – 10.30 10.30 – 11.15 11.15 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 13.45
13.45 – 14.30 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.30 16.30 – 17.15 17.15 – 18.00 18.00 – ….. HARI III 08.00 – 08.30
08.30 – 09.15 09.15 – 10.00
ORIENTASI PELATIHAN
Mitra Belajar & Orientasi Belajar dan Kontrak Belajar Rehat Pre Test 2. PENGENALAN PROGRAM 2.1. Pembangunan AMS Perdesaan Berbasis Masyarakat 2.2. Pamsimas sbg Strategi Program Pembangunan AMS Berbasis Masy Istirahat dan Sholat 2.3. Siklus Program Pamsimas 3. PEMBERDAYAAN DAN PENDAMPINGAN MASYARAKAT 3.1. Makna Hakiki Pemberdayaan Masyarakat
Pemandu
Pemandu Pemandu
Pemandu
Pemandu
Rehat 3.2. Penerapan Konsep POD dan Inklusi Sosial dlm Pendampingan Masy. 3.3. Pendampingan Masyarakat dalam Pamsimas Ishoma Review Hari II 4. FASILITATOR MASYARAKAT DAN RELASINYA DNG PIHAK LAIN 4.1. Citra Diri Fasilitator 4.2. Paran Fasilitator
Pemandu Pemandu
Peserta
Pemandu Pemandu
WAKTU
MATERI
10.00 – 10.30 10.30 – 11.15 11.15 – 12.00 12.00 – 13.00
Rehat 4.3. Etika Fasilitator 4.4. Analisis Relasi Fasilitator dengan Pihak Lain Istirahat dan Sholat 5. MEMBANGUN KOMITMEN PEMDES
13.00 – 13.45 13.45 – 14.30
5.1. Tujuan dan Manfaat Membangun Komitmen Pemdes 5.2. Strategi Membangun Komitmen 6. REMBUG & MUSYAWARAH MASYARAKAT 6.1. Mengapa Harus Rembug dan Musyawarah 6.2. Siklus dan Tahapan Program yang Perlu Rembug dan Musyawarah Rehat
14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.30 16.30 – 17.15 17.15 - ……...
6.3. Bagaimana Memfasilitasi Rembug dan Musyawarah untuk Pengambilan Keputusan? Istirahat dan Sholat
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA Pemandu Pemandu
Pemandu
Pemandu
Pemandu
HARI IV 08.00 – 08.30
08.30 – 10.00 (2 JPL) 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 13.00 13.00 – 13.45 13.45 – 14.30 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.30 16.30 – 17.15 17.15 – 18.00 18.00 – ……. HARI V
08.00 – 08.45 08.45 – 09.30 09.30 – 09.45
Review Hari III 7. PENINGKATAN KAPASITAS KADER MASYARAKAT (AMPL) 7.1. Mengapa Perlu Kader 7.2. Peran Kader 7.3. Bentuk & Strategi Peningkatan Kapasitas Kader Rehat 8. IMAS TAHAP I 8.1. Pengertian dan Latar Belakang IMAS 8.2. Tujuan dan Manfaat IMAS Istirahat dan Sholat
Peserta
Pemandu
Pemandu Pemandu
8.3. Proses dan Alat Bantu IMAS I
Pemandu
Rehat 8.3. Proses dan Alat Bantu IMAS I (lanjutan)
Pemandu
8.4. Pemanfaatan Hasil IMAS I untuk Penyusunan Proposal
Pemandu
Istirahat dan Sholat KELAS FM – CD & WSS 9. PEMICUAN PER. PERILAKU 9.1. Pengertian, Prinsip Dsr, Komp. STBM & 3Pondasi Per. Perilaku Rehat
KELAS FS 10. PENG. PROG. DI TK. DESA 10.1. Mengelola Tim & Beban Kerja
Pemandu
WAKTU
09.45 – 10.30
10.30 – 11.15 11.15 – 12.00 12.00 – 12.45
MATERI 9.2. Tangga Per. Perilaku dan Tahapan & Pelaku Proses Pemicuan Perubahan Perilaku 9.3. Elemen & Alat Utama Pemicuan 9.4. Kegiatan Pasca Pemicuan
10.2. Membangun Kapasitas Tim Fasilitator 10.2. Memb. Kap. Tim (lanjutan) 10.3. Mengontrol Kua Pek & Menye-lesaikan Permasalahan
12.45 – 14.00 Istirahat dan Sholat KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD @ 30-35 ORANG 11. PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN MASYARAKAT 14.00 – 14.45 11.1. Prinsip Pengembangan Kelembagaan Masyarakat 14.45 – 15.30 15.30 – 16.00 Rehat 16.00 – 16.45 11.2. Mekanisme Pengembangan Kelembagaan Masyarakat 16.45 – 17.30 17.30 - …….. Istirahat dan Sholat HARI VI 08.00 – 08.30 Review Hari V 08.30 – 09.15 11.3. Penguatan Kelembagaan Masyarakat 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 Rehat 12. IMAS TAHAP II 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 Istirahat dan Sholat 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 (lanjutan) 15.00 – 15.45 15.45 – 16.15 Rehat 16.15 – 17.00 12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 (lanjutan) 17.00 – 17.45 HARI VII 08.00 – 08.30 Review Hari VI 08.30 – 09.15 12.2. Hasil IMAS 2 untuk Perencanaan Masyarakat 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 Rehat 13. PERENCANAAN MASYARAKAT 10.15 – 11.00 13.1. Dasar Perencanaan Masyarakat 11.00 – 11.45 11.45 – 13.00 Istirahat dan Sholat
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
Pemandu
Pemandu Pemandu
Pemandu
Peserta Pemandu
Pemandu
Pemandu
Pemandu Peserta Pemandu
Pemandu
WAKTU
13.00 – 13.45 13.45 – 14.30 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – 17.45 17.45 - …….. HARI VIII 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.45 10.45 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 15.00 – 15.30 15.30 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – 17.45 17.45 – …….
MATERI KELAS FS & FM-WSS 13.2.A.1. Perencanaan Teknis 13.2.A.2. Survey Teknis (Debit, Kua-litas Air,JalurPipa, Penemp.Sarana) Rehat 13.2.A.2. Survey Teknis (Debit, Kua-litas Air,JalurPipa, Penemp.Sarana) 13.2.A.3. Proyeksi Kebutuhan Air 13.2.A.4. Perhitungan Hidrolis
KELAS FM-CD 13.2.B.1. Membangun Komitmen Masyarakat 13.2.B.2. RK Prom Perub. Perilaku
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
Pemandu
13.2.B.2. RK Prom Perub. Perilaku
Pemandu
13.2.B.3. Rencana Kegiatan Pening-katan Kapasitas Masy.
Pemandu
Istirahat dan Sholat Review Hari VII 13.2.A.4. Perhitungan Hidrolis (lanjutan)
Review Hari VII 13.2.B.4. Rencana Pengumpulan InKind dan In-Cash 13.2.B.5. Pengumpulan Iuran OPP
Peserta
Pemandu
Rehat 13.2.A.5. Disain & Gambar Teknis
13.2.B.5. Pengumpulan Iuran OPP 13.2.B.6. Penyusunan RRK & RAB
Pemandu Pemandu
Istirahat dan Sholat 13.2.A.6. Per. Sumur Bor, Pompa … Rehat 13.2.A.7. Unit Peng. Sederhana 13.2.A.7. Unit Peng. Sederhana 13.2.A.8. Peny. RRK&RAB AMS Istirahat dan Sholat
13.2.B.6. Penyusunan RRK & RAB
Pemandu
9.5. Simulasi Pemic.Perub. Perilaku
Pemandu
Review Hari VIII
Review Hari VIII
13.2.A.8. Peny. RRK&RAB AMS Rehat 13.2.A.9. Peny. Renc. OPP &
11.4. Simulasi Pembentukan KKM & BP-SPAMS
Pemandu
11.4. Simulasi Pembentukan
Pemandu
HARI IX 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00
WAKTU
MATERI
11.00 – 11.45 Keber. KKM & BP-SPAMS 11.45 – 13.00 Istirahat dan Sholat 13.2.C. PENYUSUNAN DOKUMEN PJM PROAKSI, RKM DAN EVALUASI RKM (KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD) 13.00 – 13.45 13.45 – 14.30 13.2.C.1. Penyusunan PJM ProAksi dan RKM 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 Rehat 15.45 – 16.15 13.2.C.2. Pengajuan & Evaluasi RKM 16.15 – 17.00 13.3. Pengamanan Sosial dan Lingkungan 17.00 – 17.45 17.45 – ……. Istirahat dan Sholat
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
Pemandu
Pemandu
HARI X 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 15.00 – 15.45 15.45 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – …….
Review Hari IX 13.4. Rencana Pengadaan Barang & Jasa
Pemandu
Rehat 13.4. Rencana Pengadaan Barang & Jasa 14. MELEMBAGAKAN AMPL DI DESA
Pemandu
14.1. Penguatan Pemerintah Desa & KKM
Pemandu
Istirahat dan Sholat 14.2. Integrasi PJM ProAksi ke Dalam Perencanaan Desa
Pemandu
Rehat 14.2. Integrasi PJM ProAksi ke Dalam Perencanaan Desa Istirahat dan Sholat
Pemandu
HARI XI 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00
Review Hari X 15. SISTEM MONEV PAMSIMAS 15.1. Tujuan dan Manfaat Monev Pamsimas 15.2. Mekanisme Monev Pamsimas Rehat 15.2. Mekanisme Monev Pamsimas 16. PELAPORAN FASILITATOR 16.1. Jenis Pelaporan Fasilitator 16.2. Mekanisme Pelaporan (QS, SIM.PPM) Istirahat dan Sholat 16.2. Mekanisme Pelaporan (QS, SIM.PPM)
Pemandu Pemandu Pemandu
Pemandu
Pemandu
WAKTU 15.00 – 15.45 15.45 – 16.15
MATERI
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
Rehat 17. RENCANA KERJA FASILITATOR
16.15 – 17.00 17.00 – 17.45
17. Rencana Kerja Fasilitator
Pemandu
HARI XII 08.00 – 08.30
Review Hari XI 18. EVALUASI PELATIHAN
08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 12.00 12.00 – ……..
18.1. Evaluasi Penyelenggaraan Pelatihan Rehat 18.2. Post Test Penutupan Laporan Panitia Sambutan/Arahan dan Penutupan Check Out
Pemandu Pemandu Pejabat Yang Berwenang
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III - TA 2016 DI MATARAM
NAMA
: …………………………………………………………………………
CALON FASILITATOR
: …..…………………………………………………………………….
ALAMAT DOMISILI
: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
TELEPON / HP
: ………………………………………………………………………..
EMAIL
: ………………………………………………………………………..
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA KEGIATAN PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III – TA 2016 YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 7–18 JUNI 2016.
……………………….., ………….. 2016
TTD …………………………………………….
*) CORET YANG TIDAK PELU Selanjutnya dapat menghubungi Sdr. Edy Sugandi di No Hp 081294871949 atau email
[email protected].
