KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM SATUAN KERJA PENGEMBANGAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT JL. PAM BARU I No. 1, PEJOMPONGAN, JAKARTA PUSAT . TELP:021 5742254, FAX : 021 5742254
Nomor Lampiran
: UM 0101/PAM BM/VI/361 : 1 (satu) set
Jakarta, 01 Juni 2016
Kepada Yth. Daftar Terlampir Di Tempat Perihal
: Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I
Berdasarkan proses Seleksi Aktif yang telah dilaksanakan oleh Tim Pengadaan Fasilitator Daerah (TPFD) Provinsi Sulawesi Utara & Gorontalo dan telah dilakukan Verifikasii oleh Tim Pengadaan Fasilitator Pusat (TPFP) serta dalam rangka meningkatkan kapasitas Calon Fasilitator untuk melaksanakan tugas pendampingan masyarakat pada lokasi Program Pamsimas III, bersama ini kami mengundang saudara/saudari untuk mengkuti proses seleksi selanjutnya melalui Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I yang akan diselenggarakan pada: Hari / Tanggal Waktu Tempat Agenda
: Selasa - Sabtu, 7 – 18 Juni 2016 : Mulai Jam 13.00 WITA Sampai selesai : Aston Hotel di Jl. Sudirman No. 128 Manado, Sulawesi Utara, Telp. 0431 8888989 : Terlampir
Selama proses pelatihan berlangsung seluruh peserta akan diberikan evaluasi untuk ditentukan kelulusannya. Bahan-bahan pelatihan, Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas dimohon dapat diunduh di Web Pamsimas untuk dipelajari. Untuk konfirmasi silahkan menghubungi Sdr. Sumpeno di No Hp 081381154454 atau email
[email protected]. Karena keterbatasan jumlah pemandu yang ada maka calon fasilitator Hasil Seleksi Aktif yang lain akan diundang mengikuti Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang II. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan banyak terimakasih.
Selaku Ketua TPFP
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, DJCK (sebagai laporan); 2. Ketua CPMU Pamsimas, DJCK; 3. PPK Wilayah I, II dan III, Satker PAMBM, DJCK; 4. Team Leader CMAC Pamsimas; 5. Team Coordinator TDS Pamsimas; 6. Pertinggal.
Lampiran Surat Nomor : UM 0101/PAM BM/VI/361 Perihal
Tanggal, 01 Juni 2016
: Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I
Kepada Yth. A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Narasumber dan Pemandu: CPMU Pamsimas, DJCK, Kementerian PUPR PPK Di Lingkungan Satker PAMBM, DJCK, Kementerian PUPR Sudirman Pingkan S Tangkau Edy Wuryanto Kurniawan Totok Haryanto Yusep Abdulah
B. Peserta : PROVINSI SULAWESI UTARA I FASILITATOR SENIOR (FS) NO.
NAMA CALON FASILITATOR
1
MARCO IMMANUEL SEPTIAN GAGHANA
II
FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG TEKNIK ( FM WSS)
NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NAMA CALON FASILITATOR ROMMY FREDERIK WAIMESSE NOVITA LUCIA SENDUK SUKAMTO MOKODOMPIT, ST. STEFANI KRISTI DAUHAN HENDROSUTIKNO OROH. ST YUDHI RIZKI SYAHRUDDIN CHRISTIAN TATARA CITRA CHRISTIANTI WAWOINTANA CHAERUL MARSIT, ST YOSUA ADITYA RATU
POSISI FS
POSISI FM-WSS FM-WSS FM-WSS FM-WSS FM-WSS FM-WSS FM-WSS FM-WSS FM-WSS FM-WSS
11 12 13 14 15 16
III NO. 1 2
3 4 5
6 7 8 9 10
ADRI MULIAWAN MAKALUNSENGE,ST ZULAIHA MANANGI DEYSI THABITA SELAN JUFRI KORTO MERRY GRACE SIMBOH ALDY FRANY NELSON PONGANTUNG
FM-WSS FM-WSS FM-WSS FM-WSS FM-WSS FM-WSS
FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG PEMBERDAYAAN (FM CD) NAMA CALON FASILITATOR
POSISI
MICHAEL ELVIS SARUAN BENYAMIN SALEMPANG YOLANDA PELENKAHU NOLDY TAKALIUANG DODDY NOFRI ERWIN TANGEL RICHIE BARENDZ TIWA, S.Pi MAYA SARIJOWAN, SE LIDIA W. TUMANDUK DEYSI LUMINTANG
FM-CD
HELMIKE INEKE YOULANDA RAU SP
FM-CD
FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD
18 19 20 21
GRACE AGNES VERONICA SANGIAN AZIZ RAMLY NUCH VIANE IMELDA RARES, STP VIRGINIA PANGALIMA MARTONO MARNITA YUSUF, SE NOUKE KINZA SANGKOY, S.Pt OLIVIA AWALINDA FRISKA ELLA BELLA MELISA MERLINA KINDANGEN DETTY LESLI SUATAN
22
ALFRIDA MANINGGOLANG
FM-CD
23
GRACE RINNE MAMARIMBING AGNES KRISTENE SUPIT, SE NOVA CHRISTINE ROTINSULU IREYNE ANDEGELINA
FM-CD
11 12
13 14 15
16 17
24 25 26
FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD
FM-CD FM-CD FM-CD
27
28 29
30 31
32 33 34
35 36 37 38 39 40
SONDAKH, ST HASDIN MAMONTO INGGRID VANDA MAMBU, Ssi JOHN FRANKLIN MAMARIMBING, SH OLIVIA SAHADULA ALVAISAR PALINTO MEICHEL PANDENSOLANG GERALD REBY KARAUWAN HARTUM VICKY GAGHANA SASRIWATI BIYA NELA HERDIANINGSI PANAI MARINA MANUS OLLY LIDIA TIELUNG REAGEN KATIHOKANG TONY MOKORUWU
FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD FM-CD
PROVINSI GORONTALO I FASILITATOR SENIOR (FS) NO.
NAMA CALON FASILITATOR
1 2 3
Kifly Rahman Siskayanti Dama MUHAMMAD FAHRAN MASULILI
II
FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG TEKNIK ( FM WSS)
NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
NAMA CALON FASILITATOR Rohandi S. Akuba NUR FIRMAN MALIA A.Md SRI YUNITA ADRIATI ABDUL Inong Thalib Uriasi ABUBAKAR A. DULUDU ABDUL RAHIM PANEO RITON ABAIDATA ANDI ISMAD, ST ABDURAHMAN SUAIB
POSISI FS FS FS
POSISI FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS
III
FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG PEMBERDAYAAN (FM CD)
NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
NAMA CALON FASILITATOR ANDALUCIA NURDIN, STP Yudin Y Bangi MUDIN SALEH KAU LENI RAHAYU Muhajir Lamohamad ASNA MOHAMAD, SKM. YUNUS Y. BIATI NADJANURU USMAN PAKAJA. S.SOS SYAMSUDIN KARIM NGOU, SH Herman A. Hasan MEGAWATY ACHIR INDRAWATI ABDULLAH
Eka Susanto Engi Jidan Paminta LA ODE WUNA, S.SI ABD. RAHMAN HUNGGIALO ISMARNO KADIR SE LISA DJAFAR, SKM MOHAMAD ZULIFLI.AMIRI,SE YUNIARTY ISMAIL
RASYID SAYIU SYAHBUDIN I. SALILAMA Johan Badawi
A.SAMIR Ramon P.Batotowa BUYUNG J.PULUHULAWA,SH YUSNI SUPU Satria Salilama
POSISI FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD
Catatan: 1. Registrasi dan check in peserta Gelombang I pada hari Selasa tanggal 7 Juni 2016 sedangkan pemandu Gelombang I Technical Meeting pada hari Senin tanggal 6 Juni 2016 dimulai pukul 13.00 waktu setempat dengan menyerahkan bukti transportasi / tiket kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi sesuai dengan yang sebenarnya dan boarding pass. 2. Acara pada Gelombang I akan dimulai pada hari Selasa tanggal 7 Juni 2016 pukul 16.00 waktu setempat seperti tertuang di dalam Agenda terlampir, mohon tiket kepergian menuju tempat pelatihan sudah diperhitungkan sehingga tidak mengalami keterlambatan. 3. Panitia menyediakan akomodasi (sharing), konsumsi, bahan dan materi untuk seluruh peserta, dan pemandu selama proses acara berlangsung. Untuk akomodasi narasumber disesuaikan dengan kebutuhan proses pembelajaran. 4. Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta, pemandu, narasumber yang akan memperpanjang waktu tinggal. 5. Biaya transportasi peserta via udara dan/atau air serta darat ekonomi terdekat menuju tempat kegiatan pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standart dan ketentuan yang berlaku. 6. Kepada seluruh peserta disarankan sudah memiliki tiket pergi – pulang (PP). 7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia yaitu untuk Gelombang I pada hari Sabtu, tanggal 18 Juni 2016 pukul 12.00 waktu setempat.
JADWAL PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III TAHUN 2016
HARI I WAKTU
12.00 – 15.00
MATERI Peserta Check In
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA Panitia
KELAS GABUNGAN SELURUH PESERTA DI AULA WAKTU 16.00 – 17.00 17.00 - 17.30 17.30 - …….
MATERI Pembukaan Laporan Panitia Sambutan/Arahan dan Pembukaan Penjelasan Umum ISHOMA
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA Pejabat Yang Berwenang Panitia/Pemandu
HARI II - KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD @ 30-35 ORANG 1. 08.00 – 08.45 08.45 – 09.30 09.30 – 09.45 09.45 – 10.30 10.30 – 11.15 11.15 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 13.45
13.45 – 14.30 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.30 16.30 – 17.15 17.15 – 18.00 18.00 – ….. HARI III 08.00 – 08.30
ORIENTASI PELATIHAN
Mitra Belajar & Orientasi Belajar dan Kontrak Belajar Rehat Pre Test 2. PENGENALAN PROGRAM 2.1. Pembangunan AMS Perdesaan Berbasis Masyarakat 2.2. Pamsimas sbg Strategi Program Pembangunan AMS Berbasis Masy Istirahat dan Sholat 2.3. Siklus Program Pamsimas 3. PEMBERDAYAAN DAN PENDAMPINGAN MASYARAKAT 3.1. Makna Hakiki Pemberdayaan Masyarakat
Pemandu
Pemandu Pemandu
Pemandu
Pemandu
Rehat 3.2. Penerapan Konsep POD dan Inklusi Sosial dlm Pendampingan Masy. 3.3. Pendampingan Masyarakat dalam Pamsimas Ishoma Review Hari II 4. FASILITATOR MASYARAKAT DAN RELASINYA DNG PIHAK LAIN
Pemandu Pemandu
Peserta
WAKTU
MATERI
08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.30 10.30 – 11.15 11.15 – 12.00 12.00 – 13.00
4.1. Citra Diri Fasilitator 4.2. Paran Fasilitator Rehat 4.3. Etika Fasilitator 4.4. Analisis Relasi Fasilitator dengan Pihak Lain Istirahat dan Sholat 5. MEMBANGUN KOMITMEN PEMDES
13.00 – 13.45 13.45 – 14.30
5.1. Tujuan dan Manfaat Membangun Komitmen Pemdes 5.2. Strategi Membangun Komitmen 6. REMBUG & MUSYAWARAH MASYARAKAT 6.1. Mengapa Harus Rembug dan Musyawarah 6.2. Siklus dan Tahapan Program yang Perlu Rembug dan Musyawarah Rehat
14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.30 16.30 – 17.15 17.15 - ……...
6.3. Bagaimana Memfasilitasi Rembug dan Musyawarah untuk Pengambilan Keputusan? Istirahat dan Sholat
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA Pemandu Pemandu Pemandu Pemandu
Pemandu
Pemandu
Pemandu
HARI IV 08.00 – 08.30
08.30 – 10.00 (2 JPL) 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 13.00 13.00 – 13.45 13.45 – 14.30 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.30 16.30 – 17.15 17.15 – 18.00 18.00 – ……. HARI V
08.00 – 08.45 08.45 – 09.30
Review Hari III 7. PENINGKATAN KAPASITAS KADER MASYARAKAT (AMPL) 7.1. Mengapa Perlu Kader 7.2. Peran Kader 7.3. Bentuk & Strategi Peningkatan Kapasitas Kader Rehat 8. IMAS TAHAP I 8.1. Pengertian dan Latar Belakang IMAS 8.2. Tujuan dan Manfaat IMAS Istirahat dan Sholat
Peserta
Pemandu
Pemandu Pemandu
8.3. Proses dan Alat Bantu IMAS I
Pemandu
Rehat 8.3. Proses dan Alat Bantu IMAS I (lanjutan)
Pemandu
8.4. Pemanfaatan Hasil IMAS I untuk Penyusunan Proposal
Pemandu
Istirahat dan Sholat KELAS FM – CD & WSS 9. PEMICUAN PER. PERILAKU 9.1. Pengertian, Prinsip Dsr, Komp. STBM & 3Pondasi Per. Perilaku
KELAS FS 10. PENG. PROG. DI TK. DESA 10.1. Mengelola Tim & Beban Kerja
Pemandu
WAKTU 09.30 – 09.45 09.45 – 10.30
10.30 – 11.15 11.15 – 12.00 12.00 – 12.45
MATERI Rehat 9.2. Tangga Per. Perilaku dan Tahapan & Pelaku Proses Pemicuan Perubahan Perilaku 9.3. Elemen & Alat Utama Pemicuan 9.4. Kegiatan Pasca Pemicuan
10.2. Membangun Kapasitas Tim Fasilitator 10.2. Memb. Kap. Tim (lanjutan) 10.3. Mengontrol Kua Pek & Menye-lesaikan Permasalahan
12.45 – 14.00 Istirahat dan Sholat KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD @ 30-35 ORANG 11. PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN MASYARAKAT 14.00 – 14.45 11.1. Prinsip Pengembangan Kelembagaan Masyarakat 14.45 – 15.30 15.30 – 16.00 Rehat 16.00 – 16.45 11.2. Mekanisme Pengembangan Kelembagaan Masyarakat 16.45 – 17.30 17.30 - …….. Istirahat dan Sholat HARI VI 08.00 – 08.30 Review Hari V 08.30 – 09.15 11.3. Penguatan Kelembagaan Masyarakat 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 Rehat 12. IMAS TAHAP II 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 Istirahat dan Sholat 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 (lanjutan) 15.00 – 15.45 15.45 – 16.15 Rehat 16.15 – 17.00 12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 (lanjutan) 17.00 – 17.45 HARI VII 08.00 – 08.30 Review Hari VI 08.30 – 09.15 12.2. Hasil IMAS 2 untuk Perencanaan Masyarakat 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 Rehat 13. PERENCANAAN MASYARAKAT 10.15 – 11.00 13.1. Dasar Perencanaan Masyarakat 11.00 – 11.45 11.45 – 13.00 Istirahat dan Sholat
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
Pemandu
Pemandu Pemandu
Pemandu
Peserta Pemandu
Pemandu
Pemandu
Pemandu Peserta Pemandu
Pemandu
WAKTU
13.00 – 13.45 13.45 – 14.30 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – 17.45 17.45 - …….. HARI VIII 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.45 10.45 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 15.00 – 15.30 15.30 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – 17.45 17.45 – …….
MATERI KELAS FS & FM-WSS 13.2.A.1. Perencanaan Teknis 13.2.A.2. Survey Teknis (Debit, Kua-litas Air,JalurPipa, Penemp.Sarana) Rehat 13.2.A.2. Survey Teknis (Debit, Kua-litas Air,JalurPipa, Penemp.Sarana) 13.2.A.3. Proyeksi Kebutuhan Air 13.2.A.4. Perhitungan Hidrolis
KELAS FM-CD 13.2.B.1. Membangun Komitmen Masyarakat 13.2.B.2. RK Prom Perub. Perilaku
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
Pemandu
13.2.B.2. RK Prom Perub. Perilaku
Pemandu
13.2.B.3. Rencana Kegiatan Pening-katan Kapasitas Masy.
Pemandu
Istirahat dan Sholat Review Hari VII 13.2.A.4. Perhitungan Hidrolis (lanjutan)
Review Hari VII 13.2.B.4. Rencana Pengumpulan InKind dan In-Cash 13.2.B.5. Pengumpulan Iuran OPP
Peserta
Pemandu
Rehat 13.2.A.5. Disain & Gambar Teknis
13.2.B.5. Pengumpulan Iuran OPP 13.2.B.6. Penyusunan RRK & RAB
Pemandu Pemandu
Istirahat dan Sholat 13.2.A.6. Per. Sumur Bor, Pompa … Rehat 13.2.A.7. Unit Peng. Sederhana 13.2.A.7. Unit Peng. Sederhana 13.2.A.8. Peny. RRK&RAB AMS Istirahat dan Sholat
13.2.B.6. Penyusunan RRK & RAB
Pemandu
9.5. Simulasi Pemic.Perub. Perilaku
Pemandu
Review Hari VIII
Review Hari VIII
13.2.A.8. Peny. RRK&RAB AMS Rehat
11.4. Simulasi Pembentukan KKM & BP-SPAMS
Pemandu
13.2.A.9. Peny. Renc. OPP & Keber.
11.4. Simulasi Pembentukan KKM & BP-SPAMS
Pemandu
HARI IX 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45
WAKTU
MATERI
11.45 – 13.00 Istirahat dan Sholat 13.2.C. PENYUSUNAN DOKUMEN PJM PROAKSI, RKM DAN EVALUASI RKM (KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD) 13.00 – 13.45 13.45 – 14.30 13.2.C.1. Penyusunan PJM ProAksi dan RKM 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 Rehat 15.45 – 16.15 13.2.C.2. Pengajuan & Evaluasi RKM 16.15 – 17.00 13.3. Pengamanan Sosial dan Lingkungan 17.00 – 17.45 17.45 – ……. Istirahat dan Sholat
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
Pemandu
Pemandu
HARI X 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 15.00 – 15.45 15.45 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – …….
Review Hari IX 13.4. Rencana Pengadaan Barang & Jasa
Pemandu
Rehat 13.4. Rencana Pengadaan Barang & Jasa 14. MELEMBAGAKAN AMPL DI DESA
Pemandu
14.1. Penguatan Pemerintah Desa & KKM
Pemandu
Istirahat dan Sholat 14.2. Integrasi PJM ProAksi ke Dalam Perencanaan Desa
Pemandu
Rehat 14.2. Integrasi PJM ProAksi ke Dalam Perencanaan Desa Istirahat dan Sholat
Pemandu
HARI XI 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 15.00 – 15.45 15.45 – 16.15
Review Hari X 15. SISTEM MONEV PAMSIMAS 15.1. Tujuan dan Manfaat Monev Pamsimas 15.2. Mekanisme Monev Pamsimas Rehat 15.2. Mekanisme Monev Pamsimas 16. PELAPORAN FASILITATOR 16.1. Jenis Pelaporan Fasilitator 16.2. Mekanisme Pelaporan (QS, SIM.PPM) Istirahat dan Sholat 16.2. Mekanisme Pelaporan (QS, SIM.PPM) Rehat
Pemandu Pemandu Pemandu
Pemandu
Pemandu
WAKTU
MATERI
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
17. RENCANA KERJA FASILITATOR 16.15 – 17.00 17.00 – 17.45
17. Rencana Kerja Fasilitator
Pemandu
HARI XII 08.00 – 08.30
Review Hari XI 18. EVALUASI PELATIHAN
08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 12.00 12.00 – ……..
18.1. Evaluasi Penyelenggaraan Pelatihan Rehat 18.2. Post Test Penutupan Laporan Panitia Sambutan/Arahan dan Penutupan Check Out
Pemandu Pemandu Pejabat Yang Berwenang
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III - TA 2016 DI MANADO
NAMA
: …………………………………………………………………………
CALON FASILITATOR
: …..…………………………………………………………………….
ALAMAT DOMISILI
: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
TELEPON / HP
: ………………………………………………………………………..
EMAIL
: ………………………………………………………………………..
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA KEGIATAN PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III – TA 2016 YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 7–18 JUNI 2016.
……………………….., ………….. 2016
TTD …………………………………………….
*) CORET YANG TIDAK PELU Selanjutnya dapat menghubungi Sdr. Edy Sugandi di No Hp 081294871949 atau email
[email protected].
