2013, No.539
9 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 73/PMK.05/2013 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR.HASAN SADIKIN BANDUNG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF KELAS II
No A.
Jenis Layanan
Tarif (Rp)
Keterangan
Ruang Perawatan dan Pelayanan Rawat Inap 1.
Kelas II
2.
Intensif (ICU, PICU, NICU, GICU)
3.
Intermediate Care (HCCU, NCCU,MIC,HCUA2) SIM Rawat Inap Kelas II
4.
B.
Satuan
Per hari
291.000
Per hari
725.000
Perhari
615.000
Sekali Selama dirawat
12.500
Per tindakan
325.000,-
Per tindakan
825.000,-
Per tindakan
2.430.000,-
Per tindakan
3.070.000,-
Per tindakan
4.790.000,-
Per tindakan
5.435.000,-
Per tindakan
4.540.000,-
Per tindakan
5.905.000,-
Per tindakan
6.435.000,-
Per tindakan
7.620.000,-
Belum termasuk biaya BMHP yang diresepkan
Tarif Tindakan Bedah 1.
2.
3.
Bedah Urologi a.
Sederhana
b.
Kecil
c.
Sedang
d.
Besar
e.
Canggih
f.
Khusus/Khusus III
Tarif sudah termasuk Tindakan Keperawatan bedah (TKB)
Bedah Vaskuler a.
Sedang
b.
Besar
c.
Canggih
d.
Khusus/Khusus III
Bedah Plastik
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
10
No
Jenis Layanan
4.
5.
6.
7.
a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus/Khusus III
f.
Khusus II
g.
Khusus I
Satuan
Tarif (Rp)
Per tindakan
850.000,-
Per tindakan
2.320.000,-
Per tindakan
4.080.000,-
Per tindakan
4.740.000,-
Per tindakan
5.445.000,-
Per tindakan
7.030.000,-
Per tindakan
9.455.000,-
Per tindakan
400.000,-
Per tindakan
975.000,-
Per tindakan
2.255.000,-
Per tindakan
3.445.000,-
Per tindakan
5.430.000,-
Per tindakan
6.285.000,-
Per tindakan
1.025.000,-
Per tindakan
2.711.000,-
Per tindakan
3.857.000,-
Per tindakan
5.570.000,-
Per tindakan
7.730.000,-
Per tindakan
450.000,-
Per tindakan
1.020.000,-
Per tindakan
3.180.000,-
Per tindakan
4.080.000,-
Per tindakan
5.450.000,-
Per tindakan
7.740.000,-
Keterangan
Bedah Digestif a.
Sederhana
b.
Kecil
c.
Sedang
d.
Besar
e.
Canggih
f.
Khusus
Bedah Onkologi a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus
Bedah Anak a.
Sederhana
b.
Kecil
c.
Sedang
d.
Besar
e.
Canggih
f.
Khusus
Bedah Thorax
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
11
No
Jenis Layanan
8.
a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus
Tarif (Rp)
Per tindakan
500.000,-
Per tindakan
2.365.000,-
Per tindakan
4.805.000,-
Per tindakan
6.945.000,-
Per tindakan
13.890.000,-
Per tindakan
250.000,-
Per tindakan
520.000,-
Per tindakan
1.715.000,-
Per tindakan
2.835.000,-
Per tindakan
4.625.000,-
Per tindakan
5.325.000,-
Per tindakan
7.110.000,-
Per tindakan
9.720.000,-
Per tindakan
275.000,-
Per tindakan
950.000,-
Per tindakan
3.535.000,-
Per tindakan
5.305.000,-
Per tindakan
6.820.000,-
Per tindakan
8.890.000,-
Per tindakan
9.215.000,-
Per tindakan
270.000,-
Per tindakan
860.000,-
Per tindakan
2.920.000,-
Per tindakan
4.760.000,-
Per tindakan
6.570.000,-
Keterangan
Bedah Syaraf a.
Sederhana
b.
Kecil
c.
Sedang
d.
Besar
e.
Canggih
f.
Khusus/Khusus III
g.
Khusus II
h. Khusus I 9.
Satuan
Bedah Orthopedi a.
Sederhana
b.
Kecil
c.
Sedang
d.
Besar
e.
Canggih
f.
Khusus II
g.
Khusus I
10. Bedah Mulut a.
Sederhana
b.
Kecil
c.
Sedang
d.
Besar
e.
Canggih
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
12
No
Jenis Layanan f.
Khusus II
g.
Khusus I
Satuan
Tarif (Rp)
Per tindakan
8.305.000,-
Per tindakan
14.130.000,-
Per tindakan
2.975.000,-
Per tindakan
5.345.000,-
Per tindakan
8.155.000,-
Per tindakan
9.170.000,-
Per tindakan
255.000,-
Per tindakan
860.000,-
Per tindakan
2.920.000,-
Per tindakan
4.372.000,-
Per tindakan
6.570.000,-
Per tindakan
7.655.000,-
Per tindakan
21.150.000,-
Per tindakan
31.250.000,-
Per tindakan
37.750.000,-
Per tindakan
85.000.000,-
Per tindakan
102.700.000, -
Per tindakan
132.300.000, -
Per tindakan
260.000,- s.d 325.000,-
Per tindakan
665.000,- s.d 865.000,-
Keterangan
11. Bedah Obgyn a.
Sedang
b.
Besar
c.
Canggih
d.
Khusus
12. Bedah THT a.
Sederhana
b.
Kecil
c.
Sedang
d.
Besar
e.
Canggih
f.
Khusus
13. Paket Bedah Jantung
C
a.
TERTUTUP A
b.
TERTUTUP B
c.
TERTUTUP C
d.
TERBUKA A
e.
TERBUKA B
f.
TERBUKA C
Untuk operasi katub jantung, biaya belum termasuk katub.
Tarif Tindakan Anestesi 1.
Bedah Urologi a.
Kecil
b.
Sedang
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
13
No
Jenis Layanan
2.
3.
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus
Satuan
Tarif (Rp)
Per tindakan
835.000,- s.d 1.050.000,-
Per tindakan
1.295.000,s.d 1.700.000,-
Per tindakan
1.490.000,s.d 1.925.000,-
Per tindakan
1.075.000,s.d 1.450.000,-
Per tindakan
1.550.000,s.d 2.075.000,-
Per tindakan
1.664.000,s.d 2.225.000,-
Per tindakan
2.050.000,s.d 2.725.000,-
Per tindakan
260.000,- s.d 325.000,-
Per tindakan
570.000,- s.d 725.000,-
Per tindakan
1.025.000,s.d 1.325.000,-
Per tindakan
1.225.000,s.d 1.600.000,-
Per tindakan
1.525.000,s.d 1.975.000,-
Per tindakan
1.875.000,s.d 2.475.000,-
Per tindakan
2.560.000,s.d 3.450.000,-
Keterangan
Bedah Vaskuler a.
Sedang
b.
Besar
c.
Canggih
d.
Khusus
Bedah Plastik a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus III
f.
Khusus II
g.
Khusus I
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
No
14
Jenis Layanan 4.
5.
6.
Satuan
Tarif (Rp)
Per tindakan
295.000,- s.d 375.000,-
Per tindakan
585.000,- s.d 750.000,-
Per tindakan
920.000,- s.d 1.175.000,-
Per tindakan
1.350.000,s.d 1.775.000,-
Per tindakan
1.650.000,s.d 2.150.000,-
Per tindakan
330.000,- s.d 425.000,-
Per tindakan
690.000,- s.d 900.000,-
Per tindakan
955.000,- s.d 1.225.000,-
Per tindakan
1.315.000,s.d 1.725.000,-
Per tindakan
2.085.000,s.d 2.775.000,-
Per tindakan
335.000,- s.d 435.000,-
Per tindakan
745.000,- s.d 975.000,-
Per tindakan
1.025.000,s.d 1.325.000,-
Per tindakan
1.420.000,s.d 1.875.000,-
Per tindakan
2.120.000,s.d 2.825.000,-
Keterangan
Bedah Digestif a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus
Bedah Onkologi a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus
Bedah Anak a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
15
No
Jenis Layanan 7.
8.
9.
Satuan
Tarif (Rp)
Per tindakan
190.000,- s.d 225.000,-
Per tindakan
550.000,- s.d 700.000,-
Per tindakan
1.025.000,s.d 1.325.000,-
Per tindakan
1.400.000,s.d 1.850.000,-
Per tindakan
2.575.000,s.d 3.475.000,-
Per tindakan
175.000,- s.d 205.000,-
Per tindakan
487.000,- s.d 610.000,-
Per tindakan
805.000,- s.d 1.015.000,-
Per tindakan
1.490.000,s.d 1.975.000,-
Per tindakan
1.615.000,s.d 2.100.000,-
Per tindakan
2.015.000,s.d 2.675.000,-
Per tindakan
2.660.000,s.d 3.600.000,-
Per tindakan
310.000,- s.d 400.000,-
Per tindakan
984.000,- s.d 1.325.000,-
Per tindakan
1.550.000,s.d
Keterangan
Bedah Thorax a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus
Bedah Syaraf a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus III
f.
Khusus II
g.
Khusus I
Bedah Orthopedi a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
No
16
Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
Keterangan
2.075.000,d.
Canggih
e.
Khusus II
f.
Khusus I
Per tindakan
1.925.000,s.d 2.600.000,-
Per tindakan
2.575.000,s.d 3.475.000,-
Per tindakan
2.575.000,s.d 3.475.000,-
Per tindakan
282.000,- s.d 360.000,-
Per tindakan
795.000,- s.d 1.050.000,-
Per tindakan
1.410.000,s.d 1.875.000,-
Per tindakan
1.925.000,s.d 2.600.000,-
Per tindakan
2.310.000,s.d 3.100.000,-
Per tindakan
3.595.000,s.d 4.935.000,-
Per tindakan
795.000,- s.d 1.050.000,-
Per tindakan
1.375.000,s.d 1.825.000,-
Per tindakan
1.967.000,s.d 2.660.000,-
Per tindakan
2.250.000,s.d 3.020.000,-
10. Bedah Mulut a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus II
f.
Khusus I
11. Bedah Obgyn a.
Sedang
b.
Besar
c.
Canggih
d.
Khusus
12. Bedah THT
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
17
No
Jenis Layanan a.
Kecil
b.
Sedang
c.
Besar
d.
Canggih
e.
Khusus
Satuan
Tarif (Rp)
Per tindakan
282.000,- s.d 360.000,-
Per tindakan
795.000,- s.d 1.050.000,-
Per tindakan
1.305.000,s.d 1.725.000,-
Per tindakan
1.925.000,s.d 2.600.000,-
Per tindakan
2.310.000,s.d 3.100.000,-
Per tindakan
65.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
100.000,- s.d 210.000,-
Per tindakan
200.000,- s.d 900.000,-
Per tindakan
625.000,- s.d 3.000.000,-
Per tindakan
15.000,- s.d 50.000,-
Per tindakan
70.000,- s.d 140.000,-
Per tindakan
120.000,- s.d 300.000,-
Per tindakan
375.000,- s.d 625.000,-
Per tindakan
100.000,- s.d 650.000,-
Per tindakan
650.000,- s.d 1.100.000,-
Per tindakan
1.400.000,-
Keterangan
D. Tarif Tindakan Medik Non Bedah 1.
Homevisit & Homecare a. Sederhana I
b. Sederhana II
c. Sederhana III
d. Kecil
2.
Tindakan di Perawatan Intensif a. Sederhana
b. Kecil
c. Sedang
d. Besar
3.
Medik Non Bedah Khusus a. Kecil
b. Sedang
c. Besar
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
No
18
Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
Keterangan
s.d 1.750.000,d. Canggih
4.
Tindakan Ginekologi & Pelayanan USG Fetomaternal a. Kecil
b. Sedang
5.
2.100.000,s.d 3.725.000,-
Per tindakan
85.000,- s.d 180.000,-
Per tindakan
240.000,- s.d 300.000,-
Per tindakan
45.000,- s.d 300.000,-
Per tindakan
250.000,- s.d 650.000,-
Per tindakan
600.000,- s.d 900.000,-
Tindakan Pelayanan Jantung a. Kecil
b. Sedang
c. Besar
6.
Per tindakan
Tindakan Pelayanan Jantung (Kateterisasi jantung) a. Canggih Per tindakan b. Khusus
1.650.000,s.d 2.500.000,-
Per tindakan
6.500.000,s.d 7.000.0000,-
Per tindakan
20.000,- s.d 26.000,-
Per tindakan
23.000,- s.d 35.000,-
Per tindakan
250.000,- s.d 500.000,-
Belum termasuk BMHP yang diresepkan
E. Tarif Pelayanan Asuhan Gizi 1.
Rawat Inap Sederhana
2.
Rawat Jalan Sederhana
F. Tarif Tindakan Penunjang 1.
Laboratorium Patologi Anatomi
a. Hispatologi Canggih
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
19
No
Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
Keterangan
b. Sitologi Sedang
Per tindakan
150.000,-
Per tindakan
500.000,-
Per tindakan
700.000,-
Per tindakan
200.000,- s.d 600.000,-
Per tindakan
250.000,- s.d 400.000,-
Per tindakan
10.000,- s.d 20.000,-
Per tindakan
10.000,- s.d 100.000,-
Per tindakan
13.000,- s.d 210.000,-
Per tindakan
37.000,- s.d 230.000,-
Per tindakan
30.000,- s.d 190.000,-
Per tindakan
48.000,- s.d 280.000,-
Per tindakan
63.000,- s.d 650.000,-
Per tindakan
180.000,- s.d 600.000,-
Per tindakan
7.500,- s.d 58.000,-
c. FNAB Canggih
d. Frozen Section/ Vries Coupe Canggih
e. Visum Canggih
f. Pulasan Khusus Khusus 2.
Laboratorium a. Hematologi 1)
Kecil
2)
Sedang
3)
Besar
4)
Canggih/ Khusus
b. Imunologi – Serologi 1)
Sedang
2)
Besar
3)
Canggih
4)
Khusus
c. Kimia Klinik 1)
Sedang
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
20
No
Jenis Layanan 2)
Besar
3)
Khusus
d. Mikrobiologi/ Penyakit Tropis dan Infeksi 1) Sedang
2)
Besar
3)
Canggih
4)
Khusus
Satuan
Tarif (Rp)
Per tindakan
37.000,- s.d 250.000,-
Per tindakan
75.000,- s.d 120.000,-
Per tindakan
25.000,- s.d 55.000,-
Per tindakan
25.000,- s.d 125.000,-
Per tindakan
85.000,- s.d 170.000,-
Per tindakan
165.000,- s.d 1.400.000,-
Per tindakan
8.000,- s.d 42.000,-
Per tindakan
8.000,- s.d 52.000,-
Per tindakan
40.000,-
Per tindakan
6.000,- s.d 45.000,-
Per tindakan
20.000,- s.d 75.000,-
Per tindakan
200.000,- s.d 375.000,-
Per tindakan
3.000.000,-
Per tindakan
85.000,- s.d 450.000,-
Keterangan
e. Cairan Tubuh Lain/ Transudat – Eksudat Sedang f. Urinalisa Sedang g. Feses 1)
Kecil
2)
Sedang
h. Bank Darah
3.
1)
Sederhana
2)
Sedang
3)
Khusus
Radiologi a. Radiologi Konventional Digital 1)
Tanpa Kontras Sederhana
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
21
No
Jenis Layanan 2)
Satuan
Tarif (Rp)
Per tindakan
250.000,- s.d 600.000,-
Per tindakan
57.500,- s.d 350.000,-
Per tindakan
425.000,- s.d 3.050.000,-
Per tindakan
235.000,- s.d 275.000,-
Per tindakan
350.000,- s.d 450.000,-
Per tindakan
125.000,- s.d 350.000,-
Per tindakan
750.000,- s.d 3.600.000,-
Per tindakan
650.000,- s.d 1.700.000,-
Per tindakan
550.000,- s.d 950.000,-
Per tindakan
2.300.000,s.d 5.200.000,-
Keterangan
Dengan Kontras Sedang
b. Radiologi Konvensional Analog 1)
Tanpa Kontras Sederhana
2)
Dengan Kontras Sedang
c. C-ARM Sedang d. USG Doppler Sedang e. USG Sedang f. MSCT 128 SLICE DUAL ENERGY Canggih g. MSCT 6 SLICE Canggih h. CT SCAN 2 SLICE Canggih i. MRI 1,5 TESLA 1)
Tanpa Kontras
Canggih 2)
Dengan Kontras
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
22
No
Jenis Layanan Canggih
Satuan
Tarif (Rp)
Per tindakan
3.000.000,s.d 6.600.000,-
Per tindakan
1.200.000,s.d 4.500.000,-
Per tindakan
80.000,- s.d 200.000,-
Per tindakan
7.620.000,s.d 17.030.000,-
Per tindakan
100.000,-
Per tindakan
100.000,- s.d 1150.000,-
Per tindakan
300.000,- s.d 1.850.000,-
Per tindakan
450.000,- s.d 2.550.000,-
Per tindakan
550.000,- s.d 2.550.000,-
Per tindakan
630.000,- s.d 11.670.000,-
Per tindakan
120.000,-
Per tindakan
120.000,- s.d 700.000,-
Per tindakan
550.000,- s.d 750.000,-
Keterangan
j. Radiologi Intervensi Canggih
k. Radioterapi
4.
1)
Sederhana
2)
Canggih
Kedokteran Nuklir a. Sederhana b. Kecil
c. Sedang
d. Besar
e. Canggih
f. Khusus
5.
Elektromedik a. Sedang b. Canggih
c. Khusus
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, AGUS D.W. MARTOWARDOJO
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
23
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 73/PMK.05/2013 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR.HASAN SADIKIN BANDUNG PADA
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR.HASAN SADIKIN BANDUNG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
No A
Jenis Layanan Tarif Tindakan Umum
di
Karcis/ Pemeriksaan Rawat Jalan
2.
Klinik Penyakit Dalam dan Kanker a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III d. Kecil
b. Sederhana II c. Sederhana III d. Kecil
Per kunjungan
25.000,-
Per tindakan
25.000,- s.d 40.000,-
Per tindakan
40.000,- s.d 110.000,-
Per tindakan
35.000,- s.d 350.000,-
Per tindakan
120.000,- s.d 650.000,-
Per tindakan
45.000,- s.d 55.000,-
Per tindakan
55.000,- s.d 140.000,-
Per tindakan
140.000,- s.d 255.000,-
Per tindakan
255.000,- s.d 860.000,-
Per tindakan
25.000,- s.d 100.000,-
Per tindakan
40.000,- s.d 200.000,-
Per tindakan
40.000,- s.d 60.000,-
Belum termasuk BMHP yang diresepk an
Poli Anak dan Thalassemia a. Sederhana b. Kecil
5.
Ketera ngan
Poli THT a. Sederhana I
4.
Tarif (Rp)
Poliklinik
1.
3.
Satuan
Poli Anak dan Paru a. Sederhana I
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
No
24
Jenis Layanan b. Sederhana II 6.
Tarif (Rp)
Per tindakan
60.000,- s.d 100.000,-
Per tindakan
25.000,- s.d 95.000,-
Per tindakan
95.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
150.000,- s.d 200.000,-
Per tindakan
200.000,- s.d 750.000,-
Per tindakan
35.000,-
Per tindakan
40.000,- s.d 80.000,-
Per tindakan
75.000,- s.d 130.000,-
Per tindakan
80.000,- s.d 160.000,-
Per tindakan
25.000,- s.d 50.000,-
Per tindakan
30.000,- s.d 65.000,-
Per tindakan
40.000,- s.d 105.000,-
Per tindakan
30.000,-
Per tindakan
40.000,- s.d 60.000,-
Per tindakan
30.000,- s.d 95.000,-
Per tindakan
80.000,- s.d 120.000,-
Per tindakan
250.000,- s.d 500.000,-
Per tindakan
135.000,- s.d 400.000,-
Ketera ngan
Poli Kulit dan Kelamin a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III d. Kecil
7.
Satuan
Poli Gigi dan Mulut a. Klinik Gigi Umum dan Pegawai 1) Sederhana 2) Kecil 3) Sedang 4) Besar
Belum termasuk Apotek/La b yang diresepka n
b. Klinik Exodonsia 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar c. Klinik Konservasi Gigi 1) Sederhana 2) Kecil 3) Sedang 4) Besar 5) Canggih 6) Khusus
Belum termasuk Apotek/La b yang diresepka n
d. Klinik Prosthodonsia 1) Kecil 2) Sedang
Per tindakan Per tindakan
40.000,65.000,- s.d 730.000,-
Belum termasuk Apotek/La
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
25
No
Jenis Layanan 3) Besar 4) Canggih / Khusus
Satuan
Tarif (Rp)
Ketera ngan
Per tindakan
420.000,- s.d 2.920.000,-
Per tindakan
420.000,- s.d 1.690.000,-
b yang diresepka n
Per tindakan
45.000,-
Per tindakan
45.000,- s.d 95.000,-
Per tindakan
95.000,- s.d 127.500,-
Per tindakan
187.500,- s.d 415.000,-
Per tindakan
45.000,-
Per tindakan
50.000,- s.d 65.000,-
Per tindakan
65.000,- s.d 100.000,-
Per tindakan
100.000,- s.d 135.000,-
Per tindakan
522.500,-
Per tindakan
75.000,-
Per tindakan
75.000,- s.d 300.000,-
Per tindakan
315.000,- s.d 630.000,-
Per tindakan
2.000.000,-
Per tindakan
2.450.000,-
Per tindakan
45.000 s.d 65.000
Per tindakan
65.000 s.d 215.000
Per tindakan
20.000,- s.d 60.000,-
Per tindakan
55.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
100.000,- s.d 800.000,-
e. Klinik Periodonsia 1) Sederhana 2) Kecil 3) Sedang 4) Besar f.
Belum termasuk Apotek/La b yang diresepka n
Klinik Pedodonsia 1) Sederhana 2) Kecil 3) Sedang 4) Besar 5) Khusus
Belum termasuk Apotek/La b yang diresepka n
g. Klinik Orthodonsia 1) Sederhana 2) Kecil 3) Sedang 4) Besar 5) Khusus
Belum termasuk Apotek/La b yang diresepka n
h. Klinik Penyakit Mulut 1) Kecil 2) Sedang 8.
Poli Obgyn a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
No
26
Jenis Layanan 9.
Satuan
Tarif (Rp)
Ketera ngan
Poli Tumbuh Kembang Sederhana
Per tindakan
15.000,-
Per tindakan
50.000,- s.d 200.000,-
Per tindakan
100.000,- s.d 350.000,-
Per tindakan
15.000,- s.d 75.000,-
Per tindakan
50.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
150.000,- s.d 300.000,-
Per tindakan
100.000,- s.d 300.000,-
Per tindakan
750.000,- s.d 1.500.000,-
Per tindakan
49.000.000,- s.d 60.000.000,-
Per tindakan
40.000,- s.d 100.000,-
Per tindakan
100.000,- s.d 475.000,-
Per tindakan
300.000,- s.d 550.000,-
Per tindakan
30.000,- s.d 35.000,-
Per tindakan
40.000,- s.d 250.000,-
Per tindakan
60.000,- s.d 340.000,-
Per tindakan
45.000,- s.d 55.000,-
Per tindakan
55.000,- s.d 140.000,-
Per tindakan
140.000,- s.d 270.000,-
Per tindakan
270.000,- s.d 860.000,-
10. Poli Memori a. Sederhana I b. Sederhana II 11. Klinik Kedokteran Jiwa a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III 12. Poliklinik Infertil a. Sederhana b. Kecil c. Khusus
13. Klinik Bedah Anak a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III 14. Poli Bedah Orthopedi a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III 15. Poli Bedah Mulut a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III d. Kecil
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
27
No
Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
Ketera ngan
16. Poli Bedah Plastik a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III
Per tindakan
20.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
150.000,- s.d 400.000,-
Per tindakan
300.000,- s.d 900.000,-
Per tindakan
25.000,- s.d 30.000,-
Per tindakan
40.000,- s.d 50.000,-
Per tindakan
30.000,-
Per tindakan
30.000,- s.d 42.500,-
Per tindakan
42.000,- s.d 57.500,-
Per tindakan
40.000,- s.d 50.000,-
Per tindakan
50.000,- s.d 55.000,-
Per tindakan
32.000,- s.d 480.000,-
Per tindakan
400.000,- s.d 1.800.000,-
17. Pelayanan Rehabilitasi Medik a. Pemeriksaan / Konsultasi 1) Sedang 2) Besar b. Tindakan Terapi 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar c. Tindakan Latihan Besar d. Pelayanan Psikologi Besar e. Pelayanan Ortesa – Protesa 1) Sederhana 2) Kecil 3) Sedang
Per tindakan
4) Besar 5) Canggih 6) Khusus
B
Tarif Tindakan Spesialis
di
900.000,- s.d 2.750.000,-
Per tindakan
2.400.000,- s.d 4.800.000,-
Per tindakan
2.600.000,- s.d 7.200.000,-
Per tindakan
2.600.000,- s.d 9.500.000,-
Poliklinik
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
No
28
Jenis Layanan 1.
Tarif (Rp)
Ketera ngan
Karcis/ Pemeriksaan a. Dokter Spesialis b. Dokter Konsultan/Sub. Spesialis
2.
Satuan
Per kunjungan
95.000,-
Per kunjungan
120.000,-
Poli Spesialis Gigi dan Mulut a. Klinik spesialis Konservasi Gigi 1) Sederhana 2) Kecil 3) Sedang 4) Besar 5) Canggih 6) Khusus b. Klinik Spesialis Prosthodonsia 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar 4) Canggih / Khusus c. Klinik Spesialis Periodonsia 1) Sederhana 2) Kecil 3) Sedang 4) Besar d. Klinik Spesialis Pedodonsia 1) Sederhana 2) Kecil 3) Sedang
Per tindakan
60.000,-
Per tindakan
75.000,- s.d 135.000,-
Per tindakan
80.000,- s.d 160.000,-
Per tindakan
155.000,- s.d 215.000,-
Per tindakan
300.000,- s.d 750.000,-
Per tindakan
210.000,- s.d 2.700.000,-
Per tindakan
70.000,-
Per tindakan
125.000,- s.d 1.115.000,-
Per tindakan
185.000,- s.d 2.226.000,-
Per tindakan
680.000,- s.d 4.220.000,-
Per tindakan
75.000,-
Per tindakan
75.000,- s.d 160.000,-
Per tindakan
187.500,- s.d 240.000,-
Per tindakan
320.000,- s.d 615.000,-
Per tindakan
65.000,-
Per tindakan
65.000,- s.d 110.000,-
Per tindakan
110.000,- s.d 145.000,-
Belum termasuk BMHP yang diresepka n
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
29
No
Jenis Layanan 4) Besar 5) Khusus e. Klinik spesialis Penyakit Mulut 1) Kecil 2) Sedang 3.
b. Sederhana II c. Sederhana III d. Kecil
b. Sederhana II c. Sederhana III Poli Spesialis Bedah Orthopedi a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III 6.
145.000,- s.d 225.000,-
Per tindakan
225.000,- s.d 950.000,-
Per tindakan
80.000,- s.d 85.000,-
Per tindakan
115.000,- s.d 530.000,-
Per tindakan
65.000,- s.d 75.000,-
Per tindakan
180.000,- s.d 205.000,-
Per tindakan
310.000,- s.d 355.000,-
Per tindakan
1.280.000,- s.d 1.530.000,-
Per tindakan
30.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
150.000,- s.d 200.000,-
Per tindakan
200.000,- s.d 600.000,-
Per tindakan
30.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
150.000,- s.d 200.000,-
Per tindakan
250.000,- s.d 350.000,-
Per tindakan
30.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
150.000,- s.d 200.000,-
Per tindakan
200.000,- s.d 250.000,-
Per tindakan
30.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
150.000,- s.d 200.000,-
Poli Spesialis Medikal a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III
7.
Per tindakan
Ketera ngan
Poli Spesialis Bedah Umum a. Sederhana I
5.
Tarif (Rp)
Poli Spesialis Bedah Mulut a. Sederhana I
4.
Satuan
Poli Spesialis Kebidanan a. Sederhana I b. Sederhana II
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
No
30
Jenis Layanan 8.
Tarif (Rp)
Ketera ngan
Poli Spesialis Mata a. Sederhana I b. Sederhana II
9.
Satuan
Per tindakan
30.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
150.000,- s.d 260.000,-
Per tindakan
150.000,- s.d 750.000,-
Per tindakan
50.000,- s.d 300.000,-
Per tindakan
300.000,- s.d 850.000,-
Per tindakan
850.000,- s.d 1.500.000,-
Per tindakan
1.500.000,- s.d 3.500.000,-
Per tindakan
50.000,- s.d 75.000,-
Per tindakan
75.000,- s.d 200.000,-
Per tindakan
200.000,- s.d 350.000,-
Per tindakan
350.000,- s.d 1.500.000,-
Per tindakan
1.500.000,- s.d 2.700.000,-
Per tindakan
2.700.000,- s.d 4.500.000,-
Per tindakan
50.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
150.000,- s.d 300.000,-
Per tindakan
300.000,- s.d 500.000,-
Per tindakan
500.000,- s.d 750.000,-
Per tindakan
750.000,- s.d 2.000.000,-
Per tindakan
2.000.000,- s.d
Poli Spesialis Rehabilitasi Mental Sederhana
10. Poli Spesialis Urologi a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III d. Kecil
11. Poli Spesialis THT a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III d. Kecil e. Sedang f.
Besar
12. Poli Spesialis Kulit dan Kelamin a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III d. Kecil e. Besar f.
Canggih
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
31
No
Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
Ketera ngan
8.000.000,-
C
Tarif Tindakan di Rawat Darurat 1.
2.
Karcis/ Pemeriksaan Rawat Darurat
Per kunjungan
50.000,-
Konsultasi antar UPF
Per kunjungan
50.000,-
Bedah a. Sederhana I b. Sederhana II c. Kecil d. Sedang
3.
b. Canggih
b. Sederhana III c. Besar
b. Kecil c. Sedang
170.000,- s.d 625.000,-
Per tindakan
565.000,- s.d 1.360.000,-
Per tindakan
400.000,-
Per tindakan
2.550.000,-
Per tindakan
100.000,- s.d 115.000,-
Per tindakan
155.000,- s.d 200.000,-
Per tindakan
2.825.000,-
Per tindakan
45.000,- s.d 140.000,-
Per tindakan
170.000,- s.d 285.000,-
Per tindakan
565.000,- s.d 1.350.000,-
Per tindakan
115.000,- s.d 230.000,-
Per tindakan
22.000,- s.d 115.000,-
Per tindakan
100.000,- s.d 350.000,-
Lain-Lain a. Kecil b. Sedang
D
Per tindakan
Anak Sederhana
7.
115.000,- s.d 680.000,-
Obgyn a. Sederhana
6.
Per tindakan
THT a. Sederhana I
5.
45.000,- s.d 125.000-,
Syaraf a. Sedang
4.
Per tindakan
Tarif Medical Check Up
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
No
E
F
32
Jenis Layanan 1.
Sederhana I
2.
Sederhana II
3.
Sederhana III
Tarif (Rp)
Per tindakan
20.000,- s.d 25.000,-
Per tindakan
298.000,-
Per tindakan
805.000,- s.d 2.281.500,-
Per tindakan
2.000,- s.d 15.000,-
Per tindakan
50.000,- s.d 150.000,-
Per tindakan
500.000,- s.d 2.000.000,-
Per tindakan
5.000.000,- s.d 7.500.000,-
Sekali selama dirawat
20.000,-
Ketera ngan
Tarif Pelayanan Perawatan Kamar Jenazah 1.
Sederhana I
2.
Sederhana II
3.
Sederhana III
4.
Kecil
Tarif Pelayanan Administrasi Jasa Raharja Administrasi Jasa (Selama dirawat)
G
Satuan
Raharja
Tarif Pemakaian Kendaraan 1.
Pemakaian Ambulance dan Mobil Jenazah a. Tarif dasar b. Tarif tambahan
Per 15 km Per km
100.000,5.000,-
1. Tarif tersebu t belum termas uk jasa tenaga kesehat an yang menda mpingi pelangg an 2. Tarif sosial sesuai dengan Keputu san Direktu r Utama & Ka.Sub Rumah Tangga 3. Tarif tambah an = (jarak tempuh Per km)
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
33
No
Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
Ketera ngan x tarif tambah an
2.
Pemakaian Bus a. Tarif Dasar b. Tarif Tambahan
H
Per 15 km Per km
250.000,5.000,-
1. Tarif tamba han = (jarak tempu h Per km) x tarif tamba han 2. Tarif sosial sesuai dengan Keputu san Direkt ur Utama & Subag Rumah Tangga
Tarif bimbingan dan Penelitian 1.
Tarif PKL KePerawatan Mahasiswa KePerawatan: a. Praktik Klinik Residensi Institusi Negeri S-2 b. Praktik Klinik KePerawatan (PKK) Institusi Negeri S-1 c. Praktik Klinik KePerawatan (PKK) Institusi Swasta S-1 d. Praktik Klinik KePerawatan (PKK) Negeri D-IV e. Praktik Klinik KePerawatan (PKK) Swasta D-IV f. Praktik Klinik KePerawatan (PKK) Negeri D-III g. Praktik Klinik KePerawatan (PKK) Swasta D-III h. Fellowship dokter spesialis anak
Per orang/bulan
350.000,- s.d 850.000,-
Per orang
500.000,- s.d 3.500.000,-
Per orang
600.000,- s.d 4.000.000,-
Per orang
350.000,- s.d 2.000.000,-
Per orang
450.000,- s.d 2.250.000,-
Per orang
35.000,- s.d 600.000,-
Per orang
45.000,- s.d 600.000,-
Per orang
9.100.000,- s.d 16.700.000,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
No
34
Jenis Layanan i.
Tarif (Rp)
Per orang
450.000,- s.d 1.250.000,-
Per orang
250.000,- s.d 1.250.000,-
Per orang
250.000,- s.d 1.250.000,-
2) KePerawatan D3/jam 3) Institusi Swasta/Pemda Tarif Praktik Non KePerawatan Praktik/Residensi Mahasiswa Non KePerawatan a. Institusi Negeri b. Institusi Swasta c. Studi Banding 3.
Tarif Pelatihan PPGD di Instalasi Gawat Darurat a. PPGD Basic 1 (Mahasiswa KePerawatan) b. PPGD 2 (Perawat) c. GELS (Dokter Umum) d. PPGD Awam e. PPGD On
4.
Ketera ngan
Bimbingan Tambahan: 1) KePerawatan S1/jam
2.
Satuan
Per orang
90.000,- s.d 400.000,-
Per orang
120.000,- s.d 500.000,-
Per orang
100.000,- s.d 250.000,-
Per orang/3 hari
1.460.000,-
Per orang/4 hari
2.492.500,-
Per orang/7 hari
3.515.000,-
Per orang/2 hari
815.000,-
Per orang/3 hari
1.385.000,-
Untuk Mahasiswa S-2 dan S3 Per orang Per unit kerja Per 3 (tiga) bulan
PKL Instalasi Gizi a. Institusi Negeri 1) PKL 2) Studi banding
Per orang/ bulan
20.000,- s.d 200.000,-
Per orang
20.000,- s.d 25.000,-
Per orang/ bulan
25.000,- s.d 230.000,-
Per orang
25.000,- s.d 30.000,-
b. Institusi Swasta 1) PKL 2) Studi banding
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
35
No
Jenis Layanan c. Bimbingan Tambahan 5.
Per orang
Tarif (Rp)
Ketera ngan
125.000,- s.d 250.000,-
Tarif Bimbingan PKL SIM a. PKL SIM 6 Hari sampai 1 bulan b. Penelitian SIRS
6.
Satuan
Tarif Praktik kerja Lapangan/Siswa/Mahasiswa a. Sekolah Menengah Farmasi (SMF) b. D3 Farmasi c. Profesi Apoteker (Universitas Negeri) d. Profesi Apoteker (Universitas Negeri) e. Profesi Apoteker (Universitas Swasta) f.
Profesi Apoteker (Universitas Swasta)
Per orang/ modul
300.000,- s.d 1.200.000,-
Per orang/ modul
100.000,- s.d 360.000,-
Per orang/ bulan
200.000,-
Per orang/ bulan
350.000,-
Per orang/ bulan
500.000,-
Per orang/ 2 bulan
1000.000,-
Per orang/ bulan
600.000,-
Per orang/ 2 bulan
1.200.000,-
Per orang/
2.000.000,-
g. S-2 Farmasi Rumah Sakit 1) Pelayanan Farmasi Klinik
3 bulan 2) Pelayanan Informasi Obat 7.
150.000,-
Tarif Bimbingan Peneliti a. S1 Farmasi (Utama) b. S1 Farmasi (Serta) c. S2 Farmasi (Utama) d. S2 Farmasi (Serta)
8.
Per orang/ hari
Lain-Lain (Magang/Studi Banding) a. Magang Siswa SMF (1 bulan)
Per orang
2.000.000,-
Per orang
1.000.000,-
Per orang
2.500.000,-
Per orang
1.500.000,-
Per orang/ bulan
250.000,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
No
36
Jenis Layanan b. Magang Mahasiswa D3 (1 bulan) c. Magang Siswa S1 Farmasi (1 bulan) d. Magang Karyawan IFRS (1 bulan) 9.
Satuan
Tarif (Rp)
Per orang/ bulan
500.000,-
Per orang/ bulan
600.000,-
Per orang/ bulan
1.500.000,-
Ketera ngan
Tarif Penelitian a. RSHS + Unit terkait Penelitian: 1) Institusi Pendidikan Negeri 2) Institusi Swasta 3) Lembaga kedinasan dan/atau atas nama pribadi peneliti 4) Observasi lapangan b. RSHS + Komite Etik Penelitian Kesehatan 1) S0-S1 2) S2 3) S3
10. Tarif Studi Banding dan Bimbingan a. Studi Banding
Per orang
100.000,- s.d 475.000,-
Per orang
125.000,- s.d 525.000,-
Per orang/ bulan Per orang/ hari
2.000.000,-
75.000,-
Per orang
150.000,-
Per orang
750.000,-
Per orang
1.200.000,-
Per orang/ hari
32.000,- s.d 40.000,-
b. Bimbingan Kasus 1) Patologi Klinik (Per 5 orang) 2) Rehabilitasi medik (Per 5 kasus)
Per orang
145.000,- s.d 1.150.000,-
Per orang
200.000,- s.d 1.500.000,-
11. Tarif Sosialisasi dan Pelatihan a. Sosialisasi dan Promosi/Pengenalan Produk b. Pelatihan yang dipasarkan/dijual 1) Pelatihan Teori Dasar KePerawatan Intensif 2) Pelatihan Teori dan Magang Dasar KePerawatan Intensif
Per institusi
3.000.000,-
Per orang/10 hari
3.250.000,-
Per orang
8.500.000,-
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
37
No
Jenis Layanan 3) Pelatihan Dasar Anestesi & Terapi Intensif 4) Pelatihan Teori KePerawatan Kamar Bedah 5) Pelatihan Teori dan Magang KePerawatan Kamar Bedah
12. Tarif Magang/OJT Per orang/bulan/ untuk karyawan Magang/OJT/Orang/ Bulan *) a. Institusi Pendidikan Negeri b. Institusi Pendidikan Swasta c. Institusi/RS Pemerintah d. Institusi/ RS Swasta
Satuan
Ketera ngan
Tarif (Rp)
Per orang
17.500.000,-
Per orang
4.000.000,-
Per orang
7.500.000,-
Belum termasuk biaya bahan/bar ang habis pakai
Per orang
180.000
Per orang
360.000
Per orang
1.200.000
Per orang
1.400.000
Per orang
15.000
Per orang
1.000
Per orang
10.000
Per unit/ tahun
25.000.000
Belum termasuk listrik
40.000.000
Belum termasuk biaya listrik dan air
13. Tarif Perpustakaan a. Keanggotaan b. Denda Keterlambatan c. Peminjaman Non Anggota I
Penggunaan ruangan/tempat untuk menunjang kegiatan pelayanan kesehatan 1.
Sewa ATM Bank
( 2,25 m²) 2.
Pengelolaan Lahan parkir
Per bulan (3,671 m²)
3.
Penyelenggaraan Pelayanan POS dengan PT.POS
4.
Pengelolaan pelayanan Unit Usaha KoPerasi
Per tahun
6.600.000
(23,75 m²) Per bulan (257 m²)
5.000.000
Belum termasuk pemakaia n sumber daya
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No.539
No
38
Jenis Layanan
Satuan
Tarif (Rp)
Ketera ngan (listrik, air dan lain-lain)
5.
6.
Penggunaan Fasilitas untuk penempatan Perangkat telekomunikasi selular beserta Perangkat pendukungnya
Sewa untuk layanan jasa Perbankan dengan Bank Rakyat Indonesia
Per tahun
80.000.000
Sudah termasuk biaya PPh diluar PPN dan pemakaia n listrik
39.600.000
Belum termasuk pajak, air danlistrik
(10 m²)
Per tahun (22 m²)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, AGUS D.W. MARTOWARDOJO
www.djpp.kemenkumham.go.id
