JELENTÉS az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséről

JELENTÉS az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséről

0508

2005. március

2. Államháztartás Központi Szintjét Ellenőrző Igazgatóság 2.1 Teljesítmény Ellenőrzési Főcsoport Iktatószám: V-20-110/2004-2005. Témaszám: 727 Vizsgálat-azonosító szám: V0177 Az ellenőrzést felügyelte: Bihary Zsigmond főigazgató Az ellenőrzés végrehajtásáért felelős: Kemény Emil főcsoportfőnök Az ellenőrzést vezette: dr. Beregi Anna osztályvezető főtanácsos Az ellenőrzést végezték: Kispálné Wiedemann Zachár Péterné számvevő tanácsos Györgyi számvevő tanácsos Szihalminé Kovács Zsuzsanna számvevő

Kisgergely István számvevő gyakornok

Dr. Girinyi Margit külső munkatárs

Skriba Zoltánné szakértő

Federics Adrienn számvevő dr. Székely Edit számvevő gyakornok

A témához kapcsolódó eddig készített számvevőszéki jelentések: címe Jelentés a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai 1998. évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről, 1999. augusztus

sorszáma 9928

Jelentés a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai 1999. évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről, 2000. augusztus

0025

Vélemény a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai 2000. évi költségvetéséről, 1999. október

9933

Jelentés az Állami Számvevőszék 2000. évi tevékenységéről, 2001. augusztus

0104

Jelentés a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai 2000. évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről, 2001. augusztus

0127

Vélemény a Magyar Köztársaság 2001. és 2002. évi költségvetési törvényjavaslatáról, 2000. szeptember

0034

Jelentés az Egészségügyi Minisztérium fejezet működésének ellenőrzéséről, 2002. június

0222

Jelentéseink az Országgyűlés számítógépes hálózatán és az Interneten a www.asz.hu címen is olvashatók.

Jelentés a Magyar Köztársaság 2001. évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről, 2002. augusztus

0232

Jelentés az Állami Számvevőszék 2002. évi tevékenységéről, 2003. március

0306

Jelentés a Magyar Köztársaság 2002. évi költségvetése végrehajtásának ellenőrzéséről, 2003. augusztus

0329

Vélemény a Magyar Köztársaság 2003. évi költségvetési törvényjavaslatáról, 2002. november

0241

TARTALOMJEGYZÉK

BEVEZETÉS

7

I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK

11

II. RÉSZLETES MEGÁLLAPÍTÁSOK

20

1. Az irányított betegellátási modellkísérlet célja, működése tapasztalatainak hasznosítása az egészségügyi reformfolyamatban 1.1. A Modellkísérlet elindításának előkészítettsége, szabályozottságának alakulása 1.2. A pályáztatási rendszer 1.3. A Modellkísérlet tapasztalatainak hasznosulása 1.3.1. A jogszabályban előírt ellenőrzési, értékelési mechanizmusok működése 1.3.2. A betegellátás minőségének változásairól, tendenciáiról készített elemzések és értékelések hasznosulása 1.3.3. Az értékelési rendszer működése, tapasztalatainak hasznosulása a döntés-előkészítésben és az egészségügyi reformfolyamatban

20 20 22 23 23 25

25

2. A Modellkísérlet pénzügyi átláthatósága, szabályszerűsége 2.1. Az OEP pénzügyi, nyilvántartási és finanszírozási feladatainak teljesülése 2.2. A Modellkísérlet elszámolásainak átláthatósága 2.2.1. Az elvi folyószámla szabályozottsága 2.2.2. Az elvi folyószámla bevételi oldala 2.2.3. Az elvi folyószámla kiadási oldala 2.2.4. Az elvi folyószámla egyenlege 2.3. A szervezési és prevenciós díj 2.4. A Modellkísérlet működésének hatása az E. Alap gyógyító-megelőző és gyógyszer kasszáinak kiadásaira 2.4.1. A Modellkísérlet működésének hatása az E. Alap gyógyítómegelőző kasszáinak kiadásaira 2.4.2. A Modellkísérlet működésének hatása az E. Alap gyógyszerkasszáinak kiadásaira

26

32

3. Az érdekeltségi rendszer és a megtakarítás felhasználása 3.1. Az érdekeltségi rendszerre vonatkozó szabályozás 3.1.1. A szervezők részesedése 3.1.2. A háziorvosok részesedése

33 33 33 34

26 28 28 28 29 30 30 31 31

1

3.1.3. Az informatikai szolgáltató részesedése 3.1.4. A szervező által nem nyújtott ellátásokra kötött szerződések, az intézmények részesedése 3.1.5. Megtakarításból fizetett royalty (szabadalmi díj) 3.2. A megtakarítások felhasználása 3.2.1. A megtakarítás felhasználására vonatkozó jogi szabályozás 3.2.2. A Szervezők működési formája és a megtakarítás felhasználása közötti összhang 3.2.3. A háziorvosoknak kifizetett megtakarítások hasznosulása 3.2.4. A szolgáltatóknak kifizetett megtakarítás hasznosulása

35 36 37 37 37 38 39 39

4. A szervezői tevékenység 4.1. A Modellkísérletben ellátott betegek definitív ellátási szintjének változása 4.2. Minőségbiztosítás a Modellkísérletben 4.3. Az ellátás minőségét mérő indikátorok

40 40 41 43

5. A Modellkísérletben végzett prevenciós tevékenység 5.1. A prevenciós tevékenység szabályozottsága 5.2. A Szervezők által folytatott prevenciós tevékenység 5.2.1. Az egészségnevelés, egészségfejlesztés formája 5.2.2. A szervezők szűrési tevékenysége 5.2.3. A szervezők gondozási tevékenysége

43 43 44 44 45 47

6. A Modellkísérlettel kapcsolatban tett ÁSZ javaslatok megvalósulása

48

MELLÉKLETEK 1. sz. melléklet: Észrevétel és az arra adott válasz 2. sz. melléklet: Teljesítménykritériumok az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséhez 3. sz. melléklet: Strukturált kérdésfa 4. sz. melléklet: Egészségügyi Minisztérium miniszteri levele 5. sz. melléklet: ESzCsM főcsoportfőnöki levele 6. sz. melléklet: Minőségi mutatók 7. sz. melléklet: Az irányított betegellátási rendszerben résztvevő modellek történeti áttekintése 8. sz. melléklet: Táblázatok jegyzéke FÜGGELÉK 1. sz. függelék:

2

Az Irányított Betegellátási Modellkísérlet ellenőrzéséhez, a Szervezőknek eljuttatott kérdőívekre érkezett válaszok értékelése

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE Áht. ÁSZ ÁNTSZ E. Alap Ebtv. ESzCsM EU EüM Eütv. KSH MEP OEP OGY PM

Az Államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény Állami Számvevőszék Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Egészségbiztosítási Alap Kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Európai Unió Egészségügyi Minisztérium Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény Központi Statisztikai Hivatal Megyei (fővárosi) Egészségbiztosítási Pénztár Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országgyűlés Pénzügyminisztérium

3

ÉRTELMEZÉSEK

4

Betegút:

Adott beteg részére nyújtott egészségügyi szolgáltatások összessége az ellátási szintek figyelembevételével.

Definitív ellátás:

Befejezett ellátás, amely az adott betegségre vonatkozó valamennyi lehetséges diagnosztikus (betegségmeghatározó, betegségfelismerő) és terápiás (gyógyszeres kezelés, műtéti beavatkozás, rehabilitációs utókezelés) eljárás alkalmazását jelenti.

Disease management:

Betegség kezelő rendszer – egy betegség vagy betegségcsoport ellátásának módja.

Ellátásszervezés:

Az érintett lakosok betegellátási útjának irányítása, az ellátások megszervezése.

Ellátásszervező:

Az az egészségügyi szolgáltató, aki az Irányított Betegellátási Modellkísérletbe nyílt pályázat útján, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral kötött szerződés alapján az érintett lakosságnak a kötelező egészségbiztosítási rendszerben térítésmentesen, illetve támogatás ellenében igénybe vehető egészségügyi ellátását, illetve az általa nem nyújtott szolgáltatások tekintetében az ellátások megszervezését végzi.

Elvi folyószámla:

Az ellátásszervező részére vezetett virtuális folyószámla, amelyen a bevételek és a szervező érdekkörébe tartozó ellátásokért az E. Alap által finanszírozott kiadási összegek nyilvántartását vezeti az OEP.

Érintett lakosság:

Az a biztosított, aki a szervezővel az irányított betegellátási modellkísérletben való részvételre megállapodást kötött háziorvosi szolgálat orvosához TAJ szám alapján bejelentkezett.

Fejkvóta:

Az ország lakosságának nem és kor szerinti összetétele alapján, korosztályonként – az előző év azonos időszakának teljesítménydíja alapján – szakfeladatonként (kaszszánként) egy főre megállapított összeg.

Generikum:

A szabadalommal már nem védett hatóanyagot tartalmazó, az originális termékkel egyenértékűnek elismert gyógyszer.

Kassza:

Az egészségbiztosítás költségvetésében a természetbeni ellátások finanszírozására szolgáló előirányzati kereten belül egy-egy szakfeladathoz (ellátási formához) rendelt előirányzat.

Kasszarendszer (zárt):

Az egyes kasszákban keletkező túlköltések fedezetét a más kasszákban jelentkező megtakarítás nem biztosítja.

Kasszák közötti átjárás:

Az egyes kasszákon keletkező túlköltések fedezetét a más kasszákon jelentkező megtakarítás biztosítja.

Legjobb gyakorlat (best practice):

Valamely tevékenység gyakorlása során kialakult legjobb eljárás.

Magyarázó tényező:

A fejkvóta alapú finanszírozási rendszerben a rendelkezésre álló finanszírozási keret arányos szétosztását segítő tényezők, például: nem, kor, megbetegedési arány, halálozási arány, munkanélküliségi ráta.

Minőségi indikátorok:

Az egészségügyi ellátás során előforduló események mennyiségi mérőszáma, amely felhasználható az ellátás minősége, a lakosság egészségi állapota és az egészségügyi ellátó rendszer mérésére, értékelésére és javítására.

Modellév:

Az Irányított Betegellátási Modellkísérlet finanszírozási éve, ami adott év október 1-jétől a következő év szeptember 30-ig tart.

Morbiditás:

A megbetegedés arányszáma az összlakosság számához viszonyítva: azt fejezi ki, hogy egy bizonyos területen bizonyos idő alatt (egy év) 100 000 lakosból hány betegedett meg.

Mortalitás:

Valamilyen betegségben bekövetkezett halálozások arányszáma az összlakossághoz viszonyítva (egy év alatt 100 000 lakosból hányan haltak meg egy bizonyos betegségben).

Prevenció:

Azon tevékenységek összessége, melyek a betegségek kialakulásának megelőzését, korai felismerését, gyógyítását, szövődményeinek, a későbbi károsodások bekövetkezésének elkerülését szolgálják.

Primer prevenció:

A betegségek kialakulásának megelőzésére, az egészség fenntartására, menedzselésére irányuló tevékenységek. Eszközei: egészségkárosító hatások minimalizálása, egészségnevelés, egészségfejlesztés.

Protokoll:

Szakmai szabályok, a beteg ellátásához szükséges tevékenységek rendszerezett listája.

Secunder prevenció:

A betegségek korai fázisban történő felismerésére irányuló tevékenység, amikor még visszafordíthatatlan változások nem következtek be. Eszközei: szűrővizsgálatok, gyógyító beavatkozások.

5

Szervezési díj:

Az irányított betegellátás koordinálásával és szervezésével, a modell-menedzsment működésével kapcsolatban felmerült kiadásokhoz való hozzájárulás.

Tercier prevenció:

A betegség szövődményeinek és későbbi károsodások megelőzésére irányuló tevékenység. Eszközei: gondozás, életmód oktatás, rehabilitáció.

Természetbeni ellátások: Azok a természetben nyújtott szolgáltatások és támogatások, amelyeket az E. Alap terhére vesz igénybe a biztosított.

6

JELENTÉS az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséről

BEVEZETÉS Az Irányított Betegellátási Modellkísérlet (a továbbiakban: Modellkísérlet, vagy Modell) amerikai és angol minták adaptálásából született. Az amerikai minta az ellátásszervezés (managed care), ami a gyógyítás folyamatában a beteg irányítását, szabad orvos– és intézményválasztásának – szakmai és gazdasági indokok alapján történő – korlátozását jelenti. Célja a kiadások racionalizálása, az egészségügyi ellátás igénybevételének optimalizálása, a betegellátás színvonalának javítása mellett. A hazai Modellkísérlet – az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) pályázati kiírásai és a működés eredményeit bemutató dokumentumai szerint – a rendelkezésre álló erőforrások költség-hatékony felhasználását tűzte ki célul azzal, hogy az érintett lakosság a korábbival azonos vagy annál magasabb szintű egészségügyi ellátásban részesüljön. Az ellátás szervezőjét (Szervező) pedig abban kívánta érdekeltté tenni, hogy a hozzá tartozó lakosság a költségvetési keretek hatékony felhasználása mellett részesüljön definitív egészségügyi ellátásban. A Modellkísérletben nem kívánták korlátozni a betegeknek az egészségügyi törvényben1 rögzített szabad orvos- és intézményválasztási jogát. A Modell finanszírozása fejkvótán alapul és az angol fundholding2 rendszerre hasonlít. A Modellbe bevont természetbeni egészségügyi ellátások finanszírozására biztosított előirányzatot az OEP az érintett lakosságszám – nem, kor és egyéb szempontok – alapján kiszámított fejkvóta szerint osztja fel a Szervezők között. A lakosság ténylegesen igénybe vett egészségügyi ellátásainak elszámolása után keletkező megtakarítást a Szervezők a maguk által kialakított belső érdekeltségi rendszerük szerint használják fel. A Szervező a hozzá tartozó lakosságszám alapján prevenciós díjban részesül és működési költségeihez szervezési díjat kap. A Modellkísérlet 1999-ben indult el, a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1999. évi költségvetéséről szóló 1998. évi XCI. törvény rendelkezései szerint.

1

1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről, 8. §

2

Az angol funholding rendszer az állami egészségügyi szolgálat keretein belül jött létre, egyik meghatározó eleme a fejkvóta alapján történő forrásallokáció.

7

BEVEZETÉS

A Modellkísérletet bevezetése óta élénk szakmai vita kíséri. Támogatói szerint előnye, hogy érdekeltté teszi az alapellátás orvosait a betegek definitív ellátásában, csökkentve az ellátórendszer magasabb szintjeinek (járó- és fekvőbetegszakellátás) igénybevételét; javítja a források felhasználásának hatékonyságát, lehetővé téve az egyes ellátások finanszírozására szolgáló zárt költségvetési előirányzatok közötti átjárást; a Modellben résztvevő orvos – hosszabb távon – érdekelt a betegségek megelőzésében vagy korai felismerésében. A Modellkísérlet ellenzői szerint a rövid és a hosszú távú érdekeltség nem szükségszerűen esik egybe. Nincsenek megfelelő garanciák arra, hogy a megtakarítások nem a betegellátás színvonalának csökkentéséből keletkeznek. 1999-ben 9 szervezőn keresztül 104 háziorvosi praxis és az ellátási körzetébe tartozó 158 984 lakos kapcsolódott a Modellkísérletbe. A bevont lakosság számának folyamatos bővítésével 2004. szeptember 1-jétől a Szervezők száma 18ra, a lakosságszám 1 939 864 fő-re, az érintett háziorvosi praxisok száma 1270re emelkedett. Az E. Alap kiadási főösszege 1999-2003 között 701,1 Mrd Ft-ról 1336 Mrd Ft-ra nőtt, ezen belül a Modellkísérletre eső kiadás 1,7 Mrd Ftról 41 Mrd Ft-ra nőtt. A Modellkísérletnek az E. Alap kiadási főösszegében képviselt aránya a vizsgált időszakban 0,2%-ról 3%-ra nőtt. A Magyar Köztársaság 2005. évi költségvetéséről szóló törvényjavaslat 5 millió főben tervezte meghatározni a Modellkísérletbe bevonható lakosságszámot, ami a 2004 szeptemberi ténylegesen bevont közel 2 millió főhöz képest több, mint 3 millió fős növekedést takart. Az elfogadott költségvetési törvény3 – a Modellkísérleten kívüli területek számára forrás-átcsoportosítást célzó országgyűlési képviselői módosító indítvány eredményeként – csak 500 ezer fővel emelte meg a bevonható lakosság számát úgy, hogy a 2004. évben érvényes szerződéssel rendelkező Szervezők az ellátott lakosságszámot pályázatok nélkül bővíthetik, elsősorban a kimaradt háziorvosi praxisok bevonásával, annak érdekében, hogy zárt kistérségek alkossák területüket. A kiterjesztés előkészítésére vonatkozó dokumentumot a helyszíni vizsgálat nem talált és ”költségvetési előirányzatként pénzügyi adat a törvényjavaslatban ezúttal sem szerepel”, ahogy erre az ÁSZ véleménye utal4, és az elfogadott törvényben sem nevesítik a Modellkísérletet a természetbeni ellátásoknál. Az E. Alap természetbeni ellátások előirányzatából a lezárt öt modellév alatt a megtakarítás címén kifizetett összeg: 5,5 Mrd Ft, az egészség-megőrzési célelőirányzatból a szervezési és prevenciós díj összege 1,2 Mrd Ft volt. A 2003. évben a Kormány határozatban5 írta elő a regionális egészségügyi ellátásszervezés és fejlesztéspolitika szervezeti kereteinek, döntéshozatali és műkö-

3

2004. évi CXXV. törvény a Magyar Köztársaság 2005. évi költségvetéséről

4

Vélemény a Magyar Köztársaság 2005. évi költségvetéséről.

5

Az egészségügyi rendszer korszerűsítésének soron következő feladatairól szóló 1085/2003. (VIII. 19.) Korm. határozat

8

BEVEZETÉS

dési rendjének kialakítását, valamint az irányított betegellátási modell működésének és gazdálkodásának értékelése alapján a továbbfejlesztés irányainak a kidolgozását. Az ÁSZ a Modellkísérlet működését indulásától figyelemmel kísérte a társadalombiztosítás pénzügyi alapjai zárszámadásakor, költségvetéseinek véleményezésekor, illetve témavizsgálatai során. Az ÁSZ – többek között – felhívta a figyelmet arra, hogy a Modellkísérlet részletei kidolgozatlanok; a kiterjesztést megalapozó, egészségnevelésre, gazdaságosságra vonatkozó tapasztalatok értékelése, a Modellkísérlet tapasztalatainak gyakorlattá tétele rendre elmarad; továbbá javasolta, hogy a Modellkísérlet kiterjesztését célszerű összekapcsolni az egészségügy átalakításának koncepcionális kérdéseivel. A jelenlegi ellenőrzés célja annak értékelése volt, hogy az 1999 óta működtetett Modellkísérlet • hozott-e változásokat a hazai betegellátás rendszerében és elősegítette-e a lakosság egészségügyi ellátási színvonalának javulását; • eredményezett-e kiadáscsökkenést a hagyományos finanszírozási rendszerhez mérten, elszámolási rendszere megfelelően szabályozott és ellenőrzött-e; • tapasztalatai megalapozták-e a feltételrendszerében eddig bekövetkezett változásokat, azokat figyelembe vették-e az egészségügyi reformfolyamatban? Az ellenőrzési célok megvalósításánál támaszkodtunk az angol számvevőszék hasonló témakörű vizsgálati tapasztalataira. Az ellenőrzést teljesítményellenőrzési módszerrel hajtottuk végre. Az ellenőrzés szempontjainak megalapozását képező kritériumokat és kérdésfát a 2. és 3. sz. melléklet tartalmazza. Az ellenőrzés alapvetően az 1999-2003 közötti időszakra irányult, de az egyeztetési folyamat lezárásáig figyelemmel kísértük a változásokat. A helyszíni ellenőrzés az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumra, illetve jogelődjére és jogutódjára, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra, továbbá 7 Szervezőre (Misszió Egészségügyi Központ Kht., Margit Kórház Csorna, Veszprém megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Béke téri Háziorvosi Kft., Fejér megyei Szent György Kórház, Dombóvári Szent Lukács Egészségügyi Kht., DentálMed. Co. Bt. Sátoraljaújhely) terjedt ki. A Szervezők véleményének megismerése céljából kérdőívet dolgoztunk ki, amelyet valamennyi működő és a korábban kizárt/kilépett Szervező részére megküldtünk. (A kérdőívekre érkezett válaszok összesítését az 1. sz. függelék tartalmazza.) A vizsgálat tapasztalatait és megállapításait tartalmazó első jelentés-tervezetet megküldtük a vizsgált időszak szakminisztereinek és OEP főigazgatóinak. Két volt miniszter és egy volt OEP főigazgató válaszolt. Észrevételeik is alátámasztották azon véleményünket, hogy miután az Országgyűlés döntött a Modellkísérlet elindításáról, majd kiterjesztéséről, értékelése és további sorsának meghatározása is az Országgyűlés feladata.

9

BEVEZETÉS

Az ellenőrzés végrehajtására az Állami Számvevőszékről szóló 1989. évi XXXVIII. törvény 2. §-ának (1), (3) és (5) bekezdéseiben, valamint 21. §-a (3) bekezdésében foglaltak adnak jogszabályi felhatalmazást. A jelentés-tervezetet észrevételezésre megküldtük az egészségügyi miniszternek. Válaszlevelét és az arra adott reagálásunk másolatát az 1. számú mellékletek tartalmazzák.

10


I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK A Modellkísérletet a társadalombiztosítás 1999. évi költségvetése6 képviselői módosító indítványra fogadta be. Az indítvány a Modellkísérlet útjára indításának indokaként a nemzetközi példák hazai lehetséges megvalósításának modellezését jelölte meg. Ebből következően azt szakmapolitikai döntések nem alapozták meg7. A Modellkísérlet célját sem törvényi, sem kormányrendeleti szinten nem határozták meg. Az egyértelmű jogszabályalkotói szándék hiányában nem tudható, hogy a Modellkísérlet az egészségügyi ellátás átalakítása vagy biztosítási reform modellezésére szolgál.8 A szakmai követelmények, minőségi indikátorok hiánya akadályozza a tartalmi értékelést és a gyakorlatban előforduló lehetséges problémák kiküszöbölését (a külföldi tapasztalatok szerinti alulkezelés, a költséges betegek kiléptetése a Modellből). A szakmai elvárások pontos körülhatárolásának elmaradását nem magyarázza, hogy a magyar egészségügyi rendszer egészéből hiányoznak a teljesítmények mérését szolgáló minőségi mutatók, a szakmai elvárások és azok számonkérésének rendszere. A Modellkísérlet működésének stratégiai megalapozását az 1998-2002. Kormányprogram nem tartalmazta, célként a kétszintű biztosítási rendszer kiépítését határozta meg9. A 2002-2006. évi Kormányprogram a Modellkísérlet támogatását és bővítését a biztosítási reform lehetséges változata modellezéseként jelölte meg10, a gyakorlatban az egészségügyi reform hivatkozási alapjául

6

1998. évi XCI. törvény a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1999. évi költségvetéséről. Az éves költségvetési törvények véleményezése keretében az ÁSZ minden évben felhívta a figyelmet a TB alapok előirányzatai teljesíthetőségének magas kockázatára, amit tovább növelt, hogy a tervezési rendszer a minden megalapozottságot nélkülöző előirányzatok befogadását is lehetővé tette. 7

Nem tekinthető megvalósíthatósági tanulmánynak az OEP 1999 januárjában elkészített „Koncepció a globális finanszírozás modelljének megvalósításához” című dokumentuma, mivel az csupán a Modellkísérlet szervezésével, működésével, irányításával és ellenőrzésével kapcsolatos alapelveket tartalmazta és azt a költségvetési törvény elfogadását követően alkották meg.

8

A Modell céljának rögzítését az OEP pályázati kiírása tartalmazta először. E szerint a cél új strukturális és finanszírozási forma kialakítása racionálisan működő ellátási-finanszírozási rendszermodell megteremtésével, teljes körű, hatékonyabb, minőségi, definitív egészségügyi ellátás biztosítása a lakosság egészségi állapotának javítása érdekében, az egészségügyi rendszer átfogó, egységes továbbfejlesztését célzó törekvések gyakorlati megvalósításának elősegítésével. A Modell prioritása: érdekeltség az adott lakosság egészségének megőrzésében. 9

Az új évezred küszöbén. Kormányprogram a polgári Magyarországért. – 37. oldal

10

Cselekedni, most és mindenkiért! A nemzeti közép, a demokratikus koalíció Kormányának programja. Magyarország 2002-2006. - 40. oldal

11


szolgált. A 2004-2006. évi Kormányprogram a Modellkísérletről nem tesz említést11. A Modell jogszabályi megalapozását a társadalombiztosítási alapok 1999. évi költségvetése teremtette meg, a részletes szabályok megalkotását kormányrendelet (a továbbiakban: finanszírozási kormányrendelet12) hatáskörébe utalva. A finanszírozási kormányrendelet 1999. évi szabályai a legszükségesebb feltételeket és követelményeket határozták meg. A működés során szerzett tapasztalatok alapján – a finanszírozás és a jelentési kötelezettség részleteit kivéve – azok módosítása, kiegészítése csak részben történt meg. A kiegyenlítő kaszsza létrehozása (2003) és a szervezők feladatainak meghatározása (2004) tekinthető érdemi változásnak. A Modellkísérlet szakmai és pénzügyi megalapozása hiányos. Nem határozták meg a Modellkísérlet bevezetésétől várt eredményeket és az eredmények értékeléséhez szükséges hazai módszereket, valamint a kiterjesztés feltételeit, lehetőségeit. Nem született döntés arról, hogy az ellátottak mekkora létszámáig lehet és kell kísérletről beszélni. A szakmai célkitűzések meghatározása, a szakmai irányítás és ellenőrzés rendjének kidolgozása, a minőségi betegellátás számonkéréséhez szükséges indikátorok rögzítése elmaradt. Hiányzik a szabályozás a megtakarításból létrehozott új egészségügyi kapacitások sorsát illetően is. A Magyar Köztársaság 2003. évi költségvetésének végrehajtásáról szóló 2004. évi C. törvény 28. §-ának (16) bekezdése felhatalmazta az egészségügyi minisztert, hogy rendeletben határozza meg a Modellkísérlet értékelésének módját és szakmai szempontjait. Az egészségügyi miniszter 2000 júniusában13 a Modellkísérlet szakmai tartalmáért a felelősséget elhárította magáról, mert az OEP a pályázati kiírásban nem vette figyelembe szakmai elvárásait, amelyeket egyetértési jogát gyakorolva tett. (A miniszter levelét a 4. sz. melléklet tartalmazza.) A Minisztérium14 távolságtartással kezelte a Modellkísérletet, amely óvatos magatartás folyamatosan fennáll, bár az egészségbiztosítás irányítása időközben változott.15 A Mi-

11

Lendületben az ország! A Köztársaság kormányának programja a szabad és igazságos Magyarországért. 2004-2006 – 39-40. oldal

12

43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól.

13

Az egészségügyi miniszter 3016/2000. iktatószámú levele. 2000. június 15.

14

A vizsgált időszakban a szakminisztérium Egészségügyi Minisztériumként, Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumként, majd ismét Egészségügyi Minisztériumként működött/működik. A Jelentésben Minisztériumként jelöljük az Egészségügyi Minisztériumot és jogelődeit.

15

A társadalombiztosítás igazgatási szerveinek irányításával kapcsolatos feladat- és hatáskörökről szóló 131/1998. (VII. 23.) Korm. rendelet a társadalombiztosítás központi hivatali szerveinek irányításával a Miniszterelnöki Hivatal politikai államtitkárát bízta meg. Az irányítási feladatokat 1999. június 21-étől a pénzügyminiszter látta el, 2001. január 1-jétől az egészségbiztosítás területét az egészségügyi miniszter, 2002. június 8-ától az egészségbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás területét az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter irányította. 2004. október 29. napjától az egészségügyi minisz-

12


nisztérium saját előterjesztést, anyagot nem készített, a helyszíni vizsgálat során mindössze egy – aláírás nélküli – dokumentumot adott át, az ellátásszervezésről szóló törvényjavaslat társadalmi vitájához készült háttéranyagot (A Minisztérium levelét az 5. sz. melléklet tartalmazza). A helyszíni vizsgálat befejezéséig jogszabályban nem rendezett a fejkvóta részletes számítási módja; a kasszák közötti átjárás szabályai; a megtakarítás felhasználása, ellenőrzése, nyilvántartása, a kilépő szolgáltatók esetében a pénzmaradvány, valamint a megtakarításból megvalósult épület- és eszközberuházások további tulajdonviszonyára vonatkozó szabályok. A vizsgálat során nem állt rendelkezésére olyan dokumentum, amely a Modellkísérlet bevezetése előtt vagy alatt elvégzett pénzügyi hatásvizsgálatokat tartalmazna, ugyanakkor a 2003. évben bevezetett kiegyenlítő kassza szinte pontosan fedezte a veszteségeket. A kiegyenlítő kassza működéséről tapasztalatok még nincsenek. Jogszabály nem rendelkezik arra az esetre, ha a degresszálással létrejövő kiegyenlítő kassza nem elegendő a veszteségek fedezésére.16 A Modellkísérlet tapasztalatainak értékelését végző – törvényben17 előírt – szakértői csoportot az egészségügyi miniszter nem hozta létre. A szakértői csoport lett volna hivatott a Modellkísérlet működésének, tapasztalatainak értékelésére, a kiterjesztés megalapozására.18 A Minisztérium elhárító magatartása következtében a hatáskörébe tartozó – a Modellkísérlet bevezetésével és kiterjesztésével kapcsolatos – irányítási és jogszabály-előkészítési feladatokat szinte kizárólag az OEP látta el. Az OEP főigazgatója által 2003-ban létrehozott Stratégiai Bizottság 2004 januárjában rögzített feladattervében fektette le egy érdemi értékelés alapjait. Vizsgálni kívánta – többek között – az egészségpolitikai célok teljesülését, az állampolgári jogok érvényesülését, a fejkvóta számítás finomítását, az ellátásszervező helyét, funkcióit, a kockázatközösség nagyságát a nyújtandó szolgáltatásokkal összefüggésben. A feladatterv végrehajtása megállt az előkészítésnél.19

ter irányítja az OEP-et. [288/2004. (X. 28.) Korm. rendelet az egészségügyi miniszter feladat- és hatásköréről. – 5. §] 16

Az Egészségügyi Minisztérium közigazgatási államtitkárának 2005. januári tájékoztatása szerint a finanszírozási kormányrendelet módosításának tervezetében „szerepel az a szabályozás, mely az aktuális év végén képződött kiegyenlítő alapnak a szervezők részére történő felosztásáról rendelkezik”. 17

1998. évi XCI. törvény 16. § (9) bekezdés; 1999. évi CIX. törvény 8. § (9) bekezdés; 2002. évi LXII. törvény 68. § (7) bekezdés

18

Az Egészségügyi Minisztérium közigazgatási államtitkárának 2005. januári tájékoztatása szerint már működik a Modellkísérlet tapasztalatainak értékelésére – a miniszter által – létrehozott szakértői munkacsoport. 19

Megjegyezzük, hogy ha a feladattervet végrehajtják, a Szakértői Bizottság értékelése akkor sem helyettesíthette volna a mindenkori egészségügyi miniszter feladatainak teljesítését, azaz a szakmai célok megvalósulásának értékelését, a Modellkísérlet további sorsára vonatkozó érdemi következtetések levonását, illetve azok szakmapolitikai megalapozását.

13


A Modellkísérlet céljának rögzítése, működésének tartalmi értékelése, sorsának meghatározása tehát a vizsgált időszakban nem történt meg.20 Ezek hiányában az ellenőrzés rendelkezésére bocsátott dokumentumok alapján azt sem lehet megítélni, hogy a Modellkísérletben kifizetett közel 50 Mrd Ft, valamint a Modellkísérletre fordított pluszkiadások (szervezési díj, prevenciós díj, működési költségek) hoztak-e, illetve távlatilag hozhatnak-e az egészségügyi ellátás fejlesztésében, átalakításában eredményeket. A Modellkísérlet finanszírozásában a Szervező a természetbeni ellátások meghatározott kasszánkénti előirányzatának az érintett lakosság nem és korösszetételére figyelemmel – az országos kockázatközösség átlagával – számított fejkvótára jogosult. Az OEP minden Szervező részére elvi folyószámlát vezet, amelynek bevételi oldalán a fejkvóta szerinti összeg, kiadási oldalán az érintett lakosság által ténylegesen igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra – az általános szabályok szerint – kifizetett finanszírozási összeg szerepel. Az évközi előirányzat növekedésének megfelelően a fejkvótát korrigálják, a különbözettel a bevételi oldalt megemelik. A bevételi többletet az OEP a modellév zárását követően a Szervezőnek kifizeti. Az egyes Szervezőknél mutatkozó negatív eredménynek nincs következménye, a negatívumok és a pozitívumok kiegyenlítését az egyes kasszák közötti átjárással biztosítják (forrásallokáció). A modellkörben keletkező veszteség visszapótlását az E. Alapba a kiegyenlítő kassza biztosítja. A Modellkísérlet finanszírozása a fejkvóta alapján számított bevételben, a kasszák közötti átjárás lehetőségében, a Szervező elvi folyószámláján keletkező megtakarítás szabad felhasználásában különbözik az egészségügy általános finanszírozási gyakorlatától. A Modellkísérlet az E. Alap szintjén kiadáscsökkenést nem eredményezett, a szervezési és prevenciós díj pluszkiadásként jelentkezik. A Modellkísérlettel kapcsolatos működési költségeket sem az OEP-nél, sem a Szervezőknél nem tartják nyilván, így a működésre fordított összeg nagyságrendje nem értékelhető sem a Modellkísérleten belül, sem az általánosan felhasznált működési költséggel öszszehasonlításban. Az OEP a 2005. évi költségvetési javaslatának elkészítése során – tekintettel a szándékolt 5 millió fős kiterjesztésre – először alakított ki a Modellkísérlet működési költségeire elkülönített előirányzatot. A vizsgált időszak jelentős részében az elvi folyószámlával és az elszámolásokkal kapcsolatos belső szabályozás nem volt, erre csak 2004-ben került sor a 10/2004. számú OEP főigazgatói utasítás kiadásával. Az utasítás rendelkezéseit az OEP 2003. október 15. napjától alkalmazza. Az adatáramlás, az adatok, iratok OEP-en belüli dokumentálása elmaradt. A Modellkísérletben kezdetben nem voltak kidolgozottak az ellenőrzési szempontok, így menet közben vált szükségessé a pontosítás. Fejlesztették az érdekeltségi rendszert, változott a prevenciós és szervezési díj összege, kifizetésének

20

A vizsgálat lezárása után többen jelezték, hogy a Reform Kormánybiztosság irányításával szakértőitárcaközi bizottságokban értékelő, elemző munka folyt. Az anyagokat nem bocsátották a rendelkezésünkre, a vizsgálatot végzők előtt azok a jelentés összeállításakor nem voltak ismertek.

14


módja. 2003-tól a kiegyenlítő kassza létrehozásával degresszálják a megtakarítást is. A finanszírozási kormányrendeletben az OEP részére nevesített ellenőrzési feladatok közül a prevenciós tevékenység féléves ellenőrzési kötelezettsége 2003tól kibővült a prevenciós és szervezési díj felhasználásának számonkérésével, amelynek ki kell terjednie az ellátási utak monitorozására és a minőségi rendszerek működésére. Az ezekkel foglalkozó ellenőrzési anyagok nem követnek sem témájukban, sem időrendjükben semmiféle rendszert. A vizsgálati anyagok megállapításaira tett intézkedések nem követhetők. A finanszírozás alapját képező fejkvóta számításának a finanszírozási kormányrendeletben meghatározott szabályai – a művese ellátás figyelembevételén kívül – a vizsgált időszakban nem változtak. Számításánál az ellátások igénybevételét befolyásoló tényezők (pl. területi elhelyezkedés, táppénzes állomány alakulása) figyelembevétele pontosítja az egy főre jutó átlagköltség meghatározását. A Modellkísérlet finanszírozásának továbbfejlesztése a fejkvóta finomítását, új magyarázó tényezők használatát és/vagy differenciálását igényli. A Szervezők számára a fejkvóta számítás és az elvi folyószámla vezetése nem átlátható. A forrásallokáció menetéről információval nem rendelkeznek. A számítási metodika 1999 októberétől működik, jogszabályilag és az OEP belső szabályzatában nem rendezett.21 A Modellkísérletbe bevonható lakosság számának folyamatos kiterjesztését megalapozó előzetes elemzéseket nem bocsátottak a vizsgálat rendelkezésére, a költségvetési törvények indokolása sem tartalmazott erre vonatkozóan eligazítást. A gyógyító-megelőző kasszákban a Modellkísérlet működése eredményességének tendenciái értékelhető módon nem jelentkeztek. A megtakarítások döntő része a fekvő- és járóbeteg kasszában keletkezett. 2001-től mind a háziorvosi ellátás, mind a fogorvosi ellátás kasszája veszteségessé vált. A megtakarítást – az év végi forrásallokáció elvégzése és a kiegyenlítő kassza létrehozása után – a Szervező szabadon használja fel, az OEP megkötésként csak az egészségügyben történő hasznosítást írja elő. Az 1999-2003 között megtakarítás címén kifizetett 5,5 Mrd Ft-ból 1,9 Mrd Ft felhasználásáról talált adatot az ellenőrzés a Szervezőknél. A háziorvosoknak kifizetett megtakarítás hasznosulását 11-ből 3 Szervező kísérte figyelemmel.

21

Az Egészségügyi Minisztérium közigazgatási államtitkárának 2005. januári tájékoztatása szerint az OEP főigazgatója ez év január 1-jével módosította a 10/2004. (Eb.K.3.) sz. főigazgatói utasítást, amelynek alapján a fejkvóta számítás és a forrásallokáció menete átláthatóbbá válik a Szervezők számára is. Ugyancsak január 1-jei hatállyal az OEP főigazgatója döntött az irányított betegellátási modellkísérlet monitoring rendszerének kialakításáról és az első modulok működésének elindításáról, határidővel ütemezetten és a költségek biztosításával.

15


A megtakarítások keletkezésének okait az OEP nem vizsgálta. A költséghatékony felhasználásra tett egyes szervezői intézkedések hatása nem mérhető. Nem mutatható ki, hogy a protokollok használata, a prevenció folytatása, a definitív ellátásra való törekvés milyen mértékben járult hozzá az egyes Szervezők elért megtakarításához. A megtakarítást a Szervező által meghatározott érdekeltségi rendszerben használták fel. 2003. január 1-jétől a finanszírozási kormányrendelet előírja, hogy az érdekeltségi rendszernek ki kell terjednie a háziorvosokon túl azokra az egészségügyi szolgáltatókra is, akik az érintett lakosság egészségügyi ellátásában részt vesznek, valamint a Szervezőnek vállalnia kell a bevételi többlet érdekeltségi rendszere szerinti szétosztását. A Szervezők nem, vagy részben vonták be a szolgáltatókat az érdekeltségi rendszerükbe, részesedési arányuk és az azt megalapozó szempontok eltérőek, a rendszeren belül nem tisztázott az egészségügyi intézmények és az informatikai szolgáltatók ösztönzésének célja. Az öt év alatt a megtakarításból a Szervezők átlagos részesedése 55%, a háziorvosoké 32%, a bevont egészségügyi szolgáltatóké 0-3%, az informatikai szolgáltatóké 6% volt. A fejkvóta alapú finanszírozás magában rejti annak a lehetőségét, hogy a Szervezők az egészségügyi ellátás minőségének rontásával fokozzák megtakarításuk mértékét. Az OEP ezért 1999-től előírja a Modellkísérletben a minőség monitorozására és biztosítására a betegutak követését, betegellátási protokollok fejlesztését és azok betartásának monitorozását, minőségi indikátorok képzését és figyelemmel kísérését. A Szervezők által használt betegút-követő rendszerek lényege, hogy az adott beteg részére nyújtott szolgáltatásokat minden ellátási szint és bevont kassza figyelembevételével, informatikai úton elemzik. Az igénybevételi adatok TAJ szerinti csoportosítása és a betegút-követő rendszer lehetővé teszi olyan ellátási anomáliák kiszűrését, amelyeket az OEP informatikai ellenőrzési rendszere egyébként átenged. A Szervezők a betegút-követés elemzéséből származó információt használják fel a betegutak racionális tervezésénél, a párhuzamos és indokolatlan ellátások kiszűrésénél, a betegek rendszerben tartásánál, a protokollok kialakításánál, azok alkalmazásának ellenőrzésénél. A párhuzamos ellátásokat a programok rutinszerűen keresik az egyidejű járó- és fekvőbeteg-ellátás; fekvőbeteg-ellátás és gyógyszerkiváltás; háziorvosi ellátás és fekvőbeteg-ellátás adatainak feltárásával22. Az indokolatlan ellátások kiszűrését a beteg személyének és TAJ történetének egyidejű ismeretében a háziorvos tudja elvégezni, az adatvédelmi szabályok betartásával. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele és az azt rögzítő adatok rendelkezésre állása közötti három vagy több hónapos csúszás jelentősen csökkentette a betegút elemzésből nyerhető információ értékét.

22

Például a rendszer képes kimutatni egyazon beteg TAJ-számára kiváltott gyógyszert a kórházi bennfekvése ideje alatt.

16


A betegút-követő rendszer használatával az egészségügyi ellátások igénybevétele és a háziorvosi szolgálatok tevékenysége átláthatóvá vált. A rendszer alkalmazása és a levonható tapasztalatok az adott szervezői körön belül a szakemberek közötti folyamatos konzultáció megerősödését eredményezte, az ellátási szintek között is. A betegút-követő rendszer működtetéséhez, a kötelező jelentések továbbításához és fogadásához kiépített informatikai rendszerek mind a szervezői körön belül, mind az OEP-nél az érintett lakosságra vonatkozóan megteremtette a TAJ-szintű adatkezelés lehetőségét. A Szervezőknek minőségbiztosítási előírásokat, protokollokat, kellett készíteniük. Protokollokat a leggyakoribb, népegészségügyi szempontból jelentős betegségek kezelésére és szűrésére fejlesztettek ki. A protokollok a háziorvosi szervezőknél az alapellátás eljárási rendjét szabályozzák, a kórházi szervezőknél valamennyi ellátási szintre kiterjedő kivizsgálási és kezelési eljárásrendek. A protokollok a vizsgálat idején nem voltak egységesek. A Szervezők – az Egészségügyi Menedzserképző Központ támogatásával – 2002 óta foglalkoznak a protokolljaik lehetséges egységesítésével, hogy az egészségügyi ellátást a Modellkörön belül összemérhetővé tegyék. A Modellkísérlet indulásakor sem jogszabályilag, sem a pályázatok során nem határozták meg az eredményessége megítélése alapjául szolgáló indikátorokat. A Szervezők a maguk által meghatározott rend szerint mérik saját eredményességüket. (A veresegyházi szervező egyes eredményességet mérő mutatóit az 6. sz. melléklet tartalmazza.) Az így képzett adatok nem összehasonlíthatók sem a Szervezők között, sem a Modellkörön kívüli lakosság adataival. A nem standardizált adatgyűjtés és feldolgozás sem teszi lehetővé az összehasonlítást. 2003-ig a Szervezők maguk választhatták meg prevenciós tevékenységük irányát, célcsoportját, a megvalósítás módját, aminek következtében prevenciós tevékenységük szerteágazó volt és maradt 2003-tól is annak ellenére, hogy a pályázati kiírás először tartalmazott a prevenciós programokkal kapcsolatos tartalmi megkötést. A választható programok összhangban vannak a népegészségügyi programmal23 (a továbbiakban: Nemzeti Program). A Nemzeti Program eredményességének feltétele az alapellátás bevonása a prevenciós programok megvalósításába. A Szervezők meg tudják teremteni – a háziorvosok érdekeltségi rendszerén keresztül – a háziorvosok szűrési-gondozási tevékenységben való aktív részvételét és ezzel a Szervező prevenciós tervében – a Nemzeti Programmal összhangban választott – célkitűzések megvalósítása az alapellátás szintjén megteremtődik. A Szervezők, mint egészségügyi szolgáltatók az egészségügyi törvény24 rendelkezése szerint működtetnek minőségbiztosítási rendszereket. A vizsgált Szervezőknél ennek része a betegelégedettség vizsgálata, a saját intézményükben ellátott betegekre vonatkozóan. Ezen felül a bevont lakosság egészének elége-

23

46/2003. (IV. 16.) OGY határozat az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjáról

24

1997. évi CLIV. törvény 121. §-a

17


dettségét a csornai és sátoraljaújhelyi szervező saját elhatározásából vizsgálta rendszeresen, kérdőíves formában, mintavételezéssel. A Modellkísérletről a háziorvosi rendelőben elhelyezett táblán, illetve a helyi médián keresztül adtak tájékoztatást. A Modellkísérlet útjára indításának előkészítetlensége, koncepcionális rendezetlensége, a szaktárca részéről a Modell működése iránt tanúsított érdektelenség, az OEP belső szabályainak hiánya ellenére mind a Szervezőknél, mind az OEPnél olyan folyamatok indultak el, gyakorlatok alakultak ki, amelyek értékelése és hasznosítása fontos az egészségügyi ellátás egészét érintően, és felhasználhatók a másfél évtized óta halogatott átalakítási koncepcióhoz. Az Országgyűlés azonban a 60/1991. (X. 29.) OGY határozata25 óta e kérdéskörrel nem foglalkozott. A 2004. évben a lakosság 20%-át érintő Modellkísérlet célját, tapasztalatainak érdemi értékelését sem az Országgyűlés, sem a Kormány, sem az Egészségügyi Minisztérium és jogelődei nem végezték el. A jelen vizsgálat tapasztalatai szerint az érdemi értékelés és a Modellkísérlet sorsáról a döntés elodázhatatlan. A helyszíni ellenőrzés megállapításainak hasznosítása mellett javasoljuk: a Kormánynak: Számoltassa be az egészségügyi minisztert – az Irányított Betegellátási Modellkísérlet további sorsát illető bármely lépést megelőzően – a szakmai és pénzügyi tapasztalatok, hatások érdemi értékeléséről, a kiterjesztést megalapozó elemzésekről és az azzal kapcsolatos jogszabályi kötelezettségei teljesítéséről, és mindezek alapján készítsen elő országgyűlési határozati javaslatot a Modellkísérlet értékeléséről, különös tekintettel annak céljára, szerepére és eredményeire az egészségügyi ellátásban, valamint további sorsára. az egészségügyi miniszternek: 1.

Határozza meg – addig is, amíg az Országgyűlés nem határoz az Irányított Betegellátási Modellkísérlet további sorsáról – az abban alkalmazandó protokollokat, a betegellátás javítását értékelő minőségi indikátorokat, illetve a kötelezően alkalmazandó prevenciós tevékenység tartalmát a népegészségügyi prioritással összhangban.

2.

Gondoskodjon az Irányított Betegellátási Modellkísérlet egyes területein alkalmazott „legjobb gyakorlat” kötelező alkalmazásáról valamennyi Szervezőnél, és kedvező tapasztalatainak hasznosításáról vagy továbbviteléről az egészségügyi ellátás egészében.

3.

Kérje fel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatóját, hogy – addig is, amíg az Országgyűlés nem határoz az Irányított Betegellátási Modellkísérlet további sorsáról – haladéktalanul

25

60/1991 (X. 29.) OGY határozat a társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójáról és a rövid távú feladatokról

18


a) készítse el a Modellkísérlettel kapcsolatos belső szabályokat és gondoskodjon azok folyamatos karbantartásáról és betartásuk rendszeres ellenőrzéséről; b) biztosítsa az Irányított Betegellátási Modellkísérlettel kapcsolatos elszámolások, dokumentumok, folyamatos átláthatóságát és követhetőségét; c) gondoskodjon arról, hogy az Irányított Betegellátási Modellkísérlet személyi, dologi és fejlesztési kiadásait az E. Alap működési költségvetésében elkülönítetten tartsák nyilván; d) dolgozza ki az Irányított Betegellátási Modellkísérlet jelenlegi működéséhez szükséges szervezeti, technikai követelményeket mind az OEP, mind az ellátásszervezők részére.

19


II. RÉSZLETES MEGÁLLAPÍTÁSOK 1.

AZ

IRÁNYÍTOTT BETEGELLÁTÁSI MODELLKÍSÉRLET CÉLJA, MŰKÖ-

DÉSE TAPASZTALATAINAK HASZNOSÍTÁSA AZ EGÉSZSÉGÜGYI REFORMFOLYAMATBAN

1.1.

A Modellkísérlet elindításának előkészítettsége, szabályozottságának alakulása A társadalombiztosítás 1999. évi költségvetésébe26 képviselői módosító indítvány eredményeként épült be a Modellkísérlet. A képviselői indítvány a Modellkísérlet elindításának indokaként a nemzetközi példák hazai lehetséges megvalósításának modellezését jelölte meg. A Modellkísérlet törvénybe iktatását megelőzően készült, a szakmai elvárásokat, a bevezetéstől várt eredményeket és az ezek értékeléséhez szükséges módszereket, indikátorokat meghatározó előkészítő anyagokat sem a Minisztériumban, sem az OEP-nél nem bocsátottak a vizsgálat rendelkezésére. A Modellkísérletet megalapozó tanulmány(ok) a Misszió Egészségügyi Központ Kht. keretében készültek. A Modell elméleti megalapozása négy dokumentumon alapul: Megvalósíthatósági tanulmány (1995), Új típusú integrált betegellátó egység megvalósíthatósági terve (1997, 1998), A Misszió Egészségügyi Központ betegirányítási modellkísérlet pályázata (1999).27 Az OEP 1999 januárjában elkészített koncepciója megvalósíthatósági tanulmánynak28 nem tekinthető, az a Modellkísérlet szervezésével, működésével, irányításával és ellenőrzésével kapcsolatos alapelveket tartalmazza. Ellenőrzési mutatóként a hozzáférhetőséget (beutalási rend), a minőségi feltételeket (ellátási protokollok), a progresszivitás elemeit (prevenció, gondozás, rehabilitáció) határozta meg.

A Modellkísérlet célját az OEP – az elindítását elrendelő törvényi felhatalmazás után – az 1999. évi pályázati kiírásban fogalmazta meg. E szerint az OEP új strukturális és finanszírozási forma kialakítását tervezte, a következő célkitűzésekkel: • Racionálisan működő ellátási – finanszírozási rendszermodell megteremtése.

26

1998. évi XCI. törvény a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1999. évi költségvetéséről

27

Ahol jó gyógyulni és gyógyítani. A veresegyházi modellkísérlet III. MTA Szociológiai Kutatóintézet 2001. 26. oldal

28

20

OEP koncepció a globális finanszírozás modelljének megvalósításához, 1999. január


• Teljes körű, hatékonyabb, minőségi, definitív egészségügyi ellátás, a lakosság egészségi állapotának javítása érdekében. • Az egészségügyi rendszer átfogó, egységes továbbfejlesztését célzó törekvések eredményes, gyakorlati megvalósításának elősegítése. • Prioritás: érdekeltség az adott lakosság egészségének megőrzésében. Az 1998-2002. évi Kormányprogram nem tartalmazott elképzelést a külföldön már alkalmazott egészségügyi ellátás-szervezési gyakorlat modellezésének vagy átvételének lehetőségére. A 2002-2006. évi Kormányprogram a biztosítási reform lehetséges változatainak modellezését tekintette „az irányított betegellátási kísérletek” céljának. Az Irányított betegellátási rendszer működésének értékelése29 (a továbbiakban: OEP Értékelés) szerint a Modellkísérlet célja a valós ellátási szükséglet meghatározása, a rendelkezésre álló erőforrások hatékonyabb felhasználása mellett az érintett lakosság egészségügyi ellátásának legalább a korábbival azonos szintű – vagy a jelenleginél jobb – biztosítása, a prevenciós programok révén pedig a lakosság egészségi állapotának javítása.30 A 2004-2006. évi Kormányprogram nem szól a Modellkísérletről, bár a meghatározott feladatok egy része – pl. járóbeteg-szakellátás minőségének javítása, lakosság közeli ellátás új érdekeltségi rendszerének elősegítése, átláthatóbb és tervezhetőbb egészségügyi finanszírozás megteremtése – azzal összefüggésbe hozható. A Modellkísérletre vonatkozó jogi szabályozás a társadalombiztosítási alapok éves költségvetéseiben és a finanszírozási kormányrendeletben található. Az 1999. évre vonatkozó szabályok a legszükségesebb feltételeket és követelményeket határozták meg. A Modell bővülésével a szabályozás is változott, elsősorban az érintett lakosság száma bővült és számos új eljárási szabály született. Érdemi változás a 2003. és a 2004. évi szabályozásban található, mint a kiegyenlítő kassza létrehozása és a szervezők feladatainak meghatározása. Az OEP feladatait és annak folyamatos bővülését utólag követte a kiszolgáló szervezet megteremtése és a működéshez szükséges belső szabályozás kialakítása. A feladatellátás szervezeti kerete három alkalommal változott. A Modellkísérlet kezdeti időszakában a Gyógyító Megelőző Ellátási Főosztály látta el a pályáztatási, szerződéskötési, finanszírozási, adatfeldolgozási és ellenőrzési feladatokat. A 2002. évtől a Főosztály keretében önálló osztályt, majd 2003. decemberétől önálló főosztályt hoztak létre. Az OEP-en belül több szervezeti egység is ellát a Modellkísérlettel kapcsolatos adatkezelési, elemzési feladatot. A fejkvóta számításban közreműködnek egyes szakfőosztályok, a finanszírozási adatokat az illetékes szakfőosztály bocsátja rendelkezésre. A szervezeti változásokat az SZMSZ nem minden esetben követte maradéktalanul.

29

Az Irányított Betegellátási Rendszer működésének értékelése 1999-2003. Országos Egészségbiztosítási Pénztár Budapest, 2004. március

30

OEP Értékelés 13. oldal

21


A Modellkísérlettel kapcsolatos belső szabályozásra az OEP-nél 2004-ig nem fordítottak figyelmet. Az adatszolgáltatási, adatfeldolgozási, elszámolási, elemzési és ellenőrzési követelményekre vonatkozó komplex eljárási rend nem volt. A 2004-ben megszületett főigazgatói utasítás31 nem terjed ki a kasszák közötti átjárhatósággal összefüggő év végi korrekció menetére, a kiegyenlítő kassza létrehozásának folyamatára. Az ellenőrzés általános tapasztalata, hogy az adatáramlás, az adatok, a dokumentumok szervezeten belüli mozgásának rögzítése elmaradt. A munkafolyamatokat a napi rutin szerint látták el. A dokumentáltság hiánya akadályozza a múltbéli folyamatok átláthatóságát, utólagos ellenőrizhetőségét. Az OEP Belső Ellenőrzési Önálló Osztálya a fenti problémával szembesült a Modellkísérletben alkalmazott folyószámla-egyenleg vezetésének és elszámolásának 2004. évi ellenőrzésekor. A hiányzó szabályozás és részleges dokumentáltság, az adatok manuális előállítása nehezítette a korábbi elszámolások, folyamatok átláthatóságát. Ezt megelőzően az elvi folyószámla elszámolásra vonatkozó ellenőrzés az OEP-en belül nem volt.

1.2.

A pályáztatási rendszer A Modellkísérletben való részvételre az az egészségügyi szolgáltató jogosult, aki megfelel a pályázati feltételeknek és nyílt pályázat keretében, az ESzCsM, a PM és az OEP képviselőiből álló Bíráló Bizottság javaslatára az OEP főigazgatójának döntése alapján pályázatot nyer. A pályázatok felbontása az OEP székházban a Bontási Bizottság és a Bíráló Bizottság elnökei, továbbá a Bontási Bizottság tagjai, valamint a pályázók jelenlétében történik. A Bontási Bizottság vizsgálja, hogy a pályázatok mindenben megfelelnek-e a kiírási feltételeknek. A pályázatok felbontásáról, ismertetéséről, az érvénytelenített pályázatokról – az OEP jogi képviselőjének jelenlétében – a Bizottság jegyzőkönyvet készít, melyhez csatolja a jelenlévők által aláírt jelenléti ívet. A pályázó kizárására kerül sor, ha csőd, illetve felszámolási eljárás alatt nyújtotta be pályázatát, ha valótlan, illetve hamis adatot szolgáltatott, ha 30 napot meghaladó köztartozása, 60 napot meghaladó szállítói tartozása van, vagy a megelőző 5 évben az OEP súlyos szabálytalanságot tárt fel, illetve finanszírozási összeg visszavonására került sor. A pályázat érvénytelen, ha az ellátandó biztosítotti létszám kevesebb a jogszabályokban előírtnál. A pályázat értékelése a Pályázati Felhívásban foglalt részletes szakmai célkitűzéseknek megfelelően, meghatározott súlyszámok alapján történik. A nyertes pályázókkal az eredményhirdetést követő 30 napon belül az OEP határozott időre szerződést köt.

A pályáztatással kapcsolatos eljárások folyamatosan fejlődtek. Az OEP által kiírt első pályázat – az idő rövidsége miatt – a követelményeket csak általánosságban fogalmazta meg, viszont olyan elvárásokat is támasztottak a pályá-

31

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatójának 10/2004. (Eb.K.3) számú utasítása az irányított betegellátási modellkísérlethez kapcsolódó adatfeldolgozásról, az elvi folyószámla nyilvántartásáról és elszámolásáról

22


zókkal szemben, amelyeknek a rendelkezésre álló két hónap alatt nem tudtak maradéktalanul megfelelni. Például: a pályázónak a szerződés megkötéséig elő kellett készítenie „az ellátandó lakosság demográfiai, morbiditási, mortalitási adatainak nyilvántartását lehetővé tevő szakmai-informatikai megoldás javaslatát”. Ilyen ma is a bevont lakosság előzetes tájékoztatásának követelménye.

A 2000. évi költségvetési törvény szerint az OEP az egészségügyi miniszter egyetértésével hirdethetett pályázatot. Az egyetértés hiányában a miniszter a Modellkísérlet szakmai tartalmáért elhárította magáról a felelősséget. A Minisztérium tapasztalata, hogy az egészségügyi szolgáltatók érdeklődése jelentősen meghaladja a befogadható pályázatok számát, amit a prevenciós és szervezési díjnak, a többletbevételnek és ösztönzési rendszernek tulajdonít. A jelenséget érdemben a Minisztérium nem vizsgálta.

1.3.

A Modellkísérlet tapasztalatainak hasznosulása

1.3.1.

A jogszabályban előírt ellenőrzési, értékelési mechanizmusok működése A finanszírozási kormányrendelet határozza meg az OEP számára a Modellkísérlethez rendelt folyamatos és eseti ellenőrzések követelményeit. Az OEP Szervezeti és Működési Szabályzata a feladatokat nem nevesíti az Elemzési és Szakmai Ellenőrzési – a korábban Ellenőrzési – Főosztály feladat- és hatáskörei között. Az OEP köteles a prevenciós feladatok végrehajtását félévente ellenőrizni. 2003tól e feladata kibővült a prevenciós és szervezési díj felhasználásának ellenőrzésével. Az ellenőrzés – többek között – kiterjed az ellátási utak monitorozására, a minőségi rendszerek működésére. Még ebben az évben az OEP Főigazgatója Útmutatót dolgoztatott ki az ellenőrzés egységes végrehajtása érdekében. Az OEP illetékes főosztálya a prevenciós tevékenység értékelését a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárak (MEP) helyszíni vizsgálatairól készült jelentések és a Szervezők negyedéves prevenciós jelentéseiből állította össze. Ez nem felel meg a finanszírozási kormányrendeletben előírt kötelezettség végrehajtásának, amely szerint az OEP legalább félévente ellenőrzi a prevenciós programok megvalósítását. A Szervezők által szolgáltatott statisztikai adatok ma még szinte kizárólag mennyiségi mutatókat tartalmaznak, de a prevenciós terv teljesítéséről küldött jelentések legtöbbje a Modellkísérleten belüli vagy országos adatokkal való öszszehasonlítást is tartalmaz. Az egészségügyi ellátó rendszer továbbfejlesztéséhez, egy hatékony, szakmailag színvonalas, a betegek megelégedettségét szolgáló struktúra kialakításához és működtetéséhez ilyen jellegű összehasonlítások szükségesek. Az OEP, illetve a MEP-ek által elvégzett ellenőrzésekről készített jelentések és az azokra tett intézkedések – dokumentumok hiányában – a

23


vizsgálat számára részlegesen álltak rendelkezésre. Az OEP-ben nincs egy áttekinthető felsorolás arról, hogy 1999-től a Modellkísérlettel kapcsolatban mikor, mit, ki és hol ellenőrzött, illetve tettek-e arra intézkedéseket. Az átadott ellenőrzési anyagok nem követnek sem témájukban, sem időrendjükben semmiféle rendszert. Az OEP Gyógyító Megelőző Főosztálya – a 2001. I. negyedévére vonatkozóan, több szolgáltatónál végzett ellenőrzés tapasztalatai alapján – javasolta a Szervezők gazdálkodási rendjének szabályozását, a prevenciós díj és a szervezési díj külön kezelését, az érdekeltségi rendszer keretszabályainak kidolgozását. Javasolta továbbá, hogy a helyszíni ellenőrzéseket az orvosszakmai és a pénzügyi ellenőr együtt végezze. A vizsgálat egyes javaslatai folyamatosan beépültek a finanszírozási kormányrendeletbe. A vizsgálati anyagok megállapításaira tett intézkedések nem követhetőek. Pl. az Elemzési és Szakmai Ellenőrzési Főosztály 2003. október 1-jén indított vizsgálatának anyagában, a Veres–Med Orvos szövetkezet esetében a vizsgálat megállapította, hogy „a bekért bevétel-kiadás táblázatok kitöltöttsége, számlákkal történt alátámasztottsága teljes mértékben elfogadhatatlan volt”. A bizonylatokkal alá nem támasztott tételeket az ellenőrzés összesítette, és három orvos esetében, 7 908 271 Ft, 9 297 803 Ft, 7 386 847 Ft visszavonására tett javaslatot. A visszavonás végrehajtásáról nincs intézkedés és az illetékes főosztály sem kapott róla tájékoztatást. Ugyanezen ellenőrzési anyag megállapítása, hogy a Modellkísérlet keretében folyósított elvi folyószámla megtakarítások pénzeszközei felhasználásának szabályozását pontosítani szükséges, a pénzmaradványok felhasználása és kezelése nem kellően szabályozott, sok a háziorvosoknál az elköltetlen pénzmaradvány. A rendezés annyiban történt meg, hogy a 2004. január 1-jétől érvényes, a szerződés mellékletét képező Útmutatóban32 (a továbbiakban: OEP Útmutató), hangsúlyozták, hogy „a bevételi többlet összege csak a rendszeren belül használható fel, az egészségügyi ellátás folyamatos, zavartalan, színvonalas működése érdekében".

A kilépő szolgáltatók esetében a pénzmaradvány, illetve a megtakarítás címén kifizetett összegből megvalósult épület- és eszközberuházások további tulajdonviszonyára vonatkozóan nincs rendelkezés. A Modellkísérlet szakmai ellenőrzése nem megoldott, jóllehet az ellátás szakmai színvonalának növelése, a definitív ellátás egységes számon kérése – a Minisztérium véleménye szerint is – nem nélkülözheti a szakmai ellenőrzést. A Magyar Köztársaság 2003. évi költségvetéséről szóló 2002. évi LXII. törvény 68. §-ának (6) bekezdésében előírt kormányrendelet a bevételi többlet kiutalásának, felhasználásának, ellenőrzésének és visszavonásának szabályairól, valamint az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter rendelete a Modellkísérlet értékelése szakmai szempontjainak meghatározásáról – nem született

32

24

Útmutató az irányított betegellátási modellkísérlet szerződéséhez.


meg33. A Magyar Köztársaság 2003. évi költségvetésének végrehajtásáról szóló 2004. évi C. törvény 28. §-ának (16) bekezdése felhatalmazta az egészségügyi minisztert, hogy rendeletben határozza meg a Modellkísérlet értékelésének módját és szakmai szempontjait.

1.3.2.

A betegellátás minőségének változásairól, tendenciáiról készített elemzések és értékelések hasznosulása A Modellkísérlet valamennyi évében az OEP a szerződés mellékletét képező Útmutatóban határozta meg a Szervezők számára a minőségbiztosítással, minőségfejlesztéssel, valamint a szűrési, gondozási tevékenységgel kapcsolatos adatszolgáltatási kötelezettségét. E statisztikákban nem szerepelnek minőségi mutatók, mint pl. egészséges életévek számának növekedése, a munkaképes kor kitolódása, a betegségek szövődményeinek csökkenése. Az OEP statisztikában jelenleg egy betegség ilyen jellegű adatai szerepelnek. Az adatok az agyvérzéses betegek számának csökkenését mutatják az orvosilag karban tartott magas vérnyomásos betegség esetén. Napjainkban a cukorbetegség és szövődményeinek kialakulásával, megfelelő ellátásával kapcsolatos adatgyűjtés előkészítő munkáit végzik. Az OEP illetékeseinek véleménye szerint a betegellátás minőségének mérésére, illetve azok tendenciáinak értékelésére alkalmas adatok a Modellkísérlet 10-15 éves működése után várhatóak. A betegellátás minőségi mutatóinak kidolgozását, a megfelelő informatikai, monitoring rendszer kialakítását a Minisztérium is elsődlegesnek tartja, mely következtetések levonására alkalmas adatokkal csak több éves működés után szolgálhat. Ezek kidolgozásának előkészítése az Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézetben megkezdődött.

1.3.3.

Az értékelési rendszer működése, tapasztalatainak hasznosulása a döntés-előkészítésben és az egészségügyi reformfolyamatban A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1999. évi költségvetéséről szóló 1998. évi XCI. törvény az egészségügyi miniszter, a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 2000. évi költségvetéséről szóló 1999. évi CIX. törvény az Egészségügyi Minisztérium, a Pénzügyminisztérium és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár feladatává tette a Modellkísérlet értékelését, elemzését végző szakértői csoport létrehozását. A szakértői csoport létrehozására nem került sor, mint ahogy elmaradt a Modellkísérlet és a tapasztalatok, valamint a kiterjesztés lehetőségének érdemi értékelése is. Az OEP évente számot ad a Modellkísérlet eredményeiről, a működésről, a finanszírozás tapasztalatairól. Az eredmények felmutatásán túl azonban a továbbfejlesztésnél hasznosítható érdemi következtetéseket a beszámolók nem tartalmaznak. Az OEP-nek ez nem feladata.

33

A rendelkezést az adózás rendjéről szóló 2003. évi CXII. törvény 180. §-ának (2) bekezdése 2004. január 1-jétől hatályon kívül helyezte

25


Az OEP főigazgatója által létrehozott Stratégiai Bizottság, amelynek tagjai az OEP munkatársai és külső szakértők, feladattervében egy érdemi értékelés alapjait fektette le 2004. januárjában. Vizsgálni kívánta – többek között – az egészségpolitikai célok teljesülését, az állampolgári jogok érvényesülését, a fejkvóta számítás finomítását, az ellátásszervező helyét, funkcióit, a kockázatközösség nagyságát a nyújtandó szolgáltatásokkal összefüggésben. Az OEP jelentéseit minden esetben megküldte az egészségügyi és a pénzügyminiszternek és több más érdekelt szervezetnek. A Minisztérium ezeket műhely munkába nem vette, de eseti megjegyzéseket, észrevételeket tett az OEP részére. Így például: a mortalitás és morbiditás mennyiségi adatai nem alkalmasak a szakmai eredményesség, a betegellátás minőségének értékelésére és következtetések levonására, a rendszer nem ösztönöz az egészségügyi ellátás területi integrációjára, a szolgáltatók önkéntes csatlakozása eltérő feltételeket teremt a prevenciós feladatok megvalósításához.

Az egészségügyi rendszer korszerűsítésének feladatairól szóló 1085/2003. (VIII. 19.) Korm. határozat az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter feladatává tette a járóbeteg-szakellátás szakmai és területi struktúrájának korszerűsítését, valamint a Modellkísérlet működésének és gazdálkodásának értékelése alapján a továbbfejlesztés irányainak és a 2004. évi szabályozásának kidolgozását, az informatikai rendszer fejlesztését, a betegtájékoztatás korszerűsítését, az intézményi finanszírozási rendszer átalakítását. A Kormányhatározatban előírtak végrehajtására az egészségügyi reformprogram végrehajtásának koordinálásáért felelős kormánybiztos, a Minisztériummal együttműködve34, – az egészségügyi reformfolyamat egyik elemeként – az egészségügyi ellátás-szervezés továbbfejlesztéséről törvénytervezetet készített, amelynek széleskörű szakmai vitája, illetve egyeztetése a társadalmi és érdekképviseleti szervezetekkel megtörtént. A 2004-2006. évi Kormányprogram az ellátásszervezésről, illetve a Modellkísérletről nem szól. Az OEP Értékelés megszületése ellenére a Modellkísérlet tartalmi értékelése elmaradt, mert célja, helyének meghatározása az egészségügyi reformfolyamatban, a szakmai és pénzügyi tapasztalatok elemzése, összevetése a külföldi tapasztalatokkal nem történt meg.

2.

A MODELLKÍSÉRLET

PÉNZÜGYI ÁTLÁTHATÓSÁGA, SZABÁLYSZERŰ-

SÉGE

2.1.

Az OEP pénzügyi, nyilvántartási és finanszírozási feladatainak teljesülése A törvényi felhatalmazásnak megfelelően, az 1999. év második félévétől kezdte meg működését a Modellkísérlet 9 Szervező részvételével. Ekkor a Modellbe tar-

34

1115/2003. (XI. 26.) Korm. határozat az egészségügyi reformprogram végrehajtásának koordinálásáért felelős kormánybiztos feladat- és hatásköréről.

26


tozó lakosság átlaglétszáma 158 984 fő volt. A Szervezők számának 2000. évi 5-re csökkenését követően a Szervezők száma 7-re, majd 11-re nőtt. 2004. szeptember 1-jétől további 7 új Szervező kapcsolódott a Modellkísérletbe. A lakosságszám így 1 939 864 fő, ami az össznépesség 19,13%-a, az érintett háziorvosi praxisok száma 1270. Bevont lakosság száma (fő) 1 939 864

2 000 000 1 500 000

839 163

1 000 000 500 000

381267

476 053

158 984 88 232

0 1999

2000

2001

2002

2003

2004

Praxis szám (db) 1 270

1 400 1 200 1 000 800

635

600 400 200

103

55

1999

2000

315

298

2001

2002

0 2003

2004

A folyamatos fejlesztés alapját a költségvetési törvények teremtették meg azzal, hogy a Modellkísérletbe vonható lakosságszámot 200 ezer főben, 500 ezer főben, 1, majd 2 millió főben határozták meg. A 2005. évi költségvetési törvényjavaslat a bevonható lakosságszámot 5 millió főben jelölte meg. A Magyar Köztársaság 2005. évi költségvetéséről szóló 2004. évi CXXXV. törvény 78. §ának (1) bekezdése a kiterjesztést 2,5 millió főben határozta meg. A Modell folyamatos kiterjesztését nem előzték meg a hatásosságát igazoló értékelések. Az OEP-en belüli feladatellátás szervezeti kereteit alapvetően meghatározta a vizsgált időszakban a Modellkísérlet kiterjesztésével járó, folyamatosan bővülő, jogszabályban meghatározott feladatok ellátása. Az átalakulásokról nem készültek a feladat átadását, átvételét igazoló dokumentumok. Az irattári anyagok megosztása, az adatállományok egymás közti, és a finanszírozási adatok társ főosztályok közötti átadása, átvétele szintén nem kísérhető figyelemmel.

27


2004-ig az OEP a Modellkísérlet adatszolgáltatási, adatfeldolgozási, elszámolási, elemzési és ellenőrzési követelményeit a részfeladatok tekintetében fogalmazta meg, komplex eljárási rend nem volt. A részletes szabályozásra a 10/2004. (Eb.K.3.) főigazgatói utasítással került sor, amelynek rendelkezéseit 2003. október 15. napjától alkalmazzák.

2.2.

A Modellkísérlet elszámolásainak átláthatósága

2.2.1.

Az elvi folyószámla szabályozottsága Az elvi folyószámla az egyes Szervezők fejkvóta alapján számított bevételét és az érintett lakosság ténylegesen igénybe vett egészségügyi szolgáltatásainak költségeit tartalmazza. Az elvi folyószámla vezetésének részletes szabályait a finanszírozási kormányrendelet nem határozta meg, a fejkvóta számításának szabályai – a művese kassza kivételével – a vizsgált időszakban nem változtak. A 10/2004. (Eb.K.3.) főigazgatói utasítás kiadásáig a Modellkísérlet elszámolásaihoz kapcsolódó munkafolyamatok, így a fejkvóta számítása, a szervezők elvi folyószámlájának vezetése, a szervezők tájékoztatása a kialakult szokások szerint bonyolódott. A szabályozás meghatározza az Modellkísérlet adatfeldolgozási, adatszolgáltatási, elszámolási követelményrendszerét. Mellékletei kiterjednek az illetékes főosztályok által végzett munkafolyamatokra, az informatikai fejlesztésével összhangban. A szabályozás nem tartalmazza az év végi forrásallokáció menetét, így az a szokásos rutin szerint történik. Ez a számítási metodika 1999 októberétől működött a szervezői veszteségek kezelésére, mivel a Modell működésének első három hónapja után a pozitív folyószámla-egyenlegek kifizetését követően az E. Alapnak 30 M Ft-os vesztesége keletkezett. A kiegyenlítő kassza képzése szintén nem került megfogalmazásra a főigazgatói utasításban.

2.2.2.

Az elvi folyószámla bevételi oldala Az elvi folyószámlán képződő – fejkvóta szerinti – virtuális bevétel számításához az ország lakosságának korcsoportos létszámmegoszlási adatait a KSH bocsátja az OEP rendelkezésre. A havi bevétel összegét az ország lakosságának nem és kor szerinti összetétele alapján, korosztályonként az előző év azonos időszakának teljesítmény díja alapján megállapított fejkvóta és a Szervezőhöz tartozó biztosítottak korosztályonkénti, nemek szerinti létszámának figyelembevételével kell meghatározni. A fejkvóta számítás során a tárgyévi egyes kasszákra vonatkozó költségvetési előirányzatoknak megfelelő indexálást hajtanak végre. Az elvi folyószámla bevételi oldalát havonta határozzák meg a Szervezőkhöz tartozó tényleges lakosság összetételének figyelembevételével, a háziorvosi jelentések alapján követve a korcsoportváltozást.

28


Az átlagos egy főre jutó éves fejkvóta 1999 és 2003 között 47 168 Ft-ról 69 166 Ft-ra, 46,6%-kal növekedett, 2004-ben további 8,6%-os fejkvóta növekedéssel számoltak. A fejkvóta nem tartalmazza a külön keretes gyógyszer, a nagy értékű, országosan még nem elterjedt eljárások, beavatkozások és a fix díjas, TAJ-ra nem bontható ellátások költségeit. Fejkvóta adatok változása 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0

47 167

2000

69 660

69 166

2002

2003

75 108

53 108

2001

2004

A vizsgált években az egyes kasszák átlagos fejkvótában való részesedési aránya az aktív fekvőbeteg-szakellátásnál 38 és 53% közötti, a gyógyszertámogatásnál 31,6 és 33% közötti, a járóbeteg-szakellátás esetében 11%, a háziorvosi ellátásnál 7%, míg a többi kassza ennél kisebb arányban szerepel. A legkisebb a házi szakápolásra fordított egy főre eső 0.3%-os részesedés. A vizsgált időszakban a fejkvóta számításának finomítása a művese ellátás akut és krónikus formájának szétválasztásával történt.

2.2.3.

Az elvi folyószámla kiadási oldala Az elvi folyószámla kiadási oldalának meghatározását a ténylegesen igénybevett – szervezői körbe tartozó TAJ alapú – szolgáltatások alapján végzi el az Irányított Betegellátási Főosztály és az Informatikai Alkalmazást Üzemeltető Főosztály. (Jelenleg az OEP-en belüli adatátadás automatikus, ez korábban nem volt megoldott.) A Modellkísérlet gyakorlatában a bevont ellátások körét befolyásolja, hogy mely ellátások teljesítményjelentése TAJ-színtű, mivel ez alapfeltétele a bevételi oldal meghatározásának is. Tehát a további fejlesztésben kiemelt szempont a bevont és kizárt ellátások monitorozása. A Modellkísérletben teljesült kiadások 65%-át a gyógyító megelőző, 30%-át a gyógyszertámogatás, a további 5%-ot a gyógyászati segédeszköz és gyógyfürdő ellátás adja.

29


2.2.4.

Az elvi folyószámla egyenlege Az elvi folyószámla egyenlege a megtakarítás. 1999-2003 között ezen a címen 5,5 Mrd Ft-ot fizettek ki. Az elvi folyószámla egyenlegeként kifizetett megtakarítás 1999-ben 92,6 M Ft, 2000-ben 457,7 M Ft, 2001-ben 1,109 M Ft, 2002-ben 2,711 M Ft, 2003-ban 1,171 M Ft volt. 1999-ben a 63,1 M Ft tényleges megtakarítással szemben a kifizetés 92,6 M Ft volt, mert csak a pozitív egyenlegeket vették figyelembe, így az OEP vesztesége az elszámolt 3 hónapra közel 30 M Ft volt. A 2002-es modellévben elért szervezői megtakarítás a fejkvóta minimális emelkedése és a lakosságszám viszonylag kismértékű (25%-os) növekedése mellett a megelőző évit 144%-kal haladta meg. A 2003. évi visszaesést az OEP a további létszámbővítéssel és a visszamenőleges halott korrekcióval magyarázza. Az OEP átfogó ellenőrzésben tárta fel a halottakkal kapcsolatos elszámolási rendszer hibát. A halottakkal kapcsolatos korrekció 3458 db TAJ számot érintett és 399,4 M Ft folyószámla-egyenleg csökkenést eredményezett a szervezőknél. Ez évben a kiegyenlítő kasszába 295,4 M Ft-ot tartottak vissza, amiből 293,2 M Ft a veszteségek kiegyenlítését szolgálta. A 2004. év I. félévi előzetes adatai mindössze 143,5 M Ft megtakarítást mutatnak. A tényleges megtakarítások várhatóan ennél jóval magasabb összegben realizálódnak, a gyógyszer kassza módosítása miatt. A 2004. évi fejkvóta indexek a 2003. évi tényleges kifizetések alapján és a 2004. évi előirányzatok figyelembevételével kerültek meghatározásra. Az index 1 alatti, a CT-MR kassza (0,9799), az aktív fekvőbeteg kassza (0,994) és a gyógyszertámogatás esetében (0,9127). A tervszám az előző év tényleges felhasználását nem éri el. A többi kassza növekménye 0,01% és 0,4% közötti. A legmagasabb index növekmény a legkisebb kasszánál, a házi szakápolásnál jelenik meg.

Az adatok hullámzása azt mutatja, hogy a megtakarítás alakulására több tényező van hatással, mint pl. létszám mozgása, a teljesítményadatok korrekt figyelembevétele.

2.3.

A szervezési és prevenciós díj A Szervezőnek juttatott szervezési díj hozzájárulás a működési kiadásaihoz, a prevenciós díj pedig az egészségmegőrző, betegség megelőző, egészségfejlesztő feladatok ellátására szolgál. Kezdetben együttes mértékük 1000 Ft/fő/év volt, majd a szervezési díjat a működés első évében 500 Ft/fő/év, a második évtől kezdődően 200 Ft/fő/év összegben, a prevenciós díjat 500 Ft/fő/évben határozták meg.35 1999-2003 között a tervezett kifizetés 2,4 Mrd Ft, a tényleges teljesítés 1,2 Mrd Ft volt, amit az alábbi táblázat mutat be.

35

A Magyar Köztársaság 2005. évi költségvetéséről szóló CXXXV. törvény 78. §-a (10) bekezdésének a. pontja a prevenciós díjat 600 Ft/főben határozta meg.

30


E Ft 1999*

2000*

Prevenciós díj

2001

2002

2003

Összesen

222 443

227 695

279 733

729 871

Szervezési díj

72 454

73 259

121 780

101 307

64 174

432 975

Összesen

72 454

73 259

344 223

329 002

343 908

1 162 846

* a szervezési és prevenciós díj összevontan 1000 Ft/fő/év.

A prevenciós és a szervezési díj felhasználása ellenőrzésénél gondot okozott, hogy 2003 előtt a prevenciós terv nem projekt szinten határozta meg a felhasználandó forrásokat. Így a szervezők prevenciós tervei nem voltak összehasonlíthatóak a teljesítési adatokkal. A 2003-ban lefolytatott OEP vizsgálat több problémát vetett fel. • Az OEP szerint a szabályozás hiánya miatt nem egyértelmű a maradványok kezelése a rendszerben, így nem ellenőrizhető a prevenciós díjból 30%-ban limitált személyi jellegű kifizetés sem. • Az OEP a prevenciós tevékenység ellenőrzésével kapcsolatban megállapította, hogy a szervező és a háziorvos között e tárgykörre nincs szerződés, így közvetlenül nem ellenőrizhető az elvégzett feladat. A Szervezők a prevenciós díj terhére vállalnak fizetési kötelezettségeket, pl. informatikai szolgáltatónak fizetett fix díj és a know-how bevezetéséhez kapcsolódó tanácsadási díj. A prevencióhoz nem kapcsolódó tevékenységek finanszírozását azért vállalta a Szervező, mert a prevenciós díj olyan fix bevételi forrás, amely alkalmas kötelezettségek vállalására. A vizsgálatba bevont szervezőknél a prevenciós és szervezési díjat elkülönítetten tartják nyilván, 2004. január 1-jétől, a jogszabály előírása szerint.

2.4.

A Modellkísérlet működésének hatása az E. Alap gyógyítómegelőző és gyógyszer kasszáinak kiadásaira

2.4.1.

A Modellkísérlet működésének hatása az E. Alap gyógyítómegelőző kasszáinak kiadásaira A Modellkísérlet működése nem eredményez tényleges megtakarítást az E. Alapban. 1999-2003 között az E. Alap kiadási főösszege 90,5%-kal nőtt, a Modellkísérletben teljesült kiadás pedig 24-szeresére, a bevont lakosság folyamatos bővülésének megfelelően. Abszolút összegét tekintve az E. Alap kiadásainak 3%-át teszi ki 2003-ban. A Modellkísérlet részesedése a természetbeni ellátásokban 0,3%-ról 4,5%-ra emelkedett 1999 és 2003 között. (1. sz. tábla)

31


A Modellkísérlet 2003. évi elszámolása szerint a 26 074 M Ft gyógyító-megelőző ellátások kiadásából a legnagyobb arányt a fekvőbeteg-ellátás képviseli (56%), ezt követi a járóbeteg-ellátás (17%), a háziorvosi ellátás (13%), a művese ellátás (5%). A legkisebb kiadást a házi szakápolásra fordítják a Szervezők, az összkiadásnak mindössze 0,5%-át. Az arányok a többi modellévben is hasonlóan alakultak. (2. sz. tábla) A fenti kasszákat érintő megtakarítások a vizsgált években eltérően alakultak (3. sz. tábla). A vizsgált időszakban az 1999-2003 közötti Modellévekben a Szervezők által elért megtakarításokban a fekvő- és járóbeteg-szakellátásnak volt meghatározó részesedése. Az itt képződött 4,4 Mrd Ft pozitív előjelű kasszaegyenlegből a 2003. évi halottkorrekció és degresszálás után az OEP által megtakarításként kifizetett összeg 3,7 Mrd Ft volt.

2.4.2.

A Modellkísérlet működésének hatása az E. Alap gyógyszerkasszáinak kiadásaira A vizsgált időszakban az E. Alap gyógyszer támogatási kiadásainak 0,38, 0,79, 2,76, 4, illetve 5,17%-a az ellátásszervezőkhöz tartozó TAJ körben került vény alapú felhasználásra. Az arány a szervezői körben ellátott lakosságszám ötszörösére növekedése és a gyógyszerárak ugrásszerű emelkedése mellett alakult ki. A gyógyszerkassza tényleges kiadása 80,5%-kal nőtt a vizsgált időszakban (4. sz. tábla). A szervezői körben teljesült gyógyszerkiadás 533 M Ft-ról 13 034 M Ft-ra nőtt. Az elvi folyószámla megtakarítása 1999-2003 között a gyógyszertámogatásban 1319 M Ft, amivel második a kasszák között. 1999-ben a gyógyszertámogatásban 8 M Ft veszteséget okozott a Modellkísérlet beindulása, ezért az ezt követő évektől alkalmazott forrásallokáció kiegyenlítette a veszteségeket. 2000-ben 135 M Ft, 2001-ben 67 M Ft, 2002-ben 568 M Ft, 2003-ban 365,6 M Ft-ot utaltak a gyógyszerkassza terhére a Szervezőknek. A gyógyszertámogatás kiáramlásának visszafogására nincsenek egységes intézkedések az egyes Szervezők szintjén. A gyógyszerkasszában elért tényleges megtakarítás és a kifizetés nem azonos, a kimutatott szervezői veszteségnek a kasszára nincs hatása. A számított megtakarítást kifizeti az OEP, a forrásallokáció végrehajtása után. Az egyes Szervezők különböző mértékű megtakarítást tudtak elérni a gyógyszerkiadásokban. A Béke téri háziorvosi szövetkezet a vizsgált időszakban negatív egyenleget mutatott ki. A veresegyházi Szervező gyógyszer megtakarítása elérte a 265 M Ft-ot. Sátoraljaújhely, Nyíregyháza, Dombóvár szintén pozitív egyenleget tudott elérni. A 2003. évben a Béke téri Szervező egy bevont TAJ-ra eső negatív gyógyszer egyenlege 1124 Ft, a veresegyházi Szervezőnél ugyanez az adat 1512 Ft pozitív előjellel.

32


A gyógyszer megtakarítások alakulásában kiemelkedő szerepet töltenek be a háziorvosok. Gyógyszerrendelési szokásaik racionalizálására pozitív irányban hatnak az együttműködésen alapuló protokoll meghatározások, amelyek képesek kihasználni a generikumok adta árelőnyöket. A gyógyszermegtakarításokra viszont ellentétes hatást gyakorol a prevenciós tevékenység, amely felhasználást indukál. A Szervezők a közgyógyellátás keretében felhasznált gyógyszerek estében tudták visszaszorítani a kiadásokat. A 2001. október és 2002. szeptember közötti időszakban az országos 1 150 Ft/vény közgyógy-listás felhasználás a Szervezőknél 540 Ft/vény volt, amely szintet 2002. szeptembere és 2003. márciusa között is tartani tudták. A Modellkísérletben teljesült gyógyszerkiadás elemzése az egyes években nem egységes tartalommal készült, így nem alkalmas az egyes modellévek tapasztalatainak összehasonlítására. A Gyógyszerügyi Főosztály a vényszintű ellátásokról nem készített elemzést a Modellkísérletre vonatkozóan 2003 márciusa óta. A Modellben az 1999-es induló évben az egy főre jutó éves gyógyszertámogatás 3352 Ft, 2000-ben 13 612 Ft, 2001-ben 13 011 Ft, 2002-ben 17 571 Ft, 2003-ban 15 532 Ft volt.

3.

AZ

ÉRDEKELTSÉGI RENDSZER ÉS A MEGTAKARÍTÁS FELHASZNÁLÁ-

SA

3.1.

Az érdekeltségi rendszerre vonatkozó szabályozás A Szervezők saját maguk határozzák meg érdekeltségi rendszerüket. 2003 előtt a pályázathoz a Szervező által nem nyújtott szolgáltatások ellátására a más egészségügyi szolgáltatókkal kötött szerződéseket mellékelni kellett, ami nem feltétlenül jelentette az egészségügyi szolgáltató érdekeltségi rendszerbe való bevonását. Az érdekeltségi rendszer 2003. január 1-jétől kiterjed a háziorvosokon kívül azokra az egészségügyi szolgáltatókra is, akik a bevont lakosság egészségügyi ellátásában – a Szervezővel kötött szerződés alapján – részt vesznek. Az érdekeltségi rendszer leírását mellékelni kell a pályázathoz, valamint a szerződésben a Szervezőnek kötelezettséget kell vállalnia arra, hogy a bevételi többletet az érdekeltségi rendszer alapján osztja fel. Az érdekeltségi rendszernek ösztönöznie kell az egységes szakmai protokollok, a betegút követését biztosító monitoring rendszer alkalmazását, valamint a képzési-továbbképzési rendszerben való részvételt.

3.1.1.

A szervezők részesedése A Szervezők érdekeltségi rendszereikben eltérő szempontokat érvényesítettek. A kórházként működő szervezők az általuk nyújtott ellátás miatt más szolgáltatót korlátozottan, vagy nem vontak be szolgáltatóként (pl. székesfehérvári, dombóvári Szervező). A veszprémi és veresegyházi Szervező a teljes kockázatközössé-

33


gét lefedve járó- és fekvőbeteg-ellátásra szerződött más intézményekkel, a saját maguk által nyújtott ellátások figyelembevételével. A szervezők másik csoportja (kft. vagy bt. formában) háziorvosi ellátást nyújt, a járó- és fekvőbeteg-ellátó intézményeket korlátozottan (pl. sátoraljaújhelyi szervező 1 fekvő és 1 járóbeteg szolgáltatót) vagy nem vonja be érdekeltségi rendszerébe (pl. a Nyírpromed és a Béke téri Szervező). A szervező-szolgáltatók részesedése rendkívül nagy szórást mutat [30% (Misszió Kht.) – 88% (Dombóvári Eü. Kht.)]. A Szervezők érdekeltségi szabályzata nem tartalmaz a bevételi többlet felosztására egyértelmű, világos, mindenki által átlátható és követhető számítási módot. Az egyes részesedések kiszámítása leírás alapján nem, csak szóbeli pontosítással volt követhető. A jogi szabályozás nem terjed ki arra, hogy a Szervezők a Modellkísérletben végzett munkájukért, illetve szolgáltatóként milyen arányban részesedjenek a megtakarításból. A kérdéskör nem választható el az egyéb egészségügyi szolgáltatók bevonásának szabályozatlanságától. Így fordulhat elő, hogy egyes szervezők törekednek a területen működő ellátó intézmények bevonására, míg mások nem.

3.1.2.

A háziorvosok részesedése A Modellkísérlet a háziorvosokra épül, önkéntes csatlakozásuk alapozza meg a Modellben való részvételt. Az érdekeltségi rendszerben a háziorvosok részesedése nem mutat nagy szórást (30-40%). A háziorvosi ösztönzés lényege, hogy a Szervező hasson a háziorvos működésére, racionálisabb ellátásra sarkallja. A háziorvosi ösztönzési rendszernek a finanszírozási kormányrendeletben előírt elemei a szakmai protokollok, betegútkövetés, képzési rendszerben való részvétel. A háziorvosok értékelésében e szempontok valamilyen formában mindegyik Szervezőnél megjelennek. A szempontrendszerek rendkívül eltérőek. A megtakarítások képződése szempontjából a fontos értékelési szempont a háziorvosi praxis elvi folyószámla-egyenlegének figyelembevétele. A Szervezők közül 7 érvényesíti a fenti szempontot. Három szervező 35-30%-os súllyal, négy 15-20%-os súllyal. A csornai szervező a praxis-létszámot 20%-os súllyal szerepelteti. A dombóvári szervező egyenlő arányban osztja szét a háziorvosok között a megtakarítást. A veresegyházi és veszprémi szervező az elvi folyószámla-egyenleget veszi figyelembe más szempontok mellett, a praxis-létszámot nem.

Az elvi folyószámla-egyenleget figyelembe vevő szempontrendszer képes megteremteni a háziorvos érdekeltségét az indokolatlan ellátások kiküszöbölésében és az árérzékeny gyógyszerrendelésben. A Szervező (veresegyházi és veszprémi) ehhez gyógyszer protokoll listákat dolgozott ki és monitorozza, hogy a háziorvos milyen arányban alkalmazza a listán szereplő gyógyszereket. A háziorvos érdekeltségének megteremtése mintaértékű.

34


Az alulkezelés elkerülésére a veresegyházi szervező „féket” épített a rendszerbe. A háziorvos egyenlegéből a 20% feletti megtakarítást nem fizeti ki. A sátoraljaújhelyi szervező 2004. évi érdekeltségi rendszere szerint a háziorvosoknál a 20% fölötti megtakarítások 20% fölötti részét a praxis megtakarításába nem számítja be. Azok az érdekeltségi rendszerek, amelyek a háziorvos elvi folyószámlaegyenlegét nem figyelik, nem tudnak közvetlen kapcsolatot teremteni a keletkező megtakarítás és az orvos teljesítménye között. A gyakorlatban ilyen típusú szervező lehet jó és rossz megtakarító is. A megtakarítás nagysága a hozzá tartozó lakosság adottságaitól (az E. Alapból történő lehívás az átlaghoz képest) függ és nem a tudatos megtakarításra törekvésből. A vizsgálat a háziorvosi érdekeltségi rendszer szempontjainak és azok érvényesítésének „legjobb gyakorlatát” a veresegyházi Szervezőnél, valamint a 2003ban belépett veszprémi Szervezőnél tapasztalta.

3.1.3.

Az informatikai szolgáltató részesedése A 11 Szervezőből 6 az informatikai szolgáltatót érdekeltségi rendszerébe bevonja. A szolgáltatás ellenértéke általában a Szervező megtakarításának 10-12%-a, a prevenciós díj terhére történő fix finanszírozáson felül. Az informatikai cégek által nyújtott szolgáltatások a következő területekre terjednek ki: 1. A prevenciós tevékenységgel kapcsolatos jelentési kötelezettség teljesítése az OEP-nek; 2. Az OEP-től visszaérkező adatállományok összefuttatása, standard és eseti szempontok szerinti rendezése; 3. A rendezett adatokból a háziorvosok és a szervező részére történő standard lekérdezések és célvizsgálat lefuttatása, adatok rendelkezésre bocsátása. A fenti szolgáltatások a megtakarítástól függetlenül is elvégzendők. Az informatikai szolgáltatók által elvégzett munka és a Szervező megtakarítása között nincs összefüggés. A megtakarítás nem az informatikai szolgáltató munkájának függvényében keletkezik. Az informatikai szolgáltatás a szervezői munka anyagi és személyi feltételrendszerének ugyanolyan része, mint a megfelelő számítógépek biztosítása. A kialakult gyakorlat magában hordozza az aránytalanul magas részesedés veszélyét. Az informatikai szolgáltatók által végzett feladatok egy része központilag, az OEP által költség-hatékonyabban valósulna meg (pl. párhuzamos ellátások kiszűrése). Megfelelően nem szabályozottak a Szervező informatikai megoldást igénylő feladatai (jelentési kötelezettség, háziorvosok és a Szervező modelles adatbázisának létrehozása), fix költségeinek meghatározása, személyi és anyagi működési feltételeinek részletei.

35


A finanszírozási kormányrendelet 2004. január 1-jétől írja elő, hogy a Szervezőknek önálló szervezeti egységet kell létrehozniuk, személyi és tárgyi feltételek biztosításával, de nem határoz meg szervezeti kritériumokat, illetve az informatikai rendszerek minimumfeltételeit sem. (A Szervezők személyi ellátottságát az 1. sz. függelék 3. sz. táblázata tartalmazza.) A helyszíni vizsgálat tapasztalatai szerint a veszprémi szervezőnél létrehozott szervezet a „legjobb gyakorlat”. Szervezetileg, pénzügyileg és elhelyezkedésben elkülönül a kórház szervezetétől, önálló gazdálkodási rend szabályozza működését. A szervezet külön szakfeladaton, elkülönítetten finanszírozott egység, önálló alszámlával.

3.1.4.

A szervező által nem nyújtott ellátásokra kötött szerződések, az intézmények részesedése A nem kórházi Szervezők a szerződéseiket járó- vagy fekvőbeteg-ellátás nyújtására kötötték. A szerződésből nem állapítható meg, hogy a szerződő intézmény a Modellkísérletbe vont ellátásokból melyeket tudja nyújtani és mekkora lakosságot fed le a Szervező kockázatközösségéből. A kórházi Szervezők általában saját maguk nyújtották a gyógyító-megelőző ellátásokat. Házi szakápolásra és CT/MR ellátásra egyedül a csornai szervező kötött szerződést. Nincs előírás arra, hogy a Szervezőknek • Modellkísérletbe vont 12 ellátás (korábban 10) mindegyikére kell-e kötnie szerződést; néhány esetben nincs ráhatása a megtakarítások képződésére, pl. fogászati ellátás, CT/MR, betegszállítás; • a járó- és fekvőbeteg-ellátások biztosításánál milyen progresszivitási szintig kell bevonni más intézményeket; • ha a területen ellátást végző intézmény nem kíván együttműködni, vagy felmondja a szerződést, milyen eljárást kell követni. Az intézmények érdekeltségi rendszerbe történő bevonásának ösztönzési célja nincs rögzítve. Az ösztönzésnek két iránya mutatkozik a Szervezőknél: 1. A Modellkísérletből származó bevétel kompenzálja a teljesítmény-kiesésüket. A jelenlegi érdekeltségi rendszerekben erre a típusú ösztönzésre lehet következtetni (Járóbeteg-ellátás 15%, fekvőbeteg-ellátás 30%). 2. A Szervező körébe tartozó lakosság járó- és fekvőbeteg-ellátásból való intézményi részesedés arányának megfelelő a megtakarításból részesedés. Az ilyen típusú ösztönzésnél nem az elmaradt ellátások miatti bevételkiesést, hanem az ellátásban való részesedést honorálják. Ez csírájában jelenleg is fellelhető néhány Szervező érdekeltségi rendszerében, amikor a járó- és fekvőbeteg-ellátáson keletkező megtakarítást a teljesítés arányában osztja fel. Nem készültek számítások arra vonatkozóan, hogy valóban kimutatható-e összefüggés a Modell működéséből fakadó racionálisabb ellátás és az intézmények bevételeinek alakulása között. A Modellben a Szervezőnek nincs eszköze a bevont intézmények működésének befolyásolására. A bevont intéz-

36


mények szerepe, ösztönzésük célja nem meghatározott. Az intézményeknek fizetett megtakarítás nem ösztönöz a Modell céljainak megvalósulására. A bevételkiesés kompenzációja csak akkor indokolt, ha ellátásaik szükséges kapacitáson alapulnak.

3.1.5.

Megtakarításból fizetett royalty (szabadalmi díj) A veszprémi Szervező 2003-ban lépett a Modellbe. Szervezési tevékenysége beindítására know-how-t vásárolt az E-Modell Kft.-től. A Misszió Kht. megállapodás keretében felhatalmazta az E-Modell Kft.-t a Modell bevezetése, megszervezése és működtetése során keletkezett és felhalmozott vagyoni értékű szakmai, gazdasági, szervezési és szellemi ismeretek (Know-how), valamint szoftverek és informatikai megoldások hasznosítási jogával. A veszprémi szervező a szakértői tanácsadásért a prevenciós díj egy részét fizette az E-Modell Kft.-nek és vállalta a Know-how-ért járó royalty fizetését a megtakarítás terhére. Az OEP nem foglalt állást abban, hogy a prevenciós díj, illetve a megtakarítás terhére ilyen kötelezettség vállalható-e. A Know-how részben azokat a modellműködtetési és szervezési technikákat tartalmazza, amelyek a Missziónál felhalmozódtak. A Modell 5 éves működése során nem került sor a szervezők által alkalmazott technikák közül a „legjobb gyakorlat” kiválasztására, bemutatására, szabályozásba való átültetésére és általános gyakorlatként való alkalmazására. Az alapvető szervezői feladatok módszertanát nem ismerhették meg a Szervezők, a szervezéshez elengedhetetlen ismereteket számukra nem írtak elő. Így a Szervezők saját elképzelések szerint, know-how és informatikai szolgáltató bevonásával alakították ki saját módszereiket.

3.2.

A megtakarítások felhasználása

3.2.1.

A megtakarítás felhasználására vonatkozó jogi szabályozás A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 34. §ának (1) bekezdése az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási formái között felsorolja a fejkvóta alapú finanszírozást. A törvény nem nevesíti az e finanszírozási forma következtében keletkező megtakarítást. A finanszírozási kormányrendelet 50/C. § d)36 pontja a szervező feladataiként felsorolja a kapott pénzeszközök kezelését és felhasználását, valamint a vállalt ösztönzés és érdekeltségi rendszer működtetését. A megtakarítás címén kifizetett összeg felhasználásról a finanszírozási kormányrendelet az érdekeltségi rend-

36

Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet módosításáról rendelkező 264/2003. (XII. 24.) Korm. rendelet 24. §-a iktatta be, hatályos 2004. január 1-jétől.

37


szer szerinti felosztáson túl nem rendelkezik, így például annak ellenőrzéséről és nyilvántartásáról.

3.2.2.

A Szervezők működési formája és a megtakarítás felhasználása közötti összhang A Modellkísérletben 1999-2003 között 5,5 Mrd Ft megtakarítás keletkezett, amelyből a Szervezőknek 4,7 Mrd Ft-ot 2003. december 31-ig, a fennmaradó 0,8 Mrd Ft-ot 2004-ben fizette ki az OEP. A Szervezők 1,9 Mrd Ft-ot használtak fel, 2,2 Mrd Ft-ot továbbutaltak az érdekeltségi rendszer résztvevőinek, amely összegből 700 M Ft felhasználásáról áll a vizsgálat által gyűjtött adat rendelkezésre (5. sz. tábla). A Modellkísérlet működésének 5 éve alatt – nem tekintve a 2004-2005 modellév 7 új Szervezőjét – befogadásra került 15 Szervező, akik közül 4 1999-ben kilépett, vagy kizárásra került. A működő 11 szervező közül 4 önkormányzati költségvetési szerv, egy központi költségvetési szerv, egy kht. formában működő, önkormányzati tulajdonú kórház, egy vegyes tulajdonú kht. formában működő egészségügyi központ, egy betéti társaság formában működő háziorvosi szervező, 3 kft. formában működő háziorvosi szervező (7. sz. melléklet). A veresegyházi és a sátoraljaújhelyi szervezők korábban kiépült vagy a megtakarításból újonnan kiépülő egészségügyi intézményeket finanszíroztak vagy hoztak létre a megtakarítás címén kifizetett összegből, az OEP Útmutatóban szereplő előírásnak megfelelően. Az intézmények utólagosan kerültek az OEP által befogadásra. A Misszió Kht. által felépített egészségügyi központ 1999. januártól működik, OEP általi befogadására 1999 folyamán, visszamenőleges hatállyal 1999. februártól került sor „kapacitáson felüli befogadásként”. A Veresegyházán üzemeltetett egészségügyi központ hatóköre körülbelül 30 ezer lakosra terjed ki, járóbetegszakellátás, nappali kórház és rehabilitációs osztály formájában. 2002-től kezdődően szervezésből származó bevételei fedezték az egészségügyi központ veszteségeit. Ettől az időponttól 152 ezer, majd 2003-tól 240 ezer ember tartozott a kockázatközösségéhez. A nagy kockázatközösség ellátásának szervezéséből származó szervezői bevétel biztosítja Veresegyháza és környéke színvonalas, kapacitáson felüli szakellátásnak jelentős részét. 2002 előtt az önkormányzatnak kellett fedezetet nyújtania a működésre. A Sátoraljaújhelyi Dental-Med Co. Bt. az OEP Útmutatónak megfelelően az egészségügyön belül költötte el a keletkező megtakarítását. Ennek keretében 2001. júniusi belépésétől kezdődően egy egészségügyi központot épít 2004. októberi műszaki átadással, 225 M Ft tervezett bekerülési értékkel. A beruházás forrása a címén kifizetett összegen felül 20 M Ft hitel és 4,3 M Ft értékű pályázat. A Nyírpromed Kft. 2004-ben az OEP felé benyújtotta a szervezői megtakarítás felhasználásra vonatkozó elképzeléseit. Ennek keretében videólejátszó és televízió, videókamera, digitális fényképezőgép, diktafon, kül- és belföldi továbbképzések, nyelvtanulás, személygépkocsi a „betegút-követésre” került a listára, amelyet az OEP levélben elutasított.

38


A kórházi szervezők megtakarításaikat beforgatták a kórház költségvetésébe, működésre, informatikai fejlesztésre, gép-műszer vásárlásra vagy premizálásra fordították (6. sz. tábla). A vizsgálat tapasztalatai szerint a megtakarítások ott hasznosulnak, ahol az előírásnak megfelelően azt az egészségügyön belül költik el és meglévő kapacitásokat finanszíroznak. További kapacitások kiépítése hosszabb távon megtakarítás helyett az E. Alap hiányát növeli. A helyszíni vizsgálat tapasztalata, hogy a megtakarítás a kórházaknál hasznosul a legjobban, mert már működő egészségügyi intézmények, kórházak műszaki-technikai-informatikai ellátottságát növeli, a betegellátás minőségi javulását eredményezi. Ha a Szervező által menedzselt lakosságszám a kórház ellátási körzetével azonos nagyságrendű, akkor elmondható, hogy a megtakarításból megvalósuló ellátási színvonal növekedés az egész kockázatközösség számára érezhető javulást okozott.

3.2.3.

A háziorvosoknak kifizetett megtakarítások hasznosulása A Szervezők között nem alakult ki egységes gyakorlat a megtakarítások kifizetésének formájára. Egyes szervezők számla ellenében utalják a megtakarítást. A megtakarítás felhasználására vonatkozóan a Szervező ajánlást ad a háziorvosnak. A megtakarítás felhasználását nem ellenőrzi, illetve nem tartja nyilván. A másik gyakorlat szerint a Szervező a megtakarítást támogatásként fizeti ki. Az OEP 2003-ban országos ellenőrzést végzett az elvi folyószámla megtakarításainak felhasználásáról. A vizsgálat megállapította, hogy a pénzeszközök felhasználásának szabályozását, a maradványok kezelését pontosítani szükséges. A háziorvosok a pénzek jelentős részét nem költik el, a maradványokat görgetik maguk előtt. Nem volt szabályozott a rendszerből kilépő háziorvosok maradványainak kezelése sem. 1999 és 2003 között a Szervezők a háziorvosok részére 1,6 Mrd Ft-ot fizettek ki a megtakarításból. A Szervezők a (2003-ban belépettek kivételével), illetve a Misszió Kht. 2003-as adatszolgáltatását kivéve nem tartanak nyilván adatokat. Az OEP megállapította, hogy a megtakarításból juttatott pénzeszközök nyilvántartása nem megfelelően elkülöníthető, elosztása nem megfelelő hatékonyságú és szükséges az elszámolások egységes szabályozása.

3.2.4.

A szolgáltatóknak kifizetett megtakarítás hasznosulása A vizsgált időszakban a szervezők által az intézményeknek összesen kifizetett összeg 323,4 M Ft volt. Ebből a veresegyházi szervező teljesítése 301,5 M Ft. A háziorvosi szervezők képződő megtakarításaik ellenére sem vonták be a területükön működő, a lakosság ellátásában résztvevő intézményeket a megtakarításokból való részesedésbe. A kórházi szervezők általában maguk látják el a Modellben hozzájuk tartozó lakosságot, minimálisan vontak be más szolgáltatót.

39


Adatok a háziorvosi szervezők megtakarításainak és a területükön működő egészségügyi szolgáltatóknak kifizetett részesedéséről 2002-2003-ban, E Ft-ban.

E Ft Megtakarí- Megtakarítás tás 2002 2003

Eü. szolg. részesedése 2002

Eü. szolg. részesedése 2003

Részesedés %-ban

Béke téri Eü. Szolg. Kft.

227 214

103

0

0

0%

Nyír-Promed Kft.

164 472

99 543

0

0

0%

Dental-Med Co. Bt.

303 070

88 265

1 216

1 586

1%

78 025

60 362

0

11 166

8%

Meditres Kft.

A veresegyházi szervező által 2003-ban az egészségügyi szolgáltatóknak kifizetett megtakarítások 60%-a informatikai fejlesztést valósított meg, 27,5%-a orvosi műszer vásárlását vagy lízingelését tette lehetővé, a maradék bér kifizetést vagy rendelő felújítást, fejlesztést biztosított.

4.

A

4.1.

A Modellkísérletben ellátott betegek definitív ellátási szintjének változása

SZERVEZŐI TEVÉKENYSÉG

A Modellkísérletben valamennyi egészségügyi szolgáltatóval szemben alapelvárás, hogy kompetencia szintjének megfelelően lássa el a betegeit, a befejezett ellátásra törekedve. A Szervező érdekelt a felesleges és párhuzamos ellátások kiküszöbölésében. Az együttműködési szerződések alapján a járó- és fekvőbeteg-ellátókra is kiterjed a befejezett ellátások nyújtásának követelménye, bár ennek érvényesítésére a Szervező jogosítványokkal nem rendelkezik, ezért az együttműködés esetleges. A definitív ellátás méréséhez közvetett eszközök állnak rendelkezésre. Az elemzéshez szükséges indikátorok alkalmazását nehezíti, hogy csak a Modellkísérletben résztvevő háziorvosokra terjed ki a tételes jelentési kötelezettség 2002 óta, amely tartalmazza a továbbküldési adatokat. A járó- és fekvőbeteg teljesítmény-jelentésekben nem szerepel a beküldő, így a definitív ellátás csak részlegesen értékelhető, a beutalási adatok hiányossága miatt nem egyeztethető a háziorvosi jelentésekkel. Az adatok elemzéséből látható, hogy a járóbeteg pontszám a Modellben a 2001-2002. években alacsonyabban alakult a Modellkörön kívülinél. A krónikus ellátás költségeinél az egy krónikus fekvő esetre jutó finanszírozás a Modellen belüli ellátásnál a Modellen kívülinek 90, 66, 58, 59%-a. A fekvőbetegellátásban az aktív és krónikus ellátást is beleértve az egy esetre jutó finanszí-

40


rozás összege alacsonyabb a Modellen kívülinél, annak átlaga 77%-a. (7. sz. tábla)

4.2.

Minőségbiztosítás a Modellkísérletben A fejkvóta alapú finanszírozás magában rejti annak a lehetőségét, hogy az ellátók az egészségügyi ellátás minőségének rontásával fokozzák megtakarításuk mértékét. Az OEP különféle technikákat alkalmaz a minőség monitorozására és biztosítására: a betegutak-követését, betegellátási protokollok fejlesztését és azok követésének monitorozását, valamint minőségi indikátorok képzését és követését írja elő monitoring rendszer keretében a Szervezők számára. A monitoring rendszer célja – az 1999-es OEP Útmutató alapján: „a Modellkísérletben résztvevők folyamatos figyelemmel kísérése az ellátottaknak nyújtott egészségügyi szolgáltatások, beavatkozások, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyfürdő rendelések valamint a magasabb szintű ellátás továbbküldése tekintetében. Ennek keretében összehasonlító adatok, elemző táblák készítése az országos adatok, a Modellkísérletben nem, illetve résztvevők ellátása során.”

A szervezők által használt betegút-követő rendszerek lényege, hogy az adott beteg részére nyújtott szolgáltatások összességét minden ellátási szint figyelembevételével informatikai szoftver segítségével elemzi. A betegutak követésének elemzését a Szervezők a betegutak racionális tervezésénél, az ellátási anomáliák37 kiszűrésénél, a betegek rendszerben tartásánál, a protokollok kialakításánál, azok alkalmazásának ellenőrzésénél és az érdekeltségi rendszerükben használják fel. 11 Szervezőből a betegút követését 9 külső informatikai szolgáltató nyújtotta szoftverrel, 2 saját fejlesztésű rendszerrel látja el (8. sz. tábla). A szoftverek segítségével a Szervezők és a háziorvosok többféle témában és többféle mélységben kérdezhetik le a bevont lakosság egészségügyi szolgáltatás igénybevételét. Az adatokat a Szervező – aggregáltan és részletesen – TAJ történetenként, területenként, praxisfajtánként, időszakonként, kasszánként, különböző kódonként (BNO, HBCS, TTT, ATC, szolgáltató kód, orvos kód), korcsoportonként és nemre bontva képes elemezni. A háziorvos a hozzá bejelentkezett lakosok valamennyi adatára vonatkozó értékelést végezhet.

A három vagy több hónapos csúszás az egészségügyi igénybevétel és az adatokhoz való hozzáférés között jelentősen csökkenti a betegút elemzésből nyerhető információ értékét. Minden részletre kitérő elemzést a háziorvos tud végezni, aki az ellátásról 3-8 hónappal később érkező információt nem tartja relevánsnak. Az adtatok TAJ szerinti csoportosítása és a szervezők rendelkezésére álló betegút-követő szoftver lehetővé teszi, hogy a Szervezők olyan ellátási anomáliákat szűrjenek ki, amelyet az OEP informatikai el-

37

Ellátási anomália - pl.: párhuzamos, indokolatlan ellátás igénybevétele

41


lenőrző rendszere átenged. A párhuzamos ellátások kiszűrésére a programok rutinszerűen keresik az egyidejű: járó- és fekvőbeteg-ellátás; a fekvőbeteg-ellátás és gyógyszerkiváltás; a háziorvosi ellátás és fekvőbeteg-ellátás adatait. Az indokolatlan ellátást (szakmai szempontú megközelítés) a beteg történetének ismeretében a háziorvos egyedi, személyhez kapcsolt elemzéssel tudja azonosítani. A Modellkísérletben résztvevő háziorvosok jelentési kötelezettsége és a betegeikkel kapcsolatos információja szélesebb körű, mint a Modellkísérleten kívüli kollegáiké. Az egészségügyi ellátások igénybevételének és a háziorvosi szolgálatok tevékenységének átláthatóvá tétele a Modellkísérlet feltétlen eredménye. A betegút-követő rendszer előnye a finanszírozott TAJ számok valódisága. Az OEP a modellkörön kívüli biztosítottakról nem rendelkezik valós TAJ adatbázissal. A betegút elemzés során nyert információk töredéke jut vissza az OEP-hez. A párhuzamos és indokolatlan ellátások esetében a Szervezők, amennyiben az anomáliát a saját intézményében, vagy szerződött partnernél észleli és nem súlyos, akkor elsősorban az informális csatornát (esetmegbeszélés, egyeztetés) használják. Negyedéves jelentéseikben folyamatosan tájékoztatják az OEP-et a hibák feltárását, javítását elősegítő módszerekről és a betegutak elemzésének tapasztalatairól, azonban ezek hasznosításáról nem érkezik visszajelzés. Az ellátásokban fellelhető anomáliák „kiküszöbölésére” a háziorvos Szervező kisebb szakmai eszköztárral rendelkezik, mint egy kórház. A kórház képes szakmai iránymutatást adni a felvevő területén dolgozó háziorvosnak, fordított gyakorlatra nincs példa. A Szervezők mindegyike a Modellkísérlet pozitívumaként említi meg a szakmai kommunikáció folyamatosságát az orvosok és az ellátási szintek között (1. sz. függelék 1. sz. táblázat). A betegút követését biztosító esetkezelő rendszer használata a háziorvosi érdekeltségi rendszer egyik eleme. 11 szervezőből 6 szerepelteti érdekeltségi rendszerében a háziorvosi kifizetések súlyozó tényezőjeként (1. sz. függelék 7. sz. táblázat). A megtakarítás kifizetésén és a háziorvosok tevékenységének átláthatóvá tételén keresztül a betegút-követő rendszer pozitív hatást gyakorol a bevont háziorvosok által nyújtott egészségügyi ellátás minőségére, hatékonyságára. A Szervezőnek minőségbiztosítási előírásokat, protokollokat kell elkészítenie. A Szervezők a leggyakoribb, népegészségügyi szempontból jelentős betegségek kezelésére fejlesztettek ki protokollokat (9. sz. tábla). Protokollokat a szervezők diagnosztikai, terápiás, a prevenciós tevékenység végrehajtása és működési leírása céljából készítenek. A Szervezők a protokollok kifejlesztése során a szakmai, eredményességi, költséghatékonysági, a helyi lehetőségek és szokások, tapasztalatok és a betegek preferenciáinak szempontjait helyezik előtérbe. A protokollok háziorvosi Szervezők esetében az alapellátás eljárási rendjét szabályozzák, míg kórházi Szervezők esetében protokolljaik valamennyi ellátási szintre kiterjedő, háziorvosi fókuszú, de a járóbetegszakrendelés és a fekvőbeteg-szakellátás gyakorlatára is vonatkozó kivizsgálási és kezelési eljárásrendek.

42


Az egységes szakmai protokollok készítése és alkalmazása a háziorvosi érdekeltségi rendszer egyik eleme. A protokollok 11 vizsgált Szervezőből 2 Szervezőnél súlyozzák a háziorvosi kifizetést (1. sz. függ elék 7. sz. táblázat). A protokollok betartásának ellenőrzésére a Szervezők (Misszió) a terápiás protokollok gyógyszer ajánlásainak és a bevont háziorvosok betegei gyógyszerkiváltási adatainak elemzését vagy a háziorvosok kérdőíves megkeresését (Csorna) alkalmazzák. Amennyiben a Szervező a protokollok használatát nem tudja ellenőrizni, a háziorvosokat nem tudja érdekeltté tenni azok használatában (11ből 8 szervezőnél), akkor a protokollok által elért hatás esetleges. A protokollok készítésének egyik célja, hogy az egészségügyi ellátást összemérhetővé tegyék, például területenként, ezért fontos szempont, hogy országszerte azonos elveken alapuló protokollokat alkalmazzanak. A Szervezők 2002. óta az Egészségügyi Menedzserképző Központ támogatásával foglalkoznak protokolljaik egységesítésével. Jelenleg a protokollok nem egységesek.

4.3.

Az ellátás minőségét mérő indikátorok Az OEP és a Minisztérium a Modellkísérlet indulásakor nem határozta meg, hogy milyen adatokra, indikátorokra alapozza az eredményesség megítélését, ezért a Szervezők a saját maguk által fejlesztett indikátorok szerint mérik saját eredményességüket. A megvalósulást mérő indikátorrendszer kidolgozása 2003-tól a pályázó feladata. Az így képzett adatok nem öszszehasonlíthatóak sem más szervezők adataival, sem a Modellkörön kívüli populáció adataival. A nem standardizált adatgyűjtés és feldolgozás is akadályozza az összehasonlítást. Nem gyakorlat a „legjobb gyakorlat” szervezők közötti hasznosítása, jogszabályban kötelezővé tett eljáráskénti alkalmazása.

5.

A MODELLKÍSÉRLETBEN VÉGZETT PREVENCIÓS TEVÉKENYSÉG

5.1.

A prevenciós tevékenység szabályozottsága A finanszírozási kormányrendelet évente egyre bővülő tartalommal határozta meg a prevenciós tevékenységhez kapcsolódó pályázati, szerződésbeli, végrehajtási, beszámolási előírásokat. A Szervezőnek a pályázathoz mellékelnie kellett 2002. december 31-ig a prevenciós programtervet, 2003-tól a Nemzeti Programmal összhangban álló prevenciós programtervet, amely tartalmazza a prevenciós célkitűzéseket, a várható eredményeket és a megvalósítási tervet. A pályázati kiírás 2003-ig nem adott a finanszírozási kormányrendeletnél bővebb iránymutatást a prevenciós tervek tartalmi elemeivel kapcsolatban. A pályázati kiírás a választható tevékenységet 2001-ben először szűkítette (betegségről krónikus betegségekre), majd 2003-ban a választandó tevékenységet bővítette a tercier prevenciós tevékenység előírásával.

43


2003-ban határoz meg először a pályázati kiírás a prevenciós programokkal kapcsolatos tartalmi megkötést, előírja a monitoring rendszer keretén belül választható prevenciós programokat a gyermek és felnőtt lakosság körében. A választható prevenciós programokat a Nemzeti Programmal összhangban írták ki a pályázatban. A pályázati kiírás alapján a pályázók a gyermekek esetében 9, a felnőtt lakosság esetében 12 program közül választhattak, így 2003-tól a pályázók prevenciós terve összhangban van a Nemzeti Programmal. 2003-ig a Szervezők maguk választhatták meg prevenciós tevékenységük irányát, célcsoportját, a várható eredményeket és a megvalósítás módját, ennek következtében a prevenciós tevékenység szerteágazó, tartalomban, megközelítésben, célcsoportban. A prevenciós tervek sokfélesége a Nemzeti Programba való beilleszkedést követően is fennmaradt. A szerződés kötelező tartalmi elemeit 2003. január 1-jétől rögzítette a finanszírozási kormányrendelet. Ekkor vált kötelező mellékletté a Szervezők prevenciós terve. 2003-ig prevenciós tervet a jogszabály értelmében a pályázathoz kellett mellékelni, ezért a nem bővülő (azaz nem pályázó) Szervezők nem készítettek évről- évre prevenciós tervet. A jogszabály nem rögzíti a prevenciós terv menet közbeni módosításának a kérdését, így Szervezőnként eltérő a változtatásra/aktualizálásra alkalmazott módszer. 2003-tól az Útmutató rögzíti, hogy a prevenciós terv módosítására – az OEP Gyógyító-megelőző Ellátási Főosztály előzetes írásbeli tájékoztatását követően – csak abban az esetben kerülhet sor, ha az adott feladat szervezői körön belüli szolgáltatókkal nem, vagy kevésbé szakszerűen és költség-hatékonyan hajthatók végre. A módosítás szükségszerűségét szakmailag és pénzügyileg egyaránt indokolni kell. Az Útmutató nem tér ki arra az esetre, amikor a prevenciós terv módosítására szervezőkörön belül, vagy szakmai okból kerül sor.

Az elfogadott prevenciós programot először a 2003. évi szerződés tartalmazta. A prevenciós terv elfogadásáról, bírálatáról a Szervezők az OEPtől nem értesültek, a pályázat elnyerésével a prevenciós tervet is elfogadottnak tekintették. A prevenciós tevékenység 2003-ig a pályázati dokumentációhoz csatolt prevenciós tervek végrehajtása alapján ítélhető meg.

5.2.

A Szervezők által folytatott prevenciós tevékenység

5.2.1.

Az egészségnevelés, egészségfejlesztés formája 2003. január 1-jétől primer prevenciós tevékenységként az egészségügyi szolgáltató magas kockázatú betegcsoportok, illetve személyek számára életvitel-tanácsadást végezhet. A megelőző tevékenységek: egészségnevelés, egészségfejlesztés, életvitel tanácsadás sok estben az életmódbeli rizikófaktorok csökkentésével éppen a magas kockázatúvá válást akadályozzák meg. Az életvitel-tanácsadásba való bevonás esetén a magas kockázatú előfeltétel szűkíti a választható tevékenységek körét és nem áll összhangban a Nemzeti Programmal.

44


A Nemzeti Program – az elkerülhető halálozások, megbetegedések, fogyatékosság megelőzése programban – a következőt tartalmazza: „Egészen a közelmúltig a betegségmegelőzés a magas kockázati csoportokra irányult, és a közepes vagy alacsony kockázati csoportok jórészt kívül estek a figyelem fókuszából. Ugyanakkor tény, hogy bár a magasabb kockázati szint nagyobb valószínűséggel jár megbetegedéssel, halálozással, az összmegbetegedés és halálozás nagyobb része a közepes és alacsony kockázatúakból kerül ki. … Nem elégséges az a megelőzés, amely csak az aktívan jelentkező páciensekre irányul. A megelőzési tevékenységnek integráltan kell megjelennie az ellátási rendszerben, egyszerre odafigyelve a magas kockázatú, hátrányos helyzetű csoportokra és csökkentve a kockázatot a lakosság egészében.”.

A primer prevenciós tevékenység a Szervezőknél irányában igen sokféle. A „legjobb gyakorlat” a belső pályázati rendszer, amely lehetővé teszi a helyi igényeknek megfelelő, de a Szervező prevenciós programjával összhangban álló programok támogatását. A helyszíni vizsgálatba bevont Szervezők által a prevenciós tervben szerepeltetett primer prevenciós programokat a 10. sz. tábla szemlélteti. A Szervezők által végzett primer prevenciós tevékenység eredményességének mérésére indikátor nem áll rendelkezésre, az összehasonlítást lehetetlenné teszi a tevékenységek sokfélesége és a prevenciós tervek eltérő szakmai részletezettsége.

5.2.2.

A szervezők szűrési tevékenysége A finanszírozási kormányrendelet értelmében a prevenciós tevékenység végzője az egészségügyi szolgáltató. Nem nevesíti az ellátásszervezőt erre a feladatra, így a szűrési tevékenység végzésére két egymástól különböző gyakorlat alakult ki a Szervezők között. Egyik esetben a szűrési tevékenységet közvetlenül a Szervező, másik esetben a bevont háziorvos valósítja meg, akik a szűréshez eltérő eszköztárral rendelkeznek. A szűrési tevékenység két típusa következtében a Szervezők közt létrejövő eltéréseket a táblázat szemlélteti (11. sz. tábla). A finanszírozási kormányrendelet értelmében: „Az egészségügyi szolgáltató prevenciós tevékenységként …szűrővizsgálatok keretében olyan vizsgálatot végezhet, amelyet más jogszabály kötelezően nem ír elő.” A finanszírozási kormányrendelet nem nevesíti, hogy kinek a számára (egyén, háziorvos) ír elő bármely jogszabály kötelező szűrővizsgálatot (12. sz. tábla). A szűrési tevékenység leírására, az 51/1997. (XII. 18.) NM rendeletben került sor. A rendelet célja, hogy meghatározza az egyes életkorokban a biztosítottak által térítésmentesen igénybe vehető, az életkori sajátosságokhoz igazodó betegségek megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokat. I. fejezete tartalmazza a kötelező szűrővizsgálatokat 6 hónapos korig, II. fejezetében felsorolt szűrővizsgálatokat az adott korcsoportba tartozó személyek önkéntesen vehetik igénybe, III. fejezete tartalmazza népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatokat.

Nem egyértelmű, hogy az 51/1997 (XII. 18.) NM rendeletben meghatározott szűrővizsgálatok – amelyek kötelezőek a háziorvosra, de nem kötelezőek az egyénre – kizártak-e a Szervezők prevenciós tevékenységéből. A háziorvosi szűrővizsgálatra építő Szervezők a prevenciós tervek összeállításánál ebben a te-

45


kintetben nem egységesek. Az OEP az eltérő gyakorlatot a prevenciós tervekben jóváhagyta. 1.

Egyes Szervezők az 51/1997. (XII. 18.) NM rendeletben foglalt szűrővizsgálatokat nem tekintik jogszabályban kötelezően előírtnak és szűrési tevékenységüket ezekre a vizsgálatokra alapozzák. Mivel ezen szűrővizsgálatok elvégzése a háziorvosoknak kötelező és a kártyapénzből finanszírozandó feladat, a Szervező által a háziorvosoknak hasonló céllal továbbutalt pénz és eszköztámogatás magában rejti a szűrővizsgálatok kettős finanszírozását (pl. Sátoraljaújhely), amelyet a vizsgálat – adatok hiányában – feltárni nem tudott. A rendeletben rögzített szűrővizsgálatok a népegészségügyi szempontból jelentős betegségek szűrését szolgálják, így szakmailag indokolt a jogszabályok harmonizálása.

2.

Egyes Szervezők (pl. Csorna) a rendeletben foglalt szűrővizsgálatokat jogszabályban kötelezően előírt szűrési tevékenységnek tekintik, prevenciós tervüket a háziorvosok által ezeken a szűrővizsgálatokon felül vállalt szűrésekkel egészítik ki. Mivel a rendeletben rögzített szűrővizsgálatok a népegészségügyi szempontból jelentős betegségek szűrését szolgálják, az ezen felül vállalt szűrések prevenciós díjból történő finanszírozása, annak népegészségügyi szempontú hasznosulását megkérdőjelezi. Ezen háziorvosok esetében az NM rendeletben szabályozott szűrési tevékenység kibővül/kibővülhet a prevenciós programban vállalt és jóváhagyott kiemelten kezelt szűrésekkel. Ezek dokumentálásához az OEP folyamatosan bővítette a szűrések jelentésére szolgáló kódlistát az Útmutatóban.

A Modellkísérleten kívüli háziorvosoknak nincs a szűréssel kapcsolatos jelentési kötelezettségük, így nem állapítható meg, hogy a Modelles háziorvosok szűrési tevékenysége aktívabb-e, mint a Modellkísérletbe nem vont társaiké. A Modellkísérletben résztvevő háziorvosi szolgálatok a szűrővizsgálati tevékenységet nem csak dokumentálják, hanem havi, illetve negyedévi, rendszerességgel, minden – az OEP Útmutatóban rögzített – szűrés vonatkozásában a Szervezőn keresztül jelentést tesznek az OEP-nek (abban az esetben is, ha a Szervező a háziorvosoktól független szűrési tevékenységet folytat). A felnőtt és gyermek tételes szűrési jelentésből megállapítható háziorvosra bonthatóan, hogy adott szűrésből a háziorvos a vizsgált időszakban mennyit végzett el, a bejelentkezettek hány százalékát szűrte le, szűrte ki. A korcsoportos átszűrtség vizsgálatát adatvédelmi jogszabályok a Szervező számára nem, csak az OEP számára teszik lehetővé38. A Modellkísérletben résztvevő háziorvosok szűrési aktivitásának, illetve növekedésének megítélésére csak a prevenciós tervben kiemelt szűrési tevékenységek esetében van relevanciája, mivel a többi szűrés végrehajtását a Szervező nem

38

A TAJ-számhoz kapcsolt szűrési jelentésben a szűrésben résztvevők neme és kora nem szerepel. A Szervező az érvényes adatvédelmi szabályok értelmében a TAJ-számhoz kapcsolódó személyes adatokat, köztük a nemet és a kort nem ismerheti meg.

46


motiválja, így arra várhatóan hatása sincs. A helyszíni vizsgálatba vont Szervezők szűrési tevékenységéről készült kódlistájából nem ítélhető meg, hogy melyek az adott Szervezők kiemelt szűrési tevékenységei. A szűrési tevékenység végzésének eltérő típusa, a prevenciós tervbe vont kiemelt szűrések eltérő típusa és a Szervezők által kiemelten kezelt szűrések azonosíthatóságának hiánya nem teszik lehetővé a Szervezők szűrési tevékenységének öszszehasonlítását. A szűrési tevékenység mérésének lehetőségét és az adatok Szervezők közti öszszehasonlíthatóvá tételét a szűrési tevékenység és az arról gyűjtött adatok standardizálása teremtené meg. 2004-től a kérdőíves rizikófaktor szűrés a Szervezők egyetlen „közös” szűrési tevékenysége, ami egyben a „legjobb gyakorlatnak” is tekinthető, de mivel •

nem egységes a rizikószűrésre használt kérdőív,

•

nem egységes a kiértékelésre szolgáló rizikóbesoroló algoritmus,

•

eltérő, hogy milyen betegség(ek) rizikószűrésére használják a kérdőívet,

ezért nem várható, hogy az adatszolgáltatás összehasonlítható lesz több Szervező vonatkozásában. A szűrővizsgálatok végzésének és a kiszűrtek gondozásba vételének szakmailag egységes tartalmát az 51/1997. (XII. 18.) NM rendeletben szereplő szűrővizsgálatok esetén NM közlemények39 biztosítják gyermekek és felnőttek esetében. A jelentési kötelezettségben szereplő mellékleten kívüli szűrések és a rizikófaktor szűrés esetében nem egységes a szűrővizsgálatok mögötti szakmai tartalom. Az új szűrési kódokat az OEP a Szervezők szűrési tevékenységének dokumentálása érdekében hozta létre, a mögöttes eljárásrendet az OEP nem standardizálta, így a Szervezők maguk határozzák meg annak tartalmát, az így nyert adatok nem öszszehasonlíthatók.

5.2.3.

A szervezők gondozási tevékenysége A Modellkísérletben résztvevő háziorvosoknak nem csak gondozási, hanem a gondozottakról jelentési kötelezettségük is van. A gondozási tevékenység jelentését az OEP Útmutató gondozási kódlista alapján kéri. A gondozási státusz és gondozásváltozási jelentésből megállapítható a gondozásba vettek aránya praxisonként, gondozási kódonként.

A Szervezők gondozásba vételi adatai jelentősen eltérnek egymástól. A gondozásba vételi és gondozási gyakorlatnak a Szervezők közötti egységesítése az öszszehasonlítható adatok legfontosabb követelménye. (13. sz. tábla)

39

NM közlemények (1997/8.): Az egyes felnőttkori krónikus betegségben szenvedők gondozására a háziorvosi gyakorlatban, és az egyes gyermekkorban előforduló krónikus betegségek szűrésére és a kiszűrt betegek gondozására a háziorvosi gyakorlatban

47


A gondozásba vételi gyakorlat megítélésénél a Szervező prevenciós tervében szereplő szűrővizsgálattal érintett és kiszűrt újonnan gondozásba vett betegek számának növekedése minősítené a Szervező szűrési-gondozási gyakorlatát. A kiszűrt esetek alapján gondozásba vetteket a Szervezők nem tartották külön nyilván 2003-ig. Ez 2004-től vált vizsgálhatóvá, mivel a gondozásba kerülés oka új elemként megjelent a jelentési rendszerben. A Nemzeti Program eredményességének feltétele az alapellátás bevonása a programok megvalósításában. A Szervezők meg tudják teremteni – a háziorvosok érdekeltségi rendszerén keresztül – a háziorvosok szűrési-gondozási tevékenységben való aktív részvételét és ezzel a Szervezők prevenciós tervében a Nemzeti Programmal összhangban választott célkitűzések megvalósítása az alapellátás szintjén megteremtődik.

6.

A MODELLKÍSÉRLETTEL

KAPCSOLATBAN TETT

ÁSZ

JAVASLATOK

MEGVALÓSULÁSA Az 1999., a 2000., a 2001. és a 2002. évi költségvetések végrehajtásának ellenőrzésekor az ÁSZ az egészségügyi, illetve később egészségügyi szociális és családügyi miniszter számára fogalmazott meg javaslatot a Modellkísérlettel öszszefüggésben. 1998-ban a javaslat a Modell egészségügyi reform folyamatban elfoglalt szerepének egyértelmű megfogalmazását, szabályozását kezdeményezte. A tapasztalatok értékelésének szükségességét 2000-ben, 2001-ben és 2002-ben is javasolta az ÁSZ a zárszámadási jelentésekben. A 2002. évi javaslat kitér arra: gondoskodjék a miniszter, hogy a Modellkísérlet pénzügyi adatai a költségvetés tervezési és végrehajtási szakaszában követhetők legyenek. A javaslatokra miniszteri intézkedési tervek nem készültek.

48

MELLÉKLETEK

2. sz. melléklet a V-20-110/2004-2005. sz. jelentéshez

TELJESÍTMÉNYKRITÉRIUMOK az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséhez I. Főbb ellenőrzési területek: A Modell céljainak és azok megvalósulásának, a jogszabályi feltételrendszernek, az elszámolások átláthatóságának és szabályszerűségének, a modellkísérlet betegellátásra gyakorolt hatásának, az eddigi kiterjesztés megalapozottságának ellenőrzése. Kritériumcsoport (1-től 3-ig)

3/1. A Modell céljai, működtetés feltételrendszere, szerzett tapasztalatok hasznosítása, eddigi kiterjesztések megalapozottsága

3/2. A Modell elszámolásainak átláthatósága, szabályszerűsége, a szervezési és prevenciós díj felhasználása

Eredményességi szint

Követelmény A Modell célrendszerének összhangja a mindenkori kormányzati célkitűzésekkel.

teljesítés

nem teljesült

A Modell célrendszerének összhangja a népegészségügyi programokkal.

teljesítés

teljesült

A pénzügyi feltételek biztosítottak voltak az elindításkor és folyamatosan a működés során.

teljesítés

teljesült

A Modell működési tapasztalatait folyamatosan értékelte az ágazati minisztérium és az OEP.

teljesítés

nem teljesült

Átlátható, követhető és nyilvános a pályáztatási rendszer.

teljesítés

A szerződések összhangban vannak a pályázati kiírásokkal.

teljesítés

A Modell működésének folyamatos ellenőrzése során szerzett szakmai és pénzügyi tapasztalatok, és ezek hasznosítása megalapozta az eddigi kiterjesztést.

teljesítés

nem teljesült

A fejkvóta számításának és változásának egyértelmű meghatározottsága.

teljesítés

teljesült

A kasszák közötti „átjárás” tendenciáit elemzik, értékelik az OEP-nél.

teljesítés

nem teljesült

A kasszákon keletkező veszteségek és megtakarítások viszszatükrözik a Modell céljait.

teljesítés

nem kimutatható

A prevenciós és szervezési díj követi a biztosítottak létszámváltozását.

teljesítés

teljesült

A szervezői bevételek tervezhetőek-e.

teljesítés

nem teljesült

1

Az érdekeltségi rendszerben felhasznált pénzeszközök javítják a szolgáltatók gép-műszer ellátottságát.

teljesítés

A szervező kezelje elkülönítve a pénzeszközeit (2004. jan. 1. óta).

teljesítés

teljesült

3/3. A Modell szervezői és A Modell céljainak megfelelően változzon az ellátások igénybevételi aránya a Szervezőknél. prevenciós tevékenysége

teljesítés

nem teljesült

Csökkenjen a gyógyszertámogatás felhasználásának nagyságrendje egy főre vetítve a Modellen belül.

teljesítés

részben teljesült

Csökkenjen a gyógyszertámogatás kiáramlásának növekedési üteme a Modellen belül.

teljesítés

Az ellátás minőségét mérő indikátorokat dolgoznak ki és azokat fejlesztik (OEP, Szervezők).

teljesítés

A betegút követő rendszer alkalmazása segítse a párhuzamos és/vagy indokolatlan ellátások kiszűrését.

teljesítés

teljesült

A szervezők ellenőrizzék a terápiás, gyógyszer és szűrési protokollok alkalmazását.

teljesítés

részben teljesült

A szervezők rendszeresen mérjék a betegelégedettséget.

teljesítés

részben teljesült A megtakarítás egy részét fejlesztésre fordítják.

A közgyógyellátásban teljesült.

nem kimutatható részben teljesült Indikátorok elkészültek, de nem egységesek.

Három szervező beépítette az érdekeltségi rendszerébe a protokoll fejlesztést és használatot.

részben teljesült A szervező, mint szolgáltató a saját intézményében méri a betegelégedettséget.

A betegelégedettség mérése során mérjék a szabad orvos és intézményválasztás hatását a betegelégedettségre.

teljesítés

nem teljesült

A bevont háziorvosok tegyenek eleget a betegtájékoztatás kötelezettségének, különös tekintettel a Modellben való részvételre vonatkozóan.

teljesítés

részben teljesült

A prevenció során a lakosság elérési aránya legyen magas, és alkalmazzák a páciensek rizikóbesorolását.

teljesítés

nem teljesült

A kiszűrt betegeket vegyék gondozásba.

teljesítés

nem teljesült

2

A rendelőben elhelyezett táblával és helyi médián keresztül.

II. A teljesítményellenőrzés során alkalmazandó módszerek: -

az ÁSZ teljesítmény-ellenőrzési útmutatójának áttekintése;

-

jogszabályok, belső szabályzatok, egyéb dokumentumok értékelése, összehasonlító elemzése, egyéb információs források tanulmányozása (pl. Internet, intranet), nemzetközi szakirodalom áttekintése;

-

korábbi, kapcsolódó ÁSZ anyagok áttekintése (előtanulmányok, számvevői jelentések, ÁSZ jelentések és tanulmányok);

-

strukturált interjúk (az előkészítés és a helyszíni ellenőrzés szakaszában egyaránt) a vizsgálandó szervezetek tárgyban érintett munkatársaival;

-

kérdőíves felmérés helyszínen nem ellenőrzött válaszadóknál, tanúsítványok elemzése és értékelése, benchmarking;

-

helyszíni ellenőrzés keretében dokumentumok, adatállományok statisztikai kimutatások, indikátorok áttekintése, elemzése és értékelése, a vizsgálati programban foglaltak és a strukturált kérdésfa szerint;

-

helyszíni vizsgálatot lezáró csoportos megbeszélés (fókusz) az ellenőrzött szervezetek érintett munkatársainak részvételével.

3


STRUKTURÁLT KÉRDÉSFA az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséhez

Eredményesen működik-e az irányított betegellátási rendszer? Az ellenőrzés fő kérdése:

1. Meghatározottak voltak-e az IBR bevezetésének céljai, működésének feltételei, hasznosultak-e a működés során szerzett tapasztalatok, és megalapozott volt-e a modell bővítése? Az ellenőrzés 3 alkérdése:

2. Átláthatóak voltak-e az IBR elszámolásai a finanszírozónál és a szervezőknél? 3. Követik, elemzik és ellenőrzik-e a szervezők szervezői és prevenciós tevékenységét?

Főkérdés: Eredményesen működik-e az irányított betegellátási rendszer?

1.

Meghatározottak voltak-e az IBR bevezetésének céljai, kidolgozottak voltak-e a működtetés feltételei, hasznosultak-e a működés során szerzett tapasztalatok, megalapozott volt-e a modell folyamatos bővítése? 1.1.

Az IBR bevezetése összhangban volt-e az egészségpolitikai célokkal, és a népegészségügyi programokkal?

1.1.1. Meghatározták-e induláskor az IBR célrendszerét? Ezek összhangban álltake a kormányzati célkitűzésekkel és a népegészségügyi programokkal? 1.1.2. Előkészített volt-e az IBR bevezetése az ágazat irányító EüM részéről, és a finanszírozó OEP részéről? Együttműködött-e a két szervezet az IBR bevezetésében?

1.2.

Az ágazati minisztérium és az OEP ellátta-e jogszabályban meghatározott irányítási és ellenőrzési feladatait a modell működése során?

1.2.1. Összhangban voltak-e a pályázati kiírások a mindenkori népegészségügyi programokkal? Átlátható, követhető és nyilvános volt-e a pályáztatás? Összhangban voltak-e a szerződések a pályázati kiírásokkal? 1.2.2. Az éves költségvetési törvényekben biztosított volt-e a modell működtetésének forrása? 1.2.3. Megfelelően szabályozott-e a modellben történő kifizetések (megtakarítás, prevenciós és szervezési díj) felhasználása és ellenőrzése? 1.2.4. Működtek-e a jogszabályban előírt ellenőrzési mechanizmusok? Összesítették-e és értékelték-e az ellenőrzések tapasztalatait? Hasznosították-e a tapasztalatokat a rendszer bővítésekor? 2.

Átláthatóak voltak-e az IBR elszámolásai a finanszírozónál és a szervezőknél? 2.1.

Jogszabályban, illetve belső szabályozásban meghatározottak-e az OEP feladatai az IBR pénzügyi elszámolásaiban, és megfelelően ellátta-e ezeket?

2.1.1. Egyértelműen meghatározott-e a fejkvóta számítása és annak változása? 2.1.2. Meghatározott-e az elvi folyószámla nyilvántartása, egyenleg megállapítása? Biztosított-e valamennyi igénybe vett ellátás teljes körű elszámolása kasszánként? Megfelelő-e az érintett biztosítottak TAJ számának nyilvántartása? 2.1.3. Biztosított-e a bevételi előleg elszámolása, megfelelő-e ennek nyilvántartása? Átlátható-e a kiegyenlítő alap működése? 2.1.4. Megfelelő-e az adatszolgáltatás a szervezők részére? 2.1.5. A jogszabályban meghatározott beszámolók, értékelések, ellenőrzések rendszeresen elkészültek-e? 2.1.6. Megfelelő-e a prevenciós és szervezési díjak nyilvántartása, kiutalása? Rendszeresen megtörténik-e a prevenciós jelentések értékelése? 2.2

Hatással van-e a modellkísérlet az E. Alap gyógyító megelőző kasszáira és a gyógyszertámogatás kiáramlására?

2.2.1. Elemzik-e rendszeresen, hogy a modellkísérlet eredményez-e megtakarítást a gyógyító megelőző kasszákban, illetve a gyógyszertámogatásban? 2.2.2. Vizsgálják-e a modellen belüli gyógyszer felhasználások tendenciáit az országoshoz viszonyítva? 2.2.3. Szabályozott-e az elvi folyószámla vezetése és a kasszák közötti átjárhatóság? 2.2.4. Figyelemmel kísérik-e a biztosítottak modellből való ki-, be-, átjelentkezését?

2

2.3

Meghatározottak-e a szervezők feladatai, és ezeket megfelelően ellátja-e? Rendelkezésre áll-e minden eszköz feladataik megfelelő ellátásához?

2.3.1. Tervezhetők és átláthatók-e a szervezők bevételei? 2.3.2. Biztosított-e a szervezési és prevenciós díj elkülönített nyilvántartása? Összhangban van-e a szervezési díj a működési költségekkel, illetve a prevenciós díj a prevenciós tevékenységgel? Megfelelően ellenőrzött-e a prevenciós díj felhasználása? 2.3.3. Megfelelően hasznosulnak-e a megtakarítások a szervezőknél, a háziorvosoknál és az egyéb egészségügyi szolgáltatóknál? 2.3.4. Rendszeresen elemzik-e a bevételek alakulását, és a kasszák és megtakarítások egymáshoz mért arányát? Rendelkezésre állnak-e eszközök a szervezőknél az ellátások racionalizálása, a bevételek maximalizálása érdekében? 2.3.5. Megfelelő-e az együttműködés az OEP és a szervezők között a tájékoztatásban, adatcserében? 2.4.

Van-e összefüggés a szervezők érdekeltségi rendszere és működésük eredményessége között?

2.4.1. Kidolgozott-e, a szervezők érdekeltségi rendszerén belül a bevételi többlet szétosztása? 2.4.2. Szabályozott-e a megtakarítás felhasználása? 2.4.3. Elemzik-e a szervezők a pozitív, illetve negatív előjelű megtakarítás okait? 3.

Követik, elemzik és ellenőrzik-e a szervezők szervezői és prevenciós tevékenységét? 3.1.

Elemzik-e a modellben az ellátottak definitív ellátását és a gyógyszer támogatás felhasználását?

3.1.1. Követik-e az ellátások igénybevételét, a betegforgalmi adatokat, készülneke összehasonlító elemzések a modellben, és a modellen kívüli ellátások költségigényéről? 3.1.2. Vannak-e a modellen belüli betegellátás minőségét mérő minőségi indikátorok, illetve azok folyamatos fejlesztése megtörtént-e? Eredményes-e a modellen belüli prevenciós tevékenység? 3.2.

A szervezőknél elősegíti-e betegút követés, a gondozás és a protokollok kidolgozása és alkalmazása a modell céljainak megvalósulását?

3.2.1. Megvalósul-e a betegút követés? Rendszeresen elemzik-e ezt? Hogyan követik a gondozási tevékenységet? Az informatikai rendszerek megfelelően segítik-e ezt? 3.2.2. Készítenek-e a szervezők terápiás, gyógyszer és szűrési protokollokat, illetve követik-e azok alkalmazását?

3

3.3.

Megvalósul-e a szervezők által készített prevenciós terv?

3.3.1. Illeszkedik-e a szervezők prevenciós terve és gyakorlata a népegészségügyi programokhoz? Összhangban van-e a prevenciós terv megvalósítása a szerződésben foglaltakkal? 3.3.2. Megvalósul-e az egészségnevelés, egészségfejlesztés? Mely betegségcsoportokra alkalmaznak szűrést? Milyen a lakosság elérési és részvételi aránya? Milyen módszereket alkalmaznak a lakosság elérésére? Mekkora az átszűrtségi arány betegségcsoportonként? 3.4.

Végeznek-e rendszeresen betegelégedettségi vizsgálatot?

4

6/a. sz. melléklet a V-20-110/2004-2005. sz. jelentéshez

Eredmények – Megfelelőség

3 különböző gyári nevű, de azonos hatóanyagot tartalm azó gyógyszert kiváltó betegek szám a (szív- érrendszerre ható gyógyszerek)

25 20 15 10 5

01 .

20 10. 01 . 20 11. 01 . 20 12. 02 . 20 01. 02 . 20 02. 02 . 20 03. 02 . 20 04. 02 . 20 05. 02 . 20 06. 02 . 20 07. 02 . 20 08. 02 . 20 09. 02 . 20 10. 02 . 20 11. 02 . 20 12. 03 . 20 01. 03 . 20 02. 03 . 20 03. 03 . 20 04. 03 . 20 05. 03 . 20 06. 03 . 20 07. 03 . 20 08. 03 .0 9.

0 20

Betegek száma (fő)

30

Létszám

Lineáris (Létszám )

6/b. sz. melléklet a V-20-110/2004-2005. sz. jelentéshez

Eredmények – Hozzáférés

120

Gyógyszert kiváltók száma (fő)

45 000 000 40 000 000 35 000 000 30 000 000 25 000 000 20 000 000 15 000 000 10 000 000 5 000 000 -

100 80 60 40 20

-

2003.08.

2003.06.

2003.04.

2003.02.

2002.12.

2002.10.

2002.08.

2002.06.

2002.04.

2002.02.

2001.12.

2001.10.

Beteg létszám

Költség

Lineáris (Költség)

Lineáris (Beteg létszám)

Gyógyszertámogatás (Ft)

Drága gyógyszerköltségű betegek száma és összköltsége Gyógyszer ktg: > 100,000 Ft per hónap Vizsgált populáció: 2001 júniusától a rendszerben lévő 85 háziorvos

6/c. sz. melléklet a V-20-110/2004-2005. sz. jelentéshez

Eredmények – Költséghatékonyság P á r h u z a m o s e llá t á s o k V iz s g á lt p o p u lá c ió : 2 0 0 1 jú n iu sá tó l a re n d sz e rb e n lé v ő 8 5 h á zio rv o s

1400 1200

800 600 400 200 0 20 01 .0 6. 20 01 .0 8. 20 01 .1 0. 20 01 .1 2. 20 02 .0 2. 20 02 .0 4. 20 02 .0 6. 20 02 .0 8. 20 02 .1 0. 20 02 .1 2. 20 03 .0 2. 20 03 .0 4. 20 03 .0 6. 20 03 .0 8.

Esetszám

1000

K ó rh á z - S za k re n d e lő

K ó rh á z - G yó g ys ze r

K ó rh á z- K ó rh á z


Az irányított betegellátási renszerben résztvevő modellek történeti áttekintése

S. sz.

Szervezők

Székhely

Cégforma

1.

Béke téri Háziorvosi Szövetkezet

Budapest

Szövetkezet

2.

Misszió Egészségügyi Központ

Veresegyháza

Kht.

3.

Margit Kórház

Csorna

Önk-i i szerv

4.

Meditres Egészségügyi Szolgáltató Kft.

Kecskemét

5.

Szent Lukács Egészségügyi és Szolgáltató Kft.

6.

Átlag létszám A működés időtartama (fő) (2002.X.1999. év 2000.év 2001. év 2002. év 2003. év 2004. év 2003.IX. között) 60 024

VI.-

175 906

VI.-

52 981

VI.-

Kft.

59 151

VI.-

Dombóvár

Kft.

50 459

VI.-

Nyír-Pro-Med Egészségügyi Szolgáltató Kft.

Nyíregyháza

Kft.

52 904

VI.-

7.

Dental-Med Co. Bt.

Sátoraljaújhely

Bt.

55 563

VI.-

8.

Budai MÁV Kórház

Budapest

9.

Szt. György Kórház

Székesfehérvár

10. Csolnoki Ferenc Kórház

Veszprém

11. Erzsébet Kórház

Hódmezővásárhely

12. Magyar Imre Kórház

Ajka

13. Szent Pantaleon Kórház

Dunaújváros

14. Pándy Kálmán Kórház

Gyula

15. Univerzmed Egészségügyi Szolgáltató Kft.

Budapest

Összesen:

Kv-

Kp-i kvi szerv. Önk-i kv-i szerv. Önk-i kv-i szerv. Önk-i kv-i szerv. Önk-i kv-i szerv. Önk-i kv-i szerv. Önk-i kv-i szerv.

111 925

VII.-

79 378

VII.-

82 712

VII.-

58 160

VII.VI.-X.

Kft. 839 163

Forrás: Az irányított betegellátási rendszer működésének értékelése - 1999-2003. - OEP 2004. március

VI. -

I.

VI. -

I.

VI. -

I.


TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE

1. sz. tábla

Tájékoztató adatok a modellkísérletről

2. sz. tábla

Az egyes kasszák aránya a Modellkísérlet gyógyító megelőző kiadásában %-ban (1999-2004)

3. sz. tábla

Gyógyító megelőző kasszákban képződött folyószámla egyenlegek (1999-2003)

4. sz. tábla

Gyógyszerkiadások teljesülése a modell körben

5. sz. tábla

A háziorvosoknak és egyéb egészségügyi szolgáltatóknak kifizetett megtakarítások felhasználása

6. sz. tábla

A megtakarítások felhasználása

7. sz. tábla

Az egészségügyi ellátásszervezők teljesítményadatai

8. sz. tábla

Betegút követő szoftverek a Modellben

9. sz. tábla

Szervezői protokollok listája

10. sz. tábla

Primer prevenciós tevékenység a szervezőknél

11. sz. tábla

Szűrések típusai

12. sz. tábla

Kötelező és nem kötelező szűrő vizsgálatok

13/a. sz. tábla

Felnőttgondozási prevalencia gondozási csoportonként, 2003. szeptember

13/b. sz. tábla

Gyermekgondozási prevalencia gondozási csoportonként, 2003. szeptember

1. sz. tábla

Tájékoztató adatok a modellkísérletről Megnevezés

1999

2000

2001

2002

2003

E. Alap összes kiadása (M Ft)

701 202

797 723

914 967

1 111 232

1 335 958

Ebből természetbeni ellátás (M Ft)

504 069

556 016

623 358

750 326

920 331

Modell összes kiadás (M Ft)

1 711

3 944

15 852

28 332

41 061

Modell összes bevétel (M Ft)

1 774

4 402

16 691

31 043

42 513

158 994

88 451

381 267

476 053

839 163

Modell megtakarítás (E Ft)

92 581

457 662

1 109 442

2 710 926

1 170 996

1/főre bevétel (Ft)*

11 158

50 000

43 800

65 000

51 000

1/főre kiadás (Ft)*

10 761

45 000

41 600

59 000

49 000

1/főre megtakarítás (Ft)*

582

5 174

2 909

5 694

1 395

Modell részesedése E. Alap (%)

0,2

0,5

1,7

2,5

3,06

Modell részesedése természetbeni (%)

0,3

0,7

2,5

3,7

4,5

Átlag létszám (fő)

* Az egy főre jutó tényleges megtakarítás nem egyenlő az egy főre jutó bevétel és egy főre jutó kiadás különbségével, mivel a megtakarítás kifizetése a korrekciók után történik.

2. sz. tábla

Az egyes kasszák aránya a Modellkísérlet gyógyító megelőző kiadásában %-ban (1999-2004)

Kassza

1999

2000

2001

2002

2003

2004. I. félév

10,0

11,0

11,4

10,6

12,5

10,8

Fogászati ellátás

3,0

3,0

2,0

4,2

3,0

2,9

Járóbeteg szakellátás

18,0

17,2

17,5

16,6

16,6

16,8

Aktív/krónikus fekvőbetegszakellátás

61,0

56,5

57,0

57,8

56,1

56,0

Művese kezelés

3,0

7,0

6,2

5,3

5,2

5,4

CT/MRI diagnosztika

3,0

3,6

2,2

1,8

2,2

3,3

Házi szakápolás

0,4

0,3

0,4

0,3

0,5

0,5

Háziorvosi ellátás

Betegszállítás

1,2

Gondozóintézeti gondozás

0,3

3. sz. tábla

Gyógyító megelőző kasszákban képződött folyószámla egyenlegek (1999-2003)

E Ft-ban Kassza

1999

2000

2001

2002

2003 (1)

2003 (2)

2003 (3)

Háziorvosi ellátás

5 854,1

11 597,8

-9 759,6

-89 069,6

-111 594,5

-110 331,9

11 686,8

Fogorvosi ellátás

0,0

55 758,8

7 982,1

-38176,8

-219 799,7

-219 576,7

0,0

Járóbeteg-szakellátás

-27 946,8

6 756,1

134 808,2

304 292,8

225 838,0

223 923,8

198 510,2

Fekvőbeteg-szakellátás

99 138,3

225 173,2

704 982,0 1 655 057,0 1 079 373,3 806 818,5

427 660,6

-647,5

-2 175,6

34 017,7

15 157,6

14 155,3

11 279,6

4 866,9

-4 981,3

3 000,7

12 584,6

53 348,9

32 420,7

32 083,3

28 033,3

453,6

1 303,5

3 717,4

736,5

-11 595,7

-12 526,0

1 359,4

Művesekezelés CT/MRI diagnosztika Házi szakápolás

Megjegyzés: 2003 (1) elszámolás az elvi folyószámla egyenlegét mutatja halottkorrekció és degresszió nélkül 2002 (2) elszámolás az elvi folyószámla egyenlegét mutatja a halottkorrekció beszámítását követően 2002 (3) elszámolás az elvi folyószámla egyenlegét mutatja az elszámolás degresszálását követően

4. sz. tábla

Gyógyszerkiadások teljesülése a modell körben

Megnevezés E. Alap gyógyszer kiadása (M Ft)

1999

2000

2001

2002

2003

139 461

150 753

179 465

209 033

251 818

533

1 204

4 961

8 365

13 034

158 984

88 451

381 267

476 053

839 163

Modell gyógyszer kiadása (M Ft) (külön keret nélkül) Modell létszáma (fő) Háziorvos TAJ (db) Modell gyógyszerkiadása (Ft/fő) Háziorvosi TAJ-ra jutó gyógyszer E. Alapból (Ft)

3 352 -

13 612 -

13 011 -

-

9 804 257

17 571

15 532

-

25 684

5. sz. tábla

A háziorvosoknak és egyéb egészségügyi szolgáltatóknak kifizetett megtakarítások felhasználása* E Ft-ban

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Háziorvosoknak fizetett megtakarítás felhasználása bér és járulékai Informatika orvosi műszer vásárlás, lízing rendelő építés, felújítás, fejlesztés gépkocsi vásárlás, lízing praxis megvétele továbbképzés, szakkönyv stb. tartalék adó Összesen (1+2+3+4+5+6+7+8+9): Egyéb egészségügyi szolgáltatóknak fizetett megtakarítás felhasználása bér és járulékai Informatika orvosi műszer vásárlás, lízing rendelő építés, felújítás, fejlesztés gépkocsi vásárlás, lízing továbbképzés, szakkönyv stb. tartalék egyéb Összesen (12+13+14+15+16+17+18+19): Összesen (10+20):

1999

2000

0

0

2001 1566 4068 661 1825 20954 0 1418 -18980 16 11528

2002 80983 39952 67816 88033 222595 23310 16914 19843 6330 565776

8900 61326 28246 3831

0 0

0 0

0 11528

102303 668079

* 2001-re a Béke téri Eü. Szolg. Kft. és a Nyír-Pro-Med Kft. szolgáltatott adatot, 2002-re az előbbi két szervezőn kívül a Misszió Kht.

6. sz. tábla

A megtakarítások felhasználása*

E Ft-ban Megnevezés Megtakarítás felhasználása A szervezőnél maradó rész személyi kiadások és járulékai vállalkozóként számla ellenében foglalkoztatottak informatikus foglalkoztatása (megbízási szakértői díjak) informatika (hardware+software) orvosi műszer vásárlás, lízing gépjárművásárlás, lízing közüzemi díj, karbantartás, bérleti díj továbbképzés, szakirodalom egyéb:

1 2 3 4

maradvány A szervezőnél maradó rész összesen : Informatikai szolgáltatónak fizetett rész Háziorvosoknak kifizetett rész Egyéb eü-i szolgáltatóknak fizetett rész összesen

1999

2000

2001

2002

2003

Összesen

368

7 356

2 394

64 945

39 234

114 297

400

8 706

5 821

43 403

77 881

136 211

2 918 46 12 481 560 16 773 2 785 4 482 -

6 269 12 042 22 441 6 743 57 974 116 27 775 19 276 240 168 938 8 720 70 752 8 300

2 779 13 299 44 211 2 353 139 665 673 88 556 2 166 301 917 27 911 144 093 9 563

15 400 63 107 126 053 8 697 289 393 1 665 151 175 90 240 7 648 861 726 142 645 675 251 52 916

15 085 29 332 61 100 11 380 127 074 1 090 112 066 96 961 31 756 602 958 103 309 714 110 252 613

39 533 120 698 253 850 29 173 626 587 3 544 380 132 208 643 39 644 1 952 311 285 370 1 608 688 323 392

* 2003. XII. 31-ig kifizetett megtakarítások a szervezők adatszolgáltatása alapján.

7. sz. tábla

Az egészségügyi ellátásszervezők teljesítményadatai

1999 1 egy járóbeteg-ellátási esetre jutó beavatkozások (kívül) 2 egy járóbeteg-ellátási esetre jutó beavatkozások (belül) 3 egy járóbeteg-ellátási esetre jutó pont (kívül) 4 egy járóbeteg-ellátási esetre jutó pont (belül)

5,70 -

7 egy lakosra jutó átlagos pont (kívül)

5,60 5681,10

2001

6,50 -

1013,60

5 egy lakosra jutó ellátási esetek (kívül) 6 egy lakosra jutó ellátási esetek (belül)

2000

2002

5,40 -

2003

5,60 -

4,60 -

1061,30

1123,80

1155,00

1263,20

1065,57

1071,07

1147,57

1277,85

5,80

6,00

6,30

6,40

6,21

5,86

5,48

6,02

6174,30

6783,80

7598,70

8455,50

6612,75

6277,12

6290,92

7692,01

8 egy lakosra jutó átlagos pont (belül)

-

9 egy főre jutó gyógyszerköltség kívül (Ft/fő) (különkeretes nélkül)

17 664

19 303

22 428

26 502

31 639

10 egy főre jutó gyógyszerköltség belül (Ft/fő)

-

13 915

15 826

17 581

21 610

11 egy közgyógyellátottra jutó támogatás kívül (Ft/fő)

19 822

20 854

20 345

24 671

27 393

12 egy közgyógyellátottra jutó támogatás belül (Ft/fő)

-

10 392

12 109

22 244

17 931

13 egy aktív fekvő esetre jutó finanszírozási összeg kívül (Ft/fő)

81 886

84 405

92 558

105 172

109 018

14 egy aktív fekvő esetre jutó finanszírozási összeg belül (Ft/fő)

-

72 438

75 701

88 985

91 907

15 egy krónikus fekvő esetre jutó finanszírozási összeg kívül (Ft/fő)

58 070

62 296

67 299

72 086

72 601

16 egy krónikus fekvő esetre jutó finanszírozási összeg belül (Ft/fő)

-

56 280

44 349

41 563

42 793

8. sz. tábla

Betegút követő szoftverek a Modellben

Szervezők

Szoftver

Mire

TAJFUN

elvi folyószámla kiadások feldolgozása, betegút-követés, monitorozás

Béke téri Háziorvosi Szövetkezet, Meditres Kft – Kecskemét, Nyirpromed Kft – Nyíregyháza Misszió Kht

fürCASE Saját fejlesztés

Veszprém Megyei Önkormányzat Csolnoky Ferenc KórházRendelőintézet

fürCASE

Margit Kórház – Csorna: H,R,M,O Dombóvári Szent Lukács Egészségügyi Kht:H,O Dental-Med Co.Bt – Sátoraljaújhely H,R,M,O Fejér Megyei Szent György Kórház – Székesfehérvár H,M,O

Budai MÁV Kórház Hódmezővásárhely Erzsébet Kórház - Rendelőintézet

esetkezelés, betegút-követés

Hermes-H

háziorvosi betegút-követés és elszámolás követés

Hermes-R

regionális betegút-követés és elszámolás követés

Hermes-M

Hermes –O

regionális általános lekérdező rendszer

regionális háziorvosi jelentéseket ellenőrző és elemző rendszer

Saját fejlesztés Prodirect

betegút-követés

9. sz. tábla

Szervezői protokollok listája Protokoll

Misszió

Veszprém

Csorna

Dombóvár

Béke tér

Fejér megye

Sátoraljaújhely

Diagnosztikus és terápiás protokollok magas vérnyomás betegség

+

+

+

+

+

cukorbetegség II.

+

+

+

+

+

derékfájás (és hátfájás)

+

+

osteoporosis

+

+

ischaemiás szívbetegség

+

+

mellkasi fájdalom koronária szindróma

/

akut

+

thrombosis /vénás + tromboembóliák antitrombotikus terápiája zsír anyagcsere zavarok

+

+ +

+

+

+

+

akut és krónikus szívelégtelenség

+

+

+

+

ritmuszavarok

sebkezelés

+

+

stroke/ cerebrovaszkuláris bete- + gek akut ellátása

+

+

+

+

fejfájás

+

gyermekkori sürgősségi állapotok + fájdalomcsillapítás mozgásszervi betegségek degeneratív ízületi bántalmak felső légúti hurut

+ /

+

+

+

tüdőgyulladás

+

+

asztma

+

+

allergiás rhinitis (szénanátha)

+

COPD

+

húgyúti infekciók

+

fekélybetegség

+

+

+

+ +

+

GERD kezelése regurgitáció)

(nyelőcső

+

akut középfülgyulladás

+

fejsérültek akut ellátása

+

krónikus mandulagyulladás

+

+

Megelőzési, szűrési, gondozási protokollok mammográfiás szűrés kardiovaszkuláris prevenciója

+ betegségek +

+

agyi érbetegségek szűrése

+

allergiás szűrés

+

kolorektális szűrés

+

+

+

prosztatarák szűrés

+

+

húgyúti infekciók szűrése

+

szájüregi daganatok szűrése

+

beteg láb szűrés, gondozás/ lábszárfekély/ visszérbetegségek

+

újszülöttkori objektív hallásszűrés

+

vashiányos anaemia

+

gyermekkori magasvérnyomás

+

+

gyermekkori elhízás

+

középiskolai életmódszűrés

+

középiskola fogászati szűrés

+

II. típusú cukorbetegség mekkorban

gyer-

bölcsőhalál megelőzése

+

+

szívinfarktuson átesett betegek rehabilitációja és másodlagos prevenciója

+

csípőtáji törések megelőzése

+

Egyéb protokollok működési protokoll háziorvosi és gyermekorvosi szolgáltatások részére

+

10. sz. tábla

Primer prevenciós tevékenység a szervezőknél

Egészséges táplálkozás elterjesztése (csoportos és egyéni felvilágosítás), egészséges mozgáskultúra

Csorna

Dohányzás visszaszorítása (általános és középiskolai programok)

Sátoraljaújhely

Ellátási terület iskolái számára kiírt pályázat (rendezvények támogatása)

Dombóvár

Dohányzásról leszoktató program

Székesfehérvár

Felkészítés szülésre

Béke tér

Kardiovaszkuláris rizikócsökkentés

Veszprém

Iskolai egés- Belső pályázati zségfejlesztő rendszer (érintett program települések primer és tercier prevenciós programjainak támogatása )

Misszió

Iskolai egés- Belső pályázati zségfejlesztő rendszer (érintett program települések primer és tercier prevenciós programjainak támogatása)

Egészségfejlesztés egészségvédelmi napok

Lakosság tájékoztatása, lakosság egészségi állapotát segítő programok további támogatása

Bölcsőhalál megelőzése (apnoe alarm készülékgyermekorvosi praxisoknak)

Hirtelen szívhalál megelőzése (defibrillátor felnőtt praxisoknak)

Gyerekek mozgásszükségletének biztosítása

Mozgásterápia kardiovaszku láris betegeknek

Fogászati prevenciós program (gyermek)

Dohányzásról leszoktató program

Drog prevenciós program

a Táplálkozási tanácsadás (serdülő és felnőtt), anyatejes táplálás

11. sz. tábla

Szűrések típusai

I. típus

II. típus

A szűrést végzi

Szervező

Háziorvos

Ellátásszervező például

Misszió, Veszprém,

Csorna, Sátoraljaújhely

Szűrés módszere

Kérdőíves rizikófaktor szűrés

Kormányrendelet szerinti és vállalt szűrések

Szűrt száma

betegségek/állapotok 1 vagy 2-féle rizikófaktor egy kér- Szerteágazó szűrési tevékenység dőíven

Célcsoport

A vizsgált rizikófaktor szerint ve- Adott szűrési tevékenység szerint a szélyeztetett populáció (45- 60 év kormányrendeletben rögzített között általában) életkor, és gyakoriság szerint

Szervező szűrési tevékenysége

Előszűr

Háziorvos tevékenysége

Előszűrés alapján magas rizikójú- Szűr (csak bizonyos betegségek ak protokoll szerinti szűrése esetén áll rendelkezésre helyi protokoll)

-

Szervező- háziorvos tevékeny- A háziorvos a kormányrendelet- A szervező „saját” szűrési tevében rögzített szűrések tekintetében kenysége az általa bevont háziorségének összefüggése független a szervezőtől vosok kormányrendeletben meghatározott és azon felül vállalt szűrési tevékenységének összessége Szűrésbe bevontak

Aktívan keresi a célcsoportba Háziorvosnál megjelenők tartozókat, nem csak a háziorvosnál megjelenők

Rizikóbesorolást elvégzi

Szervező

Gondozásba vétel

A szervező által kiszűrt, és a házi- A szűrővizsgálat alapján a háziorvosnál szűrési protokoll alapján orvos (vagy a háziorvosi szoftver) verifikált eseteket a háziorvos gondozási állományba vesz. gondozásba veszi

Szűrések száma lakosonként

egy lakos/ egy szűrés

Háziorvos (háziorvosi szoftver)

egy lakos/több szűrés

(a szűrések száma maximum a (a szűrések száma lehet több, mint a célpopuláció) célpopuláció száma) Átszűrtség

Egyetlen adat a célpopulációra

Szűrővizsgálati kódonként eltérő

Szoftver

Önálló szoftver a szervezőnél (kér- Háziorvosi szoftver eleme dőív kiértékelés, rizikóbesorolás)

Prevenciós díj

Szervező használja fel

Háziorvosoknak továbbutal, vagy eszköztámogatást nyújt a vállalt szűrések lebonyolítására

12. sz. tábla

Kötelező és nem kötelező szűrő vizsgálatok

Kötelező

Nem kötelező/ önkéntes

Egyén (igénybevevő)

Háziorvos (nyújtó)

A 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet meghatározza a kötelező a járványügyi érdekből elvégzendő kötelező szűrővizsgálatokat. A közoktatásról szóló 1993. évi LXXIX. Törvény szerint a nevelési oktatási intézménynek gondoskodnia kell a rábízott gyermekek, tanulók…rendszeres egészségügyi vizsgálatának megszervezéséről, ennek keretében különösen, hogy az óvodába járó gyermek, valamint a tankötelezettség végéig az általános iskolába, középiskolába, szakiskolába járó tanuló évenként legalább egyszer fogászati, szemészeti és belgyógyászati vizsgálaton vegyen részt, továbbá az általános iskolában, középiskolában és szakiskolában évente két alkalommal a tanulók fizikai állapotának méréséről. Az 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet mellékletének I. fejezete tartalmazza az egészségbiztosítás keretében igénybe vehető kötelező szűrővizsgálatokat. Ebben a fejezetben a 0-8 napos korban és az 1,3 és 6 hónapos korban elvégzendő kötelező szűrővizsgálatok szerepelnek.

43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet: A háziorvosi szolgálat díjazás ellenében köteles a jogszabályokban előírt feladatokat ellátni, így különösen a dokumentált és havonta összesített gyógyítási munkát, gondozási feladatokat, megelőzési és szűrési tevékenységet.

Az 1997. évi LXXXIII. törvény alapján „a biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében jogosult…az életkornak és nemnek megfelelő rizikófaktorok által indukált betegségek tekintetében az egészségügyi és családügyi miniszter rendeletében nevesített szűrővizsgálatokra az ott meghatározott gyakorisággal.” Az 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet mellékletének II. fejezete tartalmazza az egészségbiztosítás keretében igénybe vehető szűrővizsgálatokat. Ezeket a szűrővizsgálatokat az adott korcsoportba tartozó személyek önkéntesen vehetik igénybe.

51/1997. (XII. 18.) NM rendelet mellékletének II. fejezete tartalmazza az egészségbiztosítás keretében igénybe vehető szűrővizsgálatokat. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során a háziorvos és a házi gyermekorvos és a védőnő a melléklet II. fejezetében foglalt, az adott korcsoport számára ajánlott valamennyi, a szakellátás orvosa pedig a kompetenciájába tartozó szűrővizsgálatok igénybevételének lehetőségére köteles felhívni az általa ellátott biztosított figyelmét. ..Az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok közül a háziorvosi szolgálat feladatkörébe tartozik minden olyan szűrővizsgálat elvégzése, amelyre a rendelet nem jelöl ki más egészségügyi szolgálatatót. 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet értelmében: A szű-

rővizsgálat elvégzése csak akkor tagadható meg, ha a) az érintett személy egészségi állapota a vizsgálat elvégzését, vagy annak eredményességét kizárja, b) az egészségügyi szolgáltató által vezetett, vagy az e célra rendszeresített dokumentációból megállapítható, hogy a szűrővizsgálatot már elvégezték, c) annak elvégzésére az a személy, akinél az érintett a vizsgálatot kezdeményezte nem jogosult.

FÜGGELÉK

1. sz. függelék a V-20-110/2004-2005. sz. jelentéshez

Az Irányított Betegellátási Modellkísérlet ellenőrzéséhez, a Szervezőknek eljuttatott kérdőívekre érkezett válaszok értékelése

A kérdőíveket az ÁSZ a vizsgálat előkészítésekor 11 aktív és 4 kizárt, illetve kilépett szervezőnek küldte meg. 11 aktív és 2 kizárt/kilépett szervező juttatta el válaszát a helyszíni vizsgálat befejezéséig. A válaszadó aktív szervezők: -

Misszió Egészségügyi Központ Kht.

-

Margit Kórház, Csorna

-

Meditres Egészségügyi Szolgáltató Kft.

-

Nyír-Pro-Med Egészségügyi Szolgáltató Kft. Nyíregyháza

-

Budai MÁV Kórház

-

Fejér Megyei Szent György Kórház

-

Erzsébet Kórház-Rendelőintézet Hódmezővásárhely

-


-

Dentál-Med Co. Bt. Sátoraljaújhely

-

Integrált Egészségügyi és Szolgáltató Kft. Dombóvár

-

Veszprém Megyei Önkormányzat Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelőintézet

A válaszadó kizárt/kilépett szervezők: -

Magyar Imre Kórház, Ajka

-

Szent Pantaleon Kórház, Dunaújváros

A kérdésekre adott válaszok összesítését, értékelését az alábbiakban foglaljuk össze: 1-2.

Eredményesnek tartják-e részvételüket az IBR-ben? Kérjük, jelöljék meg, hogy mely területeken. A kérdőívet visszaküldő valamennyi Szervező a Modellkísérletben való részvételét eredményesnek ítéli. A megadott szempontok közül mindannyian eredményes területnek tartják a betegellátás színvonalának, 10 Szervező pedig a háziorvosokkal való együttműködésnek a javulását is. A megtakarításokat 6 szervező ítélte eredményesnek, 2 pedig részben eredményesnek. Közülük a MEDITRES Egészségügyi Szolgáltató Kft., aki valamennyi évben megtakarítást ért el, ezt éppen csak ahhoz tartotta elégségesnek, hogy folytatni tudják a Modellkísérletet. A Béke téri Egészségügyi Szolgáltató Kft. úgy értékeli, hogy a megtakarítások ingadozása nem a szervező munkájának, hanem a törvényi szabályozás és az OEP adatszolgáltatás csúszásának következménye.

3.

Mely indokok alapján döntöttek az IBR-be lépés mellett? A Szervezők a Modellkísérletbe való részvételüket változatosan indokolják. Mindössze 3 szervező nevesíti azt, hogy -

megtakarításokat is el akar érni (Misszió Kht.),

-

intézménye forráshiányát akarja megszüntetni (Margit Kórház, Csorna),

-

a háziorvosok finanszírozásán akar javítani (Vasútegészségügyi Szolgáltató Kht.).

Határozottabban fogalmaz a Magyar Imre és a Szent Pantaleon Kórház, akik 1999-ben a háziorvosok nyomására, illetve az akkori kizárási szabályozások miatt kerültek ki a Modellkísérletből. A Magyar Imre Kórház a „lehetséges gazdasági előnyök kiaknázására, és az ellátó rendszer átláthatóságának javítása érdekében”, a Szent Pantaleon Kórház a területén meglévő - az országos átlag alatti kapacitása és felhasznált OEP finanszírozása és a fejkvóta közötti különbözetből adódó forrásbővülés, valamint a pácienseik OEP finanszírozású ellátásairól készülő adatok szakmai felhasználása miatt lépett a Modellkísérletbe. A válaszokból arra lehet következtetni, hogy a szervezőnek jelentkezők nem mindegyike rendelkezett a pályázat beadásakor részletes információkkal a Modellkísérlet céljáról és működéséről. Jelzés értékű, hogy a szakmai együttműködés javítása meghatározó módon szerepel az indokok között. (6 szervező) A Szervezők által megfogalmazott indokokat az 1. sz. táblázatban mutatjuk be.

4.

A felsorolt indokok a Modellben eddig eltöltött idő tapasztalatai alapján várakozásaik beigazolódtak-e? A Szervezők 83 %-ban előzetes várakozásait igazoltnak ítélte, egy Szervező részleges sikert regisztrált, egy kevesellte az értékeléshez a Modellkísérletben eltöltött időt. Négy Szervező a tapasztalatok alapján további – eredetileg nem várt – pozitív eredményeket rögzített, így például azt, hogy a Modellkísérletben való részvétel: -

többlet forrást jelent a résztvevőknek,

-

lehetőséget ad arra, hogy a Szervező – a morbiditási adatok alapján – jobban tudjon igazodni a valós ellátási igényekhez,

-

átláthatóbbá vált a modellhez csatlakozott ellátási terület, a betegforgalmi adatok, a mennyiségi és minőségi mutatók,

-

lehetőséget ad az egészségügyi rendszer szerkezetének megismerésére annak teljes vertikumában, illetve a térség egészségügyi sajátosságainak feltérképezésére,

-

bebizonyította, hogy a „nagy és sikeres kórház” árnyékában is sikerült gazdaságilag talpon maradni,

2

-

lehetőséget adott arra, hogy a prevenciót a Szervező és az ellátást nyújtók napi tevékenysége részévé tegye,

-

következtében a betegek többsége örül a nagyobb odafigyelésnek, egyre többen fogadják meg a háziorvos javaslatát az intézményválasztással kapcsolatban is.

Hat Szervező határozott javulást észlelt a szakmai együttműködésben, amely az ellátási szintek közötti kommunikációt is magában foglalja. Két Szervező kritikát fogalmazott meg az információáramlással kapcsolatban.

5-6.

A szervezőknek az induláskori szervezési feladatok ellátására, illetve az informatikai rendszerük kialakítására választott módszere. A beérkezett választok alapján megállapítható, hogy a Szervezők a szervezési feladataik megoldását 80 %-ban saját elképzelések alapján kialakított szervezettel látták el, mindössze 3 Szervező vásárolt know-howt. Az informatikai rendszer kialakításában vegyesebb a kép, mert 50-50%-ban saját fejlesztést alkalmaztak, illetve a Modellre kifejlesztett szoftvert vásároltak. 5 Szervező mind a két lehetőséggel élt informatikai háttere létrehozásában. A válaszok összesítését a 2. sz. táblázat tartalmazza.

7.

A Modellben tevékenykedő munkatársak milyen területeket látnak el, a teljes és részmunkaidős munkatársak számának megjelölésével. A válaszadó Szervezők jellemzően részmunkaidőben dolgozó munkatársakkal látják el a feladatokat, két szervező pedig kizárólag ezen a módon. Egyes szóbeli jelzések szerint a háziorvosok a megnövekedett adminisztrációs feladataikat önmaguk végzik. A munkatársak és az ellátott területek összesítését a 3. sz. táblázat mutatja be.

8.

Állítsák fontossági sorrendbe (1-7-ig) a megtakarítás maximalizálása érdekében rendelkezésre álló eszközeiket. A válaszok igen nagy mértékben szórnak, és részben ellentmondanak az előzetes várakozásnak. Így például a megtakarítás maximalizálásához szükséges eszközök közül az irányítást, koordinációt és szervezést 4 szervező sorolta az 1-3 helyre, míg négy szervezőnél a 6. helyre szorult. A prevenció pedig, amely csak hoszszabb távon lehet pozitív hatással a megtakarításra 2-2 második és harmadik helyezést „ért el”. A válaszok összesítését a 4. sz. táblázat mutatja be.

3

9.

Jelöljék meg (1-7-ig) a pénzügyi eredményességet befolyásoló külső tényezőket. A Szervezők egységesek abban, hogy eredményességüket – külső tényezőként – legkevésbé a kiegyenlítő kassza átláthatósága befolyásolja, 9 Szervező a 6. helyre rangsorolta. A költségvetési tervezés kiszámíthatóságának és az OEP teljesítmény visszaigazolás átláthatóságának befolyását közel azonos súlyúnak ítélik. Meglepő viszont, hogy csak 50-50 %-ban tartják lényeges tényezőnek a fejkvóta számítás átláthatóságát és a jogi szabályozottságot. A válaszok összesítését az 5. sz. táblázat tartalmazza.

10.

Sorolják fel a működésüket jelentősen akadályozó külső tényezőket. A Szervezők az OEP adatszolgáltatások késedelmességét, pontatlanságát és tartalmi hiányosságait említik a működésüket akadályozó külső tényezők közül elsőként, ezt követi a Modellkísérlet bizonytalan sorsa. A pénzügyi eredményességüket befolyásoló külső tényezők közül az 1-3. helyen az OEP teljesítmény visszaigazolásának átláthatóságát jelölte meg 9 Szervező, a működésüket jelentősen akadályozó tényezőként ugyancsak 9 Szervező az OEP késedelmes, pontatlan adatszolgáltatását említi. Mindez arra enged következtetni, hogy az OEP – erőfeszítései ellenére – nem volt képes a Modellkísérletben a számára előírt adatszolgáltatási feladatainak maradéktalanul eleget tenni. Az utófinanszírozást, a tervezhetőség hiányát, a pénzügyi átláthatóságot a közepesnél kisebb mértékű akadályként jelölik meg a Szervezők. Érdekes módon szakmai kérdések, mint a valós idejű esetkezelés hiánya, vagy a prevenciós és egyéb szakmai tevékenységek koordinációjának hiánya csak egy-egy Szervezőnél jelenik meg, egy sorban az egyedinek tekinthető problémákkal, mint pl.: „ellenérdekeltségű személyek rendszerromboló munkája”. A válaszok összesítését a 6. sz. táblázat mutatja be.

11.

A háziorvosok értékelési szempontjainak változása. A kérdést 11 Szervezőből 7 válaszolta meg. 2 Szervezőnél az eredmény nem értékelhető, mert a megadott súlyszámok nem adnak ki 100%-ot. Az értékelés során láhtató, hogy a háziorvosi érdekeltségi rendszer szempontjai 1999-2003. között jelentősen bővültek és differenciálódtak. Leggyakoribb súlyozó tényezők: folyószámla egyenleg, esetkezelés, továbbképzés, jelentési kötelezettség. A felsorolt egyéb tényezők között a rendszerben tartás és a praxis kártya szám fordul elő 2003-ban 3, illetve 2 Szervező érdekeltségi rendszerében. A válaszok összesítését a 7. sz. táblázat tartalmazza.

4

12.

Milyen módszertant választottak a lakosság szűrési eléréséhez. Egy Szervező a kérdésre nem adott választ. A válaszadó Szervezők mindegyike a lakosság szűrési eléréséhez jellemzően a háziorvosi rendelőben megforduló biztosítottakat éri el, egy szervező ehhez a helyi médiát is igénybe veszi. Közel 50 %ban a lakosság eléréséhez a postai út igénybevétele is megtörténik. A válaszok összesítését a 8. sz. táblázat tartalmazza.

13.

Mennyire ítélik eredményesnek a saját szerezésű prevenciós tevékenységüket egy ötfokozatú skálán. Egy Szervező a kérdésre nem adott választ. Négy Szervező több prevenciós programját értékelte, itt átlagot számoltunk. Hat Szervező a saját prevenciós tevékenységét jóra (4), négy pedig közepesre (3) osztályozta.

A Modellkísérletben már részt nem vevő Szervezők közül a Magyar Imre Kórház (Ajka) és a Szent Pantaleon Kórház (Dunaújváros) válaszolt. Tekintettel arra, hogy mindkét válaszoló 4 év után is keresi annak lehetőségét, hogy a Modellkísérletben ismételten részt vegyen, levelüket teljes terjedelemben mellékeljük.

5

1. sz. táblázat

A Szervezők Modellkísérletbe lépésének indokai

Szakmai szempontok

Gazdasági szempontok

-

az egyén egészségének gazdája a háziorvos legyen,

-

az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele a valós szükségletek alapján történjen,

-

-

-

-

-

-

-

prevenciós szemlélet érvényesül- jön, evidencián alapuló hatékony gyógymódok szerepe erősödjön, a betegellátás, az ellátott biztosí- tottak egészségi szintje javuljon, a biztosítottak hozzáférési esélyei javuljanak, a definitív ellátás érdekében az alap és járóbeteg szakellátás bővüljön, ésszerű, betegközpontú utak alakuljanak ki,

beteg-

az alap és járóbeteg ellátás fejlődjön, legyen lehetőség a beteg otthoni kivizsgálására.

-

Együttműködési szempontok

megtakarítások elérése a felesleges egészségügyi kiadások kiszűrésével, ösztönző rendszer kialakítása a megtakarításokból, forráshiány megszüntetése, érdekeltségi rendszerben az ellátottak és az ellátók elégedettségének javítása, a háziorvosok finanszírozásának javítása, -

a rendelkezésre álló közkiadásokból több és jobb minőségi egészség vásárlása és több egészségnyereség elérése, prevenciós tevékenységhez anyagi forrás biztosítása, a gazdasági társaság kiszámíthatóbb jövőjének biztosítása.

háziorvosokkal való együttműkö- dés javítása, részletes, elemezhető információk elérése, az ellátási szintek közötti kommunikáció javítása, a kórház és az alapellátás kapcsolatának javí- tása,

Egyéb szempontok a lehetséges több biztosítós egészségügyre történő felkészülés, új beruházásként elkészült szakrendelő OEP befogadásának elérése, izgalmas kihívás és öröm a Modellkísérletben részt venni,

a többlet információk felhaszná- lásából adódó racionalizálás lehetősége, kollegiális kapcsolatok javítása,

hozzájárulás reformhoz,

információátadás megszervezésé- vel minőségi javulás érhető el

részvétel az egészségügyi reformfolyamatban, a szükséges tudás megszerzése

az egészségügyben dolgozók szakmai együttműködése javuljon.

az

egészségügyi

fenntartó önkormányzat javaslata,

technikai feltételek javításával, állandó oktatással minőségi változás érhető el.

2. sz. táblázat

A Szervezők működésük elindításához használt módszerek

Szervezõ neve

5. Induláskor a szervezési feladatok ellátására a. Saját elképzelések b. Know-how-t alapján hozták vásároltak létre a szervezetüket

Misszió Egészségügyi Központ Kht.

x

Margit Kórház, Csorna

6. Az informatikai rendszert a. Saját fejlesztéssel hozták létre x

x

x

MEDITRES Eü-i Szolgáltató Kft.

x

NyírProMed Eü-i Szolgáltató Kft.

x

Budai MÁV Kórház

x

x

Fejér Megyei Szent György Kórház

x

x*

Erzsébet Kórház-Rendelõintézet, Hódmezõvásárhely

b. A modellre kifejlesztett szoftvert vásároltak

x

x x

x

x* x


x

x

Dental Med Co. Bt.

x

x

x

x

x

x

x

Veszprém Megyei Önk. Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelőintézet Integrált Eü-i Szolgáltató Kht.

* Részben külsõ informatikai szolgáltatóval látják el.

x x

3. sz. táblázat

Modellben foglalkoztatottak megoszlása (teljes és részmunkaidős)

Szervező neve

Koordináció, Adminisztráció Informatika Értékelés Esetkezelés Prevenció irányítás T* R** T* R** T* R** T* R** T* R** T* R** Misszió Eü. Közp. 2 1 3 1 3 2 1 1 2 3 Margit Kórház 5 1 1 1 1 2 2 1 MEDITRES 1 2 1 2 1 1 1 Vasút-Eü. 1 1 2 1 8 1 Szt.György Kórh. 1 1 1 1 1 Ersébet Kórh.-Ri. 2 2 2 0,5*** 0,5*** 1 Béke téri Eü. Kft. 2 1 2 1 1 3 8 Dental-Med.Co. 4 1 **** 3 2 1 Szt.Lukács Kht. l 2 1 1 1 2 Veszprém M. Önk. 1 2 1 1 3 1 2 1 1 Csolnoky. F. K-R. 7 16 10 8 8 13 11,5 2 19,5 9 15 Összesen:

T* = teljes munkaidőben foglalkoztatott munkatársak R** = részmunkaidőben foglalkoztatott munkatársak *** = az értékelést és esetkezelést 1 fő részmunkaidőben foglalkoztatott munkatárs végzi **** = a feladatot alvállalkozó végzi

Mindösszesen

Egyéb T* 2 1 -

R** 20 3 4 3 1 2

T* 14 2 3 2 4 9 2 3

R** 27 15 10 12 1 11 11 9 10 10

3

33

39

116

4. sz. táblázat

A Szervezőknél a megtakarítás maximalizálására használt eszközök

Eszközök

1. helyen kiemelt

2. helyen 3. helyen 4. helyen 5. helyen 6. helyen 7. helyen kiemelt kiemelt kiemelt kiemelt kiemelt kiemelt

Háziorvosok képzése

2

4

Betegút követés

2

2

Prevenció, szűrés

2

2

2

1

2

2

2

3

2

3

Összesen

11 11 2

11

Protokollok használata

2

2

3

3

1

11

Elemzések, kontrolling, informatika

2

1

2

3

3

11

Irányítás, szervezés

2

1

1

2

1

koordináció,

4

11

Egyéb: 1

-

Érdekeltségi rendszer

-

Ellátási szintek együttműködése

-

Együttműködés a szolgáltatóval

1

-

Informatikai összeköttetés a kórház és az alapellátás között

1

1 4

5. sz. táblázat

A Szervezők pénzügyi eredményességét befolyásoló külső tényezők

Külső tényezők megnevezése

1. he2. he3. he4. he5. he6. he7. heÖsszesen lyen lyen lyen lyen lyen lyen lyen kiemelt kiemelt kiemelt kiemelt kiemelt kiemelt kiemelt

Jogi szabályozottság

5

Költségvetési tervezés kiszámíthatósága

2

A fejkvóta számítás átláthatósága Az OEP teljesítmény visszaigazolás átláthatósága Az elvi folyószámla alakulásának átláthatósága A kiegyenlítő kassza működésének átláthatósága Egyéb - Évente „egyszeri pü-i elszámolás - Az IBR és az eü. szolgáltatók anyagi érdekeinek koordinálása - Lakosság szociális körülményei

3

2

1

11

3

2

2

2

11

5

2

2

1

11

1

1

11

1

4

1

3

2 4 1 3 1

1

1

11

9

1

11

1 1

3

1

6. sz. táblázat

A Szervezők működését akadályozó külső tényezők

Külső tényezők megnevezése

Jelölés gyakorisága

OEP adatszolgáltatás késése, adatok pontossága, tartalma

9

Modellkísérlet sorsa bizonytalan

7

Utófinanszírozás, pénzügyi tervezhetőség hiánya; pénzügyi elszámolás, fejkvóta számítás nem átlátható

5

Hosszú távú törvényi szabályozottság hiánya; a jogi környezet pontatlanságai

3

Együttműködő szolgáltató befolyásolásának szűk lehetősége; anyagi érdekellentét a szolgáltatók között

3

Adatvédelmi problémák

2

Egyéb

11

7. sz. táblázat

A háziorvosok értékelési szempontjai

Értékelési szempontok

1999. év (%)

2003. év (%)

Szervező

Szervező

1

2

5

7

8

9

1

2

5*

7

8

9*

11

100

-

-

-

30

20

35

15

15

20

15

30

33

-

-

-

-

15

-

20

20

15

25

15

-

16

-

-

-

-

10

20

15

15

5

15

15

-

20

-

-

-

-

5

15

15

10

15

5

-

17

-

-

-

-

20

10

-

-

-

-

20

10

-

-

-

-

-

5

-

-

-

-

-

5

-

-

Egyéb: Rendszerben tartás

-

-

-

-

15

15

-

-

25

25

Praxis Kártya szám

-

50

-

-

-

20

-

20

-

-

-

10

-

Elvándorlás aránya

-

-

-

-

-

-

-

15

-

-

-

-

-

Deffinitív ellátás aránya Praxisok közt egyenlő mértékben szétosztva

-

-

-

-

-

-

-

-

5

-

-

-

-

-

50

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Folyószámla egyenleg Esetkezelés Továbbképzés Jelentési kötelezettség Szakmai protokollok készítése Szűrési tevékenység

* A kérdőív alapján a súlyok nem adnak ki 100%-ot

1. Misszió Egészségügyi Központ Kht. 2. Margit Kórház, Csorna 3. Meditres Egészségügyi Szolgáltató Kft. 4. Nyír-Pro-Med Egészségügyi Szolgáltató Kft., Nyíregyháza 5. Budai MÁV Kórház 6. Fejér Megyei Szent György Kórház 7. Erzsébet Kórház-Rendelőintézet, Hódmezővásárhely 8. Béke téri Háziorvosi Szövetkezet 9. Dentál-Med Co. Bt., Sátoraljaújhely 10. Integrált Egészségügyi és Szolgáltató Kft., Dombóvár 11. Veszprém Megyei Önkormányzat Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelőintézet

14

8. sz. táblázat

A lakosság szűrési eléréséhez választott szervezői módszerek

Módszer megnevezése

Alkalmazás száma

Háziorvosi rendelő

10

Postai út

5

Egyéb eü. intézményen keresztül

4

Tömegrendezvény

3

Egyéb – rádió, tv

2

JELENTÉS az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséről

Recommend Documents