JELENTÉS. a felnőtt háziorvosi ellátásra fordított pénzeszközök felhasználásának vizsgálatáról.!995. július 259

·.•.

'

JELENTÉS a

felnőtt

háziorvosi ellátásra fordított pénzeszközök felhasználásának vizsgálatáról

!995. július

259.

·:·'·

Állami Számvevllszék

V-1017-53/1994-95. Tsz.: 242

JELENTÉS a felnött háziorvosi ellátásra fordított pénzeszközök felhasmálásának vizsgálatáról

A helyi önkormányzatokról szóló !990. évi LXV. törvény a települési önkormányzatok feladatává tette a lakossá~ egészségügyi ellátásáról v~!ó gondoskodást. Országgyűlés

!991. évben elfogadta a társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepcióját, me!ynek alapján elkezdődött az egészségügy új rendszerének kiépítése, közöttük a háziorvosi ellátási formák kialakítása, a finanszírozás reformja. Az utóbbi alapvető céljaként a teljesítményhez igazodó, egységes orvosszakmai követelményrendszeren alapuló finanszírozási rendszer bevezetését jelölték meg. Az

A vizsgálat fő célja, annak megállapítása volt, hogy: I. kellően összehangolt és megoldott-e a háziorvosi tevékenység jogi szabályozása, szakmai irányítása és felügyelete, 2. a helyi önkormányzatok az ellátási kötelezettségük teljesítése érdekében hatékony intézkedéseket tettek-e, 3. az egészségbiztosítási pénztárak a tervezéssei és finanszírozással, továbbá az ellenőrzéssei kapcsolatos feladataikat célszerűen és hatékonyan látják-e el, 4. az ÁNTSZ-ek a háziorvosi szolgálatokkal összefüggő. jogszabályi kötelezettségeiknek milyen színvonalon tesznek eleget, 5. a reformintézkedések, továbbá a finanszírozás új rendje megfelelően ösztönöznek-e a háziorvosi szalgálatok feladatainak szfnvonalas ellátására, továbbá 6. mindezek együttes hatásaként az elvárható mértékben javult-e a lakossági ellátás színvonala.

-2•. •.

A vizsgálat keretében helyszíni ellenőrzést végeztünk a Népjóléti Minisztériumban, az Országos Tisztifőorvosi Hivatalban, az Országos Háziorvosi Intézetnél, az Országos Egészségbiztosítási pénztárnál, továbbá 12 Megyei Egészségbiztosítási Pénztárnál, és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat 12 megyei és fővárosi intézeténéL A vizsgálat 12 megyét és a főváros 2 kerületét érintette, ahol a lakosság 57%-a él és a felnőtt, valamint a gyermekeket is ellátó (vegyes) háziorvosok 53%-a tevékenykedik. Helyszíni ellenőrzésre a települési önkormányzatok 3%-ánál (97 önkormányzat, melyből 2 fővárosi kerület, 33 város és 62 nagyközség, illetve község) került sor, mely közigazgatási területen 503 háziorvos, azaz az összes szolgálat 10,2%-a működik. A vizsgált önkormányzatok területén ellátott lakosság száma 996 269 fő, az ország lakosságának 9,7%-a. Az ellenőrzés ált_al érintett rninta főbb jellemzőiben lefedi az országos átlagot. Következtetések, javaslatok Az 1992-ben elkezdett reform céljaként egy új, biztosítási jogalapra helyezett, a korábbinál hatékonyabb ellátás kialakítása, ezen belül a kétpólusú egészségügyi ellátás keretében az alapellátás megerősítésével a költségesebb szakosított és intézményi szakellátások tehermentesítése és a kapacitások igényekhez való igazítása .fogalmazódott meg. A társadalombiztosításnak a háziorvosi szolgálatok finanszírozására fordított kiadásai a reformintézkedések kezdete óta dinamikusarr nőttek. A folyósított összegek 1992-ben 1993-ban 1994-ben

10,7 milliárd forintot, 13,5 milliárd forintot, míg 18,3 milliárd forintot tettek ki.

A háziorvosi szolgálatok kiadásának növekedési üteme meghaladta a gyógyít6megelőző ellátás egészének növekedési ütemét. Míg ez utóbbi átlagban 24%-kal növekedett, addig a háziorvosi ellátásra fordított összeg 1992-ről 1993. évre 27%-os, 1993-r61 1994-re a terv szintjén közel 28%-os emelkedést m •at. Az önkormányzatok a Társadalombiztosítástól átvett pénzeszközökhc.: az egész-

-3-

·.·...

ségügyi ellátás múködéséhez további eszközökkel is hozzájárultak. Ennek a felnőtt háziorvosi ellátásra jutó összege a szakfeladati rend miatt viszont nem mutatható ki. Az új struktúrában meghatározó szerepet szántaka háziorvosoknak. A Népjóléti Miniszter rendelete a· betegek · vizsgá!atán, gyógykezelésén túl a háziorvosok feladatává tette a megelőzést, a tanácsadást és szúrést, a betegek egészségi állapotának ellenőrzését, rehabilitációját is. A szabad orvosválasztással egyidejúleg a bejelentkezett biztosítottakról "törzskartant" kellett a háziorvosnak kiállítani, amely a lebonyolítás kampányszerúsége miatt az esetek többségében nem a vizsgálatokon alapult. Kitöltését adminisztrációs tehernek tekintették, s csak elvétve szúrésre, gondozásra kiterjedő feladatnak. A törzskartanok szalgáltak volna információval a lakosság egészségi állapotáról, erről azonban csak más forrásokból (pl. táppénzes statisztika) áll rendelkezésre viszonylag kevés adat. A háziorvosi szalgálatok finanszírozásának jelenlegi helyzete elsödlegesen a háziorvost választó betegek számán és korösszetételén alapul és az elvárt teljesítmény átlagos ráf ordítását tériti a normativitás el vén. A finanszírozás független a háziorvosi szalgálatok által nyújtott szolgáltatások mennyiségétöl és minöségétöl. A deklarált célokkal ellentétben nem ösztönzi a megelözést, a szürést és a gondozást, az orvos nem érdekelt az optimális szolgáltatás teljesítésében. Ez utóbbit ugyan közvetetten szolgálja a szabad orvos választás, ám a helyi adottságok függvényében ez sokszor csupán joga és nem lehetősége a biztosítottnak. A háziorvosi rendszer a mennyiségben és minöségben megnövekedett feladatok ellenére a korábbi körzeti orvoslásban létrejött feltételekre, struktúrára épült. Háziorvosként területi ellátási kötelezettséggel általában a korábbi körzeti orvosok kaptak megbízást. A reformot egy szakmai felülvizsgálat, helyzetfelmérés, a körzethatárok indokolt módosítása és körzetfejlesztések nem előzték meg. A zsúfolt körzetek igy nem szüntek meg, s a szabad orvosválasztás eredményeként a "kártyabegyüjtést" korlátozó mechanizmusok hiányában egyes esetekben számuk tovább nőtt. Az új finanszírozásnak kártyaszám növelésére ösztönző hatásán a degresszíó 1993. július l-jei bevezetése már nem tudott érdemben változtatni. Az átlagos kártyaszám felnőtt és vegyes háziorvosi körzetekben megközelíti a kívánatosnak tartott 1700 db-ot, azonban az átlag mögött jelentős különbségek tapasztalhatók. A háziorvosok egy részének a település jellegéből

-4-

·. ·.

adódóan, vagy a kártyák elfogadását követően történt körzetfejlesztés miatt csak néhányszáz kártyát sikerült begyüjteni, s ez a müködtetésben okoz gondot. Ugyanakkor vannak háziorvosok, akik 3000-nél is több kártyát fogadtak el, azonban ennyi embert egy orvos nem tud megfelelóen ellátni. A háziorvosi rendszer bevezetésekor az alapellátásban magas volt a megfelelő szakképesítéssel nem rendelkező orvosok aránya, akiknek valamint az újonnan belépóknek 1998. év végéig háziorvosi szakvizsgát kellene tenniük. A képzési formák s a továbbképzések rendszere kiépültek, azonban a szakvizsgát eddig megszerzók csekély és a szakvizsgára kötelezettek magas száma alapján a határidő betartására nincs reális esély. Megoldatlan a háziorvosi szelgálatok tevékenységének minóségellenórzése. A társadalombiztosítás döntően a finanszírozási adatok helyességének ellenőrzését tekinti feladatának, vizsgálatai a szakmai tevékenységre alig terjednek ki, s az ehhez szükséges feltételekkel sem rendelkeznek. A tisztiorvosi szelgálatok által közel két éves késedelemmel megbízott szakfelügyelő fóorvosok saját praxisuk mellett látják el feladatukat, ez ideig a területtel való ismerkedésen jutottak túl. A háziorvosi szelgálatok így lényegében az elmúlt két évben szakmai kontroll nélkül tevékenykedtek. Az állami és önkormányzati feladatok szétválasztása során sok szereplős és

hatáskörileg összehangolatlan, bonyolult irányítási, ellenőrzési rendszer alakult ki. A feladatellátásra kötelezett, tulajdonos önkormányzatok a személyi és tárgyi feltételek megteremtésében kaptak szerepet, az állami feladatok a Népjóléti Minisztérium és az irányítása alá tartozó különböző intézmények között oszlottak meg. A különböző közreműködők tevékenységét a megfelelő koordináció és a kölcsönös információ-áramlás hiánya egyaránt nehezíti. Több területen az átszervezés helyett a feladatot ellátó szervezetek szétesése volt megfigyelhető (pl. táppénzes felülvizsgálati rendszer}, s ez az egészségbiztosítás más alrendszereinek a kiadásait növelte. Megteremtődtek

a keretei az egészségügyi ellátások biztosítási alapokra helyezésének, így a társadalombiztosításnak az egészségügy költségeinek viselésében betöltött korábbi formális szerepe megváltozott A megnövekedett feladatokkal azonban a társadalombiztosítás igazgatási szervei, majd az egészségbiztosítási

-5-

......

pénztárak megfelelő felkészülés és feltételek hiányában csak részben tudtak lépést tartani. A gyógyító- megelőző szolgáltatások igénybevételére jogosító betegbiztosítási igazoiványak (kártyák) érvényességének vizsgálata a számítástechnikai feltételek, az adatbázisok összekapcsolásának hiányában, valamint az érvényesitök mulasztásai miatt ne~· voit ·biztosítható. Így a kártya sem a jogosultság igazolásában, sem a háziorvosok finanszírozásában nem tölti. be maradéktalanul szerepét. A támogatás számfejtése és kiutalása a háziorvosok által összeállított havi változásjelentések alapján történik, s ezek hatékony, számítástechnikai úton történő ellenőrzését nem sikerült kialakítani. A rendszer működtetésének fenntartása érdekében a háziorvosi szalgálatok működ­ tetőivel a formalizált szerződések megkötése, nyilvántartása, a teljesítménydíjak havi számfejtése és utalása képezte a tevékenység súlypontját, a szolgáltatások érdemi ellenőrzése, befolyásolása helyett. . További többletforrások hiányában az alapellátáshoz kapcsolódó ún. egyéb alapellátási feladatok finanszírozása (kislabor, fizikoterápia, ügyelet stb.) továbbra is báziselven történik. Az ügyeleti, készenléti ellátás reformjára - mivel a Társadalombiztosítás 1994. évi költségvetésében jóváhagyott előirányzatot átcsoportosították a közalkalmazotti bértábla bevezetésemiatt - nem került sor. A reform egyik leglényegesebb következménye az egészségügyi vállalkozások, magánorvosok megjelenése az ellátásban. Vállalkozásba általában a megfelelő kártyaszámmal rendelkező háziorvosok kezdtek, akik területi ellátási kötelezettséget is vállaltak az önkormányzattal kötött szerződésben. Ebben az esetben kötelezi a törvény a rendelés feltételeinek térítés mentes biztosítására az önkormányzatokat (rendelő és alapfelszerelés). A feladatellátásra kötelezett önkormányzatok szerepüket különféleképpen értelmezik, s a vállalkozó háziorvosok támogatása a konkrét követelményeket az esetek jelentős részében nélkülözi. Mindezek alapján a gyógyító~megelőző alapellátásban a reformok ellenére az elmúlt években az ellátás minőségében érzékelhető változás nem következett be. Az ellenőrzés alapján az alábbi intézkedések megtételét javasoljuk:

-6•.

A Népjóléti Minisztérium részére: Az ll 07/l994. (XI. 23.) Kormányhatározat mellékletében közzétett cselekvési programban meghatározott határidöket figyelembe véve, az egészségügyi rendszer

továbbfejlesztésére vonatkozó jogi szabályozást, fel kell gyorsítani, ezen belül -

az egészségügyi irányításban és ellenőrzésben érintett szervezetek (minisztérium és intézetei, települési önkormányzatok, valamint a finanszírozó egészségbiztosítás) feladatai tekintetében megfelelő munkamegosztás érvényesüljön és egyértelmű felelősséggel párosuljon.

-

Az önkormányzatok alapellátással kapcsolatos kötelezettségeit - önállóságukat is figyelembe véve - szakmai (egészségügyi) törvényben indokolt részletesebben szabályozni.

-

A szükséges jogszabály módosftások kezdeményeZésével a finanszírozás alapjául szolgáló dokumentáció vezetésével kapcsolatos szabályozási ellentmondások, joghézagok megszüntetése érdekében indokolt intézkedni (páciensregiszter, ambuláns napló vezetése).

-

Halaszthatatlan az egyéb alapellátási feladatok körében finanszírozott ügyeleti (készenléti) ellátásnál is a reform bevezetése, az ehhez szükséges pénzügyi feltételek megteremtése.

-

Az elfogadott kártyaszám miatt a háziorvosi rendszerben kialakult aránytalanságokat szakmai felülvizsgálat keretében indokolt feltárni, s ösztönözni az

alapellátás személyi feltételeinek javítását, a háziorvosi ellátás céljainak jobban megfelelő praxisok kialakítását. -

A képzés- továbbképzés feltételeinek javítása érdekében a szükséges tennivalókat az Országos Háziorvosi Intézet feladatait is áttekintve indokolt meghatározni.

-

Véglegesíteni és alkalmazni kell a kompetencialistát, mely alapja lehetne a szakmai követelmények számonkérésének, a többletteljesítmények mérhetőségé­ nek és esetleges díjazásának. továbbá az alapfelszerelési jegyzék pontosításának.

-

Dönteni kell, hogy a szalgálatok orvosai milyen típusú kiegészítő tevékenységet (kislabor, fizikoterápia stb.) végezhetnek. és a TB támogatás rendjét ehhez kell

-7-

igazítani, amely táropontul szalgálhatna a zéskor is. -

...:· működtetók

részére a

műszerbeszer­

Az egészségügyi feladatok tervezése, a különbözó közreműködók feladatainak meghatározása, a lakosság egészségügyi helyzetét befolyásoló konkrét intézkedések megtétele szükségessé tenné egy, a mortalitási, morbiditási adatokat, illetve a különbözó kockázati tényezőket felölelő egységes információs rendszer kiépítését.

A számítógépes információs rendszerek kapcsolódási pontjainak felülvizsgálatával, az adminisztráció csökkentésének lehetőségeit célszerű feltárni. Egészségbiztosítási Önkormányzat részére: -

Az egészségbiztosítási pénztárak szervezetét, működését szervezeti működési szabályzatuk véglegesítésével, a szükséges belső szabályzatok elkészítésével kell stabilizálni, továbbá indokolt felülvizsgálni a meglévő szervezeti, személyi egyenetlenségeket. Szükséges a háziorvosi ellátás finanszírozásának egyes elemeit áttekinteni, és az egészségpolitika céljaival összhangban a szükséges változtatásokat végrehajtani.

-

Az informatikai háttér fejlesztésével, az adminisztráció csökkentésének lehetóségeit is célszerű feltárniazon túl, hogy a finanszírozás alapjául szolgáló adatok ellenőrzését automatizálni szükséges.

-

A szerzódéses kapcsolat keretében az egészségügyi szolgáltatások mennyisége és minósége mérésének feltételeit, módszereit és az ellenórzések eljárási kérdéseit is ki kell alakítani. Az eiienórzéseknek a finanszírozás adatai mellett a szakmai tevékenység megítélésére is ki kell terjednie. Létre kell hozni azokat az ellenőrzési formákat, amelyek az egészségbiztosítás más alrendszereinek kiadásaira (pl. táppénz) gyakorolnak kedvező hatást.

-

A vállalkozások megszűnése esetére kialakított pénzügyi elszámolás, illetve finanszírozás jelenlegi rendjét célszerű felülvizsgálni.

-8-

·.

RÉSZLETES MEGÁLLAPÍTÁSOK

A gyógyító- megelőző ellátások finanszírozásában meglévő problémák és ellentmondások feloldására az Országgyűlés a 60/1991. (X. 29.) sz. OGY. határozatával kijelölte a társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepcióját és rövid távú feladatait. Az Országgyűlési határozat indokoltnak tartotta, hogy az egészségügyi ellátás biztosítási jogviszony alapján járjon, a felnőtt és gyermek körzeti orvosi ellátásban valósuljon meg a teljesítményhez igazodó, egységes orvosszakmai követelményrendszeren alapuló finanszírozási módszerek alkalmazása, a szabad orvosválasztás, az állami egészségügyi és betegbiztosítási feladatok meghatározása. Az önkormányzati- és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról

(ÁNTSZ) alkotott törvények első lépésként megosztották az addig egységes feladatrendszert állami és önkormányzati feladatokra. A kormányzat fokozatosan kivonult az egészségügy közvetlen irányításábóL A Népjóléti Minisztérium feladata elsősorban a jogszabály előkészítésben és a jogi szabályozás szakmai, szakmapolitikai tartalmának meghatározására koncentrálódik. A közvetlen irányító funkció jelentős részét a különböző szintú önkormányzatok, a hatósági funkciókat az ÁNTSZ-ek vették át. A helyi önkormányzatokról szóló törvény a települési önkormányzatok kötelező feladatai között sorolja fel az egészségügyi alapellátást. A hatásköri törvény értelmében a települési önkormányzat az egészségügyi alapellátás keretében gondoskodik a körzeti egészségügyi (általános, gyermek-, fogorvosi) és védönöi ellátásról. A finanszírozás és az egészségügyi rendszer 1992-ben elkezdett reformja kezdeti lépésként az alapellátásra terjedt ki. Nem előzte meg az egészségügyi szükségletek és kapacitások felmérése, összehangolása és ennek eredményeként olyan strukturális átalakítás, mely a körzeti egészségügyi szolgálatok helyén szervezödó háziorvosi szalgálatok megerósítéséhez, az ehhez szükséges feltételek biztosításához járult volna hozzá.

-9-

......

A határozat nem tartalmazott egyértelműen reformintézkedéseket a szakorvosi, a fekvőbeteg ellátó és szakosított egészségügyi intézményekre vonatkozóan. A megújulás az integrált gyógyító-megelőző egészségügyi ellátások közül kezdetben egyértelműen csak az alapellátásra terjedt ki. Ezért nem következett be az egészségügy átfogó korszerűsítése, azaz a felnőtt (vegyes). gyermekorvosi körzet megerősítésével, a. feÚ:ételek megteremtésével a kevesebb költséggel együttjáró alapellátás szintjére tevódjön át a befejezett gyógyító munka egy része. A magasabb szintú kórházi, szakintézményi ellátásra csak a valóban szükséges mértékben kerüljön sor. A háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálatról szóló 6/l 992. (III. 31.) NM. sz. rendelet értelmében a háziorvosi szolgálat elsódlegesen, személyes és folyamatos ellátást nyújt az egészségügyi állapot megőrzése, a betegségek megelőzése és gyógyítása céljából. A háziorvosi szalgálatok finanszírozása a 7911992. (V. 12.) Kormányrendelet alapján 1992. július l-tól szerzödéses kapcsolat keretében valósul meg. A szerzódéseket a megyei társadalombiztosítási igazgatóságok kötötték meg az egészségügyi ellátás biztonságát szolgáló területi ellátási kötelezettséget vállaló működtetökkel (önkormányzat, önkormányzati társulás, egészségügyi intézmény, vagy egészségügyi vállalkozás, magánorvos), illetve a területi ellátási kötelezettséget nem vállaló, de a bejelentkezett biztosítottak részére folyamatos háziorvosi ellátást nyújtó üzemorvos munkáltatójával, egészségügyi vállalkozással (magán orvossal). Megítélésünk szerint a szalgálatok szinte ugyanazokat az ellátási kötelezettségeket teljesítik, mint a volt körzetorvosok Az állampolgárok számáramind ez ideig érzékelhető változások sem a gyógyító munka minóségében, sem körülményeiben a körzeti orvosi ellátáshoz viszonyítva nem következtek be. A rendelési idó, a rendelési körülmények, a készenléti és ügyeleti szolgálat ellátása, a beteg és az orvos kOzOtti kapcsolat szinte változatlan maradt. A megelözési ·tevékenység pedig az érdekeltség hiánya miatt nem vált általánossá. A települések jelentős részében a szabad orvos választás megoldhatatlan, csupán elvi és nem gyakorlati lehet6ség. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében az alacsony lélekszám miatt a települések 54%-a saját házlorvassal nem rendelkezik, a háziorvosok 20%-a 3, vagy ennél több csatolt községct lát cL

- 10-

·. A reform egyik leglényegesebb következménye a háziorvosi szolgálat többszektorúvá válása. az egészségügyi vállalkozások, magánorvosok megjelenése az ellátásban. l. ·A háziorvosi szolgálatok állami ·irányítása, ellenőrzése

1.1. A háziorvosok szakmai-módszertani irányítása, ellenőrzése megoszlik a Népjóléti Minisztérium, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és az Országos Háziorvosi Intézet között a háziorvosi szolgálatok (felnőtt és gyermek) szervezése ugyanakkor - területi ellátási felelősségük révén - alapvetóen az egyes helyi önkormányzatok feladata. Megállapítható, hogy az ellenőrzésnek sincs jelenleg egyértelmü felelőse, illetve az ilyen jellegű tevékenység az említett szervek. között nem eléggé · elhatárolt, koordinálatlan. A népjóléti miniszter - a feladat és hatásköréról sz616 49/1990. (IX. 15.) Korm. rendelet szerint - meghatározza a szakirányítás, a szakfelügyelet és a szakmai ellenőrzés rendszerét. Az ÁNTSZ-röl szóló 1991. évi XI. törvényben a korábbi Közegészségügyi Járványügyi Szalgálatokat egy új, centrális irányílású szervezetté alakították át, amelynek hatáskörébe tartozik a hagyományos járványügyi - közegészségügyi tevékenység mellett az egészségilgyl ellátás felflgyelete ls.

A népjóléti miniszter a 611992. (Ill. 31.) NM. rendeletben a háziorvosi és a házi gyermekorvosi szaigálat rendjét, míg a szakfelügyeletet a 8/1993. (Ill. 31.) NM. sz. rendeletben szabályozta.

A háziorvosi szalgálatok szakmai felügyeletének célját és szervezeti rendszerét jóval később, a törvény hatályba lépését követően két év késéssel hozott népjóléti miniszteri rendelet határozta meg. A szakfelügyeletet az ÁNTSZ a megyei, illetve városi felügyelő szakfőorvosok útján látja el. A szakfelügyelő főorvosok megbízására a városi (fővárosi, kerületi) tisztifőorvosok részéről 1993. év utolsó harmadában, de sok esetben csak !994. év elején került sor. A késedelem megyénként eltérő és indokolatlan. Győr-

Moson- Sopron megyében 1993. október l-jei hatállyal, Veszprém . megyében !994. április l-tó1 bízták meg a szakfelügyelő főorvosoka t. Debrecen-

-ll-

·.

ben és Hajdúböszörményben 1994. január 1., Berettyóújfaluban február 1., Püspökladányban április l. időponttal bízták meg a szakfelügyelő főorvosokat

A szakmai tevékenység felülvizsgálatához a személyi feltételek tehát csak késve teremtődtek meg. Ennek megfelelően az OTH (Országos Tisztifőorvosi Hivatal) először csak az 1994. évi ellenőrzési tapasztalatokról tud átfogó jelentést bekérni a megyei szakfőorvosoktóL Vizsgálatunk idején még a háziorvosok létszámáról sem rendelkeztek információval, ugyanis nem épült ki a számítógépes kapcsolat a központ és a megyei tisztifőorvosi hivatalok között. Az egészségügyi ellátás tartalmi, szakmai feladatainak számonkérését, figyelemmel kísérését, a minöségi követelmények biztosítását a Tisztiorvosi Szolgálat a városi szakfőorvosi rendszeren keresztül valójában nem tudja ellátni. A problémák a rendszer lényegéből adódóan abban jelentkeznek, hogy a háziorvosok közül bízzák meg a városi szakfőorvosokat, amely számukra sem szakmai, sem anyagi elismerést nem jelent (a díjazás mértéke az ellenőrzendő praxisok számától függően havi 3 - l O ezer forint). A felügyelő szalefőorvosi hálózat egyenetlenül fogja át a háziorvosi ellátást. Megyénként eltérő (15-60) háziorvos ellenőrzése jut l felügyelő szakföorvosra, akik háziorvosként saját praxisukat is ellátják. ·Nyíregyháza és a környező SZ önkormányzat területén müködö 150 háziorvos szakfelügyelelél 2 felnőtt és l gyermek szakfőorvos végzi. Vidéken az l szakfő­ orvosra jutó háziorvosok száma 30 -50. Szeged város és környéke háziorvosai szakfelügyeleiét ellátó két főorvos közül az egyik 65, a másik 45 felnőtt körzet felügyeletét látja el. Győr- Moson- Sopron megyében a 270 háziorvos szakfelügyelete 5 szakfőorvos feladata (átlag 54 háziorvosiszakfelügyelő főorvos). Borsod- Abaúj- Zemplén megyében átlagosan 15 felnőtt háziorvos ellenőrzése j ut l szakfelügyelő f őorvosra.

A szakföorvosok múködése nincs megfelelöen szabályozva, kidolgozatlan az ellenörzések követelményrendszere. Átfedések tapasztalhatók a szakfelügyelet, a finanszírozó, a kollegális orvosvezető, továbbá a feladatellátásra kötelezett települési önkormányzat ellenőrzési feladatai között. Az egészségügyi ellátás minőségé­ nek ellenőrzése több szerv feladatai között szerepel, valójában azonban egyik sem végez ilyen típusú vizsgálatokat.

- 12-

·.

•.

A társadalombiztosításról szóló törvény végrehajtására kiadott l 0611992. (VI. 26.) sz. Kormányrendelettel módosított 89/1990. 0/. 1.) MT. rendelet szerint a TB Igazgatási szervel jogosultak megvizsgálni többek közölt az egészségügyi szolgáltatások indokoltságát, azok teljesítését és minöségét. a szolgáltatás hozzáférhetöségét, hatékonyságát. A szakfelügyeletról szó)ó NM rendelet szeríni a szakfilorvosok vizsgálják egyebek mellett a megelőzés, a kórismézés, a gyógyítás, az ápolás, a gondozás, a rehabilitáció minőségét, ai orvos-szakmai elvek érvényesülését A háziorvosi szolgálatokról szóló NM rendelet alapján az egymás közill választott kollegálls szakmal vezető házlorvos feladata a gyógyító megelőző munka szinvonalának figyelemmel kísérése, a szakmai munka minöségbiztosítása.

A hivatkozott jogi szabályozás és a feltételek ellentmondásossága, hiányosságai miatt a szakfelügyeleti ellenőrzések többségében formálisak, a műkö­ dési feltételek megismerésére, az előírt (finanszírozás alapjául is szolgáló, és a finanszírozó által ellenőrizendő) dokumentumok vezetésére irányultak. Az ellenőrzések módszereit a 8/1993. (III. 31.) NM sz. rendelet szerint az országos tisztifőorvos állásfoglalásában határozza meg. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal 1994. március hónapban a Baranya megyei intézet által kidolgozott módszertani útmutatót küldte meg a megyei intézeteknek, melyhez észrevételeket, javaslatokat kértek, de az útmutató véglegezésére nem került sor. Hiányoznak a háziorvosi munka szakmai minösítésénél, értékelésénél alkalmazható ellenőrzési standardok. A fővárosban szakfelügyelői értekezleten 1994. októberében felvetették, hogy módszertanl levelek összessége nem áll a szakfilorvosok rendelkezésére, nincs felügyelll szakfilorvosi mOködésl szabályzat, a kollegális vezetőorvos és felOgyelő szakfőorvos kapcsolata szabályozatlan stb.

Az egészségügyi ellátás minöségellenőrzése és a minöségbiztosítás annak ellenére nem vált az állami irányítás és a finanszírozás részévé, hogy a minőségi munkavégzés kritériumai számos ponton meghatározhatóak. A háziorvosi tevékenység minőségellenőrzése során az eredmény mérhető lenne: az egészségmegőrzés, a gyógyult betegek száma, a krónikus betegek állapotromlásának megakadályozása, sürgősséggel és nem sürgősséggel történő kórházba utalás száma és aránya, maradandó károsodások, szövödmények, halálozás, adequát és hozzáférhető terápiák, a betegek megfelelő biztonságérzete, kellő informálásuk (állapotukról), megfelelő szervezettség, elle-

-13·.·.'·

nőrizhetőség,

az orvosok és egészségügyi szakdolgozók készsége terén.

megfelelő

empátiás

Az egészségügyi ellátás hazai válságjelenségeinek jelentős része az irányítás gyengeségéböl, az ellenérzések esetlegességéböl, szervezetlenségéböl, de gyakran teljes hiányából is adódik. A tervezett reformfolyamatok kulcsfontosságú célfeladata ezért ennek megújítása, megszilárdítása; Az ellenőrizet­ lenség orvos-szakmai, vezetési és gazdasági tényezők szempontjából egyaránt nagy nehézséget okoz. Csaknem teljesen ismeretlen maradt a ráfordítások viszonya a minöséghez, amely az egészségügy hatékonyságának megállapításához elengedhetetlen. 1.2. Az ellenőrzési rendszer szélesését bizonyítja a keresőképesség felülvizsgálati rendszerének helyzete is. A keresőképesség orvosi elbírálásának ellenőrzési rendszere a vizsgált években az egészségpolitika bizonytalansága következtében folyamatosan háttérbe szorult. A társadalombiztosítás a vizsgált időszakban ·a háziorvosok munkáját ellenőríztette, ugyanakkor a jogtalan - táppénz - igénybevétellel kapcsolatos szankcionálási lehetőséggel nem rendelkezett. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a társadalombiztosításról szóló

törvény végrehajtására kiadott, már ·hivatkozott Kormányrendelet szerint vizsgálhatta a háziorvosok által nyújtott egészségügyi szolgáltatások indokoltságát, azok minőségét és hatékonyságát, ugyanakkor a fenti jogszabály I 995. április I -vel hatály ba lépő módosítása tette lehetövé az Egészségügyi Pénztárak ellenőrzésre jogosult orvosainak javaslattételi lehetőségél a táppénz megvonására, amennyiben annak jogi feltételei fennállnak. A táppénzes megszünt:

ellenőrzés

- táppénzes

szakfelügyelőket

korábbi rendszere a vizsgált

időszakban

lényegében

nem alkalmaznak,

- felülvizsgáló főorvosok státuszai megszúntek, - eltörölték az ún. 4 hetes felülvizsgáló bizottságok kötelező múködését -a Népjóléti Minisztérium a táppénzes

ellenőrzésben

nem vesz részt.

- 14-

·. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztá( mind ez ideig nem tudta kiépíteni a táppénzes ellenőrző hálózatát oly mértékben, hogy az hathatós legyen. A táppénzkiadások több évre visszatekintő adatai arra utalnak, hogy a betegszabadság rendszer alapvetöen a bevezetés évében (1992-ben) tudta a növekedést mérsékelni. 1994~ben bár a táppénzkiadások abszolút forint értéke növekedett, a táppénzes napok száma csökkenést mutat. (A megfigyelt időszakban a munkanélküliség növekedése miatt a táppénzre jogosultak száma is csökkent).

Év 1990. 1991. 1992. 1993. !994.

(adatok milli6 forintban, ill. milli6 naJ!ban) Változás az Táppénzes Változás az TápJt,nz elözö év kia ások elözö év napok %-ában %-ában 24 319

90.4

29 007

119,0

28 912 36 255

99,7 122,0

40 833

112,6

88.9 69,7 89,0 73,9

98.3 78,4 127,7 83,0

A táppénzkiadások növekedésben a táppénz alapját képező személyi jövedelmek mellett, a táppénzes arányszám emelkedése is szerepet játszott. Ez utóbbit részben a lakosság jelentős rétegeinek kedvezőtlen egészségi állapota, részben a társadalmi feszültségek és az egyéni problémák "medikalizálódása" fokozta, de nem elhanyagolható jelentőségű a táppénzbevételi gyakorlat helyenkénti indckolatlan liberalizmusa sem. Jelenleg a táppénzkiadások "utalványozása" döntően a háziorvosra van bízva. Érdemi szakmai ellenőrzés hiányában a háziorvosok nem érdekeltek semmilyen formában, hogy a táppénzes százalék csökkenjen, illetőleg, hogy az OEP kiadása ne növekedjen. 1.3. A korábbi években kiadott, s jelenleg is hatályos minisztériumi utasítások néhány betegségcsoportban előírták a rendszeres szürő vizsgálatokat. E tevékenység azonban még nem vált általánossá a háziorvosok munkájában.

- 15-

Az últ év elején az 103011994. (III. 29.) Kormányhatározat intézkedett új e észségmegőrzö programról, amely szerint a leggyakoribb betegségcsoport k, illetve halálokok figyelembevételével ki kell dolgozni a keringési és dag atos betegségek megelőzésének módszereit, a szürővizsgá!atok rendjét. bályozásra és a szükséges feltételek megteremtésére azonban nem került sor. Népjóléti Minisztérium a Kormány egészségügyi cselekvési programján elkészítéséig, illetve az l 107/1994. (XI. 23.) sz. Kormányhatározat meg zületéséig lényegében nem tett kezdeményezést. A Kormányhatározat szerint: "ld kell dolgozni és az Országgyűlés elé terjeszteni az egészségvédelem nemzeti programját az ágazaton belill is előtérbe helyezve a betegség megelőzés fokozott elismerését".

Az e berek egészségi állapotának folyamatos romlása és az egészség összetett felté elrendszerének kialakítása olyan átfogó program készítését és megvalósítás t teszi szükségessé, amely egységben kezeli a gyógyítás és a széles körű meg lőzés kérdéseit. Ennek megfelelően az egészségügy területén - nemcsak dék szintjén - kiemeit szerepet kellene kapnia a megelőzésnek. Az észségügyben a gyógyítás és a betegségek korai felismerése mellett a legf ntosabb a betegségek megelőzése (a primer prevenció). Ehhez megfelelő pénz ·gyi forrásokra is szükség van. Az egészségrnegőrzés, az egészségfejlesztés strat giájának ki kell terjednie az állam, a társadalom és a gazdasági élet val ennyi területére, mivel a teendők nagyrészt az egészségügyi ellátórendszer eladat- és hatáskörén kívül esnek.

A egelőzö munka koordinálója az ÁNTSZ, végrehajtásában jelentős fela atuk van a háziorvosi szalgálatoknak és a prevenciós tevékenységet végz hálózatoknak (iskola-egészségügy, foglalkozás-egészségügy, sportorvosi , védőnői hálózat stb). A speciális igényú szúrővizsgálatokat a fekvő- és járó eteg szakellátás intézményei végzik. További megelőző prograrnak szervezé e is szükséges (pl. onkológiai programok, diabetes program, stroke prog am, mentálhigiénés program stb). Külön is ki kell emelni a lakosság egés ségi állapotát leginkább befolyásoló mentálhigiéné kérdéseit. Összehangolt elki egészségvédelemre van szükség. Az e sődleges megelőzés mellett nagyobb hangsúlyt kell fordítani a másodlago megelőzés.t szolgáló szürőprogramok hatékonyságára. A szűrővizsgá­ Iatok t a gazdaságosságat és hatékonyságot is figyelembe véve a leginkább

- 16-

·.

·.

veszélyeztetett lakosság-csoportokban és a szakmailag indokolt gyakorisággal kell végezni. A

megelőzésben rejlő lehetőségek

nal is felveti a ~áziorvosi

és elvégzésében meglévő elégtelen színvoszolgálatok szervezésének és érdekeJtségi rend-

szerének újragondolását. A prevencióra való törekvés elismerése nem jelenik meg a teljesítménydíjakban. A szürés és gondozás elismerése is hiányzik a pontrendszerbóL 2. A háziorvos képzés helyzete A háziorvosi rendelet szerint 1998-ig minden háziorvosnak rendelkeznie kell az el6írt szakvizsgával. A képzési program végrehajtása elsősorban az orvos egyetemek, míg a koncepció kidolgozása, él: képzés menedzselése, a pénzügyi feltételek biztosítása az Országos Háziorvosi Intézet feladata. A háziorvos képzésnek Magyarországon nincsenek kialakult hagyományai, emiatt a háziorvosi rendszerben jelenleg dolgozó orvosok szakképesítése, korösszetétele igen változatos, s emellett igen jelent6s a szakorvosi képesítés nélkül dolgozó orvosok aránya 1994. december 31-én:

Felnőtt

Vegyes körzet

-

Szakvizsga nélkül betöltött (fő) .. Szakvizsga nélküliek aránya az összes háziorvosok %-ában

569

1059

25%

36%

A szakvizsgára kötelezettek körének, továbbá a képzési, továbbképzési formáknak a meghatározása megtörtént, s az egyetemeken az oktatás is beindult. A pályakezdő, fiatal orvosok számára akik háziorvosÖk kÍvánnak lenni, elvileg összesen 27 hónapos tanfolyami oktatást szerveztek, s akik majd 3 év önálló háziorvosi tevékenység után szakvizsgát (háziorvosi) tesznek. Rövidített tanfolyamot szerveztek azok részére, akik már rendelkeznek egy szakvizsgával. A képzés időtartama 5-6 hónap, sa tanfolyamok önköltségesek A már mOködő megfelelő szakképesítés nélkül! háziorvosok átképző tanfolyamon vehetnek részt, amely egyéni képzést jelent, meghatározott időtartam nélkül. Az om saját költségvetéséből az önképzésekhez írásos anyagokat, könyv-

- 17·.'· •.

sorozatot (háziorvosi könyvek) videokazettákat bocsát a háziorvosok rendelkezésére kedvezményes (40%) térítés melletL

A háziorvosképzés költségeit az intézet részben saját költségvetési előirányzatából, részben a Népjóléti Minisztériumtól kapott pótelőirányzatokból finanszírozza. A2. intézet saját előirányzataiból 1993. évben !O 275 ezer forintot, !994. évben 21 723 ezer forintot költött orvosképzésre. Ezen túl a minisztérium !994. évben a pályakezdők képzésére 38 952 ezer forint, a képzésben résztvevő orvosegyetemek dologi költségeire 24 546 ezer forint póielőirányzatot biztosítolL

Az intézetnek az orvosegyetemek által meghirdetett átképző tanfolyamok

létszámáról nyilvántartása, információja nincs. Megállapítottuk, hogy a helyszíni ellenőrzés befejezéséig 1992 óta mindössze két fó szakvizsgázott háziorvostanból. Az Intézet a 2611991. (XII. 28.) NM. rendelet alapján a a háziorvosi ellátás

szakterületén a képzéserr túlmenően - az alapellátás szempontjából értékeli a . lakosság megbetegedési viszonyait, valamint véleményezi az alapellátás terüle-· tén múködő egészségügyi intézmények és szalgálatok müködési feltételeinek alakulását, javaslatot tesz az indokolt módosításokra. Az Intézetet által felterjesztett Szervezeti- és Müködési Szabályzato t a vizsgálat időpontjáig

a Népjóléti Minisztérium nem hagyta jóvá. Részben ebből, részben a kellő információ hiányából az intézet egyes, főként a háziorvosi ellátás helyzetét megítélő feladatainak nem tud eleget tenni. Az Intézet kidolgozta az adatszolgáltatás! rendszerét, melyet szintén jóváhagyásra felterjesztett a minisztériumhoz. azonban az ezzel kapcsolatos állásfoglalás a helyszini ellenőrzésfinklg nem szfiletett meg. Mindezek miatt az OID jelenleg nem rendelkezik a háziorvosi rendszerben dolgozó orvosokról olyan közvetlen adatállománnyal, melyböl pontosan megállapítható lenne országosan a szervezett állások száma, területi megoszlása, a betöltött álláshelyek száma, a müködö orvosok kormegoszlása, szakképesítésük differenciáltsága.

3. Az egészségügyi alapellátás biztosítási jogalapra helyezése Az egészségügyi alapellátás biztosítási jogalapra helyezése és az egészségügyi ellátások társadalombiztosítási finanszírozásának reformját szolgál6 intézkedések J992-ben több területen indítottak el változást.

- 18•. •.

-A betegbiztosítási igazoiványak (ún. kártya) kiadása és ezt követóen a választott háziorvoshoz történó bejelentkezés; -a háziorvosok múködtetóivel (önkormányzatok, egészségügyi intézmények, vállalkozások) a finanszírozási szerzódések folyamatos megkötése és a változó szerzódések befogadása; ... -az évente változó finanszírozási rendszerben a szerzódések alapján a TB támogatás folyósítása, a gyógyító- megelózó ellátások ellenórzése. A jelzett változásokból fakadó feladatokra a TB, majd az az egészségbiztosítás sem informatikai, sem a személyi, szervezeti feltételek oldaláról nem volt felkészülve, azokat menetközben igyekezett megteremteni. 3.1. A betegbiztosítási igazoiványak nem voltak képesek megfelelni a kibocsátáskor megfogalmazott sokrétü funkciónak. Feldolgozásukat az informatikai rendszer korszerútlensége is akadályozta, annak ellenére, hogy az ezzel kapcsolatos fejlesztésekre 1991-1993. között közel l milliárd forintot fordítottak. A kártyakezelés rendszere nem alkalmas a háziorvosi szaigálat és a finanszírozó közötti elszámolásra. Ezért az E alap kezelóje nem tudott eleget tenni azon kötelezettségének, mely szerint havonta tájékoztatja a háziorvost az érvénytelenné vált szelvényekról és ezt követóen a teljesítménydíj nem folyósítható. Nem biztosított a háziorvosok (múködtetök) által küldött változásjelentések és a feldolgozott ellenórzó szelvényekból nyert érvényességet tartalmazó listák adatainak ütköztetése, ellenőrzése. A számítógépes rendszer egy személy több háziorvoshoz leadott kártyájának kiszúrésére sem alkalmas. A különféle adatállományokból származó adatok nagy eltérést mutatnak. Vas megyében az 1993. év végi népesség száma 277 ezer fö, az érVényesített kártyák száma 228 519 db, a háziorvosok (müködtetök) változásjelentése alapján 261 !50 db betegbiztosítási igazolványt finanszírozott a TB. Tolna megyében !994. szeptemberében az ellátandó lakosság szám 209 507 fö, a finanszírozott kártyaszám 216 187 db. B.A.Z. megyében az !994. augusztus havi teljesítménydíj elszámolás szcrint a finanszírozott összes betegbiztosítási igazolvány 770 717, a mcgye !994. január l· jei népesség száma 7 43 835.

- 19-

A finanszírozó által a háziorvosi szolgálatoknál végzett ellenőrzések tapasztalatai is igazolják, hogy a változásjelentések meglehetösen nagy arányban tartalmaznak a finanszírozási szabályo~ak meg nem felelö adatokat (érvénytelen kártyákat, egy személy több kártyáját stb.). A hibák más része a páciensregiszter vezetésének szabályozatlanságából ered. A finanszírozásnál figyelembe vett változás jelentések adatai _nincsenek összhangban a páciensregiszterreL (Pl. a betegbiztosítási igazolvány cseréjét új sorszámmal rögzítik, elhunytak törlésének hiánya stb.). Az egészségügyi szolgáltatások biztosítási jogalapon történő igénybevételére jogosító betegbiztosítási igazolvány így sem a jogosultság igazolására, sem a háziorvosok teljesítmény díjazásának elszámolására nem bizonyult megfeJelö eszköznek. A finanszírozás a háziorvosok körében az általuk beküldött, esetenként hibás, adatokat tartalmazó változásjelentések alapján történik. A kialakított módszerben az informatikai úton történt ellenőrzést a helyszíni ellenőrzések nem képesek helyettesíteni. 3.2. A háziorvos választáshoz kapcsolódott a törzskarton kitöltése, amely a szüréssel történő másodiagos megelőzés kiemelkedő jelentöségü eszköze is. A törzskarton kitöltöttsége egyfajta minösítése a háziorvosi és a hozzá bejelentkezett biztosítottak kapcsolatának. A jogszabály "szabályszerű" kitö!tést fr elő, amely valamennyi biztosított esetében a személyi adatokon túl a jelenlegi egészségi állapot jeiiemzőinek, a krónikus betegségeknek, egyéni kórelőzménynek, a laboratóriumi és egyéb szúrés adatainak ismeretét és feljegyzését jelenti. A törzskarton kitöltésével az orvos átfogó képet kap a lakosság egészségi állapotáról, gondozásba veheti a hozzá bejelentkezett biztosítottakat és megtervezheti a prevenciót. A törzskarton kitöltése az orvosválasztás viszonylag rövid ideje alatt - a rendkívül idö- és munkaigényesség miatt - az esetek többségében nem vizsgálatokon alapult,. így ai eredeti cél hatékony megvalósulása erőteljesen vitatható. A törzskarton kitöltöttsége a Kormányrendelet életbe lépését követő fél év múltán, 1992. végén - az OEP I 993. januárjában végzett és a szolgálatok I 9%-ára kiterjedő eilenőrzése szerint - 34%-os volt.

-20•.

·.·.

A fokozatos kitölthetőség felismerését követően született, 5211993. (N. 2.) Korm. rendelet 1993. november 30-i határidőt írt elő a hiány pótlására. Az ellenőrzés által feltárt hiány esetére a jogalap nélkül igénybe vett összeg visszafizetésére vonatkozó szankciót helyezett kilátásba. A teljes kitöltöttség költségigényére és a megvalósíthatóság körülményességére tekintettel, a szankcionálás helyett, megfontolandó lett volna az ösztönzés. A szankció ugyanis formális kitöltést eredményezhet és ez v~gs~ soron a biztosítottak érdekeit sérti. Emellett előfordult, hogy a törzskarton kitöltését a biztosítottak ellenállása hiúsította meg. Az ellenőrzést követően az OEP még két ízben vizsgálta a törzskartanok kitöltöttségét. A vizsgálatok keretében csak formai ellenőrzésre kerülhetett sor, mivel 1993. december - 1994. január hónapban egy ellenőrző főorvos napi átlagban 5-6 háziorvosnál 8-1 O ezer karton kitöltöttségét ellenőrizte.

A törzskarton kitöltöttségének vizsgálata során a kitöltés határidejének meghosszabbítását engedélyezték, ill. a kitöltetlen törzskartanok után folyósított teljesítménydíjak visszafizetésétól eltekintettek. Az ehhez szükséges - kilátásba helyezett -jogszabály módosításra nem került sor, ezért a megyékben különbözó gyakorlat alakult ki. Somogy megyében a kitöltetlen törzskartanok miatti teljesítménydíj visszafizetésére !643 ezer forint fizetési felhívást bocsátottak ki. Veszprém megyében a kltöltetlen törzskartanok 43%-a esetében nem került sor szankclonálásra. B.A.Z. megyében a kitöltetleo vagy hiányosan kitöltött törzskartanok száma 17 müködtetönél 21 374 db volt. Ezzel szemben 2 müködtetönél !218 Betegbiztosítási igazolvány után került sor a teljesítménydíj visszafizetésére, ill. a teljesítménydíj visszatartására.

3.3. A müködtetökkel köthető ötféle szerzödéstípus tartalmát a társadalombiztosítás egészségbiztosítási felügyelő bizottsága hagyta jóvá. A szerzödés alapján 1992. II. félévétól a háziorvoshoz bejelentkezett biztosítottak számától, korösszetételétől, a háziorvos szakképzettségétól függö teljesítményarányos díjazást és az ellátott terület településszerkezeti adottságait tükröző területi pótlékot folyósítottak. Ernellett - az 1991. decernber 31-én rnúködött és finanszírozott szolgálatok számára - az automatizmussal korrigált alapelóirányzatot továbbra is utalta a társadalombiztosítás, érintetlenül hagyva a korábbi bázisból eredő aránytalanságokat.

-21•. •.'·

A háziorvosi ellátást, a finanszírozási reform bevezetését az alapelőirányzaton túl 1992. év második felében a kártyaszámtól Iüggő, egy háziorvosi szolgálatra vetítve átlagosan 385 ezer forint teljesítménydíj szolgálta, melyet pótlólagos jövedelemként fizettek ki a háziorvosok és a szakdolgozók részére, teret engedve különféle egyedi jogértelmezésnek. A háziorvosi rendszer bevezetése, a finanszírozás decentralizációja, a jogi szabályozás és a szerzödésminták késöi megjelenése miatt a TB igazgatóságok csak formálisan tudtak eleget tenni annak a követelménynek, hogy szerzödés kötésre csak a feltételek vizsgálatát követöen kerüljön sor. A működtetők által közölt adatok, benyújtott dokumentumok helyszíni ellenőr­ zésére nem volt lehetőség. 1993. július l-től megszűnt az alapelőirányzat, s helyébe az adott körzet lakosság-számától és a rendelő adottságaitól függő fix összegű rendelőfenn­ tartási díj lépett (20-35 ezer forint/hó). A finanszírozás meghatározó eleme a leadott kártyák alapján elszámolt teljesítménydíj lett. A díjfizetés alapjául szolgáló pontértéket az orvosok által jelentett biztosítási igazolvány ok száma, a korcsoportonkénti összetétel, a degressziós tényezö és a szakképzettségi szorzó együttesen határozza meg. Ennek havonkénti összesítése után az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az ún. háziorvosi kasszában rendelkezésre álló keretből megállapítja l teljesítménypont aktuális értékét (A minimális pontértéket bevezetéskor a jogszabály 37 forintban rögzítette, s az ún. lebegtetett pontérték 1993. augusztusában 40 forintra, decemberre 43 forintra, 1994. augusztusára 54 forintra nőtt). Új elemként került bevezetésre a degresszíó, amely egy meghatározott pontérték felett (2.800 pont) a rendeletben meghatározott módon csökkenti a teljesítménydíjat. A túlzott kártyaszám eifogadása ellen ható tényezö, azonban az érintettek tiltakozását váltotta ki, miután a biztosítási igazolványak leadását követően került bevezetésre, emellett a magas kártyaszám sok esetben nem az orvos száridékától függ, hanem a települési adottságoktóL A degresszíó a háziorvosi praxisok közel 40%-át érintette különbözö ro értékben. 1975 szolgálatnál (az érintett praxisok 73%-a) a degresszíó miatti teljesítménypont levonás 500 alatt volt, 716 szolgálatnál 500 felett.

A TB a teljesítmény finanszírozás miatt szélsóséges finanszírozási helyzetbe került, területi ellátási kötelezettséggel működó háziorvosi szolgálatok bevé-

-22-

·. ·.

telének kiegészítésére 1994. évben elkülönített alapot hozott létre. Az ebből történő támogatásra benyújtott kérelmek jelentős része éppen a degresszíóval volt összefüggésben. Az alapra 687 háziorvosi szolgálat müködtetóje nyújtott be pályázatot. 509 esetben a többletfinansziro:iás kérésének indoka a háziorvosi szolgálat müködési területén élö lakosság, illetve a bejelentkezett biztosítottak magas száma, 178 pályázatnál pedig az alacsony lakosságszám voll Az igények 73,5%~a megtelelt a jogszabályi fel tételeknek, azaz a településföldrajzi adottságok nem tették lehetövé körzethatár m6dosítással vagy új körzet létesítésével a degresszíó szempontjából optimálisabb ellátási kötelezettség kialakítását 1994. októberében összesen 531 pályázó 165 mlllló forint egyszeri támogatásban részesült.

Az 1994. évben a közalkalmazotti illetményrendszer bevezetéséhez rendelkezésre álló keret, a háziorvosi szalgálatok területén, a fix összegű rendelófenntartási díj 32 200 forinttal történő egységes felemelésével került elosztásra. Az átlagos értéken történő ellentételezés és a tényleges igény között egyes munkáltatóknál lényeges eltérés mutatkozott. Pl. Sátoraljaújhely városban a háziorvosi szolgálatoknál az átlagos értéken történő ellentételezés havi 60 600 forinttal kevesebb. mint a tételesen kimutatott

igény.

A szektorsemleges finanszírozás elvére hivatkozással az E alap kezelője az ellentételezés! kiterjesztette a nem közalkalmazottakra is. A vállalkozó (magán) orvosok praxisának fix díját egységesen 27 ezer forint/hó összeggel növelték. Az egészségügyi reform első évében, 1992-ben a háziorvosi szalgálatok múködtetök szerinti megoszlása az egészségügyi ellátás korábbi szervezési elveit tükrözte. A területi ellátási kötelezettséget vállaló szalgálatok a volt körzeti egészségügyi szalgálatok helyén a községekben többnyire önkormányzati fenntartásban (63%), városokban kórházi rendelőintézeti háttér esetén egészségügyi intézményhez integráltan müködtek (35%). Egészségügyi vállalkozásként, magánorvosként területi ellátási kötelezettséggel a háziorvosok 2%-a tevékenykedett. 1994. évben a többszektorú háziorvosi ellátásban országos szinten az önkormányzati (közalkalmazott) háziorvosok ( 40,3%) mellett meghatározó a vállalkozó (magán) orvosok 38,0% jelenléte.

-23-

......

A területi ellátási kötelezettséget nem vállaló szolgálatok száma országosan a vizsgált években 500 körül, részarányuk 10% alatt stabilizálódott. Ezzel szemben az összes betegbiztosítási igazolványnak csak 3,5%-val rendelkeztek. A finanszírozásban 1993. július l-ig számottevő hátrányt jelentett, hogy csak ún. kártyapénzt kaptak, alapelőirányzatban nem részesültek. A részükre kiutalt teljesítménydíj átlaga az alacsony kártyaszámmal összhangban !992ben 21 OOO forint/hó, 1994~ben 60 OOO forint/hó. Üzemorvos munkáltatójával néhány ipari jellegű településen kötött a finanszírozó szerződést. Vállalkozóként (magánorvosként) 1994-ben területi ellátási kötelezettség nélkül müködött a föváros 995 háziorvosának 3,8%-a, vidéken pedig a 4222 háziorvos 1,2%-a. Ez is jelzi, hogy az egészségügyi vállalkozásokhoz szükséges töke bevonására csak igen szűk körben került sor. (A területi ellátási kötelezettséget vállaló vállalkozások esetében kötelezte a törvény az önkormányzatokat a rendelő és a alapfelszerelés térítésmentes rendelkezésre bocsátására). Az egy háziorvoshoz leadott betegbiztosítási igazoiványak (kártyák) országos átlaga 1994-ben 1681, az átlag mögött azonban működtetőnként és területi bontásban is (2. és 3. sz. melléklet) jelentős különbségek figyelhetők meg. 3.4. A háziorvosi szolgálatok ellenörzését a megyei TB igazgatóságok (majd megyei egészségbiztosítási pénztárak) egy más feladatstruktúrára létrejött ellenőrzö föorvosi hálózat útján végzik. Az ellenőrzés személyi feltételei a megyék között sem arányosak. Az OEP Egészségügyi Ellenőrzési Föosztálya tájékoztatója szerint az ellenőrzés! feladatokat 117 orvos, 59 gyógyszerész látja el az országban. A személy! feltételek a megyék_k1\z1\tt rendkívül aránytalanok. Egy ellenőrző orvosra országosan 70 házlorvos jut, azonban 7 megyében az átlagostól magasabb (Komárom !Ol, Szalnak 126, BA.Z. megye !59). Ez utóbbi megyékben az ellenőrzö orvosi létszám a háziorvosi szalgálatok finanszírozásához kapcsolódó orvosszakmai ellenőrzésekhez sem elegendő.

A finanszírozás kérdéseit tartalmazó Kormányrendelet és a társadalombiztosítási törvény módosftása a TB igazgatási szerveinek szak- és pénzügyi ellenőrzési feladatait, jogosultságát meghatározza. A jogi keretek megteremtése mellett, nem tisztázödtak az E alapból folyósított pénzeszközök elszámolásának,

-24•.

ellenőrzésének

módszertani kérdései (ellenőrizhetik-e és hogyan a finanszírozó MEP-ek a különböző müködtetők - önkormányzatok, egészségügyi intézmények, egészségügyi vállalkozások - gazdáikadását a folyósított pénzeszközökkel, s ez a szerződéses kapcsolat keretében hogyan valósítható meg úgy, hogy a tulajdonos felügyeleti jogosítványait ne sértse). Az egészségügy TB finanszÍrozásról szóló 5211993. (IV. 2.) számU Kormányrendelet szerint, a háziorvosi szolgálat múködtetöje az E alapból folyósított pénzeszközökról az E alap kezelője által a szerződésben egységesen meghatározottak szerinti nyilvántartásokat köteles vezetni és- az E alap kezelőjével a szerződésben meghatározott módon - köteles elszámolni. A szerződésekben ugyanakkor a pénztár az elszámolásra vonatkozó kötelezettséget nem írt elő. Az E alap kezelője a háziorvosi szolgálat finanszírozására kötött szerzödést 30 napos határidOvel felmondhatja, ha a háziorvosi szolgálat müködtetöje ismételten és súlyosan megszegi a háziorvosi szolgálat müködtetésével kapcsolatos kötelezettségét, illetve a szerződésben foglaltakat. Ilyen szankció alkalmazására azonban ez ideig még nem került sor, a pénztárak a támogatás megvonásával törekedtek kikényszeríteni a szabályok betartását. Berhida 2. sz. háziorvosi körzetében !994. április l-jén ellenőrizte a MEP a törzskartanok kitöltését, megállapították, hogy azokon csak a személyi adatok szerepelnek. Az !994. április 28-án megtartott utóellenőrzéskor a törzskartanok még nem voltak teljeskörüen kitölrve, ezért !994. július ll-én újabb utóellenőr­ zésre került sor. mely a ldlöltés megtörténtét állapította meg. A MEP !994. áprilisában egyáltalán nem, május-június hóban csökkentett összegű teljesítménydíj (450 356 Ft) visszafizetésére - a Kormányrendelet alapján - fizetési meghagyás! bocsátott ki a működtetö önkormányzatlal szemben, amelyet az önkormányzat bírósági keresettel támadott meg.

A MEP-ek által lefolytatott ellenőrzések eljárási, realizálási kérdései belső szabályozás hiányában megyénként eltérő megítélés, helyi mérlegelés tárgyát képezik. A B.A.Z. megyel MEP Egészségügyi és Gyógyszerügyi Osztálya !993. évben a háziorvosok gyógyszer rendelési gyakorlatát ellenőrizte (dokumentáció, jogosultság stb. alapján), a feltárt hibák számszerűsitett hatása 519 192 forint volt, melyből felszólításra 41 005 forintot térítettek meg az érintett orvosok. A különbözet behajtására a peres eljárás elkerülése érdekében ne; került sor.

-25·.'· •.

A területi ell~t~sra kötelezett Mziorvosi szolg~atok a nem hozz~juk bejelentkezett biztosítottak ell~t~~ért kiegészítő díjban részesülnek. Az elsúrnol~sok jogoss~g~t al~t~asztó ambuláns napló az esetek minden kétséget kizáró indokoltságának és a finanszírozható esetek számának megállapítására utólagos ellenőrzésére alkalmatlan. Az eseti ell~t~ok finanszíroz~fuak alapdokumentum~t jelentő arnbutfus napló vezetésével kapcsolatos részben szab~yoz~i. részben kitöltési okokra visszavezethető himyoss~gokra az Orsz~gos Egészségbiztosít~i Pénztú ~tal 1993. évben végzett ellenőrzés is r~utatott azonban a szükséges intézkedések nem történtek meg. Egyes megyékben kOlönös Jelentilsége van a kOlföldi állampolgárok eseti ellátásának ls. Az elszámolások ellenörzésének hiánya az eseti ellátások díjának jelentás növekedését okozta. Veszprém megyéhen az 1994. m. negyedévi eseti ellátásokra 5 069 ezer forint került Icifizetésre az 1994. évi kifizetések 76.5%-kal haladták meg az 1993. évil

4. A helyi önkormányzatoknak az egészségügyi alapellátással kapcsolatos tevékeny-

sége Az önkormmyzatoknak a Mziorvosi ell~t~ssal összefüggő legfontosabb teendő­ jük a személyi és tárgyi feltételek biztosítása az ~llami iráD.yít~s. a finanszíroz~s és ellenőrzés elkülönülése-. m~s szervezetek feladat~v~ tétele következtében. Az ~llami és önkormmyzati feladatok szétv~laszt~sa kapcsm az önkormányzatok feladatellátását érintő szakmai véleményező, javaslattevő, felügyeleti, tájékoztatási kötelezettségek, illetve jogosultságok az ÁNTSZ egészségügyi és koordinációs feladatai közott jelentek meg. A törvény az önkormányzatokat érintö tájékoztatási kötelezettséget a Iakoss~g egészségi ~llapotúól, a szükséges tennivalókról éves gyakoris~ggal hatúozta meg. Megfelelö információ hiányában és az önkormányzatok nagy száma miatt _ez végrehajthatatlan. A megyei tisztiflíorvosok az elmúlt évben ~ltal~fian··~ megyei közgyülés részére készítettek tájékoztatót a megye lakosságának egészségi állapotáról, melyet esetenként a települési önkormányzatoknak is megküldtek. Az egészségügyi alapell~t~s azonban a települési önkorm~nyzatok kötelező feladata. Ezen a szinten viszont a kapcsolattartás sok esetben az önkormányzatok elzárkózó magatartása miatt is nehézségekbe ütközik.

-26-

·.·

·.

Szeged városi önkormányzat képviselö-testülete nem tartott Igényt a tisztifiiorvos részérlll felajánlott tájékoztatásra, annak ellenére, hogy az kérte az Egészségügyi Bizottság ülésén annak napirendre tiizésél Szentes városhan az alapellátás helyzetét tárgyaló beszámoló anyagát a tisziiföorvosnak nem küldték meg, és az ülésre sem hívták meg.

Az önkormányzatoknak az egészségüggyel kapcsolatos ellátási kötelezettségeiból fakadó feladata, hogy a testületek időközönként komplexen értékeljék a lakosság egészségügyi helyzetét, a háziorvosi ellátás feltételeit, minöségét. Az információhiány, továbbá főleg a kisebb önkormányzatok esetében a megfelelő szakértelem hiánya miatt, azonban ilyen jellegű napirendek tárgyalására többnyire nem került sor. Az ilyen alkalmak lehetöségét nyújtanának a különbözö közremüködő szervek feladatainak áttekintésére, a szükséges intézkedéseknek a meghatározására. Megáilapítottuk, hogy valamennyi testület foglalkozott ugyan e témával, de ezek általában részkérdésekre, a tárgyi feltételek javítására, személyi ügyekre, vagy a jövedelmi viszonyok meghatározására szorítkoztak.

A helyszíni vizsgálat tapasztalatai szerint mennyiségben és minőségben egyaránt megnövekedett követelmények ellenére a vizsgált önkormányzatoknál a háziorvosok Iétszáma érdemben nem emelkedett, s a kártyarendszer hatásaként az egyes szolgálatok leterheltsége számottevöen differenciálódott, növelve ezzel a zsúfolt körzetek arányát. Kedvezöbb eredmények elscSsorban a tárgyi feltételek javulásában mutathatók ki. Az önkormányzatok többsége saját forrásból, vagy céltámogatással számottevöen növelte a rendelők felszereltségét, müszerezettségét, s helyenként új rendelők létesítésével is javították a müködési feltételeket. A régebben épült rendelők kultúráltsága müszaki adottságai nem felelnek meg a korszerű követelményeknek. A háziorvosi rendszer bevezetését követően a szolgálatok száma csak minimálisan (I %-kal) emelkedett, eredményeként az egy orvos által ellátand ó lakosságszám ma is megközelíti a kétezer (I 985) főt. Súlyosbítja a helyzetet, hogy az átlag településtípusonként és gyakran egy településen belül is jelentős egyenetlenséget takar. Jelenleg országosan a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosok 38%-hoz 2100 főn felüli lakosságszám tartozik, s közel 15% a 2500 főt is meghaladó körzetek aránya.

-27•. ·:-

Az indokolt körzetfejlesztések elmaradásának legfőbb oka a jelenlegi finan-

szírozási rend. A praxisok ugyanis a társadalombiztosítási támogatás meghatározó részét (az ún. teljesítményarányos díjat) a hozzájuk bejelentkezett lakosok száma lapján kapják. A meglévő orvosok fgy anyagilag nem az ellátási színvonal emelését elősegítő körzetfejlesztésekben, hanem a pacientura-, s áttételesen a zsúfoltság növelésében érdekeltek. Nehezíti az új orvosok beállítását az is, hogy a kártyák elosztása 1992. évben megtörtént, s azok átrendezése szinte megoldhatatlan feladat elé áHítja az önkormányzatokat A kártyarendszer hatásaként a meglévő orvosok leterheltségében is jelentős - helyenként az e11átás szempontjából káros - különbségek alakultak ki. A lakosság szubjektív megítélése alapján, egyes orvosok olyan nagy mennyiségú kártyákat gyújtöttek be, mely már a színvonalas egészségügyi e11átást is veszélyezteti, máshol viszont az alacsony kártyaszám finanszírozási gondokat okoz. Nyíregyházán két lakótelepl házlorvos egyenként 4100 kártyát gyfljtött.

A vizsgált önkormányzatok többsége ezért olyan esetekben sem kezdeményezte a háziorvosi szalgálatok számának növelését, amikor annak lehetősége egyébként adott lett volna és a praxisok túlzott leterheltsége azt indokolta. Az elhatározott és megvalósított körzetfejlesztések jelentős részében viszont a kártyaszámok "begyűjtése", a lakosság átirányítása okozott gondot. Csongrád városban 1992. évben a meglévó 8-hoz egy további háziorvosi swlgálatot alakítottak ki. Az orvos beállítására a kártyák elfogadásának idöszakában került sor, ennek ellenére 1994. szeptember 30-ig csupán 788 db-ot sikerült "begyújtenie". miközben a jelenlegi 9-böl, 5 körzetben az 1800 db fölött van. Mosonmagyaróváron a l O orvosi körzetet 1992. december l-tól 14-re fejlesztették. Az újonnan beállított orvosok közül 3-nál a "begyújtött" kártyaszám még 1994. évben is 511 és 850 között volt. Csepelen 1992. julius J-gyel2 körzetfejlesztés történ. Közülök az egyiket 1993. évben meg kellett_ szüntetni, mivel az oda leadott egészségbiztosítási kártyák alacsony száma miatt, gazdaságtalanná vált a körzet fenntartáSa.. · Abony és Nagykáta önkormányzata szükségesnek ítélte új szalgálatok kialakítását, a fejlesztés azonban a müködö háziorvosok ellenállásába ütközött.

A háziorvosi rendszer bevezetését megelőzően az önkormányzatok az indokolt körzethatár-módosításokat nem végezték el. Esetenként ez is hozzájárult az egyes településen belüli aránytalanságok kialakulásához.

-28-

·. •.

Földesen a korábbi üzemorvosi szaigálat megszúnésekor, az ellátási körzetnek az emiatt szfikséges módosítását nem végezték el Jelenleg a két felnölt háziorvos egyike 1559 fő-, míg a másik 3262 fő ellátásáról gondoskodik.

A területi ellátási kötelezettséggel múködő szolgálatok leterheltségét - elsősor­ ban a városokban - valamelyest mérséklik a háziorvosi feladatokat ellátó, de területi ellátási kötelezettséget nem vállaló üzemorvosok és a vállalkozások. A vizsgált önkormányzatok többsége kiemeit figyelmet fordított a háziorvosi ellátás tárgyi feltételeinek javítására. Különböző alapítványi támogatásokból, céltámogatásból, illetve saját forrásból számos egészségügyi gép, illetve múszer beszerzése történt. Helyenként új orvosi rendelök létesültek, vagy a meglévők korszerúsítésére, felújítására került sor. Különösen a kisebb (megfelelő szakemberrel nem rendelkező) önkormányzatoknál viszont érzékelhető volt a céltámogatások szakmai felülvizsgálatának-, ilJetve a szakmai segítségnyújtásnak a hiánya. Több helyen olyan beszerzésre is sor került, mely indokolatlanul terhelte az államháztartást, mivel az eszköz a betegellátásban nem hasznosuL Hosszúpereszteg önkormányzata pályázat segítségével magzati szívhangvizsgálót, érdopplert, illetve ultrahang készülékeket vásárolt. A müszerek megfelelő hasznosulását akadályozza, hogy a háziorvos szakvizsgával nem rendelkezik. emellett a népességszám is alacsony. Hetes község önkormányzata 1993. június 22-{;n saját forrásból 436/ezer forint (+107 ezer forint ÁFA) értékben kislabor felszerelést vásárolt .. Az eszközök használatbavétele nem történt meg, a vizsgálat időpontjában is becsomagol! állapotban voltak. Doboz Önkormányzat 1993. évben céltámogatásból minilabort szerzett be. Beüzemelése a vizsgálat időpontjáig nem történt meg, mivel a háziorvosi szalgálatok dolgozói azt müködtetni nem tudják. Erőteljes

törekvés tapasztalható az önkormányzatok részéről az olyan múszerek beszerzésére, melyek segítségével a kisebb kezeléseket, laboratóriumi vizsgálatokat a háziorvosok helyben elvégezhetik. Számos, az egészségügyi központoktól távollévő, településen fizikoterápiás készüléket, illetve laboratóriumi felszereléseket azzal a céllal szereztek be, hogy a lakosságat az egésznapos idökiesésektöl, távoli utazásoktól mentesítsék. A társadalombiztosítás azonban, a kormányrendelet alapján, csak azokat a kiegészítő szolgáltatásokat finanszírozza, melyeket az orvosok a szerződés megkötése előtt is végeztek. A háziorvosok véleménye szerint további gond, hogy amennyiben a beteget

-29·.:.··

szakrendelöbe utalják be, ott a háziorvos által megállapított eredményeket nem fogadják el, újabb vizsgálatokra kerül sor, gyakran a háziorvos által hasmálttal azonos színvonalú müszerekkel. A Somogy megyében vizsgált 20 háziorvosi szolgá!atból 4 helyen fizikoterápiát, 9-ben kislabort müködtetnek, a lB ezekhez a támogatást nem biztosítja.

A tárgyi feltételek megteremtése terén elért eredmények ellenére, gyakori azonban az olyan település is, ahol még a Népjóléti Minisztérium által meghatározott minimális felszereléseket, múszereket sem biztosították a szalgálatok számára. A Csongrád megyében vizsgált 7 önkormányzatból4-nél a rendelök felszereltsége hiányos volt. A Borsod-Abaúj-Zemplén megyében megkérdezett orvosok több, mint fele nem tartotta kielégítőnek a felszereltséget.

Különösen 1993. évben felgyorsult a területi ellátási kötelezettséggel múködö háziorvosi szalgálatok magánosítása, vállalkozásba adása. Az 1994. szeptember 30-i állapot szerint, a körzetek 42%-át magángyakorlatot folytató orvos látta el.· A működtetés ilyen formáját a magas kártyaszámmal rendelkező orvosok választották, míg a kevésbé "jövedelmező" praxisok fenntartása önkormányzati feladat maradt. Országosan a magángyakorlatot folytató orvosok átlagosan !938 fő után részesülnek lB támogatásban, míg ugyanez az önkormányzati és intézményi működte­ tésű szolgálatoknál csupán 1691 fő.

A magánorvosok térítésmentesen megkapták a rendelőt, felszerelési tárgyaival együtt, ezen túl - az ellátási kötelezettségre tekintettel - az önkormányzatok különbözö formában támogatják az ilyen szolgálatokat. Szinte általánosnak tekinthető az épületfenntartásnak, továbbá a különböz6 közmüköltségeknek (fűtés, világítás, víz, csatorna, tele[onhasználat) az átvállalása, ezen túl több önkormányzat havi, vagy éves szintü pénzügyi támogatást is megállapított. Az összességében mértéktaitó és indokolt támogatás mellett helyenként a szerződésben vállalt nagyságrend aránytalan terhet ró az önkormányzatra, míg az orvosnál indokolatlan jövedelem forrása. A mindössze !400 fős Kismarja községben a vállalkozó orvos részére havi 116 ezer forint összegű támogatást állapítottak meg. A szükséglet kimunkálásakor ugyanis az !993 .. évi kiadásból indultak ki, mclybcn a kártyapénz teljes felosztása,

-30-

·. ·.

illetve a háziorvos részére lízingelt gépkocsi költsége is szerepelt több, mint l millió forint összegben. Inke község háziorvosai részére a testület, éves szinten, a betegbiztosítási kártyák száma alapján 500 forint/fő hozzájárulást nyújt Taszár község háziorvosa részére a két társult önkormányzat, a TB finanszírozásan túl, havi 170/ezer forint támogatást biztosít

Általánosan jellemző, s főleg a támogatások mértékének későbbi felülvizsgálatakor jelentkező gond, hogy az önkormányzatok a vállalkozó orvosok pénzügyi helyzetéről információval nem rendelkeznek. A vizsgált önkormányzatok közül viszont, a szerzódésben csupán egy kötötte ki a támogatás felhasználásával kapcsolatos ellenőrzési jogosultságát. Az önkormányzatok és az egészségbiztosítási pénztár részéról sem alakult ki megnyugtatóan a megszünö vállalkozások pénzügyi rendezésének módja. A teljesítményarányos díjak számfejtése korábban 2 hónapos, jelenleg egy hónapos eltolódással történik. Ennek megfelelóen egy adott havi müködési-fenntartási költségre a fix összegű díj és a 2 hónappal korábbi kártyák figyelembevételével kimutatott teljesítményarányos díj nyúJt fedezetet. A teljesítmények és az azok elismerését szolgáló díjak közötti időeltolódást ezért a vállalkozások megszünése alkalmával, a pénzügyi rendezésnél nincs figyelembe véve. Így a vállalkozó orvos indokolatlan többlet támogatásban részesül, a feladatot átvevő müködtetőnél pedig a megfelelő pénzügyi fedezet hiányos. Nyíradonyban a 3 felnőtt háziorvos 1993. július l-től, 1994. június 30-ig vállalkozó magánorvosként müködött. A vállalkozás kezdetekor az önkormányzat az addig felgyülemlett pénzmaradványt, továbbá a májusi és júniusi teljes összegű teljesítményarányos díjat kiutaita részükre. A vállalkozási forma megszünésekor a társadalombiztosítás viszont az !994. május és június havi kártyák alapján folyósított összeget is az orvosok részére utalta ki. Ennek következtében a vállalkozó orvosok 12 hónap helyett, 14 havi ilyen ellátásban részesültek.

Az 1992. július l-tól kiutalt teljesítménydíjat a kormányrendelet céljellegűnek minösítette azzal, hogy azt - az orvosok véleményének figyelembevételével kizárólag annak a szolgálatnak a céljára kell fordítani, melynek teljesítménye alapján folyósították. Az önkormányzatok e kötöttséget csaknem mindenütt úgy értelmezték, hogy a díj kizárólag a szalgálatok dolgozóinak illetmény kiegészítésére használható fel, ezáltal a teljes összeget, vagy döntő hányadát többletbérként fizették ki.

-31-

......

A Békés-, Borsod-Abalíj-Zemplén- és Szabolcs-Szatmár-Bereg megyékben vizsgált önkormányzatok, szinte kivétel nélkül, az !992. július l. és !993. június 30. között folyósított teljesítményarányos díjak teljes összegét bérként fizették ki. A többi megyében is gyakori volt az eljárás, aiig akadt olyan önkormányzat, me! y a dfj meghatározott %-át az egyéb mQködésl költségekre visszatartotta. Az így kifizetett többletjövedelem Kabán a dolgozók besorolási bérének 85%-át. Debrecenben 66%-át tette ki.

A finanszírozási rend 1993. július 1-i változásakor a teljesítménydíj aránya lényegesen megemelkedett, a korábbi kártyapénz 1993. júliusban 181 %-kal nött, decemberben csaknem megkétszerezódött. Az önkormányzatok többsége ennek megfelelóen módosította a felosztás arányát, ennek során azonban eltéró módszereket alkalmaztak. Előfordult olyan eset is, amikor az önkormányzat továbbra is a szolgálat dolgozói között osztotta fel a teljes összeget, így a havi 33 ezer forintos fix rendelófenntartási díjból kellett volna fedezni a dolgozók bérét, járulékait és a teljes múködésifenntartási költségeket (Kismarja, Csopak). Nagylak önkormányzat képviselö-testületének döntése értelmében a háziorvosi szaigálat !994. évben a teljesítménydíj 90%-át bérre. 10%-át dologi kiadásokra fordíthatta. Csongrád városban a bevételek 70%-át a körzetben dolgozók, 8-10%-át a közvetett résztvevők kapták meg bérkiegészítéskén t, 20-22%-ot intézményi célokra fordítottak.

A teljesítményarányos díjak felhasználásánál tapasztalható nagyfokú és indokolatlan különbségek föként jogszabály értelmezési gondokra vezethetök vissza. A kormányrendeletben ugyanis a támogatások rendeltetése, felhasználási szabályai nem-, csupán azok céljellege fogalmazódott meg. Súlyosbította a helyzetet, hogy a vizsgált önkormányzatok mintegy felénél az összegek felosztására a testület állásfoglalását nem kérték ki. Hasonló bizonytalanság tapasztalható a térítésköteles vizsgálatokért beszedett összegek felhasználása tekintetében is, annak ellenére, hogy a vonatkozó jogszabályok ezekre egyértelműbb eligazítást adnak. Az ilyen bevételek meghatározott hányadából - helyi szabályozás alapján - illetménykiegészítést lehetne megállapítani a dolgozók számára, a fennmaradó összeg pedig a szolgálat egyéb többletköltségeit fedezné. A helyi szabályozás azonban általában elmaradt és a felhasználásra a legkülönbözőbb megoldások alakultak ki.

-32-

·. ·.

A szelgálatok egy részében bérkiegészítést nem állapítottak meg, a bevételt egyéb müködési kiadásokra fordították. ezzel szemben a Vas- és Somogy megyékben vizsgált önkormányzatok a teljes összeget bérként osztották fel. A két véglet valamennyi vizsgált megyében fellelhetö.

A háziorvosi szolgálatok múködtetői az orvosok helyettesítésével-, továbbá az ügyeleti, készenléti szolgálatok megszervezésével a lakosság folyamatos ellátásáról gondoskodnak. Egyre nagyobb terhet jelent azonban leülönösen az utóbbiak finanszírozása az önkormányzatok számára. Az ügyeleti (készenléti) ellátás díjazását a Munka Törvénykönyve, a közalkalmazottak jogállásáról szóló törvény hatályba lépése számottevő mértékben érintette, a TB finanszírozás azonban ennek hatását nem tartalmazza. Az önkormányzatoknak - 1994. január l. és szeptember 30. közötti idöben Albertlrsán 2000 ezer forinttal, Abonyban !693 ezer forinttal, Nagykátán 1057 ezer forinttal kellett kiegészíteni, a TB által az ügyeleti ellátásra kintalt összegel A Tolna megyében vizsgált önkormányzatoknál a TB. támogatás az ügyeleti költségeknek csupán 47 - 88%-át fedezte. ·

A készenléti díj a TB finanszírozásában az 1992. évi szinten napi 300-500 forint, a munkaügyi szabályoknak megfelelőerr a munkáltatót terhelő díj azonban napi ll 00 - !700 forintot, havi szinten a járulékkal együtt 30-45 ezer forintot is jelenthet. A több települést ellátó központi ügyeletek, összevont hétvégi ügyeletek fenntartására általában nem jöttek létre önkormányzati társulások. Ezek fenntartásával kapcsolatos többletköltségek viselése így egyre gyakoribb vitatéma az önkormányzatok között. Az ügyeleti ellátás összhangjának biztosítása az ÁNTSZ feladata. A feladatellátásra kötelezett önkormányzatok, a finanszírozó egészségbiztosítási pénztárak és az egészségügyi dolgozók között meglévő érdekellentétek miatt leülönösen kisebb településeken - az ügyeleti készenléti ellátás biztonsága, színvonala csak nagy erőfeszítések árán tartható fenn, a tisztif6orvos intézkedései sok esetben hatástalanok. Mátraszentlmrén - a Gy11ngyös városi ügyelet átszervezése következtében - a hétvégi központi ügyelet hosszabb ideje megoldatlan Gelenleg is készenléti formában ellátott), Kazlncbarclkán a házi gyermekorvosok a város felnőtt és gyermek lakosságát

-33-

·.·..

együttesen ellátó központi ügyeleti szalgátatban nem vesznek részt (ez a háziorvosi szalgálatok részére elöírt folyamatos ellátás biztosításának egyik lehetséges megoldási módja). A tisztifőorvos jelzésére az önkormányzat nem intézkedett.

Az Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság vezető helyettese, egy .1992. évben kiadott állásfoglalásában, hozzájárult ahhoz, hogy az ún. kártyapénzből a háziorvosok részére gépkocsit lízingeljenek. Gyakorivá vált ezért a vállalkozó és közalkalmazotti orvosok esetében is a gépjárművek ilyen módon történő beszerzése. .

A lízingelés lehetősége különösen a közalkalmazotti orvosok esetében vitatható. Az ezzel kapcsolatos díj jelentős összegeket emészt fel a bevételekból, csökkentve ezzel az ellátás színvonalát, továbbá tisztázatlan jogi helyzeteket teremt a gépkocsi tulajdonjogát, használatát, fenntartási költségeinek viselését illetően egyaránt. A társadalombiztosítási, illetve önkormányzati pénzből lízingelt gépkocsik tulajdonjoga, a lízingdíj kifizetését követően, minden esetben az orvosra száll át. Az üzemeltetésre, a fenntartási költségek viselésére vonatkozóan megnyugtató megállapodások nem születtek, vagy ha igen, az abban foglaltakat nem tartották be. Mindemellett a gépkocsikat, a lízingbevételtől kezdve, az orvosok sajátjukként kezelték. A Pest megyében vizsgált 3· önkormányzat összesen 16 db-, Berettyóújfalu város 6 db személygépkocsit lízingelt a közalkalmazott orvosok számára. A tornyospálcai háziorvos részére egyidőben 2 db Renault típusú gépkocsit is lízingel tek. Egerszólát önkormányzat a lízingelt gépkocsi müködtetésére megállapodást nem kötött, valamennyi költséget az önkormányzat fizet.

Budapest, I 995. június

(. '

.L

._:.--z L 1\.. 4!_~ Sándor István a lelnek

1.._,

....

FÜGGELÉK

A háziorvosok véleménye a háziorvosi

ellá~ás

helyzetéról

A helyszínen vizsgált megyékben - egy erre a célra összeállított kérdőív felhasználásával - megkérdeztük a háziorvosok egyrészét az ellátás helyzetét befolyásoló legfontosabb tényezókróL A kérdőív segítségével döntően a tárgyi és személyi feltételek alakulására, a finanszírozás és az ellenőrzés helyzetére vonatkozó orvosi megítélést kívántuk megismerni. A megyénként megkérdezett, mintegy 25 orvos eltérő tartalommal és minóségben tett eleget kérésünknek, a legtöbb értékelhető válasz 31 7 volt, melyet a függelékhez csatol tunk. A kérdésekre adott válaszokból megítélhetóen, nem minden esetben sikerült el vonatkoztatni a szubjektivitástól, az egyéni érdekek motivációitól, ezért azok csak a helyszíni vizsgálat konkrét megállapításaival együtt alkalmasak a megfelelő következtetések levonására. Az ellátandó lakosságszámot a megkérdezettek több, mint fele (57%) megfelelőnek

minósítette, s csak 31 %-uk tartotta soknak. A vizsgálati tapasztalatok szerint viszont ennéllényegesen magasabb a zsúfolt körzetek aránya. A válaszadók egy része, ezért vélhetóen pénzügyi-, s nem a lakossági ellátás szempontjából minősítette a körzetnagyságot. Erre enged következtetni az is, hogy az egy körzetben optimálisan ellátható lakosságszámot a többség 1500 fő-ben, vagy e körüli nagyságrendben jelölte meg. A lakosság korösszetételéhez kapcsolódó pontértékeket a megkérdezettek több, mint kétharmada (69%} kifogásolta: Az orvosok többsége szükségesnek tartaná a 60 éven felüli lakosság ellátásáért járó szorzó felemelését. Megítélésük szerint, ugyanis a jelenlegi pontérték nincs arányban az e körben előforduló nagyszámú megbetegedések miatti többletmunkával.

-2-

·. A válaszadók csaknem kivétel nélkül (96%)-ban) úgy nyilatkoztak, hogy munkájuk részét képezi a betegségmegelőzés is. Az erre irányuló tevékenység felsorolásában, azonban többnyire az egyéni és csoportos egészségnevelés, felvilágosító előadások tartása, s tanácsadás szerepel. Csak kevés orvos említi a rendszeres szűrést, melynek nagy szerepe lenne a veszélyeztetett lakosság megismerésében, a megbetegedések korai feltárásában, s eredményesebb gyógyításában. A képzés, illetve továbbképzés rendjét az orvosok közel háromnegyede (74%) megfelelőnek minősítette. Elmondásuk szerint megteremtődtek a magas színvonalú továbbképzési lehetőségek, s ezeknek legfeljebb az időhiány szab korlátot. Jelezték viszont, hogy a szakvizsga kötelezettség rendeletben meghatározott határideje nem tartható. Szükségesnek tartanák a határidő módosítását, a szakvizsgára kötelezettek körének ellentmondásmentes meghatározását, a felmentési lehetőségek korlátozását, a képzés, továbbképzés állami irányításának rendezését. Javaslat fogalmazódott meg arra is, hogy a nyugdíjkorhatár betöltése után a szakvizsgával nem rendelkező orvosok esetében korlátozni kellene a szerződéskötés lehetőségéL Az orvosoknak a szolgálatok tevékenységére irányuló ellenőrzéssei kapcsolatos véleménye részben a vizsgálati tapasztalatokkal megegyező. A megyei egészségbiztosítási pénztárak, 1993. és !994. években is, a megkérdezett orvosok kétharmadánál tartottak helyszíni ellenőrzést. A vizsgálat főként a törzskartanok felfektetésére, a dokumentációra, a finanszírozott adatok helyességére irányult. Csak fenntartással fogadhatók azonban a szakfóorvosok tevékenységére vonatkozó válaszok. A megkérdezetteknek közel 60%-a jelezte a szakfóorvosi ellenőr­ zés tényét, s szerintük gyakori volt a szakmai tevékenységre is kiterjedő vizsgálat. Az általunk áttanulmányozott jegyzőkönyvekből, feljegyzésekból megítélhetöen, viszont az ellenőrzöttek aránya lényegesen alacsonyabb, s a vizsgálatok is főként a helyzetfelmérésre, a tárgyi, személyi feltételek bemutatására szorítkoztak. Az orvosok kritikusabban ftélték meg a rendelkezésre álló tárgyi feltételeket. A megkérdezettek mintegy 40%-a elégedetlen a rendelövel és a felszereltséget, müszerezettséget hiányosnak min<5sítette. Az önkormányzatoknál végzett vizsgálatok viszont azt igazolják, hogy jelentős erőfeszítések történtek a tárgyifeltételek javítására. Több helyen új rendelőket építettek, s a települések zömében számottevő összegeket fordítottak a rendelők felújítására, komfortosabbá tételére, továbbá a műszerezettség javítására. Tény, hogy a vizsgálatunk is több esetben észrevételezte

-3•. ·t.

az alapfelszerelési jegyzékben szereplő eszközök beszerzésének elmaradását, de a hiányosan felszerelt rendelők 40%-os aránya nem tekinthető országos helyzetképnek. Egyes orvosok jelezték a Népjóléti Minisztérium által kiadott felszerelési jegyzékkel kapcsolatos aggályaikat is. Véleményük szerint, a ·jelenleg még nem létező. kompetencia listában szereplő feladatokhoz kellene igazítani a műszerezettséget. El kellene dönteni, milyen vizsgálati és gyógykezelési feladatok tartoznak a háziorvosi szalgálatok hatáskörébe, s ezekhez biztosítani a szükséges felszereléseket. A jelenlegi listán gyakran olyan eszközök is szerepeinek (pl. gyomormosó készlet, idegentest fogó), melyeket a gyakorlatban nem használnak. Jelentős

összegeket fordítottak az önkormányzatok személyi számítógépek és azok működtetéséhez szükséges szoftverek beszerzésére. A megkérdezett orvosok közel kétharmada (63%-a) használ számítógépet a betegnyilvántartás és egyéb adminisztrációs feladatok megoldásához, a megelégedettségiszint ezek körében csak 70%-os. Ennek okát általában a megfelelő prograrnak hiányában látják. E vonatkozásban is tetten érhető a szakmai koordinálás hiánya, a szalgálatok a piacon fellelhető legkülönbözőbb programokat szerezték be. Jellemző, hogy a vizsgált körben egyetlen olyan esetet sem tapasztaltunk, hogy a társadalombiztosítás megállapodást kötött volna a gépi adatszolgáltatásra. Ebben a pénztár fogadóképességének hiánya mellett, a szalgálatoknál alkalmazott szoftverek különbözősége is szerepet játszott. A lakosság folyamatos ellátásáról a készenlétek, ügyeletek megszervezésével mindenütt gondoskodnak, s néhány kivételtől eltekintve, megoldott az orvosok helyettesítése is. A felmérésbe bevont szalgálatok kétharmada központi ügyelethez tartozik, készenlétet a megkérdezettek 30%-ánál tartanak. Az orvosok 94%-ának nyilatkozata szerint a helyettesítések rendje megnyugtatóan megoldott. Minden körzetben biztosított az ápolónői létszám, van ahol egynél többet is foglalkoztatnak. Az adatlapot kitöltő praxisokban, azok számánál 16%-kal több ápolónőt alkalmaznak, s azok 96%-a megfelelő szakképesítéssel rendelkezik. Az ellentmondások és az egyéni motivációk Jeginkább tettenérhetők az orvosoknak a finanszírozással kapcsolatos véleményében. Szinte általánosan a színvonalasabb ellátásra, illetve a többletmunkára való ösztönzés hiányát és a változtatás igényét

-4-

fogalmazták meg. Az orvosok 72%-a úgy ítéli meg. hogy a jelenlegi finanszírozási rendszer nem teszi érdekeltté a magasabb szintű munkavégzésben és az a 89%-át többletmunkára sem ösztönzi. Ennek ismeretében érthetetlen, hogy a díjazást szakmai szempontból 56%-ban-, anyagilag 47%-ban elfogadhatónak tartják. A megkérdezettek közel kétharmada (62%) a társadalombiztosítás által juttatott támogatás összegét a működtetésre, illetve a rendelő fenntartására elegendőnek tartja. Figyelemre méltó, hogy a 6%-uk nyilatkozata szerint az a fejlesztési igényeket is kielégíti. Az orvosok ismeretei szerint az önkormányzatok 50%-a egészíti ki a társadalombiztosítástól kapott támogatás összegét. Amennyiben ez az adat reálisnak tekinthető, jelentős az olyan önkormányzat aránya (32%), ahol indokolatlanul is támogatják a háziorvosi szolgálatot. (A társadalombiztosítási támogatás nem elegendő 113 szolgálatnál, az önkormányzat azt !50-nél egészíti ki.) Meglehetősen

vegyes a finanszírozás egyes elemeinek megítélése is. A fix összegű rendelő fenntartási díjjal az orvosoknak csak mintegy egyharmada (35%) elégedett. Különösen az aprófalvas településeken - ahol egy orvos több település rendelőjében végzi a feladatot - tartják alacsonynak az 1,3-as szorzót. A rendelet ugyanis nem tesz különbséget aszerint, hogy a díjból 2, vagy 3, esetleg több rendelőt kell-e fenntartani. Hasonlóan elégedetlenséget vált ki a területi pótlék összege, az orvosoknak csak 17%-a tartja azt megfelelőnek. Az összeg alacsony volta mellett, ez esetben is a belső aránytalanságokat sérelmezik, főként a több csatolt községgel rendelkező háziorvosok. Erőteljes

kritika érte a degressziót is. A megkérdezett orvosok kétharmada (65%) nem ért egyet annak jelenlegi formájával. Az alapötlet önmagában hasznos lehet, hiszen gazdasági, pénzügyi eszközökkel kívánja megakadályozni a túlzsúfolt praxisok kialakulását. A kivitelezés módjával azonban az érintettek nem tudtak azonosulni. A bevezetésre a kártyák elfogadását követően került sor, amikor már a meglévő zsúfoltság csökkentését nem-, legfeljebb újabbak kialakulásának megakadályozását segíthette elő. Ennél is nyomósabb ellenérv, hogy különösen a községekben, ahol egy orvos tevékenykedik - az ellátási kötelezettség miatt - nem is tagadható meg a kártya elfogadása. Nagyobb településeken, városokban is gyakori, hogy hasonló objektív okok eredménye a 2800 fölötti pontszám.

-5-

..

._ _

A megkérdezett orvosok egyharmada múködtet a rendelőjében kislabort, egynegyede pedig fizikotherápiát. A társadalombiztosítás viszont ennél lényegesen kisebb arányban finanszíroz ilyen tevékenységet. Főként a szakrendelőktól távoli településeken gyakori, hogy az önkormányzatok a lakossági igényeknek engedve megteremtették ezek feltételeit. A kormányrendelet viszont csak a korábban már múködó ilyen szolgáltatások társadalombiztosítási finanszírozását teszi lehetóvé.

-.. l. sz. melléket

A vizsgálatot irányította: dr. Sallai Antal régióvezető főtanácsos, Dankó Géza és Kozák György számvevő tanácsosok közremúködésével. A helyszíni vizsgálatot végezték:

a Népjóléti Minisztériumnál, szakosított intézményeinél és a fővárosban Marosi Gyöngyi számvevő tanácsos Pozsonyi Lajos külső szakértő dr. Gosztonyi,Judit külsó szakértő az Országos Egészségügyi Pénztárnál Müller Ildió számvevő tanácsos Molnár Istvánné Vagyonellenőrző Igazgatóságról Borsod-Abaúj-Zemplén megye: Dankó Géza Hajdú-Bihar megye: Kozák György Molnár Mária Heves megye: Nagy Sándorné Pest megye: Tímár József Somogy megye: Sz ita László Szabolcs-Szatmár-Bereg megye: Hadházi Sándor Tolna megye: Major Lászlóné Vas megye: Kántor Ilona Tóth Ferencné Veszprém megye: dr. Vasváriné dr. Rózsa Anikó Rénes Mária Békés megye: Gal us ka Józsefné Csongrád megye: dr. Klapcsik László Grünwldné dr. Lavner Klára Gyór-M-S. megye: Vécsey László

2. sz. melléklet a V-1017/1994-95. sz. vizsgálathoz

K I MU T A T Á S a felnótt (és vegyes) háziorvosi szalgálatok múködtetótípusonkénti alakulásáról 1992. december Megosz Finansz. kártya l ás

Szolg. száma

Megne'.'CZés

• . Önkományzati mJ<ödteté:íi

. Egészségügyi intézmény múködte t és ében

2.936

56,9

l.l.íl3

31,3

104

1994. S35!Ptelll_b_er HSZ/ Szolg. kártyc száma

t!Eg:sz- Finansz. 1ás kártya

%

4.92U.JHH !.677 2.774.646

:.!.535

48,7

%

4. 286 .963· 1.691

2.101 : 40,3

'

3.505.755

843

16,2

l. 511.130

1.793

631

12,1

1.116. 284

1.76~

2,0

196.168 1.886

1.332

25,6

2.587.796 1.943

1.981

38.0

3.839.425

1.930

4.653

90,2

7 .891. 202 1.696

4. 710

90,5

8.385.889 l. 780

4. 713

90,4

8. 461.464

1.795

456

8,8

264.177

579

428

8,2

247.563

578

419

8,0

249.097

5~5

49

1,0

19.839

405

69

1,3

40.359

585

85

1,6

61.485

723

505

9,8

284.016

562

497

9,5

287.922

579

504

9,6

310.582

616

8.175.218 1.585

5.207

1.666

5.217

100,0

8. 772.0 46

l. 601

Üzemorvos Egészs~gügyi

____..

erületi

l

__

vállalkozás

( mag.inc r vos)

--------··

1.66~ l l

~~

l

HSZ/ kár ly~

l. 720

. Egészségügyi vállalkozás ( magánorvos Tcrilleti elldtási kötele1uttséget vállaló szolgábtok együtt:

Szolg. száma

%

,.

- ---

HSZ/ kártya

1993. december l·'eg:sz- Finansz. l ás kártya

kötelevallaló szolgálaok együtt: Gll~tdsi

~ttséget

,...

- - --

--- -

--

-

1-lindösszesen: ----

___ e __

100,0

5.158 -------

---

---

--

-

-

---·· --

---- - - -

-- ---

100,0 8.573.811 - -

- -

-

,

3. sz. melléklet a V-1Dl7/1994-95. sz. vizsgálathoz

KIMUTATAS a

felnőtt

(1994.szept.30-i állapot) (és vegyes) háziorvosi ellátás adatairól

Megnevezés

Főváros

Megyeszékhely,város

881

730

Ter.ell.k.ót. válL háziorv. - felnőtt - vegyes - összesen

o

Község

Egyéb város 965

Osszesen

489 1.552 2.041 .

3.065 1.648 4.713

881

6

736

90 1.055

A ter.-hez. tart. lakosság szám

1.769.029

1.556.559

2.296.743

3.732.382

9.354.713

Leadott kártyák száma

1.475.995

1.343.222

2.073.037

3.569.210

8.461.464

2. 008

2.115

2.177

l. 829

l. 985

525 523 420 364 209

751 1.164 1.010 1.106 682

Egy körzetre jutó lak. szám Körzetek az. lak. azám. szerint - 1500 alatt - l. 500-l. 800 - 1.801-2.100 - 2-101-2.500 - 2.500 fölött

259 214 190 107

lll

54 212 139 183 148

61 170 237 369 218

Körzetek kártyaszám ezerint - l. 500 alatt - l. 500-l. 800 - 1.801-2.100 - 2.101-2.500 - 2.500 felett

322 251 152 117 39

186 184 167 123 76

180 200 269 259 147

626 505 434 320 156

204

116

23

419

141.309

78.095

12.474

249.097

693

673

542

595

38

7

18

22

85

25.709

3.836

13.353

61.485

Ter.ell.köt.nem vállaló Háziorv.feladatot ellátó üzemorv. - szelgálatok száma 76 - leadott kártyák száma 17.219 - egy szelgálatra jutó kártyaszám ·. 227 · Eü-i vállalkozás orvosa - szolg.száma - leadott kártyák szá~ - egy szolg. ju-

tó kártyaszé.m

__5_7? ____ _

548 1.033 507 723 ~-~~~--~~----~

Ü<J37..clfog. kártyanzám Ilgy bázior-

vonra jutó kártyanz~~

18.587

1.314 1.140 1.022 819 418

l.:. 18.923

l. ·<28. 2 '37

2. 169.719

3. 595.037

8. 772.046

1.52G

1.572

1.825

1.723

1.581