Sp. zn. sukls206659/2012 Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Midazolam Accord 1 mg/ml injekční nebo infuzní roztok 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden ml injekčního nebo infuzního roztoku obsahuje midazolamum 1 mg (jako midazolami hydrochloridum) Objem 5 ml Množství midazolamu 5 mg Pomocné látky: Obsahuje 3,53 mg sodíku (jako chlorid sodný) na ml injekčního nebo infuzního roztoku. Úplný seznam pomocných látek: viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Injekční nebo infuzní roztok. Čirý, bezbarvý až světle žlutý roztok o hodnotě pH od 2,9 do 3,7 a osmolalitě 270 až 330 mosmol/kg. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Midazolam je krátkodobě působící, spánek navozující léčivá látka, která má indikace: U dospělých: SEDACE PŘI ZACHOVÁNÍ VĚDOMÍ před a v průběhu diagnostických nebo terapeutických zákroků s lokální anestézií nebo bez ní. ANESTÉZIE – jako premedikace před úvodem do anestézie – k navození anestézie – jako sedativní složka u kombinované anestézie SEDACE NA JEDNOTKÁCH INTENZIVNÍ PÉČE U dětí: SEDACE PŘI ZACHOVÁNÍ VĚDOMÍ před a v průběhu diagnostických nebo terapeutických zákroků s lokální anestézií nebo bez ní. ANESTÉZIE – jako premedikace před úvodem do anestézie
1/19
SEDACE NA JEDNOTKÁCH INTENZIVNÍ PÉČE 4.2 Dávkování a způsob podání STANDARDNÍ DÁVKOVÁNÍ: Midazolam je účinným sedativem vyžadujícím titraci a pomalé podávání. Titrace je přísně doporučována k bezpečnému dosažení požadované úrovně sedace, která odpovídá klinické potřebě, fyzickému stavu, věku a souběžné medikaci. U pacientů nad 60 let, oslabených nebo chronicky nemocných pacientů a dětí by dávka měla být stanovena opatrně s ohledem na rizikové faktory u každého pacienta. Standardní dávkování je uvedeno níže v tabulce. Další detaily jsou uvedeny v textu následujícím pod tabulkou. Indikace Sedace při zachovaném vědomí
Dospělí do 60 let
Dospělí nad 60 let/oslabení nebo chronicky nemocní i.v. i.v. Počáteční dávka: 2–2,5 mg Počáteční dávka: 0,5–1 mg Titrační dávka: 1 mg Titrační dávka: 0,5–1 mg Celková dávka: 3,5–7,5 mg Celková dávka: do 3,5 mg
Premedikace před anestézií
i.v. 1-2 mg opakovaně i.m. 0,07–0,1 mg/kg
Úvod do anestézie
i.v. 0,15–0,2 mg/kg (0,3–0,35 bez premedikace) i.v. Přerušované dávky 0,03– 0,1 mg/kg nebo kontinuální infuze 0,03–0,1 mg/kg/h
Sedativní složka v kombinované anestézii
i.v. Počáteční dávka: 0,5 mg Pomalá vzestupná titrace dle potřeby i.m. 0,025–0,05 mg/kg i.v. 0,05-0,15 mg/kg (0,15–0,3 bez premedikace) i.v. nižší dávky než jaké jsou doporučovány u dospělých do 60 let
2/19
Děti i.v. u pacientů od 6 měsíců do 5 let Počáteční dávka: 0,05–0,1 mg/kg Celková dávka: < 6 mg i.v. u pacientů 6-12 let Počáteční dávka: 0,025– 0,05 mg/kg Celková dávka: < 10 mg rektální podání, pacienti od 6 měsíců 0,3–0,5 mg/kg i.m. 1–15 let 0,05–0,15 mg/kg rektální podání, pacienti od 6 měsíců 0,3–0,5 mg/kg i.m. 1–15 let 0,08–0,2 mg/kg
Sedace na jednotkách intenzivní péče
i.v. Počáteční dávka: 0,03–0,3 mg/kg v dílčích dávkách 1–2,5 mg Udržovací dávka: 0,03–0,2 mg/kg/h
i.v. u předčasně narozených novorozenců pod 32 týdnů gestačního věku 0,03 mg/kg/h i.v. u novorozenců nad 32 týdnů gestačního věku a u dětí do 6 měsíců 0,06 mg/kg/h i.v. u pacientů nad 6 měsíců věku Počáteční dávka: 0,05–0,2 mg/kg Udržovací dávka: 0,06–0,12 mg/kg/h
DÁVKOVÁNÍ PŘI SEDACI SE ZACHOVÁNÍM VĚDOMÍ Pro sedaci se zachováním vědomí před diagnostickými a chirurgickými zákroky se midazolam podává i.v. Dávka musí být zvolena a titrována individuálně, neměla by být podávána rychle nebo jednorázově injekcí s velkou dávkou. Nástup sedace se může individuálně lišit v závislosti na fyzickém stavu pacienta a konkrétním způsobu dávkování (např. rychlost dávkování, množství v dávce). Je-li třeba, další dávky mohou být podávány podle individuální potřeby. Nástup účinku je přibližně 2 minuty po injekci. Maximálního účinku je dosaženo přibližně po 5 až 10 minutách. Dospělí Intravenózní injekce midazolamu by měla být podávána pomalu, přibližně rychlostí 1 mg/30 sekund. Dospělí pod 60 let U dospělých pod 60 let věku je počáteční dávka 2 až 2,5 mg podávána 5 až 10 minut před začátkem zákroku. Další dávky po 1 mg mohou být podány podle potřeby. Průměrná celková dávka je v rozmezí 3,5 až 7,5 mg. Celková dávka vyšší než 5 mg obvykle není nutná. Dospělí nad 60 let U dospělých nad 60 let věku, oslabených nebo chronicky nemocných pacientů musí být počáteční dávka snížena na 0,5-1,0 mg a podávána 5-10 minut před začátkem zákroku. Další dávky po 0,5 až 1 mg mohou být podány podle potřeby. Protože u těchto pacientů může být maximálního účinku dosaženo pomaleji, další midazolam by měl být titrován velmi pomalu a opatrně. Celková dávka vyšší než 3,5 mg obvykle není nutná. Děti Podávání i.v.: midazolam by měl být pomalu titrován do dosažení požadovaného klinického účinku. Počáteční dávka midazolamu by měla být podávána v průběhu 2 až 3 minut. Před započetím zákroku nebo podáním další dávky je nutné vyčkat dalších 2 až 5 minut, aby bylo možné úplně vyhodnotit sedativní účinek. Je-li nutná další sedace, pokračujte v titraci v malých dávkách, dokud není dosaženo odpovídající úrovně sedace. Novorozenci a malé děti do 5 let mohou vyžadovat podstatně vyšší dávky (mg/kg) než starší děti a dospívající. Pediatričtí pacienti mladší 6 měsíců: pediatričtí pacienti mladší 6 měsíců jsou obzvlášť náchylní k obstrukci dýchacích cest a hypoventilaci. Z tohoto důvodu se použití sedace při zachování vědomí u dětí pod 6 měsíců nedoporučuje.
3/19
Pediatričtí pacienti od 6 měsíců do 5 let věku: počáteční dávka 0,05 až 0,1 mg/kg. Celková dávka až 0,6 mg/kg může být nutná k dosažení požadovaného výsledku, ale celková dávka by neměla přesáhnout 6 mg. S vyššími dávkami se pojí prodloužení sedace a riziko hypoventilace. Pediatričtí pacienti ve věku 6 až 12 let: počáteční dávka 0,025 až 0,05 mg/kg. Může být nutná celková dávka až 0,4 mg/kg, s maximem 10 mg. S vyššími dávkami se pojí prodloužení sedace a riziko hypoventilace. Pediatričtí pacienti ve věku 12-16 let: dávkování by mělo být jako u dospělých. Rektální podávání: celková dávka midazolamu se obvykle pohybuje mezi 0,3 až 0,5 mg/kg. Rektální podávání ampule roztoku se uskutečňuje pomocí plastového aplikátoru upevněného na stříkačce. Je-li podávaný objem příliš malý, lze přidat vodu až do celkového objemu 10 ml. Celková dávka by měla být podávána najednou, aby se předešlo opakovanému rektálnímu podávání. Použití u dětí do 6 měsíců věku se nedoporučuje, protože informace o této věkové kategorii jsou omezené. Hluboké i.m. podávání: dávky se pohybují v rozmezí 0,05 až 0,15 mg/kg. Celková dávka vyšší než 10,0 mg obvykle není zapotřebí. Tato cesta by měla být používána pouze ve výjimečných případech. Rektální podávání by mělo být upřednostňováno, protože i.m. injekce je bolestivá. U dětí s méně než 15 kg tělesné váhy nejsou doporučovány roztoky midazolamu s koncentrací vyšší než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace by měly být naředěny na 1 mg/ml. DÁVKOVÁNÍ PRO ANESTÉZII Premedikace Premedikace midazolamem podávána krátce před zákrokem zajistí sedaci (nástup spánku nebo ospalost a úlevu od obav) a eliminuje vzpomínky na předoperační období. Midazolam může být také podáván v kombinaci s anticholinergiky. Pro tuto indikaci se aplikuje i.v. nebo i.m hluboko do velkého svalu 20-60 minut před zahájením anestézie nebo u dětí raději rektální cestou (viz níže). Po podání premedikace je nutné důkladné a kontinuální sledování pacienta, citlivost na látku je individuální a mohou se vyskytnout příznaky předávkování. Dospělí K předoperační sedaci a k oslabení vzpomínek na předoperační období je u dospělých v dobré fyzické kondici (ASA - hodnocení fyzického stavu I & II) a ve věku do 60 let doporučena dávka 1-2 mg i.v., opakovaná dle potřeby, nebo 0,07 až 0,1 mg/kg podávaná intramuskulárně, hluboko do svalu. Dávka musí být snížena a individualizována, je-li midazolam podáván dospělým starším 60 let, oslabeným nebo chronicky nemocným. Doporučená počáteční dávka i.v. je 0,5 mg by měla být pomalu titrována vzhůru podle potřeby. Pro i.m. podání je doporučená dávka 0,025 až 0,05 mg/kg podávaná hluboko do svalu. V případě souběžného podávání narkotik by měla být dávka midazolamu snížena. Obvyklá dávka je 2 až 3 mg. Pediatričtí pacienti Novorozenci a děti do 6 měsíců věku:
4/19
Použití u dětí mladších 6 měsíců není doporučeno, protože není k dispozici dostatek informací. Děti nad 6 měsíců věku Rektální podávání: Celková dávka midazolamu, která se obvykle pohybuje v rozpětí mezi 0,3 až 0,5 mg/kg, by měla být podávána 15 až 30 minut před započetím anestézie. Rektální podávání ampule roztoku je prováděno pomocí plastového aplikátoru připevněného na konec injekční stříkačky. Je-li podávané množství příliš malé, lze přidat vodu až do celkového obsahu 10 ml. i.m. podávání hluboko do svalu: Protože injekce hluboko do svalu je bolestivá, měla by být tato cesta využívána pouze ve výjimečných případech. Rektální podávání by mělo být upřednostňováno. Nicméně dávka v rozmezí od 0,08 do 0,2 mg/kg midazolamu podávána hluboko i.m. je stanovená jako efektivní a bezpečná. U dětí ve věku od 1 do 15 let jsou nutné proporčně vyšší dávky ve vztahu k tělesné váze než u dospělých. U dětí s méně než 15 kg tělesné váhy se nedoporučuje roztok midazolamu ve vyšší koncentraci než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace by měly být naředěny na 1 mg/ml. NAVOZENÍ ANESTÉZIE Dospělí Je-li midazolam používán k navození anestézie před aplikací dalších anestetik, individuální odezva se různí. Dávka by měla být titrována až do požadovaného účinku podle pacientova věku a klinického stavu. Je-li midazolam používán před nebo v kombinaci s dalšími i.v. nebo inhalačními látkami k navození anestézie, počáteční dávka každé látky by měla být výrazně snížena, občas až na 25 % obvyklých počátečních dávek daných látek. Požadované úrovně anestézie je dosaženo postupnou titrací. Dávka midazolamu pro navození anestézie i.v. by měla být podávána pomalu po dílčích částech. Každá část, obsahující ne více než 5 mg, by měla být vstřikována v průběhu 20 až 30 sekund; počítáme s 2 minutovými intervaly mezi následnými dílčími částmi.
Premedikovaní dospělí mladší 60 let U premedikovaných dospělých pod 60 let obvykle postačí intravenózní dávka 0,15-0,2 mg/kg. Dospělí mladší 60 let bez premedikace U dospělých mladších 60 let, kteří nebyli premedikováni, může být dávka vyšší (0,3 až 0,35 mg/kg i.v.). Je-li to nutné pro dokončení navození anestézie mohou být použity další dílčí dávky (přibližně o 25 % vyšší než pacientova počáteční dávka). Navození anestézie může být namísto toho dokončeno inhalačními anestetiky. U odolných případů může být pro navození anestezie použita celková dávka až do 0,6 mg/kg, ale tak vysoké dávky mohou prodloužit rekonvalescenci. Premedikovaní dospělí nad 60 let, oslabení nebo chronicky nemocní pacienti Dávka by měla být výrazně snížena, např. až na 0,05-0,15 mg/kg podávané i.v. v průběhu 20-30 sekund s 2minutovými intervaly pro účinek. Dospělí starší 60 let bez premedikace Dospělí bez premedikace starší 60 let obvykle vyžadují pro navození anestézie více midazolamu; je doporučena počáteční dávka 0,15 až 0,3 mg/kg. Pacienti bez premedikace s těžkými systémovými onemocněními nebo jiným oslabením obvykle vyžadují pro 5/19
navození anestézie méně midazolamu. Počáteční dávka 0,15 až 0,25 mg/kg je obvykle dostatečná. SEDATIVNÍ SLOŽKA PŘI KOMBINOVANÉ ANESTÉZII Dospělí Midazolam může být podáván jako sedativní složka kombinované anestézie buď dalšími přerušovanými malými i.v. dávkami (v rozmezí od 0,03 do 0,1 mg/kg), nebo kontinuální intravenózní infuzí midazolamu (v rozmezí od 0,03 do 0,1 mg/kg/h) obvykle v kombinaci s analgetiky. Dávka a interval mezi dávkami se liší v závislosti na pacientově individuální reakci. U dospělých nad 60 let, oslabených nebo chronicky nemocných pacientů jsou nutné nižší udržovací dávky. SEDACE NA JEDNOTKÁCH INTENZIVNÍ PÉČE Požadované úrovně sedace je dosaženo postupnou titrací midazolamu, následovanou buď kontinuální infuzí, nebo intermitentním podáváním bolusu, podle klinické potřeby, fyzického stavu, věku a souběžné léčby (viz bod 4.5). Dospělí Úvodní i.v. dávka: měla by být podávána dávka 0,03 až 0,3 mg/kg pomalu v dílčích částech. Každá dílčí část od 1 do 2,5 mg by měla být vstřikována po dobu 20-30 sekund s 2minutovými intervaly mezi dalšími částmi dávky. U pacientů s hypovolémií, vazokonstrikcí nebo hypotermií by se měla úvodní dávka snížit nebo vynechat. Je-li midazolam podáván se silně účinnými analgetiky, měla by být analgetika podána jako první tak, aby sedativní účinky midazolamu mohly být bezpečně titrovány nad jakoukoli sedaci způsobenou analgetiky. Udržovací i.v. dávka: dávky se mohou pohybovat v rozmezí od 0,03 do 0,2 mg/kg/h. U pacientů s hypovolémií, vazokonstrikcí nebo hypotermií by se měla udržovací dávka snížit. Úroveň sedace by měla být pravidelně vyhodnocována. U dlouhotrvající sedace se může rozvinout tolerance a dávka bude muset být zvýšena. Novorozenci a děti do 6 měsíců věku Midazolam by měl být podáván jako kontinuální i.v. infuze, začínající na 0,03 mg/kg/h (0,5 μg/kg/min) u předčasně narozených dětí s gestačním věkem méně než 32 týdnů, 0,06 mg/kg/h (1 μg/kg/min) u předčasně narozených dětí s gestačním věkem nad 32 týdnů a dětí až do 6 měsíců věku. Intravenózní úvodní dávka se nedoporučuje u předčasně narozených dětí, novorozenců a dětí do 6 měsíců. Aby bylo dosaženo terapeutických plazmatických hladin, může infuze probíhat rychleji během prvních několika hodin. Rychlost infuze by měla být pečlivě a často přehodnocována, zejména během prvních 24 hodin, aby byla podávána co nejnižší možná účinná dávka a snížilo se nebezpečí lékové kumulace. Vyžaduje se pečlivé monitorování frekvence dechu a nasycení kyslíkem. Děti starší 6 měsíců
6/19
U intubovaných a na dýchací přístroje napojených pediatrických pacientů by měla být úvodní dávka 0,05 až 0,2 mg/kg i.v. podávaná pomalu v průběhu 2 až 3 minut, aby byl dosažen požadovaný klinický účinek. Midazolam by neměl být podáván jako rychlá intravenózní dávka. Úvodní dávka je následována kontinuální i.v. infuzí s rychlostí 0,06 až 0,12 mg/kg/h (1 až 2 μg/kg/min). Rychlost infuze může být podle potřeby zvýšena nebo snížena (obecně o 25 % počáteční nebo následné rychlosti infuze) nebo mohou být podávány dodatečné i.v. dávky midazolamu pro zvýšení nebo udržení požadovaného účinku. Při započetí infuze s midazolamem u pacientů se sníženou hemodynamikou by měla být obvyklá úvodní dávka titrována malými dílčími dávkami a pacient by měl být monitorován s ohledem na hemodynamickou nestabilitu, např. hypotenzi. Tito pacienti jsou také citliví na účinky midazolamu, na dechovou depresi a vyžadují pečlivé monitorování dechové frekvence a nasycení kyslíkem. U předčasně narozených dětí, novorozenců a dětí vážících méně než 15 kg tělesné váhy nejsou doporučeny koncentrace roztoku midazolamu vyšší než 1 mg/ml. Vyšší koncentrace by měly být naředěny na 1 mg/ml. Použití u zvláštních skupin pacientů Porucha funkce ledvin U pacientů s poruchou funkce ledvin (kreatininová clearance < 10 ml/min) je farmakokinetika nevázaného midazolamu po jedné i.v. dávce obdobná, jako byla zaznamenána u zdravých dobrovolníků. Avšak po delší infuzi byla u pacientů s poruchou funkce ledvin na jednotce intenzivní péče (JIP) výrazně prodloužena průměrná doba sedativního účinku, pravděpodobně způsobená kumulací alfa-hydroxymidazolam glukuronidu. Specifické informace o pacientech s těžkou poruchou funkce ledvin (kreatininová clearance pod 30 ml/min), kteří dostávali midazolam k navození anestézie, nejsou k dispozici. Porucha funkce jater Porucha funkce jater snižuje clearance i.v. midazolamu a následně zvyšuje koncový poločas. Klinické účinky proto mohou být silnější a delší. Potřebná dávka midazolamu může být snížena a mělo by být zajištěno odpovídající monitorování životních funkcí. (Viz bod 4.4). Pediatrická populace Viz výše a bod 4.4. Návod na ředění léčivého přípravku před podáváním, viz bod 6.6. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na midazolam, benzodiazepiny nebo na kteroukoli pomocnou látku. Sedace při zachování vědomí u pacientů s těžkou dechovou nedostatečností nebo akutní dechovou depresí. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
7/19
Midazolam by měl být podáván pouze zkušenými lékaři v prostředí zcela vybaveném pro monitorování a podporu respiračních a kardiovaskulárních funkcí a osobami specificky proškolenými v rozeznávání a zvládání očekávaných nežádoucích komplikací včetně respirační a srdeční resuscitace. Byly zaznamenány vážné kardiorespirační nežádoucí účinky. Tyto zahrnují dechovou depresi, dechovou apnoe, zástavu dechu a/nebo zástavu srdce. Takové život ohrožující situace jsou pravděpodobnější, je-li injekce podána příliš rychle nebo je-li podána vysoká dávka (viz bod 4.8). Zvláštní opatrnost je nutná při indikaci sedace při zachování vědomí u pacientů s poruchami dýchacích funkcí. Pediatričtí pacienti mladší 6 měsíců jsou obzvlášť náchylní k obstrukci dýchacích cest a hypoventilaci, proto je nutná titrace menšími dávkami do dosažení klinického účinku a pečlivé monitorování dechové frekvence a nasycení kyslíkem. Je-li midazolam použit k premedikaci, je nutné odpovídající sledování pacientů po podání, protože citlivost jednotlivců se liší a mohou se projevit příznaky předávkování. Zvláštní pozornost by měla být věnována při podávání midazolamu pacientům s vysokým rizikem: - dospělí starší 60 let - chronicky nemocní nebo oslabení pacienti - pacienti s chronickou dechovou nedostatečností - pacienti s chronickým selháním ledvin, poruchou jaterních funkcí nebo s poruchou srdeční funkce - pediatričtí pacienti, zejména ti s kardiovaskulární nestabilitou. Tito rizikoví pacienti vyžadují nižší dávky (viz bod 4.2) a měli by být kontinuálně monitorováni pro počáteční znaky změn životních funkcí. Tak jako u jakékoli látky, jejíž vlastnosti působí pokles funkce centrální nervové soustavy nebo uvolňování svalstva, by měla být zvláštní péče při podávání midazolamu věnována pacientům s myasthenií gravis. Tolerance Byla zaznamenána určitá ztráta účinnosti při použití midazolamu k dlouhodobé sedaci na jednotkách intenzivní péče (JIP). Závislost Je-li midazolam užíván k dlouhodobé sedaci pacientů na JIP, je třeba mít na paměti, že se může rozvinout fyzická závislost na midazolam. Riziko závislosti se zvyšuje s dávkou a délkou léčby; je také vyšší u pacientů, kteří v minulosti zneužívali alkohol nebo léky (viz bod 4.8). Abstinenční příznaky Během dlouhodobé léčby midazolamem na JIP se může rozvinout fyzická závislost. Náhlé ukončení léčby proto může být doprovázeno abstinenčními příznaky. Mohou se objevit následující příznaky: bolesti hlavy, bolesti svalů, úzkost, napětí, neklid, zmatenost, podrážděnost, nespavost (rebound fenomén), náladovost, halucinace a křeče. Protože riziko abstinenčních příznaků je vyšší při náhlém přerušení léčby, doporučuje se postupné snižování dávek.
8/19
Amnézie Midazolam způsobuje anterográdní amnézii (tento účinek je často velmi žádoucí v situacích, jako jsou chirurgické a diagnostické zákroky), jejíž trvání přímo souvisí s podanou dávkou. Dlouhotrvající amnézie může působit problémy u ambulantních pacientů, kteří mají být po zákroku propuštěni. Po parenterálním podání midazolamu by pacienti měli být propuštěni z nemocnice nebo ordinace pouze s doprovodem. Paradoxní reakce Při použití midazolamu byly zaznamenány paradoxní reakce jako agitovanost, mimovolní pohyby (včetně tonických/klonických křečí a svalového třesu), hyperaktivita, nepřátelskost, reakce hněvu, agresivita, náhlé rozčilení a útok. Tyto reakce se mohou vyskytnout při vysokých dávkách a/nebo je-li injekce podána příliš rychle. Nejvyšší výskyt těchto reakcí byl zaznamenán mezi dětmi a staršími pacienty. Pozměněná eliminace midazolamu Eliminace midazolamu může být změněna u pacientů, kteří dostávají látky, které inhibují nebo indukují CYP3A4. Může být nutné dávku midazolamu odpovídajícím způsobem upravit (viz bod 4.5). Eliminace midazolamu může být také zpožděna u pacientů s jaterní dysfunkcí, nízkým srdečním výkonem a u novorozenců (viz bod 5.2). Předčasně narozené děti a novorozenci Vzhledem ke zvýšenému riziku apnoe je doporučeno věnovat maximální pozoronost sedaci předčasně narozených dětí a již odrostlých předčasně narozených dětí, které nejsou intubované. Pečlivé monitorování frekvence dýchání a nasycení kyslíkem je nutné. U novorozenců je třeba se vyhnout použití rychlé injekce. Novorozenci mají sníženou nebo nezralou funkci orgánů a mají také tendenci k intenzivním nebo prodlouženým respiračním účinkům midazolamu. Nežádoucí hemodynamické stavy byly zaznamenány u pediatrických pacientů s kardiovaskulární nestabilitou; u této populace by se mělo vyhýbat rychlému intravenóznímu podání. Pediatričtí pacienti mladší 6 měsíců: U této skupiny je midazolam indikován pouze pro použití k sedaci na JIP. Pediatričtí pacienti mladší 6 měsíců jsou obzvlášť náchylní k obstrukci dýchacích cest a hypoventilaci, proto je nutná titrace malými dávkami do dosažení klinického účinku a pečlivé monitorování dechové frekvence a nasycení kyslíkem (viz také bod “Předčasně narozené děti” výše). Současné užití alkoholu/látek tlumících CNS: Je třeba se vyhnout souběžnému požití midazolamu s alkoholem nebo látkami tlumícími CNS. Takové souběžné užití potenciálně zvyšuje účinky, včetně eventuální těžké sedace nebo klinicky související dechové deprese (viz bod 4.5). Předchozí zneužívání alkoholu nebo léků: Jako ostatní benzodiazepiny by midazolam neměl být podáván pacientům s předchozím záznamem o zneužívání alkoholu nebo drog.
9/19
Kritéria pro propuštění z péče Po užití midazolamu by pacienti měli být propuštěni z nemocnice nebo konzultační místnosti pouze po doporučení ošetřujícího lékaře a s doprovodem. Pro návrat pacienta domů po propuštění se doporučuje doprovod. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v dávce, tj. je v podstatě „bez sodíku“. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Farmakokinetické interakce Midazolam je metabolizován CYP3A4. Inhibitory a induktory CYP3A mají potenciál v daném pořadí zvýšit nebo snížit plazmatické koncentrace a následně účinky midazolamu, proto je nutné s ohledem na toto upravit dávkování. Farmakokinetické interakce s inhibitory a induktory CYP3A4 jsou výraznější u perorálního oproti i.v. podání midazolamu, zejména protože se CYP3A4 vyskytuje také v horním gastrointestinálním traktu. Je to proto, že u perorálního způsobu podání je ovlivněna jak systémová clearance, tak dostupnost, zatímco parenterální cestou je účinná pouze změna systémové clearance. Po jednorázové i.v. dávce midazolamu bude dopad na maximální klinický účinek vzhledem k inhibici CYP3A4 pouze malý, přičemž doba trvání účinku může být prodloužena. Přesto se ale při dlouhodobém podávání midazolamu za přítomnosti inhibice CYP3A4 zvýší jak rozsah, tak trvání účinku. Studie o modulaci CYP3A4 na farmakokinetiku midazolamu po rektálním nebo intramuskulárním podání nejsou k dispozici. Očekává se, že tyto interakce budou méně zřetelné u rektálního než perorálního podání, protože byl minut gastrointestinální trakt, zatímco po i.m. podání by se účinky modulace CYP3A4 neměly výrazně lišit od účinků pozorovaných u i.v. podání midazolamu. Doporučuje se proto při použití midazolamu pečlivě monitorovat klinické účinky a životní funkce, brát v úvahu, že mohou být silnější a trvat déle při současném podání inhibitorů CYP3A4, i pokud byly podány jen jednou. Zejména podávání vysokých dávek nebo dlouhotrvající infuze midazolamu pacientům, kteří užívají silné inhibitory CYP3A4, například při intenzivní péči, může mít za následek dlouhotrvající hypnotické účinky, zpoždění rekonvalescence a dechovou depresi, a vyžaduje tudíž úpravu dávkování. S ohledem na indukci by mělo být bráno v potaz, že indukční proces k dosažení maximálního účinku vyžaduje několik dní a také několik dní k odeznění. Oproti několikadenní léčbě induktory se u krátkodobé léčby midazolamem očekává výsledek méně zřetelné interakce mezi léčivy. Přesto nemůže být vyloučena relevantní indukce u silných induktorů ani u krátkodobé léčby. Není známo, že by midazolam měnil farmakokinetiku ostatních léků. Léčiva inhibující CYP3A Azolová antimykotika
10/19
Ketokonazol zvýšil plazmatické koncentrace intravenózního midazolamu 5x, přičemž koncový poločas se zvýšil přibližně 3x. Je-li midazolam parenterálně podáván společně se silným inhibitorem CYP3A ketokonazolem, mělo by to být prováděno na jednotce intenzivní péče (JIP) nebo v obdobném prostředí zajišťujícím detailní klinické monitorování a odpovídající zdravotnické zajištění pro případ dechové deprese a/nebo prodloužené sedace. Střídavé dávkování a úprava dávkování by měly být zváženy, zejména je-li podávána více než jedna i.v. dávka midazolamu. Stejné doporučení platí i pro ostatní azolová antimykotika (viz níže), protože byly zaznamenány zvýšené sedativní účinky i.v. midazolamu, byť nižší. Vorikonazol zvýšil expozici intravenózního midazolamu 3x, přičemž jeho eliminační poločas se zvýšil přibližně 3x. Flukonazol a itrakonazol - oba zvýšily plazmatickou koncentraci intravenózního midazolamu 2x-3x ve spojitosti se zvýšením koncového poločasu 2,4x u itrakonazolu a 1,5x u flukonazolu. Posakonazol zvýšil plazmatické koncentrace intravenózního midazolamu přibližně 2x. Je třeba mít na paměti, že je-li midazolam podáván perorálně, jeho expozice je extrémně vyšší než shora zmíněné údaje, zejména u ketokonazolu, itrakonazolu, vorikonazolu. Ampule midazolamu nejsou indikovány pro perorální použití. Makrolidová antibiotika Erythromycin zapřičinil zvýšení plazmatických koncentrací intravenózního midazolamu přibližně 1,6-2x spojenou se zvýšeným koncovým poločasem midazolamu 1,5-1,8x. Klarithromycin zvýšil plazmatické koncentrace midazolamu 2,5x ve spojitosti se zvýšeným koncovým poločasem 1,5-2x. Doplňující informace u perorálního midazolamu. Roxithromycin: Ačkoli nejsou k dispozici informace o roxithromycinu s i.v. midazolamem, slabé účinky na koncový poločas (zvýšení o 30 %) u perorálních tablet midazolamu indikují, že účinky roxithromycinu na intravenózní midazolam mohou být nízké. Inhibitory HIV proteinázy Sachinavir a další inhibitory HIV proteinázy: Souběžné podávání s inhibitory proteinázy může způsobit velké zvýšení koncentrací midazolamu. Při společném podávání lopinaviru, posilovače ritonaviru, se plazmatické koncentrace intravenózního midazolamu zvýšily 5,4x spojeného s obdobným zvýšením koncového poločasu. Je-li parenterálně midazolam podáván společně s inhibitory HIV proteinázy, podmínky léčby by měly být stejné jako u výše uvedeného popisu pro azolová antimykotika, ketokonazol. Další informace u perorálního midazolamu. Na základě informací o dalších inhibitorech CYP3A4 lze očekávat, že plazmatické koncentrace midazolamu budou výrazně vyšší u perorálně podávaného midazolamu. Proto by inhibitory proteinázy neměly být podávány společně s perorálně podávaným midazolamem. Blokátory vápníkových kanálů Diltiazem: Jednorázová dávka diltiazemu zvýšila plazmatické koncentrace intravenózního midazolamu o přibližně 25 % a koncový poločas byl prodloužen o 43 %. Další informace u perorálního midazolamu.
11/19
Verapamil/diltiazem zvýšil plazmatické koncentrace perorálně podaného midazolamu 3x (verapamil) a 4x (diltiazem). Koncový poločas midazolamu byl zvýšen o 41 % (verapamil) a 49 % (diltiazem).
Různé léky/Byliny Atorvastatin vykazoval zvýšení plazmatických koncentrací intravenózního midazolamu 1,4x oproti kontrolní skupině. Další informace u perorálního midazolamu Nefazodon zvýšil plazmatické koncentrace perorálního midazolamu 4,6x se zvýšením koncového poločasu 1,6x. Aprepitant v závislosti na dávce zvýšil plazmatické koncentrace perorálního midazolamu 3,3x po 80 mg/den v souvislosti se zvýšením koncového poločasu přibližně 2x. Léčiva indukující CYP3A Rifampicin snížil plazmatické koncentrace intravenózního midazolamu o přibližně 60 % po 7 dnech dávky 600 mg rifampicinu o.d. Koncový poločas se snížil o přibližně 5060 %. Další informace u perorálního midazolamu. Rifampicin snížil plazmatické koncentrace perorálního midazolamu o 96 % u zdravých jedinců a jeho psychomotorické účinky byly téměř zcela ztraceny. Karbamazepin/fenytoin: Opakované dávky karbamezepinu nebo fenytoinu zapřičinily snížení plasmatických koncentrací perorálního midazolamu až o 90 % a zkrácení koncového poločasu o 60 %. Efavirenz: Pětinásobné zvýšení poměru metabolitu alfa-hydroxymidazolamu vytvořeného CYP3A4 vůči midazolamu potvrzuje jeho induktivní účinek vzhledem k CYP3A4. Byliny a jídlo Třezalka snížila plazmatickou koncentraci midazolamu o 20-40 % ve spojení se snížením koncového poločasu o přibližně 15-17 %. V závislosti na typu výtažku třezalky se může lišit induktivní účinek CYP3A4. Farmakodynamika interakcí mezi léky Společné podávání midazolamu s dalším sedativem/hypnotickými látkami a látkami tlumícími CNS, včetně alkoholu, pravděpodobně způsobí prohloubení sedace a dechové deprese. Příklady zahrnují deriváty opia (ať již jsou užívána jako analgetika, antitusika nebo substituční léčba), antipsychotika, další benzodiazepiny používané jako anxiolytika nebo hypnotika, barbituráty, propofol, ketamin, etomidát; sedativní antidepresiva, starší H1antihistaminika a centrálně působící antihypertenzní léky. Alkohol může významně zvýšit sedativní účinek midazolamu. Požívání alkoholu by se mělo v případě podávání midazolamu důrazně vyhýbat (viz bod 4.4). Midazolam snižuje minimální alveolární koncentraci (MAC) inhalačních anestetik. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Není k dispozici dostatek informací pro vyhodnocení bezpečnosti midazolamu během těhotenství. Studie na zvířatech nenaznačují teratogenní účinek, ale stejně jako u ostatních
12/19
benzodiazepinů byla pozorována toxicita pro plod. Informace o podávání midazolamu během prvních dvou trimestrů těhotenství nejsou k dispozici. Při podávání vysokých dávek midazolamu v posledním trimestru těhotenství, během porodu nebo při použití k anestézii při císařském řezu byly zaznamenány nežádoucí účinky u matky nebo plodu (inhalační riziko u matky, nepravidelnost srdečního rytmu plodu, hypotonie, nedostatečné sání, hypotermie a dechová deprese u novorozence). Navíc se u novorozenců matek, které chronicky užívaly benzodiazepiny během poslední fáze těhotenství, může rozvinout fyzická závislost a může dojít k riziku rozvinutí abstinenčních příznaků v období po porodu. Proto může být midazolam během těhotenství použit, je-li to evidentně nezbytně nutné, ale neměl by být používán pro císařský řez. Riziko pro novorozence by v případě podávání midazolamu mělo být vždy zváženo pro jakýkoli chirurgický zákrok před termínem porodu. Midazolam v malém množství prostupuje do mateřského mléka. Kojícím matkám by mělo být doporučeno, aby přerušily kojení na 24 hodin po podání midazolamu. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Midazolam má velký vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Sedace, amnézie, narušená pozornost a narušená svalová funkce mohou negativně působit na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Před podáním midazolamu by pacienti měli být upozorněni na to, aby neřídili, ani neobsluhovali stroje až do odeznění účinků přípravku. O tom, kdy mohou být tyto aktivity opět vykonávány, by měl rozhodnout lékař. Doporučuje se, aby se pacient vracel domů po propuštění s doprovodem. 4.8 Nežádoucí účinky Byly hlášeny následující nežádoucí účinky. Kategorie podle frekvence jsou následující: Velmi časté: ≥ 1/10; Časté ≥ 1/100 až < 1/10; Méně časté ≥ 1/1 000 až < 1/100 Vzácné: (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) Velmi vzácné (< 1/10 000) Není známo (z dostupných údajů nelze určit) Poruchy imunitního systému Není známonení známa Hypersenzitivita, anafylaktický šok Psychiatrické poruchy Není známonení známa Stav zmatenosti, euforická nálada, halucinace Agitovanost*, hostilita*, záchvaty vzteku*, agresivita*, vzrušení* Fyzická závislost a abstinenční syndrom Poruchy nervového systému
Není známonení známa
Mimovolní pohyby (včetně tonicko/klonických pohybů a svalového třesu)*, hyperaktivita* Sedace (prodloužená a pooperační), snížená
13/19
bdělost, somnolence, bolest hlavy, závrať, ataxie, anterográdní amnézie**,*, jejichž trvání přímo závisí na podané dávce. Křeče byly hlášeny u předčasně narozených dětí a novorozenců Křeče po vysazení léku Srdeční poruchy Není známonení známa Cévní poruchy Není známonení známa Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Není známonení známa
Srdeční zástava, bradykardie Hypotenze, vazodilatace, tromboflebitida, trombóza Respirační deprese, apnoe, zástava dýchání, dyspnoe, laryngospasmus, škytavka
Gastrointestinální poruchy Nauzea, zvracení, zácpa, sucho v ústech Není známonení známa Poruchy kůže a podkožní tkáně Není známonení známa Kožní vyrážka, kopřivka, pruritus Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Není známonení známa Únava, erytém v místě aplikace injekce, bolest v místě aplikace injekce Poranění, otravy a procedurální komplikace Není známonení známa Pády, fraktury *** Sociální okolnosti Není známonení známa Útočnost* * Takovéto paradoxní lékové reakce byly hlášeny zvláště u dětí a starších pacientů (viz bod 4.4). ** Anterográdní amnézie může být stále přítomna na konci výkonu a v několika případech byla hlášena prolongovaná amnézie (viz bod 4.4). *** je zvýšené rizikorRziko pádů a fraktur u pacientů, kteří současně užívají sedativa (včetně alkoholických nápojů) a u starších pacientů Závislost: Použití midazolamu – i v terapeutických dávkách – může vést k rozvoji fyzické závislosti. Po prodlouženém i.v. podávání, může být přerušení podávání přípravku, zejména pokud je náhlé, provázeno abstinenčními příznaky včetně abstinenčních křečí (viz bod 4.4). Vyskytly se také závažné kardiorespirační nežádoucí účinky. Život ohrožující příhody jsou častější u dospělých nad 60 let a pacientů s předchozí dechovou nedostatečností nebo poruchou srdeční funkce, zejména je-li injekce podávána příliš rychle nebo ve vysoké dávce (viz bod 4.4). Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
14/19
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48 100 41 Praha 10 Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek 4.9 Předávkování Příznaky Jako ostatní benzodiazepiny midazolam běžně způsobuje ospalost, ataxii, dysartrii a nystagmus. Předávkování mizadolamem je zřídka životu nebezpečné, je-li léčivá látka užita samostatně, ale může vést k areflexii, apnoi, hypotenzi, kardiorespirační depresi a ve výjimečných případech ke kómatu. Kóma, pakliže se objeví, obvykle trvá pouze několik hodin, ale může se prodloužit nebo být cyklické, zejména u starších pacientů. Účinky benzodiazepinů, jako látek potlačujících dýchání, jsou vážnější v případech pacientů s dýchacími obtížemi. Benzodiazepiny zvyšují účinek ostatních látek tlumících centrální nervovou soustavu, včetně alkoholu. Léčba Monitorujte pacientovy životní funkce a zapojte podpůrná opatření podle toho, co vyžaduje pacientův klinický stav. Zejména může pacient vyžadovat symptomatickou léčbu kardiorespiračních účinků nebo účinků na centrální nervovou soustavu. Byl-li požit perorálně, další absorpce by měla být omezena použitím vhodné metody, např. léčba do 1-2 hodin aktivním uhlím. Je-li použito aktivní uhlí, je nezbytná ochrana dýchacích cest u ospalých pacientů. V případě kombinovaného požití může být zvážen výplach žaludku, avšak nejde o běžné opatření. Je-li útlum funkce centrální nervové soustavy vážný, zvažte použití flumazenilu, protilátky benzodiazepinů. Tento by měl být podáván pouze při pečlivém monitorování stavu. Má krátký poločas (asi hodinu), a proto budou pacienti, kterým byl podán flumazenil, vyžadovat monitorování, až jeho účinky pominou. Flumazenil lze používat pouze s nejvyšší opatrností za přítomnosti léčiv, která snižují práh záchvatu (např. tricyklická antidepresiva nebo epileptogenní léčiva). Pro bližší informace o správném použití vyhledejte předpisové informace o flumazenilu. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Deriváty benzodiazepinů, ATC kód: N05CD08. Midazolam je derivát skupiny imidazobenzodiazepinů. Volnou bází je lipofilní substance s nízkou rozpustností ve vodě. Bazický dusík na druhé pozici imidazobenzodiazepinového kruhu umožňuje aktivním látkám v midozolamu formovat s kyselinami ve vodě rozpustné soli. Tyto tvoří stabilní a dobře tolerovaný roztok pro injekci nebo infuzi.
15/19
Farmakologický efekt midazolamu je charakterizován krátkým trváním kvůli rychlé metabolické transformaci během krátké doby. Midazolam má silný sedativní a uspávací účinek. Navíc působí úlevu od úzkosti a křečí a uvolnění svalstva. Po intramuskulárním nebo intravenózním podání nastává krátká anterogradní amnézie; (pacient si nepamatuje události, které se staly v době nejvyššího účinku látky). 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce po intramuskulární injekci Midazolam je rychle a plně absorbován ze svalové tkáně. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosaženy do 30 minut. Absolutní biologická dostupnost po intramuskulární injekci je přes 90 %. Absorpce po rektálním podání Midazolam je rychle absorbován po rektální aplikaci. Maximální plazmatické koncentrace je dosaženo přibližně po 30 minutách. Absolutní biologická dostupnost je přibližně 50 %. Distribuce Po intravenózní injekci midazolamu jsou zřetelné jedna nebo dvě distribuční fáze na časové křivce plazmatické koncentrace. Distribuční objem v ustáleném stavu je 0,7-1,2 l/kg. 96–98 % midazolamu se váže na plazmatické proteiny. Nejvíce vazeb na plazmatické proteiny se dá připsat albuminu. Midazolam prochází pomalu v malých množstvích do mozkomíšního moku. Bylo dokázáno, že u lidí midazolam prochází placentou a vstupuje do oběhu plodu pomalu. Malá množství midazolamu byla nalezena v mateřském mléce. Metabolismus Midazolam je téměř úplně katabolizován skrze biotransformaci. Bylo odhadnuto, že 30-60 % dávky je eliminováno játry. Midazolam je hydroxylován isoenzymem cytochromu P450 CYP3A4 a hlavním metabolitem v moči a plazmě je alfa-hydroxymidazolam. Plazmatické koncentrace alfa-hydroxymidazolamu činí 12 % původní složky. Alfa-hydroxymidazolam je farmakologicky aktivní, ale pouze malým podílem (přibližně z 10 %) přispívá k účinkům intravenózně podaného midazolamu. Eliminace U zdravých jedinců je eliminační poločas midazolamu 1,5-2,5 hodiny. Plazmatická clearance je 300-500 ml/min. Midazolam je eliminován primárně ledvinami (60-80 % podané i.v. dávky) a je zpracován jako glukuronidem konjugovaný alfa-hydroxymidazolam. Méně než 1 % dávky je zpracováno jako nemodifikovaná látka v moči. Eliminační poločas alfahydroxymidazolamu je pod jednu hodinu. Eliminační kinetika midazolamu je stejná pro intravenózní infuzi jako pro bolusovou injekci. Farmakokinetika u rizikových pacientů Starší pacienti U dospělých nad 60 let se eliminační poločas může prodloužit až 4x. Děti Rektální absorpce u dětí je obdobná jako u dospělých, ačkoli biologická dostupnost je nižší (5-18 %). Eliminační poločas po intravenózní a rektální aplikaci je kratší u dětí ve věku 3-10
16/19
let (1-1,5 hodin) než u dospělých. Rozdíl odpovídá rychlejšímu metabolickému odbourávání u dětí. Novorozenci Eliminační poločas u novorozenců je v průměru 6-12 hodin, pravděpodobně způsobený nedovyvinutím jater; dále je snížena clearance (viz bod 4). Obezita U obézních pacientů je průměrný poločas větší než u neobézních osob (5,9 hodin oproti 2,3 hodinám). To je způsobeno přibližně 50% zvýšením distribučního objemu upraveného na tělesnou váhu. Odbourávání je obdobné u obézních a neobézních osob. Pacienti s jaterní nedostatečností Eliminační poločas u pacientů s cirhózou může být delší a odbourávání kratší než u testovaných zdravých jedinců (viz bod 4). Pacienti s ledvinovou nedostatečností Eliminační poločas u pacientů s chronickou ledvinovou nedostatečností je podobný jako u testovaných zdravých jedinců. Pacienti v kritickém stavu V případě kriticky nemocných pacientů je eliminační poločas midazolamu prodloužen až 6x. Pacienti se srdeční nedostatečností Eliminační poločas u pacientů s kongestivním selháním srdce je delší než u testovaných zdravých jedinců (viz bod 4.4). 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Žádné další související předklinické informace pro předepisujícího lékaře mimo informací uvedených v dalších bodech Souhrnu údajů o přípravku nejsou k dispozici. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Chlorid sodný Kyselina chlorovodíková 35% (pro úpravu pH) Hydroxid sodný (pro úpravu pH) Voda na injekci 6.2 Inkompatibility Injekční nebo infuzní roztok midazolamu nesmí být ředěn 6% w/v dextranem (s 0,9% chloridem sodným) v glukóze. Injekční nebo infuzní roztok midazolamu nesmí být smíchán s alkalickými injekčními roztoky. Midazolam se sráží v roztocích obsahujících hydrogenuhličitan. Toto léčivo nesmí být smícháno s jinými léčivy kromě těch, která jsou uvedena v bodu 6.6.
17/19
6.3 Doba použitelnosti 4 roky Doba použitelnosti po naředění Chemická a fyzikální stabilita po naředění byla prokázána na dobu 24 hodin při pokojové teplotě (15–25 °C) nebo na dobu 3 dnů při +2 až +8 °C. Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání přípravku po naředění před použitím jsou v odpovědnosti uživatele a normálně by doba neměla být delší než 24 hodin při +2 až +8 °C, pokud ředění neproběhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn před světlem. Podmínky uchovávání pro naředěné léčivo viz bod 6.3. 6.5 Druh obalu a obsah balení Midazolam injekční nebo infuzní roztok 1mg/ml je plněn do 5 ml OPC ampule (odlamovací v jednom bodě) z bezbarvého skla I. třídy, s bílým odlamovacím terčíkem a modrým rozlišovacím proužkem. 10 amuplí je baleno do krabičky. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Kompatibilní s následujícími infuzními roztoky – – – – – –
chlorid sodný 9 mg/ml (0,9%) roztok glukóza 50 mg/ml (5%) roztok glukóza 100 mg/ml (10%) roztok fruktóza 50 mg/ml (5%) roztok Ringerův roztok Hartmannův roztok
Ampule midazolamu jsou určeny k jednorázovému použití. Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidovány v souladu s místními požadavky. Injekční nebo infuzní roztok musí být před podáváním vizuálně zkontrolován. Použity by měly být pouze roztoky bez viditelných částic. V případě kontinuální intravenózní infuze by měl být injekční roztok midazolamu naředěn v rozmezí od 0,015 do 0,15 mg na ml s jedním z výše uvedených roztoků. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Accord Healthcare Limited, 319, Pinner Road, North Harrow,
18/19
Middlesex HA1 4HF, Velká Británie 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 57/623/10-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 11.8.2010 / 19.9.2013 10. DATUM REVIZE TEXTU 15.1.2014
19/19
