Lampiran 2 SE- /PJ.131/2002
LAPORAN TENGAH BULANAN NOMOR : LTBPERIODE TANGGAL ..... s/d ....... Unit
: DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
REALISASI ANGGARAN PEMBANGUNAN
KEPADA
DIP TAHUNAN
:
TANGGAL DAN NOMOR DIP
: -
TANGGAL/NO REVISI DIP
: -
NAMA PROYEK/SUB PROYEK
: ...............................................
NO. KODE PROYEK/M.A
: ...............................................
LOKASI
: ...............................................
YTH.
KEPALA BIRO PERENCANAAN DAN KEUANGAN DEPARTEMEN KEUANGAN KOTAK POS NO. 2043 JAKARTA
ANGGARAN DIP Rp. .................................. NOMOR JENIS PENG.
1
URAIAN JENIS PENGELUARAN TOLOK UKUR MENURUT DIP (PETUNJUK OPERASIONAL
2
VOLUME/ SATUAN
3
PEMBIAYAAN JENIS KEGIATAN SESUAI DENGAN DIP (PO) (Rp) 4
TGL/JANGKA WAKTU DAN NILAI KONTRAK
REALISASI-KOMULATIF JUMLAH % JUMLAH FISIK KEUANGAN (Rp.)
5
6
7
8
SISA DANA DIP YANG % BELUM DIEALISIR (Rp) 9 10
JUMLAH MENGETAHUI
Tembusan : 1. Sekertaris Direktorat Jendeal Pajak 2. Kepala Biro Perlengkapan Departemen Keuangan 3. Kepala Biro Hubungan Kerajasama Luar Negeri Departemen Keuangan
Jakarta,
Pemimpin Proyek
Bendahara Proyek
........................... NIP.....................
............................. NIP.......................
Lampiran 2 SE- /PJ.131/2002
LAPORAN TRIWULAN PROYEK PEMBANGUNAN TAHUN ANGGARAN......................... TRIWULAN.......................
V
DIP
SPRPT
DIP SUPLEMEN
LAINNYA:
DIPP
.................
SPAPB
I. Data Umum 1. Nama dan Kode Pajak
: ....
.... 2. a. Nama dan No. Kode proyek sesuai NPLN b. Masa berlaku NPLN
: : -
3. Lokasi Proyeksi a. Nomor Kode dan Nama propinsi
: ....
b. Nomor Kode dan Kabupaten
: ....
c. Nama Kecamatan
: ....
4. Sasaran Tahunan
: ....
5. a. Tahun Proyek dimulai
: ....
b. Tahun Proyek diperkirakan Selesai 6. Tempat Kedudukan dan Alamat Pimpro (beri tanda “V” dalam Kolom) 7. a. Departemen/Lembaga b. Unit Organisasi 8. Keterkaitan Proyek dengan proyek lainnya
: .... : - di lokasi proyek - tidak dilokasi proyek
. Alamat : ......................... . Alamat : -
: Departemen Keuangan R.I : Direktorat Jenderal Pajak : -tidak ada -Ada,yaitu
menunjang proyek lain (sebutkan nama dan nomor kode proyek sserta lokasinya,dan bagaimanakeadaan/kesiapan proyrk tsb. Menurut anda?) ..................................... diperlukan proyek lain untuk menunjang proyek ini (sebutkan nama dan nomor kode proyek sserta lokasinya,dan bagaimanakeadaan/kesiapan proyek tsb. Menurut anda?)
.....................................
9
Kegiatan yang langsungmenunjang
:
Tidakada
upayapenanganandesatertinggal/miskin
10
Ada ( sebutkannamadesa, kegiatan, danbiayanya)
Kontraktor/RekanandanNamaPerusahaannya *) a. DalamNegeri
: -
JumlahKontraktor/
:
………..
:
………..
:
………..
:
………..
Rekanan b. LuarNegeri
: -
Nama-nama Perusahaan JumlahKontraktor/ Rekanan
-
11
Nama-nama Perusahaan
KonsultandanNamaPerusahaannya *) a. DalamNegeri
: -
JumlahKontraktor/ Rekanan
-
b. LuarNegeri
: -
Nama-nama Perusahaan
JumlahKontraktor/ Rekanan
-
Nama-nama Perusahaan
Catatan : *) Khususuntukkontrak-kontrak yang persetujuannya di luarkewenanganPemimpinProyek
II. DATA KEUANGAN 1. Anggaran Proyek
: Rp. .................
2. Sumber Dana
a. Rupiah Murni*)
: Rp. .................
b. Bantuan Luar Negeri
: ...
- Pinjaman Luar Negeri (1) Bantuan Proyek**)
: ...
Rp. ..............
(2) Kredit Ekspor**)
: ...
Rp. ..............
(3) Rupiah Pinjaman Luar Negeri
: ...
Rp. ..............
: ...
Rp. ..............
- Hibah **) 3. Sumber 4. Rincian Bantuan Luar Negeri
Sumber BLN ***) No. NPLN/Tahun No. Resgister
No.
1
2
3
...
...
...
Catatan :
Pagu BLN 1. Pagu Total 2. Pagu Proyek Valas (dalam Rupiah) Kode Data 4 5
...
...
Rincian Dan Cara Penerikan (L/C,PL,PP,PK) Rp. (dalam Ribuan)
Dana Pendamping 1. Rupiah Murni 2. RPLN
Kode 6
Dana 7
Kode 8
Dana 9
...
...
...
...
*)Rupiah Murni adalah dana yang yang bersumber dari APBN, Tidak termasuk BLN. **)Di isi dengan valuta asing (Valas)sesuai denngan yang ada dalam DIP /DIP Sulemen/SPABP/SPRPT/Dokumen lain yang disamakan ***)Sebutkan nama sumber/pemberi BLN(nama Badan Multilatereal/Negara Donor)dan nomor NPLN-nya
JADWAL PENGADAAN BARANG DAN JENIS KEGIATAN PROYEK PEMBANGUNAN *) Judul Tolok Ukur
: ......
Pelelangan
Nama Kegiatan Lain dan Jumlah dana yang akan dikontrakkan
: ......
Pemilihan Langsung
Tahapan Proses Pengadaan Barang dan Jasa
A.
B.
C.
Catatan
1 PERSIAPAN PELELANGAN/PEMILIHAN LANGSUNG 1. Pembentukkan Panitia Pelelangan/Pemilihan Langsung 2. Penyusunan Perkiraan Harga/ Biaya 3. Pembuatan Dokumen (Pra) Kualifikasi 4. Pembuatan Dokumen Lelang ( termasuk TOR) 5. Persetujuan Dokumen Lelang (pra) Kualifikasi oleh : a. Pejabat yang ditunjuk (intern) b. Donor PELAKSANAAN PELELANGAN 1. Pengumuman Lelang 2. Pengambilan Dokumen (Pra) Kualifikasi 3. Pemasukan Dokumen (Pra) Kualifikasi 4. Evaluasi Dokumen (Pra) Kualifikasi 5. Undangan Lelang 6. Pengambian Dokumen Lelang 7. Pemberian Penjelasan Dokumen Lelang (termasuk Site Visit) 8. Penyampaian Dokumen Penawaran/ Usulanteknis 9. Evaluasi Dokumen Penawaran 10. Pengumuman hasil Penelitian Teknis 11. Klarifikasi dan Negosiasi 12. Usulan Calon Pemenang Lelang 13. Penetapan Pemenang Lelang 14. Pengumuman Pemenang Lelang (termasukmasasangah) 15. Persetujuan Usulan Pemenang dari Donor 16. PenunjukanPemenang Lelang PENYIAPAN KONTRAK 1. Penyusunan Kontrak 2. PenandatangananKontrak 3. Persetujuan Kontrak : a. Bappernas b. Donor 4. Surat Perintah Mulai Kerja 5. Pelaksanaan Pekerjaan/Pengadaan
Rencana **)
Realisasi
Tgl Mulai
Tgl selesai
Tgl Mulai
Tgl selesai
2
3
4
5
: *) Meliputi Jasa Konsultan danKontraktor **) Kolom 2 dan 3 diisi dan diperbarui bila terjadi perubahan/penyesuaian rencana ***) Kolom 6 penjelasantambahan yang diperlukansehubungdenganterjadinyaperubahan/penyesuaianrencanaatauhal-hal yang diperlukan
Keterangan 6
IV.
PERKEMBANGAN PELAKSAAN PROYEK (ANGKA KUMULATIF) 1. Realisasi Penyerapan Dana s/d Triwulan Lalu Target
Sumber Dana
Rp. (dalam ribuan)
s/d Triwulan Ini Realisasi
%
Rp. (dalam ribuan)
Target %
Rp. (dalam ribuan)
Realisasi %
Rp. (dalam ribuan)
1. Rupiah Murni 2. Pinjaman Luar Negeri (1) Bantuan Proyek (2) Kredit Ekspor (3) Rupiah Pinjaman Luar Negeri 3. Hibah 4. Sumber dana Lainnya Jumlah
2. Realisasi Pelaksansaan Fisik(Prosentase Tertimbang) Triwulan s/d Triwulan Lalu s/d Triwulan Ini
Target %
Realisasi %
%
3. Rincian Realisasi Penyerapan Dana Bantuan LuarNegeri NPLN/BantuanLuarNegeri
1
Sumber Dana No &Tgl NPLN 2
....
.....
No
Realisasi
Sisa
Masa Berlaku
Jumlah BLN/ Alokasi Proyek
Kegiatan Paket Kontrak
Kontrak No &Tgl
Nilai
Penyerapan Komulatif
Fisik
Keuangan
Alokasi
Penyerapan
Permasalahan / TindakLanjut
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
.....
.....
.....
....
....
....
....
....
....
.....
....
.....
....
....
.....
.....
.....
JUMLAH
4. Perkembangan Penyesuaian Kontrak Bantuan Luar Negeri
1
Nama Proyek sesuai NPLN / Jumlah BLN & masa berlaku 2
....
....
No.
Kegiatan / Paket Kontrak
Penyiapan TOR / Dokumen Tender
Pemasukan Proposal / penawaran
Persetujuan Menteri / Pengajuan ke Menko Ekku Wasbang
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
Persetujuan Menko Ekku dan Wasbang
Pengajuan & Persetujuan Donor
Tunggal & Nilai Kontrak
Persetujuan Bapenas
L/C dan/atau Tata Cara Pembayaran Lainnya
Keterangan / Permasalah an
5. Bagian Proyek/Tolok Ukur yang tidak mencapai target fisik dan masalahnya
NO BP/ TU *)
Bagian Proyek Tolok Ukur
Jumlah Dana (dalam Ribuan rupiah)
1
2
3
Catatan :
PelaksanaanPekerjaan Lokasi BP/TU
Swakelola
Dikontrakan (Nama Perusahaan Kontraktor/Rekan an/ Konsulan)
4
5
6
*) BP : BagianProyek, TU : TolakUkur **) GuanakanNomorKodeMasalah, sesuaiDaftarKlasifikasidanKodeMasalah (DKKM)
Target (% Tertimbang)
Realisasi (% Tertimbang)
Masalah **)
Keterangan/ LangkahPemecah an
7
8
9
10
Jakarta, PemimpinProyek
............................
............................ NIP………………..
LEMBAR TAMBAHAN
Jakarta, Pemimpin Proyek .......................................
........................................ NIP..................................
