Jak malí ekzematici k ještě větší alergii přišli

kasuistiky

Jak malí ekzematici k ještě větší alergii přišli How the small eczematic gained the allergy SIMONA BĚLOHLÁVKOVÁ, MARTIN FUCHS

Immunoflow, s.r.o., Praha SOUHRN Atopický ekzém je chronické zánětlivé onemocnění kůže, jehož etiologie a role nejrůznějších zevních i vnitřních patogenetických faktorů nejsou dosud zcela objasněny. Potravinová alergie je zejména v kojeneckém věku sice častou, ale nikoli jedinou příčinou atopického ekzému, ve věku pozdějším pak její význam výrazně klesá. Přesto je pátrání po možném potravinovém spouštěči jedním z nejčastějších důvodů, pro který je alergolog rodiči ekzematiků všeho věku vyhledáván. Doporučení eliminační diety u ekzematika by mělo vycházet z komplexního zhodnocení situace, tedy anamnézy, výsledků laboratorního vyšetření, kožních prick testů, v některých případech i epikutánních atopy patch testů a zejména ze závěrů eliminačně-expozičních testů, kdy případné vyloučení podezřelé potraviny z jídelníčku dítěte by mělo vést k zásadnímu zlepšení kožního nálezu. Doporučování a dodržování rozsáhlých eliminačních diet je pro pacienta a jeho rodinu faktorem silně stresujícím, omezujícím, dítě vyřazujícím z běžného života a kolektivu, ovlivňujícím výživu a tedy i růst, s nemalými finančními náklady. V neposlední řadě může být eliminační dieta zásahem do křehce nastavené rovnováhy. Popisujeme příběhy dvou dětských ekzematiků, u kterých byla pro podezření na potravinovou alergii doporučena striktní eliminace základních potravin (vejce a lepek v prvním případě, kravské mléko ve druhém případě), které byly dosud tolerovány. U obou pacientů došlo po určité době diety ke vzniku časných reakcí na tyto potraviny, aniž by byl jakkoli ovlivněn stav kůže. Nově vzniklá IgE mediovaná alergie u obou pacientů přetrvává řadu měsíců respektive let. Klíčová slova: atopický ekzém, eliminační dieta, IgE mediovaná potravinová alergie

SUMMARY Atopic eczema is a chronic inflammatory skin disease with not entirely clear ethiology. Food allergy, mainly in infancy, is frequent, but not the only cause of atopic eczema, later its role is even less important. Despite this, parents usuallly look for an allergologist, to investigate putative food trigger. A recommendation of elemination diet should be based on complex evaluation encompassing history, laboratory test results, skin prick tests, sometimes also epicutaneous atopy patch tests and mainly from food challenges and avoidance of susceptible food. The adherence to recommended elimination diets is a stresful factor for both the patient and his family. The elimination diet may exclude the patient from his surroundings, may influence his growth and general well being and is also financially demanding. We describe two case histories of eczematic children, who were recommended to adhere to a strict elimination diet (eggs and gluten in first case and cow´s milk in second case). In both of these patients, an immediate adverse food reactions developed without having favorable effect of diet on skin. Newly evolved IgE-mediated allergy persists in both patients many months, even years. Key words: atopic eczema, elimination diet, IgE-mediated food allergy

Úvod Atopický ekzém jako chronické zánětlivé kožní onemocnění v současné době postihuje dle různých pramenů až 25 % dětské populace. Jedná se o multifaktoriální onemocnění s řadou vyvolávajících momentů alergenní, ale i nealergenní povahy. Přesto je u našich pacientů a jejich rodičů možná role potravinové alergie jako zásadního faktoru spouštějícího ekzém značně nadhodnocována. Ačkoli tzv. potravinová senzibilizace (tedy přítomnost specifických IgE proti potravinám diagnostikovaná laboratorně nebo kožními prick testy) je popisována v různých studiích až u 80 % ekzematiků do 1 roku věku, skutečný průkaz potravinové alergie eliminačně-expozičními testy se podaří jen u 1/3 až 1/4 těchto pacientů. Na druhé straně u části ekzematiků nejsme schopni běžnými

Alergie 4/2011

diagnostickými metodami (stanovení specifických IgE, kožní prick testy) zjistit žádnou potravinovou senzibilizaci – a přesto jejich ekzém s potravinovou alergií souvisí, i když prostřednictvím tzv. non-IgE mechanismů. O možné účasti potravinové alergie na vývoji atopického ekzému bychom tedy měli uvažovat přibližně u 20–40 % ekzémů dětí do 1 roku věku, zejména těch se závažnějším průběhem (10). Nejčastějšími potravinovými spouštěči ekzému malých dětí jsou kravské mléko, vejce, arašíd, pšeničná mouka a soja (11). V dospělém věku je pak alergie na potraviny spíše vzácnou příčinou atopického ekzému. Otázka diety u dítěte s atopickým ekzémem, zvláště pokud se jedná o ekzém závažnější, je jedním z hlavních problémů, se kterým se rodiče potýkají. V současné době širokého přístupu k informacím je však velmi těžké

293

kasuistiky množství, postupně jí začalo mléko vadit při pouhém inhalačním kontaktu – pach při přípravě mléčných pokrmů matkou. Rodiče zkoušeli podávat mléko kozí s podobným výsledkem, reakce na kozí mléko měly ještě závažnější charakter než reakce na mléko kravské. Dívka trpěla od prvního roku života poměrně rozsáhlým atopickým ekzémem, jehož intenzita se s věkem příliš neměnila. Do 5 let již také opakovaně – asi 3× – prodělala bronchitidu s obstrukčním poslechovým nálezem. Držela dietu bez mléka a mléčných Obr. 1 a 2: Kazuistika 1. – reakce na podání vejce a lepku po 5 měsících eliminační diety. výrobků, spíše „preventivně“ z důvodu ekzému nejedla ořechy a kokos. Vejce i lepkové se v situaci zorientovat. K dietě se vyjadřují praktický obiloviny konzumovala v poměrně velkém množství pediatr, dermatolog i alergolog, jiné informace matky (ve velké oblibě měla zejména tzv. bílkové pusinky) bez nacházejí na internetových diskusních serverech, svými pozorovaných časných alergických reakcí. Při prvním vynázory přispívají homeopaté, vyznavači nejrůznějších al- šetření nebylo možné pro ekzém a extrémní negativismus ternativních postupů či mateřská centra. Je spíše pravi- provést kožní prick testy, naše závěry a doporučení tedy dlem než výjimkou, že zcela odlišná doporučení vydávají vycházely z výsledků poměrně rozsáhlého laboratorního alergolog a dermatolog pečující o stejné dítě, což situaci vyšetření. Při hodnotě celkového IgE 1371 MJ/ml jsme také neusnadňuje. V daném kontextu je třeba si uvědomit, zjistili tzv. multiproteinovou senzibilizaci – zvýšené že jakákoli dieta, zvláště v průběhu prvního roku života, hladiny specifických IgE proti řadě potravin rostlinnézcela zásadně ovlivňuje život a psychickou pohodu dítěte ho i živočišného původu a také polyvalentní inhalační a zejména matky. Doporučení širší eliminační diety s vy- senzibilizaci – výběr hodnot tabulka 1. Klinicky v té loučením řady tzv. základních potravin, jako jsou krav- době dominovala problematika atopického ekzému, ské mléko, obiloviny a vejce, vede k výraznému stresu, časných potravinových reakcí spouštěných kravským omezení života celé rodiny (matky často zůstávají doma mlékem a respirační symptomatologie – počínající a věnují se přípravě stravy), vyloučení dítěte z kolektivu. astma bronchiale, přes senzibilizaci bez jasné sezónní Představuje i značnou zátěž finanční a zejména v průběhu závislosti. Na základě hodnot specifických IgE proti prvních let života může negativně ovlivnit i nutriční sta- potravinám a s ohledem na ekzém jsme v dubnu 2008 tus a tím růst a vývoj dítěte. V řadě případů jsou pocho- doporučili rozšíření diety – kromě diety bezmléčné pitelně daná dietní opatření nezbytná, ale vždy bychom měla dívka nadále dodržovat i dietu bez vajec, ořechů, měli pečlivě zvažovat, zda nedoporučujeme dietu příliš lepku a semen. Zahájili jsme léčbu antihistaminikem, širokou a potenciálně ve výsledku spíše pacientovi ne- antileukotrienem a inhalačním kortikosteroidem a byla vybavena pohotovostním balíčkem včetně autoinjektoprospívající. To, že někdy naše v dobré víře doporučovaná dietní ru s adrenalinem. V září 2008, tedy po 5 měsících tzv. opatření mohou mít ve svém důsledku spíše negativní nové, striktně dodržované diety, došlo doma po spíše náhodném podání malého množství smaženého květávliv, demonstrujeme na následujících 2 kazuistikách. ku (v obalu vejce a lepková mouka) k systémové reakci 1. kazuistika s urtikárií a erytémem (obrázek 1 a 2). Matka sama ve snaze identifikovat vyvolávající potravinu po několika Dívka, ročník 2003, byla na našem tehdejším praco- hodinách podala dívce malý kousek lepkového chleba – višti (Fakultní nemocnice Na Bulovce, Praha) poprvé s opakováním příznaků. Při kontrole na naší ambulanci vyšetřena v březnu 2008, tedy v 5 letech. Narodila se v říjnu 2008 byly hodnoty specifických IgE v podstatě nekomplikovanou sekcí v termínu, kojena byla do 18 identické jako při prvním vyšetření v březnu téhož roku. měsíců, v druhém půlroce života měla do stravy postup- Podařilo se provést kožní prick testy s reakcí na mléko ně bez problémů zaváděny nemléčné příkrmy. K první 6/6 (rozměry pupen/erytém) mm, vejce bílek 7/9 mm, alergické reakci na potraviny došlo kolem 15. měsíce vejce žloutek 8/10 mm, arašíd 3/3 mm, lískový ořech 5/15 života – po podání první lžičky jogurtu se do 15 minut mm, sezam 15/20 mm, mák 3/3 mm i hořčici 10/15 mm. objevil otok rtů a generalizovaný exantém. Situace si Doporučili jsme provedení expozičního testu s vejcem pro svoji závažnost vyžádala péči JIP na spádovém dět- k objasnění, zda popisovaná reakce na smažený květák ském oddělení. Potravinové reakce po podání kravského byla způsobena pouze lepkem nebo i vaječnou bílkovimléka se následně opakovaly při požití i jen stopových nou, který ale matka odmítla s tím, že raději nadále bude

294

Alergie 4/2011

kasuistiky Tab. 1: Kazuistika 1 – laboratorní vyšetření v březnu 2008

Tab. 2: Kazuistika 2 – laboratorní vyšetření specIgE MJ/ml specIgE MJ/ml specIgE MJ/ml 7 měsíců 12 měsíců 30 měsíců

specIgE MJ/ml

test aktivace bazofilů – %

inhalační alergeny

specIgE MJ/ml

vejce – bílek

43,6

86

bojínek

3,66

vejce – bílek

–

> 100

vejce – žloutek

11,4

bříza

11,9

mléko – BKM

negativní

56

>100

mléko – BKM

100

71

pelyněk

8,6

alfa-laktalbumin

negativní

–

> 100

alfa-laktalbumin

31,5

pes srst

77

beta-laktoglobulin

negativní

–

16,3

beta-laktoglobulin

75,6

kočka

7,8

kasein

negativní

–

> 100

kasein

100

kůň srst

4,9

lepek

–

45

26

gluten

14,4

98

sezam

22

–

arašíd

11

89

lískový ořech

79

95

potraviny

dodržovat dietu i bez vajec. Další expozice lepkem pak proběhla opět v domácích podmínkách koncem října 2008 se stejným výsledkem – systémová reakce na malé množství lepkové mouky. Přes zásadní rozšíření diety zůstal stav ekzému bez významnějších změn. V dalších letech 2008–2011 se situace změnila ve smyslu postupného ústupu atopického ekzému, nadále přetrvávalo atopické astma bronchiale relativně stabilizované na terapii inhalačními kortikosteroidy. Držela dietu bez mléka, vajec, ořechů a semen. V průběhu let došlo k postupnému opětovnému navození tolerance lepkových obilovin (opakované „domácí“ expozice), takže lepek byl do stravy opět zaveden. Přes dietu občas docházelo k poměrně závažným reakcím na potraviny včetně anafylaxí, jejichž spouštěče se ne vždy podařilo jasně identifikovat – vzhledem k velmi nízkým prahovým dávkám se mohlo jednat např. i o jen minimální příměs mléčné bílkoviny v uzeninách apod. Při našem kontrolním vyšetření na přelomu roku 2010/2011 byly hodnoty specifických IgE proti vejci a mléku v podstatě stejné jako v roce 2008 – vejce – bílek 53 MJ/ml, BKM nad 100 MJ/ml (BKM – bílkovina kravského mléka). Podobná zůstávala i reakce v kožních prick testech – vejce bílek 9/25 mm, mléko 5/15 mm. V dubnu 2011 jsme provedli otevřený expoziční test (OC) s vejcem s cílem zjistit, zda v průběhu let nedošlo kromě znovunavození tolerance k lepku a k témuž i v případě vaječné bílkoviny. Dívce bylo podáno celkem 10 bílkových pusinek (odhadované množství bílku v nich odpovídalo cca bílku z ½ vejce), bez reakce, a následně pro odmítání dalších pusinek ještě ½ celého vařeného vejce. Po kumulativní dávce odpovídající jednomu celému vejci došlo do 15 minut ke generalizovanému pruritu a urtikárii s rychlou reakcí na podaná antihistaminika. I nadále tedy dívka zůstává na dietě bez mléka, vajec, ořechů a semen, ale s povolením konzumace tzv. „stop“ vejce v pokrmech vzhledem k relativně vysoké prahové dávce vaječné bílkoviny zjištěné expozičním testem. Pokusíme-li se celou situaci shrnout, tak u dítěte – ekzematika, kde však jasné časné reakce byly pozorovány pouze na bílkoviny kravského mléka, a které konzumovalo lepek i vejce v podstatě bez problémů, byla na základě multiproteinové senzibilizace (mléko, vejce, lepek,

Alergie 4/2011

> 100

ořechy, semena…) doporučena podstatně širší dieta. Po eliminaci mj. vajec a lepkových obilovin však dochází během několika měsíců ke vzniku jasných časných reakcí na tyto potraviny, aniž by průběh ekzému byl touto dietou podstatněji ovlivněn. Reakce na vejce přetrvávají i po několika letech, a to u dítěte, které před našimi dietními zásahy vejce zcela bez problémů jedlo.

2. kazuistika Chlapec narozený v květnu 2009 byl u nás poprvé vyšetřen v prosinci téhož roku, tedy ve věku 7 měsíců. Jednalo se o dítě z I. fyziologické gravidity, perinatální anamnéza byla bez pozoruhodností, dosud vážněji nestonal. Od 3 měsíců věku byl sledován dermatologem pro závažnou generalizovanou formu atopického ekzému, který vznikl v období plného kojení. V té době matka asi 4 týdny držela striktní dietu bez mléka, vajec, ořechů, koření a dalších dráždivých potravin, která však byla zcela bez efektu na závažnost kožních projevů u dítěte, a proto byla následně ukončena. V 7 měsících měl chlapec nadále ekzém, byl kojen, přes den přikrmován tzv. H. A. preparátem kojenecké výživy (tedy parciální hydrolyzát mléčné bílkoviny), k tomu dostával rýži, ovoce, zeleninu a maso. Provedli jsme kožní prick testy s nativními potravinami – mléko, vejce bílek a vejce žloutek, vše s negativním výsledkem. Hladina celkového IgE (odběry ordinované ošetřujícím praktickým lékařem pro děti a dorost byly provedeny o měsíc dříve, tj. v 6 měsících) byla vzhledem k věku nad horní hranicí – 118 MJ/ml, hodnoty specifických IgE proti alfa-laktalbuminu, beta-laktoglobulinu i kaseinu byly zcela negativní. Vzhledem k ekzému vzniklému v časném kojeneckém věku a tedy suspekci na možnou non-IgE reakci na bílkoviny kravského mléka s kožními projevy jsme doplnili i provedení náplasťových testů (APT – atopy patch testy) s nativním mlékem. Výsledek APT byl hodnocen jako pozitivní – v místě aplikace čerstvého mléka došlo ke vzniku erytematózní reakce s indurací a na základě toho byla chlapci doporučena striktní bezmléčná dieta. H. A. preparát podávaný jako doplněk kojení byl nahrazen preparátem aminokyselinovým – AAF. Během následujících několika týdnů se zdálo, že ekzém chlapce na bezmléčnou dietu reaguje zlepšením a bezmléčná dieta stejně jako AAF byly ponechány. Další kontrola u nás se uskutečnila v květnu 2010, tedy ve věku

295

kasuistiky 12 měsíců. Původní příznivý efekt AAF na stav kůže bohužel nepřetrval déle než několik týdnů a v průběhu dalších měsíců chlapec nadále trpěl generalizovaným ekzémem s extrémním pruritem. Nadále byl na striktní bezmléčné dietě, dostával malá množství vejce ve formě příměsi ve stravě (piškoty) a občas i malá množství lepku. Provedené kontrolní laboratorní vyšetření bylo poměrně překvapivé s nálezem vysoké hodnoty specifického IgE proti bílkovině kravského mléka (původně negativní výsledek ze 7 měsíců věku se změnil na cca 150násobek normy) zejména s ohledem na to, že k vzestupu došlo na několikaměsíční striktní bezmléčné dietě. Kromě mléka byly nalezeny extrémně zvýšené i hodnoty specifického IgE proti vaječnému bílku (nad 100 MJ/ ml), lepku (45,4 MJ/ml) včetně jeho vysoce rizikové frakce omega-5-gliadinu (21,6 MJ/ml) a počínající inhalační senzibilizace (srsti, trávy, plísně). Kožními prick testy byla potravinová senzibilizace včetně bílkoviny kravského mléka potvrzena – vejce 10/12 mm, bílý jogurt 15/20 mm, pšenice špalda 9/11 mm, arašíd 5/7 mm, lískový ořech 4/5 mm. Ve striktní dietě bez mléka, vajec a lepku, bez ořechů a nakonec i bez soji a amarantu bylo pokračováno i nadále. Začátkem prosince 2010, tedy v 18 měsících věku, jsme přes vysoké hodnoty specifického IgE proti kravskému mléku přistoupili k provedení OC s mlékem. Zejména proto, že do nasazení AAF preparátu chlapec H. A. preparát, tedy preparát preventivní, ale v případě ABKM nikoli terapeutický, bez problémů pil. V průběhu expozičního testu dávku 0,1 ml chlapec toleroval, po další dávce 1 ml začal být mrzutý a plačtivý a po následujícím podání 3 ml mléka došlo během několika minut k edému rtů, generalizované urtikárii s pruritem, prosáknutí podkoží v oblasti šíje, edému laryngu (laryngeální chrapot) s inspirační dyspnoí – tedy k závažné celkové alergické reakci s nízkou prahovou dávkou spouštěcího alergenu. O téměř rok později, tedy přibližně ve 2,5 letech, zůstává chlapec nadále na striktní bezmléčné, bezvaječné a bezlepkové dietě, ekzém začíná ustupovat a objevují se první známky počínající inhalační problematiky při roztočové senzibilizaci. Hodnoty specifických IgE proti mléku jsou nadále extrémně vysoké – nad 100 M/ml, a to nejen proti bílkovinám syrovátky, ale zejména i proti z hlediska prognózy nepříznivému markeru – kaseinu (tabulka 2). Shrnutí této kazuistiky je podobné jako v případě prvním. U dítěte – ekzematika, jsme vzhledem k podezření na non-IgE alergii na kravské mléko doporučili striktní bezmléčnou dietu a převedení na aminokyselinový preparát. I zde během několika měsíců dochází ke vzniku IgEmediované alergie na mléko s velmi nízkou prahovou dávkou a těžkou celkovou symptomatologií u dítěte, které před zahájením diety mléko tolerovalo (H. A. preparát). Ani v tomto případě nebyl stav ekzému dietou výrazně zlepšen.

Diskuse Pokus o identifikaci možného potravinového spouštěče u ekzematiků je z hlediska interdisciplinárního přístupu tím hlavním, čím může alergolog pacientovi pomoci.

296

U každého konkrétního pacienta bychom se měli co možná nejpřesněji pokusit zjistit, zda vůbec a eventuálně jakými potravinami je jeho ekzém ovlivňován – provedením pečlivého anamnestického rozboru, laboratorním vyšetřením, kožními prick testy ideálně s nativními potravinami (což je vyšetření proveditelné již v kojeneckém věku, které nespotřebuje příliš času ani finančních prostředků a jehož úloha je nezastupitelná), eventuálně i za pomoci epikutánních atopy patch testů (APT), jakkoli jejich přínos v diagnostice potravinové alergie zůstává kontroverzní. Zásadní jsou pak eliminačně-expoziční testy – v případě ekzému tedy vyloučení potraviny z jídelníčku dítěte (u kojených dětí i z jídelníčku matky), po kterém by mělo dojít k výraznému zlepšení kožního nálezu. Následné znovunasazení potraviny do jídelníčku by pak pochopitelně mělo vést k opětovné exacerbaci obtíží. Nemá-li dieta v řádu 2–4 týdnů na stav kůže podstatný vliv, je její další dodržování z hlediska ekzému zbytečné a nemělo by v ní být pokračováno – a to i v případě jasně prokázané senzibilizace. Důvodem by kromě výše zmíněných spíše socioekonomických faktorů mělo být i riziko možného zhoršení situace, jak je popisováno u našich dvou pacientů. V případě první dívky je negativní vliv našeho zásahu nepochybný – dívka do 5 let věku tolerovala vejce i lepek přes senzibilizaci potvrzenou zvýšením specifických IgE bez problémů. Po nasazení diety začala na obě potraviny reagovat časnými reakcemi, které v případě vejce přetrvávají dodnes. U druhého pacienta je samozřejmě otazné, zda vznik IgE mediované alergie v průběhu bezmléčné diety byl jejím důsledkem nebo zda šlo o přirozený vývoj situace. I vzhledem k dynamice specifických IgE proti kravskému mléku (z negativních na hodnoty přesahující 100 MJ/ml) se domníváme, že platí spíše první možnost – tedy že ke vzniku IgE mediované alergie na mléko došlo v důsledku našeho zásahu. Kazuistiky podobných pacientů – ekzematiků, kteří tolerovali určitou potravinu, ale po jejím vysazení z jídelníčku na ni začali reagovat akutní alergickou reakcí, byly již v literatuře popsány (2,3,4). Práce dokumentující větší počet podobných pacientů byla publikována v roce 2006 (5), kdy u 11 pacientů s atopickým ekzémem a prokázanou senzibilizací na kravské mléko (pozitivní specifické IgE a/nebo kožní prick testy) byla doporučena striktní eliminační dieta bez mléka. Všechny děti do nasazení diety konzumovaly mléko bez pozorovaných časných reakcí nebo byly kojeny, aniž by matka držela bezmléčnou dietu. Délka trvání diety byla ve většině případů relativně dlouhá, průměr 2,3 roku s rozmezím 1,4 až 9,5 roku. Podstatné je, že stejně jako v námi popsaných případech dieta neměla žádný vliv na ekzém. Na této dietě následně u 8 z 11 dětí došlo k akutní alergické reakci při náhodném požití kravského mléka a u všech, tedy 11 z 11, byla nově vzniklá IgE mediovaná alergie potvrzena dvojitě slepým placebem kontrolovaným expozičním testem s mlékem. Podobný fenomén byl popsán i u pacientů s asymptomatickou potravinovou senzibilizací a vznikem alergických reakcí v průběhu eliminačních diet (6,8). Z výše uvedeného může vyplývat, že stav tolerance udržované kontinuální expozicí konkrétní potravině byl porušen vyloučením alergenu ze stravy. V popisované práci byla

Alergie 4/2011

kasuistiky délka eliminační diety velmi dlouhá, u našich pacientů však ke vzniku akutních alergických reakcí došlo jen po několikaměsíční eliminaci potravin. Není také zcela jasné, jaké množství alergenu je potřebné k udržení tolerance. Z podobných úvah vycházejí studie popisující pokusy o řešení perzistující alergie na bílkovinu kravského mléka a/nebo vejce pomocí tzv. specifické indukce orální tolerance (SOTI – specific oral tolerance induction). V případě SOTI jde v podstatě o trvalou postupnou expozici stoupajícím dávkám potravinového alergenu u pacientů s perzistující závažnou alergií s cílem navodit toleranci nebo alespoň zvýšit tolerovanou prahovou dávku a tím snížit riziko těžké reakce při náhodném požití (7,9). Jakkoli jsou závěry některých prací relativně slibné, zůstává SOTI stále jen experimentální metodou, jejíž využití v klinické praxi není zatím doporučováno. Na druhé straně se však zdá být nepochybné, že striktní eliminační dieta, která nevede ke zlepšení klinického stavu pacienta, či striktní eliminační dieta u pacientů pouze senzibilizovaných, by neměla být součástí našich doporučení. Ve snaze identifikovat, zda ekzém u pacienta s polyvalentní potravinovou senzibilizací vůbec jakkoli souvisí s potravinami, bychom neměli opomíjet také tzv. diagnostické elementární diety – tedy převedení pacienta na dobu minimálně 4 týdnů na tzv. elementární stravu s minimálním obsahem potenciálně alergizujících potravin a sledováním, zda dojde ke zlepšení stavu kůže. Pokud nikoli, není pak na místě ani u těchto pacientů s extrémně závažnými laboratorními nálezy trvat na jakýchkoli potravinových eliminacích, neboť situaci stejně neřeší. Přeceňování role možné potravinové alergie v patogenezi ekzému a často až úporná snaha rodičů nalézt konkrétní potravinový spouštěč, po jehož eliminaci „dojde k úzdravě“, jsou častým tématem diskuse v našich ambulancích. Jsme opakovaně konfrontováni s očekáváním, že námi doporučená dieta vše vyřeší. Atopický ekzém je však jednoznačně multifaktoriální onemocnění s řadou vyvolávajících či zhoršujících faktorů, z nichž ne všechny jsou původu alergenního, a s nutností interdisciplinární péče. Jak je zejména našimi pacienty přeceňována role potravinových spouštěčů, tak často zůstává podceňována úloha jiných, zejména roztočových, plísňových a zvířecích alergenů, jejichž odstranění z prostředí často vede k jasnému zlepšení kožního nálezu. Na základě závěrů studií z posledních několika let bylo prokázáno, že eliminační dieta u neselektované populace pacientů s ekzémem (dieta bez mléka, vejce, více potravin, ale ani elementární dieta) nemá vliv na zlepšení stavu a není vhodná. Dieta by měla být doporučována pouze pacientům s ekzémem a prokázanou potravinovou alergií – nejlépe eliminačně-expozičním testem. Neexistuje žádná „univerzální“ dieta vhodná pro pacienty s ekzémem. Dietní doporučení u každého z nich by měla být založena na pečlivé analýze všech provedených vyšetření, efekt diety by měl být podroben časné revizi, a nedojde-li ke zlepšení stavu kůže, není důvod v eliminaci potravin pokračovat (1,12).

Alergie 4/2011

LITERATURA 1. Akdis CA, Akdis M, Bieber T, Bindslev-Jensen C, Boguniewicz M, Eigenmann P, Hamid Q, Kapp A, Leung DY, Lipozencic J, Luger TA, Muraro A, Novak N, Platts-Mills TA, Rosenwasser L, Scheynius A, Simons FE, Spergel J, Turjanmaa K, Wahn U, Weidinger S, Werfel T, Zuberbier T; European Academy of Allergology; Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Group. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. Allergy 2006, 61(8):969-87. 2. Barbi E, Gerarduzzi T, Longo G, Ventura A. Fatal Allergy as a possible consequence of long-term elimination diet. Allergy 2004, 59:668-669. 3. David TJ. Anaphylactic shock during elimination diets for severe atopic eczema. Arch Dis Child 1984, 59: 983-986. 4. Eigenman PA, Sicherer SH, Borkowski TA, Cohen BA, Sampson HA. Prevalence of IgE-mediated food Allergy among children with atopic dermatitis. Pediatrics 1998, 101:E8. 5. Flinterman AE, Knulst AC, Meijer Y, Bruijnzeel-Koomen CAFM, Pasmans SGMA. Acute allergic reactions in children with AEDS after prolonged cow´s milk elimination diet. Allergy 2006,61:370-374. 6. Larramendi CH, Martin EM, Pascual MC, Fiandor A, Diaz Pena JM. Possible consequences of elimination diets in asymptomatic immediate hypersenzitivity to fish. Allergy 1992, 47:490-494. 7. Longo G, Barbi E, Berti I, Meneghetti R, Pittalis A, Ronfani L, Ventura A. Specific oral tolerance induction in children with very severe cow´s milk-induced reactions. J Allergy Clin Immunol 2008, 121:343-7. 8. Martin EM, Pascual C, Fiandor A, Ojeda JA. A possible consequence of long-term elimination diet in IgE mediated subclinical food hypersenzitivity. Allerg Immunol (Paris) 1988, 20: 55-56. 9. Meglio P, Bartone E, Plantamura M, Arabito E, Giampietro P.G. A protocol for oral desensitization in chidren with IgE-mediated cow´s milk Allergy 2004, 59:980-987. 10. Rowlands D, Tofte SJ, Hanifin JM. Does food allergy cause atopic dermatitis? Food challenge testing to dissociate eczematous from immediate reactions. Dermatol Ther 2006, 19:97-103. 11. Sampson HA. The evaluation and management of food Allergy in atopic dermatitis. Clin Dermatol 2003, 21:183-92. 12. Worth A, Sheikh A. Food allergy and atopic eczema. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010, 10:226-30.

MUDr. Simona Bělohlávková Immunoflow, s.r.o. Rychnovská 651 199 00 Praha 9 – Letňany e-mail: [email protected]

297