Jaargang 5, nummer 3, december 2009
Vergoeding van (oncologische) medicatie De MIRROR-studie Website: Oncologie en praktijk
Inhoud
3 Voorwoord - Colofon 13 Promoties 4 Interview - Vergoeding van (oncologische) medicatie en het preferentiebeleid van de overheid
- Nieuw therapeutisch vaccin tegen eierstokkanker niet effectief - Optimaal gebruik van chemotherapie bij dikkedarmkanker
7 Patiëntenvereniging - Stichting Longkanker, contactgroep van en voor longkankerpatiënten
8 Interview - Behandeling van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen - de MIRROR-studie
14 Websitebespreking - www.oncologieenpraktijk.nl
15 Agenda - 12e Nationale Longkanker Symposium - Vierde Nederlandse Hematologie Congres - Wereldkankerdag 2010: Kennis van kanker, zorg voor patiënten
12 Nieuws
- Genitourinary Cancers Symposium (ASCO)
- Raad adviseert screening op darmkanker
- 7th European Breast Cancer Conference
- UMC St Radboud ontwikkelt cellulaire
- DOCG Symposium: Current and future management
immunotherapie - Onderzoeksprijs KWF Kankerbestrijding voor
of oesophageal cancer - 13e EAU-Review
hoogleraar Berns Pagina 2
Oncologie Magazine december 2009
Colofon
Voorwoord
Geachte lezer, Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. 0172 - 476 191 Fax 0172 - 471 882
Voor u ligt het decembernummer van
Het tweede interview met prof. dr.
Oncologie Magazine.
Vivianne Tjan-Heijnen behandelt de
In dit nummer vindt u een interview met
prognostische waarde van de aan-
dr. Martin van der Graaff, adviseur bij
wezigheid van micrometastasen of geï-
Hoofdredactie Dr. W.M. Smit, internist-hematoloog Redactieadviesraad Prof. dr. R. van Hillegersberg, oncologisch-chirurg Dr. R.J.A. van Moorselaar, uroloog Dr. J.J.M.E. Nuyttens, radiotherapeut Prof. dr. E.F. Smit, longarts
het College voor Zorgverzekeraars (CVZ)
soleerde tumorcellen in de schild-
en secretaris van de Commissie
wachtklier bij operatieve behandeling
Farmaceutische Hulp (CFH). Hierin wordt
van het mammacarcinoom. Tot 10 jaar
ingegaan op de vergoeding van oncolo-
geleden was het okselkliertoilet een
gische medicatie. De registratie van een
standaardonderdeel van de mamma-
geneesmiddel door het College ter
chirurgie. De microscopische beoorde
Beoordeling van Geneesmiddelen is
ling van de meer dan 10 verwijderde
gebaseerd op de effectiviteit en
lymfeklieren
afwezigheid van ernstige bijwerkingen.
vergelijking met de huidige nauwkeurige
De Commissie Beoordeling Oncologische
beoordeling van schildwachtklier door
Medicatie (CieBOM) van de Nederlandse
de patholoog. De nieuwe werkwijze
Vereniging voor Medische Oncologie
roept ook nieuwe vragen op, zoals de
(NVMO) beoordeelt na registratie
bovengenoemde. In een observationeel
namens de beroepsgroep of een geregi-
onderzoek bij 2700 Nederlandse patiën-
Vormgeving Villaro Visuele Communicatie BV
streerd medicament ook geïndiceerd is.
ten werd aangetoond dat geïsoleerde
ISSN 1874-1827
Dit gebeurt op grond van een aantal
tumorcellen en micrometastasen geen
tevoren vastgestelde criteria betref-
toevalsbevinding zijn, maar geasso-
fende effectiviteit, duur van respons,
cieerd zijn met een 10% slechtere vijf-
(afwezigheid van) bijwerkingen en
jaars ziektevrije overleving. Als deze
kwaliteit van leven. De prijs van medi-
groep patiënten wordt behandeld met
catie speelt zowel bij de registratie als
adjuvante systemische therapie, hebben
bij de beoordeling door de CieBOM geen
zij dezelfde prognose als patiënten met
rol. Ondanks een vergoedingsregeling
een negatieve schildwachtklier.
voor dure medicatie, resulteert de (hoge)
Naast beide interviews vindt u in dit
prijs voor (nieuwe) oncologische medi-
nummer een aantal vaste rubrieken
catie in een budgettair probleem bij
zoals de bespreking van een tweetal
ziekenhuizen en ziektekostenverzeke-
proefschriften, oncologische wetens-
raars. Dit vraagt om politieke en
waardigheden en de bespreking van een
maatschappelijke keuzes: geven we ons
website, waarbij ditmaal is gekozen voor
geld uit aan (dure) medicatie, verkeers-
website www.oncologieenpraktijk.nl.
Bureau- en eindredactie Van Zuiden Communications B.V. Mw. drs. Floortje Zijm, projectmedewerker Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. 0172 - 476 191 Fax. 0172 - 471 882 E-mail:
[email protected] Oplage: 2.000 exemplaren Doelgroep Medisch-oncologen, radiotherapeuten, oncologisch-chirurgen, longartsen, urologen en ziekenhuisapothekers in Nederland. Frequentie 3 x per jaar
Alle rechten voorbehouden. Geen enkel bestanddeel van deze uitgave noch de gehele uitgave mag worden verveelvoudigd, openbaar gemaakt of bewaard in een documentatiesysteem door middel van druk, fotokopie, microfilm of enige andere techniek dan na schriftelijke toestemming van de uitgever. Meningen en beweringen, geuit in de artikelen en in de mededelingen in deze uitgave zijn die van de auteur(s) en behoeven niet noodzakelijkerwijs overeen te komen met die van de redactie, de uitgever of sanofi-aventis. De uitgave wordt met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd worden voorkomen. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen enzovoort. Aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. De redactie en de uitgever wijzen elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor de juistheid van de gegevens af en garanderen noch ondersteunen enig product of enige dienst geadverteerd in deze uitgave, noch staan garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke producten of diensten gemaakte beweringen. © 2009, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Deze publicatie is mede mogelijk gemaakt met een ‘unrestricted grant’ van sanofi-aventis Netherlands B.V. NL.DOC.05.04.09
was
oppervlakkig
in
drempels en rotondes of bijvoorbeeld het onderwijs. In het interview wordt
Naast veel leesplezier wens ik u mede
ingegaan op de Nederlandse situatie;
namens de redactieraad gezellige
ook afgezet tegen alternatieven, zoals
feestdagen,
bijvoorbeeld de indicatiestelling en vergoeding in Engeland.
Oncologie Magazine december 2009
Wim Smit
Pagina 3
Interview
Vergoeding van (oncologische) medicatie en het preferentiebeleid van de overheid dr. M. van der Graaff
Interview met dr. M. van der Graaff, adviseur afdeling Pakket CVZ en secretaris CFH
Dr. Martin van der Graaff, adviseur bij het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en secretaris van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH), legt in dit interview uit in hoeverre de procedure rondom de vergoeding van extramurale (oncologische) medicatie verschilt van die voor de veelal duurdere intramurale medicatie.
Inleiding
verzoekt de NVZ het CVZ een advies uit te brengen. Aangezien
De beoordeling of (oncologische) medicatie in aanmerking
de NVZ zelf niet over de benodigde informatie beschikt,
komt voor vergoeding verloopt in Nederland volgens een vast
verzoekt zij de fabrikant een vergoedingsdossier voor het
systeem. Het CVZ maakt gebruik van een adviesorgaan, de
geneesmiddel aan te leveren bij het CVZ. De beoordeling van
Commissie Farmaceutische Hulp (CFH), bestaande uit leden uit
dit dossier verloopt in principe vergelijkbaar met de procedu-
de klinische praktijk (ziekenhuisapothekers, huisartsen, medisch
re voor de extramurale medicatie, met dit verschil dat niet
specialisten, farmaco-economen). Deze commissie adviseert via
alleen wordt geoordeeld over de farmacotherapeutische waar-
het CVZ aan de minister van VWS over opname van geneesmid-
de van het middel, maar ook over de vraag of het middel past
delen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem. Hiervoor
binnen de betreffende financieringsstructuur. De eerste voor-
dient de fabrikant een dossier in bij het CVZ. Na evaluatie van
waarde voor opname op de beleidsregel is dat de geschatte
dit dossier wordt een conceptaanbeveling voorgelegd aan de
jaarlijkse kosten hoger zijn dan 2,5 miljoen euro. Vervolgens
CFH, die op grond van wetenschappelijke bewijskracht beoor-
wordt gekeken of het middel toegevoegde waarde heeft
deelt of een middel al dan niet een plaats verdient in het ver-
(effectiever dan andere beschikbare middelen of minstens
zekerde pakket. Is dat het geval dan verzoekt het CVZ de minis-
gelijke waarde t.o.v. andere producten die al op de beleids-
ter het middel op te nemen in het vergoedingssysteem.
regel staan); de derde voorwaarde is een adequaat voorstel voor dataverzameling in de klinische praktijk (onder meer
Hoe werkt de vergoedingsregeling voor intramurale medicatie?
doelmatigheid, effectiviteit, toxiciteit, overleving). Alle pro-
“Voorheen had het CVZ niet of nauwelijks bemoeienis met de
namelijk opnieuw geëvalueerd, waarbij wordt gekeken of
(vergoeding van) dure intramurale medicatie, totdat het arse-
continuëring van opname in de beleidsregel gerechtvaardigd
naal aan dure geneesmiddelen steeds verder toenam en een
is. Deze herevaluatie was oorspronkelijk voorzien na drie jaar,
voorziening in de financiering nodig werd. Besloten werd dat
maar dit gaat vermoedelijk naar vier jaar.”
ducten binnen de beleidsregel worden na een aantal jaren
het CVZ ook zou gaan adviseren welke middelen via een aanvullende financiering in het ziekenhuis beschikbaar moesten komen. Daarvoor is de beleidsregel ‘Dure geneesmiddelen in
Het initiatief voor aanmelding van
ziekenhuizen’ opgesteld. Het initiatief voor aanmelding van middelen voor deze beleids-
middelen voor deze beleidsregel ligt
regel ligt meestal bij de NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen). Via de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
Pagina 4
meestal bij de NVZ Oncologie Magazine december 2009
In een artikel in Medische Oncologie nr. 3 2005 verklaarde een aantal leden van de Nederlandse Vereniging van Medische Oncologie (NVMO) dat de vergoedingsregeling voor de dure medicatie bijdroeg aan regionale verschillen in prescriptie van dure middelen, afhankelijk van de ziekenhuisbudgetten. Heeft de beleidsregel hier verandering in gebracht?
Wordt het CVZ/de CFH te kritisch gevonden?
“De in 2006 ingestelde beleidsregel heeft dat probleem volledig
het beoordelen van nieuwe middelen door de beroepsvereniging
opgelost. Het bleek destijds dat voor Herceptin® sprake was van
en de Commissie Farmaceutische Hulp voldoet’.”
“Opmerkelijk is dat Van Halteren et al. (Medisch Contact 2009;11:458-61) stellen dat het CFH juist te royaal is in de indicatiestelling en het advies voor vergoeding. Dat verwijt wordt niet vaak gemaakt, meestal vindt men het CFH inderdaad te streng. Volgens Van Halteren et al. zou Nederland echter een voorbeeld moeten nemen aan de strakkere en kritischere Engelse benadering. In een tegenartikel (Breederveld. Medisch Contact 2009;38:1574-7) wordt betoogd dat ‘de huidige structuur voor
zogenoemde ‘postcodegeneeskunde’. De verschillen in zieken-
Door een toename van het aantal middelen op de beleidsregel,
De indicatiestelling en vergoeding verlopen in Nederland nu over vele schijven en er zijn vele partijen bij betrokken. Zou het Engelse model, met een overkoepelend orgaan als het National Institute for Clinical Excellence (NICE), niet beter zijn?
legt de 20% ‘eigen bijdrage’ uiteindelijk toch nog een groot
“Enkele aspecten van het NICE-systeem verschillen wezenlijk
beslag op de ziekenhuisbudgetten. De ziekenhuizen zouden dan
van de Nederlandse situatie. Zo moet het CVZ een oordeel vel-
ook graag 100% nafinanciering willen, terwijl het ministerie
len over alle voorgelegde middelen, terwijl het NICE zelf
vooralsnog graag een ‘prikkel’ handhaaft voor doelmatig en
bepaalt wat men wel en niet wil beoordelen. Verder duurt het
weloverwogen gebruik van de dure middelen.”
door de gehanteerde publieke raadplegingsprocedures vaak
huisbudgetten leken hiervan een oorzaak te zijn. Volgens de beleidsregel wordt 80% van de kosten voor de opgenomen middelen vergoed; de overige 20% komt voor rekening van het ziekenhuis. Het is dus gemakkelijker geworden dure middelen voor te schrijven, hetgeen op zich een grote vooruitgang is.
langer dan in Nederland voordat tot een uitspraak wordt gekomen. Het belangrijkste verschil is echter dat een uitspraak door
Het ministerie wil een prikkel voor
het NICE vanwege de inrichting van het Engelse gezondheidszorgsysteem niet bindend is voor de financiering. Het NICE kan
weloverwogen gebruik van de
de counties - vaak de bestuurslagen die de zorgfinanciering delegeren - niet verplichten tot vergoeding. Het Engelse sys-
dure middelen handhaven
teem lijkt dus goed, maar garandeert niet dat geen regionale verschillen in vergoeding kunnen optreden. In Nederland biedt opname in de beleidsregel een vrij goede garantie dat geen
Wat is de rol van de Commissie Beoordeling Oncologische Medicatie (CieBOM)?
postcodegeneeskunde plaatsvindt.”
“Er is in toenemende mate contact tussen het CVZ en de CieBOM. De CieBOM heeft echter enigszins andere doelstellingen
Betekent dit dat het Nederlandse systeem optimaal is?
dan het CVZ. Een van de doelstellingen van de CieBOM is, naast
“Het Nederlandse systeem is kritisch, maar eerlijk en relatief
de indicatiestelling na registratie, de zorg dat iedere patiënt
snel. Voor een goed functioneren moet wel aan de gestelde
toegang heeft tot de best beschikbare oncologische medicatie.
voorwaarden worden voldaan. Dus in de drie tot vier jaar dat
De missie van het CVZ is dat burgers zowel nu als in de toe-
een middel voorwaardelijk op de beleidsregel staat, moeten
komst toegang hebben tot een betaalbaar basispakket dat
gegevens worden verzameld waarmee bij een herbeoordeling
voorziet in de gezondheidszorg die noodzakelijk is. Het is in
een definitieve opname kan worden afgedwongen. Zijn deze
feite een verschil in benadering vanuit de individuele patiënt
gegevens niet voorhanden of niet afdoende, dan kan het CVZ
versus het collectief van burgers en dit kan soms betekenen dat
besluiten het middel voor te dragen voor verwijdering van de
de CFH een andere afweging maakt dan de CieBOM.”
beleidsregel. Een punt is dat het Nederlandse systeem betekent
Oncologie Magazine december 2009
Pagina 5
catie tussen alle betrokken partijen. Het NICE plaatst bijvoor-
Wordt de hoogte van de vergoeding op nationaal of Europees niveau bepaald?
beeld de conceptrapporten online en betrokken partijen kun-
“De hoogte van de vergoeding is een percentage, waardoor het
nen vervolgens online reageren. Anderzijds biedt de CVZ-bena-
in feite een ‘open einde’-regeling is. Er is geen absolute grens
dering, met actieve uitnodiging voor het leveren van input, een
gesteld aan de totale kosten. De prijzen van geneesmiddelen
stuk extra service richting de gesprekspartners. Gezien de grote
worden vaak door de industrie op Europees niveau vastgesteld.
werkdruk is het echter wel de vraag hoe lang deze methode kan
Er bestaan echter mechanismen om die prijsstelling enigszins te
worden gehandhaafd.”
reguleren. In Nederland kan dit bijvoorbeeld via de Wet
dat veel tijd en energie moet worden gestoken in de communi-
geneesmiddelenprijzen, waarin wordt gesteld dat een product
Wordt in het Nederlandse systeem de kosteneffectiviteit van medicatie meegewogen?
niet duurder mag zijn dan het gemiddelde van de prijs in de
“Jazeker, al betreft dit afwegingen op populatieniveau, die kun-
het geval van weesgeneesmiddelen. Wanneer er slechts één
nen indruisen tegen wat een behandelaar wenst voor een indivi-
product beschikbaar is voor een indicatie is het zeer moeilijk de
duele patiënt. Overigens betekent het feit dat een product niet
financiële aspecten af te wegen tegen de ethische. Maar het is
(meer) op de beleidsregel is opgenomen, uiteraard niet dat het
de vraag of de zorg nog betaalbaar blijft als er meer van der-
niet meer mag worden voorgeschreven. Het komt dan echter
gelijke producten komen, als de middelen nog duurder worden,
volledig voor rekening van het ziekenhuisbudget. Het is begrijpe-
of wanneer indicatie-uitbreiding plaatsvindt (mogelijk resulte-
lijk dat verschillende partijen trachten voor zo veel mogelijk pro-
rend in een toename van het aantal te behandelen patiënten).
ducten zo lang mogelijk aanvullende financiering te handhaven,
De situatie waarin dure middelen (en dus de beste zorg) niet
maar het is noodzakelijk dat men zich bewust blijft van de kos-
meer worden vergoed, moet worden vermeden. Maar met een
ten en het rendement van specifieke middelen. Als alles onbe-
economische crisis en een toenemend aantal dure middelen
perkt beschikbaar blijft, is er geen prikkel voor kostenbewust
kan het omslagpunt ooit wel worden bereikt.”
omliggende landen. De borging die dit biedt, faalt overigens in
voorschrijven. Het zijn dus complexe, ethische en financiële afwegingen die moeten worden gemaakt.”
Welke rol spelen de zorgverzekeraars? “Betreffende opname van dure intramurale geneesmiddelen op
Wie is verantwoordelijk voor het vaststellen van de kosteneffectiviteit van een bepaald middel?
de beleidsregel raadpleegt het CVZ in veel gevallen relevante
“Hier komt een belangrijk nadeel van het Nederlandse systeem
sten zijn namelijk betrokken bij de ziekenhuisbudgetten en
om de hoek kijken. De aanvrager voor opname op de beleidsre-
hebben zodoende indirect te maken met de 20% van de kosten
gel is de NVZ. De NVZ is echter niet toegerust om de vereiste
die niet wordt gefinancierd via de beleidsregel. Verzekeraars
gegevens te genereren of de beschikbaarheid daarvan af te
hebben dus belang bij inspraak in het gebruik van intramurale
dwingen. Hiervoor is zij volledig afhankelijk van derden zoals
medicatie. Overigens moet de rol van de patiëntenverenigingen
onderzoekers, fabrikanten en patiëntenorganisaties. Fabrikanten,
niet worden vergeten. Zij zijn over het algemeen zeer zorgvul-
die wel zijn toegerust voor het genereren en aanleveren van de
dig en coöperatief in hun reactie op de CFH-rapporten. Het is
gewenste gegevens, zijn weer geen officiële WMG-partij (Wet
zeker niet zo dat men altijd het onderste uit de kan wil.”
veldpartijen zoals medisch-wetenschappelijke verenigingen, eventuele patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars. De laat-
marktordening gezondheidszorg). De NVZ beklaagt zich er dan ook over dat het wel een grote verantwoordelijkheid krijgt toebedeeld, maar niet de middelen heeft om dit ook te kunnen waarmaken.”
Blijft de zorg betaalbaar als er meer van dergelijke producten komen, als de middelen nog duurder worden, of wanneer indicatie-uitbreiding plaatsvindt? Pagina 6
Oncologie Magazine december 2009
Patiëntenvereniging
Stichting Longkanker Contactgroep van en voor patiënten met longkanker De stichting Longkanker wil hulp en steun bieden aan alle mensen met longkanker die daar behoefte aan hebben. Ook nabestaanden van patiënten met longkanker biedt zij een luisterend oor. De stichting bestaat uit mensen die zelf met longkanker werden geconfronteerd. Alle werkzaamheden gebeuren op strikt vrijwillige basis. Momenteel zijn er vijf bestuursleden actief; daarnaast zijn er zeven vrijwilligers actief in diverse regio’s. Het bestuur wordt over medisch-inhoudelijke onderwerpen geadviseerd door een Raad van Advies bestaande uit medisch specialisten en onderzoekers.
Stichting Longkanker: • geeft persoonlijke ondersteuning aan patiënten en naasten;
De website www.stichtinglongkanker.nl bevat informatie over
• geeft hulp en advies op niet-medisch terrein;
longkanker, zoals de diverse verschijningsvormen, diagnostiek
• bevordert onderlinge contacten tussen mensen die lijden of
en behandeling. Daarnaast is er een internetforum waarin
hebben geleden aan longkanker; • verzamelt relevante informatie over longkanker;
lotgenoten hun ervaringen kunnen delen. De website bevat ook enkele verhalen van patiënten.
• geeft niet-medische voorlichting aan (ex-)longkankerpatiënten en hun naasten, de medische wereld en andere zorgverleners;
Een goede aanvulling is de knop ‘Verwijsgids’, waar patiënten
• organiseert voorlichtingsbijeenkomsten in ziekenhuizen en
informatie kunnen vinden over bijvoorbeeld werk en inkomen,
verpleeginrichtingen, in samenwerking met professionele
psychosociale hulp en rechtsbijstand. Ook worden er links
zorgverleners;
gegeven naar andere goede websites, zoals KWF Kanker-
• werft medewerkers/contactpersonen in regio's waar deze nog
bestrijding en het Longkanker informatiecentrum.
niet actief zijn; • onderhoudt nauwe contacten en werkt samen met andere organisaties; • dient de belangen van patiënten en hun naasten, waar nodig met deskundige hulp van leden van de Raad van Advies.
Oncologie Magazine december 2009
Pagina 7
Interview
Behandeling van micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen - de MIRROR-studie Prof. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, divisie Medische Oncologie, afdeling Interne Geneeskunde, GROW: School for Oncology & Prof. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen
Developmental Biology, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
Op 13 augustus 2009 werd een persbericht gepubliceerd, getiteld Minimale lymfeklieruitzaaiing voorspelt uitkomst borstkanker, naar aanleiding van de resultaten van de landelijke MIRROR-studie (Micrometastases and Isolated tumor cells: Relevant and Robust Or Rubbish). Onderzoekers, onder leiding van prof. dr. Vivianne Tjan-Heijnen, hoofd Medische Oncologie van de afdeling Interne Geneeskunde (UMC Maastricht), konden aantonen dat de aanwezigheid van micrometastasen of geïsoleerde tumorcellen de genezingskans voor borstkanker ongunstig beïnvloedt. Deze overlevingskans neemt weer toe door aanvullende behandeling met chemotherapie of hormonale therapie. De resultaten van de studie zijn in augustus gepubliceerd in The New England Journal of Medicine; naar aanleiding daarvan dit interview.
Historie
weefsel draineert, met behulp van patent blue of radioactief
Vivianne Tjan-Heijnen begint met vertellen over de geschiedenis
materiaal. De chirurg verwijdert de betreffende klier; vervolgens
van de behandeling van borstkanker, die voorafging aan de
gaat de patholoog na of er tumorcellen inzitten. Als dit niet het
MIRROR-studie. In de loop van de jaren is de werkwijze rond-
geval is, is de klier schoon en hoeft geen aanvullende oksel-
om de okselklierdissectie steeds aan verandering onderhevig
klierdissectie plaats te vinden. Is de klier aangetast, dan wordt
geweest. “Bij een ‘ouderwetse’ okselklierdissectie werden alle
dit meestal wel gedaan.
lymfeklieren op een of slechts enkele niveaus doorgesneden”,
Maar ook de gang van zaken rondom de SWK veranderde in de
zegt Tjan-Heijnen. “Dit was eigenlijk heel fragmentarisch, want
loop van de jaren. Tjan-Heijnen: “Veel chirurgen vroegen aan de
een klier kan 0,5 of 1 cm groot zijn. Als je daarvan maar één
patholoog: ‘Ben je er helemaal zeker van dat die klier echt
coupe maakt, heb je de rest van de klier feitelijk niet nagekeken.
schoon is? Anders ga ik toch een aanvullende okselklierdissectie
Omdat het heel veel werk zou zijn om al die lymfeklieren (soms
uitvoeren.’ Dit had tot gevolg dat de patholoog steeds
wel 20 of 30) op voldoende niveaus na te kijken, is deze werk-
nauwkeuriger is gaan kijken. Als er een of een paar klieren
wijze altijd geaccepteerd. Anders zou iemand een hele dag kwijt
waren, lukte het wel om deze intensief te onderzoeken. Door
zijn aan het nakijken van de klieren van één patiënt.”
deze nauwkeurigere beoordeling werd er steeds meer gevonden:
In de loop van de jaren 90 van de vorige eeuw is wereldwijd de
geïsoleerde tumorcellen (individuele cellen of tumorcelgroepjes
schildwachtklierprocedure (SWK) geïntroduceerd. Bij deze pro-
die kleiner zijn dan 0,2 millimeter) en micrometastasen
cedure wordt de eerste klier opgespoord waarop het borstklier-
(uitzaaiingen tussen 0,2 en 2,0 millimeter).”
Veel chirurgen vroegen aan de patholoog: ‘Ben je er helemaal zeker van dat die klier echt schoon is? Anders ga ik toch een aanvullende okselklierdissectie uitvoeren’
Pagina 8
Oncologie Magazine december 2009
De vraag was op dat moment of deze kleine afwijkingen van
soleerde tumorcellen of micrometastasen zonder aanvullende
belang zijn voor de langetermijnuitkomst. En of ten tijde van de
behandeling, 3) vrouwen met geïsoleerde tumorcellen of
diagnose al aanvullende behandeling moet worden voorgesteld.
micrometastasen met aanvullende behandeling. Tjan-Heijnen: “Het is geen gerandomiseerd onderzoek; het
Steeds meer gevonden
beleid is per centrum vastgelegd en het toeval is daardoor mis-
Op een gegeven moment zag Tjan-Heijnen in één week tijd twee
schien een beetje gestuurd. Alle ziekenhuizen in Nederland heb-
patiënten met geïsoleerde tumorcellen in de lymfeklier. De ene
ben deelgenomen, de medische gegevens zijn door medewerkers
patiënt was blij dat de patholoog zo nauwkeurig had gekeken,
van de integrale kankercentra onder leiding van het IKO verza-
omdat ze nu chemotherapie kreeg, terwijl ze anders geen aan-
meld, alle PA-coupes zijn centraal gereviseerd in Utrecht en
vullende behandeling zou hebben gekregen. De andere patiënt
Nijmegen, en ik denk dat tevens de kracht van onze studie is dat
baalde juist, omdat de patholoog nu iets had ontdekt. Ze kreeg
we grote aantallen patiënten hebben geïncludeerd: ongeveer
nu chemotherapie aangeboden, terwijl dat ergens anders mis-
1800 patiënten met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen.
schien niet had gehoeven.
Ter vergelijking: in een studie die onlangs is beschreven in The
“Ik vond het toevallig en ik kon me niet herinneren dat ik vaker
Journal of Clinical Oncology ging het om ongeveer 130 patiën-
patiënten had gezien met geïsoleerde tumorcellen”, zegt Tjan-
ten. De onderzoekers vonden geen invloed op overleving, maar
Heijnen. “Ik heb de patholoog gebeld en hij bevestigde dat het
met dergelijke kleine aantallen kun je natuurlijk geen enkele
wel kon kloppen omdat zij de procedure hadden veranderd. Ze
conclusie trekken.”
waren nog meer nauwkeurig gaan kijken en sneden de lymfeklieren in nog kleinere coupes. Daarom werd er ineens veel meer
De kracht van onze studie is
gevonden. Op mijn vraag of al deze bevindingen nog wel indicaties waren voor chemotherapie, antwoordde hij dat hij dat ook niet zeker wist.”
dat we grote aantallen patiënten
Om hierachter te kunnen komen, zocht Tjan-Heijnen de litera-
hebben geïncludeerd: ongeveer
tuur bij elkaar; zowel oude literatuur van voor de SWK als nieuwe literatuur. Er waren enkele oude studies bij waarin alle
1800 patiënten met geïsoleerde
lymfeklieren van patiënten die oorspronkelijk als negatieve lymfeklieren waren afgegeven, nogmaals waren onderzocht. Daarbij
tumorcellen of micrometastasen
werden allerlei afwijkingen gevonden, met ook vaak een slechtere prognose. Maar dit was niet altijd het geval; de onderzoekers konden geen duidelijke conclusie trekken. Was dit soort afwijkingen nu wel een aanwijzing voor een slechte prognose,
Resultaten
of niet? Tjan-Heijnen: “Na diverse landelijke discussies trad
De resultaten laten zien dat micrometastasen en geïsoleerde
geleidelijk een tweedeling op, waarbij de helft van de behande-
tumorcellen zijn geassocieerd met een absolute afname in de
laars wel chemotherapie of hormonale therapie gaf en de helft
vijfjaars ziektevrije overleving van 10%. Bij patiënten die na de
niet. Dit gegeven hebben wij aangegrepen om de MIRROR-
operatie met medicijnen waren behandeld, bleek de prognose
studie op te zetten.”
met bijna 10% te zijn verbeterd.
De MIRROR-studie
Aanpassing van de richtlijn?
Meer dan 3000 patiënten die vóór 2006 een SWK hadden
Zullen deze resultaten op korte termijn leiden tot een landelijke
ondergaan, werden geïdentificeerd via de database van de
aanpassing van de richtlijnen voor aanvullende behandeling na
Nederlandse Kanker Registratie. Uiteindelijk bleken 2700
vaststellen van dergelijke kleine uitzaaiingen? Tjan-Heijnen
patiënten te voldoen aan de onderzoekscriteria. Drie groepen
verwacht van wel. Deze vraag werd namelijk recent ook
werden vergeleken: 1) vrouwen zonder tumorcellen in de klieren
voorgelegd aan meer dan 300 specialisten die de Oncologie-
en zonder aanvullende behandeling, 2) vrouwen met geï-
dagen van de NVMO bezochten (19 en 20 november 2009).
Oncologie Magazine december 2009
Pagina 9
In Maastricht is samen met de ziekenhuizen binnen de regio van het Integraal Kankercentrum Limburg besloten dat mensen met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen nu al chemo- of hormonale therapie krijgen aangeboden
De aanwezigen waren unaniem van mening dat deze resultaten
altijd als volgt uit: Je hebt 100 vrouwen in dezelfde leeftijd als
aanleiding zijn om de nieuwe richtlijn aan te passen. “In
u, met dezelfde conditie als u (bijvoorbeeld geen enkele andere
Maastricht is samen met de ziekenhuizen binnen de regio van
ziekte), dezelfde tumorgrootte en dezelfde graad. Dan zullen
het Integraal Kankercentrum Limburg besloten dat wij mensen
vier van die 100 vrouwen uiteindelijk ‘extra’ in leven zijn na 10
met geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen nu al chemo-
jaar, dankzij de chemotherapie. Maar het is niet zeker of dit
of hormonale therapie aanbieden.”
voordeel ook voor u specifiek zal gelden.”
Risicoberekening De resultaten van de MIRROR-studie hebben volgens Tjan-
Observationeel of gerandomiseerd onderzoek?
Heijnen namelijk gevolgen voor de berekening van het totale
De MIRROR-studie was een retrospectief, observationeel onder-
risico voor een patiënt. Voorheen werden patiënten met geï-
zoek. Sommigen vragen zich af of de resultaten wel als feiten
soleerde tumorcellen ondanks de kleine afwijking aangemerkt
kunnen worden geïnterpreteerd, of dat hiervoor eerst nog een
als N0; de afwijking werd dus genegeerd. Micrometastasen wer-
prospectief gerandomiseerd onderzoek nodig is. Tjan-Heijnen
den geclassificeerd als pN1mi. Dit betekent wel lymfeklierposi-
verwijst naar twee publicaties in The New England Journal of
tief, maar er werd ‘mi’ (van micro) bijgezet. Het risico als gevolg
Medicine, over een studie naar beide onderzoeksvormen.
van de geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen zou moeten
Daaruit bleek dat het observationele onderzoek dezelfde
worden meegewogen bij het totale risico. Op de website
uitkomsten had opgeleverd als het daaropvolgende geran-
www.adjuvantonline.com kan een risicoschatting worden
domiseerde onderzoek. “De terechte vraagstelling van de NEJM-
gemaakt op basis van ingevoerde patiëntgegevens, zoals de
artikelen was of het wel altijd noodzakelijk of zinvol is alsnog
tumorgrootte, de leeftijd, eventuele comorbiditeit en de grade-
een gerandomiseerd onderzoek uit te voeren. Het hangt natuur-
ring van de tumor. Tjan-Heijnen: “Deze website wordt wereldwijd
lijk van de kwaliteit van het observationele onderzoek af, maar
gebruikt om patiënten voor te lichten bij het maken van de
het blijkt dat gerandomiseerd onderzoek niet altijd nodig is, met
keuze voor wel of geen chemo- of hormonale therapie. De risi-
name niet indien er gekeken wordt naar de prognostische rele-
coschatting op Adjuvant Online geeft bijvoorbeeld een winst
vantie van een factor X.” Op basis van die conclusie zijn bijvoor-
van 4% in de tienjaarsoverleving. De ene patiënt vindt dit vol-
beeld in de Verenigde Staten miljarden euro’s subsidie vrij-
doende om chemo- of hormonale therapie te ondergaan. Een
gegeven voor observationeel onderzoek.
ander vindt een winst van 4% te weinig. Door de MIRRORstudie weten we nu dat met geïsoleerde tumorcellen en
Impact van chemotherapie
micrometastasen het risico, en dus ook het voordeel van behan-
De resultaten van de MIRROR-studie kunnen ertoe leiden dat
deling, met een factor anderhalf toeneemt. Een behandeleffect
meer mensen chemotherapie ondergaan. Dit betreft een behan-
van 4% wordt dan ineens 6%. Het zou kunnen zijn dat iemand
deling van zes kuren á drie weken taxaanbevattende
4% te weinig vindt maar 6% wel voldoende.”
chemotherapie. “Daar kijken veel mensen van tevoren flink
Tjan-Heijnen wijst erop dat de beslissing om wel of geen sys-
tegenop, wat ook begrijpelijk is”, aldus Tjan-Heijnen. “Ik probeer
teemtherapie te ondergaan, uiteindelijke altijd door de patiënt
de patiënten uit te leggen dat over chemotherapie in de
wordt genomen. “Als behandelaar doe je dit echter wel met de
volksmond wordt gesproken als een van de ergste dingen die je
patiënt samen. Een patiënt kan vaak niet overzien wat ‘4%
kunnen overkomen. In de praktijk blijkt echter dat 80% van de
overlevingswinst’ betekent. Om het concreet te maken leg ik het
patiënten vindt dat de chemotherapiebehandeling erg meevalt.
Pagina 10
Oncologie Magazine december 2009
Kwaliteit-van-levenstudies die zijn gedaan voor zowel het TAC-
De toekomst
schema als het FEC-schema, laten zien dat de kwaliteit van
De MIRROR-studie is nog niet afgerond. Tjan-Heijnen: “Wat we
leven voor start van de behandeling als 70-80% wordt
zeker zullen doen is over ongeveer vijf jaar opnieuw kijken naar
aangegeven (waarbij 100% perfect is). Kort na de chemothera-
de follow-upgegevens om te zien of de effecten groter worden.
pie zit dit tussen 60 en 70% en na een halfjaar tot een jaar gaat
Momenteel lopen er nog ten minste 15 aparte analyses, voor
dit weer terug naar 80%. Het gaat niet zo snel weer helemaal
diverse onderzoeksvragen. Voorlopig zijn we dus nog volop aan
terug naar 100%, maar het is duidelijk dat het effect van de
het werk.” Zoals beschreven wordt in 2010 een definitief besluit
chemotherapie op de kwaliteit van leven meestal iets tijdelijks
genomen over het opnemen van behandeling met chemothera-
is. Maar er zijn altijd patiënten die na afloop van de chemo-
pie en/of hormonale therapie bij geïsoleerde tumorcellen of
therapie meer vermoeid zijn en de draad niet goed kunnen
micrometastasen in de landelijke richtlijn. Op de weg daarheen
oppakken. Dit gebeurt overigens ook bij patiënten die alleen zijn
zullen verschillende centra in Nederland zelf deze beslissing al
geopereerd. De oorzaak van dit langetermijneffect is in studies
nemen. In elk geval heeft de regio Limburg dit al gedaan.
nog niet duidelijk geworden. Mogelijk spelen andere factoren, zoals anesthesie, operatie en verwerking een rol.”
Momenteel lopen er nog
In de praktijk merkt Tjan-Heijnen dat de impact van hormonale therapie zelfs een stuk groter lijkt dan van chemotherapie. Dit
ten minste 15 aparte analyses,
gaat om een behandeling van vijf jaar. “Hoewel één tabletje per dag heel simpel lijkt, blijkt hormonale therapie toch behoorlijk
voor diverse onderzoeksvragen
wat bijwerkingen te kunnen geven. Mensen zijn vermoeid, hebben last van opvliegers, overgangsklachten of gewrichtsklachten. Dit komt uit studies alleen niet zo naar voren.”
Tot slot Tjan-Heijnen vertelt dat ze na de publicatie van de resultaten
De resultaten van de MIRROR-studie
een flink aantal e-mails kreeg, zowel uit het buitenland als uit Nederland, over patiënten die een voorgeschiedenis hebben van
kunnen ertoe leiden dat meer mensen
mammacarcinoom met geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen en die geen aanvullende behandeling hebben gehad.
chemotherapie ondergaan.
Zij vragen zich af of ze nu onderbehandeld zijn. Als antwoord op deze vraag geeft zij: “Als mensen een hormoongevoelig mammacarcinoom hadden, is uitgestelde start van hormonale
Bestraling als alternatief?
therapie alsnog zinvol. Voor patiënten die een hormoon-
Tjan-Heijnen legt uit dat bestraling voor de geïsoleerde tumor-
ongevoelige tumor hadden, is uitgestelde chemotherapie niet
cellen en micrometastasen geen alternatief is. Omdat de tumor
van bewezen meerwaarde, dus dat kunnen we niet adviseren.”
lokaal operatief is verwijderd, is echt systeemtherapie nodig. Ze vult aan: “We hebben wel gekeken of bij geïsoleerde tumorcellen en micrometastasen wel of geen aanvullende okselklierbehandeling nodig is. Tijdens ASCO 2009 hebben wij op basis van extra analyses binnen de MIRROR-studie gemeld dat met name bij micrometastasen de kans op een okselrecidief verhoogd is als er geen aanvullende okselklierbehandeling is verricht. Welke behandeling dan het beste is moet nog worden onderzocht. Dat kan opereren of bestralen zijn, waarbij chirurgie op dit moment de standaard is en bestraling in principe alleen in onderzoeksverband wordt gedaan.”
Oncologie Magazine december 2009
Pagina 11
Nieuws
Raad adviseert screening op darmkanker Iedere Nederlander tussen 55 en 75 jaar zou
te krijgen, is 4 tot 5%. De vijfjaarsoverleving is
op, aldus de raad. De screening zou moeten
zich elke twee jaar moeten laten controleren op
ongeveer 60%. Doordat darmkanker een lang-
plaatsvinden op basis van de immunochemis-
darmkanker. Dat stelt de Gezondheidsraad in
durig voorstadium heeft dat relatief een-
che fecaal occult bloedtest.
een nieuw advies aan minister Klink van VWS.
voudig is te herkennen en behandelen, levert
Persbericht Gezondheidsraad,
De kans ooit gedurende het leven darmkanker
screening een aanzienlijke gezondheidswinst
17 november 2009
UMC St Radboud ontwikkelt cellulaire immunotherapie Het UMC St Radboud en het Nijmeegse bedrijf
Acute myeloïde leukemie (AML) is een vorm
oudere patiënten zijn meestal geen kandi-
Glycostem Therapeutics gaan van stamcellen
van ´bloedkanker´ die vooral ontstaat bij
daat voor een stamceltransplantatie en bij
uit
naturalkillercellen
oudere mensen. Jaarlijks krijgen in Nederland
hen is de leukemie veelal agressiever. Bij het
maken. Deze cellen worden gebruikt voor de
ongeveer 1000 mensen AML. Met chemo-
merendeel van de zestigplussers komt de
behandeling van patiënten met acute
therapie, soms gevolgd door een stamcel-
ziekte dan ook terug en leidt die binnen drie
myeloïde leukemie. Stamcelonderzoek in het
transplantatie, proberen artsen de woe-
jaar tot de dood.
laboratorium wordt in dit innovatieve project
kerende witte bloedcellen te vernietigen en
direct vertaald naar een potentiële therapie
zo de leukemie te genezen. In veel gevallen
Persbericht UMC St Radboud,
voor de patiënt.
lijkt dit aanvankelijk ook te lukken. Maar
19 november 2009
navelstrengbloed
Onderzoeksprijs KWF Kankerbestrijding voor hoogleraar Berns Zes topwetenschappers ontvangen uit handen
Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL).
Clevers, professor dr. Cock van de Velde, profes-
van minister Plasterk de Koningin Wilhelmina
De KWO-prijs is de grootste Nederlandse prijs
sor dr. Jelle Barentsz en dr. Daniël Peeper deze
Onderzoeksprijs (KWO). Een van hen is profes-
in het wetenschappelijk kankeronderzoek. De
onderzoekssubsidie.
sor dr. Anton Berns, verbonden als hoogleraar
zes wetenschappers krijgen ieder 2 miljoen
Moleculaire Experimentele Genetica aan het
euro, te besteden aan multidisciplinair kan-
AMC/UvA en tevens voorzitter van de Raad van
keronderzoek, voor een periode van maximaal
Persbericht AMC Amsterdam,
Bestuur van het Nederlands Kanker Instituut-
zes jaar. Eerder ontvingen professor dr. Hans
24 november 2009
Pagina 12
Oncologie Magazine december 2009
Promoties
Nieuw therapeutisch vaccin tegen eierstokkanker niet effectief Promovendus Nynke Leffers deed onder-
in samenwerking met het LUMC en dat de
stellen waarop deze medicijnen gericht
zoek naar nieuwe behandelvormen voor
aanmaak van afweercellen opwekt. Deze
moeten zijn, blijkt de gebruikte microarray-
eierstokkanker. Zij stelde vast dat de aan-
afweercellen richten zich tegen p53, een
techniek een waardevol hulpmiddel. Met
wezigheid van afweercellen bij eier-
eiwit dat veel voorkomt in kankercellen. De
deze techniek kan worden bepaald welke
stokkanker sterk samenhangt met een
effecten op het ziektebeloop zijn echter
genen in een tumor bijdragen aan herken-
goede levensverwachting. Immunotherapie
vooralsnog gering. Uit onderzoek blijkt dat
ning door of ontsnapping aan het afweer-
beoogt deze tumorgerichte afweer bij de
dit veroorzaakt wordt doordat de kanker-
systeem. Leffers promoveerde op 4 novem-
patiënt te versterken. Leffers testte een
cellen strategieën ontwikkelen om herken-
ber 2009 aan de Rijksuniversiteit Groningen
vorm van immunotherapie bij patiënten
ning en doding door het afweersysteem
op het proefschrift Targeted Immunotherapy
met eierstokkanker en onderzocht de inter-
tegen te gaan. Om toch klinisch effect te
for Ovarian Cancer.
actie tussen eierstokkanker en het afweer-
bereiken, zal immunotherapie moeten wor-
systeem.
den gecombineerd met medicijnen die het
Twintig patiënten met eierstokkanker kre-
afweersysteem en/of de kankercellen beïn-
Rijksuniversiteit Groningen,
gen het p53-SLP®-vaccin, dat is ontwikkeld
vloeden, stelt de promovendus. Om vast te
november 2009
Optimaal gebruik van chemotherapie bij dikkedarmkanker Miriam Koopman promoveerde op 13
blijkt een start met een combinatie van
kanker. Hoewel een formele kosteneffecivi-
november 2009 aan de Radboud Universiteit
twee middelen niet tot een betere overle-
teitsanalyse nog niet is uitgevoerd, kan dit
Nijmegen op het proefschrift Towards an
ving te leiden dan het opeenvolgend toe-
resultaat ook interessant zijn voor beleids-
optimal use of chemotherapy in advanced
dienen van deze drie middelen. Omdat een
makers in de gezondheidszorg, omdat dik-
colorectal
Koopman
combinatie van twee middelen meer bij-
kedarmkanker een van de meest frequente
beschrijft de resultaten van een klinisch
werkingen geeft dan een enkel middel,
vormen van kanker is en de kosten van
onderzoek met chemotherapie bij ruim 800
geeft deze laatste strategie minder bijwer-
behandeling hoog zijn.
Nederlandse patiënten met uitgezaaide
kingen voor de patiënt. Het resultaat van
dikkedarmkanker. Deze studie is uniek,
de studie heeft tot een verandering van de
omdat als eerste het gebruik van alle (drie)
standaardbehandeling geleid, namelijk een
geregistreerde chemotherapeutica in op-
ander en meer economisch gebruik van
Radboud Universiteit Nijmegen,
eenvolgende behandelingen is onderzocht.
chemotherapie in de standaardbehandeling
november 2009
In tegenstelling tot de heersende consensus
van patiënten met uitgezaaide dikke-darm-
cancer
patients.
Oncologie Magazine december 2009
Pagina 13
Websitebespreking
www.oncologieenpraktijk.nl Oncologie en Praktijk is een nieuwe service van Sanofi-aventis Netherlands B.V. die zorgprofessionals ondersteunt bij de opzet en organisatie van de praktijkvoering volgens de nieuwste richtlijnen.
De komende jaren zal een ingrijpende verandering in het DBC-
De website biedt informatie over de onderwerpen:
systeem (Diagnose-Behandel-Combinatie) plaatsvinden in de
• organisatie oncologische zorg;
oncologische praktijk. Het project DOT (DBC’s Op weg naar
• kwaliteit;
Transparantie) is gepland per 1 januari 2011 en houdt in dat
• onderzoek;
ziekenhuizen hun administratieve systemen en praktijk zo
• financiën;
moeten inrichten dat zij de behandeling en kosten inzichtelijk
• wet- en regelgeving.
kunnen maken. Aanpassingen in ICT-systemen en medische registratie zijn dan noodzakelijk. Met het ondersteuningspro-
Oncologie en Praktijk is er voor de zorgprofessional van
ject Oncologie en Praktijk wil sanofi-aventis een service verle-
patiënten met kanker: van de huisarts, medisch specialist en
nen die de zorgprofessional (arts, verpleegkundige, manager,
verpleegkundige tot apotheker en zorgverzekeraar. Deze groe-
apotheker of zorgverzekeraar) in staat stelt de nieuwe over-
pen kunnen op deze website informatie terugvinden die voor
heidseisen door te voeren.
hen relevant is. In aanvulling op de website is er voor de oncologische professionals in het ziekenhuis de mogelijkheid om
De service bestaat onder meer uit een uitgebreid online plat-
een themabijeenkomst aan te vragen. Deze bijeenkomsten
form op de website www.oncologieenpraktijk.nl, waarop alle
worden verzorgd door experts met de bedoeling de praktijk-
informatie over de opzet en uitvoering van de nieuwe oncolo-
voering te ondersteunen.
gische praktijk is samengebracht. Tot nu toe was deze informatie verspreid over veel verschillende bronnen. Op de websi-
Sanofi-aventis is één van de eerste farmaceutische bedrijven die
te kan men eveneens de eisen vinden waaraan anno 2010-
dergelijke services biedt aan zorgprofessionals. Deze zijn niet
2011 dient te worden voldaan.
gericht op therapeutische behandelingen, maar de zorg eromheen. Daarmee beoogt het bedrijf een waardevolle partner te worden in de zorg voor oncologische patiënten in Nederland.
“De organisatie van onze praktijk brengt veel meer tijd en kennis met zich mee dan ik had verwacht. De website brengt alle actuele informatie bij elkaar en de bijeenkomsten bieden een zinvolle handreiking om de noodzakelijke veranderingen door te voeren.” Dr. J. van Moorselaar, uroloog VUMC, Amsterdam.
Pagina 14
Oncologie Magazine december 2009
Agenda
12e Nationale Longkanker Symposium 15 januari 2010 Locatie: Amsterdam, Koepelkerkzaal Inlichtingen: www.congresscare.nl
Vierde Nederlandse Hematologie Congres 27 - 29 januari 2010 Locatie: Arnhem, Congrescentrum Papendal Inlichtingen: www.hematologiecongres.nl
Wereldkankerdag 2010: Kennis van kanker, zorg voor patiënten 4 februari 2010 Locatie: Nijmegen, Auditorium UMC St Radboud E-mail:
[email protected] Inlichtingen: www.congressconsultants.com
Genitourinary Cancers Symposium (ASCO) 5 - 7 maart 2010 Locatie: San Francisco, Verenigde Staten Inlichtingen: www.asco.org/ascov2
7th European Breast Cancer Conference 24 - 27 maart 2010 Locatie: Barcelona, Spanje Inlichtingen: www.ecco-org.eu
DOCG Symposium: Current and future management of oesophageal cancer 1 april 2010 Locatie: Rotterdam, Jurriaanse Complex, Concert- en congresgebouw de Doelen Inlichtingen: www.congresscompany.com
13e EAU-Review 27 april 2010 Locatie: Zeist, Theater Figi
Oncologie Magazine december 2009
Pagina 15
