Řízení svalového tonu Martina Hoskovcová
Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Svalový tonus • Reflexně udržované napětí svalu, které je podmínkou veškeré motoriky • Klinicky je zjišťován jako stupeň odporu proti pasivním pohybu v segmentu (podmínkou je dokonalá relaxace) • 2 komponenty: – nervová – tonický napínací reflex – biomechanická – elastické vlastnosti tkání • Normální tonus (při plné relaxaci) závisí především na biomechanických faktorech
Svalové napětí a jeho změna Motorický projev = výsledek složité senzomotorické integrace na různých úrovních: 1. Reflexní mechanismy určující délku a napětí svalu na spinální úrovni (pro kontrolu a řízení svalového tonu je nutný základní reflex = myotatický) 2. Integrace a regulace na úrovni kmene 3. Integrace podkorová a korová
Golgiho šlachové tělísko
INTERNEURON
Centrální požadavek
ALFA MOTONEURON
Pracovní svalové vlákno regulace
Svalové Vřeténko
GAMA MOTONEURON komparace
Králíček P.,2004
Svalový tonus Kontinuální AP po sestupných drahách z CNS + Aferentní informace z periferních receptorů
nízkofrekvenční, asynchronní vzruchová aktivita αmotoneuronů = příčina svalového tonu Pierrot-Deseilligny 2012
1. Regulační spinální obvody
Spinální úroveň integrace Základní motorický reflex Napínací (proprioceptivní) reflex
• Vzniká po podráždění sv. vřeténka • Nezbytný pro řízení svalového tonu
• Udržení vzpřímené polohy • Předpoklad tvorby všech pohybů (bazální lokomoční vzorec - tzv. spinální pacemaker)
Spinální segmentální reflexy 1. Proprioceptivní (myotatické, natahovací, napínací) reflexy – fázický stretch reflex…odpověď na krátké protažení – tonický stretch reflex…odpověď na delší protažení – obrácený myotatický reflex 2. Exteroceptivní reflexy – polysynaptické a plurisegmentální
Všechny informace Svalové z periferie přicházínapětí na motoneuron přes inhibiční kontrolu
a jeho změna
2. Regulační kmenové obvody
Motorická oblast retikulární formace: • Inhibiční (prodloužená mícha) aktivace z mozkové kůry (PM,PRM,SS) tr.kortikospinalis, rubrospinalis • Facilitační oblast (pons):
aktivace z kolaterál ascendentních senzorických drah • Laterální vestibulární jádro
facilitace
Descendentní inhibiční dráhy Facilitace inhibiční funkce RF
- FRA
Neurotransmitery • Glutamát – excitační neurotransmiter – uvolňován v kortikospinálním traktu a primárních Ia aferentních vláknech
Neurotransmitery • Kyselina gamaaminomáselná (GABA) – interneurony zadních a postranních míšních rohů – moduluje presynaptickou inhibici a tlumí tak signály ze svalů a kožních receptorů – snižuje množství uvolňovaného glutamátu • Katecholaminy a serotonin – descendentní dráhy regulující míšní reflexy
Hlavní poruchy svalového tonu • Zvýšení svalového tonu: • Svalová hyperaktivita (spasticita, spastická dystonie, spastická kokontrakce, synkinézy, spasmy) • Decerebrační rigidita • Rigidita
• Snížení svalového tonu: • Hypotonie (hluboké kóma, spinální šok, neocerebelární sy, hyperkineticko-hypotonické syndromy, onemocnění předního rohu, neuropatie)
Léze CNS – klinický obraz Okamžité důsledky
Pozdní důsledky
Paréza časná imobilizace ve zkrácení špatné polohování a dlouhá imobilizace
Svalová hyperaktivita
? ? HYPERTONUS Zkrácení, deformity, bolest DISABILITA Modifikováno Sheean 2002
1. Plegie, pseudochabé stádium 2. Rozvoj spasticita (hyperaktivity) a na něj
3. 4.
5.
6.
vázané končetinové synergie; nulový nebo minim. volní pohyb; Zvyšuje se spasticita a rozsah synergií Snižuje se spasticita + začíná volní hybnost některých segmentů mimo synergie (zpočátku obtížně) Synergie ztrácejí dominanci, objevuje se izolovaný pohyb v segmentu, postupně kombinace pohybů Mizí spasticita; kvalitní pohyb v segmentu; koordinace pohybu
(O`Sullivan, Schmitz 2007)
Výhody svalové hyperaktivity • Udržuje svalový tonus
• Vede k nižšímu stupni atrofie • Podporuje svalovou pumpu na DK • Podporuje stabilitu trupu a pánve • Usnadňuje oporu o DK • Usnadňuje přesuny, chůzi a celkovou mobilitu
• Zvýšenou spasticitou se manifestují různé zdravotní obtíže
