ivaps s AutoEPAP

Inteligentní tlaková podpora se zajištěným alveolárním objemem Přístroje iVAPS/ iVAPS s AutoEPAP MUDr. Milada Hobzová, Ph.D. Laboratoř spánkové medicíny Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LP UP Olomouc 11. - 12. listopadu 2016

Proč alveolární ventilace?

Alveoli Conducting Airways

•

K výměně plynů dochází v alveolách

•

Celková ventilace – ventilace zaměřená na dýchací cesty

•

Alveolární ventilace – užitečný podíl ventilace, který zasahuje až do alveol

© 2015 ResMed - Company Confidential

2

Proč alveolární ventilace?

Alveoli Conducting Airways

•

K určení alveolární ventilace potřebujeme vypočítat mrtvý dýchací prostor

•

Když se alveolární ventilace u zdravých plic sníží o 50%, PaCO2 se zdvojnásobí


3

Anatomický mrtvý prostor

Anatomický mrtvý prostor • Objem vdechovaného (a vydechovaného) vzduchu, který zůstává v dýchacích cestách, ale nepodílí se na výměně plynů


•

Existuje úzká korelace mezi pacientovou výškou(1) (nebo rozpětím paží) a anatomickým mrtvým prostorem

(1) Hart

MC et al. Relation between anatomic respiratory dead space and body size and lung volume

4

Anatomický mrtvý prostor Výška Cm

110

115

120

125

130

135

140

145

150

155

160

165

170

175

180

Mrtvý prostor Ml

40

44

49

54

59

65

71

77

83

90

97

104

112

120

128

Výška Cm

185

190

195

200

205

210

215

220

225

230

235

240

245

250

Mrtvý prostor Ml

137

146

155

164

174

185

195

206

217

229

241

253

266

279

•

Výška pacienta je jednoduchou a nápomocnou hodnotou při kalkulaci alveolární ventilace.


5

Průměrný minutový objem vs. alveolární ventilace Ventilace anatomického mrtvého prostoru vzrůstá s nárůstem dechové frekvence na úkor alveolární ventilace

6000 5000 Minutová 4000 ventilace (ml/min) 3000

Ventilace mrtvého Deadspace prostoru

2000

Ventilation Ventilace Alveolar alveolárního prostoru Ventilation

1000 0 12

15

18

20

25

Dechová frekvence (d/min)


6

30

Průměrný minutový objem vs. alveolární ventilace Cílem servoventilace iVAPS je alveolární ventilace, dopad změny dechové frekvence na efektivní ventilaci je tak negován.

8000 7000 6000 Minutová ventilace (ml/min)

5000 Ventilace mrtvého prostoru Deadspace

4000 3000

Ventilation Ventilace alveolárního Alveolar Ventilation

2000 1000

prostoru

0 12

15

18

20

25 Dechová frekvence (d/min) © 2015 ResMed - Company Confidential

7

30

Tlaková podpora Začátek exacerbace

Před exacerbací: • Alveolární ventilace pokrývá průměrnou metabolickou potřebu (6L/min)

Wasted Ventilace (deadspace) mrtvého ventilation (L/min) prostoru (L/min) 10

Ventilace Alveolar alveolárního ventilation (L/min) prostoru (L/min)

9 8 7 Metabolická ventilační potřeba 6L/min

6 5 4 3 2 1 0


Před exacerbací 15

8

Rapidní20povrchní dýchání

Navýšení 25 resistence v dýchacích cestách


Před exacerbací: • Alveolární ventilace pokrývá průměrnou metabolickou potřebu (6L/min) Začátek exacerbace: • Rapidní povrchní dýchání může snížit efektivní ventilaci, protože pacient navyšuje respirační úsilí




6 5 4 3 2 1 0



9




Před exacerbací: • Alveolární ventilace pokrývá průměrnou metabolickou potřebu (6L/min) Začátek exacerbace: • Rapidní povrchní dýchání může snížit efektivní ventilaci, protože pacient navyšuje respirační úsilí




6 5 4 3

Nárůst resistence v dýchacích cestách dále snižuje efektivní ventilaci

2 1 0



10



Průměrný minutový objem vs. alveolární ventilace Začátek exacerbace

Když se zaměříme na dechový objem, celková ventilace vzroste proporcionálně s nárůstem dechové frekvence

14

Ventilace Wasted mrtvého (deadspace) prostoru (L/min) ventilation (L/min)

12

Alveolar Ventilace ventilation (L/min) alveolárního prostoru (L/min)

10

Vt = 550ml DF = 15/min MV = 8.25L/min

8 Metabolická ventilační potřeba 6L/min

6

4

2

0 15


11

20

25


Když se zaměříme na dechový objem, celková ventilace vzroste proporcionálně s nárůstem dechové frekvence Hyperventilace může způsobit tzv. uvěznění plynů/hyperinflaci u pacientů s CHOPN, což vede k poranění Metabolická ventilační plic potřeba

14

Ventilace Wasted mrtvého (deadspace) prostoru (L/min) ventilation (L/min)

12

Alveolar Ventilace ventilation (L/min) alveolárního prostoru (L/min)

10

Vt = 550ml DF = 25/min MV = 13.75L/min Vt = 550ml DF = 20/min MV = 11L/min

Vt = 550ml DF = 15/min MV = 8.25L/min

8

6

6L/min

Narůstá intrinsický PEEP

4

2

0 15


12

20

25


Zaměřením se na alveolární ventilaci je iVAPS schopen udržovat ventilaci na úrovni požadované metabolické potřeby Zacílením na tento parametr (raději než na Vt) minimalizujeme hyperventilaci z důvodu nárůstu dechové frekvence

12

10

Ventilace Wasted mrtvého (deadspace) prostoru (L/min) ventilation (L/min) Ventilaceventilation alveolárního Alveolar prostorutopotřebná needed meet k uspokojení demand (L/min) potřeby (L/min)

8 Metabolická ventilační potřeba 6L/min

6

4

To nabízí optimální ventilaci pro konstantní metabolickou ventilační potřebu and poskytuje nejlepší metodu pro stabilizování plynů

2

0 15


13

20

25

Indikace technologie iVAPS Pacienti: • Váha nad 30 kg • Výška nad 110 cm • Spontánně ventilující, non-dependentní • Postižení: • • • •

Chronickým respiračním selháním CHOPN Nervosvalovými onemocněními Syndromem hypoventilace z obezity

iVAPS je ideální pro pacienty • s proměnlivou ventilační potřebou a/nebo • pro pacienty s progresivním onemocněním


14

Spánek a dýchání Ve spánku a především ve fázi REM je pokles minutové ventilace MV kvůli dechovému objemu klesající, proto je procentuální pokles v alveolární ventilaci ještě větší.

Becker et al AJRCCM 1999 © 2015 ResMed - Company Confidential

15

Automaticky nastavitelná tlaková podpora Cíl: stabilizace alveolární ventilace •

Když je pacientova alveolární ventilace nad cílovou hladinou, tlaková podpora ihned klesá

•

Když je pacientova alveolární ventilace pod cílovou hladinou, tlaková podpora stoupá


16

Automaticky nastavitelná tlaková podpora •

Dodávaná tlaková podpora závisí na porovnání mezi odhadem skutečné alveolární ventilace a cílovou hladinou

•

Nárůst tlakové podpory je úměrný k rozdílu mezi odhadem skutečné alveolární ventilace a cílovou hladinou

•

Maximální nárůst tlakové podpory je 3 cmH2O/ dech


17

Minimální a maximální tlaková podpora Je potřeba nastavit rozsah pro tlakovou podporu • Min PS • Max PS

20.0

18.0

MaxPS

16.0

14.0

Range of iVAPS pressure-support adjustment

Inspiratory Expiratory pressure pressure profile profile

12.0

10.0

Therapy Pressure (cmH2O) 8.0

6.0

MinPS 4.0

2.0

PEEP

0.0

Time (seconds)


18

Automaticky nastavitelná tlaková podpora Rychlost změny tlakové podpory iVAPS v závislosti na rozdílu aktuální a cílové ventilace Rychlost změn úpravy tlakové podpory (cmH2O/sec)

Rozdíl aktuální a cílové ventilace (%) Aktuální = cílová + x% z cíle


19

Neinvazivní ventilace - první zkušenosti Klinika plicních nemocí a TBC FN a LP UP Olomouc


20

Vyšetření na pracovištích sledujících NIV BiPAP AVAPS, BiPAP iVAPS

Vyšetřuje se soubor pacientů, indikovaných pro domácí NIV (hypoventilační syndromy, CHOPN, OSA+CHOPN) Sledované parametry vstupně: Pohlaví, věk Antropometrická data - váha výška BMI, obvod krku, pasu, boků Anamnestická data - kouření ( ano-ne-ex) HN ( ano-ne) ICHS (ano-ne) stp. IM ( ano-ne) stp. CMP (ano-ne) arytmie( ano-ne) DM dieta, tbl (ano-ne) DM inzulín (ano-ne) TK systola, TK diastola, Epworthská škála spavosti Polysomnografie – AHI, ODI, průměrná saturace, t 90, Laboratorní vyšetření – CRP, glykemie, urea, kreatinin, ALT, AST, ALP, GMT, LDH, kys. močová, fT4, TSH, KO Arteriální Astrup Echokardio - PKD (4CH-PLAX) tloušťka volné stěny PK TAPSE TDI Tri/anulus © 2015 ResMed - Company Confidential

21

Sledované parametry u pacientů s NIV Vstupně Spirometrie – VC (absolutní hodnota-%), FEV1 (absolutníhodnota-%), FEV1/VC max , RV (%) TLC (%) RTG ZP v době stabilizace (stručne popsat patologii) Dotazník kvality života - DOTAZNÍK NEMOCNICE ST. GEORGE O OBTÍŽÍCH S DÝCHÁNÍM (SGRQ) vyhodnotí souhrně klinický psycholog FN Olomouc Po zavedení na léčbu Polysomnografie – AHI, ODI, průměrná saturace, t 90 Arteriální Astrup Další kontroly - vždy jako vstupně mimo anamn. data za 3 měsíce po zavedení na léčbu za 6 měsíců po zavedení na léčbu za rok po zavedení na léčbu 22 © 2015 ResMed - Company Confidential

Soubor ve spánkové laboratoři FN Olomouc • Dosud zařazeno 6 pacientů, 2 již po roce, 5 vstupně, po 3 a 6 měsících

Anamnestická data •

Pac 1. exkuřák, DM na PAD

•

Pac 2. nekuřák, HN, DM na PAD

•

Pac 3. exkuřák, HN, DM na PAD i inzulinu

•

Pac 4. exkuřák, DM na inzulinu

•

Pac 5. nekuřák, ICHS

Žádný pacient neměl CMP ani IM

23 © 2015 ResMed - Company Confidential

Epworthská škála spavosti Vstup 3 měsíce 6 měsíců 12

4

2

3

4

2

12

3

3

19

5

5

21

4

5

Antropometrické parametry Pohlaví

Věk

Výška (cm)

Vstup

Váha (kg) 3 měs. 6 měs.

Vstup

BMI 3 měs.

6 měs.

M

65

183

108

103

100

32,2

30,8

29,8

M

65

175

160

150

144

52,2

49

47

Ž

65

172

179

174

172

60,5

58,8

58,1

M

62

174

117

120

120

38,6

39,6

39,6

M

66

160

94

88

88

36,7

34

34


Polygrafie AHI

ODI Vstup

CPAP

CPAP 3m.

CPAP 6m.

0

73

17

6,3

17,8

0,7

3,7

16,7

32,9

38,5

14,3

3,8

0,5

1,5

194

73,3

37,2

37,2

63

6,6

0

0

72

24

11,8

8,6

97

0

0,3

0,5

150

47

19

22,1

Vstup

CPAP

68,6

9,5

1,2

20,7

0,1

70,4


CPAP 3m . CPAP 6m.

Arteriální ASTRUP pCO 2 VSTUP

CPAP

pO2

CPAP3m CPAP 6m

VSTUP

CPAP

CPAP3m

CPAP 6m

7,22

5,38

5,35

5,73

6,16

8,19

9,78

10,16

7,21

7,31

5,56

5,88

7,38

8,68

7,5

7,61

6,56

5,68

5,99

6,00

8,05

8,44

8,99

9,28

4,74

5,81

4,81

4,86

9,36

9,88

10,6

10,2

9,31

7,41

5,77

5,61

5,88

6,12

9,26

9,01

VSTUP


Saturace CPAP CPAP3m

CPAP 6m

87,1

94,6

95,8

95,4

86,7

91,5

88,7

91

89,6

91,5

92,9

92,9

93,4

94,1

94,8

93,7

76,7

82,6

94,1

93,6

Funkční vyšetření VC (%) CPAP3m

FEV1 (%) CPAP3m

CPAP6m

CPAP6m

64

88

96

66

82

88

65

77

83

68

79

82

66

68

68

50

52

52

95

94

94

113

101

105

51

70

69

57

80

79

VSTUP

VSTUP


VSTUP

FEV1/VC CPAP3m

CPAP6m

76

72

69

79

77

75

60

62

62

90

81

84

85

87

88

Závěr •

Výborný klinický efekt NIV u indikovaných pacientů dle naší vlastní zkušenosti

•

Vhodné rozšířit NIV u pacientů s CHOPN a hypoventilačním syndromem ve spolupráci s JIP a odbornými ambulancemi

•

Léčba s technologií iVAPS je největším přínosem pro pacienty s respiračními poruchami s hyperkapnií (obzvláště pro pacienty s proměnlivým dodržováním léčebného režimu nebo pacienty s progresivním onemocněním).

•

iVAPS je dostatečně rychlý, aby udržoval stabilní alveolární ventilaci a pomáhal minimalizovat porušení rovnováhy krevních plynů, dokonce i ve spánku – obzvláště při změnách polohy a ve spánkové fázi REM. Tím přispívá ke zlepšení ventilace i během dne.


28

Děkuji za pozornost


ivaps s AutoEPAP

Recommend Documents