Dům s pečovatelskou službou Planá nad Lužnicí, okres Tábor, příspěvková organizace Zákostelní 661, 391 11 Planá nad Lužnicí Tel.: 381292436, E-mail:
[email protected] Číslo jednací:
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav:
Telefonní číslo:
Druh pobíraného důchodu:*
starobní
Příspěvek na péči pobírám:
ANO
invalidní: (jaký stupeň) NE
(jaký stupeň):
2) Pečovatelská služba: V současné době již využívám pečovatelskou službu:
ANO
NE
Využívám tyto úkony: V případě přidělení bytu tímto vyjadřuji závazný zájem o poskytování následujících úkonů pečovatelské služby:
Péči o svou osobu mám v současné době zajištěnou osobou blízkou (př. děti, jiní příbuzní, sousedka…nebo péči zatím nepotřebuji). Popište:
3) Současné bytové podmínky: Bydlím v: rodinném domě sám *Hodící se zakroužkujte
panelovém domě jiné: s příbuznými
Dům s pečovatelskou službou Planá nad Lužnicí, okres Tábor, příspěvková organizace Zákostelní 661, 391 11 Planá nad Lužnicí Tel.: 381292436, E-mail:
[email protected] Patro:
ANO
Výtah:
NE
Způsob vytápění:
centrální vytápění tuhá paliva (zajišťují příbuzní) tuhá paliva (zajišťuji sám/sama)
Koupelna, WC:
v bytě
mimo byt
společná
Vzdálenost do obchodu:
do 200 m
do 1km
nad 1km
Vzdálenost k lékaři:
do 200 m
do 1km
nad 1km
Dostupnost terénní pečovatelské služby v místě bydliště: 2) Nejbližší příbuzní: Jméno a bydliště nejbližších příbuzných, popř. telefon:
4) Vlastní odůvodnění žádosti:
8) Ošetřující (praktický) lékař: (jméno, adresa)
9) Mám zájem o byt v DPS: DPS Zákostelní 661
DPS Za Rybníkem 804
Patro:
nerozhoduje
Mám zájem stěhovat se:
okamžitě
*Hodící se zakroužkujte
nerozhoduje
do budoucna (nejdříve v roce):
Dům s pečovatelskou službou Planá nad Lužnicí, okres Tábor, příspěvková organizace Zákostelní 661, 391 11 Planá nad Lužnicí Tel.: 381292436, E-mail:
[email protected] 10) Zákonný zástupce: (Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům)
11) Další informace, které chci sdělit:
12) Prohlášení: Prohlašuji, že veškeré informace, které uvádím v žádosti a jejích přílohách, jsou pravdivé. Jsem si vědom/a toho, že zkreslování údajů v žádosti může mít za následek vyřazení z evidence žadatelů. Souhlasím s provedením sociálního šetření v místě svého pobytu za účelem posouzení mé soběstačnosti a situace. Zároveň prohlašuji, že všechny změny, týkající se skutečností uvedených v žádosti, bezodkladně ohlásím. 13) Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů: V souladu se zákonem 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s vedením osobních a citlivých údajů o mé osobě (zdravotní stav apod.) v souvislosti s vedením a projednáváním mé žádosti o byt v DPS. Souhlasím s tím, že do mé spisové evidence mohou nahlížet vedoucí DPS a jím stanovený zástupce a zástupci města Planá nad Lužnicí. Evidence bude vedena po dobu trvání žádosti o byt v DPS, po dobu nájmu bytu v DPS a dále po dobu nezbytně nutnou k archivaci spisové dokumentace. Poučení: Souhlas může být kdykoliv odvolán, pokud se žadatel se správcem údajů výslovně nedohodne jinak. Přílohy k žádosti: 1) Vyplněné a potvrzené vyjádření praktického či odborného lékaře o zdravotním stavu žadatele. 2) Je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům - rozsudek soudu o zbavení způsobilosti a listina o ustanovení opatrovníka.
V…………………………………………………… Dne: …………………… Poznámka: Vyplněnou žádost předejte nebo zašlete na adresu: Dům s pečovatelskou službou Planá nad Lužnicí Zákostelní 661, 391 11 Planá nad Lužnicí *Hodící se zakroužkujte
……………………………….……… Podpis žadatele
Dům s pečovatelskou službou Planá nad Lužnicí, okres Tábor, příspěvková organizace Zákostelní 661, 391 11 Planá nad Lužnicí Tel.: 381292436, E-mail:
[email protected] Příloha č.1) K ŽÁDOSTI O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATESLKOU SLUŽBOU PLANÁ N.L. DOTAZNÍK O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE O BYT V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU Žadatel:
Narozen:
Bytem:
1) Zdravotní stav žadatele a onemocnění, která mohou mít vliv na bydlení v DPS: (psychická či psychiatrická onemocnění, alkoholismus, toxikomanie, apod.)
2) Odůvodňuje současný zdravotní stav potřebu poskytování pečovatelské služby?
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
ano
ne
3) Je žadatel schopen kolektivního soužití?
4) Je žadatel schopen pohybu bez cizí pomoci?
5) Umožňuje současný zdravotní stav pobyt v DPS bez zajištění trvalé péče? (Péče je poskytována ve všední dny mezi 7,00 a 15,30hod):
6) Doporučení lékaře pro přidělení bytu v DPS:
7) Jiná sdělení lékaře:
Datum:
Razítko a podpis:
*Hodící se zakroužkujte
Dům s pečovatelskou službou Planá nad Lužnicí, okres Tábor, příspěvková organizace Zákostelní 661, 391 11 Planá nad Lužnicí Tel.: 381292436, E-mail:
[email protected] HODNOCENÍ ŽÁDOSTI, VNITŘNÍ ZÁZNAMY DPS
*Hodící se zakroužkujte
