Ischemiás és vérzéses Stroke (szemelvények) Csiba László

Ischemiás és vérzéses Stroke (szemelvények) Csiba László

A stroke formái– elkülönités csak CT-vel !!! ischemia 80% 80% Agyi infarktus

állományvérzés Vérzés 20% 10-15%

Subarachnoidalis vérzés 2-4%

2

Agyi keringészavar (stroke) okozta halál 2000-ben férfi nő 10 380 8 559

10 880 részleges v. teljes végtag amputatio!!

Idősődő társadalom • A 300 millió amerikaiból • 2040-ben 70 millió idősebb lesz mint 65 éves

US Census Bureau, 2004. Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract.

Európa Parlament 2003 június 19. „A stroke (szélütés), a megelőzhető katasztrófa” A közös európai cselekvés szükségessége

Minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szélütés veszélye A stroke veszélye

4.0 2.0 1.0 0.5

0.25 70

80

90

100

110

Diastoles vérnyomás Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106

Netter, 1986

Netter, 1986

Subarachnoidalis vérzés

10-20/100 000 lakos •Hirtelen igen erős fejfájás •Hányinger, fénykerülés •Testi erőfeszítés alatt, •de NEM MINDIG! •Tarkókötöttség sokszor •Néha bénulás nincs, csak ha vérzés az állományba tör A CT nem mindig pozitiv!! Lp! Az aneurysma lehet multiplex Vasospasmus 4-7 napon 9 3 H therápia Netter 1986

ABCDE–megközelítés Airway Breathing Circulation Disability Exposure

— Légút — Légzés — Keringés — ~(KIR) Funkciózavar — ~Áttekintés

nvironment — Környezet vents — Előzmények valuation — Elemzés Változások/BLS

stand.ph.care_edu

Stroke felismerése: 1. jellemző

Neurológia Klinika, Debrecen

11

Stroke felismerése: 2. jellemző


12

Stroke felismerése: 3. jellemző • Nem találja a szavakat, beszéde megváltozik


13

AGYI INFARKTUS

Túlél v. elpusztul? órák

infarktus

infarktus


14

MINÉL hamarabb, annál jobb! „Az idő agy”

• 700 km idegrost óránként • 2 millió neuron/percenként


15

Betegutak: az első észlelő Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztető jelek észlelésekor a mentők haladéktalan értesítése. Az alapellátás bevonása az ellátásba felesleges időveszteséggel jár!

Sürgős Telefon Rögtön OMSZ Kórház Ellátás

Akut szélütésben • a tünetek kialakulása után minél hamarabb!! (időablak 3-4.5 óra)

• Meg kell kezdeni a vénás vérrögoldást • DE CSAK ELŐZETES

CT UTÁN!


18

Stroke ellátás sikere függ a stroke lánctól

Felismerik-e a stroke-t

Jól szervezett transzfer

Kórházi utak

Stroke Unit

Labor

Akut stroke kezelés vérrögoldás? 09, mg /kg t-PA iv.

CT Stroke osztály

éber Légzés-keringés rendben aluszékony légzés-keringés instabil

Sürgősségi O.

CT

72 óra monit. Vérny. EKG O2 sat. reha

Alvadékoldó kezelés ellenjavallt: • • • • •

tudatzavar nagyon enyhe tünetek néhány héten belül műtéte volt tumoros beteg A BÉNULÁS IDŐPONTJA BIZONYTALAN!!!


21

A szállitás során • • • • • • •

Pulsoximetria EKG vércukor? Strip (ha lehetséges mérés) RR 5-10 percenként Tudatváltozás? paresis? Ha stabil→direkt a CT-be

Szállítás: értesítés! Alvadékoldó kezelés szükségessége: a legközelebbi, thrombolysisre felkészült osztályra szállítandó

Vércukorszint • Meg kell mérni! • Hipoglikémia (< 3,3 mmol/l) azonnal korrigálandó – Máskülönben cukortartalmú oldat tilos!

• NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT

• Először mindkét karon, a továbbiakban a magasabb érték oldalán

TIA • átmeneti tünetek • általában percekig

A TIA SÜRGŐSSÉG AZONNALI ÁTVIZSGÁLÁST IGÉNYEL!!!

Ha azonnali vérnyomáscsökkentés szükséges: • Ha lizálni akarunk, az RR legyen <185/110Hgmm • α- és/vagy β-receptor-blokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett

Stroke: diagnózis Agyi képalkotás

•CT

Carotis, vertebr-

•MRI •Diff. WI •ultrahang •Érfestés •SPECT, PET

•ultrahang •CT AG •MRA •DSA

ultrahang

Vérből •vérkép •cukor, ionok •véralvadás •Zsirok •Immunológia

Sziv

Morfológia •TTE •TEE

Fukcionális •BP monitoring •EKG Neurológia Klinika, Debrecen •Holter EKG

27

Az idő múlásával egyre csökken az eredményesen lizáltak száma 60’ 2!!

Ratio of success

4,0 3,5

Number needed to treat

4 (2 in 60‘) 9

21

45

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 60

90

120

150

180

210

240

270

300

330

360

min (Lancet 2004; 363: 768-74)

Ha a stroke reggelre ébredve alakul ki, az utolsó egészséges időpont számít az időablak meghatározásakor (azaz előző este)


30

Thrombus lokalizáció és annak valószínűsége hogy a Vérrögoldás sikeres lesz.

Alexandrov , J Int. Medicine 267; 209–219 2010.

Specifikus kezelés 1. • Iv. rtPA (0,9 mg/kg max. 90 mg ajánlott, ha 3 órán belül kezelhető IA) • Az alkalmas beteg kezelése azonnal megkezdendő • Az ajtó-tű idő (a bolus megkezdése) 60 percnél kevesebb legyen, a kórházba érkezéstől számítva (Ia)

32

Specifikus kezelés 2. • A fibrinolysis mérlegelhető – enyhe stroke-ban – gyorsan javuló tünetekben, – nagyobb sebészeti beavatkozás a megelőző 3 hónapban, – nemrégen szívinfarktus, – de mérlegeljük a vérzésveszélyt a nyereséggel szemben (IIb C,) további vizsgálatok kellenek

33

Specifikus kezelés 3. • Streptokináz nem ajánlott (IIIA) • Iv. rtPA thrombin inhibitort vagy direkt Xa inhibitort faktort szedőkben káros lehet, nem ajánlott hacsak érzékeny labortesztek, pl. aPTI, INR, vérlemezke és ECT, TI vagy megfelelő direkt Xa aktivitást mérő tesztek normálisak vagy ha a beteg a fenti gyógyszereket több mint két napja nem szedte (feltéve, hogy a vesefunkció normális) • Ua. érvényes az intraarteriális tPA-ra (IIIA) 34

Specifikus kezelés 4. • Ha valaki alkalmas vénásra és felmerül az intraarterialis adása is, intravénással kezdjünk (I,A változatlan) • Gondosan válogatott betegekben az ia. fibrinolysis is hatékony lehet 6 órán belül ha media occlusió van, olyanokban akik egyébként nem lennének iv. jelöltek (I,B)

35

Mechanikus eszközök 5. • Ha mechanikus thrombectomiára gondolunk akkor a Solitaire FR és a Trevo jobb mint a MERCI (IA)

• Gondosan válogatottakban a MERCI, a Penumbra, Solitaire és Trevo mechanikus eszköz hatékony rekanalizációban egyedül vagy vérrögoldással (IIA B) • Az ezek hatékonysága a kimenetel javítására még nem tökéletesen igazolt • További tanulmányok szükségesek 36

Solitaire, trevo, PENUMBRA ESZKÖZÖ 8 órán belül szóbajön nagyérelzáródásban

• A thrombus eltávolítása mechanikus eszközzel

A stroke betegek potenciális betegútja lysis

80%

Stroke osztály CT!!! CT+AG!! Neu. Status labs

Op. Isch/ICH

Idegsebészet

Bizonyos esetekben a térfoglaló kisagyi ISCHEMIA, ill. malignus media occlusio (6o év alatt) és vérzés (kisagyi, lobáris) Is igényelhet idegsebészeti beavatkozást.

Nem specifikus teendők akut stroke-ban 1. • • • • • • • • •

RR és EKG monitorizálás Vérnyomást ne csökkentsük 220/110 Hgmm-ig Pulsoximetria, oxigén maszk, ha hypoxiás Normoglycemia Rugalmas fásli ill. LMWH vagy heparin, mobil. Nyelésellenőrzés sz.e. gyomorszonda Lázcsökkentés Görcs esetén antiepilept. antibiotikum

Nem specifikus teendők akut stroke-ban 2. • Ésszerű a vérnyomáscsökkentő az első 24 óra után • ha megelőzően HT • neurológiailag stabil • Ha nincs specifikus ellenjavallat (IIa B) • A perzisztáló első napi hiperglikémiához rosszabb kimenetel társul • a vércukor legyen 7,8-10 mmol/l között és monitorizáljuk,

hogy ne legyen hipoglikémia (IIa C)

Egyéb beavatkozások 6. • Hemodilució volumen expanzióval nem ajánlott (III A) • Vazodilatátorok alkalmazása, pl. pentoxifylline nem ajánlott akut stroke-ban (III, A) • A statint szedők esetében a terápia folytatása az akut fázisban ésszerű (IIa B) • Az indukált hypotermia nem kellően megalapozott, további vizsgálatok (IIb B) 41

Képalkotás, lizis • •

•

CT elég, habár a mai MRI mószerek jobbak mint a CT, de drágák Ne csak CT de extra-intracranialis angio is!!! Sze. Perfúziós CT

Hitek, tévhitek • • • • • •

Korai ischemiás jel kizár?NEM Hyperdenz a. cer. media-jel kizár?NEM Antikoagulálás kizár?NEM kivéve INR≥1.7 Epilepszia kizár?NEM Iv. 0.9 mg/kg max. 90 mg, 10%bolus t-PA Új vénás időablak:4.5 óra,KIVÉVE: – – – –

•

Idős 80 év Nagykiterjedésű infarktus Korábbi stroke és diabetes kombinációja Súlyos neurol. Tünetek

Ha a. cer. media occlusio látható az ia. Lizis is szóbajön de ekkor is iv.-vel ajánlott kezdeni

Az akut stroke beteg kórházi kezelésének legfontosabb aspektusai • Ha nem lesz thrombolysis, 100 mg aszpirin adható CT nélkül is • nyelészavar gyakori és veszélyes (gyakran rosszabb folyadékra) • 2-4 liter oxigén adható rutinszerűen, az oxigén-szaturáció > 95% • Rutinszerű dehydrálás, rutinszerű LMWH vagy heparin NE!

Teendők a stroke kialakulása után eltelt idő függvényében 100 mg aszpirin, ha vérrögoldás nem jön szóba 2-4 lit/perc oxigén RR-t nem csökkenteni 220 Hgmm-ig! Iv. thrombolysis 3 óra -új időablak 4.5 óra t-PA-val, de az utóbbi nem mindenkire érvényes Intraarterialis lysis ACM occlusioban 6 óráig opció de lehetőleg iv. kezdeni Mechanikus eszközzel (pl. Solitaire) nagyér occlusioban 8 óráig Basilaris occlusioban Intraarterialis vagy iv. thrombolysis akár 12 óráig, ha a. basilaris occlusios beteg állapota rosszabbodik idő

Rekurrens stroke • 1 hónap 30% • 1 évig 10% • Majd 6-8%

6 hónappal egy súlyos érbetegség után még mindig •dohányzik: 20% •túlsúlyos 26% ! (előtte:20%)

•magasvérnyomásos: 50%

Normális életvitelre képes betegek aránya

Nem halálos koronáriaesemények után 70-80%

Stroke után 10%


48

A rizikófaktorok az egyén szempontjából

Asplund 2004

Hatékonyság

Asplund 2004

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot 30 000 stroke


51

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot 30 000 stroke 27 500 stroke

Ha a lusták fele mozogni kezd


52

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot 30 000 stroke 25 500 stroke

Ha a dohányzók fele abbahagyná


53


23 500 stroke Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk


54


20 000 stroke Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk


55

Másodlagos stroke preventio 1. Vérlemezkegátlás • • •

asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal

2. Antihipertenziv • •

ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide

3. Statin 4. PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

1. Vérlemezkegátlás • Aspirin + dipyridamol 1 stroke-ot ment meg 100 kezelt betegből 1 év alatt. • Aspirin + Clopidogrel ne komb! • Aspirin dózisa nem emelendő ha ujabb stroke • Más AP-re való váltás sem igazolt • Post menopausalis hormonkezelés ne!

2. Vérnyomás • • • •

A stroke rizikó ↑115 Hgmm fölött ↓ 10/5 Hgmm BP rizikó ↓ 30-40% stroke Mennyi? – 120/80 vagy ↓ Mivel? – diuretikum egyedül vagy +ACE gátló

Kiemelendő 2. • Statin ha ≥LDL 2.6 mmol/l vagy atherosclerosis jelei • cél: LDL < 1.8 mmol/l • Niacin vagy gemfibrosil ha alacsony HDL-C

Pitvarfibrilláló post-stroke beteg • Az antikoagulálás minden kardiogén stroke-ban felmerül, ha K-vitamin antagonistára állitjuk be, az INR 2-3 legyen • Mindhárom (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) legalább olyan hatásos mint a warfarin a megelőzésben, de mindegyikkel • Kevesebb a vérzés és nem kell INR-t ellenőrizni • Hátrány: az új antikoaguláns hatása alatt a vénás thrombolízis csak 2 napi gyógyszerkimaradás vagy laborral igazolt hatástalanság esetén jön szóba. • Aspirint kapjon ha antikoguláció nem jön szóba • Clopidogrelt + aspirint ne kombináljuk rutinszerűen!

Másodlagos stroke preventio 1. Vérlemezkegátlás • • •

asp+DP jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal

2. Antihipertenziv • •

ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide

3. Statin 4. PF vagy kardiogén emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3 5. 70-99% carotis stenosis esetén TIA és minor stroke után CEA 2 héten belül

Extracranialis vertebrobasilaris keringészavar (isch. stroke) 20%-a • AP, statin, rizikómód. minden tünetes vertebralis stenosis-ban • Stent vagy endareterctomia mérlegelhető ha tünetes lesz minden gyógyszer ellenére

Endarterectomia vs. Stent • Az eddigi összehasonlító vizsgálatok a carotis endarterectomiát részesitik előnybe a stenttel szemben a kedvezőbb perioperatív szövődmények és a hosszútávú kimenetel szempontjából is • stent, ha – Sebészileg nehéz – Restenosis – Irradiació utáni stenosis – Súlyos cardiorespiratoricus állapot

Ki gondozza a post-stroke beteget? – 50 évnél fiatalabb, egészséges érrendszer feltehetőleg véralvadási zavar (pl. dohány+fogamzásgátló) v. kardiogén stroke beteg (billentyűhibás), aki tünetmentesre javul:belgyógyászkardiológus, évente neurológus – Arteriosclerotikus stroke több társult betegséggel, több érbeteg kp. súlyos tünetekkel gyógyult, de járóképes, hullámzó neurol . állapotú (pl.spasztikus/aphasiás):neurológus, évente belgyógyász-kardiol. – A stroke után ágybanfekvő otthoni beteg:házirovos, évente neurológus

A torna elhanyagolásának következményei

Állományvérzés • • • •

A stroke 10-15% HT előzmény gyakori 30-40% akut halálozás teljes jólét során általában drasztikus tünetek (de nem mindig!), súlyos bénulás, mélyülő tudatzavar, magas kezdeti RR • Ischemia vagy vérzés? Csak CT vagy MRI-vel!!! • Gyakoriság: putamen>thalamus>lebeny>cerebellum

RR agyvérzésben

• Hiányos evidenciák • 140 Hgmm talán OK

Glucose agyvérzésben

• Monitorizálni! • Normoglycemia

Görcs agyvérzésben • Ha görcs→antiepileptikum • Folyamatos EEG monitorizálás valószinűleg indikált ha aluszékonyabb mint az ICH indokolná • Ha EEG görcsjel antiepileptikum

Intracran nyomás monitorizálás agyvérzésben • ICP monitorizálás, ha – Ha Glasgow Coma Scale<8 és – transtentorialis herniatio – vagy hydroceph.

• Centr. Perf. Nyomás legyen 50-70 Hgmm

• Kamra drainage (hydrocephalus) szóbajön ha tudatzavara mélyül

Műtét agyvérzésben • Bizonytalan hatásossága/vizsgálandó • Szóbajön 30-40 ml-nél nagyobb lobaris vérzésben, ha rosszabbodik • Szóbajön kisagyi vérzésben ha rosszabbodik • Vizsgálják, hasznos-e – minim. inváziv vérrög eltáv. (stereotact- vagy endoscoppl, lysissel vagy anélkül)

Új vérzés rizikója nő, ha • • • • •

lobáris idős egyidejű antikoaguláció apolipoprotein E allel mikrovérzések MRI-n

Egyéb (agyvérzés) • Szigorú RR kontroll az akut szak után • Főleg olyan ICH-ben, amely HT-alapú • RR 140/90 (diabetes, krónikus vesebeteg: <130/80) • Multidiszciplinaris rehabilitáció

Ischemiás és vérzéses Stroke (szemelvények) Csiba László

Recommend Documents