is goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek

is goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek

NL_B7601009_F2_150304_Informatieblad goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek.docx

B7601009-1008

Studie om de veiligheid, tolerantie en concentratie in het bloed te evalueren van één oplopende dosis PF-06649751 gelijktijdig toegediend met een antibraakmiddel bij patiënten met de ziekte van Parkinson

Information & Consent / Study B7601009 / Dutch/Final Version 02 / 04 Mar 2015 R:\Documents for Recruitment\Information sheet sent to volunteers\2015\B7601009 C1\NL_B7601009_F2_150304_Informatieblad goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek.docx

Page 2 of 25

B7601009-1008


Studiegeneesmiddel: PF-06649751 Opdrachtgever: Pfizer Inc. Onderzoeksinstelling: Pfizer Clinical Research Unit, Lenniksebaan 808, 1070 Brussel Commissie voor medische ethiek: Ethische Commissie ULB-Erasmus Hoofdonderzoeker: Dr. Isabelle Huyghe

I Noodzakelijke informatie voor uw beslissing om deel te nemen Inleiding U wordt uitgenodigd om deel te nemen aan een klinische studie ter evaluatie van een experimenteel geneesmiddel. Een experimenteel geneesmiddel is een geneesmiddel dat nog wordt onderzocht om de werkzaamheid, de veiligheid of het werkingsmechanisme te beoordelen. U haalt geen persoonlijk voordeel uit uw deelname aan deze studie, maar de bekomen resultaten kunnen belangrijk zijn voor de ontwikkeling van geneesmiddelen en behandelingen die andere personen ten goede kunnen komen. Voordat u beslist over uw deelname aan deze studie, willen we u wat meer informatie geven over wat dit betekent op organisatorisch vlak en wat de eventuele risico's voor u zijn. Zo kan u een beslissing nemen op basis van de juiste informatie. Dit wordt "geïnformeerde toestemming" genoemd. Wij vragen u de volgende pagina’s met informatie aandachtig te lezen. Hebt u vragen, dan kan u terecht bij de arts-onderzoeker of zijn of haar vertegenwoordiger. Dit document bestaat uit 3 delen: essentiële informatie die u nodig heeft voor het nemen van uw beslissing, uw schriftelijke toestemming en bijlagen waarin u meer details terugvindt over bepaalde onderdelen van de basisinformatie. Als u aan deze klinische studie deelneemt, dient u het volgende te weten:  Deze klinische studie wordt opgestart na evaluatie door een ethische commissie.  Uw deelname is vrijwillig; er kan op geen enkele manier sprake zijn van dwang. Voor deelname is uw ondertekende toestemming nodig. Ook nadat u hebt getekend, kan u de arts-onderzoeker laten weten dat u uw deelname wilt stopzetten.  De gegevens die in het kader van uw deelname worden verzameld, zijn vertrouwelijk. Bij de publicatie van de resultaten is uw anonimiteit verzekerd.  Er is een verzekering afgesloten voor het geval dat u schade zou oplopen in het kader van uw deelname aan deze klinische studie.  Indien u extra informatie wenst, kan u altijd contact opnemen met de arts-onderzoeker of een medewerker van zijn of haar team.  Indien u vooraf uw goedkeuring gegeven hebt, zal uw huisarts op de hoogte gebracht worden van uw deelname aan een studie. Hij zal tevens verwittigd worden eens de studie beëindigd is. Aanvullende informatie over “Rechten van de deelnemer aan een klinische studie” vindt u in bijlage.


Page 3 of 25

B7601009-1008


Doelstelling en beschrijving van het studieprotocol Wij nodigen u uit om deel te nemen aan een klinische studie inzake een behandeling met PF06649751 bij ca. 18 patiënten. 1. DOELSTELLINGEN VAN DE STUDIE Wij vragen u aan deze wetenschappelijke studie mee te doen, omdat u de ziekte van Parkinson hebt. Het doel van deze wetenschappelijke studie is om informatie te verkrijgen over de effecten van het studiemiddel, PF-06649751. In de studie wordt ook onderzocht of een combinatie met het antibraakmiddel trimethobenzamide hydrochloride - TMB) de mogelijke bijwerkingen braken en misselijkheid kan voorkomen. Deze bijwerkingen zijn gemeld door sommige gezonde vrijwilligers na inname van PF-06649751 in voorgaande onderzoeken. 2. AARD VAN DE GENEESMIDDELEN PF-06649751 is een nieuw geneesmiddel dat momenteel door Pfizer wordt ontwikkeld voor de behandeling van de tekenen en symptomen van de ziekte van Parkinson. In deze studie wordt ook trimethobenzamide hydrochloride gebruikt, een antibraakmiddel dat al op de markt is. 2.1. MOGELIJKE BIJWERKINGEN Tot nu toe hebben 58 gezonde vrijwilligers gedurende 14 dagen een enkele orale dosis of multipele orale dosissen van maximaal 1,5 mg per dag gekregen van het studiegeneesmiddel of de placebo. Bijwerkingen die tot op heden gemeld zijn door de vrijwilligers die een dosis hebben gekregen, zijn onder meer, in volgorde van frequentie: • • • • • • • • • • •

Misselijkheid, braken Buikpijn, maagkrampen Dunne stoelgang, diarree Hoofdpijn, licht gevoel in het hoofd Duizeligheid Slaperigheid Verminderde eetlust Nervositeit Gevoel van koude Gevoel van warmte Zwelling van de huid

TMB: Bijwerkingen die de vrijwilligers tot op heden hebben gemeld, zijn onder meer: • • • • • • • • • • • • •

Toegenomen gevoeligheid van het immuunsysteem die bijvoorbeeld kan leiden tot allergie of een zogenaamde anafylactische shock Symptomen die lijken op die van de ziekte van Parkinson Lage bloeddruk Abnormale bloedbestanddelen Wazig zicht Coma Ongecontroleerd schudden van het lichaam (convulsies) Depressieve stemming Diarree Desoriëntatie Duizeligheid Slaperigheid Hoofdpijn


Page 4 of 25

B7601009-1008

• • •


Gele verkleuring van de huid of ogen Spierkrampen Een aandoening met spierspasmen van het hoofd, de nek en rug (opisthotonus genoemd).

Het is ook mogelijk dat andere risico's en ongemakken zich voordoen die op dit moment nog onbekend zijn. Het is daarom van groot belang om elke nieuwe gezondheidsklacht zo snel mogelijk aan de arts-onderzoeker te melden, ongeacht of de klacht volgens u te maken heeft met de studie of niet. Zoals bij elk onderzoek met geneesmiddelen kunnen er zich onverwachte bijwerkingen voordoen. We verwachten echter geen gezondheidsproblemen tijdens uw deelname aan deze studie. Mochten er tijdens deze studie belangrijke feiten of bijwerkingen aan het licht komen, dan brengen we u daarvan op de hoogte. In dat geval zal men u vragen ofwel om een aanvulling bij de toestemmingsverklaring te ondertekenen ofwel om een nieuw informatie- en toestemmingsdocument te ondertekenen. De PF-06649751 zal na de studie niet beschikbaar zijn. Verloop van de studie Voor dit onderzoek moeten meerdere onderzoeken of procedures worden uitgevoerd (zie voor details verderop). Het onderzoek zal ongeveer 7 weken duren. Hier volgt het gebruikelijke verwachte onderzoeksschema: - Een selectieonderzoek (screening) dat plaatsvindt over twee bezoeken - De eerste verblijfsperiode in de klinische onderzoekseenheid ziet eruit als volgt: - Cohort 1: 4 dagen en 3 nachten op de Eenheid - Cohort 2: 7 dagen en 6 nachten op de Eenheid - De tweede en derde verblijfsperiodes op de klinische onderzoekseenheid zien eruit als volgt: - Cohort 1: 4 dagen en 3 nachten op de Eenheid (ervan uitgaand dat u geen TMB nodig heeft). Als u TMB nodig heeft, 6 dagen en 5 nachten op de Eenheid - Cohort 2: 6 dagen en 5 nachten op de Eenheid Indien nodig omwille van logistiek/planning kan iedere periode één dag eerder van start gaan. De onderzoeksarts kan ook beslissen dat iedere periode 1-2 dagen langer duurt. De onderzoeksarts kan u aan het einde van de verblijfsperiode ook vragen om langer op de Eenheid te blijven, als hij/zij van mening is dat dat nodig is voor uw welzijn. Tussen iedere toediening van PF zit een tussenperiode van ten minste 7 dagen. Die tussenperiode kan in lengte variëren. - Het laatste controlebezoek vindt plaats ongeveer 7 dagen na de laatste toediening van het geneesmiddel. 1. SELECTIEONDERZOEK Voordat u toegelaten wordt tot de studie, moet u een volledig medisch onderzoek ondergaan, bestaande uit een ECG en een meting van uw bloeddruk en hartslag. Bloed- en urinestalen (waarvoor u minstens 4 uur voordien nuchter moet zijn) zullen afgenomen worden voor laboratoriumonderzoeken en opsporing van drugs. Een hormoonbepaling zal worden uitgevoerd bij vrouwen in de menopauze en een zwangerschapstest bij vrouwen op vruchtbare leeftijd. U dient ook een vragenlijst in te vullen met betrekking tot uw deelname aan klinische studies in de 365 dagen voorafgaand aan dit selectieonderzoek. Om hygiënische redenen verzoeken we u ook om vóór deze onderzoeken een douche te nemen. Om het bevestigen van de ECG-elektroden op uw huid te vergemakkelijken, verzoeken we u om geen vochtinbrengende crème te gebruiken. Information & Consent / Study B7601009 / Dutch/Final Version 02 / 04 Mar 2015 R:\Documents for Recruitment\Information sheet sent to volunteers\2015\B7601009 C1\NL_B7601009_F2_150304_Informatieblad goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek.docx

Page 5 of 25

B7601009-1008


Tijdens het screeningsbezoek zullen we u vragen de volgende tests en activiteiten of beoordelingen te ondergaan: • • • • • • • • • • • • •

•

Wij stellen vragen over hoe u zich voelt, over uw medische voorgeschiedenis, gebruik van drugs en alcohol, en over eventuele medicatie, voedings- en kruidensupplementen die u inneemt of onlangs hebt ingenomen. U zult volledig lichamelijk onderzocht worden, inclusief het meten van uw lengte en gewicht. Uw bloeddruk en hartfrequentie zullen worden gemeten. U zult worden gevraagd over anticonceptie. U zult worden gevraagd naar demografische informatie zoals uw naam, geboortedatum en etnische oorsprong. U ondergaat een volledig neurologisch onderzoek (voor een evaluatie van uw zenuwstelsel). U moet ten minste 4 uur vasten en daarna geeft u bloed (ongeveer 10 mL) en urinestalen af voor standaard laboratoriumtests voor de veiligheid. Een deel van uw urine wordt getest op drugsgebruik. Als u een vrouw bent, kunnen we u ook vragen om bloed af te geven (ongeveer 3 mL) om te testen of u in de menopauze bent. Er zal een ECG-meting plaatsvinden. Een ECG is een test die de elektrische activiteit van het hart meet. Een technicus zal klevers op uw borst aanbrengen die via draden verbonden zijn met een machine. De machine registreert de elektrische activiteit van uw hart. Wij zullen u vragen of u gedachten hebt om zichzelf pijn te doen of te doden. U voert een test uit voor enkele aspecten van het geheugen, de aandacht en de gedachtegang. U ondergaat een test die de symptomen van de ziekte van Parkinson meet. U zult worden gevraagd om een dagboek in te vullen gedurende drie dagen na de screening en vóór opname in de klinische researchunit. In dit dagboek wordt geregistreerd hoe vaak u een zogenaamde UIT-tijd hebt wanneer het effect van uw Parkinson-medicijnen afneemt. Het personeel van het centrum zal uitleggen hoe u dit dagboek moet invullen. U krijgt ook instructies over levensstijl-richtlijnen, behandelingen en geneesmiddelen. U moet terugkomen naar het studiecentrum voor een bijkomend bezoek om te testen hoe goed uw Parkinson-symptomen reageren op de behandeling met levodopa: o Voor dit bezoek moet u stoppen met de geneesmiddelen voor de ziekte van Parkinson op de avond vóór het bezoek (ca. 8 uur 's avonds of 12 uur vóór het begin van uw bezoek). o Voor dit bezoek mag u de gewone Parkinson-medicijnen die u 's morgens neemt niet nemen. o Tijdens dit bezoek krijgt u meerdere tests om verschillende symptomen van de ziekte van Parkinson te beoordelen en een score te geven voor en nadat de studiearts u levodopa geeft, net als uw gewone Parkinson-medicijnen 's morgens. Een deel van de tests kan op video worden opgenomen. o Aangezien dit invloed kan hebben op uw aandoening, is het heel belangrijk dat u direct contact opneemt met de studiearts of het tegen hem/haar zegt als u een ongewone lichamelijke of geestelijke verandering opmerkt tijdens deze periode.

Aan het einde van de screeningsperiode bepaalt de studiearts of u in aanmerking komt voor verdere deelname aan de studie. Als u uw deelname aan de studie niet kunt voortzetten, zal de studiearts uitleggen waarom niet. 2. STUDIEPERIODE Indien u besluit deel te nemen aan de studie en aan alle voorwaarden voor deelname voldoet, zal u onderstaande testen en onderzoeken doorlopen. Studieprocedures/-evaluaties


Page 6 of 25

B7601009-1008


U krijgt de volgende tests en procedures of beoordelingen in deze studie. Naast de vermelde bezoeken kan de studiearts u vragen om een extra bezoek af te leggen als dat nodig is om uw welzijn te beschermen. Er zijn twee cohorten in deze studie – cohorte 1 en cohorte 2. U wordt toegewezen aan cohorte 1 of cohorte 2. Uw studiearts zal u vertellen aan welke cohorte u bent toegewezen. Procedures/evaluaties voor cohorte 1 en cohorte 2 worden hieronder afzonderlijk beschreven – zie de rubrieken COHORTE 1 en COHORTE 2. COHORTE 1: Dag -2 Als u bent toegewezen om TMB toegediend te krijgen, wordt u opgenomen in de klinische researchunit op dag -2 en begint u TMB in te nemen op deze dag. Als u niet bent toegewezen om TMD toegediend te krijgen, wordt u opgenomen in de klinische researchunit op dag 0. U zult worden ondervraagd over hoe u zich voelt, over de geneesmiddelen die u gebruikt en of er veranderingen zijn geweest in uw medische voorgeschiedenis. Dag -1 U zult worden ondervraagd over hoe u zich voelt, over de geneesmiddelen die u gebruikt en of er veranderingen zijn geweest in uw medische voorgeschiedenis. U kunt TMB toegediend krijgen. Dag 0 Als de arts u niet heeft verteld dat u TMB zou krijgen, wordt u op deze dag (dag 0) opgenomen in het centrum. U zult moeten stoppen met de geneesmiddelen voor de ziekte van Parkinson om ongeveer 8 uur 's avonds. Aangezien dit invloed kan hebben op uw aandoening, is het heel belangrijk dat u het direct tegen de studiearts zegt als u een ongewone lichamelijke of geestelijke verandering opmerkt tijdens deze periode. U krijgt de volgende tests en procedures of beoordelingen in deze studie: • • • • • • • •

Wij stellen u vragen over hoe u zich voelt, of er veranderingen zijn in uw medische voorgeschiedenis en over eventuele geneesmiddelen die u inneemt. U ondergaat een kort lichamelijk en neurologisch onderzoek. U geeft bloed- (10 mL) en urinestalen voor standaard laboratoriumtests voor de veiligheid. Een deel van uw urine wordt getest op drugsgebruik. Wij zullen u vragen of u gedachten hebt om zichzelf pijn te doen of te doden. De onderzoeker kan besluiten een ademtest op alcohol te doen. U krijgt misschien TMB. U ondergaat een test die de symptomen van de ziekte van Parkinson meet. U begint te vasten ten minste 10 uur vóór toediening op dag 1.

Dag 1 Het is mogelijk dat de studiearts enkele van de volgende tests en activiteiten of evaluaties, of ze allemaal uitvoert: • • • • •

U geeft meerdere bloedstalen (ongeveer 36 mL) om de hoeveelheid studiemiddel in uw bloed te meten. Er vinden gedurende de hele dag ECG-metingen plaats. Uw bloeddruk en hartfrequentie zullen de hele dag worden gemeten. U krijgt meerdere tests voor een beoordeling en score van verschillende symptomen van de ziekte van Parkinson. Een deel van de tests kan op video worden opgenomen. Wij stellen u vragen over hoe u zich voelt en over eventuele geneesmiddelen die u inneemt.


Page 7 of 25

B7601009-1008

• • • • • •


U ondergaat een kort lichamelijk en neurologisch onderzoek. U geeft bloed- (10 mL) en urinestalen voor standaard laboratoriumtests voor de veiligheid. Er wordt een bloedstaal (ongeveer 4 mL) afgenomen voor de opslag van biospecimen. U krijgt misschien TMB. U krijgt een placebo of PF-06649751. U neemt uw medicijnen voor de ziekte van Parkinson niet in terwijl deze beoordelingen worden uitgevoerd. U kunt uw medicijnen voor de ziekte van Parkinson hervatten als de beoordelingen zijn voltooid en er ten minste acht uur zijn verstreken sinds u placebo of PF-06649751 hebt ingenomen.

Dag 2 • U geeft meerdere bloedstalen (ongeveer 8 mL) om de hoeveelheid studiemiddel in uw bloed te meten. • Er vinden gedurende de hele dag ECG-metingen plaats. • Uw bloeddruk en hartfrequentie zullen worden gemeten. • Wij stellen u vragen over hoe u zich voelt en over eventuele geneesmiddelen die u inneemt. • U krijgt misschien TMB. Dag 3 • U geeft een bloedstaal af (ongeveer 4 mL) om de hoeveelheid studiemiddel in uw bloed te meten. • U ondergaat een kort lichamelijk en neurologisch onderzoek. • Wij zullen u vragen of u gedachten hebt om zichzelf pijn te doen of te doden. • Er worden ECG-metingen uitgevoerd. • Uw bloeddruk en hartfrequentie zullen worden gemeten. • Wij stellen u vragen over hoe u zich voelt en over eventuele geneesmiddelen die u inneemt. • U geeft bloed- (10 mL) en urinestalen voor standaard laboratoriumtests voor de veiligheid. • U krijgt misschien TMB. • U wordt ontslagen uit de studie-unit. We zullen u misschien vragen om langer in de klinische researchunit te blijven als de studieartsen van mening zijn dat dat nodig is voor uw welzijn. • Na uw laatste dosis studiemiddel moet u 7 tot 10 dagen later terugkomen voor een opvolgingsbezoek. Dit is na periode 3 als u de hele studie afmaakt. COHORTE 2: Alle vrijwilligers krijgen TMB op alle dagen in de klinische researchunit tijdens alle periodes. Dag -3 Vier dagen voordat u het onderzoeksgeneesmiddel krijgt, wordt u opgenomen op de klinische onderzoekseenheid (deze dag wordt dag -3 genoemd). We zullen u vragen hoe u zich voelt, naar eventuele medicijnen die u gebruikt en of er veranderingen in uw medische voorgeschiedenis zijn. Dag -2 We zullen u vragen hoe u zich voelt, naar eventuele medicijnen die u gebruikt en of er veranderingen in uw medische voorgeschiedenis zijn. U krijgt TMB. Dag -1 U zult worden ondervraagd over hoe u zich voelt, over de geneesmiddelen die u gebruikt en of er veranderingen zijn geweest in uw medische voorgeschiedenis. U krijgt TMB. Dag 0 U zult moeten stoppen met de geneesmiddelen voor de ziekte van Parkinson om ongeveer 8 uur 's avonds. Aangezien dit invloed kan hebben op uw aandoening, is het heel belangrijk dat u het direct Information & Consent / Study B7601009 / Dutch/Final Version 02 / 04 Mar 2015 R:\Documents for Recruitment\Information sheet sent to volunteers\2015\B7601009 C1\NL_B7601009_F2_150304_Informatieblad goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek.docx

Page 8 of 25

B7601009-1008


tegen de studiearts zegt als u een ongewone lichamelijke of geestelijke verandering opmerkt tijdens deze periode. U krijgt de volgende tests en procedures of beoordelingen in deze studie: • • • • • • • •

Wij stellen u vragen over hoe u zich voelt, of er veranderingen zijn in uw medische voorgeschiedenis en over eventuele geneesmiddelen die u inneemt. U ondergaat een kort lichamelijk en neurologisch onderzoek. U geeft bloed- (10 mL) en urinestalen voor standaard laboratoriumtests voor de veiligheid. Een deel van uw urine wordt getest op drugsgebruik. Wij zullen u vragen of u gedachten hebt om zichzelf pijn te doen of te doden. De onderzoeker kan besluiten een ademtest op alcohol te doen. U krijgt TMB. U ondergaat een test die de symptomen van de ziekte van Parkinson meet. U begint te vasten ten minste 10 uur vóór toediening op dag 1.

Dag 1 Het is mogelijk dat de studiearts enkele van de volgende tests en activiteiten of evaluaties, of ze allemaal uitvoert: • • • • • • • • • •

U geeft meerdere bloedstalen (ongeveer 36 mL) om de hoeveelheid studiemiddel in uw bloed te meten. Er vinden gedurende de hele dag ECG-metingen plaats. Uw bloeddruk en hartfrequentie zullen de hele dag worden gemeten. U krijgt meerdere tests voor een beoordeling en score van verschillende symptomen van de ziekte van Parkinson. Een deel van de tests kan op video worden opgenomen. Wij stellen u vragen over hoe u zich voelt en over eventuele geneesmiddelen die u inneemt. U ondergaat een kort lichamelijk en neurologisch onderzoek. U geeft bloed- (10 mL) en urinestalen voor standaard laboratoriumtests voor de veiligheid. Er wordt een bloedstaal (ongeveer 4 mL) afgenomen voor de opslag van biospecimen. U krijgt TMB. U krijgt een placebo of PF-06649751. U neemt uw medicijnen voor de ziekte van Parkinson niet in terwijl deze beoordelingen worden uitgevoerd. U kunt uw medicijnen voor de ziekte van Parkinson hervatten als de beoordelingen zijn voltooid en er ten minste 8 uur is verstreken sinds u placebo of PF-06649751 hebt ingenomen.

Dag 2 • U geeft meerdere bloedstalen (ongeveer 8 mL) om de hoeveelheid studiemiddel in uw bloed te meten. • Er vinden gedurende de hele dag ECG-metingen plaats. • Uw bloeddruk en hartfrequentie zullen worden gemeten. • Wij stellen u vragen over hoe u zich voelt en over eventuele geneesmiddelen die u inneemt. • U krijgt TMB. Dag 3 • U geeft één bloedstaal af (ongeveer 4 mL) om de hoeveelheid studiemiddel in uw bloed te meten. • U ondergaat een kort lichamelijk en neurologisch onderzoek. • Wij zullen u vragen of u gedachten hebt om zichzelf pijn te doen of te doden. • Er worden ECG-metingen uitgevoerd. • Uw bloeddruk en hartfrequentie zullen worden gemeten. • Wij stellen u vragen over hoe u zich voelt en over eventuele geneesmiddelen die u inneemt. • U geeft bloed- (10 mL) en urinestalen voor standaard laboratoriumtests voor de veiligheid. • U krijgt TMB.


Page 9 of 25

B7601009-1008

• •


U wordt ontslagen uit de studie-unit. We zullen u misschien vragen om langer in de klinische researchunit te blijven als de studieartsen van mening zijn dat dat nodig is voor uw welzijn. Na uw laatste dosis studiemiddel moet u 7 tot 10 dagen later terugkomen voor een opvolgingsbezoek. Dit is na periode 3 als u de hele studie afmaakt.

COHORTEN 1 & 2: Opvolgingsbezoek (7 tot 10 dagen na de laatste dosis studiemiddel) • Wij stellen u vragen over hoe u zich voelt en over eventuele geneesmiddelen die u inneemt. • Uw bloeddruk en hartfrequentie zullen worden gemeten. • Er worden ECG-metingen uitgevoerd. • U geeft bloed- (10 mL) en urinestalen voor standaard laboratoriumtests voor de veiligheid. • U ondergaat een kort lichamelijk en neurologisch onderzoek. • Wij zullen u vragen of u gedachten hebt om zichzelf pijn te doen of te doden. Wanneer u deelneemt aan de studie, moet u binnen 24 uur naar de eenheid kunnen terugkomen als we u zouden oproepen voor een controle. We vragen u dus om geen reizen te plannen waardoor u deze voorwaarde niet zou kunnen respecteren. 3. TOEGEDIENDE BEHANDELINGEN GEDURENDE DE STUDIE De voorziene behandelingen zijn: U wordt toegewezen aan één van twee afzonderlijke behandelgroepen, cohorte 1 en cohorte 2 genoemd. Elke cohorte bestaat uit maximaal 3 behandelingsperioden. In elke cohorte krijgt u placebo in een van de drie behandelingsperioden en PF-06649751 in twee periodes. PF-06649751 en placebo worden verstrekt in de vorm van tabletten en u moet ze nuchter innemen. De exacte dosis in elke periode kan veranderen op basis van voorgaande resultaten en de volgende dosis wordt pas toegediend als de voorgaande dosis goed werd verdragen. Deze informatie wordt tijdens de opname aan de unit doorgegeven. De studiearts of de opdrachtgever zal de toediening stopzetten als er zorgen zijn over uw veiligheid bij het verder toedienen van het studiemiddel tijdens de studie. COHORTE 1: Elke vrijwilliger krijgt één dosis PF-06649751 of placebo op dag 1 van elke periode. De dosis stijgt in elke periode (0,75 mg, 1,5 mg, 3 mg). Uw eerste dosis PF-06649751 kan 0,75 mg of 1,5 mg zijn. In cohorte 1 kan de behandeling met TMB door de studiearts worden gestart als er effecten zoals misselijkheid zijn waargenomen na inname van PF-06649751. Zodra de dagelijkse inname van TMB is gestart, moet u verder één capsule TMB 300 mg drie keer per dag blijven innemen tot ongeveer 3 dagen na de laatste dosis van PF-06649751 in de laatste periode. Dat omvat ook inname van TMB tussen de bezoeken aan de klinische researchunit. In sommige gevallen kunt u worden gevraagd om een paar dagen te stoppen met TMB (als u niet bent opgenomen in de klinische researchunit) en daarna weer TMB te gaan innemen. De unit zal u instructies geven over wanneer u TMB moet innemen. COHORTE 2: Elke vrijwilliger krijgt één dosis PF-06649751 of placebo op dag 1 van elke periode. De dosis stijgt in elke periode (3 mg, 6 mg, 9 mg). Uw eerste dosis PF-06649751 kan 3 mg of 6 mg zijn. In cohorte 2 start de studiearts de behandeling aan het begin van de studie op de eerste dag dat u wordt opgenomen in de klinische researchunit. Zodra de dagelijkse inname van TMB is gestart, moet u verder één capsule TMB 300 mg drie keer per dag blijven innemen tot ongeveer 3 dagen na de laatste dosis van PF-06649751 in de laatste periode. Dat omvat ook inname van TMB tussen de bezoeken aan de klinische researchunit. In sommige gevallen kunt u worden gevraagd om een paar dagen te stoppen met TMB (als u niet bent opgenomen in de klinische researchunit) en daarna weer TMB te gaan innemen. De unit zal u instructies geven over wanneer u TMB moet innemen.


Page 10 of 25

B7601009-1008


Dit is een dubbelblind onderzoek. Dat betekent dat u noch het studieteam weet of u een placebo of PF-06649751 krijgt. Dat wordt gedaan om ervoor te zorgen dat niemand de resultaten van de studie kan beïnvloeden. In noodgevallen kan het studieteam snel nagaan welk studiemiddel u krijgt. PF-06649751 wordt toegediend in een willekeurige verdeling die wordt bepaald door de computer. Dit wordt ook wel randomisatie genoemd. Contraceptie, zwangerschap en borstvoeding. 1. UITSLUITEND voor vrouwen: Bij elk bezoek aan de eenheid zullen wij controleren dat u geschikte contraceptie gebruikt. U kunt deelnemen aan deze studie op voorwaarde dat:

•

U tussen 45 en 85 jaar oud bent en in de menopauze bent (dit wil zeggen dat uw laatste menstruatie dateert van minstens 1 jaar of langer geleden).

•

OF u chirurgisch gesteriliseerd bent (bilaterale ovariëctomie of hysterectomie).

•

OF u een ovariële insufficiëntie hebt

2. UITSLUITEND voor mannen: Bij elk bezoek aan de eenheid zullen wij controleren dat u geschikte contraceptie gebruikt. U kunt deelnemen aan de studie als u condooms gebruikt gedurende uw deelname aan de studie en tot 28 dagen na de laatste toediening van het geneesmiddel. Uw partner moet één van onderstaande contraceptiemethoden gebruiken:  spiraaltje  hormonale contraceptie Als u langer dan zes maanden geleden een vasectomie hebt ondergaan of als uw partner in de menopauze is of chirurgisch gesteriliseerd is, moet zij hierboven vermelde contraceptiemethoden niet gebruiken. De inname van het studiegeneesmiddel zou een onbekend risico kunnen inhouden voor een embryo of een foetus of zou de kwaliteit van het sperma kunnen aantasten. Het is belangrijk dat u het ons vertelt als uw partner zwanger is of als u denkt een kind te verwekken tijdens de studie en tot minstens 28 dagen na de laatste toediening van het studiegeneesmiddel. U verbindt zich ertoe uw partner op de hoogte te brengen van uw deelname aan deze studie en van het risico voor een embryo of een foetus. Gelieve ons onmiddellijk op de hoogte te brengen als uw partner zwanger wordt. U moet ons op de hoogte houden van de evolutie en het einde van de zwangerschap. Deze informatie zal gebruikt worden voor een opvolging in verband met de veiligheid van het studiegeneesmiddel. U mag geen spermadonatie doen tot 28 dagen na de laatste toediening van het geneesmiddel. Voordelen U haalt geen persoonlijk voordeel uit uw deelname aan deze studie, maar de bekomen resultaten kunnen belangrijk zijn voor de ontwikkeling van geneesmiddelen en behandelingen die andere personen kunnen ten goede komen. Stopzetting van de deelname Information & Consent / Study B7601009 / Dutch/Final Version 02 / 04 Mar 2015 R:\Documents for Recruitment\Information sheet sent to volunteers\2015\B7601009 C1\NL_B7601009_F2_150304_Informatieblad goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek.docx

Page 11 of 25

B7601009-1008


Uw deelname is vrijwillig. U hebt het recht om uw deelname aan de studie om eender welke reden en zonder opgave van redenen stop te zetten. Wel kan het voor de arts-onderzoeker en de opdrachtgever nuttig zijn om te weten of u zich terugtrekt omdat de aan de studiebehandeling verbonden beperkingen te zwaar zijn (bijvoorbeeld te veel onaangename bijwerkingen, te veel followupbezoeken). Het is ook mogelijk dat de arts-onderzoeker uw deelname aan de studie stopzet omdat hij/zij van mening is dat dit beter is voor uw gezondheid of omdat hij/zij vaststelt dat u zich niet aan de voorschriften voor deelname houdt. Ook gebeurt het soms dat de bevoegde nationale of internationale autoriteiten, de ethische comités die aanvankelijk goedkeuring hadden gegeven voor de studie of de opdrachtgever de studie stopzetten omdat de onderzochte behandeling meer of ernstigere bijwerkingen veroorzaakt dan verwacht, of voor een andere reden zoals bijvoorbeeld de beslissing om de studie en de ontwikkeling van het onderzochte studiegeneesmiddel stop te zetten. Biologische stalen die tijdens de studie worden afgenomen De opdrachtgever van de studie verbindt zich ertoe dat de stalen uitsluitend gebruikt zullen worden in de context vermeld in de rubriek "Verloop van de klinische studie". 1. Farmacogenomisch staal We zullen een bloedstaal van 4 mL afnemen. Op basis van de resultaten van toekomstige studies zou het nodig kunnen zijn om dit farmacogenomisch staal te analyseren. Daarom zal het staal gedurende 20 jaar in de Pfizer Biobank bewaard worden en de gegevens van de analyse ervan zullen gedurende vele jaren bewaard worden. De stalen en de bijbehorende gegevens kunnen gedeeld worden met andere onderzoekers. Dat gebeurt steeds volledig vertrouwelijk en uitsluitend voor onderzoek met betrekking tot de onderwerpen die in dit document beschreven worden. De resultaten van het onderzoek worden niet aan u of aan uw arts meegedeeld. Het adres van Pfizer Biobank is het volgende : CRPM BioBank, Pfizer Research & Development, Kings Heights Technology Center, 23 Kings Highway, Groton, CT 06340 (USA). De staal biologisch materiaal dat wordt afgenomen, wordt beschouwd als een “schenking” en u moet weten dat u, uit principe, geen enkel financieel voordeel zult krijgen (royalties) in verband met de ontwikkeling van nieuwe therapieën die zijn afgeleid van het gebruik van het geschonken biologisch materiaal en die een commerciële waarde zouden kunnen hebben. Indien u uw toestemming om deel te nemen aan de studie intrekt, kunt u contact opnemen met de onderzoekende arts om het nog niet gebruikte deel van uw staal te laten vernietigen. De resultaten die worden verkregen op basis van uw staal vóór de intrekking van uw toestemming, blijven eigendom van de sponsor van de studie. 2. Optioneel gebruik van uw farmacogenomisch staal Zie “AKKOORD- EN TOESTEMMINGSBRIEF AAN DE BIJKOMENDE ONDERZOEK” Indien u aan deze studie deelneemt, vragen wij u het volgende:  Ten volle mee te werken voor een correct verloop van de studie.  Geen informatie over uw gezondheidstoestand, de geneesmiddelen die u gebruikt of de symptomen die u ervaart te verzwijgen.  Niet deel te nemen aan een andere klinische studie met een experimentele behandeling ongeacht of het een studiegeneesmiddel, medisch hulpmiddel of een procedure betreft- tijdens uw deelname aan de huidige studie.  Steeds uw “deelnemerskaart” bij u dragen. Dit is verplicht voor uw veiligheid indien u een spoedbehandeling moet ondergaan in een ziekenhuis waar men u niet kent. Deze kaart vermeldt dat u aan een klinische studie deelneemt. Ze vermeldt ook een telefoonnummer dat u kunt bellen in geval van nood. Op het einde van de studie moet u ons deze kaart teruggeven. Contact


Page 12 of 25

B7601009-1008


Als u bijkomende informatie wenst, maar ook ingeval van problemen of als u zich zorgen maakt, kan u contact opnemen met de Clinical Research Unit Brussels op het telefoonnummer 02/556 70 11.


Page 13 of 25

B7601009-1008


II Aanvullende informatie BEPERKINGEN Vermijd gedurende vier weken vóór de studie, gedurende de ganse studie en tot de laatste dag van de betaling elke inname van geneesmiddelen, met inbegrip van substanties die zonder voorschrift of in de andere distributiecircuits verkrijgbaar zijn, waaronder vitaminen, plantenextracten, homeopathische geneesmiddelen en medicinale kruidentheeën. Indien u ziek wordt en een behandeling nodig hebt, gelieve onmiddellijk contact op te nemen met de Eenheid. Men zal u zeggen welke behandeling u mag volgen en of het eventueel te verkiezen is de studie stop te zetten. U moet tevens de consumptie vermijden van alcoholische dranken, stimulerende middelen (zoals koffie, thee, chocolade of cola), brood of gebak met maanzaad: • vanaf 24 uur vóór het selectieonderzoek tot de resultaten van uw testen bekend zijn, vervolgens • vanaf 24 uur vóór het begin van en tijdens de ganse duur van elke studieperiode, en ten slotte • vanaf 24 uur vóór een mogelijke controlebezoek en tot de laatste dag van de betaling. U moet ook elke belangrijke fysieke inspanning vermijden: • vanaf 48 uur vóór het selectieonderzoek tot de resultaten van uw testen bekend zijn, en • vanaf 48 uur vóór het begin van en tijdens de ganse duur van elke studieperiode, en ten slotte • vanaf 48 uur vóór een mogelijke controlebezoek en tot de laatste dag van de betaling. Bovendien mag u geen pompelmoes of pompelmoessap of pompelmoesachtige citrusvruchten (pomelos, « Sevilla » sinaasappelen of bittere sinaasappelen) gebruiken vanaf 7 dagen vóór het begin van de eerste periode tot de laatste dag van de laatste periode. Criteria voor deelname Om aan de studie te kunnen deelnemen, moet u aan het volgende voldoen: •

U moet een vrouw zijn die geen kind kan krijgen of een man van 30 tot 85 jaar oud.

•

De diagnose en bepaalde kenmerken van de ziekte van Parkinson moeten bevestigd zijn.

•

Uw medische voorgeschiedenis moet aanvaardbaar zijn en de resultaten van uw lichamelijk onderzoek, elektrocardiogram, bloed- en urinetesten moeten aanvaardbaar zijn om aan deze studie deel te nemen.

•

U moet in staat zijn bepaalde geneesmiddelen stop te zetten, waaronder uw huidige medicatie voor de ziekte van Parkinson, terwijl u aan deze studie deelneemt.

•

U mag geen chirurgische ingreep ondergaan hebben om uw ziekte van Parkinson te verbeteren.

•

U mag geen voorgeschiedenis hebben van epilepsie, epileptische aanvallen, hoofdtrauma en mag geen verhoogd risico hebben op epileptische aanvallen.

•

U moet ermee akkoord gaan het gebruik van tabak of nicotinehoudende producten te beperken tot maximaal het equivalent van 5 sigaretten per dag.

•

Als u een seksueel actieve man bent, moet u ermee akkoord gaan een goedgekeurde anticonceptiemethode te gebruiken zolang de studie duurt en tot minstens 28 dagen na de laatste dosis van het studiegeneesmiddel.

•

U mag geen voorgeschiedenis hebben van zichzelf te willen doden of van zichzelf pijn te doen.


Page 14 of 25

B7601009-1008


•

U moet bereid zijn en in staat zijn het studieschema, het behandelplan, de laboratoriumtesten en andere studieprocedures te volgen, met inbegrip van het invullen van het dagboek en specifieke testen m.b.t. de geestestoestand en motoriek.

•

U mag geen voorgeschiedenis hebben van plotseling overlijden in uw familie zonder bewezen oorzaak.

•

U mag geen voorgeschiedenis hebben van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv).

•

U mag geen positieve test hebben voor hepatitis B-oppervlakteantigeen of hepatitis C-antilichaam.

UITSLUITINGEN U mag niet aan deze studie deelnemen indien: • U buiten de leeftijdsgrenzen (30-80 jaar) of gewichtsgrenzen (minstens 50 kg) of buiten de grenzen van de Queteletindex valt (17.5 – 38). •

U neemt regelmatig andere geneesmiddelen in of u lijdt aan een andere chronische ziekte.

• U een ziekte hebt of een behandeling gehad hebt die de absorptie van de geneesmiddelen kan wijzigen (zoals bv. een gastrectomie). • U aan astma, eczeem of eender welke andere allergie (in het bijzonder geneesmiddelallergie) lijdt. • U in de laatste twee maanden deelgenomen hebt aan een andere klinische studie met geneesmiddelen in ontwikkeling. • U in de twee maanden vóór het begin van de studie bloed, plasma of bloedcomponenten gegeven hebt, of van plan bent er te geven in de twee maanden volgend op het einde van de studie. • U drugs gebruikt of gebruikt hebt. Risico’s verbonden aan de procedures van de klinische studie Een bloedafname kan een flauwte, ontsteking van het bloedvat, pijn, blauwe plekken of bloedingen op de plaats van de punctie veroorzaken. Er is ook een kleine kans op infectie. Bijzonderheden van de studie 1. Bloedvolume De totale hoeveelheid bloed die tijdens de studie wordt afgenomen bedraagt ongeveer 228 ml. De tijdstippen van de bloedafnamen kunnen veranderen. Bijkomende bloedafnamen kunnen toegevoegd worden, op voorwaarde dat het totaal volume van 550 ml niet overschreden wordt. Deze hoeveelheid bloed zal snel door uw organisme tijdens de studie opnieuw aangemaakt worden.


Page 15 of 25

B7601009-1008


Glossarium DNA: is een molecule, aanwezig in alle levende cellen, die alle informatie bevat die noodzakelijk is voor de ontwikkeling en de werking van een organisme. Het is ook de drager van de erfelijkheid, want het wordt overgedragen bij de voortplanting, al dan niet integraal. Het bevat dus de genetische informatie (genotype) en vormt het genoom van de levende wezens. RNA: is een biologische molecule die aanwezig is in haast alle levende organismen, inclusief bepaalde virussen. Het RNA is een molecule die chemisch zeer dicht aanleunt bij het DNA en overigens over het algemeen gesynthetiseerd wordt in de cellen op basis van een matrix van DNA waarvan het een kopie is. De levende cellen gebruiken in het bijzonder het RNA als een tussendrager van de genen om de eiwitten te maken die ze nodig hebben. Het RNA kan veel andere functies vervullen en in het bijzonder een rol spelen in chemische reacties van de cel. Biobank: Opslagplaats biologische stalen. Quetelet-index: ook body mass index genoemd, wordt berekend door uw gewicht (in kg) te delen door uw lengte (in m) in het kwadraat. In de praktijk volstaat het om het gewicht te delen door de lengte en het resultaat daarvan nog eens te delen door de lengte. Bij wijze van voorbeeld, als je 1,7 m groot bent en 70 kg weegt, bedraagt je Quetelet-index 24. De berekening verloopt als volgt: 70 kg / 1,7m = 41 en 41 / 1,7m = 24. Farmacogenomische gegevens: deze wetenschap onderzoekt de effecten van geneesmiddelen op het humane genoom. Hysterectomie: ablatie van de baarmoeder. Bilaterale ovariëctomie: ablatie van de eierstokken. Salpingectomie: verwijdering van de eileider. Geen kinderen kunnen krijgen: niet vruchtbaar zijn.


Page 16 of 25

B7601009-1008


Aanvullende informatie over de bescherming en de rechten van de deelnemer aan een klinische studie 1. Algemene informatie U hebt de verantwoordelijke arts op de hoogte gebracht • Van alle geneesmiddelen of stoffen die u de afgelopen 28 dagen hebt ingenomen, op dit ogenblik inneemt of van plan bent in te nemen. • U dient de verantwoordelijke arts in te lichten over elke behandelingswijziging die tijdens de studie plaatsvindt. • Van elk uitsluitingscriterium dat op u van toepassing is volgens de door de verantwoordelijke arts verstrekte informatie. • Van elke ziekte die u hebt gehad of hebt, met inbegrip van elke raadpleging bij een arts in de voorbije zes maanden, ongeacht of die al dan niet aanleiding heeft gegeven tot een behandeling of geneesmiddelvoorschrift. • Van uw antecedenten van drugs-, alcohol- of tabaksgebruik. • Van uw deelname aan andere klinische studies in de voorbije 12 maanden. Hulp of advies De studie werd voorgelegd aan een onafhankelijk ethisch comité, dat een gunstig advies heeft uitgebracht. De ethische comités zijn belast met de bescherming van personen die zich lenen tot klinische onderzoeken overeenkomstig de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon. Toch moet de beslissing om al dan niet deel te nemen aan deze studie uw persoonlijke beslissing zijn. In geen geval moet u het gunstige advies van het ethisch comité beschouwen als een aansporing om deel te nemen aan deze studie. Indien u vragen hebt over de rol van het ethisch comité of uw rechten als deelnemer aan een klinische studie, kunt u zich tijdens de kantooruren wenden tot de secretaris van het ethisch comité van het Erasmusziekenhuis, dhr. Georges Niset, op het volgende nummer: 02/555 37 07. Een beschrijving van deze klinische studie zal beschikbaar zijn op de website http://www.ClinicalTrials.gov, conform de eisen van de Amerikaanse wetgeving. Deze website zal geen informatie bevatten die u zou kunnen identificeren. Hij zal hoogstens een samenvatting van de resultaten bevatten. U zult de website op elk ogenblik kunnen raadplegen. Er kunnen echter vele jaren voorbijgaan voordat de resultaten van de studie online geplaatst worden. De website ClinicalTrials.gov bestaat enkel in het Engels. Als u hulp nodig hebt om de inhoud van deze website te begrijpen, gelieve u te richten tot de studiearts. Rechten van de vrijwilliger Aarzel niet om alle vragen te stellen die u nuttig vindt voordat u tekent. Neem de tijd om er met een vertrouwenspersoon over te praten, als u dit wenst. U neemt vrijwillig deel aan deze studie en uw deelname moet vrijwillig blijven. Dit betekent dat u het recht hebt om niet deel te nemen aan deze studie of met deze studie te stoppen zonder verlies van uw wettelijke rechten, zelfs al hebt u eerder toegestemd om aan deze studie deel te nemen. In dit geval vragen wij u echter om de studiearts op de hoogte te brengen en om enkele controleonderzoeken te ondergaan zodat wij er zeker van zijn dat u in goede gezondheid verkeert. De verantwoordelijke arts kan beslissen om u met de studie te laten stoppen als hij/zij van mening is dat het schadelijk zou zijn om deze studie voort te zetten. De studie kan stopgezet worden wanneer nieuwe gegevens over het product aan het licht komen of na meningsverandering van het ethisch comité. U zult op de hoogte gebracht worden van alle nieuwe gegevens die uw bereidheid tot deelname aan de studie kunnen beïnvloeden. Information & Consent / Study B7601009 / Dutch/Final Version 02 / 04 Mar 2015 R:\Documents for Recruitment\Information sheet sent to volunteers\2015\B7601009 C1\NL_B7601009_F2_150304_Informatieblad goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek.docx

Page 17 of 25

B7601009-1008


Als u aanvaardt om aan deze studie deel te nemen, ondertekent u het toestemmingsformulier. De onderzoeker zal dit formulier ook ondertekenen en zal zo bevestigen dat hij u de noodzakelijke informatie voor deze studie heeft gegeven. U zult een exemplaar ontvangen. Vergoeding en verzekering Uw schadevergoeding voor overeenstemmende ongemakken zal beschikbaar zijn binnen twee weken na de ontvangst van de resultaten van uw bezoek of van de laatste conclusie indien bijkomende onderzoeken nodig zijn. Elke klinische studie houdt een risico in, ook al is het een heel klein risico. Conform de Belgische wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon (artikel 29) draagt de promotor, zelfs zonder fout, de verantwoordelijkheid van de schade die aan de deelnemer is berokkend (of aan zijn rechthebbenden) en die rechtstreeks of indirect met de uitgevoerde experimenten te maken heeft. Hiervoor heeft de promotor een verzekeringscontract afgesloten. U wordt bijgevolg gevraagd om elk nieuw gezondheidsprobleem aan de studiearts te melden voordat u een andere (externe) arts raadpleegt, een ander geneesmiddel inneemt of een andere medische behandeling ondergaat. Als u voor gelijk welke reden een andere arts raadpleegt tijdens de duur van deze klinische studie, moet u hem vertellen dat u aan een klinische studie deelneemt. Dit kan belangrijk zijn om de diagnose te stellen en uw klachten te behandelen. Als de studiearts meent dat er een verband met de studie zou kunnen bestaan, zal hij de procedure starten voor aangifte aan de verzekeringen, die – indien zij dit nodig achten – een deskundige zullen aanstellen om het verband tussen uw nieuwe gezondheidsproblemen en de studie te beoordelen. Indien u niet akkoord gaat met de studiearts of met de deskundige van de verzekeringsmaatschappij, evenals telkens wanneer u het nodig acht, kunt u of uw rechthebbenden (uw familie) de verzekeraar in België rechtstreeks dagvaarden (Verzekeraar: CHARTIS INSURANCE, Polisnummer: 3.300.389, contact : Karin Vergracht, Aon Risk Solutions, Tel: +32 (2) 730 99 51). 2. Wettelijke informatie Vertrouwelijkheid van uw persoonsgegevens Uw deelname aan de studie betekent dat u aanvaardt dat de onderzoeker gegevens over u verzamelt en dat de promotor van de studie deze gegevens gebruikt voor onderzoeksdoeleinden en in het kader van wetenschappelijke en medische publicaties. Uw persoonsgegevens die tijdens deze studie worden verzameld, zullen strikt vertrouwelijk worden verzameld en verwerkt, met respect voor de van toepassing zijnde wetgeving (wet van 8 december 1992 inzake bescherming van de persoonlijke levenssfeer). Deze evaluaties zullen worden uitgevoerd in België en elders in de wereld door Pfizer en de overheidsinstanties voor geneesmiddelencontrole. Het verzamelen en verwerken van de gegevens van deze studie zijn vereist door de Belgische en Europese wetgeving inzake klinische studies en het in de handel brengen van geneesmiddelen. Een lijst van de relevante Belgische en Europese wetten is op verzoek beschikbaar. De persoonsgegevens zullen verwerkt worden onder de verantwoordelijkheid van PFIZER N.V., Pleinlaan 17 te 1050 Brussel. Uw persoonsgegevens kunnen overgedragen worden aan andere centra van PFIZER elders in de wereld, en PFIZER zal er altijd op toezien dat uw gegevens in alle vertrouwelijkheid worden behandeld en beschermd volgens de strikte criteria van de Belgische wetgeving. U kunt bijkomende inlichtingen verkrijgen bij het openbaar register van de commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Bepaalde hierboven vermelde centra die toegang hebben tot uw gecodeerde informatie, kunnen in andere landen gevestigd zijn, met inbegrip van de Verenigde Staten of in andere landen waar de wetgeving op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer minder strikt kan zijn dan deze in België. Maar de studiepromotor en de instelling waar de studie uitgevoerd wordt, zullen geschikte maatregelen nemen op gebied van bescherming van de gegevens. De promotor heeft zich Information & Consent / Study B7601009 / Dutch/Final Version 02 / 04 Mar 2015 R:\Documents for Recruitment\Information sheet sent to volunteers\2015\B7601009 C1\NL_B7601009_F2_150304_Informatieblad goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek.docx

Page 18 of 25

B7601009-1008


aangesloten aan de principes inzake de veiligheid (Safe Harbor Program) en respecteert de eisen van dit programma tijdens het verwerken van uw informatie. U kunt meer informatie inzake de veiligheid vinden op de website http://www.export.gov/safeharbor. We dienen uiteraard in onze eenheid uw naam, adres en andere gevoelige persoonsgegevens (zoals uw geboortedatum, geslacht, leeftijd, raciale afstamming, gezondheidsgegevens) te bewaren. Niettemin zullen geen documenten in verband met de studie uw naam vermelden of andere koppelingen die uw identificatie mogelijk maken; we zullen voornamelijk een identificatienummer gebruiken. In het kader van de wettelijke procedure die nodig is voor de controle van de kwaliteit van de bestudeerde geneesmiddelen, en om ons ervan te vergewissen dat u niet deelneemt aan andere klinische studies die onverenigbaar zijn met uw gezondheid of met de studie, kunnen uw persoonsgegevens geraadpleegd worden in gecodeerde vorm: - door de instanties voor geneesmiddelencontrole, - door de officiële commissies, - door andere leden of bedrijven van de PFIZER-groep, hun vertegenwoordigers of onderaannemers, - door andere klinische onderzoekseenheden van andere farmaceutische bedrijven in de wereld, maar PFIZER zal er altijd op toezien dat uw gegevens in alle vertrouwelijkheid worden behandeld en beschermd volgens de strikte criteria van de Belgische en Europese wetgeving; en door uw aanvaarding om aan deze studie deel te nemen geeft u uw toestemming voor de overdracht van deze gegevens. In geen enkele publicatie van de resultaten van deze studie zult u rechtstreeks of onrechtstreeks geïdentificeerd kunnen worden. U hebt het recht om uw gegevens, die in onze database altijd identificeerbaar zijn, te raadplegen en foutieve gegevens te wijzigen op eenvoudig schriftelijk verzoek aan het volgende adres: Mevr. M. Cornez, Pfizer Clinical Research Unit, Lennikse Baan 808, 1070 Brussel. Als de communicatie van uw persoonsgegevens de resultaten van de studie in gevaar kan brengen, zullen wij u vragen om te wachten tot het einde van de studie alvorens u deze gegevens raadpleegt. U moet weten dat uw persoonsgegevens die tijdens de studie worden verzameld, alleen maar in gecodeerde vorm zullen worden doorgegeven aan de bovenvermelde autoriteiten en instanties, zodat uw identiteit onzichtbaar blijft. Indien de wetten en regelgeving betreffende het uitvoeren van klinische studies een controleonderzoek vereisen om de studie te valideren, kan hierop een uitzondering worden toegestaan. In dit geval dient de studiemonitor de gecodeerde gegevens te controleren om de identiteit van de studiedeelnemers te bevestigen. Deze controleprocedures gebeuren in strikte vertrouwelijkheid.


Page 19 of 25

B7601009-1008


TOESTEMMING VOOR HET MAKEN EN GEBRUIKEN VAN VIDEO'S/FOTO'S Bepaalde lichamelijke onderzoeken, de Unified Parkinson's Disease Rating Scale genaamd, zullen doorheen het onderzoek op video worden opgenomen. Dit onderzoek wordt gebruikt om motorische symptomen die geassocieerd worden met de ziekte van Parkinson, te evalueren. Dit wil zeggen dat de video zal registreren op welke manier u specifieke taken uitvoert, zoals wandelen en het tikken van uw vingers. Deze video's zullen gebruikt worden voor kwaliteitscontroles. Dit betekent dat andere aangestelde studiebeoordeelaars zoals vertegenwoordigers van de sponsor deze opnames zullen observeren om de beoordelingen te evalueren. De beoordelaars zijn experts op het gebied van de ziekte van Parkinson en het beoordelen van de Unified Parkinson's Disease Rating Scale. De studiebeoordelaars kunnen informatie, die ze verkregen via de opgenomen onderzoeken, delen met uw studiearts, zijn personeel (bijvoorbeeld als onderdeel van de permanente opleiding en feedback voor studieconsistentie) en de sponsor. De opnames worden gecodeerd en geüpload naar een Secure Cloud Storage Network. Er wordt ook dagelijks een update gemaakt naar een veilige private server in de USA. De toegang tot de versleutelde opnames is beperkt tot geautoriseerd personeel met behulp van een unieke gebruikersnaam en wachtwoord. Hiermee wordt ook toegang tot de video review software verkregen. Toegangsregistratie wordt automatisch gegenereerd door de software om zo toegang voor onbevoegden te voorkomen. In het belang van de studie, is het nodig om uw gezichtsuitdrukkingen op te nemen. Enkel uw studiearts en de leden van zijn personeel, de studiebeoordelaars, en een technisch beheerder van het video-opnamesysteem zullen deze opnames (waarin uw aangezicht zal herkenbaar zijn) kunnen zien of er toegang tot krijgen. Video's, waarin beelden met identificeerbare kenmerken verwijderd werden (bv. door het verwijderen of vervagen van uw gezicht en tattoos), kunnen ook gedeeld worden met de sponsor voor demonstratiedoeleinden. Informatie met betrekking tot de duidelijkheid, zoals distributieproblemen, problemen met apparatuur en of de geluidskwaliteit van de opgenomen gesprekken, kunnen eveneens worden gedeeld met de studiesponsor en zijn vertegenwoordigers. Er zal echter geen informatie met de studiesponsor gedeeld worden of gebruikt worden waarin u geïdentificeerd kon worden (d.w.z. uw naam, adres of identificeerbare fysieke kenmerken, zoals uw gezicht en tattoos). Alle opnames worden opgeslagen op een beveiligde computer met beperkte toegang voor de duur van de studie. Aan het einde van de studie zullen de opnames veilig gearchiveerd worden met beperkte toegang en dit in overeenstemming met de wettelijke voorschriften (bv. de Amerikaanse FDA vereist 15 jaar). Uw studiearts zal u helpen om beter te begrijpen welke onderzoeken precies op video geregistreerd zullen worden. Door het ondertekenen van dit toestemmingsdocument, geeft u toestemming aan de studiearts om dit soort fotografische afbeeldingen en video's voor de hierboven beschreven toepassingen te nemen.


Page 20 of 25

B7601009-1008


Pagina die opzettelijk blanco gelaten werd


Page 21 of 25

B7601009-1008


AKKOORDVERKLARING EN TOESTEMMING VAN DE VRIJWILLIGER 1.

Hoofdonderzoeker Dr. Isabelle Huyghe Ik aanvaard uit vrije wil deel te nemen aan deze studie.

2.

Ik heb een volledige uitleg gekregen van de personen die de studie leiden, over de aard, het doel en de verwachte duur van de studie en wat van mij verwacht wordt. Ik ben ook op de hoogte gebracht van alle mogelijke bijwerkingen. Het informatieformulier dat ik heb gekregen, wordt bij dit formulier gevoegd en maakt er integraal deel van uit. Ik heb de verantwoordelijke arts op de hoogte gebracht van mijn medische voorgeschiedenis, de geneesmiddelen die ik mogelijk heb gebruikt en de studies waaraan ik mogelijk heb deelgenomen. Ik heb hiervoor het informatieblad voor bovenvermelde studie gekregen.

3.

Ik heb de gelegenheid gehad de verantwoordelijke arts vragen te stellen over alle aspecten van de studie en ik heb de gekregen raadgevingen en informatie goed begrepen.

4.

Men heeft me gezegd dat de verschillende onderzoeken die tijdens de selectie uitgevoerd worden, een opsporingstest voor aids, hepatitis B, hepatitis C omvatten. Ik ben op de hoogte gebracht dat in de studie een bloedstaal zal worden afgenomen om genen (ook DNA genoemd), RNA, eiwitten en metabolieten te analyseren om de respons op geneesmiddelen van patiënten in deze studie te begrijpen. De resultaten van toekomstige studies zouden kunnen leiden tot het testen van het farmacogenome staal; daarom zal het staal (de stalen) gedurende 20 jaar in de Biobank van Pfizer bewaard worden en de gegevens die uit dit staal (deze stalen) voortvloeien, zullen gedurende vele jaren door Pfizer bewaard worden. De stalen en de gegevens hiervan afkomstig, kunnen aan andere onderzoekers worden overgemaakt met inachtneming van het respect voor de vertrouwelijkheid en van het feit dat het gebruik ervan uitsluitend voor onderzoeksdoeleinden is over de thema's die in dit document beschreven zijn. De resultaten van de studie zullen niet aan mij, noch aan mijn arts meegedeeld worden.

5.

Ik ben bereid alle tijdens de studie gegeven instructies op te volgen en gewetensvol samen te werken met de verantwoordelijke arts, hem onmiddellijk op de hoogte te brengen indien ik een of andere wijziging van mijn gezondheid of welzijn of eender welke onverwachte of ongebruikelijke symptomen zou vaststellen

6.

Ik verbind me ertoe aanwezig te zijn in de lokalen van de Pfizer Clinical Research Unit voor de volledige duur van de ziekenhuisopname en voor de ambulante bezoeken die in het kader van de studie voorzien zijn. Ik ben mij ervan bewust dat het niet naleven van deze verplichting mijn gezondheid zou kunnen schaden als ik een ongewenst effect zou vaststellen zonder onmiddellijk toegang te hebben tot de gepaste medische verzorging.

7.

Ik zal geen bloed geven tijdens de studie, noch gedurende twee maanden vóór of na het einde van de studie.

8.

Ik verbind me ertoe om de beperkingen van de studie na te leven, zoals ze zijn vermeld in de "Algemene beperkingen" en in de "Bijzondere beperkingen". Bij niet-naleving van deze verbintenissen, bevestigd door de laboratoriumtests, kan ik uit de studie uitgesloten worden.

9.

Hoewel mijn naam niet wordt vermeld in het studieverslag dat aan derden wordt overgemaakt, geef ik Pfizer uitdrukkelijk de toestemming om de resultaten van deze studie aan de bevoegde medische of farmaceutische instanties door te geven, zowel in België als in het buitenland, aan technische adviseurs die al of niet met de onderneming verbonden zijn, en om de resultaten te publiceren.

10. Ik heb goed begrepen dat ik vrij ben om de studie op gelijk welk moment te verlaten zonder mijn beslissing te moeten rechtvaardigen en zonder mijn wettelijke rechten te verliezen. Toch blijf ik in voorkomend geval recht hebben op alle behandelingen en controles die mijn toestand zou kunnen vereisen. Information & Consent / Study B7601009 / Dutch/Final Version 02 / 04 Mar 2015 R:\Documents for Recruitment\Information sheet sent to volunteers\2015\B7601009 C1\NL_B7601009_F2_150304_Informatieblad goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek.docx

Page 22 of 25

B7601009-1008


11. Ik geef toestemming aan de studiearts om fotografische afbeeldingen en video's te nemen voor de beschreven toepassingen in de informatieblad.


Page 23 of 25

B7601009-1008


12. De onderneming die de studie leidt, bevestigt het volgende: i)

Ik zal het bedrag ontvangen van 1945,00 € ( duizend negenhonderd en vijfenveertig euro) voor mijn deelname aan deze studie in cohorte 1 en 2.305,00 € (tweeduizend driehonderd en vijf euro) in cohorte 2. Dit bedrag wordt mij integraal gestort indien ik de studie moet verlaten om medische redenen verbonden aan mijn deelname. Indien ik mijn deelname om andere medische redenen dan die hierboven of omwille van andere overwegingen stopzet, dan zal ik in verhouding tot de duur van mijn deelname worden vergoed. Bovendien zullen mijn verplaatsingsonkosten worden vergoed. Zij zullen worden berekend op basis van het adres waar ik gedomicilieerd ben en van het aantal verplaatsingen.

ii)

Mijn naam zal nooit worden vermeld in documenten die worden overgemaakt aan personen die niet onder rechtstreekse controle van de verantwoordelijke arts staan of het bedrijf dat de studie leidt, uiteraard met uitzondering van: - communicatie vereist voor het storten van mijn vergoeding; - en verplichtingen opgelegd door de wet, in het bijzonder met betrekking tot fiscale zaken. In beide voornoemde gevallen zullen uitsluitend de strikt noodzakelijke gegevens meegedeeld worden. Mijn medische gegevens zullen in principe niet worden overgedragen, tenzij dit vereist is door de wet.

iii)

In geval van verslechtering van mijn gezondheid of welzijn als rechtstreeks gevolg van mijn studiedeelname, kan ik aanspraak maken op een schadevergoeding.

iv)

Het bedrag van de schadevergoeding zal berekend worden in functie van de bedragen die over het algemeen toegekend worden voor dezelfde schadegevallen.

v) Elke betwisting met betrekking tot de clausule 12 (iv) zal voor een deskundige worden gebracht,

die in onderling akkoord tussen Pfizer en mezelf wordt gekozen, of die bij onenigheid wordt aangeduid door de Voorzitter van de Orde van Geneesheren van Brabant. De gekozen of aangeduide deskundige zal als een bemiddelaar het bedrag van de mij verschuldigde schadevergoeding bepalen, na alle door hem nuttig geachte adviezen en inlichtingen te hebben ingewonnen.

13. Ik ben ingelicht over de doelen waarvoor mijn persoonsgegevens zullen worden verwerkt en/of doorgegeven in het kader van de studie en over mijn wettelijke rechten betreffende deze persoonsgegevens, zoals beschreven in het informatieblad voor de vrijwilliger. 14. Het arbitrale compromis zal worden uitgewerkt in overeenstemming met de Belgische wet en volgens de clausules 12 (iii), (iv) en (v). Indien nodig zijn enkel de Belgische rechtbanken bevoegd. Voor akkoord, de vrijwilliger: Naam, Voornaam......................................................

Geboortedatum.............................................

Handtekening: ..........................................................

Datum van ondertekening: ...............................

Ik ondergetekende, onderzoeksarts of zijn vertegenwoordiger, de bevoegde vertegenwoordiger van Pfizer, bevestig dat ik de hieronder vermelde persoon heb gezien: Naam en voornaam: …………………………………………..…………………………………………….… Ik bevestig dat ik hem/haar mondeling de nodige informatie over de studie heb verstrekt en dat ik geen druk heb uitgeoefend opdat hij/zij aan de studie zou deelnemen. Ik bevestig ook dat ik hem/haar een door de vrijwilliger en mezelf ondertekend exemplaar van het informatie- en toestemmingsformulier heb overhandigd en dat ik bereid ben om op alle eventuele bijkomende vragen te beantwoorden. Ik verklaar te werken volgens de ethische principes vermeld in de “Verklaring van Helsinki” en in de Belgische wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon. Handtekening: ..........................................................

Datum van ondertekening.........................


Page 24 of 25

B7601009-1008


AKKOORDVERKLARING EN TOESTEMMING VOOR BIJKOMEND ONDERZOEK Uw toestemming voor dit bijkomend onderzoek is volledig vrijwillig en is gescheiden van het toestemmingsdocument met betrekking tot uw deelname aan de klinische studie. U bent niet verplicht om uw toestemming voor dit bijkomend onderzoek te geven om aan de bovenvermelde studie te kunnen deelnemen. FARMACOGENOMISCH STAAL Zoals vermeld in punt “Biologische stalen die tijdens de studie worden afgenomen”,zal een bloedstaal van 4 ml worden afgenomen. Het staal kan gebruikt worden om uw genen (DNA), uw RNA, uw eiwitten en uw metabolieten in uw bloed te bestuderen om de respons op het geneesmiddel in deze studie te begrijpen (zoals ontdekkingen die verband houden met de veiligheid of de concentraties van geneesmiddelen in het bloed). Het staal zal gedurende maximum 20 jaar bewaard worden in de “Pfizer Biobank”. OPTIONEEL GEBRUIK VAN UW STAAL De rest van dit bloedstaal zou ook voor bijkomende analyses kunnen gebruikt worden : • Naast het onderzoek dat wordt gevoerd naar de respons op het bovenvermelde geneesmiddel, kunt u er ook voor kiezen om toe te staan dat uw farmacogenomisch staal gebruikt wordt voor onderzoek rond de volgende onderwerpen: o Om de ziekte en de verwante aandoeningen te bestuderen; o In vergelijkingen die worden gemaakt met stalen van andere mensen, met inbegrip van proefpersonen die lijden aan andere aandoeningen en ziekten. Dit is gekend als het gebruiken van het staal als “controle”. Dit omvat ook het gebruik van stalen om de natuurlijke variatie in DNA, RNA, eiwitten of metabolieten te bestuderen of om nieuwe farmacogenome technologieën te ontwikkelen. • Ook als u niet wilt dat uw farmacogenomisch staal gebruikt wordt voor dat bijkomende onderzoek, kunt u deelnemen aan dit geneesmiddelenonderzoek. Kies een van onderstaande stellingen en plaats daar uw handtekening bij:

Handtekening Datum van handtekening

Handtekening Datum van handtekening

JA, IK AANVAARD DAT MIJN FARMACOGENOMISCH STAAL GEBRUIKT WORDT ALS OM DE ZIEKTE TE BESTUDEREN Of ALS CONTROLESTAAL

NEEN, IK AANVAARD NIET DAT MIJN FARMACOGENOMISCH STAAL GEBRUIKT WORDT ALS OM DE ZIEKTE TE BESTUDEREN Of ALS CONTROLESTAAL


Page 25 of 25

is goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek

Recommend Documents