INVULFORMULIER Energie Advies Procedure. Aspect: VERWARMINGSINSTALLATIE. Dossiernummer:

INVULFORMULIER Energie Advies Procedure Aspect: VERWARMINGSINSTALLATIE

Dossiernummer:

1.0 Energiesector Locatie Beschermd volume van energiesector Factuur beschikbaar afzonderlijke factuur geen afzonderlijke factuur Energiekosten Gasprijs

€/kWh €/kWh €/l €/kg €/l €/kg €/l €/kg €/kg €/m³

Stookolieprijs Propaan prijs Butaan prijs Prijs kolen Houtprijs Elektrische verwarming Dagtarief Tweevoudig uurtarief Drievoudig uurtarief Elektriciteitsprijs

……………… …………….. m³ † † †

OVW BVW

† † † €/kWh €/kWh

dagtarief nachttarief

Toevoer verbrandingslucht en rookgaskanaal Toevoer verbrandingslucht Rookgaskanaal

toevoeropeningen voorzien condensatiesporen hoogte schoorsteenuitmonding boven dak

† † m

1.1 Warmte productie Decentrale Verwarming

totaal jaarlijks verbruik

m³ aardgas liter olie kg propaan kg butaan kg kolen m³ hout

Factuurjaar Toestel 1: Plaats

Fabricagedatum Kacheltype

keuken eetkamer woonkamer badkamer slaapkamer andere: gas (aardgas, butaan, propaan) SWW op gas koken op gas modulair regelsysteem olie kolen hout soort: pellets, snippers, droog of nat stukhout elektrisch direct + vermogen elektrisch accumulatie + vermogen

† † † † †

† † † † † † † ……… † †

Toestel 2: Plaats

Fabricagedatum Kacheltype

keuken eetkamer woonkamer badkamer slaapkamer andere: gas (aardgas, butaan, propaan) SWW op gas koken op gas modulair regelsysteem olie kolen hout soort: pellets, snippers, droog of nat stukhout elektrisch direct + vermogen elektrisch accumulatie + vermogen

† † † † †

† † † † † † † ……… † †

Toestel 3: Plaats

Fabricagedatum

keuken eetkamer woonkamer badkamer slaapkamer andere:

† † † † †

Kacheltype

gas (aardgas, butaan, propaan) SWW op gas koken op gas modulair regelsysteem olie kolen hout soort: pellets, snippers, droog of nat stukhout elektrisch direct + vermogen elektrisch accumulatie + vermogen

Plaats

keuken eetkamer woonkamer badkamer slaapkamer andere:

† † † † † † † ……… † †

Toestel 4:

Fabricagedatum Kacheltype

gas (aardgas, butaan, propaan) SWW op gas koken op gas modulair regelsysteem olie kolen hout soort: pellets, snippers, droog of nat stukhout elektrisch direct + vermogen elektrisch accumulatie + vermogen

† † † † †

† † † † † † † ……… † †

Toestel 5: Plaats

Fabricagedatum Kacheltype

Beschikbare informatie

keuken eetkamer woonkamer badkamer slaapkamer andere: gas (aardgas, butaan, propaan) SWW op gas koken op gas modulair regelsysteem olie kolen hout soort: pellets, snippers, droog of nat stukhout elektrisch direct + vermogen elektrisch accumulatie + vermogen Onderhouds/controle attest Energiefacturen Technische documentatie toestel Kenplaat toestel

† † † † †

† † † † † † † ……… † † † † † †

Beschikbare informatie

Centrale verwarming op

Stooklokaal

Watertemperatuur van de ketel

Factuurjaar Ketel met sanitair warm water Fabricagedatum ketel Ketel merk & type Label

OPTIMAZ (olie) AGB/BGV HR (gas) HR-+ (gas) HR-TOP (gas condens) CE Andere Alleen geregeld door ketelthermostaat Overdag geregeld door ketelthermostaat, 's nachts door kamerthermostaat Geregeld door kamerthermostaat Geregeld door buitenvoeler keuken bergruimte in beschermd volume verwarmde zolder onverwarmde zolder garage of ruimte in onbeschermd volume kelder water lucht Onderhouds/controle attest † Energiefacturen † Technische documentatie toestel † Kenplaat ketel † Kenplaat brander †

Centrale verwarming algemeen Energiebron aardgas stookolie propaan butaan hout Energieverbruik (m³gas/jaar, kg of l/jaar butaan of propaan, liter stookolie/jaar, m³ of kg hout/jaar)

† † † † † † † † † † † †

† † † † †

† † † † † ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………… † ………………………………………..

m³/jaar l/jaar kg/jaar

Houtketel

Olieketel

Gasketel

houtpellets houtsnippers droog stukhout nat stukhout

Aanwezig Datum van het laatste attest Nominaal rookgaszijdig rendement Roetgetal CO2-percentage Verstuiverdebiet Pompdruk

Onderhouds/ Controle-attest (KB '78)

Houtsoort

Merk/type Fabricagedatum Spaarklep in brander of schoorsteen Brandervermogen

Condenserend Gesloten verbrandingskamer Met ventilator Atmosferisch

Brander

Koken op gas

Nuttig nominaal vermogen

Keteltype

/

† † † †

† /

†

†

† † † †

% Bacharach % gal/h bar

kW kcal/h kg/h

kW kcal/h

Centrale elektrische verwarming Warmtepomp

Andere systemen Beschrijving:

grondwater/water bodem/water buitenlucht/water

† † †

1.4 Regelsysteem

Luchtverwarming

Vloerverwarming Plafondverwarming Muurverwarming Convectief systeem

1.3 Warmte-afgifte Radiatoren

Warme lucht

1.2 Warmtedistributie Warm water

Manuele radiatorkranen (niet-thermostatisch) Thermostatische radiatorkranen Kamerthermostaat Buitenvoeler

convectoren ventilo-convectoren

tegen binnenmuren voor vensters

tegen geïsoleerde buitenmuren tegen niet-geïsoleerde buitenmuren

watertemperatuur in de leidingen

met reflecterende folie aan achterzijde zonder reflecterende folie aan achterzijde

gemiddelde isolatiedikte geen 3-wegmengkraan aanwezig manuele 3-wegmengkraan aanwezig automatische 3-wegmengkraan aanwezig circulatiepomp continue werking onderbroken werking leidingen in ruimtes buiten beschermd volume lengte niet-geïsoleerde leiding lengte geïsoleerde leiding gemiddelde isolatiedikte

leidingen in niet-verwarmde ruimtes lengte niet-geïsoleerde leiding lengte geïsoleerde leiding

† † † †

† † † † † †

† † † † † †

†

(aantal) (aantal) (aantal) (aantal) (aantal)

m m cm

m m cm