Intravenózní trombolýza mezi 3 – 4.5 hodinou
J. Neumann, J. Pouzar, J.Kubík, J. Macko, P. Bodnárová, M. Hošek, M. Zdvořilá, H. Rytířová Neurologické oddělení Nemocnice Chomutov o.z., KZ a.s. Seminář, 26.10.2010, Chomutov
Vzdělávací síť iktových center
Možné strategie akutní léčby: neuroprotektivní x reperfúzní
Reperfúzní léčba akutního mozkového infarktu: rutinní a experimentální postupy Trombolýza
Sonotrombolýza
Mechanická rekanalizace, Intraarteriální trombolýza
Modified, Polak, NEJM,2004
Země střední a východní Evropy: počet trombolýz v letech 2003-2010
5
Počet IV trombolýz v ČR dle SITS 2005‐2009 1200 1000 800
2005 2006
600
2007
400
2008 2009
200 0 05(279) 06(413) 07(625) 08(765) 09(1133)
Počet IV trombolýz v ČR dle SITS y
IVT 2008 : 765 (3%) center: 51
y
IVT 2009 : 1133 (4%) center: 55
y
< 10 IVT 10-20 IVT > 20 IVT
y y
+ 32.5%
14 23 18 (32.7%) 722 (63.7%)
Background I y
Intravenous rt-PA (0.9 mg/kg body weight, maximum 90 mg), with 10% of the dose given as a bolus followed by a 60-minute infusion, is recommended within 3 hours of onset of ischaemic stroke (Class I, Level A)
y
Intravenous rt-PA may be of benefit also for acute ischaemic stroke beyond 3 hours after onset (Class I, Level B) but is not recommended for routine clinical practice. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, ESO 2008
Background II y
As compared with placebo, intravenous alteplase administered between 3 and 4.5 hours after the onset of symptoms significantly improved clinical outcomes in patients with acute ischemic stroke; alteplase was more frequently associated with symptomatic intracranial hemorrhage. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E., et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. NEJM 2008;359:131-29.
y
Alteplase remains safe when given at 3 – 4.5 h after ischaemic stroke, offering an opportunity for patients who cannot be treated within the standard 3 h time. Wahlgren N., Ahmed N., Davalos A., et al. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITSISTR: an observational study.) Lancet 2008;372:1303-9.
Background III y
Intravenous rt-PA (0.9 mg/kg body weight, maximum 90 mg), with 10% of the dose given as a bolus followed by a 60-minute infusion, is recommended within 4.5 hours of onset of ischaemic stroke (Class I, Level A), although treatment between 3 and 4.5 h is currently not included in the European labelling. ESO - Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, ESO 2008, update 2009
Vztah účinnosti trombolýzy k době podání léčby od vzniku příznaků
Cíl studie IVT 3-4.5 y
Observační otevřená studie
y
Zhodnocení účinnosti a bezpečnosti IVT podané mezi 3-4.5 hod. v běžných klinických podmínkách v regionálním iktovém centru
Metodika (I) y
Soubor tvoří 56 konsekutivních pacientů léčených IVT do 4.5 hod. z celkového počtu 729 nemocných přijatých od září 2008 do září 2010 pro akutní ischemický iktus
y
2 skupiny pacientů – dle času od vzniku symptomů do zahájení IVT 0-180 min. x 181-270 min.
Metodika (II) y
y
Účinnost IVT (klinický efekt) : stupeň soběstačnosti 3 měsíce po vzniku iktu dle modifikované Rankinovy škály příznivý efekt : 0-1 nepříznivý efekt : 4-6 Bezpečnost IVT mortalita (0-90 dnů od iktu) intracerebrální krvácení (symptomatické dle definice SITSMOST : PH 2 se zhoršením neurologického deficitu > 4 body NIHSS)
y
Statistická analýza F-test, t–test , chí kvadrát test
IVT za 24 měsíců (9/2008-9/2010)
56 pacientů léčeno IVT
0 -180 min. 38 pac.
3 x akutní desobliterace ACI 2 x PTA + stent ACI 1 x mechanická rekanalizace 1 x IAT
181 – 270 min. 18 pac.
Základní a demografická data Počet pacientů IVT Věk
56 (7.7%) 60.6+11.5 (28-79l.)
Muži (%)
73,2
Hypertenze (%)
71.5
Diabetes mellitus (%)
17.9
Hyperlipidémie (%)
64.3
ICHS (%)
33.9
Fibrilace síní (%)
14.3
Kuřáctví (%)
55.4
Předchozí iCMP (%)
14.3
Charakteristika souboru pacientů 0-180 min.
181-270 min.
Počet pacientů
38
18
Muži (%)
71.0
77.8
0.27
Věk (r.)
61.7+10.9
56.5+12.9
0.21
NIHSS prům.
10.5+6.3
11+6.1
0.64
9
9
median
p value
Charakteristika souboru pacientů 0-180 min.
181-270 min.
p value
Počet pacientů
38
18
INR (prům.)
1.01+0.1
0.99+0.08
0.13
Trombocyty
247+95
228+54
0.23
Glykémie (mmol/l)
7.5+2.8
7.4+2.7
0.90
s TK (mm Hg)
149.2+22.2
143.0+24.3
0.35
d TK (mm Hg)
82.3+15.5
85.2+16.3
0.54
Charakteristika souboru pacientů 0-180 min.
181-270 min.
Počet pacientů
38
18
OTT prům.
126.7+28.1
232.8+29.8
125
235
69.9+19.3
68.8+41.2
64.5
56
37.6+14.2
33.1+19.7
36,5
33
median DTT prům. median CtTT prům. median
p value
<0.0001
0.09
0.44
Výsledky 0-180 min.
180-270 min.
mRS 0-1, %
50
50
ICH (sICH), %
10.5 (7.8)
5.5 (0)
Mortalita (90d) %
7.9
0
Doba pobytu (d.)
12.4+7.4
13.4+7.4
p value
p = 0.04
p = 0.64
Závěr y
Intravenózní trombolýza mezi 3-4.5 hodinou je účinná léčba akutního ischemického iktu i v rutinní klinické praxi (i ve srovnání s IVT 0-3 hod.)
y
Intravenózní trombolýza mezi 3-4.5 hodinou je stále ještě bezpečná léčba akutního ischemického iktu
y
Intravenózní trombolýza mezi 3-4.5 hodinou = běžná klinická praxe na regionálním pracovišti
Závěr y
Intravenózní trombolýza musí být provedena v co nejkratším časovém intervalu od přijetí pacienta do nemocnice
y
“The extension of time frame of intravenous thrombolysis is chance for patients only, but no to neurologist” (W. Hacke)
„Apparition of a Face and Fruit Dish on a Beach“ (1938) Dali Delirium
Právní aspekty IVT mezi 3-4.5 hodinou
Závěr 1 Podání přípravku ACTILYSE v souladu s doporučeními ESO 2008, tj. do 4,5 hodin od vzniku příznaků, má oporu: 1) v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně 2) v zákoně o péči o zdraví lidu 3) v zákoně o léčivech
Závěr 2 Podání přípravku ACTILYSE v souladu s doporučeními ESO 2008, tj. do 4,5 hodin od vzniku příznaků, nepředstavuje pro lékaře (fyzickou osobu) riziko z hlediska práva trestního, pracovního ani občanského.
Závěr 3 Nepodání přípravku ACTILYSE v souladu s doporučeními ESO 2008, tj. do 4,5 hodin od vzniku příznaků, pouze z důvodu znění tuzemského SPC, představuje porušení právní povinnosti vyplývající z ustanovení § 11 zákona o péči o zdraví lidu (tj. poskytovat zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy).
Závěr 4 Nepodání přípravku ACTILYSE v souladu s doporučeními ESO 2008, tj. do 4,5 hodin od vzniku příznaků, pouze z důvodu znění tuzemského SPC, představuje pro lékaře (fyzickou osobu) riziko z hlediska práva trestního a pracovního, pro provozovatele zdravotnického zařízení (právnickou osobu) riziko z hlediska práva občanského.
