INSTRUMEN SURVEI KELAYAKAN BANGUNAN SEKOLAH, SARANA & PRASARANA SEKOLAH DASAR SE-KABUPATEN MADIUN JAWA TIMUR

INSTRUMEN SURVEI KELAYAKAN BANGUNAN SEKOLAH, SARANA & PRASARANA SEKOLAH DASAR SE-KABUPATEN MADIUN JAWA TIMUR

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LP2M) UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL (UINSA) SURABAYA TAHUN 2015

IDENTITAS SEKOLAH 1. Nama Sekolah

: ..............................................................

2. NPSN

: ..............................................................

3. Status

: Negeri/Swasta *)

4. Terakreditasi

: A/B/C/............. *)

5. Alamat Sekolah

: .............................................................. : .............................................................. : Kecamatan ............................................. : Kab./Kota .............................................

Kode Pos 6. Koordinat (boleh tidak diisi)

Bujur:

:

Lintang:

7. Nama Yayasan (bagi swasta) : .............................................................. 8. Alamat Yayasan

: ..............................................................

9. Tahun didirikan/operasional

: ..............................................................

10. a. Nama Kepala Sekolah

: ..............................................................

b. NIP

: ..............................................................

c. Nomor Telepon Sekolah

: …………………………………………......

d. Nomor Handphone

: …………………………………………......

e. Alamat e-mail

: …………………………………………......

11. Menerima Dana Bantuan Rehabilitasi Dari Sumber DAK/APBN/APBD I/APBD II TA 2015 *)

: Ya/Tidak *)

12. Sekolah direhabilitasi Terakhir Tahun : ………………………………… 13. Kepemilikan Tanah Sekolah

: Milik Pemda/Milik Yayasan/Sewa *)

14. Jarak ke pusat kecamatan (asumsi) : ……………….km 15. Jarak ke pusat kab/kota (asumsi)

: ……………….km

Ket: *) Coret yang tidak perlu

1

LAMPIRAN DATA

1. DATA SISWA TAHUN TIGA TERAKHIR Jumlah Siswa (orang) Kelas 2012/2013 2013/2014 2014/2015

Jumlah Rombel 2014/2015

Jumlah Ruang Kelas 2014/2015

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 TOTAL Catatan: berdasarkan data di atas, maka petugas verifikator menyimpulkan bahwa sekolah memerlukan / cukup / kelebihan *) ruang kelas baru. Ket: *) Coret salah satu

2. DATA SISWA BERDASARKAN JENIS KELAMIN Satu L

Dua P

L

P

RUANG KELAS Tiga Empat L P L P

Lima L

Enam P

L

P

Catatan: L : Laki-laki, P : Perempuan Kolom diisi dengan angka. 3. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN:

No

Tenaga Pendidikan dan Kependidikan

Jumlah L

1 2 3 4 5 6

Kepala Sekolah Guru Tetap (PNS) Guru Tidak Tetap (non PNS) Pegawai Administrasi Pustakawan Penjaga Sekolah TOTAL

2

P

KET

4. DATA SARANA DAN PRASARANA: Ada/Tdk No 1

Sarana dan Prasarana

12 13 14 15 16 17 18 19 20

Tdk

Baik

Rusak sedang

Rusak Berat

JML

UKURAN (M)

P

Ruang Kelas: -

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ada

Kondisi Bangunan

Kelas ke-1 (untuk siswa kelas .......) Kelas ke-2 (untuk siswa kelas .......) Kelas ke-3 (untuk siswa kelas .......) Kelas ke-4 (untuk siswa kelas .......) Kelas ke-5 (untuk siswa kelas .......) Kelas ke-6 (untuk siswa kelas .......) Kelas ke-7 (untuk siswa kelas .......) Kelas ke-8 (untuk siswa kelas .......) Kelas ke-9 (untuk siswa kelas .......) Kelas ke-10 (untuk siswa kelas .......) Kelas ke-11 (untuk siswa kelas .......) Kelas ke-12 (untuk siswa kelas .......)

Ruang Kepala Sekolah Ruang Guru Perpustakaan Ruang UKS Kamar Mandi./WC Guru Kamar Mandi./WC Siswa Ruang Komputer Ruang Ibadah Gudang Rumah Dinas Guru/Kepsek/penjaga Tempat Bermain Halaman/Lapangan Upacara/Tempat bermain Komputer Laptop Pagar Sekolah Tempat sepeda/parkir Mebeler Pelengsengan (Kare) ...................................................... TOTAL Catatan: Kolom “Ada/tdk” dan “Kondisi Bangunan” dipilih salah satu dengan memberi tanda “√” , kolom “JML” dan “Ukuran” diisi dengan angka. Khusus kolom Kondisi Bangunan diisi oleh tim Verifikator UINSA. 3

L

SITE EXISTING SEKOLAH BUATLAH GAMBAR SITE EXISTING SEKOLAH SECARA KESELURUHAN

NB : Gambar dibuat sketsa tidak berskala dan diberi keterangan lengkap

SITE PLAN SEKOLAH RENCANA PENGEMBANGAN (JIKA ADA) BUATLAH RENCANA SITE PLAN PENGEMBANGAN SEKOLAH (JIKA ADA)

9

NB: Gambar sketsa tidak berskala dan diberi keterangan lengkap rencana

5. INSTRUMEN PENGAMATAN KONDISI RUANG KELAS (DI ISI OLEH PIHAK SEKOLAH DAN DICOPY SEBANYAK RUANGAN YANG ADA DI SEKOLAH) Nama Ruang

: .....................

Nama Sekolah : .................... NO

Komponen Bangunan Deskripsi Pengamatan

1

Penutup Atap/Genteng

Ya

a. Rusak (Pecah/Bolongbolong/berkarat/lapuk/keropos) b. Tampak melengkung

2

Lisplank dan Talang

Rusak (tidak ada/pecah/bolongbolong/keropos/melengkung)

3

Plafond

a. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos) b. Tampak melengkung

4

Tiang Selasar/koridor

Rusak (pecah/bolong-

(jika ada)

bolong/keropos/melengkung)

5

Dinding

Rusak (pecah/bolong-bolong/melengkung)

6

Kusen

Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung)

7

Daun Pintu


8

Daun Jendela


9

10

Penutup

Rusak (tidak ada keramik/pecah/bolong-

lantai/keramik

bolong/ melengkung)

Instalasi listrik

Rusak (tidak ada instalasi listrik/tidak menyala/menyala sebagian)

11

Saluran dan rabat

Rusak (tidak ada/tidak berfungsi)

keliling gedung

Catatan: Nama Ruang diisi misalnya: ruang kelas 1, ruang kelas 2, ruang guru, ruang UKS, dst. Dan pada kolom Ya/Tidak diberi tanda “√”. 10

Tidak

Nama Ruang

: .....................

Nama Sekolah : .................... NO


1


Ya

c. Rusak (Pecah/Bolongbolong/berkarat/lapuk/keropos) d. Tampak melengkung

2

Lisplank dan Talang


3

Plafond

c. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos) d. Tampak melengkung

4



(jika ada)


5

Dinding


6

Kusen


7

Daun Pintu


8

Daun Jendela


9

10

Penutup


lantai/keramik

bolong/ melengkung)

Instalasi listrik


11

Saluran dan rabat


keliling gedung

Catatan: Nama Ruang diisi misalnya: ruang kelas 1, ruang kelas 2, ruang guru, ruang UKS, dst. Dan pada kolom Ya/Tidak diberi tanda “√”.

11

Tidak

Nama Ruang

: .....................

Nama Sekolah : .................... NO


1


Ya

e. Rusak (Pecah/Bolongbolong/berkarat/lapuk/keropos) f. Tampak melengkung

2

Lisplank dan Talang


3

Plafond

e. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos) f. Tampak melengkung

4



(jika ada)


5

Dinding


6

Kusen


7

Daun Pintu


8

Daun Jendela


9

10

Penutup


lantai/keramik

bolong/ melengkung)

Instalasi listrik


11

Saluran dan rabat


keliling gedung


12

Tidak

Nama Ruang

: .....................

Nama Sekolah : .................... NO


1


Ya

g. Rusak (Pecah/Bolongbolong/berkarat/lapuk/keropos) h. Tampak melengkung

2

Lisplank dan Talang


3

Plafond

g. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos) h. Tampak melengkung

4



(jika ada)


5

Dinding


6

Kusen


7

Daun Pintu


8

Daun Jendela


9

10

Penutup


lantai/keramik

bolong/ melengkung)

Instalasi listrik


11

Saluran dan rabat


keliling gedung


13

Tidak

Nama Ruang

: .....................

Nama Sekolah : .................... NO


1


Ya

i. Rusak (Pecah/Bolongbolong/berkarat/lapuk/keropos) j. Tampak melengkung

2

Lisplank dan Talang


3

Plafond

i. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos) j. Tampak melengkung

4



(jika ada)


5

Dinding


6

Kusen


7

Daun Pintu


8

Daun Jendela


9

10

Penutup


lantai/keramik

bolong/ melengkung)

Instalasi listrik


11

Saluran dan rabat


keliling gedung


14

Tidak

DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

FOTO A-1 Papan nama sekolah

FOTO A-2 Foto Sekolah Keseluruhan

NB: Foto A-1 dan A-2 diambil 1 (satu) di masing-masing sekolah. 15

DOKUMENTASI KONDISI RUANG SEKOLAH A.

Ruang …………………….(ditulis nama masing-masing ruang, misal: Ruang Kepsek, Ruang Kelas 1, dll)

FOTO B-1 Selasar Ruang Bagian Depan (termasuk/terlihat Pintu,Kusen, Jendela, Lantai dan Plafond Selasar)

FOTO B-2 Selasar Ruang Bagian Belakang (termasuk/terlihat Kusen, Jendela, Sal. Drainase, Rabat, dll selasar bag. Belakang ruangan)

16

FOTO B-3 Ruangan (tampak keseluruhan, termasuk plafond & lantai)

FOTO B-4 Lantai Ruang (difoto dari depan pintu masuk)

17

FOTO B-5 Rangka Plafond Ruangan (Difoto dari atas plafond ruangan atau pada bagian yang Nampak rangka plafond)

FOTO B-6 Penutup Plafond (eternit/esbes/gipsum board difoto dari bawah)

18

FOTO B-7 Atap Bangunan (difoto dari luar gedung)

FOTO B-8 Rangka Atap/Kuda-kuda (Difoto dari Atas Plafond atau pada bagian yang Nampak rangka atap/kuda-kuda)

19

FOTO B-9 Lisplank (pelipir lunasan genteng) Bangunan

FOTO B-10 Saluran Drainase dan Rabat Keliling

NB: Semua Foto B-1 sampai B-10 di ambil pada tiap-tiap ruangan.

20

DOKUMENTASI KELENGKAPAN BANGUNAN/RUANG BARU B. Ruang …………………….

FOTO C-1 Tampak Depan Lahan Rencana Bangunan/Ruang Baru

FOTO C-2 Tampak samping Lahan Rencana Bangunan/Ruang Baru

21

Demikian Instrumen data sekolah kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai dasar penyusunan data base kelayakan bangunan, sarana dan prasarana sekolah dasar......Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

…….…,……/……./2015 Mengetahui Pejabat Dinas Pendidikan Kab/Kota………………….. a.n Kepala UPT

Kepala Sekolah Dasar …………………

……………………………. NIP.

………………………. NIP.

* Coret salah satu

32

INSTRUMEN SURVEI KELAYAKAN BANGUNAN SEKOLAH, SARANA & PRASARANA SEKOLAH DASAR SE-KABUPATEN MADIUN JAWA TIMUR

Recommend Documents