SIM Driving License
PASPOR Passport
HONORER / Honorary
PARUH WAKTU / Part time
LAINNYA Other
KATOLIK
HINDU
BUDHA
KITAP
SUMBER PENDAPATAN / Source of Income
TELEPON RUMAH Home Phone
> RP 5 JT - RP 10 JT > RP 50 JT - RP 100 JT > RP 5 JT - RP 10 JT > RP 50 JT - RP 100 JT
> RP 25 JT - RP 50 JT
S/D RP 5 JT
> RP 25 JT - RP 50 JT
LAINNYA Other
> RP 100 JT
> RP 10 JT - RP 25 JT
> RP 100 JT
> RP 10 JT - RP 25 JT
EMAIL Email
TELEPON SELULAR Cellular Phone
PRODUK Product
ALAMAT KANTOR Office AMBIL SENDIRI Self Rade
RUMAH MILIK KELUARGA Family’s House RUMAH KOST Boarding House
FAX Fax
BANK Bank
RUMAH TEMPAT TINGGAL Residence
KODE POS Postal Code
RUMAH DINAS/INSTANSI Company Housing PROYEK Project Housing
TABUNGAN BISNIS MANDIRI TABUNGAN KARYAWAN/PELAJAR LAINNYA
TABUNGAN MANDIRI TABUNGAN TKI TABUNGAN VALAS MANDIRI
TABUNGAN
jenis rekening account type
ALAMAT TERAKHIR Address
HUBUNGAN DENGAN PEMOHON Relationship
NAMA LENGKAP Full Name
GIRO VALAS MANDIRI
GIRO RUPIAH MANDIRI
GIRO
NO. TELEPON RUMAH Phone
KOTA City
LAINNYA
1/2
DALAM KEADAAN DARURAT, MOHON AGAR DAPAT DIBERIKAN NAMA, ALAMAT DAN NO. TELEPON YANG DAPAT DIHUBUNGI SEWAKTU-WAKTU OLEH PIHAK BANK (WAJIB DIISI) In emergency condition, please give name, address and telephone no. that can be contacted by bank.
REKENING YANG DIMILIKI SAAT INI (BANK/NON BANK) Recently own Account (Bank/ Non Bank)
INFORMASI LAINNYA / Other Information
TELEPON KANTOR Office Phone
ALAMAT ELEKTRONIK / Electronic Address
ALAMAT SESUAI ID Own House TIDAK DIKIRIM Undeliver
RUMAH MILIK SENDIRI Own House RUMAH SEWA/KONTRAKAN Rented House
LAINNYA Other
ALAMAT KIRIM SURAT/RK Mailing Address
ALAMAT KANTOR Office Address
STATUS TEMPAT TINGGAL Staying Address
KODE POS Postal Code
ALAMAT TINGGAL SEKARANG/MUSIMAN (JIKA SAMA DENGAN IDENTITAS, TIDAK PERLU DIISI) Current/seasonal address (if it just like the id, no need to fill in)
informasi alamat address information
DIKELUARKAN OLEH Issued by
SURAT KETERANGAN BEKERJA/KARTU PEGAWAI Work Certificate
SURAT KETERANGAN DOMISILI Domicile Certificate
NPWP Individual Tax ID Number
jenis identitas tambahan additional id type
tanggal date
INDONESIA
IBU RUMAH TANGGA Household Wife
S/D RP 5 JT
FFO 002B FORMULIR INI HANYA UNTUK PEMBUKAAN 1 (SATU) NOMOR REKENING This form can only be used to open one account number
PENDAPATAN LAINNYA Others Income
PENDAPATAN TETAP Fixed Income
LAINNYA Other
DIPLOMA
BIDANG USAHA Nature of Business
PENSIUNAN Retired Employee
WIRASWASTA Enterprise
NAMA PERUSAHAAN Company Name
PEGAWAI NEGERI SIPIL/BUMN/TNI/POLRI Public Servants
ORANG
S1 SARJANA
MASTER/DOKTOR
S2/S3
KEWARGANEGARAAN Citizenship
KODE POS Postal Code
BERLAKU HINGGA Expired Date
SEUMUR HIDUP Lifetime
KARTU PELAJAR
NON PENDUDUK Non Resident
PENDIDIKAN TERAKHIR Latest Educational Level
PELAJAR/MAHASISWA Student
PEKERJAAN SEKARANG / Current Job
LAINNYA Other
KONG HU CHU
KONTRAK / Contract
JUMLAH TANGGUNGAN
LAJANG / Single
MENIKAH / Married
TETAP / Permanent
STATUS PERKAWINAN Marital Status
PROTESTAN
STATUS PEKERJAAN Job Status
KITAS
SEMENTARA/DALAM PROSES Temporary/In Process
KIMS
ISLAM
AGAMA Religion
ALAMAT SESUAI ID ID Address
NOMOR IDENTITAS UTAMA Main Identity Number STATUS IDENTITAS UTAMA Main Identity Status TEMPAT DIKELUARKAN IDENTITAS UTAMA Place of Main Identity Issued
KTP ID Card
JENIS IDENTITAS UTAMA / Main Identity Card Type
PENDUDUK Resident
STATUS KEPENDUDUKAN / Residential Status
PRIA Male
JENIS KELAMIN / Gender
GELAR SETELAH NAMA title after name
PIHAK YANG DIWAKILI Beneficial Owner
NAMA GADIS IBU KANDUNG Mother’s Maiden Name
WANITA Female
PIHAK LAIN Other Party
GELAR SEBELUM NAMA title before name
DIRI SENDIRI My Self
TEMPAT & TANGGAL LAHIR Place & Date of Birth
NAMA ALIAS Alias Name
NAMA LENGKAP Full Name
data pribadi personal data
BERTINDAK UNTUK On Behalf of
harap ditulis dengan huruf cetak fill in with block letters
cabang branch
aplikasi pembukaan rekening produk dana perorangan application for opening individual account
TUNAI Cash
HKD
LAIN-LAIN
GBP
CHF
EUR
JPY
AUD
USD
INDOSAT NO.
FREN NO.
EXCELCOM NO.
INDOSATNET NO.
SIMPANAN Saving LAIN-LAIN Others
BISNIS Business
PENERIMAAN GAJI Wage revenue
PENEMPATAN DANA Fund allocation LAIN-LAIN Others
TRANSAKSI USAHA Business transaction
No.
RP
RP
PENDEBITAN LEBIH DARI Debited more than
SALDO KURANG DARI Account balance less than
No.
1
1
1
1
2
2
2
2
FFO 002B FORMULIR INI HANYA UNTUK PEMBUKAAN 1 (SATU) NOMOR REKENING This form can only be used to open one account number
BERSEDIA MENERIMA PESANAN PROMOSI DARI BANK MELALUI EMAIL/SMS Would like to receive banl’s promotiional messages over SMS/email**
RP
PENKREDITAN LEBIH DARI Credited account more than
PENOLAKAN CEK/BG ATAS REKENING SENDIRI My own cheque/BG is bounched
DEPOSITO JATUH TEMPO Time deposit is mature
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
NOMOR REKENING Account Number
(HARAP DILINGKARI SESUAI DAFTAR REKENING) (Please rounded as to the account list)
(HARAP DILINGKARI SESUAI DAFTAR REKENING) (Please rounded as to the account list)
(HARAP DILINGKARI SESUAI DAFTAR REKENING) (Please rounded as to the account list)
(HARAP DILINGKARI SESUAI DAFTAR REKENING) (Please rounded as to the account list)
HARI SEBELUMNYA Days before*
NAMA Name
HAPUS TAMBAH KODE CABANG Delete Add Branch Code
NOMOR REKENING Account Number
MANDIRI SMS
MANDIRI VISA/MASTER CARD
MANDIRI PRIORITAS
FASILITAS LAINNYA
HAPUS TAMBAH KODE CABANG Delete Add Branch Code
CALL MANDIRI
NO.
NO.
NO.
DAFTAR REKENING TUJUAN TRANSFER (KHUSUS SMS BANKING) Transfer Destination Account List (SMS Banking Service Only)
PEMBERITAHUAN BANK MELALUI SMS BILA Bank’s Notification over SMS if
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
MANDIRI INTERNET
ESIA NO.
TELKOMSEL NO.
FLEXI NO.
DIMUKA
TRANSAKSI PRIBADI Private transaction
tujuan penggunaan dana cash utilising purpose
DAFTAR REKENING SENDIRI My own Account List
TUJUAN TRANSFER (SMS BANKING)
NOMOR REKENING
KARTU MANDIRI DEBIT
FASILITAS LAYANAN 24 JAM
layanan 24 jam 24 hours service
TELKOM NO.
PLN NO.
FASILITAS PEMBAYARAN TAGIHAN
SAAT JATUH TEMPO
SUKU BUNGA YANG BERLAKU SESUAI KETENTUAN PT BANK MANDIRI (PERSERO) TBK. Rate of interest that valid according to the regulation of Bank Mandiri (PERSERO) TBK
NAMA PENERIMA beneficiary
NOMOR REKENING Account number
NAMA BANK Bank name
SETIAP BULAN
PINDAH BUKU KE REKENING
TRANSFER KE BANK LAIN Transfer to other bank
tujuan pembukaan rekening account opening purpose
BEBAN REKENING Account charge
TIDAK DIPERPANJANG
OTOMATIS NOMINAL SAJA OTOMATIS NOMINAL DAN BUNGA
PERPANJANGAN Extension
TUNAI Cash
PEMBAYARAN BUNGA Interest payment
fasilitas pembayaran tagihan dan lainnya claim and others payment facility
SGD
IDR
jenis valuta currency types
BIAYA MATERAI Stamp expense
SUKU BUNGA Rate of interest
DEBET REKENING SAYA/KAMI NOMOR I / Ours Account debit number
NOMINAL Nominal TERBILANG Be calculated JANGKA WAKTU HARI/BULAN Time period Day/month
TUNAI Cash
SETORAN / deposit
pembukaan deposito time deposits account opening
persetujuan agreement
CUSTOMER SERVICE
MATERAI Rp 6000,-
NASABAH Customer
KHUSUS Special
BUKU TABUNGAN NOMOR SERI
KARTU MANDIRI INSTAN NOMOR
TOKEN NOMOR SERI
BILYET DEPOSITO NOMOR
SAYA/KAMI TELAH MENERIMA : I / we have received
tanda terima receipt
MENJADI NASABAH SEJAK Customer since
POTENSI/PRIMA Potensial/prima
STATUS NASABAH Customer status
KODE GRUP Group code
KODE BISNIS UNIT YANG MENANGANI unit business code handling
diisi oleh bank fill out by bank
BIASA standard
NOMOR SERI TOKEN
NOMOR KONTRAK TOKEN
NOMOR REKENING
NOMOR CIF
TERIMA KASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA PADA BANK MANDIRI. Thanks for Banking with us.
TANDA TANGAN NASABAH Customer’s Signature 2/2
BANK MANDIRI MEMPUNYAI HAK UNTUK MENERIMA ATAU MENOLAK PERMOHONAN ANDA TANPA MENYEBUTKAN ALASAN-ALASANNYA. Bank Mandiri maintain the right to accept or refuse your application without stipulation of its reasons.
TANGGAL Date
YANG MERUPAKAN BAGIAN DAN MENJADI SATU KESATUAN YANG TIDAK TERPISAHKAN DARI APLIKASI REKENING INI.
SYARAT KHUSUS JOINT ACCOUNT
KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING GIRO MANDIRI
KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING TABUNGAN MANDIRI
5. MENYETUJUI DAN TUNDUK PADA SYARAT DAN KETENTUAN YANG BERLAKU PADA PT BANK MANDIRI (PERSERO) TBK. TERMASUK TETAPI TIDAK TERBATAS PADA SYARAT-SYARAT UMUM PEMBUKAAN REKENING DAN :
4. DENGAN INI SAYA/KAMI SETUJU DAN MEMBERIKAN KUASA KEPADA BANK YANG TIDAK DAPAT DIBATALKAN SECARA SEPIHAK OLEH SAYA/KAMI UNTUK MENDEBET REKENING SAYA/KAMI DALAM RANGKA PEMBAYARANPEMBAYARAN TERSEBUT DI ATAS
3. PT BANK MANDIRI (PERSERO) TBK. TELAH MEMBERIKAN PENJELASAN YANG CUKUP MENGENAI KARAKTERISTIK PRODUK YANG AKAN SAYA/KAMI GUNAKAN DAN SAYA/KAMI TELAH MEMBACA, MENGERTI DAN MEMAHAMI SEGALA KONSEKUENSI PENGGUNAAN PRODUK DIMAKSUD TERMASUK MANFAAT, RISIKO DAN BIAYA-BIAYA YANG MELEKAT PADA PRODUK DIMAKSUD
2. PT BANK MANDIRI (PERSERO) TBK. BERHAK MELAKUKAN PEMERIKSAAN TERHADAP KEBENARAN DATA YANG SAYA/KAMI BERIKAN
1. DATA YANG ADA PADA FORMULIR APLIKASI INI ADALAH BENAR
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA :
KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING MANDIRI TABUNGAN INVESTOR No. SID : .......................................................................................... No. Sub Rekg. Efek : ........................................................................ No. CIF : ........................................................................................... No. Rekening : ................................................................................. Cabang
: ..........................................................................................................................................................................................................
Nama
: ..........................................................................................................................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................................................................................................................
Jabatan
: ..........................................................................................................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
□
Pribadi
□
Badan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama........................................................ (isi dengan nama badan) berkedudukan di................................................... (isi dengan kedudukan Badan) berdasarkan ketentuan pasal ....................................... Anggaran Dasar yang dibuat di hadapan Notaris ..................................................... dalam Akta No. ..........................................tanggal ................................................. berikut perubahannya yang dilekatkan dalam pernyataan ini, atau berdasarkan Surat Kuasa No…………........................…. tanggal ….....................……….........
Dalam kedudukannya sebagai Pemilik Rekening (yang untuk selanjutnya disebut Pemilik Rekening) dengan ini menyatakan tunduk pada ketentuan yang berlaku di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk (yang untuk selanjutnya disebut Bank), termasuk tetapi tidak terbatas pada ketentuan sebagaimana tertuang dalam Aplikasi Pembukaan Rekening, Syarat Umum Pembukaan Rekening maupun Ketentuan dan Syarat-Syarat Khusus sebagaimana tertera pada bagian di bawah ini yang merupakan satu kesatuan dengan dokumen pembukaan rekening lainnya. KETENTUAN DAN SYARAT KHUSUS REKENING MANDIRI TABUNGAN INVESTOR 1.
Definisi Mandiri Tabungan Investor Adalah rekening tabungan dalam mata uang Rupiah dan atau mata uang lainnya yang diselenggarakan oleh Bank dan ditujukan bagi investor untuk keperluan penyelesaian transaksi pasar modal.
2.
Pembukaan Rekening Pengurusan pembukaan rekening Mandiri Tabungan Bisnis Investor dilakukan oleh Perusahaan Efek pengelola setelah Calon Pemilik Rekening : a. Memiliki SID dan sub rekening efek di KSEI. b. Menyerahkan Surat Kuasa Mandiri Tabungan Investor. c. Memenuhi persyaratan dokumen legalitas Nasabah yang ditetapkan oleh Bank. d. Mengisi, menandatangani Aplikasi Pembukaan Rekening, Syarat Umum Pembukaan Rekening dan dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai persyaratan administrasi Pembukaan Rekening Mandiri Tabungan Investor.
3.
Fasilitas Electronic Banking a. Rekening Mandiri Tabungan Investor tidak diberikan ATM dan Token. b. Pemilik Rekening dapat diberikan fasilitas Mandiri Internet dan Mandiri SMS untuk Inquiry Rekening.
4.
Penyetoran a. Penyetoran dapat dilakukan secara: 1) Tunai melalui seluruh cabang Bank setiap jam kerja pada Hari Kerja. 2) Pemindahbukuan, baik melalui cabang Bank maupun fasilitas electronic banking Bank. 3) Kliring dan RTGS. b. Setoran dana dianggap sebagai setoran apabila dana efektif diterima oleh Bank.
5.
Penarikan dan/atau Pemindahbukuan dan/atau Transfer a. Pendebetan dan/ atau pemindahbukuan hanya dapat dilakukan oleh Perusahaan Efek pengelola berdasarkan kuasa nasabah. b. Pendebetan/ pemindahbukuan dari Mandiri Tabungan Investor hanya dapat ditujukan ke : 1) 1 (satu) rekening Perusahaan Efek yang digunakan untuk penyelesaian transaksi efek, dan/ atau 2) 1 (satu) rekening lainnya a.n. nasabah yang telah disepakati sebagai rekening penerima pemindahbukuan dana keluar dari rekening MTI yang ada di Bank maupun di bank lain. c. Pendebetan/ pemindahbukuan dilakukan oleh Perusahaan Efek pengelola melalui 1) Fasilitas Mandiri Cash Management yang dimiliki oleh Perusahaan Efek pengelola. 2) Melalui cabang Bank. 3) Sarana lain yang akan ditentukan kemudian.
1/2
6.
Perhitungan Bunga Tabungan a. Perhitungan bunga tabungan ditentukan oleh Bank dan dihitung berdasarkan saldo harian pada bulan bersangkutan dan setiap akhir bulan yang sama dibukukan ke rekening Pemilik Rekening atau sesuai ketentuan Bank. b. Terhadap bunga tabungan dikenakan Pajak Penghasilan (PPh), sesuai dengan peraturan yang berlaku. KETENTUAN DAN S 7. Biaya a. Biaya penutupan rekening b. Biaya materai sesuai ketentuan yang berlaku c. Biaya lain-lain sesuai ketentuan yang berlaku di Bank dan telah diberitahukan sebelumnya oleh Bank kepada Pemilik Rekening melalui Perusahaan Efek pengelola. 8.
Pemblokiran dan Penutupan Rekening Pemblokiran dan penutupan rekening Mandiri Tabungan Investor dilakukan oleh Bank atas dasar : a. Permintaan Pemilik Rekening melalui Perusahaan Efek pengelola dengan melampirkan surat permintaan pemblokiran/penutupan dari pemilik rekening ; atau b. Perintah pejabat instansi yang berwenang; atau c. Pertimbangan Bank.
9.
Rahasia Bank Pemberian Data & Informasi Nasabah Dengan ini nasabah memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan data dan informasi nasabah termasuk tetapi tidak terbatas pada informasi dan data pribadi serta informasi dan data rekening, saldo dan mutasi Rekening Mandiri Tabungan Investor atas nama pemilik rekening kepada Perusahaan Efek dan atau Bank Kustodian dan atau KSEI.
10. Lain-lain a. Pemilik Rekening melalui Perusahaan Efek pengelola, wajib segera menginformasikan kepada Bank jika terdapat perubahan identitas, antara lain perubahan nama, alamat, nomor telepon, nomor KTP/ SIM dan/atau NPWP. b. Apabila terdapat perbedaan saldo antara saldo yang tertera di buku tabungan dengan saldo yang tercatat pada administrasi Bank, maka yang digunakan adalah saldo yang tercatat pada administrasi Bank. c. Bank dibebaskan dari segala tuntutan dan kerugian yang timbul karena kehilangan/pemalsuan dan/atau penyalahgunaan buku tabungan, formulir-formulir dan/atau Surat Kuasa yang diberikan Pemilik Rekening kepada Perusahaan Efek pengelola dan/atau hal lain yang terkait dengan Rekening Mandiri Tabungan Investor. d. Apabila penyalahgunaan tersebut dilakukan oleh pihak ketiga dan karenanya Bank dirugikan secara materiil dan immateriil, maka Pemilik Rekening akan membayar seketika dan sekaligus tanpa proses pengadilan berupa apapun dan jika nama baik Bank terancam maka Pemilik Rekening akan membayar segala biaya untuk merehabilitasi nama baik itu. e. Bank berhak untuk melakukan perubahan Syarat & Ketentuan Mandiri Tabungan Investor sesuai kebutuhan nasabah terkait pada perubahan tersebut cukup dengan pemberitahuan yang dilakukan menurut cara yang berlaku di Bank. f. Kuasa-kuasa yang diberikan oleh Pemilik Rekening kepada Bank dalam Syarat Khusus ini dilakukan tanpa paksaan dan tidak dapat ditarik kembali atau diubah oleh Pemberi Kuasa atau tidak akan berakhir karena sebab-sebab sebagaimana dimaksud dalam ketentuan pasal 1813, 1814 dan 1816 KUHPerdata. g. Ketentuan dan Syarat Khusus Rekening Mandiri Tabungan Investor ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SyaratSyarat Umum Pembukaan Rekening Bank dan ketentuan yang berlaku di Bank. Demikian Ketentuan dan Syarat Khusus Rekening Mandiri Tabungan Investor ini telah dibaca atau dibacakan dengan bahasa yang dipahami oleh saya dan isi/ maksudnya telah dimengerti dan disetujui.
..........................................................
................................................. Nama dan Tanda Tangan Nasabah
2/2
SURAT KUASA MANDIRI TABUNGAN BISNIS INVESTOR Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Alamat : No. KTP : Pemilik Rekening Mandiri Tabungan Bisnis Investor (dalam hal pemilik rekening merupakan badan usaha, disesuaikan dengan Anggaran Dasar Perusahaan) selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa” dengan ini memberi kuasa kepada PT. Mandiri Sekuritas yang dalam hal ini diwakili oleh Pejabat yang ditunjuk perusahaan dengan Kuasa yang cukup untuk menandatangani dan menjalankan kuasa ini, selanjutnya disebut “Penerima Kuasa” Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan hal-hal sebagai berikut : 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
Menghadap pejabat atau pegawai PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. (“Bank Mandiri”) untuk mengurus pembukaan Rekening Mandiri Tabungan Bisnis Investor Pemberi Kuasa (selanjutnya disebut “Rekening”). Mendaftarkan Rekening yang dibuka tersebut ke Mandiri Cash Management (“MCM”) Penerima Kuasa. Sehubungan dengan pendaftaran Rekening dalam jaringan MCM-Bank Mandiri, maka Penerima Kuasa diberi hak untuk : a. melihat saldo; b. mengunduh dan menyimpan data transaksi; c. melakukan pendebetan dan/atau pengkreditan; Rekening, untuk setiap nilai transaksi yang dilakukan Pemberi Kuasa. Melakukan pendebetan/pemindahbukuan/transfer dan pengkreditan dari dan ke Rekening untuk tujuan penyelesaian transaksi efek Pemberi Kuasa dengan berdasarkan instruksi Pemberi Kuasa. Meminta pemblokiran Rekening ke Bank. Meminta pembukaan pemblokiran Rekening ke Bank (jika pemblokiran dilakukan atas permintaan Pemberi Kuasa). Meminta pengaktifan Rekening ke Bank Mendaftarkan Rekening ke Fasilitas AKSes KSEI melalui Bank Mandiri.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan berlaku terhitung sejak tanggal penandatangan dibawah ini hingga Bank Mandiri menerima pencabutan kuasa secara tertulis oleh Pemberi Kuasa. Surat kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari aplikasi pembukaan rekening dana perorangan, yaitu Rekening Mandiri Tabungan Bisnis Investor yang dilampirkan dalam Surat Kuasa ini. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .............., ......................... Pemberi Kuasa,
Penerima Kuasa,
Meterai Rp 6.000,(tandatangan & nama jelas)
(tandatangan, nama jelas, dan cap perusahaan)
