Instandhoudingssubsidie

AANVRAAGFORMULIER

Instandhoudingssubsidie periode 2017 - 2022

Hoe indienen? Een subsidieaanvraag in het kader van het Brim 2013 kan op twee manieren worden ingediend: digitaal of op papier. Met dit aanvraagformulier kunt u uw aanvraag op papier indienen. Houdt u er rekening mee dat u alle vereiste bijlagen in dat geval per post mee dient te sturen. Digitale bestanden (zoals de Excelmeerjarenbegroting) dient u aan te leveren op een dvd of cd-rom. Voor een correcte afhandeling van uw aanvraag verzoeken wij u de documentatie per aanvraag te bundelen. Indien u later eventuele wijzigingen door wil voeren of aanvullingen heeft, dient dit ook schriftelijk te gebeuren. Het is wenselijk en eenvoudig om het aanvraagformulier in te vullen op de computer. Sla het daarna op in pdf, druk het af en

onderteken het. U kunt het formulier vergezeld van de bijlagen vervolgens opsturen naar de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed, postbus 1600, 3800 BP Amersfoort.

Wanneer indienen? Voor de instandhoudingsperiode 2017 - 2022 kunt u vanaf maandag 1 februari 2016 een aanvraag tot subsidie indienen. De indieningstermijn eindigt op donderdag 31 maart 2016.

Meer informatie Bij dit formulier hoort een toelichting welke te vinden is op de website www.monumenten.nl/brim. Lees de toelichting eerst voordat u met invullen begint. Deze bevat namelijk belangrijke informatie en uitleg bij bepaalde vragen en indieningsvereisten.

2 —

Aanvraagformulier instandhoudingssubsidie periode 2017 - 2022

Vraag 1. Gegevens van de aanvrager 1.01 Bent u eigenaar of anderszins zakelijk

ja

nee, er is sprake van een gemachtigde (vul óók vraag 2 in)

gerechtigde van het beschermd monument of zelfstandig onderdeel?

1.02 Rechtsvorm

BV

NV

Stichting

Vereniging

Kerkgenootschap

Overheid(sinstelling)

anders, namelijk:

1.03 Naam rechtspersoon

1.04 Naam natuurlijk persoon

1.05 Voorletter(s) + eventueel tussenvoegsel(s)

1.06 Adres

1.07 Postcode en plaats

1.08 Gemeente

1.09 Telefoonnummer

1.10 E-mailadres

1.11 IBAN (rekeningnummer)

1.12 Burgerservicenummer of

Hr

Natuurlijk persoon (particulier)

Mw

inschrijfnummer Kamer van Koophandel

1.13 Naam contactpersoon

Hr

Mw

n.v.t.


1.15 Telefoonnummer

1.16 E-mailadres

(ga verder met vraag 2)

Vraag 2. Gegevens van de gemachtigde (indien de aanvraag niet door de eigenaar wordt ingediend)

2.01 Naam gemachtigde


2.03 (Correspondentie)adres

= aankruisen wat van toepassing is

Hr

Mw

3 —



2.05 Telefoonnummer

Voeg indien de eigenaar iemand machtigt om namens hem een aanvraag in te dienen, een machtigingsformulier toe. Een voorbeeld hiervan vindt u op de pagina na de medeondertekening.

Vraag 3. Gegevens van de begunstigde 3.01 Moet de subsidie uitbetaald worden aan een

ja

nee

(zo ja, vul dan de vragen 3.02 t/m 3.06 in)

ander dan de eigenaar?

3.02 Naam begunstigde

3.03 Adres


3.05 IBAN (rekeningnummer)

3.06 Burgerservicenummer of

Hr

Mw

inschrijfnummer Kamer van Koophandel

Vraag 4. Gegevens van de planopsteller 4.01 Naam van de externe(n) die dit plan heeft/hebben opgesteld (adviseur dan wel adviesbureau)

n.v.t.

Vraag 5. Aantal beschermde monumenten / zelfstandige onderdelen van het beschermd monument 5.01 Voor hoeveel afzonderlijke beschermde

gebouwde monumenten / zelfstandige onderdelen

monumenten of zelfstandige onderdelen

aantal bijlagen gebouwd

vraagt u subsidie aan? (vul hetzelfde aantal

groene monumenten (aangelegd) / zelfstandige onderdelen

bijlagen in)

aantal bijlagen groen archeologische monumenten / zelfstandige onderdelen aantal bijlagen archeologisch

Voor een toelichting op zelfstandige onderdelen verwijzen wij u graag naar het speciaal hiervoor opgestelde informatieblad op www.monumenten.nl/brim. = aankruisen wat van toepassing is

4 —


Ondertekening Ondergetekende, eigenaar of anderszins zakelijk gerechtigde van de in deze aanvraag genoemde beschermde monumenten/zelfstandige onderdelen van beschermde monumenten, dan wel diens gemachtigde, verklaart hierbij: • bekend te zijn met de inhoud van het Besluit rijkssubsidiëring instandhouding monumenten 2013 (Brim 2013), de Subsidieregeling instandhouding monumenten (Sim) en de bijbehorende toelichtingen en • dat alle gegevens, ook die in de bijgevoegde bescheiden, naar waarheid zijn ingevuld.

Naam Functie (indien rechtspersoon) Plaats Datum

Handtekening eigenaar/zakelijk gerechtigde

of gemachtigde

Indien er sprake is van een gemachtigde dient er een machtigingsformulier met betrekking tot deze aanvraag te worden toe gevoegd. Een voorbeeld hiervan vindt u op de pagina na de ondertekening.

Is een beschermd monument of zelfstandig onderdeel van een beschermd monument waarop deze aanvraag betrekking heeft eigendom: • van een rechtspersoon (BV, NV, stichting, vereniging, overheidsinstelling, kerkgenootschap of anders) en de vertegenwoordigings bevoegdheid ligt bij meerdere personen, of • van meerdere eigenaren, dan dienen zij de aanvraag mede te ondertekenen. Hiervoor is ruimte op de volgende pagina. De Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed neemt alle door u vermelde gegevens voor deze subsidieaanvraag op in zijn subsidie- en objectadministratie. Deze registratie vindt plaats conform de Wet bescherming persoonsgegevens.



Medeondertekening aanvraag instandhoudingssubsidie 2017 - 2022 Ondergetekenden verklaren hierbij als bevoegde vertegenwoordigers van de rechtspersoon als bedoeld bij vraag 1.01 of als mede-eigenaren, • bekend te zijn met de inhoud van het Besluit rijkssubsidiëring instandhouding monumenten 2013 (Brim 2013), de Subsidieregeling instandhouding monumenten (Sim) en de bijbehorende toelichtingen en • dat alle gegevens, ook die in de bijgevoegde bescheiden, naar waarheid zijn ingevuld.

Naam Functie Plaats Datum Handtekening




5 —

6 —


Machtigingsformulier aanvraag instandhoudings subsidie 2017 - 2022 Hierbij geeft ondergetekende: Naam eigenaar of anderszins zakelijk gerechtigde hierna eigenaar/zakelijk gerechtigde, toestemming aan: Bedrijf (indien van toepassing) Naam hierna gemachtigde, om namens eigenaar/zakelijk gerechtigde een aanvraag in te dienen betreffende de instandhoudingssubsidie voor de periode 2017 - 2022 in het kader van het Besluit rijkssubsidiëring instandhouding monumenten 2013 (Brim 2013).

Deze machtiging geldt totdat deze wordt ingetrokken.

Plaats Datum

Eigenaar of anderszins zakelijk gerechtigde

Gemachtigde

Handtekening Handtekening Naam Naam Functie (indien van toepassing)

Functie (indien van toepassing)

In het geval van meerdere bevoegde vertegenwoordigers van de rechtspersoon of mede-eigenaren dienen alle hiertoe bevoegde personen dit machtigingsformulier mede te ondertekenen.


1 —

Bijlage: Gebouwd monument of zelfstandig onderdeel daarvan

BIJLAGE:

Gebouwd monument of zelfstandig onderdeel daarvan Leest u eerst de toelichting op het aanvraagformulier. Deze kunt u vinden op www.monumenten.nl/brim. Indien u subsidie aanvraagt voor meerdere beschermde monumenten of meerdere zelfstandige onderdelen van beschermde monumenten, vul dan per beschermd monument of zelfstandig onderdeel een exemplaar van de betreffende bijlage in. Geef bij meerdere bijlagen elke bijlage een volgnummer.

Volgnummer

Vraag R6. Gegevens van het (zelfstandig onderdeel van het) beschermd monument

R6.01 Rijksmonumentnummer

R6.02 Monumentnaam (indien van toepassing)

R6.03 Heeft de aanvraag betrekking op

ja, omschrijving:

nee

een zelfstandig onderdeel? Voor een toelichting op zelfstandige onderdelen verwijzen wij u graag naar het speciaal hiervoor opgestelde informatieblad op www.monumenten.nl/brim.

R6.04 Adres

R6.05 Postcode en plaats

R6.06 Wat is het huidige gebruik van het monument?

R6.07 Indien niet in oorsprong vervaardigd voor bewoning;

ja, toelichting:

nee

ja

nee (ga verder met R7)

ja

nee

Is het beschermd monument of zelfstandig onderdeel voor meer dan 50% van de oppervlakte voor bewoning in gebruik?

R6.08a Is het beschermde monument of zelfstandig onderdeel volgens het Brim 2013 aan te merken als een kerkgebouw?

R6.08b Zal het kerkgebouw gedurende de gehele instandhoudingsperiode 2017 t/m 2022 een functie hebben (bestendig worden gebruikt)? = aankruisen wat van toepassing is

2 —


Vraag R7. Financiële en fiscale aspecten R7.01 Voor de totale kosten die voor dit monument of zelfstandig onderdeel met de uitvoering van de werkzaamheden gemoeid zijn, is de bij deze aanvraag te voegen meerjarenbegroting in RCE-model leidend. De Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed neemt de totale kosten dan ook hiervan over.

Voeg een dvd of cd-rom toe met daarop de opgestelde Excel-meerjarenbegroting in RCE-model (zie R8.02).

R7.02a Kan de eigenaar de btw over de instandhoudingswerkzaamheden geheel of gedeeltelijk verrekenen of terugvorderen, al dan niet via het btw-compensatiefonds (indien de aanvraag door een gemeente of provincie wordt gedaan)?

R7.02b Btw-nummer eigenaar

j a, neem het te verrekenen of terug te vorderen btw-percentage op in de begroting nee (ga verder met R7.03)

R7.03 Wat is de door een verzekeraar geaccepteerde herbouwwaarde van het beschermd monument of zelfstandig onderdeel (m.u.v. molens)?

€

Voor een toelichting op de herbouwwaarde en een correcte onderbouwing hiervan, verwijzen wij u graag naar het speciaal hiervoor opgestelde informatieblad op www.monumenten.nl/brim.


3 —


R7.04 Hieronder treft u een aantal situaties aan die in het kader van de Sim van invloed kunnen zijn op het subsidiabel verklaren van werkzaamheden en/of het verlenen van een subsidie. Geef hieronder aan of van een of meer situaties sprake is. Indien de situatie van toepassing is, vermeld dan ook in de meerjarenbegroting welke kosten het betreft. • K osten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting zijn geheel of gedeeltelijk gesubsidieerd op grond van een andere rijkssubsidieregeling

ja

nee

• K osten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting kunnen geheel of gedeeltelijk worden gedekt uit de vergoeding van enige verzekering

ja

nee

• K osten van bepaalde werkzaamheden in de meerjarenbegroting komen door een andere subsidie of bijdrage voor meer dan 50% niet voor rekening van de eigenaar

ja

nee

• T en behoeve van het monument of zelfstandig onderdeel is in de jaren 2011 t/m 2016 een zesjarige instandhoudingssubsidie verleend op grond van het Brim, het Brim 2011 of het Brim 2013

ja

nee

• I n de meerjarenbegroting zijn werkzaamheden opgenomen die geheel of gedeeltelijk door de eigenaar zelf of door vrijwilligers worden uitgevoerd

ja

nee

• I n de meerjarenbegroting zijn werkzaamheden opgenomen die geheel of gedeeltelijk worden uitgevoerd door de eigenaar en/of zijn personeel binnen het kader van een door de eigenaar gedreven onderneming

ja

nee

• Zijn er kosten in de begroting opgenomen voor werkzaamheden die vóór 1 januari 2017 worden uitgevoerd (zie de toelichting, deze werkzaamheden zijn niet subsidiabel)

ja

nee

• D e werkzaamheden waarvoor subsidie wordt aangevraagd, wijken af van de in het inspectie rapport als (meest) urgent aangemerkte werkzaamheden. De urgentere werkzaamheden uit het inspectierapport worden zonder rijkssubsidie uitgevoerd in de instandhoudingsperiode 2017 t/m 2022

ja

nee

• D e werkzaamheden waarvoor subsidie wordt aangevraagd, wijken af van de in het inspectie rapport als (meest) urgent aangemerkte werkzaamheden. De urgentere werkzaamheden uit het inspectierapport worden niet uitgevoerd in de instandhoudingsperiode 2017 t/m 2022. Geef hieronder de reden aan:

ja

nee


4 —


Vraag R8. Verplicht bij te voegen stukken: R8.01 de herbouwwaarde van het (zelfstandig onderdeel) van het monument (m.u.v. molens) met goedkeuring van de verzekeraar. U dient een verklaring toe te voegen waaruit de door een verzekeraar geaccepteerde herbouwwaarde van het monument/zelfstandig onderdeel duidelijk blijkt, door het overleggen van hetzij:

Bijgevoegd? ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

een verzekeringspolis, offerte of schriftelijke verklaring van een verzekeraar waaruit de herbouwwaarde van het (zelfstandig onderdeel van het) monument blijkt; of een taxatierapport waaruit de herbouwwaarde van het (zelfstandig onderdeel van het) monument blijkt, aangevuld met een document van een verzekeringsmaatschappij, waaruit blijkt dat deze het getaxeerde bedrag accepteert.

R8.02 een meerjarenbegroting per beschermd monument of zelfstandig onderdeel volgens het door de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed vastgestelde model (in de vorm van een Excel-bestand). Het model inclusief een handleiding voor het invullen hiervan kunt u vinden op www.monumenten.nl/ brim. Het model en het bijbehorende wachtwoord mogen niet worden aangepast.

R8.03 een actueel inspectierapport (niet ouder dan 2 jaar) per beschermd monument of per zelfstandig onderdeel waarin de huidige technische staat wordt beschreven van het gehele monument. Het rapport dient inzicht te geven in de gebreken, oorzaken en eventuele gevolgen daarvan. Daarnaast moet het adviezen bevatten over de uit te voeren instandhoudingswerkzaamheden in volgorde van urgentie en de termijnen van aanpak. Dit rapport moet opgesteld zijn door een ter zake deskundige.

R8.04 actuele overzichtsfoto’s voor zover niet opgenomen in het inspectierapport. Dit zijn foto’s die een duidelijke indruk geven van de aard en omvang van het gehele monument of zelfstandig onderdeel en zijn directe omgeving (4 tot maximaal 10 foto’s).* R8.05 actuele detailfoto’s voor zover niet opgenomen in het inspectierapport. Dit zijn foto’s die, in aanvulling op de overzichtsfoto’s van onderdelen van het monument of zelfstandig onderdeel, een duidelijke indruk geven van de aard en omvang van het gebrek/de gebreken (10 tot maximaal 25 foto’s).

*De foto’s als bedoeld bij R8.04 en R8.05 dienen in kleur te zijn, genummerd, voorzien van een opnamedatum, korte toelichting op hetgeen in beeld is gebracht en van welke plek/richting ze zijn gemaakt (afdruk/print: minimaal 10 x 15 cm groot; digitaal: JPEG, minimaal 1000 x 1500 pixels en 300 dpi). R8.06 Verplicht bij een aanvraag van meer dan € 25.000,-: een werkomschrijving; dit is een overzicht van de aard en omvang van de voorgenomen werkzaamheden en een omschrijving van de daarmee beoogde resultaten. In de werkomschrijving moet om de kwaliteit van de voorgenomen werkzaamheden inzichtelijk te maken het volgende voorgeschreven zijn: de toe te passen constructies, materialen, afwerkingen en kleuren en de wijze van uitvoering/verwerking. De aard en omvang van ingrijpende werkzaamheden moet worden weergegeven in de vorm van een bestek dan wel besteksparagrafen.


5 —


Bijgevoegd?

R8.07 Verplicht bij een aanvraag voor een zelfstandig onderdeel (m.u.v. kerktorens): een tekening waarop de indeling en omvang van het zelfstandig onderdeel duidelijk wordt weergegeven, alsmede de afbakening ten opzichte van de aangrenzende zelfstandige onderdelen.

R8.08 Het uitgangspunt van het Brim 2013 is dat de subsidie bestemd is voor onderhoud. Indien er sprake blijkt van meer dan reguliere werkzaamheden en/of beperkt herstel, zijn in aanvulling op het inspectierapport voldoende gegevens en bijlagen nodig waaruit de technische of fysieke staat van het beschermd monument of zelfstandig onderdeel nauwkeurig blijkt en waarmee de noodzaak van de ingrepen nader wordt onderbouwd. Hierbij kunt u denken aan: • • • • • • • • • •

een dakplattegrond; gevelaanzichten; doorsnede(n); constructiedetails; een bouwfysisch rapport; een constructierapport; een decoratie-/kleurrapport een materiaalaantastingsrapport/materiaaltechnisch rapport; een advies behandelingsmethode/rapport preventieve aspecten; een bouwhistorisch rapport.

Het niet volledig toezenden van de benodigde gegevens kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag. Indien vereiste gegevens ontbreken, verzoekt de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed u deze gegevens alsnog aan te leveren. Uw aanvraag wordt pas in behandeling genomen als deze compleet en beoordeelbaar is. Ruimte voor opmerkingen:


ja

nee

Instandhoudingssubsidie

Recommend Documents