Inschrijven nieuwe leerling
1/2
Alleen in te vullen door de school Inschrijfdatum Eerste schooldag Leerjaar (groep) Wegingsfactor Gegevens van het kind Familienaam
Straat
Voorna(a)m(en)
Huisnummer
Roepnaam
Postcode jongen
Geslacht
meisje
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
Geboorteplaats
Geheimnummer
Geboorteland
Geloofsovertuiging
Nationaliteit
E-mailadres
Datum in Nederland
BSN-nummer *
ja
nee
Gegevens van de ouder/verzorger 1
Gegevens van de ouder/verzorger 2
Relatie tot kind
Relatie tot kind
Familienaam
Familienaam
Voorletters
Voorletters
Geslacht
man
vrouw
Geslacht
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteplaats
Geboorteland
Geboorteland
Nationaliteit
Nationaliteit
Geloofsovertuiging
Geloofsovertuiging
Opleiding
Opleiding
Huidig beroep
Huidig beroep
Telefoonnr werk
Telefoonnr werk
Mobiel nummer
Mobiel nummer
Burgerlijke staat
Burgerlijke staat
E-mailadres
E-mailadres
Ouderlijk gezag
Ouderlijk gezag
man
vrouw
Alleen invullen indien afwijkend van de gegevens van het kind Straat
Straat
Huisnummer
Huisnummer
Postcode
Postcode
Woonplaats
Woonplaats
Gegevens van het gezin
Gegevens van de vorige school
Bankrekeningnr.
Naam vorige school
Thuistaal
Plaats vorige school
Plaats van het kind in het gezin na de ouders Was het kind reeds elders in geschreven *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Is uw kind daar getest
ja
nee
ja
Is er een speciaal handelingsplan
ja
nee
nee
Graag bijvoegen een kopie van een geldig legitimatiebewijs.
2/2
Inschrijven nieuwe leerling
Bij afwezigheid van de ouders contact opnemen met
Kinderopvang / peuterspeelzaal
Naam
Naam
Relatie tot het gezin
Straat / huisnr.
Straat / huisnr.
Postcode / plaats
Postcode / plaats
Telefoonnummer VVE-advies
ja
nee
onbekend
Telefoonnummer Geheim nummer
ja
nee
Zijn er bijzondere gezondheidsfactoren waarmee de school rekening moet houden?
ja
nee
Medische bijzonderheden
Mobiel nummer Geheim nummer E-mailadres
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Zo ja, welke Sociale bijzonderheden
Huisarts van het kind
Zo ja, welke
Naam
Psychische bijzonderheden
Straat / huisnr.
Zo ja, welke
Postcode / plaats
Motorische bijzonderheden
Telefoonnummer
Zo ja, welke
Mag contact opnemen
ja
ja
nee
Bijzonderheden
Andere bijzonderheden Zo ja, welke Externe hulp Zo ja, welke
Bij ondertekening van dit voorlopig inschrijfformulier geeft u toestemming om:
Bij ondertekening van dit voorlopig inschrijfformulier verklaart u:
Eventuele foto’s van uw kind op de website van school te plaatsen. Indien u bezwaar heeft, wordt u verzocht dit schriftelijk, op een apart formulier, aan de directie melden.
Voornoemd kind niet ingeschreven staat bij een andere school.
Door het team “kleine medische handelingen” te laten verrichten, ook op school kunnen kleine ongelukjes gebeuren.
De schoolgids is gelezen en dat hij/zij akkoord is (zijn) met de regels en afspraken zoals die in de schoolgids zijn vermeld.
De door u verstrekte gegevens in de leerlingenadministratie op te nemen. Er zal een leerlingdossier aangelegd worden ten behoeve van het leerlingvolgsysteem. De groepslijst met daarin de groepsindeling opgenomen met de namen, adressen, telefoonnummers en e-mail adressen van de kinderen te verspreiden. Indien nodig overleg te laten plaatsvinden tussen leerkracht en BSO-leidster van Sam&billy zodat er op dezelfde manier met uw kind wordt omgegaan.
Dat u bekend bent met de zorgplichtwet. Scholen moeten er voor zorgen dat iedere leerling, die wordt aangemeld of op school zit, een passende onderwijsplek krijgt.
Naam ouder / verzorger 1
Naam ouder / verzorger 2
Plaats
Plaats
Datum
Datum
Handtekening
Handtekening
Een kopie van het originele document met daarop het Burgerschap Servicenummer van hun kind op school hebben te hebben afgegeven. Dat bovenstaande gegevens juist en naar waarheid zijn ingevuld.
TEKST ART. 17 VAN HET BEKOSTIGINGSBESLUIT WBO 1. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. 2. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen.
Ouderverklaring Bij inschrijving nieuwe leerling Geachte ouder(s)/verzorger(s), Bij de toekenning van de formatie (= aantal leerkrachten) speelt de opleiding van de ouders/verzorgers (de zogenaamde weging) een rol. In verband daarmee verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen.
Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en) van de leerling Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer leerling) Is er sprake van een éénoudergezin? (bij ‘ja’ vult alleen ouder/verzorger 1 de verklaring in)
ja
Gegevens ouder/verzorger 1 *
Gegevens ouder/verzorger 2 *
Voorletters en achternaam (meisjesnaam)
Voorletters en achternaam (meisjesnaam)
Geboortedatum
Geboortedatum
Gegevens opleiding ouder/verzorger 1
Gegevens opleiding ouder/verzorger 2
Opleiding gevolgd in Nederland
Opleiding gevolgd in Nederland
Opleiding gevolgd in het buitenland
Opleiding gevolgd in het buitenland
nee
- Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland, dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding, vul dan achterzijde in. S.v.p. de gevolgde opleiding(en) aangeven. Meerdere keuzes aankruisen is toegestaan. Opleiding(en) ouder/verzorger 1 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs, (v)so-zmlk ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito, (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, enz.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals vbo administratie, leerbewerken, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw, enz.), niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo, mbo, hbo, wo-opleiding anders, namelijk _____________________ naam opleiding: _____________________
Opleiding(en) ouder/verzorger 2 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs, (v)so-zmlk ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito, (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, enz.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals vbo administratie, leerbewerken, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw, enz.), niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo, mbo, hbo, wo-opleiding
anders, namelijk _____________________ naam opleiding: _____________________
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. ** Naam van de ouder/verzorger 1 * Plaats
Naam van de ouder/verzorger 2 * Plaats
Datum
Datum
Handtekening
Handtekening
Ouderverklaring Bij inschrijving nieuwe leerling
Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet is te vergelijken met de eerder genoemde opleidingen.
Gegevens ouder/verzorger 1 * a.
Geboortedatum van de ouder/verzorger (maand – geboortejaar)
b.
Land waarin de opleiding is gevolgd
c.
Naam van de opleiding
d. e.
Type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) Duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen
f.
Laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd
g.
Totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar
Gegevens ouder/verzorger 2 * h.
Geboortedatum van de ouder/verzorger (maand – geboortejaar)
i.
Land waarin de opleiding is gevolgd
j.
Naam van de opleiding
k.
Type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) Duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen
l.
m. Laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd n.
*
Totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Inschrijven nieuwe leerling
Verklaring Hierbij verklaren de ouder(s)/verzorger(s) dat: · voornoemd kind niet ingeschreven staat bij een andere school; · ze op de hoogte zijn dat de schoolgids op de website staat; · ze op de hoogte zijn van de klachtenregeling; · ze de grondslag, de doelstellingen en de uitgangspunten van de school onderschrijven/respecteren; · de gegevens op dit formulier juist en volledig zijn; · ze akkoord gaan met de opname van de verstrekte gegevens in de leerlingenadministratie en het aanleggen van een leerlingdossier ten behoeve van het leerlingvolgsysteem; · ze een kopie van het originele document met daarop het Burgerschap Servicenummer van hun kind op school hebben afgegeven. Op deze gegevens zijn de bepalingen op de Wet Persoonsregistratie van toepassing. De vader / verzorger / moeder / verzorgster, De heer / mevrouw: ………………………………………………………………………… Datum: …………………………………………………………………………………………….. Handtekening: …………………………………………………..
Bij ondertekening van dit voorlopig inschrijfformulier geeft u toestemming om: · (indien nodig) informatie op te vragen bij de huidige school, kinderdagverblijf of peuterspeelzaal van uw kind(eren); · eventuele foto’s van uw kind op de website van de school te plaatsen (indien u bezwaar heeft, wordt u verzocht dit schriftelijk aan de directie te melden); · (indien nodig) deskundige hulp van buitenaf in te schakelen. Dit zal overigens te allen tijde niet eerder dan na overleg met u gebeuren. Intakegegevens A. Levensgeschiedenis: Hoe was uw kind als baby en peuter (bijzonderheden tijdens de geboorte)? Ziekte, ongevallen, handicap, slapen, etc. Is uw kind zindelijk? Bijzonderheden i.v.m. eten, drinken, snoepen, allergieën, medicijnen. Ogen en gezichtsvermogen, oren en het horen, spreken en bewegen. Is het kind onder behandeling van bepaalde specialisten? Zijn er dingen in de opvoeding waar u regelmatig tegenaan loopt? Heeft het kind andere verzorgers gehad? Hebben er ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
Inschrijven nieuwe leerling
B. Ontwikkelingsgegevens: Zelfstandigheid en zelfredzaamheid Zelf aan- en uitkleden, naar toilet gaan, buiten spelen, leren lopen, fietsen, steppen. Tekenen, puzzelen, knoopjes vast maken. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cognitieve ontwikkeling Hoe is de belangstelling van uw kind voor de dingen om zich heen? De manier waarop en het gemak waarmee uw kind dingen leert. Hoe lang kan uw kind met iets bezig zijn. En kan uw kind zich dingen herinneren? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sociaal emotionele ontwikkeling Hoe gaat het kind om met broertjes/zusjes, ouders? Hoe gaat het kind om met andere volwassenen en leeftijdsgenootjes (buurt, peuterspeelzaal, kinderdagverblijf e.d.)? Verwachting over aansluiting bij andere kinderen in de groep. Wat maakt het kind boos, bang, bedroefd/onzeker of blij? En hoe gaat u daarmee om? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Spel- en motorische ontwikkeling Favoriete spelactiviteiten binnen en/of buiten. Voorkeur voor speelgoed en speelkameraadjes. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Spraak- en taalontwikkeling Wat is de thuistaal, spreekt uw kind Nederlands? Is uw kind goed verstaanbaar? Hoe is het taalbegrip en taalgebruik/ Is er interesse in tekenen, schrijven en boekjes bekijken/lezen? Komt er in de familie dyslexie voor? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… C. Overige opmerkingen en bijzonderheden: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2
