Inleiding U heeft het aanvraagpakket van Bureau Jeugdzorg gedownload in verband met een (her)aanvraag AWBZ in de vorm van PGB/ZIN of ZZP c.q. verblijfsindicatie. Dit pakket bevat: Een uitleg over de procedure voor het aanvragen van AWBZ zorg binnen Bureau Jeugdzorg. Ter verduidelijking is deze informatie tevens voor u weergegeven in een schematisch overzicht. Een checklist ter ondersteuning bij het indienen van de aanvraag. Deze checklist kunt u meezenden als voorblad bij het aanvraagformulier. Hierop kunt u aangeven welke documenten u bij de aanvraag heeft gevoegd. Het aanvraagformulier voor AWBZ zorg.
Toelichting op aanvraagprocedure Geachte ouder(s)/ opvoeder(s), Op voorhand willen wij u informeren over het feit dat, indien uw zoon/ dochter bekend is bij de Jeugdreclassering/ Jeugdbescherming, u zich in eerste instantie met uw vraag om AWBZ zorg dient te wenden tot de betrokken medewerker van Bureau Jeugdzorg. Zij zullen, gezien de juridische maatregel, een formele beslissing nemen of de AWBZ aanvraag passend kan zijn in relatie tot het plan van aanpak. Indien er een positief besluit wordt genomen op deze vraag, kunt u onderstaande procedure starten. De betrokken medewerker van Bureau Jeugdzorg zal de afdeling AWBZ informeren over het feit dat AWBZ zorg als passend wordt beschouwd, indien dit van toepassing is. Bij de daadwerkelijke inhoudelijke beoordeling van de aanvraag zal er door de medewerker AWBZ alsnog contact worden opgenomen met Jeugdreclassering/ Jeugdbescherming in verband met afstemming van de zorg. 1. U vult het aanvraagformulier in en voegt gevraagde informatie bij. De bijgevoegde checklist zorgt ervoor dat u weet welke stappen u dient te nemen. Tevens kunt u deze hanteren ter controle van de genomen stappen. NB: indien uw kind niet beschikt over een legitimatiebewijs (niet verplicht tot 14 jaar) kunt u ter controle van het BSN een kopie van een ander geldig document aanleveren waarin zowel naam als BSN van uw kind vermeld staan (bijvoorbeeld zorgpas/ schrijven BSN belastingdienst). 2. Stuur het aanvraagpakket per post naar Bureau Jeugdzorg te Roermond (let op: niet digitaal): Bureau Jeugdzorg Limburg T.a.v. afdeling AWBZ Mariagardestraat 64 6041 HM Roermond NB: U verkrijgt een ontvangstbevestiging op het moment dat wij uw aanvraag in goede orde hebben ontvangen. 3. Bij aankomst van het aanvraagpakket wordt nagegaan of de gevraagde informatie is aangeleverd (zie checklist AWBZ aanvraag). A. Is de informatie niet compleet, dan zult u het aanvraagpakket retour ontvangen, met daarbij gevoegd een schrijven omtrent de ontbrekende informatie. U heeft vervolgens een termijn van twee weken om het volledige aanvraagpakket alsnog in te zenden. Wordt deze informatie niet, of niet volledig, binnen de gevraagde termijn van twee weken ingezonden, dan kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. De aanvraagprocedure bij Bureau Jeugdzorg wordt dan beëindigd. U zult hierover geen officieel schrijven ontvangen. B. Is de door u aangeleverde informatie compleet, dan zal een indicatiesteller van de afdeling AWBZ telefonisch contact met u opnemen voor het plannen van een persoonlijk indicatiegesprek dat zal plaatsvinden op het Bureau Jeugdzorg in uw regio. 1 Versie juli 2014
4. Na het persoonlijk indicatiegesprek zal de indicatiesteller uw vraag om AWBZ-zorg beoordelen en komen tot een toewijzing c.q. afwijzing/ verwijzing. 5. Na de beoordeling zal de indicatiesteller telefonisch contact met u opnemen voor de mededeling of er een indicatiebesluit voor AWBZ-zorg zal worden afgegeven. Indien er een positief besluit wordt genomen zal er nader worden toegelicht welke functies en klassen zijn toegekend. 6. Indien er een indicatiebesluit wordt afgegeven, zal dit schriftelijk aan u en aan het zorgkantoor worden gezonden. In geval van een afwijzing, zult u hierover een schriftelijke motivatie ontvangen. Het zorgkantoor zal hierover niet geïnformeerd worden. 7. Het zorgkantoor is verder verantwoordelijk voor de financiële afhandeling van het afgegeven indicatiebesluit. 8. Mocht u in de toekomst een verzoek tot een herindicatie willen indienen, dient 8 weken voor het verlopen van uw indicatiebesluit de aanvraag door de afdeling AWBZ ontvangen te zijn. Bij iedere aanvraag dient bovengenoemde procedure geheel doorlopen te worden.
Wij hebben getracht u middels dit schrijven zo volledig mogelijk te informeren. Mocht u nog vragen hebben dan kunt u op werkdagen contact met onze afdeling opnemen, telefonisch onder het nummer: 088-0072955 (tussen 8.30 uur en 12.30 uur) of via ons e-mailadres:
[email protected].
Met vriendelijke groet, Medewerkers Afdeling AWBZ Bureau Jeugdzorg Limburg
2 Versie juli 2014
Schematische weergave aanvraagprocedure Op voorhand willen wij u informeren over het feit dat, indien uw zoon/ dochter bekend is bij de Jeugdreclassering/ Jeugdbescherming, u zich in eerste instantie met uw vraag om AWBZ zorg dient te wenden tot de betrokken medewerker van Bureau Jeugdzorg. Voor nadere informatie verwijzen wij u naar het begeleidend schrijven. Downloaden aanvraagpakket
Invullen aanvraagformulier + bijvoegen benodigde documentatie
Verzending aanvraagpakket naar locatie Roermond, t.a.v. afd. AWBZ
Aanvraagpakket compleet: behandeling
Persoonlijk gesprek in uw regio
Aanvraagpakket niet compleet
Eenmalige herinneringsbrief + retourzending aanvraag Binnen 14 dagen Retour aan AWBZ
Toekenning/ Afwijzing/ Verwijzing Aanvraagpakket compleet: behandeling aanvraag
Aanvraagpakket niet compleet: afsluiting aanvraag
3 Versie juli 2014
Checklist AWBZ aanvraag o Aanvraagformulier Ondertekening door jeugdige vanaf 12 jaar en beide gezaghebbende ouders o BSN jeugdige (kopie identiteitsbewijs/ zorgpas of ander geldig document) o Psychiatrische diagnose (kopie van de meest recente officiële diagnose, ondertekend door een daartoe bevoegde deskundige) Een Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) is een levensdiagnose. De diagnose AD(H)D kent een geldigheidstermijn van drie jaar. Voor overige diagnoses wordt een geldigheidstermijn van twee jaar gehanteerd. Indien de geldigheidstermijn van de aangeleverde diagnose is overschreden, kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. o Indien verstandelijk beperkt: IQ onderzoeksgegevens Indien het totaal IQ lager is dan 70, dient de aanvraag bij het CIZ ingediend te worden o Indien u verzoekt om dagbesteding ter vervanging van onderwijs: volledige leerplichtontheffing o Indien van toepassing: kopie van laatste beschikking CIZ o Indien u verzoekt om een verblijfsindicatie (ZZP): ondersteunend schrijven (motivering) van behandelaar bijvoegen o Indien u verzoekt om indicatie voor speciale buitenschoolse opvang/ kinderopvang: ondertekende verklaring (motivering) van de reguliere opvang c.q. behandelaar
Aanvragen toezenden naar: Bureau Jeugdzorg Limburg, Afdeling AWBZ Mariagardestraat 64 6041 HM ROERMOND De afdeling AWBZ neemt een aanvraag enkel in behandeling op het moment dat deze compleet is aangeleverd. Bij vragen of onduidelijkheden kan er contact worden opgenomen met de bureaudienst van de afdeling AWBZ op tel: 088-0072955 (werkdagen 8.30-12.30 uur), of per mail
[email protected].
4 Versie juli 2014
AANVRAAGFORMULIER AWBZ 1. Gegevens van uw kind Familienaam
Tussenvoegsel(s)
Voorletters
Voornamen
Roepnaam Geboortedatum Geslacht
Man
Vrouw
Burgerservicenummer (BSN)
Straat Postcode
Huisnummer Plaats
Telefoonnummer
2. De huisarts van uw kind Naam
Tussenvoegsel(s)
Woonplaats Telefoon
3. De school van uw kind Naam school Adres Leerkracht
Telefoonnummer
Schooltype Is er extra hulp op school geregeld?
ja
Rugzakje? anders, nl.
nee
4. Diagnose Hangt uw vraag samen met een:
lichamelijke handicap*
zintuiglijke handicap*
verstandelijke handicap*
psychiatrisch probleem
somatische ziekte* Anders, n.l.
Diagnose
Datum diagnose: ___-___-______
* Bij uitsluitend problematiek op dit gebied, dient u een indicatievraag naar het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) te sturen.
5 Versie juli 2014
5. Hulpverleningsgeschiedenis, verloop (opnames / screeningen / behandelingen (zo mogelijk ontslagbrief bijvoegen)) Ontwikkeling:
6. Medicatie Welke medicatie gebruikt uw kind?
7. Uw aanvraag Wat voor aanvraag is het?
Nieuwe aanvraag Her aanvraag Indien her aanvraag, vraagt u dezelfde zorg aan als u op dit moment heeft?:
Ja Nee
Wat is uw vraag (in uw eigen woorden)? Welke hulp, zorg of voorzieningen heeft u nodig voor uw kind? Wat is uw vraag vertaald naar functies?
Begeleiding groep
Begeleiding individueel
Persoonlijke verzorging
Verblijf tijdelijk
Verpleging**
Verblijf langdurig (ZZP) Geneeskundige zorg
Gewenste ingangsdatum In welke vorm wilt u deze zorg ontvangen voor uw kind?
In de vorm van een geldbedrag waarvoor u zelf iemand aanneemt die u helpt / verzorgt (Persoons Gebonden Budget) Geen geldbedrag, maar wel iemand die u komt helpen / verzorgen (Zorg in Natura)
Van welke zorgaanbieder(s) wilt u de gevraagde zorg ontvangen voor uw kind? ** indien een indicatie voor verpleging gewenst is, dan dient deze aangevraagd te worden bij het CIZ.
6 Versie juli 2014
8. Zijn er bijzonderheden in de communicatie? Taaltolk nodig (geen beheersing gesproken Nederlands)
ja
Welke taal?
Doventolk of doofblinden-tolk nodig?
ja
n.l.
9. Heeft uw kind een bijzondere juridische status? Is een hiernaast benoemde status van toepassing?
Rechtelijke machtiging (RM)
Voogdij
Voorlopig / voortgezette machtiging
In bewaringstelling (IBS)
Onder toezichtstelling (OTS)
10. Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) Valt u onder de Wet ja Schuldsanering Natuurlijke nee Personen (WSNP)?
11. Toestemming In het kader van de gevraagde indicatie verklaar ik hierbij toestemming te geven aan BJZ (Bureau Jeugdzorg) voor: Ik verleen hierbij toestemming aan BJZ noodzakelijke informatie te verstrekken aan de betreffende aanbieder of huisarts
ja
nee
Ik verleen hierbij toestemming aan BJZ voor het inzien van het (de) bij het CIZ / BJZ reeds aanwezige dossier(s)
ja
nee
Ik verleen hierbij toestemming aan BJZ voor het opvragen van relevante (medische) informatie bij behandelaars en/of zorgaanbieders
ja
nee
Ik verleen hierbij toestemming aan BJZ om de aanmelder op de hoogte te stellen van het besluit / advies
ja
nee
Ik verleen hierbij toestemming aan BJZ om oude indicatie rapporten op te vragen
ja
nee
7 Versie juli 2014
12. Ondertekening Wie is met het gezag bekleed: Vader Naam:
___________________________
Straat:
___________________________
Huisnummer:
________________
Postcode:
___________________________
Plaats:
________________
Telefoon:
___________________________
Mobiel:
________________
Email:
___________________________
Handtekening: ___________________________
Datum ondertekening: ________________
Moeder Naam:
___________________________
Straat:
___________________________
Huisnummer:
________________
Postcode:
___________________________
Plaats:
________________
Telefoon:
___________________________
Mobiel:
________________
Email:
___________________________
Handtekening: ___________________________
Datum ondertekening: ________________
N.B. Indien twee ouders het gezag hebben, beiden ondertekenen!! Derden Naam:
___________________________
Straat:
___________________________
Huisnummer:
________________
Postcode:
___________________________
Plaats:
________________
Telefoon:
___________________________
Mobiel:
________________
Email:
___________________________
Handtekening: ___________________________
Datum ondertekening: ________________
Voogdij instelling (Raad van Bestuur) Naam:
___________________________
Straat:
___________________________
Huisnummer:
________________
Postcode:
___________________________
Plaats:
________________
Telefoon:
___________________________
Mobiel:
________________
Email:
___________________________
Handtekening: ___________________________
Datum ondertekening: ________________
Ondertekening door jeugdige (12 jaar en ouder): Naam in blokletters:
_____________________
Handtekening jeugdige _____________________
Datum Ondertekening: ________________
8 Versie juli 2014
13. Zijn er bijzonderheden die nog van belang zijn?
BJZ Limburg kan besluiten om uw aanvraag niet in behandeling te nemen, indien de verstrekte gegevens onvoldoende zijn voor de beoordeling. Voordat we dit besluit nemen, zullen we contact met u opnemen om een oplossing te zoeken. Indien u vragen heeft kunt u contact opnemen met de afdeling AWBZ op werkdagen bereikbaar tussen 8.30 en 12.30 uur, telefoonnummer 088 007 2955 of een e-mail sturen naar
[email protected]
Dit formulier kunt u sturen naar: Bureau Jeugdzorg Limburg afd. AWBZ Postbus 38 6040 AA ROERMOND
9 Versie juli 2014
