Inkoopbeleid voor zorggroepen Coöperatie VGZ

Inkoopbeleid voor zorggroepen 2016 Coöperatie VGZ

>

Inhoud Voorwoord 3 1. Visie op zorggroepen

4

2. Brede rol Zorggroepen

6

VGZ visie integrale chronische zorg 4 Kerntaken 5 Brede rol 5

Brede Rol | Doelmatig Voorschrijven buiten de ketens Brede Rol | Basis GGZ Brede Rol | Ouderenzorg Brede Rol | Diagnostiek

6 6 8 10

3. Financieringssystematiek 2016

11

4. Inkoopspecificaties DM II/COPD (Astma)/CVRM

13

4.1 Aandachtspunten voor zorggroepen bij DM II / COPD (Astma) / CVRM Aandachtspunt | Doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen binnen het zorgpad Aandachtspunt | Zelfzorg Ondersteund (ZO!) Aandachtspunt | Individueel zorgplan (IZP) Aandachtspunt | Inzet van beleid gericht op de beheersbaarheid van KIS-kosten Aandachtspunt | (Meekijk)consult medisch specialist in de keten Aandachtspunt |Aanscherping in- en exclusie criteria Aandachtspunt | Realiseren van Regionale Transmurale Afspraken

13 13 14 14 14 15 15 16

4.2 Overzicht specificaties DM II/COPD (Astma)/CVRM

16

4.3 Klant

21

4.4 Kwaliteit

22

4.5 (Zorg-)kosten en financiering

23

4.6 Financiering van de overhead

26

5. Randvoorwaarden en inkoopvoorwaarden

27

Bijlage a | Inkoopspecificatie Voetzorg

30

Bijlage b | Randvoorwaarden RTA’s

32

Randvoorwaarden voor contractering 27 Minimum eisen aan het bedrijfsplan 27 Minimum eisen aan het fysiek meekijkconsult 27 Minimum eisen aan het Klinisch Informatiesysteem 28 Inkoopvoorwaarden 28 Tweejarige overeenkomst 29

2

>

Voorwoord Geachte relatie, beste zorggroep, Dit document beschrijft het inkoopbeleid van Coöperatie VGZ 2016. Het nu gekozen beleid biedt meer zekerheid aan zorggroepen. De roep om die zekerheid klonk de afgelopen tijd regelmatig uit het veld, en die roep hopen we hieronder te beantwoorden. Zorggroepen zijn belangrijke strategische partners van VGZ. Samen hebben wij de afgelopen jaren mooie resultaten geboekt: • bijna 90% van onze verzekerden heeft toegang tot chronische zorg voor DM II, COPD en CVRM; • de regionale functie van zorggroepen wordt steeds breder ingevuld; • er lopen vele innovatieve trajecten waarmee we de chronische zorg verder verbeteren. Tegelijkertijd merken we dat huidige organisatie van de ketenzorg onder druk staat. De nieuwe huisartsenbekostiging en de commotie die hierover is ontstaan, heeft zijn weerslag op de ketenzorg. Verder verschenen er kritische artikelen over de toegevoegde waarde van ketenzorg en worstelen sommige zorggroepen met de invulling van hun regierol in de regio. Dit vraagt van zorgverzekeraars en zorggroepen een kritische blik naar kwaliteit, klantbeleving en kosten. Het legt ook nadruk op het belang van transparantie over resultaten. Met onze gezamenlijke ambities zullen we de patiënt zoveel mogelijk in zijn eigen kracht zetten, met als doel zoveel mogelijk zelfredzaamheid en eigen regie over het leven. Een mooie uitdaging die wij graag met u aangaan. Het afgelopen half jaar hebben we als verzekeraar en aanbieders veel contact gehad via klankbordbijeenkomsten en informeel lokaal overleg. Ook hebben we dit jaar voor het eerst gewerkt met een denktank, waarin zorggroep directeuren zitting hebben. Dit heeft ons geholpen om onze visie en ons beleid goed af te stemmen op de dagelijkse werkelijkheid van het veld. VGZ blijft daarbij waarde hechten aan zorg dichtbij de patiënt/cliënt middels professionalisering van de eerste lijn en samenwerking met de tweede lijn. Ook zien wij het belang van een goed geïnformeerde patiënt/cliënt en van de regionale functie van zorggroepen. In tegenstelling tot wat wij eerder aankondigden, hebben we besloten de variabele component voor huisartsenzorg binnen de ketens voor 2016 niet te vergroten. Daarbij vind ik het van belang aan te geven dat het beperken van administratieve lasten boven aan onze agenda staat en dat wij blijven investeren in ketenzorg. Ten opzichte van 2015 is ons budget weer gestegen. In de vele contactmomenten met het veld is ons geadviseerd rekening te houden met regionale factoren. Gevolg hiervan is dat wij conform eerder jaren, op onderdelen ruimte laten voor maatwerkafspraken. Bovenstaande betekent ook dat ons inkoopbeleid 2016 grotendeels vergelijkbaar is met vorig jaar. Op de volgende onderwerpen hebben wij een aanscherping gedaan: 1. We sluiten contacten af voor twee jaar; 2. De keten CVRM is gesplitst in een onderdeel VVR en HVZ; 3. Onderdeel inzet medisch specialist is vereenvoudigd; 4. We maken specifieke afspraken over doelmatig voorschrijven binnen de keten; 5. Op basis van een sluitende businesscase contracteren we astma in een beperkt aantal regio’s; 6. Inzet op een duurzame financiering van het KIS. Wij kijken uit naar een constructief jaar met u. Heeft u vragen over dit inkoopkader, dan kunt u deze stellen aan onze zorginkoper. Johan van Zeelst Manager Integrale Zorg Zorginkoop & Contractmanagement Coöperatie VGZ UA

terug naar inhoudsopgave

3

> >

1. Visie op zorggroepen U als zorggroep en wij als zorgverzekeraar staan voor grote uitdagingen. De verwachtingen zijn hooggespannen als het gaat om de rol van de eerste lijn. Dit geldt op vele dossiers. Daartoe dient de 1e lijn verder versterkt te worden, zowel in zorgverlenende capaciteit als in organisatorisch opzicht. Wij zetten ons in voor versterking en professionalisering van de eerste lijn. Op basis van demografische ontwikkelingen, zoals een toename van (kwetsbare) ouderen en een toename van chronisch zieken, kan ingeschat worden dat de zorgbehoefte de komende jaren zal toenemen. Dit legt een steeds groter beslag op mensen en middelen. Uitgangspunt van ons beleid is, dat kwalitatief goede zorg wordt georganiseerd dichtbij onze verzekerde, waarbij wordt beoogd om mensen en hun naasten optimaal te ondersteunen in hun streven naar zelfredzaamheid. Deze ontwikkelingen spelen binnen een context waarin toenemend aandacht is voor transparantie en (inzichtelijke) kwaliteit van zorg binnen een geheel van kostenbeheersing. Als gevolg van deze ontwikkeling zal de zorgbehoefte in de nulde en eerste lijn duidelijk toenemen, hetgeen ons bevestigt dat de huidige wijze van hulp en zorgverlening aangepast dient te worden. Belangrijk is, dat veel meer dan nu gebruikelijk is, de formele en informele hulp in samenhang gegeven gaan worden met een verbinding tussen de zorg en het sociale domein. Brede organisaties, zoals bijvoorbeeld u als zorggroep, kunnen een belangrijke rol vervullen om deze samenhang waar te maken. Dit betekent dat wij in ons beleid samen met u en/of andere zorgaanbieders specifieke keuzes maken over welke functies in de eerste lijn verder ontwikkeld worden, maar ook welke partijen daartoe het meest aangewezen zijn. Voor sommige zorgvormen is ons beleid bijvoorbeeld direct op de individuele huisarts gericht. Vaak echter, is een breder organisatieniveau wenselijk, zoals in de vorm van zorggroepen. In de basis ben u als zorggroep de ‘preferred provider’ om onze ambities voor Chronische Basiszorg in de eerste lijn te verwezenlijken. Deze zorg onderscheidt zich van enkelvoudige huisartsenzorg door het chronische karakter van de aandoeningen, complexiteit en betrokkenheid van meerdere disciplines. Voor 2016 stimuleren wij de doorontwikkeling van bestaande ketenzorg van alle zorggroepen naar een hoogwaardig kwalitatief niveau voor een passende prijs. Op dit moment zijn de ketens ziektespecifiek ingericht. Dit is een logische start geweest van de ketenzorg maar geen duurzaam inrichtingsprincipe. Om gehoor te geven aan de volgende fase in de chronische zorg willen wij afstappen van de ziektespecifieke ketens en overstappen op meer algemene programmatische zorg voor chronische patiënten op basis van integrale patiëntprofielen. Als stip op de horizon zien wij een situatie waarbij een georganiseerde 1e lijn , zoals bijvoorbeeld uw zorggroep, de verantwoordelijkheid neemt voor een breed spectrum van zorg in deze 1e lijn. En waarbij tevens de financiering gekoppeld wordt aan de populatiekenmerken van de regio en de behaalde resultaten in termen van kwaliteit, kosten en klanttevredenheid. Wij kiezen voor een focus op resultaten die ‘er toe doen’ voor onze verzekerden, uw patiënten, zoals Kwaliteit van Leven, ziekenhuis- en verpleeghuisopnames en mate van zorggebruik en zelfredzaamheid.

VGZ visie integrale chronische zorg 2015

2007

2020

Integratiegraad

Value Based Healthcare Integrale zorgprofielen Ketenzorg

Enkelvoudige huisartsenzorg

Van verrichtingen


via ketenfinanciering

naar integrale bekostiging

4

naar P4P

> >

Kerntaken Voor 2016 vinden wij het van belang dat u kwalitatief goede en doelmatige ketenzorg levert. Dit zien wij als de basis en noemen we kerntaken. Deze kerntaken omschrijven wij als: het leveren van Diabetes type 2 zorg, COPD zorg en CVRM zorg met daarbij onder meer verantwoordelijkheid voor de realisatie van substitutie, doelmatig voorschrijven binnen de ketenzorg en stimuleren van zelfmanagement.

Brede rol Naast deze kerntaken maken wij graag aanvullende afspraken met u. Naar ons inzien bent u bij uitstek de meest geschikte partij om afspraken mee te maken gezien uw organisatorische structuur en uw reeds bestaande samenwerking met andere partijen. We realiseren ons echter dat niet elke zorggroep zich in dezelfde fase van ontwikkeling bevindt en dat er verschillen zijn tussen zorggroepen in het mandaat dat men krijgt vanuit de achterban. Indien u met ons aanvullende afspraken maakt is het voor ons allen daarom van belang dat u hiervoor volledig mandaat van uw achterban heeft gekregen. Hierdoor wijzigt onze ambitie niet maar zal moeten blijken in hoeverre u in staat bent om deze ambities met ons te realiseren. Over de volgende onderwerpen willen wij graag afspraken met u maken: • Doelmatig Voorschrijven buiten de keten; • GGZ; • Ouderenzorg; • Diagnostiek. Voorgaand vermelde onderwerpen worden nader toegelicht in hoofdstuk 2. Andere onderwerpen kunnen zijn: • Samenwerking met gemeente U kunt als aanspreekpunt fungeren voor één of meerdere gemeenten (WMO regio) en de verbinding tussen het sociale domein en de zorg coördineren. • Innovatie in regio Indien huisartsen op regionaal niveau innovaties willen implementeren, kunt u bijvoorbeeld de randvoorwaarden als een aanvraag van financiering, monitoring en informatievoorziening organiseren. • Anderhalvelijns zorg Wij zien een toegevoegde waarde van anderhalvelijns zorg onder regie van de huisarts. Gezien uw schaalgrootte kunt u deze regierol op u nemen. U stelt zich dan ten doel om zorg te substitueren die met name buiten de bovengenoemde ‘kern’ zorg valt. terug naar inhoudsopgave

5

> >

2. Brede rol Zorggroepen Het afgelopen jaar was een bewogen jaar waarin vele verandering in het zorgstelsel zijn doorgevoerd. Het waren onder meer veranderingen die effect hadden op de uitvoering van de brede rol. Zo is de nieuwe huisartsenfinanciering met andere beloningsmogelijkheden (S2, S3) ingevoerd. Ook vindt momenteel verschuiving plaats van de tweedelijns GGZ (Specialistische GGZ) naar de Basis GGZ en Huisartsenzorg (POH GGZ). Met de wijzigingen in de Jeugd GGZ zijn de gemeente en de huisarts, waaronder de POH GGZ, nu belangrijke overlegpartners. Tot slot heeft de overheveling van de verpleging en verzorging van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet impact gehad op de eerstelijn. Een goede samenwerking en verbinding tussen de wijkverpleegkundige en de huisarts is belangrijk en wordt gevraagd. De kwaliteit van leven van kwetsbare burgers wil VGZ verbeteren door de problematiek van burgers vanuit een integraal perspectief op wijkniveau te benaderen. Van belang hierbij is dat we de burger in staat stellen om eigen regie te nemen en zelfredzaam te blijven. Op deze wijze gaan wij er van uit dat de burger effectief en efficiënt in zijn eigen omgeving wordt geholpen. Om dit tot stand te brengen is het van belang om in de wijk samenhang te creëren tussen het zorgen het sociale domein. Op basis van de genoemde ontwikkelingen, maar ook naar aanleiding van signalen die wij van u ontvingen over bijvoorbeeld doelmatig voorschrijven en de eerstelijns diagnostiek, zien wij voor 2016 onder meer de volgende thema’s voor de brede rol van de zorggroep: • Doelmatig voorschrijven; • Basis GGZ; • Ouderenzorg; • Diagnostiek. Hierna lichten we de thema’s verder toe. Voor uitgebreide informatie over de specifieke thema’s verwijzen wij u naar onze website https://www.cooperatievgz.nl/zorgaanbieders De definitie van de term ‘brede rol’ kan als volgt omschreven worden: ‘De zorggroepen enthousiasmeren en faciliteren de bij hun aangesloten huisartsenpraktijken voor een aantal specifieke thema’s. Daarover zijn desgewenst afspraken gemaakt met de zorgverzekeraar om gestelde doelen te bereiken.

Brede Rol | Doelmatig Voorschrijven buiten de ketens Wij stimuleren zorggroepen die met ons afspraken willen maken die verder gaan dan de afspraken over geneesmiddelen binnen het zorgpad (zoals beschreven bij paragraaf 4.1 in dit document). Zorggroepen die hierbij een rol voor zichzelf zien weggelegd, maken dit kenbaar aan de regionale zorginkoper. De belangrijkste doelstelling is verlaging van het besparingspotentieel op geneesmiddelen die geen onderdeel uitmaken van de zorgpaden. In gezamenlijkheid wordt bepaald met welke geneesmiddelen we aan de slag gaan. Ook hier willen wij u faciliteren door aanlevering van spiegelinformatie. Het behaalde besparingspotentieel wordt (deels) beschikbaar gesteld voor extra regionale investeringen in de zorg.

Brede Rol | Basis GGZ Zoals in de inleiding van dit hoofdstuk al is opgemerkt, vindt er op dit moment een verschuiving plaats van de tweedelijns GGZ (Specialistische GGZ) naar de Basis GGZ en Huisartsenzorg (POH GGZ). Dit gebeurt via substitutie vanuit de tweede lijn naar de eerste lijn door het afbouwen van het aantal plaatsen (bedden), substitutie naar FACT teams en substitutie naar GBGGZ, POH GGZ en wijkteams.


6

> >

De GBGGZ kenmerkt zich als GGZ zorg voor cliënten waarbij sprake is van een DSM stoornis, waarbij de ernst van de klachten, het risico, de complexiteit en het beloop van de klachten van dien aard zijn dat behandeling niet in de gespecialiseerde GGZ (SGGZ) hoeft plaats te vinden. Hierbij is goede kwalitatieve zorg, dicht bij huis, voor de cliënt essentieel. Indien er sprake is van klachten maar niet van een stoornis, behoort begeleiding en behandeling tot het domein van de huisartsenzorg en Praktijk Ondersteuner Huisarts GGZ (POH GGZ), aangezien de GBGGZ voornamelijk de electieve (te plannen) zorg omvat. Wij vinden het van belang om de kwaliteit van zorg voor de cliënten zichtbaar te maken. Maar ook is van belang hoe de cliënt de zorg ervaart, plus de inbreng van cliëntenraden/familieraden en de samenwerking van partijen. Deze punten hebben prioriteit in het beleid GBGGZ voor 2016. Wij stimuleren samenwerking tussen zorgverleners, zowel binnen de GGZ als tussen de GGZ en andere zorgverleners binnen de keten. GBGGZ is zorg die in principe voor een cliënt dichtbij huis wordt aangeboden, passend bij het plaatselijk zorg/wijknetwerk. Belangrijke aandachtspunten daarbij zijn: • de zorg is gericht om de cliënt te ondersteunen bij het behalen van zijn/haar behandel- of hersteldoelen; • de zorg is gericht op het bereiken van de doelen gesteld in het “individueel zorgplan” van de cliënt; • de zorg is samenhangend georganiseerd op het niveau dat past bij de zorgvraag; • de zorgvraag van de cliënt staat centraal bij de organisatie van samenhangende zorg. Om deze manier van zorgverlening te versterken, zien wij een meerwaarde in het organiseren van ketenzorg POH GGZ + (een deel van de) GBGGZ, waarbij wij de samenwerking met een ICT-infrastructuur van cruciaal belang vinden; • regionale monitoringsinformatie (geanonimiseerd) kan gegenereerd worden om de kwaliteitscyclus te versterken (spiegelinformatie). Wij stimuleren de samenwerking met huisartsen / POH GGZ en het aansluiten van GGZ zorgverleners op keteninformatiesystemen;

• de zorg is gericht op het stimuleren van cliëntenparticipatie. Deze zorg gaat verder dan de organisatie van een • •

cliëntenraad. Wij zien graag dat de behoeften van cliënten worden gehoord en worden ingepast in beleid en vervolgens –bij voorkeur- regionaal worden georganiseerd; de zorg ondersteunt en stimuleert zelfmanagement van de cliënt door het stimuleren van ‘digitale zorg’ (e-health), waarbij de voorkeur uitgaat naar het aanbieden van ‘blended aanbod / blended care’, een combinatie van face to face gesprekken en digitale zorg; een regionaal triage-instrument wordt toegepast op basis van geobjectiveerde behandelcriteria per echelon, waarmee door de huisarts gerichter kan worden verwezen, en de cliënt naar de best passende interventie en op de juiste plek in de keten wordt verwezen.

Samenvattend: VGZ acht het van groot belang dat de cliënt vanuit een huisartsenpraktijk wordt doorverwezen naar het juiste echelon van zorg (POH GGZ, GBGGZ of SGGZ). Om passende zorg te realiseren (matched care) en meer te objectiveren, zien wij een toegevoegde waarde in een optimaal functionerend triagesysteem bij de huisartsenzorg. Daarbij vinden wij regionaal draagvlak bij de keuze voor een instrument van essentieel belang. Alleen door samenwerking is het mogelijk om de kwaliteit van zorg te optimaliseren en te borgen. Vanuit de visie ‘zorg dichtbij voor de cliënt’ is brede toegang tot de GBGGZ belangrijk. Onze verzekerden willen een goede keuze maken voor de zorgverlener dichtbij. Om die reden is het wenselijk dat aanbieders GBGGZ inzichtelijk maken welke kwaliteit van zorg zij leveren en hoe zij de zorg samenhangend rondom de zorgvraag van de cliënt organiseren. Van belang is dat de organisaties die GBGGZ bieden, op termijn breed zijn samengesteld en een multidisciplinair karakter krijgen. Naast vrijgevestigde zorgverleners in de GBGGZ, is het ook belangrijk dat vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten in deze organisaties zijn vertegenwoordigd. Voor wat betreft de wijzigingen die zijn ingezet in de Jeugd GGZ, zijn de gemeente en de huisarts belangrijke overlegpartners van elkaar geworden, waarbij de inzet van de POH GGZ van groot belang is. De POH GGZ is te zien als een generalist, die in bredere samenwerkingsverbanden een rol kan spelen voor specifiek Jeugd. Hierbij is het goed om op te merken dat de maximale inzet van POH GGZ 12 uur per normpraktijk bedraagt. Echter, de gemeenten kunnen extra inzet van POH GGZ inhuren ten behoeve van inzet in wijkteams. Bij de GGZ speelt 18- / 18+ hechten wij er waarde aan, om in samenwerking met gemeenten, zorg te dragen voor een naadloze overgang van Wmo naar Zvw, dus voor die jongeren die van de ene financieringsstroom naar de andere overgaan. Onze sterke voorkeur hierbij gaat uit naar het centraal zetten van de zorgvraag van de klant en niet de


7

> >

financieringsvorm. Dat houdt direct in dat voorafgaande aan de overgang naar 18+ er een plan dient te liggen over de overgang van zorg en financiering. Om onze cliënten hiervan geen hinder van te laten ondervinden, is ook in deze specifieke zorg juist het samen optrekken en tijdig afstemmen tussen de verschillende partijen van belang. In samenwerking met u verwachten wij een geruisloze overgang van Wmo naar Zvw te bewerkstelligen.

Brede Rol | Ouderenzorg De Nederlandse bevolking wordt steeds ouder en het aandeel ouderen in de populatie neemt toe. De relatieve afname van de beroepsbevolking en de toenemende zorgvraag door de vergrijzing, maken dat het zorgaanbod in Nederland zich hierop zal moeten voorbereiden. Dat heeft gevolgen voor zowel de inhoud van zorg als de organisatie ervan. Wij investeren al jaren in de zorg voor kwetsbare ouderen, middels een door individuele huisartsen af te sluiten prestatie-afspraak en middels een viertal pilots. Voor kwetsbare ouderen (75+) willen wij een pro-actief integraal zorgconcept in de eerste lijn mogelijk maken om zowel organisatorisch als zorginhoudelijk zorg en welzijn voor ouderen te verbeteren. Wij beogen hierdoor een betere ervaren kwaliteit van leven voor de kwetsbare ouderen te realiseren. De basis voor deze aanpak is ons beleid op het gebied van wijknetwerken, waarin de organisatie van zorg en welzijn ‘dicht bij de burger’ en ‘in samenhang’ centraal staat. Samenwerking met gemeenten op het gebied van wonen, welzijn en zorg is hiervoor randvoorwaardelijk. Het is van groot belang dat de zorg voor kwetsbare ouderen vanuit de eerstelijn aansluit op de uitwerking van het beleid ten aanzien van wijknetwerken in de gemeenten.


8

> >

De doelgroep kwetsbare ouderen kan als volgt worden omschreven: 75+ers met meervoudige complexe problemen, gecombineerd met een aantoonbaar problematisch verlies aan regiemogelijkheden waarbij er een noodzaak is voor meerdere zorgaanbieders om af te stemmen over de zorg middels een MDO, vertaald in een individueel zorg-/leefplan en waarbij behoefte is aan casemanagement. Bij deze doelgroep is in feite de onderliggende ziekte of beperking secundair en gaat het uiteindelijk om de gewenste interventies met betrekking tot functioneren en daarmee op behoud van zo veel mogelijk kwaliteit van leven. De belangrijkste kenmerken van de zorg voor deze thuiswonende doelgroep zijn: • Regievoering onder verantwoordelijkheid van de huisartsenpraktijk; • Casefinding is de manier van inclusie; • Integrale vraagverheldering leidend tot integraal leefzorgplan (LZP), opgesteld door huisarts (POH) of wijkverpleegkundige, met afstemming van het niet-medische deel van het LZP met het sociale domein/ wijkteam; • MDO (multidisciplinair overleg), waarin de specialist ouderengeneeskunde (SO) een rol speelt; • Het casemanagement is afgestemd op de overheersende problematiek; • De huisarts is de hoofdbehandelaar, Specialist ouderengeneeskunde (SO) heeft hierbij een consulterende rol. Momenteel wordt middels de Innovatieregeling geëxperimenteerd met pro-actieve integraal georganiseerde zorg voor de meest kwetsbare ouderen in een viertal pilots met zorggroepen in de regio’s: Maastricht, Eindhoven, Venlo en Alkmaar. Deze pilots kennen een looptijd tot eind 2016. Wanneer deze pilots succesvol blijken te zijn, overwegen wij om op bredere schaal een dergelijk integraal ketenproduct te gaan inkopen (op z’n vroegst vanaf 2017). In de regio’s waar we geen pilot hebben afgesproken, vragen we u als Zorggroep om een aanjagende en initiërende rol te spelen bij de ontwikkeling van integrale ouderenzorg, zodanig dat de grond ‘bouwrijp’ wordt gemaakt voor de voorlopig beoogde invoering van een ketenzorgproduct. In de zogenaamde A1 gemeenten (de grote gemeenten) waar wij preferente zorgverzekeraar zijn, zullen de huisartspraktijken de zorg voor kwetsbare ouderen moeten aanhaken op de aldaar door de gemeente opgerichte wijkteams. Voor de overige gemeenten vragen we hoe u kunt bijdragen aan de ontwikkeling en de organisatie van gestructureerde ouderenzorg, plus de aanhaking ervan op het door de gemeente voorgestane beleid (en de uitvoering ervan) op het gebied van wonen, welzijn en zorg.

Tabel 1: Kwetsbare ouderen VGZ vraagt aan zorggroepen het volgende op het thema Zorg voor kwetsbare ouderen : 1

Het aanjagen, coördineren en faciliteren van uitrol van de prestatie kwetsbare ouderen bij de zorggroep aangesloten huisartsen opdat steeds meer huisartsen gestructureerd bezig gaan met deze zorg.

2

Het leggen van verbinding met andere aanbieders van ouderenzorg binnen de eerste lijn waaronder: thuiszorg, fysiotherapie, specialist Ouderengeneeskunde, welzijn, netwerk dementie, vrijwilligersorganisatie, maatschappelijk werk en gemeente ten einde gemeenschappelijk doelen te stellen in de regio.

3

Een gedegen oriëntatie op een geriatrisch zorgprogramma inclusief de onderdelen dementiezorg, mantelzorg, transferzorg, einde-leven planning en palliatieve zorg.

4

Binnen A1 gemeenten de zorg voor ouderen te laten aansluiten op de door de gemeenten georganiseerde wijkteams en de wijkteamaanpak.

5

Binnen overige gemeenten te komen met een plan van aanpak hoe u ouderenzorg aldaar kunt laten aanhaken op het beleid van de gemeente op gebied van wonen, welzijn en zorg.

6

Onderzoek naar de inzet van ondersteunende ICT en aansluiting op een Klinisch Informatie Systeem, mede in het licht van een noodzakelijk individueel zorg-/leefplan voor elke kwetsbare oudere.

7

Regionale schriftelijke afspraken over consultatie van de specialist ouderengeneeskunde en de kaderarts ouderenzorg door de huisarts.


9

> >

Voor het borgen van bovengenoemde doelen en activiteiten vragen wij u om een Plan van Aanpak te schrijven waarin u schetst hoe de bovengenoemde punten in de regio kunnen worden gerealiseerd. Dit plan van aanpak beschrijft zowel de organisatie van deze zorg als de inhoud van deze zorg. In het laatste kwartaal 2016 wordt verslag gelegd door de Zorgaanbieder over de realisatie van het plan van aanpak en worden de vervolgstappen voor 2017 beschreven. Vanwege het vaste, begrensde totaalbudget worden de aanvragen voor de brede rol door zorggroepen die voor het eerst een plan van aanpak indienen met voorrang behandeld. Zorgroepen die voor de 2de of 3de keer een aanvraag indienen, dienen de reeds uitgevoerde stappen in het plan van aanpak te verwerken opdat hiermee bij de beoordeling en de vaststelling van het budget rekening gehouden kan worden.

Brede Rol | Diagnostiek Per 2016 wordt in ons land volledige prestatiebekostiging voor de Eerstelijns Diagnostische Centra en Trombosediensten ingevoerd. Ziekenhuizen en Productie Samenwerkingsverbanden, die ook eerstelijnsdiagnostiek uitvoeren, zijn al eerder op deze nieuwe bekostigingsvorm overgegaan. Deze maatregel heeft verstrekkende gevolgen, in die zin dat zij uitvoerende partijen meer sturingsmogelijkheden geeft om het integrale diagnostiekproces te verbeteren. Wij hebben ons op deze situatie voorbereid door onder meer een grootschalig onderzoek te laten uitvoeren naar de structuur, werkwijze, financiering van de diagnostiek. Dit onderzoek toonde een tweetal opmerkelijke zaken aan: • de prijs van diagnostiek in Nederland is (te) hoog in vergelijking met het buitenland. Door verbeteringen in de uitvoering en door schaalvergroting zijn aanzienlijke prijsvoordelen te behalen; • er is op deelgebieden sprake van veel dubbele en onnodige diagnostiek. Door goede samenwerkingsafspraken tussen aanvrager en uitvoerder van diagnostiek, kunnen deze ondoelmatigheden worden teruggedrongen. Huisartsen zijn de belangrijkste groep aanvragers van eerstelijnsdiagnostiek. Daarmee zijn zij in grote mate bepalend voor de hoeveelheid en de locatie van de uitgevoerde diagnostiek. Ook binnen zorgpaden speelt ED een belangrijke rol. Om ervaring op te doen ten aanzien van een kwalitatief hoogstaande, klantgerichte en duurzame inrichting van het integrale diagnostiekproces, zijn met vier zorggroepen afspraken gemaakt voor analyse van het aanvraagproces. In 2016 zullen daarnaast factpacts beschikbaar komen voor meer inzage in het huidige aanvraagproces. Deze worden in ieder geval met de meest ondoelmatig ogende zorggroepen besproken. Deze bespreking kan leiden tot per regio verschillende acties/afspraken: kennisdeling, opzetten van een DTO, een scholingstraject, hulp inroepen van een deskundige (naar analogie van een kaderarts) etc. Van zorggroepen verwachten wij verder in het kwaliteitsbeleid aandacht voor een doelmatige diagnostiek als onderdeel van het zorgproces.


10

> >

3. Financieringssystematiek 2016 Als het gaat om de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, staat VGZ staat voor een combinatie van populatiebekostiging (bekostiging naar zorgvraagzwaarte) en resultaatbeloning met als doel het belonen op gezondheidswinst. De eerste stappen op weg hiernaar toe zijn januari jl. gezet door invoering van de nieuwe huisartsenfinanciering. Momenteel nemen we met elkaar de eerste ervaringen van dit financieringssysteem waar. In dit hoofdstuk lichten we dit financieringssysteem nogmaals kort toe, waarna we graag de lijn van het VGZ beleid voor 2016 nader aangeven, een lijn die we hebben gebaseerd op de huidige ervaringen. Het huisartsenfinancieringssysteem bestaat uit drie segmenten. Segment 1 (S1) omvat de basis voor het verlenen van monodisciplinaire zorg. Het tweede segment (S2) is bestemd voor het organiseren van multidisciplinaire zorg integraal rondom de patiënt en voor de samenwerking tussen professionals. Om de mogelijkheid te hebben zorgverleners naar resultaat te belonen en om zorginnovatie gestructureerd te ondersteunen, bestaat een derde segment (S3). Zoals in het inkoopbeleid voor zorggroepen 2015 reeds is aangegeven, wijst inmiddels ook de praktijk uit dat dit nieuwe bekostigingssysteem nog onvoldoende is uitgekristalliseerd en dat de ontwikkeling van resultaatbekostiging nog in de kinderschoenen staat. Ook in 2016 dient verdere ontplooiing plaats te vinden om onze gezamenlijke doelstellingen te kunnen realiseren. Gelet op signalen en wederzijdse ervaring, vinden wij voor 2016 de volgende punten van belang.

Resultaatbeloning Om een weg te vinden tussen de uitersten “Alleen belonen op basis van uitkomsten” en “Helemaal niet belonen op basis van uitkomsten” is er in ZN- verband een model besproken en uitgewerkt onder de naam ‘Ontwikkelingsgericht financieren’ ook wel ‘Ontwikkelingsgericht contracteren’ genoemd. De gedachte hierachter is dat het niet mogelijk, noch verantwoord is om in één keer de stap te maken naar belonen op basis van uitkomsten. Het vergt een ontwikkeling om van kwaliteit van de structuur en van de processen over te gaan naar kwaliteit van de uitkomsten. Wij hebben besloten om de indicatoren en bijbehorende normen van 2015 ook in 2016 van toepassing te laten zijn aangezien het landelijk traject nog onvoldoende mogelijkheden biedt. Mocht landelijk overeenstemming worden bereikt over een nieuwe set ketenindicatoren in S3, dan sluit VGZ zich hierbij aan. Voor 2017 geldt dat de normen aangepast kunnen worden.

Temporisering Vanwege de landelijke ontwikkelingen kiezen we er voor om onze ambities voor uitbreiding van de variabele component te temporiseren. In het extern inkoopbeleid zorgpaden 2015 schreven we dat de variabele beloning in 2015 10% en in 2016 25% van het huisartsendeel zou zijn. Echter, voor 2016 hebben wij besloten om het variabele deel van het huisartsen tarief op 10% te handhaven. Wel houden wij de mogelijkheid open om de komende jaren de variabele beloning verder te ontwikkelen, waarbij we zo veel als mogelijk zullen aansluiten bij de landelijke ontwikkelingen.

Voorfinanciering Voorfinanciering is mogelijk onder dezelfde criteria zoals in 2015 waren gesteld. Scoort een zorggroep op basis van de meest recente beschikbare en betrouwbare data al aantoonbaar hoger dan de norm, dan kan dit bedrag onder voorbehoud van de realisatie op voorhand worden toegekend. Daar waar resultaten gebaseerd worden op data aangeleverd door de zorggroep zelf, zal enkel gevalideerde data conform het beleid van VGZ (‘donkerblauw’ of ISO9001 met gevalideerde data) in aanmerking kunnen komen voor toekenning van het variabele deel. Dit houdt onder meer in dat alleen de data van patiënten die langer dan een jaar deelnemen aan het ketenzorgprogramma worden meegenomen. Wii hebben dit criterium ook opgenomen voor uitbetaling van de variabele beloning.


11

> >

Tweejarige overeenkomsten Wij hebben besloten om met ingang van 2016 standaard een tweejarige overeenkomsten aan te bieden. Concreet betekent dit dat wij een overeenkomst met elkaar afsluiten voor de periode 2016-2017. In de overeenkomst nemen wij de ontbindende voorwaarde op, zodat een aanpassing plaats kan vinden in geval er sprake is van een externe noodzaak die tot aanpassing van de overeenkomst leidt. Tevens zoeken wij binnen het tweejarige contract naar optimale vrijheid opdat invulling en doorontwikkeling aan de prestatiebekostiging kan blijven plaatsvinden. Mocht u momenteel al over een tweejarige overeenkomst beschikken, dan geldt het volgende: • U kunt vrijwillig overstappen op een nieuwe overeenkomst; • Inhoudelijke wijzigingen worden met u afgestemd en waar mogelijk ingepast in de bestaande overeenkomst. Bovenstaande punten zult u terugvinden in ons hiernavolgende inkoop beleid 2016 voor zorggroepen.


12

> >

4. Inkoopspecificaties DM II/COPD (Astma)/ CVRM De chronische zorg neemt een voorname plaats in binnen de eerstelijn. Een positie die in het licht van alle veranderingen in ons gezondheidsstelsel, maar ook gezien de demografische ontwikkelingen, van cruciaal belang is. Om deze eerstelijnszorg te versterken willen wij gezamenlijk met u optrekken om waar mogelijk deze zorg te optimaliseren voor uw patiënten en onze verzekerden. Gezien alle actualiteiten in de zorg beperkt uw positie zich niet tot sec de eerste lijn, maar bent u voor ons ook op raakvlakken met de tweede- en de nulde lijn een vanzelfsprekende partner. In 2016 willen wij dan ook samen met u verdere stappen zetten in de realisatie van onze ambities die terug te voeren zijn op de pijlers klant(-wensen), kwaliteit, en kosten. In de volgende paragrafen leest u wat wij graag samen met u als regievoerder in 2016 willen oppakken. • Doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen binnen het zorgpad; • Zelfmanagement, individueel zorgplan en KIS; • Meekijkconsult medisch specialist in de keten; • In- en exclusiecriteria; • Realiseren van Regionale Transmurale Afspraken voor de gecontracteerde zorgpaden.

4.1 Aandachtspunten voor zorggroepen bij DM II / COPD (Astma) / CVRM Aandachtspunt | Doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen binnen het zorgpad Het voorschrijven van geneesmiddelen maakt een belangrijk onderdeel uit van de behandeling van chronische aandoeningen. Wij zien het voorschrijven van geneesmiddelen aan patiënten die zijn opgenomen in de reguliere zorgpaden (DM 2, COPD, CVRM) dan ook als een integraal onderdeel van deze zorgpaden. Specifiek voor doelmatig voorschrijven geldt het adagium “goedkoop als het kan, duur als het moet”. Hiermee wordt vanuit maatschappelijk belang zowel de kwaliteit van de farmaceutische zorg geborgd maar ook de doelmatigheid. In dit kader focussen wij ons in 2016 op geneesmiddelen die onderdeel uitmaken van de zorgpaden en waarbij het besparingspotentieel het grootst is.

Tabel 2: Resultaatafspraken geneesmiddelen Zorgpad

Geneesmiddelen en type afspraak

Wat mag u van VGZ verwachten?

DM 2 / CVRM

Resultaatsafspraken In 2016 focust VGZ zich op 2 groepen geneesmiddelen waar wij met u 2 resultaatsafspraken1 over wensen te maken: 1. Statines (cholesterolverlagende genees middelen); 2. Angiotensine 2-antagonisten.

- Om u te helpen bij het behalen van deze resultaatsafspraak zal VGZ u ondersteunen door elk kwartaal spiegelinformatie aan te bieden. - VGZ is er voorstander van om regionaal aan de slag te gaan met deze afspraken. Wij gaan dan ook graag gezamenlijk u en andere partijen zoals het ziekenhuis en apothekers uit de regio in gesprek over deze doelstellingen.

Ad 1: De resultaatsafspraak wordt als volgt vormgegeven. Het besparingspotentieel van de zorggroep ten aanzien van de statines en angiotensine-2-antagonisten wordt vastgesteld in kwartaal 3 van 2015. VGZ leidt hier per zorggroep een doelstelling van af die erop gericht is om het besparingspotentieel te verlagen. In kwartaal 3 van 2016 wordt nagegaan of de doelstelling behaald is. Indien de resultaatsafspraak (deels) niet is behaald dan wordt dit verrekend via de nacalculatie 2016 die plaatsvindt medio juni 2017. Het besparingspotentieel is het verschil tussen de theoretisch laagst mogelijke kosten binnen een farmacotherapeutische groep en de werkelijk gemaakte kosten. In 2016 willen wij ook met u onze visie uitwisselen over een doelmatige inzet van geneesmiddelen conform de richtlijnen. Hierbij zal ook de inzet van de nieuwe geneesmiddelen (denk hierbij aan nieuwe bloedglucose verlagende geneesmiddelen (DDP-4-remmers, GLP-1-analogen etc.)) en het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden bij COPD aan de orde komen.


13

> >

Aandachtspunt | Zelfzorg Ondersteund (ZO!) Middels een patiëntenplatform kan de patiënt toegang krijgen tot zijn of haar gezondheidsdossier. Voor de levering van actuele medische gegevens is een koppeling met het HIS noodzakelijk. VGZ is aangesloten bij de coöperatie Zelfzorg Ondersteund! (ZO!), een initiatief waarbij zowel patiënten, als zorgaanbieders, als verzekeraars zijn betrokken om met elkaar zelfmanagement te stimuleren. Gezamenlijk zijn criteria vastgesteld waaraan een goed patiëntenplatform dient te voldoen. Zorggroepen die vanaf heden aan de slag willen met een patiëntenplatform komen enkel nog voor financiering in aanmerking als zij een keus maken uit de lijst van goedgekeurde aanbieders die op de site van ZO! staan vermeld. Op de website www.zelfzorgondersteund.nl is een zogenaamde implementatiekoffer opgenomen die u kan ondersteunen bij het starten met een patiëntenplatform. Als het gaat om zelfmanagement, vraagt landelijk uniform beleid van alle zorggroepen in Nederland dit jaar (2016) om de uitvoering van een zelfscan. Ook vraagt die landelijke bepaling om een paragraaf over zelfmanagementbeleid in uw bedrijfsplan. U stelt hierbij vast in welke fase van ontwikkeling u zich bevindt als het gaat om zelfmanagement. Hierbij worden 4 fasen onderscheiden: • Fase 1: visie en plan van aanpak; • Fase 2: opstart; • Fase 3: opschalen; • Fase 4: expansie en doorontwikkeling. Naast het vaststellen van de actuele fase waarin u zich bevindt ten aanzien van zelfmanagement, dient u ook in uw bedrijfsplan te beschrijven welk beleid u voert en wanneer uitvoering plaats vindt. Voor specifieke informatie (inclusief de te hanteren zelfscan) verwijzen wij u graag naar de eerder vermelde website van ZO!, als ook de informatie die vanuit ZO! onder zorggroepen zal worden verspreid. Wij gaan ervan uit dat u zich aan dit landelijk beleid conformeert en een paragraaf over zelfmanagement in uw bedrijfsplan 2016 opneemt.

Aandachtspunt | Individueel zorgplan (IZP) Het IZP is een speerpunt die al meerdere jaren in het VGZ-inkoopbeleid is opgenomen. Heeft u nog geen relatie met een patiëntenplatform? Dat betekent niet dat de patiënt niet de gelegenheid kan worden geboden om de regie over zijn gezondheid te voeren. Bij het ontbreken van een patiëntenplatform vragen wij u ter overbrugging een alternatief voor het digitale IZP te bieden. VGZ hanteert de volgende definitie van een IZP: • Is ten alle tijden raadpleegbaar voor alle betrokken zorgverleners én de patiënt; • De behandeldoelen worden in dialoog tussen patiënt en Zorgaanbieder opgesteld; • De patiënt geeft instemming over het voorgestelde zorgplan (informed consent); • Er wordt beschreven hoe de doelen worden bereikt met een tijdpad (acties) hierbij; • De rollen en de verantwoordelijkheden van de Zorgaanbieder en van de patiënt (inclusief zelfmanagement) worden beschreven. Om in aanmerking te kunnen komen voor financiering, dient u aan bovenstaande voorwaarden te voldoen. Ook in 2016 blijft de invoering van het individuele zorgplan (IZP) ter ondersteuning van zelfmanagement van de patiënt van groot belang. Conform 2015 financieren wij ook in 2016 25% IZP vooraf en stimuleren en financieren wij extra realisatie via nabetaling

Aandachtspunt | Inzet van beleid gericht op de beheersbaarheid van KIS-kosten Bij de start van het Klinisch Informatiesysteem (KIS) was er veelal sprake van 1 zorgprogramma en werden de tarieven gebaseerd op basis van het aantal in het KIS geïncludeerde patiënten. Met de uitrol van COPD, CVRM en de mogelijke komst van andere zorgpaden, stijgen de kosten voor KIS onevenredig in vergelijking met de totale zorgkosten. Daarbij zijn de huidige tarieven bij zorggroepen onderling sterk verschillend.


14

> >

Ter bevordering van de beheersbaarheid van KIS, stellen wij met ingang van 2016 een budget per verzekerde vast voor de dekking van KIS-kosten. Dat budget is gebaseerd op de huidige gemiddelde tarieven. Dit budget zal ook actief worden gecommuniceerd naar de KIS-leveranciers. Met het openbaar maken van onze kaders, veronderstellen wij uw onderhandelingspositie te versterken. Indien u niet meer dan drie zorgpaden heeft gecontracteerd, hanteren wij in ons kader per verzekerde uit het verzorgingsgebied van de zorggroep € 1,98 ter dekking van de kosten voor KIS-licenties. In geval u vier of meer zorgpaden heeft gecontracteerd, wijzigt dit bedrag naar € 2,42. Wij verwachten in de nabije toekomst een sterke reductie van kosten als gevolg van onder meer leereffecten en volumegroei. Het overheaddeel ter dekking kosten KIS daalt in de jaren 2017 tot 2020 jaarlijks met 5% tot een uiteindelijk bedrag van € 1,97 per verzekerde bij een volledige implementatie van 4 of meer gecontracteerde zorgpaden. Dit bedrag maakt onderdeel uit van het totale budget dat VGZ beschikbaar stelt voor overhead. VGZ is terughoudend in additionele financiering voor e-Healthapplicaties aangezien deze via internet of via patiëntenplatforms vaak gratis beschikbaar worden gesteld aan de patiënt. Ook wij hebben een aantal gezondheidsapps ontwikkeld die gratis beschikbaar zijn ongeacht of de patiënt wel of niet verzekerd is bij VGZ.

Aandachtspunt | (Meekijk)consult medisch specialist in de keten Het afgelopen jaar hebben wij geconstateerd dat de inzet van het meekijkconsult vanuit praktisch oogpunt op een aantal bezwaren stuit. Zo is bijvoorbeeld uit onderzoek gebleken dat zorggroepen er waarde aan hechten om de beschikbaarheid van de medisch specialist te kunnen consulteren en te financieren. Om het doel van het meekijkconsult (substitutie van de tweede naar de eerstelijn) in 2016 beter te laten aansluiten bij de dagelijkse gang van zaken, bieden wij daarom in 2016 niet alleen de mogelijkheid om het fysieke meekijkconsult met elkaar overeen te komen, maar geven wij ook de optie om aanvullende afspraken te maken over het financieren van de beschikbaarheid van de specialist, waardoor de patiënt in de eerstelijn blijft. Deze laatste vorm, de beschikbaarheidsfunctie, betreft een zogenaamde lumpsumafspraak tussen een zorggroep en medisch specialisten over de beschikbaarheid, inzet en/of teleconsulting (geen face-to-face afspraak). Het fysieke meekijkconsult blijft gefinancierd middels een aparte prestatie per consult in segment 3 (S3). De mogelijkheid tot een lumpsumafspraak voor het fysieke meekijkconsult is niet meer mogelijk en komt met ingang van 2016 te vervallen Beide afspraken kunnen gemaakt worden voor de reguliere zorgpaden, te weten: DM, COPD, CVRM. Zoals omschreven gaat het om meekijkconsulten afgesproken met medisch specialisten. Consultatie door kaderarts valt hier net zoals in 2015 niet onder. Randvoorwaarden om in aanmerking te komen voor het fysieke meekijkconsult en voor het contracteren van de beschikbaarheid van de medisch specialist zijn te lezen in hoofdstuk 5.

Aandachtspunt |Aanscherping in- en exclusie criteria Wij vinden het belangrijk om te blijven sturen op in- en exclusie, omdat we er zo voor kunnen zorgen dat alleen die patiënten in de keten zijn geïncludeerd waarvoor een programmatische aanpak zinvol is. Tevens houden we via strikte inclusie ruimte om binnen onze maximale inclusiecriteria patiënten vanuit de tweede lijn te substitueren. ZN en InEen doorlopen samen een traject om te komen tot landelijk regels voor in- exclusie. Echter is er op dit moment geen overeenstemming. Vandaar dat onze eigen criteria per keten blijven gelden. Hiervoor verwijzen wij u naar paragraaf 4.2 Naast de aandoeningsspecifieke criteria wordt er landelijk ook gesproken over generieke exclusiecriteria die voor iedere keten gelden. Deze criteria kennen geen harde normen. Het betreft de volgende criteria: stabiel met lage ziektelast, persoonlijke omstandigheden, onvoldoende meerwaarde, no show en deelname aan andere zorgprogramma’s. We vragen aan u deze criteria concreet te maken en te implementeren binnen uw zorgprogramma’s. terug naar inhoudsopgave

15

> >

Aandachtspunt | Realiseren van Regionale Transmurale Afspraken Afspraken over het door- en terugverwijzen van patiënten tussen de eerste en de tweede lijn zijn essentieel waar het gaat over verplaatsen van zorg met behoud van kwaliteit (substitutie). Elke zorggroep heeft in 2015 Regionale Transmurale Afspraken (RTA’s) gemaakt met de ziekenhuizen waarmee ze samenwerken. Deze afspraken gelden voor de huisartsen en (alle) specialisten waarnaar binnen de verschillende ketens wordt (terug)verwezen. Dit houdt concreet in dat per (keten) meerdere RTA’s kunnen bestaan (bijvoorbeeld per indicatie of per specialisme). De voorwaarden waaraan een RTA moet voldoen zijn opgenomen in in de bijlage b. De samenwerking tussen u en de ziekenhuizen (RTA’s) worden onderdeel van de kwaliteitsgesprekken die wij met elkaar voeren.

4.2 Overzicht specificaties DM II/COPD (Astma)/CVRM Ketenzorg CVRM Het zorgpad CVRM splitsen wij in 2016 in twee separate zorgpaden, namelijk een zorgpad VVR en een zorgpad HVZ. De reden is dat wij de komende jaren bij u zullen gaan aansturen op enerzijds doorontwikkeling van het VVR zorgpad en u anderzijds de nodige ruimte willen geven voor het HVZ zorgpad, gelet op het subsitutiepotentieel vanuit het ziekenhuis. Op deze wijze kunnen wij ons beleid meer secuur afstemmen en ook beter aan laten sluiten bij de praktijk in geval er sprake mocht zijn van veranderingen. Bij de VVR patiënten vinden wij de relatie met het sociale domein van groot belang. Dat sluit aan bij de ingezette koersverandering van VWS en de wijknetwerken. Het zorgpad VVR is deels gericht op preventieve maatregelen, waarbij aandacht uit dient te gaan naar een multidisciplinaire benadering en waarin aspecten als bijvoorbeeld coaching, voeding en bewegen centraal staan. Onderdelen die prima hun weg kunnen vinden in het sociale domein.

Aan alle zorggroepen vragen wij: om afspraken met uw gemeente(n) te maken omtrent mogelijkheden van activiteiten op het gebied van bewegen, die aansluiten bij de patiënt in de keten, te beginnen met VVR.

Aan zorggroepen die voor het eerst willen starten met VVR, alsmede zorggroepen die intrinsiek gemotiveerd zijn, vragen we om als koploper te fungeren in een vernieuwde opzet VVR, waarbij we onderscheid gaan maken tussen (medische) basiszorg en daarnaast doelgerichte interventies voor het aannemen van een gezonde(re) leefstijl. Zodra deze nieuwe lijn staat, zullen we dit ook gaan inkopen bij de andere zorggroepen. We verwachten dat dit 1 à 2 jaar zal duren.


16

> >

Astma ketenzorg In 2015 kocht VGZ enkele pilots met betrekking tot Astma ketenzorg in. Op basis van deze ervaring gaan we in 2016 over tot uitbreiden van het inkopen van Astma ketenzorg onder strikte in- en exclusie voorwaarden. Als u met Astma ketenzorg wenst te starten, kunt u hiervoor bij de zorginkoper een verzoek indienen dat u onderbouwt met transmurale afspraken met het ziekenhuis en een concept zorgprogramma. Wij beoordelen uw aanvraag en geven aan of wij dit met u wensen te contracteren.

Ouderenzorg De pilots Ouderenzorg in de vier pilotregio’s hebben nog onvoldoende resultaat laten zien en onvoldoende bevestigd dat dit de juiste zorgverlening is om deze zorg op deze manier in te kopen. Wij hebben vooralsnog besloten deze zorg nog niet in te kopen. De pilots hebben we wel verlengd. De modules en de module verdeling is niet meer relevant gezien de verandering van de financiering van de ketens. In onderstaande tabel worden de inkoopspecificaties weergegeven voor de drie te contracteren zorgpaden DM II, COPD (Astma) en CVRM.

Tabel 3: inkoopspecificaties zorgpaden Onderwerpen 1

Diabetes Mellitus II

COPD (Astma)

CVRM

Grondslagen voor inkoopbeleid Algemeen geldt de NHG

NDF Zorgstandaard

COPD: Zorgstandaard

CVRM: - Zorgstandaard

standaard als basis

Diabetes 2007 inclusief het

COPD 2015, wijzigingen:

Cardiovasculair

addendum ‘Geïndiceerde

- Bepaling luchtweg

risicomanagement (CVRM)

obstructie aangepast

Preventie’.

- aanscherping van

NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 – derde

de inclusiecriteria

herziening 2013

voor wat betreft de diagnosestelling

2013 - multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement - NHG-standaard Cardiovasculair

- de jaarlijkse spirometrie

risicomanagement

is niet meer van toepassing voor alle

- Zorgprofielen Vasculair risicomanagement

groepen

Platform Vitale Vaten ASTMA: Zorgstandaard Astma 2015

Aandachtspunten 2016


VGZ benchmark gegevens

VGZ benchmarkgegevens

VGZ benchmarkgegevens

-

-

-

17

> >

Onderwerpen 2


COPD (Astma)

CVRM

Patiënten met DM II

COPD: Alle (stabiele) COPD

VVR: alleen die patiënten

van wie de huisarts de

patiënten, ongeacht ernst

die zich melden met

hoofdbehandelaar is

/ mate van ziektelast,

ongerustheid over het

van wie de huisarts de

risico dat ze lopen en een

hoofdbehandelaar is.

hoog risico (>20%) hebben,

Doelgroep patiënten

Astma: - diagnose juist gesteld - leeftijd 16 jaar en ouder - patiënt gebruikt inhalatiesteroïden of heeft hiervoor een indicatie volgens de NHG-standaard Exclusiecriteria Astma: Patiënt is onder

kunnen geïncludeerd worden HVZ: Patiënten die een hart- of vaatziekte hebben doorgemaakt. Hieronder vallen de volgende aandoeningen: - hartinfarct, angina pectoris, hartfalen (dec. cordis)

behandeling van een

- herseninfarct (CVA, TIA)

longarts

- aneurysma aortae

Patiënt had volledige

- perifeer arterieel

astmacontrole

vaatlijden (m.n.

zonder gebruik van

etalagebenen)

inhalatiesteroïden gedurende minimaal de afgelopen 12 maanden . Aandachtspunten 2016

DM type I patiënten dienen

Astma: Onder strikte in-

Onderscheid

geëxcludeerd te worden

en exclusie criteria kan

wordt gemaakt in

van de keten.

een astmaketen worden

patiëntengroepen VVR en

opgestart.

HVZ en hiermee ook in de

Bij dubbeldiagnose COPD

tarifering

en Astma valt keuze op die

Inclusiegroepen worden

ICPC code die het meest

opgevraagd bij de offerte

recht doet aan profiel van patiënt. Bij relevante rookhistorie (> 20 jaar rokend of > 15 pak -jaren) geldt ICPC R95 (COPD).

VVR: Aandacht voor exclusie van patiënten met een laag risico (lager of gelijk aan 20%) VVR: inclusie is maximaal 5%. HVZ: hoger inclusie % dan

Inclusie is maximaal 4,5%.

COPD: Inclusie is 1% à 1,5%.

in 2015 is gerealiseerd is

Astma: Inclusie is 1,5% à 2%. akkoord, mits deze groei voortvloeit uit substitutie afspraken met de tweede lijn.


18

> >

Onderwerpen 3

Zorg in de keten

a

Huisartsenzorg


COPD (Astma)

CVRM

Zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, voor de chronische patiënt (zie ook 1), en voorts/waaronder begrepen: - Individueel Zorgplan - Stoppen met Roken


Verdere uitrol van Individueel Zorgplan en Zelfmanagement Verhoging van de kwaliteit van zorg door prestatiebeloning van een aantal PI’s conform de landelijke afspraak van “Ineen” en ZN Gebruik van “eenduidige

Conform 2015 is het

Inhalatie instructie” van

wenselijk om vanuit de

Long Alliantie Nederland.

huisartsenpraktijk het

Voorschrijven van medicatie conform de richtlijnen, onder meer inzet ICS bij COPD Preferentiebeleid op longmedicatie Beweegadvies door fysiotherapeut is mogelijk. De pilot fysiotherapie is gestopt

beweegadvies te verbinden met het lokale sportaanbod in de wijk. VVR: nieuwe opzet - Basis module: het in beeld hebben van de patiënt en de minimaal benodigde basiszorg aanbieden - Interventiemodule POH (‘medium care module’): een individueel traject met de patiënt, waarbij gesprekken over een gezonde leefstijl centraal staan - Interventiemodule GLI (‘intensieve module’): de patiënt kan gebruik maken van de module die op dat moment het beste aansluit bij de behoefte en mogelijkheden van de patiënt. Substitutie HVZ: De ontwikkeling van dashboard HVZ vindt plaats. In 2016 vinden hierover eerste besprekingen tussen ziekenhuizen en zorggroepen plaats.

b

Medisch specialist

De medisch specialist kan op twee verschillende manieren geconsulteerd worden. Zie hiervoor paragraaf 4.1.


De consulten van de kaderarts vallen niet onder de afspraken omtrent het meekijkconsult


19

> >

Onderwerpen 3

Zorg in de keten (vervolg)

c

Diëtetiek


COPD (Astma)

CVRM

Het algemene voedingsadvies wordt gegeven door de POH S. Het gespecialiseerde voedingsadvies wordt gegeven door een diëtist. Wij kopen in de keten een - op zorggroepniveau - gemiddeld bedrag per ingeschreven patiënt aan dieetzorg in. Voor de diëtetiek laten we de minutenschema’s los. Hier en daar zien we nog een onderbenutting van diëtetiek in de keten. De kracht van de ketenaanpak ligt juist in de multidisciplinaire benadering. Wij zien daarom graag dat ook diëtetiek op volle sterkte wordt ingezet. Indien u meer inzet van diëtetiek wilt realiseren dan u thans al doet, vragen we van u én de bij uw zorggroep aangesloten diëtisten om een plan van aanpak bij ons in te dienen . Wij zullen deze plannen beoordelen aan de hand van de Zorgmodule Voeding. De zorggroep heralloceert de middelen naar de patiënten, voor wie gespecialiseerd dieetadvies geïndiceerd is.

d


-

Voetzorg

Voor de inhoud van de

Algemeen:

diabetische voetzorg wordt

De pedicure dient

de Zorgmodule Preventieve

geregistreerd te staan

Diabetische Voetulcera

in het kwaliteitsregister

2014 gehanteerd.

van ProCert als medisch pedicure of pedicure met aantekening ‘voetverzorging bij diabetes’ De podotherapeut dient met status ‘geregistreerd’ ingeschreven te zijn in het kwaliteitsregister Paramedici, hierbij toewerkend naar status

-

-

-

-

Er gelden kwaliteitseisen t.a.v. de zorgverleners. Deze staan beschreven in het ketenzorgcontract. De podotherapeut draagt zorg voor het behandelplan en stelt vast en/of controleert of het juiste zorgprofiel is vastgesteld. De kwaliteitscriteria voor

‘kwaliteitsgeregisteerd’

pedicures is aangescherpt


Vergoeding: Simm’s 1 patiënten zijn voor hun vergoeding afhankelijk van hun aanvullende verzekering, behalve als het een Simm’s 1 betreft die onder zorgprofiel 2 valt. Deze groep en ook Simm’s 2 en 3 vallen wel binnen de DM keten. De inkoopspecificatie voetzorg vindt u in bijlage a. In 2016 wordt gevraagd om extra aandacht te besteden aan de juiste inclusieen vaststelling van het zorgprofiel door de podotherapeut hierbij een rol te geven.


20

> >

Onderwerpen


COPD (Astma)

CVRM

3

Zorg in de keten (vervolg)

e

Diagnostiek

Laboratorium:

Spirometrie:

ECG

Algemeen geldt dat

- alleen van toepassing

- Frequentie is gewijzigd

M&I ECG binnen de keten

diagnostiek niet binnen de

als u in 2015 over een

is mogelijk indien u voldoet

keten valt als deze bedoeld

contractuele afspraak

aan ons kwaliteitsbeleid.

is om een diagnose te

met VGZ beschikte

stellen op grond waarvan

- uitgegaan wordt van

patiënt in de keten

maatwerk. Dit betekent

geïncludeerd kan worden.

minimaal 1x/jaar prikken en meer indien nodig. - Declaratiecode 70404: Kreatinine klaring is verwijderd. Diagnostiek: Fundusscreening - binnen drie maanden na diagnose; - vervolg screening na maximaal 2; - tussentijds extra screening bij aanwezige risicofactoren.


-

Wij hebben de

-

inkoopspecificaties van de Lab bepalingen herijkt en zullen uw aanbod daarop toetsen. f

Doelmatig voorschrijven

Wij zien het voorschrijven van geneesmiddelen aan patiënten die zijn opgenomen in

Doelmatig voorschrijven

de reguliere zorgpaden (DM 2, COPD, CVRM) als een integraal onderdeel van deze

van geneesmiddelen

zorgpaden.

binnen het zorgpad

In 2016 ligt de focus bij 2 groepen geneesmiddelen waar wij met u 2 resultaatsafspraken over wensen te maken: 1. Statines (cholesterolverlagende geneesmiddelen); 2. Angiotensine 2-antagonisten. Daarnaast willen wij in 2016 ook met u onze visie uitwisselen over een doelmatige inzet van geneesmiddelen conform de richtlijnen. Hierbij zal ook de inzet van de nieuwe geneesmiddelen (denk hierbij aan nieuwe bloedglucose verlagende geneesmiddelen (DDP-4-remmers, GLP-1-analogen etc.)) en het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden bij COPD aan de orde komen.

4.3 Klant Het realiseren van onze ambities is terug te voeren op een drietal pijlers, te weten de klantervaring, kwaliteit en kosten. In dit hoofdstuk gaan we nader in op de relatie tussen de klant, u en VGZ. De ervaring van klanten biedt ons voorname informatie waaraan wij ook in 2016 aandacht besteden. Waar mogelijk zien wij deze input vertaald naar de praktijk ter optimalisering van de kwaliteit van zorg en klanttevredenheid.

Klantpanelgesprekken Ook in 2016 zetten wij de klantpanelgesprekken met u voort. Deze gesprekken, ook wel spiegelgesprekken genoemd, bieden u en ons relevante informatie waarmee we samen de zorg aan klanten kunnen optimaliseren. Het doel van deze bijeenkomsten is dan ook om te komen tot concrete afspraken over hoe de zorg voor onze patiënten (verder)


21

> >

kan worden verbeterd, zodat de zorg (nog) beter aansluit bij de wensen en behoeften van uw patiënten en onze verzekerden. De frequentie – iedere twee jaar een klantpanelgesprek bij een zorggroep - blijft gehandhaafd. De organisatie van deze gesprekken wordt in gezamenlijkheid opgepakt, door zowel u als door ons . Mocht u nog geen klantpanelgesprek in 2014 hebben gehouden, dan vragen wij u deze in 2016 te organiseren. De afdeling Klant en Zorgmarkt van VGZ voert (in samenspraak met u) in 2015 in totaal bij 13 zorggroepen spiegel gesprekken met de klant. Bij de 10 zorggroepen worden patiënten gekozen uit de zorgpaden DM II, COPD en/of CVRM. Wij hebben een voorkeur om patiënten vanuit de keten CVRM uit te nodigen aangezien deze zorgketen relatief kort geleden is geïntroduceerd en wij graag de ervaringen van onze klant horen. Ook in 2016 worden klantpanelgesprekken met zorggroepen gevoerd. De wijze waarop de gesprekken in 2016 vorm en inhoud worden gegeven is nog afhankelijk van de eindevaluatie van de klantpanelgesprekken 2014-2015. Deze eindevaluatie voeren we begin 2016 uit. Naar aanleiding van de feedback die voortkomt uit de klantpanelgesprekken, stelt u, evenals wij, een plan op waarin concrete verbeterpunten en acties staan opgenomen. Het is wenselijk dat u dan ook de respondenten die aanwezig waren bij de klantpanelgesprekken, informeert over voorgenomen acties. De (geringe) totale kosten worden gelijkelijk door u en door ons gedragen. U kunt hierbij denken aan kosten voor locatiehuur, catering en een kleine vergoeding voor de respondenten.

Klantfricties DM, COPD en CVRM De volgende klantervaringen zijn nog steeds actueel: • De patiënt ervaart onvoldoende samenwerking en afstemming; Met name de afstemming tussen het ziekenhuis en de eerste lijn is een punt van aandacht. • De patiënt zegt onvolledig overzicht te hebben over het zorgaanbod en zijn of haar participatiemogelijkheden; • De patiënt voelt zich onvoldoende ondersteund in zelfmanagementtaken. Bovenstaande fricties leven bij gemiddeld 35% van de patiënten. Daarnaast hebben wij op basis van de reeds gevoerde klantpanelgesprekken (2014) de volgende nieuwe klantfricties opgehaald, wederom van toepassing voor alle drie de zorgpaden: • Patiënten maken weinig gebruik van verschillende zorgaanbieders in de keten, zoals bijvoorbeeld diëtetiek; • De informatievoorziening is onvoldoende afgestemd op de persoonlijke omstandigheden van een patiënt • De geboden informatievoorziening wordt als te algemeen ervaren en ook onvoldoende praktisch van aard; • Patiënten hebben de behoefte uitgesproken om meer aandacht in de behandeling uit te laten gaan naar eventuele complicaties van de aandoening, seksualiteit en psychische ondersteuning; • Patiënten ondervinden vele onduidelijkheden op het gebied van medicatie en het gebruik hiervan; • VGZ informeert een patiënt onvoldoende over de mogelijke vergoedingen bij ziekte, hetgeen de patiënt onvoldoende ondersteuning biedt. Wij hebben hiervoor in onze organisatie al aandacht gevraagd bij de diverse onderdelen. VGZ vraagt in de verschillende overlegvormen met u, zoals in het kwaliteitsgesprek en het tripartiete gesprek, expliciet aandacht voor de klantfricties en de klantbeleving. Wij staan uiteraard ook open voor uw ideeën en suggesties vanuit patiëntperspectief aan ons gericht. Dit onderwerp wordt een vast agendapunt.

4.4 Kwaliteit Als uitgangspunt voor de inkoop van ketenzorg kiezen wij ook dit jaar voor het Chronic Care Model (Vrijhoef, 2008). In dit model staat de patiënt centraal in het voeren van regie over gezondheid. Daarnaast wordt toegewerkt naar het realiseren van betere zorguitkomsten door productieve interacties tussen geïnformeerde en geactiveerde patiënten en voorbereide en proactieve teams van zorgverleners.

Zorgpaden

Op het gebied van kwaliteit van zorg, benoemt VGZ voor 2016 een aantal algemene items en een aantal zorgpadgerelateerde items. Over de algemene items, die voor alle drie de zorgpaden van toepassing zijn, heeft u in voorgaande paragrafen al het nodige kunnen lezen. terug naar inhoudsopgave

22

> >

Naast deze algemene aspecten van kwaliteit hebben we ook voor de onderstaande zorgpaden (onderdelen daaruit) een aantal aandachtspunten voor 2016 benoemd: • COPD −− Scholing: Caspir cursus, Reducing Delay through EdUcation on eXacerbations (REDUX) scholing voor POH’ers; −− Inhalatie instructie: VGZ wil stimuleren dat gebruik gemaakt wordt van “eenduidige inhalatie instructie” van Long Alliantie Nederland, zie ook www.inhalatorgebruik.nl; −− Medicatie: volgen van het advies van de NHG richtlijn, met daarbij specifieke aandacht voor inhalatiecorticosteroïden; −− Exacerbaties: bij elke exacerbatie is het van belang om te beoordelen of aanvullende patiënteninformatie en/of herziening van het individueel zorgplan noodzakelijk is. • CVRM: in het najaar 2015 vindt een evaluatie plaats over zowel het uitvoeren van een ECG als het doen van 24-uurs bloeddrukmeting door de huisarts. De uitkomst van de evaluatie wordt meegenomen in het beleid 2017.

Prestatie Indicatoren ZN en InEen werken samen toe naar een landelijke uitvraag van de indicatoren. Op dit moment vinden activiteiten hieromtrent plaats maar is overeenstemming nog niet bereikt. In deze afstemmingsoverleggen wordt naast een reductie van de indicatorenset tevens gesproken over mogelijke uitbreiding met een beperkt aantal indicatoren zoals het IZP, ziektelast, Stoppen met roken en voetzorg. Als er geen landelijke afgesproken set wordt vastgesteld hanteert VGZ de set van de benchmark ketenzorg van InEen over verslagjaar 2014 met aanvulling van onze IZP en ziektelast indicatoren. Daarnaast kunnen indicatoren die voor de nacalculatie van belang zijn nog uitgevraagd worden. Het uitgangspunt is de set van 2014 met ziektelast en IZP. VGZ streeft ernaar om zo veel mogelijk aan te sluiten bij de uitvraag van InEen over het verslagjaar 2016, waarbij VGZ de mogelijkheid houdt om indicatoren die over verslagjaar 2014 werden uitgevraagd ook mee te nemen.

4.5 (Zorg-)kosten en financiering DBC opbouw Conform 2015 bestaat de opbouw van de DBC ketenzorg uit de vier volgende componenten: 1. Huisartsenzorg vast: standaard basisvergoeding per verzekerde (Huisarts, POH, Assistente, smr, spirometrie); 2. Huisartsenzorg variabel: hoogte wordt bepaald door inzet en/of bereikte resultaten; 3. Zorg overige ketenpartners: zoals fundus, dieetadvies, voetzorg, etc.; 4. Bedrijfskosten: Personele en materiële kosten zorggroepen en KIS-kosten. Een inflatiecorrectie (indexering) heeft plaatsgevonden bij de tarifering 2016. Schematisch kunnen we dit met onderstaand figuur weergeven

Schema 1: Schematische weergave DBC huisartsenzorg

HA-zorg vast HA-zorg variabel Overige zorg Bedrijfskosten


⎫ ⎸ ⎬ ⎸ ⎭

DBC-tarief

23

> >

De component Huisartsenzorg vast Dit omvat een uniform bedrag dat voor alle zorggroepen gelijk is. De hoogte is gebaseerd op een gemiddelde, zeer ruime, dekkende vergoeding voor regulier geleverde zorg. Hierbij zijn wij uitgegaan een ruim aantal controles, geïndexeerde loonkosten, 25% IZP en 10% indirecte tijd.

De component Huisartsenzorg variabel (S3) Dit betreft ongeveer 10% van het totale huisartsen tarief. Om in aanmerking te komen voor variabele beloning moet u kunnen aantonen dat de indicatoren betrouwbaar zijn. Hiervoor bieden wij u twee mogelijkheden: • Het kwaliteitskeurmerk ‘donkerblauw’ van Ineen; De indicatoren van zorggroepen die van Ineen de status ‘donkerblauw’ hebben gekregen zien wij als betrouwbaar. • ISO-certificering, waarmee u kunt aantonen dat uw data-proces betrouwbaar is. De variabele beloning wordt in principe na afloop van het jaar (medio 2017) uitbetaald. Evenals vorig jaar kan dit bedrag, onder voorbehoud van de realisatie 2016, op voorhand aan u worden toegekend. Hiervoor dient u op basis van de meest recent beschikbare- en betrouwbare data al aantoonbaar gelijk of hoger te scoren dan de norm. U declareert dan op 1 januari 2016 een bedrag per patiënt, waarvoor de S3 prestatiecodes kunnen worden gebruikt. In Q2 2017 wordt op basis van de gerealiseerde scores de definitieve variabele beloning toegekend over 2016. Indien u recht heeft op na financiering in het kader van de variabele beloning, kunt u dit bedrag eenmalig via een bedrag per patiënt declareren. Hiervoor worden S3 prestatiecodes gebruikt.

Tabel 4: Vaste en variabele component huisartsenzorg (geïndexeerde bedragen) Vaste en variabele component

DM

CVRM

COPD

huisartsenzorg

VVR

HVZ

2016 = 2017

2016 = 2017

2016 = 2017

2016 = 2017

€174,37

€128,98

€71,48

€101,79

€32,22

€29,20

€13,39

€19,13

U krijgt direct gefinancierd

€206,59

€158,18

€84,87

€120,92

Variabele vergoeding

€22,00

€19,00

€8,87

€11,50

Maximale DBC vergoeding

€228,59

€177,18

€93,74

€132,42

Vaste vergoeding Vaste component in 2016 en 2017, eventueel variabel in 2018

De component overige zorg ketenpartners (S2)

• Dit bedrag wordt door u als begroting ingediend en door ons getoetst aan onze daarvoor geldende kaders. Dit jaar contracteren we op het tarief per onderaannemer. In tegenstelling tot voorgaande jaren vragen wij de uurtarieven en minuten niet meer op.


24

> >

• Het begrootte bedrag per onderaannemer dient een goede inschatting te zijn van de daadwerkelijke uitgaven aan het eind van het jaar. De nacalculatie resultaten over 2013 en 2014 kunnen hierbij helpen.

De component Bedrijfskosten: Het maximale kader voor bedrijfskosten is gebaseerd op de 4 landelijke zorgpaden (DM II, COPD (Astma), CVRM). De bedrijfskosten voor pilotzorgpaden wordt uitgewerkt per pilot. Vermijding van dubbeling met de drie landelijke zorgpaden is daarbij nodig. De bedrijfskosten zijn gebaseerd op variabele kosten en vaste kosten.

Tabellen Indicatoren variabele beloning Tabel 5: DMII variabele beloning

Opbouw DM II variabele component huisartsenzorg 1.

Tarief

Voor ieder % IZP boven de 25% vergoeden wij € 0,15.

€

7,50

2. MDRD >= 90%, Voeten >= 80% én Fundus >= 80% Doel niet behaald maar wel gemiddeld 5%-punt verbetering over de 3 deelindicatoren t.o.v. 2015: vergoeding € 3,75

€

7,50

3. Verdeling eerste-tweede lijn: Hoofdbehandelaar HA >= 85% Doel niet behaald maar wel gemiddeld 5%-punt progressie t.o.v. 2015: vergoeding € 3,50

€

7,00

Maximaal variabele indicatoren 2016

€ 22,00

De maximale vergoeding behaalt u bij 75% IZP realisatie.

Tabel 6: COPD variabele beloning Opbouw COPD variabele component huisartsenpraktijk 1.

Voor ieder % IZP boven de 25% vergoeden wij € 0,15. De maximale vergoeding behaalt u bij 75% IZP realisatie

Tarief €

7,50

2. Rookgedrag vastgelegd >= 80%, Functioneren of gezondheidsstatus is vastgelegd >=70% Doel niet behaald maar wel gemiddeld 5%-punt verbetering t.o.v. 2015: vergoeding € 3,75

€

7,50

3. ‘Verdeling eerste-tweede lijn’ en ‘geen geregelde zorg’ als indicator aangeleverd

€

4,00

Maximaal variabele indicatoren

€ 19,00

Tabel 7: CVRM VVR variabele beloning Opbouw CVRM VVR variabele component huisartsenpraktijk 1.

Voor ieder % IZP boven de 25% wordt € 0,15 vergoed. De maximale vergoeding behaalt u bij 75% IZP realisatie € 7,50

Tarief €

7,50


€

1,37


€

8,87

Tabel 8: CVRM HVZ variabele beloning Opbouw HVZ variabele component huisartsenpraktijk 1.

Voor ieder % IZP boven de 25% wordt € 0,15 vergoed. De maximale vergoeding behaalt u bij 75% IZP realisatie

Tarief €

7,50


€

4,00


€

11,50


25

> >

Nacalculatie, uitgesplitst naar de opbouw van het DBC:

• Huisartsenzorg vast

Geen nacalculatie op het huisartsen component

• Huisartsenzorg variabel •

•

Nacalculatie is afhankelijk van de specifieke afspraken die met u worden gemaakt en het al dan niet voorfinancieren. Zie hiervoor de toelichting onder de component huisartsenzorg variabel. Zorg overige ketenpartners Nacalculatie is gebaseerd op werkelijk gerealiseerde ingekochte hoeveelheid zorg, de zogenaamde ’Q’. Mocht dit om praktische redenen niet uitvoerbaar zijn, geldt nacalculatie op de totaal gefinancierde zorg. Mocht deze leiden tot een nabetaling door VGZ, dan moet aantoonbaar sprake zijn van een verhoogde inzet van zorg. Deze verhoogde inzet van zorg kan niet hoger zijn dan de maxima die wij in onze kaders hanteren. Hoger betaalde tarieven dan begroot, worden niet nabetaald. Bedrijfskosten Overheadkosten worden nagecalculeerd op vaste kosten. Indien u meer patiënten includeert dan begroot, dan moet het overschot aan ontvangen vergoeding voor de vaste kosten worden terugbetaald. Zijn minder patiënten geïncludeerd dan afgesproken, dan worden de begrootte vaste overheadkosten onvoldoende gedekt en gaan wij over tot nabetaling. In de nabetaling wordt de realisatie op overhead meegenomen. We calculeren na maximaal de realisatie.

4.6 Financiering van de overhead De overheadkosten zijn opgebouwd uit vaste en variabele kosten en worden als totaalbedrag voor de zorggroep bepaald. Op de vaste overheadkosten wordt na gecalculeerd indien en voor zover er meer of minder dan het overeen gekomen totaalbedrag door ons is vergoed via de gedeclareerde DBC’s. Nabetaling vindt alleen plaats als de vaste kosten ook daadwerkelijk zijn gerealiseerd. Voor de licentiekosten van het patiëntenplatform is een vast bedrag per patiënt in de overhead opgenomen. Voor de implementatie van het patiëntenplatform zijn – tijdelijk- projectimplementatiekosten beschikbaar.

BTW-vergoeding bedrijfskosten Voor wat betreft de BTW-plicht voor de bedrijfskostencomponent van de keten-DBC is nog geen eenduidig landelijk beleid en/of definitieve rechterlijke uitspraak. Wij gaan er (conform 2015) in 2016 vanuit dat u geen BTW-afdracht hoeft te doen over de bedrijfskosten. Mocht de rechter in hoogste instantie uiteindelijk oordelen dat de bedrijfskostencomponent in de keten-DBC wel moet worden aangemerkt als een prestatie waarop BTW is verschuldigd, dan gaan wij over tot nabetaling van de ‘netto BTW-last’. Daaronder verstaan wij de door de u verschuldigde BTW over de bedrijfskostencomponent in de keten-DBC, minus de BTW die u als voorbelasting in aftrek kan brengen ten gevolge van het BTW-belasting van de bedrijfskostencomponent in de keten-DBC. U heeft recht op nafacturatie als aan de volgende voorwaarden is voldaan: • Er is tijdig bezwaar dan wel beroep aangetekend tegen de beslissing van de Belastingdienst om BTW te heffen over de overheadkosten; • Er is tijdig uitstel van betaling aangevraagd bij de Belastingdienst.

Wet normering Topinkomens Binnen de (semi) publieke sector worden maxima gesteld aan het inkomen van topfunctionarissen (toezichthouder, bestuurder, directeur). Dit is geregeld in de ‘Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector’ (WNT). Vanaf 1 januari 2014 geldt er voor de zorgen welzijnssector een aparte regeling te weten de ‘Regeling bezoldigingsmaxima voor de zorgen welzijnssector’. Uit bovengenoemde wetgeving volgt voor u een aantal verplichtingen zoals: • U dient zich te houden aan de regelgeving omtrent bezoldigingsmaxima; • Transparantie over de bezoldiging. U wordt verplicht gesteld om de bezoldiging van de bestuurders in de jaarrekening kenbaar te maken en dit ook via de website jaarverslagenzorg.nl digitaal te melden.


26

> >

5. Randvoorwaarden en inkoopvoorwaarden Wij willen zorgaanbieders contracteren die voldoen aan onze randvoorwaarden. Deze randvoorwaarden hebben als doel om te sturen op kwaliteit van zorg, optimale klantbeleving en doelmatigheid. Hieronder geven we deze rand- en leveringsvoorwaarden aan.

Randvoorwaarden voor contractering Wij hanteren de hierna volgende randvoorwaarden om voor een contract ketenzorg in aanmerking te kunnen komen.

Tabel 9: Randvoorwaarden voor contracteren Randvoorwaarden voor het contracteren van de Zorggroep: 1

U dient voor 15 augustus van het lopende kalenderjaar bij de betreffende zorginkoper de complete offerte (bestaande uit bedrijfsplan, zorgprogramma’s en begroting conform VGZ format) in

2

U beschikt over Regionaal Transmurale Afspraken (RTA) per zorgpad aangeleverd bij VGZ voor 1 januari 2016

3

U voldoet aan de zorgbrede Governancecode

4

U bent een rechtspersoon en als zodanig geregistreerd bij de Kamer van Koophandel

5

U heeft per gecontracteerd zorgpad een kaderarts (eventueel in opleiding)

6

U beschikt over een Klinisch Informatie Systeem (KIS), dat voldoet aan de minimumeisen die VGZ hieraan stelt. De minimumeisen voor het KIS zijn hierna uitgewerkt

Minimum eisen aan het bedrijfsplan Het bedrijfsplan beschrijft welke zorg de zorgaanbieder levert en op welke wijze aan de voorwaarden wordt voldaan en/of voldaan gaat worden. Hierin worden minimaal een aantal elementen ten aanzien van de structuur van uw organisatie meegenomen, maar ook zien wij graag algemene informatie toegevoegd aan het bedrijfsplan. Hieronder staan de elementen genoemd die wij ieder geval terug wensen te zien in uw bedrijfsplan. Structuur van de organisatie: • Organisatiestructuur en organisatorische en/of financiële relaties met andere rechtspersonen; • Bestuur, toezicht en medezeggenschap inclusief borging Zorgbrede Governancecode; • Een transparante beschrijving van alle geldstromen aanvullend op middelen uit de zorgverzekeringswet. Algemene informatie betreffende de zorgorganisatie: • Beschrijving kwaliteitscyclus; • Score op Kritische Kwaliteitsindicatoren voor Zorggroepen inclusief verbetertrajecten; • De uitgeschreven zorgprogramma (protocollen) per gecontracteerde keten; • Landelijk beleid Zelfzorg Ondersteund! (ZO!): benoemen van het resultaat zelfscan en het te voeren zelfmanagementbeleid; • Per zorgprogramma aangeven hoe ook de verbinding wordt gemaakt met sociale domein – hoe zorgen zij voor vermijden medicalisering; • Wat doen zorggroepen om de verbinding met het sociale domein te stimuleren en vorm te geven waardoor zij minder aanbodgerichte zorg inzetten en medicalisering vermijden.

Minimum eisen aan het fysiek meekijkconsult Om in aanmerking te kunnen komen voor de contractering van het fysiek meekijkconsult hebben wij een aantal randvoorwaarden benoemd: • Er zijn schriftelijke afspraken tussen het ziekenhuis en zorggroep ten aanzien van het fysieke meekijkconsult; • De medisch specialist dient de patiënt daadwerkelijk te zien; • De medisch specialist kijkt alleen mee en voert geen aanvullende diagnostiek uit. Gebruik gemaakt wordt van de reeds beschikbare diagnostische informatie; • De medisch specialist dient een schriftelijk advies af te geven t.a.v. het vervolgtraject in de 1e lijn (bij voorkeur rechtstreeks in KIS registreren, indien dit niet mogelijk is, moet het advies inzichtelijk zijn vanuit HIS);


27

> >

• Het meekijkconsult kan alleen als meekijkconsult gerekend worden (bij vaststelling van het aantal

• • • • • •

meekijkconsulten binnen de DBC) wanneer in de 2e lijn voor deze patiënt voor deze zorgvraag te relateren DOT in de eerste drie maanden na het meekijkconsult geen gerelateerde DOT gedeclareerd gaat worden of reeds gedeclareerd is in de voorgaande maanden; Inzage in aantal te verwachten meekijkconsulten per keten bij offertetraject; In de nacalculatie voor dit onderdeel zal opgenomen worden of aan de randvoorwaarden van het meekijkconsult is voldaan. Indien niet is voldaan bestaat de mogelijkheid om het volledige bedrag voor die meekijkconsulten waaraan niet aan de voorwaarden is voldaan terug te vorderen c.q. na te calculeren; Er geldt een gemiddelde van 15 á 20 minuten (inclusief verslaglegging) voor een meekijkconsult door een medisch specialist, dus gemiddeld 17,5 minuut; Voor het onderdeel meekijkconsult per DBC: 17,5/60*€ 130,- = € 37,92 per fysiek meekijkconsult; Declaratie onder de hierbij behorende prestatiecode voor een tarief van € 37,92; Dit betreft een aparte prestatie buiten de DBC tarieven en dient via S3 gedeclareerd te worden.

Randvoorwaarden om in aanmerking te komen voor contractering ten aanzien van de beschikbaarheid van de medisch specialist zijn de hiernavolgende: • Er zijn schriftelijke afspraken opgesteld tussen het ziekenhuis en de zorggroep ten aanzien van de inzet van de medisch specialist ten behoeve van keten gerelateerde vraagstukken (deze dienen ook inzichtelijk te zijn voor VGZ). Heldere afspraken zijn geformuleerd over de wijze waarop de beschikbaarheid en/of teleconsulting is geregeld; • Ten behoeve van de nacalculatie maakt de zorggroep in de jaarrekening inzichtelijk dat de middelen daadwerkelijk zijn besteed aan de inzet van de medisch specialist. Indien dit niet inzichtelijk is of niet is uitgegeven, bestaat de mogelijkheid om het bedrag volledig of naar rato, terug te vorderen c.q. na te calculeren; • Het beschikbare bedrag is maximaal € 1,-- per geïncludeerde verzekerde per zorgpaden met een maximum van € 35.000,-- voor drie zorgpaden. Dit bedrag maakt onderdeel uit van het DBC kader.

Minimum eisen aan het Klinisch Informatiesysteem Het hebben en gebruiken van een Klinisch Informatiesysteem is een randvoorwaarde voor contractering. De minimale functionaliteiten van een KIS zijn: • Het systeem geeft, met inachtneming van de privacy regels, alle betrokken zorgaanbieders binnen de keten inzage in de voor hen relevante parameters van de patiënten die zij in zorg hebben en stelt zorgaanbieders in staat zelf relevante gegevens in het systeem te registreren; • Het systeem signaleert proactief wanneer afspraken niet worden nagekomen; • Het systeem registreert de essentiële gegevens, die nodig zijn om zorg conform de geldende standaarden te kunnen leveren; • Het systeem levert managementinformatie op patiënt- zorgverleners- en zorggroep niveau ten aanzien van proces, inhoud en financiën, om het zorgprogramma te kunnen (bij)sturen; • Het systeem levert aan de zorgverzekeraar digitale declaraties (via VECOZO) en inhoudelijke verantwoordingsrapportages. De jaarlijks door de zorgverzekeraar vastgestelde dataset is leidend; • Het systeem moet in staat zijn om co-morbiditeit te documenteren; • Het systeem ondersteunt tenminste de met de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgprogramma’s en is in staat gegevens te genereren uit de verschillende zorgprogramma’s en tussen de programma’s gegevens bij te werken; • Het systeem ondersteunt geprotocolleerde afwijkende behandelingen; • Het systeem ondersteunt maximaal het zelfmanagement van de patiënt middels een patiëntenportaal. Het patiëntenportaal biedt de patiënt de mogelijkheid het relevante deel van het eigen zorgdossier in te zien en actief deel te nemen aan de eigen behandeling. De patiënt kan naast raadplegen ook gegevens toevoegen over bijv. het eet- en leefpatroon, bloedglucose, bloeddruk of het gewicht. Daarnaast biedt het patiëntenportaal de mogelijkheid tot actief zelfmanagement middels e-Healthtools gericht op leefstijlverbetering en/of zelfzorg.

Inkoopvoorwaarden Voor zorggroepen gelden de algemene inkoopvoorwaarden van VGZ en aanvullende specifieke voorwaarden. Aan deze voorwaarden dient u te voldoen. De specifieke voorwaarden worden hieronder uitgeschreven, u: • voldoet aan de vigerende NZa Beleidsregels huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg; • legt uiterlijk op 15 mei na afloop van het jaar financiële verantwoording af middels een financieel jaarverslag, inclusief accountantsverklaring. Dit jaarverslag bevat een balans en een uitgebreid exploitatieoverzicht (winst-


28

> >

• • • •

verliesrekening) dat gedetailleerd inzage geeft in de daadwerkelijke kosten en opbrengsten van de zorgaanbieder. Tevens maakt u een kwaliteitsjaarverslag over het afgesloten jaar en levert dit op 15 mei aan bij de zorginkoper; bent verplicht voor 1 juni informatie aan te leveren ten behoeve van de nacalculatie via het door VGZ opgestelde nacalculatieformulier; biedt transparantie over alle geldstromen die u ontvangt. Zowel middelen uit de zorgverzekeringswet als uit overige middelen; neemt deel aan een tripartiete overleg tussen ziekenhuis, zorggroep en VGZ als daartoe aanleiding is. In dit gesprek worden verbeterafspraken per zorgpad gemaakt; levert tijdig PI indicatoren aan per zorgpad.

Tweejarige overeenkomst Voor 2016 komen alle zorggroepen in aanmerking voor een tweejarige overeenkomst. In sommige gevallen kan hiervan worden afgeweken. Randvoorwaarden voor de tweejarige overeenkomst zijn: • Voor DM, COPD en HVZ kan een afspraak voor 2 jaar worden gemaakt. Vanwege de doorontwikkeling van VVR geldt de invulling van deze keten voor 1 jaar; • De tarieven (m.u.v. VVR) liggen voor 2 jaar vast; • Landelijke wijzigingen in de richtlijnen of weten regelgeving kunnen tot wijzigingen leiden; • Wanneer de normen binnen de huidige prestatie-indicatoren wijzigen per 2017, gelden deze ook voor de tweejarige contracten; • De jaarcyclus is van toepassing, waarvan ook het opleveren van de jaarrekening en nacalculatie deel uitmaken


29

> >

Bijlage a | Inkoopspecificatie Voetzorg Voetzorg in de DMII keten

Sinds 2013 wordt voetzorg, verleend door podotherapeuten en pedicures, opgenomen in de diabetes DBC Voor de inhoud van de zorg verwijzen we naar de Zorgmodule Preventieve Diabetische Voetulcera. Aanvullend hierop is in 2015 een keuzehulp opgesteld om het onderscheid tussen Zorgprofiel 1 en 2 beter te duiden. Criteria om Simm’s 1 met zorgprofiel 2 vast te stellen De criteria die in de Zorgmodule Preventieve Diabetische Voetulcera 2014 staan, hebben we in samenwerking met eerder genoemde partijen uitgewerkt. Er gelden twee criteria op basis waarvan een patiënt, als een van beiden van toepassing is, in zorgprofiel 2 valt. Hieronder hebben we deze uitgeschreven. We vragen u deze criteria te hanteren bij het vaststellen van Simm’s 1 zorgprofiel 2: 1. Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op huiddefecten/infectie Waarbij het risico op huiddefecten/infectie als volgt wordt gedefinieerd:

•

Fontaine II b klasse:

bij claudicatio en doorverwezen naar vaatchirurg, minimaal Fontaine IIb inclusief gebruik van bloedverdunner.

• Nefropathie: dialyse en pre-dialyse patiënten • Gebruik van immunosuppressiva / prednison, chemotherapie: Chronische medicatie (langer dan twee weken) bij diabeten met behandeling met corticosteroïden en/of biologicals. Behandeling cytostatica of immunosuppressiva na transplantatie bij neuropathie of vaatlijden.

2. Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op drukplekken Waarbij het risico op drukplekken als volgt wordt gedefinieerd:

• Voetdeformiteiten: Er dient sprake te zijn van standsafwijkingen en orthopedisch schoeisel. of • Limited Joint Mobility: Als gevolg van Limited Joint Mobility kunnen er aan de voeten plaatsen met verhoogde druk- en schuifkrachten ontstaan. De voorvoet loopt hierbij het meest gevaar. Vooral door de verstijving van het grote teengewricht zal de grote teen niet meer als afzetpunt fungeren en zal het verlengde van de 2e en 3e teen van de voet hiervoor gebruikt worden. Hierdoor vindt overbelasting en eeltvorming plaats ter hoogte van de 2e en 3e teen onder de middenvoetsbeentjes en zal minder beweging mogelijk zijn van de grote teen. Criterium: Eeltvorming ter hoogte van 2e en 3e teen onder de middenvoetsbeentjes in combinatie met verminderde beweeglijkheid (minder dan 60 graden dorsaalflexie) van MTP1.

Zorg en vergoeding per Zorgprofiel Bij alle diabetespatiënten worden jaarlijks de voeten gescreend en wordt de Simm’s classificatie vastgesteld. Meestal verricht de praktijkondersteuner deze screening, maar in de praktijk blijkt dat in vele gevallen niet juist te gebeuren. Om deze reden is het nodig de podotherapeut vooraf het Zorgprofiel vast te laten stellen, of achteraf bij


30

> >

het opstellen van het behandelplan het Zorgprofiel te controleren. Voor patiënten met een Simm’s 0 volstaat deze jaarlijkse voetscreening en is geen medische noodzaak tot voetbehandeling. Patiënten met Zorgprofiel 1 zijn voor vergoeding van voetbehandeling afhankelijk van hun aanvullende verzekering of eigen betaling. Vanaf Zorgprofiel 2 is er vergoeding voor behandeling via de basisverzekering. Er wordt zorggroepen gevraagd vanaf een Zorgprofiel 1 te verwijzen naar een pedicure of een podotherapeut. Reden hiervoor is preventief. De pedicure of eventueel podotherapeut kan zo de voeten in de gaten houden. Patiënten met een Zorgprofiel 2 dienen verwezen te worden naar de podotherapeut. In DBC Alle Simm's jaarlijkse voetscreening

basisverzekering

ja

jaarlijks gericht voetonderzoek Simm's 1 zorgprofiel 1

basisverzekering

ja

Simm's 0 behandeling

geen vergoeding

nee

Simm's 1 zorgprofiel 1 behandeling

voor eigen rekening of via aanvullende verzekering

nee


basisverzekering

ja


basisverzekering

ja


basisverzekering

ja


basisverzekering

ja

Kwaliteitseisen aan de zorgverleners De pedicure is geregistreerd in het Kwaliteitsregister van ProCert als medisch pedicure of pedicure met aantekening ‘voetverzorging bij diabetes’ De podotherapeut is ingeschreven in het Kwaliteitsregister paramedici, vooralsnog tenminste als ‘geregistreerd’, maar er dient toegewerkt te worden naar een kwaliteitsregistratie voor alle podotherapeuten.

Toegankelijkheid Bij Zorgprofiel 2 dient een patiënt binnen 1 tot 2 weken terecht te kunnen bij de podotherapeut en pedicure, afhankelijk van wel of geen verhoogde druk. Bij Zorgprofiel 3 binnen een week. In geval van een ‘bedreigde voet’ dient direct contact opgenomen te worden met de huisarts. Ook vragen wij u te zorgen voor voldoende pedicures en gecontracteerde podotherapeuten, zodat de patiënt in de eigen omgeving terecht kan en niet onnodig ver hoeft te reizen.

Tarief voetzorg in de keten De hoogte van het tarief voor voetzorg binnen de keten wordt vastgesteld aan de hand van het max NZa tarief per zorgprofiel. De NZa tarieven zijn bij het verschijnen van dit document nog niet gepubliceerd. De hoogte van het tarief wordt tevens gebaseerd op de prevalentie binnen de diabetespopulatie die voetzorg nodig heeft en de prevalentie per zorgprofiel. Op basis van input van de zorggroepen in juli 2015 en van cijfers van de NVvP zullen de prevalentiecijfers voor 2016 worden vastgesteld.

Registratie indicator Wij vragen u welk deel van de populatie voetonderzoek en voetbehandeling heeft gekregen. Daarnaast dient u te registreren wat de verdeling is over de verschillende Zorgprofielen.

Samenwerken via het KIS Het is de bedoeling dat zowel de podotherapeuten als de pedicures via het KIS een verwijzing ontvangen en via het KIS afspraken inplannen en communiceren met de huisartsenpraktijk.


31

> >

Bijlage b | Randvoorwaarden RTA’s RTA’s voldoen evenals in 2015 aan de hiernavolgende voorwaarden van VGZ: • De RTA’s bevatten de door- èn terugverwijsafspraken tussen eerste en tweede lijn, waarbij geldt dat de tweede lijn zo snel mogelijk terugverwijst naar de eerste lijn; • Duidelijk is wie hoofdbehandelaar is voor de in de RTA’s nader omschreven patiëntengroepen; • Partijen spreken de intentie uit via de RTA dat indien eenmalige/eenvoudige consultatie van de medisch specialist aangewezen is, deze binnen de DBC van de zorggroep/eerste lijn wordt geleverd. Dit doet ook recht aan de invulling van het hoofdbehandelaarschap; • Duidelijk is in welke gevallen de huisarts doorverwijst naar de medisch specialist; • De door- èn terugverwijsafspraken, beschreven in de RTA, dienen objectief en operationeel te zijn beschreven (toetsbaar); • De RTA beschrijft duidelijk wie de hoofdbehandelaar is. Het is dan ook in beginsel niet mogelijk om voor eenzelfde indicatie een eerste èn tweede lijns DBC zorgproducten gelijktijdig open te hebben staan, waarbij dan tegelijkertijd ook sprake zou zijn van twee hoofdbehandelaars; • Ingeval de doorverwijzing niet te maken heeft met het overdragen van het hoofdbehandelaarschap, kunnen twee DBC’s naast elkaar bestaan; • Indien het hoofdbehandelaarschap in de tweede lijn ligt, levert de medisch specialist de voor deze patiënt aangewezen zorg (inclusief voortzetting of opstarten risicomanagement); • De RTA’s zijn op bestuurlijk niveau en op –betrokken- maatschap niveau ondertekend; • De RTA’s worden actief onder de aandacht gebracht van zowel huisartsen als medisch specialisten; • De zorggroep als ook het ziekenhuis zijn eindverantwoordelijk voor de naleving van de RTA’s door de onderaannemers/zorgaanbieders. Zij wijzen hiervoor een contactpersoon aan, die dit namens hen regelt; • Periodiek en minstens één keer per jaar vindt een evaluatie plaats van de RTA; • Op de naleving van de RTA’s door eerste en tweede lijn vindt monitoring plaats door middel van evaluatiegesprekken tussen ziekenhuis/maatschap en zorggroep. Deze evaluatie, aangevuld met informatie van best practices en input van de zorgverzekeraar, leidt waar nodig tot een verbeterplan (PDCA-cyclus).


32

> >

D0032-201507


>

Inkoopbeleid voor zorggroepen Coöperatie VGZ

Recommend Documents