IBO DE WIEBELBOOM
INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM SCHOOLSTRAAT 5 2820 BONHEIDEN tel. 015/… .. .. gsm 04../.. .. .. mail:
[email protected] Dexia …-…….-..
1. GEGEVENS VAN HET KIND Naam: ………………………………………………………………………………………………………………………. Voornaam: ………………………………………………………… Geslacht: m / v Geboortedatum: ………………………………………………….. Geboorteplaats: …………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon: …………………………………………………………………………………………………………………… Naam en adres van de school: ……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………… Telefoon school: ……………………………………………………………………………………………………………
2. FAMILIALE GEGEVENS Naam en voornaam vader : ……………………………………………………………………………………………….. Werkt als: werknemer / zelfstandige / statutair ambtenaar / contractueel ambtenaar
(schrappen wat niet past)
Naam en telefoonnummer werk: ………………………………………………………………………………………….. GSM: ……………………………………………………… E-mail: ……………………………………………………… Naam en voornaam moeder : …………………………………………………………………………………………….. Werkt als: werknemer / zelfstandige / statutair ambtenaar / contractueel ambtenaar
(schrappen wat niet past)
Naam en telefoonnummer werk: ………………………………………………………………………………………….. GSM: ……………………………………………………… E-mail: ……………………………………………………… Noodgegevens (indien we vader/moeder niet kunnen bereiken): Naam: ……………………………………………………………………………………………………………………… Band met het kind (familie, buren, …): …………………………………………………………………………………… Telefoon:…………………………………………………… GSM: ………………………………………………………. Naam: ……………………………………………………………………………………………………………………… Band met het kind (familie, buren, …): …………………………………………………………………………………… Telefoon:…………………………………………………… GSM: ………………………………………………………. Facturatieadres (op naam van): ……………………………………………………………………………………………………………………… Gezinstoestand: kerngezin / éénoudergezin / co-ouderschap / pleeggezin / adoptiegezin (schrappen wat niet past) Totaal aantal kinderen in het gezin: Naam en voornaam: ……………………………………… Geslacht: m / v
Geboortedatum: …………………….
Naam en voornaam: ……………………………………… Geslacht: m / v
Geboortedatum: …………………….
Naam en voornaam: ……………………………………… Geslacht: m / v
Geboortedatum: …………………….
Naam en voornaam: ……………………………………… Geslacht: m / v
Geboortedatum: …………………….
Indien u niet in de gemeente Bonheiden woont, dient u een bewijs van samenstelling van het gezin te bezorgen. Indien u wel in Bonheiden woont geeft u met de ondertekening van dit document de toestemming aan de organiserende instantie om het vereiste bewijs op te vragen bij de bevolkingsdienst van de gemeente Bonheiden.
Kinderbijslagfonds: Naam en adres: …………………………………………………………………………………………………………… Gelieve een bewijs van aansluiting bij uw kinderbijslagfonds bij te voegen (kopie van uw kaart van rechthebbende, overschrijving, of een ander bewijsstuk van aansluiting). Indien wij dit bewijs niet kunnen voorleggen aan onze subsidiërende instantie, krijgen we geen subsidies voor uw kind.
Heeft u recht op een verhoogde tegemoetkoming voor gezondheidszorgen of geniet u het omniostatuut ? ja /neen (schrappen wat niet past) Zo ja, dan heeft u recht op het sociaal tarief in de kinderopvang. Indien u hierop wenst aanspraak te maken, vragen wij u de nodige bewijsstukken voor te leggen..
3. OPVANGGEGEVENS Wanneer zal uw kind mogelijk gebruik maken van de opvang (niet bindend)? Startdatum: ………………………………………………………………
voor & naschools: voorschools van(uren)
naschools tot(uren)
van(uren)
tot(uren)
maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag
snipperdagen: □ voormiddag □ namiddag
□ ganse dag
□ sporadisch
□ ganse dag
□ sporadisch
vakantiedagen: □ voormiddag □ namiddag
Afhalen van het kind: Door wie mag uw kind afgehaald worden, buiten de ouders ? Gelieve steeds vooraf de Wiebelboom te verwittigen indien dit zich voordoet. 1) …………………………………………………………………………………………………………………………… 2) …………………………………………………………………………………………………………………………… 3) ...…………………………………………………………………………………………………………………………. Zijn er gerechtelijke bepalingen van toepassing over het hoederecht ? ja / neen (schrappen wat niet past) Zo ja, welke ? ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Bij een gerechtelijk besluit dient u de nodige documenten te bezorgen.
Mag uw kind zelfstandig de opvang verlaten? ja /neen
(schrappen wat niet past)
Geldt dit voor elke opvangdag ? ja/ neen (schrappen wat niet past) Zo ja, vul het toelatingsformulier in. OPGELET: Kleuters uit de opvang worden niet meegegeven met een broer of zus uit de lagere school. OPGELET : Indien uw kind slechts af en toe van de opvang alleen naar huis moet gaan, of er van het gewoonlijke vertrekuur afgeweken wordt, vragen wij voor élke keer een schriftelijke toestemming van een ouder of voogd, waarop duidelijk het gewenste vertrekuur vanuit de opvang vermeld wordt. Hiervoor kan u een formulier verkrijgen in de Wiebelboom of aanvragen via mail.
4. MEDISCHE GEGEVENS De ouders geven hierbij de toestemming aan het gemeentebestuur om de medische gegevens bij te houden en te gebruiken in het kader van de gezondheid van het kind. Volgende personen krijgen inzage van de gegevens: de lokale coördinator of diens vervanger, de begeleiders en eventueel de geraadpleegde arts of zijn medische staf. De gegevens worden strikt persoonlijk behandeld. Naam huisarts: ……………………………………………………………………………………………………………... Telefoon huisarts: ………………………………………………………………………………………………………….. Nummer SIS-kaart van het kind: …………………………………………………………………………………………... Bloedgroep van het kind: …………………………………………………………………………………………………... Wanneer gebeurde de laatste tetanusinenting ? …………………………………………………………………………... Is het kind gevoelig of allergisch voor bepaalde stoffen/voedingsmiddelen/geneesmiddelen? ja / neen Zo ja, welke ? ……………………………………………………………………………………………………………… ………………...……………………………………………………………………………………………………………. Lijdt het kind aan een ziekte (bv epilepsie, suikerziekte, astma, …)? ja / neen
(schrappen wat niet past)
Zo ja, welke ? ……………………………………………………………………………………………………………… ………………...……………………………………………………………………………………………………………. Gebruikt het kind hiervoor medicatie? ja / neen
(schrappen wat niet past)
Zo ja, welke ? ……………………………………………………………………………………………………………… ………………...……………………………………………………………………………………………………………. Andere opmerkingen: ………………...……………………………………………………………………………………………………………. ………………...…………………………………………………………………………………………………………….
-------------------------------------------------------------------------------------------Bevestig hier 2 kleefbriefjes van de mutualiteit met één hoekje --------------------------------------------------------------------------------------------Als uw kind op de opvanglocatie uitzonderlijk medicatie nodig heeft, vragen we een doktersattest met daarop de datum van het voorschrift, naam van het kind, naam van het medicament, dosering van het medicament, manier van toedienen, tijdstip van toedienen en duur van de behandeling. De begeleiders noteren wanneer de medicatie is toegediend en zorgen voor de juiste bewaring. Er zal enkel oraal medicatie worden toegediend.
Breng de begeleiding steeds op de hoogte van het gebruik van medicatie door uw kind !!
Ondergetekende ouder verklaart dat: alle bovenstaande gegevens correct zijn en gestaafd worden met de gevraagde bewijsstukken (kinderbijslagfonds, bewijs van samenstelling van het gezin, kleefbriefjes, foto), hij/zij de toestemming geeft aan de organiserende instantie om het vereiste bewijs van gezinssamenstelling op te vragen bij de bevolkingsdienst van de gemeente Bonheiden, wijziging van gegevens zo snel mogelijk worden meegedeeld, hij/zij akkoord is met het huishoudelijk reglement van de Wiebelboom, hij/zij de toestemming geeft om bij een luizenepidemie het hoofd van het kind te controleren, hij/zij de toestemming geeft voor gebruik van foto’s van het kind voor gemeentelijke publicaties, hij/zij zich verantwoordelijk stelt voor de betaling van de rekeningen. Voor akkoord, Te…………………………… Datum ………………… Naam :…………………………………………………………
………………...……………………………………………………………………………………………………………. Handtekening (voorafgegaan door de melding ‘Gelezen en goedgekeurd’)
