Inhoudsopgave. I. Inleiding Belangrijke adressen en telefoonnummers Verplichtingen, studievoorbereiding en toetsing 06 3

Inhoudsopgave I.

Inleiding

II.

Algemene informatie

Pag. 03

1. Belangrijke adressen en telefoonnummers 2. Verplichtingen, studievoorbereiding en toetsing 3. Boekenlijst III.

Het onderwijs: doelstellingen, werkvormen, sessies 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

IV.

Onderwijsdoelstelling: consulten leren voeren Programmaoverzicht en onderwijsdoelen lijn consultvoering Lijn consultvoering in M1: de verbanden Onderwijssessies Oefenen met medestudenten tijdens de PV- en C-sessies Werkvormen Studiestof Feedbackformulieren bij consulten

09 12 13 14 16 18 19 20

Week C1a: PV-sessie o Basisvaardigheden percussie en auscultatie o Onderzoek hart en meten bloeddruk o Onderzoek perifere arteriën, oedeem en meting CVD o Onderzoek longen o Onderzoek buik o Klinisch chemische analyse o Veneuze bloedafname en inbrengen perifeer infuus

V.

05 06 07

27 39 53 63 75 89 93

Introductie o Casus introductie Behandelen/6Step (voorbereiden !) o Algemene informatie behandelen in CgB en Cc-sessies

111 113

Cg-sessie o Anamnese hart/longproblemen (Cg-A) o Behandelen hart/vaatproblemen (Cg-B)

135 139

Week C1b: PV-sessie o Rectaal toucher o Injecteren

147 153

Cg-sessie o Anamnesetraining buikklachten (CgA) o Behandelen longproblemen (CgB)

171 175

Opname-sessie o Opname consult met simulatiepatiënt o Bespreking modelstatus o Nabespreking consult met simulatiepatiënt

185 187 189

1

Pag. VI.

VII.

VIII.

Week C1c: COP-sessie: o (Her)formuleren competentie ontwikkelpunten (COP)

191

PV sessie: o Algemeen screenend onderzoek

193

Opname-sessie o Opname consult met simulatiepatiënt o Nabespreking consult met simulatiepatiënt

201 203

Week C1d: COP-sessie: o (Her)formuleren competentie ontwikkelpunten (COP)

205

Opname-sessie o Opname consult met simulatiepatiënt o Nabespreking Behandelen/6Step o Nabespreking consult met simulatiepatiënt

207 209 211

Plenaire sessie o Casus Behandelen/6Step (voorbereiden !)

212

Week C1e: COP-sessie: o (Her)formuleren competentie ontwikkelpunten (COP)

213

Spreekuurtoets o Voorbereiden spreekuurtoets o Instructie spreekuurtoets

214 215

Readers o CVD meting o Bekwaamheid VII (stappenplan Moreel Beraad) o Klinische chemie o Medische microbiologie o Nucleaire geneeskunde o Pathologie

2

I.

Inleiding

U bent nu begonnen aan de tweede fase van uw opleiding tot arts: de masterfase. De eerste weken van M1 zult u starten met onderwijs in de lijn consultvoering. Consultvoering is de basis van elk contact tussen arts en patiënt en zal op verschillende momenten in M1 terug komen: de zogenaamde C-weken. De lijn consultvoering bestaat uit vijf weken onderwijs, steeds aan het begin van een KTC periode (C1a, C1b, C1c, C1d en C1e). De eerste twee weken zijn aaneensluitend; de andere weken volgen daarna om de 12 weken.In de eerste twee weken is er ook tijd ingepland om kennis te maken met een aantal andere aspecten waar u mee te maken krijgt als u gaat werken in de kliniek. Consultvoering De lijn consultvoering is bedoeld om vaardig te worden in het voeren van consultgesprekken. Het contact tussen dokter en patiënt om de hulpvraag te verhelderen, gericht lichamelijk onderzoek te verrichten en vervolgens een beleid uit te voeren. In (o.a.) het tweede jaar van de bachelor heeft u hiermee al kennis gemaakt. M.n. de onderdelen communicatie, probleem oplossen en behandelen zijn toen (ook in een mondeling) aan bod gekomen. Nu gaat u leren hoe een lichamelijk onderzoek te doen en u verder bekwamen in goede op de vraag gerichte anamnese af te nemen. U zult merken dat het veel inspanning kost om alle aspecten tegelijkertijd aan bod te laten komen: u moet contact houden met de patiënt, medische kennis integreren en ook nog de regie houden. Wat u in de C1-weken leert, zult u in de aansluitende weken KTC en kliniek kunnen verdiepen en verbreden, doordat u aanvullend onderwijs krijgt en er ook concreet in de klinische praktijk mee werkt. Onderwijs in sessies In alle C-weken vinden onderwijsbijeenkomsten plaats, ‘sessies’ genoemd. Elders treft u hiervan een overzicht aan. Deze sessies vinden plaats in een vaste groepssamenstelling gedurende het hele jaar M1. U gaat na C1a en C1b uiteen naar de KTC-groepen in de vier juniorcoassistentschappen. Na 12 weken komt u elkaar weer tegen in C1c en weer 12 weken later in C1d etc. Deze groepssamenstelling is dezelfde vaste groepsindeling als die in de andere lijn in M1, de lijn professionele ontwikkeling. Lesstof Voor de methodiek en achtergronden van de consultvoering wordt als leerboek gebruikt: “Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden”. Dit boek is geschreven door de docenten die dit onderwijsprogramma vorm hebben gegeven aan het begin van het curriculum G2010 en sluiten dus goed op elkaar aan. Consultvoering en toetsing Tijdens de C-weken krijgt u regelmatig feedback en zult u ook regelmatig d.m.v. zelfbeoordeling aan educatieve toetsing doen. Aan het einde van het M1 jaar volgt de selectieve toetsing : het examenconsult. Dit bestaat uit het doen van een volledig consult met een simulatiepatient, opgenomen op DVD, het uitwerken van de modelstatus en het schrijven van een reflectieverslag op dit consult en de ontwikkeling in de consultvoering. We hopen en verwachten dat u aan het einde van M1 zult zeggen dat u in staat bent een voldoende consult van matige complexiteit zelfstandig en betrouwbaar uit te voeren. Succes met de start van uw masteropleiding! Mw. drs. H.H.M. Hegge, examinator lijn consultvoering

3

Overzicht consultvoering in jaar M1 week C1a en C1b: consultgesprek, lichamelijk onderzoek en modelstatus juniorco-assistentschap KTC weken 2-5 juniorco-assistentschap klinische stage week C1c: consultgesprek en lichamelijk onderzoek juniorco-assistentschap KTC weken 2-5 juniorco-assistentschap klinische stage week C1d: consultgesprek en behandelen juniorco-assistentschap KTC weken 2-5 juniorco-assistentschap klinische stage week C1e: spreekuurtoets juniorco-assistentschap KTC weken 2-5 juniorco-assistentschap klinische stage Eindbeoordeling lijn consultvoering

4

II.

Algemene informatie

1.

Belangrijke adressen en telefoonnummers

Vragen, afmeldingen e.d. kunt u mailen naar: [email protected] Centraal telefoonnummer Klinisch trainingscentrum: 050-3636355 Coördinator Consultvoering mw. drs H.H.M. Hegge internist ouderengeneeskunde / UMCG Hanzeplein 1 9713 GZ Groningen Tel 050 361 5296 E-mail [email protected] Producent consultvoering

mw. H. Wiersma Klinisch trainingscentrum Onderwijsinstituut, Faculteit medische wetenschappen UMCG, huispostcode FC 40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3e etage 9713 AV Groningen E-mail : [email protected]

Assistent producent

Mw. G.A.M. Brouwer-Marcus Klinisch trainingscentrum Onderwijsinstituut, Faculteit medische wetenschappen UMCG, huispostcode FC 40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3e etage 9713 AV Groningen E-mail: [email protected]

Assistent producent

Mw. J.G.S. Reijn Onderwijsinstituut, Faculteit medische wetenschappen UMCG, huispostcode FC 40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3e etage 9713 AV Groningen E-mail: [email protected]

Voor studieadvies: Drs. H. Gierveld Drs. G.R. Terwisscha van Scheltinga Mw. drs. G. Weesjes Open spreekuur studieadviseurs: maandag t/m donderdag van 12:30 tot 13:30 uur, vrijdag van13:00 tot 14.00 uur. E-mail studieadviseurs: [email protected] (vooral bedoeld voor korte vragen). Afspraken maken kan via de balie van het SSC of telefonisch 050 363 3466

5

2.

Verplichtingen, studievoorbereiding en toetsing

Verplichtingen U hebt in M1 een aantal verplichtingen als student: Voor de lijn consultvoering gelden: - practicumverplichtingen: alle kleine groepsactiviteiten (de PV, Cg en Cc-sessies) - deelname aan grote groepsactiviteiten: alle plenaire sessies en introductiebijeenkomsten - opnames met simulatiepatiënten - deelname aan toetsing - bijhouden consultlogboek Daarnaast gelden voor het gehele jaar nog de verplichtingen in de juniorcoschappen en verplichtingen voor de lijnen professionele ontwikkeling en kennisprogressie. Studievoorbereiding Het onderwijs in dit jaar vergt een actieve inzet van de student. De sessies zijn alleen leerzaam als u zich terdege hebt voorbereid. Voorbereiding op de onderwijsbijeenkomsten is verplicht. Dit geldt voor het gehele studiejaar. Zie in de studenthandleiding bij de verschillende sessies onder studenttaken. Raadpleeg dagelijks Nestor voor aanvullende informatie. Toetsing De onderwijseenheid consultvoering is lijnonderwijs en vindt gedurende het hele jaar plaats. Het tentamen voor de lijn consultvoering bestaat uit vier onderdelen: - de spreekuurtoets - beoordeling vaardigheden - beoordeling consultlogboek - practicumverplichtingen De spreekuurtoets wordt getoetst in week C1e (zie voor nadere uitleg en instructie de studenthandleiding onder week C1e). Deelname aan de spreekuurtoets is alleen mogelijk wanneer drie volledige juniorcoschappen zijn doorlopen. De beoordeling van de vaardigheden uit de weken C1a en C1b vindt plaats in de eerste KTC periode. Het gaat om de volgende vaardigheden: -venapunctie-, -inbrengen perifeer infuus- en -injecterenDe beoordeling van het consultlogboek vindt plaats middels aftekening tijdens de eerste sessie in de weken C1c, C1d en C1e. Voorafgaand aan de spreekuurtoets dient het consultlogboek te worden ingeleverd voor een eindbeoordeling (zie voor de criteria het consultlogboek). Bij de practicumverplichtingen geldt zowel aanwezigheid- als voorbereidingsplicht. De Regels & Richtlijnen van de Examencommissie zijn te vinden in de nestorcursus ‘Masteropleiding M1 geneeskunde’ onder de knop: toetsing. De gehele OER en de R&R staan in de studiegids Geneeskunde onder de volgende link: http://www.rug.nl/umcg/onderwijs/opleidingen/geneeskunde/geneeskundegids2010-2011

6

3.

Boekenlijst Masteropleiding jaar 1

Cursusjaar 2010-2011 (cohort 2007) Fysische Diagnostiek (B, GNK, HK, L) Het lichamelijk onderzoek en zijn betekenis Bohn Stafleu Van Loghum ISBN 9789031352265/1e druk Prijs € 75,00 Bonjer, H.J. Chirurgie (HK) Bohn Stafleu Van Loghum. ISBN 9789031336036 /1e druk Prijs € 102.50 G.T. Ensing, B.A.S. Knobben, S.T.Houweling. Probleem georiënteerd denken in de orthopedie, een praktijkboek voor de opleiding en de kliniek. Paperback (B) de Tijdstroom. ISBN 9789058980601/1e druk Prijs € 47,00 M.J. Heineman. Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde. (L) de Tijdstroom. ISBN 9789058980403 /1e druk Prijs € 47,00 A.J. Kooter, H.M.A. Hofstee, A. Thijs. Leidraad interne geneeskunde. (GNK) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031345762/1e druk Prijs € 33.50 J.B.M. Kuks, J.W. Snoek, J.M. Fock. Praktische neurologie. Van symptoom naar diagnose. Paperback (B) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031342655 /1e druk . Prijs € 37,50 T .K. Kushner, D. C. Thomasma. Ward Ethics: dilemmas for medical students and doctors in training. (B, GNK, HK, L) Cambridge University Press. ISBN 9780521664523. Prijs € 37,50 A. Lemmens, M Ariës. Praktische Radiologie. Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031344710/ 1e druk Prijs € 40,50 J.J. Roord, J.A.A.M. Diemen van-Steenvoorde. Probleemgeoriënteerd denken in de kindergeneeskunde. (L) de Tijdstroom. ISBN 9789058980243 /1e druk. Prijs € 47,00 C. Seeleman; J. Suurmond, K. Stronks. Arts van de wereld. Etnische diversiteit in de medische praktijk. (bekwaamheden) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031346592/ 1e druk Prijs € 41,75

7

E.P. Veening, R.O.B. Gans, J.B.M. Kuks. Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden.. Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031363247 Prijs ca € 32,50 Studenthandleidingen € 75,00 Vaardighedenboekjes Reeks: Vaardigheden in de geneeskunde G.G. Essed, Ch. Pfaff, Y.C.M. Roselaers, M. Kruithof. Verloskunde. Mediview ISBN 9789077201084 Prijs € 19,50 Middelen/overig Stethoscoop (GNK, L) Geadviseerd: dubbelslangsstethoscoop ivm betere geleiding. Littman Cardiology III SE Prijs € 173 Spirit Triple Cardiology Prijs € 77 Oogooglampje: witte penlight Prijs € 3,50 Reflexhamer Berlin Prijs € 8,50 Farmacotherapeutisch Kompas 2010; gratis verkrijgbaar bij Panacea. Deze middelen zijn verkrijgbaar via Panacea (www.panacea.nl)

8

III.

Het onderwijs: doelstellingen, werkvormen, sessies

1.

OnderwijsDoelstelling consulten leren voeren

1.1 M1 en consultvoering In jaar M1 staat de consultvoering centraal. Het onderwijsdoel is de studenten competent te laten worden in deze kerntaak van de arts: consulten voeren, patiënten met raad en daad behulpzaam zijn bij hun medische vragen en klachten. Dus naar hen luisteren en hen bevragen, diagnostisch nadenken en redeneren, nader onderzoek doen, conclusies trekken, behandelen en veel meer. 1.2 Leren en leren Als student moet u die consultvoering ‘aanleren’. Docenten zullen u daarbij helpen, maar voor iets als consultvoering, is de concrete praktijk, de eigen ervaring, de oefening door de student zelf, toch steeds de Grote Leermeester. De docenten kunnen vooral condities scheppen en ondersteuning geven, maar wij kunnen u niet competent ‘maken’. De feedback van (simulatie-)patiënten, van docenten en van mede-studenten is een tweede ‘leermeester’. 1.3 Consultcompetentie en bekwaamheden. Het consult is de plaats waar de bekwaamheden convergeren; zo staat het vanouds in de beleidsstukken voor dit onderwijs. Een competente consultvoering is afhankelijk van een gedifferentieerde, brede bekwaamheid-in-7-voud. De dokter moet kunnen communiceren (I), om het probleem op te kunnen lossen (II). Heeft wetenschappelijk (III) gefundeerde kennis nodig om inhoud te geven aan het op te lossen probleem. Moet de patiënt kunnen onderzoeken en (be-) handelen (IV en V). En kan dat alleen goed doen indien hij in staat is het probleem van deze patiënt te plaatsen in zijn eigen maatschappelijke context (VI).Ook zal de dokter in staat moeten zijn om goed terug te kunnen kijken naar zijn eigen functioneren om zich te kunnen verbeteren en (ethische) conflicten te kunnen hanteren (VII). 1.4 Consultcompetentie in context: complexiteit in soorten. Consultcompetentie is een kwalitatief oordeel: een arts is competent-of-niet en een incompetente arts is een slechte arts. Laten we vooralsnog voor die competentie drie niveaus onderscheiden: Onvoldoende, Voldoende of Goed. Dus: een arts (of een juco) is onvoldoende, voldoende of goed in haar of zijn consultvoering en daarmee in O-, V- of G-mate competent. Niemand is altijd of onder alle omstandigheden even competent. Consultcompetentie is altijd contextspecifiek: wat bij de ene patiënt ‘werkt’ en u goed af gaat, dat lukt misschien niet bij die andere patiënt. Er zijn immers tal van patiëntproblemen en tal van patiënten en tal van consultsituaties. Uw competentieniveau zal dus verschillen met de mate van complexiteit van de consulten (zie ook hfst 15 ‘competentie in de consultvoering’). We maken in deze lijn onderscheid tussen vijf soorten (of vormen, of dimensies van) complexiteit en deze vormen alle vijf (apart en zeker ook gecombineerd) een uitdaging aan de competentie van de student/a.s. arts. Deze 5 soorten zijn: a. Medisch-inhoudelijke complexiteit Het gaat dan om bijvoorbeeld de relatie tussen klacht en diagnose of behandeling. In het ene consult is andere of meer kennis vereist dan in het andere. De ene medische puzzel is ingewikkelder dan de andere. b. Contactuele complexiteit Het gaat dan om de relatie en de interactie tussen arts en patiënt en diens communicatiemogelijkheden: met sommige patiënten gaat dat om tal van redenen moeilijker dan met andere. Dat kan met een reeks van variabelen te maken hebben en dus ook met ‘matching’ van arts en patiënt.

9

c. Situatieve complexiteit Dus de situatie waarin het consult zich af speelt; in ruimte (kamer, inrichting) en tijd (haast, drukte). Als alles netjes voorhanden is en er is tijd en rust genoeg is dat wezenlijk anders en minder complex dan als het onder tijdsdruk in een geïmproviseerde spreekruimte is met veel drukte op de gang. d. Impactcomplexiteit Hoe ernstig is het probleem ( leven of dood vs cosmetisch) e. Professionele complexiteit (ethische vraagstellingen o.a.). Het is ‘gemakkelijker’ (en vergt dus minder van uw competentie) om een adequaat consult te voeren met een redelijk intelligente 40-er met een overzichtelijke klacht in een rustige spreekkamer, dan met een intellectueel beperkte bejaarde met een spraakgebrek en een reeks zorgen en vage klachten die euthanasie wenst in een uitlopend spreekuur met een wachtkamer met moeders met huilende kinderen. We onderscheiden dus deze 5 soorten complexiteit en we veronderstellen dat iedereen een intuïtief idee heeft van een ‘mate van complexiteit’ of complexiteitsniveau. Laten we voor het gemak globaal 5 niveaus in die mate-van-complexiteit onderscheiden: 1 (simpel) tot en met 5 (uiterst ingewikkeld). En dat geldt dus voor alle 5 de soorten of complexiteitsdimensies: Bv: Medisch inhoudelijke complexiteit (Cxt-mi) van niveau 1 tot en met 5. Contactuele complexiteit (Cxt-c) van niveau 1 tot en met 5, etc. Ieder zal intuïtief in elk consult voor alle drie complexiteitsdimensies een niveau, een getalswaarde ‘weten’. Voor alle duidelijkheid: die complexiteit is hier dus gedefinieerd als een soort ‘objectieve’ eigenschap van een consult; in die 5 niveaus in die 3 soorten. Als iemand zegt dat zij of hij een bepaalde situatie complex vindt, dan is het meestal de vraag of die persoon daarmee over die situatie spreekt of over de eigen competentie. We hebben vaak de neiging om een tekort in de eigen competentie te zien als een eigenschap van de situatie. In de hier gehanteerde onderscheiding is dat dus onjuist: een consult is complex op een niveau 1 tot 5 en hoe veel ‘last’ de arts daarvan heeft is een indicatie voor haar/zijn competentie! Als een student van een consult vindt dat het ‘nog te moeilijk’ was, dan zegt de student in de hier ingevoerde terminologie: ‘het complexiteitsniveau was te hoog in verhouding tot mijn competentieniveau’. De volgende vraag is dan: in welke soort(en) van complexiteit? Dat kan er één zijn (alleen Cxt-mi, bijvoorbeeld), maar dat kunnen er ook meer zijn. Studenten en docenten kunnen in de bepaling van die niveaus oefenen en onderling afstemmen in een aantal sessies in de C1-weken; zie de weekprogramma’s en het Consultlogboek 1.5 Consultcompetentie als gefaseerd project van de student. In deze lijn staat de student centraal en dus de ontwikkeling van de competentie van de student zoals de student die zelf nastreeft. U mag er van uit gaan dat de staf er zorg voor zal dragen dat de complexiteit van de consulten in de stages binnen redelijke grenzen blijven. Maar dat laat zich niet altijd voorspellen. Echter: het moge duidelijk zijn dat de student in de eerste stage nog niet zo competent kan en hoeft te zijn als in de tweede; laat staan in de derde en de vierde! Uw ervaring groeit, u studeert, u leert, u maakt werk van uw competentie en uw competentie neemt dus toe. Ook in de consultsituaties met een toenemende complexiteit. Gedurende het jaar M1 moet de consultcompetentie op minstens een voldoende of Vniveau komen bij alle soorten complexiteit van een niveau 3. Dat nemen we als ‘eindterm’ voor M1. In de jaren M2 en M3 moet die competentie dan verder toenemen. Het is te verwachten dat de ontwikkeling in dit jaar van uw opleiding gefaseerd zal verlopen. De individuele fasering is voor elke student een andere en die hoeft hiermee niet parallel te lopen. Het is ‘normaal’ om als student te beginnen met een hoge mate van onzekerheid; het is ook ‘normaal’ om die gaandeweg over de breedte kwijt te raken, maar nog te houden in specifieke situaties. Die ontwikkeling verloopt per student verschillend. Maar uw eigen ontwikkeling is in veel opzichten ook leerzaam en u wordt dan ook geacht die ontwikkeling in het consultlogboek te documenteren. 10

1.6 Consultcompetentie en complexiteit; de samenhang. In hoofdstuk 1 van ‘Medische consultvoering’ staat beschreven dat de kwaliteit van het consult vooral afhankelijk is van het houden van een structuur in het consult en het houden/opbouwen van contact met de patiënt. We veronderstellen dat dit de eerste ‘slachtoffers’ zijn als de complexiteit voor de student te hoog wordt. We zien dan dat de student geen structuur meer houdt in het consult, maar chaotisch (of juist rigide) wordt of we zien dat de student het contact met patiënt verliest en helemaal opgaat in eigen bedenkingen over wat aan de hand is. Dit lijkt indicatief voor competentie: verlies aan structuur en/of verlies aan contact in het consult is een indicatie van of symptoom voor onvoldoende competentie (in één of meer vormen van complexiteit) en behoud van structuur en contact een indicatie van een voldoende competentie. 1.7 Consultcompetentie als ambitie U zult merken dat u steeds meer aspecten van de consultvoering in de loop van het jaar niet meer slecht doet. Het gaat u dan wel redelijk af bij een lage of redelijke complexiteit. Maar realiseer u dat niet-slecht nog iets anders is dan goed! In jaar 1 van de bacheloropleiding schreef u over de Goede Dokter. Dat was en is iets anders dan de Niet-Slechte Dokter! We hopen dat u een hoger streefniveau hebt dan het alleen maar niet-slecht-meer te doen…. Leg uw ambitieniveau dus niet te laag; een V bij een hoge complexiteit is prachtig maar een V bij een lage complexiteit is eigenlijk onder de maat. Dat geldt voor alle drie de onderwijsdoelen van de lijn Consultvoering zoals die in de spreekuurtoets in week C1e worden getoetst: voor de uitvoering van een consult, voor het schrijven van een modelstatus en voor de zelfreflectie op de eigen competentie. Dat kan alledrie meer-dan-voldoende worden. Zoals het een “goede dokter” betaamt….

11

2.

Programmaoverzicht en onderwijsdoelen lijn consultvoering

2.1 Week C1a en C1b; onderwijsdoelen Aan het einde van de weken C1a en C1b moet u een aantal vaardigheden beheersen zodat u zich globaal ‘kunt redden in de kliniek’. Dit houdt in dat u een reeks vaardigheden beheerst, dat u zich een aantal nieuwe praktische vaardigheden eigen heeft gemaakt, dat u een patiënt kunt ‘statussen’ bij opname en daarbij adequaat communiceert. U bent aan het einde van week C1b in staat om a. een modelconsult uit te voeren bij een patiënt met een eenvoudig medisch probleem, waarmee gemakkelijk te communiceren is en in een overzichtelijke consultsituatie (en dus een lage complexiteit op alle 3 de vormen) en b. op basis van dit consult een modelstatus te maken en c. een aantal medische onderzoeken en interventies uit te voeren. Deze worden in de aansluitende KTC-periode getoetst. In deze week wordt verder plenair aandacht besteed aan een aantal ondersteunende vakken: laboratoriumgeneeskunde, medische microbiologie. 2.2 Week C1c; onderwijsdoelen U bent aan het begin van week C1c in staat om, op grond van uw ervaring in uw eerste klinische stage, uw consultcompetentie kritisch te evalueren en te besluiten op welke aspecten u in deze week meer wilt leren; daarvoor benut u de docenten en de medestudenten en de simulatiepatiënt in de diverse sessies. Deze week staan ook het algemeen screenend onderzoek en de diverse aspecten van het lichamelijk onderzoek op de agenda. Ook komt de radiologie plenair aan bod. 2.3 Week C1d; onderwijsdoelen U bent aan het begin van week C1d in staat om, nu op grond van twee stages praktijkervaring, uw consultcompetentie wederom kritisch te evalueren en te besluiten op welke aspecten u in deze week meer wilt leren; daarvoor benut u wederom de docenten en de medestudenten en de simulatiepatiënt in de diverse sessies. In deze week krijgt het ‘behandelen’ (als bekwaamheid en als fase in het consult) speciale aandacht; o.a. in een plenaire sessie. 2.4 Week C1e; onderwijsdoelen U bent in deze week in staat om de spreekuurtoets te halen en dus aan te tonen dat u op driekwart van het jaar al competent genoeg bent.. In deze week wordt plenair voorbereidende aandacht besteed aan de consulten in de stages Huisartsgeneeskunde en Sociale geneeskunde in M2. U bent aan het begin van week C1e in staat om uw consultcompetentie nogmaals kritisch te evalueren en te besluiten voor welke aspecten van uw competentie u in deze week nog aandacht wilt.

12

3.

De lijn Consultvoering in het jaar M1: de verbanden

Het onderwijs in deze lijn is verdeeld over een aantal weken door het jaar heen. Het onderwijs in deze week is bedoeld om de student competenter te laten worden en is dus een soort rode draad door het jaar. De inhoud van de weken hangt samen met de andere onderwijsactiviteiten in het jaar M1; de KTC-weken, de stages en de lijn professionele ontwikkeling. 3.1 Samenhang tussen de C1-weken en de KTC weken 2-5 en de kliniekweken Zoals in het voorgaande al werd aangegeven: de weken C1 zijn primair gericht op het aanleren van de consultvoering in al zijn aspecten (gespreksvaardigheden maar ook medisch-inhoudelijke), maar ook in de weken KTC 2-5 wordt aandacht aan de consultvoering besteed, terwijl u in de klinische stages het voeren van consulten in de praktijk (be-)oefent. U zult in de KTC-weken daarom vergelijkbare onderwijssessies tegen komen als in de weken C1. U wordt per juniorcoassistentschap ook getoetst, maar u hebt daarnaast in die weken alle gelegenheid om competenter te worden in de uitvoering van de consulten, inclusief het lichamelijk onderzoek, de verslaglegging etc. De resultaten van een deel van uw werk in de KTC-weken en de klinische stages krijgt ook een plaats in uw consultlogboek en telt mee voor de beoordeling van dat logboek; zie verder de instructies in het consultlogboek. 3.2 Samenhang tussen de C1-weken en de lijn professionele ontwikkeling In de lijn professionele ontwikkeling M1 (POM1) komen de ervaringen in de kliniek met de consulten en de bekwaamheden ook aan de orde, maar op een enerzijds veel specifiekere en anderzijds veel bredere manier dan in deze lijn consultvoering. Hier in de lijn consultvoering gaat het alleen om het consult en in de lijn professionele ontwikkeling gaat het om de volle breedte van het functioneren en leren als juniorcoassistent. Maar omdat u in dezelfde groep werkt, is uitwisseling mogelijk: ervaringen die in een coachgroepbijeenkomst besproken worden kunnen worden meegenomen naar een C1week; ervaringen uit een C1-week kunnen in de coachgroepbijeenkomst aan bod komen. De zelfbeoordelingen die u in de C1-weken maakt zijn zeker te gebruiken als u voor de lijn POM1 halverwege M1 uw eerste routeplanner maakt. Dat geldt ook voor de zelfbeoordelingen van de laatste 2 juniorcoassistentschappen voor uw slot routeplanner voor de lijn POM1. Zie daarvoor de instructie voor het portfolio in de lijn professionele ontwikkeling.

13

4.

Onderwijssessies in de KTC periode

Kleinschalige onderwijssessies: PV-sessie:

Praktische Vaardigheidssessie voor het leren van afgebakende vormen van lichamelijk onderzoek of behandeling. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk

Cg-sessie:

Consultgesprekken; contactuele vaardigheidssessies, zonder PV-sessie momenten en dus zonder lichamelijk onderzoek (LO). De consultgesprekken verlopen volgens het modelconsult, met vraagverheldering/anamnese, opstellen DD en diagnostisch en behandelbeleid, beleid uitvoeren en afronding (DOBA). Tevens vindt verslaglegging plaats in de vorm van de Modelstatus en/of een verwijsbrief. Onderscheiden worden: Cg-A (Anamnese & DD t/m bespreken diagnostisch beleid) Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk Cg-B (BehandelBeleid, bespreken, uitvoeren & consult afronden) Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk

Cc-sessie:

Consult compleet; contactuele vaardigheidssessie met PV-sessie momenten. Een compleet consult als bij een Cg sessie; de anamnese wordt afgenomen, er wordt lichamelijk onderzoek gedaan en er wordt behandelbeleid besproken en overeengekomen. Duur 2-3 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk

Z-sessie:

Zelfwerkzaamheid van studenten. Studenten bereiden gezamenlijk de andere sessies voor of werken opdrachten uit behorende bij de klinische vignetten ter voorbereiding op interactieve werkcolleges of een bekwaamheidsspecifieke uitwerking van een casus. Duur 1-2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentonafhankelijk.

COP-sessie: Compententie Ontwikkel Punt Sessie waarin op basis van een ingevuld COP-formulier consultervaringen worden geinventariseerd en besproken. Een COP-formulier bevat sterke en zwakke punten uit de consultvoering tijdens de juniorcoschappen. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk Opname-sessie: Consultgesprek met een simulatiepatiënt dat wordt opgenomen op DVD. Na de opname is er 2 uur gelegenheid het consult uit te werken in een modelstatus en de nabespreking voor te bereiden. Duur 3 uur, individueel, docentonafhankelijk Nabespreking opname-sessie Sessie waarin het consult met een simulatiepatiënt wordt nabesproken; zowel medisch-inhoudelijke als communicatieve aspecten komen aan de orde. Duur 3 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk Coachgroepbijeenkomst: Onderwijsvorm waarbij onder leiding van een coach wordt gewerkt aan de uitvoering van het onderwijsprogramma in de lijn professionele ontwikkeling. De coachgroepen vinden plaats 2x in de weken in het klinisch trainingscentrum en wekelijks gedurende de klinische stage. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk

14

Grootschalige onderwijssessies: Introductie: In groter groepsverband kunnen algemene Introducties plaatsvinden vanuit verschillende disciplines. Interactief werkcollege: Onderwijsvorm waarbij omgaan met kennis centraal staat en waarbij de nadruk ligt op de interactie tussen docent en studenten. Studenten bereiden zich voor door het uitwerken van de opdrachten behorende bij de klinische vignetten die tevoren zijn uitgereikt. In de opdrachten dient systematisch aandacht te zijn voor basisconcepten, beeldvormende technieken, pathologie en medische microbiologie. Bij de uitvoering kunnen verschillende disciplines betrokken zijn. Duur 2 uur, groepsgrootte max 50 studenten, docentafhankelijk. Klinische werkconferentie: Onderwijsvorm waarbij het oefenen van klinisch redeneren van in de algemene praktijk frequent voorkomende medische problemen centraal staat. Studenten uit de klinische stage presenteren patiënten vanuit de kliniek aan studenten in het klinisch trainingscentrum. In een klinische werkconferentie worden alle bekwaamheden opgenomen, de nadruk bij iedere werkconferentie ligt op bekwaamheid II probleem oplossen en bekwaamheid III omgaan met wetenschap. Bij de uitvoering kunnen verschillende disciplines betrokken zijn. De klinische werkconferentie vindt plaats in week 2,3,4 en 5 in het klinisch trainingscentrum. Duur 2 uur, groepsgrootte max 50 studenten, docentafhankelijk. OK-instructie: Tijdens deze instructie wordt uitleg gegeven en geoefend (o.a. wasinstructie) ter voorbereiding op de OK. Poliplus instructie: Tijdens deze instructie leert u te werken met het poliplus systeem binnen het UMCG. Thema-uur:

Onderwijsvorm waarbij kennis centraal staat over onderwerpen passend bij de week. Bijvoorbeeld: Radiologiebespreking, Interpretatie labwaarden, Interpretatie lichamelijk onderzoek en hulponderzoek (ECG).

In de lijn consultvoering kennen we onderstaande sessies: PV-sessie Cg-A sessie Cg-B sessie COP-sessie Opname met simulatiepatiënt Nabespreking opname met simulatiepatiënt Introductie (en/of plenaire sessie) Ok-instructie Poliplus instructie Thema-uur

15

5.

Oefenen met medestudenten tijdens de PV- en de C-sessies

Verantwoording Tijdens de PV- en de C-sessies oefenen studenten onder andere lichamelijk onderzoek en anamnese op elkaar en niet steeds op simulatiepatiënten of fantomen. Hiervoor zijn een aantal goede redenen: • Door op studenten te oefenen, in plaats van alleen op schaarse simulatiepatiënten, kan elke student vaker oefenen. • Oefenen op studenten is vaak realistischer dan op fantomen en daardoor een betere voorbereiding op de praktijk. • Studenten leren professioneel omgaan met de intimiteit die het doen van lichamelijk onderzoek met zich meebrengt. • Studenten kunnen de communicatieve vaardigheden oefenen die nodig zijn bij het geven van instructies en uitleg voorafgaand, tijdens en na het onderzoek • Doordat studenten de rol van patiënt op zich nemen, leren ze ook beter hoe het is om medische onderzoeken te ondergaan. Dit kan de empathische omgang met patiënten bevorderen. • Door elkaar te observeren en feedback te geven tijdens het oefenen, leren studenten op een hoger niveau te denken over de vaardigheden en dit helpt bij het onthouden van het geleerde. • Doordat de studenten over het algemeen gezond zijn, bouwen zij tijdens het oefenen op elkaar ook een referentiekader op van de variatie in normale bevindingen. Onverwachte pathologische bevindingen Een van de mogelijke gevolgen van het oefenen “op elkaar” is dat er onverwachte pathologie gevonden wordt. Dit heeft objectief gezien zowel voor- als nadelen, maar zal in alle gevallen voor de betrokkene zelf en voor de andere studenten subjectief een ingrijpende ervaring zijn. Het is daarom van belang om hier aandacht aan te schenken. Het ontdekken van onverwachte pathologie kan zowel positieve als negatieve gevolgen hebben voor de betreffende student: Positief: • Vroege ontdekking is bij behandelbare afwijkingen vaak gunstig voor de prognose. • Ook bij onbehandelbare afwijkingen kan een vroege diagnose de student de gelegenheid geven om zijn levensstijl of beroepsperspectief aan te passen, bijvoorbeeld bij een specialisatiekeuze. Negatief: • Pathologische bevindingen kunnen onrust veroorzaken en belastend zijn voor de student en zijn omgeving • Wanneer een afwijking onbehandelbaar is of een onbekende prognose heeft kan dit voor de student en zijn omgeving emotioneel belastend zijn. • Een gevonden afwijking kan financiële gevolgen hebben in de vorm van hogere verzekeringspremies (ziektekostenverzekering, arbeidsongeschiktheidsverzekering, afsluiten van hypotheek of andere vorm van financiering). Wat de gevolgen zijn voor de betreffende student is mede afhankelijk van de manier waarop er in de onderwijssituatie mee wordt omgegaan. Er zijn daarom regels die in dergelijke gevallen in deze onderwijssessies gevolgd dienen te worden:

16

Hoe te handelen bij mogelijke medische afwijkingen; de regels. a. voor de studenten 1. Een student moet, zelfs bij geringe twijfel over zijn bevindingen, de docent waarschuwen en dit aan de betreffende student meedelen. 2. Een student heeft het recht om patiëntrollen te weigeren; zeker bij lichamelijk onderzoek. Dit dient tevoren aan de docent te worden gemeld. 3. Een student, bij wie een (lichte) afwijking wordt gevonden, heeft het recht om zich niet verder voor de groep te laten onderzoeken. 4. Studenten hebben ten aanzien van geconstateerde afwijkingen in de sessies een absolute zwijgplicht. Bij constatering van overtreding hiervan hebben studenten de professionele plicht dit te melden bij een docent; deze zal daarvan dan melding doen aan de Examencommissie. b. als docent 1. De docent zal de regels voor aanvang van een lijn of blok met de studenten bespreken. 2. De docent zal, in geval van een melding, zelf het lichamelijk onderzoek voort zetten (mits de student daarmee in stemt) en de bevindingen met de betreffende student bespreken. 3. De docent zal, indien haar/hem blijkt dat een student de zwijgplicht ten aanzien van een medestudent heeft doorbroken, hiervan melding doen aan de Examencommissie. Toelichting Ad studenten 1, docenten 2 Het is belangrijk om de docent in alle twijfelgevallen te waarschuwen. Studenten weten uiteraard nog niet altijd normaal van abnormaal te onderscheiden, maar als ze vlak na elkaar twee medestudenten onderzoeken zal een verschil tussen deze twee bevindingen al aanleiding moeten zijn om alarm te slaan. Het negeren van een bevinding is riskant voor 'het slachtoffer', maar ook voor de onderzoekende student, die vroeg of laat toch zal terugdenken aan dit voorval. De docent zal het onderzoek dan kunnen voortzetten, maar doet dat natuurlijk niet “voor de groep” (tenzij de student daar geen probleem mee heeft). Ad student 2 Het kan zijn dat een student weet of vermoedt dat zhij een bepaalde afwijking heeft en daar niet op onderzocht wil worden. De student moet dan de ruimte hebben om (dat deel van) de training niet mee te doen. Het is uiteraard wel zo dat in principe iedereen beseft dat er een beroep op de solidariteit in de groep gedaan wordt om mee te doen met het onderling oefenen. De gêne, die daarbij een rol kan spelen, geldt tenslotte voor iedereen. Ad student 3 Als bij een student een afwijking wordt geconstateerd is de verleiding erg groot om iedereen die afwijking te laten onderzoeken. Dit is niet vanzelfsprekend. De betreffende student moet de vrijheid hebben om dat niet toe te staan zonder dat de groep daar laatdunkend over doet. Ad student 4, docent 3 De plichten ten aanzien van medestudenten zijn in deze situaties gelijk aan die van artsen ten aanzien van patiënten. Schending hiervan is een ernstige vorm van professioneel wangedrag en wordt dus gemeld aan de Examencommissie.

17

6.

Werkvormen: het rollenspel

Studenten zijn in de loop van de bacheloropleiding vertrouwd geraakt met het rollenspel als didactische werkvorm. Ook in M1 zal vaak van deze werkvorm gebruik gemaakt worden omdat de student vaardig moet worden in concrete situaties en die situaties kunnen in een rollenspel worden gesimuleerd, nagebootst. Deze werkvorm zal met name in de Cg- en de Cc-sessies worden benut. Naarmate men meer ervaring opdoet in M1 wordt ook duidelijker dat de simulaties meestal slechts gedeeltelijk overeenkomen met de werkelijkheid in de stages zelf. De patiënt is meestal “anders” en de situatie is zeer wezenlijk anders; de situatieve complexiteit is altijd anders dan in de kliniek. Bovendien wordt vaak met huisartsproblematiek geoefend. De rollenspelen in de weken C (en KTC) zijn met name bruikbaar voor: • De bewustwording van de complexiteit van situaties en contacten • het oefenen van zeer specifieke (sociale/gespreks-)vaardigheden of consultfasen; • bewustwording van eigen motieven en die van anderen (attitudevorming); Rollenspelen in de groep In de groep zal de afstand tussen het spel en de realiteit snel groot blijken te zijn: uw medestudent is meestal heel anders dan die patiënt in de spreekkamer of op de afdeling. Hoe beter u in staat bent om uw gesprekstechnische leerwensen af te bakenen, hoe meer u van deze rollenspelen kunt (laten) leren; zie ook de weken C1c, C1d en C1e over de COPs.. Simulatiepatiënten Ook simulatiepatiënten worden in de weken C1 en de KTC-weken regelmatig ingezet. Zoals bekend zijn simulatiepatiënten meestal “gezonde” mensen, die erin getraind zijn om een patiënt te spelen met een specifieke klacht. Ze worden zowel ingezet bij de training van gespreksvaardigheden (CgA-sessies) als bij de trainingen waarbij daarnaast ook (delen van) lichamelijk onderzoek moeten worden uitgevoerd (Cc-sessies). Met simulatiepatiënten kan met name in de C-weken geoefend worden in subfasen/delen van het consult of specifieke complicaties; de patiënten zijn hierop voorbereid.

18

7.

Studiestof

a.

Het boek: Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden. De uitgave bevat de uitgangspunten voor de consultvoering in G2010. Het boek dient in z’n geheel, inclusief bijlagen, als studiestof in M1.

b.

MedGeVat Het is waarschijnlijk raadzaam om nog eens de gespreksvaardigheden van MedGeVaT uit B1.1 na te lopen. Immers: in diverse fasen van het consult gaat het om de open en gesloten vragen, om het belang van gevoelsreflecties, om samenvatting of parafrase. De elementaire gespreksvaardigheden komen in de consulten allemaal aan de orde en staan uitvoerig beschreven in bijlage 1 van het boek ‘Medische consultvoering’.

19

8. Feedbackformulieren bij consulten Na een gesprek met een simulatiepatiënt ontvangt de student feedback van medestudenten, simulatiepatiënt en docent(en). In de weken C1b, C1c en C1d wordt daarbij gebruik gemaakt van een feedbackformulier voor Simulatiepatiënten en Studentobservatoren . Het formulier voor de studentobservatoren kan overigens ook worden gebruikt bij de Cg-A-sessies in Master jaar 1. Feedbackformulier Studentobservator Het formulier dat de studentobservator gebruikt is gebaseerd op het SEGUE-framework. SEGUE is een acroniem voor Set the stage, Elicit information, Give information, Understand the patient's perspective en End the encounter. SEGUE is een beoordelingssystematiek waarmee in het medisch onderwijs in de USA veel ervaring is opgedaan. In de Bachelor, met name in het CVO in 3.3, is SEGUE eerder gebruikt. Het is een systematiek voor het beoordelen van communicatieve vaardigheden. Elk item kan worden beoordeeld met een onvoldoende, een voldoende of een goed (en een n.v.t.). Het kan ook worden gebruikt als feedbackformulier. Bij een feedbackformulier is het ook van belang voorbeelden te geven waaruit blijkt dat een student iets goed of iets niet goed doet. Daarnaast wordt het op prijs gesteld aan te geven op welke wijze de studentarts het beter had kunnen doen (gedragsalternatieven). Hieronder een eenvoudig voorbeeld: De studentarts begroet de patiënt niet op gepaste wijze. Hij/zij noemt alleen zijn/haar naam. Ik denk dat het ook nodig is om te zeggen welke functie je hebt en wat je functie inhoudt. Het geven van feedback vraagt dus om meer dan alleen het beoordelen van het gesprek. Het feedbackformulier voor de studentobservator is zodanig dat het mogelijk is sterktes/zwaktes alsmede gedragsalternatieven aan te geven. Feedbackformulier Simulatiepatiënt Het feedbackformulier dat de simulatiepatiënt invult is in Groningen ontwikkeld. De simulatiepatiënt geeft geen medisch-inhoudelijke feedback. De medisch-inhoudelijke aanwijzingen die de simulatiepatiënt krijgt zijn bedoeld om de rol zo goed mogelijk te kunnen spelen en hebben geen enkel doel ten aanzien van de feedback. Qua feedback wordt er van de simulatiepatiënt verwacht aan te geven hoe het gesprek is ervaren. Op de achterzijde van het formulier staan voor de simulatiepatiënt enkele vragen waar hij/zij bij het geven van feedback aan zou kunnen denken. De simulatiepatiënt mag hier van afwijken; het is per slot van rekening zijn/haar eigen persoonlijke ervaring. De simulatiepatiënt heeft zich echter te houden aan de feedbackregels. Deze staan eveneens op de achterzijde van het formulier. De feedbackregels zijn gebaseerd op enkele basisprincipes bij het geven van feedback (veilig, toepasbaar en herkenbaar). Feedback van de simulatiepatiënt is van waarde omdat hiermee inzicht wordt gekregen in het patiëntperspectief. Let op dat hier wordt gesproken over een patiënt en niet de patiënt. Een andere patiënt zou bij hetzelfde gesprek een andere ervaring kunnen hebben.

20

SEGUE Framework Deze beoordelingssystematiek komt uit de USA waar SEGUE een acroniem is voor Set the stage, Elicit information, Give information, Understand the patient's perspective en End the encounter.

I.

Schept voorwaarden 1. 2. 3. 4. 5.

II.

Verwerft informatie 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

III.

Groet patiënt op gepaste wijze Zorgt dat reden van contact duidelijk is Maakt agenda consult (bijvoorbeeld: ‘nog iets anders?’, kwesties, volgorde) Maakt persoonlijk contact tijdens consult (en gaat dus verder dan strikt medische kwesties) Waarborgt de privacy van patiënt (door bijvoorbeeld de deur te sluiten)

Verheldert de visie van patiënt op het gezondheidsprobleem en/of het verloop Vraagt fysieke en fysiologische factoren uit Vraagt psychosociale en emotionele factoren uit ( vraagt bijvoorbeeld naar leefsituatie, familierelaties, stress) Vraagt naar eerdere behandelingen (zelfzorg, laatste doktersbezoek, andere medische zorg) Vraagt uit hoe gezondheidsproblemen het leven beïnvloeden (vraagt naar kwaliteit van leven) Vraagt naar leefwijze, preventieve strategieën (bijvoorbeeld: gezondheidsrisico's) Vermijdt sturende vragen Geeft patiënt gelegenheid om te praten (bijvoorbeeld: geen interrupties) Luistert en geeft patiënt onverdeelde aandacht (bijvoorbeeld: kijkt patiënt aan, verbale en non-verbale bevestigingen) Controleert en verheldert informatie (bijvoorbeeld: samenvatting, doorvragen)

Geeft informatie 16. Geeft uitleg voor onderzoekingen (lichamelijk onderzoek, testen) 17. Geeft patiënt uitleg over eigen lichaam en situatie (bijvoorbeeld: geeft uitleg bij onderzoeksresultaten, uitleg over anatomie, diagnose) 18. Moedigt patiënt aan om vragen te stellen, gaat na of patiënt het begrepen heeft 19. Past zich aan het niveau van patiënt aan (bijvoorbeeld vermijdt jargon, legt termen uit)

IV.

Toont begrip voor standpunt van patiënt 20. 21. 22. 23.

V.

Erkent inspanningen, vooruitgang en opgaven van of voor patiënt Erkent wachttijd Toont zorg, begrip, aandacht Handhaaft een respectvolle toon

Beëindigt het contact 24. Vraagt of er nog iets is wat patiënt wil bespreken 25. Gaat de volgende stappen met patiënt na

VI.

Als in het consult behandelen aan de orde is 26. Bespreekt werkdiagnose(s) en evalueert de eventueel bestaande behandeling 27. Overlegt met patiënt in bepalen van doel en keuze van de behandeling 28. Bespreekt patiëntspecifieke factoren, hulpvraag en verwachtingen van patiënt en komt tot een duidelijk beargumenteerd behandelvoorstel 29. Geeft uitleg over te verwachten effecten en neveneffecten 30. Geeft instructies ten aanzien van de behandeling en bespreekt het beleid van eventueel bestaande behandeling overige diagnose(s) 31. Maakt duidelijke afspraken in de afronding van het gesprek 32. Gaat na of alles goed is overgekomen door patiënt relevante informatie te laten herhalen

21

22

Feedbackformulier STUDENTOBSERVATOR invullen m.b.v. SEGUE Framework, zie achterzijde van dit formulier

Naam Arts: Naam Observator: Patiëntnummer casus:

Studentnummer Arts: Studentnummer Observator:

I.

Schept voorwaarden

II.

Verwerft informatie

III.

Geeft informatie

IV.

Toont begrip voor standpunt van patiënt

V.

Beëindigt het contact

VI.

Als in het consult behandelen aan de orde is

Handtekening studentobservator

23

SEGUE Framework Deze beoordelingssystematiek komt uit de USA waar SEGUE een acroniem is voor Set the stage, Elicit information, Give information, Understand the patient's perspective en End the encounter.

I.

Schept voorwaarden 1. 2. 3. 4. 5.

II.

Verwerft informatie 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

III.

Groet patiënt op gepaste wijze Zorgt dat reden van contact duidelijk is Maakt agenda consult (bijvoorbeeld: ‘nog iets anders?’, kwesties, volgorde) Maakt persoonlijk contact tijdens consult (en gaat dus verder dan strikt medische kwesties) Waarborgt de privacy van patiënt (door bijvoorbeeld de deur te sluiten)

Verheldert de visie van patiënt op het gezondheidsprobleem en/of het verloop Vraagt fysieke en fysiologische factoren uit Vraagt psychosociale en emotionele factoren uit ( vraagt bijvoorbeeld naar leefsituatie, familierelaties, stress) Vraagt naar eerdere behandelingen (zelfzorg, laatste doktersbezoek, andere medische zorg) Vraagt uit hoe gezondheidsproblemen het leven beïnvloeden (vraagt naar kwaliteit van leven) Vraagt naar leefwijze, preventieve strategieën (bijvoorbeeld: gezondheidsrisico's) Vermijdt sturende vragen Geeft patiënt gelegenheid om te praten (bijvoorbeeld: geen interrupties) Luistert en geeft patiënt onverdeelde aandacht (bijvoorbeeld: kijkt patiënt aan, verbale en non-verbale bevestigingen) Controleert en verheldert informatie (bijvoorbeeld: samenvatting, doorvragen)

Geeft informatie 16. Geeft uitleg voor onderzoekingen (lichamelijk onderzoek, testen) 17. Geeft patiënt uitleg over eigen lichaam en situatie (bijvoorbeeld: geeft uitleg bij onderzoeksresultaten, uitleg over anatomie, diagnose) 18. Moedigt patiënt aan om vragen te stellen, gaat na of patiënt het begrepen heeft 19. Past zich aan het niveau van patiënt aan (bijvoorbeeld vermijdt jargon, legt termen uit)

IV.

Toont begrip voor standpunt van patiënt 20. 21. 22. 23.

V.

Erkent inspanningen, vooruitgang en opgaven van of voor patiënt Erkent wachttijd Toont zorg, begrip, aandacht Handhaaft een respectvolle toon

Beëindigt het contact 24. Vraagt of er nog iets is wat patiënt wil bespreken 25. Gaat de volgende stappen met patiënt na

VI.

Als in het consult behandelen aan de orde is 26. Bespreekt werkdiagnose(s) en evalueert de eventueel bestaande behandeling 27. Overlegt met patiënt in bepalen van doel en keuze van de behandeling 28. Bespreekt patiëntspecifieke factoren, hulpvraag en verwachtingen van patiënt en komt tot een duidelijk beargumenteerd behandelvoorstel 29. Geeft uitleg over te verwachten effecten en neveneffecten 30. Geeft instructies ten aanzien van de behandeling en bespreekt het beleid van eventueel bestaande behandeling overige diagnose(s) 31. Maakt duidelijke afspraken in de afronding van het gesprek 32. Gaat na of alles goed is overgekomen door patiënt relevante informatie te laten herhalen

24

FEEDBACKFORMULIER SIMULATIEPATIËNT Naam Student: Naam Simulatiepatiënt:

Studentnummer: Casusnummer:

1. ERVARING STUDENT (waar was de student tevreden over? waar was de student minder tevreden over?)

2. ALGEMENE INDRUK (begrip voor zorgen? duidelijk verhaal? prettig non-verbaal gedrag?)

3. BEGIN VAN HET GESPREK (naam en functie bekend? verhaal in eigen woorden? duidelijke vragen?)

4. LICHAMELIJK ONDERZOEK (onderzoek uitgelegd van tevoren? veiligheid? hield de arts contact?)

5. EINDE GESPREK (weet u wat u heeft en wat er gaat gebeuren? houdt u zich aan afspraken? nog vragen?)

6. OVERIG

Handtekening simulatiepatiënt

25

HOE VULT U HET FEEDBACKFORMULIER IN?

Bij de eerste 2 onderdelen (ERVARING STUDENT, ALGEMENE INDRUK) vult u altijd iets in. U vult bij de overige onderdelen alleen iets in wanneer u over dat onderdeel iets belangwekkends hebt op te merken. Hieronder staan voor elk onderdeel enkele vragen vermeld die u (zich) kunt stellen. U wordt verzocht u te houden aan de feedbackregels 1. ERVARING STUDENT Voordat u uw feedback geeft vraagt u de student hoe het gesprek verliep. Waar was de student tevreden over? Waar was de student minder tevreden over? Vel hier geen oordeel over, maar schrijf het alleen op. 2. ALGEMENE INDRUK Hoe vond u het gesprek in het algemeen verlopen? Wat vond u goed verlopen? Wat verliep naar uw mening minder goed? Had u het idee dat de arts begrip had voor uw klachten/zorgen/vragen? Hoe kon u dat merken? Wat vond u van de houding van de arts (bijvoorbeeld: prettig, want naar u toe gericht). Wat vond u van andere non-verbale aspecten (bijvoorbeeld oogcontact, snel /(on)duidelijk praten)? Gebruikte de arts stopwoorden waaraan u zich stoorde? Was de arts volgens u duidelijk? Bijvoorbeeld: Werden zinnen afgemaakt? Werd medische terminologie vermeden/goed uitgelegd? 3. BEGIN VAN HET GESPREK Hoe kwam de arts aan het begin van het gesprek op u over? Was het u bijvoorbeeld duidelijk wie met u het gesprek voerde (naam en functie)? Heeft u uw verhaal in eigen woorden kunnen vertellen? Zo nee, hoe kwam dat? Waren de vragen die de arts stelde u duidelijk? 4 LICHAMELIJK ONDERZOEK Was het voordat het lichamelijk onderzoek werd gedaan duidelijk welk lichamelijk onderzoek de arts wilde uitvoeren? Zo nee, hoe kwam dat? Voelde u zich veilig bij het lichamelijk onderzoek? Wat stelde u gerust? Waardoor voelde u zich onprettig? Hield de arts ten tijde van het onderzoek met u contact? Zo ja, wat deed de arts hiervoor? Zo nee, wat had hij/zij dan nog kunnen doen naar uw mening? 5. EINDE GESPREK Weet u nu wat er met u aan de hand is? Zo nee wat is u nog onduidelijk. Is het u duidelijk wat er verder gaat gebeuren? Zo nee, wat is u nog onduidelijk? Zijn er redenen waarom u zich niet aan de gemaakte afspraken gaat houden (bijv. gebruik van medicijnen)? Zo nee, wat had de arts kunnen doen zodat u dit wel gaat doen? Zijn, tijdens de afronding van het gesprek, al uw vragen beantwoord? Zo ja, hoe kwam dat? Zo nee, hoe kwam dat? 6. OVERIG Opmerkingen die u niet onder punt 1 t/m 5 kwijt kon, vermeldt u hier. FEEDBACKREGELS Na het gesprek krijgt de student van verschillende kanten commentaar. Als niet duidelijk is wie welk commentaar geeft, kan dat tot grote verwarring leiden. En dat komt het onderwijs natuurlijk niet ten goede. Om dat te voorkomen vragen we u daarom dringend om u aan de volgende richtlijnen te houden:
Geef in uw commentaar alleen aan hoe u het gesprek als patiënt hebt ervaren.
Geef geen commentaar op de medische inhoud; dat is de taak van de docent.
Geef ook geen commentaar op onderwijstechnische aspecten; ook dat is de taak van de docent. Probeer in uw commentaar verder met de volgende punten rekening te houden:
Creëer ‘veilige’ omstandigheden wanneer u kritiek geeft. Noem naast terechte kritiek altijd enkele positieve punten. Begin bij voorkeur met iets positiefs en eindig daar ook mee. Daardoor worden negatieve punten gemakkelijker geaccepteerd.
Wees in uw commentaar zo concreet en specifiek mogelijk. Bijvoorbeeld: “Je stelde soms veel vragen tegelijk en daardoor vergeet je snel één van de vragen.” Herhaal waar nodig zo letterlijk mogelijk de lastige vragen van de student en leg uit waarom ze lastig waren.
Vertel welk effect de vragen in het gesprek op u hadden. Zeg bij voorkeur niet: “Pas op met heel persoonlijke vragen. Mensen vinden dat soms erg vervelend om …”, maar zeg: “Ik vond je vragen soms wel erg persoonlijk, en dat was lastig voor me, want ..…”.
Geef geen waardeoordelen over de persoon of de emoties van de student. Bedenk dat het voor sommigen moeilijk is om voor het front van je medestudenten te laten zien wat je wel en wat je nog niet kunt. Alweer: geef aan wat uw eigen reactie was op de vragen. 26

PV sessie: Basisvaardigheden percussie en auscultatie Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling Na deze training weet je hoe je de basisvaardigheden percussie en auscultatie moet uitvoeren en je hebt geoefend in het uitvoeren van deze basisvaardigheden. Je hebt de docent laten zien dat je de eerste beginselen van de basisvaardigheden percussie en auscultatie hebt geleerd (leertheorie van Miller: “knows, knows how, shows how”) Studenttaken Voorbereiding: bestuderen studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Bereid je voor op het onderwijsleergesprek door na te gaan wat voor percussietoon de volgende organen/lichaamsdelen geven: • longen • hart • lever • maag • milt • abdomen. Welk doel zou percussie kunnen hebben bij: • het bepalen van de longgrens • percussie van het abdomen • vaststellen van de grenzen van een orgaan • percussie van de longen, de lever, de milt? Ter sessie: Deelnemen aan onderwijsleergesprek, oefenen percussie en auscultatie op elkaar. Vanaf deze eerste sessie dien je ook aan de communicatie met de patiënt tijdens deze basisvaardigheid te denken! Studiestof (vóór de PV sessie goed bestudeerd!) Doornemen anatomie/ ligging hart, longen, lever, diafragma. Fysische diagnostiek 2.5 t/m 2.7 en bijbehorende filmfragmenten. Theorie en opdrachten: zie bijlage. Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen Stethoscoop. Kwaliteits-/beoordelingscriteria N.B. Bij elk lichamelijk onderzoek waarbij percussie en auscultatie aan de orde is, zal de techniek van deze vaardigheden mee beoordeeld worden. Bijlagen 1. 2. 3. 4.

Theorie en uitvoering percussie en auscultatie (de stethoscoop). Opdrachten training basisvaardigheden Communicatie bij lichamelijk onderzoek Checklist communicatie bij lichamelijk onderzoek

27

28

Bijlage 1: Theorie percussie en auscultatie Onder basisvaardigheden van het lichamelijk onderzoek worden verstaan: • Inspectie • Palpatie • Percussie • Auscultatie De theorie over percussie en auscultatie zal in dit hoofdstuk behandeld worden. Percussie tonen Bij percussie kunnen de volgende hoofdtonen onderscheiden worden: • Sonore percussietoon: het geluid van de resonerende diepe (laagfrequente) percussietoon die je hoort boven grote met lucht gevulde ruimten, zoals de longen. • Tympanische percussietoon: een geluid met meer hoogfrequente tonen, gehoord boven relatief kleinere met lucht gevulde organen. • Gedempte percussietoon: een weinig resonerend geluid, hoorbaar boven massieve organen. • Hypersonore percussietoon: een zeer sterk resonerend geluid dat je kunt horen bij toegenomen luchthoudendheid van de longen. Auscultatie, de stethoscoop Bij het ausculteren maak je gebruik van een stethoscoop. De stethoscoop bestaat uit een oorgedeelte, een slangverbinding en een kop. • Het oorgedeelte: Voor een goede geluidstransmissie staan de beide uiteinden van het oorgedeelte onder een hoek ten opzichte van elkaar, waarbij ze naar voren wijzen, zodat ze zich in het verlengde van de gehoorgangen bevinden tijdens de auscultatie. De oorstukjes moeten tijdens de auscultatie de gehoorgang volledig afsluiten. Daarvoor moet de beugel een dusdanige spanning hebben, dat enerzijds geen onaangename druk wordt uitgeoefend, anderzijds geen geluidslekkage van buiten optreedt. • De slangverbinding: Deze moet kort zijn (niet langer dan 30 cm) om geluidsverlies te voorkomen. Deze lengte houdt in dat vrijwel iedere stethoscoop met een enkelvoudige slang moet worden ingekort. De enkelslangsstethoscoop wordt overigens sterk afgeraden (zie verder). • De kop: De kop van de stethoscoop bestaat meestal uit twee delen, namelijk de klok en de membraan. De klok wordt, indien los op de huid rustend, voornamelijk gebruikt om mid- en laagfrequente geluiden te horen. Wanneer de klok op de huid aangedrukt wordt, zal de huid opspannen en als membraan gaan functioneren. De membraan wordt voornamelijk gebruikt om mid- en hoogfrequente geluiden te horen. Uit de literatuur blijkt dat over het hele frequentiebereik dat met de stethoscoop te beluisteren is de klok geluiden beter geleidt dan de membraan. Het effect van de membraan is het maskeren van lage frequenties zodat je je beter op de hoge frequenties kunt concentreren. Zodra geluidsintensiteit afneemt daalt de gehoordrempel van het menselijke oor voor laagfrequente geluiden sneller dan voor hoogfrequente geluiden. Aangezien de membraan de geluidsintensiteit over het hele frequentiebereik verzwakt, zijn de hogere frequenties dus relatief beter hoorbaar.

29

Er zijn verschillende soorten en merken stethoscopen op de markt, waarbij een onderscheid kan worden gemaakt in het type slangverbinding en kop. (1) Enkelslang met dubbelkop Door de kop te draaien kan gekozen worden uit de klok en de membraan. (2) Dubbelslang met dubbelkop Deze stethoscoop heeft twee slangen, dan wel één slang met een schot erin. Door de dubbelslang zijn vooral hoogfrequente geluiden beter hoorbaar dan door een enkelslang. De klok van dit type stethoscoop is superieur aan die van het enkelslangtype. Deze stethoscoop is veruit de beste. (3) Dubbelslang met multikop De multikop is een kopsysteem, waarbij klok en membraan zijn gecombineerd waardoor omdraaien niet meer nodig is. Door meer of minder druk uit te oefenen kan de gewenste stand worden gekozen. Dit systeem is niet goed in de hogere frequenties. Het verdient aanbeveling direct een goede stethoscoop te kiezen: type (2). Stethoscopen van de merken Littmann en Spirit dubbelslang / dubbelkop zijn aan te bevelen. Zie ook de boekenlijst. Voor het kopen van een stethoscoop kunt u terecht bij het boekenbureau van Panacea.

30

Uitvoering van de vaardigheden Percussie Bij percussie door een rechtshandige onderzoeker, wordt met de tweede of derde vinger van de rechterhand geklopt op de tweede of derde vinger van de linkerhand. De tweede of derde vinger van de rechterhand is dan de percuterende vinger, terwijl de tweede of derde vinger van de linkerhand fungeert als plessimeter. De percussie wordt uitgevoerd door met de percuterende vinger op het distale interphalangeale gewricht van de plessimetervinger te kloppen, waarbij de beweging vanuit de pols moet worden gemaakt. Je klopt met het topje van je vinger, wat slechts goed mogelijk is bij zeer kort geknipte nagels. Van belang is dat de plessimetervinger goed op de onderlaag wordt aangesloten en dat die vinger de anderen niet raakt. Je houdt de vingers van de plessimeterhand dus lichtjes gespreid. Bij het percuteren houd je de plessimetervinger loodrecht op de richting waarin je percuteert (wanneer je van boven naar beneden percuteert houd je je plessimeter dus horizontaal). Je moet de percussietoon goed kunnen horen, maar wanneer je te hard percuteert, worden de grenzen minder duidelijk. Als je de grens wilt bepalen tussen twee organen die ieder een andere percussietoon horen te geven, moet je ruim voor de te verwachten grens beginnen en er royaal overheen percuteren, in redelijk grote stappen. De overgang tussen de percussiegeluiden zijn soms vloeiend en niet exact te definiëren. Wanneer je ruim over de grens heen percuteert kun je goed het hele scala aan tonen horen. Als je de grens bij benadering gelokaliseerd hebt ga je proberen de grens exacter te bepalen door met kleine tussen stukjes rond de grens te percuteren. Tijdens de training zal je de percussie gaan oefenen door het bepalen van de levergrens, omdat je hierbij drie verschillende percussietonen te horen krijgt. Het bepalen van de levergrenzen door middel van percussie* De bovengrens van de lever hoort in de vierde tot zesde intercostaalruimte rechts te zitten. De patiënt (medestudent) moet het bovenlijf ontkleden, waarbij de thorax geheel ontbloot moet zijn (bij een vrouwelijke patiënt is het voor een goede percussie noodzakelijk de bh. uit te laten doen). De buik moet ook ontbloot zijn tot een stukje onder de taille (broek of rok mag aan blijven, maar moet wat naar beneden geschoven worden). Je handen zijn gewassen, sieraden zijn af en je handen zijn warm. De patiënt moet op de onderzoeksbank plaats nemen, waarbij hij op zijn rug moet liggen. Wanneer je de long-levergrens wilt bepalen, begin je met percussie van de rechter thoraxhelft, ruim boven de te verwachten bovengrens. Dit is ruwweg de overgang tussen mamma weefsel en thoraxwand. Je zult hier normaal gesproken boven de long percuteren en dus een sonore percussietoon te horen krijgen. Je percuteert van boven naar beneden, in een lijn loodrecht naar beneden getrokken vanuit het midden van de clavicula (deze lijn loopt meestal net mediaal van de areola mammae). Het is voor een patiënt vaak vervelend wanneer de tepel wordt aangeraakt, vermijdt daarom de tepel. Je maakt ruime sprongen, van ongeveer vijf centimeter. Wanneer je boven de lever percuteert, krijg je een demping te horen. Wanneer je de grens bereikt hebt, ga je deze nauwkeuriger uit percuteren, door veel kleinere sprongetjes te nemen. Wanneer je de ondergrens gaat bepalen, begin je ruim onder de ribbenboog. Je percuteert weer in de lijn loodrecht op het midden van de clavicula. Je percuteert naar boven toe waarbij je op de zelfde manier te werk gaat als bij het bepalen van de bovengrens is beschreven. Ook hier zal de lever een demping laten horen.

* Zie ook paragraaf 2.5 t/m 2.7 uit Fysische diagnostiek, 1e editie blz 29 ev

31

Auscultatie De auscultatie kan het best worden verricht in een geluidsarme, goed verwarmde omgeving. De patiënt moet de kleding verwijderen (dus niet alleen omhoog schuiven !) om storende bijgeluiden door ritselende kleding te vermijden (wat met name geldt voor auscultatie van het hart). Houd de kop van de stethoscoop een poosje in je handen voordat je gaat ausculteren, zodat deze een beetje op temperatuur kan komen. Wanneer met de klok wordt geluisterd moet deze steeds licht op de huid rusten. Het best wordt dit bereikt door de klok los op de te ausculteren plaats te zetten en deze door zijn eigen gewicht op de huid te laten rusten. Met het hoofd kan de stethoscoop zo worden gemanoeuvreerd dat de klok rondom aansluit op de huid. Bij het luisteren met de membraan kan men het beste de hand op de patiënt leggen en met deze hand de membraan sluitend aandrukken. Hierdoor is geluidshinder door schuiven van de membraan over de huid en haren het geringste. De slang moet vrij zijn van de huid om schuifgeluiden te vermijden. Auscultatie van de ademhaling Het gaat er bij deze training om dat je kennis maakt met het ausculteren en verschillen leert horen tussen membraan en klok en tussen auscultatie waarbij goede instructies zijn gegeven en auscultatie waarbij dat niet gebeurde. Je laat de patiënt het bovenlijf ontbloten, waarbij de vrouwelijke patiënt de bh ook uitdoet. Je hebt schone, warme handen en hebt je stethoscoop opgewarmd in je handen. Je beluistert de longen met de membraan van je stethoscoop. Om ademgeruis goed te kunnen beluisteren moet de patiënt ademen met de mond een beetje open, waarbij hij zuchtend adem haalt. Daarbij mag hij zijn eigen tempo aanhouden. Auscultatie van de harttonen Het is de bedoeling dat je kennismaakt met het ausculteren van de harttonen en het verschil hoort tussen het luisteren met de klok en de membraan. Theorie percussietonen van verschillende organen en van de longgrenzen • De long is een luchthoudend orgaan en zal daarom een sonore percussietoon geven. • Bij percussie van de longen kun je bepalen of er een afwijkende luchthoudendheid is. Bij ontstekingsinfiltraten kan er een verminderde luchthoudendheid zijn (je hoort een demping), net als bij tumoren, terwijl er bij een pneumothorax of emfyseem een verhoogde luchthoudenheid bestaat (hypersonore percussietoon). • Het hart is een hol orgaan, maar doordat het volledig met bloed gevuld is en nooit met lucht, klinkt het bij percussie net als een massief orgaan, dus gedempt. • De lever is een massief orgaan en zal daarom een gedempte percussietoon geven. • De maag is een hol orgaan, met elastische wand en zal daarom een tympanische percussietoon geven. De toon is echter wel afhankelijk van de vullingtoestand. • De milt is een massief orgaan en klinkt dus gedempt. • Bij percussie van het abdomen kan je verschillende percussietonen tegen komen. Bij een vergrote lever of milt en bij een sterk gevulde blaas kom je een gedempte percussietoon tegen, evenals bij vrij vocht in de buikholte (ascites). • Het belangrijkste orgaan dat bij een normaal abdomen gepercuteerd wordt is de darm. Dit is een hol orgaan, met elastische wand en geeft daarom een tympanische percussietoon. De darm is echter niet geheel leeg maar bevat op een aantal plaatsen voedselbolus en darminhoud. Op deze plaatsen zal er meer demping te horen zijn bij percussie. Bij percussie van een normaal abdomen wordt dan ook gesproken van 'een wisselende tympanie'. • Door de longgrens te bepalen, kun je vast stellen of de longgrens verlaagd, verhoogd of normaal is (komt verder bij onderzoek van de longen nog aan bod). Een lage ondergrens kun je bijvoorbeeld vinden bij een astma-exacerbatie, een hoge grens bij een diafragmaparalyse.

32

•

•

•

•

Van de longgrens is verder door middel van percussie te bepalen of hij verschuifbaar is. Normaal gesproken verschuift de longgrens bij in- en expiratie, bij ouder worden wordt de beweeglijkheid minder. Bij emfyseem kan de verschuifbaarheid van de longgrens afgenomen zijn. Bij percussie van het abdomen hoort er normaal een wisselende tympanie te zijn (zie hierboven). Door de percussie van het abdomen uit te voeren kun je vaststellen of er orgaanvergrotingen zijn (lever, milt), of er tumoren zijn (geeft ook demping) en of er sprake is van ascites. Bij ascites vind je een demping in de flank, die zich verplaatst wanneer de patiënt op één zij gaat liggen. Doordat het vocht zich tussen de darmen kan verplaatsen, komt de grens tussen demping en tympanie dichter bij de navel te liggen aan die zijde, waarop de patiënt ligt, terwijl de demping in de andere flank is afgenomen. Percussie van het abdomen kan naast de beschreven functies ook nog als doel hebben om pijnlijke plaatsen in het abdomen vast te stellen. Palpatie van het abdomen kan zeer pijnlijk zijn. Je kunt je daar op voorzichtige wijze op oriënteren door middel van percussie. Door middel van het bepalen van de grenzen kun je de grootte van een orgaan bepalen Hierdoor is dus ook een abnormale grootte te bepalen. Weet wel dat percussie van orgaangrenzen bij lang niet alle organen mogelijk (bijvoorbeeld nieren) of betrouwbaar (bijvoorbeeld hart) is.

De organen en structuren die je zou kunnen ausculteren zijn de volgende: • Hart: normale en abnormale harttonen en souffles kunnen hoorbaar zijn en geven informatie over het hart, de hartkleppen en shunts, • Longen: de normale ademgeruisen zijn goed hoorbaar, maar ook afwijkingen kunnen, onder andere, door auscultatie vastgesteld worden. Voorbeelden daarvan zijn: pneumothorax (verminderd ademgeruis), vernauwde bronchus (rhonchi), groot ontstekingsinfiltraat (verscherpt ademgeruis), etc. Bij het onderwijs over het longonderzoek zal hier nader op in worden gegaan. • Darmen/abdomen: bij de auscultatie van het abdomen kun je de peristaltiek beoordelen en beluisteren of er vaatgeruisen aanwezig zijn. De peristaltiek beoordeel je, omdat afwezigheid van peristaltiek of een te levendige peristaltiek, evenals bijgeluiden klinische relevant (kunnen) zijn. Wanneer er geen peristaltiek aanwezig is kan dat bijvoorbeeld betekenen dat er een paralyse is van de darm of dat er een obstructie is. Een te levendige peristaltiek kan onder andere voorkomen bij IBS (= Irritable Bowel Syndrome, prikkelbare darm). • Arteriën: bij een vernauwing of een aneurysma van een arterie kunnen vaatgeruisen optreden. • Organen met versterkte bloedtoevoer: wanneer de bloedstroom naar een orgaan vergroot is, kunnen er vaatgeruisen optreden. Een voorbeeld daarvan is de zwangere uterus. Dit zelfde fenomeen kan bij tumoren voorkomen.

33

Bijlage 2: Opdrachten training basisvaardigheden Let bij het oefenen van deze vaardigheden steeds op de communicatie met de patiënt! 1. Bepalen van de levergrens door middel van percussie • • •

Jezelf voorbereiden (sieraden afdoen, handen wassen, korte en schone nagels). Uitleg en instructie aan patiënt. Bepaal de bovengrens.

2. Ausculteren van ademgeruis • •

•

• • • • •

Uitleg en instructie aan patiënt (communicatie dus!) Luister met de membraan aan de achterkant van de thorax naar het ademgeruis, waarbij je medestudent eerst met de mond dicht normaal ademt. Luister daarna terwijl de ademhaling plaatsvindt met open mond zuchtend ademhalen ( zie ook bij beschrijving van de vaardigheden). Probeer –met ogen dicht- vast te stellen wanneer je medestudent inademt en wanneer zij/hij uitademt. Bedenk daarbij dat het hoorbare deel van de uitademing normaal gesproken minder lang duurt dan de inademing, ondanks het feit dat de uitademing als geheel meer tijd in beslag neemt dan de inademing. Het hoorbare deel van de expiratie duurt normaal een derde tot de helft van de inspiratie. Duurt het langer, dan spreken we van een verlengd expirium. Luister of je een pauze kunt horen tussen de in- en uitademing. Beluister wanneer het hoorbare deel van de uitademing stopt en observeer of laat je medestudent aangeven wanneer de feitelijke uitademing is afgelopen. Kijk naar de beweging van de thoraxwand en let op de veranderingen in de stand van de ribben. Ausculteer op meerdere plaatsen en beluister of dit verschillen in geluid oplevert. Ausculteer nu met de klok en beluister wat voor verschil dit geeft.

3. Ausculteren van harttonen • • •

Luister op een willekeurige plaats 3 cm li naast het sternum. Hoor je de tonen duidelijker met de membraan of met de klok? Kun je een eerste en tweede toon ontdekken? Tip: palpeer tegelijk de a. carotis, je voelt de polsgolf in deze arterie juist na de eerste toon.

34

35

Bijlage 3: Communicatie bij lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek is ook een vorm van Interactie en dus een vorm van Communiceren. Patiënten aanraken is (tactiel) communiceren. In het schema van het Modelconsult staat het LO zowel in het communicatieve interactieve- als in het medische inhoudelijke spoor en daar zijn heel goede redenen voor. We maken onderscheid tussen de Communicatie VAN het lichamelijk onderzoek (non-verbaal dus) en de communicatie BIJ het lichamelijk onderzoek (verbaal). Communicatie VAN het lichamelijk onderzoek In de wijze waarop de arts het LO uitvoert, demonstreert hij de wijze waarop de patiënt wordt bejegend. Er zijn respectvolle en respectloze manieren van LO mogelijk, er zijn empathische en niet-empathische of apathische vormen van LO mogelijk. De arts dient zich goed bewust te zijn van wat het LO tot uitdrukking kan brengen en ook wat het voor deze specifieke patiënt (met specifieke achtergronden en geschiedenis etc) kan betekenen. Dat geldt voor de wijze van aanraken, de nabijheid en intimiteit daarvan, de wijze van aankijken of wegkijken: allemaal “berichten” aan de patiënt waar hij op reageert; vaak heel subtiel. Iedereen kent de verhalen over respectloze of zelfs gewelddadige aanraking door artsen; in de beleving van de patiënten. Communicatie BIJ het lichamelijk onderzoek We maken dan onderscheid tussen 3 momenten van communiceren tijdens het LO: VOOR, TIJDENS en NA het LO, Voorafgaand aan het feitelijke LO dient de patiënt adequaat te worden geïnformeerd over het waarom en het hoe van het LO. Daar hoort o.a. uitkleedinstructie bij en dus ook altijd een rechtvaardiging: de inbreuk op de privacy en de lichamelijke integriteit die een LO altijd zijn, vergen uitleg, een goede reden. De patiënt moet ermee instemmen en dat is iets anders dan de arts alleen gehoorzamen. Er moet ruimte zijn voor eventuele vragen of aarzelingen van de patiënt. Bij het respecteren van de privacy hoort het uitkleden achter het gordijn. De patiënt kan een seintje geven als gereed is voor het onderzoek. Tijdens het LO moet er ook gecommuniceerd worden: uitleg over de vorm van aanraking, reactie op eventuele tekenen van pijn of ongemak, begrip daarvoor: tijdens het LO vindt nog steeds een wezenlijke communicatie plaats. Dit is een andere dan die VAN het LO, al hangen ze natuurlijk nauw samen. Kan het LO doorgang vinden of moet er even worden gestopt voor de patiënt? Houdt de arts op empathische wijze oogcontact? Is het gezicht van de arts zichtbaar voor patiënt en is de arts zich voldoende bewust van eventuele gezichtsuitdrukkingen? Na afloop van het LO volgt een afronding: aankleedinstructie, uitleg over de bevindingen maar pas als patiënt weer voldoende gekleed is etc. Zie ook de checklist op de volgende bladzijde.

36

Bijlage 4: Checklist communicatie bij lichamelijk onderzoek Voor het onderzoek - duidelijke motivatie onderzoek - begrijpelijke uitleg over onderzoek - ruimte voor vragen / reacties van patiënt - duidelijke ontkleedinstructies – privacy tijdens ontkleden Tijdens het onderzoek - duidelijke instructies aan patiënt - aangeven wat je gaat doen/doet - letten op reacties patiënt / oogcontact houden - vragen naar pijn Na het onderzoek - aangeven einde onderzoek - duidelijke ‘aankleedinstructie’ - aangeven wanneer de resultaten besproken worden Algemeen - doeltreffend stelt de juiste vragen, communiceert kort/ bondig/begrijpelijk - doelmatig creëert zakelijke samenwerking, demonstreert souplesse/handigheid - patiëntvriendelijk creëert vertrouwensband, demonstreert respect

37

38

PV sessie: Onderzoek van het hart en bloeddrukmeting Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling Na deze training kun je de belangrijkste oriëntatiepunten voor het cardiologisch onderzoek (waaronder de standaard auscultatieplaatsen) vinden. Je weet hoe je de basisvaardigheden inspectie, palpatie en auscultatie moet toepassen bij het onderzoek van het cardiovasculaire systeem. Je kunt bloeddruk meten. Je kunt je bevindingen benoemen. Je bent je ervan bewust dat het onderzoek van het hart een beladen onderzoek is. Je houdt hiermee rekening bij de uitvoering van het onderzoek. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. • Om het hartonderzoek goed te kunnen uitvoeren is het noodzakelijk dat vrouwelijke patiënten de bh uit doen. Ook in de onderwijssituatie is het gebruikelijk dat vrouwelijke studenten in de patiëntenrol de bh uit doen. Zowel voor mannelijke, als voor vrouwelijke studenten is dit een aangelegenheid waarbij het beroepsgeheim een grote rol speelt, maar ook het professionele gedrag. De privacy kan verhoogd worden door het gebruik van gordijnen en kamerschermen. Stuit je deelname als patiënt op grote bezwaren bespreek dit dan voor de training met de docent. • Bereid je voor op het onderzoek van het hart door in Fysische diagnostiek en in de Anatomieatlas de anatomie van het hart en de grote vaten te bestuderen (bekijk m.n. de positie van de kleppen t.o.v. de ribben en het sternum). • Bereid je voor door de volgende vragen te beantwoorden: 1. Wat gebeurt er met het hart wanneer iemand op de linkerzij ligt? 2. Waarom wordt de linker zijligging toepast bij palpatie en auscultatie? 3. Welke toon (eerste of tweede) op elk van de vier standaard auscultatieplaatsen is het luidst te horen en welke klep draagt daaraan in het normale gezonde hart het meest bij? 4. Welke invloed heeft de ademhaling op de splijting van de tweede toon en op de hartfrekwentie? Ter sessie: Deelnemen aan onderzoek en oefenen hartonderzoek en bloeddrukmeting. Studiestof (vóór de PV sessies goed bestudeerd) Fysische diagnostiek 5.1 en 5.2 en bijbehorende filmfragmenten. Onderwijsmiddelen door de student mee te nemen: Stethoscoop. Bijlagen 1. Hartonderzoek 2. Bloeddrukmeting 3. Opdrachten voor de training 4. Checklist hartonderzoek 5. Checklist bloeddrukmeting

39

Bijlage 1: Hartonderzoek Onderzoek van het hart Het onderzoek van het hart bestaat in principe ook uit de vier onderdelen: inspectie, palpatie, percussie en auscultatie. Inspectie In het kader van het onderzoek van het hart let je bij inspectie op de algemene indruk van de patiënt: is de patiënt dyspnoeïsch, bleek of cyanotisch? Cyanose kan je nog onderscheiden: is er sprake van perifere of centrale cyanose? In geval van perifere cyanose bestaat er met name in de extremiteiten een onvoldoende circulatie, waardoor meer zuurstof aan het hemoglobine wordt onttrokken. Dit leidt tot een cyanotisch uiterlijk (blauwverkleuring) van de extremiteiten. Bij centrale cyanose bestaat er een onvoldoende zuurstofsaturatie van het bloed dat de linker ventrikel verlaat. De oorzaak daarvan is gelegen in hart of longen en veroorzaakt een onvoldoende zuurstofopname in het bloed. In dit geval zijn behalve de extremiteiten ook tong en lippen cyanotisch verkleurd. Verder kan je bij inspectie nog letten op vele mogelijke uitingen van cardiale aandoeningen, zoals bijvoorbeeld enkeloedeem en veranderingen aan vingers en nagels. Hieraan zal nu geen aandacht worden besteed, omdat het doel van deze training gericht is op het systematisch onderzoek van het hart. Bij inspectie van de normale proefpersoon in rugligging is vaak de plaats van de ictus (puntstoot van het hart) te zien. Of het waarnemen van de normale ictus mogelijk is, hangt onder andere af van de bouw van de patiënt en de hoeveelheid subcutaan vet. Als de ictus niet te vinden is bij inspectie dan is hij vaak wel te vinden door palpatie. Palpatie Voor de plaatsbepaling van het hart lokaliseer je met de patient in rugligging de ictus (=puntstoot) door inspectie en/of palpatie. Wanneer je de ictus bepaald hebt, kun je iets zeggen over de grootte en ligging van het hart. Bovendien geeft de ictus een van de plaatsen aan waar je moet ausculteren. De ictus ontstaat doordat bij contractie van het hart de hartpunt naar onder/links beweegt waardoor het meest laterale deel van de linker ventrikel tegen de thoraxwand aantikt. De ictus bevindt zich onder normale omstandigheden in de 4e of 5e intercostaalruimte (ICR) links op of binnen de medioclaviculairlijn. De kwaliteit van de ictus wordt bepaald met de patient in linker zijligging. Onder normale omstandigheden is de ictus een à anderhalve vingertop breed en goed voelbaar. Bij hartafwijkingen kan de ictus echter ook breder zijn en heftiger tegen de vingers stoten (een geaccentueerde of heffende ictus). Verder behoort bij palpatie van het cardiovasculaire systeem ook de palpatie van perifere arteriën. Dit komt in de volgende training aan bod. De palpatie van arteriën kan gebruikt worden voor het vaststellen van hartfrequentie en het ritme van de hartslag (regelmatig c.q. onregelmatig). Hiervoor wordt meestal de a. radialis gepalpeerd. Echt handig is dat echter niet: de a. carotis is dikwijls beter palpabel, wat bij ritmestoornissen belangrijk is. Ook bevindt de a. carotis zich dichter bij het hart dan de a. radialis die een tijdsdelay heeft t.o.v. de ventrikelsystole van ca. 1/3 systoleduur. Dat is bij hogere hartfrequenties verwarrend. Voor het bepalen van de systole of diastole tijdens auscultatie moet dus de art. carotis worden gepalpeerd. (NB. Tegelijkertijd palperen van beide aa. carotes is verboden! Dit kan een bradycardie of asystolie uitlokken). Percussie Het hart is een hol orgaan, maar doordat het volledig met bloed gevuld is, klinkt het bij percussie als een massief orgaan en dus gedempt. Echter door het bollende verloop van de hartwanden en door gedeeltelijk voorliggende longkwabben is de precieze lokalisatie van het hart heel moeilijk uit te percuteren. In de praktijk blijken de hartgrenzen, zoals die bij de liggende patiënt worden gepercuteerd, dan ook vaak niet in overeenstemming te zijn met bijvoorbeeld de bevindingen op een echocardiogram. De percussie van het hart zal in deze training dan ook verder niet ter sprake komen. 40

Auscultatie Het doel van auscultatie is het beoordelen van: • hartfrequentie en -ritme • harttonen • eventuele souffles Bij auscultatie van het hart luister je afwisselend met de klok en met de membraan. Je luistert altijd (ook bij gezonde personen) op minimaal 5 standaardplaatsen: • 3e en 4e intercostaal ruimte (ICR) links (3L en 4L) • 2e ICR links (2L) • 2e ICR rechts (2R) • apex, ook met de patient in linkerzijligging De auscultatie wordt uitgevoerd met de patiënt in rugligging en daarna ook in linker zijligging. Een souffle die wordt veroorzaakt door aortaklep-insufficiëntie is het beste (en soms alleen maar) hoorbaar bij de zittende patiënt. Souffles afkomstig van de mitralisklep zijn het best hoorbaar aan de apex in linker zijligging. Er zijn nog andere auscultatieplaatsen waar geluisterd kan worden, zoals op de rug bij een coarctatio aortae. De extra harttonen en souffles zullen nu niet behandeld worden. In dit gedeelte van de theorie zal gesproken worden over aspecten van het gezonde hart. Frequentie en ritmen Frequentie en ritme zijn zowel door palpatie als door auscultatie vast te stellen. Auscultatie is echter nauwkeuriger. Met name bij kleine kinderen wordt vooral de voorkeur gegeven aan auscultatie, omdat daar de arteriën moeilijk te palperen zijn. Harttonen De normale harttonen worden geproduceerd op het moment dat het vliezig deel van de kleppen strak wordt gespannen; ongeveer zoals een parachute aan het eind van de ontplooiing. Het tegen elkaar komen van de klepranden is dan al achter de rug en dat is onder normale omstandigheden ook niet hoorbaar. De luidheid van de geproduceerde toon wordt beïnvloed door het drukverschil over de klep en door de grootte en souplesse van de klepbladen. De eerste harttoon wordt overwegend gevormd door de sluiting van de mitralisklep. De tricuspidalisklep sluit vrijwel op hetzelfde moment, maar het geluid daarvan wordt eigenlijk volledig overstemd, omdat het drukverschil over de mitralisklep veel groter is. De tweede harttonen worden gevormd door de sluiting van de semilunairkleppen (aorta- en pulmonalisklep). Bij expiratie vallen beide tonen over elkaar heen, bij inspiratie treedt splijting op. Naast de eerste en tweede harttoon zijn onder fysiologische omstandigheden ook nog een derde harttoon en een aortale ejectietoon hoorbaar. De derde harttoon is fysiologisch bij kinderen en jonge volwassenen. Het is een laagfrequente toon die kort na de tweede harttoon voorkomt en wel op het moment van het einde van de snelle vullingsfase van de ventrikel. Het is een uiting van goede elasticiteit van de ventrikel. Wordt deze toon op oudere leeftijd gehoord dan is dat vaak een uiting van pathologie (hartfalen, ernstige mitralisklepinsufficiëntie). De fysiologische en de pathologische derde toon zijn met auscultatie niet van elkaar te onderscheiden. De aortale ejectietoon is in 90% van de gevallen hoorbaar bij kinderen en jeugdigen en klinkt als een schijnbare splijting van de eerste harttoon. Er zijn meerdere pathologische harttonen. Die maken geen deel uit van deze training. Door de eerste en tweede harttoon wordt de hartcyclus in twee fasen verdeeld: • systole: de periode tussen eerste en tweede toon, waarin de contractie van de ventrikels plaatsvindt en bloed de lichaams- en longcirculatie wordt ingeperst; • diastole: de periode tussen tweede en eerste toon, waarin de vulling van beide ventrikels plaatsvindt.

41

Souffles Diverse souffles kunnen hoorbaar zijn. Niet alle souffles wijzen op afwijkingen. Er zijn veel zgn. onschuldige souffles. Hoe pathologische en onschuldige souffles van elkaar kunnen worden gedifferentieerd valt buiten het bestek van deze training. Beschrijving van de vaardigheden Zorg dat je handen warm en schoon zijn. Let ook op of de stethoscoop niet te koud is. Doe eventuele sieraden af, maar houd voor het tellen van de hartfrequentie een horloge met secondewijzer bij de hand Let in deze training ook goed op de communicatieve aspecten. Zorg dus voor een goede uitleg en goede instructies. Voor het onderzoek moet het bovenlichaam geheel ontbloot worden, waarbij de vrouwelijke proefpersoon ook de bh. uit moet doen. De reden hiervoor is dat het anders niet mogelijk is om de ictus goed te palperen en de mitralisklep te ausculteren. Hartonderzoek Oriëntatiepunten Voor het systematisch ausculteren van het hart is het belangrijk om bepaalde oriëntatiepunten op de thorax goed te kennen. Van daaruit kunnen dan de auscultatiepunten bepaald worden. Om te beginnen bepaal je de medioclaviculairlijn (MCL). Dit doe je door het midden van de linker clavicula uit te meten. De clavicula begint bij het acromio-claviculaire gewricht. Dit vindt je door over de clavicula naar lateraal te palperen, totdat je een inkeping voelt. De clavicula eindigt bij de aanhechting op het sternum. Ook dit is te voelen als een kleine inkeping, die je vindt door de clavicula naar mediaal te vervolgen. De lijn door het midden van de clavicula evenwijdig aan het sternum is de MCL. Je kunt de ictus aangeven als bv 3 cm lateraal van de MCL. Als je de MCL positie alleen maar hebt geschat, kun je niet de puntstootpositie t.o.v. de MCL in cm aangeven. Daarom is het van belang dat je het midden meet. Bepaal vervolgens de angulus Ludovici. Dit is de plaats waar het manubrium sterni overgaat in het corpus sterni. Je vindt deze overgang door vanuit het jugulum met je vingertoppen over het sternum naar caudaal te gaan, totdat je een kleine richel tegenkomt die horizontaal verloopt. Door deze richel naar links of rechts te vervolgen kom je op de tweede rib, met daarboven de eerste en daaronder de tweede intercostaalruimte (2e ICR =ruimte tussen 2e en 3e rib) links en rechts van het sternum. Al palperend kun je overstappen naar de andere intercostaalruimten. Inspectie Beoordeel eerst bij de staande patiënt de algemene indruk: is er sprake van dyspnoe, cyanose of bleekheid? Let hierbij op lippen, tong en extremiteiten. Vervolgens probeer je bij de proefpersoon in rugligging de plaats van de ictus te zien. Begin te kijken op de plaats waar je de ictus verwacht, dus op of mediaal van de medioclaviculairlijn ter hoogte van de 4e of 5e ICR. Wanneer je de ictus niet meteen daar ziet kan hij verder lateraal liggen. De ictus is echter niet bij iedereen te zien. Bepaal in dat geval de plaats van de ictus door middel van palpatie. Palpatie Voor bepaling van de positie van de ictus (patiënt in rugligging, niet in linkerzijligging) zoek je door middel van palpatie de intercostaalruimte waarin je de ictus vermoedt (4e-5e ICR li.). Leg eerst de vlakke (voorkeurs)hand losjes op de thorax om een indicatie te krijgen van de plaats van de ictus. Bij vrouwen is het eigenlijk altijd nodig om hierbij de linkerborst wat te verschuiven of op te tillen. Je lokaliseert de ictus met de vingertoppen van wijs- en middelvinger. Bepaal vervolgens de positie van de ictus ten opzichte van de medioclaviculairlijn. Voor beoordeling van de kwaliteit van de ictus moet de patiënt op de linker zij gaan liggen. De intercostaalspieren moeten niet gespannen zijn, want daardoor wordt de impuls gedempt. Daarom moet de linker elleboog van de patiënt beneden schouderniveau blijven en moet de rechter arm op de buik liggen. De patiënt moet het hoofd licht naar voren gebogen houden. Je kunt het beste voelen wanneer je je hand ontspannen in het verlengde van je onderarm houdt. De hand rust hierbij licht op de patiënt. Nu kun je met de vingertoppen de ictus palperen. Begin lateraal en ga naar mediaal totdat je de ictus voelt. 42

Voor de palpatie van de carotiden moet de patiënt het hoofd iets naar opzij en naar achteren houden. De m. sternocleidomastoideus moet echter goed ontspannen blijven. De hand rust weer licht op de patiënt en drie vingers worden met de vingertoppen naast elkaar op de arteria carotis geplaatst. De carotiden mogen niet gelijktijdig worden gepalpeerd. Palpeer wel beide carotiden afzonderlijk, zodat je links en rechts kunt vergelijken. Auscultatie Het is de bedoeling dat je in deze training een beeld krijgt van wat er onder normale omstandigheden te beluisteren valt aan het hart. Het is van belang om dit normale patroon goed te herkennen, zodat je later fysiologische varianten en pathologische bevindingen adequaat kan benoemen. Bij auscultatie van het hart wordt zowel met de klok als met de membraan geluisterd. (Voor gebruik van klok en membraan: zie training basisvaardigheden percussie en auscultatie). Begin de auscultatie met de patiënt in rugligging. De proefpersoon moet het bovenlichaam volledig ontbloot hebben. Luister op de 5 standaard-auscultatieplaatsen (zie blz. 36) Bij het luisteren aan de apex is het bij vrouwen vaak nodig om de borst wat omhoog te schuiven. Gebruik eerst de klok en loop vervolgens het rijtje opnieuw langs met de membraan. Identificeer de eerste en tweede toon, zodat je weet wanneer de systole en wanneer de diastole valt. Er is een aantal methoden om te onderscheiden welke van de tonen de eerste en welke de tweede toon is: Bij een normale hartfrequentie (60-80 slagen per minuut) is de systolische fase gemakkelijk hoorbaar doordat die korter is dan de diastolische fase; de eerste toon valt na de lange pauze. De eerste toon is vast te stellen door auscultatie van het hart te combineren met palpatie van de a. carotis. Je voelt de polsgolf in deze arterie juist na de eerste toon. Het is fout om in dit geval de a. radialis te palperen, want de polsgolf komt hier door het relatief lang af te leggen traject met enige vertraging aan. Concentreer je bij het luisteren naar de eerste toon alleen op die toon en probeer de andere geluiden uit te bannen. Doe vervolgens hetzelfde bij de tweede toon, waarbij je met name op de splijting moet letten. De mate van splijting is afhankelijk van de ademhaling.

43

Enkele aandachtspunten voor de communicatie bij onderzoek van het hart Voor het onderzoek • De gehele thorax + bovenbuik moeten ontbloot zijn. Dit betekent dat je voor het onderzoek aan vrouwen vraagt de bh af te doen. • Temperatuur. Heeft de patiënt het niet koud? Houd de temperatuur in de onderzoeksruimte in de gaten. Tijdens het onderzoek • Het onderzoek kan even duren, je moet nauwkeurig luisteren en zult daar tijd – en stilte voor nodig hebben. De patiënt hoeft zich daarover niet ongerust te maken. Ga in op tekenen van ongerustheid of zeg dit als je begint. • Bij percussie, palpatie en auscultatie is het vaak nodig er voor te zorgen dat de borst(en) niet in de weg zit(ten). Bij het palperen van de ictus cordis en bij auscultatie aan de apex van het hart de borst opschuiven of optillen. Je kunt daarbij rustig, vertrouwd, zonder nadere toelichting te werk gaan. Je kunt ook nader toelichten wat je doet, bijvoorbeeld: ‘ik ga nu luisteren naar de punt van uw hart die onder uw borst ligt’. Kies je eigen aanpak. Let op eventuele onzekerheid bij de patiënt en/of bij jezelf. • Geef duidelijk instructies over de lichaamshouding en houdingswisselingen tijdens het onderzoek. • Omgaan met vragen van patiënt tussendoor. Bijvoorbeeld standaard: eerst onderzoek afmaken en na afloop gesprek: ingaan op vragen, toelichting, bevindingen, enz. Dit dan wel vooraf aankondigen. • Je patiënt ligt met ontbloot bovenlijf. Dat is functioneel zolang het onderzoek duurt, maar ongemakkelijk voor een gesprek. Geef dus korte toelichtingen en antwoorden. • Het hart is voor de patiënt een`gevoelig´ orgaan. Beslis voor jezelf wat je tijdens het onderzoek wel of niet vertelt. Korte informatieve zinnetjes kunnen wel: reageren op patiënt, bevindingen (`Nou dat klinkt goed´). • Trek geen bedenkelijk gezicht wanneer je de auscultatiebevindingen niet begrijpt. Ook is “nee” schudden omdat je het niet begrijpt niet zo verstandig. De conclusies hieruit door de patiënt zijn waarschijnlijk erg somber wat betreft de prognose van het hartlijden.

44

Bijlage 2: Bloeddrukmeting Door het meten van de bloeddruk kan een goede indicatie gekregen worden over de hoogte van de systolische (boven)druk en de diastolische (onder)druk. Hiervoor is een bloeddrukmeter nodig, waarvan de inwendige cuff van de manchet minimaal de helft van de bovenarm omcirkelt. (Bij de gemiddelde volwassene wordt een manchet van 13 x 30 centimeter gebruikt.) De manchet wordt om de bovenarm gelegd en bij het oppompen van de manchet wordt de a. brachialis dichtgedrukt. Op dat moment is er met de stethoscoop op de a. brachialis niets meer te horen. Wanneer je vervolgens de cuff laat leeglopen hoor je op een gegeven moment een pulserend geluid (Korotkoff tonen) dat wordt veroorzaakt door de turbulentie die optreedt als het bloed weer kan doorstromen. Deze tonen veranderen van aard naarmate de cuff verder leegloopt en verdwijnen tenslotte. Deze momenten van veranderen bepalen de fasen van de bloeddrukmeting. Fase 1: de Korotkoff tonen worden hoorbaar Fase 2: de tonen worden minder helder en ook zachter Fase 3: de tonen worden weer luider Fase 4: de tonen worden plotseling zachter Fase 5: de tonen zijn verdwenen

de systolische bloeddruk de diastolische-1 bloeddruk de diastolische-2 bloeddruk

De diastolische-1 bloeddruk (fase 4) komt het beste overeen met de bloedig gemeten bloeddruk. De algemene voorkeur gaat echter uit naar de diastolische-2 bloeddruk (fase 5) als diastolische bloeddrukwaarde. Een uitzondering zijn zwangere vrouwen waar men de diastolische-1 bloeddruk gebruikt, omdat de diastolische-2 bloeddruk erg onduidelijk kan zijn door spontane vaattonen die bij zwangeren kunnen voorkomen. De fase 4 en fase 5 bloeddrukken verschillen gewoonlijk 5 tot 10 mm Hg. Als dit meer is, is het wenselijk beide drukken te noteren, bijvoorbeeld 130/85/60 mm Hg. De bloeddruk wordt de eerste keer aan beide armen gemeten. Bij een verschil van10 mm Hg of meer wordt bij volgende metingen de bloeddruk gemeten aan de arm waar de hoogste waarde werd gevonden. De bloeddruk rechts is gewoonlijk minder dan 10 mm Hg hoger dan links. Je noteert aan welke arm de bloeddruk gemeten is en in welke houding (zittend/liggend). Voor het bepalen van de bloeddruk wordt uitgegaan van het gemiddelde van alle gevonden waarden, waarbij de eerste meting buiten beschouwing wordt gelaten. Omdat de bloeddruk sterk kan variëren, dient voldoende tijd genomen te worden om vast te stellen of er al dan niet sprake is van hypertensie. Afhankelijk van de hoogte van de bloeddruk, wordt de diagnose hypertensie gesteld na drie metingen gedurende een periode van enkele weken (drie metingen). De diagnose hypertensie wordt gesteld op basis van deze metingen als de gemiddelde diastolische bloeddruk ≥90 mm Hg en/of de gemiddelde systolische bloeddruk ≥140 mm Hg is. Een gemiddelde manchet is adequaat bij een gemiddelde arm. Bij dunne armen: smallere manchet nodig. Met gemiddelde manchet meet je te laag. Bij adipositas: bredere manchet nodig. Met gemiddelde manchet meet je te hoog.

45

Beschrijven van vaardigheid bloeddrukmeting (rust en stilte tijdens meten!) Meet de bloeddruk nadat de patiënt ongeveer 5 minuten rustig op een stoel heeft gezeten. Zorg ervoor dat kleding rond de bovenarm verwijderd is. Dat betekent over het algemeen dat de bovenkleding moet worden uitgedaan, alleen wijde mouwen van soepele stof zijn zonder problemen op te stropen. Laat de patiënt ontspannen zitten met de gehele arm rustend op een onderlaag. Breng vervolgens de manchet aan, waarbij de onderkant van de manchet ongeveer 3 centimeter boven de elleboogsplooi komt te liggen. Zorg ervoor dat de cuff tegen de mediale zijde van de bovenarm zit. Let hierbij op een eventueel met een pijl aangegeven positie van de arteria brachialis op de buitenzijde van de manchet. Lokaliseer door middel van palpatie de a. brachialis (zie palpatie perifere arteriën). Pomp de manchet snel op, terwijl je nog stedds de a. brachialis palpeert. Pomp door tot de druk in de manchet ongeveer 30 - 50 mm Hg hoger ligt dan op het moment dat je geen pulsaties meer voelt. Als je dit niet doet bestaat de kans dat je een onderschatting van de systolische druk maakt, omdat bij sommige mensen de Korotkoff tonen beginnen, vervolgens even wegvallen en bij lagere druk opnieuw beginnen: de zogeheten ‘silent gap’. Plaats de stethoscoop met de membraan op de a. brachialis en laat nu de druk in de manchet dalen met een snelheid van ongeveer 2 mm Hg per seconde, terwijl je ondertussen luistert naar de tonen. Lees de druk af op het moment waarop je de tweede slag hoort (op 2 mm Hg nauwkeurig). Dit is fase 1 die overeenkomt met de systolische bloeddruk. Laat met dezelfde snelheid de druk in de manchet verder dalen en lees de meter af op het moment dat de tonen plotseling zachter worden: fase 4. Meet ook het punt waar de tonen definitief verdwenen zijn: fase 5. Laat hierna de cuff van de manchet snel leeg lopen en verwijder de manchet.

46

Bijlage 3: Opdrachten voor de training 1. Oriëntatieopdracht: • Markeer in de 5e ICR links de geschatte plaats van de medioclaviculairlijn (MCL). • Meet daarna het midden van de linker clavicula en markeer dat. Markeer de MCL ter hoogte van de 5e ICR links. Vergelijking het geschatte MCL punt met het gemeten MCL punt. • Bepaal en markeer de angulus Ludovici. • Bepaal en markeer de 2e ICR rechts en links • Bepaal en markeer de 3e en 4e ICR links. • Laat de gevonden punten controleren door de docent. 2. Inspectieopdracht: • let daarbij met name op tong, lippen en extremiteiten. Vergelijk de kleur van het nagelbed van de patiënt met die van jezelf. • Probeer in rugligging de plaats van de ictus waar te nemen 3. Palpatieopdracht: • Bepaal de plaats van de ictus, eerst in rugligging, beoordeel de kwaliteit van de ictus in linkerzijligging. 4. Auscultatieopdracht: • Luister met de membraan op de apex naar: frequentie, ritme en invloed van ademhaling. Vergelijk de uitkomsten met je bevindingen bij palpatie. • Luister aan de apex en op de andere vier standaard auscultatiepunten (3e-4e ICR li, 2e ICR li, 2e ICR re) met klok en membraan. Identificeer de systole. Ga na en beschrijf op alle plaatsen welke toon het luidst is. Ga na en beschrijf op welke plaats je de splijting van de 2e toon het beste hoort. Probeer de invloed van de ademhaling op de splijting vast te stellen. 5. Meting van de bloeddruk • Palpeer de a.brachialis en markeer deze plaats. Meet de bloeddruk bij de proefpersoon en laat de gevonden waarden controleren door de docent.

47

48

Bijlage 4: Checklist onderzoek van het hart Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie, (bh uit) sieraden af, handen wassen handen en stethoscoop warm Inspectie dyspnoe (in rust, bij uit- en aankleden), cyanose, bleekheid vingertoppen/nagels lippen, tong ictus (rugligging) Palpatie ictus rug + linkerzijligging, eerst met vlakke hand ter indicatie daarna met vingertoppen lokaliseren en boordelen a. carotis Auscultatie frequentie en ritme 1e, 2e toon, splijting 2e toon, extra tonen luisteren met membraan luisteren met klok apex: rug en linker zijligging 3e en 4e ICR links 2e ICR rechts 2e ICR links Tijdens het onderzoek uitleg tijdens het onderzoek instructies lichaamshouding en ademhaling gericht observeren (oog)contact met de patiënt soepel omgaan met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

49

50

Bijlage 5: Checklist bloeddrukmeting Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Correct aanbrengen van de manchet lokaliseren a. brachialis d.m.v. palpatie ongeveer 3 cm boven elleboogsplooi etc Correct uitvoeren van de meting snel oppompen manchet, a. radialis palperen, stethoscoop met membraam op a. brachialis geplaatst, daalsnelheid van de kwikkolom 2-3mm per seconde, aflezen systolische druk, aflezen diastolische druk aan beide armen meten Tijdens het onderzoek uitleg tijdens het onderzoek instructies lichaamshouding en ademhaling gericht observeren (oog)contact met de patiënt soepel omgaan met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

51

52

PV sessie: Onderzoek perifere arteriën, onderzoek naar de aanwezigheid van oedeem en meting van de centraal veneuze druk (CVD) Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling De student is na afloop van de training in staat om het onderzoek van de perifere arteriën uit te voeren, te constateren of er sprake is van oedeem en de centraal veneuze druk te meten. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. • Bereid je voor op palpatie van de arteriën door in de Anatomieatlas het beloop te bestuderen van de a. carotis, a. radialis, a. brachialis, aorta abdominalis, a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior en de a. dorsalis pedis. • Lees het artikel “het meten van de centraal veneuze druk aan de jugulaire polsgolf” door (Ned. Tijdschrift Geneeskunde 1999; 143: 1692-6). Dit artikel is te vinden als bijlage achter in de handleiding. • Bekijk de instructiefilms oedeem en CVD op Nestor (cursus Consultvoering). • Bereid je voor door te beredeneren waar oedeem kan worden gevonden bij de liggende en zittende/staande persoon. Ter sessie: Deelnemen aan het onderzoek, oefenen aan de hand van de opdrachten in de bijlage. Studiestof Fysische diagnostiek 9.1 t/m 9.4 en bijbehorende filmfragmenten (perifere arteriën) Fysische diagnostiek 3.5.6 (oedeem) en 5.2.5 (CVD). Studenthandleiding; zie verder bij studenttaken. Opdrachten: zie de bijlagen. Bijlagen 1. Onderzoek perifere arteriën 2. Onderzoek naar de aanwezigheid van oedeem 3. Meting centraal veneuze druk 4. Opdrachten voor de training 5. Checklist onderzoek perifere arteriën 6. Checklist onderzoek naar oedeem en cvd meting

53

Bijlage 1: Onderzoek perifere arteriën Algemeen Het onderzoek van het cardiovasculaire systeem bestaat in principe uit de vier onderdelen: inspectie, palpatie, percussie en auscultatie. Bij het onderzoek van de perifere arteriën is de volgorde inspectie, auscultatie en palpatie. Bij elk onderzoek is communicatie belangrijk. Auscultatie Souffles Vaatgeruisen kunnen wijzen op een stenose of aneurysma in de desbetreffende arteriën. Vaatgeruisen kunnen echter ook ‘onschuldig’ zijn. Frequentie en regelmaat Frequentie en regelmaat zijn zowel door palpatie als door auscultatie vast te stellen. Met name bij kleine kinderen wordt vooral de voorkeur gegeven aan auscultatie, omdat daar de arteriën moeilijk te palperen zijn. Palpatie Bij palpatie van het cardiovasculaire systeem behoort ook de palpatie van perifere arteriën. Je kunt arteriën palperen, wanneer ze vlak onder het oppervlak verlopen. Hiervoor komen o.a. de volgende arteriën in aanmerking: a. carotis, a. brachialis, a. radialis, aorta abdominalis, a. femoralis, a. tibialis posterior en de a. dorsalis pedis. Bij het palperen wordt altijd links en rechts vergeleken. De a. radialis en a. dorsalis pedis kunnen goed links en rechts tegelijkertijd gepalpeerd worden. Verschillen die opgemerkt kunnen worden kunnen wijzen in de richting van een (partiële) stenose proximaal van de palpatieplaats met de zwakste pulsaties. Dubbelzijdig palperen is echter bij de carotiden verboden! (Cave: carotismassage!) Vergelijk dan dus door afzonderlijk links en rechts te voelen. Behalve voor het vaststellen van de kwaliteit van de pulsaties, kan de palpatie van arteriën ook gebruikt worden voor het vaststellen van hartfrequentie en het ritme van de hartslag (regelmatig c.q. onregelmatig). Hiervoor wordt meestal de a. radialis gepalpeerd. Op indicatie, zoals bij een irregulair ritme, kan echter beter de a. carotis worden gepalpeerd.

54

Beschrijving van de vaardigheden Zorg dat je handen warm en schoon zijn. Let ook op of de stethoscoop niet te koud is. Doe eventuele sieraden af. Let in deze training ook goed op de communicatieve aspecten. Zorg dus voor een goede uitleg en goede instructies. Voor het onderzoek moet de buik ontbloot worden, waarbij de onderbroek aanblijft. Auscultatie Het is de bedoeling dat je in deze training een beeld krijgt van wat er onder normale omstandigheden te beluisteren valt aan de aa. carotes en de abnominale arteriën. Bij auscultatie van het vaatstelsel wordt met de membraan geluisterd. Luister achtereenvolgens naar de a. carotis (zowel craniaal als caudaal), naar de aorta abdominalis ± 5 cm craniaal van de navel, ± 2½-5 cm lateraal hiervan ( a. renalis) en boven het beloop van de a. iliaca communis en a. femoralis beiderzijds. Palpatie Voor de palpatie van de carotiden moet de proefpersoon het hoofd iets naar opzij en naar achteren houden. De m. sternocleidomastoideus moet echter goed ontspannen blijven. De hand rust weer licht op de patiënt en drie vingers worden met de vingertoppen naast elkaar op de arteria carotis geplaatst. De carotiden mogen niet gelijktijdig worden gepalpeerd. Palpeer wel beide zijden afzonderlijk, zodat je links en rechts kunt vergelijken. Palpeer vervolgens ook de a. radialis, a. brachialis, aorta abdominalis, a. femoralis, a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior. Voor het palperen van arteriën geldt: palpeer met 2 à 3 vingertoppen. Druk niet te hard en controleer eventueel of je niet je eigen vingers voelt kloppen. Dit is vooral verraderlijk bij zacht pulserende arteriën (zoals de a. tibialis posterior en de a. dorsalis pedis). Het gebeurt vooral als je de duim mee gebruikt bij het palperen. Doe dat dus niet! Voor het palperen is het noodzakelijk dat de proefpersoon broek, schoenen en sokken uittrekt. Palpatie gebeurt met de proefpersoon in rugligging. De arteriae radiales worden links en rechts gelijktijdig gepalpeerd. Ze zijn te voelen aan de binnenkant van de pols, lateraal van de pees van de m. flexor carpi radialis. Palpeer vervolgens aan één zijde de a. radialis voor het bepalen van frequentie en ritme (palpeer zo nodig ook de a. carotis). De frequentie van de hartslag wordt bepaald door gedurende 15 seconden het aantal slagen te tellen en dit vervolgens met vier te vermenigvuldigen. Hierbij wordt meteen gelet op de regelmaat van het ritme (regulair/irregulair). De arteria brachialis is te voelen in de elleboogsplooi. Zet je vingers op de bicepspees en laat ze naar mediaal afglijden. Vergelijk links en rechts. De aorta descendens is te palperen in de mediaanlijn, halverwege navel en processus xiphoideus. Hierbij moet diep gepalpeerd worden, eventueel kan met de ene hand druk worden uitgeoefend op de andere hand. Dit kan enigszins vervelend zijn voor de patiënt. De arteria femoralis wordt in de liesplooi gepalpeerd. De arterie ligt mediaal van de pees van de m. sartorius. De arterie ligt vrij diep, dus je moet wel enige druk uitoefenen. De liesstreek is echter een gevoelige zone, hou daar rekening mee. Vaak is de palpatieplaats gelegen onder het ondergoed. Eventueel moet de onderzoeker de bovenrand van het ondergoed dan iets naar beneden of naar boven worden verplaatst (tot aan de grens van het schaamhaar). Vergelijk links en rechts. De arteriae popliteae zijn moeilijk te voelen. Rechter en linker art. poplitea gelijktijdig palperen is ondoenlijk en klinisch niet relevant. De techniek van palpatie wordt goed beschreven in Swartz, hoofdstuk 14. De arteriae tibiales posterior zijn te voelen achter de mediale malleolus van de enkel. Links en rechts tegelijkertijd palperen. De arteria dorsalis pedis is het te voelen op de bovenkant van de voet lateraal van de pees van de m. extensor hallucis longus, proximaal van het eerste metatarsale gewricht. Voor het vaststellen van oedeem is het belangrijk de vingertoppen stevig te drukken gedurende enkele seconden op voetrug, regio rond de binnenenkel, scheenbeen en sacrum en vervolgens na te gaan of de vingertoppen een ‘afdruk’ hebben nagelaten.

55

Bijlage 2: Onderzoek naar de aanwezigheid van oedeem Voor het onderzoek op aanwezigheid van oedeem wordt verwezen naar Fysische diagnostiek 3.5.6 en naar de aparte instructiefilm op Nestor. Let erop dat je voldoende lang (enkele seconden) en met voldoende kracht van de vinger op de huid van de patiënt drukt. Waarschuw de patiënt dat je stevig gaat drukken. Druk beiderzijds pretibiaal, aan de binnenzijde van de enkel, op de voetrug en bij de bedlegerige patiënt sacraal. Kijk of de druk van je vinger een kuiltje in de huid van de patiënt achterlaat. (De fout die vaak gezien wordt door de docent is de volgende: de student raakt de huid van de patiënt vluchtig aan, te kort en met onvoldoende druk.)

56

Bijlage 3: Meting centraal veneuze druk Voor dit onderzoek wordt verwezen naar Fysische diagnostiek 5.2.5 en naar de aparte instructiefilm op Nestor. Oriëntatie Voor het meten van de centraal veneuze druk bepaal je de angulus Ludovici. Dit is de plaats waar het manubrium sterni overgaat in het corpus sterni. Je vindt deze overgang door vanuit het jugulum met je vlakke vingers haaks op het sternum naar caudaal te gaan, totdat je een kleine richel tegenkomt die horizontaal verloopt. Door deze richel naar links of rechts te vervolgen kom je op de tweede rib, met daarboven de eerste en daaronder de tweede intercostaalruimte (2e ICR= ruimte tussen 2e en 3e rib) links en rechts van het sternum.

57

Bijlage 4: Opdrachten voor de training 1. Auscultatie-opdracht: Luister met de membraan naar de volgende plaatsen: ± 5 cm boven de navel 2½ - 5 cm lateraal hiervan boven beloop van de aa. iliaca communis boven aa. femorales boven aa. carotes craniaal en caudaal 2. Palpatie-opdracht: Palpeer aan een kant de a. radialis en bepaal de frequentie en het ritme Palpeer perifere arteriën: a.carotis a.brachialis a.radialis a.aorta abdominalis a.femoralis a. poplitea a.dorsalis pedis a.tibialis posterior Palpeer voetrug, regio rond binnenenkel, scheen en sacrum op aanwezigheid van oedeem.

3. Opdracht voor meting van de centraal veneuze druk: Identificeer de vena jugularis externa in de hals bij iets afgewend hoofd. Bepaal het niveau van de bloedkolom in de vena jugularis externa t.o.v. de angulus Ludovici als de vena jugularis externa hoog in de hals is dichtgedrukt.

58

Bijlage 5: Checklist onderzoek van perifere arteriën Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Inspectie van de huid van de te onderzoeken delen van het lichaam mn extremiteiten kleur huiddefecten haargroei nagels voetvorm oedeem Auscultatie luisteren op boven aa. carotides hoog boven aa. carotides laag 5 cm boven navel craniolateraal boven navel boven aa. iliacae communes boven aa. femorales Palpatie a. carotis a. brachialis a. radialis aorta abdominalis a. femoralis a. poplitea a. dorsalis pedis a. tibialis posterior Tijdens het onderzoek uitleg tijdens het onderzoek instructies lichaamshouding en ademhaling gericht observeren (oog)contact met de patiënt soepel omgaan met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

59

60

Bijlage 6: Checklist oedeem en meten van centraal veneuze druk Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Palpatie oedeem voetrug binnenenkel scheen been CVD meting identificatie van vena jugularis externa afdrukken van vena jugularis externa instellen van hellingshoek van het hoofdeinde van de onderzoekstafel aflezen van C.V.D Tijdens het onderzoek uitleg tijdens het onderzoek instructies lichaamshouding en ademhaling gericht observeren (oog)contact met de patiënt soepel omgaan met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

61

62

PV sessie: Onderzoek longen Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling De student is na afloop in staat om het standaardonderzoek van de longen uit te voeren. Zij/hij heeft kennis genomen van de achtergronden van het longonderzoek en kan globaal de bevindingen interpreteren. Bovendien heeft zij/hij bewust geoefend met communicatie rond longonderzoek. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Bestuderen studenthandleiding, zonodig opnieuw anatomie en fysiologie van de betreffende organen/lichaamsdelen doornemen. Ter sessie: deelnemen aan onderzoek, oefenen aan de hand van de opdrachten. Studiestof Fysische diagnostiek 5.3 en bijbehorende filmfragmenten. Onderwijsmiddelen, door student mee te nemen: Stethoscoop Bijlagen 1. Onderzoek longen 2. Opdracht onderzoek longen 3. Checklist onderzoek longen

63

Bijlage 1: Onderzoek longen Het fysisch-diagnostisch longonderzoek omvat inspectie, palpatie, percussie en auscultatie. Inspectie 90% van de fysisch-diagnostische afwijkingen bij aandoeningen van het respiratoire systeem kom je op het spoor door goed te kijken. Er zijn namelijk vaak zichtbare afwijkingen als er sprake is van kortademigheid. Daarnaast kun je vaak wat zeggen over de algemene conditie van de patiënt en ook dat kan je op het spoor van een afwijking zetten (denk bij voorbeeld aan cachexie bij patiënten met kanker). Zichtbare afwijkingen bij kortademigheid kunnen zijn: • een wat voorovergebogen, zittende houding (grootste longvolume); • toegenomen of afgenomen ademfrequentie; • gebruik van hulpademhalingsspieren (m.n. de m. sternocleidomastoïdeus, m. scalenus en m. trapezius; • neusvleugelen (m.n. bij jonge kinderen); • intercostale en supraclaviculaire intrekkingen; • cyanose. • bij falen van de ademhaling kan een bewustzijnsstoornis of -verlies ontstaan. Specifieke onderdelen bij de inspectie • Vingers. Bij een chronische aanwezigheid van zuurstoftekort kan er ‘clubbing’ van de vingernagels optreden. Je moet dit echter wel in relatie zien tot klachten, aangezien clubbing soms ook voor komt bij gezonde mensen. • Huidskleur. Voor het onderzoek van het respiratoire systeem is met name centrale cyanose van belang. Centrale cyanose treedt immers op bij een zeer lage zuurstof verzadiging in het bloed. Indien er sprake is van een centrale cyanose betreft dit lage zuurstofpercentage het bloed door het hele lichaam en ben je dus genoodzaakt snel maatregelen te nemen om het zuurstofgehalte te laten toenemen. • Ademfrequentie. De normale ademfrequentie bij een volwassene in rust ligt rond de 12 per minuut. • Vorm van de thorax:symmetrie en ook in voor- achterwaartse richting (VA diameter). • Skeletafwijkingen van de thorax kunnen de longinhoud soms sterk verminderen, waarbij met name de kyphoscoliose berucht is. Bij langdurig bestaan van chronisch obstructief longlijden kan er een vervorming van de thorax plaats vinden, waarbij de thorax meer een tonvorm aanneemt. Naast bovenstaande thorax afwijkingen kan er ook nog sprake zijn van een pectus carinatum en excavatum. Deze afwijkingen zijn niet zozeer van respiratoir belang maar moeten wel waargenomen worden omdat ze de interpretatie van thoraxfoto’s beïnvloeden. Bij een pectus excavatum is het hart schijnbaar vergroot, op de voor-achterwaartse foto. • Ademexcursie van de thoraxhelften. Verschillen in ademexcursie van de thoraxhelften kunnen van klinisch groot belang zijn. Dit geeft ook vaak asymmetrie (contralaterale zijde zet uit). Het gaat vaak om een thoraxhelft die achter blijft bij de ademhaling. Dit wordt gezien bij bijvoorbeeld een pneumothorax of een grote atelectase (aangedane zijde neemt minder volume in). • Spierconditie van de patiënt. Een patiënt met een chronische benauwdheid die een sterke belemmering geeft in het dagelijks leven, zal de patiënt belemmeren in zijn fysieke inspanning. Dit wordt op den duur zichtbaar doordat de spiermassa van de patiënt zal afnemen. Je kunt door zo’n waarneming de ernst van de benauwdheid (bij inspanning) aardig inschatten en de patiënt in een aantal gevallen een inspanningsproef besparen. Slechte conditie van de spieren (cachexie) wordt ook wel gezien bij gevorderde oncologische processen.

64

Palpatie • Ademexcursies, deze zijn te beoordelen, waarbij je let op de grootte van de excursie en de symmetrie tussen linker en rechter thoraxhelft. Net als bij de inspectie gaat het om het verschil tussen links en rechts. De grootte van de excursies is afhankelijk van de mate van borstademhaling en mate van doorgankelijkheid van de luchtwegen. Een patiënt met een astma aanval (bronchus obstructie) dus bij hyperinflatie zal geringe thoracale ademexcursies hebben, aangezien zijn thorax een inspiratie stand heeft en hij verder met name gebruik zal maken van een buikademhaling. Ook bij COPD is er vaak sprake van hyperinflatie. • De stemfremitus (Engels: 'tactile fremitus') wordt vaak wel gebruikt. Dit is de techniek waarbij je voelt hoe geluidstrillingen, door spreken van de patiënt (bijv. 88 laten zeggen) gegenereerd 'doorkomen' naar de thoraxwand. De stemfremitus kan versterkt (toegenomen), verzwakt of opgeheven zijn. De stemfremitus wordt in principe op indicatie bepaald. Deze indicaties kunnen zijn: een vergeten stethoscoop (het principe is gelijk, een aantal ‘bijgeluiden’ zijn echter niet vast te stellen) of het verifiëren van de bevindingen bij auscultatie en percussie. Percussie • Luchthoudendheid in tegenstelling tot dempingen. Nu ben je zelf degene die de trillingen genereert. Het doel is afwijkingen in luchthoudendheid vast te stellen. Toename van luchthoudendheid kan vastgesteld worden door een diepere, meer sonore percussietoon te vinden ('doos-toon', hypersonore percussietoon); ook zal de ondergrens van de long lager staan dan normaal. Afname van de luchthoudendheid kan vastgesteld worden door een kortere, meer gedempte percussietoon. In de klinische praktijk is het vaststellen van een demping vaak van groot belang. Een demping bij percussie kan zowel door vocht in de long (pleuravocht: transsudaat, exsudaat, bloed, pus) als door orgaanvergroting of orgaanverplaatsing (cardiomegalie, hoogstand van een diafragmakoepel, leververgroting, etc.) verklaard worden. Verder moet bij dempingen, of veranderingen in percussietoon, altijd bedacht worden dat overgangen vaak geleidelijk zijn, zoals bij de long-lever overgang, waarbij de techniek van percussie (hard of zacht) de plaats waar de overgang bemerkt wordt sterk kan beïnvloeden; hoe zachter gepercuteerd wordt, des te lager zal de overgang naar de leverdemping gevonden worden. • Longgrenzen. Het is normaal dat bij rustig in- en uitademen de longondergrens aan de achterzijde op niveau Th 10 wordt gevonden; bij maximaal inademen zal de ondergrens naar beneden, en bij maximaal uitademen naar boven verschuiven. Aan de voorzijde kan de ondergrens van de long op Th 5 gevonden worden, vooral rechts is de ondergrens door de long-lever-grens goed vast te stellen. De longgrenzen zijn normaal gesproken verschuifbaar. Ongeveer drie vingers in de breedte = 6cm. Deze verschuifbaarheid neemt af bij het ouder worden maar kan ook door ziekte processen verstoord worden. Zo is de longgrens bij emfyseem (toegenomen luchthoudendheid) meestal weinig tot niet verschuifbaar. Ook bij ontstekingsprocessen in de onderkwab kan een longgrens minder verschuifbaar worden. Ook de hoogte van de longgrens geeft informatie. Een hoogstaande longgrens kan duiden op hoogstand van het diafragma, atelectase, vocht of R.I.P. Een laagstaande longgrens kan passen bij emfyseem of (spannings) pneumothorax. Auscultatie Je luistert naar het normale of afwijkende ademgeruis, en naar afwijkende bijgeluiden. Ademgeruis Normaal ademgeruis. Ademgeluiden ontstaan door vibratie van de stembanden. Deze vibratie wordt veroorzaakt door de turbulente luchtstroom in de larynx gedurende in- en expiratie. De geluiden die zo ontstaan worden voortgeleid door de trachea, vervolgens door de bronchi en het longweefsel naar de thoraxwand. In het verloop van dit traject verandert het geluid van intensiteit en frequentie. 65

Luister je met de stethoscoop aan de thoraxwand dan hoor je een karakteristiek geruis dat normaal of vesiculair genoemd wordt. De intensiteit van het geluid neemt langzaam toe gedurende de inspiratie en verdwijnt vervolgens snel in het eerste één-derde deel van de expiratie. Afwijkingen van de bronchi, longen of pleura kunnen de ademgeruisen op verschillende manieren veranderen. Aan het ademgeruis worden onderscheiden: luidheid (zegt iets over de flow), symmetrie (links en rechts gelijk) en timbre. Verzwakt of opgeheven ademgeruis. De voortgeleiding van het ademgeruis is verminderd als de ventilatie (liters /min) zelf minder is of de geleiding van het geluid verminderd is. Verminderde ventilatie kan de gehele long betreffen (astma bronchiale), als ook bij een lokale afwijking (b.v. een afgesloten bronchus door een tumor). Andere oorzaken voor verminderde ventilatie zijn o.a. een pneumothorax, verlies van elasticiteit van het longweefsel, verdringing van de long van de thoraxwand door vocht in de pleuraholte, verminderde beweeglijkheid van de thoraxwand. Verminderde geleiding van het geluid heb je bij een grote luchtmantel, een verdikking van de pleura of een dikke laag onderhuids vetweefsel. Deze zullen de amplitude van de trillingen doen afnemen en dus een verzwakt ademgeruis opleveren. Bij sommige afwijkingen is er sprake van zowel verminderde ventilatie als een verminderde geleiding, voorbeelden zijn een pneumothorax, emfyseem, hyperinflatie bij astma. Versterkt ademgeruis. Als het longweefsel, waardoor de ademgeruisen van larynx tot thoraxwand wordt voorgeleid, zijn luchthoudendheid verliest en er meer verdichting ontstaat, zal het geluid beter worden voortgeleid. Door de verdichting bevat het longweefsel meer water. Onder water worden geluidstrillingen beter voortgeleid dan door de lucht (denk aan hoever het geluid draagt onder water in een zwembad). Voorbeelden van verdichting van het longweefsel zijn een infiltraat of een compressie van longweefsel. Het geluid dat de stethoscoop aan de thoraxwand oppikt lijkt meer op het geluid gehoord over de trachea dan over het normale longweefsel. Het ademgeruis is luider, zowel in de inspiratiefase als in de expiratiefase. Het geluid van de expiratie is gedurende de gehele expiratiefase hoorbaar, in plaats van alleen in het eerste eenderde deel. Dit noemt men bronchiaal ademgeruis. Het bronchiaal ademgeruis klinkt, zoals verwacht, gelijk aan het geluid wat je hoort als je de stethoscoop op de trachea zet. Afwijkende bijgeluiden Bronchopulmonale bijgeluiden ontstaan als er vernauwing in het lumen bestaat. Voor zo'n bijgeluid moet aan drie voorwaarden voldaan zijn: • Er moet een turbulente luchtstroom ontstaan met voldoende stroomsnelheid (flow); daarvoor moet voldoende spierkracht van de ventilatoire pomp aanwezig zijn; • De luchtweg moet in het punt of traject van de ademhalingscyclus zijn waarin de functionele vernauwing het meest geaccentueerd is, • De voortgeleiding naar de thoraxwand moet niet teveel - door een te grote luchtmantel - afgedempt worden. Bij luchtwegvernauwing in de bronchi is de doorsnee van de luchtweg het grootst bij maximale inspiratie, en bij expiratie is de doorsnee het kleinst. Bij expiratie is, bij de kleinere doorsnee, de luchtstroom het meest turbulent. Versterkt door het Bernouilli-effect, ontstaat het bijgeluid dan ook tijdens expiratie. Bij vernauwing van de hogere luchtwegen zal juist bij inspiratie de doorsnee het kleinst zijn: er ontstaat inspiratoir piepen (stridor). De bijgeruisen worden op klinische gronden als volgt ingedeeld: 1. crepitaties; dit zijn (eind) inspiratoire kortdurende explosieve geluiden ; ze zijn dus discontinu en hoog- of laagfrequent. 2. ronchi; deze zijn continu en: - inspiratoir aanwezig en klinken brommend of zagend en piepend. Ze worden voortgebracht door slijm en zijn laagfrequent. - expiratoir aanwezig, meestal piepend en ook als gevolg van slijm. 3. pleurawrijven; inspiratoir en expiratoir klinkende geluiden discontinu, wisselen vaak per fase van karakter (dus frequentie). Pleurawrijven klinkt als lopen in versgevallen sneeuw. (Op Nestor zijn de longgeluiden te beluisteren onder de knop video/ audio voorbeelden). 66

Beschrijving van de vaardigheden Voorbereiding Je hebt warme schone handen, zonder sieraden en korte nagels. Je vertelt de patiënt dat hij het bovenlijf moet ontkleden. Vrouwelijke patiënten zullen in een aantal gevallen de bh uit moeten doen, afhankelijk van de hinder die bij het onderzoek van de bh wordt ondervonden. De bh zal tijdens het longonderzoek aan de ventrale zijde van de thorax meestal niet in de weg zitten, maar aan de dorsale zijde en in de flanken soms wel. Je kunt de patiënt in zo'n geval beter vragen de bh uit te doen, zodat je er geen last van hebt. Wanneer je uitgebreider onderzoek moet doen en bijvoorbeeld ook het hart zal ausculteren, moet de bh wel worden uitgedaan. Vertel de patiënt wat je gaat doen en waarom. Inspectie Kortademigheid. Op een polikliniek begint de inspectie bij het binnenroepen van je patiënt. In welk tempo komt hij naar je toelopen en raakt hij daarvan buiten adem? Als hij buiten adem raakt, hoe lang duurt het dan eer hij daarvan hersteld is? Tijdens de anamnese let je ook op het spreektempo en op het aantal woorden dat de patiënt kan spreken voordat hij moet ademen. Raakt hij buiten adem van het spreken? Tijdens het gesprek zijn meestal ook al de handen van de patiënt te beoordelen. Voor verdere inspectie van de patiënt is het belangrijk om goede lichtval te hebben; bleekheid bijvoorbeeld is moeilijk in te schatten, cyanose en icterus zie je vaak over het hoofd bij kunstlicht. Als onderzoeker heb je het beste zicht als je zelf met de rug naar het raam staat. Acute nood Het eerst wat je wilt vaststellen als je de patiënt ziet is of hij in acute nood is. Dit is het best te beoordelen door het bewustzijn te beoordelen: veranderd bewustzijn; angst, vegetatieve verschijnselen (zweten, shock). DD psychogene dyspnoe (hyperventilatie). Verder kunnen bij inspectie van belang zijn de gezichtsuitdrukking (angst) van de patiënt, (on)rust, houding. De houding bij ernstige benauwdheid is rechtop zittend, licht voorovergebogen. Verder kan er sprake zijn van intrekkingen en gebruik van hulpademhalingsspieren. Wanneer er sprake is van acute nood is het belangrijk om de patiënt zoveel mogelijk te ontzien. Probeer bijvoorbeeld zoveel mogelijk anamnestische informatie via een heteroanamnese te verkrijgen. Vingers Je inspecteert de nagels (kan al tijdens de anamnese). Voor het respiratoire systeem is clubbing van de nagels van belang. Huidskleur Je let bij het longonderzoek met name op een bleke huidskleur of een blauw / grauwe (cyanose). Bij cyanose zijn twee vormen te onderscheiden, namelijk centrale cyanose, het best te zien aan de kleur van de lippen en tong en perifere cyanose waarbij de verkleuring met name aan lichaamsuiteinden duidelijk is. Inspecteer daarom deze gebieden. Ademfrequentie Je telt de ademfrequentie door de ademexcursies van borst en buik te tellen. Het is meestal nodig om de aandacht van de patiënt van zijn ademhaling af te halen, omdat hij anders op een geforceerde manier gaat ademen en je geen betrouwbare ademfrequentie meet. Het eenvoudigst is het net doen alsof je de pols voelt omdat de patiënt dan ook meestal op zal houden met praten; of tijdens het overige onderzoek. Vorm van de thorax Let op grove skelet afwijkingen, die van invloed zouden kunnen zijn op de ademhaling. Beoordeel daarbij of er sprake is van een respiratoir significante scoliose (vaak kyphoscoliose) door de wervelkolom van boven naar beneden langs te kijken en te zien of de wervels recht onder elkaar staan. Het gaat hierbij niet om heel subtiele afwijkingen. Je kunt een scoliose ook snel herkennen aan een asymmetrie in luchtfiguren bij een patiënt. Een luchtfiguur is de ruimte tussen de arm en de romp. Je vergelijkt het luchtfiguur links en rechts door te kijken naar verschillen in grootte en vorm. Zorg er hierbij wel voor dat je recht voor of achter de staande patiënt staat, om vertekening te voorkomen. Ook hier zijn subtiele verschillen meestal niet van respiratoir belang. 67

Je beoordeelt verder ook de vorm van de gehele thorax. Van belang zijn de tonvormige thorax (langdurig bestaan van respiratoir lijden) en de pectus excavatum en carinatum (niet respiratoir van belang, maar van belang voor de interpretatie van thorax foto's). De vorm van de thorax beoordeel je door de staande patiënt van voor, van achter en van opzij te bekijken. Inspectie ademexcursies thoraxhelften Je kijkt van voren naar de ademexcursies van de thorax, waarbij je let op links rechts verschillen. Als je onzeker bent over je bevindingen kun je de patiënt met zijn rug op de onderzoeksbank laten liggen, waarbij je vanaf het voeteneinde nogmaals het links-rechts verschil beoordeelt. Conditie van de m. quadriceps Je beoordeelt de spierconditie van de patiënt, wat het eenvoudigst te beoordelen is aan de m. Quadriceps femoris. Je let op vorm en grootte. Palpatie

Palpatie van de ademexcursies Je laat de patiënt bij voorkeur staan. Je instrueert hem de armen losjes van het lichaam af te houden. Je plaatst je handen lateraal op de thorax, daar waar de ademexcursies het meest uitgesproken zijn, namelijk vlak boven de aanhechting van het diafragma, lateraal onder op de thorax. In bovenstaande figuur staat deze plaats met pijlen aangegeven. Beoordeel nu de grootte en de symmetrie van de ademexcursies en bepaal de ruststand (is er bijv. in ‘rust’ sprake van een inspiratiestand). Beoordeel tevens of er sprake is van enkel buik ademhaling, of van gecombineerd borst/buik ademhaling. Je kunt rhonchi (continue bijgeluiden)indien aanwezig vaak nu al vaststellen. Stemfremitus (Eng. Tactile fremitus) De stemfremitus bepaal je door de ulnaire zijde van je handen op de thorax te plaatsen. Je laat de patiënt spreken en beoordeelt de trillingen die je waarneemt. Vergelijk de trillingen links en rechts, omdat met name links-rechts verschillen klinisch relevant zijn. De stemfremitus kan normaal, versterkt, verzwakt of opgeheven zijn. Indien je een verschil waarneemt, kun je je bevinding controleren om dezelfde plaatsen te palperen, maar dan met je handen kruislings. Je beoordeelt de stemfremitus op dezelfde plaatsen als bij auscultatie en percussie.

68

Percussie Het is vaak niet nuttig om de percussie op tien plaatsen achter, voor en lateraal uit te voeren (staat wel op die manier in Swartz beschreven). Als een dergelijke gedetailleerde informatie over dempingen in de thorax nodig is, is het beter een röntgenfoto te maken. Voor een grove screening op dempingen is het voldoende om op de in afbeelding aangegeven plaatsen te percuteren, te weten; • Ventraal claviculair, waarbij je de clavicula als plessimeter gebruikt en je dus niet op je eigen vinger maar op de clavicula klopt • Ventraal links en rechts ongeveer in de midclaviculairlijn, ongeveer midden tussen de clavicula en de tepel • In de flanken (lateraal) ongeveer 5cm lager dan de tepelhoogte. • Dorsaal links en rechts tussen de scapulae • Dorsaal (basaal) links en rechts onder de punt van de scapula (komt overeen met T8)

Percussie van de longgrenzen Je kunt de rechter longgrens bepalen aan de ventrale (wordt bij het onderzoek van de long meestal achterwege gelaten) en dorsale zijde, waar de long wordt begrensd door de lever. De linker longgrens bepaal je feitelijk alleen aan de dorsale zijde aangezien ventraal het uitpercuteren van de grens bemoeilijkt wordt door de percussietonen van het hart. De grenzen bepaal je door ruim over de te verwachten grens heen te percuteren en daarna de gevonden overgang nauwkeuriger uit te percuteren. Deze techniek staat nader beschreven in de training basisvaardigheden lichamelijk onderzoek. Bij de longgrens wil je naast de lokalisatie tevens iets weten over de verschuifbaarheid van de grenzen. Longgrenzen bepaal je in rust-ademhaling. Daarna ademt de patient maximaal in en houdt de adem vast. Je bepaalt dan weer de longgrens. De verschuifbaarheid is het verschil tussen beide grenzen.

69

Auscultatie De patiënt heeft een ontbloot bovenlichaam, waarbij het bij een controle of screenend onderzoek niet altijd noodzakelijk is om de patiënt de bh. te laten verwijderen. Indien mogelijk laat je de patiënt staan. Je ausculteert met de membraan van je stethoscoop, die je vooraf in je handen hebt opgewarmd. Je ausculteert op dezelfde plaatsen als waar je percuteert, je ausculteert echter niet op de clavicula, maar erboven. Je laat de patiënt in zijn eigen rustig tempo ademen, met de mond open. Let er op dat de patiënt door fixatie op zijn ademhaling niet gaat hyperventileren. Om de ademhaling goed te kunnen beoordelen zul je per auscultatie plaats ten minste eenmaal een volledige in- en expiratie moeten beluisteren. Ademgeruis. Je beoordeelt het ademgeruis door te letten op de duur van het hoorbare deel van de inspiratie en expiratie en op de luidheid van het ademgeruis. Daarnaast let je op bijgeluiden. Wat voor soort bijgeluiden je tegen kan komen en hoe je die benoemt is bij de theorie aan bod geweest. Bronchofonie/fluisterstem. Met de stethoscoop kan ook geluisterd worden naar het geluid dat bij spreken (bronchofonie = laagfrequent) of fluisteren (fluisterstem = hoogfrequent) wordt voortgeleid naar de thoraxwand. Je ausculteert hierbij op dezelfde auscultatieplaatsen waarbij je de patiënt laat spreken of fluisteren in plaats van zuchtend ademen. Je kunt de patiënt bijvoorbeeld achtentachtig laten zeggen en zesenzestig laten fluisteren. De bronchofonie/fluisterstem geeft eigenlijk geen extra informatie naast de andere uit te voeren onderzoeken en zal daarom bij een normaal longonderzoek niet uitgevoerd hoeven te worden.

70

Bijlage 2: Opdracht onderzoek longen Voer het longonderzoek uit en let daarbij op de volgende punten Voor het onderzoek: • Uitleg en instructie patiënt • Schone warme handen en korte nagels, • Sieraden af Inspectie: • Acute nood? • Huidskleur • Ademfrequentie • Vorm van de thorax • Spierconditie Palpatie: • Palpatie ademexcursies • Stemfremitus (normaal op indicatie, maar nu als oefening uitvoeren) Percussie: • Longvelden • Longgrenzen (markeer tijdens de training de inspiratoire en expiratoire grens) Auscultatie: • Longvelden • Bronchofonie / fluisterstem (in deze training als oefening uit te voeren) Aandachtspunten wat betreft de communicatie bij onderzoek van de longen • Algemeen: bij auscultatie en palpatie: temperatuur stethoscoop en handen in de gaten houden. • Vooraf: ontkleedadvies: Bh kan vaak aan blijven. Bij auscultatie achterkant kun je volstaan met het laten losmaken van het bh-bandje. • Tijdens het onderzoek: Instructie ademhaling, opletten of patiënt het niet benauwd krijgt of duizelig wordt. Als patiënt benauwd wordt is het soms lastig hem effectief gerust te stellen. Laat hem dan in z’n tempo en op z’n eigen wijze ademhalen (bij hyperventilatie handen voor de mond.) • Houding: staand / zittend

71

72

Bijlage 3: Checklist Onderzoek longen Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie sieraden af, handen wassen Inspectie algemeen acute nood, huidskleur, vorm van de thorax in rust, beweging thorax met ademhaling, spierconditie tellen ademfrequentie aandacht van de ademhaling afleiden Palpatie palpatie ademexcursies met platte handen ter hoogte van diafragma Percussie techniek juiste percussieplaatsen longgrenzen Auscultatie hanteren van de stethoscoop auscultatieplaatsen Tijdens het onderzoek uitleg tijdens het onderzoek instructies lichaamshouding en ademhaling gericht observeren (oog)contact met de patiënt soepel omgaan met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

73

74

PV sessie: Onderzoek buik Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling Student is na afloop in staat om het standaard lichamelijk onderzoek van de buik uit te voeren. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Ter sessie: Deelnemen aan het onderzoek, oefenen. Studiestof Fysische diagnostiek 6.1 t/m 6.6 en bijbehorende filmfragmenten. Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: Stethoscoop Bijlagen 1. Onderzoek buik 2. Checklist standaard buikonderzoek

75

Bijlage 1 Onderzoek buik Algemeen Het gebruik van onderzoekshandschoenen hangt af van de setting waarin het onderzoek plaatsvindt. Over het algemeen worden in de huisartsenpraktijk en in de polikliniek van een ziekenhuis bij het buikonderzoek door de arts geen handschoenen gedragen als de buikhuid intact is. Op een intensive care afdeling in een ziekenhuis worden wel handschoenen gebruikt. Waar besmettingsgevaar voor patiënt of dokter aanwezig is (huid niet intact, wond, hechtwond, drain, ontsteking) worden in elke setting handschoenen gedragen. Bij het buikonderzoek wordt als bij elk onderzoek een vaste volgorde aangehouden. Voor het buikonderzoek is de volgorde: Inspectie Auscultatie Percussie Palpatie Waarom deze volgorde van onderzoeken? Deze volgorde is anders dan je tot nu toe gewend bent. De eerste reden daarvoor is dat percussie en palpatie de peristaltiek activeren, zodat auscultatie aan percussie en palpatie vooraf moet gaan. Wanneer je ausculteert aan het eind van het onderzoek, kun je een verkeerde indruk krijgen van de kwantiteit van de peristaltiek en kunnen subtielere geluiden zoals vaatgeruisen aan je aandacht ontsnappen. Een tweede reden voor de afwijkende volgorde is, dat palpatie het meest pijnlijke gedeelte van het onderzoek is. Bij auscultatie en percussie krijg je al een indruk van lokalisatie en ernst van eventueel aanwezige pijn, zodat je hier bij verder onderzoek rekening mee kunt houden. Het meest pijnlijke gedeelte van het onderzoek doe je het laatst, voordat spierverzet (actief of passief) optreedt of de patiënt zelfs niet meer coöperatief is. Zorg voor een goed verlichte en goed verwarmde onderzoekkamer. Ook je handen en je stethoscoop moeten warm zijn. Vraag aan de patiënt of hij een lege blaas heeft: onderzoek bij volle blaas is vervelend. Laat de patiënt zo nodig nog even naar het toilet gaan. Tijdens het onderzoek van de buik ligt de patiënt op zijn rug op de onderzoeksbank met de armen langs het lichaam. De buik en de borst zijn ontbloot, een beha kan worden aangehouden. De patiënt mag zijn lange broek wel aanhouden waarbij de broek wel altijd iets naar beneden geschoven moet worden, zodat ook onderbuik en liezen goed zichtbaar zijn. Het handigst is om de lange broek uit te laten trekken, bij inspectie hoef je dan niet steeds de lange broek naar beneden te laten schuiven. De onderbroek hoeft niet uitgetrokken te worden, je kunt hem verschuiven om onderbuik en liezen goed te ontbloten bij onderzoek daarvan. Het onderzoek van de buik wordt bij voorkeur verricht terwijl de onderzoeker zit, zodat je niet te veel druk op de buik kunt uitoefenen en zodat je voor de patiënt niet te dreigend overkomt. Je onderzoekt de patiënt steeds vanaf de rechterzijde. Voor je het onderzoek begint, vraag je de patiënt of hij pijn in de buik heeft, en zo ja, waar de pijn zit. Je kunt hiermee dan rekening houden tijdens je onderzoek, door steeds de pijnlijke plaats(en) als laatste te onderzoeken. Tijdens het onderzoek vraag je de patiënt aan te geven wanneer het pijn doet en kijk je naar het gezicht van de patiënt om te kijken of het vertrekt van pijn. Leg de patiënt steeds uit wat je doet en geef aan als een onderdeel pijnlijk kan zijn.

76

Tabel: buik opgedeeld in kwadranten Rechts boven Lever; Galblaas Pylorus Pancreaskop; Duodenum Rechter (bij)nier Flexura hepatica Colon ascendens; transversum

Links boven Lever linker kwab; Milt Maag Pancreas Linker (bij)nier Flexura lienalis Colon transversum; descendens

Rechts onder Rechter nier onderpool Coecum; Appendix Colon ascendens onderste gedeelte Rechter ovarium; Rechter ureter Uterus (vergroot) Blaas (vergroot)

Links onder Linker nier onderpool Sigmoid Colon descendens onderste gedeelte Linker ovarium; Linker ureter Uterus (vergroot) Blaas (vergroot)

Buikinspectie Bij inspectie van de buik let je op het volgende: Globale vorm: de vorm van de buik is het best te beoordelen vanaf het voeteneind van de patiënt. Let er bij dit onderdeel vooral op of de buik symmetrisch is en of hij niet uitgezet of ingevallen is. Je kunt dit onder meer beoordelen door het aspect van de navel te bekijken. Locale vorm: Navel, let op de vorm van de navel en eventuele zwellingen. Zijn er locale zwellingen zichtbaar? Zo ja, beoordeel of er sprake is van asymmetrie. Liezen: beoordeel de liezen op zwellingen en huidafwijkingen. Ook hier kun je het beste vanaf het voeteneinde inspecteren. Vergelijk links en rechts met elkaar zodat je ook kleine afwijkingen ziet. Huid: kijk naar het voorkomen van littekens, striae, krabeffecten, venentekening en andere huidafwijkingen. Vraag naar de oorzaak van het litteken, dit geeft vaak aanvullende informatie. Ook de plaats van het litteken geeft extra informatie bijv. litteken in de rechter bovenbuik is vaak een litteken van een cholecystectomie. Bewegingen: bekijk een 3-5 ademexcursies van de buik en kijk of de patiënt alle delen van de buik goed mee laat bewegen met de ademhaling, of dat (een gedeelte van) de buik stil gehouden wordt. Bij gebruik van buikademhaling komt de buik naar voren tijdens inademing. Pulsaties: pulsaties van de aorta abdominalis zijn bij magere, slanke patiënten zichtbaar net boven het niveau van de navel. Let op of zichtbare pulsaties ook veroorzaakt kunnen worden door een pulserende zwelling. Fysiologische pulsaties zijn pulsaties in één vlak, terwijl een pulserende zwelling -zoals van een aneurysma- expansief pulseert: je ziet dan pulsaties in alle richtingen. Globale vorm van de buik De buik wordt geïnspecteerd vanaf het voeteneinde van de liggende patiënt Meestal zal de buik symmetrisch van vorm zijn. Een duidelijke asymmetrie kan veroorzaakt worden door een grote tumor in de buik (bijvoorbeeld door een orgaanvergroting) of door een abnormale gasverdeling. Een symmetrisch afwijkende vorm van de buik kan berusten op uitzetting van de buik of juist invallen van de buik. Als de buik ingevallen is, kan dit veroorzaakt worden door ondervoeding. Een buik is daarentegen uitgezet bij ophoping van gas (meteorisme) of bij ophoping van vocht (ascites). Bij adipositas lijkt de buik uitgezet, maar er is alleen sprake van vetdepositie in de buikwand of in het omentum. De buikinhoud op zich is niet toegenomen.

77

Flanken Om de flanken goed te kunnen inspecteren, kan je de patiënt in liggende houding en in staande houding bekijken. Als de flanken ‘uitzakken’ bij staan, is er waarschijnlijk sprake van ascites. Het vocht bij ascites kan vrij in de buikholte bewegen, zodat het zich steeds op het laagste punt bevindt. Je ziet hierbij dat de flanken bol zijn, de contour van de heup is niet meer zichtbaar en de huid over de flanken ziet er gespannen en strak uit. Bij adipositas kunnen de flanken ook bol en ‘uitgezakt’ lijken, maar de heupcontour is meestal nog zichtbaar en de huid ziet er niet strak gespannen uit Alleen op basis van inspectie kun je ascites niet met zekerheid vaststellen: door percussie kun je het bestaan van ascites waarschijnlijker maken Locale vorm van de buik Navel: De navel is bij iedereen verschillend. Er zijn heel veel vormen mogelijk en meestal gaat het om fysiologische variaties. Als de navel echter extreem verstreken is, kan dit wijzen op een ophoping van gas of vocht in de buik. Als de navel erg uitpuilt, zou er sprake kunnen zijn van een navelbreuk (hernia umbilicalis). Zwellingen: Een zichtbare zwelling in de buik, al dan niet gepaard gaande met asymmetrie, zou kunnen wijzen op onder andere een hernia, een tumor of een vergroot orgaan. Liezen: De liezen worden standaard geïnspecteerd op het voorkomen van zwellingen en huidafwijkingen (ontsteking, krabeffecten). Zwellingen in de liezen kunnen zwellingen in de huid zijn, of zwellingen van onderliggend weefsel zoals bij een vergrote lymfeklier of bij een liesbreuk. Bij inspectie van de liezen kan gevraagd om de patiënt op de rug van de hand te laten blazen of te hoesten. Door de verhoogde introabdominale druk die hier door ontstaat kan eventueel een liesbreuk zichtbaar worden Peristaltiek Bij het vermoeden van een obstructie ergens in het maagdarmkanaal, moet je bij de inspectie goed letten op zichtbare peristaltiek. Soms zal over de buikwand een peristaltiekgolf zichtbaar zijn, als gevolg van heftige peristaltiek die optreedt vlak voor een obstructie. Voorbeelden van obstructie zijn een pylorus stenose of een mechanische ileus. Bedenk goed dat zichtbare peristaltiek niet per definitie een teken is van pathologie: bij een slappe buikwand of bij erg magere mensen kan peristaltiek zichtbaar zijn. Buikhuid Bij inspectie van de buikhuid let je vooral op littekens van wonden of vroegere operaties, striae, krabeffecten en andere huidafwijkingen zoals een afwijkende kleur van de huid. Spider naevi (angiomen) kunnen wijzen op alcoholische levercirrhose. Striae zijn littekens, die loodrecht op de huidlijnen staan en die veroorzaakt worden doordat het huidoppervlak te snel heeft moeten toenemen. De groei van de buik tijdens de zwangerschap geeft bijvoorbeeld in korte tijd zoveel rek van de buikhuid, dat dergelijke striae kunnen ontstaan. Ook in de huid op de heupen komen vaak striae voor, door snelle groei tijdens de puberteit of door een periode van snelle gewichtstoename. Krabeffecten wijzen op jeuk en kunnen een aanduiding zijn van het bestaan van bijvoorbeeld galophoping. Bewegingen van de buik Ademhaling: De meeste mensen ademen met een gecombineerde borst-buikademhaling. Als je ziet dat een patiënt alleen de borstademhaling gebruikt en de buik volledig stilhoudt, kan dat een teken zijn van pijn bij inademing, bijvoorbeeld door peritoneale prikkeling bij een peritonitis. Pulsaties: Zichtbare pulsaties in de bovenbuik kunnen fysiologisch zijn: vooral bij magere mensen zie je soms de pulsaties van de aorta abdominalis. Als je echter een duidelijke pulserende zwelling ziet, kan dit berusten op een zwelling van de aorta abdominalis (aneurysma) of een zwelling boven de aorta, die de pulsaties voortgeleidt.

78

Buikauscultatie Algemeen Bij de auscultatie van de buik gebruik je de membraan van de stethoscoop, die je op de buik plaatst en fixeert met je hand. Om de kwaliteit en kwantiteit van de peristaltiek te beoordelen, luister je bij voorkeur net onder het niveau van de navel. Zorg dat je voldoende lang luistert om de aspecten van de (wisselende) peristaltiek goed te beoordelen. Bij levendige peristaltiek is een halve minuut genoeg, maar bij spaarzame peristaltiek moet je langer luisteren. Je mag pas concluderen dat de peristaltiek afwezig is, als je 5 minuten op één plaats geluisterd hebt Peristaltiek auscultatie Bij het beluisteren van de peristaltiek van de buik beoordeel je deze op kwaliteit en kwantiteit. Kwaliteit: De kwaliteit van de peristaltiek is het soort peristaltiek dat je hoort. Deze is normaal niet-klinkend. Abnormale vormen van peristaltiek zijn bijvoorbeeld metallisch klinkende peristaltiek of ontladingsgeluiden zoals fles-/gootsteengeruisen of spuitgeruisen. Dit heet klinkende peristaltiek. Wanneer, terwijl de buik heen en weer wordt bewogen, met de stethoscoop een klotsend geluid wordt gehoord dan wijst dit vaak op uitzetting van een met vocht gevulde maag of darm). Kwantiteit: De kwantiteit van de peristaltiek kan variëren van afwezig of gering tot levendig of zeer levendig. Normale peristaltiek is niet-klinkend en kan variëren van gering tot zeer levendig. Nerveuze mensen hebben vaak continu zeer levendige peristaltiek (‘borborygmi’). Afwijkend is geheel afwezige peristaltiek (‘stille buik’) wat kan passen bij een paralytische ileus bijvoorbeeld tengevolge van een peritonitis. Metallisch klinkende peristaltiek met ontladingen en fles- en gootsteengeruisen kan bij een mechanische ileus op basis van darmobstructie voorkomen. Vaatgeruisen auscultatie Vaatgeruisen wijzen op het voorkomen van wervelingen in de bloedstroom, bijvoorbeeld bij een (relatieve) stenose, een aneurysma of bij een ruwe vaatwand. Afhankelijk van de plaats waar je de souffle hoort, kun je op het spoor komen van een stenose van een grote arterie, een vaatrijk gezwel of een aneurysma van de aorta abdominalis. Ook boven een zwangere uterus kun je een souffle horen. Bij gegeneraliseerd vaatlijden of bij patiënten met hypertensie moet geluisterd worden naar: Arteriae renales: Je beluistert de aa. renales ongeveer 5 tot 10 cm (afhankelijk van de grootte van de patiënt) boven de navel links en rechts van de mediaanlijn. Luister voldoende lang en probeer ‘langs de peristaltiek’ te luisteren. Meestal is een a. renalis souffle het beste hoorbaar op de rug: hiervoor laat je de patiënt zitten en ausculteer je naast de wervelkolom op hetzelfde niveau. Bij (vermoeden van) hypertensie luister je speciaal naar souffles over de aa. renales. Ook bij klachten waarbij je arteriosclerosis vermoedt ausculteer je de aa. renales. Arteriae femorales: om de aa. femorales te ausculteren, lokaliseer je ze door eerst de aa. femorales te palperen. Je weet dan precies op welke plaats je moet luisteren. Zoek naar het voorkomen van souffles. Indien je te hard drukt met de stethoscoop kan er ook een souffle optreden. Bij het vermoeden op het bestaan van arteriosclerosis ausculteer je in de liezen de aa. femorales. Een souffle over deze vaten kan betekenen dat er een stenose bestaat op dit niveau of kan een teken zijn van gegeneraliseerde arteriosclerosis. Buikpercussie Oriënterende percussie Het is belangrijk de buik systematisch te percuteren. Een systematische percussie kan bijvoorbeeld stervormig vanuit de navel worden uitgevoerd, of van boven naar beneden waarbij je links, rechts en in het midden percuteert. Percuteer tot in de flanken, naar craniaal tot op de linker en rechter ribbenboog en naar caudaal tot aan de liezen en tot op de symfyse. De techniek van de percussie van de buik is gelijk aan die van de percussie van de thorax.

79

Percuteer alle buikregio’s, maar pas je volgorde aan wanneer de patiënt aangeeft ergens pijn te hebben: de pijnlijke plek(ken) percuteer je het laatst. Bij een normale buik worden de percussietonen veroorzaakt door de wanden van de (luchthoudende) darmen en door homogene structuren als faeces en organen. Lucht geeft bij percussie een zogenaamde ‘tympanitische’ toon, terwijl een massa een meer gedempte toon geeft. Bij percussie van de normale buik hoor je daarom wisselende tympanie: lucht en massa zijn ‘verdeeld verspreid’ aanwezig. Wanneer je hypertympanische tonen over de gehele buik hoort kan dit wijzen op meteorisme (ophoping gas). Als de hele buik bij percussie gedempte tonen heeft, kan dit wijzen op een hoeveelheid vocht in de vrije buikholte die groter is dan normaal (bloed, darminhoud, ascites). Abnormale solide massa’s in de buik geven lokaal abnormale demping: vergrote organen, maligniteit, blaasretentie. Als je bij oriënterende percussie een abnormale demping vindt is dit een indicatie voor meer gerichte percussie van dit gebied. Meestal kun je aan de hand van lokalisatie en begrenzing een indruk krijgen van welk orgaan is aangedaan. Door ook bij de palpatie gerichte aandacht aan het gebied met de demping te besteden kun je al tot een meer gerichte waarschijnlijkheidsdiagnose komen: alleen percussie is niet voldoende. De flanken moet je percuteren bij verdenking op ascites, bijvoorbeeld bij vermoeden van leverlijden of bij een opgezette buik. Ascites beweegt zich vrij in de buikholte en zal zich bij een liggende patiënt dus in de flanken bevinden. Je kunt dan in beide flanken een concave demping percuteren op gelijke afstand van de mediaanlijn. Je bepaalt immers de demping van de vloeistofspiegel. Als je deze spiegel gevonden hebt, kun je het vermoeden van ascites bevestigen door ‘shifting dullness’ aan te tonen: als je de patiënt in zijligging legt, verplaatst het vocht zich in de buikholte en daarmee verplaatsen de grenzen van de demping zich: de één verschuift meer naar mediaal en de ander verdwijnt. Als je dit kunt aantonen, ben je zeker van het bestaan van te veel vocht in de vrije buikholte. Pijn percussie Normaal is percussie van de buik niet pijnlijk. Wanneer toch pijn optreedt bij percussie kan dat betekenen dat het peritoneum geïrriteerd is (peritoneale prikkeling). Percussiepijn in de blaasregio betekent niet per definitie dat het peritoneum geprikkeld is: meestal zal er sprake zijn van een cystitis. Lever percussie Voor het bepalen van de ondergrens van de lever begin je in de midclaviculair lijn te percuteren onder het niveau van de ondergrens die je bij oriënterende percussie gevonden hebt. Door steeds kleine stappen omhoog te gaan, kom je op een punt waar de tympanitische toon van de darmen overgaat in de gedempte toon van de lever: hier bevindt zich de ondergrens van de lever. Bij diepe inademing verplaatst de lever zich meer naar caudaal, hou daar rekening mee wanneer je de grens bepaalt. Normaal bevindt de ondergrens van de lever zich ter hoogte van de rechter ribbenboog. Als bij percussie de demping van de lever onder de ribbenboog uitkomt, kan dit twee dingen betekenen: de lever is vergroot (bijvoorbeeld bij hepatitis, decompensatio cordis, maligniteiten) of naar onderen verplaatst (bijvoorbeeld door laagstand van het rechter diafragma). Afwezige leverdemping kan veroorzaakt worden door gasophoping onder het rechter diafragma als gevolg van een maag- of darmperforatie of interpositie van het colon. Op de x-thorax/ buikoverzichts foto is een luchtsikkel te zien onder de rechter diafragma helft. Deze patiënt had een maagperforatie.

80

De leverspanwijdte, gepercuteerd in de rechter midclaviculair lijn, moet je bepalen als je bij oriënterende percussie hebt geconstateerd dat de ondergrens van de lever onder de rechter ribbenboog uitkomt. Je kunt zo differentiëren tussen een vergroting of een verplaatsing van de lever. De leverspanwijdte is de afstand tussen boven- en ondergrens van de lever. De spanwijdte zal bij een hepatomegalie vergroot zijn. Bij een verplaatsing van de lever naar onder zal de spanwijdte niet toegenomen zijn. Normaal bedraagt de spanwijdte ongeveer 10 cm. Milt percussie Als je de milt percuteert, moet je rechts in de onderbuik beginnen en via de navel in een diagonale lijn naar de linker bovenbuik percuteren. Dit doe je omdat een eventueel vergrote milt zich in deze richting vergroot. Je begint de percussie 5 tot 10 cm onder het niveau van de miltdemping die je bij oriënterende percussie hebt gevonden en je gaat in kleine stapjes richting linker ribbenboog tot de tympanitische tonen van de darmen overgaan in de gedempte toon van de milt. Bij een normale grootte van de milt zul je de miltdemping meestal ter hoogte van de linker ribbenboog vinden tussen de voorste en de middelste axillairlijn, maar vaak is de milt te klein om met behulp van percussie te lokaliseren. De milt bevindt zich normaal net onder het linker diafragma, dorsaal van de voorste axillair lijn. Een vergroting van de milt reikt naar ventraal en caudaal in de richting van de navel. Een demping in de linker bovenbuik die zich bevindt tot onder de ribbenboog kan dus betekenen dat de milt vergroot is. Bij zeer sterke vergroting (bijvoorbeeld bij maligniteiten als leukemie) kan de milt tot in het kleine bekken reiken. Blaas percussie Percuteer de blaasregio door vanaf de navel in kleine stapjes richting symfyse te percuteren. Bij een gevulde blaas gaat de tympanitische toon van de darmen over in de demping van de blaas. Als je deze blaasdemping vast kunt stellen, meet je hoeveel centimeter deze demping boven de symfyse uitkomt. De blaasregio moet je percuteren wanneer de mogelijkheid bestaat van een blaasretentie. Dit kan voorkomen door een obstructie van de urethra of door zenuwbeschadiging bijvoorbeeld bij een dwarslaesie. Normaal komt de (convexe) demping van een volle blaas niet meer dan 3 cm boven de symfyse uit, maar bij een blaasretentie kan de blaasinhoud vele malen groter zijn dan de inhoud van een normale volle blaas. Bedenk dat een zwangere uterus ook een demping geeft in de blaasregio. Buikpalpatie Palpatie van de buik kan worden verdeeld in: Oppervlakkige palpatie: Diepe palpatie Lever palpatie Milt palpatie Nieren palpatie Colon palpatie Aorta abdominalis palpatie Slagpijn nierloges Liezen palpatie Overige technieken Bij een normale soepele buik kunnen een aantal weerstanden/zwellingen voelbaar zijn. De voedingstoestand van de patiënt en de ontwikkeling van de buikspieren bepalen in grote mate of je wat voelt, en zo ja, wat je voelt.

81

Weerstanden die je bij een normale buik zou kunnen voelen zijn: • bij diepe inspiratie de onderrand van de lever; • de aorta abdominalis en de bifurcatie • de rechternier bij magere mensen (deze ligt iets lager dan de linkernier en is daardoor beter palpabel); • afhankelijk van de vullingstoestand van de darmen kun je sigmoïd en colon descendens voelen; • in de coecum streek is soms een darmlis leeg te drukken; • zwangere uterus. Een aantal van deze weerstanden zul je bij palpatie gericht moeten zoeken, meestal op indicatie. Als je een abnormale zwelling voelt is het belangrijk deze goed te beschrijven. Let op: Plaats (welk onderliggend orgaan zou vergroot kunnen zijn?), Grootte en eventuele drukpijnlijkheid (ontsteking?), Vorm, Aard van het oppervlak en Consistentie: kan lastig zijn door de samenstelling van de tussenliggende buikwand. Een abnormale zwelling kan een ontstoken orgaan zijn, een infiltraat, een abces of een (kwaadaardige of goedaardige) tumor. Pijn bij palpatie De palpatie hoort bij een normale buik niet pijnlijk te zijn. Geeft de patiënt wel pijn aan bij oppervlakkige palpatie, dan is dit een indicatie voor het verder beoordelen van de pijn om een indruk te krijgen van de oorzaak. Pijn bij palpatie wordt onderverdeeld in: • drukpijn • loslaatpijn. Drukpijn wordt veroorzaakt doordat (zachte) druk op de buikwand het geïrriteerde buikvlies extra prikkelt. Loslaatpijn wek je op door met de palperende hand eerst druk uit te oefenen op een bepaalde plaats, je hand even stil te houden tot eventuele drukpijn is weggezakt en hierna de palperende hand snel terug te trekken. Loslaatpijn is te beschouwen als drukpijn in omgekeerde richting: door het plotseling opheffen van de druk wordt de buikwand plotseling ten opzichte van de ingewanden verplaatst, waardoor het buikvlies weer geprikkeld wordt. De aanwezigheid van druk- of loslaatpijn duidt altijd op een ontsteking. De ernst van de pijn geeft geen goede indruk van wat er aan de hand is, maar de plaats van de pijn wel: lokale pijn wordt meestal gevoeld boven het aangedane orgaan. Er bestaat ook gegeneraliseerde druk- en loslaatpijn. Hierbij is het hele buikoppervlak pijnlijk. Gegeneraliseerde pijn is dus minder specifiek Oppervlakkige palpatie De oppervlakkige palpatie wordt uitgevoerd met de vlakke hand, waarbij je slechts lichte druk op de buikwand uitoefent. Beoordeel op verschillende plaatsen tijdens oppervlakkige palpatie de tonus van de buikspieren. De buik kan soepel zijn of bij aanraking (lokaal of gegeneraliseerd) gespannen worden. Als de buik gespannen aanvoelt, kun je proberen te laten ontspannen door te patiënt te laten zuchten en door hem gerust te stellen. Eventueel kun je de patiënt vragen om de benen iets op te trekken: bij een gladde onderlaag moeten de sokken uit zijn omdat anders de buik zich nog aanspant. Een normale buik voelt bij oppervlakkige palpatie soepel en ontspannen aan. Als de buik niet soepel is, dan is er sprake van een tonusverhoging van de buikspieren (spierverzet). Als de spanning van de buik op te heffen is, weet je dat er sprake was van actief spierverzet. Actief en Passief spierverzet Bij défense musculaire (passief spierverzet) voelt de buik (lokaal) plankhard aan. Deze spanning is niet op te heffen door actieve ontspanning, zoals bij actief spierverzet. Het onderscheid tussen actief en passief spierverzet is helaas niet altijd duidelijk te maken, want actief spierverzet is niet altijd op te heffen. Bij actief spierverzet zijn de buikspieren door de patiënt bewust aangespannen omdat de patiënt nerveus is of bang dat het onderzoek pijn gaat doen. In principe is actief spierverzet te doorbreken door middel van afleiding en actieve ontspanning. Het voorkomen van actief spierverzet is klinisch niet relevant. Bij passief spierverzet (défense musculaire) wordt de spiertonus bij palpatie onwillekeurig verhoogd als gevolg van peritoneale prikkeling. Défense musculaire is nooit door wil of afleiding te overwinnen en is klinisch zeer relevant: het wijst op peritoneale prikkeling 82

Diepe palpatie Bij de diepe palpatie tast je systematisch het hele abdomen af, waarbij je pijnlijke plekken het laatst palpeert. Je palpeert zorgvuldig en systematisch alle quadranten van het abdomen. Je kunt bij diepe palpatie twee handen gebruiken, waarbij je een ‘voelende’ en een ‘sturende’ hand gebruikt. Je onderste hand (dit is je dominante hand) ligt vlak op de buik: deze voelt. Je andere hand (de niet-dominante hand) ligt boven op de onderste hand en deze hand geeft druk en stuurt. Door met twee handen te palperen voorkom je dat je bij diepe palpatie met je vingers in de buik gaat ‘prikken’; je onderste hand blijft namelijk steeds vlak. Lever palpatie De palpatie van de lever wordt net als de percussie van de lever uitgevoerd in de midclaviculair lijn. Je begint laag in de buik te palperen (afhankelijk van de bij percussie gevonden ondergrens) met je vingers evenwijdig aan de te verwachten grens en evenwijdig aan de ribbenboog. Hierbij blijft de palperende hand lateraal van de m. rectus abdominis. De palperende hand wordt vlak op de buik gelegd, terwijl de patiënt de buik ontspant en de hand beweegt mee met de ademhaling. Daarna wordt de patiënt gevraagd diep in en uit te ademen in een voor de patiënt prettig tempo. Met de palperende hand wordt dan langzaam dieper gepalpeerd zonder dat er spierverzet optreedt. Als de lever palpabel is botst hij vaak vanzelf tegen de palperende hand aan (op het moment van diepe inspiratie). Eventueel kan men de palperende hand zacht opwaarts laten bewegen om zo de leverrand te palperen. De palperende hand mag niet van de buik worden getild. Met de zijkant van wijs- en middelvinger probeer je de onderrand van de lever te ontmoeten terwijl de patiënt diep inademt. Als de lever niet gevoeld wordt, beweeg je tijdens de volgende uitademing de palperende hand telkens een cm meer craniaal weer in de diepte om daarna tijdens de inademing met de eerder beschreven scheppende beweging opnieuw probeert de leverrand te voelen. Als de lever palpabel is, voel je eerst de rand tegen je vingers tikken en er vervolgens onder door ‘glippen’. Een leverrand voelt normaal vast-elastisch aan en is scherp. Een pathologische lever kan hobbelig voelen, stomp of zelfs heel hard. Als je de lever kunt palperen, geef je in centimeters ten opzichte van de ribbenboog aan waar de rand zich bevindt. De linker lever kwab palpeer je op dezelfde wijze in de mediaanlijn. De leverrand komt normaal niet onder de rechter ribbenboog uit. Alleen bij diepe inspiratie zou je bij gezonde mensen een randje lever kunnen voelen, omdat de lever dan door de beweging van de rechter diafragmahelft iets naar onderen verplaatst wordt. Bij pasgeborenen kan ook fysiologisch een randje lever te voelen zijn. Vaak zal de lever echter verplaatst (bijvoorbeeld door pleuravocht) of vergroot zijn als de rand palpabel is. De meest voorkomende oorzaken van hepatomegalie zijn leverstuwing (bijvoorbeeld bij rechtsdecompensatie) of maligniteiten zoals leukemie. Beperk je bij palpatie van de lever niet tot de rechter leverkwab, maar voel ook naar de linker kwab. De linker leverkwab kan specifiek vergroot zijn bij gelokaliseerde processen zoals een carcinoom van de linker kwab, de linker leverkwab kan dan tot ver in de linker buikhelft palpabel zijn: je vindt hierbij geen verplaatste ondergrens van de lever, omdat je de ondergrens van de rechterkwab standaard bepaalt. In sommige boeken en ook op video’s wordt de bimanuele techniek om de lever te palperen getoond. Hierbij wordt van de ene hand de handpalm onder de patiënt gelegd om de thoraxwand iets op te tillen. Onbewust gaat de patient dan meewerken en is het onderzoek niet goed uit te voeren. Wij zijn geen voorstander van deze bimanuele techniek. Milt palpatie De palpatietechniek van de milt is gelijk aan die van de lever. Je begint rechts onder in de buik en palpeert in kleine stappen via de navel richting de linker ribbenboog. Als de milt palpabel is, voel je een vast-elastische weerstand tegen je vingers stoten en bij zeer sterke vergroting van de milt zou je zelfs de incisuur aan de mediale zijde kunnen voelen. Om een lichte vergroting van de milt die niet onder de ribbenboog uitkomt en dus niet in rugligging is vast te stellen, vraag je de patiënt om op de rechterzij te gaan liggen. Palpeer net onder de linker ribbenboog. 83

De milt is normaliter niet palpabel, omdat de onderrand niet onder de linker ribbenboog uitkomt. Een milt is pas palpabel, als hij 2 tot 3 keer vergroot is. Dit is altijd pathologisch. Een splenomegalie kan bestaan door stuwing van de milt bij hepatomegalie of door maligniteiten van bloed en beenmerg. Als een palpabele milt ook pijnlijk is bij aanraking, is het miltweefsel waarschijnlijk geïnfarceerd. Nieren palpatie De nieren kun je alleen voelen door met twee handen te palperen. Probeer eerst de rechter nier te palperen. De linker hand ondersteunt en ligt in de flank met de vingers evenwijdig aan de ribbenboog, waarbij de pink tegen de crista iliaca ligt. De rechter hand ligt op de rechter bovenbuik met de wijsvinger tegen de ribbenboog. Laat de patiënt diep inademen en probeer de onderpool van de rechternier tussen beide handen te pakken door je rechterhand vlak naar beneden te bewegen. Terwijl de patiënt uitademt, kun je de nier tussen je vingers voelen wegglippen, dit heet ‘échappement’. Hierna probeer je ook de linker nier te palperen. Doordat je aan de rechter kant van de patiënt staat moet je nu ondersteunen met je rechter hand, terwijl de linker op de bovenbuik ligt. De verdere procedure is gelijk aan die van palpatie van de rechter nier. Bij volwassenen kunnen de nieren zelden gepalpeerd worden. Je kunt proberen de nieren te palperen, als je denkt dat ze vergroot zouden kunnen zijn. Indicaties hiervoor kunnen bevindingen tijdens je anamnese zijn (klachten van urineweginfectie, pijn in de flanken na een urineweginfectie) of bevindingen tijdens het standaard buikonderzoek. Palpatie rechter nier: Zo moet je de nieren palperen bij een toegenomen demping bij percussie in de miltregio. Bedenk dat wanneer je de rechter nier kunt palperen, dit niet pathologisch hoeft te zijn: de rechter nier ligt iets lager in de bovenbuik dan de linker nier, zodat bij magere mensen soms de onderpool van de rechter nier fysiologisch voelbaar is. Palpatie linker nier: Als de linker nier palpabel is wijst dit bijna altijd op een vergroting van de linker nier. Colon palpatie Palpeer het colon descendens en sigmoïd en eventueel ook colon ascendens. Tijdens palpatie beweeg je steeds de palperende vingers heen en weer in een richting die loodrecht staat op het verloop van het colon. Begin met palperen in de rechter onderbuik en volg het colon ascendens naar boven. Leg dan je handen ter plaatse van de flexura lienalis van het colon en palpeer het colon descendens tot zover mogelijk in het kleine bekken. Een colon gevuld met ingedikte faeces voelt als een worstvormige streng van wisselende dikte en consistentie, die steeds onder je palperende vingers wegglipt. Als de wand van het colon door gas onder spanning staat (meteorisme), kan het colon de veerkracht krijgen van een hard opgeblazen ballon. Normaal zal, bij voldoende vullingstoestand, alleen het sigmoïd en het colon descendens palpabel zijn. Door middel van de oriënterende percussie heb je al een indruk gekregen over de vullingstoestand van het colon. Bij klachten van passagestoornissen kun je gericht het colon palperen, zodat je de plaats van een eventuele stenose kunt bepalen door de bulk faeces voor de stenose te bepalen. Ook bij een opgezette buik door gas (meteorisme) palpeer je het colon om te bepalen of het gas in de darmen zit of in de vrije buikholte. Bovendien zijn alle klachten van buikpijn of bloedverlies per anum reden tot palpatie van het colon. Aorta abdominalis palpatie Palpeer de aorta voorzichtig in de mediaanlijn net boven de navel. Je kunt het gebied van de aorta abdominalis palperen, als je denkt aan een aneurysma van de aorta abdominalis, bijvoorbeeld als de patiënt klaagt over pijn in de mediaanlijn of als je bij inspectie een pulserende zwelling hebt gezien.

84

Slagpijn nierloges Bij verdenking op urologische problemen zoals infecties test je of er slagpijn in de nierloges opwekbaar is. Slagpijn probeer je op te wekken door met de ulnaire zijde van je hand voorzichtig een tikje te geven aan weerszijden van de wervelkolom ter hoogte van de nieren. Vraag aan de patiënt of deze pijn doet en let op het gezicht. Slagpijn onderzoeken kan bij een op de buik liggende patiënt, maar het is gemakkelijker als de patiënt even komt zitten. Slagpijn in de nierloges is eigenlijk een combinatie van drukpijn en percussiepijn. Als je bij een patiënt deze pijn kunt opwekken, is een teken van ontsteking van de nier(en): pyelonefritis of glomerulonefritis. Liezen palpatie Schuif voor de palpatie van de liezen de rand van de onderbroek wat omhoog of naar beneden. Let bij palpatie van de liezen op de pulsaties van de aa. femorales, waarbij je links en rechts vergelijkt. Daarnaast voel je naar de aanwezigheid van vergrote lymfklieren en andere zwellingen. Bij palpatie van de liezen let je vooral op de pulsaties van de aa. femorales en op het voorkomen van palpabele lymfklieren en andere zwellingen. Een zwelling in dit gebied kan een liesbreuk zijn, een lymfklier of een zwelling in de huid. Overige technieken De theorie en bijbehorende technieken van (recto)vaginaal toucher, rectaal toucher en onderzoek naar herniae (liesbreuken) zullen niet in deze training behandeld worden, maar horen wel bij het buikonderzoek. Een (recto)vaginaal onderzoek is geïndiceerd bij verdenking op processen in het kleine bekken, bij buikpijnklachten en verdenking op gynaecologische pathologie. Een rectaal toucher wordt gedaan bij buikpijnklachten, bij klachten van de dikke darm, bij klachten van rectaal bloedverlies en bij mannen met klachten van de prostaat of verdenking op prostaatpathologie. Een gericht onderzoek naar herniae wordt gedaan bij het vinden van zwellingen in de lies of rond de navel.

85

86

Bijlage 2 checklist standaard buikonderzoek Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden ontkleedinstructie / houding patiënt / privacy sieraden af, handen wassen Inspectie globale vorm: uitgezet, ingevallen locale vorm navel: vorm, verstreken, uitpuilend zwellingen liezen: zwellingen, huidafwijkingen huid: littekens, striae, kraberosies, kleur bewegingen van de buik - ademhaling, buik beweegt mee? - pulsaties: aorta abdominalis, pulserende zwelling? Auscultatie peristaltiek: net onder navel, lang luisteren - kwaliteit: niet-klinkend, klinkend, ontladingen - kwantiteit: afwezig, gering, (zeer) levendig vaatgeruisen: aorta abdominalis, boven navel, mediaanlijn Percussie oriënterend: systematisch, pijnlijke plek(ken) - wisselende tympanie: fysiologische of abnormaal - pijn bij percussie: aanwezig? gericht - ondergrens lever; midclaviculair lijn - milt: grootte van navel richting ribbenboog bepaald Palpatie oppervlakkig: systematisch, vlakke hand, pijnlijke plek(ken) - tonus buikspieren: ontspannen, actief/passief spierverzet - pijn: aanwezig? diep: systematisch, pijnlijke plek(ken), twee handen - lever: midclaviculair en mediaanlijn, ademinstructie - milt: van navel richting ribbenboog, evt. in zijligging - liezen: pulsaties, zwellingen - weerstand: fysiologisch,abnormaal,lokalisatie,grootte, pijnlijk Tijdens het onderzoek uitleg tijdens het onderzoek instructies lichaamshouding en ademhaling gericht observeren (oog)contact met de patiënt soepel omgaan met techniek en communicatie Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructies afronding en bevindingen presenteren handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen 87

88

PV-sessie klinisch chemische analyse Groepsgrootte 30-35 studenten. Duur 2 uur Doelstelling • De student leert op verschillende manieren de nierfunctie te schatten en leert de voor en nadelen van de methoden. De student leert een patiënt te instrueren hoe een 24-uurs urine verzameld moet worden • De student leert aan de hand van de praktijk en een aantal casussen de inhoud en toepassing van kwalitatieve urine analyse, met name de screening met de dipstick en het sediment. • De student neemt kennis van de interpretatie van de uitkomsten van hematologisch laboratoriumonderzoek. • De student verwerft inzicht in risico-assessment, kans op ziekte, Cut/off valueklinisch beslispunt versus referentiewaarde. Hij leert de invloed van analytische variatie kennen op de uitslag van het onderzoek. • De student ervaart aan de hand van hemolyse dat pre-analytische factoren invloed hebben op de uitslagen van laboratoriumbepalingen. Studenttaken Voorbereiding: Doorlezen korte practicumhandleiding met verwijzingen en maken van vraag 1.2; 3.2; 4.3 en 5.3 . Ter sessie: Het verrichten van laboratoriumbepalingen in groepjes van 5-6 studenten langs vijf verschillende stations. Studiestof Presentatie en syllabus op Nestor (interpretatie laboratoriumdata). Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen Witte jas en rekenmachine. Bijlage 1. Korte practicumhandleiding.

89

90

Bijlage 1: Korte practicumhandleiding Er zijn een vijftal verschillende stations, per station kan worden gewerkt in groepjes van 5 à 6 studenten. Per station is een beschrijving aanwezig van: de uitleg van de test, de achtergronden van de test en/of er wordt uitleg gegeven door de docent, die ook vragen aan je stelt. In elk station wordt een laboratoriumbepaling gedaan en behandeld. 1. Nierfunctie schatten aan de hand van kreatinine, eGFR en kreatinine klaring. Verzamelen 24-uurs urine: leren om een instructie op te stellen voor de patiënt. 1.1. Werkwijze: Bepaal de kreatinine concentratie in de urine en het bijbehorende plasma. Bereken de kreatinine klaring en de eGFR aan de hand van de twee respectievelijke formules. Het gaat om een vrouw van 36 jaar. Instrueer de docent en de mede studenten hoe een 24-uurs urine verzameld dient te worden. Interpreteer de uitslag van de plasma kreatinine, de eGFR en de kreatinine klaring. 1.2. Voorbereiding voor studenten Internet/boek/NtvG over nierfunctie en interpretatie kreatinine, kreatinine klaring en eGFR; 2. Kwalitatieve analyse Urine: 2.1. Werkwijze Er zijn een aantal urineporties die gescreend worden met een teststrook. U draagt handschoenen. Omdat er veel onduidelijkheid is over het begrip sediment, wordt aan

de hand van een PPT presentatie uitgelegd wat er gebeurt met de screening met de strip en het bekijken van het sediment onder de microscoop. De te screenen urines horen bij 2-3 casussen, die in de PPT presentatie besproken worden. 2.2. Opdracht. Probeer de uitslag van de screening te interpreteren 2.3: Voorbereiding voor student: Geen. 3. Hematologie 3.1. Werkwijze Een aantal casussen zal worden behandeld aan de hand van uitslagen van de hematologie analyzer (Sysmex) en d.m.v. het microscopisch beoordelen van bloed uitstrijkjes (diffen) 3.2. Voorbereiding voor student: theorie hematologie, differentiatie rode bloedcellen, anemie.

91

4. Diabetes diagnostiek Patiënt A: Een 64 jarige man, (lengte 1.80 m, 96 kg) komt op uw spreek uur. Hij vertelt dat zijn moeder suikerziekte had op latere leeftijd. Hij voelt zich fit maar wil zijn bloedglucose graag laten meten. Hij is daarom nuchter naar het spreekuur gekomen. Hij is nooit echt ziek geweest en gebruikt geen medicatie. 4.1. Vraag: Kunt u inschatten wat het risico op diabetes is? Gaat u een glucose meting uitvoeren?: U heeft de keuze tussen een glucose analyse bij u op de praktijk en de patiënt doorsturen naar een laboratorium. We laten u nu zien wat de voor- en nadelen van beide keuzes zijn. 4.2 Opdracht en interpretatie: Meet in de buizen bloed de glucose van deze patiënt 3 maal met de draagbare glucose meter. Wat is uw conclusie van de uitslag? Heeft deze patiënt diabetes? Hoe beoordeelt u de analytische variatie van deze analyzer? Welke laboratoriumtesten dienen uitgevoerd te worden voor diabetes controle en een risico-inventarisatie van complicaties van diabetes? 4.3 Voorbereiding door de student: theorie diabetes type 1 en 2, risicofactoren en complicaties 5. Invloed van hemolyse en andere pre-analytische factoren op de uitslagen van klinisch chemische parameters Het komt met enige regelmaat voor dat bij venapunctie het moeilijk is om het bloedvat te vinden. Na wat heen en weer wrikken met de naald, lukt het vaak wel om bloed te krijgen, echter het bloed stroomt dan vaak langzaam in de buis. De consequentie is hemolyse. We laten u nu zelf hemolyse veroorzaken en laten u zien wat het effect op een aantal klinisch chemische parameters is. 5.1 Opdracht: U veroorzaakt hemolyse in 1 buis bloed, een andere dient als controle. U centrifugeert het bloed. U meet in beide buizen: K, ASAT, of ALAT 5.2. Vragen: Welke uitslagen zijn significant verschillend? Welke gegevens heeft u nodig voor de interpretatie? Bespreek met de docent andere pre-analytische invloeden. 5.3.: Voorbereiding voor student K, ASAT, ALAT, kennis van analytische en biologische variatie.

92

PV sessie: Veneuze bloedafname met het vacuümsysteem en inbrengen perifeer infuus Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling Student is na afloop in staat om op een fantoom door middel van een venapunctie een aantal bloedmonsters af te nemen en hierbij aseptisch te werken. Student is in staat om op een armfantoom een perifeer infuus in te brengen. Student is in staat om veilig om te gaan met lichaamsproducten en scherp afval (voor hemzelf, voor zijn medestudenten en voor anderen). Student is in staat in geval van prikaccidenten of onbedoeld direct contact met bloed en lichaamsmateriaal adequaat volgens protocol te handelen. Student is in staat gedurende de handeling op de patiënt te letten (pijn? neiging tot collaberen?) en adequaat met patiënt te communiceren. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studenthandleiding en folder prikaccidenten UMCG (deze is u toegestuurd door het Studentenbureau UMCG). Bestudeer de E learning presentatie “inbrengen perifeer infuus” en “veneuze bloedafname met het vacuümsysteem” via de knop ‘Intranet UMCG’ in Nestor. Ter sessie: Actief participeren in het onderwijsleergesprek, oefenen venapunctie en inbrengen perifeer infuus op armfantoom, met aandacht voor de communicatie met de patiënt en met aandacht voor de veiligheid van zichzelf, de medestudenten en de patiënt. Studiestof Anatomie van het perifere veneuze vaatstelsel en protocol prikaccidenten. Diapresentatie “inbrengen perifeer infuus” en “Veneuze Bloedafname met het vacuumsysteem” via ‘Intranet UMCG’ in Nestor. Bijlagen 1. Venapunctie en checklist 2. Inbrengen perifeer infuus en checklist

93

Bijlage 1: Studenthandleiding venapunctie Doel: Verkrijgen van een bloedmonster Indicaties:

• •

onderbouwen van een diagnose onderbouwen, bijsturen en controle van de behandeling

Keuze punctieplaats: bij voorkeur de vene in de elleboogplooi Vermijd bloedafname in de volgende gebieden:

• • • • • •

een arm met een perifeer infuus aan de zijde waar een borstamputatie is uitgevoerd waar een arterio-veneuze shunt (hemodialyse) aanwezig is op een plaats met oedeemvorming arm met een gips spalk een plats met veel blauwe plekken

Mogelijke complicaties:

• • • • • • •

hematoom rond punctieplaats beschadiging van zenuw of ander weefsel infectie nabloeding misselijkheid collaberen angst

De stuwband De stuwband dient om de venen bij de punctie beter zichtbaar te maken. Hierbij moeten de volgende regels in acht worden genomen:

• • •

•

De stuwband moet steeds ongeveer een handbreedte (10 cm) boven de punctieplaats worden aangebracht. De arteriële bloedstroom in vaten van de arm mag door de stuwband niet onderbroken worden. De veneuze afvloed moet tegelijkertijd volledig geblokkeerd zijn. Te sterke stuwing wordt gekenmerkt door het blauw worden van de arm. De stuwband moet dan direct worden losgemaakt. Als de stuwband lange tijd aangelegd is geweest om een goede punctieplaats uit te zoeken, dan moet deze voor de punctie nog 1 à 2 minuten worden losgemaakt. Te lang aanstuwen kan de kwaliteit van het bloedmonster doen verminderen (m.n. Kalium!). Maak de stuwband los als er bloed in het eerste afnamebuisje loopt. 94

De punctieplaats In principe zijn alle oppervlakkige venen van een elleboog, onderarm en de handrug geschikt om bloed af te nemen. Een punctie in de elleboog geniet de voorkeur daar deze gemakkelijk en het minst pijnlijk is. Steeds moet zorgvuldig worden gezocht naar de plaats waar de punctie het gemakkelijkst is. De volgende venen komen voor bloedafname in aanmerking:

• • •

Elleboog:

v. mediana v. basilica v. cephalica

Onderarm Handrug

Door inspectie en aftasten van de venen kan men zich een oordeel vormen over de individuele eigenschappen van de venen:

• • •

ligging van de venen verloop van de venen aard van de venen

Door het aftasten van de venen kan men dieper liggende, maar toch goed te puncteren venen beter lokaliseren. Venen zijn op de tast goed te voelen: ze zijn geheel gevuld met bloed, voelen elastisch aan en zijn goed van pezen en spieren te onderscheiden. Als de punctieplaats is gekozen dan wordt de huid gedesinfecteerd met chloorhexidine 0,5 %. Laat de punctieplaats opdrogen. De stuwband wordt losser gemaakt zodat de bloedstroom niet wordt gehinderd. Voorzichtig: Als het in de elleboog gevoelde vat pulseert, dan heeft men met een arterie te maken! Als er geen venen zichtbaar of voelbaar zijn, worden de volgende handelingen aanbevolen:

• • • •

het enkele malen openen en weer sluiten van de vuist bij een aangelegde stuwband de arm goed naar beneden laten hangen. het stevig bekloppen van de beoogde punctieplaats met wijs- en middelvinger. het verwarmen van de arm

Door deze maatregelen neemt de doorbloeding toe en worden de venen wijder. Venen waarvan de wand door bijvoorbeeld afzettingen aan de binnenzijde van het vat veranderd zijn, voelen meestal harder aan. Voor zulke venen en bij huidveranderingen in de omgeving door het vele prikken geldt dan dat er naar een alternatieve punctieplaats moet worden gezocht. De punctie De arm van de patiënt moet gestrekt worden gehouden. De elleboog kan het beste ergens op rusten, waardoor plotselinge bewegingen tijdens het prikken worden voorkomen. Buigen van de elleboog leidt tot het verdwijnen van de venen in het omliggend weefsel waardoor het prikken moeilijk of soms zelfs onmogelijk wordt. 95

De stuwband wordt aangelegd en de arteriepols (A. Radialis) gecontroleerd. Hierna wordt de huid goed gespannen gehouden met de niet dominante hand. Hierdoor wordt de huid gemakkelijker doorboord en worden de venen gefixeerd. De vacutainer/houder moet zich bij het prikken in een hoek van 15º met de arm van de patiënt bevinden. De opening van de naald wijst naar boven. De naald wordt met de dominante hand in de lengterichting van de vene ingebracht in de huid, tot de opening van de naald geheel binnen de vene ligt. Dieper prikken heeft geen zin: hierdoor neemt alleen het risico op doorboring van het vat toe. Rollende venen zijn moeilijk te fixeren en het dient daarom aanbeveling om een ander vat te zoeken of een meer ervaren collega om ondersteuning te vragen. Bij zeer dunne venen moet de dikte van de naald hieraan worden aangepast. Blind puncteren aan de elleboog, dus prikken zonder dat men de venen ziet of voelt, dient men achterwege te laten wegens de mogelijkheid dat men misschien in een arterie prikt. De bloedafname De naaldhouder met naald worden gefixeerd, door de dominante (prik)hand op de arm van de patiënt te leggen. Als de patiënt beweegt, bewegen houder en naald ook mee, zodat wordt voorkomen dat de naald van zijn plaats schuift. er wordt niet overgepakt. Het bloedafnamebuisje wordt in de houder geschoven met de niet dominante hand. De wijsen middelvinger van de niet-dominanate hand liggen tegen de zijvleugels van de houder. Met de duim wordt het buisje in de houder geduwd. Zodra het bloed in het buisje stroomt wordt de stuwband losser gemaakt zodat de stuwing is opgeheven. De stuwband blijft ter plaatse om in voorkomend geval van het niet voldoende doorstromen opnieuw te kunnen stuwen. Als het buisje gevuld is wordt het gevulde buisje uit de houder genomen. Hierbij wordt met de duim of vingers tegendruk op de zijvleugels gegeven. Hierdoor wordt voorkomen dat de punt van de naald verschuift en kan het buisje gemakkelijker uit de houder worden genomen. Op geleide van de indicatie wordt een tweede en / of een volgende buis in de houder geschoven en verwijderd als de buis gevuld is. De volgorde van afname en de behandeling van de buizen is:

96

Nadat de laatste buis is verwijderd wordt de houder met de naald verwijderd en wordt de naald in de daarvoor bestemde container opgeborgen. De punctieplaats dient goed afgedrukt te worden. Hierdoor wordt voorkomen dat een hematoom ontstaat. Als de patiënt daartoe in staat is, kan hijzelf het watje aanduwen tot het bloeden is opgehouden. De punctieplaats wordt verzorgd met een schoon watje en een pleister. Bij zeer dunne, fragiele venen, die gemakkelijk collaberen, is ook bij gebruik van het vacuümsysteem niet geheel uit te sluiten dat de vene toch collabeert. De volgende mogelijkheden doen zich voor:

• •

De opening van de naald ligt tegen de binnenwand van de vene: door de naald voorzichtig te draaien kan de opening van de naald weer vrijkomen. Stroomt er toch nog geen bloed in het buisje, dan is de vene mogelijk geheel gecollabeerd: het buisje moet uit de houder worden genomen, zodat in de vene geen vacuüm wordt gezogen. De vene gaat open en de bloedafname kan met hetzelfde, niet volledig gevulde buisje voortgezet worden.

Tips Als er na het inbrengen van het vacutainer buisje geen bloed instroomt, dan mag men aannemen dat de naald zich niet in de vene bevindt. De volgende mogelijkheden doen zich voor:

• • • • •

de punt van de naald ligt niet volledig in de vene: de naald moet iets verder ingebracht worden. de naald is te diep ingebracht: de naald moet voorzichtig worden teruggetrokken. Als er snel een zwelling ontstaat omdat het bloed uit de doorboorde vene stroomt, moet de stuwband direct worden losgemaakt. de naald ligt naast de vene: met de vrije hand wordt gevoeld hoe de naald t.o.v. de vene ligt, zodat de ligging van de naald gecorrigeerd kan worden. Controleer of vacuüm in buis niet is opgeheven (Cave) Controleer de dopkleur voor een juiste volgorde en behandeling van de buis.

97

Werkwijze venapunctie met behulp van het vacutainersysteem a)

Voorbereiding

• • • b)

Bij kinderen zonodig verdovende zalf aanbrengen (1 uur laten inwerken). Verzamel de benodigdheden: Stuwband, Benodigde buizen, Watten / Gaasjes, Naald, Vacutainer / Afnamehuls, Pleister, Chloorhexidine 0,5 %, Opdrachtformulier met etiketten. Controleer de materialen op verloopdata en inhoud Neem de materialen mee in een nierbekken naar de patiënt

Handeling

• • • • • • • • • • • • • • • • • •

Informeer de patiënt. Controleer naam/geboortedatum van de patiënt. Wijs erop dat het stilhouden van de arm belangrijk is. Laat de patiënt plaats nemen in een stoel of op het bed. Vraag naar eerdere ervaringen met venapuncties. Met name aandacht voor flauwvallen van de patiënt/begeleider. Leg een beschermdoek onder de arm van de patiënt. Ga er zelf bij zitten. Vraag de patiënt de arm te strekken en zorg voor steun onder de arm. Positioneer de materialen (bloedbuizen, scherp afvalcontainer, gaasjes etc) op de juiste (= effectief, efficiënt en veilig) plaats en zodanig dat materialen niet overhands over de arm van de patiënt worden opgepakt. Zorgt zelf op de juiste plaats te zitten om de handeling effectief en veilig te kunnen uitvoeren Leg de juiste bloedbuizen klaar. Let op volgorde en ‘schud’instructies Open de naaldkoker door het zegel te verbreken en verwijder het kapje. Klik de naald op de vacutainerhouder. Leg de stuwband los om de bovenarm aan. Zoek een goed zichtbare vene. (Als er geen vene zichtbaar wordt de stuwband strak aanleggen. Daarna weer ontspannen.) Scheer zonodig de punctieplaats. Desinfecteer de punctieplaats. Laat opdrogen. Trek de handschoenen aan. Dit is geen verplichting. Trek de stuwband aan en beschermt de huid van de patiënt hierbij met een vinger. Controleert de pols. Deze moet nog voelbaar zijn. Als u geen aders vindt/ziet, vraag de patiënt een vuist te maken. Cave: bij langdurige stuwing (> 2 min.) kan hemolyse ontstaan, waardoor het kalium stijgt! Verwijder de hoes van de punctienaald. Houd de houder tussen duim en wijsvinger van de dominante hand met de opening van de naald naar boven gericht. Wanneer je opnieuw wil palperen, doe dit dan tenminste 1 cm proximaal van de beoogde punctieplaats. Waarschuw voor de “prik”.

98

• • • • •

Puncteer de huid met de naaldopening naar boven onder een hoek van 15°, in de richting van de elleboog totdat de naald in de vene ligt en trek hierbij de huid strak. Fixeer en stabiliseer de houder met duim en wijsvinger van de dominante hand die op de huid rust. Plaats de buis in de houder met de niet dominante hand totdat de naald door de buis is. Een bloedstroom geeft aan dat de naald in de vene zit. Let voortdurend op neiging tot collaberen van patiënt.

Maak de stuwband losser met de niet-dominante hand, maar laat deze ter plaatse c) Wanneer er geen bloedstroom in de buis te zien is dan de volgende punten controleren

• • •

Afsluiting van de naald doordat de opening tegen de vaatwand ligt (naald voorzichtig manipuleren). De buis is niet vacuüm (nieuwe buis pakken). Samenvallen van de vene door het vacuüm. Zonodig opnieuw de vene puncteren.

•

d)

De vene is niet aangeprikt. Probeer opnieuw de vene te puncteren. Verwisselen van de buizen en verwijderen naald

• • • • • • • • • • e)

Wacht tot de buis gevuld is. Verwijder de buis met de niet-dominante hand. Blijf de naald in de vene tijdens het verwisselen van de buizen fixeren door de houder op de huid te stabiliseren Vul op dezelfde wijze de overige buizen met bloed. Maak de stuwband los met de niet-dominante hand Verwijder de laatste bloedbuis uit de houder. Houd een opgevouwen gaasje klaar op de punctieplaats. Verwijder de naald uit de vene. Deponeer de naald direct in de scherp afval container. Druk de vene af. Indien er in de elleboogsvene gepuncteerd is de arm niet buigen (grotere kans op een haematoom). Controleer op nabloeden en vervang het gaasje door een schoon gaasje of wattenbol Plak een pleister stevig over dit schone gaasje.

Nazorg

• • • •

Plak de etiketten op de gevulde buizen. Verzend het bloed voor onderzoek. Blijf controleren op nabloeden, met name bij patiënten met een gestoorde bloedstolling en patiënten die anticoagulantia gebruiken. Leg indien nodig een drukverband aan. Evalueer kort de ervaring van de patient (bijv: Hoe vond u het gaan?) en let nogmaals op collapsneiging 99

100

Checklist Venapunctie Voorbereiding Doet sieraden/horloge af en wast handen Verzamelt het benodigde materiaal Controleert het materiaal op: Verloopdatum Inhoud Neemt de benodigdheden in nierbekken mee naar de patiënt Identificatie Informeert en instrueert de patiënt, controleert naam en geboortedatum van de patiënt. Vraagt naar eerdere ervaringen. Handelingen Positioneert materialen en zichzelf op de juiste plaats Legt de juiste bloedbuizen en andere materialen klaar op de juiste plaats Klikt de naald op de vacutainer Klikt beschermkap los Legt stuwband los aan Zoekt een palpabele en/of zichtbare vene, selecteert de punctieplaats Legt een beschermdoek onder de punctieplaats Desinfecteert de punctieplaats op de juiste manier en laat de punctieplaats opdrogen (Trekt handschoenen aan) (Gaat er zelf bij zitten) Trekt de stuwband aan en controleert de pols Verwijdert de hoes van de punctienaald Houdt de houder tussen duim en wijsvinger van de dominante hand waarbij de houder vrij blijft Palpeert de vene eventueel opnieuw tenminste 1 cm proximaal van de beoogde punctieplaats en trekt de huid strak Waarschuwt de patiënt voor de prik Puncteert de huid onder een hoek van 15 met de opening naar boven gericht Fixeert de prikhand op de arm en stabiliseert de naald in de vene Schuift met de niet-dominante hand de bloedbuis in de houder Ontspant de stuwband terwijl de buis zich vult met bloed Houdt de houder stabiel op de huid met de dominante hand Verwijdert de buis met de niet-dominante hand Blijft de de naald tijdens het verwisselen van de buizen stabiliseren met de dominante hand Vult op dezelfde wijze de overige buizen met bloed Maakt de stuwband los Verwijdert de laatste bloedbuis Verwijdert de naald in één beweging uit de vene Plaatst een opgevouwen gaasje op de punctieplaats en drukt de vene af Deponeert de naald meteen in de scherp afval container Controleert op nabloeden Plakt een pleister stevig over een schoon gaasje Evalueert kort de bloedafname met patiënt. Algemeen Steriliteit blijft gewaarborgd gedurende de gehele procedure Procedure wordt in de juiste volgorde verricht Let op de patiënt (pijn en neiging tot collaberen) Pakt gedurende de gehele handeling niet over

101

102

Bijlage 2: Inbrengen perifeer infuus Inleiding Via intraveneuze infusie kunnen verschillende stoffen worden toegediend: b.v. extra vocht bij verbrandingen, glucose bij hypoglycemisch coma, cytostatica bij hiervoor gevoelige tumoren, etc. Voordat je het infuussysteem gaat aansluiten, dien je te controleren dat de juiste infusievloeistof aanwezig is, in de juiste hoeveelheid en de juiste concentratie. Ook de vervaldatum is van belang. De fles behoort afgesloten te zijn met een plastic dopje dat de steriliteit waarborgt en mag er worden afgehaald op het moment dat de fles wordt klaargemaakt voor infusie. Ook de grootte van de infuusnaald kan per infusie verschillen. Deze wordt uitgedrukt in Gauge. Over het algemeen gebruikt men een infuusnaald van 18G en soms 20G. N.B.: een naald van 20G heeft een kleinere diameter dan een naald van 18G. Bij een patiënt, die mogelijk via een infuusnaald bloed toegediend krijgt, is een infuusnaald van 18G noodzakelijk. Dit is de kleinste maat infuusnaald waar bloedcellen onbeschadigd doorheen kunnen. Als alle benodigdheden aanwezig zijn, doet u uw sieraden en horloge af en wast u uw handen. Indicaties er is een noodzaak tot parenteraal toedienen van:

• • • •

medicamenten vocht bloedproducten er moeten herhaaldelijk bloedmonsters worden afgenomen

Keuze punctieplaats

• • • • •

de onderarm de handrug de elleboogplooi de voetrug de mediale voorzijde van de enkel

De keuze van de punctieplaats is afhankelijk van

• • •

de maat van de intraveneuze katheter de toestand van het veneuze vaatstelsel het doel van het infuus

Contra-indicaties een intraveneus infuus mag niet ingebracht worden in een extremiteit:

• • • • •

met een arterio-veneuze shunt dat (uitgebreid) getraumatiseerd is met symptomen van trombose met tekenen van plaatselijke ontsteking aan de kant waaraan een radicale mastectomie is gedaan 103

• • •

met dystrofie die in de nabije toekomst geopereerd zal worden die een parese heeft.

Mogelijke complicaties

• • • • • • • •

plaatselijke of systemische infectie trombose van de vene flebitis hematoom embolieën zenuwbeschadiging subcutaan lopen van de infuusvloeistof accidentele arteriële punctie (A. radialis variant)

Infuussysteem klaarmaken

• • • • • • • • • • •

het plastic dopje wordt verwijderd van de aansluitnippel van de infuusvloeistof De infuusvloeistof moet zo aan de standaard worden gehangen dat het etiket naar u toe wijst. In het geval van een fles met een rubber dop het insteekrubber desinfecteren met chloorhexidine. (niet als het dopje er nog op zit en niet verwijderd is geweest) het infuussysteem wordt uit de steriele verpakking gehaald. de druppelregelaar sluiten (deze staat altijd open als het systeem uit de verpakking wordt gehaald) het infuussysteemnaald in de flacon opening steken of door het rubber van de infuusfles heen prikken door in de filterkamer te knijpen vult deze zich; de filterkamer moet tot de gekleurde rand worden gevuld. haal het dopje aan het uiteinde van de slang eraf. Zorg ervoor, dat het uiteinde wel steriel blijft, dit wordt nl. straks op de canule aangesloten. draai de druppelregelaar open en laat de slang vollopen als er geen lucht meer in het toevoersysteem aanwezig is, de druppelregelaar weer sluiten en het dopje weer op het uiteinde van de slang duwen. controleer het systeem op luchtbellen. Indien luchtbellen aanwezig zijn moeten deze verwijderd worden.

104

Werkwijze inbrengen intraveneuze katheter a) Voorbereiding

• • • • • • • • •

Verzamel de benodigdheden. Maak het infuus op de gebruikelijke wijze klaar (zie protocol infuus bereiding). Wanneer iemand anders dat gedaan heeft, controleert u of het systeem correct is aangesloten en geflushed is. U controleert in dat geval ook de medicatie op inhoud, dosering en hoeveelheid Informeer de patiënt. Controleer naam/geboortedatum van de patiënt. Wijs erop dat het stilhouden van de arm belangrijk is. Vraag naar eerdere ervaringen. Verdoof zonodig de insteekplaats met lidocaïne 1%. Evt. met zalf, moet wel minimaal 30 (zo mogelijk 60) minuten van te voren Vraag naar overgevoeligheden zoals: jodium - pleisters - medicatie. Vraag naar de voorkeursplaats (links- of rechtshandig). Vraag de patiënt eventuele kleding uit te trekken en sieraden af te doen. Help de patiënt indien nodig. Plaats de patiënt in een goede houding. Indien mogelijk een halfzittende houding. Ga er zelf ook bij zitten indien mogelijk.

b) Handeling

• • • • • • • • •

Positioneer de materialen en jezelf zodanig dat je veilig en efficiënt kunt werken Leg een beschermdoek onder de punctieplaats. Leg een stuwband aan, proximaal van de punctieplaats. De slagader moet nog net voelbaar zijn. Vraag de patiënt een vuist te maken. De venen kunnen vaak beter zichtbaar gemaakt worden door de arm af te laten hangen, door op de vene te kloppen en door de arm warm te maken. Zoek een zichtbare en/of palpabele vene uit. (Scheer eventueel de punctieplaats en ruim daar omheen. ) Desinfecteer de huid. Maak hierbij een draaiende beweging van de punctieplaats af. Laat de desinfectievloeistof opdrogen (meestal 15-30 seconden, niet langer dan 60 seconden) . Trek de onsteriele handschoenen aan. Pak de naald uit de steriele verpakking en controleer of de katheter over de naald gedraaid kan worden.

105

• • • • • • • • • • •

• • • • •

Wanneer je opnieuw wil palperen, doe dit dan tenminste 1 cm proximaal van de beoogde punctieplaats. Waarschuw de patiënt voor de prik. Puncteer de huid met de naald opening naar boven onder een hoek van 30°. Trek eventueel de huid strak (distaal van de prikplaats, tenminste 1 cm afstand tussen vingers en naald) Bij het aanprikken van de vene de hoek verkleinen en doorschuiven in het verlengde van de vene. De retrograde bloedstroom wordt zichtbaar. De vuist van de patiënt kan weer los. Stabiliseer de naald met de dominante hand en schuif de katheter met de niet dominante hand over de naald nagenoeg geheel in de vene. Pak hierbij de naald vast aan de vleugeltjes of het bovenzittende inspuitpunt. Maak de stuwband los Verwijder de naald uit de katheter en druk het bloedvat af met de pink, net boven de katheter punt. Of vraag een assistent om dit te doen) Deponeer de naald in de scherp afval container. Sluit het toedieningsysteem druppelend aan vraag hierbij assistentie zolang je onervaren bent. Draai het systeem goed vast Blijf de katheter voortdurend fixeren. Vraag eventueel een assistent de slang vast te houden of fixeer deze tussen de vingers van de patiënt Controleer de ligging van de intraveneuze katheter. Houd de infuusfles beneden de arm - het terugstromen van het bloed is dan zichtbaar - de katheter zit dan goed. Wanneer dit niet mogelijk is, controleer dan of het infuus druppelt wanneer het open staat en let op verdikkingen achter de punctieplaats. In dat geval loopt het infuus subcutaan. Regel de infuussnelheid. Maak de huid rond de insteekopening schoon en droog. Doe de handschoenen uit. Plak de insteekopening af met steriele wondfolie conform de productinstructie. Fixeer de intraveneuze katheter. Door middel van een V-vormige pleister wordt de canule gefixeerd vervolgens wordt de lijn twee keer met een pleister getunneld.

106

c) Nazorg

• • • • •

Spalk zonodig de infuus-arm. Controleer regelmatig de intraveneuze katheter en de infuussnelheid. Controle op: extravasatie - hematoom infectie - irritatie. Evalueer kort de gang van zaken met de patiënt (bijv. hoe vond U het gaan?) Noteer indicatie, handeling, verloop, datum en tijd in het medische dossier Bespreek verdere controle infuus met de verpleegkundige.

Verwijderen infuussysteem

• • • • •

Systeem wordt gesloten De pleisters worden losgemaakt Canule en systeem worden in één beweging verwijderd, waarna men de insteekopening afduwt met een watje Watje wordt afgeplakt Infuussysteem wordt in zijn geheel weggegooid in de daarvoor bestemde container

107

108

Checklist inbrengen perifeer infuus Voorbereiding Doet sieraden/horloge af. Wast handen Verzamelt het benodigde materiaal. Controleert het materiaal op: verloopdatum Neemt de benodigdheden in nierbekken en het toedieningsysteem mee naar de patiënt Handeling Informeert en instrueert de patiënt, controleert naam en geboortedatum van de patiënt. Vraagt naar eerdere ervaringen. Controleert of het infuussysteem goed klaargemaakt en opgehangen is Controleert medicatie op naam, hoeveelheid en dosering Controleert de patiënt op knellende sieraden en vraagt deze af te doen. Plaatst de patiënt in een goede houding en gaat er zelf bij zitten. Positioneert materialen en zichzelf op de juiste plaats Legt een stuwband aan, controleert de pols Zoekt een palpabele en/of zichtbare vene uit. Vervolgens kan de stuwband losser worden gemaakt. Legt een beschermdoek onder de punctieplaats Desinfecteert de punctieplaats, laat deze drogen Trekt de stuwband aan, controleert de pols Trekt handschoenen aan Houdt de naald met katheter in de dominante hand Controleert of de canule over de naald ronddraait Palpeert de vene en trekt de huid strak Waarschuwt de patiënt voor de prik Puncteert de huid onder een hoek van 30° met de opening naar boven gericht Verkleint de hoek bij het aanprikken van de vene Schuift de naald 0,5 cm door in het verlengde van de vene Fixeert de prikhand op de arm en stabiliseert de naald met katheter in de vene Schuift met de niet dominante hand de katheter van de naald af Maakt de stuwband los met de niet-dominante hand Verwijdert de naald uit de katheter en drukt het bloedvat af met de pink, net boven de katheter punt. Deponeert de naald direct in de scherp afval container Sluit het toedieningsysteem druppelend aan Blijft de katheter voortdurend fixeren Vraagt assistent om de slang vast te houden of fixeert deze tussen de vingers van de patiënt Controleert de ligging van de intraveneuze katheter door de infuusfles beneden de arm te brengen Fixeert de intraveneuze katheter Regelt de infuussnelheid 109

Maakt de insteekopening schoon en droog Doet de handschoenen uit Plakt de insteekopening af met steriele wondfolie conform de productinstructie Fixeert de intraveneuze katheter Evalueert kort de gang van zaken met patiënt. Noteert indicatie, handeling, verloop, datum en tijd in het medische dossier Algemeen Steriliteit blijft gewaarborgd gedurende de gehele periode Procedure wordt in de juiste volgorde verricht Let op de patiënt (pijn, neiging tot collaberen)

110

CASUS Introductie Behandelen Onderstaande casus dient u voor te bereiden voor de Introductie BEHANDELEN/6STEP op de DINSDAG in week C1a Bestudeer de Introductie en de algemene informatie over behandelen in CgB- en Cc sessies in M1 (pag. 115 ev). Bij de voorbereiding dient u gebruik te maken van het Farmacotherapeutisch Kompas. De uitwerking dient te geschieden op het 6Step formulier. U neemt het ingevulde formulier mee naar de introductie. In de loop van het cursusjaar is uitwerking ook mogelijk via www.pscribe.nl. CASUS Setting Huisartspraktijk Patientgegevens/personalia Jan de Drenth, wonende te Assen, 60-jarige man Voorgeschiedenis 1957: operatie i.v.m. appendicitis Medicatie Geen Contactreden/Hoofdklacht Komt voor controle van de bloeddruk Vorige consulten Patiënt verscheen bij u op het spreekuur omdat bij een bedrijfskeuring een bloeddruk van 180/110 mmHg gevonden is. Dit is enkele malen door U herhaald waarbij waardes gevonden zijn van 180/105, 175/105 en 170/110 mmHg. Hij rookte 20 sigaretten per dag. U raadde hem dringend aan te stoppen. Anamnese Geen spontane klachten behalve af en toe hoofdpijn. Geen cardiale klachten. Vader en oom hebben ook hoge bloeddruk gehad. Vader overleden op 68-jarige leeftijd aan een beroerte. Lichamelijk onderzoek en aanvullend lab.onderzoek RR 180/105 L 1.78, G 85 kg, BMI 26,8. Verder L/O g.b. Onderzoek naar secundaire oorzaken(nier/endocrien) geen afwijkingen, m.n. nierfunctie, electrolyten en urine onderzoek normaal. Cholesterol 5.6 mmol/L (N < 6.5 mmol/L).

NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement (jan 2006) www.artsennet.nl/standaarden

111

112

Introductie en algemene informatie behandelen / 6Step in CgB en Cc sessies Inhoudsopgave: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

omschrijving inhoud doel en eindtermen behandelplan 6Step toelichting praktische aanwijzingen leervragen behandelen hart/vaat ziekten en longen

1. Omschrijving inhoud In de bacheloropleiding heeft de student in de workshops in het kader van de bekwaamheid behandelen van de disciplinegroep Klinische Farmacologie geleerd hoe een keuze voor nietmedicamenteuze en medicamenteuze behandeling bij bepaalde indicaties wordt gemaakt. Verder zijn de beginselen geleerd van: - hoe u een keuze maakt voor de behandeling voor een specifieke patiënt, - het (Farmaco)therapie gesprek (nu het behandelgesprek genoemd) - het recept schrijven. In de masteropleiding jaar 1 wordt hierop voortgebouwd: in diverse onderwijsvormen wordt door therapeutisch redeneren een keuze maken met en voor de patiënt en het evalueren van de behandeling geoefend. Dit redeneren zal nu ook in de praktijk worden gebracht in het voeren van behandelgesprekken in CgB en Cc sessies in rollenspellen onderling en met (simulatie)patiënten in de C1 en de KTC weken 2 t/m 5 van ieder juniorco-assistentschap Daarnaast zijn er 2 plenaire sessies waarbij dit redeneren geoefend wordt: een introductie vooraf aan de trainingen in week C1a of C1b en één halverwege M1 in week C1d. In de week C1c is er casuïstiek beschikbaar waarmee in de groep geoefend kan worden en in week C1c en C1d zijn Pscribe-casus beschikbaar waarmee u individueel kunt oefenen. Tijdens de behandelgesprekken oefent u ook de communicatieve en motorische vaardigheden die nodig zijn om effectief geneesmiddelen te kunnen voorschrijven, toe te dienen en te evalueren. U zult bij de voorbereiding en tijdens de behandelgesprekken gebruik moeten maken van het Farmacotherapeutisch Kompas, richtlijnen en standaarden. Kennis behorend bij de leervragen van de bacheloropleiding jaar 1-3 wordt bekend verondersteld en wordt getoetst in de bijbehorende KTC-periode. De CgB en Cc sessies dienen om u voor te bereiden op de patiëntcontacten in de coassistentschappen van de gehele Masteropleiding; dus ook in M2 en M3. Als (medisch-inhoudelijke) leidraad bij het onderdeel behandelen van het modelconsult: zowel in de oefensituatie in de CgB en CgC sessies, als ook in de kliniek zult u gebruik maken van een therapeutisch rationeel redeneermodel, landelijk ingevoerd, gebaseerd op het Raamplan en bedoeld voor toepassing in de praktijk als logische aansluiting op de diagnostiek: 6Step: behandelplan in zes stappen voor het probleem van de patiënt. 6Step is een vast onderdeel van zowel het modelconsult als de modelstatus. Door dit model te volgen zal de intercollegiale en onderwijskundige communicatie over de behandeling van patiënten vergemakkelijkt worden. Dit behandelmodel zult u in alle onderwijsvormen en toetsen in alle disciplines/afdelingen binnen UMCG en alle affiliaties en satellieten tegenkomen en gebruiken.

113

Doel en eindtermen behandelen masteropleiding jaar 1

2.

Doel onderwijs Cg en Cc sessies is: de studenten voorbereiden op het leren behandelen van een individuele patiënt in masteropleiding jaar 1, 2 en 3: in de co-assistentschappen. Uitgangspunten daarbij zijn het behandelmodel 6Step en de algemene en disciplinegebonden eindtermen van het Raamplan 2001. Eindtermen masteropleiding jaar 1 Aan het eind van M1 wordt van de studenten verwacht dat ze de volgende vaardigheden beheersen: indicatiegericht: stap 1-3 van 6Step De student kan voor veelvoorkomende en karakteristieke ziektebeelden uitgaande van behandeldoelen de beschikbare behandelingsmogelijkheden aangeven en de aangewezen keuzes onderbouwen. (Bacheloropleiding niveau 1) + patiëntgericht: stap 1-6 van 6Step De student is in staat een behandelplan voor algemeen voorkomende problemen van individuele patiënten op te stellen en uit te voeren*, het effect te bewaken (te evalueren) en zo nodig de behandeling bij te stellen. * Uitvoeren: Het behandelplan wordt uitgevoerd in het gesprek met de patiënt (en is onderdeel van het modelconsult). Daarbij hoort in veel gevallen het schrijven van een zowel inhoudelijk als qua vorm correct recept en eventueel het gebruiksklaar maken en toedienen van een geneesmiddel. In M1 vindt dit plaats onder begeleiding of in een gesimuleerde setting. Het behandelplan wordt (in de kliniek) opgeschreven in de modelstatus. Zie voor nadere detaillering de eindtermen van de bekwaamheid behandelen in de Eindtermen bekwaamheden G2010 (www.rug.nl/umcg/onderwijs/g2010/bekwaamhedenG2010). NB: Dezelfde eindtermen gelden voor de masteropleiding jaar 2 en 3; behalve dat dan de eindtermen niet alleen betrekking hebben op algemeen voorkomende problemen, maar op alle problemen in de dagelijkse praktijk van de geïntegreerde zorg. Van de co-assistent/ semi-arts wordt dan (meer) zelfstandig handelen verwacht. Toetsing Zowel kennis als cognitieve (therapeutisch redeneren), communicatieve en motorische vaardigheden worden getoetst. Toetsvormen: • Schriftelijke toets in de KTC weken (kennis) •

Behandelplan in de modelstatus

•

Behandelgesprek (inclusief schrijven recept en klaarmaken en toedienen geneesmiddelen) in de spreekuurtoets van de lijn consultvoering en in de praktijkbeoordelingen (PB’s) in de kliniek

114

3.

Behandelplan 6Step: doel en functie binnen Cg sessies Behandelen

6Step is een behandelplan in zes stappen voor het probleem van de patiënt. 1 probleem(en) van de patiënt (werkdiagnose + indien van toepassing: evaluatie van de bestaande behandeling) vaststellen, 2 doel behandeling vaststellen, 3 relevante behandelmogelijkheden (indicatiegericht) nagaan, 4 patiëntspecifieke keuze bespreken, 5 uitvoering in/bij te stellen behandeling 6 follow up, te controleren en afspraken Hierbij vloeit iedere volgende stap op een logische wijze uit de vorige voort. U oefent het therapeutisch redeneerproces door als voorbereiding op de carrousels voor alle casus het ‘behandelplan’ in te vullen en behandelgesprekken te voeren. Dit therapeutisch redeneerproces wordt geëvalueerd door de docent aan de hand van de uitwerking in de docentklapper. Het ingevulde behandelplan dient als medisch-inhoudelijke basis voor het voeren van een behandelgesprek. Dit geldt zowel voor een patiënt die een nieuwe behandeling krijgt, als voor een patiënt waarvan de behandeling geëvalueerd wordt . Ook bij het kiezen van afzien van behandeling wordt 6Step gevolgd: belangrijk is immers de argumentatie en hoe verder? Invullen behandelplan 6Step: gebruik de toelichting! • Bij een nieuw probleem dienen alle stappen doorlopen te worden. • Bij controle bestaand probleem staat evaluatie bestaande behandeling (werking, veiligheid, therapietrouw) centraal = stap 1 + 2 (+6 voor de afspraken), zo nodig uit te breiden met overige stappen wanneer aanpassing nodig is. Overige aanwijzingen voor het invullen: Het is tijdens het invullen van het behandelplan van belang u voor te stellen dat de patiënt voor u zit of ligt. Overdenk wat u zou willen vertellen aan de patiënt, wat u zou willen vragen en schrijf dit puntsgewijs op, in eenvoudig taalgebruik. Ga ook na wat de patiënt u zou kunnen antwoorden en aan u zou kunnen vragen. Gebruik bij het invullen de 'toelichting' 6Step, het Farmacotherapeutisch Kompas en evt. een NHG standaard of richtlijn. Nog wat extra suggesties bij het invullen van het behandelplan: stap 2: Het doel kan ook diagnostisch zijn: als de werkdiagnose nog niet helemaal duidelijk is stap 3: Drie (evt. twee) behandelmogelijkheden invullen, in volgorde van prioriteit. stap 4: Vul de reeds bekende patiëntgegevens van de casus die de behandeling positief of negatief beïnvloeden dan wel contra-indiceren in. In de rol van de patiënt kunnen echter ook andere van invloed zijnde gegevens vermeld staan, die pas bij het gesprek met de patiënt aan het licht komen. Zoek daarom met het Farm. Kompas de belangrijkste absolute en relatieve contraindicaties en middelen, waarmee interacties kunnen optreden op en vermeldt deze ook in u behandelplan. Vermeldt ook de eventueel te verwachten problemen met de acceptatie. stap 5: Vul dit zo compleet mogelijk in. Opmerkingen: Bij bijwerkingen de frequentst voorkomende vermelden (max. 3-4, de frequentst voorkomende worden het eerst genoemd onder het hoofdje bijwerkingen in het Farmacotherapeutisch Kompas). Soms ook die waarbij direct ingrijpen noodzakelijk is vermelden. Indien bijwerkingen blijvend zijn adviezen opschrijven wat u er aan zou kunnen doen. Recept:: Een algemene regel is dat een voor de patiënt nieuw geneesmiddel voor de eerste keer voor 14 dagen mag worden voorgeschreven en een herhalingsrecept voor 3 maanden. Uitzonderingen bevestigen de regel echter. In gevallen dat het geneesmiddel bij de arts moet worden afgeleverd wordt er een DIMM (da in manum medico) recept geschreven: ipv S schrijft u DIMM. 115

116

6Step 1

behandelplan werkdiagnose (ernst, oorzaak, mogelijke gevolgen):

probleem van de patiënt evaluatie bestaande behandeling (effectiviteit, veiligheid, therapietrouw):

2

(symptomatisch, curatief, en/of preventief)

3

niet-medicamenteus:

relevante behandelingsmogelijkheden

medicamenteus, zowel nieuwe als bestaande behandeling (prioriteren op effectiviteit, veiligheid, toepasbaarheid, kosten):

4

kies uit bovenstaande:

patiënt specifieke keuze

beargumenteer keuze ( bijv. op basis van ernst klachten, pat.spec.gegevens, wensen):

5

concretiseer keuze in 4 -niet-medicamenteus:

doel behandeling

uitvoering in/bij te stellen behandeling

- medicamenteus (sterkte, toedieningsvorm, dosering):

Recept z.o.z. beleid bestaande behandeling overige diagnose(n):

patiëntinformatie (werking, bijwerkingen, instructie, waarschuwingen):

6

te controleren (effectiviteit, veiligheid, therapietrouw):

follow-up afspraken :

117

Uitschrijven recept

R/

118

4.

Toelichting 6Step medisch-inhoudelijk

1

problemen van de patiënt: onderscheid maken in actueel/niet actueel: overige problemen. • werkdiagnose(s) actueel probleem nadere specificatie van problemen werkdiagnose(s) als startpunt van de behandeling is noodzakelijk, gericht op de volgende aspecten, die hierbij relevant (kunnen) zijn: ernst, oorzaak/ pathofysiologie, mogelijke gevolgen en de hulpvraag van de patiënt • evaluatie bestaande behandeling actueel probleem, zonodig van overige problemen. niet- medicamenteus en medicamenteus op effectiviteit, veiligheid en therapietrouw

2

doel behandeling actueel probleem de gewenste therapiedoelen aangeven, bij voorkeur meetbaar door concreet aangeven van streefwaarden/uitkomsten. Hierbij rekening houden met de specificatie zoals aangegeven onder stap 1: symptomatisch, oorzakelijk/ bijdragende factoren en/of preventief en met de hulpvraag.

3

relevante behandelmogelijkheden (indicatiegericht) met gebruik maken van richtlijnen etc. inventariseer de in aanmerking komende niet-medicamenteuze en medicamenteuze (standaard) behandelingmogelijkheden op basis van de geformuleerde doelstellingen; zo mogelijk meerdere opties invullen in volgorde van prioriteit op basis van effectiviteit, veiligheid, toepasbaarheid en kosten - niet-medicamenteus: niets doen/afwachten, adviezen/leefregels geven, therapeutisch gesprek (o.a. geruststellen), therapeutische verrichting (bijv. chirurgisch). - medicamenteus: geneesmiddelgroepen/geneesmiddelen.

4

patiëntspecifieke keuze Bepaal de patiëntspecifieke gegevens die keuze positief of negatief beïnvloeden dan wel contra-indiceren: - co-morbiditeit - farmacokinetische verandering: problemen met absorptie, verdeling, metabolisme, uitscheiding - fysiologische situaties: leeftijd, zwangerschap/lactatie etc. - interacties: bestaande therapie, zelfmedicatie, alternatieve therapie - intoxicaties (alcohol, drugs, roken, voedingsmiddelen) - overgevoeligheid - therapietrouw: wensen/hulpvraag van de patiënt, voorgaande therapie(on)trouw, bijwerkingen, gebruikersgemak (toedieningsvorm, frequentie van innemen) Kies uit de behandelingsmogelijkheden (uit punt 3) de meest geschikte behandeling voor de betreffende patiënt, rekening houdend met alle relevante patiëntspecifieke gegevens. Beargumenteer keuze en motiveer bij de gekozen behandeling de dosering, frequentie, toedieningsvorm en duur, rekening houdend met alle patiëntspecifieke gegevens.

119

5

uitvoering in/bij te stellen behandeling • nieuwe behandeling actueel probleem concretiseer keuze in: - niet-medicamenteus: behandeling, frequentie en duur - medicamenteus (recept): sterkte, toedieningsvorm, frequentie, dosisintervallen en therapieduur (indien van toepassing: opbouw en afbouwschema) • beleid t.a.v. bestaande behandeling actueel probleem + overige problemen bepaal voor elk probleem: continueren, bijstellen of (afbouwen en) stoppen • patiëntinformatie/therapietrouw bevorderen - werking welk effect, wanneer, hoe lang houdt de werking aan, evt. hoe het werkt - bijwerkingen welke, wat te doen, voorbijgaand/blijvend - medicatie instructies inname/gebruik, dosering, tijdstip inname, hoe lang gebruiken, indien van toepassing: opbouw of afbouwschema, evt. hoe bewaren - waarschuwingen evt. maximale dosis, interacties, reactievermogen/activiteiten, kuur afmaken

6

follow up parameters om effectiviteit, veiligheid en therapietrouw te controleren en afspraken wanneer die gecontroleerd worden naam arts adres tel. datum R/ generieke naam (specificatie*), sterkte

*specificatie: merknaam alleen geven indien nodig

f. toedieningsvorm da totale hoeveelheid S dosering instructies waarschuwingen paraaf/handtekening

Hr./mevr./kind: naam + geb. datum Adres R/ Recipe: neem

f. fac: maak

da: geef

120

S. Signa: teken = schrijf op etiket

5.

Het voeren van behandelgesprekken

Het behandelgesprek volgt medisch inhoudelijk (als therapeutisch redeneerproces) en communicatief het behandelplan 6Step. Dit geldt zowel voor een consult voor een nieuw probleem als voor een controleconsult waarbij de evaluatie van de bestaande behandeling plaats vindt. Aandachtspunten ten aanzien van de medische inhoud van beide soorten gesprekken, de communicatie en het recept en de feedback hierop wordt hieronder beschreven. MEDISCHE INHOUD gesprek bij een consult voor een nieuw probleem Het gesprek volgt alle stappen van het behandelplan 6Step. Aandachtspunten algemeen: Het maakt verschil voor de inhoud van het gesprek of de arts de patiënt kent/ en/of patiëntgegevens m.b.t. voorgeschiedenis en medicatie heeft, of niet. Bij het kiezen voor geschikte behandeling voor de patiënt zal de arts, die wel over patiëntspecifieke gegevens beschikt nog wat aanvullende vragen stellen en bij de uitleg over het geneesmiddel zal hij de patiënt te kennen geven dat hij rekening heeft gehouden met de aan hem bekende informatie. Ook is uiteraard de ernst van de klachten van de patiënt van invloed op het gesprek. Bij acute/levensbedreigende situaties zal er natuurlijk snel gehandeld moeten worden. De eerste drie stappen van het behandelplan zullen dan heel snel gezet moeten worden, om vervolgens tot actie over te gaan. Aandachtspunten / nuttige tips bij de stappen: stap 3 Niet alle in het behandelplan vermelde behandelmogelijkheden hoeven aan de patiënt verteld worden. Het nut van het wel uitschrijven in het behandelplan ligt met name in de nabespreking van de casus. De arts zal in de praktijk de behandelmogelijkheden overwegen en de patiënt in stap 4 een behandelvoorstel doen. stap 4 Indien relevante patiëntspecifieke gegevens nog niet bekend zijn, dan zullen ze uitgevraagd moeten worden. Bij dat uitvragen is het verstandig om problemen met de gezondheid nu en in het verleden zo algemeen mogelijk uit te vragen: klachten, ziektes/goed gezond, onder behandeling, vroegere ziektes? Specifiek gericht op het geneesmiddel kan dan nog gevraagd worden naar overgevoeligheid voor geneesmiddelen, en 'fysiologische toestand' van de patiënt zoals zwangerschap, lactatie, plasproblemen bij oudere mannen. Bij het uitvragen van zelfmedicatie er ook aan denken dat patiënten wel geneesmiddelen van anderen 'lenen'. Vraag bij elke niet in de patiëntgegevens vermelde medicatie naar de dosering, hoe vaak het gebruikt wordt, hoe lang al en het effect en de eventuele bijwerkingen. Ook indien van toepassing moet alcoholgebruik, roken en drugs nader uitgevraagd. stap 5 Het is belangrijk om goede uitleg te geven over de behandeling aan de patiënt. Dit is niet alleen in verband met het bevorderen van de therapietrouw, maar ook in verband met de informatieplicht van de arts overeenkomstig de WGBO. Dit geldt uiteraard voor de medicamenteuze en voor de niet-medicamenteuze behandeling, maar ook voor het afzien van behandeling.

121

Voor geneesmiddelen kan naar de (wettelijk verplicht bijgeleverde) bijsluiter verwezen worden. Er zijn twee soorten bijsluiters: die van de apotheker en die van de fabrikant. De patiënt zal er evt. op gewezen moeten worden dat de fabrikant verplicht is in zijn bijsluiter alle bekende bijwerkingen, ook al komen ze zelden voor, te noemen. Veel bijwerkingen zijn van voorbijgaande aard: aanpassingsverschijnselen van het lichaam op het geneesmiddel. Het is goed om dat aan de patiënt te vertellen. Mochten de bijwerkingen niet overgaan dan is het nuttig om adviezen te geven of van geneesmiddel of vorm te veranderen. Patiënt moet verteld worden hoe het geneesmiddel te gebruiken, waarmee het in te nemen. Van belang kan zijn dat bij het tijdstip van inname rekening gehouden moet worden met de maaltijd! Op de nuchtere maag, kort voor, tijdens of na de maaltijd? Hoe het geneesmiddel bewaard moet worden alleen vertellen als dat erg belangrijk is of afwijkend van 'normaal': koel en donker. Soms is het nodig om de bruikbaarheid aan te geven: wanneer die na een korte tijd verlopen zal. Alle geneesmiddelen moeten uiteraard buiten bereik van kinderhanden blijven! Erop gewezen dient te worden dat medicijnen, die op het centrale zenuwstelsel werken in principe het reactievermogen/activiteiten kunnen beïnvloeden en interacteren met alcoholische dranken. Dit moet op het recept ook aangegeven worden. De apotheker vermeldt het op het etiket of plakt een stikker op de verpakking van het geneesmiddel. Het is verstandig de patiënt te vertellen waarom de kuur afgemaakt moet worden. stap 6 Let op dat er altijd aan het eind van het consult altijd een afspraak moet worden gemaakt. Moet de patiënt terugkomen? Bellen? Wanneer? Ook als de patiënt niet hoeft terug te komen moet dat voor hem duidelijk zijn. Geen vervolgafspraak is ook een afspraak! MEDISCHE INHOUD gesprek bij een controleconsult : evaluatie bestaande behandeling Het gesprek bij een controleconsult is anders van opzet dan het gesprek bij een patiënt die een voor hem nieuwe behandeling krijgt. Bij een controleconsult zal de arts, nadat deze geïnformeerd heeft hoe het met de patiënt gaat t.a.v. de behandeling, altijd eerst de effectiviteit*, de bijwerkingen en de therapietrouw evalueren (stap 1). Zijn er geen problemen met de behandeling, dan kan naar gelang het doel van de behandeling (stap 2), deze worden voortgezet dan wel gestopt. Het behandelgesprek eindigt dan na stap 2 en er wordt al dan niet een herhalingsrecept geschreven en een nieuwe afspraak (stap 6) gemaakt. Zijn er wel problemen met de behandeling, dan zal eerst moeten worden nagegaan of de juiste diagnose en een juist doel is gesteld. Ook is het verstandig om na te gaan of de apotheek het juiste medicijn in de goede toedieningsvorm, dosering en hoeveelheid heeft afgeleverd. Verder is het goed om te controleren of de patiënt de uitleg wel goed heeft begrepen en heeft opgevolgd. Conclusie kan zijn dat de patiënt met een aanpassing, uitleg of adviezen de behandeling kan vervolgen of dat hij een geheel nieuwe behandeling behoort te krijgen. In beide gevallen: opnieuw alle verdere stappen van 6Step volgen! *NB Soms is nog geen effect te verwachten en is de patiënt door de arts terugbesteld om te controleren op bijwerkingen en/of therapietrouw.

122

COMMUNICATIE over behandelbeleid. Bij het voeren van een behandelgesprek is het van zeer groot belang dat het plaats vindt in voor de patiënt begrijpelijke taal. In dit gesprek kan de structuur van 6Step grotendeels worden aangehouden en in principe worden alle stappen van 6Step met de patient doorgesproken; de enige uitzondering hierop is stap 3 omdat dit een typisch “mentale” stap van de arts is. 6Step is primair een redeneer- en verantwoordingsschema voor de arts en dus primair een deel van de Mi-fasen in het consult. Maar in het consult zijn naast de Mi- ook de Ci-fasen aan de orde en ook daarin komt behandelbeleid aan bod: over behandeling moet worden gesproken en overlegd. Dit wordt onderstaand nader uitgewerkt. In termen van de subfasering gaat het om: Ci5: Bevindingen meedelen en diagnostisch beleid bespreken Op basis van het voorgaande is misschien aanvullend onderzoek nodig. Dit kan soms ter plaatse in hetzelfde consult worden uitgevoerd, waardoor het consult kan worden afgerond met de volgende stappen Ci6 t/m 8. Maar het is ook mogelijk dat de patiënt wordt verwezen voor onderzoek, waardoor op dit moment het consult zal worden afgesloten met Ci7 (het consult A dus). Op de eerste vraag van de patiënt (‘’Wat is er met mij aan de hand?’’) is het antwoord van de arts dus nog niet te geven (‘’ik wil eerst een aantal testuitslagen afwachten”). Daarover kunnen vragen gesteld worden (“Maar is het dan geen….?”) en de arts moet daar serieus op in gaan. Ci6: Bevindingen meedelen en behandelbeleid bespreken De uitslag van het aanvullend onderzoek is nu bekend en de arts zal de vraag van de patiënt: “hoe kom ik er vanaf’’ hopelijk kunnen beantwoorden. Behandelbeleid moet worden besproken; de patiënt is daar partner in en moet er dus mee instemmen of er in geloven: het effect van de meeste behandelingen hangt af van de medewerking van de patiënt! Voor de Ci-aspecten worden onderstaand de stappen van 6Step gevolgd: Stap 1 en 2 (1 problemen van de patiënt; werkdiagnose(s) inclusief oorzaak, ernst, mogelijk gevolgen en/of evaluatie bestaande behandeling, 2 doel behandeling) vallen grotendeels binnen Ci5. De arts legt zo nodig nog eens uit wat de diagnose voorlopig is en wat de mogelijke gevolgen daarvan zijn. In deze fase wordt de patiënt ook gemotiveerd tot een behandeling; immers: op basis van de diagnose zou het nalaten daarvan voor patiënt nadelig of zelfs ernstig kunnen zijn en de patiënt moet daarvan goed doordrongen zijn voordat tot een behandeling kan worden besloten. Stap 3 (relevante behandelmogelijkheden (indicatiegericht) niet- medicamenteus en medicamenteus) betreft nog niet deze specifieke patiënt en zal dus vooral een puzzel voor de arts zijn. Stap 4 (patiëntspecifieke keuze) de argumentatie voor geschikte behandeling (patiëntgericht) is voor het gesprek met patiënt van wezenlijk belang en is een wettelijke verplichting (WGBO). Als er meerdere behandelmogelijkheden in aanmerking komen, dan wordt in samenspraak met de patiënt gekozen. Hier worden in algemene zin de voor- en nadelen (bijverschijnselen!) van de verschillende mogelijkheden besproken, waarbij patiëntspecifieke gegevens aan de orde kunnen komen die relevant zijn voor de keuze. Ook kosten en gebruikersgemak kunnen besproken worden. De arts maakt zo duidelijk dat de patiënt een eigen belangenafweging kan en mag maken in de behandeling. Voor de therapietrouw is dit van wezenlijk belang; hoe meer de patiënt zich met de gekozen behandelvorm kan identificeren, hoe groter de kans op therapietrouw. Hierin heeft de arts dus een belangrijke taak. De arts moet in dit kader goede aandacht hebben voor de patiënt; onder andere voor de verbale/non-verbale reacties en voor eventueel nog aarzelende vragen van de patiënt.

123

Stap 5 en 6 (5 uitvoering in/bij te stellen behandeling, nieuwe behandeling, beleid t.a.v. bestaande behandeling, patiëntinformatie/therapietrouw bevorderen), (6 follow up) vormen in communicatieve zin de afronding van Ci6. De keuze in stap 5 moet er een zijn die de patiënt goed begrijpt en ook beaamt. Informatie over de toepassing betreffende werking en bijwerkingen wordt gespecificeerd, evenals de wijze van gebruik en eventueel in acht te nemen waarschuwingen. Soms kan het dan zinnig zijn om de patiënt de meest relevante informatie te laten herhalen. Dat kan met name van belang zijn als het om medicatie gaat; ook al komen de vitale gegevens op het recept te staan en op de verpakking: een patiënt moet zo min mogelijk van dat soort etiketinformatie afhankelijk zijn. Het zal duidelijk zijn dat therapietrouw voor de patiënt zelf, maar ook voor diens omgeving van groot belang kan zijn. Verkeerd of onvoldoende ingenomen medicijnen kunnen tal van gevolgen hebben voor patiënt en anderen. Compliance is dus wezenlijk en dat is alleen te bereiken door een goede uitleg en een goed overleg en een in gezamenlijkheid gemaakt keuze. Pas daarna kan het consult worden afgesloten.

124

6Step behandelplan; het gesprek met de patiënt In het voeren van een behandelgesprek is het van belang dat het plaats vindt in voor de patiënt begrijpelijke taal en dat de structuur van 6Step wordt aangehouden. Alle stappen van 6Step worden met de patiënt gecommuniceerd, vaak met als uitzondering stap 3. Zie** In onderstaand schema is beschreven op welke wijze de arts communiceert. Het overleg met de patiënt vindt met name plaats in stap 4. Als er meerdere (evenwaardige) behandelmogelijkheden in aanmerking komen, wordt in samenspraak met de patiënt gekozen. In stap 5 vindt met name eenrichtingverkeer plaats. Het is van uitermate groot belang om de patiënt toch de ruimte te geven om te reageren en om alert te zijn op mogelijke vragen. Tijdens het gehele gesprek is het vanzelfsprekend dat er goede aandacht is voor de patiënt. Goed ingaan op de verbale/non-verbale reacties en vragen, en overleg met de patiënt is van belang voor de communicatie, maar ook voor de therapietrouw. Daarbij is het beste, om er achter te komen of de informatie en uitleg goed en compleet bij de patiënt is overgekomen om de patiënt de meest relevante informatie te laten herhalen! Het is de bedoeling dat dit in het bijzonder bij de behandelgesprekken wordt geoefend, om er later in de prakijk op een natuurlijke wijze mee om te kunnen gaan. De reden om dit juist hier te oefenen is de huidige slechte therapietrouw en het belang van de patiëntveiligheid. Het laten herhalen is één van de manieren om aan beide iets te doen.

1

6Step behandelplan

Hoe communiceert de arts met de patiënt?

problemen van de patiënt • werkdiagnose(s) incl oorzaak, ernst, mogelijk gevolgen

vertellen, uitleggen

•

evaluatie bestaande behandeling

- eerder in consult aan de orde: samenvatten - nog onbekend: vragen stellen

2

doel behandeling

uitleggen bij meerdere opties: overleg met patiënt

3

relevante behandelingsmogelijkheden - niet medicamenteus: - medicamenteus:

** bij meerdere relevante opties: overleg met patiënt

4

patiëntspecifieke keuze • patiëntspecifieke gegevens

- eerder in consult aan de orde: relevante gegevens samenvatten - nog onbekend: vragen stellen beargumenteerd behandelvoorstel doen overleg met patient

5

uitvoering in/bij te stellen behandeling • behandeling • •

6

vertellen, uitleggen

beleid t.a.v. bestaande behandeling overige diagnose(n)

vertellen, uitleggen

patiëntinformatie (werking etc)

informatie geven, uitleggen

follow up

uitleggen, afspraken maken

** In de praktijk is stap 3 met name een denkstap in het hoofd van de arts: verschillende mogelijkheden worden afgewogen. Bij stap 4 wordt deze afweging op deze patiënt toegepast. Daarna worden ze met de patiënt gecommuniceerd.

125

RECEPT De inhoud van het recept dient correct te zijn en overeen te komen met wat de arts bij stap 5 bij de definitieve behandeling gezegd heeft. Het recept dient volledig te zijn. De punten die verplicht vermeld moeten staan zijn: o naam/adres arts, o datum, o generische naam, o sterkte/concentratie, o toedieningsvorm, o totale hoeveelheid, o dosering, o instructies, waarschuwingen, o ondertekening, o naam/adres patiënt Opiaatrecepten moeten voldoen aan de volgende eisen: o Geen getallen dosering, aantallen moeten worden uitgeschreven o Volledige handtekening o Eén recept op het receptpapier o Schrijven met onuitwisbare inkt

126

Invullen van het beoordelingsformulier en feedback geven. Invullen van het beoordelingsformulier: Om elkaar gericht mondeling feedback te kunnen geven op de behandelgesprekken en op het recept dient gebruik te worden gemaakt van het beoordelingsformulier 6Step. Het formulier bevat de onderdelen Medische Inhoud, Communicatie, Recept en Motivatie keuze. Beoordeling met : Uitstekend, Goed, Ruim Voldoende, Voldoende en Onvoldoende. feedback rechts

Links observaties

Tijdens het gesprek schrijft de observator aan de linkerkant van het formulier observaties zo concreet mogelijk in zinsneden op en aan de rechterkant in steekwoorden de feedback. De volledigheid van het recept controleert zij door de aanwezige items te onderstrepen. In de onderlinge nabespreking geeft de arts haar Motivatie keuze aan, de observator noteert dit + haar feedback daarop. Feedback geven: Volgens de regels: concreet, toepasbaar en veilig! Procedure: altijd eerst de arts, dan de patiënt en vervolgens de observator(en) De observator heeft de leiding in de procedure. De arts reflecteert op haar gesprek. Zij geeft haar algemene indruk van het gesprek weer en laat zowel de medische inhoud, het recept als de communicatie aan de orde komen. Tevens motiveert zij de keuze: zowel van de nieuwe behandeling als het beleid t.a.v. bestaande behandeling (incl. de behandeling van eventuele overige problemen/ziektes en zelfmedicatie). De arts geeft ook aan wat er goed ging: Dat zijn de aspecten, die zij moet behouden. Zij schrijft na afloop van de nabespreking leerpunten op het beoordelingsformulier en bergt het in haar klapper op, zodat zij bij een volgende sessie daaraan kan werken. De patiënt geeft een algemene indruk over de arts en het gesprek en beoordeelt de Communicatie. Was de arts vriendelijk, begrijpelijk, aandachtig? Zat er voor de patiënt logica in het gesprek? Zij bespreekt de items van ‘Communicatie’ in het feedbackformulier, met bijzondere aandacht voor ‘laat de patiënt essentiële delen van de informatie herhalen’. Gaat de patiënt de adviezen met betrekking tot de behandeling opvolgen en de voorgeschreven medicatie gebruiken? De observator vult de observaties en feedback op het formulier in en beoordeelt de Medische inhoud/therapeutisch redeneren, het Recept en de Motivatie van de keuze. Zij heeft de leiding bij de mondelinge feedback.

127

128

6Step

feedbackformulier

MEDISCHE INHOUD 1

problemen van de patiënt • werkdiagnose(s): • evaluatie bestaande behandeling:

2

doel behandeling:

3

relevantie behandelmogelijkheden (indicatiegericht) - niet- medicamenteus: - medicamenteus:

4

patiëntspecifieke keuze: • keuze uit 3 • argumentatie:

5

uitvoering in/bij te stellen behandeling • concretiseer keuze in 4: • beleid t.a.v. bestaande behandeling: • patiëntinformatie/therapietrouw bevorderen - werking: -bijwerkingen: - instructies: - waarschuwingen:

6

follow up - te controleren: - afspraken:

129

COMMUNICATIE - structuur van het gesprek volgens 6Step: - begrijpelijke taal: - aandacht voor de patiënt: - overleg met de patiënt: - vraagt of het begrepen is/of er vragen zijn: - laat de patiënt essentiële delen van de informatie herhalen: - duidelijke afspraken in de afronding: RECEPT Inhoud - geneesmiddel: - sterkte: - toedieningsvorm: - frequentie, dosisintervallen: - totale hoeveelheid (therapieduur): - indien van toepassing: opbouw- en afbouwschema: Volledigheid naam/adres arts, datum, generische naam, sterkte/concentratie, toedieningsvorm, totale hoeveelheid, dosering, instructies, waarschuwingen, ondertekening, naam/adres patiënt

MOTIVATIE KEUZE in nabespreking - nieuwe behandeling: - beleid t.a.v. bestaande behandeling:

130

Opzoeken in het Farmacotherapeutisch Kompas Inleiding In de co-assistentschappen wordt van studenten verwacht dat ze in het Farmacotherapeutisch Kompas goed en snel (bijvoorbeeld tijdens een consult) de therapie/geneesmiddel voor een indicatie kunnen opzoeken. De afgelopen studiejaren bleek telkens weer dat veel studenten daar moeite mee hebben. Daarom de volgende aanwijzingen: Snel opzoeken op indicatie in editie 2010: -

in de index: blz 1243 etc. indien de indicatie daar niet te vinden is dan: grover, via de inhoudsopgave: blz 5 via de balkjes of blz 7 etc.via tracti en geneesmiddelgroepen

-

Vervolgens bij de indicatie horende hoofdstukje: aanwijzingen voor het maken van een keuze

-

Op grond daarvan de geneesmiddelen opzoeken in de geneesmiddelenindex: Attentie: 000 verwijst naar preparaattekst (000) naar tekst in inleiding! Stofnamen (generiek) beginnen met kleine letter (+ zijn vet gedrukt), merknamen met hoofdletter.

-

Let bij het doorlezen van de tekst van de geneesmiddelen ook op het CFH-advies. Met name als deze rood gedrukt staat (naam geneesmiddel is dan ook rood gedrukt). Het advies is dan niet voorschrijven!

Opmerking: Zie voor afkortingen, tekens en algemene omschrijving van de rubriekjes: indicaties, contraindicaties, bijwerkingen, interacties en dosering de informatiewijzer blz 11 etc. Zie voor: Farmacokinetiek blz 24 etc. Geneesmiddelen bij zwangerschap/lactatie blz. 34 etc. Geneesmiddelen bij kinderen blz. 36 etc. Geneesmiddelen bij ouderen blz 40 etc. Referentiewaarde klinische chemie blz. 1231 etc.

131

6.

Leervragen behandelen hart/vaat problemen

Hypertensie • waarom behandelt U een patiënt met hypertensie? • waar moet U nog meer op letten als u een patiënt met hypertensie behandelt oftewel wat zijn de behandelcriteria bij een patiënt met hypertensie? • bespreek het nut van niet-medicamenteuze interventies bij de behandeling van hypertensie • welke medicamenteuze en niet medicamenteuze behandelingsmogelijkheden staan tot Uw beschikking? • bespreek de indicaties en bijwerkingen van diuretica, beta-blokkers, calcium antagonisten, ACE-remmers, angiotensine-II receptor blokkers en alfa-blokkers bij de behandeling van hypertensie • wat is bij patiënten met hypertensie zonder co-morbiditeit de voorkeursbehandeling volgens het CBO en waarom? • wat is bij patiënten met hypertensie èn angina pectoris de voorkeursbehandelingen en waarom • wat is bij patiënten met astma/COPD de voorkeursbehandeling en waarom? • wat is bij patiënten met hypertensie èn DM de behandeling van eerste keuze en waarom? • waarom is de combinatie van een ACE-remmer en diureticum rationeel en waar moet men op bedacht zijn? • vergelijk de effecten en indicaties tussen lisdiuretica en thiazidediuretica bij de behandeling van hypertensie Angina pectoris • benoem de verschillende klassen van antiangineuze medicatie met hun voor en nadelen. Welke therapeutische mogelijkheden (medicamenteus e.a.) worden bij angina pectoris gebruikt? Beschrijf waarmee men in eerste instantie begint en het vervolg. Hypercholesterolemie/atherosclerose • noem twee redenen waarom moet u met sommige antiaritmica moet oppassen bij een patiënt met hartfalen? • waarom moet atherosclerose behandeld worden en wat is het beste tijdstip om hiermee te beginnen c.q. wat is het belang van primaire en secundaire preventie van atherosclerose? • welke medicamenteuze en niet-medicamenteuze mogelijkheden staan tot uw beschikking bij de behandeling van atherosclerose? • wat is de rol van antitrombotica bij de behandeling, c.q. preventie van atherosclerose? • wat is de plaats van de behandeling met lipidenverlagende middelen? • wat bepaalt het al of niet inzetten van medicamenteuze behandeling en hoe belangrijk is de hoogte van het cholesterol hierbij? • wat zijn de twee belangrijkste lipidenverlagende geneesmiddelgroepen; beschrijf hun belangrijkste verschillen in effect op LDL-, en HDL-cholesterol en triglyceriden? • hoe werken statines, wat zijn hun belangrijkste bijwerkingen en zijn er onderling verschillen in werkzaamheid c.q. schadelijkheid?

132

Hartfalen • leg uit welke rol angiotensine speelt bij hartfalen en waarom ACE-remmers heilzaam kunnen zijn • leg uit hoe het gebruik van diuretica bij hartfalen kan leiden tot tertiaire problemen • beschrijf de acute behandeling van longoedeem door hartfalen, betrek daarin de houding van de patiënt, het gebruik van zuurstof en 3 soorten medicamenten in de acute fase en 2 soorten medicamenten in de secundaire fase van stabilisatie • beschrijf de behandeling van een acute exacerbatie van chronisch hartfalen, betrek daarin niet-medicamenteuze maatregelen, het gebruik van diuretica en ACEremmers, en het nut van bepaling en controle van de nierfunctie • wat zijn de behandeldoelen bij een patiënt met hartfalen? • welke medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingsmogelijkheden staan tot Uw beschikking? • wat is het werkingsmechanisme van ACE-remmers bij hartfalen? • waaruit bestaat de standaardbehandeling (geneesmiddelgroepen) van een patiënt met hartfalen klasse II en waarom? • beschrijf de stapsgewijze medicamenteuze behandeling van een patiënt met progressief chronisch hartfalen • hoe verklaart u dat beta-blokkers werkzaam zijn bij hartfalen ondanks hun negatief inotrope effect? • beschrijf voor- en nadelen van het gebruik van ACE-remmers, beta-blokkers en andere anti-aritmtica bij chronisch hartfalen • leg uit waarom bij patiënten die een ACE-remmer of AT1-antagonist gebruiken combinatie met een kaliumsparend diureticum tot ernstige hyperkaliëmie kan leiden Leervragen behandelen longproblemen Chronische longziekten • waaruit bestaan niet-medicamenteuze behandeladviezen bij astma? • beschrijf welke geneesmiddelgroepen er beschikbaar zijn bij de behandeling van astma aan de hand van hun aangrijpingspunt • wat verstaat men onder een stapsgewijze behandeling bij astma en welke stappen kun u onderscheiden? • bespreek pathofysiologie, klinische presentatie en behandeling van allergische rhinitis / hooikoorts • waaruit bestaan niet-medicamenteuze behandeladviezen bij COPD? • wat zijn de verschillen in behandeling tussen een patiënt met astma en met COPD en hoe zijn deze pathofysiologisch te verklaren? • wat is het verschil tussen een dosisaerosol en een inhalatiepoeder? • welke inhalatievorm heeft de voorkeur bij een volwassene van 30 jaar en waarom? • wat zijn de voor- en nadelen van dosisaërosolen en poederinhalatoren?

Bron: Farmacotherapeutisch Kompas

133

134

Cg-A sessie: Hart/long problemen Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Algemene Doelstelling Gespreksvoering: Oefening in de verschillende fasen van het consult, met aandacht voor de structuur van het consult, de overgangen tussen de verschillende consultfasen en de communicatieve aspecten in de verschillende fasen van het consult. Medisch inhoudelijk: De studenten zijn in staat een anamnese af te nemen bij een patiënt met pijn op de borst. Het betreft het gedeelte van het consult vanaf het begin tot aan het lichamelijk onderzoek. De studenten kunnen in grote lijnen verwoorden welke afwijkingen bij onderzoek zouden worden gevonden en wat het beleid in deze casus zou zijn, ook al beperken we ons in deze sessie tot het eerste gedeelte (anamnese bij de klacht: pijn op de borst). De studenten zijn in staat de anamnese volledig af te nemen en ook de context van de patiënt te gebruiken in het te volgen beleid. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen van de consultfasen en gespreksvaardigheden (leerboeken: Medische consultvoering en Vaardig Communiceren). In ieder geval ook Hfst 12 (119-127) van medische consultvoering “Ziekte in context”. De studenten dienen over voldoende kennis van anatomie en fysiologie van de thorax en de organen in de thoraxholte te beschikken. Zonodig als voorbereiding deze onderwerpen herhalen. De studenten bereiden de eigen patiënten rol voor en werken de rol uit zowel medisch inhoudelijk als ook wat betreft contextfactoren (bijlage 2: voorbereidingsformulier). De studenten kunnen bij de voorbereiding alvast bedenken wat er zou veranderen aan de consultvoering als diverse gegevens in het consult veranderen (vrouw wordt man, leeftijd). Op www.artsennet.nl/standaarden is o.a. te vinden de NHG standaard Cardiovasculair Risicomanagement (vervangt de NHG standaard hypertensie en de standaard cholesterol). Ter sessie: deelnemen aan rollenspelen en daarop reflecteren en feed-back geven en ontvangen. Tijdens de sessies zullen de studenten afwisselend als patiënt, als dokter en als observator optreden. Het is mogelijk dat niet iedere student in deze sessie alle rollen een keer vervult. Bij een volgende sessie moeten in dat geval de studenten die nog niet de artsenrol hebben gespeeld aan de beurt komen. Invullen IDIS schema Studiestof Leerboek Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden ( achtergrond). In ieder geval bestuderen hfst 12 (blz. 119-127). NHG standaard Cardiovasculair Risicomanagement. Bijlagen 1. 3 casus 2. Voorbereidingsformulier patiëntenrol 3. IDIS-bespreking

135

Bijlage 1 : CASUS 1: Een vrouw van 58 jaar komt angstig op het spreekuur in verband met pijn op de borst.

CASUS 2: Een man van 50 jaar wordt door zijn vrouw naar de huisarts gestuurd nadat hij pijn op de borst heeft gekregen bij werkzaamheden in de tuin.

CASUS 3: Een studente van 17 jaar wordt rond middernacht door vrienden naar de huisartsenpost gebracht nadat ze bijna is flauwgevallen in de discotheek.

136

Bijlage 2: Voorbereidingsformulier Werkdiagnose: Differentiaal diagnose: Persoonsgegevens: en SES: Medische voorgeschiedenis: Medicatie: Hoofdklacht: Wat vertel je spontaan? Vraagverheldering: Contactreden Aanleiding Hulpvraag / verwachtingen Dimensies van de hoofdklacht: Aard Lokalisatie Ernst Chronologie Ontstaan Beïnvloeding Opvatting en beleving Aanvullende anamnese Familieanamnese Intoxicaties Allergieën Psychosociale problemen Hypothesetoetsing: Welke hypothesetoetsende vragen kun je na vraagverheldering en uitvragen van de hoofdklacht verwachten op grond van de mogelijke DD? Geef aan wat je antwoord op deze vragen zou zijn. Formuleer tenslotte kort welke bevindingen er zouden zijn bij onderzoek en wat het beleid in deze casus zou zijn.

137

Bijlage 3: IDIS-bespreking De context van de patiënt is voor elk consult van wezenlijk belang voor het vervolg ( welk onderzoek, welke mate van spoed, is de patiënt nog in staat voldoende voor zichzelf en/of de omgeving te zorgen, welek behandeling). In de Modelstatus, die na het aanstaande Cc en in de KTC-weken en de kliniek moet worden ingevuld, komt de context exliciet aan bod. Het is van belang om vast te oefenen met de inhoud en dat kan goed naar aanleiding van de CgA-sessies middels een zgn IDIS schema. Er is een casus en er is een consult gevoerd. Alle 4 aspecten van IDIS zijn, als het goed is, aan de orde geweest: somatisch, psychisch, sociaal en zorg. Probeer nu in het nadenken en bespreken van de casus ALLE 12 vakken te “vullen” met gegevens en ga zo na welke aspecten van de casus extra aandacht vragen.

verleden

heden

somatisch

Psychisch

Sociaal

Zorg/adl/mobiliteit

138

Toekomst/ beleid

Cg-B sessie: Hart/vaatproblemen Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling De student is in staat om aan de hand van een diagnose een behandel- cq beleidsgesprek te voeren volgens het 6Step model. De student is in staat het 6Step model te hanteren en een recept uit te schrijven. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studenthandleiding: behandelplan 6Step, toelichting en praktische aanwijzingen. Voor alle casus die in de sessie aan de orde komen het behandelplan van 6Step invullen en meenemen naar de sessie. Daarbij gebruik maken van het Farmacotherapeutisch Kompas en de NHG-standaarden. De NHG standaarden zijn te vinden op www.artsennet.nl/standaarden. Ter sessie: Deelnemen aan rollenspelen en daarop reflecteren en feedback geven en ontvangen. Studiestof Studenthandleiding Leerstof betreffende hart/vaatziekten behorende bij leervragen uit de bachelorfase wordt bekend verondersteld. NHG standaarden: o Cardiovasculair risicomanagement (jan 06), o Angina pectoris (febr 04), o Hartfalen (febr 05) Farmacotherapeutisch Kompas editie 2010 Bijlagen 1. Opdracht 2. Casus 1 3. Casus 2 4. Casus 3

139

Bijlage 1 Opdracht Werk de artsenrol uit voor casus 1 t/m 3. Iedere student is een keer arts, een keer patiënt en een keer observator. Denk aan een goede communicatie als u het gesprek voert. Bedenk als arts dat dit de laatste fase van het consult is. Een uitgebreide anamnese is in deze fase van het consult al achter de rug. Begin met een korte samenvatting van de ziektegeschiedenis (zie casus) en ga uit van de gegeven diagnose. Volg het 6Step model in uw behandelgesprek. Bereid voor welk behandeladvies u zou geven met de gegevens die u nu ter beschikking hebt. Indien van toepassing schrijft u eveneens een recept uit. Raadpleeg ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Werk de casus uit op het 6Step formulier en neem deze mee naar de sessie. De uitwerking is in de loop van het cursusjaar ook mogelijk via www.pscribe.nl.

140

Bijlage 2: CASUS 1 Setting Huisartsenpraktijk Patientgegevens /personalia Mevr. H.Jansen, 50 jaar oud, wonende te Hartstraat 12, Groningen Voorgeschiedenis Cholecystectomie 1999 Medicatie Nitroglycerine z.n. 1 tablet onder tong Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg Atenolol 50 mg 1 x daags 1 tablet Contactreden/Hoofdklacht Komt voor controle. Heeft sporadisch nog aanval van pijn op de borst bij fietsen tegen de wind in. Vorige consulten

Sinds enige jaren sporadisch aanvallen van pijn op de borst bij inspanning. Krijgt van de huisarts tabletjes onder de tong bij aanval, die goed helpen. Zij krijgt sinds 4 weken 50 mg atenolol wegens toename van de klachten (2 tot 3 aanvallen per week). Is sinds kort gestopt met roken. Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek Bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen. RR 150/80, pols 60 RA , L 1.75, G 80 kg Laboratoriumonderzoek cholesterol 5,9 mmol/L, LDL cholesterol 4.8 mmol/L Diagnose Inspanningsgebonden angina pectoris

NHG standaard angina pectoris (febr 2004) www.artsennet.nl/standaarden.

141

142

Bijlage 3: CASUS 2 Setting Huisartspraktijk Patiëntgegevens /personalia Herman Raad, wonende Korte Volte 49 te Groningen, 55-jarige man Voorgeschiedenis 2001 myocardinfarct, zonder complicaties Medicatie Geen Contactreden/Hoofdklacht Controle cholesterol en het naleven van de dieetadviezen Vorige consulten:

Patiënt verschijnt omdat bij een verzekeringskeuring een cholesterolwaarde van 6,3 mmol/l gevonden is met een cholesterol/HDL cholesterol ratio van 7 en een LDL cholesterol van 4.5 mmol/L. U hebt dieetadviezen gegeven en de bepalingen een aantal malen herhaald, maar de waardes blijven te hoog.

Anamnese

Geen spontane klachten behalve af en toe hoofdpijn. Geen cardiale klachten. Vader en oom hebben ook last van het hart gehad. Vader overleden op 65-jarige leeftijd aan een beroerte. Ondanks herhaalde aanmaning blijft hij roken. Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek RR 155/90, pols 85 regulair/aequaal, L 1.80, G 95 kg, BMI 29,3. Bij verder onderzoek goed voelbare perifere pulsaties aan de voeten.

Onderzoek naar secundaire oorzaken (o.a. hypothyreoidie, diabetes mellitus) heeft geen afwijkingen opgeleverd. TC 6,4 mmol/L; TC/HDL-ratio 5,1, LDL-cholesterol 4.5 mmol/L

Diagnose Primaire hypercholesterolemie

NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement (jan 2006) www.artsennet.nl/standaarden.

143

144

Bijlage 4: CASUS 3 Setting Huisartspraktijk Contextfactoren Oudere, vergeetachtige patiënt Is gebracht door dochter, die in de wachtkamer zit. Patiëntgegevens/personalia De Heer P. de Groot, 69 jaar, wonende Benauwdbrug 4 te Winschoten Voorgeschiedenis Twee jaar geleden hartinfarct gehad, zonder complicaties. Gebruikt sindsdien acetylsalicylzuur 100 mg 1 dd en metoprolol 200 mg 1dd. Dit laatste werd twee weken geleden gestaakt i.v.m. oedeem benen en progressieve dyspnoe klachten en vervangen door hydrochloorthiazide 25 mg per dag. Medicatie: Zie boven:

Acetylsalicylzuur 100 mg 1 daags 1 tablet Hydrochloorthiazide 25 mg ’s morgens 1 tablet

Contactreden Komt voor controle. Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek Gewicht 72kg, lengte 1.72, RR 140/75, pols 80 RA, Bij verder onderzoek CVD ↑, crepitaties achter longen en spoortje oedeem. Bij lab. onderzoek normale nierfunctie en K+ Diagnose Chronisch hartfalen mogelijk op basis van oud myocardinfarct

NHG standaard hartfalen (febr 2005) www.artsennet.nl/standaarden.

145

146

PV sessie Rectaal Toucher Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uren Doelstelling De student is na afloop van de training in staat het rectaal toucher technisch op de juiste wijze uit te voeren op een fantoom. De onderzoeker moet zijn eigen eventuele schroom overwinnen om het rectaal toucher uit te voeren en moet ook leren om er op een open en natuurlijke manier met de patiënt over te praten. De student is na afloop in staat om een patiënt uit te leggen wat een rectaal toucher is en waarom je dit onderzoek wilt doen. Tevens heb je op een fantoom een rectaal toucher geoefend, waarbij je aandacht hebt besteed aan de communicatie met de patiënt gedurende het onderzoek. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof. De kennis verworven tijdens de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Bestuderen studenthandleiding, zonodig opnieuw anatomie en fysiologie van de betreffende organen/lichaamsdelen doornemen Ter sessie: deelnemen aan onderwijsleergesprek, oefenen op fantoom. Studiestof Fysische diagnostiek: 6.8 en bijbehorende filmfragmenten. Bijlagen 1. Rectaal toucher 2. Checklist rectaal toucher

147

Bijlage 1: Rectaal toucher Tijdens deze training wordt aandacht besteed aan de technische uitvoering van het rectaal toucher, de houding van de patiënt en de communicatie met de patiënt. Belangrijk is de patiënt duidelijk te maken waarom dat toucher nodig is en toe te lichten hoe het onderzoek gaat gebeuren. Het is vooral belangrijk dat de patiënt op zijn gemak wordt gesteld en er van overtuigd is dat de onelegante houding voor de onderzoekende arts de “gewoonste zaak” van de wereld is en hij zich heus niet hoeft te schamen. Aan de hand van de anamnese van de patiënt moet de student in staat zijn een differentiaal diagnose op te stellen en hieruit te distilleren of een rectaal toucher op dat moment opportuun is en in welke houding het moet gebeuren. Aandachtspunten bij uitoefenen rectaal toucher Let op het handen wassen, korte en schone nagels, sieraden verwijderen, niet steriele handschoenen aan en glijmiddel op de wijsvinger. Geef instructie aan de patiënt t.a.v. uitkleden. Geef instructie aan de patiënt t.a.v. de houding bij het onderzoek. • In rugligging (met de knieën gebogen, geen goede inspectiemogelijkheden) • Op de linker zij (bij zieke bedlegerige patiënten) • Voorovergebogen, staand (goede inspectie mogelijk) Voor een optimale beoordeling van de prostaat en zijn omgeving lijkt een houding in rugligging met opgetrokken knieën het best. De bekkenbodem is dan maximaal gerelaxeerd, zodat de bovenste begrenzing van de prostaat gemakkelijker bereikt kan worden. Heeft de patiënt dit onderzoek ooit al eerder ondergaan? Waar was dat voor en hoe heeft de patiënt dat ervaren? Was het pijnlijk? Het is niet nodig dat de blaas leeg is. Als de ampulla recti helemaal gevuld is met faeces kan het moeilijk zijn kleine wandstandige afwijkingen te detecteren. Vertel de patiënt exact wanneer u het onderzoek begint (bijv. “U voelt nu de vinger” op het moment dat u de vinger aanlegt). Als je achter hem staat kan hij dat niet zien. Geef de patiënt instructies: Bijvoorbeeld vragen om te persen en tijdig vragen om met persen op te houden. Blijf door te praten in contact met de patiënt (bijv. gaat het?). Vertel aan de patiënt wat hij gaat voelen: bij het grondig afpalperen van de consistentie van de prostaat kan de patiënt aandrangs gevoel krijgen om te plassen. Heel diep toucheren kan de vinger in contact brengen met de zaadblazen en het peritoneum van het cavum Douglasi. Dit kan een onprettig gevoel in het bekken geven. Het onderzoek bestaat uit inspectie en palpatie. Vergeet de inspectie niet, op (urologische) indicatie ook van het genitaal. Bij inspectie van de anus, na goed spreiden van de billen, moet gelet worden op: • marisken, • slijmvlies prolaps bij persen, • krabletsels, • ulceraties en andere huidveranderingen, • openstaande anus, • aambeien • fistelopeningen. Dia’s van een aantal van deze afwijkingen staan op Nestor in de cursus Heelkunde

148

Er wordt gebruik gemaakt van niet-steriele handschoenen. Op de wijsvinger van de dominante hand wordt vaseline of een anders glijmiddel gebruikt. Handelingen worden steeds aan de patiënt aangekondigd. De vingertop van de wijsvinger wordt plat tegen de anus gedrukt en de patiënt wordt gevraagd te persen, daarna wordt de vinger gekanteld en in het rectum gebracht. De patiënt mag weer stoppen met persen. Bij het inbrengen en bij aanspannen van de patiënt wordt de sfinctertonus beoordeeld. Inwendig worden rectumslijmvlies en de anatomische structuren gepalpeerd. Bij palpatie van de rectumwand rondom palperen (360 °) door draaien van de wijsvinger. Er moet gelet worden op: • poliepen • onregelmatigheden (van de wand) • intraperitoneale afwijkingen: abces, infiltraten, tumor, metastasen Het perianale gebied en distale rectumslijmvlies is te palparen door de vinger gedeeltelijk terug te trekken en te palperen tussen toucherende vinger en de duim. Onderzoek van de man De prostaat ligt aan de ventrale zijde van het rectum. De grootte, oppervlakte, consistentie, gevoeligheid en de vorm van de prostaat moeten worden beoordeeld. De fysiologische prostaat is bi-lobair en hartvormig en voelt vast-elastisch aan (als de duimmuis). Onregelmatigheden en asymmetrie kunnen wijzen op prostaatkanker. Bij benigne prostaathyperplasie (BPH) is de prostaat symmetrisch vergroot. Normaliter kunnen de vesiculae seminalis niet gepalpeerd worden. Zij zijn alleen voelbaar bij een duidelijke dilatatie of bij een maligne invasie. Speciale aandacht moet worden besteed aan de pijnlijkheid en urethrale uitvloed na het rectaal toucher. De grootte van de prostaat kan uitgedrukt worden in cm of de breedte geschat in vingerdiktes (één vinger komt ongeveer overeen met 10 gr weefsel). Onderzoek van de vrouw. Bij de vrouw kun je de cervix uteri voelen als een stevig rond bolletje. Het rectovaginaal toucher komt aan de orde bij het gynaecologisch onderzoek Het terugtrekken van de toucherende vinger moet , na aankondiging geleidelijk gebeuren. Na afloop de handschoen discreet bekijken. Let op faeces, bloed, slijm en pus. Tevens patiënt gelegenheid geven tot schoonmaken van de anus (aanreiken tissues). Het lijkt erg logisch maar het volgende gaat in de praktijk nog wel eens verkeerd: wacht met het bespreken van de bevindingen tot de patiënt weer aangekleed is. Kondig aan dat de patiënt zich weer kan aankleden en dat hij daarna naar de spreekkamer kan komen voor het bespreken van de bevindingen.

149

Communicatie rond het rectaal toucher Omdat het rectaal onderzoek voor de patiënt een belastend onderzoek kan zijn, is het belangrijk om aandacht te besteden aan de communicatie erover. Het filmpje van dr. Aschermann (rectaal toucher als onderdeel van het andrologisch onderzoek) behandelt dit aspect. Wat vinden de studenten van het oogcontact? Welke gevoelens kan een patiënt ervaren? Welke gevoelens kan een arts of co-assistent ervaren? Hoe meer de arts zich bewust is van zijn gevoelens des te beter zal hij in staat zijn om er op professionele wijze mee om te gaan. Vóór het onderzoek Bespreek of de patiënt al eerder een rectaal onderzoek heeft ondergaan. Zo nee, dan is het goed wat uitgebreider stil te staan bij de uitleg over het onderzoek. Leg uit wat het onderzoek in zal houden en wat de patiënt kan verwachten. Let ook op het taalgebruik, welke woorden gebruik je om patiënt duidelijk te maken wat een rectaal toucher inhoudt? Duidelijke instructies geven voor ontkleding. Welke onderzoekshouding voor het rectaal toucher zouden de studenten kiezen voor een oude man die slecht ter been is, die moeilijk op de onderzoektafel te krijgen zal zijn en die met een rollator de spreekkamer binnenkomt? Tijdens het onderzoek Het aankondigen van wat er gaat gebeuren en duidelijke instructies aan de patiënt dragen er toe bij dat de patiënt meer ontspannen is en dragen daarmee bij tot een beter verloop van het onderzoek. Beantwoord vragen van de patiënt zo veel mogelijk na het onderzoek, wanneer de patiënt weer aangekleed is. Houd goed contact met de patiënt door te praten en de handelingen aan te kondigen. Let goed op reacties van de patiënt, bijvoorbeeld op pijn- of schrikreacties. Na het onderzoek Bespreek de uitkomsten van het onderzoek in begrijpelijke taal met de patiënt. Bespreek ook de ervaringen van de patiënt tijdens het onderzoek. Ga in op vragen van de patiënt die gesteld worden, of die tijdens het onderzoek gesteld werden.

150

Checklist rectaal toucher Voor het onderzoek begroeting uitleg onderzoek en reden vraagt naar eerdere ervaringen geeft goede instructie over ontkleding en houding tijdens het onderzoek Voorbereiding ringen en horloge af, mouwen omhoog handen wassen handschoenen aan Inspectie perianaal gebied rectumprolaps (persen) fissuren aambeien genitaal Inbrengen toucherende vinger vaseline op toucherende vinger vingertop van gestrekte wijsvinger tegen anus plaatsen patiënt laten persen bij inbrengen vinger daarna laten ontspannen en verder inbrengen vinger tonus m. sfincter ani, evt. kringspier laten aanspannen Palpatie rectumslijmvlies systematisch beoordelen op onregelmatigheden(360 graden) prostaat beoordeelt: symmetrie, grootte, consistentie, oppervlak, drukpijn excavatio rectovesicalis Terugtrekken toucherende vinger geleidelijk, na aankondiging handschoen discreet bekijken, let op faeces, bloed, slijm en pus Afronding patiënt gelegenheid geven tot schoonmaken (aanwijzen, aanreiken tissue) Tijdens het onderzoek houdt (oog)contact vraagt naar pijn let op reacties geeft uitleg over het onderzoek Na het onderzoek aangeven einde onderzoek aankleedinstructie handschoenen uit en handen wassen afronding en bevindingen presenteren (in de spreekkamer) Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen

151

152

PV-sessie : Injecteren Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling Student is in staat om op een fantoom subcutane, intracutane en intramusculaire injecties toe te dienen. Student heeft kennis van de indicaties en de contra-indicaties met betrekking tot het toedienen van injecties. Student is in staat om veilig om te gaan met lichaamsproducten en scherp afval voor hemzelf, voor zijn medestudenten en voor anderen. Student is in staat om aseptisch te werken Student is in staat in geval van prikaccidenten of onbedoeld direct contact met bloed en lichaamsmateriaal adequaat volgens protocol te handelen. Student is in staat adequaat te communiceren met de patiënt en gedurende het injecteren te letten op pijnreacties of neiging tot collaberen van de patiënt (of begeleider!). Studenttaken Voorbereiding: doorlezen studiehandleiding Ter sessie: Actief deelnemen onderwijsleergesprek, oefenen injecties met aandacht voor de communicatie met de patiënt en met aandacht voor de veiligheid van zichzelf, de medestudenten en de patiënt. Studiestof Bestuderen anatomie en histologie huid, subcutis en voorkeursplaatsen intramusculaire injecties. Folder prikaccidenten (deze is u toegestuurd door het Studentenbureau UMCG). Bijlagen 1. Injecteren 2. Checklist subcutane injectie 3. Checklist intracutane injectie 4. Checklist intramusculaire injectie

153

Bijlage 1: Injecteren (subcutaan, intracutaan en intramusculair) Voorbereiding injectie: Verzamel de benodigdheden • Dienblad • Nierbekken • Wattenbolletje (tweemaal) • Alcoholdoekje (tweemaal gaasje met chloorhexidine) • Pleister • Opzuignaald • Inspuitnaald De lengte van de naald hangt af van: ◦ de plaats waar wordt geïnjecteerd. ◦ de leeftijd en postuur van de cliënt. ◦ de aanwezige spiermassa van de te injecteren plaats ◦ de dikte van de subcutane vetlaag ◦ de indicatie (intracutaan, subcutaan of intramusculair De diameter van de naald hangt af ◦ de indicatie ◦ de viscositeit van de te injecteren vloeistof ◦ de hoeveelheid van de te injecteren vloeistof • Spuit • Injectievloeistof • Naaldencontainer • Zo nodig een vijltje (bij gebruik ampul) Bereid de medicatie • Bij dit onderdeel is controle het belangrijkste deel. Gedurende de gehele procedure wordt meerdere keren gecontroleerd of de juiste medicatie aan de juiste persoon wordt gegeven. ◦ controleer de stof op juistheid en verloopdatum ◦ controleer de hoeveelheid op juistheid ◦ laat een tweede persoon (verpleegkundige) nogmaals controleren ◦ plak de originele verpakking aan de spuit. • Kies de juiste naald (tussen de 20 - 50 mm) en spuit: ◦ controleer spuit en naalden op vervaldatum en op intacte verpakking ◦ controleer injectievloeistof op vervaldatum, juiste medicijn, juiste dosering, juiste concentratie en juiste naam van de patiënt. Lees altijd de bijsluiter in verband met bijzonderheden van het medicijn. ◦ open verpakkingen spuit en opzuignaald. ◦ zet de opzuignaald op de spuit

154

Maak de injectie klaar • bij gebruik flacon: ◦ noteer op de flacon de aanprikdatum. ◦ desinfecteer de gummidop van de flacon met alcoholdepper. ◦ zuig zoveel lucht op in de spuit als de hoeveelheid vloeistof die ◦ er uit gehaald gaat worden. ◦ spuit deze lucht in de flacon (bij voorkeur niet in de vloeistof in verband met schuimen) • bij gebruik van ampul: ◦ vijl of breek de ampul open (alcoholdoekje tussen vinger en ampul) ◦ zuig iets meer op dan de juiste hoeveelheid vloeistof. ◦ verwijder de luchtbelletjes uit de spuit met de naald er op (aantikken) ◦ verwijder opzuignaald van de spuit en deponeer deze in de naaldencontainer. ◦ controleer de juiste hoeveelheid vloeistof • Plaats de injectienaald op de injectiespuit. Ontlucht de spuit tot er een druppeltje vloeistof aan de punt van de naald zit. Beschermhoes hierbij laten zitten. • Neem benodigdheden in nierbekken mee naar de patiënt.

155

Werking en Bijwerkingen Leg de werking van het middel uit en vermeld de meest voorkomende bijwerkingen en ook de bijzondere bijwerkingen van het toegediende middel Indicaties, contra-indicaties en mogelijke complicaties bij injectie Indicaties • orale inname is niet mogelijk • realiseren van langzame (subcutaan) of snellere (intramusculair) afgiftetijd of een • beoogd lokaal effect (intracutaan) • afhankelijk van toe te dienen medicijn • spoedsituaties • diagnostiek (intracutaan) Contra-indicaties Lokaal ◦ moedervlek ◦ ontsteking ◦ oedeem ◦ litteken ◦ wond ◦ irritatie ◦ infiltraat ◦ abces ◦ ledemaat met shunt ◦ arm na mamma-amputatie aan die zijde ◦ dystrofische arm • Algemeen (systemisch) ◦ Bloedstollingstoornissen (relatieve contra-indicaties) ◦ aandoening van de perifere arteriën die van invloed is op de circulatie ◦ gebruik van orale anti-coagulantia (relatieve contra-indicaties) • Allergie ◦ Allergie voor het toegediende middel uitvragen ◦ Allergie in het algemeen uitvragen Mogelijke complicaties • pijn tijdens en na de toediening, neiging tot collaberen van de patiënt • overgevoeligheidsreacties • verkeerde compartiment dan de beoogde: i.m. in plaats van s.c. of intraveneus. • infiltraat, abces of lipodystrofie

156

Werkwijze toedienen subcutane injectie Voorbeelden van specifieke Indicaties: • Diabetus mellitus: insuline toediening • Vaccinaties: BMR (bof/mazelen/rode hond) • Trombose profylaxe: heparine/fraxiparine Voorbereiding ◦ Zie hiervoor ◦ Sieraden afdoen en handen wassen Voorgesprek • Informeer de patiënt over het doel, de werking en de bijwerkingen. • Controleer of de medicatie juist is en check naam en geboortedatum patient • Controleer of er lokale of systemische contra-indicaties zijn • Vraag naar allergie (speciaal voor de toegediende medicatie) • Vraag naar eerdere ervaringen (flauwvallen, reacties) Handeling • Bepaal in overleg met de patiënt de injectieplaats (voorkeur links of rechts). ◦ Laterale zijde van de bovenarm ◦ Voorzijde van het bovenbeen ◦ Buik • Help de patiënt in de juiste houding • Laat de patiënt de injectieplaats ontbloten. • Desinfecteer de huid op de injectieplaats. Goed laten drogen. ◦ Afhankelijk van de werksetting ◦ Afhankelijk van het toegediende middel • Trek de handschoenen aan. ◦ Afhankelijk van de werksetting ◦ Afhankelijk van het toegediende middel ◦ Eigen verantwoordelijkheid • Houd de injectiespuit onderhands vast in de dominante hand en verwijder de hoes van de naald met de niet-dominante hand. • Neem met de niet-dominante hand een huidplooi op van 2,5 cm. • Houd de injectiespuit onderhands vast en steek de punt van de naald in de huidplooi met de opening naar boven onder een hoek van 30- 45º bij naalden van meer dan 1 cm of onder een hoek van 90º bij naalden < dan 1cm. • Laat de huidplooi los en fixeer de spuit met de duim en wijs/middelvinger (De huidplooi wordt losgelaten om te voorkomen dat er in samengedrukt weefsel geïnjecteerd wordt en dat er zenuwvezels geïrriteerd worden). • Trek de zuiger iets omhoog om te controleren of er geen bloedvat geraakt is; als dit wel het geval is dan de naald verwijderen en een nieuwe naald pakken. • Spuit de vloeistof langzaam in. • Verwijder de injectienaald in één beweging onder dezelfde hoek als waarin hij ingebracht is. • Deponeer de naald in de scherp afvalcontainer en de spuit in het nierbekken. • Neem het gaasje weg en controleer de injectieplaats op hematoomvorming of bloeden. Plak zo nodig af met een gaasje of pleister • Doe de handschoenen uit. 157

Nazorg/afhandeling van het werk • Help de patiënt in gewenste houding. • Evalueer kort de gang van zaken met patiënt (bijv. viel het mee?) • Controleer of patiënt neiging tot collaberen heeft (of de begeleider). • Ruim de benodigdheden op. • Controleer op werking en bijwerking (allergische reacties). • Noteer indicatie, handeling, verloop, datum en tijd in het medisch dossier • Noteer de medicatie en de toegediende hoeveelheid (Bij o.a. vaccinaties noteer ook het serienummer van het flesje)

158

Werkwijze Intracutaan injecteren Voorbeelden van specifieke Indicaties • Mantoux • Allergietest Voorbereiding ◦ Zie hiervoor ◦ Sieraden afdoen en handen wassen Voorgesprek • Informeer de patiënt over het doel, de werking en de bijwerkingen • Controleer of de medicatie/testvloeistof juist is en controleer de naam en geboortedatum van de patiënt. • Controleer of er lokale of systemische contra-indicaties zijn • Vraag naar allergie (speciaal voor het toegediende middel) • Vraag naar eerdere ervaringen (flauwvallen, reacties) Handeling • Bepaal in overleg met de patiënt de injectieplaats (voorkeur links of rechts) ◦ Onderarm (mantoux, allergietesten) ◦ Bovenzijde rug (allergietesten) • Help de patiënt in de juiste houding. • Laat de patient de injectieplaats ontbloten • Desinfecteer de huid op de injectieplaats. Goed laten drogen ◦ Afhankelijk van de werksetting ◦ Afhankelijk van het toegediende middel ◦ Geen desinfectie bij allergietesten !! • Trek handschoenen aan. ◦ Afhankelijk van de werksetting ◦ Afhankelijk van het toegediende middel ◦ Eigen verantwoordelijkheid • Houd de injectiespuit onderhands vast in de dominante hand en verwijder de beschermhoes van de naald met de niet-dominante hand. • Trek de (te injecteren) huid strak met de niet dominante hand • Houd de injectiespuit onderhands vast en steek de punt van de naald in de huid met de opening naar boven onder een hoek van 5º - 15º. • Injecteer zo dicht mogelijk onder de oppervlakte in de huid • Spuit de vloeistof langzaam in. Er moet een kwaddel ontstaan • Verwijder de injectienaald onder dezelfde hoek waarin hij ingebracht is. (Wrijf niet na op de geïnjecteerde plaats) • Deponeer de naald in de scherpe afvalcontainer en de spuit in het nierbekken • Controleer de injectieplaats op hematoomvorming of bloeden. (Plak eventueel een pleister, bij bloeden is de injectie waarschijnlijk subcutaan gegeven). • Markeer eventueel de injectieplaats in verband met aflezen

159

Nazorg/afhandeling van het werk • Help de patiënt indien nodig in de juiste houding. • Evalueer kort de gang van zaken met patiënt (bijv. viel het mee?) • Controleer of patiënt neiging tot collaberen heeft (of de begeleider). • Ruim de benodigdheden op. • Controleer op werking en bijwerkingen (allergische reacties). • Noteer indicatie, handeling, verloop, datum en tijd in het medisch dossier • Noteer de medicatie (testvloeistof) en de toegediende hoeveelheid • Noteer, indien mogelijk, het serienummer van de toegediende vloeistof

160

Werkwijze Intramusculaire injectie Algemeen parenteraal toedienen van medicijnen ◦ snel systemisch gewenst effect van het medicijn of depot leggen ◦ orale intake is niet mogelijk ◦ maag-darm sappen tasten de werking van het medicijn aan ◦ medicatie tast slijmvliezen van maag-darmkanaal aan Voorbeelden van specifieke Indicaties: • Vaccinaties (DKTP, Meningokokken-C vaccin, a-cellulair kinkhoest vaccin) • Noodmedicatie (adrenaline) • Chronische medicatie (vitamine-B12, prikpil) Voorbereiding ◦ Zie hiervoor ◦ Sieraden afdoen en handenwassen Voorgesprek • Informeer de patiënt over het doel, de werking en de bijwerkingen. • Controleer of de medicatie juist is en controleer de naam en geboortedatum patient • Controleer of er lokale of systemische contra-indicaties zijn • Vraag naar allergie (speciaal voor de toegediende medicatie) • Vraag naar eerdere ervaringen (flauwvallen, reacties) Handeling • Bepaal in overleg met de patiënt de injectieplaats (voorkeur links of rechts) ◦ Bovenste buitenkwadrant van de Musculus Gluteus Maximus in de bil ◦ De Musculus Deltoideus in de bovenarm ◦ De Musculus Quadriceps in het bovenbeen ◦ Bij kinderen vaak in het laterale deel (m.vastus lateralis) van Muscuslus.Quadriceps

• Help de patiënt in de juiste ontspannen houding. • Laat de patiënt de injectieplaats ontbloten. • Desinfecteer de huid op de injectieplaats. Goed laten drogen. ◦ Afhankelijk van de werksetting ◦ Afhankelijk van het toegediende middel

161

• Trek de handschoenen aan. ◦ Afhankelijk van de werksetting ◦ Afhankelijk van het toegediende middel ◦ Eigen verantwoordelijkheid • Houd de injectiespuit bovenhands vast in de dominante hand en verwijder de hoes van de naald met de niet-dominante hand. • Neem met de niet-dominante hand tussen duim en wijsvinger een spierbundel vast. • Breng de naald met een snelle en soepele beweging loodrecht op de huid in. • Laat met de niet dominant hand de spierbundel los. • Fixeer de injectiespuit met de dominante hand; met de pink op de huid • Trek met de niet dominante hand de zuiger iets omhoog. Om te controleren of er geen bloedvat geraakt is; als dit wel het geval is dan de naald en spuit verwijderen en een nieuwe naald pakken • Spuit de vloeistof langzaam in • Houd een droog gaasje bij de insteekopening - verwijder de injectienaald • Loodrecht en snel, druk dan het droge gaasje op de insteekopening. • Deponeer de naald in de scherp afvalcontainer en de spuit in het nierbekken • Controleer de insteekopening op bloeden en hematoomvorming. • Plak de insteekopening eventueel met een pleister af. • Trek de handschoenen uit. Nazorg/afhandeling van het werk • Help de patiënt in gewenste houding. Evalueer kort de gang van zaken met patiënt (bijv. viel het mee?) • Controleer of patiënt neiging tot collaberen heeft (of de begeleider). • Ruim de benodigdheden op. • Controleer op werking en bijwerking (allergieën). • Noteer indicatie, handeling, verloop, datum en tijd in het medische dossier • Noteer de medicatie en de toegediende hoeveelheid (Bij o.a. vaccinaties noteer ook het serienummer van het flesje

162

OVERZICHT HANDELINGEN Injectie

Hoek

Houding hand

Plaats

Desinfecteren

Aspiratie

Subcutaan (naald > 1cm)

30-45°

Onderhands

Laterale zijde bovenarm Voorzijde bovenbeen Buik

Ja/Nee

Ja

Subcutaan (naald < 1cm)

90°

Bovenhands

Laterale zijde bovenarm Voorzijde bovenbeen Buik

Ja/Nee

Nee

Intracutaan

10-15°

Onderhands

Onderarm Bovenzijde rug

Ja/Nee

Nee

Intramusculair

90°

Bovenhands

Laterale zijde bovenarm Voorzijde bovenbeen Boven buitenkwadrant bil

Ja/Nee

Ja

163

PRIKKEN BIJ KINDEREN (alternatieve intramusculaire prikmethode op de DVD) In het algemeen vergt prikken bij kinderen een goede communicatie en een goede fixatie techniek van het kind om het prikken goed te kunnen uitvoeren. We lichten dit nu alleen toe voor het intramusculair prikken in het eerste jaar van een kind. Op oudere leeftijd gelden weer andere fixatie technieken om een kind goed vast te houden. Bij kinderen worden in het eerste levensjaar de vaccinaties intramusculair geprikt in de laterale zijde (m.vastus lateralis) van de musculus quadriceps femoris. Hiervoor is een andere techniek van prikken nodig. Het kind ligt gewoonlijk op een aankleedkussen. De moeder houdt gewoonlijk de armpjes vast, zodat het kind niet te veel kan bewegen. De arts pakt de laterale zijde van de musculus quadriceps femoris beet met de niet dominante hand en steunt met deze niet dominante hand op de knie van het kindje (zo fixeer je aldus goed het bovenbeen van het kind) De arts prikt vervolgens met de dominante hand in de lateral zijde (m.vastus lateralis) van de musculus quadriceps femoris. Daarna laat je de spier met de niet dominante hand los en pak je de conus van naald /begin van de spuit beet om de naald te stabiliseren. Je laat daarbij steeds de niet dominante hand op de knie van het kind rusten (goede fixatie behouden). Nu moet de arts dus aspireren met de dominante hand en vervolgens de vloeistof langzaam in spuiten. Dit is dus een enigszins andere techniek om intramusculair te kunnen prikken. Deze staat ook op de DVD (Nestor) gedemonstreerd.

164

Bijlage 2: Checklist subcutane injectie Voorbereiding Doet sieraden/horloge af en wast handen Verzamelt het benodigde materiaal Controleert de medicatie en het materiaal op: •

Verloopdatum materiaal

•

Hoeveelheid en dosering Plaatst een opzuignaald op de injectiespuit Zuigt met het spuitje en de opzuignaald een hoeveelheid medicijn op Deponeert de opzuignaald in de scherp afval container Plaatst een subcutane naald op de injectiespuit Ontlucht de spuit, laat de beschermhoes hierbij op de naald zitten Neemt de benodigdheden in nierbekken mee naar de patiënt

Voorgesprek Informeert de patiënt over het doel, de werking en de bijwerkingen Controleert de naam en de geboortedatum van de patiënt Controleert of er lokale of systemische contra-indicaties zijn Vraagt naar allergie (speciaal voor toegediende middel) Vraagt naar eerdere ervaringen (flauwvallen, reacties) Handeling Bepaalt de injectieplaats en instrueert de patiënt Desinfecteert de injectieplaats (afhankelijk van de werksetting, afhankelijk van toegediende middel) Trekt handschoenen aan (eigen verantwoordelijkheid) Houdt de injectiespuit onderhands vast in de dominante hand Verwijdert de hoes van de naald met de niet-dominante hand Neemt met de niet-dominante hand een huidplooi op van ± 2,5 cm Waarschuwt de patiënt voor de prik Steekt de naald, met de opening naar boven, aan de basis in onder hoek van 30 45°bij naalden van meer dan 1 cm (90°naald < 1cm) Fixeert de spuit met duim en wijs/middelvinger (stabilsatie naald) Laat de huidplooi los Aspireert met de niet dominante hand (indien bloed wordt opgezogen, verwijdert naald en spuit) Spuit de vloeistof langzaam in Houdt een droog gaasje bij de insteekopening Verwijdert de injectienaald in één beweging onder dezelfde hoek als waarin hij is ingebracht Deponeert de naald in de scherp afval container Controleert op hematoomvorming of bloeden Doet de handschoenen uit.

165

Nazorg/afhandeling van het werk Helpt de patient in de gewenste houding Evalueert kort de gang van zaken met de patient Noteert indicatie, handeling, verloop, datum, tijd in het medisch dossier Noteert de medicatie en de toegediende hoeveelheid (bij o.a. vaccinaties noteert ook het serie nummer van het flesje) Algemeen Steriliteit blijft gewaarborgd gedurende de gehele procedure Procedure wordt in de juiste volgorde verricht Let op de patient (pijn, neiging tot collaberen)

166

Bijlage 3: Checklist intracutane injectie Voorbereiding Doet sieraden/horloge af en wast handen Verzamelt het benodigde materiaal. Controleert de testvloeistof en het materiaal op: • Verloopdatum materiaal • Hoeveelheid en dosering Plaatst een opzuignaald op de injectiespuit Zuigt met het spuitje en de opzuignaald een hoeveelheid testvloeistof op Deponeert de opzuignaald in de scherp afval container Plaatst een intracutane naald op de injectiespuit Ontlucht de spuit, laat de beschermhoes hierbij op de naald zitten Neemt de benodigdheden in nierbekken mee naar de patiënt Voorgesprek Informeert de patient over het doel, de werking en de bijwerkingen Controleert de naam en de geboortedatum van de patiënt. Controleert of er lokale of systemische contra-indicaties zijn Vraagt naar allergie (speciaal voor toegediende middel) Vraagt naar eerdere ervaringen (flauwvallen, reacties) Handeling Bepaalt de injectieplaats en instrueert de patient Desinfecteert de injectieplaats (afhankelijk van de werksetting, afhankelijk van het toegediende middel, niet bij allergie testen !!!! Trekt handschoenen aan (eigen verantwoordelijkheid) Houdt de injectiespuit onderhands vast in de dominante hand Verwijdert de hoes met de niet-dominante hand Trekt de (te injecteren huid) strak met de niet dominante hand Waarschuwt de patiënt voor de prik Steekt de naald, met de opening naar bovenin de huid onder een hoek van 5° tot 15° Fixeert de spuit met duim en wijs/middelvinger (stabilisatie naald) Spuit de vloeistof langzaam in, zodat er een kwaddel ontstaat Verwijdert de injectienaald in één beweging onder dezelfde hoek als waarin hij is ingebracht Deponeert de naald in de scherp afval container Controleert op hematoomvorming of bloeden Doet de handschoenen uit

167

Nazorg/afhandeling van het werk Helpt de patient in de juiste houding. Evalueert kort de gang van zaken met de patient (bijvoorbeeld Evalueert de handeling kort en let op reacties van de patiënt. Noteert indicatie, handeling, verloop, datum en tijd in het medische dossier Noteert toegediende middel en de toegediende hoeveelheid (soms wordt ook het produktienummer genoteerd) Algemeen Steriliteit blijft gewaarborgd gedurende de gehele procedure Procedure wordt in de juiste volgorde verricht Let op de patiënt (pijn, neiging tot collaberen)

168

Bijlage 4: Checklist intramusculaire injectie Voorbereiding Doet sieraden/horloge af en wast handen Verzamelt het benodigde materiaal Controleert de medicatie en het materiaal op: • Verloopdatum materiaal • Hoeveelheid en dosering Plaatst een opzuignaald op de injectiespuit Zuigt met het spuitje en de opzuignaald een hoeveelheid medicijn op Deponeert de opzuignaald in de scherp afval container Plaatst een intramusculaire naald op de injectiespuit Ontlucht de spuit, laat de beschermhoes hierbij op de naald zitten Neemt de benodigdheden in nierbekken mee naar de patiënt Voorgesprek Informeert de patient over het doel, de werking en de bijwerkingen Controleert de naam en de geboortedatum van de patient Controleert of er lokale of systemische contra-indicaties zijn Vraagt naar allergie (speciaal voor toegediende middel) Vraagt naar eerdere ervaringen (flauwvallen, reacties) Handeling Bepaalt de injectieplaats en instrueert de patient Desinfecteert de injectieplaats (afhankelijk van de werksetting, afhankelijk toegediende middel) Trekt handschoenen aan (eigen verantwoordelijkheid) Houdt de injectiespuit bovenhands vast in de dominante hand Verwijdert de hoes van de naald met de niet-dominante hand Neemt met de niet-dominante hand een spierbundel vast Waarschuwt de patiënt voor de prik Steekt de naald loodrecht op de huid in en laat de spierbundel los Fixeert de prikhand en stabiliseert de conus van de naald Aspireert met de niet dominante hand (indien bloed wordt opgezogen, verwijdert de naald en spuit) Spuit de vloeistof langzaam in Houdt een droog gaasje bij de insteekopening Verwijdert de injectienaald in één beweging loodrecht Deponeert de naald in de scherp afvalcontainer Controleert op hematoomvorming of bloeden Doet de handschoenen uit.

169

Nazorg/afhandeling van het werk Helpt de patient in de gewenste houding Evalueert kort de gang van zaken met de patient Noteert indicatie, handeling, verloop, datum, tijd in het medisch dossier Noteert de medicatie en de toegediende hoeveelheid (bij o.a. vaccinaties noteert ook het serie nummer van het flesje) Algemeen Steriliteit blijft gewaarborgd gedurende de gehele procedure Procedure wordt in de juiste volgorde verricht Let op de patient (pijn, neiging tot collaberen)

170

Cg-A sessie: Buikklachten Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling Gespreksvoering: Oefening in de verschillende fasen van het consult, met aandacht voor de structuur van het consult, de overgangen tussen de verschillende consultfasen en de communicatieve aspecten in de verschillende fasen van het consult. Medisch inhoudelijk: De studenten zijn in staat een anamnese af te nemen bij een patiënt met buikklachten. Het betreft het gedeelte van het consult vanaf het begin tot aan het lichamelijk onderzoek De studenten kunnen in grote lijnen verwoorden welke afwijkingen bij onderzoek zouden worden gevonden en wat het beleid in deze casus zou zijn, ook al beperken we ons in deze sessie tot het eerste gedeelte, de anamnese bij een buikklacht. De studenten zijn in staat de anamnese volledig af te nemen en ook de context van de patiënt te gebruiken in het te volgen beleid. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof, met name de consultfasen en gespreksvaardigheden (leerboeken: Medische consultvoering en Vaardig communiceren). In ieder geval ook Hfst 12 (119-127) van Medische consultvoering “Ziekte in context”. De studenten dienen over voldoende kennis van anatomie en fysiologie van de buik en de abdominale organen te beschikken. Zonodig als voorbereiding deze onderwerpen herhalen. De studenten bereiden de eigen patiëntenrol voor en werken de rol uit zowel medisch inhoudelijk als ook wat betreft contextfactoren (bijlage 2: voorbereidingsformulier). De studenten kunnen bij de voorbereiding alvast bedenken wat er zou veranderen aan de consultvoering als diverse gegevens in het consult veranderen (vrouw wordt man, leeftijd). Ter sessie: deelnemen aan rollenspelen en daarop reflecteren en feedback geven en ontvangen. Tijdens de sessies zullen de studenten afwisselend als patiënt, als dokter en als observator optreden. Het is mogelijk dat niet iedere student in deze sessie alle rollen een keer vervult. Bij een volgende sessie moeten in dat geval de studenten die nog niet de artsenrol hebben gespeeld aan de beurt komen. Invullen IDIS schema Studiestof: Leerboek: Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden. (bestudeer in het bijzonder de IDIS criteria) Fysische Diagnostiek: 6.1 t/m 6.6 en 6.8 Bijlagen 1. 3 casus 2. Voorbereidingsformulier patiëntenrol 3. IDIS-bespreking

171

Bijlage 1:

CASUS 1: Een autoverkoper van 50 jaar komt op het spreekuur van de huisarts i.v.m. aanvallen van retrosternale pijn.

CASUS 2: Een onderwijzer van 25 jaar komt met hevige buikpijn op het spreekuur van de huisarts. Hij heeft net gebraakt.

CASUS 3: Een studente van 18 jaar komt met buikpijn en misselijkheid op het spreekuur.

172

Bijlage 2:

Voorbereidingsformulier

Werkdiagnose: Differentiaal diagnose: Persoonsgegevens en SES: Medische voorgeschiedenis: Medicatie: Hoofdklacht: Wat vertel je spontaan? Vraagverheldering: Contactreden Aanleiding Hulpvraag / verwachtingen Dimensies van de hoofdklacht: Aard Lokalisatie Ernst Chronologie Ontstaan Beïnvloeding Opvatting en beleving Aanvullende anamnese Familieanamnese Intoxicaties Allergieën Psychosociale problemen Hypothesetoetsing: Welke hypothesetoetsende vragen kun je na vraagverheldering en uitvragen van de hoofdklacht verwachten op grond van de mogelijke DD? Geef aan wat je antwoord op deze vragen zou zijn. Formuleer tenslotte kort welke bevindingen er zouden zijn bij onderzoek en wat het beleid in deze casus zou zijn.

173

Bijlage 3: IDIS-bespreking De context van de patiënt is voor elk consult van wezenlijk belang voor het vervolg ( welk onderzoek, welke mate van spoed, is de patiënt nog in staat voldoende voor zichzelf en/of de omgeving te zorgen, welek behandeling). In de Modelstatus, die na het aanstaande Cc en in de KTC-weken en de kliniek moet worden ingevuld, komt de context exliciet aan bod. Het is van belang om vast te oefenen met de inhoud en dat kan goed naar aanleiding van de CgA-sessies middels een zgn IDIS schema. Er is een casus en er is een consult gevoerd. Alle 4 aspecten van IDIS zijn, als het goed is, aan de orde geweest: somatisch, psychisch, sociaal en zorg. Probeer nu in het nadenken en bespreken van de casus ALLE 12 vakken te “vullen” met gegevens en ga zo na welke aspecten van de casus extra aandacht vragen.

verleden

heden

somatisch

Psychisch

Sociaal

Zorg/adl/mobiliteit

174

Toekomst/ beleid

Cg-B sessie: Longproblemen Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling De student is in staat om aan de hand van een diagnose een behandel- cq beleidsgesprek te voeren volgens het 6Step model. De student is in staat het 6Step model te hanteren en een recept uit te schrijven. Na deze training weet de student: • welke behandelingen en toedieningsvormen er zijn voor COPD en astma • de voor- en nadelen van de verschillende middelen • informatie, uitleg en instructie te geven over het inhaleren en het gebruik van poederinhalatoren en een dosisaërosol met voorzetkamer; dit bij de patiënt te controleren en eventueel te corrigeren. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studenthandleiding: zie studiestof. Leerstof betreffende longziekten behorende bij leervragen uit de bachelorfase wordt bekend verondersteld. Bestuderen ‘gebruik inhalatoren’ (bijlage 1). De film over het inhaleren met inhalatoren bekijken op Nestor vóór de sessie! Voor alle casus die in de sessie aan de orde komen het behandelplan van 6Step invullen en meenemen naar de sessie. Daarbij gebruik maken van het Farmacotherapeutisch Kompas en de NHG-standaarden. De NHG standaarden zijn te vinden op www.artsennet.nl/standaarden. Studiestof Studenthandleiding: Introductie en informatie behandelen in CgB en Cc-sessies: behandelplan 6 Step, toelichting en praktische aanwijzingen. Gebruik Inhalatoren (bijlage 1) NHG standaarden: o Astma volwassenen: behandeling (oktober 2007) o COPD: behandeling (juli 2007) Farmacotherapeutisch Kompas editie 2010 Bijlagen 1. Gebruik Inhalatoren 2. Opdracht 3. Casus 1 4. Casus 2 5. Casus 3

175

176

Bijlage 1

Gebruik inhalatoren

Algemene informatie Poederinhalatoren kunnen gebruikt worden zowel voor het inhaleren van betasympaticomimetica als van corticosteroïden bij astmapatiënten vanaf 7 jaar. Een uitzonderingvormt een groep patiënten die een slechte inademkracht hebben. Er moet namelijk krachtig en diep geinhaleerd worden. Dit om de deeltjes zo diep mogelijk in de luchtwegen te laten terechtkomen, anders kunnen ze blijven hangen in de mond en keelholte. Bij een inspiratiekracht ( te meten met de inspiratiemeter) van ongeveer 30 l/min dient een dosis-aërosol met inhalatiekamer gebruikt te worden. Voor gebruik van de dosis-aërosol is het juist belangrijk dat er langzaam wordt geïnhaleerd. Een probleem vormt de coördinatie tussen het ‘sprayen’en het inhaleren. Juist bij een acute aanval en bij jonge kinderen is dit een probleem. Door een voorzetkamer te gebuiken wordt dit probleem opgelost. Basisregels voor het inhaleren met poederinhalatoren : Instructie

Uitleg

slijm ophoesten

deeltjes moeten niet blijven hangen

rechtop zitten/staan

ademweg vrij maken

hoofd licht achterover

maximale opening luchtpijp

diep uitademen (niet in inhalator) mondstuk tussen tanden plaatsen daarna lippen er omsluiten

om te voorkomen dat de deeltjes tegen de tanden blijven hangen

krachtig en diep inademen door de inhalator inhalator uit de mond halen adem 5-10 tellen vasthouden

belangrijk voor maximaal effect

uitademen door de neus, niet door de inhalator

door vocht klonteren evt.nog aanw. deeltjes vast.

(bij hoestbui slokje water, herhalen) bij corticosteroiden: mond en keel spoelen, water niet door slikken

om lokale en systemische bijw. te voorkomen

Opmerkingen: Bij beta-sympaticomimetica kan ook geadviseerd worden de mond te spoelen, dan is er minder kans dat dat bij het gebruik van inhalatie-corticosteroiden vergeten wordt de luchtgaatjes tijdens het inhaleren niet bedekken De verschillende poederinhalatoren moeten op een verschillende manier klaargemaakt worden voor gebruik. Dit kan nagelezen worden in de bijgeleverde instructieboekjes. Belangrijk: de arts demonstreert het gebruik en geeft daarbij instructie en uitleg. Vervolgens laat hij de patient het geheel herhalen en corrigeert waar nodig. Basisregels voor het inhaleren met dosisaërosol + voorzetkamer met klepmechanisme. In dit geval een Volumatic  177

Basisregels voor het inhaleren met een dosisaerosol zijn grotendeels hetzelfde als die met een poederinhalator, maar zoals eerder vermeld moet er juist heel langzaam worden geinhaleerd. Daarom is het verstandig altijd een voorzetkamer te laten gebruiken! Voorbereiding • Voorzetkamer (ook wel inhalatiekamer genoemd) in elkaar zetten. • Controleren door schudden of klepmechanisme van de voorzetkamer goed werkt: rammelt. • Voorzetkamer horizontaal houden. • Dosis- aërosol goed schudden. • Met de opening naar beneden op de voorzetkamer zetten. • Eén puf in de voorzetkamer doen. Daarbij de aërosol helemaal indrukken. Daarna: slijm ophoesten

Uitleg: deeltjes moeten niet blijven hangen

rechtop zitten/staan

ademweg vrij maken

hoofd licht achterover

maximale opening luchtpijp

diep uitademen mondstuk tussen tanden plaatsen daarna lippen er omsluiten

om te voorkomen dat de deeltjes tegen de tanden blijven hangen

rustig 5x in- en uitademen;als de klep daarbij tikt komt het geneesmiddel naar binnen voorzetkamer uit de mond halen Opmerkingen: • De ‘’wolk’’ geneesmiddel blijft 20 sec. in de voorzetkamer hangen. De patiënt moet zo kort mogelijk na het inbrengen van het geneesmiddel inhaleren: bij voorkeur binnen 5 seconden. • Eén puf per keer in de voorzetkamer, ook al zijn meerdere pufjes voorgeschreven. - elke keer moet de dosis-aërosol geschud worden voor gebruik: de tijd waarop geinhaleerd gaat worden na het inbrengen wordt langer - uit onderzoek blijkt dat spuiten van een tweede puf in de voorzetkamer direct na de eerste, de deeltjes van de eerste door die van de tweede worden weggeschoten, waardoor die neerslaan tegen de wand van de voorzetkamer • Bij uitademen komt door de gesloten klep geen ademlucht in de inhalatiekamer. • Schoonmaken van de voorzetkamer 1 x per week met water, waarin een theelepeltje afwasmiddel. Mondstuk naspoelen met water. Drogen aan de lucht. • Controle of er nog genoeg geneesmiddel in de dosis-aërosol zit: op de spiegel spuiten en op laten drogen: Als er nog genoeg in zit dan komt er een ronde witte plek op de spiegel. In een aantal nieuwe dosis-äerosollen zit een teller. Belangrijk: de arts demonstreert het gebruik en geeft daarbij instructie en uitleg. Vervolgens laat zhij de patiënt het geheel herhalen en corrigeert waar nodig. Zie voor nadere informatie over inhalatoren Editie 2010 van het Farmacotherapeutisch Kompas.

178

Bijlage 2: Opdracht Vooraf aan de rollenspelen: 25 minuten: demonstratie ‘life’ van het inhaleren met de verschillende inhalatoren door de docent en voorbereiding op de rollenspelen door de ‘patiënten’ Let erop dat na iedere keer van het gebruik van de inhalatoren het mondstuk met behulp van een gaasje met chloorhexidine schoongemaakt wordt!

Werk de artsenrol uit voor casus 1 t/m 3. Iedere student is een keer arts, een keer patiënt en een keer observator. Denk aan een goede communicatie als u het gesprek voert. Bedenk als arts dat dit de laatste fase van het consult is. Een uitgebreide anamnese is in deze fase van het consult al achter de rug. Begin met een korte samenvatting van de ziektegeschiedenis (zie casus) en ga uit van de gegeven diagnose. Volg het 6Step model in uw behandelgesprek. Bereid voor welk behandeladvies u zou geven met de gegevens die u nu ter beschikking hebt. Indien van toepassing schrijft u eveneens een recept uit. Raadpleeg ook het Farmacotherapeutisch Kompas. Werk de casus uit op het 6Step formulier en neem deze mee naar de sessie. De uitwerking is in de loop van het cursusjaar ook mogelijk via www.pscribe.nl.

179

Bijlage 3: CASUS 1 Setting Huisartspraktijk Patiëntgegevens/personalia Mevr. R.Doeglas, geb 17-11-72 , wonende te Bronchusstraat 12 Groningen Voorgeschiedenis Hypertensie Allergie voor huisstof Medicatie Metoprolol 100 mg : 1 x daags 1 tablet Contactreden/Hoofdklacht Kortademigheidklachten met piepen op de borst Waarom komt patiënt nu? Bij tijd en wijlen altijd al wat proesterig, nu toename klachten en twee keer een benauwdheids aanval gehad Hulpvraag Wil iets tegen de aanvallen Anamnese Laatste maanden toename van klachten en benauwdheid. Is snel achter de adem. Als kind ook al kortademig geweest waarbij bleek dat zij allergisch was voor huisstof. Klachten destijds spontaan verbeterd. Rookt 10 sigaretten daags. Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek RR 140/90 mmHg. Bij auscultatie longen verlengd expirium over de longen met enig gepiep en gebrom. Diagnose Astma aanval NHG standaard astma bij volwassenen en COPD: diagnostiek (juli 2007) NHG standaard astma bij volwassenen: behandeling (oktober 2007)

www.artsennet.nl/standaarden.

180

Bijlage 4:

CASUS 2

Setting Huisartspraktijk Patiëntgegevens/personalia Johanna Bijlsma, geb. 30- 06 -1986 wonende te Mijtstraat 7b Groningen Voorgeschiedenis Als kind dauwworm Medicatie Salbutamol dosisaërosol 200mcg z.n. 1 pufje Contactreden/Hoofdklacht kortademigheidsklachten Waarom komt patiënt nu? Toename klachten: nu 2 – 3 x per week Hulpvraag Wil kunnen sporten Anamnese Heeft astma, in voor en najaar. Heeft meer last bij inspanning, hetgeen ze als vervelend ervaart aangezien ze speelt in het eerste team van de hockey club. Overgevoelig voor poezen. Woont nu in studentenhuis waar het niet schoon, maar wel vochtig is. Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek Bij auscultatie licht verlengd expirium, verder g.b. Diagnose Astma met anamnestisch aanwijzingen voor allergie en aspecifieke hyperreactiviteit en inspanningsgebonden klachten.

181

182

Bijlage 5:

CASUS 3

Setting Huisartspraktijk Patientgegevens/personalia dhr. G. de Vries, geb. 8 –2 – 1928 wonende Groenstraat 122 te Leek Voorgeschiedenis Reeds lang COPD Medicatie Salbutamol ‘Inhalator’(= dosis-aërosol) 100 mcg zo nodig 1-2 pufjes, max 4 x per dag. Ipratropiumbromide Inhalator (dosis-aërosol) 20 mcg 4 dd 1 pufje. Contactreden/Hoofdklacht Kortademigheidsklachten Waarom komt patiënt nu? Sterke verergering van de klachten sinds hij verkouden is Hulpvraag Wil graag medicijnen. Anamnese Reeds jaren last van hoesten en opgeven van sputum en kortademigheid, aanvankelijk bij inspanning, later ook in rust. Sinds enkele dagen koortsig met ophoesten groen sputum. Lichamelijk onderzoek en Aanvullend lab. onderzoek Bij onderzoek temp. 37,9oC Laagstaande longrenzen met zacht vesiculair ademen en diffuus weghoestbare rhonchi. Diagnose Exacerbatie COPD door viraal infect

NHG standaard COPD: behandeling (juli 2007) www.artsennet.nl/standaarden.

183

184

Opname-sessie: consult met simulatiepatiënt Duur 3 uur Doelstelling De student heeft een consult gevoerd op basis van de kennis en vaardigheden geleerd in de Bacheloropleiding. De student heeft het consult van een medestudent geobserveerd en geanalyseerd, hierover zorgvuldige en bruikbare feedback gegeven aan de medestudent, alsmede alternatieven aangedragen ter verbetering. De student heeft zich voorbereid op de sessie Bespreking modelstatus en de Nabespreking opname sessie: consult met simulatiepatiënt. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof. U heeft voorafgaand aan de sessie de informatie over bespreking modelstatus en nabespreking consult met simulatiepatiënt doorgenomen. U kijkt in het rooster wanneer u aanwezig dient te zijn. U neemt mee naar de sessie: de modelstatus, feedbackformulier studentobservator, feedbackformulier simulatiepatiënt (zie ook consultlogboek). Ter sessie: U ontvangt van een medewerker van het KTC instructies, o.a. over de DVD-apparatuur. U doet de opname met twee studenten. De opname duurt een uur. U bent een half uur de studentarts en voert een consult met de simulatiepatiënt; het andere half uur bent u de studentobservator. Studiestof Leerboeken: Medische consultvoering en Vaardig communiceren Studenthandleiding: Nabespreking modelstatus en Nabespreking consult met simulatiepatiënt, Cg-A en Cg-B casuïstiek uit week C1a en C1b. Procedure bij de Opname 1. Voorbereiding (5 minuten): • de DVD-apparatuur wordt ingesteld door studentarts en studentobservator, • de studentobservator vraagt aan de simulatiepatiënt om de patiëntenkaart/verwijsbrief, • de studentarts bereidt zich voor op het gesprek door patiëntenkaart/verwijsbrief door te nemen. 2. De studentarts voert het consult (18 minuten); de studentobservator observeert en bedient indien nodig de DVD-apparatuur: • de studentarts haalt de simulatiepatiënt op en daarmee start het consult, • de studentarts voert een anamnesegesprek, • de studentarts doet geen lichamelijk onderzoek (in de C1b-week wordt geen lichamelijk onderzoek gedaan), • de studentarts vertelt wel welk onderzoek hij/zij zou hebben gedaan, • nadat de studentarts heeft verteld welk onderzoek hij/zij zou hebben gedaan, overhandigt de simulatiepatiënt de Kaart Bevindingen Lichamelijk Onderzoek aan de studentarts, • de studentarts vervolgt het gesprek met het beleid. 3. De simulatiepatiënt geeft feedback (5 minuten); de studentobservator geeft pas feedback na de opname. 4. De DVD-opname wordt gestopt; de DVD blijft in de recorder totdat een medewerker van het KTC een zgn. topmenu heeft gecreëerd (2 minuten). Bovenstaande cyclus herhaalt zich maar de studenten wisselen nu van positie; het tweede gesprek wordt gevoerd met een andere simulatiepatiënt. 185

Na de opname U ontvangt de DVD retour van de medewerker van het KTC en krijgt in het studielandschap twee uur om u voor te bereiden op de sessie Bespreking Modelstatus en Nabespreking consult met simulatiepatiënt. Het schrijven van de modelstatus kunt u ook elders afronden. Wanneer u zich voldoende heeft voorbereid levert u de DVD in bij de balie. Het is niet toegestaan dat opnamemateriaal het KTC verlaat! Het wordt op prijs gesteld wanneer u de laatste vijf minuten van deze sessie reserveert voor het geven van adviezen aan de simulatiepatiënt. U kunt dit doen m.b.v. het formulier “Adviezen aan de Simulatiepatiënten KTC”. Dit formulier kunt u vinden in de nestorcursus “Consultvoering”. U neemt de modelstatus mee naar de sessie Bespreking modelstatus. U neemt alle formulieren (feedbackformulier simulatiepatiënt, feedbackformulier studentobservator en de modelstatus) mee naar de sessie Nabespreking consult met simulatiepatiënt. Na deze sessie neemt u de formulieren op in het consultlogboek.

186

Sessie: Bespreking modelstatus Groepsgrootte 12 studenten Duur 1 uur Doelstelling De student kan een modelstatus maken op basis van een consult. De student heeft een modelstatus van een medestudent gelezen en geanalyseerd, bruikbare feedback gegeven aan de medestudent, alsmede alternatieven aangedragen ter verbetering. Studenttaken Voorbereiding: U maakt naar aanleiding van het consult dat u heeft gevoerd met een simulatiepatiënt een modelstatus. U bedenkt welke onderdelen van de modelstatus worden ingevuld en u kunt deze keuze motiveren. U gebruikt daarbij de richtlijnen die u eerder deze week tijdens de introductiebijeenkomst opnames met simulatiepatiënten, modelstatus en consultlogboek heeft ontvangen. Zaken die u vergeten bent te vragen aan de simulatiepatient, maar die u bij de uitwerking wel had willen weten, met een andere kleur aangeven. Naast het invullen van de modelstatus beoordeelt u de modelstatus van uw medestudent. Dit is de student bij wie u het consultgesprek met de simulatiepatiënt heeft geobserveerd. Uw medestudent beoordeelt uw modelstatus. Op basis van de feedback van uw medestudent past u eventueel uw modelstatus aan. Ter sessie: Tijdens de sessie wordt van enkele studenten de modelstatus besproken, waarvan de eraan ten grondslag liggende casuïstiek verschillend is. De studenten van wie de modelstatus wordt besproken motiveren de keuzes die bij het invullen zijn gemaakt tegenover de docent en de overige studenten. Studenten van wie de modelstatus niet is besproken kunnen in de resterende tijd vragen stellen over de problemen die zij hadden bij het invullen. Na de sessie: U past uw modelstatus eventueel aan op basis van deze sessie, dan kopie in consultlogboek. Studiestof DVD-opname, leerboek Medische consultvoering (modelstatus) Onderwijsmiddelen, door de student mee te nemen: Ingevulde modelstatus geneeskunde/heelkunde . Bijlage 1. Modelstatus Geneeskunde/Heelkunde (deze modelstatus wordt in de loop van het cursusjaar aangepast)

187

188

Nabespreking opname-sessie: consult met simulatiepatiënt Groepsgrootte 12 studenten Duur 3 uur Doelstelling De student heeft de eigen consultvoering kritisch geanalyseerd, sterke en zwakke punten in de eigen consultvoering benoemd, alternatieven bedacht die de consultvoering verbeteren en heeft op basis hiervan competentie ontwikkelpunten (COP) geformuleerd. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof. U heeft een consultgesprek gevoerd met een simulatiepatiënt. U bekijkt de DVD-opname die is gemaakt van het consult en onderwerpt uw consult aan een kritische analyse. U inventariseert de communicatieve vaardigheden die er te zien zijn, benoemt de sterke en zwakke punten hierin en bedenkt alternatieven. U beoordeelt uw gesprek ook op medisch-inhoudelijke gronden. U maakt bij uw analyse gebruik van het feedbackformulier van de studentobservator en van het feedbackformulier van de simulatiepatiënt. U bereidt vervolgens de presentatie van het consult voor in de groep, als ware het een patiëntenbespreking met collegae. U kiest daartoe DVD-fragment(en) die vlot opgezocht kunnen worden (zorg er bijvoorbeeld voor dat u voorafgaande aan de sessie het tijdstip hebt genoteerd van waar de DVD afgespeeld moet worden). Ter sessie: Tijdens de sessie bespreken studenten met de docent(en) de communicatieve aspecten van elk consult. Medisch-inhoudelijke vragen die tijdens sessie Bespreking modelstatus niet zijn beantwoord kunnen ook aan de orde komen. Elke student overhandigt op verzoek van de docent voorafgaand aan de bespreking van zijn/haar consult de modelstatus en de feedbackformulieren van de studentobservator en de simulatiepatiënt. Aan het einde van de sessie formuleert u op basis van uw kritische analyse punten die bij volgende consultgesprekken uw aandacht zouden moeten hebben. Dit worden Competentie ontwikkelpunten (COP) genoemd. U bedenkt daarbij ook alternatieven die u bij volgende consultgesprekken probeert uit te voeren (zie paragraaf 2 consultlogboek). Idealiter worden de opnames van alle studenten besproken, zodat slechts een fragment van ieder consult bekeken kan worden. Na de sessie: U vult na de sessie een COP-formulier in. U vindt dit formulier in het consultlogboek. Dit ingevulde formulier neemt u op in het consultlogboek tezamen met de volgende andere ingevulde formulieren: modelstatus, feedbackformulier studentobservator, feedbackformulier simulatiepatiënt. Studiestof Leerboek: Medische consultvoering, hoofdlijnen en achtergronden. Studenthandleiding. Onderwijsmiddelendoor de student mee te nemen Feedbackformulieren.

189

190

COP-sessie: (Her)formuleren Competentie ontwikkelpunten Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling De student heeft consultgesprekken, die hij/zij gevoerd heeft in het eerste juniorcoschap kritisch geanalyseerd, is in staat sterke en zwakke punten in de eigen consultvoering te benoemen, krijgt ter sessie enkele alternatieven aangereikt die de consultvoering verbeteren en bedenkt tot slot alternatieven die de consultvoering nog verder verbeteren . Studenttaken Voorbereiding: U heeft in uw eerste juniorcoschap verschillende consulten gevoerd. U onderwerpt deze consulten aan een kritische analyse. U maakt daarbij gebruik van de notities die u heeft gemaakt van verschillende gesprekken die u heeft gevoerd tijdens de stage in uw eerste juniorcoschap. Het gaat bij deze inventarisatie om -

communicatieve aspecten medisch-inhoudelijke aspecten lastige gesprekssituaties lastige patiënten persoonlijke opvattingen

U formuleert competentie ontwikkelpunten op basis van deze sterktezwakte analyse. U schrijft een plan waarin staat hoe u het volgende juniorcoschap aan uw COP gaat werken. Ter sessie: U neem het ingevulde COP-formulier mee naar de sessie. Tijdens de sessie worden consultervaringen, opgedaan in het eerste juniorcoschap, geïnventariseerd en besproken. 1. Uitwisselen van ervaringen. De studenten geven aan waar men stage heeft gelopen en welke consultervaring men daar heeft opgedaan. Daarbij kan ook kort worden genoemd hoe het werk in de stage aansloot op wat de student intussen kon en wist (ca. 20 minuten), 2. Inventariseren COPs. Alle studenten noemen de COP die zij ter voorbereiding op deze sessie hebben opgeschreven (ca. 10 minuten), 3. Bespreking COPs. De COPs worden diepgaand besproken. Door docent en overige studenten worden oplossingen aangedragen (ca. 90 minuten), 4. Indien er tijd over is kunnen studenten oefenen. Na de sessie: U verbetert naar aanleiding van deze sessie uw sterktezwakte analyse en uw COP en past mogelijk naar aanleiding van deze sessie uw plan aan. U neemt uw COP-formulier op in uw consultlogboek. In het consultlogboek neemt u ook twee modelstatus op die geschreven zijn n.a.v. een consultgesprek dat u heeft gevoerd tijdens de stage in uw eerste juniorcoschap. Studiestof Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden. Studenthandleiding

191

192

PV-sessie: Algemeen screeenend onderzoek Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling De student is in staat een algemene screening te verrichten en weet bovendien wanneer een algemene screening wordt gedaan. Studenttaken De algemene screening bestaat uit een gedeelte tractusanamnese en een gedeelte lichamelijk onderzoek. In de bijlage staat vermeld welke vragen u bij de verschillende tracti stelt en welk onderzoek u bij een algemene screening verricht. U heeft deze bijlage ter voorbereiding op de sessie gelezen. Tijdens de sessie doet de docent eenmaal voor hoe u een algemene screening verricht. Vervolgens wordt er door de studenten in groepjes geoefend. Studiestof Leerboek: Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden. Studenthandleiding. Onderwijsmiddelen, mee te nemen door de student Stethoscoop, reflexhamer en ooglampje

Bijlage 1. Algemene Screening

193

194

Bijlage 1 Algemene Screening De algemene screening bestaat uit een gedeelte tractusanamnese (zie §1) en een gedeelte lichamelijk onderzoek (zie §2) . Een algemene screening is niet geschikt voor een patiënt met één of meer belangrijke gezondheidsproblemen, bijvoorbeeld decompensatio cordis, diabetes mellitus, astma of hypertensie. Dan moet U in plaats van deze screening een uitgebreide tractusanamnese en uitgebreid lichamelijk onderzoek doen zoals vermeld in het modelconsult. Let er bij de beschrijving op dat ook belangrijke negatieve bevindingen worden vermeld, b.v. geen koorts, geen gewichtsverlies. Wellicht moet U met een conclusie komen naar aanleiding van de vraagstelling. Voorbeeld vraagstelling: Zijn er bij screenend onderzoek van deze patiënt bevindingen die een bezwaar zouden kunnen vormen tegen de voorgenomen operatie? Voorbeeld antwoord: Conclusie : Op grond van de uitslag van screenend onderzoek bij de betreffende patiënt, heden door mij verricht, geen bezwaar tegen de voorgenomen operatie op medische gronden.

§1 Tractusanamnese bij Algemene Screening Onderstaande vragen zijn geschikt om te stellen bij een screenend onderzoek zoals dat pre-operatief plaats kan vinden wanneer de arts geen bijzondere gezondheidsproblemen verwacht. Komen er toch problemen aan het licht, dan moet U daar verdere vragen bij stellen! In de linker kolom staan de items die U moet onderzoeken. In de rechter kolom staan bovenaan enkele items uitgewerkt ( hoe verwoord ik bijvoorbeeld: algemeen welbevinden). Onderaan in de rechter kolom staan enkele items beschreven.  Algemeen algemeen welbevinden, moeheid, gewicht(verandering) eetlust koorts, nachtzweten jeuk

Voorbeelden vraagstelling: Voelt U zich over het algemeen gezond? Bent U moe of voelt U zich fit? Is Uw gewicht veranderd? Hoe is het met Uw eetlust? Hebt U koorts? Of jeuk? Voorbeelden beschrijving: Voelt zich gezond, fit. Geen veranderingen eetlust en gewicht. Geen koorts of jeuk.

 Tractus circulatorius hartkloppingen, pijn/ beklemming op de borst kortademigheid, orthopnoe nycturie enkeloedeem, koude extremiteiten

Heeft U last van hartkloppingen? Heeft U last van pijn op de borst of een beklemd gevoel op de borst? In rust? Of bij inspanning Kunt U in bed goed platliggen of raakt U dan kortademig? Gebruikt U de laatste tijd meer hoofdkussens dan daarvoor? Moet U ’s nacht uit bed om te plassen? Geen hartkloppingen, geen pijn op de borst, geen nycturie of enkeloedeem.

 Tractus respiratorius hoesten, opgeven sputum ( kleur/ bloed), kortademigheid piepen/ brommen pijn bij ademhaling

Geeft U slijm op? Geen hoesten of piepen.

195

 Tractus digestivus mondproblemen slikklachten regurgitatie zuurbranden, misselijkheid, braken buikpijn, ontlasting (frequentie,obstipatie, diarree, ontkleurd, melaena, bloed, slijm) geelzucht (ontkleurde ontlasting/ donkere urine),

Wil het eten goed zakken als U slikt? Hebt U last van opboeren, zuurbranden, misselijkheid of braken? Is er voedsel dat U niet goed verdraagt? Is de ontlasting zwart of juist licht van kleur zoals stopverf? Geen passageklachten, geen misselijkheid, braken, zuurbranden of opboeren. Geen voedselintolerantie. Geen diarree of obstipatie, ontlastingpatroon niet veranderd. Geen bloed of bij de ontlasting.

 Tractus urinarius Mictie: pollakisurie (frequentie), dysurie (pijn), nadruppelen, kleur Urine-incontinentie Koliekpijnen

Moet U vaker plassen? Hebt U pijn bij het plassen? Komt het plassen met moeite op gang? Kunt U de plas goed ophouden? Geen pollakisurie, dysurie, Geen incontinentieklachten.

 Tractus Genitalis/ sexualis vrouw laatste menstruatie menstruatiepatroon (afwijkend) fluor anticonceptie menopauze postmenopauzaal bloedverlies  Tractus genitalis/ sexualis man Ecoulement



Hebt U last van afscheiding van vocht uit de penis? Geen ecoulement.

Tractus locomotorius

Gewrichten Spieren Skelet



LM. ( datum, jaar). Cyclus regulair 4 weken. Geen fluorklachten. Anticonceptie spiraaltje.

Hebt U last van pijn of stijfheid van de gewrichten of van de spieren? Geen klachten over stijfheid of pijn van de gewrichten, de spieren of het skelet

Centraal zenuwstelsel Slaapt U goed?

Geheugen, concentratie Slapen Visus , gehoor Krachtsverlies Duizeligheid/evenwicht

Hebt U problemen met het horen of het zien? Is de kracht in Uw armen en benen normaal? Is het gevoel in Uw armen en benen normaal? Geen geheugenproblemen, slaapt goed. Geen krachtsverlies armen of benen. Normaal gevoel armen en benen.

Doof gevoel/ tintelingen Pijn (Hoofd, wervelkolom, ledematen)

196

 Endocriene organen Diabetes mellitus, Diabetes insipidus: Polydipsie, polyurie Schildklierdysfunctie:

Drinkt U veel water, moet U vaak plassen ? Hebt U het snel koud/ warm? Voelt U zich gejaagd? Bent U afgevallen? Hebt u last van trillende handen? Hebt U diarree of juist obstipatie? Geen polyurie, geen polydipsie Geen tremoren, gejaagdheid, afvallen of diarree. Geen obstipatie of gewichtstoename.

Nb: hypofyse- en bijnieraandoeningen worden door afwijkingen in meerdere tracti vermoed  Huid/slijmvliezen Vindt U dat Uw huidskleur veranderd is? Of zeggen anderen in Uw omgeving dat U wit ziet ? Of geel? huidskleur, huidaandoeningen Geen veranderingen huidskleur, geen huidziekten.  Haematologisch Hebt U snel last van blauwe plekken? Heeft U Bloedingsneiging wel eens een nabloeding gehad na een operatie of een behandeling bij de tandarts? Hebt U last van fors bloedverlies bij de menstruatie? Zijn er dan stolsels bij? Klierzwelling hals, oksels liezen Verhoogde infectieneiging Geen tekenen bloedingsneiging, geen klierzwellingen, geen verhoogde infectieneiging

197

§2 Lichamelijk onderzoek bij Algemene screening Hieronder vindt U bij het lichamelijk onderzoek een selectie uit de uitgebreide onderzoekslijst van het modelconsult. Deze onderdelen van het onderzoek zijn geschikt om uit te voeren bij een screenend onderzoek zoals dat pre-operatief plaats kan vinden wanneer de arts geen bijzondere gezondheidsproblemen verwacht. Komen er problemen aan het licht, bijvoorbeeld een verminderde heupfunctie, dan moet U een uitgebreid heuponderzoek doen.

Voorbeeld beschrijving normale bevindingen. Algemeen algemene indruk - indruk, gedrag, coöperatie - mentale status - lichaamsbouw, voedingstoestand - ademhaling) - kleur - hydratietoestand lengte en gewicht bloeddruk pols

Hoofd inspectie mond/ keelholte

Gezond ogende 45 jarige man, uiterlijk conform leeftijd, coöperatief, helder bewustzijn Ademfrequentie 12 per minuut Niet bleek, icterisch, cyanotisch of grauw. niet uitgedroogd L 1.75 m. G 75 kgr. RR 138/78 re. zittend. P 68 RA ( regulair/aequaal)

Volledige gebitsprothese boven en onder. Tong en slijmvliezen: normale kleur,niet droog. Tonsillen en achterste farynxwand: geen ontstekingsverschijnselen.

neus oren

Neus goed doorgankelijk. Bij inspectie oorschelp en gehoorgang en bij otoscopie: geen afwijkingen. Mastoïd geen kloppijn. Hoort bdz. wrijfgeluid vingers voor oor goed

palpatie lymfeklieren en a. temporalis

Geen lymfeklieren palpabel.

198



Hals

palpatie lymfeklieren inspectie en palpatie schildklier auscultatie carotiden Centraal Veneuze Druk



Enkele kleine lymfeklieren palpabel in beide kaakhoeken, normaal. Schildklier niet vergroot. Geen geruis over a. carotis Li. en Re. CVD R-5.

Pulmones

Inspectie palpatie vorm beweging

Thoraxvorm niet afwijkend, symmetrische adembewegingen.

percussie longvelden longgrenzen

Geen dempingen, goed beweegbare longgrenzen Li. en Re.

auscultatie (alle longvelden) ademgeruis verhouding inspirium-exspirium bijgeluiden steeds Li. en Re. vergelijken

Symmetrisch normaal ademgeruis, expirium niet verlengd, geen rhonchi. (of: geen bijgeruisen)



Hart

inspectie zichtbare ictus palpatie ictus cordis percussie hartgrenzen auscultatie (4 plaatsen, klok/membraan) ritme tonen extra tonen souffles  Mammae/ okselklieren inspectie (verschillende houdingen) palpatie vorm, symmetrie, huidverkleuring, littekens, gaafheid huid, intrekkingen, peau d’orange, tepeluitvloed, tepelhof zwellingen in 4 kwadranten en uitloper, tepelhof + uitvloed, okselklieren, pijn

e

Ictus cordis palpabel 4 IC Li. binnen medioclaviculairlijn

Fr. 60 per minuut, reg. aequaal (RA) Normale tonen, geen geruisen.

Inspectie mammae: Li. en Re. symmetrisch, geen zwellingen of intrekkingen. Tepels niet ingetrokken. Bij palpatie geen bijzondere zwellingen, Li. en Re. normaal klierweefsel, geen okselklieren palpabel.

199



Abdomen

inspectie vorm beweging ausculatie

Buik beweegt soepel met ademhaling, geen zichtbare peristaltiek of pulsaties. Geen littekens.

percussie orienterend palpatie - oppervlakkig (buikwand) - diep (oriënterend) - organen (milt, lever, nieren, colon) - liezen (lymfeklieren, a. femoralis)

Geen dempingen, lever en milt niet palpabel. Geen défense musculaire, soepele buik, geen zwellingen. A. femoralis. Li=Re. goed palpabel.

 Uitwendige genitalia inspectie  Extremiteiten inspectie

palpatie



Rectaal toucher: Prostaat niet vergroot, geen zwellingen in prostaat ( of: cervix uteri palpabel), geen zwellingen anorectaal. Glad slijmvlies. Geen faeces in ampulla recti of normale faeces aan de handschoen. Vaginaal toucher: Normale uterus in anteversie/flectie ( of retroversie), adnexa niet vergroot Opmerking: bij buikklachten hoort er ook een rectaal en een vaginaal toucher plaats te vinden. Bij een algemene screening bij iemand zonder klachten blijven ze vaak achterwege. Blijft vaak achterwege bij screening

Normale houding, loopt zonder problemen. Armen en benen geen zwellingen of oedeem, geen trofische stoornissen , geen ontstekingsverschijnselen of afwijkende stand gewrichten A. radialis, a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior Li.=Re. goed palpabel. Geen temperatuurverschillen Li. en Re.

Huid

inspectie



Rustige peristaltiek hoorbaar. Geen vaatgeruisen a. renalis, aorta abdominalis, a. femoralis.

Neurologisch onderzoek

Geen littekens, geen bleekheid, geelzien of hematomen. Hersenzenuwen: anamnestisch intacte visus en gehoor. Kracht: anamnestisch geen krachtsvermindering, geen verschillen Li. en Re. KPR en APR. Positief, Li.= Re. Grove tast normaal, Li=Re.

200

Opname-sessie: consult met simulatiepatiënt Duur 3 uur Doelstelling De student heeft een consult gevoerd op basis van de kennis en vaardigheden geleerd tijdens voorgaande onderwijs- en stagesituaties in de masteropleiding jaar 1. De student heeft het consult van een medestudent geobserveerd en geanalyseerd, hierover zorgvuldige en bruikbare feedback gegeven aan de medestudent, alsmede alternatieven aangedragen ter verbetering. De student heeft zich voorbereid op de sessie Nabespreking consult met simulatiepatiënt. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof. U heeft voorafgaande aan de sessie de informatie Nabespreking consult met simulatiepatiënt doorgenomen. U kijkt in het rooster wanneer u aanwezig dient te zijn. Ter sessie: U ontvangt van een medewerker van het KTC instructies, o.a. over de DVD-apparatuur. U doet de opname met twee studenten. De opname duurt een uur. U bent een half uur de studentarts en voert een consult met de simulatiepatiënt; het andere half uur bent u de studentobservator. Studiestof Leerboek: Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden. Studenthandleiding Procedure bij de opname 1. Voorbereiding (5 minuten): • de DVD-apparatuur wordt ingesteld door studentarts en studentobservator. 2. De studentarts voert het consult (18 minuten); de studentobservator observeert en bedient indien nodig de DVD-apparatuur. • de studentarts haalt de simulatiepatiënt uit de wachtkamer; daarmee start het consult, • de studentarts voert een anamnesegesprek, • de studentarts doet een lichamelijk onderzoek*, • nadat de studentarts het lichamelijk onderzoek heeft gedaan, vertelt de simulatiepatiënt (indien dit in de rolbeschrijving staat) de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek aan de studentarts, • de studentarts vervolgt het gesprek met het beleid. 3. De simulatiepatiënt geeft feedback (5 minuten); de studentobservator geeft pas feedback na de opname. 4. De DVD-opname wordt gestopt; de DVD blijft in de recorder totdat een medewerker van het KTC een zgn. topmenu heeft gecreëerd (2 minuten). *

Indien u tijdens het lichamelijk onderzoek een afwijking constateert bij de patiënt; meldt u dit direct na de opname bij de medewerker van het KTC!

Bovenstaande cyclus herhaalt zich maar de studenten wisselen nu van positie; het tweede gesprek wordt gevoerd met een andere simulatiepatiënt.

201

Na de Opname U neemt de DVD mee naar studielandschap van het KTC. U heeft exact twee uur de tijd om u voor te bereiden op de sessie Nabespreking consult met simulatiepatiënt (zie studenthandleiding). Het schrijven van de modelstatus kunt u ook elders afronden. Wanneer u zich voldoende heeft voorbereid, levert u de DVD in bij de balie. Het is niet toegestaan dat opnamemateriaal het KTC verlaat! Het wordt op prijs gesteld wanneer u de laatste vijf minuten van deze sessie reserveert voor het geven van adviezen aan de simulatiepatiënt. U kunt dit doen m.b.v. het formulier “Adviezen aan de Simulatiepatiënten KTC”. Dit formulier kunt u vinden in de nestorcursus “Consultvoering”. U neemt alle formulieren (feedbackformulier simulatiepatiënt, feedbackformulier studentobservator en de modelstatus) mee naar de sessie nabespreking consult met simulatiepatiënt. Na de sessie neemt u deze formulieren op in het consultlogboek. Onderwijsmateriaal, door student mee te nemen: Feedbackformulier studentobservator Feedbackformulier simulatiepatient Modelstatus (zie consultlogboek C1c-week) Stethoscoop, reflexhamer en ooglampje.

202

Nabespreking opname-sessie: consult met simulatiepatiënt Groepsgrootte 12 studenten Duur 3 uur Doelstelling De student heeft de eigen consultvoering kritisch geanalyseerd, sterke en zwakke punten in de eigen consultvoering benoemd, alternatieven bedacht die de consultvoering verbeteren en heeft op basis hiervan competentie ontwikkelpunten (COP) geformuleerd. De student kan een modelstatus maken op basis van een consult. De student heeft een modelstatus van een medestudent gelezen en geanalyseerd, bruikbare feedback gegeven aan de medestudent, alsmede alternatieven aangedragen ter verbetering. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof U heeft een consultgesprek gevoerd met een simulatiepatiënt. U bekijkt de DVD-opname die is gemaakt van het consult en onderwerpt uw consult aan een kritische analyse. U inventariseert de communicatieve vaardigheden die er te zien zijn, benoemt de sterke en zwakke punten hierin en bedenkt alternatieven. U beoordeelt uw gesprek ook op medisch-inhoudelijke gronden. U maakt bij uw analyse gebruik van het feedbackformulier van de studentobservator en van het feedbackformulier van de simulatiepatiënt. U bereidt vervolgens de presentatie van het consult voor in de groep, als ware het een patiëntenbespreking met collegae. U kiest daartoe DVD-fragment(en) die vlot opgezocht kunnen worden (zorg er bijvoorbeeld voor dat u voorafgaande aan de sessie het tijdstip hebt genoteerd van waar de DVD afgespeeld moet worden). Ter sessie: Tijdens de sessie bespreken studenten met de docent(en) de communicatieve aspecten van elk consult. Medisch-inhoudelijke vragen die tijdens sessie Bespreking modelstatus niet zijn beantwoord kunnen ook aan de orde komen. Elke student overhandigt op verzoek van de docent voorafgaand aan de bespreking van zijn/haar consult de modelstatus en de feedbackformulieren van de studentobservator en de simulatiepatiënt. Aan het einde van de sessie formuleert u op basis van uw kritische analyse punten die bij volgende consultgesprekken uw aandacht zouden moeten hebben. Dit worden Competentie ontwikkelpunten (COP) genoemd. U bedenkt daarbij ook alternatieven die u bij volgende consultgesprekken probeert uit te voeren (zie paragraaf 2 consultlogboek). Na de sessie: Eventueel stelt u het COP-formulier bij. Dit ingevulde formulier neemt u op in het consultlogboek tezamen met de volgende andere ingevulde formulieren: modelstatus, feedbackformulier studentobservator, feedbackformulier simulatiepatiënt. Studiestof Leerboek: Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden. Studenthandleiding Onderwijsmiddelen, mee te nemen door de student: Modelstatus; feedbackformulier studentobservator, feedbackformulier simulatiepatiënt .

203

204

COP-sessie: (Her)formuleren Competentie ontwikkelpunten Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling De student heeft consultgesprekken, die hij/zij gevoerd heeft in het tweede juniorcoschap kritisch geanalyseerd, is in staat sterke en zwakke punten in de eigen consultvoering te benoemen, krijgt ter sessie enkele alternatieven aangereikt die de consultvoering verbeteren en bedenkt tot slot alternatieven die de consultvoering nog verder verbeteren en stelt op basis hiervan een individueel leerplan op. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof U neemt het ingevulde COP-formulier mee naar de sessie. U heeft in uw tweede juniorcoschap verschillende consulten gevoerd. U onderwerpt deze consulten aan een kritische analyse. U maakt daarbij gebruik van de notities die u heeft gemaakt van verschillende gesprekken die u heeft gevoerd tijdens de stage in uw tweede juniorcoschap. Het gaat bij deze inventarisatie om -

communicatieve aspecten, medisch-inhoudelijke aspecten, lastige gesprekssituaties lastige patiënten, persoonlijke opvattingen.

U formuleert competentie ontwikkelpunten op basis van deze sterktezwakte analyse. U schrijft een plan waarin staat hoe u het volgende juniorcoschap aan uw COP gaat werken. ( zie voor meer uitgebreide informatie consultlogboek paragraaf 2) Ter sessie: Tijdens de sessie worden consultervaringen, opgedaan in het tweede juniorcoschap, geïnventariseerd en besproken. 1. Uitwisselen van ervaringen. De studenten geven aan waar men stage heeft gelopen en welke consultervaring men daar heeft opgedaan. Daarbij kan ook kort worden genoemd hoe het werk in de stage aansloot op wat de student intussen kon en wist (ca. 20 minuten), 2. Inventariseren COPs. Alle studenten noemen de COP die zij ter voorbereiding op deze sessie hebben opgeschreven (ca.10 minuten), 3. Bespreking COPs. De COPs worden diepgaand besproken. Door docent en overige studenten worden oplossingen aangedragen (ca. 90 minuten), 4. Indien er tijd over is kunnen studenten oefenen.

205

Na de sessie: U verbetert naar aanleiding van deze sessie uw sterktezwakte analyse en uw COP en past mogelijk naar aanleiding van deze sessie uw plan aan. U neemt het COP-formulier op in uw consultlogboek. In het consultlogboek neemt u ook twee modelstatus op die geschreven zijn n.a.v. een consultgesprek dat u heeft gevoerd tijdens de stage in uw tweede juniorcoschap. Studiestof Leerboek: Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden Studenthandleiding

206

Opname-sessie: consult met simulatiepatiënt Duur 3 uur Doelstelling De student weet welke therapie hij wanneer moet toepassen t.a.v. eerder in M1 geleerde problematiek De student kan een consult voeren en daarbij verantwoorde keuze maken tav het behandelen (zowel medisch inhoudelijk als communicatie). De student kan het consult van een medestudent observeren en analyseren en nadie passende feedback geven. Studenttaken Voorbereiding Doorlezen studenthandleiding. U heeft voorafgaande aan de sessie de informatie over de sessies Nabespreking opname sessie: Behandelen6Step en de sessie Nabespreking consult met simulatiepatiënt doorgenomen. U kijkt in het rooster wanneer u aanwezig dient te zijn. U dient een behandelgesprek te voeren en krijgt eerst dertig minuten de tijd om uw behandelplan voor te bereiden. U ontvangt instructies van een medewerker van het KTC. Ter sessie U doet de opname met twee studenten. De opname duurt een uur. U bent een half uur de studentarts en voert een consult met de simulatiepatiënt; het andere half uur bent u de studentobservator. Studiestof: Leerboek: Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden. Studenthandleiding. Procedure bij de Opname 1. Voorbereiding (35 minuten): De student bereidt zich voor op het gesprek m.b.v. de patiëntenkaart en het Farmacotherapeutisch Kompas (30 minuten); de DVD-apparatuur wordt ingesteld door studentarts en studentobservator (5 minuten). 2. De studentarts haalt de simulatiepatiënt op en daarmee start het consult voert vervolgens het consult (18 minuten); de studentobservator observeert en bedient indien nodig de DVD-apparatuur. 3. De simulatiepatiënt geeft feedback (5 minuten); de studentobservator geeft pas feedback na de opname 4. De DVD-opname wordt gestopt; de DVD blijft in de recorder totdat een medewerker van het KTC een zgn. topmenu heeft gecreëerd (2 minuten) Bovenstaande cyclus herhaalt zich, maar de studenten wisselen nu van positie; het tweede gesprek wordt gevoerd met een andere simulatiepatiënt.

207

Na de opname U neemt de DVD mee naar studielandschap van het KTC. U heeft twee uur de tijd om u voor te bereiden op de sessie nabespreking opname-sessie Behandelen6Step en de sessie Nabespreking consult met simulatiepatiënt. U dient in die tijd o.a. een modelstatus te maken. Het schrijven van de modelstatus kunt u ook elders afronden. Wanneer u zich voldoende heeft voorbereid, levert u de DVD in bij de balie. Het is niet toegestaan dat opnamemateriaal het KTC verlaat! Het wordt op prijs gesteld wanneer u de laatste vijf minuten van deze sessie reserveert voor het geven van adviezen aan de simulatiepatiënt. U kunt dit doen m.b.v. het formulier “Adviezen aan de Simulatiepatiënten KTC”. Dit formulier kunt u vinden in de nestorcursus “Consultvoering”. U neemt de modelstatus mee naar de sessie nabespreking opname-sessie: Behandelen/6Step. U neemt alle formulieren (feedbackformulier simulatiepatiënt, feedbackformulier studentobservator en de modelstatus) mee naar de sessie nabespreking opnamesessie: Consult met simulatiepatiënt. Na de sessie neemt u deze formulieren op in het consultlogboek. Onderwijsmateriaal, mee te nemen door de student Feedbackformulier studentobservator Feedbackformulie simulatiepatiënt Modelstatus Stethoscoop, reflexhamer en ooglampje.

208

Nabespreking opname-sessie: Behandelen/6Step Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling De student kan een 6Step maken en beoordelen (inclusief het schrijven van een recept) op basis van een eigen of door medestudent verricht consult De student heeft een modelstatus (inclusief 6Step) van een medestudent gelezen en geanalyseerd, bruikbare feedback gegeven aan de medestudent, alsmede alternatieven aangedragen ter verbetering De student leert kritisch naar de zelfingevulde 6Step te kijken o.a. door de keuzes mondeling te motiveren tegenover de docent en waar nodig de ingevulde 6Step, inclusief het recept, te corrigeren. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studenthandleiding: 6Step behandelplan (zie bijlage) U maakt naar aanleiding van het consult dat u heeft gevoerd met een simulatiepatiënt een modelstatus. U bedenkt welke onderdelen van de modelstatus worden ingevuld en u kunt deze keuze motiveren. Naast het invullen van de modelstatus beoordeelt u de modelstatus van uw medestudent. Dit is de student bij wie u het consultgesprek met de simulatiepatiënt heeft geobserveerd. Uw medestudent beoordeelt uw modelstatus. Op basis van de feedback van uw medestudent past u eventueel uw modelstatus aan. Ter sessie: Tijdens de sessie wordt van vier casus de 6Step (dat onderdeel uitmaakt van de modelstatus) besproken. Van elke casus die wordt besproken overhandigt één student zijn modelstatus aan de docent. De studenten van wie de 6Step wordt besproken motiveren de keuzes die bij het invullen zijn gemaakt tegenover de docent en overige studenten. De casus wordt op deze manier interactief nabesproken. Met name de studenten die dezelfde casus hebben uitgewerkt worden in de nabespreking betrokken. De casus van de studenten die niet worden behandeld, worden tijdens de sessie Nabespreking consult met simulatiepatiënt nabesproken. Na de sessie: U past uw 6Step eventueel aan op basis van deze sessie. Studiestof Leerboek: Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden. Studenthandleiding. Onderwijsmiddelen, mee te nemen door de student Ingevulde modelstatus geneeskunde/heelkunde, Farmacotherapeutisch Kompas. Bijlage 1. 6Step behandelplan; het gesprek met de patiënt

209

6Step behandelplan; het gesprek met de patiënt In het voeren van een behandelgesprek is het van belang dat het plaats vindt in voor de patiënt begrijpelijke taal en dat de structuur van 6Step wordt aangehouden. Alle stappen van 6Step worden met de patiënt gecommuniceerd, vaak met als uitzondering stap 3. Zie** In onderstaand schema is beschreven op welke wijze de arts communiceert. Het overleg met de patiënt vindt met name plaats in stap 4. Als er meerdere (evenwaardige) behandelmogelijkheden in aanmerking komen, wordt in samenspraak met de patiënt gekozen. In stap 5 vindt met name eenrichtingverkeer plaats. Het is van uitermate groot belang om de patiënt toch de ruimte te geven om te reageren en om alert te zijn op mogelijke vragen. Tijdens het gehele gesprek is het vanzelfsprekend dat er goede aandacht is voor de patiënt. Goed ingaan op de verbale/non-verbale reacties en vragen, en overleg met de patiënt is van belang voor de communicatie, maar ook voor de therapietrouw. Daarbij is het beste, om er achter te komen of de informatie en uitleg goed en compleet bij de patiënt is overgekomen om de patiënt de meest relevante informatie te laten herhalen! Het is de bedoeling dat dit in het bijzonder bij de behandelgesprekken wordt geoefend, om er later in de prakijk op een natuurlijke wijze mee om te kunnen gaan. De reden om dit juist hier te oefenen is de huidige slechte therapietrouw en het belang van de patiëntveiligheid. Het laten herhalen is één van de manieren om aan beide iets te doen.

1

6Step behandelplan

Hoe communiceert de arts met de patiënt?

problemen van de patiënt • werkdiagnose(s) incl oorzaak, ernst, mogelijk gevolgen

vertellen, uitleggen

•

evaluatie bestaande behandeling

- eerder in consult aan de orde: samenvatten - nog onbekend: vragen stellen

2

doel behandeling

uitleggen bij meerdere opties: overleg met patiënt

3

relevante behandelingsmogelijkheden - niet medicamenteus: - medicamenteus:

** bij meerdere relevante opties: overleg met patiënt

4

patiëntspecifieke keuze • patiëntspecifieke gegevens

- eerder in consult aan de orde: relevante gegevens samenvatten - nog onbekend: vragen stellen beargumenteerd behandelvoorstel doen overleg met patient

5

uitvoering in/bij te stellen behandeling • behandeling • •

6

vertellen, uitleggen

beleid t.a.v. bestaande behandeling overige diagnose(n)

vertellen, uitleggen

patiëntinformatie (werking etc)

informatie geven, uitleggen

follow up

uitleggen, afspraken maken

** In de praktijk is stap 3 met name een denkstap in het hoofd van de arts: verschillende mogelijkheden worden afgewogen. Bij stap 4 wordt deze afweging op deze patiënt toegepast. Daarna worden ze met de patiënt gecommuniceerd.

210

Nabespreking opname-sessie: consult met simulatiepatiënt Groepsgrootte 12 studenten Duur 3 uur Doelstelling De student heeft de eigen consultvoering kritisch geanalyseerd, sterke en zwakke punten in de eigen consultvoering benoemd, alternatieven bedacht die de consultvoering verbeteren en heeft op basis hiervan competentie ontwikkelpunten (COP) geformuleerd. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof. U heeft een consultgesprek gevoerd met een simulatiepatiënt. U bekijkt de DVD-opname die is gemaakt van het consult en onderwerpt uw consult aan een kritische analyse. U inventariseert de communicatieve vaardigheden die er te zien zijn, benoemt de sterke en zwakke punten hierin en bedenkt alternatieven. U beoordeelt uw gesprek ook op medischinhoudelijke gronden. U maakt bij uw analyse gebruik van het 6Step behandelplan (bijlage 1), het feedbackformulier studentobservator en het feedbackformulier simulatiepatiënt. U bereidt vervolgens de presentatie van het consult voor in de groep, als ware het een patiëntenbespreking met collegae. U kiest daartoe DVD-fragment(en) die vlot opgezocht kunnen worden (zorg er bijvoorbeeld voor dat u voorafgaande aan de sessie het tijdstip hebt genoteerd van waar de DVD afgespeeld moet worden). Ter sessie: Tijdens de sessie bespreken studenten met de docent(en) de communicatieve aspecten van elk consult. Ook medisch-inhoudelijke vragen kunnen aan de orde komen. In ieder geval wordt tijdens deze sessie de 6Step behandeld van de casus die niet aan bod zijn gekomen tijdens de sessie Behandelen. Elke student overhandigt aan de docent voorafgaand aan de bespreking van zijn/haar consult de modelstatus en wanneer de docent er naar vraagt ook eventueel het feedbackformulier studentobservator en het feedbackformulier simulatiepatiënt. Aan het einde van de sessie formuleert de student op basis van een kritische analyse punten die bij volgende consultgesprekken de aandacht zouden moeten hebben. Wanneer deze competentie ontwikkelpunten afwijken van de eerder deze week geformuleerde COP (her)formuleert de student zijn COP. Na de sessie: Wanneer een vraag over het behandelen onbeantwoord is gebleven, bestaat de mogelijkheid deze vraag voor te leggen aan de docent van de plenaire sessie Behandelen op vrijdag. U dient deze vraag op de dag waarop de nabesprekingsessie plaatsvindt op te stellen en te sturen naar: [email protected] . Verder stelt u eventueel het COP-formulier bij. U vindt dit formulier in het consultlogboek. Ook stelt u eventueel uw modelstatus bij. De ingevulde formulieren neemt u op in het consultlogboek tezamen met de volgende andere ingevulde formulieren: feedbackformulier studentobservator, feedbackformulier simulatiepatiënt. Studiestof Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden Studenthandleiding: 6Step Behandelplan. Onderwijsmiddelen, mee te nemen door de student Modelstatus; feedbackformulier studentobservator, feedbackformulier simulatiepatiënt, farmacotherapeutisch Kompas. 211

CASUS Plenaire sessie Behandelen Onderstaande casus dient u voor te bereiden voor de PLENAIRE SESSIE BEHANDELEN/6STEP op de VRIJDAG in week C1d Bij de voorbereiding dient u gebruik te maken van het Farmacotherapeutisch Kompas. De uitwerking dient te geschieden op het 6Step formulier. U neemt het ingevulde formulier mee naar de introductie. In de loop van het cursusjaar is uitwerking ook mogelijk via www.pscribe.nl. CASUS: Man 76 jaar komt met spoed bij U als huisarts omdat hij sinds 4 uur hartkloppingen heeft waarbij het hart snel klopt. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis. Bij L/O voelt u een snelle onregelmatige pols, frequentie ca. 100 - 110/min. De bloeddruk bedraagt 160/95 mmHg. Bij verder lichamelijk onderzoek geen duidelijke afwijkingen. ECG: boezemfibrilleren met ventrikelfrequentie 120 slagen per minuut. De opdracht luidt: Stel een behandelplan op uitgaande van uw waarschijnlijkheidsdiagnose.

212

COP-sessie: (Her)formuleren competentie ontwikkelpunten Groepsgrootte 12 studenten Duur 2 uur Doelstelling De student heeft de eerder gesteld leerpunten geëvalueerd en het leerplan aangepast. Studenttaken Voorbereiding: Bestuderen studiestof. Opdracht: U neemt het ingevulde COP-formulier mee naar de sessie. U heeft in uw derde juniorcoschap verschillende consulten gevoerd. U onderwerpt deze consulten aan een kritische analyse. U maakt daarbij gebruik van de notities die u heeft gemaakt van verschillende gesprekken die u heeft gevoerd tijdens de stage in uw tweede juniorcoschap. Het gaat bij deze inventarisatie om -

communicatieve aspecten, medisch-inhoudelijke aspecten, lastige gesprekssituaties lastige patiënten, persoonlijke opvattingen.

U formuleert competentie ontwikkelpunten op basis van deze sterktezwakte analyse. U schrijft een plan waarin staat hoe u het volgende juniorcoschap aan uw COP gaat werken. ( zie voor meer uitgebreide informatie het consultlogboek paragraaf 2) Ter sessie: Tijdens de sessie worden consultervaringen, opgedaan in het derde juniorcoschap, geïnventariseerd en besproken. 1. Uitwisselen van ervaringen. De studenten geven aan waar men stage heeft gelopen en welke consultervaring men daar heeft opgedaan. Daarbij kan ook kort worden genoemd hoe het werk in de stage aansloot op wat de student intussen kon en wist (ca. 20 minuten), 2. Inventariseren COPs. Alle studenten noemen de COP die zij ter voorbereiding op deze sessie hebben opgeschreven (ca.10 minuten), 3. Bespreking COPs. De COPs worden diepgaand besproken. Door docent en overige studenten worden oplossingen aangedragen (ca. 90 minuten), 4. Indien er tijd over is kunnen studenten oefenen. Na de sessie: U verbetert naar aanleiding van deze sessie uw sterktezwakte analyse en uw COP en past mogelijk naar aanleiding van deze sessie uw plan aan. U neemt het COP-formulier op in uw consultlogboek. In het consultlogboek neemt u ook twee modelstatus op die geschreven zijn n.a.v. een consultgesprek dat u heeft gevoerd tijdens de stage in uw derde juniorcoschap. Studiestof Leerboek: Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden. Studenthandleiding.

213

Voorbereiden Spreekuurtoets Deze sessie is een vervolg op de COP-sessie en de laatste mogelijkheid om in week C1e te oefenen en u voor te bereiden op de Spreekuurtoets later in de week. Als suggestie voor een systematische bespreking geven we mee: Is er intussen ervaring met ‘lastige patiënten’? In welke vormen en in welk opzicht waren ze lastig? Is er ervaring opgedaan met conflictueuze situaties met patiënten? Het gaat om consultervaringen met een voor uw competentie eigenlijk nog te hoog Cxt-c. Echter zulke consulten kunnen zich voordoen. Hoe leerzaam zijn ze? Kijk ook wat het leerboek Medische consultvoering hierover te melden heeft. Controleer ook of uw consultlogboek compleet is ingevuld en of al alle SZA- en COPformulieren zijn beoordeeld en zijn voorzien van een handtekening. Het consultlogboek dient vervolgens voorafgaand aan de Spreekuurtoets te worden ingeleverd voor een eindbeoordeling.

214

Instructie voor de ‘spreekuurtoets’ in de lijn consultvoering M1 Deze toets maakt deel uit van de toetsing in de lijn consultvoering. Naast deze toets worden beoordeeld: aanwezigheid bij de sessies, praktische vaardigheden en het consultlogboek. De lijn Consultvoering is voldoende als op alle vier onderdelen een voldoende is behaald. Het wat en het hoe van de toets In deze toets worden de volgende onderwijsdoelen getoetst: 1. De student heeft voldoende inzicht in de diverse aspecten van de consultvoering; zowel de medisch-inhoudelijke als de communicatief-interactieve. 2. De student toont zich in een gesimuleerde spreekuursituatie in staat tot een adequate uitvoering van een consult van een redelijk complexiteitsgehalte, inclusief de (zo compleet mogelijke) verslaglegging in een modelstatus 3. De student geeft blijk van voldoende inzicht in de eigen sterke en zwakke punten van de consultvoering (naar subfasen, naar context, naar patiëntgroepen etc.) De toets bestaat uit drie onderdelen: a. Een (opgenomen) consult met een simulatiepatiënt met problematiek uit een juniorcoassistentschap dat door de student is afgerond. Het kan gaan om een consult in de huisartspraktijk of een consult in de polikliniek (ook CSO) b. Een uitgeschreven modelstatus van dit consult c. Een reflectieverslag op dit consult, waarin u tevens uw eigen consultcompetentie beschrijft en specifieke aandachtspunten voor volgend jaar aangeeft. Met a en b wordt doel 2 getoetst, met b en c wordt doel 1 getoetst en met c worden doel 1 en 3 getoetst. Beoordelingscriteria Ad 1: De student heeft voldoende inzicht in de diverse aspecten van de consultvoering. Uit het verslag en de modelstatus blijkt of student voldoende kennis heeft van de aspecten van het consult en voldoende inzicht heeft in de complexiteit van de consultvoering. Ad 2: De student is in staat tot een adequate uitvoering (inclusief verslaglegging in een status) van een consult van een redelijk complexiteitsgehalte. Uit de opname van het consult en de status blijkt of student in staat is een consult volledig en adequaat te doen; zowel medisch inhoudelijk als communicatief interactief. Dit is dus inclusief een lichamelijk onderzoek en inclusief een vervolg (nader onderzoek, behandeling, afwachten). De tijd hiervoor is 20 minuten. Uit de modelstatus over het consult moet blijken dat de student dit compleet en medisch adequaat kan maken. Alle stappen van het diagnostisch en therapeutisch redeneren moeten zijn beschreven en beargumenteerd. Ook het beleid (6Step) moet aan de orde komen; ook als het in het consult zelf niet in bespreking is geweest. Ad 3: De student geeft blijk van inzicht in de eigen sterke en zwakke punten van de consultvoering (naar subfasen, naar context, naar patiëntgroepen etc.) Uit het verslag moet blijken dat de student over het gevoerde consult en de daarin getoonde competentie een adequate beoordeling kan geven. De eigen competentie en de ontwikkeling daarvan staat centraal. Er moet dus een genuanceerd oordeel over die eigen competentie worden gegeven, gerelateerd aan de eerder gemaakte zelfbeoordelingen. Instructies voor de student U komt op de afgesproken tijd en ontvangt dan een map op naam. In die map zit deze instructie, uw DVD met eerdere opnames, een blanco modelstatus en blanco papier voor het maken van aantekeningen. De informatie over de patiënt ligt in de spreekkamer voor u klaar. 215

Instructie consult U leest de patiëntgegevens door, u haalt de patiënt uit de ‘wachtkamer’ en neemt de patiënt mee naar de spreekkamer. U voert het consult op basis van de u bekende gegevens; u hebt hiervoor exact 20 minuten de tijd. Het consult (inclusief het lichamelijk onderzoek; eventueel op fantoom uit te voeren) dient op DVD te worden opgenomen; op de DVD staat uw naam en studentnummer. Pas op: u bent zelf verantwoordelijk voor de juiste richting van de camera. Ga er niet voor staan. U ontvangt gedurende het consult van de simulatiepatiënt (op papier), hetzij de bevindingen van het lichamelijk onderzoek, hetzij de juiste diagnose, zodat u vervolgens passend behandelbeleid kunt vaststellen. Maak hiervan een notitie; u krijgt deze gegevens niet mee. Schrijf, indien nodig, ook een recept (deze in de map inleveren; niet meegeven!). Voer het consult als geheel; tot en met afscheid en eventuele vervolgafspraken! Instructie modelstatus Vul na afloop van het consult de modelstatus in zoals u dat in de kliniek zou doen. Doe dit zo volledig mogelijk; wat u in het consult zelf hebt gemist kunt u in de status bijschrijven (in een andere kleur) Zorg dat de opbouw van uw argumentatie helder wordt uit de status: waarom deze DD? Waarom dit beleid? Instructie reflectieverslag We nemen aan dat het gevoerde consult exemplarisch is voor uw actuele consultcompetentie: u deed het zo goed als u kon en wat u liet zien is een indicatie van hoe u het volgend jaar in M2 zou doen. U beschrijft in het reflectieverslag: • In hoeverre was dit consult volgens u ook exemplarisch? Wat denkt u dat u in de praktijk eventueel beter of slechter zou doen dan nu en waarom? Om welke consultsubfasen gaat het dan eventueel (Mi en/of Ci)? • Welke aspecten van het consult (subfasen) vindt u eventueel, op basis van uw zelfbeoordelingen en uw ervaringen, nog lastig om adequaat uit te voeren? Is dat een zaak van uw algemene competentie of van specifieke aspecten van consultvoering: patiëntkenmerken bijvoorbeeld? Kunt u verklaren waarom die aspecten lastig voor u zijn? Hoe? Illustreer dat met voorbeelden uit uw ervaring in de klinische stages. • Op welke terreinen van uw consultcompetentie meent u dat u in dit jaar een aanwijsbare ontwikkeling hebt doorgemaakt? • Welke aspecten van uw competentie zouden volgend jaar uw specifieke aandacht moeten hebben? • In hoeverre kunt u de ontwikkeling van uw competentie in de consultvoering in ruimere zin verbinden met uw toegenomen ‘bekwaamheden’? Immers: het consult is de plaats waar de bekwaamheden ‘convergeren’, samen op gaan. Geef twee of drie voorbeelden van deze convergentie tussen uw bekwaamheden enerzijds en uw consultcompetentie anderzijds; bij voorkeur in het door u gevoerde consult! U wordt aangeraden hierbij gebruik maken van het boek :Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden. . Het reflectieverslag dient zodanig te zijn dat de docent kan beoordelen of a. uw inzicht in uw competentie voldoende is en b. of uw kennis en inzicht in de complexiteit van de consultvoering voldoende is. Geef hiertoe concrete voorbeelden aan er realistische (ook concrete) verbeterpunten. NB: max 2 zijden A4 Uitwerking Na afloop van het consult vindt de uitwerking plaats in het studielandschap van het KTC. U krijgt hiervoor ter plaatse nadere instructie. Voor de uitwerking heeft u exact 3 uur de tijd! U levert op de afgesproken tijd de map met de DVD, een eventueel recept, de modelstatus en het reflectieverslag in bij de balie van het KTC.

216