Nummer 21 - 26 mei - 44e jaargang
Het voortdurend wijzen op de nadelige gevolgen van groot antibioticagebruik heeft resultaten afgeworpen: onderzoek naar het gebruik van deze middelen in de extramurale gezondheidszorg toont aan dat er de laatste jaren geen toename heeft plaatsgevonden. Dr. D. Post, adviserend geneeskundige bij het Regionaal Ziekenhuis Zwolle, acht het noodzakelijk het antibioticagebruik via farmacotherapeutische besprekingen nader te bezien. In het tweede artikel in het kader van de anti-doodstrafcampagne van Amnesty International gaan P. J. Lips, internist, en P. J. M. Elders, arts, in op de verschillende wijzen waarop artsen bij de doodstraf zijn betrokken. Volgens de plannen zuUen in ons toekomstig gezondheidszorgstelsel de verzekeraars een belangrijker functie gaan vervullen. Drs. W. J. F. I. Nuijens, hoofd beleidsadvisering en onderzoek van de VNZ, behcht op persoonlijke titel de rol van de verzekeraars ten aanzien van kwaliteit en pakket, kwaliteit en organisatie, en kwaliteit en overeenkomst. De vergrijzing van de bevolking, en daarmee de groei van het aantal geriatrische patienten, stelt de gezondheidszorg in de nabije toekomst voor grote problemen. Toch zijn er weinig initiatieven om deze problematiek te ondervangen. Verpleeghuisarts J. M. A. Willemse en internist J. F. B. M. Fiolet beschrijven een mogelijke optie waarin de kleinere ziekenhuizen en verpleeghuisgeneeskundigen een belangrijke rol vervullen. Het Geriatrisch Consultatiepunt Utrecht en omstreken is een door en voor huisartsen bedoelde consultatiemogelijkheid. Doel ervan is op een snelle en voor de patient weinig belastende wijze tot een afgeronde diagnose te komen, op grond waarvan de huisarts een optimaal behandelingsplan kan opstellen. De experimentele consultatieregeling, door de Nationale Ziekenhuisraad ingesteld om specialistische verpleeghuiskennis ten goede te laten komen aan de eerste lijn, gaat haar derde jaar in. De ergotherapeuten Nanny van Maar en Caroline Wertwijn leggen uit waar het bij die regeling wat de ergotherapie aangaat om draait.
MCnr. 21-26 mei 1989-44
INHOUD Het extramurale gebruik van antimicrobiele middelen Dr. D. Post-703 De betrokkenheid van artsen bij de doodstraf P. J. Lips en P. J. M. Elders - 707 Apartheid en gezondheidszorg - 708 Kwaliteitsbewaking en verzekeraars Drs. W. J. F. I. Nuijens - 709 Kerntaken en raakvlakken in de geriatrie. Nota Nederlandse Vereniging voor Geriatric - 713 Geriatrie in de periferie J. M. A. Willemse en J. F. B. M. Fiolet715 Een geriatrisch consultatiepunt voor huisartsen E. Braak, L. de Lange en E. Cleton-van de Dikkenberg -717 Ergotherapie via consult? Nanny van Maar en Caroline Wertwijn 721 Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie: Gevaarlijke bestraling van goedaardige huidaandoeningen - 723 Buitenland. Vochtige wonden en astma bij kinderen - 725 Prostageengebruik na de menopauze - 727
Colofon 698 - Colofon officieel 698 - Hoofdredactioneel commentaar 699 - Voorzitterskolom LVSG 700 - Brieven 701 - Patientenperikel 712 - Meester Dokter 720 - Dagboek 724 Officieel 729
wr
Medisch Contact is het weekblad van de Konjnklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115,8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Wels H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. Hoppener
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, teiefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatleiljn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326.
Redactie Metiisch Contact Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
Dagelljks bestuur
Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice R. A. te Velde, eindredacteur
W. H. Cense, voorzitter; Prof. Dr. W. J. Schudel en P. C. H. H/l. Holland, ondervoorzitters; P. B. L. Attema en J. J. van IJssel.
Secretarlaat
W. van Hof, secretaris-generaai; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretaris-generaai; l\^w. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; Prof. Mr. W. B. van der Mijn, adviseur; G. J. Eikmans, p.r.-adviseur; K. Theunissen, hoofd financieeleconomische en administratieve zaken.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestlgd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, teiefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactioneie gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleld verantwoording verschuldigd aan de Aigemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de Inhoud van het officleel gedeelte verantwoordelijk.
Onder het secretarlaat ressorteren o.a.: De afdellngen Ledenbemlddeling, Comptabllltelt, Ledenadmlnlstratle, Centrale Verwerking, Bultenland en de Commlssles Doktersasslstenten en Geneeskundlge Verklarlngen. Landelljke Hulsartsen Vereniging (LHV)
Adres: Australielaan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Teiefoon: 030-813713. Drs. C. R. J. Laffree, directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.
Landelljke Speclallsten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelljke vereniging van Arisen in DIenstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landeiijke Vereniging van SociaalGeneeskundlgen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en reglstratie van medische speclallsten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. K. J. Jansen-Leter, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Hulsartsgeneeskunde (CHG)
A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. K. J. Jansen-Leter, secretaresse.
Speclallsten Reglstratie Commlssie (SRC)
Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Sociaal-Geneeskundlgen Reglstratie Commlssie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Woiters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Huisarts Reglstratie Commlssie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. ZweersWestenberg, secretaresse.
BIbliotheek
Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.
Stichting Werkgelegenheld Geneeskundlgen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, teiefoon 030823911.
Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antlllen en in Suriname / 141,50 (Inclusief BTW); overige landen / 249,25 Administratis: Wegener TijI TIjdschrlften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam teiefoon 020-5182.828, teiex 15230, fax 020-170377. Een abonnement kan op elk gewenst tljdstlp ingaan: het wordt automatlsch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum schrlftelljk Is opgezegd. Advertentles Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden gewelgerd. Opgave: Wegener TIjI TIjdschrlften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam teiefoon 020-5182.828, telex 15230. Geldend advertentletarlef: januarl 1989. Opiage: 25.000 exemplaren Druk: TIji Offset Zwolle
Bij de voorplaat: In een deurloze kruiderij, typerend voor het Bagdad van de 13de eeuw, worden de waren tentoongespreld in geglazuurde potten en leren zal
698
De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officleel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenlglngen.
MCnr. 21-26 mei 1989-44
Aanstellingskeuringen Op 24 april jl. hebben de staatssecretarissen van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en van WVC het rapport van de met het oog op de AIDS-problematiek ingestelde Interdepartementale Werkgroep Aanstellingskeuringen ter advisering aan onder meer de KNMG aangeboden. Een aanstellingskeuring als onderdeel van de werving en selectie van personeel geschiedt bij 83% van de grotere en bij 39% van de kleine bedrijven. Hoewel het afkeuringspercentage voor bepaalde gespecialiseerde functies als verkeersvlieger en politieagent hoog is, wordt er in het algemeen slechts zelden afgekeurd. Het gaat er bij de keuring niet om of de kandidaat gezond is, maar of hij geschikt is de geambieerde functie te vervullen zonder dat benadeling van de eigen gezondheid en/of veiligheid van anderen is te venwachten. Er bestaat geen wettelijke verplichting voor de werkgever om (aanstellings)keuringen te verrichten. Evenmin bestaat er een algemene wettelijke regeling met betrekking tot doel, inhoud en procedure. De Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) voorziet voor bepaalde takken van arbeid wel een verplichte keuring. Overigens kan men in het kader van de Arbowet alleen v\/orden afgekeurd als de risico's door de lichamelijke of geestelljke ongeschiktheid van de keurling niet kunnen worden ondervangen door maatregelen van technische, organisatorische en/of arbeidshygienische aard. Soms dient de aanstellingskeuring ook een ander doel. Een aantal bedrijven heeft collectieve voorzieningen als spaarregelingen, pensioenverzekeringen en ziektekostenverzekeringen. Niet zelden eisen de stichtingen, fondsen en maatschappijen die deze regelingen verzorgen een keuring van nieuwe werknemers. De commotie rond de dreigende afkeuring van HIV-positieve personen bij Philips had te maken met het felt dat in de praktijk werving en selectie van personeel en de keuring voor bijvoorbeeld het pensioenfonds daar door elkaar lopen. Het is heel goed mogelijk dat iemand die een bepaalde ziekte heeft en daarom voor het pensioenfonds een verhoogd risico vormt, zonder gevaar voor zichzelf of anderen geschikt is de nieuwe functie uit te oefenen. Terecht plait de werkgroep ervoor, dat vooraf duidelijk wordt gemaakt of een medische keuring onderdeel van de selectieprocedure uitmaakt en wat precies het doel van de keuring is. MCnr. 21 - 26 mei 1989-44
Als de medische geschiktheid niet een van de selectiecriteria is, behoort er geen sprake te zijn van een aanstellings/(euring maar van een intredeonderzoe/c, dat dan ook het best kan plaatsvinden nadat betrokkene een dienstverband is aangegaan. Hoe ver men mag gaan met het onderzoek naar de geschiktheid voor de functie, hangt natuurlijk af van de aard van de functie. Een kandidaat-ruimtevaarder zai men aan zeer geavanceerde fysiologische technieken blootstellen; bij een verkeersvlieger zaI men het risico op bewustzijnsdalingen willen inschatten; een betonvlechter zaI men willen beoordelen op spierkracht en toestand van het locomotorisch apparaat. Op grond van het keuringsresultaat behoort de kandidaat een individueel advies te krijgen. Mag een medische keuring ook worden gebruikt om de gezondste persoon te selecteren? De werkgroep meent van niet. Een arts behoort een uitspraak te
Dr. C. Spreeuwenberg doen over de geschiktheid van de kandidaat zelf; hij of zij dient geen onderlinge vergelijkingen te maken. Een andere vraag is, of men bij een aanstellingskeuring ook de kans op toekomstig ziekteverzuim mag betrekken. Dit mag alleen als men stellig een spoedige afkeuring mag venwachten. De ervaring leert zelfs dat mensen met theoretisch een hogere kans op meer ziekteverzuim, zoals suikerzieken, niet zelden juist minder verzuimen dan 'gezonden'. In het kader van een aansfe/Z/ngskeuring wordt het toepassen van een HIV-test als ongewenst aangemerkt. Ook vragen naar alcoholgebruik, menstruatiepatroon en gezondheid van familieleden beschouwt de werkgroep als een nodeloze inbreuk op de persoonlijke levenssfeer. Ten aanzien van alcohol en drugs zijn geen betrouwbare testmethoden voorhanden die het gebruik en mogelijke effecten betrouwbaar kunnen voorspellen. Binnenkort komen er ongetwijfeld technieken beschikbaar waarmee men inzicht kan krijgen in de genetische aanleg voor bepaalde afwijkingen. Het gaat hier om zeer persoonlijke gegevens, waarmee men al snel een tweedeling kan maken in 'genetisch' goede en 'genetisch' foute mensen. Bij gebruik hiervan moet de schade voor de betrokkene als
zeer groot worden beschouwd, zeker als dit leidt tot een verminderde kans op arbeid, tenwiji de voordelen voor de werkgever gering zijn. Vooruitlopend op een advies van de Gezondheidsraad hierover, meent de werkgroep dat voor 'genetic screening' bij aanstellingskeuringen geen plaats is. Wat betreft de 'oneigenlijke' elementen in de keuring is het niet onverstandig, mensen van wie wordt venwacht dat zij een behoorlijke kans lopen binnen zes maanden arbeidsongeschikt te worden niet aan te nemen. Uitkeringen op grond van de arbeidsongeschiktheidswetten kunnen immers worden geweigerd, als bij aanvang van de verzekering reeds kon worden voorzien dat op korte termijn arbeidsongeschiktheid te ven/vachten was. Het meest heikele punt vormt het gelijktijdig doen van een aanstellings- en een pensioenkeuring. Het kan gemakkelijk voorkomen dat een werknemer geschikt is voor de functie, maar stuit op een drempel bij de pensioenkeuring of bij de keuring voor een aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering. Gescheiden keuringen lessen dit probleem niet op. Het probleem Is niet geheel vergelijkbaar met dat van de keuringen voor een particuliere levensverzekering of pensioenverzekering, omdat bij een collectieve verzekering via een bedrijf het fenomeen van doelbewuste oververzekering van mensen die weten dat zij een hoger risico lopen maar daarvan bij de aanmelding niets laten blijken (antiselectie) zich nauwelijks zaI voordoen. Het is een goede zaak, dat de werkgroep nog eens uitdrukkelijk heeft vastgesteld dat het resultaat van de keuring voor een aanvullende collectieve verzekering geen invloed mag hebben op het oordeel over de medische geschiktheid voor een functie. Jammer is, dat de werkgroep de problemen rond een afwijkende bevinding bij de pensioenkeuring heeft ontlopen; wat betekent het bijvoorbeeld voor de keurling en voor de keurende arts, te weten dat het bleed HIV-positief was? Men laat het bij het uitspreken van twijfel over het nut van een pensioenkeuring en bij de suggestie te onderzoeken of toetsing achteraf mogelijk is. Leent een collectieve verzekering er zich niet gemakkelijk voor het risico te spreiden? Behoorde het niet tot de taak van de werkgroep juist op dit punt een stelliger uitspraak te doen? D
699
mMmm LVSG-voorzitter E. Iwema Bakker:
Jeugdgezondheidszorg of lantarenpalen? De val van het kabinet-Lubbers II zai geen invloed hebben op de procedure die zaI worden gevolgd bij de behandeling van het ontwerp-'Kerndocument Gezondheidsbeleid'. Deze mededeling werd gedaan door vertegenwoordigers van WVC bij een mondeling vooroverleg op 8 mei jl. over het ontwerpkerndocument Dit overleg was georganiseerd om organisaties in de gezondheidszorg in de gelegenheid te stellen v/aar nodig verduidelijking te vragen en een eerste voorlopige reactie te geven. Definitieve commentaren op het ontwerp-kerndocument en op het bijbehorende basisdocument en de deelnota's warden voor 1 juli aanstaande ingewacht. Het LVSG-bestuur zai zich de komende tijd dan ook over de nota buigen. Br is op dit moment nog geen definitief standpunt geformuleerd (reacties uit het veld zijn uiteraard welkom en zullen bij de discussies worden betrokken!). Toch lijkt het goed hier bij een punt van de nota alvast enige kritische kanttekeningen te plaatsen. Deze kritiek betreft de inmiddels bij de Tweede Kamer ingediende Ontwerpwet Collectieve Preventie Volksgezondheid, zoals deze herhaalde malen in het ontwerp-kerndocument wordt genoemd. De LVSG heeft zich in het najaar van 1988 samen met de KNMG gewend tot de vaste kamercommissie voor de Volksgezondheid teneinde daar een kritisch geluid over deze ontwerpwet te laten horen. Wat is het geval? De laatste jaren heeft de Rijksoverheid zich ingespannen om een netwerk van basisgezondheidsdiensten met een minimum-takenpakket te realiseren; dit zowel via wettelijke regelingen (WVG) als via financiele stimulering. De kwaliteit waaraan de diensten moesten voldoen werd in hetkader van de WVG vrij gedetailleerd geregeld in (een onderdeel van) concept-richtlijnen en kwaliteitseisen. Het effect van deze stimulans van de zijde van de centrale overheid werd alras duidelijk: in een betrekkelijk korte tijd (circa acht jaren) ontstaat er een nagenoeg sluitend netwerk van basisgezondheidsdiensten. Maar dan wordt de WVG ingetrokken. Specifieke uitkeringen die de Rijksoverheid tot 1 januari 1989 rechtstreeks en 'gelabeled' aan de gemeenten voor de basisgezondheidsdiensten toekende, worden in het Gemeentefonds gestort (met een korting van 12%), de
700
financiele stimulering van nog op te richten diensten wordt beeindigd. In plaats van dit alles komt er een Ontwerpwet Collectieve Preventie Volksgezondheid. Deze wet geeft gemeenten weliswaar ongeveer dezelfde taken als de IWG, maar is veel minder gedetailleerd in de uitwerking van deze taken. Heel veel vrijheid krijgen gemeenten bij de invulling ervan. Verschuiving van verantwoordelijkheden van centraal naar lokaal voor wat betreft het gezondheidsbeleid vindt plaats. In de Memorie van Toelichting bij de ontwerpwet en thans ook in het ontwerp-'Kerndocument Gezondheidsbeleid' en het bijbehorende basisdocument worden daarvoor argumenten genoemd. Zo zegt het basiscodument op biz. 36, onder de kop: 'Waarom lokaal gezondheidsbeleid', onder andere:
ll\\//(e^/^ a. Op lokaal niveau kunnen duidelijke verschillen in de gezondheidssituatie bestaan. Er kunnen zich ook plaatselijke specifieke situaties en problemen voordoen. b. Op lokaal niveau hebben de burgers bijvoorbeeld via de politiek de meeste mogelijkheden om invloed uit te oefenen op die gezondheidssituatie en het beleid dat nodig is ter bevordering daarvan. Het staat buiten kijf dat er plaatselijk specifieke problemen op het gebied van de gezondheidszorg zullen zijn en dat gemeenten daarop het best zelf hun beleid kunnen afstemmen. Het lijkt dan ook goed gemeenten de nodige speelruimte te geven. Het gaat volgens KNMG en LVSG echter veel te ver de gehele invulling van de taken van de gemeenten op het gebied van de collectieve preventie aan hen over te laten. De ontwerpwet geeft in algemene termen aan weike taken aan gemeenten worden opgedragen en verplicht hen in verband daarmee een basisgezondheidsdienst in stand te houden. Verder geeft de ontwerpwet aan, weIke
deskundigheden de gemeenten voor deze taken moeten inhuren. Niet zegt de ontwerpwet wat de minimale invulling van deze taken is en hoeveel van de deskundigheden daarvoor moeten worden aangetrokken. Ook wordt niet gesproken over de vraag weike sancties staan op het niet voldoende uitvoeren van het takenpakket. De maat van zorg wordt afhankelijk gesteld van politieke besluitvorming op plaatselijk niveau (waar zai men in tijden van krapte voor kiezen: voor jeugdgezondheidszorg of voor lantarenpalen?). Dit levert ons inziens ernstig gevaar op voor de continui'teit in de zorg. Inhoud, kwaliteit en capaciteit van deze vorm van zorgverlening zullen, zeker op den duur, per gemeente/regio grote verschillen gaan vertonen. Hoe dit past in een overheidsbeleid, gericht op bevordering van de collectieve preventieve zorg in het gehele land, is zeer de vraag. De vage omschrijving van taken, zonder normering, maakt het niet goed mogelijk te beoordelen, wanneer er niet en wanneer er nog juist wel sprake is van een goede uitvoering van de wettelijke plichten. De Inspectie van de Volksgezondheid, die op de naleving vande wet meet toezien, krijgt het niet gemakkelijk, zeker niet met de personele onderbezetting waar de inspectie thans mee te kampen heeft. In de eerder gememoreerde gezamenliijke brief van KNMG en LVSG wordt gepleit voor opneming in een weftelijke regeling van: 1. de concrete taken van de gemeenten; 2. nadere bepalingen met betrekking tot de omvang van de personeelsformatie; en 3. sanctiebepalingen voor het geval wettelijke verplichtingen niet worden nagekomen. Voor zover op dit moment duidelijk is, zai de Ontwerpwet Collectieve Preventie Volksgezondheid niet meer onder het kabinet-Lubbers II door de Tweede Kamer in behandeling worden genomen. Hopelijk maakt het nieuwe kabinet gebruik van de mogelijkheid een nota van wijzigingen in te dienen! E. Iwema Bakker, voorzitter LVSG Literatuur Water HPA van de. Bouwen aan basisgezondheidszorg. Over wetenschappelijke en organisatorische grondslagen van collectieve preventie. Proefschrift. Leiden: NIPG-TNO, 1989.
MCnr.21-26meil989-<^4
Plaatsing van blldragen In de rubrlek 'Brieven' houdt niet In dat de redactle de daarin weergegeven zlenswijze onderschrljft. De redactle behoudt zlch het recht voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen worden schrljvers verzocht de lengte van een Ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.
BONUS-MALUS EN DE LSV Een overheid verzoekt een vakbond haar leden op te roepen tot kostensparend rijgedrag. Aan deze oproep wordt massaal gevolg gegeven, zodat er enorme besparingen bij de verzekering kunnen plaatsvinden. Het blijkt echter dat deze besparingen niet worden aangewend tot nut van de klanten, bijvoorbeeld door premieverlaging, doch uitsluitend tot uitbreiding van verzekeringskantoren en extra bureaucratisclie maatregelen met daarbij behorend personeel. Tot slot krijgt dezelfde vakbond te horen dat als dank voor de bereikte bezuinigingen de premie van de leden zal worden verhoogd. Het volgend jaar roept dezelfde vakbond haar leden weer op tot nog zuiniger rijgedrag. met wederom een boete in premie tot gevolg. Er is geen vakbond denkbaar die dit zou laten gcbeuren, niet eenmaal, laat staan meerdere malen. Echter wel de specialisten met hun vakbond. Al jaren spant de LSV zich in voor kostenbesparing in de gezondheidszorg, en dit niet zonder resultaat. Als waardering voor de extra inspanning en de besparing die dit heeft opgeleverd, kregen de LSV-onderhandelaars een korting te slikken op tarieven en praktijkonkostenvergoedingen en moesten dit resultaat, verpakt als het maximaal haalbare, aan hun leden maar zien te verkopen. Zelfs nu is gebleken dat de bezuinigingen die door de specialisten zijn bewerkstelligd niet ten bate zijn gekomen van de patient, doch zijn geconsumeerd in de post 'Beheer, beleid en administratie', blijft de LSV doorgaan met onderhandelen. Ook dit is in feite ondenkbaar. Geen wonder dat onze tegenspelers in het conflict van de ene verbazing in de andere vallen en derhalve op deze ingeslagen weg doorgaan. Wie kan ze dat kwalijk nemen! Collega Spreeuwenberg schrijft in MC nr. 15/ 1989. biz. 491, dat de geconstateerde stijging van het aantal klinische opnames wel eens verband zou kunnen houden met het ontbreken van een prikkel om doelmatigheid nog verder op te voeren. Ik denk dat dit juist is. Bovendien geeft dit volgens mij exact de kortzichtigheid van het huidige beleid aan en de essentie van het conflict. Het zou wel eens kunnen zijn dat dit demotivatiebeleid van overheid en verzekeraars spoedig een onverwacht vervolg krijgt. Artsen, vrijgevestigd en in dienstverband, zouden wel eens massaal kunnen besluiten zich niets meer aan te trekken van de bezuinigingswoede. zich niet langer te laten misbruiken om hun patienten tekort te moeten doen en zich uitsluitend te laten leiden door datgene wat het best is voor hun patienten, ongeacht de kosten. Omdat dokters in toenemende mate worden veroordeeld wegens te weinig en niet wegens te veel MCnr.21-26 mei 1989-44
doen, wordt dit ook wel 'defensieve geneeskunde' genoemd. Het wachten is slechts op een eerste teken van LHV, LAD en LSV, hoewel een toenemend aantal onder ons daar al niet meer op wacht. Men hoeft geen rekenwonder te zijn om na te gaan wat dit voor de begroting zal betekenen. Men hoeft geen helderziende te zijn om te weten dat het dan niet meer lang zal duren alvorens overheid en verzekeraars herontdekken dat het welslagen van elke maatregel afhangt van de motivatie van diegene die de maatregel moet uitvoeren. Een systeem dus waarbij alle partijen er belang bij hebbcn dat er kwaliteit wordt geleverd en dat er doelmatig wordt gewerkt. Dit bereik je zeker niet door schadevrij rijgedrag te belonen met een premieverhoging. Kennelijk is men hier nog niet opgekomen. 's-Hertogenbosch, mei 1989 Dr. H. F. Aarts, plastisch chirurg
IS'DEKKER' KWALITEITSBEVORDEREND? In een wereld waarin stelselmatig waarden worden gekortwiekt, waarin dc medemens slechts nodig lijkt ter vervulling van eigen wensen en waarin dus diegenen die werken voor medemensen slechts worden gezien als de tot hulp verplichte mensen, in een dergelijke wereld is hulp geen uiting van medemcnselijkheid, maar een artikel dat je koopt. Dankbaarheid hoeft niet meer: je krijgt er toch voor betaald! Nu is allereerst de vraag gerechtigd of deze basis zuiver is. Is hulp te reduceren tot een artikel? Voorbeeld; een kind dat slecht leert moet blijven zitten - is dit ongemak voor ouders en kind een vorm van hulpverlening aan die ouders en dat kind? Zij zouden liever bijlessen kopen en de noodzaak tot blijven zitten (door de onderwijzer om leerkundige, weloverwogen, redenen als beste hulp voor het kind gedacht) zo lang mogelijk uitstellen. De door de onderwijzer juist geachte hulp wordt niet geaccepteerd. Indien nu op een andere school van gelijke strekking dit kind wordt opgevangen en zo (ten koste van vrije tijd ten behoeve van bijles) met moeite kan voortgaan, zullen er ouders zijn die het kind ondanks dit ongemak naar die school zullen overplaatsen. Daarmee wordt het vertrouwen in de tot zitten
blijven adviserende onderwijzer verminderd. De oude en de nieuwe onderwijzer hebben een kans tot herstel van dat vertrouwen gemist door niet in onderling overleg met elkaar en met ouders te gaan. Hoe vaker dit voorkomt, des te onduidelijker wordt de lijn in het onderwijs uiteindelijk. En hoe meer verschillende stromingen in een soort onderwijs (bijvoorbeeld basisscholen) gaan bestaan (artikelaanbod), des te groter dan ook de kans op verschillen in probleemoplossing (artikelaanprijzing), en dus ook des te groter de kans dat de vrager die oplossing kiest of zelfs zoekt die hem de beste lijkt (artikelkoop), ongeacht wat in de ogen van de onderwijzer (verkoper) het best zou zijn. Het artikel blijkt verschillende kwaliteiten te hebben, enkele bepaald door deskundigheidsaspecten, andere door persoonlijke inzet - ideele aspecten, zowel getoetst door dc leverancier van het artikel als door de ontvanger. En de vraag naar het hulpartikel hoeft dus niet hetzelfde te zijn als de noodzakelijkc bchoefte aan dat artikel. Welnu, terwijl het al erg moeilijk blijkt om de vakgerichte (=deskundigheids)aspecten aan kwaliteiten te toetsen, blijken de persoonlijke en groepsgebonden inzetsaspecten, dus de ideele aspecten, van de artikelleverancier nog veel moeilijker te 'ijken'. En de artikelkoper zal, blijkbaar als gevolg van een door zo'n groot aanbod ontstane onzekerheid over de aanbiedingen. gemakkelijk een artikel kunnen kopen dat past bij kopers opvatting over ethiek en deskundigheid, zonder dat hij zich hoeft te laten leiden door de kwaliteitseisen van de verkoper. Dus mijn eerste (basis)vraag: is hulpverlening een te kopen artikel?, stuit op de onmogelijkheid van controle van de ethiek als kwaliteit. Die ethiek moet 'vertrouwd' worden. De koper zal pas duidelijk kunnen/willen kiezen op ethische argumenten van de verkoper, als die ethiek duidelijk wordt getoond en consequent wordt gevolgd door de verkoper en de groep van zelfde-waarverkopers (bijvoorbeeld de allopathische huisartsen). Maar er is meer. Omdat het aanbod van artikelen zo groot is geworden, wordt de spoeling der kopers dunner. Dus moet meer worden geworven en zal de economic ook de aanprijzing gaan beinvloeden: wie levert meer hulp voor minder belastinggeld? Hulpverleners worden concurrenten, waarbij niet kwaliteit (deskundig en ethisch) de leidraad is. maar ook economische noodzaak tot verkoop. Daardoor is uit het 'verkooppraatje' niet meer alleen zicht op de kwaliteitsaspecten te krijgen, moet rekening worden gehouden met economische verkooptechnieken en krijgt de koper steeds meer gelijk als hij eigen deskundigheid, maar vooral eigen ethiek meer waarde gaat toekennen dan die van de verkoper. Welvaart: de grote verscheidenheid van aanbod plus de economische
701
noodzaak tot cpncurreren. houdt prijzen laag en vertrouwen in verkoopartikelen en verkopers laag. Hierdoor is er een tweede reden om de hulp niet tot artikel te laten worden. Want dan wordt hulp inderdaad ook (nog meer dan nu helaas a! het geval is) tot een door economie bepaald gebeuren. Dan zal mijns inziens steeds minder de kennis en de ethiek van de hulpverlener, maar meer die van de hulpvrager doorslaggevend worden voor de uiteindelijke verlening van hulp. Maar de kennis van de hulpvrager is lang niet altijd voldoende en de ethiek van de vrager is dikwijls anders dan passend is bij de ethiek van de hulpverlener ten dienste van die vraag. En toch zal de vrager dus krijgen wat hij vraagt. De hulpverlener heeft op grond van zijn criteria gelijk voor het verstrekken van een bepaalde - ongewenste - hulp, maar kiest voor economie, want hij krijgt geen gelijk. En hij heeft op dat moment het vertrouwen in zijn eigen handelen en dat van zijn collega's verminderd! De tweede conclusie van dit verhaal is dan ook: de commercialisering in de gezondheidszorg dreigt, nog meer dan nu al het geval is, te gaan zorgen voor economische drijfveren als basis voor hulpverlening in plaats van kwaliteit, en kwaliteit lijkt te verworden tot: wie het 'best'/ goedkoopst levert, is goed ('best' in de zin van: wat in de beste families voorkomt, komt niet in goede families voor). De 'Dekker'-filosofie is dus fout! De derde conclusie lijkt logisch: als toch wordt doorgegaan in de door Dekker c.s. ingeslagen weg, zal de achting voor de gezondheidszorg steeds meer afnemen en zal de centrale functie in dat geheel van de huisarts niet meer voldoende worden vertrouwd. De huisarts is naar mijn stellige overtuiging in dat systeem niet meer spil, maar sluitsteen, laatste stap op een lange weg op zoek naar de gevraagde hulp, hooguit coordinator van op verzoek van de consument door anderen (specialisten, laboratorium) verzamelde gegevens. Ik meen dan ook te mogen stellen, dat pas als alle gelijk gerichte hulpverleners (in casu de allopathische huisartsen) een eenheid vormen in deskundigheid en in ethiek en geen onderlinge concurrentie laten ontstaan, kwaliteit kan blijven bestaan in de gezondheidszorg. De medische ethiek zal dus ook meer nascholing en toetsing behoeven! En dan zal Prof. Van Aalderen alsnog kunnen zeggen, dat wat de huisarts in opleiding leert ook in de praktijk ten uitvoer wordt gebracht. Veldhoven, mei 1989 W. G. J. Silverentand, huisarts
SELECTIEPROCEDURE HUISARTSOPLEIDING Open brief aan de Huisarts Registratie Commissie Door middel van deze brief willen ondergetekenden hun gevoelens van onmacht en verontwaardiging kenbaar maken ten aanzien van de 702
momenteel gehanteerde voor de huisartsopleiding.
selectieprocedure
Wij zijn beiden reeds geruime tijd afgestudeerd als arts, respectievelijk ruim drie en twee jaar, en al lange tijd van plan de huisartsopleiding te gaan volgen. Helaas zijn we,in 1988 uitgeloot. Deze manier van selecteren geeft ons grote gevoelens van onmacht. Op geen enkele manier word je in staat gesteld voor aanvang van de selectie c.q. loting je motivatie en enthousiasme voor de huisartsopleiding en het huisartsvak kenbaar te maken. Je bent in eerste instantie tot een nummer geworden, overgeleverd aan het lot. Verbazing overviel ons toen we in de begeleidende brief bij het aanmeldingsformulier dit jaar lazen dat een aantal opleidingsplaatsen is gereserveerd voor vrijgestelden, zonder verdere aanduiding. Wij vragen ons af: wie zijn die gelukkigen? Welke criteria worden hierbij gehanteerd? Wie komen hiervoor in aanmerking? Meer openheid over de gereserveerde plaatsen is gewenst en niet meer dan eerlijk ten opzichte van de 'loters'. Verontwaardigd tenslotte waren we toen we lazen dat de lotingsfase van de huisartsopleiding alsnog werd opengesteld voor degenen die tussen 1 maart 1989 en 15 mei 1989 hun artsexamen behalen. Dit betekent dat mensen die ten tijde van de loting nog niet eens zijn afgestudeerd evenveel kans hebben als degenen die al een paar jaar tevergeefs in de opleiding proberen te komen. Onze kans wordt zelfs kleiner door meer mensen aan de loting toe te laten. Na deze opmerkingen willen wij ervoor pleiten om: 1. Het lotingssysteem af te schaffen en, indien een selectie voor de huisartsopleiding noodzakelijk blijft, deze te baseren op criteria als geschiktheid, motivatie en enthousiasme voor het huisartsvak, om zo te komen tot opleiding van goede huisartsen in Nederland. 2. Indien bovenstaande op korte termijn niet haalbaar is, lijkt het ons niet meer dan terecht bij een volgende lotingsronde afstudeerdatum en aantal malen uitloten mee te laten tellen in een gewogen lotingssysteem. 3. Dit jaar, in tegenstelling tot vorig jaar, wel een verslag van loting en verdere selectie openbaar te maken, bijvoorbeeld in Medisch Contact. 4. De gedachten en gevoelens van degenen die de loting en selectie moeten ondergaan ter harte te nemen. Oisterwijk/Amstelveen, mei 1989 Jose Kuyer-Frenay, arts Marion van Arendonk, arts
Naschrift In uw brief geeft u uiting aan uw gevoelens van onmacht en verontwaardiging. De Huisarts Registratie Commissie herkent deze gevoelens zeer zeker. Het is ongetwijfeld zeer frusterend na jaren van studie tot arts niet de vervolgopleiding van keuze te kunnen volgen.
Het is om organisatorische redenen dat het College voor Huisartsgeneeskunde, met instemming van het hoofdbestuur van de KNMG en van de minister van Onderwijs en de minister van WVC tot een lotingsprocedure heeft moeten besluiten. Zowel in Medisch Contact als in Basis is aan de achtergronden van dit besluit aandacht besteed, alsmede in de overwegingen bij het besluit van het College voor Huisartsgeneeskunde nr. 2-1987. Van belang is hierbij de overweging van het CHG, 'dat een ingangstoets wordt ontwikkeld op grond waarvan mede een rechtvaardig en zorgvuldig toelatingsbeleid kan worden gerealiseerd'. 'Op grond daarvan zullen degenen die het meest geschikt worden geacht voor de uitoefening van het beroep van huisarts worden geselecteerd (positieve selectie).' 'Bij wijze van tijdelijke maatregel - tijdelijk, doordat het ontwikkelen van valide criteria zeker veel tijd kost; L.G.O. - is, na veelvuldig en ampel overleg met alien die bij de huisartsopleiding zijn betrokken, gekozen voor een systeem van loting.' Ook uw verbazing is herkenbaar, omdat de HRC reeds bekend was met CHG-besluiten in voorbereiding, die u niet bekend waren. Het betreft hier een CHG-besluit dat bepaalt dat vrijgesteld worden van loting - niet van sollicitatie/selectie -: - de artsen die voor 1 februari 1987 naar ontwikkelingslanden zijn vertrokken en crop konden rekenen na terugkeer direct in de huisartsopleiding te worden opgenomen; en een voorgenomen CHG-besluit dat bepaalt dat vrijgesteld van loting worden - niet van soUicitatie/selectie - : - de artsen die blijk hebben gegeven van bijzondere wetenschappelijke verdiensten voor het huisartsgeneeskundig onderzoek. Ook kunnen wij bevestigen dat uw analyse met betrekking tot het alsnog openstellen van de lotingsfase voor degenen die tussen 1 maart 1989 en 15 mei 1989 hun artsdiploma hebben behaald volkomen juist is. Het komt ons voor dat bij het huidige systeem - waarbij slecht 16%-20% van de gegadigden kan worden toegelaten - veel geschikte en gemotiveerde artsen pijnlijk worden geconfronteerd met het spanningsveld tussen maatschappelijke behoefte en individuele verwachtingen. Ook ons, leden van de HRC, geeft dat gevoelens van onvrede. Utrecht, mei 1989 L. G. Oltmans, huisarts, secretaris
OLMA-fractiewaarde De Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (Olma) sluit verzekeringen in de vorm van fractieverzekeringen en in de vorm van guldensverzekeringen. Voor deze fractieverzekeringen wordt eens per kwartaal berekend volgens de artikelen 24 en 25 van de Statuten en op basis van de beurkoersen ultimo laatstverstreken kalenderkwartaal - een fractiewaarde berekend. Voor het 2e kwartaal 1989 bedraagt deze fractiewaarde / 2,15.
MCnr. 21-26 mei 1989-44
Het extramurale gebruik van antimicrobiele middelen Nog maar goed vijftig jaar geleden beschreef Domagk zijn ervaringen met het eerste kliniscH toepasbare chemotherapeuticum, Prdintosil, een sulfa-preparaat'. Een aantal jaren daarvoor - in 1929 - ontdekte Fleming dat een bepaald micro-organisme een remmende invloed op pathogene bacterieen had. Dit was de uitvinding van het penicilhne, dat echter pas in het begin van de jaren veertig dankzij een groep onderzoekers uit Oxford in zuivere vorm kon worden verkregen^. Na de Tweede Wereldoorlog heeft het gebruik van de penicillines en sulfa-preparaten een sterk stijgend verioop gehad. Het gaf de arts een veilig gevoel: de infectieziekten konden worden overwonnen. Het gaf de geneeskunde een sterk imago: men was in staat om het sterven aan infecties te voorkomen. Dat de penicillines niet de enige oorzaak zijn van de daling der sterftestatistieken lieten lUich en McKeown zien^ "*. Zij toonden aan dat bijvoorbeeld de sterfte aan tuberculose al sterk daalde voordat de era van de antimicrobiele middelen was aangebroken. Dit gold ook voor pneumonic, syfillis en puerperaal sepsis. De triomfen der geneeskunde werden door hen erg afgezwakt. Recentelijk toonde Mackenbach aan dat er wel degelijk een invloed van antibiotica is aan te tonen''. Hij ging voor een 17-tal infectieziekten na op weike wijze de sterftecijfers waren verlopen. Zeker voor 10 infectieziekten is een duidelijke invloed van de antimicrobiele middelen aantoonbaar. De antimicrobiele middelen zijn dus wel degelijk van nut geweest en zijn nog steeds onmisbaar bij de bestrijding van ernstige infecties. Echter allerwegen worden stemmen gehoord die waarschuwen tegen het te veelvuldig gebruik van de antibiotica. In het WHO-rapport omtrent deze materie wordt gesteld*: 'The time is ripe to investigate the way in which antibiotics have been used since their development in the mid-thirties'. Met name na 1970 is er een explosieve groei geweest in de ontwikkeling van nieuwe antibiotica en in het gebruik van deze middelen. Durbin c.s. spreken zelfs van een dramatische toename van het gebruik in Amerikaanse ziekenhuizen en daarbuiten^. De grote zorg omtrent het antibioticabeleid spitst zich toe op drie aspecten: MCnr.21-26meil989-44
Dr. D. Post Het voortdurend wijzen op de nadelige gevolgen van het grote antibioticagebruik heeft naar het schijnt resuhaat afgeworpen: onderzoek naar het gebruik van antimicrobiele middelen in de extramurale gezondheidszorg toont aan dat er de laatste jaren geen toename van het gebruik van deze middelen heeft plaatsgevonden. Dr. D. Post, adviserend geneeskundige bij het Regionaal Ziekenfonds Zwolle, acht het noodzakelijk het antibioticagebruik via farmaco-therapeutische besprekingen nader te bezien.
1. Resistentievorming. Er bestaat een relatie tussen het totale gebruik van een antibioticum in een bepaald gebied en de hoeveelheid resistente stammen**. Degener verrichtte een grondig onderzoek naar de resistentievorming en vond in een open populatie bij 65% een resistentie tegen Escherichia coli ten aanzien van de middelen ampicilline, tetracycline en sulfa-methoxazol, middelen die veel in de extramurale setting worden voorgeschreven^. Hij vond een significant hogere resistentie bij antibioticagebruikers en bij mensen die werkzaam waren in de veehouderij. Terecht waarschuwt hij tegen het overmatig gebruik van antibiotica in de veterinaire geneeskunde. In zijn onderzoek binnen ziekenhuizen vond Degener een lineair verband tussen omzet van antimicrobiele middelen en mate van resistentie op die afdeling"* " . Staehr Johansen vermeldt dat er ten aanzien van aminoglycosiden een resistentie werd gevonden tot 30% in gebieden waar deze antibiotica extramuraal werden gebruikt*. Als dit niet plaatsvond stelde men in de ziekenhuizen in die gebieden slechts een resistentie van 0%-l% vast. Hekster stelt dan ook terecht dat het ondoelmatig gebruik heeft geleid tot een vermindering van de werkzaamheid'^. Restrictief beleid kan de resistentievorming beperken'-''^''. 2. Bijwerkingen. 'Antibiotics used appropriately or inappropriately can pro-
duce iatrogenic diseases', aldus Foxman c.s.'*. Het aantal patienten met iatrogene ziektes als gevolg van geneesmiddelengebruik is niet gering'^. Van alle opnemingen in ziekenhuizen vindt, volgens Trunet C.S., jaarlijks 7,1% plaats wegens bijwerkingen van geneesmiddelen'**. Vooral penicillines zijn naast nitraten en digoxine de veroorzakers van deze iatrogene ziektes'^. 3. Onjuist gebruik en interdoktervariatie. In de literatuur wordt regelmatig melding gemaakt van het onjuiste gebruik van antibiotica. Keele en Freeman toonden in een onderzoek onder huisartsen aan dat gemiddeld bij 11,5% van de consulten een antimicrobieel middel werd voorgeschreven^". Dit percentage varieerde voor individuele huisartsen van 1,9% tot 35,0%. Bij huisartsen die veel antibiotica voorschreven, bleek het gebruik van deze middelen significant vaker niet rationeel, hetgeen inhield dat de indicatie niet in overeenstemming was met het voorgeschreven middel. Deze artsen waren ook onnauwkeurig bij het opnemen van de anamnese en voerden weinig lichamelijk onderzoek uit. Een onderzoek in eigen land toonde aan dat in 10% van de consulten een antibioticum werd voorgeschreven^'. Het meest vindt het zijn toepassing bij tonsillitis, waarbij dan vaak een breedspectrumantibioticum wordt gebruikt. Als we bedenken dat in de meeste gevallen een bovenste luchtweginfectie wordt veroorzaakt door een virus^^, en dat in 60% van de gevallen middelen werden gegeven op grond van de veronderstelling dat er een bacterie aanwezig was, terwijl na kweek dit niet zo bleek te zijn^^, dan kunnen we concluderen dat vele keren onnodig een antimicrobieel middel wordt voorgeschreven. Hoewel 10% van de patienten die een huisarts consulteert lijdt aan een infectie2\ behoeft 80% van hen geen antibiotica of geneest post of propter met een antimicrobiele therapie van hooguit twee dagen^^. Deze therapie van twee dagen wordt door Verhoef gepropageerd vanwege de lage prijs, de geringe invloed op de colonisatieresistentie en de geringe mogelijkheden van selectie van resistente micro-organismen. Overigens is het ook bij de acute bronchitis dubieus of antimi703
crobiele middelen nodig zijn. Nicotra c.s. en Anthonissen c.s. stelden vast dat er in niet ernstige gevallen van bronchitis geen verschil was tussen placebo en antimicrobiele therapieen^* ^^. Ook in hun onderzoek omtrent de behandeling van otitis media tonen Van Buchem c.s. aan dat antibiotica in de eerste drie a vier dagen onnodig zijn: 90% van de patienten is binnen een aantal dagen klachtenvrij zonder antibiotica^** ^^. Bij tonsillitis wordt nogal eens een antibioticum voorgeschreven op grond van de angst dat een nefritis zou kunnen ontstaan. Taylor en Howie toonden aan dat het risico van acute glomerulo-nephritis na een keelontsteking gelijk was in de groep die wel en die geen antibiotica gebruikte^". Het onoordeelkundig gebruik zou ook kunnen worden afgelezen aan de grote mate van interdoktervariatie. Post verrichtte een onderzoek onder 65 huisartsen en toonde een verschil in voorschrijven met een factor 23 aan^'. Ook HaayerRuskamp kwam tot enorme verschillen, waarbij ze kon vaststellen dat huisartsen met een grotere werkbelasting meer antibiotica voorschreven, evenals huisartsen die een grote mate van veranderingsgeneigdheid bezaten^^. Recentelijk werd een onderzoek gepubliceerd omtrent het voorschrijven van antimicrobiele middelen in een stad waarbij de hoogst voorschrijvende huisarts bijna vijfmaal zoveel van deze middelen voorschreef als de laagst voorschrijvende^^. Het bleek dat het aantal keren dat antimicrobiele middelen voor een bepaalde diagnose warden voorgeschreven de incidentie van die diagnose overtreft. De onderzoekers stelden daarop vast dat 'huisartsen blijkbaar de neiging hebben diagnostische labels eerder te gebruiken als rechtvaardiging dan als aanleiding voor hun antimicrobiele recepten'. Ook stelde men vast dat huisartsen die minder kennis hadden omtrent de antibiotica meer recepten uitschreven. Over deze niet optimale kennis is reeds eerder in de literatuur gerapporteerd^* ^^: 'Antibiotic misuse results in part from physician ignorance of basic principles of sound antibiotic therapy'. VRAAGSTELLING Bovenstaande literatuurgegevens waren aanleiding om nog eens een epidemiologische studie op te zetten over het extramuraal gebruik van antimicrobiele middelen. Epidemiologische principes worden hierbij gebruikt om informatie te krij704
Om een antibioticabeleid te voeren zai Tabel 1. Veranderingen in kosten van extra- en eerst een inventarisatie van de omvang van het gebruik dienen plaats te vinden intramuraal antibioticagebruik. alsmede een evaluatie van de gegevens van de laatste gebruiksjaren. extramuraal intramuraal. totaal
/ 95,8 min 77,7% ' / 27,4 min 22.3% / 123,2 min
/ 99,7 min 62,2% / 60,5 min 37,8% / 160,2 min
MATERIAAL
Uit verschillende bronnen werd materiaal verzameld en geanalyseerd. Tabel 2. Ontwikkeling van kosten antibiotica- - Op macroniveau werden omzetgegeprescriptie van 1987 tot en met 1986 vens verkregen uit de gegevens van het Instituut voor Medische Statistiek (IMS). (1978=100). Het IMS verzamelt gegevens ten behoeve totaal extramuraal intramuraal van de farmaceutische industrie. - De gegevens van het Landelijk Infor100 100 100 1978 matie Systeem Ziekenfondsen (LISZ) ge101,4 107,7 129,5 1980 ven inzicht in de prescriptie op landelijk 100,2 112.2 154,7 1982 97,2 1984 178,8 115,1 niveau. Het gaat hier om ziekenfondsge221,3 130,1 104,1 1986 gevens. - Van het Regionaal Ziekenfonds Zwolle (RZZ) werden de gegevens geanalyseerd op huisartsniveau om de interdokgen over de prescriptie van deze groep tervariatie na te gaan. geneesmiddelen. Met name de ontwikkeling van het volume van de antimicrobiele middelen, de kosten ervan en de spreiAls volume wordt het aantal afleveringen ding van het voorschrijfgedrag onder de per 1.000 verzekerden gehanteerd. Een artsen zijn object van studie. aflevering is een vaste maat waarover Samengevat zijn de volgende vraagstelvoor 1 januari 1988 de apotheker een lingen te formuleren: afleveringshonorarium kreeg. Een aflevering bestaat uit 30 tabletten, 6 zetpillen, 1. Zijn er de laatste vijf jaar veranderin300 ml van een drank, 10 cc druppels gen in de prescriptie van antimicrobiele etcetera. Alle recepten moeten in aantal middelen te constateren? afleveringen worden uitgedrukt. Omdat 2. Hoe hebben de kosten zich ontwikbij de antibiotica een voorschrift overeenkeld? komt met een aflevering en omdat het 3. Welke middelen worden voorgeaantal voorschriften de keren dat de huisschreven? arts een antimicrobieel middel heeft ge4. Hoe groot is de interdoktervariatie?
Tabel 3. Relatieve verdeling van kosten antimicrobiele middelen in procenten. 1978
1986
extramuraal
intramuraal
totaal
extramuraal
intramuraal
totaal
9,9 45,2 2,8 42,1
11.6 36,0 14,0 38,4
10,2 43.2 15,3 42.3
12,9 38,4 7,6 41,1
12,1 18,9 39,1 30,0
12,5 31,0 19,5 36,9
smalspectrumpenicillines... breedspectrumpenicillines.. cefalosporinen overige
Tabet 4. Kosten en volume van enkele geneesmiddelengroepen in 1980 en 1984. 1980 kosten/ verzekerde
%
antibiotica antirheumatica hartvaatmiddelen psychofarmaca
8,15 7,12 15,70 7,39
8,7 7,6 16,9 7,9
totaal
93,34
100
1984
aflevering/ erzekerde 0,52 1,04 2,32 1,80 16,05
kosten/ vferzekerde
6,5 14,5 11,3
8,56 23,92 9,10
aflevering/ verzekerde 6,5 6,8 19 6,5
0,83 2,39 1,60
% 3,2 5,7 16,5 10,9
125,55
{kosten/verzekerde: tjedrag per verzekerde per jaar) (aflevering/verzekerde: volumemaal per verzekerde per jaar)
MCnr.21-26meil989-44
*^^ * „ ^ * v ^ ^ ^
geven aangeeft wordt bij de interdoktervariatie deze volumemaat gehanteerd.
2. LlSZ-gegevens extramuraal gebruik Helaas zijn de gegevens uit het Landelijk Informatie Systeem over de periode 19781986 niet beschikbaar, doch slechts die over de periode van 1980 tot 1984. Allereerst toont tabel 4 dat in de periode van 5 jaar de kosten van het totaal van geneesmiddelen met 34% per verzekerde zijn gestegen, terwijl het volume met 9% is gedaald. De geneesmiddelen zijn ofwel fors duurder geworden of er zijn meer duurdere middelen voorgeschreven. Uit een ander onderzoek is gebleken dat de MCnr.21-26mei 1989-44
- ^
" ^>^
Tabel 5. Verschillen in kosten voor antimicrobiele middelen per provincie (1984).
gemiddelde kosten per verzekerde lager dan het gemiddelde
Gelderland N. Brabant Groningen N. Holland Friesland Overijssel Zeeland
'
/3,72 3,59 3,54 3,54 3,47 2,97 2,80 2,57
3,T7 3,95 4,38 4,55
Utrecht Z. Holland Limburg Drente
hoger dan het gemiddelde
' " X o " " W ' . . ' ^ ^ * J ' ^ -' -f ? . ' ^ ^ s^ ^' / ' . '^'.'i
overige antimicrobiele middelen
sulfa/ chemotherapie
penicillines en derivaten
RESULTATEN 1. Kostenontwikkelingen op landelijk niveau Uit de IMS-gegevens blijkt dat in 1986 in zijn totaliteit voor / 160,2 miljoen aan antimicrobiele middelen is omgezet. Tabel 1 geeft de veranderingen aan ten opzichte van 1978 alsmede de verdeling in kosten van extra- en intramuraal gebruik. De kosten voor extramuraal gebruik zijn in de jaren 1978 tot 1986 slechts met 4,1% gestegen, terwijl het aandeel van het extramurale gebruik is afgenomen in 1986 ten opzichte van 1978. In 1978 werd nog 77,7% extramuraal gebruikt, in 1986 was dat 62,2%. In zijn totaliteit zijn de kosten 30% gestegen: deze stijging komt praktisch helemaal op conto van het intramuraal gebruik (label 2). Het is interessant om te zien dat er met name een toename is geweest in het relatieve aandeel van de smalspectrumantibiotica; echter ook de cefalosporines zijn extramuraal met een factor 3 toegenomen {tabel 3). Mantel c.s. analyseerden de geneesmiddelenmarkt in Nederland en stelden voor de jaren 1978 tot 1984 een redelijke omzetstabilisatie binnen de antimicrobiele middelen vast. Zij zagen van 1978 tot 1985 het relatieve aandeel van de smalspectrumgroep met gemiddeld 3,8% per jaar groeien, terwijl de breedspectrumgroep en tetracyclines jaarlijks met respectievelijk 2,9% en 1,6% afnamen. Uit deze gegevens wordt duidelijk dat er sprake is van een groei van antimicrobiele middelen ten aanzien van de kosten. Binnen de groepen treden lichte verschuivingen op. Omzetstijging kan berusten op stijging van het volume en/of een verhoging van de prijs per eenheid. Het toenemend gebruik van de cefalosporines die in het algemeen duurder zijn, is een van de verklarende factoren voor de kostenstijgingen. Het zijn relatief dure middelen.
*.c^^
Utrecht Zeeland Gelderland Groningen Drente N. Brabant Overijssel Friesland N.Holland Z. Holland Limburg
., . '
'^t ' *"!•'.
f yi^/' /<- •'
/0,70 0,67 0,61 0,60 0,54 0,51 0,50 0,39 0,37 0,79 0,82 0,88
--v.-
,,
,
N. Holland Gelderland N. Brabant Zeeland Overijssel Friesland
/3,98 3,76 3,60 3,55 2,55 2,25 2,13
Utrecht Z.Holland Limburg Drente Groningen
4,07 4,08 4,76 5,71 6,01
,/
-" »»«
i . , ^ ; '•
Tabel 6. Volume van prescriptie van antimicro- biotica hebben verandering in de rangorbiele middelen in de jaren 1982-1986 (RZZ- de aangebracht. werkgebied). De antimicrobiele middelen zijn relatief duur: 6,5% van de totale kosten bij 3,2% spreiding onder gem. aant. huisartsen voor het volume. In de jaren 1980 tot 1984 voorschr. per 1.000 verzekerden is het volume van de antimicrobiele middelen afgenomen terwijl de kosten per 356 70-1.420 20 1982 verzekerde gelijk zijn gebleven. 1983 1984 1985 1986
102-1.210 116-1.246 112-1.123 110-1.096
326 311 299 279
12 11 10 10
Heel aardig zijn de gegevens per provincie, waaruit een enorme spreiding op rer ' ^ -^ .^^.^'^^:^^^t^L-^^^ gionaal niveau is vast te stellen (tabel 5). Tabel 7. Kosten van prescriptie van antimicro- Een Amerikaans onderzoek liet ook deze grote regionale verschillen zien'^ Het biele middelen in de jaren 1982-1986. blijkt dat met name in Drente de hoogste ko./verz. spreiding onder factor kosten worden gemaakt voor antimicrohuisartsen biele recepten, terwijl in de aangrenzende provincies Friesland en Overijssel juist de / 1.041.341 /5,69 1982 /1,04-/25,86 25 laagste kosten worden gemaakt. Het ver1983 / 870.314 /5,45 /1,70-/22,74 13 1984 / 690.113 /5,19 / 1,93-/20,65 11 schil is bijna 100%. Een interpretatie van 1985 / 788.816 /4,70 / 1,61-/18,46 11 het verschil is niet voorhanden anders dan 1986 / 750.423 /4,52 / 1,55-/16,33 11 wellicht de grote interdoktervariatie. * ^ '
! < ' S ' ^ / « 1%,.=*' J? i
'i-^^'i*'"'-
* - ^ ^J^'-«K!^*^'>*»*<4:
- ^'H /^<^-^;'?'^
Tabel 8. Verdeling van de prescriptie in de 3. Analyse RZZ-gegevens en interdokterverschillende antimicrobiele groepen. variatie Kosten en volume van prescriptie van antimicrobiele middelen worden sinds smalspectrumpenicillines 16% 13% 1981 bij het RZZ geregistreerd. We gebreedspectrumpenicillines 45% 38% ven in de tabellen 6 en 7 At ontwikkeling overige 39% 49% over vijf jaar weer: van 1982 tot en met 1986. Het blijkt dat het volume in deze substitutie naar duurdere middelen na de vijf jaar met 22% is gedaald, terwijl de eigen-bijdrage-maatregel naast de jaarkosten per verzekerde met 21% is teruglijkse prijsstijgingen voor een groot deel gegaan. De interdoktervariatie is zowel in verantwoordelijk is geweest voor de kosvolume als in kosten groot. In de loop van tenstijging^' ^^. De antimicrobiele middede vijf onderzoekjaren is deze variatie len zijn met de andere drie in tabel 4 echter sterk afgenomen. In 1986 schrijft genoemde geneesmiddelengroepen verde hoogst voorschrijvende huisarts antwoordelijk voor 40% van de totale tienmaal zoveel antimicrobiele recepten geneesmiddelenprescriptie. In 1984staan voor dan de laagst voorschrijvende, met deze middelen qua kosten en volume op een verschil in kosten van 11 maal. De de vierde plaats; in 1980 stonden de antitotale kosten voor het RZZ-ziekenfonds biotica nog op de derde plaats. De sterke (170.000 verzekerden) zijn voor de antistijging van de kosten voor antirheumatibiotica in de afgelopen vijf jaar met een ca en de gelijkblijvende kosten voor antikwart miljoen gulden gedaald. 705
Tabel 8 toont aan hoe in 1981 en 1986 de verdeling van de prescripties over verschillende groepen antibiotica is geweest. Hieruit blijkt dat het aandeel van depenicillines is gedaald ten koste van de overige middelen. In de groep 'overige' vinden we voor het overgrote deel middelen uit de tetracyclinegroep, daarnaast erythromycine, Bactrimel etc. Vooral het gebruik van de tetracyclinegroep blijkt te zijn toegenomen, terwijl ook het gebruik van erythromycine hoger is geworden. Binnen de smalspectrumgroep is Broxil het meest voorkomende middel. Slechts 18% hiervan bestaat uit een loco-preparaat. De breedspectrumgroep bestaat uit Flemoxin en Hiconsil (beide circa 35%) en Clamoxyl 37%. BESCHOUWING Uit de resultaten van het onderzoek is duidelijk geworden dat er de laatste jaren geen toename van het antibioticagebruik heeft plaatsgevonden. Het voortdurend wijzen op de nadelige effecten van het te grote antibioticagebruik heeft naar het schijnt resultaat afgeworpen. De grote mate van interdoktervariatie is echter, hoewel afgenomen, nog steeds aantoonbaar. Voor wat betreft de kostenontwikkeling op nationaal niveau lijkt het extramuraal gebruik hieraan nauwelijks bij te dragen. Onze eigen gegevens omtrent de verdeling van de antimicrobiele middelen komen overeen met IMS-cijfers en eveneens met de onderzoekingen van Sampers en Sturm-'^, en Haayer-Ruskamp^'. De smalspectrum- en breedspectrumpenicillines vormen iets meer dan de helft van de antimicrobiele recepten, terwijl de tetracyclinegroep circa 35% beslaat. De vermindering van antibioticagebruik in onze regio heeft enerzijds te maken met een landelijke trend, anderzijds met de nadruk die het RZZ legt op de farmacotherapeutische besprekingen. Uit het onderzoek van Van der Ree c.s. blijkt de forse daling van het gebruik als gevolg van de intensieve besprekingen rond het onderwerp antimicrobiele middelen^^. Overigens blijkt ook uit de buitenlandse literatuur dat een 'educational program' flinke veranderingen in de prescriptie tot gevolg heeft. Zo stelden Schaffner c.s. vast dat een arts als geneesmiddelenvoorlichter bij groepen huisartsen succes had ten aanzien van de vermindering in volume en rationalisatie van de prescriptie'*". Ray c.s. evalueerden dit onderzoek en vonden dat de prescriptieverandering ook na een paar jaar nog aanwezig was'*^ 706
Het doel van antimicrobiele prescriptie is te komen tot een effectieve therapie met een minimum aan nadelige effecten. ledere medicus die antimicrobiele middelen voorschrijft draagt medeverantwoordelijkheid voor het problpem van de resistente flora*. Uit het onderhavige onderzoek blijkt dat er gelukkig een teruggang is in de volumina van de antimicrobiele middelen. Een bewustwording van de nog steeds te grote interdoktervariatie zal leiden tot een nog grotere daling, wanneer ook de veelvoorschrijvers terughoudendheid betrachten. Hiertoe zullen de farmacotherapeutische gespreksgroepen dienen te worden gestimuleerd. Men kan in onderling overleg en met behulp van een apotheker proberen te komen tot vaststelling van het indicatiegebied van antimicrobiele middelen. Ontwikkelen van keuzecriteria kan leiden tot gebruik van het juiste middel voor de juiste indicatie. •
sive look at alternative approaches. Rev Infect Dis 1981; 3; 745-53. 14. Verbist L. Epidemiologische aspecten (Belgie). lit: Mouton RP (red). Antibioticabeleid. Leidschendam; ministerie van WVC, 1984. 15. Cools HJM. Bacteriele infecties tegen antimicrobiele middelen van bacterieen voorkomend binnen en buiten het ziekenhuis. Dissertatie Erasmus Universiteit Rotterdam, 1983. 16. Foxman B. Burciaga Valden R, Lohr KN et al. The effect of cost sharing on the use of antibiotics in ambulatory care; results from a populationband randomized controlled. J Chron Dis 1987; 4(1; 429-37. 17. Post D. latrogene ziekten; een onderzoek naar oorsprong en omvang. Alphen a/d Rijn/Brussel; Stafleu, 1985. 18. Trunet D, Lhoster F, Regnier B. Drug induced illness related to admission in a multidisciplinary intensive care unit. Int Care Med 1980; 6; 78. 19. Steel K, Gertman PM, Erescenzi C, Anderson J. Iatrogenic illness in a general medical service at a University Hospital. N E n g J M e d 1981; .304; 638. 20. Keele J. Freeman J. Use of antibiotics and psycho-active drugs. J R Coll Gen Pract 1983; 33; 621. 21. Haaijer-Ruskamp FM. Antibiotica-gebruik. GR/WHO Workshop Passend gebruik antibiotica, 1988. 22. Howie JGR. Some non-bacteriological determinants and implications of antibiotic use in upper respiratory tract illness. Scand J Infect Dis 1983; suppl. 39; 68-72. 23. Schade E. Antibioticagebruik in de huisartspraktijk. Bijblijven 1986; 2; 15-21. 24. Melker RA de. Recidiverende infecties en de huisarts. In: Symposiumverslag 22 april 1982. Mijdrecht; Hoffmann-La Roche.1982. 25. Verhoef J. Over het voorschrijven van antibiotica. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129; 581-3. 26. Nicotra MB, Rivera M, Cruse RJ. Antibiotic therapy of acute exacerbations of chronic bronchitis. A controlled study using tetracycline. Ann Intern Med 1982; 97; 1821.
Literatuur 1. Domagk G. Ein Beitrag zur Chemotherapie der bakterielien Infektionen. Deutsche Mediz Wochenschr 1935; 61; 250. 2. Landuyt HW van. Historisch overzicht en recente ontwikkelingen van antibiotica. //(; Mouton RP (red) Antibioticabeleid. Leidschendam; Ministerie van WVC. 1984. 3. lllich J. Grenzen aan de geneeskunde. Baarn; Wercldvenster, 197S. 4. McKeown Th. The role of medicine; dream, mirage & nemesis. Londen; Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1976.
27. Anthonissen NR, Manfreda J, Warren CPW et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106; 196-2(M. 28. Buchem PL van. Dunk JHM. Hof MA van 't. Therapy of acute otitis media; myringotomy, antibiotics of neither? Lancet 1981; ii; 883-7. 29. Buchem FL van, Peeters MF, Hof MA van 't. Aanpassing van therapie aan het verloop van otitis media acuta. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 1129; 109.3-9. 30. Taylor JL, Howie JJR. Antibiotics, sore throats and acute nephritis. J R Coll Gen Pract 1983; 33; 783-6. 31. Post D. Antibioticaprescriptie in de huisartspraktijk, te veel en te duur? Pharm Weekbl 1985; 12(1; 4-7.
5. Mackenbach JP. Het effect van antibiotica op de sterfte aan infectieziekten in Nederland. T Soc Gezondheidszorg 1985; 63; 518.
32. Haaijer-Ruskamp FM. Het voot^chrijfgedrag van de huisarts. Dissertatie Rijksuniversiteit Groningen, 1984.
6. Staehr Johansen K. The time has come to reassess antibiotic usage. Kopenhagen; WHO. 1987.
33. Sampers GHMA, Sturm AW. Antimicrobiele middelen in de eerste lijn; onderzoek bij alle huisartsen in een middelgrote stad. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; .32; 676-80.
7. Durbin WA, Lapidas B, Goldman DA. Improved antibiotic usage following introduction of a novel prescription system. JAMA 1981; 246; 1796.
.34. Eraser A. The use of antibiotics in general practice. Austr Farm Rys 1987; 16; 1264-9.
8. Meer JWH van der, Broek PJ van den. Antibioticagebruik in de huisartspraktijk. Bijblijven 2. 1986; 3; 6-14. 9. Degener JE, Smit ACW. Michel MF et al. Gevoeligheid van Gram-negatieve aerobe darmflora voor teliacycline, ampiciUine, sulfamethoxazol en gentamicine in een open bevolking in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1982: 126; 277-8(1. 10. Degener JE. Resistentie tegen antimicrobiele middelen van bacterieen voorkomend binnen en buiten het ziekenhuis. Dissertatie Erasmus Universiteit Rotterdam. 11. Degener JE. Smit ACW, Michel MF et al. Resistance of Escherichia coli in faeces and the use of antimicrobial agents in the treatment of hospital patients. J Hyg Comb 1983; 91; 491 -8. 12. Hekster YA. Selection criteria for antimicrobial drug ultilization. Nijmegen.; Dissertatie Katholieke Universiteit Nijmegen. 13. Kunin CM. Evaluation of antibiotic usage; a comprehen-
35. Neu HC. Howrey SD. Testing the physicians knowledge of antibiotic use. N Eng J Med 1975; 293; 1291-6. .36. Mantel AF. Wieringa B. Wolf B de, Veerman CP. De geneesmiddelenmarkt in observatie. Delft; Eburon, 1987. 37. Post D. Wijzigingen in de prescriptie. Medisch Contact 1984; .39; 19-21. 38. Post D. Eigen bijdrage en prescriptie. Medisch Contact 1985; 4(1; 687-9. 39. Ree CM van der. Ruben BA. Post D. Veranderingen in de antibioticaprescriptie. Medisch Contact 1986; 41; 785-6. 40. SchaffnerW.RayWA.FederspielCF. Miller WV. Improving antibiotic prescribing in office practice. JAMA 1983: 250; 1728-32. 41. Ray WA, Schaffner W, Federspiel CF. Persistance of improcement in antibiotic prescribing in office practice. JAMA 1985; 253; 1774-7.
MCnr.21-26meil989-¥4
Campagne Amnesty International voor afschaffing van de doodstraf
De betrokkenheid van artsen bij de doodstraf De doodstraf is even oud als de geschiedenis en het aantal gebezigde methoden is schier onuitputtelijk. Het is onzeker wanneer artsen voor het eerst bij de doodstraf zijn betrokken, maar de laatste eeuwen is dit in toenemende mate het geval geweest. Artsen hebben meer humane executiemethoden ontworpen, hebben executies bijgewoond of actief begeleid, zijn vaak getuigen in strafzaken waarbij de doodstraf wordt geeist en behandelen gevangenen die ter dood zijn veroordeeld. Dit tweede artikel in het kader van de doodstrafcampagne van Amnesty International gaat in op de verschillende wijzen waarop artsen bij de doodstraf zijn betrokken. 'HUMANISERING' DOODSTRAF De middeleeuwse schilderkunst toont vele fantasierijke en vooral zeer wrede methoden die werden gebezigd ter voltrekking van het vonnis. Min of meer typisch Nederlands was de doodstraf door verdrinking (reiniging door het water), zowel voor ketterij als voor kindermishandeling'. Van andere technieken kan men onder meer kennis nemen in de Gevangenpoort te 's Gravenhage. Duidelijke medische betrokkenheid bij het ontwikkelen van humanere methoden is er voor het eerst tijdens de Franse revolutie. De arts Guillotin betoogde in 1789, precies tweehonderd jaar geleden, in de Assemblee Nationale, dat gelijke misdaden op gelijke wijze dienden te worden bestraft, bij voorkeur door een toestel. De Franse chirurg Dr. Antoine Louis ontwerp de guillotine, die in 1792 voor het eerst werd gebruikt en dienst deed totdat Frankrijk in 1981 de doodstraf afschafte. Paradoxaal genoeg leidde deze humanere methode van voltrekking van het vonnis tot een enorme golf van executies. Ook in andere landen waren artsen betrokken bij de revisie van de executiemethode. In Engeland hadden artsen zitting in de commissie die de techniek van ophangen moest beoordelen. De elektrische stoel werd in 1889 in de Verenigde Staten ontworpen door de tandarts Dr. Southwick en voor het eerst gebruikt in 1890, waarbij vijftien artsen, aanwezig waren. Over het falen van de apparatuur en over MCnr.21-26mci 1989-44
P. J. Lips en P. J. M. Elders mislukte executies is uitvoerig gerapporteerd". In 1977 werd in Oklahoma een wet getekend die voltrekking van het vonnis door intraveneuze injectie mogelijk maakte. De medische betrokkenheid wordt specifiek genoemd: '. . . continue intraveneuze injectie van een kortwerkend barbituraat in combinatie met een spierrelaxans totdat de dood wordt vastgesteld door een bevoegd arts'. Er volgden meer staten en de eerste executie volgens deze techniek vond in 1982 plaats in Huntsville, Tennessee. Momenteel kan deze methode in achttien staten worden toegepast en zijn 35 gevangenen in de Verenigde Staten aldus geexecuteerd. Hoewel het lijden tijdens de executie wordt bekort door een dergelijke 'humane' techniek, is deze evenmin feilloos en zijn er al problemen geweest. Hoe humaan ook, geen enkele methode ondervangt de psychologische stress voorafgaande aan de executie. De executie van James Autry was gepland in november 1983, maar werd uitgesteld nadat het infuus al was ingebracht. De executie werd uiteindelijk voltrokken in maart 1984 en de uitvoering duurde meer dan tien minuten waarbij de veroordeelde nog bij bewustzijn was. Het is een navrant feit dat, terwiji er van 1970 tot 1977 in de Verenigde Staten geen doodvonnis werd voltrokken, er de laatste jaren sinds invoering van de intraveneuze methode van een inhaaleffect sprake lijkt te zijn. Misschien is het wel zo dat inhumane methoden de jury of de rechter eerder van een doodvonnis afhouden dan een relatief milde methode. ROL ARTS BIJ EXECUTIE De discussie over de rol van de arts tijdens de executie is pas op gang gekomen na de introductie van de executie door intraveneuze injectie in de Verenigde Staten in 1977''. Het keuren van de ter dood veroordeelde, het aanwezig zijn bij de executie en het vaststellen van de dood golden tot dan toe niet echt als ethische proble-
men; zelfs actieve deelneming aan de executie leidde niet tot discussie binnen de beroepsgroep. Een uitzondering vormt de stellingname van de British Medical Association in 1953 tegen enige executiemethode waarbij een arts nodig zou zijn; dit naar aanleiding van plannen om de executie door intraveneuze injectie in te voeren. In de discussie in de Verenigde Staten naar aanleiding van de executie door intraveneuze injectie, wordt terecht naar voren gebracht dat het weinig uitmaakt of een arts de executie zelf uitvoert of alleen de supervisie heeft. Bij de eerste executie door intraveneuze injectie in de Verenigde Staten in 1982 (Charlie Brooks) waren twee artsen aanwezig om het beloop te volgen. In feite is dit ook gebruikelijk in de gaskamer, waar de arts tijdens de executie met een stethoscoop luistert en kan adviseren de executie voort te zetten ('more gas'). Bij de elektrocutie van John Evans in 1983 oordeelden aanwezige artsen tot tweemaal toe dat hij niet dood was, waarop verdere schokken werden toegediend. Ook uit andere landen zijn berichten afkomstig over deelneming van artsen aan executies. In Chili voorziet de wet erin, dat een arts de ter dood veroordeelde onderzoekt na de executie door het vuurpeloton. Als het slachtoffer nog leeft, moet de arts aan de leider van het vuurpeloton doorgeven dat er opnieuw moet worden gevuurd. Het Colegio Medico de Chile heeft geprotesteerd tegen een dergelijke betrokkenheid van artsen bij de executie. De aanwezigheid van een arts bij de executie is in meer landen gebruikelijk. In Saudi-Arabie adviseert een arts over het zo nodig voortzetten van de onthoofding, indien de veroordeelde na enige slagen nog niet is overleden*. Tussen half maart en eind april van dit jaar alleen al hebben in Saudi-Arabie twintig van die terechtstellingen plaatsgehad. In 1984 getuigde een Iraakse arts dat hij gedwongen was herhaaldelijk bloed af te nemen bij gevangenen, hetgeen leidde tot hun dood. De hierbij betrokken gevangenisarts vertelde dat hem was opgedragen bloed af te nemen bij politieke gevangenen en misdadigers die ter dood waren veroordeeld, voordat zij zouden worden 707
geexecuteerd. In 1985 drong de Turkse artsenvereniging er bij de regering op aan de eis af te schaffen dat een arts bij een executie aanwezig moet zijn en dat een arts een ter dood veroordeelde gezond moet verklaren alvorens het vonnis kan worden voltrokken. Dit leidde tot arrestatie van zes leden van het bestuur van de Turkse artsenvereniging en een langdurig proces, waarna zij in 1986 werden vrijgesproken. GETUIGENIS VAN ARTSEN Medische getuigenissen bij strafzaken waarbij de doodstraf kan worden geeist zijn van groot belang, omdat een dergelijke getuigenis de dood tot gevolg kan hebben. In geval van mentale retardatie, psychose of gedragsstoornissen is de aangeklaagde verminderd of niet toerekeningsvatbaar. Een medische verklaring met een dergelijke strekking, of het omgekeerde, heeft grote invloed op het beloop van het proces. Hetzelfde geldt voor een verklaring omtrent de kans op recidief bij misdadigers die wegens moord zijn aangeklaagd. De rol van de psychiater bij doodstrafzaken komt in een volgend artikel uitgebreider aan de orde. BEHANDELING GEVANGENEN De medische verzorging van een gevangene kan worden beinvloed door het feit dat deze ter dood is veroordeeld: enerzijds kan de gevangenisarts oordelen dat een bepaalde behandeling niet meer nodig is, anderzijds kan de veroordeelde behandeling weigeren uit gevoelens van hopeloosheid. Een ander probleem is het voorkomen van psychiatrische stoomissen bij ter dood veroordeelden. Met name in de Verenigde Staten worden de dodencellen vooral bevolkt door mensen afkomstig uit zwakke sociale milieus met geringe intelligentie, geestesziekte of schedeltrauma in de anamnese. In een aantal landen, zoals Tsjechoslowakije, China, Marokko en sommige staten van de Verenigde Staten, kunnen geesteszieken ter dood worden veroordeeld en in andere landen, zoals Egypte en Turkije, kan de terechtstelling pas plaatsvinden nadat de veroordeelde is behandeld. Met name de laatste situatie, waarbij adequate behandeling leidt tot de executie, brengt grote ethische problemen mee. Dit laatste geldt uiteraard voor iedere situatie waarin behandeling van een zieke ter dood veroordeelde deze geschikt maakt voor het ondergaan van zijn straf. 708
Hoe ver men moet gaan bij de preventie van zelfdoding bij ter dood veroordeelden, vormt een ander ethisch dilemma. Nadat een veroordeelde in een dodencel in Californie was overleden aan een overdosis antidepressiva, heeft men onmiddellijk het distributiesysteem van de medicatie veran4erd. Indien de ter dood veroordeelde ten tijde van het misdrijf nog minderjarig is, wordt in de meeste landen met voltrekking van het vonnis gewacht tot de veroordeelde de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt. In Irak werden in december 1987 dertien Koerdische kinderen tussen 14 en 17 jaar terechtgesteld. In dergelijke gevallen werd aan artsen gevraagd op de overlijdensakte de leeftijd van 18 jaar te vermelden^. CONCLUSIE Amnesty International is onvoorwaardelijk tegen de doodstraf, omdat deze wreed en onherroepelijk is en een schending van het universele recht op leven betekent.
In het verleden en ook nog vrij recent is gepoogd door middel van medische betrokkenheid de doodstraf meer acceptabel te maken. Medewerking van artsen aan de doodstraf op weike manier dan ook druist in tegen de medische ethiek. Onder de eerste tegenstanders van de doodstraf waren al artsen. Artsen kunnen door hun gezag en invloed een belangrijke rol spelen bij de afschaffing van de doodstraf. •
Lilcratuur 1. Schama S. The embarrassment of riches. An interpretation of Dutch cuhure in the Golden Age. Fontana Press, USA. 1988. 2. Amnesty International. De doodstraf in geen geval. Amsterdam: Amnesty International. 1989. 3. Curran WJ, Casscells W. The ethics of medical participation in capital punishment by intravenous drug injection. N Engl J Med 198(1; MK: 226-3(). 4. Vrij Nederland 7 januari 1989.
Dr. F. Lips, internist, en P. J. M. Elders, arts, beiden te Amsterdam, zijn leden van de Medische Beroepsgroep Amnesty International.
Medische Beroepsgroep Amnesty International/Johannes Wier Stichting:
Apartheid en gezondheidszorg op 10 april van dit jaar vond onder auspicien van 'Progressive Primary Health Care'-provan de Johannes Wier Stichting in het Acade- jecten. misch Ziekenhuis Leiden een mini-symposium Bestuurs- en kaderleden van de NAMDA koplaats met als thema: 'Apartheid and Health'. men nogal eens in aanvaring met de autoriteiten, Deze bijeenkomst was georganiseerd door de politic en leger, vooral bij het verdedigen van de Health Watch Group Southern Africa, die ruim professionele onafhankelijkheid en integriteit en een jaar geleden door de Johannes Wier Stich- het bewaren van het beroepsgeheim tegenover ting is opgericht. Gastspreker was de Zuidafri- de politic. Ook bij het bekend maken van de kaanse arts Barry Kistnasamy, die namens de desastreuze gevolgen voor de gezondheid van Zuidafrikaanse organisatie NAM DA (National martelingen en bijvoorbeeld eenzame opsluiMedical and Dental Association) een aantal ting, hebben deze collega 's het nogal eens zwaar te verduren. Europese landen bezoekt. De NAMDA werd in 1982 opgericht uit onge- Na een inleiding over deze en andere aspecten noegen met de houding van de Medical Associa- van het werk van de NA MDA hidden drie leden tion of South Africa, die tot op heden de politiek van de Health Watch Group inleidingen over de van apartheid en thuislanden weigert te veroor-aantasting van de professionele integriteit (A. delen en weinig kritiek heeft op de detenties in van Es), over apartheid en gezondheidszorg in Zuid-Afrika. Toen bleek dat de MASA de ver- Namibie (N. Gevers Leuven), en over kinderen antwoordelijke artsen bij de dood van Steve in detentie (A. M. Raat). Biko weigerde aan te pakken, was de maat vol Bij de discussie werd onder meer duidelijk hoe en richtten artsen die uitgesproken anti-apart- moeilijk, en meestal onmogelijk, de positie is heidsgezind zijn de NAMDA op. Behalve het van de buitenlandse arts in Zuid-Afrika die bevorderen van een gelijkwaardige gezond- gestalte wil geven aan een non-raciale gezondheidszorg voor iedereen en het kritiseren van hetheidszorg en uiting geeft aan haar of zijn antioverheidsbeleid inzake (gescheiden) gezond- apartheidsgezindheid. heidszorg, heeft NAMDA een zestal klinieken, die zijn gespecialiseerd in de opvang van gedeti-A. van Es (JWS) neerden, die vaak zijn mishandeld en gemarteld. Kistnasamy coordineerde lange tijd dit informatiebundel die ten behoeve van het sympt>siuni werk voor de NA MDA. De NA MDA tracht een De Apartheid and Health' werd samengesteld, is. evenals het anti-apartheidshouding bij beroepsgenoten te verslag van de missie die de stichting in 1978 naar Zuid-Afrika bevorderen en participeert in een groot netwerk heeft ondernomen. te bestellen bij het secretariaat: Postbus 62. 4450 AB Heinekenszand. tel. 01160-3768.
MCnr.21-26mciI989-^^
mm€>^ ©@Mm©¥_
Kwaliteit van zorg
Kwaliteitsbewaking en verzekeraars KWALITEIT IN DISCUSSIE
Drs. W. J. F. I. Nuijens Het niveau van de Nederlandse gezondheidszorg lijkt te beantwoorden aan de standaard die een hoog ontwikkelde economic mag hanteren. Niettemin zijn er gegevens aanwezig die op zwaktes zouden kunnen duiden. Ondanks de hoge levensverwachting is bijvoorbeeld het arbeidsverzuim ten gevolge van ziekten en handicaps aan de hoge kant. Wijst dit op een gebrekkige preventie, een falende bedrijfsgezondheidszorg, een lakse arbeidsmoraal of een hchtvaardig keuringsen controlebeleid? Dit is maar een van de vele vragen die met kwaliteit van de gezondheidszorg te maken hebben. De 'Nota 2000' stelt er meer. Voor zelfingenomenheid lijkt dan ook geen reden te zijn. Het is tenslotte het resultaat dat telt: aan de vruchten kent men de boom! Het merkwaardige is dat zodra de gevestigde belangen en de ingesleten routines in het geding komen, meteen de kwaliteitsvraag wordt gesteld. Ook rond de 'Dekker'-hervormingen is dit het geval. Net zoals bij de invoering van de ziekenhuisbudgettering en de normering van specialistentarieven, wordt bij herhaling naar voren gebracht dat 'de kwaliteit niet in gevaar mag komen'. Impliciet wordt dus verondersteld dat de bestaande kwaliteit goed is. Het bestaande hoeft zich immers nooit te legitimeren, de bewijslast ligt bij de veranderaars. Dit is overigens geen typisch kenmerk van de gezondheidszorg, maar een verschijnsel dat op alle beleidsterreinen voorkomt en nu eenmaal bij het politieke spel hoort. Tegelijkertijd wordt de bewering gehoord, dat kwaliteit niet te meten is. Dit lijkt mij onjuist. Als wordt onderkend dat kwaliteit allerlei aspecten omvat - van doeltreffendheid tot patientvriendelijkheid - dan kunnen er maatstaven worden ontworpen om kwaliteit te meten, hetgeen gelukkig ook steeds meer gebeurt en waartoe de nodige gegevens worden verzameld. Daarmee is natuurlijk het afwegingsprobleem nog niet opgelost. Het kan voorkomen, dat vormen van praktijkvoering die bij ter zake kundigen hoog staan aangeschreven door de patienten minder worden gewaardeerd. In dat geval is het des te belangrijker 'acceptable standards'
MCnr. 21 - 26 mei 1989-44
In ons toekomstig stelsel van gezondheidszorg zullen, als deplannen in die richting worden uitgevoerd, de verzekeraars een belangrijker functie vervullen dan ze tot nu toe hebben gedaan. Een recente literatuurstudie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenfondsen ondernomen, wijst uit dat kwaliteit en doelmatigheid in de gezondheidszorg hand in hand kunnen gaan. Drs. W. J. F. I. Nuijens belicht de rol van de verzekeraars ten aanzien van kwaliteit en pakket, kwaliteit en organisatie, en kwaliteit en overeenkomst. De auteur is hoofd beleidsadvisering en onderzoek van de VNZ, maar meldt dat zijn bijdrage op persoonlijke titel werd geschreven. te ontwikkelen. Bovendien kent de gezondheidszorg tegenstrijdige doelstellingen: het verlengen van het leven kan vaak ten koste gaan van de kwaliteit ervan. De commissie-Dekker omschrijft kwaliteit terecht als het door aanbieders (instellingen, zorgverleners) op zinvoUe, doelmatige en inhoudelijk verantwoorde wijze omgaan met de ter beschikking gestelde middelen. Hoe kunnen verzekeraars een rol spelen bij de kwaliteitsbewaking? Aan de verzekeraars wordt immers een belangrijker functie dan tot nog toe gebruikelijk was toegedacht, hetgeen blijkt uit de tekst van het advies van de commissie-Dekker en uit die van de regeringsnota 'Verandering verzekerd'. De VNZ heeft juist met het oog op de komende veranderingen door medewerkers van de studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg van de medische faculteit aan de Erasmus Universiteit Rotterdam een literatuuronderzoek laten verrichten: 'Doelmatigheid in de gezondheidszorg: een miljardenkwestie', op grond waarvan men aan de hand van talloze praktijkvoorbeelden tot de conclusie komt dat kwaliteit en doelmatigheid in de gezondheidszorg hand in hand
kunnen gaan; kortom: 'overdaad schaadt'. De gedachte dat er altijd een afruil tussen prijs en kwaliteit moet plaatsvinden, is in algemene zin onjuist. In het bedrijfsleven is men al eerder tot deze overtuiging gekomen. Een falend kwaliteitsbeleid heeft in de afgelopen decennia vele westerse industrieen opgebroken, juist doordat men compromissen sloot inzake de kwaliteit van het produkt. De volkswijsheid dat 'goedkoop duurkoop' is, was men in vele ondernemingen blijkbaar vergeten. In de gezondheidszorg mag het dan ook nooit om besparingen op zich gaan, maar moet het beleid crop zijn gericht een bevredigend rendement per bestede gulden te bereiken, en dat is zeker niet hetzelfde als een onverbiddelijk bezuinigingsbeleid. KWALITEIT EN PAKKET Onmiddellijk na het verschijnen van de nota-Dekker: 'Bereidheid tot verandering' is er al van diverse zijden op gewezen dat het beperken van het pakket met extramurale medicijnen en fysiotherapie ongewenst is. Dat is niet aileen gebeurd uit overwegingen van risico- en inkomenssolidariteit, maar ook vanwege de wens een functioneel omschreven pakket meer kans te geven. Wanneer bijvoorbeeld enkel op grond van de plaats waar de zorg wordt verleend, wordt bepaald of deze voor bekostiging uit de basisverzekering in aanmerking komt, is dat een belemmering voor de kwaliteit, omdat er een nieuw financieringsschot tussen soorten verstrekkingen wordt geschapen en er dan al snel oneigenlijke motieven bij de te verlenen zorg gaan meespelen. Dat dit geenszins denkbeeldig is, bewijst een studie van Lingle c.s. in de VS waaruit blijkt dat Medicare-patienten in New Jersey, waar door de staat verzekering voor medicijnen als verstrekking aan het algemene pakket is toegevoegd, minder ziekenhuiszorg gebruikten dan een vergelijkbare categoric in Oost-Pennsylvanie, waar medicijnen niet in het basispakket zitten. Anecdotische geruchten over nodeloze hospitalisering aileen omdat de kosten voor de patient dan lager uitkomen, worden ondersteund door statistische analyses. AanvuUende verzekering zou dan 709
optimale besluitvormingsstrategieen die, binnen de gegeven onzekerheidsmarges, de te behalen gezondheidswinst maximaliseren. Daar volmaakte specificiteit van diagnostische tests uitgesloten is, moet er op rationele basis worden gekozen welke foutensoorten worden getolereerd. Een weldoordachte strategic houdt rekening met de schade die mogelijkerwijs ontstaat, zowel door het over het hoofd zien van een behandelbare aandoening als door het onterecht behandelen van een niet-bestaande ziekte. Voor verzekeraars is protocollering een zekere garantie voor zorgvuldigheid bij de toepassing van therapieen. Anderzijds weet men vooraf dat er onvermijdelijk 'fouten' voorkomen. Zolang deze binnen de statistische marges blijven, is er geen sprake van verwijtbare nalatigheid. Het kenmerk van protocollen is, dat de beslissingsmomenten in het diagnostisch en therapeutisch proces zo goed mogelijk zijn gedefinieerd, waardoor wordt voorkomen dat vooropgezette ideeen de (para)medicus in de verkeerde richting leiden. Deze 'ontmythologisering' van de klinische blik betekent nog niet dat de arts volledig door een expertsysteem kan worden vervangen. Hij kan wel degelijk, liefst in overleg met de patient, de eigen ervaring en kundigheid tot zijn recht laten komen. In een protocol kan ook ruimte zijn voor 'second opinion'. Trouwens, dankzij de popularisering van medische kennis via de media (tv, artikelen in tijdschriften en kranten, medische encyclopedieen, gerichte voorlichting) zal de patient toch in toenemende Verzekeraars mogen gaan eisen, dat de in mate met bepaalde (juiste, onjuiste of rekening te brengen diensten op kostengedeeltelijk juiste) voorkennis aan het beeffectiviteit zijn getoetst. Niet alleen voor slissingsproces deelnemen, waardoor de geneesmiddelen, maar ook voor prevenbehandeling ook enigszins het karakter tieve en curatieve ingrepen, onderzoeken van onderhandeling aanneemt. De 'monen hulpmiddelen, zal de 'technology'- en digheid' kan door protocollen in de juiste 'quality-assessment' een gangbare procebanen worden geleid, zodat het begrip dure kunnen worden. Daarbij dienen niet 'informed consument' inhoud krijgt. alleen nieuwe ontwikkelingen in beeld te Wanneer van protocollen wordt afgewekomen; ook vroeger toegelaten behande- ken, dient dit te worden gemotiveerd. lingsmethoden kunnen als gevolg van inProtocollen verhogen ook de rechtszenovaties achterhaald zijn en moeten dan kerheid binnen het behandelingsproces. niet langer worden vergoed. Zorgverzekeraars hebben er zelf alle beIn dit verband moet ook lets worden ge- lang bij dat het hier niet de kant van de zegd over protocollering als middel tot Verenigde Staten opgaat, waar de defenkwaliteitsbewaking. Het stellen van dia- sieve geneeskunde het handelen van de gnoses is te beschouwen als een sortearts steeds meer bepaalt. Dat komt de ringsproces onder stochastische condities kwaliteit van de zorg niet ten goede. Niet en leent zich daarom voor een statistisch- dat het helpt: in sommige staten zijn de besliskundige benadering. Het stellen aansprakelijkheidspremies zelfs een efvan een diagnose is immers in de normale fectieve barriere gaan vormen voor het praktijk een behandelingsgerichte proce- uitoefenen van bepaalde onderdelen van dure en geen wetenschappelijke rubrice- de medische praktijk, zoals verloskunde ring. Het is de uitgesproken taak van de en EHBO. medische wetenschap de genees/cwns? de Het omschrijven van het basispakket in hand te reiken door het ontwikkelen van
ook zeker geen essentiele zorg moeten omvatten, tenzij men er zeker van kan zijn dat een groot deel van de bevolking hieraan deelneemt. Een breed functioneel pakket geeft meer discretionaire bevoegdheden aan de basisverzekeraars om die zorg te vergoeden en die organisatie op te zetten welke het best beantwoordt aan de behoefte van de patient. Daartoe draagt ook de integratie van gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening bij. De basisverzekering zal daarom in een juridische vorm moeten worden gegoten die een belangrijke mate van vrijheid (uiteraard in gebondenheid) verzoent met de wettelijk gegarandeerde rechten van de patient. Misschien is de eenvoudigste opiossing te vinden in een vergaande verruiming van de bestaande bepalingen in de sociale ziektekostenverzekering, waarin de verzekeraars immers ook momenteel al, de taak hebben op de doelmatigheid en kwaliteit van de geboden zorg te letten. Een functioneel omschreven pakket biedt een beter handvat om het geheel van verstrekkingen dat in de basisverzekering is gedekt uit te zuiveren. Bij alle vaak terechte bezwaren tegen kritiekloze adoratie van nieuwe technische hoogstandjes zonder de schaduwzijde ervan te onderkennen, mag niet worden verge ten dat technische vooruitgang in principe een groot goed is; voorwaarde is dat ze in dienst wordt gesteld van het streven naar uiteindelijke gezondheidswinst voor de bevolking.
710
functionele termen past volledig in het beeld van verzekeraars als zorgverzekeraars. De klassieke schadeverzekering biedt te weinig aangrijpingspunten voor actieve bemoeienis met de zorgverlening. Een breed en functioneel samenhangend pakket stelt de verzekeraars in staat meer te zijn dan betaalkantoren. Alleen wanneer de verzekeraars zich individueel en gezamenlijk werkelijk richten op het voeren van een kwaliteitsbeleid, kan de overheid met een gerust hart een meer afwachtende rol gaan innemen. De verzekeraars zullen erop moeten toezien dat de bevindingen van de veelbejubelde 'technology'- en 'quality-assessment' en besliskunde daadwerkelijk worden gei'mplementeerd. KWALITEIT EN ORGANISATIE Het continue proces van bewaking en bevordering van de kwaliteit vereist een organisatie die hiervoor is toegerust. De vraag is of de traditionele praktijk altijd de juiste vorm is. Verzekeraars krijgen ruimte om, zo zij dit willen, de organisatie van de dienstverlening op een nieuwe leest te schoeien. Nog steeds worden klachten vernomen omtrent de fnuikende fragmentering van de gezondheidszorg. Door een gerichte aanpak van de informatiestromen zou hierin verbetering kunnen worden gebracht. Uit een vergelijkende studie over verwijsbrieven in Engeland en Nederland komt ons land er slecht van af. Van zeer recente datum is een artikel van Bremer, dat dit euvel eveneens aan de kaak stelt. Het ontbreken van een advieskaart als alternatief voor de verwijskaart is eveneens niet bevorderlijk voor de kwaliteit. Van de verwijzingen naar de specialist is wellicht maar tweederde deel als 'echte' verwijzingen aan te merken. Zorgverzekeraars kunnen juist hier hun invloed aanwenden teneinde de gewenste verbeteringen te realiseren. Er zullen geen uitgebreide wetswijzigingen nodig zijn om nieuwe communicatiekanalen op te zetten en profijt te trekken van een verbeterde samenhang. Er zijn inmiddels veel studies verschenen die aantonen dat de kwaliteit van de zorg voor verbetering vatbaar is. Op kleine schaal zijn er experimenten op gang gezet. De reeds genoemde studie van de Erasmus Universiteit laat zien hoe medicatiebewaking, samenwerking tussen huisarts en psycholoog, of fysiotherapeut, vruchten kan afwerpen. Het is voor verzekeraar en verzekerde van groot belang dat (para)medici die taken krijgen MCnr. 21-26mcll989-44
i©IS©!M] ©@M1®.©¥_
toebedeeld welke de specifieker opgeleide deskundigen ontlasten, opdat dezen zich op de werkelijk specialistische zorg kunnen toeleggen. De stelselherziening (mede in samenhang met de Wet BIG) slechten in principe de obstakels die door het huidige financieringssysteem dat met 'erkenningen' werkt, worden opgeroepen. Het automatisme waarbij een eenmaal verleende erkenning vanzelf van de financiering is verzekerd, zal dan zijn verdwenen. De beoogde introducering van marktprikkels hoeft samenwerking tussen verzekeraars niet in de weg te staan. Dit 5eldt met name voor de planning van intramurale voorzieningen, waarmee grote investeringen zijn gemoeid en waaromtrent eenmalige beslissingen voor een lange termijn gevolgen hebben. Het ligt voor de hand dat, teneinde een 'medische wapenwedloop' te voorkomen, deze planningstaak in gezamenlijk overleg tussen basisverzekeraars en instellingen wordt uitgeoefend. De 'anatomic' van de zorg zal zodanig moeten zijn dat de toegankelijkheid (spreiding, eventueel met behulp van buitenpoli's en gezondheidscentra) goed gewaarborgd is. De VNZ heeft zich op het standpunt gesteld, dat hier een taak ligt voor de coUectiviteit van verzekeraars. Ook sommige soorten zorg lenen zich bovendien uit hun eigen aard niet voor normuitkeringen op basis van risicoprofielen in het verzekerdenbestand, zoals de bedoeling is van de 'Dekker'-hervormingen. Voorzieningen voor chronisch zieken, die hoge kosten veroorzaken maar zelf weinig weerbaar zijn, zouden via andere mechanismen moeten worden gefinancierd, bijvoorbeeld door regionale budgetten; deze vormen van zorg blijven overigens onderdeel van de basisverzekering. De toenemende verantwoordelijkheid van verzekeraars kan uiteindelijk resulteren in systematische vormen van 'managed care'. Voor het zover is, zullen echter de bestaande mogelijkheden voor kwaliteitsbewaking beter moeten worden gebruikt. Daarbij valt te denken aan het overnemen en uitbouwen van de vroegere taken van het verbindingskantoor door de verzekeraars zelf. Het vertrouwde, maar nog te weinig inhoud tonende administratieve machtigingssysteem is daarvoor een aanknopingspunt. De rol van de medische dienst zal in belang toenemen, omdat daar de professionele deskundigheid moet zijn geconcentreerd, ten behoeve van het overleg met de hulpverleners inzake de meest aangewezen vormen van 'cure' en 'care' ('zorg op maat'). ResMCnr. 21-26 mei 1989-44
pect voor elkaars verantwoordelijkheid dient daarbij voorop te staan, met het belang van de patient als gemeenschappelijk uitgangspunt. In de nabije toekomst zal ook het wettelijk vestigingsbeleid verdwijnen. Maar al te vaak fungeert deze toetredingsbeperking als een bescherming van het^establishment en belemmert ze de aanpak van notoir dysfunctionerende beroepsbeoefenaren. De verzekeraars zouden eveneens een structuur moeten creeren waarin intercoUegiale toetsing en interdisciplinair overleg beter tot hun recht komen. Het zou te betreuren zijn als de kansen van de stelselhervorming onbenut zouden blijven. Dan zou de slinger ongetwijfeld weer in de richting van hernieuwde overheidsbemoeienis doorslaan. De overheid heeft immers de grondwettelijke plicht maatregelen te treffen ter bevordering van de gezondheid. Wanneer de partijen het laten afweten, is lijdelijk toezien alleen al om die reden niet acceptabel. Een illustratieve casus wordt geleverd door de klachten over de vervangingsregeling van de huisarts die momenteel actueel zijn. Gaat men de oplossing zoeken in aanvullende wettelijke bepalingen of kiest men het middel van de privaatrechtelijke contracten? De organisaties van beroepsbeoefenaren staan wat dit betreft voor een zelfde keuze: is men bereid zelf orde op zaken te stellen of schuift men de verantwoordelijkheid liever af naar de overheid? KWALITEIT EN OVEREENKOMST De opheffing van de contracteerplicht, die zich vooralsnog beperkt tot de vrije beroepsbeoefenaren, brengt verzekeraars en aanbieders van zorg in een min of meer gelijke onderhandelingspositie, van waaruit overeenkomsten tot stand kunnen komen waarin niet enkel bepalingen omtrent het volume en de honorering van de zorg, maar ook bepalingen omtrent de kwaliteit zijn opgenomen. In deze overeenkomsten kunnen aan begrippen als 'goed medewerkerschap' en 'goed verzekeraarschap' nieuwe dimensies worden toegevoegd. Er is sprake van 'goed medewerkerschap' wanneer de medewerker zijn zorg op een kwalitatief verantwoorde wijze verleent, waarbij tevens wordt voldaan aan de criteria van doelmatigheid. Mutatis mutandis geldt dat, wanneer de verzekeraar zich houdt aan de afspraken die in de overeenkomst zijn opgenomen, er omgekeerd sprake is van 'goed verzekeraarschap'. De overeenkomst regelt de honorering en
de eventuele daarbij te hanteren prikkels voor kwaliteit. Kwaliteit mag worden betaald en kan ook worden betaald, omdat de doelmatigheid ermee gebaat is en er vaak maatschappelijke kosten worden bespaard. Gezondheidszorg is ook te zien als een investering in 'human capital'. Het lijkt een goede gedachte, in de overeenkomst de verplichting tot bij- en nascholing op te nemen en een deel daarvan rechtstreeks te betalen. Bij de landelijke overeenkomst inzake de huisartsenhonorering is hiermee een begin gemaakt. Bij het ziekenfonds voor Drenthe en NoordOverijssel (DNO) loopt een experiment met gericht overleg, waarin toetsing en scholing samengaan en in deskundige ondersteuning is voorzien. Het zou uitermate betreurenswaardig zijn als een al te centralistisch tarievenbeleid de beoogde flexibiliteit van de overeenkomst weer teniet zou doen. Een 'automatisch' restitutiesysteem op grond van door de overheid opgelegde tarieven biedt de minste garantie voor een systematisch en continu kwaliteitsbeleid. Door de overeenkomst ontstaat een rechtsgrond waarop de zorgverlener kan worden aangesproken waarbij toetsing een rol speelt. De definitie van de door de medewerker te verlenen prestatie moet daarom eveneens meer ruimte krijgen. De informatiestroom tussen verzekeraar en zorgaanbieder, die nu nog hoofdzakelijk dient ter ondersteuning van de administratieve controle en het betalingsverkeer, krijgt een grotere reikwijdte. De verzekeraar kan via zijn geaggregeerde en statistisch gecorrigeerde produktiecijfers nagaan of de resultaten van de zorg voldoen aan de normen van kwaliteit en doelmatigheid, waarbij vergelijking tussen medewerkers onderling en met regionale en landelijke gemiddelden een belangrijke rol kan spelen (externe toetsing). Bij dit geheel blijven de medewerkers uiteraard verantwoordelijk voor het primaire hulpverleningsproces en moeten zorgverzekeraars alleen bij wijze van hoge uitzondering direct treden in de relatie tussen hulpverlener en client/patient. Het oplossen van organisatorische knelpunten zal echter wel regelmatig overleg met 'het veld' vereisen. Een goede klachten- en bezwarenprocedure kan eveneens bijdragen tot de kwaliteitsbewaking. Uit een recent in opdracht van de VNZ uitgevoerde enquete blijkt dat de grote meerderheid van de ziekenfondsverzekerden de mening is toegedaan dat ziekenfondsen hen bij conflicten met behandelaars moeten steunen en ad711
viseren en crop moeten toezien dat zij correct worden bejegend. Verzekeraars zullen zich ook sterker als consumentencooperaties moeten manifesteren. Certificatie biedt eveneens mogelijkheden, al is enige scepsis op zijn plaats. Certificatie als 'institutionalisering' van de kwaliteitscontrole mag op haar beurt niet tot verstarring en monopolisering leiden, zodat er van de beoogde dynamiek weinig terechtkomt. SLOT Veel is nog onzeker wat de stelselvernieuwing betreft. De nota 'Verandering verzekerd' is natuurlijk geen kookboek met kant-en-klare recepten. Uit de opmerkingen kan wel worden afgeleid dat de mentaliteitswijziging die van verzekeraars wordt gevraagd groot is. De ziekenfondsen zullen moeten wennen aan^ de vrije teugel van de contracteervrijheid en aan het feit dat zij bij een bedrijfsmatige uitoefening van de basisverzekering risico gaan dragen. Particuliere verzekeraars zullen zich meer moeten gaan gedragen als zorgverzekeraars dan als handelaars in
Systeem
Korte door patienten geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
712
schaderisico's, dat wil zeggen dat zij arrangementen met de zorgverleners zullen moeten gaan treffen. Een en ander kan uit praktische overwegingen het best in regionaal verband plaatsvinden. Men kan zich moeilijk voorstellen dat elk ziekenhuis met tientallen verzekeraars overeenkomsten zou kunnen afsluiten. En ook omgekeerd: het signaleren van kwaliteitsmanco's en de aanpak daarvan vereist een zekere binding met het lokale gebeuren. Landelijk werkende verzekeraars zouden hun invloed via regio-vertegenwoordigers kunnen laten gelden. Kwaliteitsbeleid moet berusten op een vorm van 'functionele regionalisatie', zoals door de regering wordt voorgestaan. Het is nu aan verzekeraars en veld deze uitdaging te beantwoorden. Als de 'Dekker'-hervormingen alleen maar tot financieringsverschuivingen leiden, maar geen gedragsveranderingen teweegbrengen, is alle moeite voor nietsgeweest. •
Brede steun voor ziekenfonds als 'zorgverzekeraar'. Inzet 1989, nr 2, 13. Bremer G. Een onderzoek van verwijsbrieven. Huisarts en Wetenschap 1989, nr 3, 100-1. Hull F, Westerman R. Referal to Medical Outpatients Department at Teaching Hospitals in Birmingham and Amsterdam. Br Med J Volume 193, 196, 311-4. Lingle E, Kirk K, Kelly W. The Impact of Outpatient Drug Benefits on the Use and Costs of Health Care Services for the Elderly. Inquiry 1987; 24: 203-11. Mc Collough LB. An ethical Model for Improving the PatientPhysician Relationship. Inquiry 1988; 25, winter, 454-68. Nota 2(X)0. WVC, 1987. Nota 'Op weg naar de zorgverzekering'. VNZ, 1988. Nota 'verandering verzekerd'. WVC, 1988. Nuijens W, Slobbe W van. De verwijzing verfijnd. Een onderzoek naar een mogelijke differentiatie in de verwijskaart. Tilburg: IVA, 1987. Post D. latrogene ziekten: een onderzoek naar oorsprong en voorzorg. Alphen a/d Rijn: Stafleu, 1985. Robin DE. Matters of Life and Death: Risks versus Benefits of Medical Care. New York: WH Freeman & Company, 1984. Rutten F. Medische Technology Assessment: een uitdaging voor wetenschap en praktijk. Inaugurale rede EUR, 1988. Taylor R. Stuurloze geneeskunde. Lochem/Poperinge: De Tijdstroom, 1983. Tits M van. Experiment huisartsenhonorering. Medisch Contact 1989; 44: 255-6.
Bereitlheid tot verandering. Rapport van de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg. 1987.
Ven W vd, Winkens E. Wohrmann L. Doelmatigheid in de gezondheidszorg; een miljardenkwestie. EUR/VNZ, 1988. Wijkel D. Samenwerken en verwijzen. Utrecht: Nivel, 1986.
'Zo, mevrouw X, als u lets nodig hebt, dan drukt u op deze rode knop. Dan vraagt men via dit kastje wat u wenst. U bent nu in ons 'systeem' opgenomen.' 'Oh! Ja! Dank u, zuster.' Zo ging het bij mijn opname voor een hernia-operatie. Inderdaad: efficient; men drukt op de knop, men zegt wat men nodig heeft. Geen onnodig heen en weer geloop van personeel. De vierde nacht na mijn operatie had ik het echter graag anders gezien. Vanwege een zogeheten hoge hernia kon ik niet op mijn rug liggen; met een kussen in de rug liggend op mijn zij ging het redelijk. Op een gegeven moment viel het kussen echter naast mijn bed. Even oppakken ging niet. Dus op de rode knop gedrukt, waarna zich het volgende gesprek ontwikkelde: 'Wat is er, mevrouw X?' 'Mijn kussen is op de grond gevallen. Kunt u mij even helpen?' 'Nee, mevrouw X, dat moet u zelfdoen. U hebt geleerd naast uw bed te komen. U loopt dan rond uw bed. U hebt ook geleerd hoe te bukken. Dus u kunt dit zelfdoen.' Daar kon ik het mee doen om twee uur in de nacht. Met heel veel pijn en moeite ben ik bezig geweest om uit bed te komen en mijn wandeling rondom het bed te maken. Het is mij gelukt, maar vraag niet hoe. Toen ik uitgeput weer in mijn bed lag en op de klok keek, was het inmiddels kwart voor drie. Of dit bij de therapie behoorde, weet ik niet, maar voor mij was deze methode in ieder geval niet efficient. MCnr. 21-26 mei 1989-44
Nota Nederlandse Vereniging voor Geriatrie
Kerntaken en raakvlakken in de geriatrie In de loop der jaren hebben zich in de geriatrie drie complementaire werkvelden ontwikkeld: sociale geriatrie, klinische geriatrie en geriatrie in verpleeghuizen. De overeenkomst tussen deze werkvelden bestaat uit de holistische aanpak, waarbij somatische, psyciiische en sociale aspecten gelijktijdig aan de orde komen en in hun onderiinge samenhang worden beoordeeld. In dit stuk is met behulp van de beschrijving van deskundigheid en taakstelling een geriatrisch model vastgelegd, dat uiteindelijk in een geriatrisch circuit gestalte dient te krijgen. De nota beperkt zich tot die groepen die in de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie zijn vertegenwoordigd. Er wordt geen uitspraak gedaan over geriatrische aspecten in andere medische beroepsgroepen. ONDERSCHEID Om tot de ontwikkeling van een geriatrisch model te komen moet eerst een beschrijving van 'werkplaats', functies en taken worden gegeven. Met betrekking tot de 'werkplaats'' wordt onderscheid gemaakt tussen: a. ambulant werkzame instellingen, zoals de RIAGG, de GG&GD en de kruisverenigingen; b. algemene en psychiatrische ziekenhuizen, dagobservatie/dagbehandeling en polikiinieken; en c. verpleeghuizen en dagbehandeling. De functies en taken van de medici worden beschreven, waarbij elke groep een zwaartepunt van de werkzaamheden in een van de drie werkplaatsen vindt. De arts is in alle gevalien opgenomen in een aidaar functionerend multidisciplinair team, dat onder meer de volgende disciplines omvat: maatschappelijk werkende, verpieegkundige en psycholoog en voor de voornamelijk intramuraal werkende arisen, tevens de ergotherapeut, bezigheidstherapeut c.s. en fysiotherapeut (soms ook logopediste). Dit houdt eveneens in dat er transmurale, grensoverschrijdende taken te onderkennen zijn. MCnr.21-26meil989-¥4
Tekst van een nota, opgesteld doorhet bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie, met medewerking van haar werkgroepen klinische geriatrie, sociale geriatrie en geriatrie in verpleeghuizen.
Op grond van deskundigheid en taakstelling zijn drie hoofddoelstellingen te onderscheiden: a. sociaai-geriatrisch geneeskundige: handhaven van de patient in de eigen omgeving; b. klinisch geriater: 'ci/re'-specialist; c. verpleeghuisarts: deskundige met betrekking tot 'care'' en verbeteren c.q. handhaven van het functieniveau. Daarnaast hebben de drie disciplines een deeltaak op het gebied van de beide andere disciplines; deze is echter steeds ondergeschikt aan de hoofddoelstelling. Vervolgens wordt nader aangegeven hoe de arisen zich onderscheiden: a. Sociaai-geriatrisch geneeskundige (SGG) De deskundigheidseisen voor deze extramuraal werkende arts zijn nog in voorbereiding. Een (toekomstige) opleiding, waarin zowel klinische als sociaal-geneeskundige aspecten zijn opgenomen, moet de sociaai-geriatrisch geneeskundige in spe vaardigheden, zowel sociaal-geneeskundige en diagnostische alsook therapeutische taken bijbrengen. De sociaalgeneeskundige taken zijn gericht op de oudere bevolkingsgroep: door de toegenomen maatschappelijke noodzaak een groter aantal bejaarden in de eigen omgeving te handhaven bestaat grote behoefte aan kwalitatief verantwoorde indicatiestelling, coordinatie en afstemming van activiteiten ten behoeve van het geriatrisch circuit. Hiervoor zijn epidemiologisch onderzoek, voorlichting en preventie belangrijke instrumenten. Het doel van de interventie door de sociaai-geriatrisch geneeskundige is het handhaven van de patient in de eigen omgeving. Hiermee wordt gedoeld op het bewerkstelligen van een medisch verant-
woord geriatrisch beleid als aanvuUing op de eerstelijnszorg, zodat de noodzakelijk geachte 'cure' en 'care' voor de bejaarde zoveel mogelijk in de thuissituatie kunnen worden verwezenlijkt. De sociaaigeriatrisch geneeskundige maakt hiertoe gebruik van diagnostische en therapeutische mogelijkheden en initieert en stimuleert een adequaat en efficient gebruik van de mogelijkheden van anderen in de mantelzorg, de eerste lijn en de intramurale voorzieningen. Naast deze individuele patientenzorg, houdt de sociaai-geriatrisch geneeskundige zich bezig met ondersteuning van mantelzorg en de eerste lijn door middel van consultatie. De verhouding tussen sociaal-geneeskundige en curatieve taken wordt mede bepaald door de werkplaats van de sociaaigeriatrisch geneeskundige. b. Klinisch geriater De deskundigheid van de klinisch geriater is vastgelegd in de opieidingseisen van het Centraal College. Tijdens een opleiding van vijf jaar wordt geriatrische deskundigheid verkregen in de klinische setting, waardoor het handelen voornamelijk is gericht op 'cure\ Dit houdt in dat specialistische diagnostiek en behandeling op de voorgrond staan, waarbij eventueel gebruik kan worden gemaakt van geavanceerde technieken die in het ziekenhuis aanwezig zijn. Voor zover dit niet door de klinisch geriater zelf geschiedt, vindt dit in elk geval onder diens verantwoording plaats. De interventie is tijdelijk en duurt relatief kort. Daarna keert de patient terug naar het eigen milieu, dan wel naar een aan zijn of haar zorgbehoefte aangepastc omgeving. De patienten van de klinisch geriater kunnen worden gekenschetst als (hoog)bejaarden met multiple problematiek op somatisch, psychisch en/of sociaal terrein met dreigend blijvend functieveriies en verminderde zelfredzaamheid. Bejaarde patienten met een (poli)klinische indicatie en enkelvoudig lijden bchoeven primair de zorg van de orgaanspecialist. De plaats waar c.q. het instrumentarium waarmee de functie wordt beoefend kan zijn: - de geriatrische afdeling in een alge713
IGH C©MmCT_
meen of psychiatrisch ziekenhuis voor patienten met problemen die acuut zijn opgetreden of in korte tijd zijn ontstaan; - de dagobservatie, als opname te vermijden is en waar poliklinische observatie ontoereikend is; - de poiikiiniek, als opname te vermijden is; - de consultatie van patienten op andere ziekenhuisafdeiingen, in het verpieeghuis of in de thuissituatie op verzoek van huisarts en/of RIAGG. c. Verpleeghuisarts De deskundigheid van de verpleeghuisarts is vastgelegd door de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA), officiele erkenning wordt binnenkort verwacht. De opleiding zal bestaan uit een twee jaar durende opleiding in een somatisch of psychogeriatrisch verpieeghuis, met aanvullend cursorisch onderwijs. De opleiding zal worden ondergebracht bij het huisartseninstituut van de Vrije Universiteit te Amsterdam. Volgens de opleidingseisen wordt bekwaamheid verkregen in de specifieke eisen van de geneeskundige zorg in het verpieeghuis, alsmede methodisch werken, hanteren van persoonlijke eigenschappen en inpassen van de geneeskundige kennis in het geintegreerde karakter van de zorg. Het medisch begeleiden van de verpleeghuisarts is gericht op het herstel c.q. het behoud van de zelfredzaamheid. Het handelen is voornamelijk gericht op "care". Hierbij wordt gebruik gemaakt van de faciliteiten die in het verpieeghuis (en bij de dagbehandeling) aanwezig zijn. De doelgroep van de verpleeghuisgeneeskunde is de in het verpieeghuis opgenomen patient (reactivering, longstay, terminale zorg en psychogeriatrie). Tevens richt de verpleeghuisarts zich op de: - dagbehandeling en nachtverpleging; - consultatie van patienten in de thuissituatie of in het ziekenhuis ter beoordeling van indicatiestelling voor verpieeghuis, dagbehandeling en andere voorzieningen, waarbij gebruik kan worden gemaakt van de overige deskundigheden die in het verpieeghuis aanwezig zijn; - poiikiiniek ten behoeve van patienten die uit verpieeghuis of dagbehandeling zijn ontslagen. GERIATRISCH MODEL In het vorige hoofdstuk is aangegeven hoe op grond van deskundigheid en taakstelling een onderscheid kan worden ge714
GERIATRISCH CIRCUIT Figuur. Het geriatrisch model. taak: handhaven
samenwerking en Iransmurale grensoverschrijdende taken
maakt tussen sociaal-geriatrisch geneeskundige, klinisch geriater en verpleeghuisarts. De overgang van handhaven in het eigen milieu, 'cure' en 'care' is echter vloeiend. Bovendien zijn niet zelden alle aspecten bij een patient tegelijkertijd of achtereenvolgens aanwezig. Dit houdt in dat de sociaal-geriatrisch geneeskundige, de klinisch geriater en de verpleeghuisarts zowel enige deskundigheid op elkaars terrein moeten bezitten als in goed onderling overleg elkaar moeten kunnen raadplegen. Door de verschillende achtergronden met een zeker zwaartepunt in respectievelijk de sociale geneeskunde, de klinische (ziekenhuis)specialisatie en de verpleeghuisgeneeskunde worden met name de mogelijkheden van transmurale/grensoverschrijdende taken bepaald. Tevens is hiermee aangegeven dat men om de eigen taak te vervullen ook op de twee andere werkplaatsen een (kleine) deeltaak zal vinden. Het geriatrisch model kan niet functioneren als hierover geen duidelijke afspraken zijn gemaakt. Hoewel deze afspraken in de diverse regio's kunnen verschillen (op grond van specifieke deskundigheid of belangstelling) dient voor een optimaal functioneren zowel een sociaal-geriatrisch geneeskundige, een klinisch geriater als een verpleeghuisarts aanwezig te zijn. In de figuur is weergegeven hoe werkplaats, taak en functie zich onderling verhouden; tevens wordt aandacht geschonken aan de samenwerking. Zo ontstaat het geriatrisch model.
Tot slot nog enkele opmerkingen over het geriatrisch circuit. In 1984 verscheen van de hand van E. B. M. Dillmann een artikel over dit onderwerp'. Hierin worden vooral de diverse instellingen in een circuit geplaatst. Behalve dat in deze instellingen uiteenlopende deskundigheden aanwezig zijn (zowel op medisch als op paramedisch en verpleegkundig gebied), zijn zij deels ook identiek. Dit kan voor de verwijzer (vaak de huisarts) zeer verwarrend zijn, gezien ook de complexiteit van problematiek waarmee de geriatrische patient zich nu eenmaal presenteert. Zonder een specifieke deskundige op te dragen in alle gevallen voor een juiste verwijzing te zorgen, moet hierbij toch enige interne regelgeving worden gerealiseerd. Alle in de geriatrische zorg werkzame artsen dienen bekend te zijn met de mogelijkheden en de beperkingen van andere echelons van de gezondheidszorg, evenals met de verwijzers en andere instellingen, instanties en personen die werkzaam zijn op het gebied van de geriatric in de betreffende regio. In onderling overleg moeten de kerntaken van diverse instellingen en personen worden aangegeven. Zowel een centraal punt voor algemene informatie en verwijsmogelijkheden als direct contact van de verwijzer met de personen en instellingen is daarvoor voorwaarde. De grote lijnen in aanmerking genomen, zijn hierover regionaal te maken afspraken noodzakelijk •
Literatuur 1. Dillmann EBM. De functie geriatric, een vorm van holistische gezondheidszorg. Lichtpunt in financieel-economisch moeilijke tijdenV T Geront Geriatr \9M: 15: 7-14.
MC nr. 21-26 mci 1989-44
l©Bg©&^ (g@[MIT^©¥_
Geriatric in de periferie De mogelijke rol van de verpleeghuisgeneeskundige bij de behandeling van geriatrische patienten in het algemeen ziekenhuis Het aantal ouderen, met name het aantal hoogbejaarden, zai in de komende jaren snel toenemen. De morbiditeit in dit cohort is relatief groot: de ziekenhuispopulatie bestaat voor 15% uit patienten van deze leeftijdsklasse, terwijl zij 5% van de bevolking vormt'. Deze groep omvat verhoudingsgewijs veel geriatrische patienten. Momenteel zijn er in Nederland zeven ziekenhuizen met een speciale voorziening voor geriatrische patienten: een geriatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (GAAZ). Dit aantal zal.onvoldoende (kunnen) worden uitgebreid vanwege de hoge kosten van materiele en personele voorzieningen^. Het aantal geriaters en geriaters in opleiding is daarbij minimaal. Ook al zouden, zeals momenteel het voornemen is, alle gezondheidsregio's een GAAZ krijgen, dan nog is de situatie verre van ideaaP. Deze argumenten rechtvaardigen onderzoek naar de mogelijkheid om zonder tal van kostbare voorzieningen, geriatrische patienten toch afdoende in het plaatselijke ziekenhuis te kunnen behandelen. EXPERIMENT In het St. Joseph Ziekenhuis te Kerkrade is een geriatrisch team in het leven geroepen voor advies en ondersteuning bij opname en behandeling van geriatrische patienten; in dit team speelt de verpteeghuisarts een belangrijke rol. Het team bestaat naast de verpleeghuisarts, die als coordinator fungeert, uit een psycholoog, een ziekenverzorgende en een maatschappelijk werkende en wordt naar behoefte uitgebreid met een fysiotherapeut, een bezigheidstherapeut, de afdelingsverpleegkundige en/of een logopedist. Op deze manier is een multidisciplinaire aanpak mogelijk van de veelal complexe problematiek met bijzondere aandacht voor verbetering van zelfzorgvermogen, mobiliteit en psychische validiteit. Een verwijzend huisarts of een in het ziekenhuis werkzame specialist kan, indien nodig, dit team bij een geriatrische patient inschakelen, via een hiervoor ontworpen aanmeldingsformulier. Wanneer een huisarts een patient rechtstreeks verwijst voor geriatrische screening en opnaMC nr. 21-26 mei 1989-44
J.M. A. Willemseen J. F. B. M. Fiolet De vergrijzing van de bevolking en daarmee de groei van het aantal geriatrische patienten stellen de gezondheidszorg in de nabije toekomst voor grote problemen. Toch zijn er weinig initiatieven om deze problematiek te ondervangen. J. M. A. Willemse, verpleeghuisarts en verbonden aan de medische staf van het St. Jozephziekenhuis te Kerkrade, en J. F. B. M. Fiolet, internist en hoofd van de werkgroep Geriatric van de afdeling Interne Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Maastricht, beschrijven een mogelijke optie waarin de kleinere ziekenhuizen en verpleeghuisgeneeskundigen een belangrijke rol vervullen. me noodzakelijk blijkt, gebeurt dit via de afdeling Interne Geneeskunde. Eenmaal aangemeld worden de patienten, in principe over het hele ziekenhuis verspreid, na het eerste onderzoek dagelijks vervolgd; in overleg met de hoofdbehandelaar wordt de therapie zo nodig bijgesteld"*. Tijdens opname in het ziekenhuis wordt aldus voor de patient naar die specifieke mogelijkheden gezocht die het zelfzorgvermogen en de psychische validiteit doen verbeteren''. Door middel van wekelijkse teambesprekingen onder leiding van de team-arts worden systematisch alle facetten op het medische, het paramedische, het psychische en het sociale vlak besproken die van belang zijn tijdens de opname, maar evenzeer met het oog op het ontslag van de patient. Dit betreft zowel de ontslagrichting als de maatregelen die nodig zijn om ongewenste heropname te voorkomen. ONDERZOEK Het experiment in het St. Jozeph Ziekenhuis te Kerkrade is wetenschappelijk onderzocht.
In het jaar van onderzoek werden in het ziekenhuis 954 patienten ouder dan 75 jaar opgenomen. Inschaling van het geriatrisch team vond plaats bij 113 patienten (12%), van wie er 41 direct door de huisarts werden verwezen. De gemiddelde opnameduur bedroeg 26 dagen. De gemiddelde leeftijd was 78 jaar. Gedurende de opname zijn zeven patienten overleden. Gegevens over geslacht, burgerlijke staat en herkomst zijn weergegeven in label 1. Opvallend, maar niet geheel onverwacht, is het hoge percentage alleenstaanden (76%). Gegevens betreffende de hoofddiagnose (Sivis-codering) zijn weergegeven in label 2. De veelal multiple problematiek en het frequent voorkomen van geestelijke achteruitgang, met de daarbij behorende verzorgingsbehoefte, komen duidelijk naar voren in de ontslagrichting, zoals weergegeven in labels. De helft van de patienten behoeft een vorm van geinstitutionaliseerde zorg. De bijdiagnosen laten veel patienten zien met diabetes mellitus (20%) en aandoeningen van het bewegingsapparaat (26%). Ook stoornissen in de zintuiglijke vermogens worden veelvuldig waargenomen: gehoorstoornissen (49%), visusstoornissen (34%) en spraakstoornissen (17%). De multiple problematiek komt duidelijk tot uiting in het aantal consulten (label 4). Hoewel het gemiddeld aantal gebruikte medicamenten tussen opname en ontslag slechts een geringe daling vertoont (3,0 bij opname versus 2,6 bij ontslag)*^, blijkt het aantal patienten dat niet meer dan drie geneesmiddelen gebruikt toe te nemen van 58% tot 74%, terwijl het percentage dat meer dan vijf geneesmiddelen gebruikt afneemt van 24% tot 15% (zie figuur). Zelfzorgvermogen en psychische validiteit worden beoordeeld bij opname en ontslag. Bij het zelfzorgvermogen is gescoord op twaalf items, waaronder wassen, kleden, toiletbezoek, eten, lopen, in en uit bed komen en incontinentie voor urine en/of faeces. Bij de beoordeling van de psychische validiteit zijn dertien aspecten beoordeeld, waaronder bewustzijn, 715
orientatie in tijd, plaats en persoon, geheugenfunctie, apathie, persevereren en confabulatie. De maximale score bij het zelfzorgvermogen bedraagt 24 en bij de psychische validiteit 26. De resultaten zijn weergegeven in label 5. BESCHOUWING De toename van het aantal hoogbejaarden en de daarmee gepaard gaande absolute toename van de morbiditeit in deze leeftijdsgroep betekent voor de huidige medische organisatie een duidelijke uitdaging. Chronische ziekten, gecompliceerd door intercurrente aandoeningen, multiple pathologie, verzorgingsproblematiek, al dan niet samenhangend met geestelijke achteruitgang, zullen meer en meer het beeld gaan bei'nvloeden. Poliklinisch leidt dit er onder meer toe dat de gemiddelde tijdsbesteding per patient zal toenemen, evenals de behoefte aan multidiscipHnair overleg. KHnisch betekent dit dat meer aandacht zal moeten worden besteed aan aspecten als mobiliteit, zelfzorgvermogen en psychisch en sociaal functioneren. In de praktijk zal het om uiteenlopende redenen niet altijd mogelijk zijn dat de hoofdbehandelaar dit allemaal realiseert. De hierboven geschetste situatie maakt het wenselijk dat er een coordinator ouderenzorg komt in het ziekenhuis, die medeverantwoordelijk is voor de activiteiten rond de patient, waarbij het accent ligt op de eerder genoemde aspecten. Deze coordinator kan een specialist zijn die speciale belangstelling heeft voor geriatrische problematiek, maar indien aan zekere voorwaarden wordt voldaan is deze functie ook te vervullen door een arts met een verpleeghuisachtergrond. Juist in de verpleeghuisgeneeskunde zijn aspecten als reactivatie, resocialisatie, mobilisatie, het omgaan met chronische, invaliderende aandoeningen en het begeleiden van
Tabel 1. Gegevens over geslacht, burgerlijke patienten in hun laatste levensfase veel voorkomende items. Waar het meer de staat en de herkomst van de patient voor de specialistische kennis omtrent diagnosziekenhuisopname. tiek en behandeling betreft zal de verGESLACHT pleeghuisarts moeten kunnen terugvallen mannen: 37; vrouwen: 76 op de specialisten van het ziekenhuis. BURGERLIJKE STAAT gehuwd 27; ongehuwd 9 Een dergelijke ontwikkeling betekent weduwstaat 73; gescheiden 4 voor de verpleeghuisarts een verdere erHERKOMST VAN DE PATIENT kenning van kennis en vaardigheden buiVOOR DE ZIEKENHUISOPNAME ten de muren van het verpleeghuis en kan verzorgingshuis 12%; thuis met familie 40%; thuis alleenwonend 46%; overlge 1 % als zodanig bijdragen aan de invulling van het zogeheten flankerend beleid. Van vitaal belang is dat de specialist primair verantwoordelijk blijft voor de patient. Tabel 2. Diagnosegroepen. Het consult dient als aanvulling op de dementie 44% door hem verleende zorg en moet er niet hartAraatafwijklngen 14% toe leiden dat de patient verder geen aanoverige psychische afwijkingen 12% depressie 7% spraak kan maken op specialistische zorg. afwijkingen bewegingsapparaat 6% Dit vereist dat de specialist in kwestie neurologische afwijkingen 5% maligniteit 5% actief participeert, ook bij het bepalen longafwijkingen 4% van het beleid aangaande de geriatrische dehydratie 3% problematiek. afwijkingen tractusdigestivus 1% afwijkingen tractusurogenitalis 1% Op deze wijze wordt voldaan aan de toenemende behoefte patienten die in het specialistisch circuit terechtkomen een Tabel 3. Ontslagrichting na opname. meer integrale behandeling te bieden^. Op die manier kan tevens de continuiteit naarhuisalleenstaand 20% naarhuis met familie 22% van zorg - zeker voor die patienten die verzorgingshuis 14% verpleeghuisbehoeftig blijken - beter somatischveipleeghuis 19% psychogeriatrischverpleeghuis 19% worden gegarandeerd. overieden 6% Het resultaat van de geriatrische zorgverlening hangt zeer af van het moment waarop inschakeling van het team plaatsTabel 4. Consulten. vindt^. Slechts indien vanaf het moment van opname of kort daarna actieve beintemist 55% moeienis met de patient plaatsvindt, kan neuroloog 25% orthopeed 9% een optimaal resultaat worden verwacht**. chirurg 8% Feitelijk zou men zich bij iedere opname KNO-arts 1% psychiater 1% van een hoogbejaarde patient moeten afoogarts 1% vragen in hoeverre geriatrische bemoeienis gewenst is, ook indien op het eerste gezicht hiertoe geen directe aanleiding Tabel 5. Testuitslagen zelfzorgvermogen en lijkt te bestaan. psychische validiteit. ZELFZORGVERMOGEN (maximale handicapscore: 24) ontslag 0-4 5-9 10-14 > 14 aantal opname 0- 4 5- 9 10-14 >14
Figuur. Medicijngebruik (n=I06).
17 10 3 5
2 21 12 8
0 4 5 4
1 1 2 11
totaal
20 36 22 28 106
PSYCHISCHE VALIDITEIT (maximale handicapscore: 26) ontslag 0-4 5-9 10-14 > 14 aantal opname 0- 4 5- 9 10-14 >14
20 14 8 2
1 6 8 4
1 4 13 8
0 0 4 13
totaal
aantal medicijnen ^ fc'^ f..*X
716
* . * ^*^ S ' , ^ ^ .
22 24 33 27 106
Kappawaarde: 0,6-0,65''. i ;fr^ ^-'*¥^5^V%v^A^ S ?V * ^ * ^ ^ ^ f e ^ ^ - S ^ \ ^fy\
'^t
TENSLOTTE In hoeverre de beschreven situatie een bruikbaar alternatief vormt voor andere optics is vooralsnog onvoldoende duidelijk. Het volledig incorpereren van de geriatrie in een van de basisspecialismen, zoals de interne geneeskunde, is een andere optie in de huidige Nederlandse situatie*. Het blijkt in de gekozen opzet in een groot aantal gevallen mogelijk bij hoogbejaarden met multiple problematiek, onder wie in bijna de helft van de gevallen patienten met een dementiesyndroom, aanzienlijke vooruitgang in functioned opzicht te bereiken. Met de geschetste aanpak verbetert het ADL-functioneren MCnr.21-26meil989-44
I®@S©!K] (g@K]m©T_
bij 40% van de patienten; de psychische validiteit blijkt bij 42% van de patienten toe te nemen. Bij 9% van de patienten was een duidelijke verslechtering waarneembaar, hetgeen tevens impliceert dat ongeveer de helft van de patienten op het gebied van ADL-functioneren en/of psychische vaHditeit tenminste geen nadelige gevolgen ondervindt van de ziekenhuisopname. Hoewel meerdere factoren een rol kunnen spelen bij het besluit tot heropname is het aantal heropnames zo laag dat ook hieraan argumenten kunnen worden ontleend die wijzen in de richting van een toename van de effectiviteit van de opname. Oudere mensen die eenmaal in het medisch circuit verzeild zijn geraakt, gebruiken frequent te veel medicijnen''. Terecht is 'demedicatie' een belangrijke doelstelling in de geriatric"*. Dat het percentage 'grootverbruikers' (vijf verschillende medicamenten of meer) belangrijk kan worden teruggedrongen, is vanuit deze optiek een niet onbelangrijk resultaat. Er kon niet goed worden nagegaan in
hoeverre de ontslagrichting mede werd bepaald door de gekozen aanpak. De percentages van de onderscheiden deelgroepen verschillen echter niet belangrijk van de door anderen uit geriatrisch actieve klinieken gepubliceerde resuhaten. Het aantal patienten dat volgens de gekozen formule wordt behandeld is nog relatief klein, zeker indien dit aantal wordt gerelateerd aan het totaal aantal hoogbejaarden dat in dezelfde periode is opgenomen in het betreffende ziekenhuis. Een setectieprocedure waarbij men minder afhankelijk is van het al dan niet doorverwijzen door de hoofdbehandelaars, in combinatie met een toenemende bekendheid met het geriatrisch denken en handelen in de eerste lijn, leidend tot een groter percentage directe verwijzingen naar het geriatrisch team, kan hier in de toekomst mogelijkveranderinginbrengen. •
1. LMR-Jaarboek 1986, pagina 30. SIG-informatiecentrum. 2. Dijk JK van, Bongers Sauer EBL, Passchier J, Pol FM van den, Schopenhauer JJH, Woerden V van, ZijI PJM van.. Geriatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen. NZI 1986; 86:486. 3. Brouwer W. Het eenmalig geriatrisch consult. Huisarts en Wetenschap 1983; 26; 14(1-4. 4. Fiolet JFBM, Wendte MJJ, Proosdij C van, Flendrig JA. Flankerend geriatrisch beleid, het model Maastricht. Medisch Contact 1988; 43; 566-71. 3. Muir Gray J A, Bassey EJ, Young A. The risks of inactivity. Prevention of disease in the elderly. London; Churchill Livingstone, 1985, 78-93. 6. Zuijien C van, Oostendorp FMGM, Beusekom BR van. Cools HJM, Bolk JH, Ligthart GJ. Tocnemend geneesmiddelengebruik in het verpleeghuis. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1988; 132; 1692. 7. Ekkerink J. De belevingswereld van oudere patienten in het ziekenhuis. Doctoraalscriptie sociale gerontologie, Katholieke Universiteit Nijmegen (psychologie). Juni 1981. 8. Brocklehurst JC, Shergold M, What happens when geriatric patients leave hospital? The Lancet 1968; 11.33-5. 9. Munnichs JMA. De ziekenhuispsycholoog en de oudere patient. Inleiding 9 november 1984 (werkgroep psychologen in het ziekenhuis). 10. Fiotet JFBM. De doelstellingen van het flankerend geriatrisch beleid. The Practitioner (vcrschijnt voorjaar 1989). 11. Veldhuizen van Zanten SJG, Hijdra A. Ondcrzoek naar variatie tussen waarnemers met behulp van kappa. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132; 199.
Een Utrechts experiment
Een geriatrisch consultatiepunt voor huisartsen Het aandeel van de oudere patienten in de praktijkpopulatie van de huisarts is de laatste tien jaar in beduidende mate toegenomen. Verwacht wordt dat het tot aan het jaar 2000 nog verder zal stijgen. Daarnaast geldt, dat in de grote steden naar verhouding een groter deel van de praktijkpopulatie van de huisarts bestaat uit mensen die ouder zijn dan 65 jaar. Onderzoek door de GG en GD bracht aan het licht dat in 1985 de Utrechtse bevolking voor 13,9% bestond uit mensen boven de 65 en dat het percentage hoogbejaarden (80 jaar en ouder) binnen deze groep 22,3% bedroeg. Uit vele publikaties komt naar voren, dat de bejaarde patient niet gelijk is aan de geriatrische patient, maar gezien het feit dat veel pathologie op hoge leeftijd een afwijkende symptomatologie en een af-
MCnr. 21-26 meil989-44
E. Braak, L. de Lange en E. Cleton-van de Dikkenberg Het Geriatrisch Consultatiepunt Utrecht en omstreken is een door en voor huisartsen bedoelde consuhatiemogelijkheid. Doel hiervan is om op een snelle en voor de patient zo weinig mogelijk belastende wijze tot een afgeronde diagnose te komen, op grond waarvan de huisarts een optimaal behandelingsplan kan opstellen. E. Braak, huisarts, L. de Lange, huisarts en Mw. E. Cleton-van de Dikkenberg, arts bij de GG en GD, doen verslag van dit Utrechtse experiment.
wijkend verloop heeft, zal de huisarts met steeds meer ouderdomsproblematiek worden geconfronteerd. De gegevens van deze laatste groep zijn niet uit de statistiek te distilleren, maar het geheel mag illustreren dat we hierbij toch met een situatie te maken krijgen waarop moet worden ingespeeld. Dit betekent niet zozeer een verandering van de feitelijk aangeboden medische problematiek voor de huisarts als wel een epidemiologische verschuiving. Een groot aantal aandoeningen is nu eenmaal aan het ouder worden gebonden. Voorbeelden hiervan zijn het vraagstuk van de osteoporose (en de preventie daarvan), de dementie, het toenemend sociaal isolement, het moeilijker uit de voeten kunnen door multi-artralgene klachten en het slechter kunnen beheersen van de lichaamsfunctie (mictie, dar-
717
mm©\Mi ©(®[Mim©¥_
men, hart, nieren en longen). Voeg bij dit alles een door de politiek geinduceerde tendens, ouder wordende mensen zo lang mogelijk in hun 'eigen' omgeving te laten functioneren, en een toenemende zorg cm de kosten van de gezondheidszorg, dan zijn de elementen aangedragen voor een verzwaring van de taak van de huisarts voor de oudere mens binnen zijn werkveld. CIJFERS Veelal worden patienten met multipathologie naar de tweede lijn verwezen, waar niet altijd een geriatrisch gerichte, 'op maat' verstrekte behandeling plaatsvindt. Diagnostiek staat voorop, maar de zorg voor de geriatrische patient kan niet altijd optimaal zijn. Uit gegevens van de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidsz,org (SIG) over de Utrechtse ziekenliuizen blijkt dat 70,9% van de opnamen een tot vijfentwintig dagen duurde, waarvan 33,3% een tot tien dagen en 37,6% elf tot vijfentwintig dagen. Hierbij is geen duidelijk verschil tussen mensen van 65-79 jaar en van 80 jaar en ouder. Er is wel variatie per opnamespecialisme. Van de opgenomen patienten komt 84,7% rechtstreeks naar het ziekenhuis, waarschijnlijk via de huisarts. Dit laatste is moeilijk te controleren, omdat er geen basisgegevens uit de huisartspraktijken bestaan. Verder komt 6,6% via de EHBO en 5,9% via de polikliniek. Van de patienten wordt 82,5% naar huis ontslagen, 5,3% gaat naar het verpleeghuis en 10,2% komt te overlijden. Het merendeel van de mensen blijft dus onder de zorg van de huisarts. Bezien wij deze cijfers nog eens in een ander perspectief, dan kunnen we concluderen dat 7% van de mensen (ongeveer 2.242 personen) ouder dan 65 jaar in 1985 in een ziekenhuis kwam met voornamelijk somatische problematiek. Van hen bleef een derde deel een tot tien dagen in het ziekenhuis (ongeveer 747 personen) en ging driekwart rechtstreeks naar huis (ongeveer 560 personen). Indien men ervan uitgaat dat al deze mensen door de huisarts naar het ziekenhuis zijn gestuurd en dat alle mensen die een tot tien dagen in het ziekenhuis verbleven onduidelijke somatische problematiek vertonen, betekent dit een aanbod van ongeveer 10 personen per week. Uit dezelfde SlG-gegevens blijken de meest voorkomende diagnosegroepen en opnamespecialismen (zie de tabellen 1, 2 en 3). 718
lingsbeslissing is niet of nauwelijks aanwezig. Tabel 1. Meest voorkomende diagnosegroepen Er is dus sprake van gesignaleerde probij mannen. blematiek en discongruentie met de thans 1. ziekten van het hart 19,9% aanwezige hulpverleningsstrategie. 2. maligne neoplasmata 15,4% 3. 4. 5. 6.
ziekten van detractusdigestivus ziekten van het vaatstelsel ziekten van deondersteluchtwegen symptomen van onvoldoende omschreven ziektet)eelden 7. ziekten van demannelijkegenitalien 8. oogziekten 9. rest
9,3% 8,9% 8,0%
VRAAGSTELLING
7,3% 4,9% 4,2% < 4,0%
Willen wij op bovengenoemde situatie inspelen, dan is het belangrijk dat wij ons een aantal vragen stellen: a. Is de huisarts voldoende toegerust (in kennis en kunde) om aan de verschuiving Tabel 2. Meest voorkomende diagnosegroepen van de epidemiologic het hoofd te bij vrouwen. bieden? 1. ziekten van het hart 14,4% b. Wat zal het beleid moeten zijn indien 2. ziekten van het bewegingsapparaat 11,8% de huisarts wordt geconfronteerd met 3. maligne neoplasmata 11,4% multipathologie en welke keuze maakt hij 4. ziekten van detractusdigestivus 9,4% 5. symptomen van onvoldoende omschreven ten aanzien van het wel of niet behanziektebeelden 7,7% delen? 6. ongevalsietsels 6,5% 7. ziekten van het vaatstelsel 6,3% c. Is de opnameduur te verkorten en de 8. endocriene voedings- en stofwisselingszlekten diagnostiekbelasting voor de patient te en immuundeficienties 4,8% 9. rest < 4,8% verlichten? d. Worden de behandelingskeuzen binnen de eerste lijn (in samenspraak met de Tabel 3. Meest voorkomende opnamespecia- patient) optimaal benut? lismen. e. Zijn de punten a t/m d te verbeteren door diagnostiek en intercollegiale con1. interne geneeskunde 29,3% 2. cardiologie 19,0% sultatie beter op elkaar af te stemmen? 3. chirurgie 17,4% De huisarts is in belangrijke mate toege4. neurologie 7,7% rust om aan 'geriatrische' problematiek 5. longziektenenTBC 6,6% 6. orthopedie 5,3% het hoofd te bieden, zij het, dat daarvoor niet altijd alle diagnostische mogelijkheden voorhanden zijn. Hierdoor ontstaat een grote kans op verwijzing en daarmee PROBLEEMSTELLING op een verschuiving van de eerste naar de tweede lijn. Bovendien zal de huisarts, als De probleemstelling kan als volgt worden er verwijzing moet plaatsvinden, de coorsamengevat: dinerende en doelmatigheidsbewakende 1. Er is een toename van geriatrische taak van het in te stellen onderzoek kwijt problematiek binnen de praktijkuitoeferaken, hetgeen remmend kan werken op ning van de huisarts. de keuze of onderzoek wel of niet moet 2. Deze geriatrische problematiek zal tot plaatsvinden. Verwijzing betekent overhet jaar 2000 zeker nog verder toenemen. dracht van verantwoordelijkheid wat de 3. Meer bejaarde patienten betekent niet diagnostiek en therapiekeuze betreft en meer geriatrische patienten, maar wel zal het bijscholingselement niet stimuleeen andere pathologic. ren. Natuurlijk zijn er thans in individuele 4. Preventie en begeleiding van oudergevallen goed lopende contacten tussen domspathologie verdient de grootste aanhuisarts en behandelend specialist, waardacht. bij het hier genoemde aspect in voile 5. Er is een politiek geinduceerde en evenredigheid aan bod komt. maatschappelijke tendens de oudere mens langer in het thuismilieu te laten. Voor deze kleine groep zal een meer georganiseerde verwijzingsmogelijkheid, 6. Er is een toenemende zorg voor de met vooraf bepaalde spelregels voor huiskosten van de gezondheidszorg. arts en specialist, minder noodzakelijk 7. Veel patienten met multipathologie zijn. Voor een grote groep blijft de vraagworden verwezen naar de tweede lijn. stelling echter overeind. Diagnostiek staat hier voorop en geriatrische attitude is niet altijd aanwezig. Met de opkomst van het specialisme ge8. Er is sprake van een lange opnameriatric en de samenwerking tussen eerste duur met in het merendeel der gevallen en tweede lijn zijn verschillende plannen een terugkeer naar de thuissituatie. ontwikkeld om aan de behandelingsas9. Een relatie tussen de vraagstelling van pecten en diagnostiek bij de oudere pade huisarts en de diagnostiek en behandeMCnr.21-26mei 1989-44
tient aandacht te besteden. Naast de daadwerkelijke vestiging van de geriater binnen het algemeen ziekenhuis (al of niet in combinatie met een GAAZ) zijn er enige ontwikkelingen gaande over een andere benadering van de geriatrische zorg. Hiervan zijn te noemen de experimenten in het St. Annadal Ziekenhuis te Maastricht en het Scheperziekenhuis te Emmen. Bij al deze verschijningsvormen is sprake van initiatieven die uitgaan van het ziekenhuis of de kUniek. De huisarts is wel leverancier, aanbrenger van gegevens, maar heeft slechts een rol in de multidisciplinaire overlegsituatie met als coordinator de specialist (geriater). Er is sprake van een tweedelijnsvoorziening, waarbij het gevaar voor institutionalisering blijft bestaan. Ook het Nationaal Ziekenhuisinstituut deed onderzoek en presenteerde enkele modellen. Deze werden ontwikkeld op grond van de door hen onderzochte locaties. Hierin komt de functie geriatric in algemene ziekenhuizen, het geriatrisch consulentschap (ten behoeve van huisartsen en andere specialisten), alleen voor als taakgebied van de modellen van de geriatrische polikliniek of afdeling en niet als zelfstandig model. Uitgaande van de in het voorgaande aangedragen gegevens, werd, naar aanleiding van een schrijven betreffende het osteoporosevraagstuk begin 1984, binnen de Plaatselijke Huisartsen Vereniging Utrecht Stad de gedachte over de praktische mogelijkheden om de geriatrische consultatie te vergroten, nader uitgewerkt. Er werd een werkgroep geriatric samengesteld uit leden van de PHV Utrecht Stad, die in december 1985 een rapport publiceerde over een geriatrisch consultatiepunt voor huisartsen (GCP). Het rapport werd cijfermatig onderbouwd door een onderzoek van de GG en GD en als totaalrapport ter discussie aangeboden aan de verschillende geledingen die raakvlakken hebben met de geriatrische zorg (ziekenfonds, RIAGG, verpleeghuizen, ziekenhuizen, GG en GD). In constructieve samenwerking met en aangemoedigd door de enthousiaste steun van deze verschillende geledingen werd de ontwikkeling van het geriatrisch consultatiepunt verder uitgewerkt. Thans is de Stichting Utrecht opgericht, die zich met de nadere uitwerking gaat bezighouden. Uitgangspunt is steeds geweest een voorziening te treffen waarbij, op een wijze die de patient weinig belast, een optimale diagnose en een zo goed mogeMCnr.21-26meil989-44
lijk behandelingsadvies kunnen worden verkregen. In het hiema volgende gedeelte zuUen de contouren van het in de toekomst in de stad Utrecht functionerend geriatrisch consultatiepunt voor huisartsen worden aangegeven. EXPERIMENT Opzet en werkwijze Onder een geriatrisch consultatiepunt wordt verstaan: 'een door en voor huisartsen functionerende instelling waamaar geriatrische patienten kunnen worden verwezen voor consultatie en specialistisch onderzoek, teneinde op zo weinig mogelijk belastende wijze een behandeladvies te verkrijgen, waarmee de huisarts en de patient een behandelplan opstellen'. Aan het consultatiepunt is een huisartscoordinator verbonden. De huisarts stuurt, na telefonisch overleg, met insturing van een (standaard)verwijsbrief zijn patient in met een duidelijke vraagstelling. De huisartscoordinator - een door de huisartsen aan te stellen centrale figuur, via wie de geriatrische consultatie zal plaatsvinden - ziet de patient het eerst. Hij beslist, mede op basis van de informatie van de verwijzend huisarts, weike specialist(en) hij zal inschakelen. Na overleg tussen huisartscoordinator en specialist(en) wordt de patient nog dezelfde dag door de specialist(en) gezien. De specialisten dienen te voldoen aan een aantal eisen, dat de opzet en de doelstelling van het geriatrisch consultatiepunt onderschrijft. Aan het einde van de dag vindt overleg plaats tussen huisartscoordinator en specialist(en) over het uiteindelijk beleid bij deze patient. Hierbij is, indien mogelijk, ook de eigen huisarts aanwezig. Nadat advies over verder onderzoek of behandeling is uitgebracht, kan de huisarts met de patient zijn behandelplan opstellen. Het geriatrisch consultatiepunt geeft dus advies over de vraagstelling van de verwijzend huisarts. De verantwoordelijkheid voor het opvolgen van de adviezen ligt uiteindelijk bij de eigen huisarts en de patient. Ook huisbezoek door de huisartscoordinator met eventueel de consulterende specialisten is mogelijk. De opzet van het geriatrisch consultatiepunt is dus, aanvullende diagnostiek en behandeling, met behulp van de specialist, binnen de eerste lijn te houden. Daarbij staat tevens voorop, dat de belasting voor de patient tot een minimum moet worden beperkt en dat een eventue-
le ziekenhuisopname (voor het verrichten van diagnostiek) achterwege kan blijven. Hierin liggen dus twee elementen opgesloten, namelijk een versterking van de eerste lijn (c.q. de huisarts) in geriatrische attitude en diagnostische mogelijkheden en een beperking van de kostenverhogende ziekenhuisopnamen met een stimulans tot samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Dit is stellig innoverend te noemen! ORGANISATIESTRUCTUUR Het geriatrisch consultatiepunt ressorteert onder het bestuur van de Stichting het Geriatrisch Consultatiepunt Utrecht e.o. Dit bestuur stelt de huisartscoordinator en de ondersteunende administratieve kracht aan, die hun werkterrein zullen vinden binnen het Academisch Ziekenhuis Utrecht. De salarisadministratie zal worden gevoerd via de GG en GD te Utrecht. Tussen het bestuur van het geriatrisch consultatiepunt en de directie van het AZU zal een overeenkomst worden gesloten tot het leveren van ruimte, het gebruik van diagnostische mogelijkheden en de medewerking van de in het rapport genoemde specialistische disciplines. Daarnaast zal overleg worden gevoerd met de ziektekostenverzekeraars in de regio over een vergoedingensysteem voor deze eenmalige consultatie. Bij het daadwerkelijk functioneren van het geriatrisch consultatiepunt zullen het bestuur en de huisartscoordinator worden bijgestaan door een adviesraad, waarin vertegenwoordigers van de RIAGG, de Stichting Samenwerkende Utrechtse Ziekenhuizen, de GG en GD, de verpleeghuisartsen in Utrecht, het Directieoverleg Utrechtse Verpleeghuizen, het Centraal Orgaan Samenwerkende Bonden van Ouderen en de Utrechtse huisartsen zitting zullen hebben; de mensen die hiervoor zijn gevraagd hebben inmiddels positief gereageerd. Het ziekenfonds RZMN heeft een zeer positieve instelling ten aanzien van dit project en zoekt naar mogelijkheden voor financiele ondersteuning. De gemeente Utrecht heeft inmiddels een startsubsidie gegeven voor administratieve ondersteuning en de provincie Utrecht geeft een intentieverklaring. Het gehele project, waarbij wordt gedacht aan een proeftijd van drie jaar, zal wetenschappelijk worden begeleid door de vakgroep Algemene Gezondheidszorg van de Rijksuniversiteit te Utrecht, in samenwerking met het Utrechts Universitair Huisartsen Instituut. a 719
iPBSOIH] ©@[Ml¥iSk(g¥_
X4mmmmm>mtmm
Meester Dokter Lezen in het ziekenhuis Omdat de Universileit van Utrecht vandaag haar verjaardag viert ben ik vrij, en kan ik eens ingaan op de uitnodiging om mee te helpen aan de boekenuitleen in een perifeer ziekenhuis. Mijn vriendin Jose roll enkele keren per maand, als het haar beurt is, een kar met boeken door de verschillende zalen en dan mogen de mensen zeggen wat ze willen lezen. De kar, die overigens zo zwaar is dat een schillenpaard nog behoorlijk moet trekken om de honderden kilo 's boeken vooruit te krijgen, hangt ook vol met allerlei tijdschriften, die, als boeken wat zwaar vallen, gratis aan depatienten worden verstrekt. Dit werk valt niet onder een CAO, er is geen vergoeding aan verbonden, en de vrouwen vroeger dames - die dit werk verrichten, doen dat belangeloos onder de vlag van de UVV, de Unie van Vrouwelijke Vrijwilligers. 'Noemt u eens wat', zei een oudere vrouw die heerlijk ontspannen onder de wol lag. 'Ja mevrouw, maar dan moet u zeggen waar u van houdt', zei Jose, terwijl ze een inventariserend gebaar maakte langs het boekenrijtje op de kar, langs de esculaapjes voorde doktersromans, het huisje-boompje-tekentje voor de lectuur rond het huis, kasteeltjes voor de historische romans, de cirkels met oogjes en een grijns voor de humor, en dan nog vele andere boeken die onder een nummer ofander teken staan geregistreerd. 'En', zei ze, 'als u moeite met lezen hebt, dan hebben wij ook speciale boeken met grote letters die lekker lezen als u zo in bed moet blijven liggen.' 'Oh, laat me die maar eens zien' zei de vrouw, waarna een boek van Simon Carmiggelt uit de rij werd getoverd, met de aansprekelijke titel: 'Beter bejaard dan oud'. 'Nee, dat is toch niks, die grote letters. Die zinnen gaan zo wiebelen. Geeft u mij maar een gewoon boek.' Waarna tot voile tevredenheid een boek van Bomans een plaats mocht innemen naast de chrysanten op het nachtkastje. 'Doet u uw mond eens open!', klonk het enigszins gebiedend. 'U moet drinken. Uw mond open!', klonk het opnieuw vastberaden en voordat we aan de volgende dame konden vragen naar haar literaire voorkeuren, moest zij eerst wat drinken innemen, geholpen door een verpleegkundige die op haar schort een grote gele sticker had gespeld met de politieke tekst: '5% erbij voor een gezonde CAO'. 'Ik koop niets', zei mevrouw toen ze haar mond leeg had. 'Mevrouw, u hoeft niets te kopen. Als u wilt, mag u gratis een boek lenen, dat u dan kunt lezen'. 'Nee, ik koop niets', was opnieuw het stellige antwoord. 'Wilt u dan een tijdschrift?', en voordat het antwoord kwam had ik al zeer behulpzaam een Margriet uit het rek geplukt, waar het hoofdartikel kennelijk over slank blijven ging, zo kon ik in een oogopslag op de titelpflgina waarnemen. Mevrouw weerde het tijdschrift af met een routinegebaar die al heel wat straatventers gedecideerd van de voordeur had gejaagd.
720
'Ik zou er maar niet aan beginnen,' zei de 5% erbij-verpleegkundige, 'dat wordt niets.' Waarna wij onze aandacht maar op de volgende patient richtten. Een oude bekende, een vrouw die al eerder in het ziekenhuis had gelegen, zo 'n driekwart jaar geleden, toen ik ook al eens had meegelopen. Ik betrapte mezelf erop dat ik al een beetje op een dokter ging lijken. Ik herkende haar pas definitief toen ik haar kwaal zag. Twee geamputeerde tenen aan een voet die voor zuivering in een bak met sodawater was geplaatst. Zij lag de vorige keer op een kamer met haar tweede man die, zoals ze toen zei, haar binnenkort ging verlaten. 'I^ijn man leest nooit', zei ze toen, en de man beaamde dat zonder merkbaar zijn hoofd te bewegen. 'Hij gaat dood en ik moet waarschijnlijk een paar tenen missen.' 'Ja, mijn man is nu overleden', zei ze, met haar voet in het water en breeduit op het bed gezeten. 'Ik ben tien jaar met die man getrouwd geweest en hij is aan dezelfde kwaal overleden als mijn eerste man. Daar was ik 28 jaar mee getrouwd geweest. I^aar ja, je moet verder. Ik heb ook nog een zoon. Je moet jezelf terugvinden en je realiseren dat je ook voor je kinderen nog wat kunt betekenen. Nee, ik hoef niets te lezen. In mijn nachtkastje heb ik nog wat boeken liggen. Ik vind het wel heel lief dat u aan me denkt.' De volgende zaal. 'Dag, majesteit', zei Jose. We konden er niet omheen. S4idden in de zaal zat een stokoude, krasse, zeer helder uit haar ogen kijkende dame van 88 jaar aan een tafeltje te eten. 'Ja,' repliceerde Hare Koninklijke Hoogheid, 'en dit zijn mijn onderdanen', gebarend naar de medepatienten die het bed hidden en voor zover ze niet sliepen hoofs instemden met de oproep tot bevestiging van haar autoriteit. 'Heeft u soms ook een behoorlijk boek voor mij?', zei ze enigszins vilein, maar voordat haar evaluatie van de boekerij een vervolg zou krijgen kreeg ze een boek van Renate Dorrestein voorgeschoteld, waarvan we onmiddellijk het kaartje mochten invullen. 'Vreemde streken' was de titel, en mevrouw verwachtte van dit werk wel inspiratie om het ziekenhuispersoneel en haar medepatienten nog nader met haar persoonlijkheid kennis te laten maken. 'Ik wil grote letters en een beetje liefde', zei een onderdaan. Dat werd 'Jamaica Inn' van Daphne du Maurier. 'Medisch Centrum West' en de werkjes van Simon Carmiggeh waren andere boeken die onder het zeer toeziende oog van de 88-jarige monarche werden uitgeleend. 'Fantastisch,' riep de mevrouw die een zwak had voor Carmiggeh, 'het zijn net de boekjes die ik nog niet heb gelezen', en de gedachte dat ze kon lezen wat ze wilde maakte haar zo gelukkig dat ze al sliep nog voordat wij de kar uit de koninklijke zaal hadden gerold. Naast de vrouwenzaal lag een man alleen op een kamer. 'Oh, ik lees graag', reageerde hij op onze boodschap. 'Ik ben nu bezig aan Marquez', en hij toonde ons een van de laatste werken van de Nobelprijswinnaar van het vorige jaar: 'Liefde in tijden van cholera'. 'Marquez was gisteren nog op de VPRO-televisie. Heeft u dat programma niet gezien?', zeiden we bijna
tegelijkertijd, toen we op een tafeltje een portable TV zagen staan. 'Nee, het is zo lastig om steeds maar weer van zender te wisselen. Bij het toestet zit geen afstandsbediening en het is steeds zo vervelend om de zuster te bellen om weer een under programma op te zetten.' 'Volgende keer toch maar doen', zeiden wij een beetje belerend. 'Hij vertelt over zijn grootvader en het plaatsje in Colombia waar hij veel inspiratie heeft opgedaan voor zijn romans. Bovendien hebben de andere drie heren Konrdd, Steiner en Semprun ook wel wat te vertellen.' 'Heeft u daar het boekenweekgeschenk liggen?' 'Nee, dat is de laatste uitgave van Harry fAullisch, 'De Pupil', een fantastisch boek. Wat kan die man schrijven. Dat moeten jullie hoe dan ook lezen, het is bijna een gedicht. Nee, ik hoef niets te lenen; mijn vrouw heeft zo'n fantastische bibliotheek, dat ik nog wel jaren vooruit kan'. 'Blijft u nog lang in het ziekenhuis?', vroegen wij. 'Nog wel een paar weken.' 'Wie weet heeft u tijd om volgende week dan ook naar de VPRO te kijken. Het zijn vier delen.' 'Ik zal er aan denken.' De zaal verderop was bijna uitgestorven, maar in de hoek lag een oudere man die bijna niet meer het vermogen had zich uit te drukken. Een slager, die Jose nog van vroeger kende. De begroeting was hartelijk, zij het zonder woorden. Hij wilde een boek hebben. 'Maar hij kan helemaal niet meer lezen!', zei zijn dochter die op de vensterbank zat naast het bed van haar vader. 'Maar hij vindt het zo leuk om u een plezier te doen', zei zijn vrouw tegen Jose. 'Wat zullen we dan uitzoeken?' Elk boek bleek een schot in de roos. Toen hebben we maar een Jan Mens achtergelaten. 'U kunt het volgende week gewoon weer teruggeven, als uw man er niet aan toe komt', zeiden we tegen de vrouw. Dejongen met hoofdpijn vanwege de ruggeprik had geen behoefte aan lezen, maar zijn buurman wilde wel de hele voorraad stripboeken die de kar rijk was. 'Niet sneller plaatjes kijken dan ik de kaartjes kan invullen!', zei Jose nog. De dochter van de slager keek ons nog met gefronste wenkbrauwen na toen we de zaal verlieten. Gelukkig hoef den we ditmaal alleen de af deling Chirurgie te doen en niet de afdeling Gynaecologie, dus konden we de kar weer snel terugrollen naar de vaste bibliotheek. 'Ik merk datje je handen alleen op de kar houdt en totaal niet duwt', zei Jose, die meer hulp had verwacht dan alleen luisteren en af en toe een kaartje invullen.
Jaap Gerritsma
Dr. J. G. M. Gerrilsnia, is universitair hoofddocent aan de Rijksuniversiteit Utrecht. Hij coordineert er bij de Faculteit der Geneesliunde de afdeling Ondei^oek en Ontwij^l^cling van het Medisch Onderwijs.
MCnr. 21-26mei 1989-44
Ergotherapie via consult? Mogelijkheden binnen de consultatieregeling In 1987 en 1988 nam de Nationale Ziekenhuisraad (NZR) een proef om de specifieke kennis in het verpleeghuis ook aan patienten daarbuiten ten goede te laten komen: de consultatieregeling. De huisarts consulteert hierbij de verpleeghuisarts; deze schakelt onder zijn verantwoordelijkheid zo nodig andere disciplines in. Begin 1988 hebben alle huisartsen en verpleeghuizen van de NZR een brochure over deze regeling ontvangen. Inmiddels is de regeling gecontinueerd in 1989. De consultatieregeling is op 2 januari 1987 in de Staatscourant gepubliceerd. Volgens deze publikatie kan een consult onder meer ondersteuning bieden bij de volgende aspecten van de zorgverlening: - het oordeel of de patient in zijn thuismilieu kan blijven; - de medicatie- en dieetvoorschriften; - de aanvang en voortzetting van behandeling door paramedici; - het overdragen van kennis over de specifieke techniek aan de betrokken eerstelijnshulpverleners; - het benutten van eventuele kunst- en hulpmiddelen, het geven van adviezen over woningaanpassing, de ADL-hulpmiddelen; - de inschakeling van specialisten of de sociaal-geriatrische dienst. De verantwoordelijkheid voor de hulpverlening blijft bij de betrokken eerstelijnshulpverleners en -instellingen. De financiering geschiedt door toekenning van een vast bedrag per verpleeghuis. De aanvragen vallen onder het medisch geheim. Sinds de invoering van de consultatieregeling is zowel de NZR als ergotherapeuten die in verpleeghuizen een registratie hebben bijgehouden, gebleken dat ergotherapie frequent wordt ingezet in het kader van deze regeling. Tevens blijkt, dat huisartsen die eenmaal deze weg hebben ontdekt meestal meer patienten doorverwijzen. Dit heeft mogelijk te maken met het feit dat er in de eerste lijn niet of nauwelijks mogelijkheden zijn voor ergotherapie, reden waarom men er daar relatief onbekend mee is. De probleemsignalering kan van verschillende kanten komen. Te denken valt aan de hulpvrager zelf, de wijkverpleging, de gezinsverzorging, de partner, een familielid, de huisarts. De aanvraag voor een MC nr. 21-26 mei 1989-44
zich af onder bepaalde omstandigheden en in een bepaalde omgeving (niveau 4). De ergotherapie maakt concrete alledaagse handelingen tot onderwerp van therapie. In de eerste, exploratieve fase De experimentele consultatieregeling, maakt de ergotherapeut een analyse van door de Nationale Ziekenhuisraad in- het functioneren van de hulpvrager in zijn gesteld om specialistische verpleeg- woon-, leef- en werkomstandigheden (nihuiskennis ten goede te laten komen veau 4), van zijn handelen in de activiteiaan de eerste lijn, gaat haar derde jaar tengebieden (niveau 3) en van zijn functies en vaardigheden (niveau 2). Voor het in. De ergotherapeuten Nanny van Maar en Caroline Wertwijn leggen uit verkrijgen van deze informatie maakt de ergotherapeut gebruik van verschillende waar het bij die regeling om draait en methoden en technieken. De explorahoe ze uitpakt met betrekking tot de tieve fase wordt gevolgd door respecergotherapie. tievelijk de behandelfase en de evaluatiefase. De mensen met wie de ergotherapeut te consult moet altijd via de huisarts bij de maken krijgt, kunnen problemen hebben verpleeghuisarts terechtkomen; hiervoor met bewegen, handelen, organiseren, zijn aanvraagformulieren ontworpen. De kiezen; ze kunnen niet meer voldoen aan verpleeghuisarts zal moeten beoordelen hun eigen behoeften en wensen en aan de of en, zo ja, welke discipline(s) dienen te eisen die aan hen worden gesteld. worden ingeschakeld (ergotherapie, verDe middelen die worden gebruikt zijn: pleging, dietist, etc.). 1. 'opnieuw' leren handelen, zoals: leren grijpen en loslaten; aanleren van een WAT IS ERGOTHERAPIE? volgorde van handelen; leren organiseren en plannen op grond van een keuze; leren Ergotherapie wil de hulpvrager in staat schrijven, etc.; leren voor zichzelf te zorstellen optimaal te functioneren in leef-, gen; leren huishouden, enz.; woon- en werkomstandigheden. Het zo zelfstandig mogelijk handelen staat hierin 2. 'anders' leren handelen, zoals: leren centraal. Zelfstandigheid betekent ook, aan/uitkleden met een hand; zittend leren dat mensen kunnen kiezen en verant- koken; aanleren van een ander tempo; woordelijkheid kunnen dragen voor hun leren problemen oplossen; leren samenkeuzes. werken; 3. begeleiden van de hulpvrager bij het Om het menselijk functioneren en de complexiteit hiervan weer te geven, ontdekken en uitdiepen van de (eigen) mogelijkheden en deze zo nodig oefenen; maakt de ergotherapie gebruik van een schema in de vorm van een cirkel, het 4. uitzoeken, vervaardigen en leren hanzogeheten model van het menselijk hande- teren van orthesen en hulpmiddelen, zoals: spalken, aangepast materiaal, bijlen. In dit model worden de verschillende interne en externe factoren die het men- voorbeeld bestek of speelgoed; aanmeten en leren manoeuvreren met een rolstoel; selijk handelen bepalen, onderscheiden in niveaus en componenten. Het woord opstellen van een programma van eisen voor aanpassingen van een woning en 'niveau' suggereert een rangorde, maar in de praktijk van het menselijk handelen is werkplek en het leren gebruikmaken hiervan; daar geen sprake van. Centraal in dit model staat het individu (de hulpvrager; 5. instructie en informatie geven aan niveau 1). Diens handelingsvermogen in hulpvrager en personen in diens omgede activiteitengebieden (zelfverzorging, ving. produktiviteit, ontspanning; niveau 3) wordt bepaald door de mogelijkheden en CONSULTREGELING beperkingen, voortkomend uit de vijf functiegebieden (motorisch, sensorisch, Ergotherapie wordt nog niet of nauwecognitief, intra- en interpersoonlijk func- lijks verstrekt in de eerste lijn. tiegebied; niveau 2). Dit handelen speelt Er loopt (Hep) een aantal experimenten.
Nanny van Maar en Caroline Wertwijn
721
i®01©[Ml ©@[Mim©¥_
bijvoorbeeld op een aantal plaatsen binnen het kruiswerk. Een klein aantal ergotherapeuten is zelfstandig gevestigd; er zijn echter nauwelijks ziektekostenverzekeraars die hun hulp vergoeden. De consultatieregeling blijkt een mogeiijkheid te bieden om ergotherapeutische kennis in de eerste lijn te gebruiken. Uit de bijgehouden registratie blijkt dat het voornamelijk om ouderen gaat (CVA, reumatoide arthritis, M. Parkinson, heupproblematiek, dementiele problemen, enz.). De consultaanvraag kan met name voor de volgende categorieen hulpvragers van belang zijn: 1. (oudere) thuiswonende mensen die wegens ziekte of handicap beperkingen in hun zelfstandigheid ondervinden, waardoor thuis blijven wonen steeds moeizamer wordt; 2. bewoners van bejaardenoorden met ingewikkelde vraagstellingen; 3. patienten die uit een zieken- of verpleeghuis zijn ontslagen en (nog) niet zelfstandig functioneren; en 4. mensen die ver van tweedelijnsvoorzieningen vandaan wonen. De hulpvragen waarvoor een ergotherapeut wordt ingeschakeld betreffen (binnen deze regeling) doorgaans: - advies over hulpmiddelen en voorzieningen op het gebied van persoonlijke verzorging en/of woningaanpassingen; - advies over maatregelen tot verbetering of behoud van de stabiliteit; - mede beoordelen of en, zo ja, op welke wijze de hulpvrager in zijn thuissituatie/ verzorgingshuis kan blijven wonen. Het gaat hierbij vooral om de mobiliteit, de persoonlijke verzorging, algehele zelfredzaamheid (huishouden, contacten onderhouden), decubituspreventie, tijdsbesteding, rolstoelen, psychosociale problemen. Het kan hierbij om zeer specifieke voorzieningen gaan; - ergotherapeutische deskundigheidsbevordering van werkers in de eerste lijn. - advies over aanvraag en voortzetting van de behandeling van de opname in het verpleeghuis, opname in dagbehandeling of door ergotherapeuten in de eerste lijn. Voorbeelden - lemand met ALS werd nog' thuisverzorgd, maar kon niet meer spreken. Er werd een communicatieapparaat geadviseerd en het gebruik aangeleerd. - lemand met reuma kon de flat niet meer uit. Er werd een andere deurknop geadviseerd en er werd een aanpassing gemaakt om de knoppen van de lift mee te bedienen. 722
NIET ROKEN Onderzoek heeft aangetoond dat passief roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van patienten. Derhalve is het roken door arisen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzljn van patienten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNIVIG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor artsen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot patienten', punt 41 A: Artsen wordt het zwaarwegertd advies gegeven in het bijzijn van patienten niet te roken. Van onder de verantwoordelijkheid van arisen werkend personeel en van patienten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers.
- lemand kon thuis verzorgd blijven, als er een mogelijkheid tot overstappen van bed naar rolstoel en van rolstoel naar toilet vice versa was. Er werd een adequate tillift en bandage geadviseerd. Tevens werd een advies voor woningaanpassing gegeven. - lemand had onder de tuber ischiadicum een decubitusplek die slecht wilde genezen. Een betere zithouding bleek voldoende om de schuifkrachten te verminderen, waardoor het genezingsproces niet meer werd belemmerd. - lemand kreeg via de oogarts een leesloep en een sterke lamp, maar hield pijnklachten in nek en schouders. Er werd een in hoogte instelbaar tafeltje met kantelbaar bovenblad geadviseerd. De loep bleek toen overbodig. Om tot een gedegen advies te komen zal de ergotherapeut na de probleemanalyse in sommige gevallen overgaan tot het uitproberen van een aantal hulpmiddelen. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de outillage van de afdeling Ergotherapie in het verpleeghuis en/of van leveranciers . van specifieke hulpmiddelen.
bij de uitvoering van de adviezen en de evaluatie nog binnen de regeling vallen. 3. In de eerste lijn is de consultmogelijkheid vaak nog niet erg bekend. 4. De consultatieregeling is een experiment. Het vervolg is nog onduidelijk; dit hangt af van de resultaten. 5. Het budget is beperkt; de consultaanvragen kunnen de financiele ruimte gaan overschrijden. 6. Er is een uitgebreid en veelal nog ondoorzichtig netwerk van zorgmogelijkheden binnen de eerste en tweede lijn. 7. De verschillende soorten hulp zijn nog onvoldoende op elkaar afgestemd. Het zou goed zijn als er een 'afstemmingsoverleg' zou komen. Het werken met behandelplannen moet verder worden ontwikkeld. •
Met dank aan de Sectie Leiding van ergotherapeuten in Verpleeghuizen (SLV) voor haar medewerking bij de totstandkoming van dit artikel.
KNELPUNTEN Controle op de realisatie van de adviezen is meestal onontbeerlijk. Daarom is slechts het uitbrengen van een advies niet voldoende. Er moet contact met de eerste lijn blijven. Er doet zich bij deze regeling zodoende een aantal knelpunten voor: 1. Er is niet of nauwelijks ergotherapie in de eerste lijn, om naar door te verwijzen voor thuisbehandeling. 2. De consultatieregeling is qua opzet beperkt, aangezien de mogelijkheid tot uitgebreid behandelen ontbreekt. Tevens is het hierdoor onduidelijk of begeleiding
Literatuur Beroepsproficl: het beroep ergotherapie. NVE*. Berendsen 1. Beweging januari 1988. Brochure NZR januari 1988. De ergotherapeut overiapt niet. MGZ augustus 1987. Ergotherapie in de eerste lijn. NVE^-. Kruiskoppeling fehruari 1988. Nieuwsbrieven ergotherapie in de eerste lijn. NVE^'. Staatscourant 2 januari 1987.
* NVE-uitgaven zijn te bestellen bij de administratie van de Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie, Postbus .S(K), 26(K1 AM Delft.
MCnr. 21-26 mei 1989-44
Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie
Gevaarlijke bestraling van goedaardige huidaandoeningen Bij een recente tuchtzaak bleek dat een huidarts in de loop der jaren zo 'n zeshonderd palienten wegens alopecia areata had behandeld met rontgenstraling. Het betrof hierbij zogeheten grensstraling ofliever weke rontgenstraling die wordt opgewekt bij buisspanningen tot 60 kV. In het de tuchtzaak betreffende geval was na jarenlange behandeling huidkanker ontstaan. In de jaren vijftig en zestig werd de rontgenstraling ats behandelmethode nog door veel huidartsen bij een scala van goedaardige huidaandoeningen toegepast. Tegen de veronderstelling dat weke rontgenstraling geen schadelijke nevenwerkingen heeft werd echter al in de vijftiger jaren gewaarschuwd, onder andere door Prof. Dr. G. J. van der Floats, in zijn leerboek 'Medische rontgentechniek'; hij stelt daar dat het middel ernstiger kan zijn dan de kwaal. Ook de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Veneorologie liet zich niet onbetuigd. In 1976 bracht deze vereniging een dringend advies aan haar leden uit goedaardige huidaandoeningen niet dan in zeer bijzondere gevallen met rontgenstraling te behandelen; bestraling van alopecia areata wordt in dit advies duidelijk afgewezen. In 1985 herhaalde de dermatologenvereniging dit advies in de vorm van een bijlage van het
B. J. M. Albers, G. J. H . N e o m a g u s , W . Verdenius, J. P. M. van der V o o r t , C. van Weel (redactie). Jaarboek Huisartsgeneeskunde 1989-1990. Utrecht: B u n g e , 1989. 236 biz. ISBN 90 6348 065 2. Prijs / 65,— (bij a b o n n e m e n t / 55, — ) . Een scala aan auteurs heeft meegewerkt aan dit 'Huisartsgeneeskundig Jaarboek'. De redactie wijst op het problecm van de overdaad aan informatie waarmee huisartsen worden bestookt. Dit jaarboek beoogt aandachtspunten te behandelen die vallen binnen ontwikkelingslijnen in het vak van de huisarts. In de 23 artikelen waaruit het boek bestaat treft men rijp en groen aan. De keuze van artikelen doet wat willekeurig aan. Waarom wel een artikcl over de huisarts in de Bondsrepubliek en niet over die in Engeland of Noorwegen? Waarom wel het ethische problecm van stoppen met behandeling bij een comateuze patient en niet het onderwcrp van de (ongevraagdc) HIVbepaling? Het boek is geschikt om in tc grasduinen. Een artikel over gestoorde weerstand (Van de Merwe, Frankel en Van Dongen) geeft zeldzaam beknopt en zeldzaam duidelijk een overzicht van de opbouw van het afweerapparaat en de mogelijke stoornissen daarin. Het pleidooi voor 'bibliotherapie' zal ongetwijfeld enkele collega's over de streep helpen. Het betoog van Groenier over selectie van huisartsen in opleiMCnr. 21-26 mei 1989-44
advies van de Gezondheidsraad inzake 'Richtlijnen voor stralingsbeveiliging in ziekenhuizen enpoliklinieken'. Geen van de waarschuwingen heeft de betrokken huisarts blijkbaar bereikt. Op grand van een casus behoeft men zich wellicht niet zoveel zorgen te maken. Het lijkt echter bepaald niet uitgesloten dat meerdere huidartsen niet op de hoogle zijn van schadelijke nevenwerkingen van door hen gebruikte rontgenapparatuur. Voor het gebruik van een rontgentherapietoestel, met welke maximale buisspanning ook, is krachtens het Besluit Stralenbescherming (vroeger het Toestellenbesluit) ex Kernenergiewet een vergunning vereist. Nog steeds warden huidartsen voldaende deskundig geacht am zo'n toestel ook inderdaad tegebruiken. Een aangevraagde vergunning wordt zander meer toegekend. In het vergunningenbestand zijn thans ruim 20 huidartsen opgenomen, die samen za'n 50 rontgentherapietoestellen gebruiken. Van deze taestellen is bijna 80% auder dan twintig jaar; 40% stamt zelfs nog uit de jaren vijftig. Men vraagt zich af voor welke doeleinden deze oude apparaten thans nog warden gebruikt. Bedenkelijker is het, dat rontgentherapieapparatuur oak zander vergunning wordt gebruikt.
ding is sterk in zijn conclusie (namelijk dat het zinloos is te selecteren wanneer niet de criteria duidelijk zijn) maar wat zwak in de onderbouwing met gewichtige formules. Al met al een boek dat iedere algemeen georientecrde arts (en zeker niet alleen huisartsen) op haar of zijn verjaardag zou kunnen vragen. M. de Haan
E . R. Boersma, H . J. Huisjes, H . M. C. P o o r t m a n (eds.). A holistic approach to perinatal care & prevention of handicap. Groningen, 1988. 336 biz. ISBN 90 70303 08 6. Een bespreking van een verslag van een congres op Curasao* - dertien plenaire zittingen, vier workshops - met aanbevelingen over de preventieve zorg voor kinderen met handicaps, kan niet anders dan een reductie van de werke-
De zorg om de kwaliteit van het medisch handelen brengt op zijn minst mee dat maatregelen warden genamen am aan deze obsolete en gevaarlijke (be)handelwijze een einde te maken. Hier ligt niet alleen een overduidelijke taak voor de beroepsgroep, maar oak voor de wetgever, die heeft verzuimd sancties te stellen met betrekking tot voornoemde apparatuur. Dr. Z. M. Beekman, geneeskundig inspecteur in algemene dienst voor de stralingshygiene
lijkheid zijn. Het is evenwel duidelijk dat de laatste veertig jaar een toenemende belangstelling inzake de preventie van handicaps is waar te nemen. Deze is gericht op de preconceptionele periode, de zwangeren en het jonge kind. De voordrachten vallen uiteen in twee categorieen: geavanceerde ontwikkelingen in de westerse wereld en een inventarisatie van de problemen in het Caribisch gebied. De afwisseling van deze categorieen maakt het lezen van dit boek aantrekkelijk. In de ontwikkelingslanden blijkt, dat volgens de Wereldgezondheidsorganisatie WHO slechts 2% van de gehandicapte mensen herstelmogelijkheden bereikt. Voorts wordt in deze landen met weinig geld voor de gezondheidszorg veel van de individuele inventiviteit gevraagd. De westerse landen presenteerden onder meer gegevens over genetische risico's. de teratogenese, de gevolgen van vroeggeboorte en een te laag geboortegewicht (het POPS-project, de dissertatie van VerlooveVanhorick en Verwey) en de vroege opsporing van visuele problemen. Als ik kijk naar de professies van de deelne-
* Proceedings of the International Caribbean Congress on 'Perinatal Care and the Prevention of Handicap", held in Curasao, May 1987 [onder auspicien van de Nederlands-Antilliaanse Stichting voor Klinisch Hoger Onderwijs (N ASHKO)|; congressecretariaat: Prof. Dr. H. J. ttuisjes, Academisch Zielcenhuis Groningen, Afdeling Obstetric en Gynaecologie, Oostersingel 59. 9713 EZ Groningen.
723
mers, dan telt dit boek diverse doelgroepen: verloskundigen, huisartsen, gynaecologen, fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten en werkers in de zorg voor gehandicapte kinderen. Uit verschillende voordrachten blijkt dat in vele gevallen de oorzaak van een handicap onbekend is. De prenatale zorg heeft nog een lange weg te gaan alvorens de kwaliteit van de zorg en van het leven optimaal kan worden genoemd. Dat neemt niet weg dat activiteiten.
geinitieerd door UNESCO en UNICEF, voor verschillende landen van grote betekenis blijken te zijn geweest. Ten aanzien van vroege interventie worden deze activiteiten namclijk veelal in een later stadium door regeringen overgenomen. De uitwisseling van gegevens en ervaringen, alsmede de daaruit voortvloeiende aanbevelingen, geven de indruk dat tussen de deelnemers van het Westen en het Caribisch gebied een kruisbestuiving heeft plaatsgevonden. Er is
veel gezegd; nu is het afwachten wat er gedaan wordt respectievelijk kan worden. K. Gill
»- s*.0wj*»*»s>MWT'^a!»«nrw«*»«i!»iawwi*mf*»!ja^8w«jiaa«if!fflr*««aMWM?^^
Dagboek van een waarnemer 32: Vakantie (1)
deling is niet goed. Maar ik voel me in het geheel niet meer in de zon geweest, heeft geen andere niet uit het veld geslagen. Ik zit in een groeps- geneesmiddelen gebruikt dan de zalf en niets Vakantie is een heerlijke tijd om waar te nemen. praktijk en een van de collega 's wil vast wel even bijzonders gegeten of gedronken. We proberen polaramine®-tabletten. Dat moet helpen. 'Kom Als de zon schijnt. is visile rijden een plezier en meekijken. lijken alle mensen niet zo ziek, en als het regent 'Het kan een zonnebranderytheem zijn', oppert in ieder geval morgen maar terug', zeg ik. ben ik blij dat ik werk en geen vakantiedagen in hij. Dat is goed mogelijk, aangezien de zon al De volgende dag zie ik hem al van een afstand. Zijn hoofd ziet eruit als het kopje van een het water tie vallen. Maar niet voor iedereen is dagen aan een stuk schijnt. 'Overgevoeligheid voor TavegiH^ lijkt onwaar-lucifer. 'Nu gaat u naar de huidarts'.'zeg ik de vakantie even fijn. Meneer Maastricht kwam op het spreekuur. schijnlijk, maar je kunt natuurlijk de TavegiP gedecideerd, 'zo kan het niet doorgaan!' Ik bel Knalrood zag hij, van de kalende kruin tot de in stoppen en hem Calamine-lotion met 1% Fe- de huidarts voor een consult dezelfde dag. Ik slippers gestoken voeten. Nader onderzoek zal nofi geven om het lichaam te deppen en wat vraag ook of hij me de oplossing van het raadsel wil leren. Die weet ik binnen een uur. aspirine tegen het algemene onwel zijn.' We me leren dat oak bulk en billen rood zijn. doen dat in overleg met de patient. Het duurt 'Je anamnese was perfect', zegt hij, 'je differen'Jeuk, dokter', zegt hij 'ik verga van dejeuk.' Hij krabt zich dan hier en dan daar. Het werkt echter maar een dag. Dan staat hij weer in de tiaaldiagnose prima;-maar waarom heb je niet aan de man gevraagd welke zeep hij gebruikt?' aanstekelijk, ik voel al wat kriebelen en moet de spreekkamer. neiging onderdrukken om niet te krabben. We 'Hebt u geen paardemiddel, dokter? Ik kan het 'Hoezo?' 'Kijk, de man had zo'n verschrikkelijwerken het gebruikelijke vragenlijstje af: iets niet uithouden van dejeuk. Ik weet niet waar ik ke jeuk, en jij had gezegd dat wassen met lauw bijzonders gegeten ofgedronken, is er een ander het zoeken moet en ik kan me niet meer vertonen water goed was, dus stond die man minstens wasmiddel gebruikt, nieuwe kleren gedragen? op de camping. De hele dag opmerkingen als: viermaalper dag onder de douche met Fa-zeep. Niets van dat alles. Enfin, behandelen kan al- 'Je kunt zo de tomatensoep in', 'Je wordt echt En die zeep geeft dikwijls allergische reacties. tijd. Meestal is de oorzaak van zo'n overgevoe- niet bruiner, Jaap', of 'Kun je vanavond als Dus hoe vaker meneer Maastricht zich waste, ligheidsreactie niet te achterhalen. Een antihis- vuurtoren meedoen aan de nachtwandeling, des te erger werd de jeuk, en als de jeuk hem te dan ging hij weer onder de taminicum per os, Tavegit^-tabletjes en een gro- Jaap!' zijn niet van de lucht.' Ik kan me precies erg werd ...''... te bus mentholtalkpoeder. voorstellen hoe dat gaat. Meneer Maastricht is douche', vulikaan. Sprakeloos. 'De huid wassen met lauw water met een scheut zo'n joviale campingfiguur. Er moet raad wor- Het is me weer eens duidelijk: je kunt niet alles azijn helpt ook goed', adviseer ik. Gewapend den geschaft. Maar hoe? Wanneer je een thera- weten, en soms kost leren tijd en ellende. Deze met het recept keert de heer Maastricht lerug pie maar 24 uur de kans geeft, kun je er geen les vergeet ik nooit meer. naar de camping, vlak in de buurt, waar hij op maximaal effect van verwachten. vakantie is. Maar niet voor long . . . 'Ik vraag nog een andere collega. We kijken het Marie-Jose Molledans De volgende dag staat hij weer in de spreekka- nog een dag aan', zeg ik. Het is een eigenwijze mer. Nog roder, nog meer krabeffecten. Hij ziet dokterstic patienten niet te willen verwijzen, eruit als een overrijpe tomaat, hij glimt van het maar ja, de eerste lijn moet natuurlijk wel het zweet, want hij is komen fietsen: wind koelt de een en ander kunnen klaren. We sommen de huid, en dan heeft hij er minder last van. differentiaaldiagnose op: geneesmiddelenexan'Het helpt absoluut niet dokter. Het wordt steeds theem? fotodermatose? allergisch exantheem? erger', verzuchthij. Dat kan ik zien. Debehan- miliaria rubra? Meneer Maastricht is absoluut
axsaooMauMHt
724
MC nr. 21-26 mci 1989-44
mm©^ ©@Mm©T_
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
Vochtige woningen en astma bij kinderen Validatie van gerapporteerde symptomen Aan d e h a n d van een steekproef bes t a a n d e uit 873 kinderen van zeven jaar is onderzoek g e d a a n n a a r de relatie tussen de door de ouders gerapporteerde a a n d o e n i n g e n van d e luchtwegen, d e m a t e van bronchospasmus n a inspanning en d e aanwezigheid van zichtbare schimmelvorming in huis. Een piepende ademhaling ('wheeze') in het vooraf g a a n d e jaar w a s het symptoom dat het sterkst samenhing met meldingen van vocht en vooral schimmelvorming in huis. De ongecorrigeerde odds ratio voor het verb a n d tussen schimmelvorming en 'wheeze' w a s 3,70 (95%-betrouwbaarheidsinterval 2,22-6,15) en bleef ook n a correctie voor huisbezit, a a n t a l mensen per kamer, a a n t a l rokers in het huishouden en koken op g a s , in hoge m a t e significant (odds ratio 3,00 [1,72-5,25]). Om d e meldingen van 'wheeze' te valideren werd gekeken n a a r d e af n a m e van het getorceerde expiratoire volume in een seconde n a zes minuten vrij hardlopen. Op alle niveaus van bronchiale labiliteit werd een piepende a d e m h a l i n g vaker gerapporteerd bij kinderen uit huizen met schimmelvorming. Voor wat betreft d e m a t e van bronchospasmus w a s er echter geen significant verschil tussen d e kinderen uit huizen met en zonder schimmelvorming. De wetenschap dat er sprake is van vocht of schimmelvorming in huis kan ouders ertoe brengen symptomen te rapporteren en kan wellicht veel van het
geobserveerde verband tussen schimmelvorming en a a n d o e n i n g e n van d e luchtwegen verklaren. Beschouwing Het onderhavige onderzoek bevestigt de bevindingen van eerdere surveyonderzoeken in Edinburgh en doet vermoeden dat het verband tussen vocht of schimmelvorming in huis en a a n d o e n i n g e n van d e luchtwegen zich niet beperkt tot wijken met woningwetwoningen of tot huurwoningen in tegenstelling tot eigen huizen' ^. Het verband tussen schimmelvorming en 'wheeze' voldoet a a n veel van d e criteria om een epidemiologisch verband c a u s a a l te mogen noemen: het is sterk, relatief specif iek vergeleken met a n d e r e symptomen, consistent met eerdere studies en vrij van vertekenende invloeden door andere bestudeerde factoren^. Men kan biologisch plausibele c a u s a l e mechanismen aanvoeren en, wanneer we ervan uitgaan dat de blootstelling het grootst is a l s er sprake is van vocht of schimmelvorming in de kamer w a a r het kind slaapt, wijzen op een dosisresponsrelatie. Het verband tussen een p i e p e n d e ademhaling en vocht of schimmel in huis w a s niet alleen interessant omdat een vertekenende invloed van andere elementen in d e woonomgeving onwaarschijnlijk is, m a a r o o k o m d a t een primair verband met 'wheeze' een verklaring zou kunnen vormen voor
het effect van vocht of schimmelvorming in huis op a n d e r e symptomen die s a m e n h a n g e n met a s t m a . Bovendien w a s een piepende a d e m h a l i n g het symptoom waarvoor een c a u s a a l verband met vochtige woonomstandigheden biologisch gezien het meest aannemelijk is. Gezien het feit dat d e meeste sociale of omgevingsvariabelen geen samenh a n g vertonen met a s t m a op jonge leeftijd'* ^, resulteerde d e vergelijking van huizen met en zonder schimmelvorming in een opmerkelijke prevalentie van 'wheeze' in het vooraf g a a n de jaar. Het onderzoek betrof een steekproef uit d e bevolking, zodat we ongeveer kunnen uitrekenen hoe belangrijk dit verband is voor d e volksgezondheid. Als bij een populatie van 1.000 kinderen geen enkel kind heeft blootgestaan a a n schimmel in huis, d a n zou men, op b a s i s van 96 gevallen op 911 kinderen, 105 gevallen mogen verwachten van 'wheeze' tijdens het vooraf g a a n d e jaar. Omdat het a a n t a l geconstateerde gevallen 123 bedroeg, kunnen we stellen dat schimmelvorming in huis verantwoordelijk w a s voor 14% (18/123) van alle gevallen van 'wheeze'. Het attributieve risico varieerde a l n a a r g e l a n g d e prevalentie van d e blootstelling en bedroeg 6% (4,5/75) voor kinderen uit eigen huizen, m a a r 26% (12,5/49) voor kinderen uit huurhuizen. Deze percentages liggen veel hoger d a n overeenkomstige risico's die kook- en stookbrandstoff en opleveren.
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL MCnr.21-26mei 1989-44
725
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
In e e n onderzoek onder volwassenen bleek 43% v a n d e mensen met e e n kwalitatief slechte woning aandoeningen v a n d e luchtwegen in verband te brengen met h u n woonomstandigheden, vergeleken met 10% van d e mensen uit e e n kwalitatief goede woning^. Dergelijke verschillen kunnen duiden op e e n c a u s a a l verband, m a a r laten ook ruimte voor d e mogelijkheid dot verklaringen over d e gezondheidstoestand, en met n a m e over a a n doeningen v a n d e luchtwegen, worden be'invloed door e e n b e p a a l d e kijk op d e woonomgeving. In bet onderhavige onderzoek bleek d e prevalentie van 'wheeze' die ward gerapporteerd door ouders v a n kinderen uit woningen met schimmelvorming, ongeacht d e bronchiale reactiviteit n a inspanning, aanzienlijk hoger te zijn d a n d e prevalentie die werd gerapporteerd voor kinderen uit woningen zonder schimmel. De interpretatie van deze uitkomsten is af hankelijk v a n de validiteit v a n d e inspanningstest a l s objectieve indicator voor a a n d o e n i n g e n van d e luchtwegen. Er werd gekozen voor e e n inspanningstest omdat dit e e n veel gebruikte fysiologische test is, zodat w e mogen a a n n e m e n dot positieve bevindingen een intrinsieke validiteit hebben. Farmacologische tests zijn misschien gevoeliger voor een geringe reactiviteit van d e luchtwegen, m a a r kunnen bij veel kinderen zonder piepende ademhaling bronchospasmen opwekken, waardoor d e interpretatie v a n positieve resultaten minder betrouwbaar wordt^. Hoewel er e e n duidelijk verb a n d w a s tussen 'wheeze' en bronchiale labiliteit, bleef het geforceerde expiratoire volume in e e n seconde n a inspanning bij tweederde v a n de kinderen met e e n piepende a d e m h a l i n g binnen 10% v a n d e w a a r d e die voor d e inspanning werd gemeten. Een beoordeling v a n d e verandering in e e n spirometrische index is gevoelig voor meetfouten, vooral bij zo'n jonge leeftijdsgroep. Een herhaling v a n d e metingen bij dezelfde groep kinderen w e e s uit dat het geforceerde expiratoire volume in een seconde d e best
reproduceerbare spirometrische index opleverde, m a a r de persoonlijke variatiecoef f icient w a s op elk willekeurig moment 8,5%. Het is d u s mogelijk dat bij d e labiliteitsindex sprake w a s v a n aanzienlijke toevalsfouten en e e n verkeerde classif icatie v a n individuele proefpersonen. Hoewel onvoldoende gevoeligheid en toevalsfouten in d e testprocedure misschien afbreuk h e b b e n g e d a a n a a n het vermogen v a n het onderzoek om een werkelijk verband te ontdekken tussen gerapporteerde schimmelvorming en bronchiale labiliteit, sluiten d e negatieve bevindingen e e n dergelijk verband niet uit. De genoemde beperkingen vormen echter geen verklaring voor de verschillende relaties tussen e e n piepende ademhaling en bronchiale labiliteit bij kinderen uit woningen met en zonder schimmelvorming. Dit verschil zou te verklaren zijn a l s blootstelling a a n schimmel in huis veelal zou resulteren in een syndroom (of e e n subtype v a n astma) dat wel e e n piepende ademhaling veroorzaakt, m a a r geen reactiviteit v a n d e luchtwegen n a inspanning. Deze propositie is uiteraard moeilijk objectief te toetsen, m a a r is om twee redenen onwaarschijnlijk. In d e eerste p l a a t s zijn er epidemiologische en klinische aanwijzingen voor d e opvatting dat het bij a s t m a op jonge leef tijd g a a t om e e n op zichzelf s t a a n d ziektebeeld met 'wheeze' a l s voornaamste symptoom^ ^. In d e tweede p l a a t s is d e meest plausibele verklaring voor e e n verband tussen schimmel en piepend e a d e m h a l i n g e e n allergie voor sporen in de lucht, m a a r atopische huidreacties op veel voorkomende antigenen zijn in verband gebracht met e e n grotere f requentie van 'wheeze'^ en bij kinderen die vaker last hebben van een piepende ademhaling is ook vaker sprake van reactiviteit v a n d e luchtwegen^. Een a n d e r argument zou kunnen zijn dat bronchospasmen n a inspanning eerder duiden op een onderliggende gevoeligheid voor astma-aanvallen d a n op d e activiteit van d e aandoening zelf. In dat geval zou d e preva-
lentie v a n d e symptomen zowel kunnen af h a n g e n v a n gastheerf actoren (aspecif ieke bronchiale hyperreactiviteit) a l s v a n d e 'dosis' triggerf actoren in de omgeving (waaronder schimmelsporen). De uitkomsten v a n het onderzoek zouden d a a r o p kunnen wijzen gezien het feit dat bronchiale labiliteit n a i n s p a n n i n g e e n onnauwkeurige maatstaf w a s voor e e n onderliggende reactiviteit v a n d e luchtwegen en dat schimmel niet voor alle vatbare kinderen e e n triggerf actor hoef t te zijn. Een dergelijk onderscheid tussen gastheer- en omgevingsf actoren is echter aanvechtbaar, want er zijn aanwijzingen dat wanneer patienten die allergisch zijn voor huisstof mijten n a a r e e n omgeving g a a n die vrij is v a n allergenen, d e respons van h u n bronchi op ge'inhaleerde histamine afneemt'". Dit wijst erop dat aspecif ieke bronchiale hyperreactiviteit het gevolg kan zijn v a n een langdurige blootstelling a a n allergenen en eerder e e n symptoom is van a s t m a d a n e e n cof actor in de etiologie v a n a s t m a . De meest voor d e h a n d liggende verklaring voor d e discrepantie tussen d e vragenlijst en de klinische gegevens is dat de wetenschap dat er sprake is van vocht of schimmel in huis ouders ertoe kan brengen symptomen te rapporteren. Dit kan wellicht veel v a n het geobserveerde verband tussen schimmelvorming in huis en a a n d o e n i n g e n van de luchtwegen verklaren. Wanneer we daarvoor d e term 'rapportageb i a s ' gebruiken, moet d a t niet verkeerd worden opgevat. Dat hoeft namelijk nog niet te betekenen dat de meldingen v a n d e ouders uit vochtige woningen minder nauwkeurig zijn. Het kan ook zijn dat de bewoners v a n huizen zonder schimmel zich niet alle symptomen v a n hun kinderen herinneren. Deze rapportage-bias betekent echter wel d a t verdere onderzoeken n a a r deze relatie waarschijnlijk niet valide zullen zijn a l s men alleen afg a a t op informatie uit vragenlijsten. Een a n d e r e bron v a n rapportage-bias, die hier niet nader is besproken, is het effect dat de symptomen van het kind
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL 726
MCnr.21-26mci 1989-44
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
hebben op de m a t e waarin ouders zich bewust zijn van hun slechte woonomstandigheden. Om hierover uitsluitsel te krijgen wordt op dit moment onderzoek g e d a a n n a a r d e vochtigheidsgraad en d e schimmelsporen in de omgevingslucht bij verschillende substeekproeven uit d e onderzoekspopulatie.
Literatuur 1. Martin CJ, Piatt SD, Hunt SM. Housing conditions and illtiealth. Br Med J 1987; 294; 1125-7. 2. Strachan DP, Elton RA. Relationship between respiratory morbidity in children and the home environment. Family Practice 1986; 3; 137-42. 3. Bradford-Hill A. The environment and disease; association or causation? J R Soc Med 1965; 58:295-300.
8. Williams H, McNicol KN. Prevalence, natural history and relationship of wheezy bronchitis and asthma in children; an epidemiological study. Br Med J 1969; iv; 21-5. 9. Mc Nicol KN, Williams H. Spectrum of asthma in children. II. Allergic components. Br Med j 1973; iv; 12-6. 10. Platts-Mills TAE, Tovey ER, Mitchell EB, Moszoko H, Nock P, Wilkins SR. Reduction of bronchial hyperreactivity during prolonged allergen avoidance. Lancet 1982; ii; 675-8.
4. Anderson HR, Bland JM, Patel S, Peckham C. The natural history of asthma in childhood, J. Epidemiol Community Health 1986; 40; 121-9. 5. Butler NR, Golding J. From birth to five; a study of the health and behaviour of Britain's five-year-olds. Oxford; Pergamon Press, 1986; 158-70. 6. Mc Carthy P, Byrne D, Harrison S, Keithly J. Respiratory conditions; effect of housing and other factors. J Epidemiol Community Health 1985; 39; 15-9.
Strachan DP. Damp housing a n d childhood asthma: validation of reporting of symptoms. Br M11988; 297: 12238.
7. Lee DA, Winslow NR, Speight ANP, Hey EN. Prevalence and spectrum of asthma in childhood. Br Med J 1983; 286; 1256-8.
Progestageengebruik na de menopauze Tegenwoordig wordt alom onderkend dot de toediening van oestrogenen a l s monotherapie bij vrouwen n a d e menopauze kan leiden tot hyperstimulatie van het endometrium. Als gevolg d a a r v a n g a a t men steeds vaker over tot het gebruik van oestrogeenpreparaten w a a r a a n een progestageen is toegevoegd. De laatste tijd zijn er veel artikelen verschenen over deze combinatietherapieen, m a a r tot voor kort w a s er nog g e e n specifiek forum bijeengeroepen om aanbevelingen te doen voor verder onderzoek, geschilpunten en punten van overeenstemming te inventariseren en richtlijnen op te stellen voor d e klinische behandeling. In September 1988 werd in Naples, Florida, d e First International Consensus Conference on Progestagen Use in Postmenopausal Women gehouden, w a a r a a n werd deelgenomen door 56 deskundigen die actief zijn betrokken bij wetenschappelijk onderzoek n a a r
de ef f ecten van progestagenen op verschillende eindorganen en weef sels. De eerste twee d a g e n werden in beslag genomen door lezingen (waarbij veel nog niet eerder gepubliceerde onderzoekgegevens werden meegedeeld) en workshops. De daaropvolgende discussies h a d d e n betrekking op farmacokinetische, farmacodynamische, biochemische, histologische, klinische en epidemiologische aspecten. O p d e derde ochtend werd een open forum gehouden, gewijd a a n het opstellen van een consensusrapport. Daarbij vond men elkaar op d e volg e n d e uitspraken. Consensusrapport 1. Fundamenteel wetenschappelijke, klinische en epidemiologische onderzoeken hebben uitgewezen dat een behandeling met progestageen d e eff ecten van oestrogeen op het endometrium doeltreffend tegengaat.
2. Uit deze onderzoeken is gebleken dat een verlenging van d e progestageenbehandeling tot meer d a n 7-10 d a g e n per cyclus/maand een bijkomend suppressief effect heeft op de endometriumproliferatie. Met het oog op duidelijk onderkende symptomen en potentieel negatieve stof wisselingseffecten is het van belong de duur van het progestageengebruik op de individuele patient af te stemmen. 3. Bij sommige vrouwen met een a a n wezige uterus die progestageen absoluut niet verdragen kan het d e voorkeur verdienen een oestrogeenpreparaat voor te schrijven w a a r a a n geen progestageen is toegevoegd, op voorw a a r d e dat de patiente zorgvuldig onder controle wordt gehouden en besef t dat deze behandelmethode af wijkt vandestandaardpraktijk. Omdat voorlopige epidemiologische gegevens erop wijzen dat door het gebruik van preparaten die louter oestrogenen bevatten jaren n a beeindiging
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL MC nr. 21-26 mci 1989-44
727
sDis©frs ©©[Mrm©T_
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
van d e therapie nog steeds e e n verhoogde k a n s op endometriumcarcinoom kan bestaan, moet d e patiente n a d e b e h a n d e l i n g nog geruime tijd onder controle worden gehouden. 4. Het is ethisch a a n v a a r d b a a r bij e e n a a n t a l zorgvuldig uitgevoerde prospectieve klinische trials een onderzoekgroep in te sluiten van nietgehysterectomiseerde vrouwen die worden b e h a n d e l d met oestrogeen (zonderprogestageen). Dezegroep moet n a af loop van het onderzoek zorgvuldig onder controle worden gehouden. 5. Alle vrouwen moeten bewust worden gemaakt van d e consequenties van oestrogeendef icientie n a de menopauze e n moeten worden gewezen op d e mogelijkheid van een substitutietherapie. 6. Sommige deelnemers achten het, behoudens 'informed consent', ethisch a a n v a a r d b a a r een placebogroep (zonder hormonale b e h a n d e ling) op te nemen in n a u w omschreven prospectieve klinische trials waarbij de proef personen zorgvuldig worden gevolgd. Mochten er nog tijdens het onderzoek positieve resultaten worden bereikt, d a n dient de trial onmiddellijk te worden beeindigd. Hoewel dit standpunt bijval vond, stuitte het ook op tegenstand en werd er geen consensus bereikt. 7. De biochemische en histologische gegevens over de ef f ecten van progest a g e n e n op normaal borstweef sel zijn inconsistent; er zijn onvoldoende epidemiologische gegevens om te kunnen stellen dot toevoeging van een progestageen bij normale postmenop a u z c l e oestrogeengebruiksters de kans op borstkanker vermindert. Derhalve konden alle deelnemers zich vinden in d e conclusie dat progestagenen niet routinematig moeten worden gebruikt bij vrouwen zonder uterus. 8. Monotherapie met progestagenen kan nuttig zijn bij d e behandeling van premenopauzale en perimenopauzale vrouwen met g o e d a a r d i g e veranderingen in het borstweef sel. 9. Uit d e beschikbare gegevens blijkt
dat d e toevoeging v a n progestageen a a n oestrogeenpreparaten geen invloed heef t op d e respons van het skelet, mits d e oestrogeendosis a d e q u a a t is. Progestagenen moeten dus niet routinematig worden voorgeschreven a a n vrouwen die e e n hysterectomie hebben ondergaan, oestrogenen gebruiken en osteoporose willen voorkomen. 10. Korte-termijnonderzoeken hebben uitgewezen dat sommige progestagenen zelf standig in staat zijn postmenopauzaal botverlies tegen te g a a n . Er zijn echter geen gegevens bekend over de lange-termijn-effecten van progestagenen a l s monotherapie op d e b o t m a s s a of de f ractuurf requentie. 11. Sommige progestageenpreparaten, zonder oestrogenen, kunnen vasomotore instabiliteit t e g e n g a a n . 12. Er zij n dringend meer gegevens nodig over de farmacodynamische a s pecten van progestagenen. Het is niet duidelijk of b e p a a l d e progestagenen ongeacht d e toedieningsweg (oraal of niet-oraal) dezelfde biologische beschikbaarheid hebben, of dat d e toedieningsweg van invloed is op d e biologische respons. 13. Erzijnvoldoendeaanwijzingen om te kunnen stellen dat monotherapie met oestrogenen bij vrouwen n a d e menopauze een cardioprotectief effect heef t. 14. Epidemiologisch onderzoek doet vermoeden dat het cardioprotectieve effect v a n oestrogeen gedeeltelijk wordt veroorzaakt door een verandering in d e lipiden- en lipoproteinenstof wisseling. Het b e l a n g van a n d e r e mechanismen is onduidelijk. Sommig e progestagenen kunnen, bij toediening in grote doses, een negatieve invloed hebben op d e lipiden- en lipoproteinenstof wisseling en dit gunstige effect gedeeltelijk tenietdoen. Er zijn onvoldoende gegevens om te weten of progestagenen ook een negatieve invloed hebben op a n d e r e cardioprotectieve mechanismen. 15. Histologische en epidemiologische lange-termijnonderzoeken hebben onvoldoende gegevens opgeleverd om het routinematige gebruik
van dagelijke doses progestageen in combinatie met oestrogeen (continue combinatie-therapie) te propageren. Welke consequenties e e n dagelijkse progestageensuppletie op d e l a n g e termijn heef t op d e stof wisseling, moet nog worden onderzocht. Een continue combinatietherapie kan echter een optie zijn. 16. Sommige progestagenen kunnen, bij toediening in grote doses, leiden tot negatieve symptomatische en psychologische veranderingen. Het is van b e l a n g d e l a a g s t e dosis voor te schrij ven die voor endometriumprotectie nodig is. 17. Er is dringend behoef te a a n meer klinische gegevens. Vanwege d e twijf elachtige validiteit van verschillende diermodellen, m a g men d e resultaten van dierproeven niet extrapoleren n a a r vrouwen.
Whitehead M, Lobo R. Progestagen use in postmenopausal women. Lancet 26 november 1988: 1243-4.
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL 728
MCnr. 21-26 mci 1989-44
mm(^ OFFICIEEL
Verslag 195ste Algemene Vergadering Notulen van het behandelde in de 195ste Algemene Vergadering der KNMG, gehouden op dinsdag 28 maart 1989 in het KNMGgebouw 'Domus Medica', Lomanlaan 103 in Utreclit. I. Opening De voorzitter (W. H. Cense) opent deze extra Algemene Vergadering met een woord van welkom. Nadat spreker een aantal procedurele kwesties heeft behandeld, stelt hij aan de orde: //. Benoeming van een commissie van redactie van het verhandelde ter Algemene Vergadering De Algemene Vergadering benoemt in de redactiecommissie: J. J. R. Buirma uit Apeldoorn (XV). ///. Eerste rondvraag Hiervan wordt geen gebruik gemaakt. IV. Opneming in de waarnemingsregeling De voorzitter deelt mee dat het hoofdbestuur over dit onderwerp enige brieven heeft ontvangen. Hij doet mededeling van de inhoud daarvan. - De Enschedese Huisartsen Vereniging (EHV) schrijtt: 'Het bestuur van de EHV wil het hoofdbestuur van de KNMG dan ook dringend verzoeken zodanig te handelen dat voornoemde aanvulling al dan niet onvoora^aardelijk voor onbepaalde tijd wordt gehandhaafd en daartoe mede dit schrijven onder de aandacht te brengen van de afgevaardigden ter extra Algemene Vergadering dd. 28 maart aanstaande' - De afdeling Zaanland van de KNMG schrijft in de laatste alinea van haar brief: 'Het is dan ook met klem dat het bestuur van de afdeling Zaanland van de KNMG u verzoekt het van kracht worden van deze maatregel op te schorten om nogmaals met het bestuur van de LHV hierover in contact te treden teneinde met deze direct betrokken maatschappelijke vereniging tot een gezamenlijk te onderschrijven standpunt te komen.' - De Plaatselijke Huisartsen Vereniging Eindhoven e.o. schrijft 'Het bestuur van de PHV Eindhoven e.o. verzoekt u dan ook de aanvulling op richtlijn 6 Inzake opneming in de waarneemregeling, waarin wordt vero/ezen naar de LHV-vestigingsregeling, na 1 april 1989tecontinueren.' De aanleiding tot deze extra A.V. is het door 10 afgevaardigden ondertekende schrijven (Bende, Bergen, Bootsma-de Langen, van Esveld, Huijssoon, Kuypers, Mares, van Randen, Roschard-Pel en Zee, alien leden van de LHV), waarin om deze extra A.V. KNMG wordt verzocht. In dit schrijven staat 'Ondergetekenden verzoeken het hoofdbestuur daarom nadrukkelijk te bevorderen, dat de bestaande regeling per 1 april a.s. wordt gecontinueerd totdat nadere besluitvorming heeft kunnen plaatsvinden. Daarmee wordt ruimte geschapen om te komen tot een adequate opiossing van de problematiek.' Het standpunt van het hoofdbestuur der KNMG luidt dat het hoofdbestuur zich tegen een besluit van de A.V. in deze zin niet zai verzetten. Van Randen (I) is een van de ondertekenaren van deze brief en licht het verzoek toe mede omdat hij in de vorige A.V. het hoofdbestuur heeft gecomplimenteerd met het genereuze aanbod om de uitsluiting van de waarneming mogelijk te laten zijn tot 1 april 1989,
MCnr.21-26mei 1989-44
waardoor alsnog formulering van een nadere regeling in de ledenvergadering van de LHV mogelijk was. De situatie is inmiddels grondig gewijzigd. De staatssecretaris van WVC heeft drastische stappen gezet of gaat dit doen op het pad van de nadere invulling van de 'Dekker-periode', Op zeer korte termijn - per 1.1.1990 - zaI de thans nog geldende contracteerplicht ten aanzien van ziekenfondsverzekerden tussen ziekenfondsen en medewerkers-huisartsen vervallen. Tevens zaI de wettelijke vestigingsregeling zoals die vigeert worden opgeheven. Enig soelaas in de tijd is niet uitgesloten maar het voornemen is duidelijk. Het ligt reeds voor bij de Zlekenfondsraad en andere instanties die WVC van advies moeten dienen voor 1 juni dan wel 1 juli aanstaande. Venwacht meet worden dat een en ander per 1.1.1990 wordt gerealiseerd. Dat geeft een drastische verandering in de huidige situatie. Vrije vestiging wordt weer mogelijk. Vestiging van huisartsen waar dat nuttig en nodig is moet mogelijk zijn. Ook degenen die nog geen lid van de LHV zijn, moeten zich daarbij betrokken kunnen voelen middels afspraken die in redelijk overleg met elkaar worden gemaakt (zie de regelingen terzake van de LHV). Dat is de reden dat spreker meende - ondanks de vorige toezegging van het hoofdbestuur die hem voldoende leek i.v.m. 1.4.1989 - het verzoek mede te moeten ondertekenen. Bedoeling is te zijner tijd een sluitende regeling ten aanzien van alle waarneemsituaties maar in het bijzonder ten aanzien van de regeling die de huisartsen betreft, te realiseren. /Wares (XVI) is eveneens ondertekenaar van de brief. Hij was niet geheel tevreden met de besluitvorming in de 194e A.V. KNMG. Hij herinnert aan de A.V. van oktober 1984. Toen is als uitgangspunt geformuleerd dat het niet zo zou moeten kunnen zijn dat iemand zich vestigt, zich niet houdende aan de regels van de beroepsgroep, en zich dan in een waarneemregeling kan inwerken met een beroep op de regels van dezelfde beroepsgroep. Dat is toen in 1984 als valide argument gewaardeerd. Dat is ook de reden dat destijds de uitzonderingsregeling, die toen en nu nog steeds gezien kan worden als een vervuiling van het gedragsregelpatroon, is geaccepteerd. Nu de door Van Randen geschetste situatie is ontstaan zijn de argumenten van 1984 ook thans weer valide. Op grond daarvan is het redelijk dat nu de toen ingestelde regeling wordt gehandhaafd tot er nieuwe gezichtspunten komen. Daarom verzoekt spreker de KNMG om de regel te handhaven en daarom heeft hij het verzoek ondertekend. De voorzitter schetst de thans te volgen procedure, die is: 1. De A.V. KNMG moet eerst een besluit nemen waarmee het vorige besluit van de 194de AV KNMG wordt vernietigd. 2. De A.V. KNMG moet een besluit nemen over al dan niet instemmen met continuering van de uitzondering of aanvulling op de tijdelijke maatregel zoals die tot 1.4.1989 zou gelden. Als de A.V. daartoe besluit gebeurt dat conform de redactie uit de brief van degenen die het verzoek hebben gedaan zoals door spreker is geciteerd. Bruins (V) is minder verheugd met het verzoek dat teruggrijpt op het LHV-vestigingsbeleid. Dat beleid is van kracht geworden op 1 maart 1983. Dat beleid bleek niet te functioneren. In het verzoek wordt nu weer sterk teruggegrepen op dat beleid dat niet functioneert. Het aanvaarden van het verzoek biedt geen enkel soelaas tegen vrije vestiging. Men komt in dezelfde situatie terecht als in de periode tussen 1 maart 1983 en de ingangsdatum van het wettelijk vestigingsbeleid. Men komt dan weer in de situatie dat er alom Wilde vestigingen zullen komen zonder dat er een goede discussie
729
\m\m OFFICIEEL
mogelijk is lussen de diverse beroepsbeoefenaren. Daarnaast speelt mee dat de situatie in de loop der jaren is gewijzigd in die zin dat het aanbod van werkzoekende huisartsen op de markt in vergelijking met de jaren '83/'84 dusdanig is gewijzigd dat men niet meer zo bang hoeft te zijn dat men opnieuw wordt overstroomd door wilde vestigingen. Spreker ziet geen hell in liet verzoek. Klaassen (geen afgevaardigde) vraagt vorige spreker aan te tonen hoe slecht het vestigingsbeleid van de LHV dan wel niet is want spreker kent grote gebieden in den lande waar het wel degelijk goed heeft gewerkt. Zelfs al zou dat vestigingsbeleid niet goed hebben gewerkt, dan nog is het geen argument om voor of tegen het verzoek te zijn. Ook een tekort of een overschot aan huisartsen is geen geldig argument in deze discussie, die erom gaat of men als vereniging regels stelt waarop anderen - geen lid van deze vereniging - zich kunnen beroepen om deze vereniging te dwingen tot handelen zoals betrokkenen dat goed dunkt. Dat is wezenlijk voor de discussie. De voorzitter vraagt de A.V. KNMG of zij kan instemmen met het nemen van een besluit dat het besluit van de 194ste vergadering, dat op de onderhavige materie betrekking had, ongedaan maakt. De A.V. KNMG besluit met 1 stem bianco, geen tegen, overige voor, tot vernietiging van het besluit van de 194ste A.V. KNMG. De voorzitter vraagt de A.V. KNMG een besluit over de tekst: 'Ondergetekenden verzoeken het hoofdbestuur daarom nadrukkelijk te bevorderen, dat de bestaande regeling per 1 april a.s. wordt gecontinueerd totdat een nadere besluitvorming heeft kunnen plaatsvinden. Daarmee wordt ruimte geschapen om te komen tot een adequate opiossing van de problematiek.' Buirma (XV) deelt mee dat de afdeling Apeldoorn achter het verzoek staat maar meent dat de tekst 'totdat nadere besluitvorming heeft kunnen plaatsvinden' te vaag is. In hoeverre is het kader dat Van Randen schetste en waarin 1.1.90 is genoemd, mede bepalend voor deze besluitvorming? De voorzitter antwoordt dat er een intensief overleg heeft plaatsgevonden tussen de KNMG en de LHV. De totaal veranderde situatie ten aanzien van de toekomst van het vestigingsbeleid en de contracteerverplichting - ook een onzekere toekomst - maakt dat op dit moment niet een precies af te palen traject voor besluitvorming tussen KNMG en LHV is aan te geven. Men kan nu nog niet inspelen op een ontwikkeling waarvan onbekend is hoe die er zai uit zien of waar die zaI eindigen. Ook uit het verzoek dat heden aan de orde is proeft spreker dat de wijziging in de gedragsregel die destijds is aangebracht, enigszins oneigenlijk is voor de gedragsregels. Daarop wil spreker pas ingaan na de besluitvorming van de A.V. KNMG. Het hoofdbestuur KNMG en het centraal bestuur LHV verschillen hierover ook niet van mening. Zij menen dat er een adequate opiossing gevonden dient te worden. Er kunnen misverstanden bestaan. Er meet een opiossing komen met een redactie die zekerheid biedt aan de zittende huisartsen. Daarvoor is thans geen traject te beschrijven. Zodra er zicht komt op de ontwikkelingen zullen KNMG en LHV daarop adequaat inspelen om tot een opiossing te geraken. Dat is een voortzetting van de gesprekken die reeds hebben plaats gevonden. De A. V. KNMG besluit conform het verzoek met 1 stem tegen, geen bianco, overige voor. De voorzitter geeft nog enige toelichting op de ondergrond van de gedachte dat het om een vervuilend element in de gedragsregels
730
gaat. Men prijst zich in Nederland gelukkig met het bestaan van een goed georganiseerde organisatie op vrijwillige basis van beroepsbeoefenaren. Deze organisatie is door de decennia heen in staat geweest gedragsregels voor artsen te bezitten die een algemene acceptatie hebben gekregen en die los werden gezien van groepsbelangen-behartiging. Het was als het ware verheven boven de professie. Zo werden deze gedragsregels geaccepteerd. Waar men nu staat in een tijdperk waarin ondenwerpen centraal staan zoals kwaliteitsbeheersing, -omschrijving en -invulling, meent spreker nadrukkelijk dat gedragsregels die boven de partijen staan en die daardoor een algemene acceptatie hebben, niet met enigerlei vorm van nepotisme worden gei'nfiltreerd. Als dat zou gebeuren dan worden de gedragsregels discutabel gemaakt mede gezien het feit dat de KNMG niet 100% van de artsen vertegenwoordigt. Wat de huisartsen betreft is er een hoge organisatiegraad evenals bij de specialisten. Op het totale artsenbestand in Nederland is ongeveer 60% in de KNMG verenigd. De stroming nietleden en de druk daarvan wordt groter. Dat meet de KNMG er voor behoeden - en de KNMG moet waakzaam zijn - dat de algemene acceptatie van gedragsregels als zijnde boven de partijen verheven ter discussie komt. De KNMG moet die gedragsregels in hun waarde en functie behouden. Er is geen sprake van dat het hoofdbestuur der KNMG de huisartsen zou willen dwars zitten. In commentaren en kritieken die het hoofdbestuur over zich kreeg werd dat nogal eens gesuggereerd. Het is beslist niet het geval. De KNMG moet verder kijken. Het eigene en goede van de gedragsregels - de algemene acceptatie - moeten worden bewaard. Daarom heeft destijds de toenmalige LHV-voorzitter De Regt er met kracht bij het hoofdbestuur op aangedrongen dat de aanvulling op de gedragsregels zou worden gerealiseerd, wat stevige discussies tot gevolg had. ledereen, inclusief LHV en LSV, hebben onderkend dat men met de aanvulling lets introduceerde dat neigt naar groepsbelangenbehartiging. Daartoe zijn de gedragsregels niet ingesteld. Een heel andere zaak is het probleem van de LHV met vestigingen waarbij door middel van kwaliteitsbewaking en -afspraken men met elkaar tot duidelijke afspraken moet komen wie wel en wie niet in een waarneemregeling kan worden opgenomen. De KNMG en LHV zullen hier hun besprekingen op afstemmen. Het hoofdbestuur heeft dan ook in deze zin er begrip voor getoond dat de regeling die per 1.4.1989 zou worden afgeschaft, zaI worden gecontinueerd. Coll. Salemink toenmalig lid van het centraal bestuur van de LHV schreef daags na de 194ste A.V. KNMG aan alle LHV-leden: 'Het komt ons voor dat het nu genomen besluit voldoende ruimte biedt om een acceptabele vervangende regeling te formuleren. Wel zaI een en ander een intensieve discussie met de leden noodzakelijke maken'. Ook bij de LHV leefde dus na het besluit van de 194ste A.V. KNMG in het najaar 1988 de mening dat men uit het probleem moest komen maar op een andere basis. Het hoofdbestuur wil dat van ganser harte ondersteunen. Daarover moeten geen misverstanden bestaan. Hiermede is mogelijk verduidelijkt wat de aarzelingen en weerstanden zijn geweest in het hoofdbestuur om dit stukje groepsbelangenbehartiging in gedragsregels op te nemen. De gedragsregels gaan verder dan het enkele belang van een deel van de artsenstand. Nogmaals, met het gestelde is er geen sprake van enige kwalitatieve onderschatting. Het gaat om een materie waarin de KNMG ervoor moet zorgen de gedragsregels in hun waarde te behouden, zeker gezien de komende tijd waarin de kwaliteit van de beroepsuitoefening steeds sterker in discussie komt en steeds meer zaI worden getoetst en bekritiseerd. Mares (XVI) onderschrijft het gestelde volledig. Het is een goede zaak dat gedragsregels boven de partijen verheven zijn. Alleen dan zijn ze geloofwaardig. In het filosoferen over gedragsregels dient men te betrekken dat het 66k principieel - en niet alleen praktisch -
MC nr. 21-26 mci 1989-44
OFFICIEEL
is een groepsbelang te behartigen. De KNMG moet mogelijkheden hebben ervoor te waken dat mensen die zich niets gelegen laten liggen aan regels die de beroepsgroep onderling stelt, vervolgens met een beroep op de regels van de groep zich toch een plaats pogen te veroveren in diezelfde groep. Mensen die een beroep doen op de regels moeten zich ook zelf aan die regels houden. Dat is mede een principieel argument als ondergrond voor een besluitvorming als die van heden. Het is slechts een aanvulling op de woorden van de voorzitter. Klaassen (g.a) begrijpt uit de woorden van de voorzitter dat het nimmer mogelijk zai zijn dat de LHV binnen de beroepsgroep van huisartsen regels maakt die een vestigingsbeleid mogelijk maken. De KNMG-voorzitter zegt dat de gedragsregels niet mogen worden vervuild met nepotisme. Daarin heeft hij gelijk en hij kan zich de argumenten voorstellen. Als de gedragsregel blijft dat een collega uiterlijk binnen een half jaar dient te worden opgenomen in een waarneemgroep dan is voor de LHV een ander beleid onmogelijk. De voorzitter meent dat het door Klaassen gestelde niet in de gedragsregels hoort die hij met de grondwet vergelijkt. Andere regels horen daarmee niet in strijd te zijn. Wei kunnen die regels in het verlengde van die 'grondwet' liggen. De KNMG werpt geen enkele blokkade op voor lokale regelingen gebaseerd op kwalitatieve kenmerken en gronden. Ook de KNMG streeft naar regelingen op die kwaliteitsgronden. Wat dit betreft zaI de LHV de KNMG ook niet op haar pad vinden. De globale gedragsregels functioneren als een 'bijbel' voor de hele professie en worden ook zo gewaardeerd. In die regels moet men enigerlei vorm van nepotisme voorkomen. Klaassen (g.a) vraagt dan of niet uit die regels moet worden
\m\m
weggenomen dat men verplicht is iemand op te nemen in de waarneemgroep. Ligt daar niet het begin van het kwaad? De voorzitter meent dat dit op dit moment niet ter discussie is. Spreker gat alleen een beeld van hetgeen waarop de gedachten van het hoofdbestuur zijn gebaseerd. Schudel (ondervoorzitter) zegt dat bij de overwegingen betrokken zaI moeten worden of er in algemene zin nog een kruising van de gedragsregels moet worden toegepast mede om te voorkomen dat men te veel en te gedetailleerd regelt via de gedragsregels. De gedragsregels kunnen niet strijdig zijn met contractuele of feitelijke regelingen die binnen een beroepsgroep zoals die van de huisartsen gelden. Er wordt naar gestreefd dat dit soort zaken met elkaar spoort. Het hoofdbestuur blijft echter van mening dat de regeling zoals die bij besluit van heden wordt voortgezet zo kort mogelijk behoort te duren. V. Tweede rondvraag Bruins (V) wijst op de beroering in gezondheidsland waarin verpleegkundigen en andere werkers in de gezondheidszorg de straat op gaan om kracht bij te zetten aan eisen voor meer loon. Wat vindt het hoofdbestuur daarvan en stelt het zich achter die acties? De voorzitter geeft hierop kort antwoord. Daar waar eisen worden gesteld ten aanzien van een honorering die evenredig is aan de werkbelasting, zaI de KNMG die niet tegenspreken. VI. Sluiting. De voorzitter sluit de vergadering en bedankt voor de gevoerde discussie.
Beschrijvingsbrief 197ste Algemene Vergadering
Beschrijvingsbrief voor de 197ste Algemene Vergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, te houden op dinsdag 27 juni 1989, aanvang 19.00 uur, in de Domus Medica, Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030823911.
Agenda Opening. Benoeming van een commissie van redactie van het verhandelde ter Algemene Vergadering. III.
Eerste rondvraag.
IV.
Huisvesting: nieuwbouw en renovatie Domus Medica.
V.
Tweede rondvraag.
VI.
Sluiting.
Utrecht, 11 mei 1989 W. van Hof, secretaris-generaal
LJ—i^§\ V •^'"'"Symposium en buitengewone ledenvergadering De LSV houdt op vrijdag 9 juni aanstaande een mini-symposium over enkele aspecten van de ontwikkelingen in de gezondheidssector die voor de medisch specialist van belang zijn. Aansluitend op het mini-symposium wordt er een buitengewone ledenvergadering gehouden. Tijdens deze vergadering licht de LSV-voorzitter het huidige LSV-beleid toe, waarna discussie kan volgen.
MCnr.21-26mci 1989-44
Beide bijeenkomsten worden gehouden in de grote zaal van het Casino aan de Passage 23 in Den Bosch. Het mini-symposium begint om 14.00 uur, de buitengewone ledenvergadering om 16.30 uur. Aanmelding voor het mini-symposium kan geschieden via het aanmeldingsformulier dat de leden is toegestuurd.
731
mam OFFICIEEL
^^r(]z Nieuwe inschrijvingen Specialisten ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst in de maand maart 1989:
Keel-neus-oorheelkunde F. J. M. Disch 1.11.1988 G. A. Lugtenborg 1.6.1987 M.J. Middelweerd 1.1.1989
G. J. C. deHaan 1.1.1989 J. W. Pasman 1.1.1989 Mw. P.J. E. Poels 1.1.1989 T.J. Tacke 16.1.1989
Kindergeneeskunde Mw. G.M.J.E.R. Bakker
Anesthesiologie P. J. W.Zomers 1.3.1989
1.1.1989
Orthopedie S.k.Bulstra 1.1.1989 W.H.J. Kok 1.7.1988 LN.Marting 1.4.1988 F.R.A.J. de Meulemeester 1.1.1988
Cardiologie D. Neumann 1.4.1988 Dr. I. K. de Scheerder 30.1.1989
R. A. A. Pelleboer 1.3.1989 Mw. E. J. M. Veldkamp 1.2.1989 Klinische genetica Mw. A. H. J. T. Brocker-Vriends
4.5.1987 Gastro-enterologie Mw. Dr. E. M. H. Mathus-Vliegen 1.10.1988; haar inschrijving als internist per 1.10.1980 komt hiermede te vervallen Heelkunde Dr. G.I.J.M. Beerthuizen 1.9.1988 C.I. Parrel.9.1986 Inwendige geneeskunde K.Berend 1.3.1989 W. P. Haanstra 1.1.1989 B. J. Kullberg 1.1.1988 M. L M. Montessori 1.11.1988 Mw. J. I. Roodnat 1.8.1988 P. J. Wismans 1.2.1989
Longziekten en tuberculose Dr. P. C. van Bodegom 1.1.1989 Medische microbiologie B.C.Meijer 1.10.1988 Neurologie G. J. F. Brekelmans 1.12.1988 R. P.M. Bruijn 1.10.1988 Mw. M.F. Driessen-Kletter
1.3.1989 Mw. H.J. M.Majoie 1.4.1988
T. J. Tacke 16.1.1989 Klinische Neurofysiologie Mw. M.F. Driessen-Kletter 1.3.1989
Hulpveriening aan artsen
Pattiologische anatomie Dr. S.T. Pals 1.1.1989 Plastische cliirurgie Dr. H. P. de Bruijn 1.2.1989 P. Houpt 1.1.1989 Psychiatrie Mw. A. P.Cohen 1.1.1989 P. J. van Dalen 1.1.1989 R. G. Ignacius 1.3.1989 Mw.E.Wasterval 1.11.1988 Radiodiagnostiek P. C. Hartman 1.11.1988 Mw. I. E. M.C.Jung 1.1.1989 Mw. M. C. Meursinge Reynders
1.1.1989 J. A. van Oostayen 1.12.1988 S.S.K.S.Phoa 1.10.1988
LANDELIJKE CONTACTPERSONEN
Drs. F.M. Arendsen Hein, psychologe-psyHulpverlening ten behoeve van artsen die chotherapeute, Warmondenveg 2B, 2341 worstelen met problemen op het gebied van KV Oegstgeest, tel. 071-155858 of (op geestelijke gezondheld kan in eerste instan- maandag en donderdag overdag) op 071tie worden geboden via een network van 350660 contactpersonen die bereid zijn voor de eer- Prof. Dr. W. K. van Dijk, Molenweg 5, 9761 ste opvang van deze collegae en hun ge- VB Eelde, tel. 05907-4039 (na 19.00 uur) zinsleden op te treden. In Twente zijn region a l contactpersonen berelkbaar. Collegae Drs. W. H. Melles, theoloog, psychotheradie zich Never aansluiten bij lotgenoten kun- peut, Groat Hertoginnelaan 5,1405 EA Busnen naar een zelfhulpgroep van artsen gaan. sum, tel. 02159-18361 Onder de naam Anonieme Doktes zijn verschillende werkgroepen gevormd. Deze ko- Prof. Dr. M. M. \N. Richartz, Postbus 88, men eike veertien dagen bijeen op zaterdag- 6200 AB Maastricht, tel. 043-633444 ochtend van 11.00 tot 13.00 uur. Prof. Dr. H. G. I\A. Roaijmans, vakgroep PsyVoor nadere inlichtingen (uiteraard uitgechiatrie, Wassenaarseweg 52, 2333 AK Leizonderd hulpvragen) gelieve men zich te wenden tot de secretaris-generaal der den, tel. 071-269111 KNMG, ot de voorzitter van de initiatiefgroep Dr. M. J. van Trommel, psychiater, RIAGG Prof. W. J. Schudel, lid van het KNMG- Rijnmand Noard-Oast, Schiekade 121, hoofdbestuur. 3033 BK Rotterdam, tel. 010-4658066
732
Radiotherapie F.M.Gescher 1.1.1989 Reumatologie H. R. van den Brink 1.1.1989 Revaiidatiegeneeskunde G. H. F. van der Leeuw 1.1.1989 Urologie N. P. H. van Adrichem 1.1.1989 E.C.Timmer 1.1.1989 E. P. van deWeijer 1.1.1989 Verloskunde en gynaecologie Mw. M. T. E. W. Bulstra-Ramakers 1.2.1989 Mw. A. C. C. van Oppen 1.7.1988 P. C.Scholten 1.1.1989 J. van der Velden 19.9.1988 Van liet Register afgevoerd op grand van artikel 1023 lid 1 van het Huishoudelijk Reglement van de Maatschappij voor Geneeskunst: Dr. L. Hardenberg, G. Metsustraat 14, 1071 EB Amsterdam, ingeschreven voor het specialisme Zenuw- en Zielsziekten per 4.2.1938, uitgeschreven per 17.3.1989.
CONTACTPERSONEN REGIO TWENTE Dr. W. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, tel. 053-351937 J. M. Kamen, huisarts, Prof. Lorentzstraat 13 (praktijk), 7557 AV Hengelo/Anna Bijnstraat 14 (prive), 7552 NC Hengelo (Ov.), tel. 074912131/074-439046 W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 05490-33333 (woensdag- en donderdagavond: tel. 05496-74774)
ANONIEME DOKTERS Werkgraep IJsselstein, tel. 03408-83705 Werkgroep Den Haag, tel. 070-504601 Partnenverkgroep 463449
Den Haag, tel. 070-
MC nr. 21-26mei 1989-44
