Jaarplan 2016
Inhoud 1
Inleiding ..................................................................................................................................................................................................................................... 4
2
Onze standaard werkwijze gericht op kwaliteit ........................................................................................................................................................................ 6
3
2.1
Handboek voor het maken van Transmurale Afspraken en de Mobiele App ................................................................................................................... 6
2.2
Regionaal Zorgpad ............................................................................................................................................................................................................. 7
2.3
Inrichting en werkwijze transmurale samenwerking in netwerken en ketens ................................................................................................................. 9
2.4
Zorg en ICT ......................................................................................................................................................................................................................... 9
2.5
Organisatie en financiering ............................................................................................................................................................................................. 10
Activiteiten en thema’s ........................................................................................................................................................................................................... 12 3.1
TranS, tijdschrift van de Haagse regio ............................................................................................................................................................................. 12
3.2
Transmurale Zorg: netwerken, ketens en een goede overdracht ................................................................................................................................... 12
3.2.1
Coördinatiegroep Transferpunten .......................................................................................................................................................................... 13
3.2.2
Geriatrische Revalidatie .......................................................................................................................................................................................... 14
3.2.3
FTTO......................................................................................................................................................................................................................... 14
3.2.4
Wondzorg ................................................................................................................................................................................................................ 15
3.2.5
CVA Zorgketen ......................................................................................................................................................................................................... 16
3.2.6
MS Zorgketen .......................................................................................................................................................................................................... 17
3.2.7
InterSectoraal Overleg Niet aangeboren Hersenletsel ........................................................................................................................................... 18
3.2.8
Regionale netwerkondersteuning eerste lijn (para)medici neurologie .................................................................................................................. 19
3.2.9
Duurzame zorg en ondersteuning in de buurt ........................................................................................................................................................ 20
3.3
Transmurale Zorg: Projecten ........................................................................................................................................................................................... 21
3.3.1
Traumatisch Hersenletsel ........................................................................................................................................................................................ 21
3.3.2
Netwerk Palliatieve Zorg ......................................................................................................................................................................................... 22 2
3.3.3
Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden DWO........................................................................................................................................................... 23
3.3.4
Netwerk Dementie .................................................................................................................................................................................................. 24
3.3.5
Code Z ...................................................................................................................................................................................................................... 25
3.3.6
Chronische Pijn ........................................................................................................................................................................................................ 25
3.3.7
Traject gemeente Den Haag begeleid door Transmurale Zorg ............................................................................................................................... 26
3.3.8
Project Regionaal borgen Transmurale Informatie Overdracht (TRIO) ................................................................................................................... 26
3
1 Inleiding Voor u ligt het Jaarplan 2016 van Transmurale Zorg. De kernwoorden om dit jaarplan te typeren zijn standaardisatie en integratie, met daarbij een vleugje vernieuwing. In de omgeving is veel in beweging. De gevolgen van de transitie in de langdurige zorg beginnen duidelijk voelbaar te worden voor organisaties en burgers in de regio. De afstemming van zorg vanuit de WLZ en de WMO is nog volop gaande. En ook in de curatieve zorg is het nodige in beweging, bijvoorbeeld als gevolg van het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) waarin geconstateerd werd dat de overdracht van patiëntgegevens van kwetsbare ouderen beter moet. Reden te meer om als verbindende organisatie te zorgen dat we klaar staan om te assisteren bij een goede integratie van zorgverlening in onze regio. We hebben inmiddels ruim 16 jaar ervaring met transmurale zorg. Tijd om die ervaring eens onder de loep te nemen en de instrumenten en werkwijzen die dat heeft opgeleverd goed te ordenen, standaardiseren en integreren, zodat iedereen er gebruik van kan maken en zijn voordeel mee kan doen. Standaardisatie Na ruim 16 jaar opbouw van activiteiten in netwerken ketens en projecten is de tijd rijp om de oogst van al dit werk eens op een rij te zetten. In 2015 zijn we gestart met het overzichtelijk in kaart brengen van onze ervaringen. Hieruit is een handboek voortgekomen voor het maken van werkafspraken. Ook hebben we een Regionaal Zorgpad beschreven. En we nemen de organisatie en inrichting van onze ketens en netwerken eens grondig onder de loep. Dit is erop gericht te komen tot een standaard werkwijze waarvan we weten dat die tot het gewenste resultaat leidt. Daarbij zij opgemerkt dat het niet de bedoeling is dat deze standaard werkwijze geen dwingend keurslijf moet worden. Eerder is het bedoeld als een handreiking, om het werk optimaal in te richten en vervolgens het beste resultaat te bereiken. Integratie In 2009 is de RSO Haaglanden opgericht, als BV naast de Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken, om het elektronisch berichtenverkeer via de zorgdiensten voor de regio te organiseren. Vanaf 1 januari 2014 zijn de aandelen van de RSO volledig overgedragen aan de stichting. Hoewel de RSO sindsdien deel uitmaakt van de stichting, had nog geen uitgebreide integratie van activiteiten plaatsgevonden. Vanaf 2016 zal hierin verandering komen. Elk netwerk en elke keten zal voortaan met behulp van het model Regionaal Zorgpad de overdracht momenten in beeld brengen en zich vervolgens afvragen of hierbij zorgdiensten gebruikt worden en hoe die optimaal kunnen worden ingericht. De RSO als BV richt zich uitsluitend op de exploitatie van zorgdiensten voor de regio. Waar het gaat over innovatie en aansluiting van de zorgdiensten op de zorgprocessen zijn de ketens en netwerken zelf aan zet. De RSO zal daarbij ondersteuning bieden. Op deze manier geven we concreet vorm aan verdere integratie van de activiteiten van de RSO in het transmurale werk (met uitzondering van de daadwerkelijke exploitatie van de zorgdiensten dus).
4
Een vleugje vernieuwing, leeswijzer Standaardisatie en integratie van werkzaamheden komen voor de stichting en de RSO samen in één gezamenlijk Transmurale Zorg Jaarplan 2016. Het jaarplan bevat twee delen. In hoofdstuk 2 worden de begrippen standaardisatie en integratie concreet ingevuld. Daar beschrijven we hoe onze ervaring is verwerkt in een standaard aanpak, en hoe we de integratie van de zorgdiensten in de netwerken en ketens tot stand willen brengen. Daarna volgt in hoofdstuk 3 een beschrijving van alle netwerken, ketens en projecten waarin we in 2016 met alle betrokkenen werken aan een geïntegreerde zorg voor burgers in de regio Haaglanden.
5
2 Onze standaard werkwijze gericht op kwaliteit Transmurale Zorg heeft al ruim 16 jaar ervaring opgebouwd met transmurale samenwerking in de regio Den Haag en omstreken. Diverse netwerken en ketens zijn in de loop van de tijd ontstaan en aan de slag gegaan om de onderlinge samenwerking, afstemming en overdracht van zorg goed te regelen. De praktijk is hierbij steeds leidend geweest. “Hoe werkt het in de praktijk het beste? Dan doen we het zo.” Dat is onze regionale, integrale aanpak. In 2015 zijn we in kaart gaan brengen hoe die integrale aanpak er nu eigenlijk in de loop van de tijd uit is komen te zien. Door die te gaan uitdragen en gebruiken weet iedereen wat je van ons kunt verwachten en welke kwaliteit we bieden. Inhoud en praktijk van zorg, daar begint het Onze standaard aanpak kent een aantal elementen. Onze standaard aanpak begint bij de inhoud en de praktijk van de zorg. Daar waar de zorgverlener de patiënt of cliënt ontmoet en optimale zorg verleent. Hoe komen we in onze regio tot werkafspraken die een optimale integrale zorgverlening ondersteunen? In 2015 is het Handboek voor het maken van Transmurale Afspraken in de regio Haaglanden geschreven. Dit wordt in 2.1 toegelicht, evenals de Mobiele App die voor een snelle verspreiding van deze afspraken beschikbaar is. Vervolgens is het van belang om ook de overdracht van de patiënt van de ene naar de andere zorgverlener goed te organiseren. Daarvoor is in 2015 in kaart gebracht welk pad een patiënt volgt door de zorg in de regio, en welke overdrachtsmomenten zich hierbij voordoen. Op basis daarvan kan duidelijk worden welke informatie er dan door wie overgedragen moet worden. We noemen dit het Regionaal Zorgpad. Dit wordt in 2.2 toegelicht. Werkwijze netwerken en ketens Zodra duidelijk is hoe we in de praktijk de integrale zorg idealiter willen organiseren komen we toe aan de vraag hoe we vervolgens organiseren dat dit ook gebeurt. Daarvoor hebben we in 2015 de werkwijze en de inrichting van de netwerken en ketens onder de loep genomen en beschreven. Dit staat in 2.3. Ook de zorgdiensten borgen een goede informatieoverdracht. In 2.4 beschrijven we hoe de zorgdiensten hun plek krijgen in de netwerken en ketens. Borging in organisatie en financiering Tot slot is van belang dat de netwerken en ketens, en ook de zorgdiensten zijn ondergebracht in een goed functionerend samenwerkingsverband van organisaties. Daar ligt uiteindelijk het draagvlak en het commitment om dit samen te doen. Bestuur en Contactraad zorgen voor de borging en het commitment voor de onderlinge verbinding in de regio, en ook komt in 2.5 de financiering van dit alles aan de orde.
2.1 Handboek voor het maken van Transmurale Afspraken en de Mobiele App Werkafspraken worden gemaakt om in de regio te borgen dat patiënten en cliënten op de juiste wijze over gaan van de ene naar de andere organisatie. Ze worden gebaseerd op landelijk ontwikkelde richtlijnen of zorgstandaarden, en in de ketens en netwerken krijgen die een vertaalslag naar de regionale praktijk. Omdat de netwerken veelal parallel aan elkaar werken en elke netwerkcoördinator en projectleider met dezelfde activiteiten te maken krijgt tijdens het maken van afspraken tussen verschillende organisaties, was er behoefte aan een naslagwerk waarin de kennis en ervaring over dit onderwerp
6
gebundeld zou worden. Dat is in 2015 gemaakt, waardoor een meer herkenbare werkwijze voor deelnemende professionals en organisaties is ontstaan, en de werkwijze voor de medewerkers van Transmurale Zorg meer is gestroomlijnd (tijdwinst). In het handboek wordt omschreven hoe een transmurale werkafspraak wordt gemaakt, wordt geïmplementeerd en uiteindelijk wordt geëvalueerd. Deze methode voor het maken van afspraken is grotendeels gebaseerd op de werkwijze van de Federatie van Medisch Coördinerende Centra (FMCC) en op de dagelijkse praktijk binnen Transmurale Zorg. Werkafspraken die op deze manier tot stand zijn gekomen moeten natuurlijk onder de aandacht gebracht worden van de doelgroep, degenen namens wie de afspraak gemaakt is en die er baat bij hebben om hier gecoördineerd te werken. Hiervoor is sinds maart 2015 de mobiele applicatie Transmurale Werkafspraken Den Haag e.o. in gebruik. Deze app is geschikt voor zowel smartphones als tablets, en is beschikbaar via iTunes en de Google Playstore. Het verspreiden van nieuwe en herziene afspraken via de app is eenvoudig en de afspraken zijn direct in te zien voor de zorgverlener, ook “offline”.
2.2 Regionaal Zorgpad Het Regionaal Zorgpad (figuur zie volgende bladzijde) is ontwikkeld door Transmurale Zorg. In de Ontmoetingsbijeenkomst ‘e-Communiceren in de zorg’ voor managers en andere voortrekkers uit zorg en welzijn op 17 november 2015 is het besproken en verder aangescherpt. Het Regionaal Zorgpad is de schematische weergave van het pad door de zorg dat een persoon of patiënt kan doorlopen door ziekte of na een incident of aanleiding. Doel ervan is om aan de hand ervan inzichtelijk te maken: welke overdrachtsmomenten er zijn; welke zorgverleners daarbij zijn betrokken en hoe de verantwoordelijkheden zijn verdeeld; welke soorten informatie daarbij moeten worden gedeeld; welke ondersteunende ICT diensten daarvoor mogelijk zijn. Met behulp van dit overzicht kan heel gericht per overdrachtsmoment inzichtelijk worden gemaakt welke knelpunten er zijn, welke zorgverleners betrokken moeten worden om dit op te lossen, en welke andere aandachtspunten meegenomen moeten worden. Zo kunnen netwerken en ketens heel systematisch te werk gaan. Per netwerk of keten kunnen knelpunten en ‘witte vlekken’ in beeld gebracht worden, waar in de komende periode de aandacht op gericht wordt.
7
8
2.3 Inrichting en werkwijze transmurale samenwerking in netwerken en ketens In 2.1 en 2.2 is beschreven hoe we op een gestandaardiseerde manier de totstandkoming van goede werkafspraken in de regio aan de hand van de praktijk willen realiseren. Daarbij is ook een heldere en gestandaardiseerde manier van overleggen nodig in de netwerken en ketens. Hier wordt beschreven hoe we de netwerken en ketens willen inrichten zodat deze goed aansluiten op hun doelstelling: het maken van praktische werkafspraken. Deze inrichting staat ook beschreven in het handboek. In 2015 is in beeld gebracht hoe de netwerken en ketens momenteel zijn ingericht. In 2016 zullen we hier nog een verbeterslag in maken door goede voorbeelden tussen de verschillende netwerken uit te wisselen. Ook willen we de samenwerking van de netwerken met de RSO ten aanzien optimale benutting van de zorgdiensten verbeteren. De huidige inrichting van de netwerken zoals beschreven in het handboek is als volgt. Elk netwerk heeft een eigen stuurgroep (soms “bestuurlijk platform” of nog anders geheten) die richting geeft aan het netwerk en besluiten neemt. Daarnaast zijn er werkgroepen voor de praktische invulling van werkafspraken of andere projecten. Een netwerk kan verschillende activiteiten (langlopend) of projecten (met een einddatum) ontplooien, met voor elk project of activiteit een aparte werkgroep. Een netwerk produceert verschillende documenten, zoals een jaarplan, een werkafspraak en folders. Deze worden door de stuurgroep van het netwerk en waar nodig ook door het bestuur van Transmurale Zorg gezien en geaccordeerd. Op deze manier wordt bestuurlijk draagvlak gecreëerd voor het document.
2.4 Zorg en ICT RSO Haaglanden is een BV, zonder winstoogmerk, die is opgericht in 2009 en voor 100% in eigendom van Stichting Transmurale Zorg Den haag e.o. is. Het doel van de RSO is het organiseren van regionaal elektronisch berichtenverkeer in de zorg. De RSO exploiteert het regionaal elektronisch berichtenverkeer in de vorm van zorgdiensten. Per zorgdienst stelt de RSO een jaarplan op waarin de doelstellingen wat betreft gebruik en ontwikkeling worden beschreven. Bij zorgdiensten hebben we het over ICT instrumenten voor e-verwijzen, e-transfer, e-berichten, en e-communiceren. Vanaf 2014 heeft de verbinding van Zorg met ICT weer een plaats in de activiteiten van Transmurale Zorg gekregen. De platformfunctie is toen overgenomen van RSO Haaglanden. Hierdoor kan de inrichting van de zorgdiensten veel beter verbonden worden met in praktijk en inhoud van de zorgverlening zoals die in de netwerken en ketens wordt vormgegeven. De praktijk met de gemaakte werkafspraken, wordt namelijk leidend voor de inrichting en het functioneren van de zorgdiensten. De zorgdiensten moeten de overdracht ondersteunen, níet bepalen. In 2016 willen we in de netwerken en ketens de verbinding met de zorgdiensten expliciet meenemen. Elk netwerk brengt aan de hand van het Regionaal Zorgpad in beeld welke overdracht momenten voor het netwerk relevant zijn en welke zorgdiensten daarbij ondersteuning bieden, of zouden kunnen bieden. Vervolgens zal per overdracht in overleg met de RSO bepaald worden welke functionaliteiten vanuit het perspectief van een goede overdracht aan de betreffende zorgdienst verbeterd of ontwikkeld dienen te worden. Op deze manier kunnen zorgdiensten optimaal voor de regio benut worden.
9
Zorg en ICT Projectcoördinatie Op basis van regionale besluitvorming in netwerken, ketens of bestuur kan er behoefte zijn aan projecten die zich richten op de ontwikkeling of implementatie van zorgdiensten. Projecten kunnen ook voortkomen vanuit het regionale of landelijke beleid. Onderwerpen die in 2016 om voortzetting van projectcoördinatie vragen zijn: - Aansluiting van het LSP ten behoeve van Medicatieoverdracht en Waarnemingsdossier Huisartsen in samenwerking met VZVZ. - E-receptverkeer vanuit ziekenhuizen naar openbare apotheken. - Elektronische ondersteuning van multidisciplinaire samenwerking en casemanagement (eGPO). - Verpleegkundige Overdracht van VVT naar Ziekenhuis d.m.v. POINT
2.5 Organisatie en financiering De Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. is opgericht in 1999. Het is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders in de regio Haaglanden. De doelstelling ervan is de bevordering van de samenhang in de zorg in de Haagse regio. De Stichting kent een bestuur, een contactraad en een transmuraal bureau. Het bestuur van de stichting wordt gevormd door vertegenwoordigers van de raden van bestuur van de participerende instellingen. In de contactraad zijn de zorgaanbieders uit de regio eveneens vertegenwoordigd. Om het perspectief van de patiënt te vertegenwoordigen neemt Zorgbelang Zuid-Holland regio West deel aan de contactraad. De deelnemers aan de contactraad vormen de verbinding tussen de eigen instelling en de Stichting. De contactraad geeft inhoudelijk advies aan het bestuur De Stichting functioneert als netwerkorganisatie, waarbij het transmurale bureau kennisuitwisseling organiseert tussen zorgprofessionals vanuit het perspectief van de zorgvrager. Organisaties werken in wisselende samenstellingen aan projecten, netwerken en andere initiatieven, afhankelijk van de doelgroep. De Stichting wordt gefinancierd uit een jaarlijkse bijdrage van de deelnemende instellingen. Daaruit worden de bureaukosten betaald. Voor de ontwikkeling van specifieke projecten, vraagt de Stichting subsidie aan. Overzicht subsidies - Het Netwerk palliatieve zorg wordt gefinancierd door een subsidie van het ministerie van VWS. - De consulenten en de coördinator van de Helpdesk palliatieve zorg worden gefinancierd door het IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland). - De projectkosten van het Netwerk dementie worden gefinancierd vanuit de Beleidsregel ketenzorg dementie van de NZA (Nederlandse Zorgautoriteit). - Continuïteit van zorg aan ongeplande opname van mensen met dementie in het ziekenhuis (Code Z) is een project vanuit het programma Memorabel van ZonMw. 10
-
Transmurale zorg begeleidt een project van de Gemeente den Haag dat moet leiden tot een advies voor een toekomstbestendige organisatie en inrichting van voorzieningen voor kwetsbare ouderen in de Gemeente Den Haag. De activiteiten van de netwerken die gericht zijn op een goede aansluiting van de zorgdiensten van de RSO op de zorgprocessen in de netwerken en ketens worden gefinancierd uit een opdracht van de RSO aan Transmurale Zorg onder de noemer Platform Zorg en ICT.
11
3 Activiteiten en thema’s In dit hoofdstuk wordt beschreven welke activiteiten Transmurale Zorg in 2016 onderneemt met alle partners in de regio Haaglanden in netwerken, ketens en projecten. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de standaard werkwijze zoals beschreven in hoofdstuk 2. In 3.1 beschrijven we de oudste transmurale activiteit in de regio Haaglanden, de gezamenlijke productie van het tijdschrift TranS. In 3.2 beschrijven we welke activiteiten vanuit de stichting zelf in netwerken en ketens ontplooid worden, dus met de partners die in de stichting participeren. Deze activiteiten in netwerken en ketens hebben over het algemeen een meer duurzaam karakter. Ze worden voornamelijk gefinancierd uit de bijdragen van de organisaties die in de stichting participeren. In 3.3 beschrijven we de projecten die we met subsidies en samenwerkingspartners van buiten de stichting tot stand brengen. Hier betreft het voornamelijk activiteiten met een duidelijk gemarkeerde einddatum.
3.1 TranS, tijdschrift van de Haagse regio Het tijdschrift TranS is de oudste vorm van transmurale samenwerking in de regio Haaglanden. Organisaties uit de regio komen bijeen in een redactie en maken jaarlijks een aantal edities rondom een transmuraal thema. Doelstelling is het delen van informatie over nieuwe initiatieven en ontwikkelingen in de Haagse zorg waarin innovaties beschreven worden voor bestuurders, managers en zorgverleners. Door gezamenlijk een tijdschrift te maken willen we de onderlinge samenwerking zichtbaar maken. De artikelen zijn bedoeld ter inspiratie. Er zijn ruim 20 organisaties uit de eerste, tweede en derde lijn die gezamenlijk de inhoud van het tijdschrift bepalen. Zij delen kennis met elkaar en zijn voortdurend op zoek naar wat hen bindt met anderen in de verschillende thema’s. De sectoren die vertegenwoordigd zijn en het tijdschrift maken, zijn: ziekenhuizen, VVT, apothekers, GGZ, gehandicaptenzorg en huisartsen. Voor 2016 staat de transformatie van een papieren tijdschrift met een digitale versie naar een uitsluitend digitale versie op het programma. Het tijdschrift verschijnt in 2016 vier keer. Ieder nummer heeft in het hart van het tijdschrift artikelen staan die rond een thema verband houden met elkaar. Daaromheen kunnen ook niet-thema gebonden artikelen opgenomen worden in het tijdschrift.
3.2 Transmurale Zorg: netwerken, ketens en een goede overdracht In dit hoofdstuk staan de activiteiten beschreven die vanuit de jaarlijkse bijdragen van de participanten van de stichting worden gefinancierd. Het betreft de volgende netwerken, ketens en activiteiten: 1. 2. 3. 4. 5.
Coördinatiegroep Transferpunten Geriatrische Revalidatie FTTO, Farmacotherapeutisch Transmuraal Overleg Netwerk Wondzorg CVA Zorgketen 12
6. 7. 8. 9.
MS Zorgketen Intersectoraal Overleg Niet Aangeboren Hersenletsel Regionale netwerkondersteuning eerste lijn (para)medici neurologie Duurzame Zorg en Ondersteuning in de Buurt
3.2.1 Coördinatiegroep Transferpunten De transferpunten in de regio werken aan een optimale transferketen voor patiënten die uit het ziekenhuis ontslagen worden en vervolgzorg nodig hebben. De coördinatiegroep transferpunten wordt gevormd door de leidinggevenden uit de deelnemende instellingen. Zij borgen de afspraken en sturen de doorontwikkeling van de transferketen aan. Waar nodig worden werkgroepen geformeerd om specifieke knelpunten of thema’s op te pakken. Resultaat 2016: - De werkwijze van de transferpunten is aangepast aan de veranderende regelgeving en waar nodig zijn aanvullende afspraken gemaakt. Activiteiten 2016: - Continuering van de ondersteuning en inspelen op ontwikkelingen. Specifieke aandacht is er voor de samenwerking tussen transferpunten en VVT rondom kwetsbare ouderen, onder wie mensen met dementie. - Regionaal organiseren van praktijkoverleg en scholing. Het praktijkoverleg wordt geëvalueerd op vorm, inhoud en frequentie waarna een actualisatie volgt. De bijeenkomst uit 2015 die zich richtte op samenwerking vanuit de inhoud tussen 1e en 2e lijn krijgt in 2016 een vervolg met als doel de continuïteit van zorg en interdisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners en situaties te verbeteren. - Doorontwikkeling van POINT. In 2016 gaat de flow overdrachtsgegevens VVT naar Ziekenhuis concreet vorm krijgen. - Ten behoeve van de transferketen wordt een jaarlijkse rapportage gemaakt. Aan de hand van deze cijfers vindt zo nodig bijstelling plaats door de coördinatiegroep. Activiteit
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad)
Transferpunten
Ziekenhuis naar VVT
VVT naar Ziekenhuis
Relevante zorgdiensten / wijze van ecommuniceren POINT Zorgmail Edifact Mogelijk eGPO
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Geen
Stichting Medisch Centrum Haaglanden en Bronovo-Nebo, HagaZiekenhuis, Reinier de Graaf Gasthuis, Langeland Ziekenhuis, Respect Zorggroep Scheveningen, Florence, Haagse Wijk- en WoonZorg, WoonZorgcentra, Haaglande, Parnassia, Sophia Revalidatie, Pieter van Foreest
STZ
POINT
13
3.2.2 Geriatrische Revalidatie Doelstelling: kennis delen tussen zorginstellingen die te maken hebben met geriatrische revalidatie. Actie en resultaat 2016: - 1 x per 2 maanden casuïstiek besprekingen organiseren voor Specialisten Ouderengeneeskunde en transferverpleegkundigen. - Voorzitten en organiseren vergaderingen projectleiders Geriatrische Revalidatie. - Overlegtafel organiseren voor apothekers en ziekenhuizen over dure medicatie. Activiteit
Belangrijkste overdrachtsmomenten (patientflow)
Relevante zorgdiensten / wijze van ecommuniceren
Geriatrische revalidatie
Thuis naar ziekenhuis
E-verwijzen
Ziekenhuis naar verblijf instelling
POINT Edifact
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Stichting Medisch Centrum Haaglanden en BronovoNebo, HagaZiekenhuis, Reinier de Graaf Gasthuis, Saffier De Residentiegroep, Florence, Haagse Wijk- en Woon Zorg, Woon Zorgcentra Haaglanden, Sophia Revalidatie, Pieter van Foreest
STZ
3.2.3 FTTO De Stuurgroep van het FTTO, het farmacotherapeutisch transmuraal overleg, is gericht op het identificeren van knelpunten in de overdracht en behandeling tussen specialisten en huisartsen, ziekenhuis- en openbaar apothekers. Zo nodig worden transmurale werkafspraken gemaakt volgens de methode van de FMCC, de Federatie van Medisch Coördinerende Centra, en deze worden vervolgens geïmplementeerd via de regionale stakeholders. Het FTTO streeft naar landelijke erkenning voor de menskracht die ervoor nodig is om dit te realiseren, met de bijbehorende financiering. Resultaat 2016: - Praktische werkafspraken voor knelpunten. - Structurele financiering voor deze activiteit. Activiteiten 2016: - Twee keer per jaar inventariseren welke knelpunten er zijn.
14
-
Opstellen en implementeren van TWA Jicht zodat huisartsen effectiever kunnen diagnosticeren en medicamenteuze behandeling effectiever wordt uitgevoerd.
Activiteit
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad)
Stuurgroep
Alle
WG Jicht
Huisarts > < ziekenhuis
WG CVRM
Huisarts > < ziekenhuis
Relevante zorgdiensten / wijze van ecommuniceren
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Zorgbelang ZH en SOC zijn vertegenw oordigd in de werkgroep medicatieo verdracht
Specialisten, huisartsen, zkhs apothekers, openbaar apothekers
STZ
Specialisten, huisartsen, zkhs apothekers, openbaar apothekers
STZ
Specialisten, huisartsen, zkhs apothekers, openbaar apothekers
STZ
App Zorgdomein teleconsultatie App Zorgdomein teleconsultatie
3.2.4 Wondzorg De wondzorg in de regio is zo georganiseerd dat de benodigde behandeling overeenkomt en de expertise beschikbaar is in de regio, volgens vastgestelde kwaliteitscriteria. Er is een stuurgroep en een netwerk actief. In de Stuurgroep Wondzorg worden managers betrokken om bestuurlijk commitment van de betrokken instellingen voor deelname aan het netwerk wondzorg en het wondexpertisesysteem te organiseren. In het Netwerk Wondzorg wordt: - Verantwoordelijkheid dragen voor het actueel houden van regionale richtlijnen. - Het stimuleren van het implementeren van de richtlijnen in de praktijk en het effect daarvan toetsen op de kwaliteit van de geleverde zorg. - Contacten tussen de instellingen op het gebied van wondzorg in stand houden. - Nieuwe ontwikkelingen vertalen in wondbeleid voor de regio. - Scholing/ symposia organiseren
15
Resultaat 2016: - Samenhang in wondbeleid in de regio borgen en zo nodig uitbouwen. Activiteiten 2016: - Symposium voor verpleegkundigen en verzorgenden organiseren in februari 2016 - Kenniscarrousel voor huisartsen organiseren in november 2016 - Oriëntatie op digitale wondoverdracht - Verdere implementatie app - Herzien richtlijn ulcus cruris - Implementatie richtlijn acute wonden - Implementatie richtlijn skin tears Activiteit
Stuurgroep afstemming Symposium vplk Kenniscarrousel HA WG Ulcus Cruris Implementatie Acute wonden Implementatie Skin tears
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad) Alle
Relevante zorgdiensten / wijze van e-communiceren
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
POINT
-
Zkhs, VVT
STZ
3.2.5 CVA Zorgketen Transmurale Zorg Den Haag e.o. coördineert de CVA Zorgketen Haaglanden. Deze keten streeft ernaar een patiënt de juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment te geven, zodat iemand die de keten doorloopt in een zo goed mogelijke conditie wordt gebracht. De deelnemers zijn voortdurend bezig dit proces te verbeteren door te kijken naar mogelijkheden voor samenwerking. Daartoe is een netwerk opgericht van zorgverleners dat kennis hierover uitwisselt en dat regelmatig bij elkaar komt om concrete afspraken met elkaar te maken. Bovendien is er een stuurgroep die aan de hand van cijfers de keten stuurt. De CVA Zorgketen Haaglanden is lid van het landelijk Kennisnetwerk CVA. Voor de zorg in de chronische fase zijn er regionale afspraken gemaakt die regelmatig bijgesteld worden door het netwerk van hulpverleners die zich daarmee bezig houden.
16
Activiteiten en resultaat 2016: Er zijn diverse ontwikkelingen op basis van de resultaten van het OMK model (Ontwikkel Model Ketenzorg) en de benchmarkgegevens. Daaruit voort komt de volgende ontwikkelagenda voor 2016: - Regionale afstemming voor zorg in de chronische fase: signaleringshuisbezoek door CVA verpleegkundigen aan huis. - Awareness vergroten bij burgers door middel van een regionale campagne samen met de GGD Den Haag - Awareness vergroten bij doktersassistenten - Organiseren visitatie van de CVA Zorgketen Haaglanden via Kennisnetwerk CVA - Ketencoördinator is actief in de werkgroep Sturing en Borging van het Kennisnetwerk CVA Activiteit
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad)
CVA Zorgketen Haaglanden
Huisarts – SEH
Relevante zorgdiensten / wijze van e-communiceren
Ziekenhuis – nazorg 1e of 2e lijn
POINT
Ziekenhuis – revalidatie (1e en 2e lijn)
POINT
Ziekenhuis – verpleeghuis
POINT
Revalidatie – nazorg
Papier
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Hersenletsel.nl is vertegenwoordigd in het overleg
HagaZiekenhuis, MCH Bronovo, Florence, HWWZorg, Saffier De Residentie, WZH, Sophia Revalidatie
STZ
3.2.6 MS Zorgketen De MS zorgketen is erop gericht om regionale zorg voor mensen met MS te verbeteren door de verbinding tussen zorgverleners te organiseren en ketenafspraken te maken tussen organisaties. Het gaat erom de juiste zorg aan de juiste patiënt beschikbaar te stellen. Resultaat 2016: - Er is vanuit het netwerk geïnventariseerd welke knelpunten er zijn en die worden opgelost. Ook wordt het netwerk uitgebreid van (para)medici uit de eerste lijn. 17
Activiteiten 2016: - Organiseren van een netwerkbijeenkomst waarin zorgverleners vertellen welke zorg zij bieden aan MS patiënten. - Formeren van een eerstelijns netwerk rond neurologische aandoeningen. - Vanuit dit netwerk ketenafspraken maken over de wijze waarop binnen het netwerk met elkaar wordt gecommuniceerd en welke kennis op welke plek nodig is. Activiteit
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad)
Relevante zorgdiensten / wijze van e-communiceren
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
MS Zorgketen
Ziekenhuis- eerste lijn
Papier Papier
Revalidatie cenrum – eerste lijn
papier
HagaZiekenhuis, MCH Bronovo, Reinier de Graaff, Fysionet Haaglanden, Sophia Revalidatie
STZ
Ziekenhuis – revalidatie centrum
Regionale MS patiëntenvereniging is vertegenwoordigd in de werkgroep
3.2.7 InterSectoraal Overleg Niet aangeboren Hersenletsel Het ISO overleg stemt af welke verbindingen op het gebied van kennis delen en ketenafspraken nodig zijn om betere zorg te organiseren. Leidraad voor 2015 en 2016 is de implementatie van de Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel. Hierdoor wordt een structuur georganiseerd waarin meerdere zorgstandaarden omgevormd kunnen worden tot regionale zorgprogramma’s en ook geborgd kunnen worden. Doelstelling 2016: - Samenhang in de zorg te organiseren voor mensen met Niet aangeboren Hersenletsel door organisaties hierover afspraken te laten maken. Resultaat 2016: - Eind 2015 zijn afspraken gemaakt over het regionale zorgprogramma THL. In 2016 worden de afspraken verder ontwikkeld en worden afspraken die gemaakt zijn getoetst. Informatievoorziening aan zorgvragers en hun naasten is eveneens een belangrijk ontwikkelpunt.
18
Activiteit
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad)
ISO NAH
In het netwerk zijn veel verschillende overdrachtmomenten denkbaar
Relevante zorgdiensten / wijze van e-communiceren
Ziekenhuis- revalidatie
POINT
Ziekenhuis- nazorg NAH
POINT
Revalidatie – nazorg NaH
POINT
Ziekenhuis- 1e lijn
Papier
Revalidatie – 1e lijn
Papier
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Regionale afdeling Hersenletsel.nl
MCH, HagaZiekenhuis, WZH, Florence, HWWZorg, Saffier De Residentie, Sophia Revalidatie, Middin, Gemiva-SVG, MEE, Coördinatiepunt NaH
STZ
3.2.8 Regionale netwerkondersteuning eerste lijn (para)medici neurologie In 2016 wil Transmurale Zorg meer samenhang organiseren in de communicatie tussen de (para)medici in de eerste lijn over het onderwerp neurologie. Resultaat 2016: - Er zal een netwerk geformeerd worden van medici en paramedici die in de eerste lijn werkzaam zijn. Dat netwerk wordt gevraagd welke kansen zij zien om actief deel te nemen of in verbinding te komen met transmurale neurologische netwerken en ketens die onder TMZ in ontwikkeling zijn. Activiteiten 2016: - Organiseren van een bijeenkomst waarin deze (para)medici uitgenodigd worden. Daarbij worden de volgende vragen geïnventariseerd: - Op welke veilige manier kan er overgedragen worden? - Wat is de kwaliteit van de geboden zorg? - Zijn er afspraken te maken over uniforme klinimetrie? - Waar kan mogelijk beter gebruik gemaakt worden van e-communiceren? - Op welke manier kan de inhoudelijke aansluiting geborgd worden in de transmurale activiteiten? 19
Activiteit
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad)
Relevante zorgdiensten / wijze van e-communiceren
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Netwerk (para)medici eerste lijn
Ziekenhuis/revalidatie – eerste lijn
POINT / eGPO
geen
Eerste lijns (para)medici
STZ
3.2.9 Duurzame zorg en ondersteuning in de buurt In 2014 ontving Transmurale Zorg een subsidie voor het project Duurzame Zorg en Ondersteuning in de buurt van ZonMw. De ondersteuningsorganisaties Transmurale Zorg Den Haag e.o., Lijn1, Hulsebosch Advies, Elzha, Zorgscala en GGD hebben toen samen met ZonMw initiatief genomen tot de ontwikkeling van een regionale agenda en actieplan ‘Duurzame Zorg en Ondersteuning in de Buurt’ Haaglanden. Hierin kwamen de volgende elementen aan de orde: 1. Analyse van de ‘Haagse’ situatie, kansen en bedreigingen: In Haaglanden zien we veel versnippering op alle fronten, maar ook veel coalitievorming, in wisselende samenstelling. 2. Definitie ‘stip op de horizon’: Definiëring van ‘duurzaam’ als het gaat om ‘Zorg en Ondersteuning in de Buurt’. Er gebeurt veel in Haaglanden op het vlak van wijkgericht werken, maar is alle inzet gelijk gericht op gedeelde doelen? Is er sprake van een duurzame aanpak met continuïteit voor de toekomst? 3. Kennis vermeerderen: Welke elementen, projecten, aanpakken leiden tot die duurzaamheid? Kennis delen en kennis vermeerderen t.a.v. de activiteiten die er al zijn, om te komen tot gezamenlijke visie en inzicht en indien mogelijk implementatie van ‘goede voorbeelden' in de rest van Haaglanden. 4. Een regionale agenda t.a.v. inhoud, organisatie en financiering van ‘Duurzame Zorg en Ondersteuning in de Buurt’. De uitdaging is om de goede, werkzame, elementen van pilots en projecten te behouden en uit te zetten voor brede implementatie, maar ook om de slechte, niet werkende elementen, los te laten. Toen de subsidie vanuit ZonMw eind 2014 stopte hebben de deelnemende organisaties gezamenlijk geconcludeerd dat zij onderling kennis en ervaring wilden blijven uitwisselen. In 2015 heeft dat plaatsgevonden onder voorzitterschap van Transmurale Zorg. Resultaat 2016: Duurzame Zorg en Ondersteuning in de Buurt behelst een reeks bijeenkomsten waarin goede voorbeelden en ervaringen worden uitgewisseld. De belangrijkste doelstelling is dat de ondersteuningsorganisaties voor de eerste lijn elkaar beter leren kennen, ervaringen delen en elkaar inspireren, waardoor ze elkaar gemakkelijker vinden, hun activiteiten beter op elkaar afstemmen en geen dingen dubbel doen.
20
Activiteiten 2016: In 2016 willen Transmurale Zorg en Lijn1, de ondersteuningsorganisatie voor de eerste lijn, deze bijeenkomsten samen gaan organiseren. Waar Lijn1 focust op het leggen van relaties en het ontwerpen van oplossingen, is Transmurale Zorg vooral gericht op het ontwikkelen en implementeren ervan. In die zin vullen beide organisaties elkaar goed aan als het gaat over ondersteuning van de eerste lijn. Activiteit
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad)
Relevante zorgdiensten / wijze van e-communiceren
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Duurzame Zorg en Ondersteuning in de Buurt
Geen, het betreft ondersteuningsorganisaties
Nvt
geen
Lijn1, GGD Haaglanden, ELZHA, Respect Zorggroep Scheveningen, Xtra
STZ
3.3 Transmurale Zorg: Projecten In hoofdstuk 4.3 beschrijven we de projecten die we met subsidies en/of externe samenwerkingspartners tot stand brengen. Het betreft de volgende netwerken, ketens en projecten: 1. Traumatisch Hersenletsel 2. Palliatieve zorg 3. Helpdesk Palliatieve zorg 4. Netwerk dementie 5. Code Z 6. Chronische pijn 7. Traject Gemeente Den Haag begeleid door Transmurale Zorg 8. Programma Transmurale Informatieoverdracht
3.3.1 Traumatisch Hersenletsel Doelstelling Hersenstichting Nederland heeft regio Haaglanden subsidie gegeven (voor 2 jaar) om de Landelijke Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel (THL) die afgelopen jaar ontwikkeld is, te vertalen in een Regionaal Zorgprogramma THL. In de Zorgstandaard staat beschreven welke zorg op welk moment geleverd
21
moet worden. In het zorgprogramma wordt beschreven door wie dit gebeurt en hoe. Er wordt precies in kaart gebracht welke organisatie/professional welke expertise heeft en wanneer ingezet zou moeten worden. Resultaat 2016: - Werkafspraken THL zijn gereed en worden geïmplementeerd - Werkafspraken THL zijn opgenomen in de App Transmurale Werkafspraken Activiteiten In 2015 is, aan de hand van de Zorgstandaard, beschreven wie in regio Haaglanden welke zorg op welk moment levert aan mensen met THL. Tegelijkertijd zijn de knelpunten in kaart gebracht en zijn verbeterplannen gemaakt. Eind 2015 is gestart met uitvoer van de eerste verbeterplannen. De werkafspraken die hier uit voort komen, worden geïmplementeerd op de werkvloer en opgenomen in de App Transmurale Werkafspraken. Eind 2016 wordt een evaluatie gedaan en volgt een definitieve versie van het zorgprogramma. Activiteit
Traumatisch Hersenletsel
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad) Bij opname en ontslag in/uit ziekenhuis Bij opname en ontslag in/uit revalidatiecentrum Bij inzet zorg en ondersteuning in de chronische fase
Relevante zorgdiensten / wijze van e-communiceren
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Edifact, POINT, EGPO
Via contact met vertegenwoordiger van patiëntenvereniging
Sophia Revalidatie, MCH, Haga, MEE, Middin, Gemiva, WZH, Respect, Saffier, Visio, Coördinatiepunt Zorg
Subsidie van de Hersenstichting
3.3.2 Netwerk Palliatieve Zorg Doel van het netwerk is een versterkte samenwerking en verbeterde kwaliteit van de palliatieve zorg. Resultaat 2016: - Nieuwe vorm basisscholing palliatieve zorg voor verpleegkundigen - Aanscherping criteria voor deelname aan het netwerk - Verdere afstemming met zorgverzekeraars en gemeenten - Actieve deelname in het consortium Propallia 22
Activiteiten 2016: Het Bestuurlijk Platform van het netwerk stelt een eigen jaarplan op. Kennisdeling en signalering vinden plaats in het netwerkberaad. Extra aandacht gaat uit naar deskundigheidsbevordering. De basisscholing palliatieve zorg voor verpleegkundigen krijgt een nieuwe vorm i.s.m. met het LUMC en de palliatieve netwerken in Leiden en Delft. Specifieke aandacht gaat uit naar casuïstiek besprekingen palliatieve zorg voor huisartsen en verpleegkundigen. Daarnaast is er aandacht voor het aanscherpen van de criteria voor deelname aan het netwerk om de palliatieve zorg naar een hoger de plan te tillen. In aansluiting op de veranderingen in de wet- en regelgeving wordt door het bestuurlijk platform een inhoudelijke lijn gekozen en afstemming gezocht met stakeholders waaronder zorgverzekeraars en gemeente. In het kader van het Nationaal Programma Palliatieve Zorg neemt het netwerk actief deel aan het bovenregionale consortium Propallia. In dit programma staat de patiënt met zijn naasten centraal en daarnaast is de focus bij alle projecten gericht op samenhang tussen praktijk, onderwijs en onderzoek. Activiteit
Netwerk Palliatieve Zorg
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad) Thuis naar ziekenhuis Ziekenhuis
Relevante zorgdiensten / wijze van e-communiceren Zorgdomein Mogelijk eGPO
Ziekenhuis naar VVT of hospice
POINT Zorgmail Edifact Mogelijk eGPO
Zorg thuis
Mogelijk eGPO
Patiënten inbreng
Partners
Financieri ng
Naasten participeren in werkgroepen. Actieve betrokkenheid bij Patiënten- en naastenraad van het consortium Propallia
Stichting Medisch Centrum Haaglanden en Bronovo-Nebo , HagaZiekenhuis, Jacobshospice, Hospice Het Vliethuys, Hospice Wassenaar, Allerzorg, Cardia, Cato wonen welzijn zorg, Evita Zorg Den Haag, Stichting Eykenburg, Florence, Haagse Wijk- en WoonZorg, HVP Zorg, Middin, Parnassia, Priva Zorg Den Haag, Priva Zorg Zoetermeer, Respect Zorggroep Scheveningen, Saffier De Residentie Groep, Vierstroom, Stichting Wassenaarse Zorgverlening, WoonZorgcentra Haaglanden, Huisartsen Kring Haaglanden, Integraal Kankercentrum Nederland locatie Leiden, Stichting Terminale Zorg door Vrijwilligers, Zorgbelang Zuid-Holland
Subsidie VWS
3.3.3 Helpdesk Palliatieve Zorg Haaglanden DWO Doel van de Helpdesk is zorgverleners ondersteuning bieden en advies geven bij problemen in de zorgverlening en behandeling van patiënten in de palliatieve fase. Een team van 7 artsen, 8 verpleegkundigen en 2 apothekers bemannen de Helpdesk en beantwoorden vragen en bieden ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen die vragen hebben over de zorg aan patiënten in de palliatieve fase. De leden van de Helpdesk geven op verzoek ook scholing aan artsen en verpleegkundigen. Jaarlijks worden ruim 600 vragen gesteld. 10 keer per jaar houden de leden een casuïstiek bespreking. 23
Activiteit
Helpdesk palliatieve Zorg Haaglanden DWO
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad) Richt zich vooral op palliatieve terminale zorg thuis, niet op overdracht
Relevante zorgdiensten / wijze van e-communiceren
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Eigen registratiesysteem voor consulten
Geen, gericht op zorgverleners
Netwerk palliatieve zorg Haaglanden, IKNL
IKNL
3.3.4 Netwerk Dementie Doelstelling Het bevorderen van samenhang in de zorg aan cliënten met dementie en hun naasten in de regio Haaglanden is het streven van het netwerk. De netwerkpartners werken samen met andere organisaties (zoals gemeenten, de zorgkantoren/ zorgverzekeraars) aan afstemming en verdere ontwikkeling van de zorg en ondersteuningsmogelijkheden voor mensen in de verschillende fasen van dementie. De stuurgroep van het netwerk stelt jaarlijks een jaarplan op met lopende en nieuwe activiteiten. De nieuwe activiteiten vloeien voort uit gesignaleerde knel- en verbeterpunten vanuit het netwerk dementie, de rapportage van de mantelzorg enquête van Alzheimer Nederland en de uitkomsten van de enquête netwerkindicatoren van Vilans. Resultaat 2016 o.a.: - Streven naar behoud van casemanagement dementie voor de regio - Afspraken over financiering met WMO partners - Symposium rondom de Cross Culturele Dementietest Activiteiten 2016: In 2016 staat behoud van casemanagement dementie voor de regio centraal, afstemming met ketenpartners hierin en afspraken maken over financiering met WMO partners. Een symposium rondom de Cross Culturele Dementietest en zorg aan mensen met dementie uit verschillende culturen wordt gehouden. Voor meer informatie: zie het jaarplan van het netwerk. Activiteit
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad)
Netwerk dementie
1.
Start casemanagement: overdracht vanuit huisartsvoorziening/ ouderenwerk/wijkverpleegkundig e schakel naar casemanagement
Relevante zorgdiensten / wijze van ecommuniceren eGPO
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Alzheimer Nederland afd. Haaglanden is vertegenwoordig d in stuurgroep
Buddy Netwerk, Cato, Cardia, Clementia, Evita Zorg, Huize Statigh, Humanitas Woonzorg plus, HVP Zorg, Florence, Haagse Wijk en Woonzorg, WoonZorgcentra Haaglanden, Saffier de Residentie, Mr. L.E. Visserhuis, PEP Den Haag,
Reservering STZ
24
2.
3. 4.
Overdracht en samenwerking tussen professionals en informele zorgverleners rondom cliënt met dementie en mantelzorgers Bij opname in ziekenhuis (zie Code Z) Bij opname in verpleeghuis
PrivaZorg, Respect Zorggroep, Rudolf Steiner, Stichting Eykenburg, SWZ, Van Ommerenpark, De Zorgster, Vierstroom, Welzijn Scheveningen, Xtra, Parnassia, GGZ Haagstreek, GGZ Zoetermeer, Alzheimer Nederland Amersfoort, Alzheimer Nederland afd. Haaglanden, Huisartsen Kring Haaglanden
3.3.5 Code Z Continuïteit van zorg aan ongeplande opname van mensen met dementie in het ziekenhuis is een project vanuit het programma Memorabel van ZonMw. Het doel van dit project is de continuïteit van zorg optimaliseren bij ongeplande opname van mensen met dementie in het ziekenhuis. Afspraken over samenwerking, overdracht en communicatie tussen eerste en tweede lijn zijn in 2015 ontwikkeld en worden in 2016 getest en ingevoerd. Waar mogelijk wordt de rol van de patiënt/ mantelzorger als zelfstandige partij in het zorgproces versterkt. Onderzoek wordt in alle fases van het project gedaan, onder aansturing van het NIVEL. Activiteit
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad)
Code Z
1. 2.
Overdracht bij opname van 1e naar 2e lijn overdracht bij ontslag van 2e naar 1e lijn
Relevante zorgdiensten / wijze van ecommuniceren eGPO Zorgdomein Edifact POINT
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Alzheimer Nederland afdeling Haaglanden is vertegenwoordigd in de stuurgroep van het project
Netwerk dementiepartners
Projectfinanciering ZonMw (dec.2014 t/m dec. 2017)
3.3.6 Chronische Pijn In 2016 wordt op initiatief van de huisartsen en de oefentherapeuten een symposium over chronische pijn georganiseerd. Doel van dit symposium is om kennis te delen en mogelijk een netwerk chronische pijn te starten en regionale afspraken te maken voor deze doelgroep. Activiteit
Chronische pijn
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad) 1. huisarts-specialist
Relevante zorgdiensten / wijze van e-communiceren
Patiënten inbreng
Zorgdomein
Partners
WDH (HKH)
25
Financiering
2.
huisartsfysiotherapie/oef entherapie
Edifact
Netwerk chronische pijn oefentherapeuten Caesar
3.3.7 Traject gemeente Den Haag begeleid door Transmurale Zorg De Gemeente Den Haag heeft opdracht verleend aan bureau Significant om een traject te starten dat moet leiden tot een advies voor een toekomstbestendige organisatie en inrichting van voorzieningen van de Gemeente Den Haag, dat eraan bijdraagt dat mensen langer zelfstandig thuis kunnen wonen en dat ook is afgestemd op de zorgvoorzieningen die door zorginstellingen in de gemeente worden geleverd. Stichting Transmurale Zorg is gevraagd om dit traject te begeleiden. Dit traject loopt van najaar 205 tot voorjaar 2016. De uitkomsten van dit traject worden indien mogelijk voor zover van toepassing in het netwerk dementie geïmplementeerd. Activiteit
Traject gemeente Den Haag
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad) Doel: overdracht tussen verschillende zorg- en welzijnspartners bij cliënt thuis
Relevante zorgdiensten / wijze van e-communiceren
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Alzheimer Nederland afdeling Haaglanden
VVT, Xtra
Gemeente Den Haag
3.3.8 Project Regionaal borgen Transmurale Informatie Overdracht (TRIO) Doelstelling: Verbeteren kwaliteit van de medicatie-, medische- en verpleegkundige transmurale overdracht om incidenten te voorkomen. Resultaat: Gestreefd wordt naar continuïteit van de medicatie-, medische- en verpleegkundige behandeling vanuit patiënten perspectief door transparante transmurale werkafspraken over de inhoud en organisatie van de overdracht te maken tussen de betrokken professionals, en deze te implementeren en periodiek te evalueren en bijstellen. Voorwaarde is dat de afspraken door de hele regio gedragen worden en dat ze toegankelijk/beschikbaar/bereikbaar zijn voor alle uitvoerenden. Voorwaarde is ook dat er voldoende financiering is voor programmaleiding en (medisch!) projectmedewerker.
26
Actie: -
Programma Informatieoverdracht Transmuraal structureel inrichten om stakeholders te betrekken en het proces te borgen Overdrachtsmomenten beschrijven met rollen, taken en verantwoordelijkheden (doseren per jaar) Streven naar zoveel mogelijk digitale overdracht Periodieke evaluatie en bijstelling inrichten Transmurale Werkafspraken over de overdrachtsmomenten beschikbaar maken via de App om kennis beschikbaar te maken en feedback te bevorderen
Activiteit
Programmaraad inrichten
Programma medicatieoverd racht
Programma medische overdracht
Programma verpleegkundig e overdracht
Belangrijkste overdrachtsmomenten (Regionaal Zorgpad) Alle (voor realiseren implementatie)
Relevante zorgdiensten / wijze van ecommuniceren Ontwikkeling zorgdiensten
Patiënten inbreng
Partners
Financiering
Zorgbelang, SOC
Vertegenwoordigers van Ziekenhuis artsen, huisartsen, psychiaters, specialist ouderengeneeskunde, VVT, ziekenhuis en openbaar apothekers, ziekenhuis verpleegkundigen
Subsidie RSO aan STZ voor innovatie
EMD Medischegegevens.nl
Meekijken in dossier Knelpunten, verbeterpunten om verantwoordelijk heid te kunnen nemen Meekijken in dossier
Ziekenhuis artsen, huisartsen, psychiaters, specialist ouderengeneeskunde, VVT, ziekenhuis en openbaar apothekers, ziekenhuis verpleegkundigen, patiënt vertegenwoordiging
Subsidie RSO aan STZ voor innovatie
Huisartsen HKH, SHG, Arts en Zorg, ELZHA, specialisten alle ziekenhuizen, Parnassia, SO
Subsidie RSO aan STZ voor innovatie
Meekijken in dossier
Transferpunten ziekenhuis en thuiszorg, verantwoordelijk vplk zkhs en thuiszorg en VV
Subsidie RSO aan STZ voor innovatie
Thuiszorg Consult ha Opname zkhs Ontslag zkhs naar huis Ontslag zkhs naar VV Opname zkhs vanuit VV polikliniek Ha > specialist Specialist > ha Ha > specialist poli Specialist poli > ha SO > specialist Specialist > SO Zkhs > thuiszorg Thuiszorg> zkhs
Zorgdomein WDH Medischegegevens.nl
POINT Medischegegevens.nl
27
28
