Informace pro pacienta – operace kýly Zdravotnické zařízení: ...................................................... Jméno pacienta: .................................................................. Datum narození: .................................................................. Rodné číslo: ..........................................................................
Vážená pacientko, vážený paciente, rozhodl/la jste se podrobit operačnímu zákroku, který povede k odstranění kýly. Před touto operací budete ošetřujícím lékařem informován/a o povaze výkonu, možnostech operačního postupu, jeho následcích a možných rizicích a komplikacích. Tento materiál by Vám měl podat základní informaci o léčbě kýl a měl by být vodítkem k Vašemu rozhovoru s ošetřujícím lékařem. Základní anatomické a fyziologické údaje Kýla je vyklenutí nástěnné podbřišnice (blány kryjící břišní dutinu zevnitř) skrze slabé místo v břišní stěně. Kýly se vyskytují nejčastěji v oblasti třísla ( kýla tříselná nad tříselným vazem a kýly stehenní pod tříselným vazem), dále jsou časté kýly v oblasti pupku, kýly v jizvách po provedených břišních operacích a některé zřídkavé typy kýl (pánevní, bederní). Zvláštním typem jsou kýly brániční. Kýly mohou být vrozené a získané, na jejichž vzniku se podílí oslabení břišní stěny a zvýšení nitrobřišního tlaku (zácpa, zvětšení prostaty atd.). Pokud je možné kýlu volně vpravit zpět do dutiny břišní, hovoříme o kýle volné. Příčinou nevpravitelnosti kýly může být uskřinutí, srůsty mezi obsahem kýly a kýlním vakem a přílišná velikost kýly. Komplikací kýly je uskřinutí, kdy může dojít k poškození cévního zásobení obsahu kýly a střevní neprůchodnosti. Pokud nedojde k časnému léčebnému zákroku (repozici – zatlačení kýly – nebo operaci), hrozí odumření (nekróza) obsahu kýly, což je nebezpečné zejména u střeva, kdy hrozí zánět podbřišnice. Dalšími komplikacemi kýl jsou srůsty v kýle, zánět obsahu (např. zánět červovitého přívěsku slepého střeva), městnání střevního obsahu v kýle a komplikace interního rázu. Příznaky kýly jsou bolest, vyklenutí a event. poruchy střevní pasáže. Vývoj bez léčby Pokud u vás již došlo k vytvoření kýly, nelze bez operace dosáhnout vyléčení ani zmenšení nálezu. Některé konzervativní postupy mohou oddálit vlastní operační řešení (viz níže). Bez operačního léčení kýly bude docházet ke zvětšování kýly a zvyšuje se riziko komplikací (viz níže). Zejména hrozí uskřinutí kýly ( skřípnutí), poruchy střevní pasáže a enormní zvětšení kýly s nemožností vpravení obsahu zpět do dutiny břišní při operaci. Při vpravení obsahu velké kýly do dutiny břišní dochází k zvýšení nitrobřišního tlaku, vytlačení bránice směrem nahoru a tím k omezení dýchání. Jak lze stav léčbou ovlivnit Vhodným načasováním operace a vhodně zvolenou technikou dojde k úplnému vyléčení a tím k zabránění vzniku výše uvedených komplikací. Podstatná je i úleva od subjektivních obtíží a příznivý kosmetický efekt operace. Vyšetření Diagnóza kýly se provádí zejména klinickým vyšetřením (pohledem a pohmatem v krajině kýly). Důležitý je anamnestický údaj vyklenutí v krajině kýly udávaný pacientem. Dále je v některých případech vhodné užít ultrazvukového vyšetření. Všechna vyšetření se provádějí ambulantně (bez pobytu v nemocnici) a nepřinášejí komplikace. V některých nejasných případech je možné užít jako diagnostickou (a většinou zároveň léčebnou) metodu laparoskopii. Při této technice zavedení laparoskopu (kamery) do dutiny břišní jednoznačně potvrdí, či vyloučí kýlu v dané oblasti. Tato metoda se provádí v celkové anestezii a má stejná obecná rizika jako laparoskopický operační výkon (viz níže).
Léčba Konzervativní léčba (léčba bez operace) má větší význam pouze u uskřinutí, kdy časná repozice (vtlačení kýly zpět do dutiny břišní) může pacienta uchránit před neodkladnou operací. Výkon lze pak provést plánovaně po patřičném vyšetření a přípravě pacienta. Ke konzervativním metodám patří rovněž kýlní pás (jde o pás zpevňující břišní stěnu), jehož význam je minimální a v některých indikacích i sporný. Kýlní pás se hodí spíše jako podpora stěny břišní po operacích velkých kýl v jizvě jako prevence znovuvytvoření kýly. Základní metodou léčby kýly je operace. Anestezie Volba anestezie závisí na zkušenostech pracoviště, jeho zvyklostech, na přání pacienta, na interním stavu pacienta (ten nemusí dovolit použití některého typu anestezie). Obecně lze říci, že místní anestezie či její kombinace s krátkodobým celkovým znecitlivěním dovoluje dřívější propuštění pacienta, též dřívější příjem stravy. Celkovou anestezii však někteří pacienti mohou preferovat pro její větší „komfortnost“ – pohodlí. Plastiku kýly lze provést v anestezii celkové (pacient“spí“, místní ( pacient může komunikovat, je vyřazena pouze citlivost v místě zákroku) a nebo do páteřního kanálu ( anestezie pro oblast břicha a dolních končetin, pacient může komunikovat). Před celkovou anestezií nesmíte šest hodin přijmout žádné tekutiny a potravu, před místní anestezií toto neplatí. Před operací Vám bude provedeno oholení oblasti, kde se plánuje řez ( tzv.operační pole). Jak užít léky, které dlouhodobě užíváte, vám sdělí váš ošetřující lékař. Ošetřujícího lékaře musíte informovat o stavech, které zvyšují riziko operace samé nebo by mohly mít za následek pooperační komplikace nebo neuspokojivý výsledek operace. Jsou to: předchozí plastika kýly v dané oblasti, alergie, krevní choroby, poruchy srážlivosti krve, závažné interní choroby, užívání léků zvyšujících krvácivost. Operace by neměla být prováděna při současné infekci horních nebo dolních cest dýchacích, obecně při jakémkoliv současném akutně probíhajícím onemocnění. Průběh operace Vlastní operace je prováděna na operačním sále. Po ulehnutí na operační stůl vám bude aplikována anestezie. V případě místní anestezie buď injekční jehlou do místa operace, nebo speciální jehlou do oblasti páteře. Obě procedury jsou bolestivé zcela minimálně. V případě celkové anestezie vám bude aplikováno léčivo do žíly na ruce. Po několika vteřinách zcela klidně a postupně ztratíte vědomí. Po aplikaci anestezie operační tým natře operační pole dezinfekční látkou a započne operační výkon, který trvá v závislosti na typu a velikosti kýly 30 – 180 minut. Po ukončení výkonu budete probuzen/a. Poté budete převezen/a na pooperační pokoj, kde budete monitorován/a do úplné stabilizace stavu, při bolestech dostanete léky proti bolesti. Principem operace je izolace kýlního vaku, jeho odříznutí či zanoření, sešití pevných vazivových struktur dané oblasti nevstřebatelným šicím materiálem (jednotlivými stehy či pokračujícím stehem) s event.použitím zpevňujících materiálů – tzv. aloplastika (nyní výhradně síťky z umělých materiálů – např. polypropylen). Tříselné kýly se operují zaprvé cestou klasickou (otevřenou), kdy řez vedeme v třísle na postižené straně a po preparaci vaku sešíváme výše uvedené pevné struktury k sobě. Někdy je vhodné aplikovat síťku ve formě záplaty, zátky v místě vnitřního tříselného kruhu nebo jejich kombinace (tzv. plastiky bez napětí). Druhou možností přístupu je operace laparoskopická, kdy se operace provádí pod kontrolou laparoskopu (kamery). Transperitoneální přístup (průnik do dutiny břišní) vyžaduje naplnění dutiny břišní oxidem uhličitým pod určitým tlakem, aby se jednotlivé struktury od sebe oddálily a vznikl prostor pro operování. Druhou možností laparoskopické operace je přístup extraperitoneální (mimo dutinu břišní), kdy postupujeme mezi podbřišnicí a vlastní stěnou břišní. Naplnění dutiny břišní oxidem uhličitým pod určitým tlakem má některá rizika stran dýchání a krevního oběhu. Obvykle z 3 vstupů se vypreparuje kýlní vak směrem dovnitř a celý defekt v břišní stěně(tedy místo kudy se kýlní vak vyklenuje navenek) se překryje síťkou z umělého materiálu a fixuje svorkami či vruty z inertního kovu. Výhodou této plastiky je současné řešení tzv. přímé i nepřímé tříselné kýly, event. stehenní kýly a též možnost provedení oboustranné operace při oboustranné kýle. Stehenní kýlu lze rovněž operovat klasicky (otevřeně) i laparoskopicky. Při otevřené plastice můžeme rovněž užít prostého sešití vazivových struktur a nebo založení síťky ve formě zátky do stehenního kanálu. Stehenní kýly se poměrně často projeví až uskřinutím. U pupeční kýly z řezu v okolí pupku je rovněž vypreparován a odříznut kýlní vak, pevné vazivové tkáně jsou sešity nevstřebatelným vláknem ve dvou vrstvách se stříškovitým překlopením. U velké kýly je někdy nutné provést plastiku s použitím síťky. U velkých pupečních kýl se zánětem v oblasti pupku je účelné v některých případech vyříznout celý pupek. V takových případech lze očekávat snížení rizika poruchy hojení operační rány, ale je nutné vzít předem v potaz kosmetický efekt této operace (chybění pupku po operaci). S touto možností musí být pacient předem seznámen a musí s odstraněním pupku vyslovit souhlas. U kýl v jizvách po předchozích břišních operacích je vzhledem k jejich charakteru velmi často nutné použit záplatu síťkou, ostatní principy zůstávají stejné.
U bráničních kýl v oblasti jícnového hiátu (průchod jícnu skrz bránici) je principem zúžení otvoru jedním či více stehy a vytvoření manžety z horní části žaludku kolem břišní části jícnu. Tato operace se provádí jak cestou otevřenou z řezu v nadbřišku, tak cestou laparoskopickou (5 krátkých řezů v nadbřišku). U řady operací kýl je nutné zavést v závěru operace drén (hadičku) k odvádění sekretů, který se většinou odstraňuje první až třetí pooperační den ( výjimečně později). Pooperační průběh V bezprostředních několika hodinách po operaci můžete mít bolesti v operační ráně (event.operačních ranách). Ty jsou zcela přirozené a ošetřující personál je bude tlumit léky proti bolesti. Po propuštění domů budete užívat při bolestech léky, které vám předepíše ošetřující lékař. Bolesti by měly postupně odeznít za 24 – 48 hodin. Déle trvající výrazné bolesti jsou spíše příznakem některé komplikace, a proto byste se v tomto případě měl/a spojit s ošetřujícím lékařem. Zvracení je občasným nežádoucím účinkem anestezie, zejména celkové, a odezní většinou do 6 – 24 hodin po operaci. Tekutiny a stravu můžete po místní anestezii přijímat prakticky ihned (pokud nezvracíte). Po celkové anestezii můžete přijímat tekutiny za 4 hodiny po operaci, lehkou stravu následující den. Pohybovat končetinami můžete libovolně ihned po operaci, chodit již za několik hodin po operaci. Je třeba mít na paměti, že aplikací anestezie do páteřního kanálu nevnímáte bolest, ale současně nebudete moci pohybovat dolními končetinami několik hodin po operaci. Propuštěn/a můžete být v závislosti na typu kýly za několik hodin či dní po výkonu. to vše podle vaší dohody s ošetřujícím lékařem. Stehy jsou odstraňovány podle typu materiálu a typu stehů za 7 – 10 dní. V prvních 6 týdnech po operaci se musíte vystříhat fyzické zátěže ( u laparoskopického přístupu kratší dobu). Chůze a lehká fyzická aktivita není nebezpečná, je spíše prospěšná. Dotazy o činnostech, které můžete a nemůžete vykonávat vám zodpoví ošetřující lékař. Do zaměstnání budete moci nastoupit dle dohody s ošetřujícím lékařem. Lze obecně říci, že pokud neprovádíte fyzicky náročnou činnost, je možné nastoupit do zaměstnání za 10 – 14 dní. Možné následky zákroku V prvních dnech a týdnech po operaci můžete pociťovat pnutí či bolest v operačních ranách. Jizvy budou v prvních týdnech tuhé, růžové, citlivé, lehce vystouplé nad okolí. Postupně změknou a nebudou téměř patrné. U velkých kýl ( zejména tříselné kýly u muže s poklesem do šourku) se může po operaci objevit podkožní krevní výron, který se spontánně vstřebá a vymizí během 10 – 20 dnů. Komplikace U každého chirurgického výkonu může dojít k různým komplikacím v jeho průběhu či po něm. Některé komplikace bývají častější, jiné méně časté, na většinu z nich mají vliv anatomické podmínky operované oblasti a zdravotní stav pacienta. Komplikace u operací kýl jsou obecně málo časté. Jedná se o tyto komplikace: Poranění cév – hrozí zejména při plastice tříselné a stehenní kýly, a to jak otevřenou, tak i laparoskopickou cestou. Hrozí krvácení, které lze většinou dobře ovlivnit. Ve výjimečných případech může dojít k poranění stehenní tepny či žíly s nutností cévní rekonstrukce. Tato závažná a velmi zřídkavá poranění mohou vést až k odumření dolní končetiny s nutností amputace (odstranění části končetiny). Při poranění tepny vyživující varle dojde k jeho atrofii či odumření. Poranění chámovodu – při předchozím poškození druhostranného varlete může vést k neplodnosti. Při poranění nervů- vzniká bolest a nebo výpadek funkce (většinou citlivosti) v dané oblasti. Poranění orgánů dutiny břišní -může dojít k poranění močového měchýře, které může vést k zánětu pobřišnice a vyžádá si další operační zákrok. Obdobně i poranění střeva vede k zánětu pobřišnice a vyžaduje další operační zákrok. Komplikace hojení rány- může dojít ke krvácení z operační rány, rozestupu nebo nekróze operační rány, zánětům kůže a okolí operační rány. Infekce v operační ráně je vzácná komplikace (do 1,5%) a může způsobit recidivu (znovuobjevení) kýly. Infekce v ráně se projeví přetrvávající bolestivostí trvající déle jak 48 hodin od operace, či znovuobjevením se bolestí v ráně. Většinou je doprovázena teplotou, nebo až horečkou. Rána je zarudlá, na pohmat bolestivá, někdy se sekrecí tekutiny z rány. Při objevení se těchto obtíží je nutné opět vyhledat ošetřujícího lékaře. Při provádění opakovaných převazů, event. léčby antibiotiky je tato komplikace dobře zvládnutelná. Keloidní jizva není komplikací v pravém slova smyslu. Jedná se o tvorbu vyvýšené, nápadné jizvy. Tvorba takovýchto jizev je dědičně podmíněna, u jedinců s touto poruchou se budou jakékoliv jizvy hojit tímto způsobem. K její úpravě je nutná spolupráce s plastickým chirurgem. Popálení. K zástavě krvácení během operace se používá tzv. elektrokogulace pomocí přístroje zvaného elektrokauter. Ve zcela výjimečných případech může dojít k lokálnímu popálení tkáně v okolí, kde je kauter použit. Jde o povrchové popálení, které je ošetřeno běžným způsobem. Recidiva kýly vzniká asi v 2-3% případů u klasické operce, u přístupu laparoskopického je výskyt nižší. V případě vzniklé recidivy je jediným řešením nová operace.
Alergická reakce se může vyskytnout na kterékoliv léčivo nebo dezinfekční prostředek. A to i tehdy, pokud jste v minulosti žádnou alergii nikdy nepozoroval(a). Zpravidla se objeví ihned po aplikaci léčiva či za několik desítek minut. Může mít formu pouhé kopřivky, zarudnutí nebo svědění kůže, ale též dechových obtíží, astmatu, slabosti, nízkého krevního tlaku, až šokového stavu. Pokud tato reakce vznikne, ihned o ní informujte vašeho ošetřujícího lékaře. Pomocí protialergických léků ji lze dobře zvládnout. Teplota v prvních hodinách po operaci může dojít ke zvýšení teploty. Toto i bez léčby spontánně odezní během 12 – 48 hodin. Poruchy močení jako reakce na operační zákrok , anestezii (zejména po aplikaci anestetika do páteřního kanálu) může dojít k poruše močení-pacient se nemůže spontánně vymočit. Pokud se nevymočíte do 8 hodin po operaci, je nutné o tom informovat ošetřujícího lékaře, ten pomocí léků či zavedení katétru ( hadičky) do močového měchýře poruchu upraví. Poruchy trávicího ústrojí po operačních výkonech v oblasti břicha dochází k zástavě odchodů plynů a stolice. Tato porucha se do 24 – 48 hodin spontánně upraví, pokud ne, je nutné informovat ošetřujícího lékaře. Trombóza hlubokých žil dolních končetin může nastat po jakékoliv operaci.Riziko vzniku tohoto stavu zvyšuje nehybnost na lůžku, nehybnost dolních končetin, dehydratace, užívání hormonální antikoncepce. Její riziko lze snížit časným vstáváním z lůžka po operaci, pohybem dolních končetin na lůžku (speciální cviky), užíváním elastických punčoch. U pacientů, kde se předpokládá delší nehybnost, u obézních pacientů či jinak rizikových nemocných lze dále její riziko zmenšit podáváním heparinových preparátů (látka snižující krevní srážlivost) před operací a po ní. Mezi příznaky zánětu hlubokých žil dolních končetin patří:pocit napětí nebo bolesti v lýtkách, otoky lýtek. Diagnózu potvrdí ultrazvukové vyšetření. Tuto komplikace je nutné ihned léčit. Jedině tak lze zabránit jejímu dalšímu velmi nebezpečnému projevu – plicní embolizaci. K ní dojde, pokud se krevní sraženina z takto postižených hlubokých žil dolních končetin utrhne a žilním řečištěm se dostane až do plicnice, jejíž větve ucpe. Při velké sraženině toto může vést až ke smrti. Plicní komplikace-zejména u osob s dříve přítomným onemocněním plic (chronický zánět průdušek, ale i akutní onemocnění dýchacích cest) se mohou objevit po anestezii, kde je anestetikum aplikováno do dýchacích cest, některé plicní komplikace – zánět hrtanu, průdušnice, akutní zánět průdušek nebo zánět plic. Tyto komplikace se projeví kašlem, bolestmi za hrudní kostí, teplotou, pocitem krátkého dechu. Léčí se antibiotiky a podpůrnými léky. Dále mohou vzniknout pooperační komplikace obecné, jejich výskyt je zřídkavý: vdechnutí žaludečního obsahu po operaci, srdeční selhání, zástava dechu v časném pooperačním průběhu, šoková plíce (porucha plicních funkcí) při velké krevní ztrátě, zánět povrchových žil po aplikaci léčiv do povrchové žíly (většinou na horní končetině- léčí se obklady a analgetiky, není nebezpečná), poruchy funkce jater. Popálení. K zástavě krvácení během operace se používá tzv. elektrokogulace pomocí přístroje zvaného elektrokauter. Ve zcela výjimečných případech může dojít k lokálnímu popálení tkáně v okolí, kde je kauter použit. Jde o povrchové popálení, které je ošetřeno běžným způsobem. Souhlas pacienta Pan/paní MUDr. ……………………………….. mne v rozhovoru podrobně informoval/a o plánovaném zákroku a léčebném postupu.Též jsem byl/a informován/a o možných variantách zákroku, jeho následcích a komplikacích. Vše mi bylo sděleno srozumitelně, bylo mi umožněno si vše řádně rozvážit a měl/a jsme též možnost zeptat se na vše, co považuji za podstatné. Byl/a jsem upozorněn/a na event. nutnost zákrok rozšířit nebo modifikovat v závislosti na místním nálezu a celkovém stavu organizmu. Považuji poučení za dostatečné, nemám další otázky a souhlasím s navrhovaným výkonem, tak jak mi byl navržen. V případě nutnosti souhlasím i s nutným rozšířením nebo modifikací výkonu, v případě potřeby i s podáním nezbytné transfuze krve. Beru na vědomí, že může dojít k přerušení nebo ukončení operace z důvodu zásahu vyšší moci Souhlasím se skutečností, že konečný výsledek zákroku bude patrný až s odstupem času, nejdříve po době několika týdnů, a to z důvodu regenerace a zklidnění operovaných tkání. Souhlasím s tím, že může být nezbytné provést konečné „dodatečné“ úpravy v důsledku tzv. „individuálních změn“. Dále se zavazuji, že se nechám ošetřovat ve standardních pooperačních kontrolách, na které budu v doporučených pravidelných intervalech docházet podle ordinací ošetřujícího lékaře. Respektuji skutečnost, že vše je vedeno za účelem dosažení do nejlepšího výsledného efektu operačního výkonu. Jsem si vědom možných následků v případě porušení či nedodržení všech pokynů před, během i po výkonu tak, jak mi bylo před operací sděleno, vysvětleno a předáno lékařem. Místo,datum …………………………………
podpis pacienta: …………………………………… (zákonného zástupce)
Nesouhlas pacienta Po podrobném vysvětlení a objasnění byl navrhovaný výkon pacientem odmítnut. Pacient byl informován možných nepříznivých následcích, které z toho mohou vyplynout, včetně možného zhoršení zdravotního stavu.
Místo,datum…………………………………….
Podpis lékaře: ………………………………….
podpis pacienta: ……………………………………. (zákonného zástupce)
o
