Infectieziekten als beroepsgebonden aandoening

THEMA: BEROEPSZIEKTEN

Infectieziekten als beroepsgebonden aandoening H.P.J. Stinis

Inleiding Het aantal beroepsziektemeldingen met als oorzakelijke factor een biologisch agens (BA) is zeer gering. De eerste officiële beroepsziekte die in 1919 op de lijst van de ILO werd gezet, was miltvuur! Van het kortdurend verzuim wordt ca 60% veroorzaakt door biologische agentia. Hoeveel van deze infectieziekten werkgebonden zijn, is volledig onbekend. Preventieve maatregelen zouden, ongeacht de al dan niet werkgebondenheid, hier winst kunnen opleveren. Toch krijgt het onderwerp nog steeds niet de aandacht die het verdient. Het onderwerp staat alweer lange tijd nauwgezet beschreven in het Europese besluit biologische agentia.1 Dit is bijna letterlijk overgenomen in de Nederlandse regelgeving. In Nederland wordt voornamelijk gekeken naar de klassieke en moderne eenduidige beelden als legionella, hepatitis A, B en C, tbc, erysipeloïd en soms naar lyme-borreliose. Biologische agentia veroorzaken niet alleen infecties maar zijn ook de oorzaak van allergie, immunosuppressie, kanker en aangeboren afwijkingen. Vragen uit de praktijk van het NCvB en de arbeidsinspectie doen vermoeden dat de geringe aandacht vooral te maken heeft met gebrek aan kennis en ervaring. Daarnaast is er het probleem van de exacte identificatie van de infectieziekte en de veroorzaker ervan.

Het doel van dit artikel is een poging om én een theoretisch én een praktisch handvat aan te reiken hoe men als arbodienst met het onderwerp om zou kunnen gaan. Een meer methodische benadering kan een bijdrage leveren aan een verhoogd ‘biologisch’ bewustzijn van de bedrijfsarts en daarmee ook van werkgever en werknemers. Naast de infectieziekte als beroepsziekte kan de bedrijfsarts ermee te maken krijgen als risico voor anderen (collega’s van de werknemer, klanten, leerlingen, patiënten) en bij een onderwerp als bioterrorisme. Deze onderwerpen vallen buiten het kader van dit artikel.

Wettelijke achtergrond Onder biologische agentia worden in de Arbowet verstaan: al dan niet-genetisch gemodificeerde celculturen, menselijke endoparasieten en micro-organismen. Een micro-organisme is een cellulaire of niet-cellulaire microbiologische entiteit met het vermogen tot vermenigvuldiging of overbrenging van genetisch materiaal. Het gaat dus om bacteriën, virussen, schimmels, parasieten en weefselculturen. Met betrekking tot de genetisch gemodificeerde organismen (GGO’s) bestaat er aparte wetgeving en deze komt hier verder niet aan de orde. Het arbobesluit geeft een indeling in vier categorieën. Deze staan vermeld in tabel 1.

Tabel 1 Categorieën indeling biologische agentia volgens arbobesluit Categorie

Gevaar werknemers

Gevaar bevolkings-

Ernst effect

Therapie/ profylaxe

1

eigenlijk niet

eigenlijk geen

ja, effectief

2

ja, redelijk

eigenlijk niet

aanwezig

ja, effectief

3

ja, groot

ja, mogelijk

ernstig

ja, effectief

4

ja, zeer groot

ja, zeer groot

ernstig

nee, onmogelijk

epidemie? nee

mogelijk?

• 60% van het kortdurend verzuim heeft een biologisch agens als oorzaak. Het werkgerelateerde aandeel hierbij is geheel onbekend • De gevolgen van blootstelling aan biologische agentia omvatten: infecties, allergie, immuunsuppressie of -stimulatie, kanker en aangeboren afwijkingen • De RI&E, de ziekteverzuim-analyse en het PAGO bieden elk een goed handvat risico’s op te sporen, tezamen maken zij het beeld volledig • Risicogroepen vormen een belangrijk item. Zwangeren vragen speciale aandacht

TBV 10, nr. 7 (juli 2002)

205

Tabel 2 Overzicht verplichtingen Arbowet en biologische agentia: onderscheid bewust werken met Arbobesluit

Verplichting tot:

Artikel

Gericht

Blootstelling

werken

mogelijk +

4.85+97

Uitvoeren RI&E

+

4.87+89+91+98+99.2

Nemen beheersmaatregelen

+

+

4.99.1+100+101

Nemen verdergaande maatregelen

+

–

4.88

Markering met biorisicoteken

+

–

4.90+92+96

Registratie, info gegevens verstrekken

+

–

4.93

Info RI&E mbt biologische agentia

+

+

4.102

Voorlichting en onderricht

+

+

4.94

Kennisgeving AI vooraf risicowerkzaamheden

+

–

4.95

Info-verplichting AI incident cat. 3 of 4

+

+

4.109

Vrijstellen zwangeren bepaalde arbeid

+

–

9.2+3

Naleving door werkgever en werknemers

+

+

9.22.1

Inwilligen eis tot naleving

+

+

Sporen, endotoxines, exotoxines, resten micro-organismen, indien voorkomend buiten aanwezigheid van de bijbehorende organismen, vallen niet onder het arbobesluit biologische agentia, maar onder het arbobesluit toxische stoffen. Het bijzondere bij deze indeling is dat alle, dus ook de in principe onschadelijke organismen, er een plaats (categorie 1) in krijgen. Bij iedere categorie hoort een actieniveau. Als extra wordt vermeld dat men altijd, ongeacht de categorie, de grootste zorgvuldigheid, ordelijkheid, zindelijkheid en noodzakelijke hygiëne moet betrachten! Bij de te nemen maatregelen wordt een onderscheid gemaakt tussen ‘gericht werken met’ en ‘blootstelling tijdens werkzaamheden is mogelijk’. De regelgeving staat in het arbobesluit hoofdstuk 4 afd. 9. Tabel 2 geeft aan welke gevolgen deze indeling heeft voor de te nemen maatregelen.

voor het al dan niet melden, vooral indien men twijfels heeft over de grootte van de etiologische fractie. Bovendien behoort iedere ziekte die vanuit het werk ontstaat, en zeker als deze te vermijden is door het nemen van maatregelen, tot het aandachtsgebied van de arbodienst. In schema 1 is een eenvoudig denkmodel geschetst dat hier gevolgd zal worden.

De benadering van beroepsinfectieziekten in het algemeen

Schema 1

Onder beroepsziekte wordt verstaan: een klinisch waarneembare aandoening die in overwegende mate door het werk of arbeidsomstandigheden is veroorzaakt. Belangrijk hierbij is zich te realiseren dat het gaat om gezondheidsschade die er niet zou zijn geweest als de werkzaamheden niet zouden zijn uitgevoerd. Deze toevoeging is belangrijk Tabel 3 Biologische agentia onderscheiden zich van toxische stoffen, want bij biologische agentia is…: • er besmettingsgevaar voor familie en bevolking • er sprake van spontane vermeerdering op de werkplek • de belasting erg variabel: dat maakt (kwantitatief) meten erg moeilijk • er nog meer dan bij chemische stoffen sprake een indivi duele gevoeligheid. De afweer tegen infectieziekten hangt bijvoorbeeld sterk af van de conditie van betrokkene • er soms preventie door vaccinatie mogelijk • er vaak een specifieke therapie mogelijk • verbrenging via menselijk contact een belangrijke factor • er is vaker dan bij chemische stoffen sprake van een ubquitair voorkomen

206

De eerste drie items behoren vooral tot het aandachtsgebied van de arbeidshygiënist en de laatste drie tot dat van de bedrijfsarts. Een intensieve samenwerking is noodzakelijk tussen beide disciplines. Soms is het handig vooral van alle potentiële risicofactoren uit de werkomgeving uit te gaan en soms is het weer praktischer om de werknemers (als target) als uitgangspunt te nemen. Meestal vullen beide benaderingen elkaar goed aan. Door biologische agentia te vergelijken met chemische stoffen wordt duidelijk waarom biologische agentia een andere benadering vragen. Zie voor de verschillen en overeenkomsten tabellen 3 en 4. Het essentiële verschil tussen beide is dat men bij chemische stoffen het voorkomen en de concentratie kan meten en daarop een arbeidshygiënisch regime kan loslaten. Bij biologische agentia kan men weliswaar meten om de aanwezigheid proberen vast te stellen maar door veranderende omstandigheden kan de concentratie binnen zeer korte tijd zowel in positieve als negatieve zin veranderen! Zo kan op het moment van onderzoek geen agens meetbaar zijn. Terwijl enige uren later, zeker bij hoge temperatuur en vochtigTBV 10, nr. 7 (juli 2002)

Tabel 4 Overeenkomsten tussen toxische stoffen en biologische agentia terminologie biologische agentia vs toxische agentia virulentie vs giftigheid dosis vs dosis blootstellingsroute vs idem blootstellingsduur vs idem blootstellingsfrequentie vs idem invasie vs absorptie systemisch/hematogeen vs verdeling gastheer respons/immuniteit vs metabolisme, gevoeligheid uitscheiding (na vermeerdering) vs uitscheiding (zonder vermeerdering)

heid, er sprake kan zijn van een ziekmakende concentratie. Er is een specifieke, op preventie gerichte, biohygiënische strategie mogelijk, die geldt voor bijna alle biologische agentia. Dit onderwerp valt onder de arbeidshygiënische discipline. De overdracht door vectoren speelt een grote rol. Als vectoren, naast de mens, kunnen vliegen, muizen, vogels, insecten en andere dieren optreden. Er is overdracht mogelijk van werk naar privéleven en dit geeft een extra verantwoordelijkheid voor werkgever en arbodienst met betrekking tot de familieleden en zelfs de samenleving als geheel (zie kader apenhotel).

Enige jaren geleden kwamen op een grote luchthaven regelmatig partijen apen aan bestemd voor doorvoer naar elders. Een van die partijen bleek later bij aankomst in een ander land besmet te zijn met een virus dat een gevaarlijk besmettelijke hemorrhagische koorts bij mensen kan veroorzaken. Gelukkig heeft er geen besmetting op de grote luchthaven plaatsgevonden van betrokken werknemers. Via deze werknemers had de rest van de bevolking ongemerkt snel besmet kunnen worden. Door genomen maatregelen kan dit nu niet meer gebeuren.

Bij toxische stoffen is de overdracht naar familieleden of derden maar voor een enkele stof bekend zoals bij asbest. Deze verschillen en overeenkomsten zullen nu in verband worden gebracht met de hoofdtaken van de arbodienst. Hier komen voornamelijk de infectieuze en teratogene effecten van biologische agentia aan de orde.

De risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E) Het is niet zinvol op iedere werkplek bacteriën of bijvoorbeeld schimmels te meten. Hooguit krijgt men een idee waar er risicosituaties (kunnen) bestaan. Beter is om een inventarisatie te maken van situaties waar het biologische agens gemakkelijk gedijt of gemakkelijk kan komen. Daarbij moeten de in tabel 5 genoemde factoren meegenomen worden. TBV 10, nr. 7 (juli 2002)

Evenals bij veel andere soorten arbeidsbelasting is er sprake van het voorkomen van specifieke risicopersonengroepen. Als voorbeeld van een risicogroep waarbij met specifieke biologische agentia rekening moet worden gehouden, volgt hier een overzicht (tabel 6) ten behoeve van de begeleiding van zwangere werkneemsters. Met de aldus verzamelde gegevens kan men komen tot een risico-inschatting. Dit kan de arts triggeren om bij de ziekteverzuimbegeleiding, het open spreekuur en het PAGO op eventuele gezondheidseffecten te letten. Zo kan een bevestiging van het veronderstelde risico gevonden worden. Ook de effectiviteit van de genomen maatregelen kan vastgesteld worden. Uit een onderzoek naar het voorkomen van hepatitis A bij rioolwerkers bleek een differentiatie tot op individueel niveau noodzakelijk te zijn om een relatie tussen werk en anti-HAV seroprevalentie helder te krijgen.2 Bij dit alles dient ook rekening te worden gehouden met de nadelige gevolgen van het gebruik van desinfectantia, handschoenen, ultraviolet straling en andere middelen ter bestrijding van infecties. Een werkgroep van de NVVA heeft in 2000 een model voor een risico-inventarisatie binnen de gezondheidszorg opgesteld.3 Deze is ook enigszins bruikbaar buiten de gezondheidszorg. Toch valt te overwegen de komende jaren meer specifieke op biologische agentia gerichte RI&E instrumenten te ontwikkelen. Daarbij moet gedacht worden aan rioolwerkers, dierverzorgers, waterwerkers, buitenwerkers, werknemers in de levensmiddelenindustrie, sexindustrie, etc.

De ziekteverzuimbegeleiding: analyse op basis van registratie Van veel werknemers is, meestal via een schriftelijk ziekmeldingssysteem, bekend waarom men verzuimt. Het kan nuttig zijn deze, weliswaar subjectieve, klachten en gegevens speciaal met het oog op infectieziekten nader te analyseren. Hebben caissières en buschauffeurs inderdaad meer publieke contactziekten? Er is een identificatieprobleem bij de analyse van beroepsgebonden infectieziekten. Het gaat daarbij immers vaak om klachten en ziekten van alledag, die mogelijk alleen in een verhoogde frequentie voorkomen. Er is behoefte aan een zorgvuldige epidemiologische analyse, waarbij de grote arbodiensten zouden moeten gaan samenwerken. Argumenten om deze analyse te maken zijn: Juist bij deze contactziekten is het nemen van algemene hygiënische maatregelen heel effectief. Het frequente kortdurende verzuim wordt vaak als heel irritant beschouwd. De werkgever zou op meer rationele wijze vaccinatie van risicogroepen kunnen overwegen, zoals nu al regelmatig in de gezondheidszorg voor influenza gebeurt. Bij ziekte wegens allergie of kanker en bij aangeboren afwijkingen bij het nageslacht van de werkneemster moet een infectieuze, werkgebonden oorzaak in de beoordeling meegenomen worden. 207

Tabel 5 Overzicht van belangrijke items bij een RI&E op het gebied der biologische agentia A. Bronfactoren: voedingsbodem (organisch materiaal), productieproces, afvalstromen, temperatuur (ieder agens heeft een optimaal traject), relatieve vochtigheid, inoculatie mogelijkheden (bezoekers, vectoren), voedselopname. De bron kan ook in de naaste omgeving liggen. Veel agentia in het binnenmilieu komen uit het buitenmilieu, zeker als de ramen openstaan of er geventileerd wordt zonder speciale filters B. Variabele risicosituaties bedrijf zoals voorkomen bij/tijdens: • beroepsmatig reizen (handel, militairen, internationale organisaties) • het doen van reparaties (aan vervuilde apparatuur) • het plegen van onderhoud • het schoonmaken • aanwezigheid derden: bezoekers, firma’s, uitzendbureaus • het voorkomen rampen en calamiteiten (in- en extern!) • bioterrorisme C. Transmissie factoren: vectoren (mens, dier, insect), intensiteit contact (intimiteit, uitwisseling lichaamssappen, maar ook een handdruk uitwisselen), frequentie contacten, aard factoren ( bloed, speeksel, wasgoed, afval), etc. D. Hygiënisch gedrag gastheer: neuspeuteren, oog wrijven, handen wassen, eten, roken en drinken tijdens het werk, handen schudden, seksuele omgang, etc. E. Gastheerfactoren: bijzondere aangeboren eigenschappen en of verworven (tijdelijke) eigenschappen, de zogenoemde risicogroepen: • zwangeren, zogenden (zie tabel 6) • ouderen, jongeren • zieken (lijders aan diabetes mellitus, gordelroos, voetschimmel, andere infectieziekten, huidziekten, functionele asplenie en carcinomen), invaliden en minder begaafden • medicijngebruikers (corticosteroïden, antibiotica, immunosuppressiva) • multipel blootgestelden (alcohol, toxische stoffen, fysieke belasting, mechanische beschadiging, stress) • leefstijl (rokers, alcohol-abusus, drugsgebruikers) • aangeboren immuunstoornissen • bij ongevallen waarbij continuïteit weefsel verbroken is: fracturen, huidtraumata (macro en micro), bij operaties F. Bijzondere factoren: • speciale populaties waarmee omgegaan wordt als bijtgrage kinderen, dieren, agressieve cliëntèle, agressieve bedrijfsomgeving • speciale werkomgeving die tot ondermijning van de afweer kan leiden : huid (micro) traumata, maceratie huid door water (ook handenwassen) , oplosmiddelen, olie, stress G. Klassieke beroepsziekten: erysipeloïd, hepatitis B, tbc, anthrax, zoönosen. Deze zijn meestal in de diverse branches bekend daardoor gemakkelijk te herkennen en zullen minder snel gemist worden

Een bekende grap is die van de werknemer die altijd constateert dat iedereen om hem heen ziek wordt behalve hijzelf. Dit zijn meestal mensen die als het ware door hun symptomen heen leven en dan ook in de besmettelijke fase doorwerken en zo als een bioterrorist in het bedrijf rondlopen. In het verlengde hiervan moet ook de bedrijfsarts ervoor waken een verspreider van agentia te worden, bijvoorbeeld via het handen schudden of aanhoesten van cliëntèle of het doorgeven via de stethoscoop.

Periodiek ArbeidsGezondheidskundigOnderzoek (PAGO) Met betrekking tot het PAGO zijn in relatie tot de biologische agentia de volgende doelstellingen te onderscheiden: 1.Het PAGO als instrument om effecten van bekende biologische agentia op te sporen. Gezien de problematiek bij het opsporen van specifieke biologische agentia in de werksituatie, is een onderzoek naar de effecten bij de werknemer mogelijk effectiever. De effecten van biologische agentia kunnen verdeeld worden in ‘echte infectieuze’ (meestal acute), en meer lange termijneffecten van immunologische, carcinogene, 208

allergische, toxische en teratogene aard. De infectieuze klachten met verzuim zullen bij de ziekteverzuimanalyse aan het licht kunnen treden, die zonder verzuim mogelijk bij het PAGO. Veel symptomen en klachten behorende bij infectiezieken zijn die van alledag. Op individueel niveau eist dit een nauwkeurig uitgevoerde anamnese, welke eigenlijk alleen mondeling door de arts kan worden afgenomen. Iedereen die wel eens over het vóórkomen van diarree heeft doorgevraagd, weet wat bedoeld wordt. Echter voor epidemiologisch onderzoek op groepsniveau worden vooral eisen gesteld aan de standaardisatie van de gegevens. De spanning tussen een nauwgezette anamnese met goed en diep uitgevraagde items en een mogelijke statistische verwerking stelt hoge eisen aan de praktische instrumenten hiervoor. Bij de lange termijn effecten is de situatie nog gecompliceerder. Vooral aan de carcinogene, vanwege de lange latentie tijd, de teratogene vanwege de onbekendheid en de immunologische effecten vanwege het verdwijnen in de ruis van het dagelijks leven, wordt tot nu toe weinig tot geen aandacht besteed. De bedrijfsarts, die inzage heeft in de systematische gegevens van een bepaalde populatie over de blootstelling (RI&E) aan de ene kant en de gegevens over effecten (ZV en PAGO) aan de andere kant, is de aangeweTBV 10, nr. 7 (juli 2002)

Tabel 6 Zwangeren en beroepsinfectieziekten Zwangere is

Er is overdracht naar de

Foetale schade is

Er kan abortus veroorzaakt

ontvankelijker voor:

foetus mogelijk met:

mogelijk door:

worden door:

Varicella, …?

HIV, hepatitis B, hepatitis,

cytomegalie, herpes simplex,

Hepatitis A, rubella, mazelen,

cytomegalie, enterovirussen,

enterovirussen, rubella, mazelen,

bof, malaria, psittacose,

parvo-virus (5e dag), varicella,

parvovirus, varicella, bof,

listeria, leptospira,

tbc, toxoplasmose

coxsackie-B, tbc, griep,

borrelia, brucellose

toxoplasmose, malaria, Q-fever, borrelia

Vraag van zwangere vrouw: ‘Mag ik met mijn zwangerschap mee op het personeelsuitje naar een rioolzuiveringsinstallatie?’ Antwoord: ‘Néé dus, gezien de vele aanwezige biologische agentia, waaronder enterovirussen, hepatitis A en leptospiren.’

zen professional om dit onderwerp ter hand te nemen. Het gebrek aan aandacht, tot op heden, is niet alleen wetenschappelijk gezien jammer, maar medisch gezien evenzeer, aangezien de effecten zeer ernstig van aard kunnen zijn. Waarschijnlijk zijn ze ook grotendeels te voorkomen. Afgezien van het aantonen van een acute infectie heeft het zoeken naar antistoffen op individueel niveau weinig zin. Maar om een verhoogd risico op te sporen, kan een systematisch onderzoek op groepsniveau gedurende enige tijd veel inzicht opleveren. Werknemers in een bosrijke werkomgeving blijken bijvoorbeeld voor 50% antistoffen tegen Lyme-borreliose te hebben. Daarbij rijzen onmiddellijk vragen als: Hoe zijn de cijfers bij de algemene bevolking? Hoe liggen de cijfers regionaal? Hoe nationaal en internationaal? Gezien de grote groepen die nodig zijn vanwege de lage prevalenties om tot statistisch verantwoorde uitspraken te komen, is het organiseren van één landelijke database van groot belang. ‘Arbodiensten van het hele land verenigt u!’ Daarnaast is het uitvoeren van case-control-studies een noodzaak om tot meer inzicht te komen. 2.Het PAGO als instrument om effecten van onbekende biologische agentia op te sporen. Dit kan gezien worden als een uitbreiding van de RI&E. Gezien de zeer grote aantallen potentiële kandidaten en het feit dat heel veel effecten van biologische agentia niet direct pathognomonisch zijn, valt hier in principe niet veel van te verwachten. Een moderne identificatie techniek als de PCR zal hier in de toekomst een belangrijke rol kunnen spelen. 3.Een andere doelstelling van het PAGO is het opsporen van groepen personen met een verhoogd risico. Deze staan genoemd in tabel 5 onder E: Gastheerfactoren. Er zijn duidelijk herkenbare risicogroepen zoals werknemers met aandoeningen van de luchtwegen en er bestaan individuen met een verhoogd risico. Sommige bedrijfsartsen (met heel veel tijd) gebruiken het PAGO om te komen tot een zogenaamde PRI&E: een Persoonsgebonden RI&E. Men maakt een totale inschatting van het risico dat het individu loopt door alle perTBV 10, nr. 7 (juli 2002)

soonlijke factoren bij elkaar te nemen, van (hygiënisch) gedrag op de werkvloer tot individuele gevoeligheden in aanleg. Belangrijke vragen daarbij zijn: Wat voor geneesmiddelen gebruikt men? Wat zijn andere belastende factoren elders. Heeft men bij zichzelf specifieke gevoeligheden ontdekt. Lijdt men aan andere, niet elders aan de orde gekomen, ziekten of afwijkingen? etc. Dit is overigens ook van belang voor veel andere soorten van belasting door chemische, fysische, fysieke en psychische factoren. Bij individuen met een verhoogd risico moet rekening gehouden worden met een combinatie van factoren en ook met zeldzaam voorkomende afwijkingen in de afweer. De aanpak van de individuele problemen zal vaker om maatwerk vragen. Met risicogroepen kan men reeds bij de RI&E rekening houden. Met individuen vaak pas na de uitslag van het PAGO. 4.Het PAGO als instrument voor een longitudinale gezondheidsbewaking, biedt mogelijkheden om leeftijdsgebonden ontwikkelingen op het spoor te komen. In de loop van het arbeidsleven verandert de draagkracht van het individu. Hoe verandert deze? Wordt men nu vaker ziek vanwege de wat minder sterke algemene afweer of juist minder vaak door de sterkere specifieke afweer? 5.Ten slotte is het PAGO ook een instrument om tot een evaluatie te komen van reeds genomen maatregelen. Bij alle vijf de doelstellingen geldt dat naast een statistische analyse van de PAGO antwoorden op vragenlijsten, men ook meer aandacht aan een persoonlijk afgenomen anamnese door de bedrijfsarts zou moeten geven. Zo verkrijgt men een schat aan gegevens over bijzondere arbeidsomstandigheden, klachten en risicofactoren

Vóórkomen van beroepsinfectieziekten in Nederland Uit het geringe aantal meldingen bij het NCvB blijkt dat er weinig aandacht voor beroepsinfectieziekten is of dat ze gewoon weinig voorkomen. Theoretisch gezien lijkt dat laatste niet erg waarschijnlijk. In principe 209

Rechtstreeks vragen naar de relatie tussen gezondheidsklachten en werk levert soms verrassende antwoorden op. Zoals bij een composteerbedrijf, ‘tja kapotte longen hè, horen bij ons werk. Gelukkig mag je zo gauw je er last van krijgt naar een schonere werkomgeving!’ Sommigen haalden dat niet en gingen de afkeuring in. Men was zo overtuigd van het onvermijdelijke van dit soort gevolgen dat niemand eraan dacht preventieve maatregelen te nemen. wordt door de GGD bij de verplichte melding infectieziekten ook naar het beroep gevraagd, als dat van onmiddellijk belang is voor het voorkomen van epidemieën. In daarvoor in aanmerking komende gevallen wordt een onderzoek naar de werkkring uitgebreid zoals bij tbc. Ook wordt de GGD wel eens ingeschakeld bij epidemieën van infectieziekten op de werkplek. Voorbeelden hiervan zijn: • een schurftepidemie in verzorgingshuizen, waarbij én bewoners én verzorgend personeel aan de besmetting leden. Zelfs de werknemers van de wasserij waar het beddengoed werd gewassen zijn meegenomen. • bij kindercrèches is het verschijnsel bekend van een in verhoogde mate voorkomen van hepatitis A infecties na de grote vakantie. De terugkeer van kinderen uit landen waar de ziekte nog endemisch voorkomt, ligt daaraan ten grondslag. Een steeds terugkerende vraag daarbij is of de volwassen (werknemers) en de andere kinderen dan geïmmuniseerd of zelfs gevaccineerd moeten worden. Hoe ouder men is hoe ernstiger de infectie kan verlopen en in Nederland is maar een kleine gedeelte van de bevolking op natuurlijke wijze immuun geworden. • de legionella-epidemie bij de West-Friese Flora. Hierbij waren naast het publiek ook een groot aantal standwerkers betrokken.

Beroepsgroepen met een verhoogd risico Op theoretische gronden lopen grote groepen werknemers extra risico. Hierbij moet men denken aan afvalverwerkers, rioolwerkers, werknemers uit de voedings- en genotmiddelenindustrie, uit de land- en tuinbouw, de veeteelt, de bosbouw, werkers met buitenwater, binnenwerkers met sproeiwater (hoge drukreinigers), schoonmakers, brandweer, plantsoenwerkers, de gezondheidszorg, de buitenlandreizigers en bijvoorbeeld bedrijfstakken waar met dieren gewerkt wordt. Nieuw is de seksindustrie met de seksueel overdraagbare aandoeningen welke sinds kort onder de arbozorg valt. Als men frequent intermenselijk contact ook als risicofactor meeneemt, wordt het aantal nog veel groter.

Conclusie Op theoretische gronden moet men aannemen dat beroepsinfectieziekten veel meer 210

voorkomen dan men op grond van de huidige meldingscijfers zou vermoeden. Het ontbreekt op dit moment bij de arbodiensten nog aan aandacht en kennis om deze categorie beroepsziekten systematisch te onderzoeken en aan te pakken. Alleen al het hoge percentage infectieziekten bij het kortdurend verzuim, maakt de overweging van een preventieve aanpak de moeite waard. Een systematische aanpak vanuit de kerntaken van de arbodienst, zoals hier geschetst, zou al veel inzicht kunnen geven. Daarbij is het van groot belang dat er intensief samengewerkt wordt tussen de arbeidshygiënisten als blootstellings- en de artsen als blootgestelden-deskundigen. Pas door combinatie van kennis en ervaring van beiden kan men tot een goede analyse komen. Bij het opstellen van de risico-inventarisatie en evaluatie, is het zinvoller uit te gaan van risicosituaties dan van metingen op de werkplekken. Een ontwikkeling van specifieke beroepsgerichte opsporingsinstrumenten, waaronder men ook het PAGO zou kunnen verstaan, is tevens noodzakelijk. Gegevens in ziekteverzuimregistraties en PAGO-onderzoeken zouden meer gestandaardiseerd en op elkaar afgestemd moeten worden. Dit vraagt om specifieke wetgeving aangezien de huidige concurrentieverhoudingen en de financiële structuur van de arbozorg zo’n ontwikkeling in de weg staan. Literatuur 1. Richtlijn 2000/54/EG van het Europees parlement en de Raad van 18 september 2000, betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s van blootstelling aan biologische agentia op het werk. 2. Nuebling M, Hofmann F. Task profile and risk of occupational hepatitis A infection in sewerage workers. Int Arch Occup Environ Health 2001; 74: 589–593. 3. Werkgroep NvvK en NvvA. RI&E van biologische agentia. NvvA-nieuwsbrief 1, maart 2000. Overige literatuur • Arbo-informatieblad AI-9, tweede druk. Den Haag: SDU, 2000. ISBN 90 12 08904 2. • Bessems A, Nauta AP. Infecties. Richtlijnen voor infectiepreventie binnen instellingen voor gezondheidszorg. Klapper NVAB, 2e druk 1997, ISBN 90-74421-06-7. • Couturier AJ. Occupational and environmental infectious diseases. OEM Press, Beverly Farms, MA, 2000. ISBN 1-883595-27-4. (Een nu al klassiek handboek dat bij geen enkele bibliotheek van een arbodienst mag ontbreken.) • Kremer AM, Heederik DJJ. Beroepsmatige blootstelling aan infectieuze (micro)organismen en de daarmee samenhangende risico’s voor de gezondheid. Augustus 1990, S 94. Personalia H.P.J. Stinis is gezondheidskundig adviseur bij de Arbeidsinspectie en specialist beroepsziekten bij het NCvB (Coronellaboratorim AMC, Universiteit van Amsterdam) Correspondentieadres H.P.J. Stinis, bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Coronellaboratorium/AMC KO 78-1, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam E-mail: [email protected]

TBV 10, nr. 7 (juli 2002)