Ine Bollen Orthopedie

Ine Bollen

Orthopedie | 2014 - 2015

Inleiding Definitie - bepaling Orthopedie = gebied van geneeskunde dat zich bezig houdt met behoud en herstel vd functie vh locomotorisch stelsel  locomotorisch stelsel = skelet, gewrichten en hiermede betrekking hebbende structuren 
1|Pagina

Ine Bollen







 






 bloedstroom  wonde  verspreiding vanuit naburige infectiehaard o gevolgen  soms acute osteomyelitis of purulente arthritis  ook traag evoluerende infecties (vb. tuberculosis) en chronische infecties (vb. chronische osteomyelitis) kunnen destructief en invaliderend zijn reumatoïde aandoeningen: Reumatoïde Artritis (RA) = auto-immuunaandoening die synovitis (slijmvliesontsteking) veroorzaakt in gewrichten, peesscheden en slijmbeurzen o verwekt belangrijke afwijkingen in gewrichten die sterk misvormd kunnen worden o in reumatologie: vnl medische aspecten vd aandoening bestudeerd o behandeling vaak multidisciplinair → orthopedische chirurgie speelt belangrijke rol in diagnose (vb. biopsie), schadebeperking (vb. synovectomie) en functiebehoud en/of herstel (vb. prothesechirurgie) degeneratieve aandoeningen o normale slijtage in locomotorisch systeem → oorzaak van veel afwijkingen vb. ischias en rugpijn door degeneratie van tussenwervelschijven o artrose (zie reumatologie) metabole stoornissen kunnen allerhande veranderingen veroorzaken in en rondom beenderen en gewrichten o vb. orthopedische gevolgen van diabetes: limited joint disease (stijve vingers), diabetes voet (micro-angiopathie, diabetes ulcus en gangreen) en Charcot gewrichten (door gestoorde proprioceptie; massale gewrichtsdestructie) endocriene (hormonale) stoornissen: belangrijke veranderingen in beenderen o vb. hyperparathyroïdie → hypercalciëmie, secundaire botpijnen, myalgie en osteoporose tumoren o goedaardige en kwaadaardige bot- en weke delentumoren in musculoskeletaal stelsel  eenvoudige polscysten  tot zeldzame botkankers als osteosarcoma (vnl rond knie) o metastasen in beenderen vormen ook belangrijke pathologie circulatoire stoornissen o stoornissen die bloedvoorziening bepaalde epifysen verminderen bij kinderen kunnen oorzaken zijn van ernstige letsels  letsels w aseptische (geen infectie) of avasculaire (overbodige term) necrose genoemd  typisch voorbeeld: aandoening van Leg-Calvé-Perthes in heup bij kinderen 4 – 8j → belangrijk risico op langetermijn misvormingen vh heupgewricht o ook in volwassen botweefsel kan necrose ontstaan tgv stoornis in bloedvoorziening  vb. thv caput femoris na langdurig cortisonegebruik  vb. ziekte van Kienböck: os lunatum vd pols neurologische aandoeningen: oorzaak van ong 1/3 vd orthopedische aandoeningen o letsel in hersenen vb. hersenverlamming bij kinderen o letsel in ruggenmerg vb. kinderverlamming (poliomyelitis) o letsel in perifere zenuwen vb. geboorteverlamming of andere vormen gelokaliseerde paralyse

2|Pagina

Ine Bollen


Klinisch onderzoek van patiënt met orthopedische problemen Anamnese Anamnese → vaak diagnose of groep differentiële diagnoses Goede omschrijving vd klacht  pijnklachten of eerder functiebeperking of bezorgdheid om zichtbare doch klachtenvrije afwijking (vb. platvoeten, scheve elleboog, polscyste, X-benen)?  igv pijnklachten: goede anamnese hiervan belangrijk o vb. nachtelijke pijn bij carpaal tunnelsyndroom o vb. startpijnen bij knieartrose o vb. overbelastingspijnen bij sporten  afwijkingen: zwelling, koorts en roodheid  geschiedenis klacht (ongeval? spontaan? evolutie?)  invloed klacht op welzijn patiënt (sociale situatie: professionele activiteiten moeten onderbreken?) Daarna uitgebreidere anamnese: aandacht aan persoonlijke meer uitgebreide ziektegeschiedenis  idee van algemene gezondheid pt  gebruik van medicatie  familiale anamnese

Klinisch onderzoek Systematisch! → niets over hoofd zien  toegespitst op aangetaste lichaamsdeel: alle aspecten evalueren  ook beeld van toestand locomotorisch stelsel in geheel  enkele aandachtspunten o test eerst uitleggen aan pt voor volledige medewerking o aandacht aan communicatie + observeren van reacties pt o 2 zijden vergelijken  symmetrie!!  afwijkingen w snel vastgesteld o ‘zacht’ zijn tijdens klinisch onderzoek  vnl palpatie, onderzoek van beweging of instabiliteit van gewricht  als te veel pijn w uitgelokt: reactief spierspasme kan optreden met weerstand pt → verder KO kan moeilijker w o voldoende ontkleden nodig  ganse lidmaat onderzoeken al veroorzaakt slechts deel ervan probleem  bedacht zijn op gerefereerde pijnklachten (vb kniepijn gerefereerd uit heupgewricht, vingerpijn door carpaal tunnel syndroom, pijn in voet door ischialgie vanuit rug) o laat pt met pijn niet te veel van houding veranderen → zoveel mogelijk onderzoeken in 1 bepaalde houding doen Instrumentarium: basisuitrusting  plankjes (0,5 cm, 1 cm en 2 cm) → evaluatie beenlengteverschil  lintmeter → atrofie/zwelling en lengteverschillen meten  goniometer → meten gewrichtsmobiliteit  reflexhamer, stemvork, veiligheidsspeld, wattenprop, monofilament, tweepuntsdiscriminator (evt. paperclip) en paar glazen tuben voor warm en koud water → neurologisch onderzoek  stethoscoop → vasculaire occlusies of letsels  krachtmeters vb. Jamar krachtmeter (dynamometer) en keypinch meter → grijp en knijpkrachten evalueren bij handonderzoek

3|Pagina

Ine Bollen


Musculoskeletaal onderzoek Inspectie: opsporen en evalueren van misvorming, atrofie, huidverkleuring, zwelling, littekens, huidletsels, gang, houding en beweging  pt van bij binnenkomen in consultatieruimte bekijken: gang, houding, manier van zitten/rechtstaan  pt voldoende laten uitkleden → volledig zicht krijgen op aangetaste lichaamsdeel  duidelijk misvormingen in dossier documenteren o zwelling en atrofie meten → latere vergelijking mogelijk  gang, houding en bewegingen heel belangrijk want geven snel idee over mogelijke pathologie Palpatie  aandacht aan anatomische herkenningspunten, drukpijn, misvorming, temperatuur, zwelling en crepitatie  kennis van oppervlakte-anatomie belangrijk ikv lokalisatie pijnpunten Gewrichtsmobiliteit  kennis normale bewegingen noodzakelijk o goede parameter = vergelijking met andere zijde (als die normaal is) o functioneel onderzoek gewrichten ook aangewezen: evaluatie welke hinder pt ondervindt bij uitvoeren bepaalde bewegingen in dagelijkse leven  gewrichtsmobiliteit zowel actief (door pt zelf) als passief (door dokter) meten o verschil tss beide vb. bij verlamming door zenuwletsel kan pt zelf niet actief bewegen maar passieve beweging wel mogelijk o stijf gewricht: noch actieve, noch passieve bewegingen mogelijk  meten met goniometer → bevindingen noteren in medisch dossier (meten is weten) Neurologisch onderzoek = essentieel!! Zowel gevoel, motoriek als reflexen testen  vnl van belang bij polytrauma, spinaal trauma, ruggenmergaandoeningen en neurologische aandoeningen met locomotorische verschijnselen  kennis dermatomen, verloop zenuwen, bezenuwing spieren en reflexen is noodzakelijk  onderzoek gevoel: pinprik, stomp gevoel, oppervlakkig gevoel, gevoel van temperatuursverschil, twee-puntdiscriminatie, vibratiegevoel, proprioceptie, diep pijngevoel  motorisch onderzoek: vnl kracht spieren getest o numerische evaluatie belangrijk → bevindingen in medisch dossier documenteren (M 0–5)  5 = normaal, beweging tegen sterke weerstand  4 = goed, tegen lichte weerstand  3 = matig, tegen zwaartekracht  2 = slecht, niet tegen zwaartekracht  1 = alleen contractie, geen beweging  0 = geen contractie o atrofie meten met lintmeter op vastgestelde hoogte (vb. 10cm boven gewrichtsspleet knie)  reflexen: peesreflexen, oppervlakkige reflexen en pathologische reflexen o steeds vergelijken met andere zijde  schets maken in dossier Vasculair onderzoek: onderzoek naar staat bevloeiing lidmaat want leefbaarheid alle structuren hangt hiervan af  vasculaire toestand vd huid, haardistributie, capillaire reflux, arteriële en veneuze situatie en effect van inspanning (kan vb. pijn in kuit verklaren)  arteries palperen en ausculteren

4|Pagina

Ine Bollen


Specifieke tests: per gewricht/lichaamsdeel (zie verder in cursus) Onderzoek van aanpalende gebieden: denken aan gerefereerde pijn  vb. kniepijn komende vanuit heup (vb. artrose)  vb. pijn rond elleboog komende van cervicale wervelkolom (vb. discushernia met zenuwwortelcompressie)

Normale en abnormale gang = essentieel deel van orthopedisch onderzoek Gaan is volledig automatische, cyclische functie waarbij veel komt kijken Normale gang  gangcyclus gaat van hielaanslag voet tot hielaanslag zelfde voet



o 60% staanfase  hielaanslag (heel strike)  bij hielcontact: quadriceps zorgen voor extensie vd knie om doorslaan te beletten  voetvlak (foot flat)  mid-stand (mid-stance) fase → andere been zwaait  relaxatie van voet plantair- en dorsiflexoren laat voet toe volledig contact te hebben met grond  hiel vrij (heel off)  afstoot (push off)  contractie van gastro-soleus groep zorgt voor plantaire flexie vd voet  teen vrij (toe off) o 40% zwaaifase  teen vrij (toe off)  acceleratie en begin zwaai  contractie vd m. psoas → been w voorwaarts gestuwd door heup te plooien  voet vrij (toe clearance)  mid-zwaai (mid-swing)  treedt op samen met mid-stand fase van andere been  plooi heup resulteert ook in knieflexie waardoor voet vrijkomt  hieraanslag (heel strike)  deceleratie  juist voor hierlaanslag contraheren hamstrings en m. gluteus maximus op einde zwaaifase om been te vertragen bijkomende componenten van gang die ook onderzocht moeten worden o bekkenkanteling (tilt): tijdens zwaaifase zakt bekken aan zelfde zijde 5° o bekkenrotatie  aan kant zwaaifase 4° vooruit  aan kant staanfase 4° achteruit

5|Pagina

Ine Bollen


o laterale bekkenrotatie (shift): tijdens staanfase verplaatsen bekken en wervelzuil ±2,5 cm lateraal in richting steunend been o basisbreedte: afstand tss voeten als ze beide op grond staan → 5 – 10 cm o schrijdlengte (stride): afstand tss hielaanslag voet en hielaanslag zelfde voet o staplengte (step): afstand tss hielaanslag voet en hielaanslag andere voet Abnormale gang  w meestal ‘manken’ genoemd o verschillende soorten naargelang pathologie o tijdens staanfase komen meeste problemen tot uiting (dan draagt been gewicht vh lichaam)  manken kan gevolg zijn van pijn, spierzwakte of gewrichtsafwijkingen o antalgisch manken: pt mankt omdat hij pijn heeft  meestal verkorting staanfase van aangetaste been o abnormale hielaanslag of afwezigheid ervan  hielpijn: pt loopt op tenen  op tenen lopen: ook bij gefixeerde equinus (door enkelproblemen of verkorting gastrosoleusgroep) o quadricepsparese: knie kan niet strekken bij hielcontact  pt duwt knie in extensie om niet door te slaan (vnl bij onvolledige extensie vd knie vb. artrose)  bij normale motiliteit: soms ontwikkeling recurvatum (stabiliteit in extensie w verzekerd door posterieure structuren vd knie) o recurvatum vd knie  treedt op bij gefixeerde equinus vd voet om hielcontact te verwezenlijken en overbrengen van romp in mid-stance fase mogelijk te maken  quadricepsverzwakking: recurvatum mogelijk om knie in extensie te blokkeren o m. gluteus medius  tijdens staanfase contraheert m. gluteus medius aan zelfde zijde om te beletten dat bekken aan zwaaizijde naar beneden kantelt  gluteus medius manken  gluteus medius contractie veroorzaakt zware belasting op heup (meer dan lichaamsgewicht) → pijn neemt toe bij heuppathologie  om lichaamsgewicht beter over heup te centreren en contractie gluteus medius op te heffen: pt zwaait bekken en romp over steunbeen naar lateraal (meer dan normale 2 – 5 cm)  Trendelenburg  igv heuppathologie met weinig of geen pijn of verzwakking gluteus medius  bekken zakt aan contralaterale zijde van pathologisch steunende been (> normale 5°) o m. gluteus maximus  tijdens staanfase contraheert m. gluteus maximus om heup in extensie te houden  gluteus maximus gang: verzwakking spier → pt helt met romp naar achter om te compenseren voor verzwakking en om te beletten dat hij voorover plooit o calcaneusgang: bij pijn in voorvoet of verzwakking plantaire flexoren  afstoten niet mogelijk → pt stapt op hiel of met stijve enkel  vb. meningomyelocoele → verlamming gastro-soleusgroep o steppage/dropvoet: veroorzaakt door verlamming vd dorsiflexoren vd voet  voet komt moeilijk volledig vrij vd grond → pt heft zwaaiende been abnormaal hoog op met meer flexie in heup en knie om voet bij zwaaien vrij te houden van grond  voet slaat neer op vloer op einde zwaaifase o bij ankylose vd knie of bij dropvoet  pt heft soms heup en bekken aan aangetaste zijde om voet vrij te krijgen = hip-hike gait  pt zwaait been hierbij soms naar lateraal = circumductiebeweging

6|Pagina

Ine Bollen

 


 komt ook voor bij vb. hemiplegie o bekkenrotatie kan toenemen ter compensatie van verzwakking heupflexoren o gang met brede basis: bij evenwichtsstoornissen (om romp boven zwaartepunt vh lichaam te houden) meestal: goed KO en observatie gang voldoende om afwijkingen op te sporen moeilijkere situaties: ganganalyse in ganglaboratorium o analyseert en documenteert vss componenten haarfijn (computergestuurd) o vb. bij gangafwijkingen van spastische kinderen

Bovenste lidmaat kinematica Verschillen met OL  weinig geautomatiseerde cyclische bewegingen  normaal geen steunende en/of voortbewegingsfunctie o wel onbewuste, meebewegende zwaaifunctie bij stappen (als armen vrij zijn): helpt voortbeweging en evenwicht Voornaamste functie BL bij mens: manipulatieve functie  gebruik werkinstrument (hand) om voorwerpen te manipuleren en taken uit te voeren die door hersenen bevolen w o werkinstrument = grijpmachine waarin duim in oppositie tot vingers werkt o grijpfunctie met kracht (grip), grove en fijnere motoriek (key pinch) is mogelijk  pols zorgt voor goede prepositie vh werkinstrument o zekere polsextensie en ulnaire deviatie zorgen voor goede gerichtheid van grijpbeweging en manipulatieve intenties o door nodige polsextensie w vingerbuigers op zekere voorspanning gebracht → ideale functiebeoefening met vingers mogelijk  schouder zorgt voor 3D verplaatsing van werkinstrument in ruimte o kogelgewricht → ruime verplaatsing mogelijk mits intacte besturing en gewrichtsfunctie o elleboog is scharniergewricht die afstanden overbrugt: anders was enkel beschrijven van oppervlakte ve bol mogelijk met kogelgewricht vd schouder  om afstanden horizontaal te overbruggen o beweeglijkheid elleboog nodig o intacte stabiliteit opdat hefboom vd arm voldoende stevig is om werkinstrument met bijhorende gewricht te kunnen stabiliseren en ondersteunen

Overzicht van fysiologische assen/bewegingen in gewrichten Terminologie Verschillende soorten gewrichten vanuit biomechanisch standpunt  onbeweeglijke gewrichten: botten door bindweefsel verbonden en praktisch onbeweeglijk tov mekaar o vb. volwassen schedelnaden  halfbeweeglijke gewrichten: gewrichtsvlakken door kraakbeen verbonden o flexibeler dan verbindingen in schedel o vb. os pubis (schaambeenderen) → wat beweging belangrijk voor functie geboortekanaal o vb. intercorporale gewrichten vd ruggengraat  beweeglijke gewrichten o kogelgewricht: kom waarin ander kogelvormig bot vrij kan ronddraaien  vb. heupen schoudergewricht  zowel voor-, achter- als zijwaarts en bovendien rond as rotatie (multiaxiaal) o eivormig gewricht (condylair gewricht): ovale kop in eveneens ovale kom  dus ook hol- en bolvormig gewrichtsvlak → meerdere bewegingsmogelijkheden (biaxiaal)

7|Pagina

Ine Bollen

o

o o

o o


 vb. polsgewricht zadelgewricht: 2 zadelvormige oppervlakken (biaxiaal)  door bolle en holle kromming kan gewricht om 2 assen bewegen → maakt in toaal zelfde bewegingen mogelijk als eivormig kogelgewricht  duimwortel is enige zadelgewricht scharniergewricht: kunnen enkel heen en weer bewegen (uniaxiaal)  vb. elleboog- en kniegewrichten rolgewricht: ene bot draait in lengteas om andere bot (uniaxiaal)  vb. radiuskop in elleboog en ulnakop in pols  onderarm draait in pro- en supinatiestand: radius (met daaraan pols en hand gefixeerd) draait rond ulna (in elleboog gefixeerd) draaigewricht: bot draait in ring van ander bot (uniaxiaal)  C1 (atlas) en C2 (axis): maken het mogelijk dat hoofd opzij draait vlak gewricht: glijden over elkaar in voor-achterwaartse en zijwaartse zin (nonaxiaal)  in wortelbeentjes van handen en voeten

Bewegingen en termen van vss gewrichten  wervelkolom (∆ tss cervicaal / dorsaal / lumbaal / sacraal) o flexie – extensie o lateroflexie o rotatie  schouder o flexie – extensie = voor-achterwaartse levatie o abductie – adductie (scapulothoracaal ritme) o endorotatie – exorotatie  elleboog o flexie – extensie o pro- en supinatie o varusas – valgusstand  pols o flexie – extensie o ulnaire – radiaire deviatie o pro- en supinatie  vingers o flexie – extensie

8|Pagina

Ine Bollen










o abductie (spreiden) – adductie duim o abductie – adductie o oppositie o flexie – extensie o retropulsie heup o abductie – adductie o flexie – extensie o endorotatie – exorotatie knie o flexie – extensie  extensiedeficit / recurvatum o (rotatie) o varus of valgusas enkel en voet o (plantair)flexie – extensie (dorsaal) o eversie – inversie o pro- en supinatie

Gemiddelde beweging gewrichten (range of motion, ROM) GEWRICHT Elleboog Onderarm Pols

Schouder

schouder in abductie

Heup

heup in extensie Knie Enkel Cervicale wervelkolom

Lumbo-thoracale wervelkolom

BEWEGING flexie extensie pronatie supinatie extensie flexie radiale deviatie ulnaire deviatie flexie hyperextensie abductie adductie interne rotatie externe rotatie horizontale adductie flexie hyperextensie abductie adductie interne rotatie externe rotatie flexie plantairflexie dorsiflexie flexie hyperextensie laterale flexie rotatie flexie hyperextensie laterale flexie rotatie

GRADEN 140 0 80 80 60 60 20 30 180 50 180 50 90 90 100 30 40 20 40 50 150 20 30 60 75 45 80 45 – 50 25 25 30

9|Pagina

Ine Bollen


Veralgemeende aandoeningen van skelet Inleiding Beenderstelsel = dynamisch levend weefsel dat voortdurend omgebouwd en aangepast w aan noden vh lichaam → net zoals andere weefsels onderhevig aan storingen van metabolisme, voeding en hormonale evenwicht  veel aandoeningen lijken fenotypisch op elkaar door algemene uitwerking op skelet maar etiologie en karakteristieke veranderingen verschillen  oorzaak ziekten o tekort in voeding vb. rachitis en scorbuut (scheurbuik) o endocriene stoornissen vb. cretinisme en acromegalie o etiologie genetisch of nog ongekend vb. osteogenesis imperfecta Calcium- en fosformetabolisme  bijna alle calcium in lichaam bevindt zich in botten  absorptie calcium thv proximale dunne darm in aanwezigheid vitamine D o netto absorptie ong 15% vd inname, overige w in faeces geëxcreteerd o interferentie met absorptie calcium kan calciumdepletie veroorzaken  normale concentraties o normale calciëmie 9 – 11 mg/dL o gemiddelde urinaire calciumexcretie 100 – 200 mg/dag o normale fosforgehalte in bloed 3 – 4,5 mg/dL (bij kinderen tot 5 mg/dL)  ongeveer 90% vh gefiltreerde calcium w terug gereabsorbeerd door niertubuli  parathormoon (PTH): grote rol in calciumhuishouding → stijging calciëmie o bevordering calciumreabsorptie en stimulatie netto tubulaire fosfaatuitscheiding o calcium uit botweefsel ‘getapt’ Bot = beencellen + organische grondstof + anorganische grondstof  beencellen: osteoblasten, osteocyten en osteoclasten  organische grondstof: osseïne  anorganische grondstof: calcium- en fosfaatzouten Osteoporose Meest frequente metabole botaandoening

   

>200 miljoen individuen wereldwijd (~3% vd bevolking) vrouwen 4x meer dan mannen osteoporotische fracturen meeste in Europa kosten voor GHZ enorm

Osteoporose





vaak niet correct gediagnosticeerd o sluipende aandoening: klinisch vaak ongemerkt totdat ze zich manifesteert als fractuur o dan zelfs w vaak enkel fractuur behandeld zonder aandacht voor onderliggend probleem osteoblasten vormen te weinig gecalcifieerde matrix of grondstof → te lage botmassa o microscopische architectuur vh botweefsel verstoord → zwakte vh bot en verhoogd risico voor fracturen o “bone mineral density” (BMD) bepaling: onderzoek waarbij bothoeveelheid en sterkte/draagkracht bot w ingeschat mbv dual energy x-ray absorptiometry (DEXA scan)

10 | P a g i n a

Ine Bollen  



Orthopedie | 2014 - 2015 score ≥2,5 standaarddeviaties onder normale = osteoporose score tss 1 en 2,5 standaarddeviaties onder normale = osteopenie

lage botdensiteit kan gevolg zijn van o falen om optimale botmassa te verwerven: verminderde aanmaak vb. ouderen of langdurige immobilisatie o botverlies door toegenomen botresorptie vb. teveel PTH of hyperparathyroïdie o inadequate vervanging van botverlies

Etiologie Primaire osteoporose (vnl deze w hier besproken)

 

type 1 = postmenopauzale osteoporose type 2 = seniele osteoporose o zowel mannen als vrouwen o >70 jaar

Secundaire osteoporose kan veroorzaakt w door



botatrofie door tekort aan stimulatie botweefsel: “disuse” (zoals na fractuur of bij lokale hyperaemie of bij astronauten) o plotse immobilisatie van lichaam kan ernstige stoornissen veroorzaken tgv botafbraak o vb. jonge heel actieve volwassene plots volledig geïmmobiliseerd → vaak nierstenen tgv hoge calciëmie door botafbraak



overmaat aan glucocorticoïden (ziekte van Cushing of medicamenteus) o rechtstreekse inhibitie osteoblasten o onrechtstreekse verhogen botresorptie door antagonistische werking tov 1,25-(OH)2-vit D

  

hyperthyroïdie, hypogonadisme, hyperprolactinemie leveraandoeningen (vb. primaire biliaire cirrose) met malabsorptie Ca, P en vitamine D chronische nieraandoeningen, GI aandoeningen, stoornissen in hematopoëse, …

Klinisch beeld  gewoonlijk vage klachten: vnl rugpijnen (gepaard met ↓ mobiliteit)



röntgenfoto’s tonen abnormaal verminderde densiteit van botweefsel (↑ radiolucentie) o vnl wervels en pelvis o extremiteiten dikwijls minder aangetast o lamina dura vd tanden (benige zoom waarin tanden zitten) w nooit aangetast



soms spontane compressiefracturen van wervels = “Codfish wervels” (diabolo wervels) o door druk vd tussenwervelschijven w wervels op typische manier misvormd o bestaan vnl in dorso-lumbale overgangswervels → duidelijk overdreven kyfosis vd rug  misvorming wervelzuil mogelijk zonder symptomen

 

fracturen vd hals vd femur vnl bij seniele osteoporose ook polsfracturen mogelijk

DD stellen met osteomalacie, ziekte van Von Recklinghausen tgv hyperparathyroïdie, multipele myelomata en metastasen → door goed KO en laboratoriumonderzoek Risicofactoren



niet-modifieerbare risicofactoren o voorgeschiedenis fracturen op volwassen leeftijd

11 | P a g i n a

Ine Bollen o o o o o o 


geschiedenis fracturen bij eerste graad familie blank ras gevorderde leeftijd vrouwelijk geslacht dementie slechte gezondheid

mogelijk modifieerbare risicofactoren o roken o magerzucht: lage BMI → minder vet wat net nodig is voor oestrogeen tijdens menopauze o oestrogeendeficiëntie o vroege menopauze of bilaterale ovariëctomie o verlengde premenopauzale amenorrhoe o alcoholisme o herhaald vallen o weinig fysieke activiteit o te weinig levenslange calciumopname o slechte gezondheid

Preventie is beste oplossing: eenvoudiger om verlies botdichtheid te voorkomen dan botdichtheid te herstellen als deze verloren is gegaan



jonge vrouwen: vnl voor 3e levensdecade (wanneer “piekbotmassa” bereikt is) voldoende potentieel aan bot opbouwen door sport en beweging o adequate calciumopname is noodzakelijk tijdens groei o calcium en vit D-supplementen kunnen aangewezen zijn

 

zoveel mogelijk beschermen en voorkomen van vallen bij oudere pt is ook erg belangrijk oefentherapie o type  belastende oefeningen tijdens adolescentie voorkomen osteoporose  aerobe training verbetert botdensiteit o rechtstreeks effect op botdensiteit o onrechtstreeks effect krachten krachtstabilisatietraining door valpreventie (ouderen)

Behandeling



farmacologische behandeling o calcium en vitamine D: dagelijkse inname 1500 mg Ca + 400 – 800 IU vit D is aanbevolen  aanwezig in melk, uitgebalanceerd dieet en zonneschijn  nemen van supplementen kan aangewezen zijn o bisfosfonaten inhiberen osteoclastenactiviteit door sterke binding aan bothydroxyapatiet  alendronaat en risedronaat zijn 2 voornaamste orale bifosfonaten  verhogen botmassa en verminderen incidentie wervel- en heupfracturen o calcitonine gaat botafbraak tegen  nasale calcitonine helpt bij behandeling botpijn secundair aan fracturen  doet BMD stijgen en vermindert risico op wervelfracturen o oestrogeensubstitutie kan overwogen w om botdichtheid te handhaven (vnl binnen 4 – 6 jaar) na menopauze  bepaalde studies hebben aangetoond dat risico’s mogelijk groter zijn dan nut  oestrogeensubstitutie verhoogt risico op borts- en baarmoederkanker  combineren met progesterone vermindert enkel risico op baarmoederkanker o parathyroidhormoon (PTH): anabolicum in behandeling osteoporose  PTH werkt door stimulatie botresorptie en botaanmaak → BMD stijgt en architectuur en sterkte van bot verhogen  studies nog vrij recent



niet-farmacologische behandeling o heupprotectoren: orthese in polypropyleen → ↓ aantal heup# bij pt’en met hoog valrisico  kip/ei?: vaak breekt heup eerst → dan pas val dus in die gevallen helpt protector niet o rugorthese: korset vermindert symptomen van vertebrale compressiefracturen en kyfose o kinesitherapie: tonificatie en evenwichtstraining → ↓ kans op vallen o chirurgie: vertebro- en kyfoplastie: minimaal invasieve behandelingen van compressiefracturen  beide technieken: inspuiten botcement in gecomprimeerde wervel  kyfoplastie: ook nog wervelhoogte proberen herstellen door inbreng oplosbare ballon

vertebrale

12 | P a g i n a

Ine Bollen


Osteomalacie Stoornis bij osteomalacie  stoornis in calciummetabolisme van zelfde aard als rachitis bij kinderen  genoeg grondstof w gevormd door opbouw van beenderen maar geen neerslag van calciumzouten in grondstof → ‘botverweking’ o histologisch beeld: vergrote hoeveelheid osteoïd o calciumgehalte van bloedserum gewoonlijk verlaagd en fosfatasegehalte verhoogd tgv verhoogde activiteit osteoblasten  eigenaardig röntgenologisch beeld: pseudofracturen van “Milkman-Looser” o fractuur zonder verplaatsing die geconsolideerd is maar niet gecalcifieerd Etiologie  primaire avitaminose D (zeer zeldzaam in onze streken)  secundaire avitaminose o tgv chronische pancreatitis of steatorree  vit D is vetoplosbaar → als alle vetten verloren gaan: vit D mee verloren → Caabsorptie onmogelijk → verstoring serum calciumhuishouding o renale acidose: Ca2+ w gebruikt als base voor organisme → serum calcium vermindert → parathyroidhyperplasie ontstaat → PTH wil calciumgehalte bloedserum op peil houden door calcium uit beenderen te trekken (osteoitis fibrosa cystica) Klinisch beeld  klachten treden pas laattijdig op  pt klaagt soms van schietende pijnen  spierzwakte  misvormingen vd weker geworden beenderen o rachitis bij kinderen: typische uitgesproken varus deformiteit in onderste ledematen: botten buigen onder lichaamsgewicht o ook bij extreme osteomalacie bij volwassenen deze varus deformiteit Behandeling  moet causaal zijn: toediening vit D, proteïnen en calciumrijk dieet  protectie verweekte beenderen soms noodzakelijk

Osteoïtis deformans of ziekte van Paget Chronische focale of multifocale botziekte  treedt op bij volwassenen tss 40 – 70 jaar  relatief frequent: 4% vd mensen >40j en 11% bij 80+  iets meer mannen dan vrouwen  eerst geen symptomen maar later progressieve ∆ en typische misvormingen botweefsel vd lange beenderen, wervelzuil, pelvis en schedel  meer frequent dan vroeger werd aangenomen: blijft in meeste gevallen zonder klinische symptomen o tot diagnose door pathologische fractuur, botpijn of sarcomateuze degeneratie o vaak w aandoening eerder toevallig ontdekt bij radiologische opname (75% vd diagnoses gebeurt bij asymptomatische pt’en)  exacte etiologie niet gekend: mogelijk virale infectie en genetische voorbeschiktheid Pathologie: sterke botafbraak gepaard met botopbouw  proces speelt zich af in botweefsel op honderden plaatsen → typisch ‘mozaiekbeeld’  nieuw gevormd botweefsel heeft niet soliditeit van normaal botweefsel en bevat geen geordende lamellen o bot veel dikker

13 | P a g i n a

Ine Bollen

 






o maar tezelfdertijd bot zeer broos ziekte kan voorkomen in één of meerdere botten o vnl schedel, ruggenwervels, pelvis en (proximale) lange beenderen tgv hoge activiteit osteoblasten: verhoging fosfatase-gehalte in bloedserum o hoogst bij veralgemeende vorm o diagnostisch voor aandoening drie stadia (continu spectrum) o lytisch: vnl osteoclastische activiteit o gemengd: osteoblasten en osteoclasten o sclerotisch stadium: laat, inactief botscintigrafie: verhoogde opname o heel sensitief, niet specifiek voor Paget o geen verhoogde opname in sclerotische, inactieve fase

Röntgenonderzoek: ziekte heel duidelijk herkenbaar  periostale vorming nieuw botweefsel → brede cortex en diafyse (schaft) vd lange beenderen  normale trabeculaire beenderen vervangen door ruwe gegolfde trabekels  eerste röntgenologische tekens: osteolytische letsels in schedel o “osteoporosis circumscripta” = in schedel o in schedel: nieuw botweefsel neergezet op buitenste tafel → veel kleine eilandjes botweefsel geven typisch “wollen” uitzicht aan röntgenbeeld schedel  osteolyse met V-vorm in lange beenderen Klinisch beeld  bij aantasting schedel o soms klachten hoofdpijn o omtrek schedel kan 14 cm toenemen → pt’en merken soms dat hoed jaarlijks te klein w o schedelopeningen kunnen verkleinen → blindheid, doofheid, verlammingen  soms diepe botpijnen of rugpijnen als wervels aangetast zijn  latere stadia ziekte: beenderen verkromd en grote misvormingen mogelijk o niet moeilijk om diagnose te stellen o bij pathologische fracturen stelt radioloog diagnose  sarcomateuze degeneratie kan ontstaan (1 – 2%) o bijzonder symptoom: lokale pijn o prognose v deze tumoren is slecht Behandeling  correctie vd misvormingen door osteotomie soms nodig  calcitonine en bisfosfonaten: relatief succes o bisfosfonaten genezen ziekte niet maar kunnen hem tot stilstand brengen

Neurofibromatosis type 1 (NF-1) of ziekte van Von Recklinghausen Erfelijke aandoening met meerdere pigmentvlekken (café-au-lait vlekken) waarbij goedaardige tumoren van perifere zenuwen (neurofibromen) zenuwstelsel aantasten  w ook ziekte van Von Recklinghausen genoemd o niet verwarren met osteitis fibrosa cystica generalisata (‘von Recklinghausen’s disease of bone’ / ‘brown tumors’) tgv hyperparathyroïdie  geen systeemziekte en geen bottumor o maar DD met bottumoren mogelijk  zeldzame autosomaal dominant erfelijke aandoening o prevalentie 1/3500 o veroorzaakt door defect NF-1 gen op chromosoom 17 o ½ zijn nieuwe mutatie zonder aangetaste ouder  er bestaat ook NF type 2: acousticus neuroma

14 | P a g i n a

Ine Bollen


Kliniek  neurofibromen  café-au-lait vlekken  orthopedische afwijkingen o scoliose o cystische opklaringen in bot o congenitale pseudartrose vd tibia, radius, ulna  ‘pseudartrose’ want op plaats waar geen gewricht is  heel moeilijk te behandelen  glomus tumoren digitis (temperatuurregelend orgaan) → verschrikkelijke pijn, vnl bij koude DD met aandoeningen als ziekte van Paget, hyperparathyroïdie, myositis ossificans en overdreven callusvorming → meestal helpen KO en laboratoriumonderzoeken → genetisch onderzoek geeft uitsluitsel

Plasmocytoom of multipel myeloom (ziekte van Kahler) Voorkomen en pathologie  kwaadaardige bottumor die ontstaat uit bloedbereidende cellen vh beenmerg  meestal gegroepeerd bij hematologische kankers (lymfoide leukemie) waarvan zij 10% inneemt  incidentie 4/100.000 (zz) o frequenter bij mannen o frequenter bij mensen met donkere huidskleur o 15/ jaar in België  tumorweefsel: monoclonale plasmacellen die immunoglobulinen aanmaken  plaats: wervelkolom, schedel, scapula, pelvis  plasmocytoom o solitair in bot (SPB) = meest frequent o extramedullair (EP = extramedullary plasmocytoma) o multipel primair / recurrent (vaak na 2-4j) Röntgenonderzoek  dikwijls: osteoporose vd aangetaste wervels met of zonder compressiefractuur  meerdere kleine osteopene uitsparingen in schedel  lange beenderen: grote osteolytische letsels die sterk lijken op metastasen o soms zo klein dat men bij veralgemeende uitzaaiing op RX van ganse skelet geen afwijkingen ziet Klinisch beeld  vnl oudere pt’en tussen 40 – 60 jaar o uiterst zeldzaam <30 jaar  letsels in 50% vd gevallen in wervelkolom → symptomen vnl pijnklachten in rug en thorax o steeds aan denken bij rugpijnen zelfs met negatieve röntgenfoto o soms acute pijn tgv pathologische compressiefractuur vd wervel o paraplegie kan als tumor door cortex vd wervel breekt → compressie ruggenmerg  gewichtsverlies  gevallen met slechts één lokalisatie vd tumor komt voor → prognose gunstiger  verloop aandoening wisselvalig: ziekte kan snel of traag evolueren  diagnose o gewoonlijk gesteld als vss beenderen zijn aangetast o als schedeldak aangetast w: typisch röntgenbeeld (ronde opklaringen) o onderzoeken  vaak Bence-Jones eiwitten in urine

15 | P a g i n a

Ine Bollen   

Orthopedie | 2014 - 2015 meestal globulineverhoging (omkering van eiwitbeeld vh bloedserum)  elektroforese van serumeiwitten: β- of γ-piek anemie beenmergonderzoek dmv sternum- of heupkampunctie toont plasmacellen  biopsie mogelijk als aangetast bot bereikbaar is

Behandeling  combinatie radiotherapie + chemotherapie (vb. thalidomide) = grote voortuitgang bij behandeling o genezing over algemeen niet mogelijk o ziekte w onderdrukt → men tracht ‘remissie’ te bereiken  enkelvoudige tumoren: heelkundige excisie o osteosynthesen soms aangewezen om pathologische fracturen te voorkomen  autologe stamceltransplantatie kan optie zijn o uitzonderlijk allogene stamceltransplantatie van familielid  ondersteunende behandeling: antibiotica, bloedproducten, corticoïden, allopurinol en bisfosfonaten tegen botafbraak Langdurige overleving (>10j) niet zeldzaam: laatste decennium sterk gestegen → stijgende hoop op genezing  gemiddelde survival 7 – 12j bij SPB  50% EP ziektevrij na 10 jaar

Botmetastasen Bij vinden bottumor: altijd denken aan mogelijkheid botmetastase van elders gelegen primaire tumor  botmetastasen: meest frequent voorkomende kwaadaardige bottumoren o toenemende incidentie o itt primaire maligne bottumoren die eerder zeldzaam zijn (1/100.000)  komen meest voor bij longkanker, borstkankers, prostaatkankers, kankers van schildklier en hypernefromen  bij leukemie en ziekte van Hodgkin: infiltraten kunnen in nabijheid liggende botweefsel aanvreten Histopathologie  metastasen o vnl axiaal: proximale femur, pelvis, wervels, ribben, schedel en humerus o zeldzamer onder elleboog en knieën (maar niet onbestaand, zelfs in hand)  metastasen meestal osteolytisch ; die van prostaatkankers zijn osteoblastisch  histologisch beeld komt meestal overeen met dat van primaire tumor Klinisch beeld  soms in anamnese vroegere operatie voor gezwel  rugpijnen zijn meest frequente symptomen  soms pathologische fractuur  röntgenonderzoek kan andere metastasen aantonen / primaire kanker  fosfatasen kunnen verhoogd zijn in serum Röntgenonderzoek  meestal multipele lokalisaties  osteolytische letsels of verhoogde densiteit o osteolytische letsels vb. botuitzaaiingen van hypernefroma (nierkanker) o verhoogde densiteit: osteoblastische letsels bij vb. prostaatkankers

16 | P a g i n a

Ine Bollen


Behandeling en prognose  indien twijfel over diagnose → als tumor bereikbaar is: biopsie  behandeling o radiotherapie: ↓ pijnklachten + verlenging leven vd pt o hormonentherapie: pijnstillend bij metastasen van hormoongevoelige tumoren vb. borsten prostaatcarcinomen  preventieve osteosynthese vaak nuttig om fractuur te voorkomen (vnl bij osteolytische letsels) Meest voorkomende bottumoren bij dreigende pathologische fractuur pt’en >40 jaar Metastase Primaire maligne Primaire benigne bottumor bottumor Longcarcinoom Plasmocytoma Reusceltumor Mammacarcinoom Chondrosarcoma Aneurysmatische botcyste Hypernefroma Osteosarcoma Fibreuze dysplasie Schildkliercarcinoom Maligne fibreus histiocytoma Solitaire botcyste Melanoom Lymfoma Niet-ossifiërend fibroma Weke delen sarcoom Enchondroom

17 | P a g i n a

Ine Bollen


Infecties van botweefsel en gewrichten Osteomyelitis = acute of chronische ontstekingsreactie van botweefsel veroorzaakt door microorganismen Artritis = acute of chronische ontstekingsreactie van gewrichten

Infecties van botweefsel Pyogene osteomyelitis Pyogene osteomyelitis  veroorzaakt door pyogene micro-organismen: stafylokokken, streptokokken, pneumokokken en gonokokken  2 vormen o hematogene vorm: infectie ontstaat via bloedbaan o exogene vorm: directe besmetting botweefsel (vb. bij open fracturen of na operatieve ingrepen) Hematogene osteomyelitis  voorkomen acute hematogene osteomyelitis o kinderen tss 3 – 12 jaar (periode waar botgroei meest actief is)  jongens > meisjes  volgende beenderen aangetast (naargelang frequentie)  tibia  femur  humerus  radius o komt ook voor bij volwassenen  zeer vroegtijdige diagnose aandoening is van groot belang  etiologie o 80% vd gevallen: verwekt door S. aureus o kinderen <3 jaar: hemolytische streptokok frequenter o primaire focus vaak onbekend  soms furunkel of besmette wonde op afstand van primaire haard  pathogenese o hematogene osteomyelitis ontstaat in metafyse: infecterend organisme w hiernaar aangevoerd door a. nutricia  bloedvoorziening van bot bij kinderen is onderliggende oorzaak van lokalisatie pathogene bacteriën in metafyse  bloedvoorziening in epifyse en metafyse gescheiden door groeischijf  ontstaat rond leeftijd 8 maanden  voedende arteries vd metafyse (a. nutricia) kunnen groeischijf niet penetreren  laatste vertakkingen van a. nutricia in metafyse vertonen scherpe bocht → dan uitstorting in brede sinusoidale venen: hier duidelijk vertraagde circulatie  = ideaal medium voor groei van pathogene bacteriën  volwassenen: aanwezigheid van vrije anastomosen tss metafyse en epifyse  dus osteomyelitis (eerder zelfzaam bij volwassenen) kan overal in bot starten o verschillende stappen  inflammatie in bot: gekenmerkt door opstopping bloedvaten, oedeem en abcesvorming  pyogeen exsudaat → dichtdrukken bloedvaten → necrose in metafyse  infectie spreidt uit door Haveriaanse kanalen → verdere trombose intra-osseuze bloedvaten door druk van exsudaat  groeischijf = mechanische barrière → uitbreiding naar epifyse voorkomen  bij zeer jonge kinderen nog doorgankelijk dus wel uitbreiding naar daar mogelijk  ouder worden kind: groeischijf beschermt tegen voortschrijnende infectie

18 | P a g i n a

Ine Bollen


osteomyelitis spreidt vanuit Haveriaanse systemen uit naar subperiostale streek → periostaal abces  beeldvorming: oplichting van periost  kind: periost losser verbonden met bot dan bij volwassene  indien infectie niet tijdig w behandeld: ruptuur periosteum → doorbraak pus in onderhuidse weefsels  purulent materiaal uit subperiostale streek  kan uitbreiden naar proximaal en distaal rond diafyse  indien metafyse intra-articulair ligt (vb. nek femur): abces kan soms uitbreken in gewricht → suppuratieve artritis  toenemende osteomyelitis → ↓ bloedvoorziening van corticaal en spongieus bot vd metafyse → bot sterft  rond dood bot: granulatieweefsel wat het afscheidt van levend bot  afgesloten bot = sekwestrum  helingsproces start in periost waar nieuw bot w gevormd rond dood bot → laatste nieuw botweefsel = involucrum  door involucrum kan pus ook ontsnappen  in stadium sekwestratie en vorming involucrum: ontstaan caviteiten gevuld met bacteriën, granulatieweefsel en dood botweefsel  chronisch stadium van osteomytelitis: blijvende sekwestra en aanhoudende drainage van pus  etter kan onderhuids abces vormen dat doorbreekt langs ‘fistels’  door fistels w kleine deeltjes necrotisch botweefsel (sekwestra) regelmatig uitgestoten  grotere sekwesters w meestal niet spontaan uitgestoten → moeten heelkundig verwijderd w  sekwesters  omgeven door chronisch granulatieweefsel  w zeer traag opgeslorpt door proteolytische fermenten  igv ernstige gevallen: ganse schaft van been kan aangetast w → pathologische fracturen kunnen ontstaan als geen sterk involucrum werd gevormd  zelfs na genezing: heropflakkeren mogelijk en zelfs frequent  soms 10 – 20 jaar later  niet bij iedere osteomyelitis ontstaan sekwesters: weerstand lichaam + AB kunnen infectie tijdig overwinnen klinisch beeld o beginstadium  lokale tekens kunnen zeer vaag zijn  radiologische afwijkingen afwezig  aandoening begint meestal met hoge koorts, leukocytose en algemeen onwel zijn  als AB in kleine doses w toegediend: volledige maskering ziektebeeld mogelijk  bij pasgeborene en zeer jonge kinderen: algemene tekens kunnen afwezig zijn!! o gevolgen zijn catastrofaal als diagnose niet vroeg gesteld w o lokaal  pijn belangrijkste symptoom → verergert door iedere beweging  pseudoparalyse: kind beweegt aangetaste lidmaat spontaan niet  weigering te steunen indien onderste lidmaat aangetast is  spierspasmen en flexiecontractuur van nabijgelegen gewricht ontstaan  symptomen van acute ontsteking verdwijnen pas  als pus geëvacueerd werd  of als proces overwonnen w door AB: tijdig en in massieve doses toegediend  voorzichtige palpatie → zone gelokaliseerde drukpijn bepalen → lokalisatie infectiehaard  lokale zwelling en warmte mogelijk  roodheid in beginstadium afwezig behalve bij ontsteking zeer oppervlakkig gelegen beenderen 



19 | P a g i n a

Ine Bollen








o evolutie hangt af van tijdstip waarop men behandeling start  indien vroege behandeling (binnen 2 dagen)  algemene symptomen verdwijnen snel  röntgenfoto’s  normaal  soms lichte periostale reactie zichtbaar na 14 d  indien latere start behandeling (3 – 4 dagen): abces ontstaat  röntgenonderzoek na 14 d  subperiostaal beenderweefsel zichtbaar (periostale reactie)  decalcificatie van aangetast beenderweefsel (osteolyse)  door toedienen antibiotica: septische necrose w omgevormd tot aseptische necrose  geleidelijk ontstaan revascularisatie → radiologisch: verminderde densiteit vh beenderweefsel  geen sequesters  geleidelijk w uitzicht weer normaal  indien zeer late start behandeling (na 7 dagen): evolutie bijna gelijk met evolutie van voor periode vd antibiotica  vorming sekwesters en abcessen  ontstaan chronische osteomyelitis  fistels kunnen blijven bestaan zolang er granulatieweefsel en sekwesters zijn  sommige haarden sluiten tijdelijk om af en toe acute exacerbaties te geven  na jaren chronische suppuratie kan amyloid nefrosis ontstaan röntgenonderzoek o weke delen zwelling: vroegtijdig o veranderingen thv bot verschijnen pas na 7 – 10 dagen (dus daarvoor behandeling instellen!)  beenderweefsel heeft gewatteerd uitzicht  onregelmatige opklaringsbeelden door resorptie bottrabekels o dan subperiostale nieuwbeenvorming o later verhoogde densiteit → reactieve sclerose en sekwesters w zichtbaar diagnose o diagnose door klinisch beeld + labo-onderzoeken  inflammatoire parameters  verhoogde leukocytose met linksverschuiving vd formule (↑ neutrofielen)  gestegen sedimentatie  gestegen CRP  hemoculturen soms positief o technische onderzoeken  Tc-isotopenscan  zeer vroegtijdig positief  laat toe diagnose te stellen en juiste lokalisatie van proces te bepalen  maar weinig specifiek  rötngenologische afwijkingen treden pas na 7 – 10 dagen op  niet voor diagnosestelling want je gaat hiervoor behandelen  NMR is wel vroeg + (weke delen en bot) maar lange wachttijden dus w ook niet gebruikt in diagnose o DD kan zeer moeilijk zijn bij aanvang aandoening  DD stellen met acuut gewrichtsreuma, erysipelas, cellulitis en pyogene artritis  soms ontstaat bij osteomyelitis reactieve synovitis met zwelling gewricht  aspiratie gewricht dan geïndiceerd  DD ook stellen met poliomyelitis en ziekten die gewrichtspijnen verwekken (vb. influenza) secundaire misvormingen en verwikkelingen o prognose van acute hematogene osteomyelitis hangt af van  snelle diagnose en behandeling  leeftijd en algemene toestand patiënt

20 | P a g i n a

Ine Bollen




 type van organisme o mortaliteit laag  behalve: hoog bij prematuren en pasgeborenen met zeer ernstige septicemie o overgroei van lidmaat kan optreden tgv gestegen lokale circulatie o vernietiging groeischijf  misvormingen mogelijk zoals verkorting  gedeeltelijke vernietiging → varus- en valgusafwijkingen wanneer deel vd groeischijf blijft doorgroeien o pathologische fracturen mogelijk o prognose chronische osteomyelitis is slecht: vnl tgv slechte bloedvoorziening aangetaste weefsels  meervuldige sekwestrectomies en operatieve ingrepen → fibreus littekenweefsel rondom bot → nog meer ↓ bloedtoevoer  amputatie kan nodig w  degeneratie tot huidcarcinoma’s van chronische osteomyelitische ulcera en fistels mogelijk na 20 jaar evolutie in 0,25% vd gevallen  na jaren kan amyloid nefrosis ontstaan behandeling o behandeling van acute osteomyelitis  onmiddellijke behandeling = belangrijk !!!  onmiddellijk na afnemen van meteriaal voor cultuur: AB-therapie starten  zonder te wachten op resultaat vd cultuur → meestal is kiem S. aureus: oxacillines en gentamycine geven  w IV toegediend  AB evt. aanpassen aan resultaat vd cultuur en antibiogram eens gekend  minstens 6 – 8 weken toedienen  3 weken IV  indien snelle positieve reactie op behandeling (klinisch én biochemisch): duur IV AB kan tot 1 week w herleid  afname cultuur  niet altijd gemakkelijk bij intra-osseus gelegen abces  hemocultuur maar positief in 60% vd gevallen  igv negatieve cultuur / onmogelijke afname: start met AB tegen S. aureus  bij vroegtijdige diagnosestelling (binnen 2d)  oiv AB verdwijnen lokale en algmene tekens binnen 24 – 48u  chirurgie niet nodig  diagnose te laat of geen onmiddellijk verbetering met AB: chirurgische evacuatie nodig  drainage door maken van kleine venster in cortex → etter kan w geëvacueerd  aangetaste lidmaat w geïmmobiliseerd met gipsspalk want rust van groot belang bij behandeling  algemene maatregelen: antipyretica, IV voeding, evt transfusie, dieet rijk aan proteïnen en supplement vitaminen o behandeling van chronische osteomyelitis  sekwestrectomies en zorgvuldig verwijderen van alle granulatieweefsel soms noodzakelijk als sekwesters röntgenologisch duidelijk zijn  chronische gevallen met ulcera vd huid: “saucerisatie” soms nodig  igv tibia: wegsnijden en uitkappen alle zieke delen en blootleggen alle holten  doel: gladde goed gevasculariseerde botlaag enkel door huid overdekt aan oppervlakte brengen  andere beenderen: alle blijvende caviteiten proberen te vullen met spierweefsel  = “ingreep van Papineau”  ingrepen moeten met grote zorg en heel radicaal gebeuren  want veelvuldige kleinere ingrepen stellen groot gevaar door ↑ hoeveelheid cicatrieel (littekenachtig) weefsel en ↓ bloedvoorziening  bij hopeloze gevallen: soms noodzakelijk amputatie

21 | P a g i n a

Ine Bollen


o behandeling van secundaire misvormingen (treden vnl op bij kinderen bij vernietiging epifsis)  moeten soms behandeld w door orthopedische apparaten en reconstructieve ingrepen  vb. osteotomie bij gedeeltelijke eenzijdige sluiting vd groeischijven Exogene osteomyelitis  osteomyelitis die ontstaat door rechtstreekse infectie van botweefsel met pyogene microorganismen o open fractuur  per definitie gecontamineerd vb. met straatvuil  infectie-incidentie 2 – 10% volgens ernst letsel  breuk + infectie kan zorgen voor  vertraagde beenderige consolidatie  weke delen defect  misvormd lidmaat (vb. door verplaatsing osteosynthesemateriaal) o iatrogeen  vb. aspiratie / infiltratie  mogelijk na iedere ingreep  heelkundige ingreep op beenderstelsel vb. artroplastie  vreemd materiaal vb. gewrichtsprothese  kleiner aantal kiemen veroorzaakt infectie  kiemen vormen biofilm op materiaal  moeilijke identificatie  moeilijke penetratie van AB en eigen afweermechanismen  chronisch karaketer van infectie  commensalen veroorzaken frequent ernstige infectie (vb. coagulase negatieve stafylokokken)  infectie na osteosynthese van gesloten fractuur o door contiguïteit vb. geïnfecteerde ulcus naar bot  acute symptomen verschillen van die van hematogene osteomyelitis en zijn minder hevig  prognose soms beter o infectie ontstaat meer oppervlakkig → diepere bloedvaten niet getromboseerd o door wonde bestaat er mogelijkheid tot drainage etter o maar neiging tot chroniciteit!!  behandeling o onmiddellijke behandeling open fracturen o basis vd behandeling chronische exogene osteomyelitis: chirurgisch debridement  chirurgische behandeling zoals chronische hematogene osteomyelitis  AB kan evt  algemeen: IV of PO (of evt. IM)  lokaal: AB gemengd in carrier  in botcement (parels cement om prothese te fixeren)  in collageen  in botgreffen  … o prognose verbeteren door  radicaal debridement (‘oncologisch’)  mogelijkheden tot reconstructie bot  mogelijkheden tot reconstructie weke delen  preventie o vnl owv slechte vascularisatie is botweefsel zeer gevoelig aan infecties en genezen chronische beenderinfecties steeds heel moeilijk o zorgvuldige aseptische techniek bij alle ingrepen op beenderstelsel en goede indicaties voor men deze ingrepen doet zijn dus heel belangrijk  vb. infectie na open fractuur vh onderbeen in aanwezigheid osteosynthesemateriaal

22 | P a g i n a

Ine Bollen




vb. “pandiaphysitis”: besmetting van mergkanaal van ganse femurschaft die kan ontstaan als infectie optreedt na intramedullaire nageling van femur bij femurfractuur  leidt tot soms ongeneeslijke aandoening die zelfs kan leiden tot amputatie dij

Abces van Brodie = gelokaliseerde chronische osteomyelitis waarvan acute periode gewoonlijk ongemerkt verliep  abces vormt zich gewoonlijk in distale metafysaire streek van tibia o vnl bij kinderen en jonge volwassenen  symptomen o nachtelijke pijnen en pijn bij beweging o soms drukpijn over abces zelf o lichte leukocytose mogelijk  röntgenologisch beeld: duidelijk dunne wand sclerotisch botweefsel gevormd rond abces  DD stellen met bottumoren, osteoid osteoma, eosinofiel granuloma en enkelvoudige botcysten  behandeling o proeftherapie met AB o igv falen AB: wegname abces met fibreuze wand Niet-pyogene osteomyelitis  theoretisch kunnen allerhande kiemen bot infecteren (vb. Salmonella osteomyelitis)  niet-pyogene osteomyelitieden: zeldzamer en moeilijker te diagnosticeren

Infecties van gewrichten Inleiding  acute infecties van gewrichten w veroorzaakt door pyogene organismen  chronische infecties van gewrichten w veroorzaakt door Kochbacillen (M. tuberculosis), Treponema pallidum of weinig virulente kiemen  voornaamste letsel bij acute en chronische artritis: destructie van gewrichtskraakbeen en van fysis of zelfs groeikraakbeenschijf bij kinderen o zeer vroegtijdig herkennen van aandoening is belangrijk om destructie te voorkomen o aanwezigheid pyogene etter zelf vernietigt gewrichtskraakbeen door proteolytische fermenten Pyogene artritis  eerder zeldzaam o meer frequent bij kinderen dan volwassenen o vnl heupen kniegewricht  etiologie o frequentst voorkomende kiem varieert volgens ouderdom pt  ≤ 3 maanden: S. aureus, Streptococcus agalactiae en E. coli  3 maanden – 2 jaar: H. influenzae, streptokokken en Kingella kingae  > 2 jaar: S. aureus, Streptococcus pyogenes en pneumokokken o ontstaan van infectie  hematogeen  directe uitbreiding van osteomyelitis kort bij gewricht  micro-organisme ingebracht in gewricht langs open wonde of bij operatie  soms na inspuiting corticoïden in gewricht met sluimerende infectie of met weinig weerstand (vb. RA)  pathogenese o synoviale membraan w oedemateus en hyperaemisch → produceert grotere hoeveelheid synoviaal vocht  gewricht zet uit  synoviaal vocht: eerst troebel en bevat leukocyten

23 | P a g i n a

Ine Bollen












o naarmate infectie toeneemt: duidelijk pus in gewricht o hyaliene gewrichtskraakbeen w aangetast en gewricht w vernietigd o er kan fibreuze of zelfs benige ankylose ontstaan (op lange termijn) pathologie: vocht uit gewrichtsholte kan 3 vss aspecten hebben o sereuze uitstorting: igv lichte infectie  slechts weinig vochtuitstorting  vocht kan licht troebel zijn  groter aantal cellen dan normaal o serofibrineuze uitstorting: vorming fibrine in gewrichtsvocht  laag fibrine slaat neer op gewrichtskraakbeen en synoviale membraan → gevolgd door intra-articulaire adhesies (vergroeiingen) o purulente uitstorting: duidelijke ettervorming  door proteolytische fermenten van etter w kraakbeen snel vernietigd  vnl bij kinderen groot gevaar: fysis kan gedeeltelijk vernietigd w → gestoorde verdere groei van gewricht  kan leiden tot fibreuze of benige ankylosis van gewricht klinische symptomen o voornaamste  aanwezigheid pijn bij minste actieve en passieve beweging van gewricht  algemene tekens van infectie → symptomen veranderlijk naargelang virulentie microben en weerstand organisme  zwelling vh gewricht  spasmen vd spieren rondom gewricht  verschil oppervlakkig vs diep gewricht  oppervlakkig vb. knie: zwelling, roodheid en lokale warmte met fluctuatie mogelijk  dieper vb. heup: symptomen kunnen volledig afwezig zijn  hoge temperatuur en hoge leukocytose zoals bij gesloten abces o igv aanwijzingen voor artritis en aanwezigheid etter in gewricht: aspiratie gewricht geeft zekerheid o röntgenonderzoek negatief bij begin aandoening differentiële diagnose o DD stellen met osteomyelitis, periarticulaire cellulitis en purulente bursitis o reumatoïde polyartritis en tuberculosis uitsluiten o bij gewrichtsaandoeningen bij kleine kinderen: denken aan mogelijkheid scorbuut en hemofilie (verwekt bloedingen vnl in kniegewricht bij kleine traumata) o acute appendicitis kan door psoasspasme flexie van R heup verwekken diagnose o aspiratie van gewrichtsvocht is beste middel voor diagnose!  eerst kijken naar uitzicht vocht  cultuur van bekomen vocht moet steeds w uitgevoerd  pyogene bacteriën  mycobacteriën  fungi (zeldzaam)  leukocyten  WBC > 50 000/mL (veel hoger dan vb. bij RA)  formule: ↑ neutrofielen  glucose ↓ (want bacteriën verbruiken glucose)  kristallen: uitsluiten van jicht en pseudojicht (uraat- resp. pyrofosfoaatkristallen) o labo: oa inflammatoire parameters o RX is initieel negatief behandeling o purulente vormen: etter zo snel mogelijk verwijderen uit gewricht  heupgewricht openen en draineren  knie-, enkel- of schoudergewricht draineren en spoelen via arthroscopische weg

24 | P a g i n a

Ine Bollen




o AB in massieve doses IV en later oraal  onmiddellijk na nemen staal voor cultuur  in verschillende leeftijdsgroepen vss kiemen verwacht → AB  tot 3 maanden: oxacillines en gentamicine  3 maanden – 2 jaar: cefuroxime  na 2 jaar: oxacillines  AB kunnen later w aangepast aan resultaat cultuur en antibiogram o immobilisatie in acute fase met aanbrengen tractie op aangetaste lichaamsdeel  ↓ druk gewrichtsoppervlakken op elkaar  neemt pijn protectieve spierspasmen weg o als acute symptomen verdwenen zijn: starten met mobilisatieoefeningen prognose o bij kinderen: prognose niet goed  owv aantasting epifysis en/of groeischijf  kan fataal zijn (prognosis quod vitam = voorspelling over overleving ziekte) o volwassenen: prognose grotendeels afh van ogenblik waarop aandoening behandeld en ontdekt werd o als ankylosis optreedt na artritis: prognose afhankelijk van stand waarin gewricht geankyloseerd is  daarom: noodzakelijk om gewrichten steeds in beste functionele stand te plaatsen tijdens behandeling  igv ankylose in slechte stand  secundair kan artroplastiek van gewricht w uitgevoerd → resectie gewricht en vormen nieuw gewricht  soms osteotomie nodig om lichaamsdeel weer in functionele stand te brengen

Purulente artritis vh heupgewricht bij babies  heupgewricht is diep gelegen: bij zeer kleine kinderen kan acute purulente artritis van heupgewricht ontstaan zonder duidelijke klinische tekens  besmetting meestal hematogeen o gevolg van doorbraak van osteomyelitis vd proximale femurmetafyse o soms primaire besmetting in synoviale membraan  kliniek o koorts en algemene tekens meestal afwezig in deze leeftijdsgroep bij sepsis!  want neonatus tot 4 weken: immuunsysteem nog niet goed ontwikkeld → geen inflammatoir antwoord zoals bij oudere kinderen o kind irriteerbaar, weigert te eten of wint niet aan gewicht → ledematen herhaaldelijk onderzoeken om osteomyelitis of septische artritis tijdig te herkennen o heup w in lichte flexie, abductie en exorotatie gehouden  heupbewegingen beperkt en pijnlijk  lokale drukpijn over heup  onderzoek o röntgenfoto’s  weke delen opzetting  distentie van gewrichtskapsel  laterale verplaatsing proximale femur (subluxatie) o leukocytose en formule normaal  behandeling o igv vermoeden septische artritis vd heup: gewricht aspireren onder narcose o bij aspiratie pus: gewricht dadelijk draineren  antibiotica alleen volstaan niet!  behandeling binnen 4 dagen heeft meeste kans op succes  complicaties o nucleus van femurkop ligt volledig intra-articulair → door afsluiten van bloedvoorziening kan necrose ontstaan

25 | P a g i n a

Ine Bollen


volledige vernietiging kop op korte tijd → secundaire misvorming vd heup met luxatie (heel moeilijk te behandelen)  minder erge gevallen: vervormde femurkop is gevolg (coxa magna of coxa vara) o verkorting van lidmaat door vernietiging van proximale femurgroeischijf o luxatie van gewricht als er grote vochtuitstorting in gewricht geweest is 

Tuberculosis van locomotorisch stelsel  zeer zeldzaam in onze Westerse landen (tgv tuberculostatica en uitroeien besmet vlees) o maar blijft endemisch bestaan o frequenter bij immunosuppressie o erop waken dat diagnose niet miskend w  pt’en met heuptuberculosis kunnen foutief w behandeld alsof het om ziekte van CalvéLegg-Perthes zou gaan  pt’en met wervelkolomtuberculosis w soms jaren niet behandeld omdat dokters en zelfs specialisten niet meer op hoede zijn ervoor  minder ontwikkelde landen: tuberculose blijft nog werkelijk probleem  behandeling met tuberculostatica moet vroeg gebeuren om nuttig te zijn Geïnfecteerde artroplastiek  gewrichtsprothesen w heel vaak geplaatst in orthopedische chirurgie om gewrichtsfunctie na degeneratie te herstellen o vnl heup, knie, schouder en elleboog w vaak met implantaat gereconstrueerd o aantal infecties ingrepen is teruggedrongen tot <1% door  zorgvuldige aseptische techniek  moderne operatiezaalinrichtingen  deskundig antibioticabeleid  preventie!! o geplande ingrepen: preoperatieve oppuntstelling vd pt o preoperatieve AB o operatiezaal  laminaire air flow  helmen bij prothesechirurgie (en tumoren)  serren met doorgeefluik  mensen met voorbeschiktheid lopen wat meer risico: diabetici, immuungesupprimeerde pt’en en hoge leeftijd  geïnfecteerde prothese = groot probleem o belangrijke morbiditeit: pijnklachten, chronische septicemie, loslating vd prothese, osteomyelitis o ook mortaliteitsrisico!  oorzaken o ¾ vd gevallen: infectie ontstaan tijdens of vlak na ingreep  vnl door coagulase-negatieve stafylokokken (vb. S. epidermidis) o ¼ vd gevallen: na langere tijd  door wonde of septicemie  vnl S. aureus of S. epidermidis maar ook streptokokken, gramnegatieve bacteriën en enterokokken  grote probleem is vorming glycocalix: bacteriën produceren slijmachtige laag op prothese (of ander geïmplanteerd materiaal vb. cement, platen, schroeven) → relatief dikke biofilm o bescherming tegen afweermechanismen van gastheer o bescherming tegen AB → infectie moeilijk te bestrijden  diagnose: röntgenbeelden, bloedname, botsinctigrafie, evt WBC-scan en punctie gewricht  uitgebreide behandeling aangewezen o altijd chirurgie nodig!  prothese vaak tijdelijk verwijderd (tenzij enorm snel ontdekt) om infectie te overwinnen

26 | P a g i n a

Ine Bollen


best in 2 tijden: na verwijderen prothese  tijdelijk prothese instrument implanten met AB  dan in 2e tijd prothese-instrument verwijderen en nieuwe permanente prothese plaatsen o vaak maandenlange AB-therapie nodig → gevaar op multiresistente kiemen reëel 

Ankylosis  ankylosis = vermindering of afwezigheid van normale bewegingsgraad tgv veranderingen vd weefsels binnen of buiten gewrichtsholte gelegen  fibreus vs beenderig o fibreus igv geen benige verbinding tss gewrichtsoppervlakken  kan volledig of gedeeltelijk zijn  fibreuze ankylosis w uitgedrukt in graden beweeglijkheid o beenderige ankylose als er benige verbinding bestaat tss gewrichtsoppervlakken  verwekt door extra- of intra-articulaire veranderingen o extra-articulaire ∆: contracturen van spieren en gewrichtskapsel  alle aandoeningen rondom gewrichten kunnen ankylosis verwekken vb. diepe brandwonde vd huid kan secundaire benigne ankylosis veroorzaken o intra-articulaire ∆: fibreus weefsel of botweefsel verbindt gewrichtsoppervlakten  functionele stoornissen hangen vooral af van positie waarin gewricht zich bevindt  behandeling o preventief  ankylose w dikwijls voorkomen door op gewricht continue passieve mobilisatie (CPM) toe te passen op speciaal daartoe ontwikkeld apparaat (kinetec)  als ankylose niet kan vermeden w: gewricht in optimale functionele stand immobiliseren (verschillend naargelang gewricht)  schouder 45° abductie en 45° flexie  elleboog 90° flexie met voorarm midden tss supinatie en pronatie  wel belangrijke problemen van zelfhygiëne (toilet) en zelfredzaamheid (hand-tomouth)  hand (positie waarin hand zich bevindt bij volledige rusttoestand)  pols: 15 – 20° dorsiflexie  vingers: stand zo dat duim toppen vd vingers kan raken: lichte flexie alle gewrichten (15° MP-gewricht, 30° PIP, 15° DIP)  duim: oppositiestand  heup: 5° abductie, 5° exorotatie en lichte flexie  afh van gewoonten pt: staand leven meer extensie, zittend leven meer flexie  knie: 15° flexie  kinderen volledige extensie want tijdens groei treedt gewoonlijk lichte flexie op  enkel: in rechte hoek  voet: in lichte valgusstand o fibreuze ankylose  behandelen met oefeningen  soms manipulaties onder narcose om fibreuze adhesies te scheuren gevolgd door CPM  gevaarlijk als er beenderatrofie bestaat want men kan fracturen verwekken o benige ankylosis  artroplastiek voor elleboog, knie en vnl heupgewricht  osteotomie waarbij stand verbeterd w Inflammatoire aandoeningen (oa RA met soms desastreuze aantastingen van kleine en grote gewrichten. Zie verder en cursus reumatologie)

Spondylodiscitis (~hoorcollege)  vertebrale osteomyelitis: spondylitis + discitis  voorkomen

27 | P a g i n a

Ine Bollen


















o vnl <20 jaar en >50 jaar o lumbaal (pyogeen) en dorsaal (TBC) oorzaken o hematogeen o complicatie van chirurgie kiemen o pyogeen  S. aureus (vb. endocarditis)  gram-negatieven (vb. druggebruikers en urinaire infectie) o granulomateus: TBC en fungi infecties vaak hyperacuut o acute pijn, pt’en kunnen bijna niks meer, staan stijf vd pijn o soms koorts o pijn wervelkolom, soms abdomen en soms ischiatiform o constante pijn, soms erger ‘s nachts pathogenese o vanuit wervellichaam naar discus o bij kinderen mogelijk rechtstreeks in discus risicogroepen voor infectie wervelkolom o urinaire infecties o IV drugs o diabetes mellitus o immunosuppressie o … onderzoeken o labo  inflammatieparameters gestegen  sedimentatie  CRP  WBC: vaak normaal  cultuur bloed positief in 40 – 60%  biopsie → cultuur en naar pathologische ontleedkunde o klinisch onderzoek  lokale drukpijn  compressie sacro-iliacaal gewricht o technische onderzoeken  RX: duurt te lang voor je hierop iets mis ziet  vroegtijdig: negatief  laattijdig: discuscollaps, wervellichaamindeuking  MRI: voorkeur  isotopenscans complicaties o compressiefractuur  instabiliteit wervelkolom  misvorming  compressie ruggenmerg met evt. zelfs verlamming o abces  paravertebraal: psoasabces  epiduraal: verlamming o TBC  grote paravertebrale abcessen  ook aantasting posterieure kolom behandeling o conservatief  rust

28 | P a g i n a

Ine Bollen


 brace tegen misvorming  AB: eerst IV, dan PO o chirurgie  debridement en stabilisatie  gedaan igv  falen conservatieve therapie  instabiliteit door botdestructie  neurologische compressie Infectie sacro-iliacaal gewricht  relatief zeldzaam  redelijk atypische pijnlokalisaties: rug, heup, dij, bil, abdomen  technische onderzoeken o MRI o RX  initieel negatief  later eventueel fusie o isotopenscans

29 | P a g i n a

Ine Bollen


Wervelkolom Inleiding Rugpijn = alledaags probleem  belangrijke incidentie (jaarlijkse nieuwe diagnoses in populatie) + niet te onderschatten impact op economie  cijfers o prevalentiecijfers 50 – 85% bij ondervragen bevolkingsgroep o geschatte incidentie 3 episodes lage rugpijn/100 personen/jaar o als sprake is geweest van acute rugpijn  60% heeft recidiverende episodes  10% evolueert naar chronisch beeld lage rugpijn  maatschappelijke kost immens o België: 200 miljoen euro per jaar voor maatschappij o invloed op werkverlet  1/6 door lage rugpijn  1/20 hiervan zal nooit werk hervatten Functionele anatomie Functionele anatomie van lage rug



wervelkolom heeft 24 vertebra o 7 cervicale (C) o 12 thoracale (T) / dorsale (D) o 5 lumbale (L) o 5 sacrale (S) o 4-tal coccyges



wervellichaam o corpus o arcus o processi transversi o processi spinosi



tussen vertebra o facetgewrichten: ‘sturen’ beweging over discus  bepalen welke beweging mogelijk is  verschillende oriëntaties op vss niveaus  horizontale oriëntatie cervicaal → rotatie  verticale oriëntatie lumbaal → flexie o tussenwervelschijven  behalve tss C1 (atlas) en C2 (axis)  disci met centrale viskeuze kern (nucleus pulposus) omgeven door fibreuze ringstructuur (annulus fibrosus)  laten beweging toe en vangen compressiekrachten op (schokdemper)



tussen wervels treden zenuwwortels naar en van ruggenmerg o C-zenuwen komen boven bijhorende wervel uit (maar C8 komt onder C7) o vanaf T-zenuwen: onder bijhorende wervel uit



vanaf L1-2 gaat medulla over in conus medullarus en dan in cauda equina (wortels L2 – S4)

Krommingen



wervelkolom kent in profiel 3 krommingen o cervicale lordose o dorsale kyfose o lumbale lordose



vooraanzicht: rechte lijn (anders sprake van scoliose deformiteit)

Mobiliteit wervels: rol in globale mobiliteit wervelkolom



C1 – 2 staan in voor axiale rotatie

30 | P a g i n a

Ine Bollen   


C3 – 7 staan in voor flexie-extensiebeweging dorsale wervels: rotatie (en lateroflexie) lumbale WVZ: anteroposterieure flexie (en lateroflexie)

Acute lage rugpijn Etiologie

 

exacte oorzaken van “acute niet-specifieke lage rugpijn” vaak niet gekend



meestal: lage rugpijn zelflimiterende aandoening o dikwijls dramatische verbetering na 1 – enkele weken  80% vd pt’en: verbetering eerste 2 weken  na 6 weken: 70% vd pt’en klachtenvrij  na 3 maanden: 90% klachtenvrij o 10% zal evolueren naar beeld van chronsiche lage rugpijn



exacte etiologie vaak niet gekend o ong 85% vd gevallen: geen juiste diagnose of oorzaak van rugpijn vastgesteld ondanks klinisch en radiologisch onderzoek o mogelijk staat foute beweging (vb. heffen zwaar gewicht) aan basis → kwetsen  paravertebrale spiergroepen  facettaire ligamenten  annulus fibrosus



motieven van pt met rugpijn om naar arts te komen kunnen ook o psychologisch en emotioneel bepaald zijn o te maken hebben met werksituatie → ‘gele vlaggen’

mogelijkheden o discushernia: rugpijn ontstaat in tussenwervelschijf doordat nucleus pulposus zich stilaan uitweg zoekt doorheen vss concentrische ringen vd annulus fibrosus  gehernieerd nucleusweefsel oefent druk uit op microscopische zenuwvezeltjes in annulus fibrosus en ligamentum posterius  ligamentum posterius = dorsaal laatste barrière voor neuraal kanaal  meestal discussen L4-L5 en L5-S1 want zwaarst belast o facetartrose = artrose van intervertebrale gewrichtjes  degeneratieve pijn  secundair op discusvernauwing (mogelijk post-trauma)  typisch lumbaal door lordose  secundaire wortelcompressie o rugpijn dus geen zuivere spierpijn maar verhoogde spierspanning speelt rol in ganse klinisch beeld

Kliniek



lage rugpijn treedt plots op (‘foute beweging’) o volksmond “acuut lumbago” of “het verschot” o alle leeftijden o pijnklachten kunnen hevig zijn → soms dramatisch invaliderend beeld o gespannen, antalgische houding ‘blokkage’  mogelijk protectief ter ontlasting hernia? o pijn verergert bij inspanning en verbetert bij plat liggen o pijnklachten vaak diffuus in onderrug aanwezig met  paravertebrale spierspasmen  pijnlijke flexie  normaal neurologisch beeld

 

technische onderzoeken normaal gezien negatief belangrijk: als arts conceptueel denken o exacte oorzaken niet detailleus gekend en we gaan empirische symptomatische behandeling opstarten en voorspoedige genezing voorspellen o maar prioritair: situaties met klinische gevolgen herkennen om tijdig in te grijpen waar (exceptioneel) nodig = rode vlaggen / alarmsignalen

Rode vlaggen = alarmsignalen die potentieel op gevaarlijke of klinisch meer belangrijke aandoeningen kunnen duiden



algemene symptomen

31 | P a g i n a

Ine Bollen


ontstaan klachten op zeer jonge (<18 jaar) of primair op latere (>55j) leeftijd voorgeschiedenis van maligne aandoeningen onverklaarbaar gewichtsverlies chronisch gebruik corticoïden verhoogd infectierisico vb. HIV, drugsgebruik, chronisch gebruik corticoïden koorts achteruitgang algemene toestand (AAT) en onwelzijn → verder onderzoek met röntgendiagnostiek, bloedname en algemeen nazicht mogelijk geïndiceerd en voorzichtigheid geboden

o o o o o o o



ruggerelateerde aandoeningen (atypisch kan duiden op behandelbare of potentieel risicovolle rugaandoening) o klachten nachtelijke pijn  maligniteit (vb. botmetastase, osteoid osteoma)  inflammatie o recent trauma: kan duiden op (indeukings)fractuur  zeker bij osteoporose o progressief toenemende pijn o pijn distaal van knie uitstralend → kan wijzen op zenuwcompressie op lumbo-sacrale zenuwwortels o structurele houdingsafwijking  vb. scoliose of onevenwicht in lordose en kyfose houding  duiden mogelijk op abnormale onderliggende rugproblematiek o klinisch neurologisch onderzoek uitvoeren  afwijkingen opmerken en evt. verder onderzoeken  vb. pijn, reflexverlies, verlamming, parese, gevoelsverlies o tekenen van cauda equina syndroom opsporen o als na operatie pijn ontstaat en toeneemt: vroeg/laattijdige complicatie tijdig ontdekken en behandelen

Behandeling – beleid



fase 1 (onmiddellijke fase): 3 pijlers o symptomatische aanpak (comfort patiënt)  relatieve intermittente rust  gebruik van analgetica  evt. anti-inflammatoire middelen o pt’en moeten na grondig klinisch onderzoek vnl gerustgesteld worden + info krijgen o snelle activatie aangewezen → snellere genezing dan strikte rustpauze in bepaalde posities (zoals hoogstand benen)



tweede fase: reconditionering onder begeleiding van kiné of rugschool o training aerobe fysieke activiteiten o aandacht voor rugvriendelijke (rugsparende) versteviging van rug- en rompspieren

Doel behandeling

 

snel en optimaal herstel functionaliteit preventie recidief en chroniciteit rekening houdend met gele vlaggen

Verloop



90% vd pt’en met niet-specifieke acute lage rugpijn: recovery binnen 3 maanden o vaak veel sneller o technisch onderzoek niet aangewezen



10% zal evolueren naar chronische lage rugpijn

Chronische lage rugpijn Gele vlaggen = oorzaken van grote maatschappelijke kost (pt’en met socio-economische compensatiedrang (uitkeringen))

   

depressie langdurige werkonderbreking ontevredenheid op beroepsvlak

socio-economische compensatie → verhoogd risico op evolutie naar chronische lage rugpijn

32 | P a g i n a

Ine Bollen


Patiëntenpopulatie met chronische lage rugpijn

 

meestal 30 – 60 jaar: ‘fysiologische degeneratie’ of veroudering alle beroepsactiviteiten: zowel ‘white collar’ (bureauwerk) als ‘blue collar’ (arbeiders) beroepen tonen chronische overbelastingspijnklachten vd lage rug

Kliniek



klachten in lage rugzone o met vaak paravertebrale pijnklachten rond SIG, bekkenkam, bilstreek, lies en dijen o pijnklachten vaak belastingsgebonden o vaak component van startpijnen bij aanvang beweging/belasting  vnl na rustpauze (vb. ’s morgens opstaan of na langdurig zitten)



ook hier rode vlaggen detecteren en ook abdominale/renale/gynaecologische oorzaken uitsluiten

Beleid



beleid gelijklopend met behandeling (en fasen) vh acute lage rugpijn beleid o indien alarmsignalen uitgesloten zijn



informatie en re-educatie zijn centrale sleutels tot gezonde levensstijl met chronische lage rugpijn (eventueel rugschool)

Radiculopathie – ischias 1/7 ruglijders: radiculopathie kan ontstaan  vnl mannen tss 30 – 45 jaar o vaak na aantal episodes acute lage rugpijn (lumbago’s) o vaak nachtelijke pijncomponent  oorzaak: compressie of externe druk op zenuwwortels die langs neurale foramina wervelkanaal verlaten o kan veroorzaakt w door lumbale discushernia  nucleus pulposus hernieert doorheen annulus fibrosis → secundaire wortelcompressie  uitstralende pijnklachten tot onder knie o soms door foraminale vernauwing (facetartrose) o soms door progressieve spinaal kanaal stenose door degeneratie bij oudere bevolking (centrale stenose)  20% vd gevallen: ischiatiforme pijnklacht (uitstraling onder knie) zonder enige klacht van lage rugpijn Rugpijn w ischias als  hernia zoveel septa vd annulus heeft doorbroken dat ze posterolateraal uitpuilt in neuraal kanaal → compressie grote zenuwwortel en/of durazak o dan gaat pijn uitstralen tot in onderste lidmaat o echte ischias: als pijn lager uitstraalt dan knie  rugpijn o begint meestal rond leeftijd 25 jaar  kan reeds tijdens kinderjaren o 50 – 60% vd bevolking is intermitterend ruglijder o 15 – 25% vd ruglijders w later ischiaspt  ischiasklachten beginnen meestal rond 35 jaar (dus geen bejaarden! daar berusten rugklachten vaker op osteoporose)  wellicht is er meer dan enkel zenuwcompressie: wsl ook grote factor zenuwontsteking o na rustkuur blijven CT en myelografie vaak wijzen op hernia maar pt vaak toch klachtenvrij  op lange termijn: heel wat ruglijders w enkele jaren later ook neklijder o beeld van “total body pain” met pijn in volledige wervelkolom en 4 ledematen o doet al te gemakkelijk besluiten tot psychische achtergrond

33 | P a g i n a

Ine Bollen


Symptomatologie  uitstraling pijn afhankelijk van zenuwwortel o wortel L4: pijn van rug over posterolaterale zijde vd dij naar anteromediale zijde onderbeen en binnenenkel o wortel L5: pijn over dijachtervlakte, naar anterolaterale zijde van onderbeen, mediale boord van voet en grote teen o wortel S1: pijn over dijachtervlakte naar kuit, buitenzijde voet en kleine teen  meestal meer pijn dan bij gewone rugpijn  ook nachtelijke pijn mogelijk o verdwijnt binnen 3 – 4 weken o als ze daarna nog bestaat  inflammatoire systeemaandoeningen uitsluiten  andere rode vlaggen zoals maligniteiten uitsluiten  alarmsymptomen moet men steeds aan pt meedelen o paresis vd voetheffers → dropvoet o cauda equina syndroom  dysurie  bilaterale perianale anesthesie  aarssfincter die maar week aanspant bij PPA of niet reflectorisch contraheert bij prikkeling perianale zone met naald  pijn verergert bij inspanning  pijn verbetert bij plat liggen  hoesten, niezen en persen vaak pijnlijk  acute lumbale discushernia o plotse pijn met snelle uitstraling o toename bij  zitten / voorover buigen  stappen  hoesten / niezen (Valsalva) o radiculopathie: voosheid, paresthesieën, krachtsverlies OL o ischias: pijn uitstralend naar OL Beleid radiculopathie  onverwikkelde vormen (geen complicaties als verlammingen): conservatief beleid met fase 1 en 2 begeleiding en re-educatie  verwikkelde vormen o uitzonderlijk: chirurgisch ingrijpen overwegen  pt’en met verlammingsverschijnselen (niet gevoelsvermindering/paresthesieën)  pt’en met persisterende onhoudbare pijn die niet onder controle te krijgen is o onderscheid tss vormen neurocompressie: centrale, foraminale en discushernia → oorzakelijk beleid voeren  foraminale of epidurale infiltratie met corticoïden in acute fase  operatieve worteldecompressie kan noodzakelijk zijn  discushernia kan w verwijderd  cave: kan recidiveren  bij foraminale stenose  laminotomie  bij instabiliteit vd wervels: facetectomie  centrale stenose  bij ernstige ruggenmergcompressie: laminotomie overwegen  bij instabiliteit (degeneratieve spondylolysthesis): wervelfusie (arthrodese) overwegen

34 | P a g i n a

Ine Bollen


Algemeen klinisch onderzoek van de rugpatiënt Inspectie (objectivering, observatie, houding)  ernstig rugprobleem: typisch angstige gespannenheid waarmee pt zich gedraagt o onverschilligheid: denken aan gele vlaggen (socio-economische compensatiedrang)  zowel pt als familieleden onverschillig: klassiek minder objectieve pt  tijdens nemen vd pols: even nagels en handpalmen bekijken → als je zwaar bewerkte handen ziet: onlogisch bij iemand die al lang werkonbekwaam is o echte ruglijder  staat na anamnese met enige moeite recht  gaat opnieuw zitten om schoenen uit te doen o echte ischiaslijder: in staande houding zieke been lichtjes geplooid om zieke zenuwwortel minder te doen spannen over discushernia  zowel ruglijder als ischiaspt o afgevlakte lordose of zelfs omgekeerde lordose o antalgische houding in voorwaartse of zijdelingse richting (of beiden tegelijk)  mogelijk reflectoir mechanisme: druk uitgeoefend door hernia verminderen  gevorderde spondylitis ankylopoetica: typisch herkend aan voorovergeneigde houding vd pt Palpatie en onderzoeken Staande patiënt  handen horizontaal op heupkammen leggen langs dorsaal → antalgische houding ih licht stellen o bekkenscheefstand meestal gevolg van hogergenoemd reflectorisch mechanisme o te veel radiologen schrijven bekkenscheefstand toe aan unilaterale beenverkorting → kan bij liggende pt w uitgesloten door afstand te meten tss spina iliaca anterior superior (SIAS) en onderrand binnenenkel (eerst OL symmetrisch plaatsen tov bekken)  dikwijls: met vingertoppen kan men spastische contractuur vd lumbale spieren palperen o normaal: spieren zacht en ontspannen o spiercontractuur (vnl indien unilateraal of als ze blijft bestaan bij achterover bukken): wijst op reflectorisch mechanisme om wervelkolom zoveel mogelijk te immobiliseren  eventueel in antalgische houding  dus rugpijn is geen spierpijn: spieren spelen maar secundaire protectieve rol  slagpijn: tumor / indeukingsfractuur  mobiliteit o ante/retroflexie o lateroflexie o axiale rotatie o test van Schober: voor voorover bukken pt: lumbosacrale overgang en punt 10 cm erboven markeren → dan laten bukken  bij voorover bukken: onderlinge afstand deze punten verhoogt normaal tot 15 cm (dus 5 cm toename)  bij uitgesproken ruglijden: vb. slechts 11 cm bekomen  igv opvallende stijfheid: vermoeden artrose of andere aandoening  echte ischiaspt: plooit tijdens bukken zieke been om gecomprimeerde wortel zo veel mogelijk te ontspannen  antalgisch rechtkomen: schoksgewijs rechtkomen uit gebukte houding  pt op hielen en tenen laten gaan staan: motorische uitval resp. L5 en S1 nagaan  spondylitis ankylopoetica opsporen: thoraxomtrek meten thv tepellijn (bij vrouwen boven borsten) bij maximale inspiratie en expiratie o verschil bij atletische man ongeveer 10 cm

35 | P a g i n a

Ine Bollen


o bij Bechterew: verschil verminderd tot ≤5 cm door inflammatoire verstijving vd ribgewrichtjes Pt in buikligging  onderzoek in buikligging: pt moet volledig ontspannen zijn o hoofd in zijligging en armen tegen romp o alleen zo kan men pijn reproduceren  pijn reproduceren door met duim sterke druk uit te oefenen op processus spinosi, ligamenta interspinalia, cristae iliacae en SIG o soms moet men met beide handen op elkaar over lumbale streek heel lichaamsgewicht gebruiken om pijn te kunnen reproduceren o reproductie pijn lukt niet altijd  indien het lukt: pleit voor vertebrale oorzaak (dus viscerale of gynaecologische oorzaak w minder waarschijnlijk) o bij flink drukken paralumbaal: soms typische ischiasuitstraling = drukbelteken  verklaard doordat druk zich voortzet doorheen weefsellagen tot op gecomprimeerde zenuwwortel  soms kan men pijnlijke lipoompjes palperen over SIG of net distaal van heupkammen o vnl bij vrouwelijke pt’en o dit zijn kleine vetmassa’s die doorheen fascia geprolabeerd zijn: syndroom van CopemanAckerman o hebben niets te maken met eigenlijke oorzaak vd rugpijn  want oorzaak zit in discus intervertebralis  maar toch zal infiltratie lupoompjes met novocaïne onmiddellijk groot deel vd rugpijn doen verdwijnen  bij vermoeden cauda equinasyndroom (door anamnetische klachtenobservatie) o perianale gevoeligheid testen mbv prop watten of mbv scherp en stomp voorwerp o PPA nodig om sfincterkracht te controleren  Valleix-punten: dij-achtervlakken en kuiten o palpeert men als laatste o zones zijn vaak gevoelig en zelfs pijnlijk bij ischiaspt’en Pt in rugligging  palpatie van abdomen is zinvol o duodenale ulcera, pancreastumoren, colontumoren en aneurysmata van abdominale aorta geven soms alleen rugklachten zonder abdominale klachten  meestal wel een of andere vorm pijn in abdomen bij rugpijnen van viscerale oorsprong o systematisch maag, colonkader, nierpunten, ureterpunten, galblaas en pancreasstreek palperen  test van Lasègue: gestrekte been opheffen → noteren vanaf hoeveel graden pt pijn aangeeft in been o bij test neemt pijn toe omdat men zenuwwortel extra aanspant over discushernia o pijn lager dan knie: nodig (volgens Rothman) om positieve Lasègue te besluiten o Lasègue w soms vervalst door “tight hamstrings”  bilaterale contractuur van dorsale dijspieren  bij voetballers, lopers en vnl adolescenten met lumbale pathologie  zorgt voor beperking opheffen van gestrekte been → Lasègue w overdreven pessimistisch geïnterpreteerd  adolescenten met discushernia of andere lumbosacrale aandoening (spondylolisthesis, osteoïd osteoom, spondylitis ankylopoetica, tumor) kunnen soms nog nauwelijks voorover bukken tgv tight hamstrings  soms “tight hamstrings gang”: met gebogen knieën en op toppen vd tenen  tight hamstrings kunnen makkelijk gediagnosticeerd w  met heupen in 90° is het onmogelijk zowel L als R knie in extensie te brengen (vaak gaat extensiebeperking tot 70°)

36 | P a g i n a

Ine Bollen

Orthopedie | 2014 - 2015 



typisch weinig of geen pijnreactie als men knieën voorzichtig in extensie probeert te brengen o Lasègue test sensibiliseren door teken van Bragard  been opheffen tot enkele graden onder pijnzone → dan geforceerde dorsale flexie op voet  interessante test: spant zenuwwortel selectief aan over hernia zonder dat hierbij lumbale wervels w bewogen  nuttig bij tight hamstrings o soms noteert men contralaterale Lasègue: opspannen van gezonde zenuwwortel gaat via durazak zieke zenuwwortel over hernia uitrekken o bilaterale Lasègue wijst meestal op centraal gelegen hernia (op middellijn neuraal kanaal) → zoeken in richting van cauda equina syndroom heupbeweeglijkheid testen want pijn in lies, dijvoorvlakte, knie of bil kan door zowel coxartrose als lumbale discushernia verklaard w

Neurologisch onderzoek (kracht en sensibiliteit) = absolute vereiste!  wortel L4 o hypesthesie (verminderde gevoeligheid) over anteromediale deel vh onderbeen o atrofie of parese vd quadriceps o vermindering van kniepeesreflex  wortel L5 o hypesthesie over anterolaterale deel onderbeen, binnenrand voet en grote teen o verzwakking voetheffers of teenextensoren  wortel S1 o hypesthesie over achtervlakte van onderbeen, buitenkant voet en kleine tenen o verzwakking plantaire flexoren o vermindering achillesreflex  pt die normale hielstand heeft maar in rugligging nauwelijks tenen of voeten kan optrekken: maakt subjectieve indruk (toneel spelen)  meralgia paresthetica komt soms voor bij ruglijders: door scheefstand bekken w één n. cutaneus femoris lateralis opgespannen o pijnlijke paresthesieën in beperkte zone anterolateraal over dij o palpatie: overgevoeligheidsreactie in dit gebied  via meting: quadricepsatrofie of kuitatrofie opzoeken o rekening mee houden dat dit kan verwijzen naar al jaren genezen ischias evenals reflexuitval Vasculaire ischias uitsluiten  perifere vaatpulsaties opzoeken  nagaan of er a. femoralis geruis bestaat Zittende patiënt: nagaan in hoeverre Lasègue test objectief is door gestrekte been zo hoog mogelijk op te heffen (Fliptest)  simulatie van grondig voetonderzoek of vertellen dat men vaatpulsaties controleert om vasculaire ischias uit te sluiten  vaak: blijkt mogelijk tot 90° itt waar eerder hevige pijnreactie optrad vanaf 30° o pleit voor subjectieve instelling vd pt o kan ook door angst en gespannenheid

Technische onderzoeken Elektromyografie  nuttig onderzoek  geen absoluut verband tss technische bevindingen en klachten (geldt voor alle technische onderzoeken)

37 | P a g i n a

Ine Bollen

 


o men kan negatief EMG bekomen bij zeer ernstige ischias dia al maanden bestaat o EMG kan jaren positief blijven nadat ischias lang genezen is → klinisch onderzoek moet steeds primeren tot besluit komen mbv klinische + technische bevindingen EMG-onderzoekingen zijn niet nuttig om evolutie na te gaan

Röntgenonderzoek  ieder jaar voor miljard euro röntgenfoto’s genomen vd WVZ: obv verkeerde veronderstelling dat men rechtstreeks uit foto’s kan afleiden hoe het met pt gesteld is  maar geen verband tss opnamen en klinische situatie! o röntgenfoto’s kunnen heel indrukwekkend zijn terwijl pt nooit klachten heeft gehad o ernstige ischias mogelijk bij perfect normale röntgenfoto’s o daarom: geen nut om WVZ van kandidaat-werknemers röntgenologisch na te kijken vooraleer hem in dienst te nemen  weinig zin bij pt die enkel rugpijn heeft zonder ischiasuitstraling Waarom dan toch röntgenonderzoek?  hoofddoel onderzoek: uitsluiten tumorale, septische of inflammatoire aandoening o dus niet blind staren op  discusvernauwingen, osteofyten (papegaaiebekken), antalgische houding, afgevlakte lordose, vernauwing en sclerose facetgewrichten  retrolisthesis vd wervel boven gewrichtsvernauwing  Schmorlse nodulen = discusmateriaal uitgeperst in wervellichamen; eindplaat lokaal boogvormig ingedrukt maar goed bewaard o weinig belang aan congenitale afwijkingen  spina bifida occulta  lumbosacrale overgangswervel: één of beide dwarsuitsteeksels vd laatste lumbale wervel vormen vals gewricht met sacrum of os ilium  onderliggende discus atrofisch of afwezig  soms vraag of het nu gaat om sacralisatie van L 5 dan wel lumbalisatie van S1 (daartoe zou men hele WVZ moeten radiograferen → tellen = zinloos)  asymmetrische stand van lumbosacrale intervertebrale gewrichten  radioloog zal vaak aandacht trekken op asymmetrie vd heupkammen o meestal gevolg van antalgische houding (makkelijk te zien op voor-achterwaartse houding vd lumbale wervels) o zeer zelden gevolg van ongelijke lengte vd OL (dus geen hakophoging doen van zogezegd verkorte lidmaat)  röntgenfoto’s w vnl gevraagd om niet-degeneratieve aandoeningen op te sporen o vb. steeds alle pediculi tellen  pediculi = ringvormige aanhechtingen vd arcus vertebrae die men op voorachterwaartse RX kan zien  unilateraal uitvallen van pediculus pleit voor metastase o best lumbale voor-achterwaartse opnamen zo groot vragen dat heupgewrichten zichtbaar w want te vaak w coxartrose verward met ruglijden  veel pt’en willen meer röntgenonderzoeken → arts moet ‘volksopvoeding’ doen: wijzen op gevaar van herhaalde beeldvorming o enkel rode vlaggen moeten eventueel technisch onderzoek indiceren o hoeveelheid röntgenstralen verminderen door tevreden te zijn met voor-achterwaarts en zijdelings zicht (want ¾ opnamen geven zelden bijkomende info)  CT-scan is belangrijk technisch hulpmiddel o maar w te gemakkelijk positief geïnterpreteerd vb. hernia  enkel echte hernia als  zenuwwortel of durazak verdrongen is  epiduraal vetweefsel (transparante zone vlakbij zenuwwortel) lateraal verdwenen is  hernia bijzonder uitpuilt en liefst onregelmatig oppervlak heeft

38 | P a g i n a

Ine Bollen

 


 diffuus uitpullen van discus (diffuse disc bulging) heeft weinig betekenis o CT-scan heeft weinig zin bij pt die enkel rugpijn heeft zonder ischiasuitstraling o diagnose spinale stenose w al te gemakkelijk gesteld obv CT-scan vroeger was myelografie belangrijk maar nu verlaten owv inherente risico’s kernspintomografie (NMR): gouden standaard geworden bij mogelijke interventieplanning

Differentiële diagnose Infectie Septische discitis  meestal stafylokokken vanuit bepaalde infectiehaard of E. coli vanuit urinewegen  begint vaak hyperacuut onder vorm pijn die pt uitzinnig maakt  ook verwikkeling na discectomie o soms pas maanden nadien  T° en sedimentatie gestegen (niet noodzakelijk) Tuberculose – ziekte van Pott  begint meestal trager met minder koorts  TBC: klassieke vermagering, moeheid, gebrekkige eetlust en nachtzweten o sedimentatie varieert van 0 – 100 mm o intradermoreactie kan tijdelijk (of zelfs blijvend) negatief zijn Culturen absoluut nodig  bloedculturen afnemen tijdens koortspiek  Lowensteinculturen (voor tbc) o maagvocht, sputum, urine o op 3 vss dagen Radiologisch  bij alle infecties eerst discusvernauwing o wat je nooit ziet bij tumor o maar histologisch begint letsel eigenlijk in sluitplaten vh wervellichaam  dan aanvreting van aangrenzende sluitplaten o best zichtbaar op zijdelingse tomografieën Evolutie  ziekte van Pott o zeer langzame evolutie  overheersing osteoporose en weinig sclerosevorming  20% vd gevallen toch sclerose o proximaal van diafragma: vaak paravertebraal fuseau  ook mogelijk (in mindere mate) bij septische discitis, tumor en wervelfractuur o distaal van diafragma psoas-abces: bomberende psoaslijn  al deze infecties geneigd te genezen met blokwervelvorming o = spontane vergroeiing 2 wervellichamen o proces verloopt radiologisch traagst bij TBC  thoraxopname steeds nodig Accurate diagnose → adequate behandeling: nodige tuberculostatica en chirurgische stabilisaties Ook mogelijk: tyfus en brucellosis vd wervelkolom

39 | P a g i n a

Ine Bollen


Tumoren Suggestieve symptomen  progressief verergerende rugpijn en/of ischias o zonder duidelijke perioden beterschap o zonder voorgeschiedenis rugklachten o weerstandig aan bedrust o uiterst rigide rug o vaak gepaard aan vermagering of gebrekkige eetlust  nachtelijke pijn o dwang tot opstaan o langer aanhoudend dan ongeveer maand  overdag voelt tumorpt zich beter met rondgaan dan platliggen o in scherpe tegenstelling met discuspt Lokalisatie  extraduraal → in bot o osteoid osteoom  goed beantwoordend aan salicylaten  typische nachtelijke pijn o hemangioom o myeloom o wervelmetastase  intraduraal o intramedullair  glioom, ependymoom  meestal goedaardig en dus operabel o extramedullair: meningioom of neurofibroom Klinisch: verdenking tumor bij  multisegmentair letsel vb. uitgevallen kniepeesreflex (L4) én achillespeesreflex (S1)  cauda equina syndroom Labo  sedimentatie, alkalische fosfatase, α2 -globuline of γ-globuline kunnen gestegen zijn (niet noodzakelijk)  verhoging eiwit in liquor >100 mg% wijst allicht eerder op tumor dan op hernia Radiologisch  bij wervelmetastase of multipel myeloom o meestal osteolytisch letsel van wervellichaam  soms met indeuking  zelden osteoblastisch letsel (prostaatmetastasen) o discus klassiek gespaard (groot DD verschil met infectie) o aantasting van pediculus  hemangioom: ruw verticaal gestreept aspect van corpus vertebrae  intradurale tumoren o boogvormig indrukken van wervelachterrand op zijdelingse opname (scalloping) o platdrukken van pediculus o vergroting van interpediculaire afstand o vergroting van foramen intervertebrale  tumoren van corpus vertebrae vereisen soms boorbiopsie

40 | P a g i n a

Ine Bollen


Spondylitis ankylopoetica (Bechterew) Parareumatische inflammatoire ziekte

 

w soms ‘ziekte van Bechterew’ genoemd maar zou nooit zijn beschreven door Bechterew



mannen > vrouwen o vroeger werd gezegd mannen 5x frequenter dan vrouwen o bepaling van HLA-B27 test toont dat verhouding minder uitgesproken is

periodieke aanvallen rugpijn o nachtelijke pijnen rond 4u met verplichting tot opstaan

Kliniek

 

beperkte thoraxexpansie (meestal <5 cm) bij ietwat gevorderde gevallen



Schober kan beperkt zijn

progressieve neiging tot voorovergebukte houding o treedt niet altijd op

Labo

  

intermitterend gestegen sedimentatie latex-fixatietest normaal HLA-B27 o positief bij 85% vd gevallen o maar ook positief bij 10% vd normale bevolking en vaak bij andere reumatische aandoeningen

Röntgenonderzoek



verbrede SIG o boorden tonen sclerotische naast wazige zones  in begin unilateraal  in begin niet altijd duidelijk

 

voorachterwaartse röntgenfoto: vaak beginnende syndesmofyten T11-T12-L1 laatste fase: bamboo-spine (vergroeien alle wervellichamen) over hele WVZ

Behandeling

   

antikyfose-oefeningen AH-oefeningen plank onder matras intermitterend butazolidine (fenylbutazon) of ander antiflogisticum o bedacht zijn op ontstaan maagulcus o bloedformule regelmatig controleren

Reumatoïde artritis  kan uitzonderlijk lage rugpijn verklaren  steeds navragen naar o ochtendstijfheid in vingergewrichten aanhoudend gedurende 1u o bekende symmetrische gewrichtsaandoeningen nagaan  röntgenologisch: lumbaal osteoporose  behandeling: zie reumatologie Osteoporose en osteomalacie  bij bejaarde pt aan deze aandoeningen denken o vnl als op jongere leeftijd geen rugklachten zijn geweest  osteoporose berust op insufficiëntie van grondstof van bot o gevolg van menopauze, senilitas, ovariëctomie, carentie of Cushing o routine biochemie is normaal  osteomalacie berust op onvoldoende verbening van normale botgrondstof → gevolg van o onvoldoende calciumopname: gastrectomie, darmresectie of darmstoringen o avitaminose D

41 | P a g i n a

Ine Bollen


Spondylolysis en spondylolisthesis Herhaalde microtraumata → in pars interarticularis van arcus vertebrae (meestal L4 of L5) kan vermoeidheidsfractuur ontstaan  ontstaat geleidelijk na leeftijd van 1 jaar o dus geen congenitale afwijking! o wel familiale predispositie  spondylolysis: als wervellichaam ter plaatse blijft o 5% vd bevolking o tgv spondylolysis: overeenkomstige discus krijgt meer stress te verwerken → rugpijn ontstaat (vnl obv discuslijden)  spondylolisthesis als wervellichaam naar voor schuift o bij helft spondylolysispt’en o gevaar voor verder afglijden vh wervellichaam beperkt  vnl aanwezig tijdens puberteit  na adolescentie: zelden verdere toename spondylolysthesis → enkel tgv ernstig trauma of na chirurgische ingreep o kan leiden tot compressie zenuwwortels  2 vormen o isthmische vorm  kinderen  zwaardere sporters: aandoening komt vaak asymptomatisch voor (tot zelfs 50%) o degeneratieve vorm  spontane genezing klachten eerder regel dan uitzondering o beide aandoeningen maken op leken grote indruk → vaak nutteloze ingrepen o op latere leeftijd: degeneratieve spondylolisthesis zonder fractuur  door osteofytose (olisthesis): secundaire spinaal stenose klachten neurogene claudicatio en ischialgie mogelijk → soms laminotomie en wervelfusie gedaan Röntgen  schuine of ¾ opname’s: “terrier hond”





o die bij lysis halsband draagt o bij spondylolisthesis onthoofd spondylolisthesis zonder onderbreking arcus mogelijk tgv o aplasie facetgewrichten (dysplastische spondylolisthesis) o artrose van facetgewrichten (degeneratieve spondylolisthesis bij ouderen) na ongeval ontdekt men vaak toevallig spondylolysis of spondylolisthesis o bestond meestal al lang voor ongeval

Behandeling  conservatieve therapie meestal voldoende  wervelartrodesis aangewezen als o rugpijn of ischiaspijn weerstandig is aan conservatieve therapie o wervellichaam al vb. 50% is afgegleden voor beëindigen vd groei

42 | P a g i n a

Ine Bollen


Gynaecologische rugpijn  vroeger werd rugpijn te vaak toegeschreven aan gynaecologische aandoeningen hysterectomieën gebeurd zonder enig effect op rugpijn  neemt meestal duidelijk toe tijdens menses o maar is ook wel wat zo voor niet-gynaecologische rugpijnen  zwangerschapshormonen zouden kunnen aanleiding geven tot discusverweking o rugklachten tijdens en na zwangerschap o meestal volstaat dan relatieve rust

→

Viscerale rugpijn  rugpijn van viscerale oorsprong heeft meestal abdominale pijncomponent o vergemakkelijkt diagnose o pancreastumor, duodenaal ulcus en colontumor: kunnen rugpijn uitlokken zonder abdominale last  rugpijn van viscerale oorsprong zeldzaam o vroeger te veel aandacht voor intestinale en urologische aandoeningen als oorzaken van rugpijn o overdreven om bij iedere ruglijder IV pyelogram te vragen maar wel steeds vragen naar dysurie Psychische decompensatie en renteneurose  omdat 50% vd bevolking intermitterend ruglijder is: rug is ideale middel voor vlucht in ziekte of voor bekomen materiële voordelen o mss in 50% vd gevallen moeten klachten gezien w tegen die achtergrond o mogelijkheid voor ogen houden als  pijnen dag en nacht aanwezig zijn  pt weigert te gaan zitten tijdens onderzoek  pt zwaar bewerkte handen heeft en nochtans al ettelijke maanden WO is → alert zijn voor ‘gele vlaggen’  objectiveringstests zoals fliptest zijn absolute noodzaak Coxartrose  verwarring met rugpijn mogelijk want pijnuitstraling kan erg gelijkend zijn  typisch voor coxartrose o pijn bij gaan o beperking vd abductie o inwendige rotatie  4 klassieke pijnpunten meestal positief o lies o adductoren o zitknobbel of dorsale gewrichtskapsel o grote trochanter  teken van Trendelenburg vaak positief  hoesten en niezen meestal pijnloos Allerlei  virale besmettingen vb. griep  ziekte van Paget o radiologisch: ivoorwervel, kaderwervel of gewatteerde wervel  trauma  scoliosis  neurogene artropathie vd wervelkolom  retrocaecale appendicitis  buitenbaarmoederlijke zws  ziekte van Forestier: verbening vh anterior ligament (vorm van artrose)

43 | P a g i n a

Ine Bollen




o talloze syndesmofieten zoals spondylitis ankylopoetica maar met normale SIG o radiologisch indrukwekkend maar weinig invaliderend o soms geassocieerd aan diabetes aneurysma vd aorta abdominalis

Samenvattend: algemeen alarm  tekenen maligniteit: voorgeschiedenis, nachtelijke pijn, atypische klachten, vermageren  tekenen infecties: koorts, atypisch toenemende pijn, voorgeschiedenis  neurologische schade: verlamming, sensibel verlies  algemene aandoeningen vb. reuma  gerefereerde pijn: viscerale pathologie

Spinaal stenose – neurogene claudicatio Meer en meer aandacht voor  mogelijk vanaf 45j en soms zelfs daarvoor  op lange termijn (met ouder w populatie): spinaal kanaal stenose in 20 – 30% vd populaties Pathogenese  mogelijk pt’en die congenitaal nauw lumbaal kanaal hebben  lumbaal kanaal verder vernauwd op latere leeftijd door o osteofytvorming o verdikking vd ligamenta flava o hypertrofische intervertebrale gewrichten o discushernia op niveaus L2-L5 Symptomen  eerste gezicht: banale rugklachten met uni- of bilaterale ischias  nadere ondervraging: klachten vnl uitgelokt door gaan → pt moet rusten (liefst zitten / vooroverbuigen) om 20 – 200 m = “neurogene claudicatio” o doet denken aan vasculaire claudicatio intermittens maar  bij onderzoek blijken perifere vaatpulsaties normaal  klachten verbeteren pas bij gaan zitten (vooroverbuigen) terwijl bij vasculaire claudicatio klachten enkel verbeteren door stoppen energieverbruik (stilstaan, “etalagebenen”) Neurogeen Vasculair Afstand variabel vast Beter voorover gebogen houding ook recht Helling/fiets oké pijn Type voos – scherp kramp – spanning Pulsaties + Huid normaal glanzend, kaal Atrofie/parese kan zeer zeldzaam Rugpijn + o oorzaak: segmentaire vaten van cauda equina (die binnentreden langs foramina intervertebralia) vinden onvoldoende ruimte in lumbaal kanaal  pt’en kunnen beter gaan in voorovergebukte houding → vergemakkelijkt bloedtoevoer  fietsen en trappen gaan ook gemakkelijk (owv zelfde reden) → ‘fietstest’ Behandeling  epidurale infiltraties (cortisone)  antilordoserend korset (nut?)  indien nodig laminectomie (decompressie) / wervelfusies op vss niveaus o maar zijn oudere mensen → liefst zo weinig mogelijk chiurgie

44 | P a g i n a

Ine Bollen


Cauda equina syndroom Cauda equina syndroom wijst op belangrijke compressie ruggenmerg  RODE VLAG (medische urgentie)  meerdere zenuwwortels w gelijktijdig gecomprimeerd: ganse wervelkanaal w door massieve discushernia, tumor, bloeding, abces of fractuur verdrukt  medische urgentie → chirurgie nodig binnen eerste 24 uur (minstens decompressie)!  klachten nagaan o acute dropvoet o ander motorisch verlies in OL (geen spasticiteit) in wortels L2 – S4  prikkeling van sacrale wortels? o anamnetisch: navragen naar dysurie, urineretentie (geen incontinentie!), perianale anesthesie (zadel), erectiele dysfunctie o twijfel: via PPA nagaan of sfinctertonus is uitgevallen o ook nagaan of anale reflex is uitgevallen die normaal gebeurt bij aanprikken perianale huid

Heelkunde bij rugproblemen Preventie van rugpijn: rugschool en rugreconditionering  individuele therapie  rugschool o cognitieve scholing (vb. anatomie) o rughygiëne scholing o ergonomie o psychologische training  rugreconditionering o krachttraining o krachtstabilisatietraining o fysieke conditie / uithoudingstraining Enige indicaties chirurgie met nodige omzichtigheid stellen!  conservatieve, activerende behandeling onder begeleiding eventuele medicaties en oefentherapie met re-educatie (rugschool) → voorspoedig herstel en klachtencontrole  mogelijke indicaties: verwikkelde radiculopathie met o chronische oncontroleerbare pijnklachten o parese/paralyse  zelfs bij mogelijke indicaties: indicatie tot chirurgie niet te snel snellen want recidief of onvolledige resolutie mogelijk o vb. beperkt gevoelsverlies of zelfs niet te ernstige parese (vb. uitval teenextensoren) w niet meer gezien als absolute indicatie tot ingreep o vb. sinds weken bestaande dropvoet is geen indicatie tot ingreep Geaccepteerde indicaties voor chirurgie bij axiale pijn  degeneratie o spondylolisthesis / spondylolysis o kyfoscoliosis o flat back en andere afwijkingen van saggitale balans  deformiteiten tgv inflammatoire/metabole botziekten  trauma  infectie  tumor  cave degeneratieve pathologie: oordeel steeds of conservatieve therapie voldoende uitgebouwd was (kinesitherapie)!

45 | P a g i n a

Ine Bollen


Discectomie  klassieke discectomie gebeurt langs middellijnincisie dorsaal o meestal verwijdert men klein gedeelte v/e wervelboog of lamina (daardoor doet men laminotomie ipv vroeger klassieke laminectomie) o hernia verwijderd samen met nucleus pulposus mbv biopsietangen en curetten  indien te lang wachten: vestiging dusdanige graad neuritis → zekere graad chronische ischias blijft bestaan zelfs als hernia later verwijderd w  te veel pt’en denken dat ze na discectomie perfect normale WVZ gaan hebben en er geen recidieven gaan zijn → is niet! o belangrijk om informatie te geven aan pt o bij blijvende klachten na discectomie: “post-discectomie syndroom”  leidt soms tot herhaalde ingrepen  soms nuttig om atrodese toe te voegen (maar ook geen garantie op genezing) o discectomie zonder artrodesis garandeert 75 – 85% goede resultaten  afhankelijk van pt’enselectie en technische vaardigheid vd chirurg  andere mogelijkheden ikv discectomie o tegenwoordig w discectomie vaak microchirurgisch gedaan: via 3 cm lange incisie of via posterolateraal ingebracht buisje (nucleotomie) o endoscopische discectomie: mogelijk maar meerwaarde staat ter discussie Wervelfusies  overwegen als wervels tov elkaar verschuiven (spondylolysthesis) door o fracturen (spondylolysis) o artrose (olisthesis)  gebeurt ook soms zeer uitgebreid in scoliosechirurgie  steeds eraan denken dat wervels boven en onder fusie onderhevig zijn aan toegenomen belasting → uitbreiding vd fusie kan op termijn noodzakelijk w  verschillende technieken ter beschikking o vb. posterolaterale fusies met botgreffen o vb. interbody fusion van wervellichamen met vss instrumentaria (pedikelschroeven, bars, wervelkooien)



als spinaal kanaal stenose of acuut cauda equina syndroom behandeld w: uitgebreide laminectomie kan gecombineerd w met ook uitgebreide wervelfusies

Coccygodynie Coccygodynie = pijnlijke coccyx  vnl bij vrouwen  oorzaak o pt schrijft pijnen vaak toe aan val o soms is er psychische factor mee gemoeid o dikwijls gerefereerde pijn vanuit discus L5 – S1  last verergert bij zitten en verbetert bij staan  onderzoek coccyx: tussen vinger die ingebracht w in rectum en vinger over huid vd coccyx Behandeling  uitsparingskussen dat coccyx ontlast  coccygectomie uitzonderlijk aan te raden o ten vroegste 6 maanden na conservatieve therapie o op voorwaarde dat procaïne-infiltratie pijn volledig deed verdwijnen o nooit zeker over effect vd ingreep  bij aanhoudende coccygodynie: soms manipulaties van staartbeen voorgesteld

46 | P a g i n a

Ine Bollen


Aandoeningen van heupgewricht Inleiding Heup = voornaam gewricht voor statiek en voortbeweging vh lichaam  brengt lichaamsgewicht over op OL  heup = kogelgewricht o grootste beweeglijkheid van alle grote gewrichten behalve schouder o meest stabiele gewricht vh lichaam  grote beenderige stabiliteit want acetabulum omvat femurkop goed (“containment”)  labrum zorgt ook voor containment  kapsel  lig. teres waaraan heup verankerd is  spieren rondom het heupgewricht o flexoren, extensoren, abductoren en adductoren o belangrijkste: m. gluteus maximus, abductoren, psoas en abdominale spieren o functie vnl beweeglijkheid  itt schouder waar er belangrijke rol in stabiliteit is  verzwakking van spier → doorzakken o spieren vaak bi-articulair: overkoepelen heup en knie  heup – knie coördinatie  blessures  aandoeningen vd heup zijn altijd ernstig! o gewricht beweegt bij kleinste verandering vd stand vh lichaam o diepe ligging vh gewricht  diagnose aandoeningen moeilijker  operatieve ingrepen moeilijker o caput femoris bezit geen goede bloedvoorziening → degeneratieve veranderingen en aseptische necrose zeer frequent Klinisch onderzoek  anamnese vd klacht: weinig klachten waarmee pt komt is “echte heuppijn”

o enkel liespijn kan échte heuppijn zijn  soms met uitstraling naar knie  kan ook iliopsoasbursitis zijn o pijn thv SIAS → enthesitis: ontsteking vd aanhechtingsplaats vd spieren o pijn anterolateraal thv dijbeen: meralgia paresthetica (zenuwirritatie) o meeste klachten die pt als “heuppijn” aanduidt zijn posterior of lateraal gesitueerd  vb. pijn thv zitknobbel wijst op ontsteking, gevoeligheid van ischiogluteale bursa  sacro-iliaclae pijn  bilpijn gerefereerd van lumbosacrale ruggenmerg

47 | P a g i n a

Ine Bollen



 




 pijn thv trochanter major: ontsteking van bursa trochanterica inspectie: staand en lopend o kijken naar hoe pt stapt o bekkenstand  Trendlenburg: igv verzwakte spieren  bij steun op aangetaste been kan m. gluteus medius niet compenseren → val richitng andere kant  evt. compensatie met romp = “C-sign” o alignment: O- en X-benen hebben invloed op hoe heup in kop zit o beenlengteverschil palpatie mobiliteit (symmetrie!) o flexie – extensie  flexie w getest met gebogen knie (kan problemen geven bij rugproblemen)  extensie  niet zo makkelijk als pt op rug ligt  als er extensiedeficit is: bij flexie van contralaterale heup komt aangetaste heup los van tafel (liggend op rug) o rotatie  met knie in 90°  kan in buik en rugligging o abductie en adductie: bekken stabiliseren! (anders komt beweging van daaruit) specifieke tests: beperkt aantal in heup o Thomas test: extensiedeficit heup evalueren

o Trendelenburg: erg belangrijk!  pt zakt door aan pathologische zijde door verzwakking spieren  kan heel subtiel zijn → pt handen op uw handen laten leggen → pt op 1 been laten steunen en dan op andere  ook bij subtiele Trendelenburg voel je druk op handen omdat pt evenwicht verliest o Ober’s test: tight iliotibial band





tijdens test ligt pt op zijde met niet-aangetaste been vanonder en schouder en bekken op één lijn  onderste heup en knie kunnen in flexie liggen om eventuele lordose van lumbale WVZ weg te nemen mogelijkheden  met pt in laterale positie: steunen van knie → flexie naar 90° + dan extensie en abductie van heup  dan knie-steun loslaten → als knie niet geadduceerd w: positieve test  onderzoeker plaatst stabiliserende hand op SIAS → heft bovenste been op met flexie in knie en extensie in heup → dan trage verlaging richting onderste been  continu heup stabiliseren om te zien dat daar geen beweging is

48 | P a g i n a

Ine Bollen


 test is postief als pt been niet in adductie kan brengen parallel aan tafel o Patrick Test / FABERE (sacro-iliacale dysfunctie): flexie + abductie + externe rotatie

Naargelang leeftijd: vnl aan bepaalde aandoeningen denken  baby 0 – 2 jaar o pyogene artritis o congenitale heupluxaties / dysplasie  2 – 5 jaar o coxitis fugax o septische (suppuratieve) artritis  5 – 10 jaar o ziekte van Calve Legg Perthes o coxitis fugax  10 – 20 jaar: epifyiolysis caput femoris (afzakken/begeven groeischijf → totale misvorming vd heup)  20 – 50 jaar o aseptische necrose o osteoartrose secundair  50 – 100 jaar o primaire osteoartrose o osteoporose met secundaire fractuur femurhals

Niet-heup pathologie Bursitis rondom heup  vss bursae rondom heupgewricht o rond ieder gewricht zitten slijmbeurzen: om gewricht te laten bewegen tov huid of omgevende spieren en pezen o kunnen ontsteking vertonen o bijzonderste  trochanterische bursa (meest ontstoken)  bursa over os ischii = “weaver’s bottom”  er is ook bursa over iliopsoas  vervelende problemen o slepen vaak lang aan o je kan pt wel geruststellen dat het eerder goedaardig is (dus geen slijtage)  behandeling o gewoonlijk conservatief  NSAIDs  dikwijls lokale infiltratie  ophoging: beenlengte-verschil kan oorzaak zijn van bursitis  tgv meer schuren vd tractus iliotibialis over trochanter major (die aan niet-verkorte zijde prominent is)  behandeling = ophogen o soms chirurgisch: endoscopie (geen artroscopie want in principe nt in gewricht)  cave septische bursitis vb. tuberculeuze aantasting van trochanterstreek → secundaire tuberculeuze trochanterische bursitis mogelijk

49 | P a g i n a

Ine Bollen


Snapping hip  ontstaat als iliotibiale band plots over buitenzijde vd trochanter major van dorsaal naar ventraal verschuift o sommige pt’en werken ‘snapping’ in hand: omschrijven het als ontwrichting vd heup maar eigenlijk volstrekt goedaardig o kan ook intern in heup (m. iliopsoas die wiebelt over bepaalde eminentie)  vaak pijnloos  behandeling o meestal nt nodig indien pijnloos (geruststelling wel belangrijk) o bij erge symptomen kan ingreep w overwogen Meralgia paresthetica  klacht: branderige pijn aan buitenzijde bovenbeen  oorzaak is zenuwirritatie: cutane tak die gevoeligheid voorziet gaat over ilio-inguinale ligament en kan hier geïrriteerd worden o is dus geen heup-/gewrichtsprobleem of zich o waardoor?  kan na operatie vb. bij nemen bekkenkamenten om bepaald gewricht vast te zetten of reconstructie gewricht of breukherstel  altijd opletten dat je n. cutaneus femoris lateralis niet raakt  vaak te maken met kledingdracht: vaak door spannende broeken  behandeling o vnl belangrijk dat het geen heupprobleem is o aantal stretchoefeningen

Avasculaire necrose vd heup bij volwassenen Voorkomen  oorzaak nog niet volledig bekend maar mogelijk multifactoriële invloed  nu frequenter dan enkele jaren geleden o vroeger zeer zeldzaam → werd “idiopathisch” genoemd o invloeden  heel frequent bij niertransplantatiept’en die onder corticoïden staan  verhoogd alcoholgebruik  post partum  lipidestoornissen + stollingsstoornissen  diabetes  jicht o kan ook posttraumatisch: fractuur vd femurnek  vermoedelijk veroorzaakt door embolies in eindarterieën vd bloedvaten in femurkop → necrose vh bot o kop vh femur geheel of gedeeltelijk “dood” of avasculair o vormen necrose  necrose kan driehoeksvorm aannemen: infarct waarbij gedeelte vh kraakbeen aan basis vd driehoek loskomt en gewricht irriteert  soms volledige kop necrotisch  soms: revascularisatie met afscheiding tss levend en dood bot aan plaats waar lig. teres in kop dringt en waar dus nieuwe bloedvaten indringen  verloop o wsl treedt necrose plots op o gevolgd door periode van revascularisatie  bot vertoont herstelproces maar is nog verzwakt  tijdens deze periode steunen → collaps vd kop, misvorming, irritatie van gewricht, synovitis, …

50 | P a g i n a

Ine Bollen


Pathologische anatomie  dood botweefsel (lege osteocytenhokjes) op plaats infarct o rest van been is gevasculariseerd o latere stadia: revascularisatie vd kop door “creeping substitution”  proces waarbij geleidelijk dood botweefsel in lichaam door levend weefsel w vervangen  zelfde proces waarmee beendergreffen w geïncorporeerd na beenoverplantingen  revascularisatie gebeurt niet volledig zoals bij kinderen Kliniek  vnl bij mannen >30 jaar  soms in geschiedenis: plotse hevige nachtelijke pijn o zou overeenkomen met periode van infarct o nachtelijke pijn blijft meestal bestaan  pijn, bewegingsbeperking, Trendelenburg, …  klacht meestal bilateraal??  informeren naar mogelijke etiologische oorzaken o maar meestal verplicht tot heelkunde behandeling over te gaan want geen oorzakelijke behandeling mogelijk Röntgenonderzoek  RX zeer typisch in eindstadium en zeer atypisch in begin o gedeeltelijke necrose mogelijk: geïnfarcteerde been minder doorlaatbaar voor RX stralen o osteochondritische kraakbeenschilfer: dun lijntje aan apex vd kop onder subchondraal been o breedte van gewrichtsruimte is belangrijk: kan wijzen op aantasting kraakbeen o kan in enkele maanden evolueren tot totale necrose → verdwijnen gewrichtsruimte, cystes, slecht functioneren heup, …  beste onderzoek is NMR: vroegtijdige necrose kan w gezien Behandeling  eens proces is ingesteld: nooit nog oorzakelijke behandeling mogelijk → enkel nog schade beperken  vss behandelingen in verleden (vb. plaatsen van greffe): zonder succes  tegenwoordig o ontlasten: krukken, rolstoel, … o pijn verbeteren + doorbloeding terug op gang krijgen (weinig kans op succes ±1/3)  decompressie: gaatje boren door heup → drukvermindering (want er is oedeem en ontstekingsreactie)  ↓ pijn want minder druk  men hoopt dat doorbloeding ↑ door drukvermindering en vermindering oedeem  = forage (minimaal invasieve boorprocedure): uitvoeren in vroege stadium  voordat er inzakking van necrotische deel is  geeft 50% goede resultaten  actieve methode: fibula-greffe  middenste deel vd fibula nemen met bloedvaten → bloedvaten aanhechten op bloedvaten lies → doorbloede fibula plaatsen thv heup  = steun + doorbloeding o andere gevallen: uiteindelijk totale heupprothese nodig

Labrum impingement Labrum kan scheurtje vertonen → inklemmen → altijd opnieuw last  heuppijn, liespijn  typisch pijn bij flexie knie en heup + druk naar dorsaal + endorotatie heup  w met kijkoperatie opgelost

51 | P a g i n a

Ine Bollen


Heupartrose of coxartrose Inleiding  meestal bij pt’en van middelbare en oudere leeftijd  karakteristiek: degeneratieve en hypertrofische veranderingen in gewrichten o zowel in kraakbeen als in botweefsel o Heberden noduli wijst op poly-artrose → heup vaak mee beschadigd  etiologie nog niet duidelijk omlijnd: multifactorieel o vaak raciale of hereditaire factor  vb. heupdysplasie bij afstammelingen van Kelten induceert artrose o soms bij jongere personen bij wie  gewrichten vroeger onder trauma hebben geleden  infectie op kinderleeftijd: kraakbeen wat beïnvloed door bacteriën → snellere evolutie naar artrose  misvorming vroegere slijtage van gewricht heeft veroorzaakt o inflammatoire aandoeningen vb. reuma o klimaat heeft geen invloed op ontstaan maar pijn kan erger w bij vochtig en koud weer o bepaalde beroepen en sportbeoefeningen: aanleiding tot gelokaliseerde artrose o endocriene oorzaken kunnen rol spelen in ontstaan artrose  vb. myxodema: hypertrofische gewrichtsaandoeningen  vb. acromegalie o metabole artrose vb. chondrocalcinosis (pseudojicht) o vermindering van bloedvoorziening van aangetaste structuren speelt wsl grote rol  kan kaderen in syndromen o achondroplasie: hebben vervormde heupen → sneller artrose vh gewricht o multipele epifysaire dysplasie: gewrichten allen niet normaal gevormd → heupen eerste slachtoffer  minder mobiel  leidt snel tot artrose op jonge leeftijd  letsels van artrose deformans bestaan anatomopathologisch uit veranderingen in gewrichtskraakbeen, subchondrale been en gewrichtskapsel o kraakbeen  w mat, minder glad, verweekt, splijt  = “fibrillaties”  men ziet microscopisch afsterven van kraakbeencellen  komt uiteindelijk los → subchondraal been w zichtbaar o subchondraal weefsel w dikker, ivoorachtig en vertoont defecten  duidelijke toename dens beenwefsel  hieronder: dikkere trabekels, cysten en soms dode beenfragmenten  er is hyperemisch naast avasculair weefsel o aan randen gewricht: benige woekeringen: osteofyten  kan zowel mediaal als lateraal  heeft te maken met biomechanica van gewricht (vnl in heup en knieën) o er kunnen intra-articulaire vrije lichamen ontstaan die bestaan uit beenfragment door kraakbeen  = gewrichtsmuizen  verwekken irritatie van gewricht o synoviale membraan vertoont weinig pathologische veranderingen  synoviaal vocht soms overvloedig maar meestal normaal Voorkomen  heupgewricht w vaak door artrose aangetast → oorzaken o vroeger trauma dat miskend werd o mechanische factor vb. dysplasie vd heupen  als ernstige aantasting beide heupen aanwezig is: grote moeilijkheden bij staan en gaan

52 | P a g i n a

Ine Bollen


Röntgenonderzoek  tijdens beginstadium o vernauwing van gewrichtsspleet o lichte afplatting van caput femoris o proliferatie aan randen van acetabulum en femurkop  later o degeneratieve cysten o sclerose van femurkop Klinisch beeld  eerste symptomen o pijn in lies, dijvoorvlakte en knie o startpijn: pt ondervindt lichte blokkering van gewricht na zitten die verdwijnt tijdens bewegen o symptomen zijn duidelijker ’s morgens dan gedurende dag (morgenstijfheid)  stilaan ontstaan spierspasmen o been neigt naar adductie, flexie en exorotatie  uitwendig nauwelijks zichtbaar! o praktisch: ↓ abductie, extensie en endorotatie o verwekt schijnbare verkorting: pt kan klagen dat “been korter wordt”  manken  teken van Trendelenburg soms licht positief  mobiliteitsonderzoek o flexie en extensie nog goed o vnl abductie en endorotatie aangetast o vaak rugpijn want stijfheid vd heupen vereist meer beweging vd wervelkolom  diagnose meestal makkelijk  prognose beter als spasmen van spieren en pijnen verdwijnen bij rust Behandeling Veel pt’en gedurende enkele jaren in goede toestand bij gewichtsreductie, veel rust, veel beweging (vb. fietsen) en evt. gebruik gaanstok  gewichtsreductie o ↓ pijn tgv vermindering belasting op gewricht o en heupprothese is technisch te moeilijk bij zware obesitas  tijdelijke volledige bedrust met tractie op aangetaste lidmaat om spasmen te doen verdwijnen o soms merkelijke verbetering  als nog geen abnormale stand vd heup bestaat: pt erop attent maken welke misvormingen te verwachten en bestrijden zijn  massage en warmte zijn vaak nuttig  krukkengang: best contralateraal Medicatie vb. kraakbeensupplementen  kan ovv pilletjes  eventueel inspuiten (kraakbeensupplementen, cortisone, …) Jongere pt’en (vnl met dysplastische heupen): overbelasting blijkt belangrijkste rol te spelen → soms osteotomie (volgens Pauwels) uitgevoerd  proximale fragment w geroteerd op manier dat belasting beter verdeeld w  heel zware operatie  effecten o pijn kan op spectaculaire wijze verdwijnen o gewrichtskraakbeen regenereert

53 | P a g i n a

Ine Bollen

 


o verdwijnen van cysten en sclerose osteotomie kan veriserend, medialiserend of valgiserend zijn maar bedoeling is steeds lokale drukverschijnselen te verminderen effect van beperkte duur (10 – 15 jaar)

Heupartroscopie: kijkoperatie in heupgewricht  sinds jaren ’80 toegepast voor aantal aandoeningen van heupgewricht → frequentie en kennis neemt laatste jaren toe o lang niet alle aandoeningen komen voor kijkoperatie in heup in aanmerking (vb. gevorderde slijtage vd heup) o hele constructie nodig: tractietafel waarbij heel erg getrokken w op heup tot deze bijna luxeert → creëert ruimte → je kan kijken in heupgewricht en dingen wegnemen  meest voorkomende redenen om heupartroscopie te doen: klachten zoals liespijn, clicks (snaps), blokkages en toenemende stijfheid door o artritis (bacteriële ontsteking) van heupgewricht o gewrichtsmuis (corpus liberum) o kraakbeenflappen die tijdens bewegen klem komen te zitten o letsels van kraakbenige rand van heupgewricht (labrum) o blijvende klachten van heupgewricht  kijkoperatie in heup is technisch moeilijker dan in vb. knie → daarom meestal pas uitgevoerd als klachten langere tijd bestaan en bij herhaling w geobjectiveerd Totale vervangingsartroplastiek of totale heupprothese (THP)  meest gebruikelijke ingreep bij coxartrose dankzij o verbetering in aseptische chirurgie o gebruik van beencement o betere kennis van biomechanica van heupgewricht o samenwerking van orthopedisten en ingenieurs → betere materialen kunnen gebruikt w  polyethyleen acetabulum w ingeplant met/zonder cement en metalen prosthese in femur met/zonder cement o lage frictie tss beide componenten laat goede functie toe tot 20 – 25 jaar o soms w enkel oppervlak vd heup vervangen (resurfacing) met behoud van hals vd heup en kern vh caput  = botsparende techniek  is metaal-op-metaal prothese → kan metallosis geven: aandoening waarbij losgekomen (afgesleten) metaalpartikels in weke delen blijven en mogelijk immuunrespons uitlokken → belangrijke (zwart gekleurde) aantasting van omliggende weke delen  problemen kunnen voorkomen: “als het misgaat, gaat het serieus mis” o risico op overlijden tgv longembolen! o loskomen van gedeelte nieuwe gewricht  cement, metaal, plastiek, … partikels die bot resorberen → kan loskomen  soms nieuwe prothese nodig, platen, … o laattijdige infectie door kiemen met zeer lage virulentie (vb. Gram-negatieven)  bacteriën kunnen zich op vreemde materiaal ‘nestelen’ → w moeilijk om ze te bestrijden (~glycocalix)  kan nodig zijn om  prothese te verwijderen: Gridlestone operatie  in twee tijden: bestrijden infectie → dan reviseren o persisterende pijn o instabiliteit (luxatie) o materiaal falen o fractuur rond prothese Girdlestone  als het misgaat met prothese (vb. hardnekkige infectieproblemen): prothese moet eruit

54 | P a g i n a

Ine Bollen 


pt’en kunnen verder leven zonder femurkop o hebben enkel nog proximale femur, zonder kop → fibrose errond → steun eigenlijk op bekken o is “salvaging”: redden wat er te redden valt → je kan hier klein beetje op steunen maar looprekje nodig

Heupartrodese  heup vastzetten o zware operatie o grote handicap  definitieve oplossing: groeit aan elkaar o dus slijtage en loslating e/d treden niet op o hoe ga je heup plaatsen, welke houding?  w bijna niet meer gedaan

55 | P a g i n a

Ine Bollen


Aandoeningen van kniegewricht Inleiding Functionele anatomie  grootste gewricht vh lichaam  structuren o bestaat eigenlijk uit 3 gewrichten  femur – tibia  gewichtsdragende gewricht  scharniergewricht  patellofemoraal gewricht = voorste gewricht  ook veel pathologie in mogelijk  vormt hefboom om streksysteem te verzekeren (moet in midden blijven liggen: nt zo evident)  Q-angle (Quadriceps): hoek die rechte door SIAS en patella maakt met verticale door tuberositas tibiae  iedereen heeft beetje valgus → krachten trekken patella naar buiten  patellofemorale banden houden patella op plaats maar patella heeft neiging om naar buiten te gaan  tibiafibulair gewricht = rudimentair o menisci o ligamenten  in kapsel: mediale collaterale ligament (MCL) en laterale collaterale ligament (LCL)  in knie: voorste kruisband (VKB) en achterste kruisband (AKB) o alle structuren zorgen voor stabiliteit én goede congruentie van femur op tibia  krachten mooi verspreid over hele kraakbeenoppervlak → minder kans op slijtage o spieren  flexie: hamstrings  extensie: quadriceps  meestal bi-articulair  belangrijk in preventie sportongelukken, pijnproblemen, …  assen o mechanische as  door heupkop en midden van enkel  zou dan door midden patella moeten lopen  belangrijk want anders kans op versneld artrose  zo niet: X- of O-been  O-been (↓ Q-angle): belastingsas loopt aan binnenzijde knie → volle gewicht op mediale condyl femur → daar versnelt slijtage  X-been (veel zeldzamer)  zeker artrose!: belasting aan buitenzijde knie  controleren of het werkelijk is want bij obesitas: bovenbenen zo dik dat je benen niet tegen elkaar krijgt → checken op beeldvorming  coup de vent = X- been aan ene, O-been aan andere kant o anatomische as: volgens de botten o hoek tussen belastings- en anatomische as belangrijk in chirurgie  alignement o recurvatum: extensie >0°  niet zozeer probleem  vaak bij hyperlaxiteit o extension lack: tekort aan extensie  vervelend om te stappen: je moet altijd spieren volledig opspannen want je kan ze niet locken = erg vermoeiend  kan door artrose, na prothese, …

56 | P a g i n a

Ine Bollen


o pterygium (flexiecontractuur)  aangeboren onderontwikkeling vd lidmaten  meestal OL, soms BL  zeer zeldzaam  is soort littekenweefsel → kan je niet zomaar wegnemen Klinisch onderzoek  anamnese o acuut – chronisch  indien acuut: is er iets gebeurd? Ongeval? o doorzakken o onzekerheidsgevoel o blokkage o pijn  waar ligt pijn? → lokalisatie geeft informatie  kan ook uit heup komen  pijn bij …  lang zitten/trappen → chronische patellaproblemen  hurken → meniscusproblemen  inspectie o alignement o atrofie: bij chronische kniepijn is er vaak atrofie vd quadriceps  tgv ontlasten vd knie → w minder sterk  standaard meten 10 cm boven knie (symmetrie!) o zwelling  hydrops (vocht in knie)  kan opvallen: opzetting boven patella (want kniegewricht is groot gewricht en synovium loopt tot boven patella)  indien subtiel: patelladanstest  vocht boven patella nr beneden duwen → op patella duwen  verder onderzoeken naar hydrops: soms punctie  van boven patella richting patella prikken met voldoende dikke naald  punctievocht kan aanduiding geven van wat fout is  bloed → trauma  vetdruppels op bloed → wijs op breuk (altijd verdacht want wijst op groter letsel)  serosanguineus vocht (sereus met rozige schijn) → meniscusscheur  infectie!  troebeler vocht  aantal WBC tellen  kristallen → jicht  kijken naar gang  pt laten hurken  mobiliteit  specifieke tests

Meniscusletsels Functie  werd vroeger beschouwd als embryonaal overblijfsel zonder functie maar snelle en ernstige aftakeling kniegewricht na totale meniscectomie (80% artrose na 20j) heeft gedachten doen veranderen  nu: meniscus is zeer belangrijke structuur die ten allen prijze moet behouden worden  functies menisci o meniscus vergroot congruentie van tibiofemoraal gewricht

57 | P a g i n a

Ine Bollen


laterale meniscus in grotere mate (75%) dan mediale meniscus (50%) tgv grotere volume van laterale meniscus die twee convexe oppervlakken (tibiaplateau en condylus femoris) aan elkaar past  bij sommige mensen: laterale meniscus 100% = discoïde meniscus  kwetsbaarder (jonge meisjes die plots meniscusscheur hebben)  feit dat deze zo groot is wil zeggen dat nodig is om congruentie te hebben → als je (deel) vd meniscus wegneemt: problemen (oa secundaire artrose)  toegenomen congruentie vergroot contactoppervlak tss femur en tibia → vermindering druk op kraakbeen  stemt oppervlakken van bovenste en onderste deel vh kniegewricht op elkaar af tijdens volledige scharnierbeweging mediale meniscus = tweede lijn stabilisator vd knie  neemt functie vooral op na scheur vd voorste kruisband  mediale meniscus is meer verankerd en dus minder mobiel dan laterale visco-elastische eigenschappen: meniscus is schokdemper synoviaal vocht w gelijkmatig verdeeld over kraakbeenoppervlakken (smeerfunctie) meniscus voorkomt inklemmen van synoviaal weefsel tss kraakbeenoppervlakten 

o

o o o

Meniscus is doorbloed: vanuit kapsel gaan capillairen naar meniscus  buitenste 1/3e is viabel → kan herstellen (verlittekening)  scheur aan binnenzijde: kan men technisch herstellen maar als het nt vastgroeit faalt herstelling Benamingen  meniscus kan partieel (slechts onderkant of bovenkant) inscheuren  scheur kan enkelvoudig, meervoudig of gerafeld zijn  scheur kan horizontaal, verticaal of radiair verlopen o volledige verticale scheur  die in corpus blijft veroorzaakt hengsel (bucket handle)  ~ hengsel van emmer kan van ene naar andere kant flappen  deel van longitudinale scheur kan ontsnappen → in midden knie gaan liggen: blokkering knie → extensiedeficit + pijn  die corpus verlaat veroorzaakt losse flap o radiale scheur kan ontwikkelen naar papegaaibekscheur (parrot beak tear) o horizontale scheur kan ontwikkelen in flapscheur Scheuren van mediale meniscus Mediale meniscus kan inscheuren tgv rotatietrauma of door degeneratie van meniscusweefsel  traumatische scheuren: bij jongere personen o doorgaans verticaal o komen voor in middendeel en achterhoorn (voorhoornscheuren zijn zeldzaam)  degeneratieve scheuren: bij oudere populatie o vnl achterhoorn o ontstaan vaak zonder noemenswaardig trauma o personen die vaak geknield zitten (vloerders, metsers, mijnwerkers) kunnen degeneratieve scheuren op jongere leeftijd ontwikkelen Kliniek  meniscusscheuren leiden niet per se tot klachten  pijn is frequentste symptoom o ontstaat als scheur instabiel is en door herhaalde inklemming lokale synovitis veroorzaakt o pt klaagt van pijn die vnl optreedt bij draaibewegingen (vb. in en uit wagen stappen)

58 | P a g i n a

Ine Bollen












o degeneratieve scheuren: vrij typisch nachtelijke pijn als pt op zijde slaapt met beide knieën op elkaar o “hurkmeniscus”: meniscus begeeft het als je eens op hurken zit en dus achterzijde meniscus helemaal plat knijpt → pijnscheut ‘locked knee’: hengselscheur kan luxeren naar intercondylaire regio → blokkering o knie kan nt meer volledig w gestrekt (extensiedeficit) o pijnlijk hengsel- of flapscheur kan onzekerheidsgevoel in knie veroorzaken o door inkemmen vh afgescheurde deel vd meniscus w proprioceptie gestoord o pt zakt even door knie maar zonder te vallen lichte hydrops is ook frequent o meniscus is weinig doorbloed → geeft meestal geen hemartrose o wel wat synoviale (citrijnkleurige) vochtproductie goede anamnese en gericht klinisch onderzoek laten toe betrouwbare diagnose te stellen o electieve drukpijn posterior over mediale gewrichtsspleet o lichte hydrops (patelladanstest) o stresstesten (rotatie-compressietesten)  McMurrey = stresstest waarbij men drukt op gewrichtsspleet (zo ver mogelijk naar achter want scheuren meestal in achterhoorn) met knie volledig in flexie en dan voet naar buiten draaien  condyl w tegen tibiaplateau geduwd thv meniscus  positief = pijn  pt in buiklig, knie 90° flexie → been naar onder duwen en terwijl rotatie in knie  pt in ruglig: knie in externe rotatie en flexie brengen en dan onder valgusstress naar extensie gaan o pijnlijke externe rotatie van tibia beeldvorming o röntgenonderzoek dient voor ander pathologie uit te sluiten o artrografie (invasief!): qua accuraatheid niet beter dan anamnese en klinisch onderzoek o NMR: relatief duur maar onderzoek dat bij klinische twijfel best w aangevraagd

Behandeling: afhankelijk van type scheur, ouderdom en activiteitsniveau vd pt  degeneratieve scheuren o best conservatief aangepakt  ijsapplicatie, voorzichtige quadricepsoefeningen, relatieve rust  evt. intermitterend NSAID  vaak verdwijnen klachten na enige tijd o parameniscale infiltratie met cortison kan w toegediend → soms zeer gunstig resultaat o als klachten recidiveren: artroscopische resectie van gescheurde deel vd achterhoorn kan overwogen w (artroscopisch debridement)  geeft goed resultaat als kraakbeen in goede staat is  in aanwezigheid kraakbeenletsels of varusafwijking OL: vaak ontgoochelende ingreep  traumatische scheuren o initieel conservatief  beperkter  behalve als er blokkering van knie is (dan gaat men sowieso hengsel wegnemen om bewegingen te herstellen) o bij jonge actieve pt’en: sneller ingegrepen want meniscussuturen gebeuren best in eerste 4 weken na trauma  scheuren bij jonge pt’en <40j: steeds hechten als stabiele sutuur kan w geplaatst in gevasculariseerde zone vd meniscus (op <5mm van meniscosynoviale junctie)  als scheur niet voor hechting in aanmerking komt: resectie tot stabiele rand w bekomen  evt zelfs meniscustransplantatie (want men geeft nt graag meniscus op)

59 | P a g i n a

Ine Bollen


Scheuren van laterale meniscus  minder frequent  traumatische scheuren vd laterale meniscus o treden vnl op in combinatie met voorste kruisbandscheuren o meestal één of meerdere longitudinale scheuren in achterhoorn  symptomen o pijn en zwelling o soms blokkering of onzekerheidsgevoel  behandeling analoog aan mediale meniscus  papegaaibekscheur is typisch voor laterale meniscus o scheur zit in middendeel van meniscus: heeft longitudinale en radiaire component o klachten voortkomend uit scheur verschillend van bovenbeschreven klinisch beeld  pijn na inspanning  geen blokkeringen, onzekerheidsgevoel of zwelling o scheur kan aanleiding geven tot cystevorming → cyste varieert in volume naargelang activiteiten vd pt o diagnose  klinisch: drukgevoelige zwelling verschijnt op niveau laterale gewrichtsspleet  NMR  duidelijk beeld  enkel geïndiceerd in geval van twijfel (vb. DD met ilitotibiale band frictiesyndroom)

Ligamentletsels Definities  elk gewricht: fysiologische speling en bewegingsvrijheid o speling afhankelijk van leeftijd en geslacht (groter bij kinderen en vrouwen)  als ligament gescheurd is: bewegingsvrijheid in bepaalde richting neemt toe o vb. overstrekken o belangrijke toename = ‘instabiliteit’  kan aanleiding geven tot ‘doorzakken’: pt verliest controle over knie en valt op grond Scheuren van mediaal ligament Anatomie: mediaal ligament vd knie bestaat uit 3 delen  diepgelegen versteviging vh kapsel  oppervlakkige groep vezels die mediale epicondylus femoris met tibia verbindt  versteviging van dorsaal-mediale hoek die w gevormd door achterhoorn vd mediale meniscus, semimembranosusinsertie en dorsaal-mediale kapsel Scheur  ontstaat door valgusmoment op knie o knie is in volledige extensie beschermd tegen valgusmoment door voorste en achterste kruisband, mediale ligament, achterste kapsel en spieren o bij 20° flexie: bescherming van achterste kapsel en kruisbanden valt weg  dus mediaal ligament kwetsbaar  combinatie van groot valgusmoment met geplooide knie ziet men bij skiën → mediale band is meest frequente skitrauma  ook bij contactsporten (voetbal, basket) frequent: vaak door val tegenspeler tegen laterale zijde vd knie  drie graden in scheuren vh mediale ligament o graad I: interstitieel letsel vd oppervlakkige mediale band (elongatie)  geen macroscopische disruptie vd vezels  pijn mediaal

60 | P a g i n a

Ine Bollen


o graad II: macroscopische scheur vd oppervlakkige mediale band + interstitieel letsel vh diepe mediale ligament of posteromediale hoek  pijn mediaal  kan vrij hevig zijn  knie w spontaan in lichte flexie gehouden  vaak wat zwelling en hematoom mediaal + lichte hydrops o graad III: volledige ruptuur van oppervlakkig en diep ligament en posteromediale hoek  vaak is ook voorste kruisband gescheurd  doorgaans weinig pijn (cave!) want alle vezels gescheurd Diagnose  klinisch gesteld: anamnese en onderzoek  röntgenopnamen moeten fractuur uitsluiten o cave laterale tibiaplateau fractuur bij valgustrauma  graad I o electieve drukpijn door oppervlakkige mediale band (vaak op mediale epicondylus) o knie is niet laks → normale laxiteit vd knie o valgusstress vd knie is pijnlijk  graad II letsel o antalgische flexie o valgusstress  toegenomen valgusinstabiliteit in 20° flexie en normale stabiliteit in extensie  valgusstress vd knie is heel pijnlijk  graad III letsel o duidelijk toegenomen valgusinstabiliteit vd knie zowel in flexie als extensie o vaak weinig pijn o hematoom verspreidt diffuus in weefsels Behandeling  graad I en II letsels: best functioneel behandelen o vereist vroegtijdige en adequate informatie aan pt o intieel: meerdere malen /dag ijsapplicatie o NSAID kan w toegediend o steunen op getroffen lidmaat is vaak moeilijk → krukken w door pt geapprecieerd o evt. tijdelijke bracing om stabiliteit te herstellen o als pijn het toelaat: pendeloefeningen toegelaten  quadriceps- en hamstringsoefeningen w meestal na 1 week gestart  extensiepostuur (voet op verhoogje, op knie ligt gewicht) kan aangewezen zijn om opnieuw volledige extensie vd knie te bereiken  van belang dat oefeningen geen pijn uitlokken! o niet ongewoon dat sportbeoefening slechts na 2 – 4 maanden kan hervat w o bij niet coöperatieve pt’en: best initieel gips aanleggen 2 – 4 weken  graad III letsels: meestal geassocieerde letsels aanwezig (voorste kruisband, kraakbeenletsels, laterale meniscusscheuren) o vergen gespecialiseerde orthopedische aanpak o reconstructie van voorste kruisband steeds aangewezen → meestal gecombineerd met herstel van dorsaal-mediale hoek Aandoening van Pellegrini-Stieda  soms na mediale band letsel: femorale insertie kan inflammatoire reactie blijven vertonen o blijvende pijn o soms wat roodheid en zwelling o femorale epicondylus blijft heel drukgevoelig o knie kan niet volledig w gestrekt

61 | P a g i n a



typisch pijn bij rechtkomen uit zithouding: sterke pijnscheut tot je recht staat na verloop van tijd: op RX weke delen calcificatie behandeling o relatieve rust, extensiepostuur, ijsapplicatie, NSAIDs o infiltratie in loco met corticosteroïden kan helpen

Scheuren van lateraal ligament  zelden of nooit geïsoleerd: vaak samen met VKB, meniscus, fracturen, …  anatomie: niet enkel op femur en tibia maar ook op fibula aangehecht  test: varusstress uitoefenen o bij intact ligament: je voelt weerstand, bepaalde stop o igv ligamentletsel: geen stop maar veert verder Voorste kruisbandscheuren Inleiding  voorste kruisband o lengte gemiddeld 3,2 cm o weerstaat trekkracht van gemiddeld 1730N (173 kg) o functie  zorgt ervoor dat onderbeen niet naar voor schuift tov bovenbeen  rotatiestabiliteit  valgusstabiliteit  letsels treden meestal op tgv inwendig rotatiemoment o minder vaak tgv valgusmoment (samen met graad III mediaal ligamentletsel) o grootste prevalentie: sporten die korte draaibewegingen vereisen of grote krachten genereren (contactsporten!)  voetbal voornaamste  ook ski, rugby, motocross, squash, basket, handbal, tennis  leeftijdsverschil o bij tieners kan kruisband afscheuren aan insertie waarbij botfragment w afgerukt (bijna altijd tibiaal) o bij volwassenen scheurt kruisband interstitieel of aan femorale insertie  spiraalvormige structuur laat belangrijke energieabsorptie toe voor kruisband faalt o op ogenblik scheur: grote hoeveelheid energie vrij → kruisband ‘ontploft’ eerder dan echt scheuren o veel geassocieerde letsels: meniscusscheuren, kraakbeenletsels, andere ligamentletsels  veroorzaakt door abnormale beweging (subluxatie) die w uitgelokt door rotatie- of valgusbeweging  ‘unhappy triad’: voorste kruisband, MCL en mediale meniscus Diagnose: klinisch  anamnese o ontstaansmechanisme o onmiddellijke zwelling o “krak” gehoord, ‘explosie’  klinisch onderzoek o hemartros  dikke knie tgv bloed  aspiratie van bloed uit knie o instabiliteit  positieve Lachman en voorste schuifladetest: translatie naar voor van tibia tov femur  voorste schuiflade: knie 90° flexie en op voet gaan zitten → tibia naar voor trekken (igv scheur: stop kwijt dus tibia komt naar voren)  Lachman: met knie 20° flexie (grote hand voor nodig om tibia te omvatten)  pivot shift test: anterolaterale subluxatie van tibia uitgelokt

62 | P a g i n a

Ine Bollen

Orthopedie | 2014 - 2015 

volledige extensie vd knie → endorotatie voet → valgus toepassen terwijl men progressief knie in flexie brengt

Behandeling  moet nt altijd hersteld w! (want zware operatie en revalidatie)  doel: ‘doorzakken’ vermijden o iedere nieuwe ernstige subluxatie kan nieuwe geassocieerde letsels veroorzaken waardoor stabiliteit, kinesthesie en proprioceptie verder w aangetast o dus doorzaken leidt tot viscieuze cirkel met verlies beide menisci, gevolgd door destructie vh gewricht op middellange termijn  indicatiestelling o acute voorste kruisbandscheur  geen medische urgentie: pt kan initieel rustig w behandeld met NSAIDs, ijsapplicatie, aspiratie en drukverband  klinische testing  in eerste uur na letsel kan stabiliteit doorgaans vlot w getest  daarna w klinisch onderzoek wat bemoeilijkt door spierspasme en pijn  onderzoek best enkele dagen later herhalen  keuze tss operatieve of functionele behandeling w gemaakt obv risico op herhaald doorzakken of aanwezigheid geassocieerde letsels  laag risico  oudere pt  sedentair beroep  geen risicosporten  geïsoleerde voorste kruisbandscheur  hoog risico  jonge pt  fysiek zwaar beroep vb. dakwerker, bouwvakker  beoefenen van risicosporten  gecombineerde letsels  als er meniscusscheur aanwezig is die gehecht kan w → steeds ook voorste kruisbandherstel uitvoeren o chronisch letsel: functionele behandeling faalt als pt opnieuw doorzakt  indien enkel bij sportbeoefening: pt moet kiezen tss staken vd sportbeoefening of heelkundige reconstructie  indien bij dagelijkse activiteiten: reconstructie voorste kruisband steeds aangewezen  functionele behandeling: combinatie van o tonificatie: progressieve opbouw quadriceps en hamstrings  gesloten keten oefeningen  pt’en gaan niet meer doorzakken = sleutel tot succes o proprioceptieoefeningen o sport-specifieke revalidatie o evt tijdelijke bracing  operatieve behandeling: best intra-articulair herstel vd voorste kruisband o extra-articulaire ingrepen hebben op korte termijn goede resultaten maar scoren slecht op middellange en lange termijn o intra-articulair herstel: hechting of reconstructie

63 | P a g i n a

Ine Bollen




hechting  zelden mogelijk gezien ‘explosie’ vd kruisband  femorale avulsies kunnen soms weer w aangehecht maar moeten w aangevuld met semitendinosuspeesgreffe reconstructie: kruisband w vervangen door greffe  vss soorten greffe  xenogene greffes falen owv biologische incompatibiliteit  synthetische greffen w best niet meer gebruikt owv  materiaalmoeheid  veroorzaken belangrijke synovitis (niet-afbreekbare polyester-, dacron- of



kevlarpartikels)

 zowel autogreffen als allogreffen: goede en reproduceerbare resultaten  autogreffen = centraal 1/3 vd kniepees of semitendinosus of gracilis  allogreffen = achillespees, kniepees  greffe w best artroscopisch ingebracht  na ingreep: greffe opnieuw gevasculariseerd → omgevormd in collagene structuur die functie van voorste kruisband overneemt  toekomst: synthetische collagenen vervangen mss huidige greffemateriaal o intra-articulair voorste kruisbandherstel is technisch goed uitvoerbaar met sterke en goed gefixeerde greffe → snelle rehabilitatie mogelijk  knie mag na ingreep niet geïmmobiliseerd w  beoefenen van risicosporten kan toegelaten w bij recuperatie van spierfunctie en functionele capaciteiten: bij gemotiveerde pt’en na ong 6 maanden Achterste kruisbandscheuren  minder frequent: ligt verticaal en achteraan  functie o voorkomen van overstrekken (~verticale ligging) o verhinderen dat tibia naar achter zakt  oorzaken o frontale impact op tibia vb. dashboard injury, rechtstreekse trap o hyperflexietrauma: val op geplooide knie o hyperextensietrauma waarbij gewicht op knie komt  symptomen: eerder dorsale pijn dan instabiliteit  spontane evolutie: naar belangrijke kraakbeenletsels o vnl op mediale femurcondyl en in patellafemoraal gewricht  diagnose: klinisch o naar achter zakken tibia bij geplooide knie (posterior sagging)  maar als pt’en quadriceps opspannen: tibia komt weer naar voor o Lachman test naar posterieur en achterste schuifladetest positief o hyperextensie mogelijk: hiel komt van tafel  behandeling o in eerste plaats functioneel o bij ernstige hinder of geassocieerde letsels kan reconstructie mbv auto- of allegreffe w uitgevoerd  resultaten van ingreep niet even goed en reproduceerbaar als bij voorste kruisband  grotere krachten die achterste kruisband moet verwerken  complexe anatomische structuur die chirurgisch moeilijk kan benaderd w  want probleem: risico op patellofemorale artrose tgv overbelasting

Aandoeningen van patellofemoraal gewricht Patella  functies o belangrijke biomechanische functie

64 | P a g i n a

Ine Bollen


vergroot afstand vd inwerkende kracht tot rotatieas vd knie → creatie gunstiger moment (hefboomgewricht)  centraliseert divergente input vd vier spiergroepen vd quadriceps  vergroot congruentie tss extensorapparaat en femur  beschermt quadriceps- en kniepees tegen frictie o vormt ‘schild’: beschermt kniegewricht ventraal o esthetische functie Q-angle wil patella naar buiten trekken: subluxatie over condylen o sommige pt’en hebben heel kleine condylen (vnl vrouwen) → dan kan patella vanzelf al wat gesubluxeerd zijn kracht op patellofemorale gewricht kan tot 7x lichaamsgewicht zijn (vb. rechtstaan uit lage 





zetel)

  

kraakbeen op patella ongeveer 5 mm dik = dikste kraakbeen van alle gewrichten biomechanica: knieschijf w continu belast bij plooien en strekken (zeker als we gewrichten belasten) aandoeningen van patella: kraakbeenaantasting, instabiliteit en fracturen

Kraakbeenaantasting Probleem: ziek kraakbeen achteraan knieschijf  chronische pijnklachten obv kraakbeenproblemen situeren zich meestal thv patellofemoraal gewricht = “patellofemoraal kraakbenig conflict”, “chondromalacia patellae” o andere termen: patellofemorale chondropathie, young girls knee, anterieur kniepijnsyndroom, patellofemorale subluxatie, patellofemorale maltrekking, …



verscheidenheid van terminologie toont aan waarover het gaat o 2 factoren spelen mee  enerzijds probleem van patellofemorale incongruentie: patella glijft niet helemaal perfect in femorale trochlea  anderzijds relatieve zwakte of zachtheid van kraakbeen o combinatie beide factoren  zorgt voor beschadiging kraakbeen  geeft aanleiding tot pijnklachten o patellofemorale incongruentie  kan onderverdeeld worden in drie vormen  patella tilting: laterale kanteling vd knieschijf  veroorzaakt door te strak gespannen lateraal retinaculum (lateral tightness retinaculum)





patella subluxatie: laterale translatie vd knieschijf  w veroorzaakt door relatief laterale positie vd tuberositas tibiae → patella w naar lateraal getrokken tijdens quadricepstonificatie  patella tilting + subluxatie  alle incongruentievormen geven aanleiding tot overdruk kraakbeen op laterale facet  igv kraakbeen van intrinsiek mindere kwaliteit (chondromalacie = zacht kraakbeen): kan aanleiding geven tot kraakbeenbeschadiging meestal jonge meisjes met klacht van chronische pijn vooraan in knie

Klinisch onderzoek  inspectie o vaak verhoogde Q-angle (hoek tss patellapees en as femur) o tilting van knieschijf kan men nagaan door mediale rand vd knieschijf te palperen met duim en wijsvinger → as bepalen met horizontale o meestal ook belangrijke quadriceps- en vastus medialis atrofie o pt’en laten rechtstaan met voeten parallel → knieschijven naar elkaar toegedraaid (kissing patellae)  dus relatieve laterale positie vd tuberosits tibiae → tonificatie vh quadricepsmechanisme veroorzaakt laterale translatie vd patella

65 | P a g i n a

Ine Bollen




 Q-angle vaak veel groter → druk aan buitenzijde knieschijf loopt op o evt laterale tightness retinaculum klinisch onderzoek o gevoelige patellofemorale compressie o pijn bij mobiliseren knieschijf tov onderliggende trochlea (apprehensie) o drukken onder rand vd buitenkant vd patella maar je kan hem niet opheffen (weinig ruimte tussen, is hard opgespannen)

Behandeling  niet altijd eenvoudig en zeker niet altijd succesvol  in eerste instantie steeds conservatief (zelfs igv duidelijke patellofemorale incongruentie) o geruststellen vd pt: geen ernstige knieaandoening o beperkt gebruik van NSAIDs o dragen van patellofemorale brace: brace met gat in waardoor patella mooi in midden gealigneerd blijft o intensieve isometrische vastus medialis tonificatie  corrigerende Mc. Connell tape (tape ter versteviging patella) kan nuttig zijn  voldoende stretchen  als pt na 6 maanden kiné blijft klagen: grondige evaluatie van patellofemorale incongruentie aangewezen: patellofemorale CT-scan waarbij tilting en subluxatie kan w gemeten o igv belangrijke laterale tilting met fel uitgesproken klachten: laterale release kan w uitgevoerd  lateraal retinaculum w losgemaakt → patella komt terug op correcte manier in femorale groeve te liggen o igv patellaire subluxatie en ernstige klachten: transpositie vd tuberositas tibiae  patellapeesinsertie op tuberositas tibiae w naar anteromediaal verplaatst en terug gefixeerd met 2 schroeven  postoperatief: steunverbod gedurende 8 weken Instabiliteit vd patella Probleem  patella w door inwerkende krachten van kniepees en quadriceps naar lateraal getrokken → laterale kracht w gecompenseerd door o vezels vd m. vastus medialis obliquus o congruentie vd facies patellaris femoris  subluxatie of luxatie treedt op bij onevenwicht van volgende factoren o te strak gespannen lateraal retinaculum o te ondiepe facies patellaris femoris o te zwakke m. vastus medialis obliquus (VMO) o te proximaal geplaatste patella (patella alta) die bij flexie te laat engageert in facies patellaris femoris o te laterale positie vd tuberositas tibiae o malrotatie vd onderste ledematen  voorkomen o aandoening treedt vaker op bij meisjes o meestal ontstaan klachten in 2e levensdecade o uitzonderlijk ‘congenitaal’ waarbij patella habitueel luxeert bij knieflexie  vroege verworven vorm habituele luxatie werd beschreven tgv verkorting vd quadriceps (quadricepsfibrose): kan optreden tgv intramusculaire injecties bij babies Klachten  onzekerheidsgevoel en pijn  doorzakken treedt op: vnl bij draaibeweging of mineur trauma  bij echte luxatie vd patella

66 | P a g i n a

Ine Bollen


o knie misvormd en w in flexie gehouden o passieve extensie vd knie reduceert luxatie Diagnose: obv anamnese en klinisch onderzoek  patella kan verder dan normaal gelateraliseerd w o pt herkent gevoel → schrik voor luxatie → spant spieren op (apprehensie)  CT levert geen bijkomende objectieve gegevens Behandeling  NSAIDs, ijs en korte immobilisatie o ongeveer 50% recidiveert  igv recidiverende patella(sub)luxaties met doorzakken: heelkundige behandeling o correctie vd oorzakelijke factoren o nabehandeling duurt meestal 6 maanden  ‘congenitale vorm’ moet heelkundig behandeld w o volledige correctie moeilijk

Overbelastingsletsels Tendinitis – tendinose – peesruptuur (Jumper’s knee) Probleem  bij herhaalde intensieve belasting: pezen kunnen overbelast w → rond knie w vnl extensorapparaat getroffen o “Jumper’s knee” omdat ze vnl optreedt bij sporten waar frequent gesprongen w (volleybal, basketball, voetbal) o ook bij lopers vaak



ontsteking ontstaat meestal aan overgang bot-pees (insertietendinopathie) o Sinding Larsen Johanson (meest frequent): aan onderpool vd patella o Osgood Schlatter (minder)  aan distale insertie vd kniepees: tuberositas tibiae  vnl kinderen o soms aan proximale pool vd patella (quadriceps tendinopathie)



vss fasen o eerste fase: alleen inflammatie (tendinitis)  reversibele toestand o tweede fase: peesnecrose  genecroseerde weefsel w vervangen door geordend fibreus bindweefsel (tendinose)  toestand irreversiebel o eindstadium is peesruptuur



voorkomen o vaak bij iets oudere sporters o basis  overtraining  onaangepast schoeisel  slechte ondergrond  onvoldoende opwarming o juveniele vorm: Osgood-Schlatter

Klachtenpatroon: 4 stadia

 

 

graad 1 (tendinitis): alleen pijn bij opwarming → pijn verdwijnt bij verderzetten vd sportbeoefening graad 2 (tendinitis) o pijn bij opwarming, verdwijnend bij verderzetten sportbeoefening o pijn na sportbeoefening graad 3 (tendinose): continu pijn tijdens en na sportbeoefening → verder sporten niet mogelijk graad 4 (tendinose): continu pijn in dagelijks leven (zelfs zonder sport)

Diagnose: anamnese en klinisch onderzoek



electieve drukpijn op peesinsertie

67 | P a g i n a

Ine Bollen 


echografie bevestigt o oedemateuze veranderingen bij tendinitis o fibreuze degeneratie bij tendinose

Behandeling



in eerste instantie: preventie o goed schoeisel o gedoseerde training o vermijden van harde ondergrond o goede opwarming o stretching!  vnl quadriceps  hamstrings  triceps surae  iliopsoas → hoe oudere atleet, hoe belangrijker preventie



tendinitis (graad 1 – 2) o reageert meestal goed op conservatieve behandeling  volledige sportstop 6 – 8 weken  stretching vd hamstrings (antagonisten) is aangewezen  ijsapplicatie en NSAIDs zijn hulpmiddelen o ultrasonen, ionisaties en laserbehandeling hebben geen bewezen effect maar w in praktijk veel toegepast (soms met goed resultaat) o bij sporthervatting: veel aandacht geven aan preventieve maatregelen o ijsapplicatie best gedurende geruime tijd verderzetten



tendinose (graad 3 – 4) o reageert vaak onvoldoende op conservatieve behandeling: quasi altijd recidieven o heelkundige excisie vd fibreuze zones kan beterschap brengen o nasleep van ingreep duurt lang  sporthervatting laat 4 – 6 maanden op zich wachten mogelijke complicatie is peesruptuur → best heelkundig behandeld



Iliotibiale band frictiesyndroom  probleem o veroorzaakt door herhaalde frictie vd iliotibiale band over laterale epicondylus vd femur o vnl bij lange afstandslopers (+ wielrenners) o klachten volgen ‘tendinitis patroon’: pijn meestal ergst na inspanning  diagnose o electieve drukpijn opwekken over laterale epicondylus o typische “painful arc” tss ongeveer 20° - 70° flexie o DD met lateraal meniscuslijden kan moeilijk zijn  behandeling o rust, ijsapplicatie (geen dwarse fricties!), NSAIDs en stretching vd iliotibiale band  met juiste stretching zijn meeste pt’en geholpen o igv hardnekkige inflammatie: heelkundige ingreep mogelijk  driehoekige zone in iliotibiale band kan gereseceerd w  iliotibiale band kan verlengd w: Z-vormige verlenging → pees w dunner maar langer

Synoviale aandoeningen Plica synovialis  in embryonale periode: patellofemoraal en tibiofemoraal gewricht w afzonderlijk aangelegd o hebben beiden afgesloten synoviale aflijning → 2 synoviale zakken fusioneren later o op plaats waar zakken samenkomen blijft plooi in synovium bestaan (plica)  plooi kan wrijven tegen kraakbeen bij plooien vd knie → plica verdikt en w fibrotisch en pijnlijk (eenmaal irritatie blijft het terugkomen)

68 | P a g i n a

Ine Bollen

 




 klachten bootsen mediaal meniscuslijden na diagnose: electieve drukpijn over gezwollen plica (mediaal, langs patellapees) behandeling o lokale infiltratie met steroïden o artroscopische resectie igv ernstig blijvende klachten w vaak overgediagnosticeerd (vnl bij vage knieklachten bij adeloscenten)

Chondromatose  chondromatose: metaplasie vd synoviale cellen → synovium gaat kraakbeencellen maken o kraakbeenfragmenten kunnen verkalken en vrij in gewricht rondzwerven gewrichtsmuizen o knie is predilectieplaats  gevolgd door elleboog, enkel, heup en schouder  voorkomen o meer mannen dan vrouwen o 30 – 50 jaar  pt klaagt van pijn, zwelling en blokkage  diagnose o obv röntgenopname o bevestigd door biopsie  natuurlijk verloop: matig snelle evolutie naar artrose  behandeling: zo volledig mogelijke synovectomie o recidieven kunnen optreden o aandoening is in se goedaardig

=

Gepigmenteerde villonodulaire synovitis (PVNS)  relatief zeldzaam  probleem: idiopathische villeuze overgroei vh synovium → gaat reuscellen aanmaken o neerslag van cholesterol en hemosiderine in cellen waardoor synovium geelbruin verkleurt o regelmatig bloedingen in gewricht  voornaamste klacht: zwelling  klinisch onderzoek o uitgesproken zwelling (ballonknie) o punctie: geelbruin vocht of bloed o röntgenopname: osteolytische zones waar synovium door kraakbeen breekt en cystische uitbreidingen in bot maakt  definitieve diagnose: artroscopie en biopsie  behandeling: zo volledig mogelijke synovectomie  villonodulaire synovitis kan lokaal agressief zijn (vb. cystische destructie vh bot) maar in se goedaardig

Lokale zwellingen Prepatellaire bursitis (capucijnenknie)  prepatellaire bursa kan ontsteken en zwellen  vnl bij personen die veel knielen  behandeling o vaak verdwijnt inflammatie spontaan o indien nodig: bursa heelkundig verwijderen Bakercyste  synoviale zwelling dorsaal in kniekuil  diagnose o eenvoudige palpatie tss beide gastrocnemiuskoppen met pt in buikligging o mooie visualisatie op echo

69 | P a g i n a



Bakercyste is eigenlijk symptoom en geen afzonderlijke pathologie: kan voorkomen tgv bijna alle intra-articulaire knie-aandoeningen (vb. meniscusscheur) behandeling: richten naar oorzakelijke pathologie kinderen: idiopathische kniekuilcyste mogelijk o volledig goedaardig o vereist geen specifieke behandeling want verdwijnt meestal

Asafwijkingen  

  

kan zowel oorzaak als gevolg van kraakbeendestructie zijn genua vara (85%) > genua valga (15%) o reden: grotere belasting die mediale compartiment moet verwerken bij stappen o vaak w asafwijking uitgelokt door meniscectomie diagnose: klinisch röntgenopname van beide onderste ledematen (staande): mechanische as OL evalueren o normaal loopt die door centrum heup, knie en enkel behandeling o bij ernstige klachten of progressieve aantasting: correctieve osteotomie aangewezen  osteotomie vd proximale tibia (genua vara)  osteotomie vd distale femur (genua valga) o als oorzaak inflammatoire aandoening is: best prothese

Kraakbeendestructie: artritis en artrose Problematiek  destructie van kraakbeen in knie kan te wijten zijn aan o trauma (ook iatrogeen trauma) o RA o septische artritis o asaswijkingen (genua vara of valga) o overgewicht o hemofilie o synoviale aandoeningen o degeneratief o OCD (osteochondritis dissecans: plots loskomen stuk kraakbeen)  kraakbeendestructie w gevolgd door synoviale inflammatie, subchondrale sclerose, intraosseuze cystevorming en osteofytvorming o gevolgen  beperking beweeglijkheid  asafwijking → veroorzaakt bijkomende druk op aangetaste compartiment → versnelling vh proces  geïsoleerd vs degeneratieve knie o geïsoleerd vb. trauma, OCD, … o degeneratie (gonartrose) Klinisch: pt’en klagen van pijn en functiebeperking  kan ernstige vormen aannemen  goede pijnindicatoren o afhankelijkheid van pijnstillers (cave maagzweren!) o ernst van nachtelijke pijn  goede functionele maatstaf: gangperimeter o open afgaan van trappen w gradueel gestoord  eerst voetje voor voetje  dan met behulp van leuning  dan achteruit trap af  tenslotte op handen en voeten

70 | P a g i n a

Ine Bollen


o zowel jonge als oude pt’en: functionele beperking → ernstige aantasting van QoL  impact op sociale en beroepsactiviteiten moet altijd besproken w! Behandeling  conservatieve behandeling is beperkt o controle lichaamsgewicht o onderhoud beweeglijkheid o beperking belasting  vb. valgiserende bracing (orthesis)  verschuiving vd belasting naar niet-aangetaste compartiment waardoor ontlasting van degeneratieve compartiment  beoogt zelfde effect als osteotomie maar dan niet-operatief o langdurige inname grote doses NSAIDs is nt zonder risico’s  bij ernstige pijn of functionele hinder: heelkunde aangewezen o beperkte kraakbeenletsel: soms kraakbeentransplantatie  vnl bij jongere populatie  autonome kraakbeencellen w genomen (meestal van laterale anterieure femurcondyl) → mbv cilinders naar kraakbeendefect verhuisd  mbv moderne celkweektechnieken (tissue engineering) kunnen autologe kraakbeencellen w gekweekt → via artrotomie gereïmplanteerd in kraakbeendefect onder periostlapje ingehecht o geïsoleerde letsels: ook soms proberen doen helen door microfracturen te induceren → doorbloeding ↑ → aanmaak soort littekenkraakbeen (geen echt kraakbeen maar verbetering tov vrij bot) o bij unicompartimentele aantasting: soms osteotomie  valgus- of varushoek vd knie veranderen → belasting doorheen gewricht w geheroriënteerd doorheen nog intacte gewrichtscompartiment  daardoor w artrose deels ontlast o bij oude of minder actieve pt’en: eerder prothese  kan beperkt blijven tot aangetaste compartiment: unicompartimentele knieprothese  indien meerdere compartimenten zijn aangetast: totale knieprothese  aangetaste kraakbeen en subchondrale bot w vervangen door  metaal (titanium of cobalt-chroom legeringen)  polyethyleen van ultrahoge densiteit  fixatie kan  biologisch: botingroei in prothese  met polymethylmetacrylaat: beencement  alle ligamenten behalve voorste (en soms achterste) kruisband w behouden  as van lidmaat w gecorrigeerd  postoperatieve resultaten zijn doorgaans heel goed  functie w hersteld  pijnklachten verdwijnen grotendeels  betrouwbaarheid en levensduur vd knieprothese benadert die van heupprothese  voornaamste verwikkeling is infectie (<1%)  gemiddelde kans dat prothese nog goed functioneert na 10 jaar: 90%

71 | P a g i n a

Ine Bollen


Aandoeningen van enkel en voet Inleiding Anatomie  voet heeft ingewikkelde stuur die verantwoord is door driedubbele functie o dragen van lichaamsgewicht → voet moet heel stevig zijn o voortbeweging mee verzekeren  voldoende bewegingsmogelijkheid in voet moet bestaan om aanpassing aan iedere steunoppervlakte toe te laten  bij voortbeweging: voet speelt rol van hefboom voor sterke kuitspieren  as van hefboom ligt in enkelgewricht  kracht w door koppen van metatarsalen tegen steunoppervlakte uitgeoefend o schokbreker voor lichaam tijdens gaan, lopen en springen → voet moet voldoende elasticiteit hebben  igv problemen: waar pt pijnklachten heeft, zit probleem (anatomische overeenkomst)!  bewegingen o plantaire flexie en dorsiflexie gebeuren in enkelgewricht o pronatie en supinatie gebeuren in subtalair gewricht: calcaneum beweegt samen met alle beenderen vd voet rondom talus als 1 massa o abductie- en adductiebeweging vd voorvoet: tss kleinere beenderen in voet  vorm vd voet o longitudinale boog  talus = steun vh gewelf  mediale deel ligt hoger dan laterale deel  laterale deel (buitenzijde voetzool) dient vnl als steun  mediale deel (binnenzijde voetzool) geeft vnl elasticiteit aan voet  dit deel is afgeplat bij “platvoeten” o transversale / metatarsale boog  gevormd door koppen vd metatarsalen  helft vh gewicht komt op koppen van 1e en 5e metatarsaal, andere helft op koppen metatarsaal 2, 3 en 4 o normale voet: breder steunoppervlak vooraan dan achteraan  bij routine onderzoek vd voet: altijd letten op o eerst gang vd pt → daarna voet in onbelaste toestand onderzoeken o vasculaire toestand bij oudere pt’en steeds onderzoeken  pulsaties vd a. tibialis posterior en anterior opzoeken  kleur  capillaire refill o knie en heup onderzoeken (valgus en varus) o aard van klachten nagaan: mechanische of inflammatoir o radiografisch onderzoek als gelokaliseerde pijnklachten bestaan

Pes planus of platvoet = heel frequent Klachten: afhankelijk van leeftijd  jonge pt’en meestal niet veel subjectieve klachten  volwassenen vaak wel subjectieve klachten: zijn vaak minder actief waardoor voeten dikwijls secundaire stijfheid vertonen Klinisch  symptomen o gewoonlijk vermoeidheid bij staan en later pijngevoel aan mediale zijde vd voet  pijn kan soms heel acuut beginnen

72 | P a g i n a

Ine Bollen

 




o pijn in kuit en been kunnen secundair optreden o nachtelijke spierkrampen ontstaan drukpunten inspectie o soms: zwelling vd voeten die bij sommige pt’en doet denken aan ontsteking o enkelstand: planovalgus o achillespeeslengte: achillespees neemt soms weg iets naar mediaal soepel versus fixed o soepele platvoet: mediale voetboog zakt wat door  testen  tenen in extensie brengen (toe rise): correctie vd voetboog  pt op tenen laten gaan staan: correctie naar normale voetboog  is meestal banaal o fixed: afwijkingen en vergroeiingen

Behandeling  rust is essentieel bij acute pijn  massage en warme baden zijn heel nuttig  daarna o correctieve oefeningen om  spieren die supinatie uitvoeren te versterken  verkorte achillespees te rekken o steunzolen noodzakelijk  verdelen lichaamsgewicht beter over voet  verbeteren onderlinge verhoudingen vd voetbeenderen o bewaren vd mobiliteit vd voet is belangrijkste want rigide pes planus is pijnlijker dan beweeglijke pes planus  gewichtsreductie heel belangrijk igv obesitas  zeer zelden chirurgie o tibialis posterior o osteotomie o sinus tarsi spacer o triple fusie

Pes cavus of holvoet Zeldzamer (zit vaak in families) maar alerter bij zijn!

Pes cavus: verhoging van mediale voetboog met vorming ‘hoge wreef’  cavovarus vd hiel o Coleman block test: nagaan of achtervoet soepel is





lichte gevallen holvoet o meestal zonder problemen o maar moeten gevolgd en onderzocht w op eventuele onderliggende oorzaak  dikwijls idiopathisch meer uitgesproken misvorming (zeker indien progressief): vaak neurologische oorzaak o vaak gecombineerd met  verkorting vd achillespees  contractuur en verdikking vd plantaire fascia

73 | P a g i n a

Ine Bollen


 neiging tot klauwstand vd tenen samen o kan ook gevolg zijn van  poliomyelitis  hersenverlamming  andere neuromusculaire aandoeningen  ataxie van Friedreich  fibulaire spieratrofie van Charcot-Marie-Tooth  spina bifida occulta  soms op latere leeftijd na CVA o holvoet is soms eerste symptoom van onderliggende aandoening o vaak geen klachten tijdens jeugd maar later ontstaan  pijnlijke callusvormingen onder koppen vd metatarsalen  pijnlijke klauwtenen Behandeling  oefeningen om o achillespees te stretchen o verkorting vd flexoren vd tenen tegen te gaan  gewicht beter verdelen over voet door aanbrengen van steunzolen / orthopedische schoenen  ingreep: zelden o indicaties  kan aangewezen zijn bij erge misvormingen  zeker bij progressieve vormen o fascia plantaris release o peestransfer vb. split tibialis posterior o correctieve osteotomie o artrodese (triple)

Tibialis posterior dysfunctie Vss pezen vd achtervoet kunnen pijnlijk w  acuut na trauma – subacuut – chronisch door andere oorzaken (vb. overbelasting)  meest frequent w tibialis posterior aangetast o belangrijke stabilisator tegen achtervoet-valgus en voorvoet-abductie o loopt achter binnenenkel → insertie op vss punten aan onderkant vd voet maar vnl os naviculare Klinisch  meestal geen trauma in voorgeschiedenis  aandoening meestal unilateraal  initieel: peritendineuze inflammatie met eventueel kleine scheur → niet behandeld treedt verdere degeneratie en scheur op o tendinitis  pt heeft pijn die toeneemt bij activiteit en nadien nog tijd aanhoudt  verzwakking vd peesfunctie  zwelling achter binnenenkel en over verloop vd pees met drukpijn o tendinose o ruptuur vd pees  secundaire misvorming  valgus vd achtervoet + abductie vd voorvoet  best opgemerkt door voet langs posterior te bekijken  valgus vd hiel valt op  voorvoet abductie geeft “too many toes” teken: meer tenen zichtbaar aan aangetaste zijde dan andere zijde

74 | P a g i n a

Ine Bollen


pijn kan verplaatsen naar sinus tarsi door inklemming tss talus en calcaneus tgv valgusmisvorming kracht vd tibialis posterior testen: pt vragen op tenen te staan afwisselend op normale en aangetaste voet o normale voet: bij op tenen staan w achtervoet gestabiliseerd door inversie  primair door tibialis posterior  gevolgd door contractie vd gastro-soleusgroep o bij testen aangetaste voet (terwijl normale voet w opgeheven): geen inversie en stabilisatie vd achtervoet  voor pt heel moeilijk om op tenen te gaan staan  voet rolt ahw naar mediaal pt vermeldt duidelijk verzwakking aan aangetaste zijde 





Behandeling  als pt w gezien in eerste weken na begin symptomen met tekens synovitis zonder krachtsvermindering of secundaire misvorming: conservatieve behandeling aangewezen o orale NSAIDs o steunzolen: mediale steun onder voet (combineren met goede schoen) o gewichtsvermindering o kiné: stretching vd achillespees  als aandoening al langer aanwezig is met uitgesproken zwelling en inflammatie: meer agressieve houding aangewezen o conservatieve therapie: evt peritendineuze cortisone-infiltraties gevolgd door 4 weken gipsimmobilisatie  cortisone w best niet in pees toegediend want werkt degeneratie en scheur id hand o indien geen antwoord aan conservatieve therapie: heelkunde  tenosynovectomie als pees nt gescheurd is  bij ruptuur vd pees  hechtingstechnieken  indien nodig: peestransfer  ernstige secundaire misvorming vergt soms subtalaire artrodese

Pijn in de voorvoet Klachten pijn onder transversale voetboog zijn heel frequent → zeer verschillende etiologie Metatarsalgie Pijnen die ontstaan onder metatarsofalangeale gewrichten w gewoonlijk veroorzaakt door verkeerde spreiding van lichaamsgewicht onder voorvoet: doorzakken vd transversale voetboog  gewrichten zijn slecht beschermd → ontstekingsreacties ontstaan  voornaamste oorzaken van verkeerde spreiding van lichaamsgewicht o dysfunctie vd intrinsieke spieren vd voet  functie intrinsieke spieren vd voet  flexie vh metatarsofalangeale gewricht  extensie vh interfalangeale gewricht  brengen metatarsalen dichter bij elkaar  intrinsieke spieren te zwak: metatarsofalangeale gewrichten w omlaag geduwd → voorvoet w breder  dysfunctie kan oorzaak zijn van anterior metatarsalgie bij pes cavus en hallux valgus  verzwakking vd intrinsieke spieren kan ontstaan na langdurige bedlegerigheid o misvormingen vd voet  vb. callus aanwezig tgv hallux valgus → voet w in supinatie gebracht om druk op callus te verminderen

75 | P a g i n a

Ine Bollen


 zelfde gebeurt bij verruca plantaris of bij hamerteen  vb. als eerste metatarsaal verkort is: te veel druk op tweede metatarsofalangeaal gewricht → w dan pijnlijk o verkeerd schoeisel: te veel druk op koppen vd metatarsalen door  te korte of te smalle schoenen  vnl schoenen met te hoge hakken en zonder horizontaal platform voor hiel Klinisch  pijnen vnl bij pt’en van middelbare leeftijd  gelokaliseerde drukpunten bij palpatie vd koppen vd metatarsalen aan voetzool  pijn bij samendrukken vd metatarsalen zijde tot zijde (tangentiële drukpijn) Behandeling  rust doet acute pijn gewoonlijk verdwijnen  oorzakelijke behandeling o oefeningen voor intrinsieke spieren o goed schoeisel aanpassen: lichaamsgewicht proximaal vd pijnlijke streek proberen overbrengen door  verhoging schoenzool juist proximaal vd koppen vd metatarsalen (metatarsale pad)  metatarsaal bar aan buitenzijde vd schoen  speciaal gevormde steunzool die transversale voetboog terug vormt Metatarsalgie van Morton (digitaal neurinoma)  neuroma v/e plantaire digitale zenuw tss 3e en 4e of tss 2e en 3e metatarsaal o pijn is schietend o pijn gaat naar 3e en 4e teen toe  klachten soms heel uitgesproken  enige behandeling: heelkundig verwijderen van neuroma “March fracture”  spontane fractuur door schaft v 1 vd metatarsalen veroorzaakt door overbelasting vd voet o vaak bij soldaten bij lang marcheren  radiografisch o brede fusiforme callusvorming rondom schaft v 1 vd metatarsalen  met soms dwarse fractuurlijn  zonder verplaatsing o in begin: radiografie niet altijd duidelijk → botscan aangewezen  kunnen ook op andere plaatsen in skelet optreden vb. ramus pubis  behandeling conservatief: rust dmv loopgips (5 weken) die alle symptomen doet verdwijnen Sesamoïditis  ontstaat door overbelasting sesamoide beentjes (onder kop vd eerste metatarsaal)  mogelijke gevolgen o fatigue fractuur o avasculaire necrose o bursitis o tendinitis van flexor hallucis brevis  behandeling o uitsparingspadjes o wegnemen vd botjes Compartimentsyndroom tibialis anterior  heeft gelijkenis met ischemische contractuur van Volkmann o Volkmann treedt op bij tekort aan bloedflow (ischemie) naar voorarm: vaak tgv toegenomen druk tgv zwelling (compartimentsyndroom)

76 | P a g i n a

Ine Bollen








o geeft flexiecontractuur thv hand ontstaat door veneus oedeem binnen spierkapsel door overactiviteit (vb. te lang lopen) o als oedeem niet snel verdwijnt: ischemie door tekort aan arterieel bloed → onherstelbare necrose vd spiervezels (uiteraard niet altijd zo ver) o vnl bij sporters: pijn komt op na tijd te hebben gelopen symptomen o zeer hevige acute ischemische pijn (~hartinfarct) die na enkele uren verdwijnt door necrose van zenuwelementen o is te vergelijken met wat nogal eens gebeurt in spannend gips  maar spierfascia speelt hier rol vh gips  spannende gipsen verwekken vaak subklinische ischemie vd kleine voetspieren  geen circulair gips aanleggen bij acute traumata vh been!  gips voor acute afwijkingen moet steeds tot op huid gesplitst en opgengerekt w behandeling o symptomen doen verdwijnen met hoogstand en ontzwellende middelen o indien symptomen daarmee niet verdwijnen: spierfascia moet gesplitst w  kleine toestellen (wick elektroden) kunnen druk binnen spier controleren en monitoren  eenvoudige fasciotomie kan zonder risico spierfunctie redden (zoals bij ischemische contractuur van Volkmann)

Aandoeningen vd tenen Hallux valgus  frequentste van alle aandoeningen a/d voet o komt meer voor bij vrouwen o ook mensen(rassen) die geen schoeisel dragen kunnen deze aandoening hebben  oorzaken o kan congenitaal zijn o meeste vormen: schoenen spelen grote rol (fijne tippen + hak → teen uit evenwicht)  misvorming (scheve grote teen) w gekenmerkt door o varusstand vd eerste metatarsaal  soms tgv congenitale metatarsus primus varus o valgus vd proximale falanx o boogpeeseffect (bowstringing)  verplaatsing vd lange extensor vd grote teen naar laterale zijde vh gewricht toe: zie je op RX door verplaatsing sesamoïdjes naar lateraal  versterking vd kracht vd adductor die aan proximale falanx aanhecht o artrose vh metatarsofalangeale gewricht vanaf 40j o vorming van exostose (bunion) over mediale zijde vd kop vd eerste metatarsaal  exostose = benige uitwas van bot  ontstaan van slijmbeurs hierover die soms acute ontsteking vertoont (bursitis)  uitwendige misvorming is niet steeds evenredig met graad pijn en last (soms veel misvorming met weinig pijn en vice versa)



behandeling o conservatief: dragen van goed schoeisel dat breed genoeg is aan tip zodat proximale falanx niet naar binnen toe w gedrukt o operatieve behandeling (grote voetoperaties)  vss mogelijkheden  eenvoudigste: wegnemen van exostose en bursa  meestal: correctie vd varusstand vd 1e metatarsaal door osteotomie noodzakelijk  heel dikwijls w ook artroplastie volgens Keller uitgevoerd: proximale helft vd proximale falanx w verwijderd  bij ieder geval moet best aangepaste heelkundige techniek w verkozen: afhankelijk van leeftijd en klachten vd pt

77 | P a g i n a

Ine Bollen


Hallux rigidus  vnl bij bejaarde pt’en  tgv artrose ontstaat progressief verstijving tot ankylose in eerste metatarsofalangeale gewricht (MTP 1) o gedeeltelijke ankylose is zeer hinderlijk bij gaan o secundair: pijn in ganse voet  pt kan grote teen niet strekken → probleem bij afrollen vd voet  behandeling o rocker bottom schoen (rolschoen) die helpt bij afrollen o cheilectomie (‘schoonmaken van grote teen gewricht’) o bij jongere pt’en heelkundig  artroplastiek vh geankyloseerde metatarsofalangeale gewricht  of volledige artrodese vh gewricht Hamerteen en klauwteen  hamerteen: misvorming vd teen waarbij flexie van PIP gewricht ontstaat o gewoonlijk is 2e teen aangetast maar kan in alle tenen o door wrijving: ontstaan van  callusvormingen aan tip vd teen  bursa aan dorsale zijde vh PIP: bursae kunnen soms acute ontstekingsverschijnselen vertonen o behandeling is heelkundig  uitvoeren van PIP artrodesis  valguscorrectie  klauwtenen: flexie van PIP en DIP gecombineerd met extensie in MTP gewricht o dikwijls gepaard met holvoeten met neurologische oorzaak o behandeling: tenotomie vd flexor (waardoor teen terug gestrekt kan w)  mallet teen: DIP flexie Curling toe, overlappende en onderlappende tenen  verplaatsing van tenen over elkaar komt vnl voor aan kleine teen die over rug vd 4e ligt  oorzaken misvorming o kan congenitaal zijn o kan ontstaan tgv dragen van niet-aangepast schoeisel  is niet erg maar kan problemen geven in schoen  behandeling o geruststelling: w niet erger maar gaat ook nt weg o soms heelkundige correctie (tenen recht zetten) igv pijnlijke callusvormingen Unguis incarnatus (ingegroeide teennagel)  vnl aan grote teen: dikwijls verdikte nagel met vergrote incurvatie waarvan hoeken diep ingedrukt w in zachte nagelbed met hypertrofie vd omringende huid o vaak infectie → soms kan etter indringen tss nagel en nagelbed  tekens van ontsteking dan aanwezig o zeer pijnlijke aandoening  behandeling o conservatieve behandeling: uitzuiveren vd infectie  hoeken goed uitzuiveren en kleine deeltjes watten tss huidplooi en nagel aanbrengen tot randen vd nagel goed uitgegroeid zijn  nagelranden mogen niet meer te kort of te schuin afgesneden w o operatieve behandeling  wegnemen vh ingroeiend gedeelte vd nagel  uitsnijden vd nagel met nagelbed → geen nieuwe nagel w meer gevormd

78 | P a g i n a

Ine Bollen


Onychogryphosis  hypertrofische nagel kan als hoorn uitgroeien  behandeling o uittrekken vd nagel: helpt niet want aandoening recidiveert (chronische beschadiging groeipatroon) o nagel voortdurend afvijlen o nagel met nagelbed volledig verwijderen Subunguale exostosis  kleine exostose op dorsale oppervlakte vd distale falanx → kan nagel en nagelbed opheffen  heel pijnlijke aandoening  behandeling is heelkundig: resectie vd exostose Jicht  klinisch o hieraan denken bij pijnen die (vnl ’s nachts) optreden in gewrichten vd grote teen

o o o

o

 

 kan in alle gewrichten maar typisch MTP  ook andere gewrichten in lichaam kunnen w aangetast  bij acute aanvallen: pijn zo hevig dat pt bij minste beweging huilt vd pijn oedeem rondom gewricht huid is gespannen en donkerrood bij chronisch jicht ontstaan tophi: onderhuidse tumoren die uit stof bestaan die lijkt op tandpasta  komen ook soms voor aan oren  vingers staan recht (itt bij RA: ook knobbels maar vervormde vingers) bij extreme gevallen: ellebogen, vingers en knieën aangetast  destructie van kraakbeen  ophopingen van natrium-uraatkristallen vnl in bursae

diagnose: dosage van urinezuur in serum pseudojicht of chondrocalcinose: aanwezigheid calciumdepots in gewrichten o vnl knie o verwekt pijnopstoten o behandeling is symptomatisch

Reumatoïde artritis  misvormingen van voeten en tenen treden frequent op bij RA o MTP gewrichten dikwijls aangetast → gevolg: luxatie o owv goede behandeling: nu minder zware voetafwijkingen  behandeling o speciaal schoeisel o vaak operatief

Aandoeningen vd hiel Ontsteking rond aanhechting vd achillespees Tenosynovitis  klinisch o zwelling in streek vd achillespees o fijne crepitus tijdens bewegingen o lokale pijn o moeilijkheden bij gaan  oorzaak: vaak overbelasting  behandeling: rust en toepassing ijsfricties Bursitis  bursa tss calcaneum en achillespees kan soms acute ontsteking vertonen o behandeling

79 | P a g i n a

Ine Bollen




 ijsapplicaties om ontsteking tegen te gaan  heelkundig zelden nodig: excisie vd bursa ontsteking vd bursa tss achillespees en huid o kan ontsteking vertonen door dragen van te spannende schoenen o behandeling: soms nodig om onderliggende uitspringende calcaneusapofyse deels te reseceren

Scheur vd achillespees  tgv fatigue kan achillespees scheuren o owv infiltraties pezen met cortisonepreparaten: scheuren laatste jaren frequenter o kunnen ook spontaan ontstaan: vaak in twee tijden, volgend op tendinitis  Thompson test: op kuit knijpen → voet geen plantairflexie  behandeling o conservatief o heelkundig want herstelt niet vanzelf Hielspoor (chronische fasciitis plantaris) en bursitis onder calcaneum  hielspoor = exostosis op tractie-epifysis vh lang plantair ligament o meestal geen aanleiding tot klachten o fasciitis plantaris: ontsteking vh lang plantair ligament + gedeeltelijk tendinose → kan indien chronisch verbenen: ‘sporen’ op RX o als bursa eronder ontsteekt: ernstige pijn kan ontstaan achteraan en onderaan voet  behandeling o conservatieve behandeling altijd aan te raden  massage en stretching (uithollen vd binnenzijde vd schoen onder pijnlijke streek)  lokale infiltratie vd bursa met cortisone  rust  zachte hielcupjes in schoenen zetten o heelkundig verwijderen vh hielspoor enkel in héél zeldzame gevallen Exostose van Haglund  kraakbenige exostose op bovenachterrand vd calcaneus  kan oa ontstaan door lokale druk vd schoenrand  behandeling o schoenen dragen die niet op die plaats drukken o ofwel exostose verwijderen (als deze achillespees blijft irriteren)

Aandoeningen vd voetzool Verruca plantaris  verrucae (wratten) komen zeer dikwijls voor o vnl bij jonge pt’en o komen vnl voor thv voetzool: gewoonlijk onder hiel, MTP gewricht of distale falanx vd grote teen o grootte vd verrucae is heel wisselvallig  klinisch o zeer pijnlijk bij gaan o verruca ligt diep onder hoornlaag vd huid  enkel top komt door huid: heel gevoelig bij druk  men moet oppervlakkige lagen afscheren voordat men typische aspect vd verruca herkent met zwarte puntjes o onderscheiden van eeltvorming!  eelt verdwijnt na wegnemen overbelasting

80 | P a g i n a

Ine Bollen 


behandeling o kleine wratten: caustische stof of cauterisatie (uitbranden) o grotere wratten: volledig wegnemen met scherpe curette → daarna wanden cauteriseren

Malum perforans pedis  fistels in grote massa calleus weefsel o w aangetroffen op voetzool bij pt’en met stoornissen vd gevoeligheid en bloedsomloop vd voet  tabes  MMC  syringomyelie  perifere zenuwaandoeningen (oa microangiopathie bij diabetes) o vnl onder kop vd 1e metatarsaal of onder basis vd 5e metatarsaal  fistel dikwijls in verband met haard osteomyelitis vd metatarsalen of andere beenderen  behandeling o rust en antisepsis zijn voornaamste middelen o belang van goede voethygiëne: pt’en moeten stretchen + iedere dag wassen en kijken of ze geen wonden hebben o heelkundig  callusvormingen w weggesneden en fistel gecurreteerd  soms moeten beenderen vd voet gereseceerd w o volledige genezing w zelden bekomen o igv spina bifida met varusstand vd voet: door osteotomie vd voet kan men betere plantaire oppervlakte verkrijgen → verbetering kansen op genezing vh ulcus Callusvormingen  ‘callusvormingen’ / eelt / ‘eksterogen’ vd voetzool o vnl op plaatsen waar gewicht vd voet ongelijkmatig verdeeld is en druk vh beenderweefsel op huid vd voetzool te groot is o hyperkeratosis heeft diepere centrale harde kern  pijn w verwekt door zenuwuiteinden in diepere lagen vh dermis  behandeling o definitieve oplossing: onderliggende oorzaak vd overdruk oplossen o tijdelijke oplossing: proberen hoornlaag te doen verzachten en afvallen door preparaten met salicylzuur

Aandoeningen vd enkel Enkelgewricht = verbinding tss voet en onderbeen  bovenste spongewricht (talocruralis) maakt flexie- en extensiebewegingen mogelijk o 20° dorsiflexie – 30° plantairflexie o tibia en fibula vormen vork (verbonden door syndesmose) waarin talus scharniert en door mediale en laterale ligamentaire complex stabiel w gehouden o strekken vd voet: door triceps surae (gastrocnemius en soleus) die verbonden is op os calcaneum door achillespees o voetextensie w vnl door m. tibialis anterior verzekerd  onderste sprongewricht (talocalcaneonavicularis, drie gewrichten) maakt pro- en supinatie mogelijk o 30° inversie en 20° eversie o gewricht tss talus, calcaneus, naviculare en cuboideum Enkelinstabiliteit  enkeldistortio = één vd meest voorkomende orthopedische letsels op spoedgevallendienst  vnl door inversietrauma: laterale ligamentcomplex w uitgerokken en soms afgescheurd o distortio kan geassocieerd zijn met

81 | P a g i n a

Ine Bollen


enkelinstabiliteit enkelfractuur uni-, bi- of trimalleolair met of zonder syndesmose letsel (Essex-Lopresti letsel) o als laterale enkelinstabiliteit aanwezig is: voorste schuifladetest meestal positief  als onderzoeker hiel vd pt fixeert en naar voren transleert ontstaat (soms pijnlijke) abnormale voorwaartse verplaatsing vd voet tov onderbeen  vergelijken met normale zijde o bij letsel is vaak avulsie van anterieure talofibulaire ligament (deel van laterale enkelligamentcomplex) aanwezig behandeling o conservatieve behandeling gericht op functionele revalidatie (vaak voldoende resultaat)  tonificatie vd onderbeenspieren  proprioceptieve training o indien conservatieve behandeling faalt: reconstructie van ligament soms aangewezen soms ontstaat secundair tendinitis-beeld vd peronei of intra-articulair enkelletsel met kraakbeendefecten en/of talusimpingment → ook aandacht aan geven  





Tendinitis  vss peesproblemen kunnen zich voordoen rond enkel o tibialis posterior insufficiëntie (pathologische platvoet) o achillespees insertietendinopathie o aan buitenzijde enkel: peroneuspezen vatbaar voor problemen  peroneusinstabiliteit: peroneuspezen luxeren uit goot o vnl na enkeldistortio kan dit gebeuren o pijnlijke peesontstekingen (achterzijde enkel) en recidiverende klik mogelijk o behandeling  conservatief  kinesitherapie  schoencorrectie  proprioceptieve training  chirurgische behandeling (indien conservatief faalt): pezen terug in oorspronkelijke goot reduceren Tibiotalaire impingement  bovenste spronggewricht (tibiotalaire gewricht) is vatbaar voor pijnklachten bij hyperflexie/hyperextensie o soms klemt synoviaal weefsel in (impingement) bij extreme bewegingen → recidiverende pijnscheuten o oorzaak  extreme dans/sportoefeningen  enkeldistortio  behandeling o ontstekingsremmende behandelingen met soms cortisone-infiltratie o kiné o soms artroscopie aangewezen om inklemmende synovium (soms gepaard met beenderig/ kraakbeenderig spoor) weg te nemen Artrose  tibiotalaire gewricht o kraakbeenletsels in tibiotalaire gewricht kunnen geïsoleerd zijn  veroorzaakt door trauma  behandeling: kraakbeenherstel of –transplantatie mbv artroscopische technieken o als letsels veralgemeend zijn in enkelgewricht: enkelartrose

82 | P a g i n a

Ine Bollen


oorzaken  idiopatisch (zoals polyartrose)  inflammatoir (vb. reuma)  gevolg van gestoorde proprioceptie: vb. diabetes, Charcot gewricht, poliomyelitis  behandeling  igv artrose met voortdurende pijnklachten: artrodese kan w overwogen  geeft belangrijke functionele beperking tgv flexie/extensieverlies  soms w plaatsen enkelprothese overwogen (maar staat nog ‘in kinderschoenen’) subtalaire artrose o vindt plaats in onderste spronggewricht o bij onhoudbare pijnklachten: sneller overgegaan tot (correctieve) artrodese vh gewricht tss talus, calcaneum, naviculare en cuboideum  ‘triple artrodese’  bewegingsbeperking: eversie/inversie  beter te verdragen dan flexie-extensieverlies (flexie en extensie blijven behouden)  veroorzaakt enkel op onregelmatige oppervlakten (vb. kasseien) beperkte gangproblemen  vaak voordien reeds beperkt  zorgt voor correctie artrose en deformiteit 



83 | P a g i n a

Ine Bollen


Aandoeningen van hals en schouder Schoudergewricht Schouder is kogelgewricht  kogelgewricht → werkinstrument (hand) geraakt op iedere plaats o ook hulp scharniergewricht elleboog voor  3 beenderen: humerus, scapula, clavicula  3 gewrichten o glenohumeraal o sternoclaviculair o acromioclaviculair  gewricht obv botten alleen niet bepaald stabiel → weke delen belangrijk voor stabilisatie o labrum: vergroot gewrichtsoppervlak → bol stabiliseren in kom o gewrichtskapsel met glenohumerale ligamenten: belangrijk tegen luxatie (naar anterior) Schouderpijn = veel voorkomende klacht → komt voor uit vss pathologieën  uit schoudergewricht zelf  verkramping m. trapezius (verhoging schouder)  halsaandoeningen Rotator cuff  m. subscapularis (anterior)  m. infraspinatus  m. supraspinatus  m. teres minor (dorsaal, minder belangrijk in pathologie) Mobiliteit van schoudergewricht  abductie o eerste beweging die niet meer gaat bij veel pathologie o abductie + endorotatie: gestoord bij stijf gewricht  adductie  exorotatie: makkelijk te bepalen en vergelijken met andere kant  endorotatie  anteflexie  retroflexie Klinisch onderzoek Schouderonderzoek  anamnese  inspectie o symmetrie → naar rug kijken (‘asociaal onderzoek’) o hoogstand: meeste pt’en hebben schouderhoogstand ter compensatie  behalve igv verlamming n. accesorius: m. trapezius werkt nt → schouders omlaag o atrofie o winging: m. serratus anterior verlamming  bij ontsteking (gripaal / viraal)  gaat meestal over  mobiliteit o passief o actief → specifieke onderzoeken per spier Differentieel diagnose: bij schouderproblematiek is er steeds pijn + …  instabiliteit

84 | P a g i n a

Ine Bollen



 


o uni- of multidirectioneel o tests  hypermobiliteit (sulcus sign)  apprehensietest cuff aandoeningen o impingement of scheur o actief bewegings-/krachtsverlies omartrosis (artrose van GH gewricht): actief en passief bewegingsverlies frozen shoulder: kapselretractie (stijfheid) o heel frequent o actief en passief bewegingsverlies

Aandoeningen vd hals Thoracic outlet syndroom (vroeger ‘scalenus syndroom’) Typische pt  jonge vrouw 20 – 35 jaar  oa nachtelijke paresthesieën in C8-gebied o tot in vierde en vijfde vinger o unilateraal of bilateraal Etiologie  verkleining van o ofwel scalenusdriehoek: gevormd door  m. scalenus anterior  m. scalenus medius  eerste rib o ofwel costoclaviculaire engte o ofwel infraclaviculaire ruimte → komt steeds neer op compressie a. subclavia, plexus brachialis en eventueel v. subclavia  rol in anatomische vernauwing o abnormale of spastische m. scalenus o cervicale rib o hypertrofische koehoornvormige processus transversus C7 o misvormde eerste rib of clavicula o te horizontale clavicula bij afhangende schouders o in infraclaviculaire gebied: m. subclavius en m. pectoralis minor  vaak nog uitlokkende factor nodig opdat er klachten zijn o dragen zware voorwerpen (vb. koffers) waardoor clavicula gehorizontaliseerd w o abductiebewegingen vb. zwemmen, was ophangen of op bord schrijven o iedere inspanning (vb. wassen en strijken) Symptomatologie varieert naargelang klachten meer arterieel, neurologisch of veneus zijn  arterieel: handschoenvormige voosheid of koudegevoel  neurologisch: C8-uitstralingen tot in vierde en vijfde vinger  veneus: zwaartegevoel in arm of hand die vaak verbetert bij rust in hoogstand → oorzaken en symptomen vaak gemengd Diagnose  achtereenvolgens vss elementen controleren o arterieel gebied  geruis van a. subclavia zoeken terwijl pt handen achter hoofd brengt en adem inhoudt in diepe inspiratie  test lokt soms typische klachten uit

85 | P a g i n a

Ine Bollen


oscillometrie nuttig: manchetten op polsen plaatsen  eerst pulsaties noteren terwijl pt handen op schoot legt  dan pulsaties noteren terwijl helper handen vd pt zodanig opheft dat schouders in 90° abductie komen en ellebogen in 90° flexie  dan: pt fixeert thorax in diepe inspiratie  bij thoracic outlet: vaak verminderde oscillaties (uni- of bilateraal) o neurologisch gebied  letten op hypothenar-atrofie en verminderde abductiekracht vd vingers (C8)  EMG wijst vaak op C8-denervatie (goede objectiveringsmethode) o veneuze gebied  zelden: hard oedeem, cyanose en veneuze collateralen  flebografie kan veneuze stop met vorming collateralen aantonen tests voor uitlokking TOS o Adson (scalenus manoeuvre): onderzoeker voelt pulsaties a. radialis terwijl pt hoofd naar geteste arm draait en hoofd naar achter tilt (extensie nek dus opspannen scalenus spieren) terwijl onderzoeker arm in extensie brengt  positieve test bij verdwijnen pulsaties o EAST – hands up: pt brengt armen omhoog met ellebogen iets achter hoofd (alsof hij voor politie handen omhoog moet doen  dan handen traag openen en sluiten voor 3 minuten  positieve test bij pijn, zwaar gevoel of ernstige armzwakte of verdoofd gevoel en tintelingen vd hand o Allen test: onderzoeker brengt elleboog pt in 90° terwijl schouder in extensie w gebracht en in laterale rotatie → pt moet hoofd weg van geteste arm draaien  als pulsaties a. radialis verdwijnen: positieve test 



DD 



syndroom van Raynaud (vnl bij jonge vrouwen uit te sluiten) o strikt symmetrische pijnaanvallen  uitgelokt door emotie of koude o gepaard met achtereenvolgens witte, blauwe en rode verkleuring o snel gekalmeerd met warme baden cervicale artrose o getypeerd door  evt. auto-ongeval in anamnese  pijnlijke hyperextensiecompressietest vd cervicale WVZ  typische Valleixpunten (die zijn er niet bij thoracic outlet)  uitstralingen die vaker radiaal dan ulnair gesitueerd zijn o verbetert met tractie volgens Glisson (w nu meer verlaten)  thoracic outlet verergert hier meestal door

Behandeling  70% vd gevallen: conservatieve behandeling volstaat o vnl vermijden van genoemde uitlokkende factoren o uitvoeren van oefeningen die zorgen dat schouders minder gaan afhangen  vb. rechstaand: armen naast lichaam, in iedere hand gewicht van 1 kg

86 | P a g i n a

Ine Bollen




 schouders naar voren en boven brengen zonder handen te verplaatsen  rustpauze  schouders naar boven brengen  rustpauze  schouders naar achter en boven brengen  gewichten geleidelijk opdrijven tot 5 kg als conservatieve behandeling onvoldoende: overgaan tot ingreep waardoor compressie w opgeheven o scalenotomie o verwijderen cervicale rib of processus transversus C7 o verwijderen eerste rib o zelden verwijderen middelste derde clavicula o uitschakelen m. subclavius of m. pectoralis minor

Cervicale artrose Typische pt: vrouwen 20 – 55 jaar Etiologisch  vernauwing vd foramina intervertebralia door osteofytvorming → zenuwwortels w gecomprimeerd  ook mogelijk: cervicale discushernia (maar minder belang)  oorzakelijke factor voor artrosevorming o spontane degeneratie o meer en meer: ongevallen  zelfs lichte die eerst geen cervicale last hebben uitgelokt  vaak ongeval 10 jaar tevoren gebeurd  klassiek: “whiplash” waarbij auto-inzittende eerst geforceerde extensie en dan flexie halswervelkolom ondergaat tgv dorsale aanrijding  uitlokkende factoren: slechte houdingsgewoonten o langdurige hyperextensie vd nek vb. plafond schilderen, auto-onderhoud, lezen in bed, kin ondersteunen met hand, voorovergebukt tv kijken, te hoge werktafel o hyperflexie vb. slapen op 2 hoofdkussens of te dik kussen Symptomatologie  paresthesieën in occiput, vertex, voorhoofd, interscapulair gebied, borst, sternum, schouder, oksel, radiale zijde arm, eerste drie vingers (C6-7) of vierde en vijfde vinger (C8) o klachten unliateraal of bilateraal o talloze hoofdpijnen w verklaard door cervicaal syndroom  perioden nekrigiditeit  sympathische componenten vb. vlekjes voor ogen, gevoel van achteruit trekken oogballen, duizeligheid, voorbijgaande doofheid, oorsuizen  slikklachten  soms slapeloosheid door langdurig zoeken naar juiste slaaphouding Evolutie: spasticiteit en pyramidale tekens OL kunnen optreden tgv medullaire compressie (dorsale osteofyten) maar zeldzaam Klinisch onderzoek  beweeglijkheid o lateroflexie en rotatie nek meestal beperkt o flexie en extensie meestal goed bewaard (behalve igv overdrijving vd klachten)  pijnlijke hyperextensiecompressietest: hoofd in hyperextensie naar distaal duwen  pijnlijke nekhyperextensie gedurende 1 minuut  positieve Valleixpunten

87 | P a g i n a

Ine Bollen

  


o voornamelijk  mm. trapezii aan halsbasis  spierbuik van m. extensor carpi radialis longus en brevis distaal van epicondylus lateralis o ook m. supraspinatus, processus transversi cervicales, n. occipitalis, distale deltoideusinsertie en mm. rhomboidei soms verminderde reflexen bovenste ledematen soms unilaterale mydriasis EMG soms aangewezen bij uitgesproken klachten en vermoeden neurocompressie

DD 





   

angor: vaak pijn in tanden en onderkaak o pijn straalt meestal niet verder uit dan elleboog o Valleixpunten zijn afwezig pancoast syndroom (carcinoma in longtop die pijn veroorzaakt in schouder en over n. ulnaris gebied in arm en hand) o longtopletsels radiologisch o hevige nachtelijke pijn syringomyelie (zeldzame aandoening met aantasting ruggenmerg, vnl cervicaal) o plaatselijk gestoorde waarneming temperatuur en pijn in bovenste ledematen o langzaam spastische paraplegie cervicale tumoren tbc van cervicale wervelkolom TOS carpaal tunnel sydroom

Röntgenonderzoek  uitgesproken klachten mogelijk ondanks negatieve röntgenfoto’s  eerste radiologische teken: vermindering cervicale lordose op profielopname o kan tot rectitude of zelfs omgekeerde lordose  later o discusvernauwing o osteofyten in foramen intervertebrale (3/4 opnamen: uncartrose)  zeker na trauma: voorachterwaarts beeld vragen van dens C2 doorheen open mond Behandeling - beleid  alert zijn voor rode en gele vlaggen (zoals bij beleid lage rugpijn)  re-educatie, kinesitherapie en evt tijdelijke farmacologische ondersteuning aangewezen o zowel bij acute ‘torticollis’ als bij chronische nekklachten o zelden (igv neurocompressie of onhoudbare pijn): chirurgische aanpak overwegen  verbeteren van houdingsgewoonten (~uitlokkende factoren) o ‘cijfer-acht’ verband geven zoals bij fractuur clavicula om dorsale hyperkyfose te corrigeren  indien deze soepel is  want dorsale hyperkyfose veroorzaakt hyperextensie vd hals o pectorale spierstretching en actieve houdingsoefeningen verkiezen boven orthesiologie (verbanden, nekbraces, …)  slaap o slapen met rolkussen onder cervicale lordose (niet onder occiput) o hals in lichte flexie o beste: speciale kussens voor neklijders  chirurgisch: na falen conservatieve behandeling o discectomie met cervicale arthrodese (op één of meer niveaus) langs vertebrale toegangsweg soms aangewezen  discus vervangen door beenent

88 | P a g i n a

Ine Bollen


 osteofyten regresseren spontaan dus w meestal niet verwijderd o recent: kunstmatige tussenwervelschijf geïntroduceerd → lange termijn effect moet nog blijken Arteria vertebralis syndroom Pt’en met cervicale artrose die klagen van syncopes of ‘door knieën zakken’ bij extensie of rotatie vd hals  oorzaak is compressie vd a. vertebralis door osteofyten  andere klachten: hoofdpijn, diplopie, gehoorstoornissen, intolerantie voor lawaai, nystagmus, gewone cervicobrachialgieën (door osteofyten), spraakstoornissen, geheugenstoornissen  diagnose o bevestigd door arteriografie bij geroteerde hals: a. vertebralis w plaatselijk platgedrukt door osteofyten o kan ook met MRI scan in beeld gebracht w  chirurgisch o cervicale artrodese langs ventrale weg zorgt voor regressie osteofyten o sommigen nemen osteofyten weg → kan technisch gevaarlijker zijn

Aandoeningen vh schoudergewricht Rotator cuff letsel Rotator cuff omringt humeruskop  pezen degenereren wanneer ze bij abductie telkens w ingeklemd tss humeruskop enerzijds en acromion en lig. coracoacromiale anderzijds o pijn tss 60 – 120° abductie = painful arc o stilaan ontstaat weke plek of degeneratie of zelfs scheur  kan later bij plotse inspanning verder doorscheuren  mogelijk: degeneratie en scheur ook tgv verminderde doorbloeding rotator cuff op die plaats  soorten letsel o volledige scheur: bijna hele rotator cuff is afgescheurd  geen abductie, zelfs niet na procaïne infiltratie subacromiaal  zelden  ‘pseudoparalyse’ o gedeeltelijke scheur  abductie mogelijk tot 60°  veel pijn tss 60 – 120° als scheur onder acromion en lig. coracoacromiale doorschuift  pijnloze eindstandige abductie tot 180° o nog geen scheur maar inklemming en pijn: ‘subacromiaal impingement’ (painful arc)  door bewegingen boven schouderkop (vb. haar scheren): pijn uitgelokt  acromiontypes  belang mss niet zo heel groot (kip of ei? → mss is veroudering, verkalking, … wel aan basis veranderd acromion)  igv chirurgie: haakje w weggehaald (acromiotomie) → ↓ impingement o soms ‘calcifiërende rotator cuff tendinopathie’: tijdelijke kalkafzetting in rotator cuff  als kalk groot w en inklemt: impingement klachten  als kalk vrijkomt in subacromiale bursa: bursitis calcarea  zeer pijnlijke, vaak acute, subacromiale bursitis  kalk maandenlang opgestapeld maar door inklemmingsbeweging (vb. haar scheren, borden in kast zetten, …) komt deze plots vrij → inflammatie met enorme pijn  eerder bij jongere pt’en o soms paralyse of cyste  vb. n. suprascapularis uitval door cyste → atrofie m. supraspinatus

89 | P a g i n a

Ine Bollen 

 


als rotator cuff doorscheurt: gewoonlijk specifieke krachtsvermindering o m. supraspinatus: abductie o m. infraspinatus: exorotatie o m. subscapularis: endorotatie o (m. teres minor: endorotatie) goed klinisch onderzoek noodzakelijk voor goede diagnostiek bij chronische rupturen: schouderartrose (omarthrosis) ontstaat

Tests  impingement o painfull arc: veel pijn tss 60 – 120° abductie als rotator cuff onder acromion en lig. coracoacromiale doorschuift o Neer test: pt arm naar voor laten heffen → igv pijn: positief o Hawkin’s test: arm in anteflexie, elleboog in 90° flexie → dan endorotatie van schouder doen  igv pijn: pathognomonisch voor impingment

 

AC artrose: cross chest test (pijn bij brengen vd arm voorbij contralaterale schouder) scheur o m. supraspinatus (abductie): Jobe test – empty can  abductie en endorotatie → zuiver supraspinatus o m. infraspinatus (en wat m. teres minor): exorotatie tegen weerstand  symmetrie vergelijken o m. subscapularis (endorotatie)  lift off test (Gerber): hand van rug laten afduwen tegen lichte weerstand  belly press test: als pt buik niet induwt door endorotatie maar elleboog gebruikt, zie je elleboog “verdwijnen”

o m. bicps  palm up  popeye teken = scheur vd lange pees vd m. biceps brachii o m. triceps: push off Behandeling  in eerste plaats conservatief o subacromiale corticoïden infiltraties geven verlichting

90 | P a g i n a

Ine Bollen






o goede kinesitherapeutisch begeleide re-educatie met aandacht voor tonificaties van schoudergordel  schoudergordel heeft neerwaartse krachtencomponent op humerus → bij versterking: meer subacromiale ruimte → ↓ impingment indien conservatief onvoldoende: arthroscopie kan aangewezen zijn o wegname van subacromiale bursa o eventueel kalk wegprikken (needling) o acromion kan w bijgewerkt om meer ruimte te creëren (acromioplastiek) o indien nodig kan rotator cuff w hersteld  volledige rotator cuff herstellen  bij massieve scheuren: soms spier-pees transfers gebruikt  lattisimus dorsi transfer voor m. supraspinatus  pectoralis transfer voor m. subscapularis revalidatie: steeds langzaam en langdurend o vb. eerst in pot roeren, dan abductiekussen, dan 2 – 3 maanden kiné, …

Frozen shoulder Frozen shoulder = kapselaandoening die kapselverschrompeling en kapselverstijving geeft  oude benaming ‘periathritis scapulohumeralis’ (PSH) → fout!: verwijst onterecht naar extracapsulaire aandoening  “adhesieve capsulitis”  oorzaak o mogelijk secundair aan lokaal trauma, langdurige immobilisatie, hemiplegie, hartinfarct, diabetes, jicht, RA, barbituraten, tuberculostatica, rotator cuff letsel of tendinitis van lange bicepspees o sommigen zeggen dat frozen shoulder idiopathisch is → argumenten voor genetische achtergrond met ‘fibrosis diathesis’ of vatbaarheid voor fibrosevorming  gelijkaardige aanleg voor ziekte van Dupuytren (fibrose strengen in handpalmen) bij zelfde pt’enpopulatie  diabetes en trauma geven verhoogde vatbaarheid voor fibrosevorming Kenmerkend: verlies aan actieve en passieve glenohumerale beweeglijkheid  typisch gestoord scapulothoracaal ritme bij abductiepogingen o abductiebeweging beperkt en scapula exoroteert al mee in beginfase van abductie o abductiebeweging vd schouder dus enkel scapulothoracaal uitgevoerd (owv beperkte glenohumerale beweeglijkheid)

  

rotatiebewegingen zijn beperkt → abductie + exorotatie laten doen vaak weet pt zelf niet dat er bewegingsbeperking is omdat hij zo veel pijn heeft dat hij toch niet beweegt verschillende fasen o eerste fase is pijnlijk o dan verstijft schouder o in ‘dauwfase’ koelt geheel af, verdwijnt pijn en neemt beweeglijkheid weer wat toe o uiteindelijk is er meestal zekere mate reststijfheid

91 | P a g i n a

Ine Bollen


Behandeling  intensieve kinesitherapeutische behandeling met stretchen katroloefeningen  om behandeling sneller te doen gaan: distentie-artrografie o gewricht w onder radioscopische controle (met contrastinjectie) gedilateerd tot kapsel losscheurt waarna cortisone w toegevoegd om inflammatoire proces tegen te gaan o nadien: mbv intensieve kinesitherapie herwonnen bewegingsbereik behouden tijdens genezingsproces van enkele weken  soms w arthroscopische kapselresectie overwogen  bij mensen met diabetes: beeld vaak hardnekkig, bilateraal en moeilijk te behandelen Cave  bij frozen shoulder (zeker igv bilateraal): altijd aan miskend infarct denken  schouderpijn steeds differentiëren van pneumothorax, longembool, pleuritis en galblaaslijden Tendinitis van intra-articulaire lange bicepspees  degeneratieve tendinitis  pijnen uitstralend van schouder naar biceps reproduceerbaar door voorwaarts opheffen vd gestrekte gesupineerde arm tegen weerstand  evolutie o evolueert (zoals elk schouderletsel) soms naar frozen shoulder o soms scheurt pees door bij lichte inspanning → bicepsspier gaat bolvormig samentrekken distaal in bovenarm  = Popeye teken  vereist geen behandeling  lange bicepspees loopt door rotator cuff aanhechting (in gewricht) → igv scheur pees: teken van rotator cuff lijden → wijst erop dat deze ook kan gaan scheuren  behandeling van tendinitis o cortisone infiltratie in sulcus intertubercularis o soms biceps tenodesis: resectie van intra-articulaire deel vd pees en vasthechten van overblijvende deel aan korte bicepspees Schouderinstabiliteit Acute schouderluxatie  meestal anterieure luxatie van GH gewricht (~traumatologie) o glenoid is heel klein en naar anterior gericht  enkel in zeer uitzonderlijke omstandigheden posterieur o grand mal epilepsie en elektrocutie o bijna altijd miskend door  omstandigheden  bewustzijnsverlies  andere vitale prioriteiten  onduidelijkheid op standaard anteroposterieure röntgenbeelden waar posterior luxatie onopgemerkt blijft Anterior luxatie  relatief frequent  na acute behandeling kan chronische recidiverende anterieure schouderinstabiliteit ontstaan o jongere pt bij eerste traumatische schouderluxatie = meer kans op recidief o wsl speelt relaxatie van m. subscapularis (vergroeid met anterior schouderkapsel) rol bij recidieven o onderzoek naar recidiverende (sub-)luxatie  apprehensie: pijnklacht uitlokken door abductie en exorotatie (humeruskop w naar voor geduwd) → pt spant spieren op, vertoont klachten en roept ‘stop’

92 | P a g i n a

Ine Bollen


relocatie (redressie): na apprehensie vooraan op schouder duwen → pt herkent dat probleem weg is behandeling o acute behandeling: reductie (zie traumatologie) o om recidieven te voorkomen  pt versterkende kinesitherapeutische re-educatie geven met versterkende oefeningen (tonificaties) voor inwendige rotatoren en adductoren  want anterior luxatie ontstaat meestal bij exorotatie en abductie  als luxatie recidiveert bij minimale bewegingen of gaat interfereren met dagelijks leven: ingreep (vnl artroscopisch)  Bankart operatie (capsular shift): anterieure schouderstructuren inkorten of aanspannen  Latarjet-Bristow procedure: botgreffe ventraal op collum scapulae aanbrengen → dan nog recidiefkans 3 – 10% (afhankelijk van gebruikte techniek) opgepast voor vrijwillig uitlokbare luxaties (voluntaire dislocatie) o w vaak ‘gebruikt’ door oa pubers om omgeving onder druk te zetten o ingreep w bijna altijd mislukking (recidief) 





Multidirectionele stabiliteit: schouder in alle richtingen instabiel (dus ook anterieur)  indien zelfde revalidatieschema / chirurgie als bij unidirectionele instabiliteit zou gebruikt w: probleem verplaatst enkel  vaak kadert beeld in algemene hyperlaxiteit o als schouder neerwaarts getrokken w door tractie op arm: subacromiale ruimte meer zichtbaar door inferieure glenohumerale subluxatie (sulcus sign) o Beighton score: score die aangeeft hoe laks pt is (…/9)  passieve dorsiflexie en hyperextensie van 5e MCP gewricht >90°  passieve appositie van duim naar flexoraspect van voorarm  passieve hyperextensie in elleboog >10°  passieve hyperextensie in knie >10°  actief met gestrekte benen met handpalmen plat op grond kunnen  behandeling: schoudergordel tonifiërende re-educatie Artrose in schoudergewricht Schoudergewricht kan degeneratieve veranderingen ondergaan: kleine gewrichten in schouder kunnen geïsoleerde artrose hebben  typisch bij acromioclaviculaire artrose (AC artrose) o oorzaak  spontaan ontstaan  nav trauma (subluxatie) o lokale pijn o kan secundair impingment geven door osteofytose met druk op rotator cuff  beeld lijkt dan sterk op subacromiale impingment kliniek o cross chest test (hyperadductie van arm) geeft typische AC-gewrichtspijn



o behandeling  cortisone infiltraties  soms artroscopische of open AC gewrichtsresectie ook andere einde van clavicula kan zelden artrose of instabiliteit vertonen

93 | P a g i n a

Ine Bollen




o behandeling nog zeer controversieel → oa experimenteel met kleine gewrichtsprothesen glenohumerale artrose (omarthrosis) o kan invaliderend werken in dagelijkse leven o oorzaken  soms tgv rotator cuff insufficiëntie → “rotator cuff artropathie”  want RC spieren brengen humeruskop naar beneden → als ze kapot zijn: meer contact tss humeruskop en acromion/glenoid → werkt artrose id hand  aseptische necrose humeruskop soms gezien bij cortisonegebruik o als schouderartrose te invaliderend is: soms optie schouderprothese  resurfacing artroplastiek  totale schouderprothese met humeruskop- en glenoidprothese  bij insufficiënte rotator cuff: soms reversed schouderprothese  kom en bol w omgekeerd geplaatst  hierdoor w hefboom verbeterd en m. deltoidea kan schouderabductiefunctie overnemen van verdwenen rotator cuff

DD schouderaandoeningen

94 | P a g i n a

Ine Bollen


Aandoeningen van elleboog, pols, hand en vingers Elleboog Anatomie  elleboog = scharniergewricht met grote beweeglijkheid o flexie en extensie tss ulna en trochlea vd humerus o pronatie en supinatie door axiale rotatie vd kop vd radius tegen capitulum humeri  elleboog is sleutel naar hand o schouder zorgt voor 360° bereik in ruimte o elleboog zorgt ervoor dat we afstand kunnen overbruggen en hand op juiste plaats krijgen (belang stabiliteit)  klinisch onderzoek gemakkelijk door oppervlakkige ligging  basis benodigdheden elleboog o stabiliteit  statische elementen  bot: zeer nauw contact tss beenderen BL (humerus – radius – ulna)  belangrijk voor scharnierfunctie  belangrijk voor stabiliteit: congruentie!  kapsel (vnl anterior deel belangrijk voor stabiliteit)  ligamenten belangrijk want grote krachten werken erop in  dynamische stabiliteit: spieren o mobiliteit  3 gewrichten  ulnohumeraal (scharniergewricht): flexie – extensie  radio-capitellair (bolgewricht): pro- en supinatie  proximaal radio-ulnair (bolgewricht)  belang functie: igv bewegingsbeperking (vb. na ongeval): extensieverlies → exponentieel verlies ruimtelijk bereik  voor normale algemene zelfstandigheid hebben we 90° beweeglijkheid nodig: van 30° tot 120° (hier w naar gestreefd bij revalidatie)  pathologie: falen van elleboog o oorzaken  intrinsieke factoren vb. artrose, osteochondritis dissecans, fractuur  extrinsieke factoren vb. tendinosis, artrofibrosis, bursitis o gevolgen: pijn, stijfheid, instabiliteit → falen van elleboog  vb. immobilisatie leidt snel tot stijfheid of ankylosis  zelfs bij kinderen  vb. na traumata: grote neiging tot vorming myositis ossificans (vnl in m. brachialis) Cubitus valgus en cubitus varus  hoek die normaal gevormd w door humerus en voorarm bij volledige extensie elleboog: 15° valgus o >15° bij cubitus valgus o <15° bij cubitus varus  oorzaak van misvorming o meestal letsel aan groeikernen vd elleboog tgv  supracondylaire fractuur vd humerus  fractuur vd laterale condylus vd humerus  fractuur vd kop vd radius o osteomyelitis  behandeling indien misvorming belangrijk is: supracondylaire osteotomie vd humerus o hierdoor herstel normale hoek o ingreep w uitgevoerd rond 10 – 12 jaar ouderdom

95 | P a g i n a

Ine Bollen


Epicondylitis lateralis (‘tenniselleboog’)  begint meestal met spontane pijn en drukpijn over radiale epicondylus vd humerus o komt oa voor bij tennisspelers maar in praktijk vnl bij niet-tennisspelers die op één of andere wijze m. carpi radialis brevis en longus overbelast hebben o 9/10 vd “pijn aan m’n elleboog” zijn dit  controverse over pathologie o vroeger: ‘overuse’ maar wellicht niet want gaat niet altijd gepaard met activiteit (even veel bij actieve mensen als mensen die aan bureau werken) o aan radiale epicondylus: extensoren vd pols hechten aan → bij tenniselleboog microscheurtjes thv aanhechting vd extensoren met periostale reactie  geen tendinitis! want er is geen ontstekingsreactie  wel: microscopische scheurtjes en angiofibroblastische hyperplasie (continu herstelproces)  bij iedere opspanning spier: uitrekking collageenvezels → microscheurtjes → lichaam wil dit langzaam maar zeker herstellen  tendinosis is correcte naam  diagnose o typische pt  35 – 50 jaar  vrouwen evenveel als mannen  epicondylaire pijn (even vaak L als R → illustreert weer dat er allicht geen verband is met activiteit)  uitstralend over voorarm (~spiergroep aanhechting) o klinische diagnose (geen extra onderzoeken nodig!)  drukpijn over laterale epicondyl  passieve stretch test = pijnlijk  extensie pols tegen weerstand maakt pijn erger  stoeltest: opheffen stoel via leuning met arm in pronatie (dus vanboven vastnemen): pijnlijk of onmogelijk  grijpfunctie  infiltratie met verdovend middel (vb. lidocaïne) thv laterale epicondyl → pijn trekt weg  behandeling o afwachten: 95% geneest spontaan binnen 1 jaar o infiltratie periost over pijnlijke radiale epicondylus met procaïne + cortisone  cortisone?  pathologie is geen inflammatie maar chronische peesscheur  reden: met naald maak je pezen losser (microscheuren groter waardoor pijn wat verdwijnt) → veroorzaking wat ontsteking, dus cortisone helpt hiertegen o tweede keuze  fysiotherapie (ultrasone)  diepe dwarse fricties (speciale massage van elleboog)  ijs o ESWT (Extracorporeal Shockwave Therapy)  w gebruikt voor behandeling vss tendinopathieën  door geluidsgolven: microscheuren wat vergroten o gevallen die hier niet aan beantwoorden: heelkundige ingreep die bestaat uit losmaken van spieraanhechting o tennisband (orthese/strap) kan helpen: bandage net distaal van elleboog → drukt op extensoren → ↓ spanning (symptomatische behandeling) o gips GEEN plaats in behandeling Opmerking: peesprobleem vaststellen 1. drukken op pijnlijke plaats (hier laterale epicondyl) 2. pijnlijke pees passief stretchen (hier: pols in flexie houden en dan elleboog in flexie en extensie brengen)

96 | P a g i n a

Ine Bollen


3. actief opspannen van spiergroep (hier: polsextensie tegen weerstand) Golferselleboog  minder frequent  mensen die golferselleboog hebben, hebben vaak ook tenniselleboog  minder goed klinisch te diagnosticeren: geresisteerde pronatie en polsflexie Traumatische myositis ossificans  belangrijke posttraumatische verwikkeling: vorming bot in m. brachialis (myositis ossificans) o vnl na luxatie elleboog is dit niet zeldzaam o gekneusde spierweefsel organiseert zich tot jong bindweefsel: hierin w fibreus bot gevormd → later in volwassen bot omgezet  classificatie (hoorcollege) o extrinsiek  kapsel  heterotopische ossificaties  typisch bij pt’en in coma: nieuwe beendervorming waar het niet hoort (zelfs zonder trauma vd elleboog)  mogelijk rol m. brachialis want sterk doorbloed → kan groeistimulerende stoffen aanvoeren → thv m. brachialis vaak deze botvorming o intrinsiek  intra-articulaire adhesies  articulaire discongruentie: breuken die met trapstand aan elkaar genezen zijn o gemengd  evolutie o bij zekere gevallen verdwijnt botweefsel geleidelijk o andere gevallen: botweefsel vormt mechanisch blok dat bewegingen vh gewricht belemmert  behandeling o massage en passieve manipulaties om beweeglijkheid te verbeteren: absoluut verboden tijdens evolutieve fase !  in algemeen: alle passieve oefeningen en massages bij elleboog traumata afgeraden want actieve revalidatie veel succesvoller o soms heelkundig verwijderen van bot indien het bewegingen limiteert  enkel als botweefsel volledig “rijp” is geworden  geen neiging meer tot vergroten en radiologisch volledig getrabeculeerd botweefsel  of botscan negatief en alkalische fosfatasen in serum dalen  dus nooit binnen eerste maanden want te hoog risico op recidief  ingreep heel moeilijk → enkel specialistisch nauwgezette chirurgische technieken en revalidatie geven goed resultaat  postoperatief: soms bestraling elleboog om recidief te voorkomen  artrofibrosis kan kaderen in ‘fibrosis diathesis beeld’ wat kans op recidief soms hoger maakt (~frozen shoulder) Artrofibrosis (hoorcollege)  verlittekening van gewrichtskapsel o normaal is kapsel zo dik als blaadje papier → igv verdikking is er probleem van verstijving  behandeling o zo veel mogelijk revalideren  statische / dynamische splinting  fysiotherapie posturen o indien na 6m geen verbetering: stretchoefeningen renderen niet meer → artrolysis (openmaken van kapselgewricht)  artroscopie / open  met anterior/posterior debridement

97 | P a g i n a

Ine Bollen


Bursitis olecrani  vss bursae rondom elleboog → meestal is het bursa olecrani die ontstekingsreacties vertoont  oorzaken (nt zeker) o wrijving (mijnwerkers, studenten) o RA o jicht  acute vs chronische ontsteking o acute ontsteking: zwelling tss olecranon en huid  meestal aseptisch  niet altijd  purulente bursitis eerder zeldzaam  gaat soms samen met cellulitis en sepsis → hospitalisatie noodzakelijk  behandeling  igv septisch: AB toedienen  ontstekingsreactie behandelen met warmte en rust  soms drainage nodig  nooit excisie voor acute bursitis: moet eerst afkoelen  bursa aspireren is niet zonder risico: er kunnen fistels ontstaan  dan continue drainage gewrichtsvocht = sociaal probleem  owv open verbinding met huid: infectierisico  rust en evt gips zijn aangewezen  infiltreren met cortisone = risicovol!  want men weet niet zeker of het aeptische bursitis is o chronische bursitis (mijnwerkerselleboog): bursa w heelkundig verwijderd als klachten te storend w  ingrepen met omzichtigheid en ervaring uitvoeren want complicaties (recidief, fistels, wondloslating) niet onfrequent  soms: gevasculariseerde huidlap nodig voor goede bedekking olecranon Osteochondritis dissecans (OCD)  kan optreden zoals in knie maar dan in capitulum humeri o vnl bij pt’en 12 – 25 jaar o bewegingen van elleboog zijn pijnlijk o blokkering van gewricht kan optreden na loskomen vh fragment  behandeling o als fragment niet is losgekomen  (sport)activiteitenvermindering volgens pijngrenzen  geen immobilisatie want kan stijfheid in hand werken o met MRI scan w letsel geëvalueerd → als het dreigt los te komen of half los is: bevestigen met Kirschnerpinnen o als fragment volledig los is in gewricht: best wegnemen dmv elleboogartroscopie Ziekte van Panner (hoorcollege, is eigenlijk kinderorthopedie)  osteochondritis vh capitellum o lijkt op OCD maar jongere leeftijd: piek jongens 9 j o “little league elbow”: jonge pitchers met overbelasting waardoor continue valgus in elleboog → ↓ doorbloeding capitellum → necrose mogelijk  necrose – regeneratie – calcificatie  etiologie o ischemie o trauma o genetische predispositie  behandeling o niet-operatief (weken – maanden, hervatten 6-8w na stop klachten)  relatieve rust

98 | P a g i n a

Ine Bollen




 RICE (rest – ice – compression – elevation)  NSAID  spalken (3 – 4w gips) o chirurgisch artroscopie  aanboren bot → bloedvaatjes erin plaatsen  igv symptomatisch: stukjes los bot uit gewricht vissen minst gunstig bij gymnasten – werpers: na 12 jaar 5% naar OCD

Inklemming van n. ulnaris thv elleboog  n. ulnaris kan in goot achteraan epicondylus ulnaris ingeklemd geraken door o abnormale fascia van Osborne o spieren: m. anconeus accessorius o valgusstand vd elleboog o degeneratief lijden vd elleboog met secundaire osteofytose  incidentie o 30 – 50% idiopathisch o mannen 3x meer dan vrouwen  oorzaken o direct trauma o cubitus valgus o heterotope calcificaties o iatrogeen o recidiverende dislocatie o RA, elleboogartritis: sporen, cysten, hoekstand o anconeus epitrochlearis o RIP (ruimte innemend proces), varianten, cases  voorbeschiktheid vb. door diabetes  symptomen o pijnuitstraling naar 4e en 5e vinger o bij blijvende druk  sensibele uitval: vinger 4 en 5  ook dorsale hypoesthesie (itt Guyon)  motorische uitval: m. adductor pollicis en intrinsieke spieren  m. flexor carpi ulnaris en flexor digitis policis typisch gespaard  pijn = laattijdig o ↑ bij flexie en ’s nachts  kliniek o adductoren atrofie 1e web o ulnaire klauwhand o bij bekloppen zenuw thv goot: elektrische stroomstoot ontstaat (Tinel teken) o symptomen kunnen w uitgelokt door 2-tal minuten elleboog in maximale flexie te houden o Wartenberg teken: abductie van pink o spieratrofie  door intrinsieke spieratrofie: metacarpalen prominenter in handrug  door verlies duimadductoren: teken van Froment positief  pt aan blaadje papier laten trekken → aan één kant geen duimabductor meer dus gaat niet met horizontale vinger maar flexie

99 | P a g i n a

Ine Bollen






o klinische diagnose: 91% sensitiviteit, hoge specificiteit  drukpijn  teken van tinel positief  subluxatie  flexietest: flexie geven in elleboog  EMG: ↓ v en A↓ 50% DD o cervicale wervelzuil o thoracic outlet syndrome o Guyon o double crush o systeemaandoeningen behandeling o conservatief (3 maanden)  in eerste plaats vermijden van externe druk en diepe elleboogflexie  long-arm splint  pols 45 – 70°?  infiltratie? o als symptomen >3 maanden of (op EMG) belangrijk verlies ontstaat: chirurgische decompressie kan aangewezen zijn  decompressie in situ: fascia van Osborne w geopend en zenuw gedecomprimeerd in cubitale goot  mediale epicondylectomie  zelden: zenuw naar anterieur of zelfs submusculair getransfereerd

Instabiliteit  ellebooggewricht: belangrijke scharnierfunctie in dagelijkse leven o scharnier zorgt ervoor dat werkinstrument (hand) nodige plaats bereikt in ruimte om gewenste taak uit te voeren o om scharnierfunctie goed te kunnen invullen: 2 zaken nodig  goede beweeglijkheid  goede stabiliteit  soms problemen met stabiliteit o oorzaak: elleboog w steeds tangentieel en rotatoir belast (meer dan vb. knie in OL) → scharnier w als hefboom gebruikt waarin gewicht vaak groot is in werkinstrument o meer uitzonderlijk dan mobiliteitsproblemen  2 grote categorieën van problemen o mediale instabiliteit  meestal chronische (doch soms acute) overbelasting in valgus  mediale ligament rekt uit → pijnklachten  vb. in USA bij ‘pitchers’ (honkbal)  vaak gepaard met n. ulnaris overbelasting (stretch)  onderkennen en goed behandelen: essentieel om sporten voort te kunnen beoefenen  onderzoek  valgus uitoefenen op elleboog → uitrekking mediale ligament  duwen op mediale elleboog  Milking test: trekken aan duim + gelijktijdig bewegen elleboog → mediale ligament overgevoelig igv mediale instabiliteit

100 | P a g i n a

Ine Bollen


 Moving valgus stress test: pijn in “shear angle” = mediale ligamentpijn (internet)  uitvoering: abductie schouder in 90°, onderzoeker houdt distale voorarm met 1 hand vast en stabiliseert elleboog met andere  maximale flexie elleboog + valguskracht elleboog + exorotatie schouder  bij eindbereik externe rotatie: onderzoeker snelle extensie elleboog tot ongeveer 30°  positieve test: 2 criteria  pt pijn thv mediale elleboog  maximale pijn tss 120 en 70° elleboogflexie  behandeling  nodige kinesitherapie: spieren tonifiëren vb. mbv powerball  taping, bracing  soms heelkundig herstel o posterolaterale instabiliteit (PLRI)  acute elleboogluxatie  meestal door enorme overbelasting (gewichtsheffers) of val op gestrekte arm  gewoonlijk: posterolateraal rotatoir moment waardoor  eerst radiuskop luxeert (of breekt)  vervolgens ulno-humerale gewricht naar achter volgt  2e meest frequente luxatie bij volwassene (na schouder)  vaak met coronoid shear fractuur tot gevolg!  w ook “coronoid avulsie” genoemd → foute benaming  avulsie = afrukkingsfractuur maar op coronoid is niks aangehecht  moet shear fractuur zijn: als we dit zien weten we dat elleboog geluxeerd geweest is want coronoid is bumper tegen luxatie  NOOIT BANAAL  “terrible triad”  elleboog luxatie  radiuskop fractuur  coronoid fractuur  wijzen op ernstig risico op persisterende instabiliteit indien niet correct behandeld  ligamenten  eerst scheurt laterale ulnaire collaterale ligament (LUCL)  dan kapsel  bij volledige luxatie: ook MUCL gescheurd  kan evolueren naar chronisch letsel  geeft apprehentie bij supinatie, axiale compressie en valgus (herkenning pijnklachten)





voorspellen of het nr chronisch evolueert: stoeltest → pt moet zich opdrukken uit stoel → apprehensie (pt houdt arm in varus) is voorspeller  behandeling  herstel vd letsels noodzakelijk: evt met radiuskopprothese en ligamentair herstel  externe stabilisator voor onmiddellijke mobilisatie  grondig kinesitherapeutisch revalidatieprogramma essex lopresti letsel treedt op na val op elleboog van op grote hoogte → belangrijke impact op polsgewricht o scheur vd membrana interossea o fractuur van radiuskop

101 | P a g i n a

Ine Bollen


o dislocatie distaal radio-ulnair gewricht (radius migreert naar proximaal → ulna te lang → pijn) Cubartrosis (elleboogartrose)  ellebooggewricht is zoals andere gewrichten onderhevig aan sleet: cubartrosis o primair: spontaan ontstaan o secundair: gevolg van  eerdere traumata: fracturen, luxaties, instabiliteit  groeistoornissen: Panner, osteochondritis dissecans  inflammatoir (RA)  infecties  avasculair  behandeling o conservatief: symptomatisch  ontstekingsremmende behandeling om artrose tegen te houden: infiltraties, medicatie (vb. osteodidronel, NSAIDs)  kiné voor oa verbetering spiertonus  evt symptomatische orthese o als functionaliteit te sterk gecompromitteerd raakt: chirurgie kan aangewezen zijn  artroscopische technieken met  gewrichtsdebridement  osteofyt resectie  soms Outerbridge-Kashiwaghi procedure: distale humerus w gefenestreerd (gat maken = daling compressie)  bij ernstige artrose: artroplastiek  fascia interpositie: zacht weefsel (fascia) zetten tss elleboogbotten  is eigenlijk uitstel van elleboogprothese  elleboogprothese  vroegere prothesen: kwamen snel los want weinig beweging mogelijk tss beide delen (puur scharnier, veel stress)  semi-constrained prothese: “sloppy hinge” waarbij 7 – 10° beweging in gewrichtsvlak mogelijk is → minder stress  meestal linked prothese met nodige bewegingsvrijheden  chirurgische resultaten: benadert efficiëntie van totale knieprothese  vastzetten ellebooggewricht (artrodese) in uiterste noodzaak (vb. aanhoudende infecties): zelden overwogen want  technisch moeilijk  beperkte slaagkans: wil nt altijd vastgroeien  ernstige functionele hinder  positie fixatie meestal rond -45° want dat is sociaal redelijk aanvaardbaar

Pols en hand Inleiding  anatomie o 8 carpalen (handbotjes)  tweede rij (distaal): trapezium – trapezoideum – capitatum – hamatum  eerste rij (proximaal): scaphoideum – lunatum – triquetrum – pisiformis o 5 metacarpalen o 14 phalanges o intrinsieke musculatuur  alle aanhechtingen in hand  allen bezenuw door n. ulnaris (behalve 2 lumbricales)  dorsale IO, palmaire IO en lubmbricalen

102 | P a g i n a

Ine Bollen








 igv beperking: coördinatie bij handbewegingen ↓ mobiliteit o pols  flexie – extensie  pro- en supinatie  ulnaire en radiaire deviatie o vingers  flexie – extensie  abductie – adductie (vingers spreiden en dichtdoen) o duim: circumductie  Web angle: hoe ver duim in passieve abductie kan gebracht w  Kapandji score: bepaling hoe goed oppositie vd duim is gebaseerd op welk deel vd hand pt kan aanraken met topje vd duim hand = meest volmaakte bewegingsorgaan van lichaam o grote soepelheid, snelheid en kracht o alle vormen huidgevoeligheid in vingertoppen tot maximum gedifferentieerd functie vd vingers eist volkomen samenwerking tss extensoren van vingers en pols, flexoren van vingers en pols en intrinsieke spieren o bijzonderste functie van hand is grijpen → oppositie vd duim is voornaamste beweging o vanuit heelkundig standpunt: belangrijk bij behandeling hand zijn  richting van incisie: altijd nauwkeurig bestuderen + zo veel mogelijk in richting vd huidplooien  positie waarin hand en vingers w geïmmobiliseerd  moet in rustpositie (positie hand als alle componenten in evenwicht zijn)  immobilisatie in andere houdingen → retractie en verstijving vh delicate mechanisme van spieren, gewrichten en banden

Aandoeningen van pezen, peesscheden en palmaire fascia Tendinosis vd hand, pols en elleboog  tendinosis o histopathologie  collageen  lyse, verlies van parallelliteit, verminderde densiteit en vezeldiameter  toename type III, angioblastische proliferatie  microscheuren  tenocyten: veel met toegenomen productie proteïne en proteoglycanen  lymfocyten en macrofagen voor helingsproces  geen inflammatie! o niet tendonitis o niet tendinopathie o niet paratenonitis  vss mogelijkheden  tenosynovitis  tenovaginitis  peritendinitis  histopathologie  acute inflammatie!  oedeem, hyperemie van paratenon  infiltratie met inflammatoire cellen  later fibrineus exsudaat (crepitans)  verdikking peritenon en adhesies  bloedvatproliferatie  infiltratie met myofibroblasten  diagnose

103 | P a g i n a

Ine Bollen




o triade die er bij elk peesprobleem is  pijnlijke stretching  zachtheid bij palpatie en crepitatie  isometrische test o staging  I: enkel na activiteit  II: pijn bij starten activiteit en erna  III: continue pijn tijdens activiteit  IV: continue pijn behandeling o infiltratie (zo weinig mogelijk)  dunne naald die buigt  kleine dosis  interval minstens 6 weken o splinting o aanpassing activiteit en uitrusting o fysiotherapie o chirurgie

Traumatische tenosynovitis vd hand  meestal vd flexorpezen ad pols  oorzaak is overbelasting → ontstaat dikwijls tgv kleine herhaalde traumata tijdens werken  uitstorting sereus of fibrineus vocht in peesschede → later dikwijls gevolgd door sclerose en stenose (vernauwing) vd schede  klinisch o pijn bij bewegingen vd aangetaste pees o gewoonlijk weinig lokale zwelling en geen roodheid o soms voelt men crepitus bij bewegen aangetaste pezen  behandeling o relatieve rust gedurende enkele weken o fysiotherapie o evt corticoid infiltratie  overkruisingssyndroom = intersection syndrome o paratenonitis van 2e extensorcompartiment o type voorbeeld: na kayaken → pijn in onderarm met worstvormige opzetting die crepiteert  kayak: extensorpezen schuren continu over elkaar → traumatische tenosynovitis o meer proximale pijn dan de Quervain  syndroom niet in extensorloge maar net proximaal!  zwelling (4 – 8 cm) Stenoserende tendovaginitis aan processus styloideus radii = Ziekte van de Quervain  vnl bij vrouwen van middelbare leeftijd  paratenonitis 1e extensorcompartiment: stenoserende tendovaginitis vd fibreuze schede die pezen vd m. abductor pollicis longus (APL) en m. extensor pollicis brevis (EPB) omgeeft aan processus styloideus radii  klinisch o pijn kan heel hevig zijn en slapen beletten o meestal alle bewegingen vd pols en vnl vd duim bemoeilijkt o soms lichte zwelling en roodheid over pijnlijke streek (radiale pols) o test van Finkelstein: duim in gesloten vuist → pols forceren naar ulnair  spant pezen in fibreuze schede op → typische pijn w uitgelokt o crepitus mogelijk  behandeling o eerst conservatief: infiltreren fibreuze schade met novocaïne of cortisone (80% succes) o indien geen verbetering: heelkundig doorsnijden van fibreuze schede = decompressie

104 | P a g i n a

Ine Bollen 

Orthopedie | 2014 - 2015 complicaties mogelijk!  n. radialis raken  daling gevoeligheid  bij regeneratie: neurinoom (hypergevoelige aangroei zenuw)  inclompete release  subluxatie

Springvinger of triggerfinger (verende vinger)  volwassenen: verdikking fibreuze schede die flexorpezen tegen distale uiteinde vd metacarpalen fixeert o verdikking vd nodulus van Notta (natuurlijke verdikking) ligt onder A1 pully (A1 ligamentum annulare) o tgv verdikking peesschede  glijden vd pezen bemoeilijkt  verdikking vh gedeelte vd pees proximaal vd fibreuze schede mogelijk o klinisch zeer typisch  flexie vd vingers wel mogelijk  actieve extensie onmogelijk als vingers in flexie zijn  omdat peesverdikking blijft haperen proximaal van flexorpeesschede  pt brengt aangetaste vinger zelf in extensie met andere hand  pijn over A1 pulley, palmair over MCP o stadia  I: geen vlotte flexie/extensie  II: pijnlijke klik  III: blokkeringen  IV: geblokkeerd o vingers: 4 > 1 > 3 > 2 > 5 o vrouwen meer dan mannen o 50 – 60 jaar typisch o behandeling  <4 maanden: corticosteroïd infiltratie tot 3x  heelkundig: longitudinaal insnijden vh proximale deel vd flexorpeesschede (van pees zelf blijf je af!)  kinderen o zelfde aandoening maar vnl in duim (altijd in flexie geblokkeerd) o vanaf enkele maanden tot 7 j o dikwijls gediagnosticeerd als subluxatie vh distale interphalangeale gewricht o behandeling ook heelkundig Polscysten  vnl aan dorsale zijde vd pols ontstaan cysten o gevuld met muceus vocht o in verbinding met  synoviale membranen die kleine beenderen vd pols omgeven  of peesscheden  meestal geen pijn  behandeling o lost vaak vanzelf op → cortisone weinig nut o als ze pijn veroorzaken kan men ze heelkundig verwijderen  als basis cyste niet volledig w weggenomen: veel kans op recidief  lukt niet onder plaatselijke verdoving! Peesrupturen  ruptuur vd pees van m. extensor pollicis longus

105 | P a g i n a

Ine Bollen








o spontane ruptuur kan voorkomen  enkele weken – maanden na polsfractuur of soms zonder fractuur (bij RA)  gedegenereerde pees w steeds dunner → breekt plots bij lichte beweging o klinisch: actieve extensie vh laatste kootje vd duim onmogelijk (pt’en kunnen duim niet van tafel halen) o behandeling: bij jonge personen peestransplantatie  zeer goede resultaten  extensor indicis proprius (EIP) naar EPL transfer hamervinger (baseball finger – mallet finger) o afrukking vd extensorpees vh eindkootje vd vinger  met of zonder klein beenfragmentje  letsel ontstaat tijdens stoten met top vd vinger o klinisch  zwelling dorsaal (gewoonlijk miskend tijdens begin)  na paar weken: pt merkt dat actieve extensie vh eindkootje onmogelijk is o behandeling: plastic spalkje die alleen DIP in extensie houdt  kansen op succes beter als aandoening vroeg behandeld w swanneck deformiteit o soms na mallet o hyperextensie PIP en hyperflexie DIP  volaire plaat deficiëntie PIP  dorsale luxatie extensoren o oorzaken: reuma – brandwonden – trauma o behandeling  splinting  ringorthese  Zancolli lateralse slip  PIP fusie knoopsgatmisvorming vd vinger (buttonhole deformity) o afrukking vd extensorpees van aanhechting op middelste kootje o oorzaken  reuma  centrale extensor slip letsel  trauma  brandwonden o gevolg: zijdelingse banden vh extensormechanisme vd vinger glijden naar beide zijden af → lumbricales en interossei (die normaal als extensoren werken) beginnen als flexoren binnen gewricht te werken als insertie palmair vd as vh gewricht is verschoven  flexie van PIP-gewricht en hyperextensie vh DIP-gewricht  misvorming treedt geleidelijk op en w pas laattijdig opgemerkt o behandeling  conservatief: dynamische spalk (vb. splinting Capener) en fysiotherapie  slechts heel uitzonderlijk heelkunde  PIP fusie  tenotomie Fowler DIP

Reumatische tenosynovitis = heel agressieve tenosynovitis  thv extensoren o eerst behandelen met conservatieve therapie o synovectomie igv  peesruptuur  falende conservatieve therapie na 6 maanden  thv flexoren: al na 3 maanden conservatieve therapie synovectomie doen

106 | P a g i n a

Ine Bollen


Dupuytren-contractuur  anatomie: aponeurosis palmaris vd hand ligt tss huid vd handpalm en flexorpezen o proximaal vastgehecht aan m. palmaris longus o distaal geeft ze fibreuze banden af aan fascia vd proximale vingerkootjes en aan metacarpalen o 3D fibreus palmair netwerk  transverse vezels  longitudinale vezels  verticale vezels  bij contractuur van Dupuytren: aponeurose verdikt, gecontraheerd in handpalm en sterk vergroeid met huid (die knobbelvormingen vertoond) o vingers w in flexiecontractuur getrokken  4e en 5e vinger meestal aangetast  progressie aandoening: vinger w door fascia geleidelijk in handpalm getrokken → hand w onbruikbaar o treedt aan middelbare leeftijd op: vnl mannen >40 jaar  associatie met roken, alcohol, epilepsie, diabetes en hypercholesterolemie  duidelijke familiale voorbeschiktheid: autosomaal dominant  variabel expressiviteit  gereduceerde penetrantie  zeer hoge frequentie: 1/3 mannen >50 jaar  pathogenese o fibroproleratief proces (fibroblast – myofibroblast) → noduli en strengen o histologisch: reactieve proliferatie  inflammatie  neoplasie  Tubiana classificatie: meet totale flexiedeformiteit voor enkele betrokken vinger  Dupuytren is vaak onderdeel van ziekte die nt alleen in hand voorkomt: ‘fibrosis diathesis’ o Knuckle pads – Garrod noduli  harde nodules/plaques op PIP of MCP gewrichten  pt’en met Dupuytren 4x meer kans om deze te ontwikkelen dan gemiddelde bevolking o ziekte van Ledderhose (plantaire fibromatosis): zelfde als Dupuytren maar dan in voet o ziekte van Peyronie: littekenweefsel in tunica albuginea o frozen shoulder: verlittekening kapsels o ? keloïdvorming  bolletjes niet zomaar te verwijderen door chirurgie want is inflammatoir proces  behandeling o zolang vinger geen contractuur vertoont: wachten o als er contractuur vd vinger ontstaat: van kleine tot heel grote operaties  fasciotomie (gewoon insnijden → strengverbreking)  segmentele fasciectomie: mbv collagenase  GM maar geen ‘genezing’  = enzymatische fasciotomie = chemical firebreak augmentation (fasciotomie)  inspuiten → dan kan je vingers rechttrekken  voordelen  minimal invasive surgery (MIS)  snelle revalidatie  laag risico  way out  nadelen  hoge kostprijs  pijn  strengresectie  totale fasciectomie: alle weefsel verwijderen wat kan resulteren in verdere flexiecontractuur (zeer zorgvuldige resectie vd volledige aponeurosis)

107 | P a g i n a

Ine Bollen


 flapchirurgie  amputatie o toekomst: ziekte-controle? Aandoeningen van spieren en zenuwen in hand Verlamming vd hand  kleine intrinsieke spieren vd hand en duim = uiterst belangrijk voor fijne en goed gecoördineerde bewegingen vd vingers  belangrijkste oorzaken van verlammingen vd hand o traumatische perifere verlammingen van n. radialis, n. medianus en n. ulnaris o verlammingen tgv poliomyelitits o progressieve musculaire dystrofie en atrofie o syringomyelie o diabetes o compressie vh ruggenmerg  onderzoek van gevoel en motiliteit vd hand en vingers o n. radialis: drophand  verlies van actieve extensie vd pols, vingers in MCP en duim  anesthesie thv dorsale duim en index  chirurgische behandeling: peestransfers  nodig want pt’en kunnen niks meer doen, niks meer omvatten  medianus spieren gebruiken m n. radialis uitval te compenseren (zie slide) o n. ulnaris: klauwhand  flexie 4e en 5e vinger in PIP met hyperextensie in MCP  atrofie mm. interossei, m. adductor pollicis  anesthesie 4e en 5e vinger  chirurgische behandeling  zenuwsutuur indien mogelijk  hyperextensie corrigeren in MCP door peestransplantatie o n. medianus  verlies van oppsitie vd duim  anesthesie vd duim, index en medius  hoge n. medianus letsels: typisch actief flexieverlies vd radiaire vingers duidelijk als predikershand (‘hand of benediction’)  chirurgische behandeling  zenuwsutuur of ent indien mogelijk  peestransfer voor herstel oppositie  algemene behandeling o misvorming en stijfheid voorkomen  bij alle verlammingen vd hand: hand en vingers onmiddellijk behandelen met actieve en passieve oefeningen  geactiveerd apparaat aanpassen om normale bewegingen vd vingers mogelijk te maken  vb. verlamming vd oppositie vd duim: klein apparaatje aangebracht om normale stand duim te bewaren (anders irreversibele misvormingen vh duimgewricht) o operatief: laatste jaren grote vooruitgang in orthopedische chirurgie vd hand  peestransplantaties en arthrodesis van pols en vingers kunnen bij veel pt’en zeer nuttige functie herstellen  n. radialis verlamming  pees vd m. flexor carpi ulnaris op lange vingerextensoren inplanten  pees vd m. palmaris longus op lange duimextensor inplanten  artroplastiek vd vingergewrichten is mogelijk  passieve mobiliteit moet hersteld zijn voor peestransplantatie kan gebeuren

108 | P a g i n a

Ine Bollen


Compressie vd n. ulnaris in kanaal van Guyon  zeldzaam (want meestal thv cubitale tunnel elleboog)  meestal door externe compressie o vb. mensen die fietsen, veel met hamer kloppen, … o hypothenar hammer syndroom: schade aan a. ulnaris → ↓ bloedtoevoer naar hypothenar emminence  DD doordat er normale sensibiliteit thv dorsum hand is want sensibele tak al voor pols afgetakt! Compressie n. radialis  motorisch (drophand): PIN = n. interosseus posterior syndroom o ‘honeymoon paralysis’: partner te lang op arm gelegen → 3 maanden paralyse o ‘saterday night palsy’: langs bed op arm in slaapgevallen o soms tgv humerusfractuur  sensibel (pijn) o RTS = radial tunnel sundrome o zeer zeldzaam Carpaal tunnel syndroom: compressie vd n. medianus a/d pols: onder retinaculum flexorum  vnl vrouwen > 40 jaar  zeer frequent en traag evoluerend  klinisch o uiting door  uitstralende pijnen en paresthesieën in gebied vd n. medianus (vnl ’s nachts): duim, index en medius  BPN = brachialgia paresthetica nocturna (hand tintelt en doet pijn ’s nachts)  atrofie vd duimmuis  soms ook acronecrose: wonden vd vingertop  pt’en verbranden/verwonden vingers maar voelen het nt → geen goede verzorging  chronische wonden (eigenlijk geen echte necrose) o pt vertelt meestal dat hij  ongewone arbeid heeft verricht (stuwing in tunnel)  verplicht is te “slaan” met hand (om stuwing te verminderen) o symptomen kunnen w uitgelokt door  bekloppen vd zenuw thv carpaal tunnel (Tinel teken)  pols te flecteren gedurende 1 minuut (Phalen teken)  aanleggen en opblazen van bloeddrukmanchette boven systolische BD gedurende 1 minuut

  

bij mannen en jonge vrouwen: naar bijkomende oorzaak zoeken vb. schildklierpathologie, diabetes, overmatig gebruik, tumoren in carpale tunnel bevestiging door EMG: latentietijd >4msec behandeling o conservatief  stretchen  gliden

109 | P a g i n a

Ine Bollen


 nachtsplint: om te voorkomen dat pt met pols in flexie slaapt o meestal genezing via enkele cortisone infiltraties in carpale tunnel o soms longitudinaal doorsnijden vh retinaculum flexorum Zenuwcompressies n. medianus op hoger niveau mogelijk → EMG doen  n. interosseus anterior (AIN) = Kiloh–Nevin syndroom o typisch motorisch  Spinner sign: mensen kunnen geen cirkel maken door appositie top van duim en wijsvinger → resulteert in pinch sign  geen cutaan gevoelsverlies o mogelijke oorzaken  compressie vd AIN door accessoir hoofd vd m. flexor pollicis longus (Gantzer spier)  trauma  brachiale neuritis  CMV infectie  pronator teres syndroom: compressie vd n. medianus thv elleboog o sensibel (motorisch): pijn proximale onderarm o zeldzaam ivm carpaal tunnel syndroom Conclusie ivm zenuwinklemming  n. ulnaris o cubitaal tunnel syndroom (2e meest) o Guyon compressie (3e meest)  n. radialis o PIN! (4e meest, posttrauma) o RTS?  n. medianus o Kiloh-Nevin syndroom (AIN)! o pronator syndroom? o carpaal tunnel syndroom (meest!) Aandoeningen van beenderen en gewrichten van hand Ziekte van Kienbock: aseptische necrose (AN) vh os lunatum  AN vd beenderen vd carpus = zeldzame aandoening o komt voor bij jonge volwassenen: vnl mannen 20 – 40 jaar o lokale stoornis vd bloedvoorziening vh os lunatum is wsl etiologische basis (vaak als ulna wat minder breed is)

 





geleidelijk ontstaat pijn in pols en bewegingsbeperking (vnl van extensie) radiografisch beeld o soms geen letsels tijdens beginperiode o later densificatie en afplatting vh been o daarna revascularisatie: gekenmerkt door ontstaan opklaringen in dense botweefsel o Lichtman stadiëring mogelijk prognose: niet goed o bij veel pt’en (vnl handarbeiders) ontstaat secundaire artrose vd pols onregelmatigheid vd gewrichtsoppervlakken behandeling o splinting o vroegtijdig: revascularisatie door implantatie v/e bloedvat in lunatum o later: 2 mogelijkheden  beperkte fusie in carpus om collaps te voorkomen  radiusverkorting om druk op os lunatum te verminderen o zeer laattijdig  polsartrodese

tgv

110 | P a g i n a

Ine Bollen


 resectie vd proximale carpusrij: “salvage” door proximale rij carpectomie  denervatie als pijnen niet conservatief te behandelen zijn o prothese? (nog experimenteel) Pseudartrose en AN vh os scaphoideum  os scaphoideum heeft precaire vascularisatie: loopt van distaal naar proximaal  fracturen kunnen vaatas onderbreken → avasculaire necrose vh proximale fragment o soms is pt zich maar vaag bewust van trauma of waren klachten na enkele dagen al verdwenen o fractuur geneest echter niet → progressieve verandering anatomie vd carpus: collaps → leidt tot artrose vd pols o necrose = ziekte van Preiser  behandeling: chirurgisch herstel met botenten vóór atrose-tekens verschijnen Ligamentaire instabiliteit  gekenmerkt door pijn in pols na trauma  instabiliteit tgv o ulnair: meestal triangular fibrocartilage complex (TFCC, discus articularis ulnae, “meniscus vd pols”)

 







 typisch rotatietrauma o radiaal: meestal scapholunair ligament zowel extrinsieke als intrinsieke ligamenten klinisch onderzoek o ulnaire polspijn wijst op TFCC letsels  fovea teken: druk anterodistaal vh ulnaire styloid → pijn  Whiplle test: ulnaire deviatie, ascompressie en rotationele stress → pijn o radiale polspijn wijst meestal op scapholunair ligament letsel  positieve Watson: duwen op scaphoïd en tegelijk deviëren ulnair – radiair met hand → onderzoeker die ‘clunk’ voelt en pt die pijn heeft

 DD ligamentletsel vs scaphoid fractuur o nog andere ligamentaire letsels mogelijk (gespecialiseerd) bijkomende onderzoeken o soms artro-CT of MRI om letsels beter in beeld te brengen o polsartroscopie leert finaal welke scheur het is behandeling o pols versterken vb. mbv power ball o bij ernstige scheuren is reconstructie van ligament noodzakelijk als scapholunaire scheur evolueert zonder behandeling: kan leiden tot polsartrose (scapolunaire geavanceerde collaps, SLAC pols) o diagnose  klinisch: Watson test  radiologisch  Terry Thomas sign: scapholunaire diasthase > 3mm  Signet ring teken: volaire kanteling scaphoid  DISI deformiteit: dorsale geïntercalleerde segmentinstabiliteit o mbv polsartroscopische techniek: vroegtijdige diagnose en herstel vaak mogelijk voordat artrose is ingezet o behandeling  gevorderde artrose: soms weghalen vd proximale rij carpalen (scaphoid, lunatum en triquetrum botjes) voor behoud polsbeweeglijkheid → belangrijk voor handfunctie

111 | P a g i n a

Ine Bollen




polsarthrodese (vastzetten pols): belangrijke functionele hinder → w zo veel mogelijk vermeden polsprothese  nog weinig ervaring en opvolging  enkel in gespecialiseerde centra



Duimbasisartrose (rizarthrosis)  aantasting van eerste carpometacarpale gewricht  vrouwen > mannen  oorzaken van slijtage o duim werkt steeds in oppositie vd vingers → scharniergewricht met volledige circumductie bewegingsmogelijkheid (zadelgewricht) = grote belasting op gewrichtsoppervlak  zadelgewricht = loodrechte assen  congruentie bij flexie-extensie en ab-adductie  discongruentie bij rotatie-translatie o bij vrouwen bovendien vaak kleiner gewrichtje → relatieve impact van gebruik nog veel groter  klinisch: “schouderteken” ontstaat aan duimbasis: duimbasis w prominenter door subluxatie en osteofytose vh gewricht



behandeling o conservatief meestal onvoldoende  tijdelijk spalken (typische vlinderspalk)  inspuiten met cortisone en ontstekkingsremmende therapie  kine?  NSAID? o vaak chirurgische ingreep nodig want duim is heel belangrijk!  basistechniek: trapezectomie  wegnemen os trapezoideum  hierna kan evt interpositie en reconstructie met pees w gedaan  vaak flexor carpi radialis = Burton-Pellegrini ingreep  Wilson osteotomie mogelijk als artrose nog nt uitgesproken is: stabilisatie vd eerste metacarpaal  soms w duimbasisprothese geplaatst of fusie met CMC I gewricht → reconstructie van stabiele en pijnloze functionaliteit vd duim

Infecties van vingers en hand Zeer belangrijk want onvoldoende zorgen kunnen tot heel ernstige gevolgen leiden!  operaties voor draineren infecties w vaak onder slechte omstandigheden uitgevoerd  soms te lang gepoogd door AB resultaat te bereiken voordat men tot noodzakelijke heelkundige ingreep overgaat Heelkundige ingreep = noodzakelijk  steeds onder algemene of regionale verdoving o nooit door lokale infiltratie met novocaïne want naald zou bacteriën nog meer verspreiden vb. tot in peesschede  bloedloos operatieveld noodzakelijk: vb. door aanleg pneumatische tourniquet  incisies die gemaakt w moeten goed bestudeerd w → latere contractuur vermijden

112 | P a g i n a

Ine Bollen 


na ingreep: AB toedienen om verspreiding infectie te voorkomen

4 klinische variëteiten van infectie van hand en vingers (allen urgenties!!)  paronychia = infectie vd nagelwal (para = bij; onyx = nagel) o w meestal ingebracht onder huid die nagel afboordt tijdens verzorgen vd nagels of tijdens speldenprik o tekens  eerst: pijn, roodheid en zwelling vd huid aan zijden en basis vd nagel  pus hoopt op rondom basis nagel en vervolgens onder nagel zelf o als aandoening niet tijdig behandeld wordt: nagelbed gedeeltelijk vernietigd → nagel blijft misvormd o behandeling  ubi pus, ibi evacua  zolang infectie nog niet verspreid is onder nagel: huid schuin insnijden van distaal naar proximaal over beide proximale nagelhoeken → huid extra losmaken van nagel  als infectie zich heeft verspreid onder nagel: nagelbasis heelkundig verwijderen  niet nagelbed of matrix!  panaritium (witvinger, felon): acute infectie van vingerpulpa aan palmaire zijde vd vingertop o vingerpulpa = onderhuids vetweefsel dat tss bindweefselige septa vd vingertop ligt  bacteriën w hier aangevoerd door wonde zoals prik o vingertop gezwollen, hard en warm → hevige stekende pijn die pt vaak belet te slapen o verwikkelingen  sepsis  pulpa necrose  igv geen tijdige drainage: osteomyelitis vd distale phalanx mogelijk  vinger en nagel blijvend misvormd  amputatie vd top o behandeling  longitudinale incisie aan ulnaire zijde vd distale phalanx  punt vh scalpel moet alle septa dwars doorsnijden → goede evacuatie pus  dan klein wiekje aangebracht om wonde enkele dagen open te houden  vroeger werd “vismuil”-insnede gedaan (distale uiteinde van vingertop over ganse breedte verdelen) maar schaadt gevoeligheid vingertop → nt meer gedaan o als panaritium niet tijdig of onvolledig geopend w en niet geneest na enkele dagen na insnede: teken dat bot werd aangetast  radiologische tekens osteomyelitis ontstaan pas na 14 dagen  behandeling met AB verderzetten  alleen als sequester zichtbaar is: hiervoor ingrijpen o kan fataal zijn igv inadequaat behandeld!  etterige tenosynovitis, infecties van peesschedes en pezen o zeer gevreesde aandoening vd hand die heel ernstige schade kan veroorzaken indien niet tijdig behandeld (heel snel progressief) o oorsprong infectie  vaak ingebracht door kleine wonde in één vd palmaire vingerplooien (waar geen onderhuids vet bestaat)  uitbreiding van een panaritium o infectie verspreidt heel snel (binnen 6u) → tast volledige peesschede en zelfs radiale en ulnaire bursa aan (als het pink/duim betreft)  pezen baden in etter  alle bloedvoorziening afgesloten → necrosis zet in  later breekt schede open → infectie in subfasciale ruimten vd handpalm o klinisch  pt houdt aangetast vinger in halfgebogen stand → alle actieve en passieve bewegingen uiterst pijnlijk

113 | P a g i n a

Ine Bollen


infectiehaard lokaliseren: met stompe punt streek aftasten → maximale drukpijn opzoeken  temperatuursverhoging  algemene tekens van infectie  indien infectie in peesschede doorbreekt: volledige hand zwelt, vnl handrug  belangrijke DD met subcutane abcessen in vingers: hierbij gelokaliseerde zwelling gevuld met etter (furunkel)  tenosynovitis  lichte flexie PIP gewricht  uniforme zwelling over volaire oppervlakte vinger  pijn bij passieve extensie vd vinger  drukpijn over volledige peesschede o behandeling (urgentie!)  bij stellen diagnose tenosynovitis: best onmiddellijk AB toedienen en incisie maken aan ulnaire zijde vd vinger  zodra pees bloedvoorziening verloren heeft: geen enkel AB kan haar redden  gesloten ruimte irrigatie: tijdens beginperiode volstaat incisie over streek maximale drukpijn ulnair vd vinger → katheterdrainage  als behandeling later ingesteld w: nodig om schede over ganse lengte te openen  palmaire bursae moeten ook gedraineerd w als hierin verspreiding is van etter stage bevindingen behandeling I toegenomen (sereuze) vloeistof minimaal invasieve drainage en katheterirrigatie II - vlokkige purulente vloeistof minimaal invasieve drainage met of - granulomateus synovium zonder verblijvende katheterirrigatie III necrose van pees, pulleys of mantel - extensief open debridement - amputatie o slechte prognose igv  niet binnen 24 – 48u geopereerd  T° >38°C  Streptococcus spp. subfasciale flegmonen vd hand o hand is door septa verdeeld in aantal subfasciale ruimten  bevatten los areolair weefsel en fibreus weefsel  hierdoor lopen zenuwen, bloedvaten, pezen en intrinsieke spieren o ruimten kunnen geïnfecteerd w door kleine wonden of door uitbreiding van tenosynovitis o tekens  bewegingen van vingers waarvan pezen en spieren door aangetaste streek trekken zijn pijnlijk  men vindt meestal gelokaliseerde drukpijn o behandeling  heelkundige drainage  toediening van AB o “boordeknoop abces” of “Web space infection”: abces dat distaal in handpalm begint  huid en fascia laten hier weinig ruimte → kan doorbreken naar dorsaal  hierdoor: 2 abcessen onderling verbonden door nauwe verbindingstunnel (boordknoopje)  behandeling  alle compartimenten openmaken → heel agressief behandelen  twee longitudinale incisies nodig distaal in hand: palmaire en dorsale 



114 | P a g i n a

Ine Bollen


Verwikkelingen na fracturen en luxaties Problemen met consolidatie Mal-union = consolidatie in verkeerde stand met subjectieve klachten en/of klinische afwijkingen tot gevolg



oorzaken o onvoldoende reductie van verplaatste fractuur o inadequate immobilisatie of fixatie → misvorming treedt opnieuw op na goede reductie



symptomen: afhankelijk van lokalisatie en ernst van mal-union o verkorting van OL: aanleiding tot manken of rugpijn o hoekstand of verkeerde rotatiestand: problemen in boven- of onderliggende gewrichten → pijn, bewegingsbeperking en vervroegde artrose



behandeling als misvorming ernstig genoeg is: chirurgische correctie mbv methode van Ilizarov  diafysaire botten w doorgezaagd (mini-open of ‘percutaan’ zonder bloedstroming compromitteren)  typische en succesvolle techniek mits nodige expertise

te

Vertraagde heling (delayed union) = consolidatie vd breuk verloopt trager dan verwacht

 

callusvorming niet gestopt maar verloopt trager



behandeling o initieel: conservatief blijven  verder zetten van strikte immobilisatie vd fractuur  bevorderen van lokale circulatie thv breuk door zo goed mogelijk normale functie te herstellen vb. aanleggen loopgips waarop men zoveel mogelijk steunt o indien na zekere tijd nog geen consolidatie: chirurgisch ingrijpen (~ pseudartrose)

oorzaken o aanwezigheid van infectie o slechte bevloeiing van fractuurfragmenten o interpositie van weke weefsels (vb. spieren) tss botfragmenten o onvoldoende contact tss botfragmenten vb. door distractie o verlies van botfragmenten bij open breuk

Pseudartrose (non-union) = helingsproces is stilgevallen

 

oorzaken: idem als vertraagde heling



radiografisch o onderscheid tss atrofische en hypertrofische type non-union o fractuurlijn blijft zichtbaar



behandeling o conservatief  ‘functioneel’ gips of apparaat kan heling teweegbrengen  elektrische botstimulatie: door aanleggen van elektromagnetisch veld (uitwendig over pseudartrose) induceert men elektrisch veld in pseudartrosehaard wat callusvorming stimuleert  vnl succesvol thv onderbeen en bovenarm o chirurgisch  men moet vaak overgaan naar  plaatsen van botgreffen thv pseudartrosehaard  spongieus bot heeft grootste ‘osteogene’ kracht  botgreffen w meestal genomen thv ilium  nieuwe interne of externe fixatie  combinatie van beiden  bij pseudartrose ve femurhalsfractuur: meestal prothese

symptomen o abnormale beweeglijkheid thv breuk  behalve bij stabiele osteosynthese  kan gering of groot zijn o pijn bvb. bij steunen o spieratrofie en vaak beperkte gewrichtsbeweeglijkheid

115 | P a g i n a

Ine Bollen


Neurovasculaire letsels Vroegtijdige



vaat- en/of zenuwletsels o tgv initiële trauma of tgv behandeling o zorgvuldig nazicht van arteriële pulsaties, gevoel en motoriek distaal van letsel  zowel bij opname als na behandeling  essentieel voor tijdige diagnose



compartimentsyndroom o definitie: verhoogde druk (vb. door bloeding of oedeem) in afgesloten ruimte compromitteert circulatie en functie vd weefsels in ruimte  meestal thv voorarm of onderbeen  bloeding en oedeem komen vnl na trauma of chirurgische ingreep voor → compartimentsyndroom is vnl posttraumatische of postoperatieve verwikkeling  door afsluiten vd bloedtoevoor: zenuwuitval en weefselnecrose o symptomen  zeer erge pijn (veel meer dan verwacht na trauma of ingreep)  paresthesieën in voet of hand  krachtverlies in spiergroepen vh aangetaste compartiment o diagnose  berust op klinisch onderzoek  zeer erge pijn bij passief aanspannen vd betrokken spieren  bij passieve dorsiflexie igv aantasting posterior compartiment onderbeen  bij passieve plantairflexie igv aantasting anterior compartiment vh onderbeen  gevoelsstoornissen in hand/voet  verminderde actieve beweeglijkheid van vingers of tenen  gespannen aanvoelen vh lidmaat  pulsaties normaal!!  technische onderzoeken: diagnose bevestigen (of stellen bij vb. pt in coma) door intracompartimentele druk te meten: >30 mmHg is diagnostisch o preventie  denk na ieder trauma of ingreep aan mogelijkheid vd complicatie  na ieder trauma of ingreep  nooit circulair gips (of spannend verband) aanleggen maar wel gipsgoot waarbij alle verbanden tot op huid doorgesneden zijn om zwelling toe te laten  steeds hoogstand vh lidmaat voorschrijven  steeds neurovasculaire toestand vh lidmaat volgen o behandeling: dringend chirurgisch ingrijpen  bedoeling: normalisatie druk in aangetaste compartiment → door volledige fasciotomie  wonde w open gelaten → pas na vss dagen gesloten o prognose  als fasciotomie binnen 6u werd uitgevoerd: veel kans op volledige recuperatie  indien >6u: gevoelsstoornissen, motorische uitval en/of contracturen (contractuur van Volkmann)

Laattijdige: aseptische of avasculaire necrose  oorzaken: bloedvaten waardoor beenweefsel gevoed w afgestorven bij luxatie of fractuur → beenweefsel sterft af



pathologie o meestal bij fracturen tegen gewrichtsuiteinde vh bot  femurhals → necrose femurkop  scaphoïdeum → necrose proximale pool vh scaphoïd o dode bot w stilaan vervangen door beencellen uit omgeving: uiteindelijk ontstaat nieuw beenweefsel  uiterst langzaam proces  tijdens herstel w bot zachter → door steun en bewegen treedt collaps op → pijn en artrose



symptomen: afhankelijk van lokalisatie o vb. bij necrose femurkop ontstaat pijn die steunen bemoeilijkt o progressief ontwikkeling artrose



diagnose: dmv technische onderzoeken o pathologie snelst duidelijk op kernspintomografie o iets later duidelijk op skeletscintigrafie o conventionele radiografie pas laattijdig pathologisch

116 | P a g i n a

Ine Bollen 




behandeling: meestal chirurgisch o bij heupkopnecrose kan decompressie voldoende zijn in vroegste stadia o meestal is heupprothese nodig cave: eerste klachten kunnen zich tot 2j na initiële letsel voordoen → medicolegaal van groot belang

Infecties Posttraumatische wonden botinfecties

 

gevreesde complicatie!



klinisch beeld o infecties kunnen fulminant verlopen met pijn, roodheid, zwelling en lokale warmte (zoals andere infecties) o maar besmettingen hebben neiging om chronisch te worden met ontwikkeling posttraumatische osteomyelitis  ziektebeeld veel minder fulminant  evt is drainerende fistel aanwezig met blootliggen bot en/of osteosynthesemateriaal

 

infectie is zeer belangrijke factor in etiologie van vertraagde heling en pseudartrose



behandeling o bij acute recente infectie  drainage  toediening aangepaste AB o behandeling chronische infectie steunt op 3 pijlers  debridement: alle necrotisch weefsel en zo nodig osteosynthesemateriaal verwijderen  stabilisatie als consolidatie vd breuk nog niet bekomen is (vaak mbv externe fixator)  reconstructie  aanbrengen botgreffen indien nodig om consolidatie te bekomen  opvullen dode ruimten met botgreffen of spierflap o behandeling chronische osteomyelitis  debridement primeert!  AB slechts van secundair belang: via algemene (IV/PO) of lokale weg (vb. gentamycine houdende cementkralen) toegediend o behandeling van chronische posttraumatische osteomyelitis is langdurig en moeilijk  zeker als infectie gepaard gaat met pseudartrose



in sommige gevallen: multiple ingrepen nodig zonder succes en resulterend in persisterende pseudartrose en infectie met verkort, afunctioneel lidmaat o amputatie uiteindelijk beste oplossing

etiologie o open breuk is per definitie gecontamineerd met micro-organismen uit buitenwereld o gesloten breuk die men chirurgisch behandelt kan ook besmetten

preventie: alle mogelijke middelen moeten aangewend w om infectie te voorkomen o strikte asepsie o profylactische toediening van AB in perioperatieve periode o open fracturen  moeten dringend behandeld w met adequaat debridement en spoelen vd wonde  meestal open laten en pas sluiten na enkele dagen

Gasgangreen

 

één vd meest ernstige complicaties van traumatische wonden



klinisch beeld laat toe diagnose te stellen o korte incubatieperiode 12 – 24u → daarna eerste symptomen  pijn  lokaal oedeem  vorming dik, bruin exudaat o infectie neemt spectaculair toe: lokale toename infectietekens en algemene toxemie en zelfs shock o bruine wondverkleuring met gasproductie en zeer slecht riekende drainage o mortaliteit vrij hoog

gasgangreen w veroorzaakt door Clostridium perfringens o toxine-producerende grampositieve anaerobe bacil o ontwikkelt in necrotische en ischemische wonden: gevaar op gasgangreen vnl bij  vuile wonden  wonden die primair gesloten werden zonder adequaat debridement

117 | P a g i n a

Ine Bollen




preventie: steeds aan mogelijkheid gasgangreen denken bij erg bevuilde wonden met necrose o belangrijkste preventieve maatregel: adequaat debridement waarbij alle necrotische weefsels verwijderd w en wonde overvloedig w gespoeld o dergelijke wonden: nooit primair sluiten! o antibioticaprofylaxis (penicilline, metronidazole): aangewezen  onvoldoende zonder uitgebreid debridement



behandeling o succes berust op  vroegtijdige diagnose  zeer uitgebreid debridement met volledige excisie alle aangetaste weefsels en evt. open amputatie o hoge dosis penicillines en algemene ondersteuning (resuscitatie) zijn nodig  want levensbedreigende aandoening  oa hyperbare zuurstoftanks w hierbij soms aangewend

Gewrichtsverstijving Na langdurige immobilisatie: zekere gewrichtsverstijving normaal → verdwijnt vrij snel Soms: zeer resistente gewrichtsverstijving



oorzaken o periarticulair  positie vd gewrichten vb. collaterale ligamenten vd MCP gewrichten zijn korter in extensie dan in flexie → moeten in flexie geïmmobiliseerd w  vergroeiingen v glijdende oppervlakken rond gewricht vb. quadricepspees aan voorzijde femur  fibrose vd spieren en myositis ossificans o intra-articulair  intra-articulaire vergroeiingen na infectie of intra-articulaire fractuur  onvolledige reductie van intra-articulaire fractuur



behandeling o preventie  heel vroegtijdige mobilisatie is belangrijk  indien men gewricht toch immobiliseert: in functionele stand o curatief  intensieve actieve en passieve mobilisatie-oefeningen  voor elleboog: enkel actieve  langdurige intensieve revalidatie met eventueel manipulatieve bracing (veer-orthese)  indien geen resultaat oefeningen: soms manipulatie onder narcose maar is zeer controversieel  soms brengt men gewricht in gevaar door krachtige manipulaties → fracturen, luxaties  veroorzaking belangrijk nieuw trauma → littekenvorming, kapselfibrose, verstijving  igv onvoldoende resultaat na 3 – 6 maanden langdurige intensieve revalidatie (met evt bracing): artrolyse  chirurgische ingreep waarbij kapsels, vergroeiingen, … losgemaakt w

Myositis ossificans  is metaplasie van fibreus weefsel dat omgevormd w tot kraakbeen en matuur bot o dus NIET spiervezels die verbenen  etiologie o meestal na ernstig letsel of veelvuldige kleine traumata: vnl aan elleboog na fractuurluxatie o in OL bij pt’en met cerebraal trauma en bij paraplegiekers na WVZ-letsel  symptomen o ernstige beperking gewrichtsmobiliteit o massa kan dikwijls gepalpeerd w  radiografie toont aandoening  behandeling: als nieuwe botweefsel uitgeheeld (‘rijp’) is: massa kan chirurgisch verwijderd w o hoe weet men dat het rijp is?

o

   bij

trabeculaties op RX botscintigrafie negatief nog nauwkeuriger en sneller: stagnering vh alkalisch fosfataseniveau in bloedonderzoek te vroeg ingrijpen: grote kans op recidief

118 | P a g i n a

Ine Bollen


Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) Definitie

 

synoniemen: CRPS, algoneurodystrofie, sympatische reflexdystrofie of atrofie van Südeck

 

röntgenopnamen: typisch vlekkerig osteoporosebeeld



correcte diagnose (niet iedere onverklaarde pijn is ‘Südeck’) en tijdig en correcte intensieve behandeling met gespecialiseerde multidisciplinaire aanpak: van essentieel belang om o goede genezing te kunnen bereiken o irreversibele restletsels te vermijden of beperken

stoornis gekarakteriseerd door o pijn, zwelling, hyperesthesie en functie- en bewegingsbeperking van extremiteit o geassocieerde tekens van vasomotorische instabiliteit, trofische huidveranderingen en ongelijke botdemineralisatie voorkomen o vnl handen en voeten aangetast o iets frequenter bij pt’en met psychisch labiele persoonlijkheid

Etiologie  CRPS I: geen zenuwschade → ‘reflex sympathische dystrofie’ (RSD) o trauma is 1 vd belangrijkste uitlokkende factoren (frequent slechts banaal trauma) o chirurgische ingreep o vaak vindt men geen etiologische factor  CRPS II: gevolg van zenuwletsel → ‘causalgie’ o verschijnselen niet noodzakelijk beperkt tot gebied vd getroffen zenuw Fysiopathologie

 

onduidelijk: sympathische reflexboog en serotonine zouden rol spelen algemeen gesproken w aandoening beschouwd als abnormale reactie vh vegetatieve zenuwletsel op (post)traumatische pijnprikkel

Symptomen en diagnose: 3 stadia (overlappen vaak)



stadium I: hypertrofisch stadium o symptomen  kenmerkende pijn  meestal continu aanwezig  verslechtert door bewegen, aanraken, steunen, …  functiebeperking vh lidmaat tgv pijn o diagnose  vasomotorische stoornissen bootsen inflammatoir syndroom na: oedeem, roodheid en lokale warmte  radiografie  kunnen normaal blijven  evt typische vlekkige periarticulaire osteoporose (pas na 4 – 6 weken na begin aandoening)  3-fazen skeletscintigrafie is belangrijkste onderzoek  afwijking: regionale hyperfixatie  vroegtijdig positief



stadium II: atrofisch stadium o verschijnt na enkele weken – maanden o symptomen  minder uitgesproken pijn  trofische stoornissen meer op voorgrond: dunne atrofische huid, verminderde haargroei, brokkelige nagels  fibreuze gewrichtsverstijving → functieverlies o diagnose  verbetering van vasomotorische stoornissen: huid w bleek en koud maar hyperhydrose blijft  radiografische tekens zijn intens: onregelmatige vlekkige osteoporose  scintigrafie  hypofixatie op gewone skeletscan  scintigrafie met gemarkeerd serumalbumine (HSA) laat toe overgang naar 2 e stadium te diagnosticeren



stadium III: genezingsstadium

119 | P a g i n a

Ine Bollen


o symptomen pijn is verdwenen trofische stoornissen verdwijnen al dan niet volledig → mogelijkheden  normalisatie  persisterende contracturen diagnose: radiografie en scintigrafie normaliseren  soms pas maanden – jaren na klinische genezing  

o

Preventie

  

immobilisatieperiode tot minimum beperken nutteloze gipsen en knellende verbanden vermijden vroegtijdige mobilisatie van alle gewrichten

Behandeling



stadium I o kiné  ontlasten aangetaste lidmaat  ijsapplicatie  voorzichtige massage en mobilisatie o medicatie  NDAIDs als ondersteunende medicatie  calcitonine: pijnstillend en vasoconstrictief



stadium II o kiné  progressief meer gebruiken van lidmaat  warmteapplicatie  functionele oefeningen o medicatie  loco-regionale anesthesietechnieken (sympathicus block, IV block)  β-blokkers o evt heelkundige sympathectomie



stadium III o indien sequellen overblijven  ergotherapie  manipulatie onder narcose



algemeen o begeleidende psychotherapie soms nodig in multidisciplinaire aanpak (vaak in algologisch centrum) o bij actieve algoneurodystrofie: chirurgische ingrepen op getroffen lidmaat zo veel mogelijk vermijden want operatief trauma kan aandoening verergeren

Varia Vetembool, trombo-embolen, tetanus, …

120 | P a g i n a

Ine Bollen Orthopedie

Recommend Documents