Indonesia

STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Tempat, Tanggal Lahir Agama Suku bangsa /warga Negara Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

: Ny. I : Perempuan : 22 tahun : Bogor, 11 Februari 1992 : Islam : Sunda/ Indonesia : Menikah : SMA : Ibu Rumah Tangga : Pondok Kopi

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan di Poli Jiwa RS Jiwa Islam Bunga Rampai pada tanggal 16 Mei 2014. A. Keluhan Utama Tidak tidur sejak 10 hari sebelum datang ke RS. Keluhan Tambahan Sering berbicara, mudah tersinggung, membagi-bagikan uang, tidak merasa lapar, sering bepergian sendiri. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke Poli Jiwa RS Jiwa Islam Bunga Rampai diantar oleh bibinya dengan keluhan tidak tidur selama 10 hari. Menurut keterangan bibinya, pasien mengalami perubahan sikap sejak 2 minggu terkahir. Pasien menjadi sering berbicara, pembicaraan menjadi cepat dan sering melompat-lompat ke topik lain. Bibi pasien juga mengatakan pasien sering keluar rumah menggunakan motor ke tempat jauh. Pada 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien menghabiskan uang arisan sebesar dua juta rupiah untuk membeli perhiasan emas dan makan di restoran. 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien membagi-bagikan uang belanja yang diberikan suaminya kepada anggota keluarga sekitar sampai habis. Menurut keterangan pasien, 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mendapati bahwa suaminya dengan perempuan tua di kostan teman suaminya. Pasien merasa terkhianati. Sejak saat itu pasien merasa curiga kepada suaminya. Pasien kerap kali bertengkar dengan suaminya karena kecurigaan pasien yang

1

begitu besar kepada suaminya. Pasien beberapa kali naik motor tanpa helm dan SIM pergi dari rumah untuk memastikan bahwa suami pasien tidak selingkuh. Pasien menjadi lebih mudah tersinggung dan sering bertengkar dengan tetangga. Pasien tidak merasa lelah dan terus bersemangat. Pasien juga tidak merasakan kantuk dan lapar. Selama 10 hari ini pasien mengatakan menghabiskan uang arisan dan belanja agar perasaannya senang dan bahagia. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Bibi pasien mengatakan pasien pernah mengalami hal yang sama seperti saat ini namun tidak dibawa ke rumah sakit dan tidak diobati. 2.

Gejala tersebut hilang sendiri dan pasien dapat beraktivitas seperti biasa. Riwayat Medis Lainnya Riwayat sakit berat atau menderita sakit disangkal. Tidak ada

3.

riwayat demam, kejang, trauma kepala, ataupun penyakit lainnya. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal dan perinatal Belum dapat digali secara alloanamnesis karena bibi pasien tidak mengetahui saat pasien dalam kandungan maupun setelah lahir. 2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun) Belum dapat digali secara alloanamnesis karena bibi pasien tidak tahu. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah tinggal kelas. Prestasi pasien ketika bersekolah tidak terlalu menonjol. 4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja a. Hubungan sosial Pasien mengatakan memiliki banyak teman dan seringkali berkumpul

dengan

teman-temannya.

Pasien

juga memiliki

beberapa teman dekat wanita. b. Riwayat pendidikan Pasien bersekolah hanya sampai kelas 3 SMA. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Prestasi pasien ketika bersekolah tidak terlalu menonjol. c. Perkembangan kognitif dan motorik

2

Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik. d. Riwayat psikoseksual Pasien belum menikah dan belum pernah berpacaran dengan lelaki manapun sebelum menikah dengan suaminya. e. Latar belakang agama Pasien beragama Islam dan rajin melaksanakan sholat 5 waktu. 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat pekerjaan Pasien tidak bekerja. Sehar-hari di rumah dan melakukan tugasnya sebagai ibu rumah tangga. b. Aktivitas sosial Pasien seringkali berkumpul dengan teman-temannya. Pasien mengikuti arisan bersama teman-temannya. c. Kehidupan seksual masa dewasa Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak laki-laki. E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke-4 dari 6 bersaudara. Ayah pasien sudah meninggal saat pasien masih kelas 3 SD. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal. Genogram

Keterangan : : Pria /

: Wanita : Meninggal dunia

: Pasien

: Bercerai

: 1 rumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi.

3

Pasien tidak bekerja. Suami pasien bekerja sebagai karyawan di perusahaan otomotif dengan penghasilan 3-5 juta/bulan dan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya 1. Impian Pasien tidak memiliki impian. 2.

Fantasi Tidak terdapat fantasi pada pasien.

3.

Sistem nilai Pasien masih mampu mengurus diri sendiri seperti mandi dan makan.

4.

Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang Pasien merasa jengkel dan sakit hati terhadap keluarga dan tetangganya karena mengatakan pasien sedang stres. Pasien merasa bahagia apabila membagi-bagikan uang kepada orang lain.

II. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Umum Pasien seorang perempuan berumur 22 tahun, berpenampilan fisik tampak lebih tua dengan usianya. Penampilan cukup rapi, menggunakan baju dress berwarna dengan motif bunga warna-warni, sepatu hak tinggi, rambut panjang diikat, berwarna hitam, muka bersih, lipstik merah jambu, kuku rapi dipotong, kulit sawo matang, dan perawakan pasien tinggi dan tidak kurus. 2. Kesadaran - Neurologis/biologis : compos mentis - Psikologis : terganggu - Sosial : baik 3. Perilaku dan aktivitas motorik Sebelum wawancara: pasien tampak tenang. Selama wawancara: pasien duduk tenang dengan tatapan mata ada kontak mata dengan pemeriksa. Posisi duduk pasien berubah-ubah selama wawancara. Setelah wawancara: pasien tampak tenang.

4

4. Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara yang cukup keras, spontan, artikulasi jelas, banyak ide cerita dan cepat. 5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif B. Alam Perasaan 1. Afek 2. Mood 3. Keserasian 4. Empati

: meningkat, luas, stabil : hipertim : serasi antara emosi dan isi pembicaraan. : dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan Taraf Pendidikan : SMA Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini) Kecerdasan

: Baik (pasien mampu menjawab soal

hitungan yang ditanyakan oleh pemeriksa) 2. Daya Konsentrasi : Kurang (perhatian pasien mudah teralihkan selama wawancara) 3. Orientasi Daya Orientasi Waktu

: Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang

siang atau malam, mengidentifikasi hari, tanggal, bulan dan tahun) Daya Orientasi Tempat

: Baik (pasien mengetahui dimana ia berada

sekarang. Pasien dapat menyebutkan nama RS, yaitu RS Jiwa Islam) Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter). 4. Daya Ingat Daya Ingat Jangka Panjang

: Baik (pasien dapat menceritakan perjalanan

hidupnya) Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan

lauk makan apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari tersebut) Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit) 5. Kemampuan Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambar gambar bertumpang tindih)

5

6. Pikiran Abstrak

: Baik (pasien dapat mengartikan arti

peribahasa “bagai pinang dibelah dua”) 7. Kemampuan Menolong Diri : Kurang baik (pasien tidak makan teratur) D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi - Halusinasi Auditorik : tidak ada - Halusinasi Visual : tidak ada 2. Ilusi : Tidak ada 3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak ada E. Proses Pikir 1. Arus Pikir Produktivitas : Banyak. Pasien menjawab apa yang Kontinuitas Pikiran Hendaya Berbahasa

ditanya oleh pemeriksa dan ide cerita : Flight of ideas : Tidak ada. Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikir Preokupasi Waham - Waham cemburu karena selingkuh. F. Pengendalian Impuls

: Tidak Ada : : Pasien merasa takut kehilangan suaminya :

Pasien

tenang

selama

wawancara

(pengendalian impuls cukup baik) G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial Baik (ketika diberi pertanyaan apakah menggugurkan kandungan itu baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik) 2. Uji daya nilai Baik (pasien jika menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien akan menyerahkan dompet tersebut ke kantor polisi) 3. Penilaian realita Terganggu (ditemukan adanya waham cemburu) H. Tilikan I. Taraf Dapat Dipercaya

: Derajat 1 : Dapat dipercaya

III. STATUS FISIK

6

A. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi napas Frekuensi nadi Suhu Status gizi Kulit Kepala Rambut Mata Telinga Gigi dan mulut Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: Baik : Compos mentis : Tidak dilakukan : 20 kali/menit : 76 kali/menit : dalam batas normal : kesan gizi normal BB 165 cm, BB = 56 kg; IMT = 20,58 kg/m2 : Sawo matang : Tidak ada deformitas, normocephali. : Hitam, lebat, tidak mudah tercabut. : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, : Normotia. : Dalam batas normal : Pembesaran KGB (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Pergerakan dinding dada simetris : Tidak dilakukan pemeriksaan : Akral hangat (+)

B. Status Neurologis GCS Kaku kuduk Pupil Kesan parase nervus kranialis Motorik

: 15 (E4,V5,M6) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Bulat, isokor : (-) : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada

Sensorik Refleks fisiologis Refleks patologis Gejala ekstrapiramidal Stabilitas postur tubuh Tremor di kedua tangan

gangguan keseimbangan dan koordinasi : Tidak ada gangguan sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : (-) : Normal : (-)

IV. RESUME Pasien adalah seorang perempuan berusia 22 tahun dengan keluhan tidak tidur selama 10 hari. Menurut keterangan bibinya, pasien mengalami perubahan sikap sejak 2 minggu terkahir. Pasien menjadi sering berbicara, pembicaraan menjadi cepat dan sering melompat-lompat ke topik lain. Bibi pasien juga mengatakan pasien sering keluar rumah menggunakan motor ke tempat jauh. Pada

7

4 hari sebelum datang ke rumah sakit, pasien menghabiskan uang arisan sebesar dua juta rupiah untuk membeli perhiasan emas dan makan di restoran. 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien membagi-bagikan uang belanja yang diberikan suaminya kepada anggota keluarga sekitar sampai habis. Menurut keterangan pasien, 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mendapati bahwa suaminya dengan perempuan tua di kostan teman suaminya. Pasien merasa terkhianati. Sejak saat itu pasien merasa curiga kepada suaminya. Pasien kerap kali bertengkar dengan suaminya karena kecurigaan pasien yang begitu besar kepada suaminya. Pasien beberapa kali naik motor tanpa helm dan SIM pergi dari rumah untuk memastikan bahwa suami pasien tidak selingkuh. Pasien menjadi lebih mudah tersinggung dan sering bertengkar dengan tetangga. Pasien tidak merasa lelah dan terus bersemangat. Pasien juga tidak merasakan kantuk dan lapar. Selama 10 hari ini pasien mengatakan menghabiskan uang arisan dan belanja agar perasaannya senang dan bahagia. Pada riwayat penyakit dahulu, pasien pernah mengalami hal yang sama seperti saat ini namun gejala tersebut hilang sendiri tanpa diobati. Pada status mental ditemukan: 1. Penampilan Umum Penampilan menggunakan baju dress berwarna dengan motif bunga warnawarni, sepatu hak tinggi, dan lipstik merah jambu. 2. Kesadaran - Psikologis : terganggu 3. Perilaku dan aktivitas motorik Selama wawancara: pasien duduk tenang dengan tatapan mata ada kontak mata dengan pemeriksa. Posisi duduk pasien berubah-ubah selama wawancara. 4. Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara yang cukup keras, spontan, artikulasi jelas, banyak ide cerita dan cepat.

5. Alam Perasaan 1. Afek 2. Mood 6. Fungsi Intelektual

: meningkat, luas, stabil : hipertim

8



Daya Konsentrasi

:

Kurang

(perhatian

pasien

mudah

teralihkan selama wawancara) 7. Proses Pikir  Arus Pikir Produktivitas

: Banyak. Pasien menjawab apa yang

Kontinuitas Pikiran Hendaya Berbahasa

Waham cemburu

ditanya oleh pemeriksa dan ide cerita. : Flight of ideas : Tidak ada. Pasien menggunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa. : Pasien merasa takut kehilangan suaminya karena selingkuh.

8. Daya Nilai 

Penilaian realita Terganggu (ditemukan adanya waham cemburu)

9. Tilikan

: Derajat 1

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I : 

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

9



Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan. Berdasarkan hasil pemeriksaan, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam: Gangguan afektif bipolar (berdasarkan PPDGJ III) Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain.(adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis). Berdasarkan PPDGJ III, maka kasus ini dtitikberatkan pada: Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F31.2) Pedoman diagnostik :  Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania 

dengan gejala psikotik (F30.2); dan Harus ada sekurang-kurangnya satu

episode

afektif

lain

(hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau. Diagnosis aksis II Tidak ditemukan gangguan kepribadian pada pasien ini. Untuk saat ini, diagnosis aksis II pada pasien belum dapat ditentukan. Diagnosis aksis III

10

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis pada aksis III. Diagnosis aksis IV Pada anamnesis didapatkan adanya masalah psikososial dan lingkungan yang mendahului gejala kekambuhan. Namun, pada riwayat perjalanan penyakit, pada riwayat gangguan dahulu terdapat masalah yang diduga sebagai pencetus timbulnya gangguan yaitu hamil di luar nikah, menggugurkan kandungan, ayah meninggal, dan batal menikah. Diagnosis aksis V Skala GAF :  GAF HLPY : 100-91 (gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada 

masalah yang tak tertanggulangi) GAF saat ini: 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,dll).

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I

: Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan

Gejala Psikotik (F31.2) (PPDGJ III) Aksis II : Belum dapat ditentukan Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Tidak ada diagnosis Aksis V : GAF HPYL : 100-91 GAF saat ini : 80-71 VIII. DAFTAR PROBLEM Organobiologi : Tidak terdapat faktor genetik gangguan jiwa pada keluarga pasien. Psikologis Sosiobudaya

: Terdapat waham cemburu : Hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat X. PROGNOSIS Ad vitam

: ad bonam 11

Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam A. Faktor yang memperingan : - Tidak terdapat faktor genetik - Pasien sudah menikah dan mempunyai anak B. Faktor yang memperberat : - Gejala awal muncul saat usia muda X. PENATALAKSANAAN 

Psikofarmaka :



Psikoterapi : - Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang -

ada. Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa gejala yang dialami akan menghilang dan dapat kembali pulang ke rumah apabila

-

menurut dokter yang merawat keadaannya sudah membaik. Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala yang dialami pasien dapat terkontrol dan pasien dapat

-

menjalani kegiatan sehari-hari seperti sebelum sakit. Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang

-

dirasakan pasien dapat terkontrol. Memberikan pengetahuan tentang

kehidupan

beragama,

berkeluarga, dan sosial yang baik.



Sosioterapi

:

12

- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien. - Mengikutsertakan

pasien

dalam

kegiatan

RS

agar

dapat

berinteraksi dengan baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya. - Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara teratur. - Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya. - Memberikan informasi pentingnya activity daily living dalam kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.

13