Indikasi Perawatan Pasien dengan Masalah Respirasi di Instalasi Perawatan Intensif a Anna Deliana*, Agung Wijayanto**, Prasenohadi**, Menaldi Rasmin** *
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya Rumah Sakit Dr. Soetomo, Surabaya.
**
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta.
Abstrak Latar belakang : Salah satu pelayanan sentral di rumah sakit adalah pelayanan instalasi perawatan intensif (IPI). Saat ini pelayanan di IPI tidak hanya terbatas untuk menangani pasien-pasien pascabedah saja tetapi juga meliputi berbagai jenis pasien yang mengalami lebih dari satu disfungi/gagal organ. Pemilihan pasien didasarkan atas penilaian klinis dan estimasi prognosis. Suatu IPI harus mampu menggabungkan teknologi tinggi dan keahlian khusus dalam bidang kedokteran dan keperawatan gawat darurat yang dibutuhkan untuk merawat pasien kritis. Keadaan ini memerlukan mekanisme untuk membuat prioritas pada sarana yang terbatas apabila kebutuhannya ternyata melebihi jumlah tempat tidur yang tersedia. Indikasi secara umum pemakaian ventilasi mekanis digunakan untuk pasien dengan gagal napas akut, koma, gagal napas akut pada gagal napas kronik dan kelainan neuromuskuler. Ventilasi mekanis diindikasikan sebagai terapi definitif untuk hipoksemia berat, hipoventilasi alveolar dan hiperkapnia. Indikasi yang sering untuk pemasangan ventilasi mekanis pada penyakit paru adalah edema paru akut, pneumonia, ARDS, serangan asma berat dan PPOK eksaserbasi akut berat. Keputusan mengakhiri kehidupan di IPI biasanya dibuat dengan perundingan keluarga. Perundingan keluarga sebaiknya dilakukan segera setelah pasien dirawat di IPI dan dilakukan secara berkala. (J Respir Indo. 2013; 33:264-70) Kata kunci : Instalasi perawatan intensif (IPI), gagal napas, ventilasi mekanis.
a
Treatment Indication for Respiratory Patient in Intensive Care Unit Abstract Background : One of the central services at the hospital is Intensive Care Unit (ICU). ICU is currently dealing not only with postsurgical patients, but also includes various kinds of adult patients, children with more than one dysfunction / organ failure. The selection of patients based on an clinical assessment and prognosis estimation. An ICU should be able to combine high technology and specialized expertise in the field of emergency medicine and nursing to care for critically ill patients. Prioritizing or selecting the appropriate patients is important since limited number of bed in ICU. General indication for the use of mechanical ventilation are acute respiratory failure, coma, acute on chronic respiratory failure and neuromuscular disorders. Mechanical ventilation is indicated as definitive therapy for severe hypoxemia, alveolar hypoventilation and hypercapnia. Frequent indication for mechanical ventilation on lung disease are acute pulmonary edema, pneumonia, ARDS, severe asthma attacks and severe acute exacerbations of COPD. End-of-life decisions must be discussed with the family. Family meeting with ICU staff should be done periodically. (J Respir Indo. 2013; 33:264-70) Keywords : Intensive care unit (ICU), respiratory failure, mechanical ventilatory.
PENDAHULUAN Salah satu pelayanan sentral di rumah sakit
protokol dan prosedur tentang indikasi masuk dan
adalah pelayanan instalasi perawatan intensif (IPI).
keluar IPI. Kriteria masuk IPI harus disusun
Saat ini pelayanan di IPI tidak hanya terbatas untuk
berdasarkan masalah klinis, harapan untuk pulih dan
menangani pasien-pasien pascabedah saja tetapi juga
keuntungan terapi intensif. Pada dasarnya pasien yang
meliputi berbagai jenis pasien dewasa, anak yang
dirawat di IPI adalah pasien dengan gangguan akut
mengalami lebih dari satu disfungi/gagal organ.
yang masih diharapkan reversibel (pulih kembali)
Kelompok pasien ini dapat berasal dari instalasi gawat
mengingat IPI tempat perawatan yang memerlukan
darurat (IGD), kamar operasi, ruang perawatan atau
biaya tinggi dilihat dari segi peralatan dan tenaga
rujukan dari rumah sakit lain. Tiap IPI harus mempunyai
terampil. Instalasi perawatan intensif menyediakan
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
264
kemampuan, sarana, prasarana serta peralatan khusus
sistem organ tubuh secara terkoordinasi dan
untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan
berkelanjutan sehingga dapat dilakukan pengawasan
menggunakan keterampilan staf medis, perawat dan
terus menerus dan pasien sakit kritis yang memerlukan
staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan
pemantauan terus menerus dan tindakan segera untuk
keadaan tersebut.1
mencegah timbulnya dekompensasi fisiologis.1 Indikasi
Pemilihan pasien didasarkan atas penilaian
perawatan di IPI adalah pasien dengan penyakit kritis
klinis dan estimasi prognosis. Faktor yang berkaitan
atau kegagalan pada sistem pernapasan, sistem
dalam pengambilan keputusan termasuk penyakit akut
hemodinamik, sistem saraf pusat, sistem endokrin dan
berat, diagnosis, status penyakit kronik, usia dan
metabolik, over dosis obat, reaksi obat dan keracunan,
keberhasilan atau kegagalan terapi medis yang telah
sistem pembekuan darah dan infeksi berat (sepsis).2
diterima sebelumnya. Faktor-faktor ini digunakan dokter
Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan untuk
untuk menentukan prognosis. Idealnya prognosis
memasukkan pasien ke perawatan intensif adalah
pasien harus diperkiraan tidak hanya jika diterima,
diagnosis, keparahan penyakit, umur, status penyakit
tetapi juga jika terdapat penolakan.2 Perawatan intensif
kronik, fisiologis, prognosis, ketersediaan perawatan,
sesuai untuk pasien yang membutuhkan atau
respons terhadap pengobatan, cardiopulmonary arrest,
memerlukan bantuan pernapasan, pasien yang
perkiraan kualitas hidup dan keinginan pasien.2
memerlukan dukungan dari satu atau lebih sistem organ
Indikasi pasien masuk IPI dapat dibagi menjadi 3
dan pasien dengan gangguan kronik dari satu atau lebih
prioritas, yaitu :1
sistem organ. Bantuan
1. Prioritas I
pernapasan canggih berupa
dukungan ventilasi mekanis termasuk masker
Pasien kritis, pasien tidak stabil yang memerlukan
continuous positive airway pressure (CPAP) atau
tindakan terapi intensif dan agresif untuk
noninvasif (misalnya, masker ventilasi) dan
mengatasinya, seperti bantuan ventilasi, infus obat-
kemungkinan dibutuhkan intubasi endotrakeal segera
obat vasoaktif dan lain-lain. Pada pasien seperti ini
dan ventilasi mekanis bila terjadi penurunan fungsi
terapi tidak dibatasi (do everything), seperti edema
napas.2 Pertanyaan kapan menghentikan ventilasi
paru, status kejang dan syok sepsis.
mekanis untuk pasien yang tidak respons terhadap
2. Prioritas II
pengobatan apapun, kadang-kadang dihadapi oleh
Pasien golongan ini pada saat masuk tidak dalam
dokter dan keluarga. Implikasi hukum, etika dan
keadaan kritis tetapi kondisi klinisnya
keuangan untuk melanjutkan atau menghentikan
membutuhkan pemantauan intensif baik secara
pengobatan kepada pasien gagal napas terminal
invasif maupun noninvasif atau keadaan-keadaan
merupakan hal penting yang perlu dibahas.3
yang dapat menimbulkan ancaman gangguan pada sistem organ vital. Pada pasien seperti ini terapi
Indikasi masuk IPI
juga tidak dibatasi, misalnya pascabedah ekstensif,
Instalasi perawatan intensif harus mampu
setelah henti jantung dalam keadaan stabil,
menggabungkan teknologi tinggi dan keahlian khusus
pascabedah jantung dan pascabedah dengan
dalam bidang kedokteran dan keperawatan gawat
penyakit jantung.
darurat yang dibutuhkan untuk merawat pasien kritis.
3. Prioritas III
Keadaan ini memerlukan mekanisme untuk membuat
Pasien dalam keadaan kritis dengan harapan kecil
prioritas pada sarana yang terbatas apabila
untuk sembuh. Pasien kelompok ini memerlukan
kebutuhannya ternyata melebihi jumlah tempat tidur
terapi intensif terbatas untuk mengatasi krisis
yang tersedia. Pasien yang layak dirawat di IPI adalah
penyakit, tetapi tidak dilakukan terapi invasif seperti
pasien yang memerlukan intervensi medis segera oleh
intubasi dan resusitasi (do something). Misalnya
tim di IPI, pasien yang memerlukan pengelolaan fungsi
pasien dengan metastase keganasan, penyakit
265
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
jantung dan paru terminal dengan komplikasi akut.
Gagal napas
Pasien-pasien berikut tidak memerlukan
Gagal napas merupakan kegagalan sistem
perawatan di IPI, yaitu pasien mati batang otak (MBO)
respirasi dalam pertukaran gas O2 dan CO2 serta masih
kecuali donor organ, pasien koma dengan keadaan
menjadi masalah dalam penatalaksanaan medis.
vegetatif permanen, pasien dalam stadium akhir (end-
Secara praktis, gagal napas didefinisikan sebagai PaO2
stage) dari suatu penyakit, pasien yang menolak
< 60 mmHg atau PaCO2 > 50 mmHg. Gagal napas
pemberian terapi bantuan hidup.2
masih merupakan penyebab angka kesakitan dan kematian yang tinggi di instalasi perawatan intensif
INDIKASI PERAWATAN INSTALASI PERAWATAN INTENSIF PADA PASIEN MASALAH RESPIRASI
walaupun kemajuan teknik diagnosis dan terapi intervensi telah berkembang pesat. Gagal napas akut dapat digolongkan menjadi dua yaitu gagal napas akut
Indikasi ventilasi mekanis Indikasi secara umum pemakaian ventilasi
hipoksemia (gagal napas tipe I) dan gagal napas akut hiperkapnia (gagal napas tipe II). Gagal napas tipe I
mekanis digunakan untuk pasien dengan gagal napas
dihubungkan dengan defek primer pada oksigenasi
akut, koma, gagal napas akut pada gagal napas kronik
sedangkan gagal napas tipe II dihubungkan dengan
dan kelainan neuromuskuler. Ventilasi mekanis
defek primer ventilasi. Penyebab gagal napas tipe I
diindikasikan sebagai terapi definitif untuk hipoksemia
secara umum dapat disebabkan oleh penyakit paru
berat, hipoventilasi alveolar dan hiperkapnia. Indikasi
obstruktif kronik (PPOK), pneumonia, edema paru,
yang sering untuk pemasangan ventilasi mekanis pada
fibrosis paru, asma, pneumotoraks, bronkiektasis,
penyakit paru adalah edema paru akut, pneumonia,
ARDS dan emboli paru. Penyebab gagal napas tipe II
acute respiratory distress syndrome (ARDS), serangan
diantaranya adalah PPOK, asma berat, edema paru
asma berat dan PPOK eksaserbasi akut yang berat.4
dan ARDS.6
Ventilasi mekanis bertujuan untuk mengganti seluruh atau sebagian fungsi normal paru-paru dan
Apnea dan impending gagal napas
pompa ventilasi pada pasien dengan gangguan fungsi
Indikasi klinis untuk ventilasi mekanis invasif
sementara atau permanen dan menyediakan fungsi
adalah apnea atau impending gagal napas. Tidak
dengan sedikit gangguan homeostasis dan komplikasi.
terdapat perdebatan untuk memberikan bantuan
Tujuan fisiologis untuk meningkatkan ventilasi alveolar,
ventilator untuk pasien henti napas (apnea). Namun
seperti yang ditunjukkan oleh PO2 dan pH arteri,
pada impending gagal napas sulit untuk menentukan
meningkatkan oksigenasi arteri, seperti yang
prospektif dan upaya untuk menentukan indikasi untuk
ditunjukkan oleh PO2, saturasi dan/atau kandungan
intubasi dan ventilasi mekanis. Pada keadaan ini
oksigen arteri, meningkatkan inflasi paru pada akhir
biasanya keputusan dokter dilakukan karena pasien
inspirasi, meningkatkan volume paru akhir ekspirasi
berada dalam kesulitan pernapasan, kelelahan atau
(kapasitas residu fungsional), mengurangi kerja napas.4
akan henti napas. Tiap dokter memiliki prediksi yang
Ventilasi mekanis diindikasikan setiap kali ada
berbeda secara subjektif dalam mengambil keputusan
situasi yang mengancam hidup pasien (tabel 1). Selain
untuk melakukan intubasi.5
apnea, beberapa gejala, tanda-tanda, atau temuan laboratorium mendukung untuk penggunaan ventilasi.
Penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut
Terapi ini menjadi penting dengan terdapatnya
Sejumlah besar studi ventilasi noninvasif
kombinasi yang tepat dari pengaturan klinis, keparahan
tekanan positif (noninvasive positive pressure
kelainan, dan kecepatan perkembangan atau
ventilation/NPPV) pada eksaserbasi berat PPOK
memburuknya kelainan fisiologis. Ringkasan kategori
secara tidak langsung membahas validitas kriteria yang
utama indikasi untuk dukungan ventilasi invasif
digunakan untuk intubasi. Global initiative for
dijelaskan pada tabel 2.5
obstructive lung disease (GOLD) merekomendasikan
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
266
Tabel 1. Tujuan dan sasaran untuk ventilasi mekanis invasif Tujuan
Keterangan
Umum
1. Untuk mengganti seluruh atau sebagian fungsi normal paru-paru dan pompa ventilasi pada pasien yang memiliki kemampuan untuk mempertahankan fungsi yang rusak sementara atau permanen. 2. Untuk menyediakan fungsi dengan sedikit gangguan homeostasis dan mungkin dengan komplikasi. Fisiologis 1. Untuk meningkatkan ventilasi alveolar, seperti PCO2 dan pH arteri. 2. Untuk meningkatkan oksigenasi arteri, seperti PO2, saturasi, dan/atau kandungan oksigen arteri. 3. Untuk meningkatkan inflasi paru akhir inspirasi. 4. Untuk meningkatkan volume paru akhir ekspirasi (kapasitas residu fungsional). 5. Untuk mengurangi kerja napas (menurunkan ventilasi otot). Klinis 1. Memperbaiki asidosis respiratori akut yaitu segera mengurangi acidemia yang mengancam jiwa, menormalkan PCO2 dan / atau pH arteri. 2. Memperbaiki hipoksemia yaitu meningkatkan PO2 arteri (sehingga saturasi arteri 90% atau lebih, misalnya ≥ 60 mmHg), dalam rangka memperbaiki atau mencegah hipoksia jaringan. 3. Meredakan gangguan pernapasan yaitu meringankan ketidaknyamanan pasien saat proses penyembuhan atau perbaikan penyakit primer. 4. Mencegah atau memperbaiki atelektasis yaitu menghindari atau memperbaiki inflasi paru. 5. Memperbaiki kelelahan ventilasi otot yaitu menurunkan kelelahan otot ventilasi dan memungkinkan otot untuk beristirahat sementara penyebab meningkatnya beban kerja dikembalikan atau diperbaiki. 6. Memberikan sedasi dan / atau blokade neuromuskular yaitu memungkinkan pasien tidak dapat bernapas secara spontan, seperti selama operasi atau prosedur tertentu ICU. 7. Mengurangi konsumsi oksigen sistemik atau myocardial yaitu dalam pengaturan tertentu (misalnya ARDS berat, syok kardiogenik), ketika napas spontan atau aktivitas otot lainnya mengganggu oksigenasi sistemik atau jantung. 8. Mengurangi tekanan intrakranial, dengan cara mengontrol hiperventilasi, seperti pada cedera kepala tertutup akut. 9. Menstabilkan dinding dada, seperti pada reseksi dinding dada atau flail chest massive. Dikutip dari (5)
ventilasi mekanis invasif ketika pasien dengan PPOK
Penyakit neuromuskular
eksaserbasi akut yang memiliki ketidakstabilan
Dalam insufisiensi pernapasan akut komplikasi
kardiovaskular, somnolen atau perubahan kondisi
gangguan neuromuskuler seperti sindrom Guillain-
mental lainnya, tidak kooperatif, risiko tinggi aspirasi,
Barré dan miastenia gravis, ada kesepakatan antara
sekresi saluran pernapasan berlebihan atau sangat
dokter yang berpengalaman bahwa ventilasi mekanis
kental. Kondisi kraniofasial (seperti trauma baru atau
invasif sebaiknya dimulai sebelum pasien mengalami
operasi) atau sangat gemuk berpotensi sulit dilakukan
asidosis respiratorik.5
NPPV. Asidosis respiratorik sangat parah atau progresif juga merupakan indikasi tindakan NPPV, tapi masih belum ada kesepakatan apakah pH 7,25, PaCO2 60 mm Hg, atau beberapa batas lainnya yang digunakan.
5
Gagal napas pada hipoksemia akut Hipoksemia berat jarang indikasi untuk ventilasi mekanis invasif. Misalnya, hipoksemia terisolasi pada pasien yang memiliki pneumonia difus atau edema paru
Asma akut berat Studi retrospektif menunjukkan pasien dengan
sering dapat dikelola dengan oksigen aliran tinggi dengan masker, dengan atau tanpa continuous positive
asma akut berat relatif sedikit yang membutuhkan
airway pressure (CPAP). Biasanya pasien yang
ventilasi mekanis invasif. Tidak terdapat uji klinis untuk
menunjukkan hipoksemia berat pada penyakit akut
menentukan indikasi spesifik untuk penggunaan
memiliki indikasi lain untuk dukungan ventilasi, seperti
ventalasi mekanis pada asma yang dilaporkan. Indikasi
terdapat usaha napas yang berlebihan atau
ini mungkin serupa dengan eksaserbasi PPOK akut,
berkurangnya ventilasi.5
meskipun potensi perbaikan fisiologis lebih baik pada
Beberapa penelitian NPPV untuk berbagai
asma dan fakta bahwa pasien dengan asma biasanya
bentuk kegagalan pernapasan akut hipoksemia
lebih muda dan lebih sehat daripada mereka dengan
menunjukkan hasil yang tidak meyakinkan. Data yang
PPOK berat. Manfaat NPPV pada asma akut berat
tersedia menunjukkan penggunaan NPPV untuk
masih belum jelas.5
menghindari intubasi pada beberapa pasien immunocompromised. Ketidakstabilan kardiovaskular,
267
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
Tabel 2. Indikasi klinis untuk ventilasi mekanis invasif No.
Indikasi klinis
A.
Apnea atau impending gagal napas. PPOK eksaserbasi akut dengan dispnea, takipnea dan asidosis respiratorik (hiperkapnia dan penurunan pH arteri), ditambah setidaknya salah satu dari berikut: 1. Ketidakstabilan kardiovaskular akut. 2. Perubahan status mental atau pasien tidak kooperatif. 3. Ketidakmampuan untuk melindungi saluran napas bagian bawah. 4. Sekresi berlebihan atau biasa kental. 5. Kelainan wajah atau saluran napas atas yang akan menyebabkan NPPV (noninvasive positive pressure ventilation) tidak efektif. 6. Asidosis respiratorik progresif atau perburukan, meskipun sudah mendapat terapi awal intensif termasuk ventilasi noninvasif. Ventilasi yang adekuat pada penyakit neuromuskuler akut dengan salah satu masalah berikut: 1. Asidosis respiratorik akut (hiperkapnia dan penurunan pH arteri). 2. Penurunan kapasitas vital progresif kurang dari 10-15 ml/kg. 3. Penurunan tekanan inspirasi maksimum progesif kurang dari 20-30 cm H2O. Gagal napas akut hipoksemia dengan takipnea, gangguan pernapasan dan hipoksemia persisten meskipun sudah diberikan FiO2 tinggi melalui sistem high-flow atau dengan salah satu masalah berikut: 1. Ketidakstabilan kardiovaskular akut. 2. Perubahan status mental atau pasien tidak kooperatif. 3. Ketidakmampuan untuk melindungi saluran napas bagian bawah. Intubasi endotrakeal dibutuhkan untuk mempertahankan atau melindungi jalan napas atau membersihkan sekret dengan setting sebagai berikut: 1. Tabung endotrakeal diameter 7,0 mm atau kurang, dengan ventilasi > 10 L/menit. 2. Tabung endotrakeal 8,0 mm diameter internal atau kurang, dengan ventilasi > 15 L/ menit. Jika tidak terdapat kondisi di atas, kondisi di bawah ini intubasi dan ventilasi mekanis tidak terlalu dibutuhkan sebelum terapi lain dimaksimalkan: 1. Dispnea, gangguan napas akut. 2. PPOK eksaserbasi akut. 3. Asma akut berat. 4. Gagal napas akut hipoksemia pada pasien immunocompromised. 5. Cedera otak traumatik. 6. Flail chest.
B.
C.
D.
E.
Juga berlaku untuk asma akut berat jika disertai asidosis atau obstruksi aliran udara telah memburuk meskipun dengan tata laksana agresif. Dikutip dari (5)
perubahan status mental, atau bukti ketidakmampuan
tidak mendapat persetujuan untuk melakukan intubasi
untuk melindungi saluran napas bagian bawah
dan ventilasi mekanis serta intervensi pendukung
merupakan indikasi yang jelas untuk intubasi pada
kehidupan termasuk ventilasi mekanis merupakan
gagal napas hipoksemia akut, tapi bila tidak terdapat
terapi medis yang bermanfaat (kondisi terminal).5
gangguan tersebut mungkin lebih baik mencoba NPPV terlebih dahulu.5
Pertimbangan mengakhiri perawatan IPI Keputusan mengakhiri perawatan di IPI
Gagal jantung dan syok kardiogenik
bergantung pada prediksi dokter dan kekritisan penyakit
Penelitian menunjukkan bahwa CPAP atau
pasien. Pertimbangan tersebut mencakup
NPPV dapat meningkatkan pertukaran gas pada edema
kemungkinan pasien akan bertahan dengan penyakit
paru dan mengurangi kebutuhan intubasi. Syok
kritis, lama perawatan dan kualitas hidup jika pasien
kardiogenik, mungkin merupakan indikasi lain untuk
meninggalkan IPI. Prognosis pasien umumnya dibuat
ventilasi mekanis invasif, untuk menjamin kebutuhan
oleh dokter berdasarkan pengalaman mereka, hasil
oksigen pada saat fungsi jantung sangat terganggu.5
penelitian tunggal atau penelitian berbagai institusi untuk penyakit tertentu seperti kasus cedera paru akut.
Kontra indikasi untuk ventilasi mekanis invasif
Informasi lain dapat diperoleh dari penelitian terhadap
Secara umum, intubasi dan ventilasi mekanis
kelompok usia tertentu (orang tua) atau intervensi
tidak boleh digunakan dalam situasi tidak terdapat
tertentu (ventilasi mekanis). Prognosis berdasarkan
indikasi untuk dukungan ventilasi, ventilasi noninvasif
studi ini mungkin lebih akurat dibanding pertimbangan
dapat dilakukan dibanding ventilasi mekanis invasif,
dokter.3
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
268
Penelitian menunjukkan bahwa terdapat
membuat keputusan, keluarga atau wali mereka
perbedaan konsep tentang kematian yang baik, karena
diperbolehkan untuk mengambil keputusan untuk
nilai-nilai yang berbeda dari pasien, keluarga dan
melanjutkan atau menghentikan pengobatan.7
dokter. Dokter dianggap sebagai orang yang mampu
Keputusan mengakhiri kehidupan di IPI biasanya
dan paling penting dalam memprediksi penyakit dan
dibuat dengan perundingan keluarga. Keputusan
kecacatan yang ditimbulkan. Pasien dan keluarganya
bersama tentang pilihan pengobatan akhir hidup adalah
menganggap prognosis sebagai tanggung jawab
hal yang lumrah. Meskipun demikian, rapat keluarga
profesional, dokter harus menyadari keterbatasan
sering tidak lengkap, terutama pada keluarga yang
kemampuan mereka untuk memprediksikan secara
kurang berpendidikan. 8 Perundingan keluarga
akurat dalam banyak situasi dan keterbatasan pada
sebaiknya segera dilakukan setelah pasien dirawat di
beberapa pasien dan keluarga. Prognosis dokter
IPI dan dilakukan secara berkala. Bila mungkin,
penting untuk pasien dan keluarga, bahkan ketika
perundingan harus dilakukan di tempat pribadi,
mereka tidak setuju dengan prognosis dari dokter. Pada
diorganisasi dan dipimpin oleh dokter senior, dan
saat yang sama, pasien dan keluarga sama pentingnya
dihadiri oleh dokter dan perawat. Konsultan seperti
dengan prognosis dokter dalam pengambilan
pekerja sosial, penasehat spiritual, dan interpreter
keputusan di akhir kehidupan.3
merupakan bagian penting dari tim IPI dan harus diundang untuk berpartisipasi dalam perundingan
Penghentian dukungan ventilasi
keluarga, terutama bila atas permintaan keluarga.
Pertanyaan sulit kapan harus berhenti
Menurut para peneliti, komunikasi interdisipliner
mempertahankan hidup (ventilasi mekanis) untuk
memberi kepuasan yang lebih tinggi pada pasien dan
pasien yang tidak respons terhadap pengobatan
diakui oleh pasien dan keluarga sebagai komponen
apapun, kadang dihadapi oleh dokter dan keluarga.
utama dari perawatan akhir kehidupan yang baik.9
Implikasi hukum, etika dan keuangan untuk
Beberapa keluarga memilih membuat keputusan
melanjutkan atau menghentikan pengobatan kepada
di IPI, termasuk untuk akhir hayat, yang lainnya
pasien gagal napas terminal merupakan hal penting
membiarkan dokter bertanggung jawab penuh.10
yang perlu dibahas. Menghormati hak dan keinginan
Sayangnya, dokter kadang-kadang tidak berbicara
pasien dan membantu pasien mencapai akhir hayat
dengan jelas ketika mendiskusikan prognosis dengan
yang bermartabat dan damai sambil terus menjamin
keluarga dan tidak secara eksplisit membahas
perawatan dan kenyamanan adalah tanggung jawab
kesempatan pasien untuk kelangsungan hidup jangka
bersama baik oleh keluarga atau walinya. Keluarga
pendek. Studi terbaru menunjukkan bahwa kebanyakan
yang paham tentang gagal napas, paling siap untuk
keluarga ingin dokter membuat rekomendasi spesifik
memainkan perannya berbagi tanggung jawab ini.3
apakah pengobatan dihentikan atau dilanjutkan
Ketika IPI pertama kali dikembangkan, dokter
berdasarkan prognosis pasien.11 Selain itu, kebanyakan
berasumsi bahwa pasien dan keluarga ingin menerima
keluarga ingin dokter mendiskusikan prognosis pasien
terapi mempertahankan hidup, seperti resusitasi
bahkan ketika mereka meragukan kemampuan dokter
jantung-paru (RJP) dan ventilasi mekanis tanpa
memprediksikan kondisi pasien secara akurat.
memperoleh informed consent. Rumah sakit di Amerika
Keluarga umumnya tidak melihat informasi prognostik
Serikat memiliki kebijakan resusitasi yang umum bahwa
sebagai cara untuk mempertahankan harapan.12
semua pasien menerima RJP terlepas dari keinginan
Diskusi tentang prognosis pasien membantu keluarga
mereka atau keluarga mereka. Akibatnya, dokter dan
mempersiapkan kemungkinan bahwa pasien akan
perawat biasanya berusaha untuk menyadarkan semua
meninggal.13
pasien. Pada kenyataannya pasien yang mendapat
Selama rapat keluarga, umumnya keluarga lebih
ventilasi mekanis meninggal dalam keadaan ventilasi
puas jika mereka mendengarkan, bukan berbicara.
mekanis masih terpasang. Jika pasien tidak dapat
Keluarga juga menghargai jaminan perbaikan rasa sakit
269
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
dan penderitaan selama tinggal di IPI, pasien tidak akan
for admission. BMJ. 1999;318:1544-7.
ditinggalkan, dan keputusan keluarga akan dihormati.
3. Luce JM. End-of-life decision making in the
Kepuasan keluarga ditingkatkan oleh pernyataan
intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med.
empati dokter yang mengakui kesulitan memiliki
2010;182:6-11.
anggota keluarga di IPI, membuat keputusan untuk
4. Rodriguez P, Dojat M, Brochard L. Mechanical
anggota keluarga, dan melihat anggota keluarga
ventilation: Changing concepts. Indian J Crit Care
meninggal.
3
Med. 2005;9:235-43. 5. David JP. A primer on mechanical ventilation.
KESIMPULAN 1. Instalasi perawatan intensif tidak hanya terbatas untuk menangani pasien-pasien pascabedah saja tetapi juga meliputi berbagai jenis pasien dewasa dan anak yang mengalami lebih dari satu disfungsi/gagal organ. 2. Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan untuk memasukkan pasien pada perawatan intensif adalah diagnosis, keparahan penyakit, umur, status penyakit kronis, fisiologis, prognosis, ketersediaan perawatan, respons terhadap pengobatan, cardiopulmonary arrest, perkiraan kualitas hidup dan keinginan pasien. 3. Secara umum indikasi pemakaian ventilasi mekanis adalah untuk pasien dengan gagal napas akut, koma, gagal napas akut pada gagal napas kronik dan kelainan neuromuskuler. 4. P e r t a n y a a n s u l i t k a p a n u n t u k b e r h e n t i mempertahankan hidup dengan ventilasi mekanis untuk pasien yang tidak respons terhadap pengobatan apapun, kadang-kadang dihadapi oleh dokter dan keluarga. 5. Keputusan mengakhiri kehidupan di IPI biasanya dibuat dengan perundingan keluarga yang sebaiknya segera dilakukan setelah pasien dirawat di IPI dan dilakukan secara berkala.
DAFTAR PUSTAKA 1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
[Online]. 2004 [Cited 2013 August 18]. Avaiable from: URL: http://courses.washington.edu/med610/ mechanicalventilation/mv_primer.html 6. Sharma S. Respiratory failure.[Online]. 2003 [Cited 2013 August 18]. Available from: URL: http://basic.shsmu.edu.cn/jpkc/pathology/6/hxsj.ht m. 7. Gazelle G. The slow code - should anyone rush to its defense? N Engl J Med. 1998; 338:467-9. 8. White DB, Braddock CH III, Berekniyeu S, Curtis JR. Toward shared decision making at the end of life in intensive care units: Opportunities for improvement. Arch Intern Med. 2007;167:461-7. 9. Curtis JR, White DB. Practical guidance for evidence-based IPI family conferences. Chest. 2008;134:835-43. 10. White DB, Engelberg R, Wenrich M, Lo B, Curtis JR. Prognostication during patient-family discussions about limiting life support in intensive care units. Crit Care Med. 2007;35:442-8. 11. Evans LR, Boyd EA, Malvar G, Apatira L, Luce JM, Lo B, et al. Surrogate decision-makers' perspectives on discussing prognosis in the face of uncertainty. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:48-53. 12. Apatira L, Boyd EA, Malvar G, Evans LR, Luce JM, Lo B, et al. Hope, truth, and preparing for death: Perspectives of surrogate decision makers. Ann Intern Med. 2008;149:861-8. 13. White DB, Evans LR, Bautista CA, Luce JM. Are
Petunjuk teknis penyelenggaraan pelayanan
physicians' recommendations to limit life support
intensive care unit (ICU) di rumah sakit. Jakarta:
beneficial or burdensome? Bringing empirical data
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2011.
to the debate. Am J Respir Crit Care Med.
2. Smith G, Nielsen M. ABC of intensive care: Criteria
2009;180:320-5.
J Respir Indo Vol. 33, No. 4, Oktober 2013
270
