Indikační kritéria pro imunoterapii hmyzími jedy
M. Vachová, P. Panzner a kol. ÚIA FN Plzeň
1. Alergie na jed blanokřídlého hmyzu. 2. Imunoterapie hmyzím jedem. 3. Indikační kritéria imunoterapie.
• Doporučený postup EAACI z roku 2005: Biló BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN; EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005;60:1339-49. • Bonifazi F, Jutel M, Biló BM, Birnbaum J, Müller U; EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 2005;60:1459-70.
Úvod
• Nejčastější původci alergických reakcí: Včela medonosná Vosa obecná • Klinické projevy alergie na hmyzí jed Velká lokální reakce Systémové alergická reakce Klasifikace systémové reakce po bodnutí dle H.L.Műllera
Stupeň
Příznaky
I.
generalizovaná urtikarie, svědění, nevůle nebo úzkost
II.
některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: generalizovaný otok, sevření na hrudi, bolesti břicha, průjem, nauzea a zvracení, závratě
III.
některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: dysartie, stridor, dyspnoe, sípání, dysfagie, zmatenost nebo pocit hrozící katastrofy (smrti)
IV.
některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: pokles tlaku, kolaps, inkontinence, bezvědomí, cyanoza, anafylaktický šok
Alergie na jed blanokřídlého hmyzu
• 56,6 – 94,5 % dospělé populace je minimálně 1x v životě bodnuto • Prevalence velké lokální reakce
4,0 - 26,4 %
systémové reakce
0,3 - 8,9 %
asymptomatická senzibilizace k hmyzím jedům
9,3 - 28,7 %
• Mortalita 0,03-0,48 úmrtí na 1 000 000 osob ročně
Alergie na jed blanokřídlého hmyzu
• Cíl imunoterapie: • Snížení rizika opakování systémové reakce po bodnutí v průběhu Jediná léčba alergie na hmyzí jed. léčby a po kauzální léčbě. Účinnost imunoterapie v průběhu léčby: 95% vosí jed 75 - 85% včelí jed Dlouhodobá ochrana po ukončení léčby: 85 - 90% až 7 let po ukončení 5-leté imunoterapie • Zlepšení kvality života (pocit bezpečí, odstranění strachu).
Imunoterapie hmyzími jedy
•
Imunoterapie indikována: - Anamnéza systémové reakce po bodnutí minimálně I.stupně dle Müllera. - Průkaz IgE senzibilizace k příslušnému hmyzímu jedu.
•
Imunoterapie není indikována: - Pokud se neprokáže IgE senzibilizace k hmyzímu jedu bez ohledu na stupeň systémové reakce. - Velké lokální reakce.
- Neobvyklé reakce.
Indikační kritéria imunoterapie
• Indikace k provedení: - pacient s anamnézou systémové reakce po bodnutí hmyzem
• Doporučené testy: - in vivo - kožní testy - in vitro - IgE k extraktům včelího a vosího jedu diagnostika pomocí složek alergenů test aktivace bazofilů
Průkaz IgE senzibilizace – Diagnostické testy
• KOŢNÍ TESTY - diagnostický test 1.volby - standardizované extrakty včelího a vosího jedu (ALK-Abello) - prick testy s jedy o koncentraci 100 a 300 μg/ml - intradermální testy s jedy o koncentraci 0,01 - 0,1 - 1 μg/ml
• VYŠETŘENÍ SPECIFICKÉHO IgE (ImmunoCap Phadia) - k extraktu včelího a vosího jedu (I1,I3)
Průkaz IgE senzibilizace – standardní testy
• 20 – 60% pacientů – pozitivita výsledků na včelí i vosí jed • Příčiny dvojí pozitivity: 1. „true double sensitization“ klinicky relevantní senzibilizace k různým alergenům v jedu vosy i včely např. Phospholipase A2 (Api m1) a Antigen 5 (Ves v5)
2. „protein specific cross-reactivity“ klinicky relevantní senzibilizace k podobným alergenům ve včelím a vosím jedu např. Hyaluronidáza (Api m2/Ves v2) 3. „CCD cross-reactivity“ klinicky nerelevantní senzibilizace k CCD (fukosylované N-glykany)
Dvojí pozitivita výsledků (DP)
• Lze s výhodou využít v nejasných případech: - u pacientů s negativitou diagnostických testů ►potvrzení IgE senzibilizace
- u pacientů s dvojí pozitivitou výsledků diagnostických testů ►rozlišení dvojí senzibilizace x zkřížená reaktivita
TEST AKTIVACE BAZOFILŮ (BAT) DIAGNOSTIKA POMOCÍ SLOŢEK ALERGENŮ (CRD)
Průkaz IgE senzibilizace – další in vitro testy
• stanovení procenta aktivovaných bazofilů po inkubaci krve pacienta s hmyzím jedem • hodnocení pomocí průtokového cytometru • markery na aktivovaných bazofilech : CD 63, CD 203c
Pozitivní výsledek aktivované bazofily (CD 123+, HLA Dr-, CD 63+)
Test aktivace bazofilů (BAT)
Jed včely
Api m 1 Phospholipase A2 Api m 2 Hyaluronidase
Jed vosy
Ves v 1 Phospholipase A1
Ves v 2 Hyaluronidase
Api m 3 Acid Phosphatase
Ves v 3 DPP IV
Api m 4 Melittin
Ves v 4 CUB-Protease
Api m 5 Alergen C/DPP IV
Ves v 5 Antigen 5
• výroba alergenů v rekombinantní neglykosylované (CCD free) formě • potvrzení senzibilizace k rekombinantním alergenům rozliší skutečnou dvojí senzibilizaci x zkříţená reaktivita
senzitivita rApi m 1…………….. 80% senzitivita rVes v 5…………….... 90% rVes v 5 + rVes v 1…… 96%
Api m 6, 7, 8 a další
Průkaz IgE senzibilizace – Diagnostika pomocí složek alergenů
Pacienti s alergií na včelí jed
Senzitivita a specificita dostupných diagnostických metod
Metodika
Pacienti s alergií na vosí jed
Senzitivita
Specificita
Senzitivita
Specificita
Prick
74%
89%
67%
74%
Prick + i.d.
95%
76%
98%
68%
95%
47% 96%
29%
rVes v 5
87%
62%
rVes v 5 + rVes v 1
100%
52%
74%
81%
Kožní testy
IgE extrakt IgE extrakt včelího jedu IgE extrakt vosího jedu IgE k složkám alergenů rApi m 1
71%
89%
BAT 0,1μ/ml
67%
87%
Indikační kritéria – srovnání dg. metod
• Specifická imunoterapie v délce trvání 5 let představuje jedinou účinnou a dlouhodobou profylaxi před život ohrožujícími reakcemi při opětovném bodnutí. • Nezbytnou podmínkou indikace specifické imunoterapie je anamnéza systémové reakce po bodnutí (minimálně I.stupeň dle Müllera) a správné potvrzení IgE senzibilizace k příslušnému hmyzímu jedu. • K potvrzení IgE senzibilizace slouží kožní testy, vyšetření specifického IgE k extraktům hmyzích jedů, diagnostika pomocí složek alergenů a test aktivace bazofilů. Nejvyšší senzitivitu a specificitu mají koţní testy (prick + i.d.) a diagnostika pomocí sloţek alergenů (CRD).
Závěr:
MUDr.Martina Vachová Ústav imunologie a alergologie Fakultní nemocnice Plzeň Alej Svobody 80 Plzeň 304 60 e-mail:
[email protected] tel. 377103399
