Indicatiestelling PT behandeling op basis van psychodiagnostisch onderzoek
1
Wat is meerwaarde PO? w.m. snellen
18-12-2015
Passende aankleding!!! Zorg op maat!!!
w.m. snellen
2
18-12-2015
Persoonlijke aandacht voor een perfecte pasvorm.
w.m. snellen
3
18-12-2015
Liefhebbers en moeite Bezwaar • Niets aangetoond over incr. val. • Veel werk, duur • Alleen bij grote groepen iets duidelijk over therapiedoorkruisende factoren zoals drop out, slechte werkrelatie, crisisgevoeligheid • Selffulfilling prophecy w.m. snellen
4 Voordeel • Val en betr. niet slechter dan medisch-somatische methoden • Personalized approach, plaatje • Indicatiestelling op basis van door clinicus gewogen uitslagen van methoden en instrumenten, zorgzwaarte en –behoefte • Zicht op onderliggende kwetsbaarheid/veerkracht, ook los van context 18-12-2015
Advies en indicatiestellingsproces
5
• Vertaling resultaten PO in advies (mogelijkheden, beperkingen, duur, frequentie, intensiteit/confrontatietolerantie, setting, verander- en leerbaarheid, structuur- en begrenzingsnoodzaak, stabiliteit, relatie as 1 en persoonlijkheid) • Adviesproces, onderhandeling, proefconfrontaties, gedeelde behandelagenda, focus, fasering, condities, keuzes, nemen van verantwoordelijkheid voor eigen proces, toetsing uitslag PO aan reactie interventies w.m. snellen
18-12-2015
Begrijpen en verklaren
6
• Poging om tot advies te komen uit beeld PO zodat het profiel van de uitkomsten wordt vertaald in klinisch relevante termen en deze te verbinden aan een zo specifiek mogelijk advies of aanleveren van bouwstenen aan cliënt/patiënt en verwijzer om het indicatiestellingsproces te specificeren door het beeld te begrijpen en waar mogelijk te verklaren en reacties op frustratie en confrontatie te voorspellen. • Geïndividualiseerd niveau waar data betekenis krijgen voor aangrijpingspunt behandeling en dus meer regie voor de behandelaar en explicitering doelstelling voor cliënt/patiënt w.m. snellen
18-12-2015
Klacht/sympoom/gedrag-persoon
7
• Inbedding klacht, symptoom, gedragsprobleem in context van psychisch functioneren en persoonskenmerken d.m.v. PO naast life events en maatschappelijke en familiaire/relationele omstandigheden en mogelijk andere domeinen van psychisch functioneren zoals IQ en cognitief functioneren. • Grote verschillen in dispositie tot ontwikkeling maar ook hantering van psychopathologie; man-vrouw verschillen; culturele invloeden • Kunst is en verhaal te maken op basis van infobronnen (zelfrapportage en diagnostiek) en te koppelen aan klacht en behandelmogelijkheden in begrijpelijke termen w.m. snellen
18-12-2015
Therapiebevorderende factoren; Top down
8
- Zelfsturing - Empathie - Toegankelijkheid dynamiek - Kwaliteit object-relationeel functioneren - Ik-sterkte, controle - Adaptieve, compensatoire eigenschappen, eilanden van gezondheid - Frustratietolerantie; lijdensdruk
- Sociale vaardigheden en vermogens w.m. snellen
18-12-2015
Vervolg: Therapie complicerende en doorkruisende factoren
-
Kans op drop out Crisisgevoeligheid, affectregulatie Narcistische dynamiek, afweer en trekken Moeite met compliance (verschillende niveaus, moeizame HV – en werkrelatie) Incongruente doelstelling, (gelaagde, strijdige) motivatie Dominerende traits en/of ernstige as 1 Trauma en middelengebruik Kwetsbaarheid (ontwikkeling en/of traits) Egosyntonie Gebrek aan sociale coping; desorganisatie Ik-zwakte en gebrek aan emotionele differentiatie en integratie
w.m. snellen
18-12-2015
9
Sterkte-zwakte analyse PO; Bottom up; Zelf en identiteit Realiteitstoetsing; Frustratietolerantie; Empathie; Emotionele rijping en differentiatie; Internaliseren; Voeling met intrapsychische conflicten en dynamiek; Zelfsturing; Structuur aanbrengen; Handhaving van cognitieve stabiliteit en coherentie; Controle/beheersing; Somatiseren; Zelfinzicht; Adaptatie aan maartschappelijke en relationele eisen; Ervaren van sociale steun; Ziektebesef; Motivatie voor hulp; Motivatie tot verandering w.m. snellen
18-12-2015
10
Vervolg: Interpersoonlijk en stressniveau
11
• Sociaal inzicht; Fijnafstemming in sociale contacten; Sociale vaardigheden (oppervlaktegedrag); Vermogen tot emotionele nabijheid; Sociaal aangepaste attitude • Ernst van symptomen; Mate van draaglast; Angst(in-)tolerantie w.m. snellen
18-12-2015
Resultaten PO – kenmerken en sterkte/zwakte
12
• Bevorderende en complicerende factoren uit literatuur (klinisch en wetenschappelijk) gedestilleerd, op rationalisaties met combinaties van uitslagen op diverse diagnostische instrumenten en methoden: indirecte en impliciete meting van theoriegestuurde combinatie van traits en emotionele differentiatie en integratie, cf. DSM 5 (expliciet en losse kenmerken in ontwikkeling en traits) • Sterkte/zwakte analyse gedestilleerd uit theoriegestuurde interpretaties van PO door clinici en posities door professionals ingeschat, sterke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid na training w.m. snellen
18-12-2015
Profiel en verhouding hoog-laag
13
• Aldus ontstaat een (gevisualiseerd) beeld van profielkenmerken van klinisch relevante kenmerken voor indicatiestelling voor psychologische/psychiatrische behandeling • Uitgangspunt is insteek op laagste niveau (zwakste schakel; zwak, ongedifferentieerd of combi) van psychisch functioneren waarbij de meer ontwikkelde eigenschappen (eilanden van sterke en gezondheid) helpend zijn • Voor omschrijving van de diverse begrippen t.b.v. zowel mondelinge als schriftelijke rapportage aan cliënt/patiënt als verwijzer is een woordenlijst beschikbaar waarin de begrippen vertaald zijn voor algemeen begrip w.m. snellen
18-12-2015
Koppeling PO aan interventie
14
• Koppeling niveau van psychisch functioneren op laagst gemeten niveau aan interventies zoals omschreven in ontwikkelingsprofiel van Abraham. • Aldus wordt over- en onderbehandeling zoveel mogelijk voorkomen en zal vaak korter en meer gefocust/begrensd kunnen worden behandeld en wanneer mogelijk en nodig ook juist langere behandelingen zowel op verandering en inzicht als structurerend/steunend worden voorgesteld. • Meer transparantie en toetsing van indicatiestelling m.b.v. gewapend klinisch oordeel t.b.v. cliënt/patiënt, team en maatschappij. • Hamvraag: In hoeverre kan adaptatie worden verbeterd of dienen de omstandigheden zich aan te passen aan beperkingen. w.m. snellen
18-12-2015
Wat volstaat?
15
• Soms volstaat een klein tikje in de goede richting middels bijvoorbeeld geruststelling, confrontatie, psychoeducatie • In extreme gevallen is niets te halen • Vaak binnen grotere en kleinere beperkingen toch wel op specifieke domeinen en niveaus van psychisch functioneren wel beïnvloeding mogelijk, al of niet meer PT van aard, soms uit vermijding van en cliënt/patiënt en PT juist ook te weinig confrontatie • Casus ter illustratie, uit het leven van alle dag van de ambulante PT praktijk gegrepen: vrouw van 20 op polikliniek SGGZ met dwangklachten en meent zelf veel last te hebben van ADD kenmerken maar eerst even kort recente casus in supervisie w.m. snellen
18-12-2015
Symptoom nooit alleen voldoende voor behandelindicatie, voorbeeld uit de praktijk • Tussenvoorbeeld trauma bij vrouw zonder PTSS op zelfrapportage, wel alles toegeschreven aan enkelvoudig trauma tijdens beroepsuitoefening in verkeer, nu fobie voor snelwegen, • EMDR en CGT niet geholpen, wel geprobeerd op basis van verhaal • Blijkt overaangepaste maar onderhuids zeer narcistische dame (as-if) die zich sterk en stabiel neerzet en gewend is altijd regie en controle te hebben • Kan nu niet verdragen de strijd te verliezen, ergens last van te hebben en zwakker te zijn dan de situatie, geen voeling met krenkbaar gedeelte gevoelsleven, traumabehandeling maakt het dan alleenmaar erger • Focus op krenking, niet sterk en under control voelen, weer in kracht zetten met weer risico nemen in plaats alleen voor veiligheid gaan om nieuwe krenking te voorkomen, vermijdende gedrag past niet bij dynamiek waar cliënte geen zicht op heeft w.m. snellen
18-12-2015
16
Casus 20 jarige vrouw met dwang en idee van ADD • Aangemeld met OCD, zelf ook vermoeden van ADD. Zorglijn angst in eendaagse dwangroep, exposure i.c.m. individuele gesprekken. • Bij screening 7 van 9 kenmerken van aandachtstekort met veel voorbeelden uit verleden en 3 van 9 kenmerken van impulsiviteit. Ritalin lijkt wat te helpen. • Is perfectionistisch, werkt gedetailleerd, doet veel te lang over studie, hoog streefniveau. Opruimwoede en moeite met alleen zijn. • Heeft vriend met ziekte van Crohn die zorg behoeft, goede relatie, geen grote bijzonderheden m.b.t. verleden behalve broer met ADD die het verder redelijk goed doet. w.m. snellen
18-12-2015
17
Dwang
18
• Kruisjes moeten precies midden op vellen geplaatst, pagina's met tekst voortdurend herlezen om 100% alles zeker te begrijpen, instructies worden eindeloos herlezen uit angst fouten te maken, vooral als ze stil moet zitten, nadenken en lezen. Moeite hoofd en bijzaken te onderscheiden en daarnaar te handelen, alles moet perfect. Is onrustig in hoofd, maakt lijstjes, is vaak alles kwijt maar is zo gericht op verantwoordelijkheid dat ze wel afspraken goed nakomt. Moeite met keuzes maken, bijvoorbeeld in winkel, uit angst het verkeerd te doen en erg gericht op details. • Verder erg aangepast en braaf. PsyQ vond de klachten te hardnekkig voor hun setting. Vandaar doorverwezen naar TKZ. Daar moeizaam proces bij grote welwillendheid dus aanvraag PO. w.m. snellen
18-12-2015
Uitslagen PO; vooral opvallendheden
19
• SCL-90 en neurotaken • Totaal 170 (Hoog-Beneden Gemiddeld) • Lage scores op Hostiliteit en Slaapproblemen • Hoge score op Insufficiëntie van denken/handelen • Geen grote bijzonderheden op de neurotaken, alles zo een beetje gemiddeld, in interview alleen milde ADD symptomen w.m. snellen
18-12-2015
NVM uitslag; Ver 14
20
NEG
SOM
VER
PSY
EX 0
1
2
3
4
5
6 18-12-2015
w.m. snellen
NPV uitslag
21
IN SI RG VE ZE
DO ZW 0 w.m. snellen
1
2
3
4
5
6 18-12-2015
MMPI profielen en bijzondere scores; Fb 57, Fp 66!!, S 44
22
L-F-K 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 v-schalen w.m. snellen
18-12-2015
Klinische schalen
23
7 6 5 4 3 2 1 0 Hs w.m. snellen
D
Hy
Pd
Mf
Pa
Pt
Sc
Ma
Si 18-12-2015
Inhoudsschalen
24
6 5 4 3 2 1
0 Anx w.m. snellen
Frs
Obs
Dep
Hea
Biz
Ang
Cyn
Asp
Tpa
Lse
Sod
Fam
Wrk
Trt
18-12-2015
Nog vermeldenswaard-MMPI
25
• GF laag (Mf rel. hoog) • Afwijkende ervaringen (Aer) 59 • Behoefte aan affectie hoog • Pd2 en Pd3 40 en 47; ma3 48 • Prikkelbaarheid 72 (Pa2) • Lage fam onenigheid en zich tegelijkertijd toch niet vervreemd voelen van anderen en zichzelf (opvallend weinig dynamiek), in hoofd zitten (Sc3) w.m. snellen
18-12-2015
UCL
26
• Palliatieve reactie zeer hoog • Sociale steun zeer hoog • Expressie van emoties hoog
• Rest gemiddeld • Dus lichte neiging tot externaliseren, zelfoverschatting wat zelfsturing betreft, splitsing tussen afhankelijkheid en trots/illusie van irreële controle, “aan mij ligt het niet echt en zoek graag steun en afleiding” zonder teveel (zelf-)confrontatie w.m. snellen
18-12-2015
ZAT opvallende zinnen en proces • • • • • •
27
Ik houd van….muziek maken, TV kijken en erop uitgaan De gelukkigste tijd….was toen ik klein en onbezorgd was Ik zou wel eens willen weten….wat er nou precies mis is met mij De toekomst…zie ik blij tegemoet, als hopelijk huismoeder Mijn moeder….snapt niet goed wat er in mn hoofd gebeurd Vrienden zijn…zijn vaak een soort opgave waar ik heen moet
• Veel nadruk op onbezorgd willen zijn, OCD ervaringen, familie is belangrijk en dit alles voortdurend herhalen en in cirkels ronddraaien, weinig verdere verdieping w.m. snellen
18-12-2015
Vervolg ZAT
28
Waarom mag ik niet weten…wat anderen over me denken? Mijn ergste….nachtmerrie is om mn geliefden kwijt te raken Ik durf niet te zeggen….of ik “normaal” ben Mijn vader….snapt mij, we lijken op elkaar ‘s nachts….slaap ik heerlijk Volwassenen….zijn niet perfect en hebben ook problemen Het is mijn schuld, dat…mama zich een beetje meer zorgen maakt over haar kinderen • Meisjes…maken alles 100X moeilijker dan het al is • • • • • • •
w.m. snellen
18-12-2015
Vervolg ZAT
29
• Mijn gezicht…kan prima lachen • Moeder dacht….dat het allemaal wel meeviel • De meeste meisjes zijn dramaqueens
• Ze voelt zich overschat, wil leeg zijn, zaken af kunnen maken, jeugd en ouders prima, vriend wordt eenmaal terzijde als zodanig genoemd, voelt zich veilig bij hem, verlangt en krijgt begrip, kwart van de aanvullingen wordt aan OCD/ADD verschijnselen besteed en de wens eraf te komen w.m. snellen
18-12-2015
Sterkte-zwakte analyse PO uitslag: Zelf en identiteit •
Realiteitstoetsing
•
Frustratietolerantie
•
Empathie
•
Emot. diff en rijping
•
Internaliseren
•
Voeling met intra dynamiek en conflicten
•
Zelfsturing
•
Structuur aanbrengen
•
Stabiliteit en coherentie
•
Controle
•
Somatiseren
•
Zelfinzicht
•
Adaptatie
•
Ervaring sociale steun
•
Ziektebesef
•
Mot hulp
•
Mot verandering w.m. snellen
0
1
2
3
4
5
6 18-12-20157
30
Vervolg: Interpersoonlijk; Stressniveau • • • • •
31
Sociaal inzicht Fijnafstemming sociaal SoVa (oppervlakte) Emot. nabijheid Sociaal aangepast
• Ernst symptomen • Draaglast • Angstintolerantie w.m. snellen
0
1
2
3
4
5
6
7 18-12-2015 8
Conclusie PO
32
• Geen ernstige ADD • Veel positieve en sterke eigenschappen, zoals: sociaal, makkelijk in de omgang, plichtsgetrouw, hoge prestatiedrang • Geen ernstige psychopathologie en –stoornis • Adaptatie complicerende factoren, zoals: moeite om echt naar zichzelf te kijken en intra-dynamiek echt te snappen, vooral negatieve emoties die haar kunnen overvallen en wat verward doen raken. Voldoet niet aan ideaalbeeld en kan moeilijk omgaan wanneer emotieregulatie en leven niet soepel lopen. Dan schaamte en piekeren. Voelt afstand en komt tekort in steun ervaren. Moeite zich echt in anderen te verplaatsen ondanks sociale in en -opstelling. Kan wat lastig strijdigheden integreren en is niet echt goed gesepareerd en geindividueerd. w.m. snellen
18-12-2015
Advies
33
• Meer compassie met zichzelf krijgen (erkenning en geruststelling) en negatieve emoties beter leren herkennen en verdragen • 10 coachende gesprekken met uitleg, steun, en coping bevordering in hanteren negatieve emoties
• Fouten mogen maken en steun leren vragen, vaardigheden aanleren • Boosheid toestaan en uiten in de hoop meer te integreren en dus grip te krijgen op zichzelf en omgeving • Kortom: Beperkte PT doelstelling en dan afsluiten w.m. snellen
18-12-2015
OP advies
34
• Aansluiting interventie OP advies op basis van zwakste schakel: Leren accepteren en hanteren van noodzaak tot emotionele voeding; grenzen leren stellen; draad van leven weer oppakken vanuit veilige positie en reëel inschatten van eigen mogelijkheden en beperkingen; ideaal en perfectie bestrijden door oog te hebben voor gevolgen gebrek aan basisvertrouwen en dat zo benoemen; afhankelijkheidsrelaties gedoseerd wat bevorderen, ook die met HV maar juist niet bewerken; door geborgenheid, begrip en steun al beter functioneren met terugkerende hoop w.m. snellen
18-12-2015
Teruggave
35
• Teleurgesteld door niet voldoen aan classificatie ADD • Had graag DSM diagnose gehad, daardoor meer uitleg aan en begrip van anderen (depersonalisatie) • Herkent beeld PO wel maar vindt het lastig dit echt goed te begrijpen • Graag aantal sessies om te werken aan herkenning van vooral negatieve emoties bij zichzelf en anderen
w.m. snellen
18-12-2015
Tot slot
36
• Bij deze standaardklachten leidt standaardbehandeling of behandeling as usual tot forse overschatting van de therapiemogelijkheden • Deskundigheid van de professional bestaat juist hier uit goede inschatting en putten uit repertoire van interventies afgestemd op de mogelijkheden, weten wat je wel en ook juist niet moet doen, timing en dosering en dus MEER psychodiagnostiek bij het aanvangen van een PT behandeling
•Voorkomt goed bedoeld aanrommelen !!!!!
en dus kritiekloos toepassen van
op zich uitstekende technieken
w.m. snellen
18-12-2015
Fijne kerst!!!!!!!
w.m. snellen
37
Kerstboom op maat!!
18-12-2015
En een gezond, voorspoedig en gelukkig
2016!!!!
w.m. snellen
38
Wens op maat!
18-12-2015
