ANALISA PELAKSANAAN INDEKS PENYAKIT PADA BAGIAN KODING/INDEKSING DI RSI KENDAL TAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH Disusun untuk memenuhi salah satu syarat dalam mencapai gelar Diploma III (Amd) pada program studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Disusun Oleh : Arvina Cici Dewanti D22.2013.01430 Pembimbing : Arif Kurniadi M,kom PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2016
HALAMAN HAK CIPTA
©2016 Hak Cipta Skripsi Ada Pada Penulis
ii
iii
iv
v
vi
Karya tulis ini khusus ku persembahkan : Terima kasih pada Allah SWT yang telah memberikan segala kemudahan di hidupku. terimakasih buat bapak ibu papah mamah tanpamu aku tiada apa-apanya. Makasi setiap tatap muka selalu nguber-nguber „kamu kapan selesai kuliah‟ tanpa sengaja itu menjadi semangat buat cepet-cepet pingin selesai juga. Buat temen-temen d22.13 syuha, nurin, Helga, putri, uma, ebi, indri, indah, yeni, aziza, vivin, riyadi, adit apri, aning, septi, evi, tian, el, della, havis, bagus, adit ari, henda, ridwan, afif, hakim, lhakim, arnawan, dhiaz. Trimakasih buat kebersamaannya selama 3 tahun ini. Pengalaman – pengalaman luar biasa yang kita dapat di dalam maupun di luar bangku kuliah ini. Elisabeth sama della yang paling semangat berjuangnya, yang paling banyak ngerasain diphpin, I‟ll be by your side. Teruntuk Erin yang baru masuk kuliah, yang tiap kali ngeluhnya setengah mati. Ya.. begitulah nak kuliah gak kayak di ftv. Akhirnya sampe disini juga.keluar dari tempat perkuliahan lalu,… akan segera merindukan asyiknya D3. Satu tahap terakhir sebelum benar-benar dituntut untuk dewasa. Makasih semuanya yang membantu, sekian
vii
RIWAYAT HIDUP
Nama
:
Arvina Cici Dewanti
Tempat Tanggal Lahir
:
Semarang, 07 April 1995
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Agama
:
Islam
Alamat
: Jl. Wahyu Asri Utara 3 BB 187, Perum Wahyu Utomo. Ngaliyan, Semarang
Riwayat Pendidikan
:
1. SD Kemala Bhayangkari 02 tahun 2001 2. SMPN 18 Semarang 2007 3. SMKN 08 Semarang tahun 2010 4. Diterima di Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang pada tahun 2013
viii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat Nya sehingga Penyusun dapat menyelesaikan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Analisa Pelaksanaan Indeks Penyakit Pada Bagian Koding/Indeksing Di Rumah Sakit Islam Kendal 2016”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Peneliti tidak akan berhasil tanpa bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak yang telah membantu peneliti dalam menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, peneliti mengucapkan terimakasih kepada : 1.
Dr. dr. Sri Andarini Indraswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
2.
Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ketua Progdi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dan pembimbing tugas akhir KTI Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
3.
drg. Edi Sumarwanto, MM, MH.Kes selaku direktur Rumah Sakit Islam Kendal
4.
Wiwik Fitriani,Amd.PK, selaku kepala Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Kendal.
5.
Segenap Staf Rumah Sakit Islam Kendal yang telah membimbing serta membantu dalam pelaksanaan penelitian ini. Dalam penyusun Karya Tulis Ilmiah ini penulis menyadari masih banyak
kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, penulis berharap pembaca dapat memberi kritik dan saran yang bersifat membangun.
Semarang, Oktober 2016
Penulis
ix
Program DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2016 ABSTRAK ARVINA CICI DEWANTI ANALISIS PELAKSANAAN INDEKS PENYAKIT DI BAGIAN KODING/INDEKSING RSI KENDAL TAHUN 2016 Rumah Sakit Islam Kendal hanya membuat indeks penyakit, hal tersebut karena sistem informasi rumah sakit yang tidak berjalan dan tidak adanya prosedur tetap tentang pengelolaan indeks. Seharusnya indeks penyakit dapat digunakan untuk retensi. Pada Rumah Sakit Islam Kendal kegiatan retensi belum dijalankan sehingga menyebabkan penumpukan dokumen di filing. Sedangkan indeks lainnya dapat berpengaruh pada pelaporan. Tujuan penelitian ini untuk menganalisa pembuatan indeks serta pemanfaatan indeks di Sakit Islam Kendal. Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif. pengambilan data secara observasi. Subjek penelitian adalah satu petugas rekam medis bagian koding/indeksing dan satu kepala rekam medis. Objek penelitian adalah pelaksanaan indeksing serta jenis-jenis indeks yang dibuat di bagian indeksing. Data dianalisa secara deskriptif. Berdasarkan hasil penelitian, Rumah Sakit Islam Kendal memiliki satu jenis indeks yaitu indeks penyakit. Indeks penyakit hanya digunakan untuk membuat laporan pengklasifikasian sepuluh besar penyakit. Tidak ada prosedur tetap dan kebijakan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan indeksing. Petugas yang bertanggung jawab membuat indeks berjumlah satu orang berusia 32 tahun dengan pendidikan terakhir adalah DIII Rekam Medis.
Kunci : indeks, koding/indeksing, sistem pengelolaan indeks penyakit Kepustakaan : 1994 - 2016
x
Program DIII Medical Records and Health Information Medical Faculty of the University of Dian Nuswantoro Semarang 2016 ABSTRACT ARVINA CICI DEWANTI ANALYSIS OF PANTIENT INDEX IMPLEMENTATION ON ANALYSING/REPORTING SECTION, ISLAMIC HOSPITAL KENDAL, 2016 Islamic Hospital Kendal only made an disease index, it was because the hospital information system were not running and the absence of standard operational procedures on the indexing management. Supposedly the disease index could be used for retention. In the Islamic Hospital Kendal, retention activity has not been executed, it caused an accumulation of documents in the filing section. While other indexes could affect reporting. The purpose of this study was to analyze the indexing and its utilization in Islamic Hospital Kendal. This research used descriptive. Data collection by observation. Study subject was coding/Indexing officers and the chief of the medical record. Study object was Indexing and the other types of indexes in Indexing section. Data were analyzed in descriptive. Based on the research results, the Islamic Hospital Kendal has one type of index that was disease index. The disease index was only used to create a report of ten classifying of diseases. There did not have procedures and hospital policies governing the implementation of Indexing. The indexing officer on duty was 1 person aged 32 years olf and graduated from diploma-III of Medical Record.
Keywords: index, coding / Indexing, index management system diseases Bibliography: 1994 - 2016
xi
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul .................................................................................................. i Halaman Hak Cipta ........................................................................................... ii Halaman Persetujuan Tugas Akhir .................................................................... iii Halaman Pengesahan ....................................................................................... iv Keaslian Penelitian ............................................................................................ v Persetujuan Publikasi KTI.................................................................................. vi Halaman Persembahan ..................................................................................... vii Riwayat Hidup ................................................................................................... vii Kata Pengantar......................................................................................................ix Abstrak .............................................................................................................. x Abstract ............................................................................................................. xi Daftar Isi ........................................................................................................... xii Daftar Lampiran................................................................................................. xii
xii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ....................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah ................................................................................. 3 C. Tujuan Penelitian ................................................................................... 4 D. Manfaat Penelitian ................................................................................. 4 E. Ruang Lingkup ....................................................................................... 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rumah Sakit .......................................................................................... 6 B. Rekam Medis ......................................................................................... 7 C. Indeks ................................................................................................... 16 D. Pengetahuan Petugas Dalam Melaksanaakan Tugas ............................ 21 E. Quality Assurance .................................................................................. 21 F. Kerangka Teori .................................................................................. …22 BAB III METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep............................................................................... …23 B. Jenis Penelitian .................................................................................. …24 C. Variabel Penelitian .............................................................................. ..24 D. Definisi Operasional ............................................................................ ..25 E. Populasi dan Sampel Penelitian .......................................................... ..27 F. Pengumpulan Data ............................................................................ ..27 xiii
G. Pengolahan Data ................................................................................ .28 H. Analisa Data ...................................................................................... .29
BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit ........................................................... 30 B. Gambaran Umum URM ....................................................................... 35 C. Hasil Penelitian .................................................................................... 42 BAB V PEMBAHASAN A. Jenis Indeks ......................................................................................... 47 B. Pemanfaatan Indeks ............................................................................ 49 C. Kebijakan dan Protap Rumah Sakit ..................................................... 50 D. Karakteristik Petugas ........................................................................... 50 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan .................................................................................... 51 B. Saran ............................................................................................ 52
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 53 LAMPIRAN
................................................................................................ .50
xiv
DAFTAR TABEL
TabelHalaman 3.1 Definisi Oprasional ........................................................................................ 25 4.1 Rincian Jumlah Tempat Tidur……………………………………………………..33
DAFTAR GAMBAR
Gambar
Halaman
2.1 Kerangka Teori .............................................................................................. 22 3.1 Kerangka Konsep .......................................................................................... 23 4.1 Gambaran Umum Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit……………………35
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Pedoman Observasi 2. Pedoman Wawancara Kepala Rekam Medis 3. Pedoman Wawancara Petugas Koding/indeksing 4. Indeks Penyakit 5.
Saran Protap
6. Protap Rumah Sakit
xvi
xvii
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rumah Sakit merupakan bagian dari kelanjutan perwujudan peningkatan derajat kesehatan, dimana salah satu kegiatannya adalah memberikan pelayanan kesehatan. Dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat, perlu adanya peningkatan suatu pelayanan kesehatan serta adanya sarana penunjang yang memadai yang salah satunya melalui penyelenggaraan rekam medis. Guna mencapai tujuan tersebut Kementrian kesehatan telah menetapkan Peraturan Mentri kesehatan No. 269/ Menkes /PER / III / 2008 tentang Rekam Medis[1] Rekam medis dapat diartikan sebagai ”Rekam Medis adalah dokumen atau catatan tentang pasien” tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan rumah sakit.[1] Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien.[2] Rumah sakit harus membina dan mengelola rekam medisnya dengan baik sesuai dengan peraturan yang ada, sebagaimana yang diungkapkan oleh Edna K. Huffman yaitu ” Rekam Medis yang baik akan mencerminkan pelayanan kesehatan yang baik pula ”.[3] Pada prinsipnya isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas rekam medis adalah berkas rekam medis adalah milik rumah sakit. Berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan yang harus disimpan sekurang-
1
2
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir berobat.[1] Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis. Penyelenggaraan sistem rekam medis yang baik, salah satu harus ditunjang oleh pembuatan indeksing yang baik. Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks atau (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi)”.[4] sedangkan Indeks adalah segala sesuatu yang berfungsi untuk mengarahkan, menjadi petunjuk, perunut
atau
yang
membantu
refensi.
Didalam
indeks
tidak
boleh
mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang dibuat oleh rumah sakit adalah: indeks pasien, indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter, indeks kematian. Dalam rekam medis indeksing penting karena kegunaan indeks sendiri sebagai acuan dalam beberapa kegiatan rekam medis contohnya: Indeks penyakit untuk retensi, laporan statistik, pembuatan 10 besar penyakit. Indeks pasien untuk memudahkan dalam mencari data identitas pasien, alat bantu penyusunan laporan kunjungan. Indeks operasi berguna untuk menyusun laporan jenis operasi, dokter yang menangani serta pelayanan yang diberikan. Indeks dokter untuk menyediakan catatan kepada dokter tentang pasien yang telah ditangani. Indeks kematian untuk audit kematian, serta menyusun laporan kematian (mortalitas).[5] Berdasarkan survey awal di Rumah Sakit Islam Kendal indeks yang dibuat hanyalah indeks penyakit sedangkan untuk indeks pasien, indeks operasi, indeks dokter, dan indeks kematian, pihak Rumah Sakit Islam Kendal tidak
3
membuatnya. Pengelolaan indeks rumah sakit yang tidak maksimal ini disebabkan oleh sistem informasi rumah sakit yang tidak berjalan dan tidak adanya prosedur tetap tentang pengolahan indeks. Seharusnya indeks penyakit dapat digunakan untuk retensi. Retensi yang dimaksud adalah kegiatan untuk mengurangi arsip – arsip yang tercipta dengan jalan memusnahkan arsip yang tidak bernilai guna[8], serta memindahkan arsip yang telah mencapai masa inaktif ke file inaktif. Pada Rumah Sakit Islam Kendal kegiatan retensi belum dijalankan sehingga menyebabkan penumpukan dokumen di filing. Sedangkan untuk indeks lainnya berpengaruh pada pelaporan seperti tidak adanya indeks pasien mengakibatkan petugas analising reporting tidak dapat menyusun laporan kunjungan, tidak adanya indeks kematian menyulitkan petugas untuk membuat laporan kematian. Laporan – laporan tersebut yang nantinya akan dilaporkan
ke dinas
kesehatan. Jika rumah sakit tidak memiliki laporan tersebut maka rumah sakit tersebut dianggap tidak update data informasi kesehatan. Untuk tidak adanya indeks dokter dan indeks operasi menyebabkan rumah sakit rawan tuntutan malpraktik karena indeks tersebut dapat berfungsi sebagai bukti hukum yang berpengaruh pada mutu pelayanan rumah sakit. Maka dari itu peneliti tertarik mengambil judul “Analisa Pelaksanaan Indeks Penyakit di bagian koding/indeksing RSI Kendal Tahun 2016”
B. Rumusan Masalah Rumah Sakit Islam Kendal hanya membuat satu jenis indeks yaitu indeks penyakit. Indeks penyakit yang dibuat oleh pihak rumah sakit tidak digunakan secara maksimal. Peneliti dapat menemukan pertanyaan,
4
Bagaimana pengelolaan indeksing Rumah Sakit Islam Kendal pada tahun 2016?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Menganalisa pelaksanaan indeks penyakit di Rumah Sakit Islam Kendal Pada Tahun 2016 2. Tujuan khusus a.
Mengidentifikasi jenis - jenis indeks
b.
Mengetahui pemanfaatan indeks
c.
Mengetahui prosedur tetap (protap) koding/indeksing
d.
Mengetahui kebijakan rumah sakit tentang indeks
e.
Mengetahui karakteristik petugas
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan untuk rumah sakit tentang pentingnya indeks rumah sakit dalam menunjang penyelenggaraan rekam medis 2. Bagi Akademi Diharapkan
bisa
menjadi
masukan
terhadap
akademik
tentang
penerapan teori dengan kenyataan yang ada dilapangan sehingga dapat menjadi sarana untuk meningkatkan mutu pendidikan dan sebagai bahan referensi perpustakaan. 3. Bagi Peneliti Menambah wawasan serta pengetahuan dalam penerapan ilmu Rekam Medis di Rumah Sakit khususnya mengenai pemanfaatan indeks di lapangan serta sebagai sarana pembanding antara teori dan praktek.
5
E. Lingkup Penelitian 1. Lingkup Keilmuan Ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. 2. Lingkup Materi Materi yang digunakan adalah alur prosedur, khususnya pembuatan dan penggunaan indeks. 3. Lingkup Lokasi Lokasi penelitian ini dilakukan di bagian koding/indeksing Rumah Sakit Islam Kendal. 4. Lingkup Metode Metode yang dipakai adalah metode observasi dan wawancara. 5. Lingkup Objek Objek yang diamati adalah pelaksanaan indeks. 6. Lingkup Waktu Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Mei tahun 2016.
7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Rumah Sakit 1. Pengertian Rumah sakit Rumah
sakit
adalah
salah
satu
sarana
kesehatan
tempat
menyelenggarakan upaya kesehatan dengan memberdayakan berbagai kesatuan personel terlatih dan terdidik dalam menghadapi dan menangani masalah medik untuk pemulihan dan pemeliharaan kesehatan yang baik. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan yang bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat dan tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakannya
disebut
sarana
kesehatan.
Sarana
kesehatan berfungsi melakukan upaya kesehatan dasar, kesehatan rujukan dan atau upaya kesehatan penunjang. Upaya kesehatan diselenggarakan
dengan
pendekatan
pemeliharaan,
peningkatan
kesehatan (promotive), pencegahan penyakit (preventive), penyembuhan penyakit
(kurative)
dan
pemulihan
kesehatan
(rehabilitative)yang
diselenggarakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan.[14] 2. Tujuan Rumah Sakit Tujuan rumah sakit adalah untuk menghasilkan produk, jasa atau pelayanan kesehatan yang benar-benar menyentuh kebutuhan dan harapan pasien dari berbagai aspek, yang menyangkut medis dan non medis, jenis pelayanan, prosedur pelayanan, harga dan informasi yang dibutuhkan.[13]
8
3. Fungsi Rumah Sakit a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis. c. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatn. d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang kesehatan.[15]
B. Rekam Medis 1. Definisi Menurut Departemen RepubIik Indonesia Direktorat Jendral Pelayanan Medis, Rekam Medis adalah keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,
9
serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.[1] Menurut E.K Huffman, Rekam Medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien selama masa perawatan dan memuat
pengetahuan
mengenai
pasien
dan
pelayanan
yang
diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukan (mengidentifikasi) pasien, menegakkan diagnosa dan pengobatan serta merekam hasilnya.[3] Dapat disimpulkan rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang indentitas pasien, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. 2. Tujuan Rekam Medis Tujuan di Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung oleh suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi Rumah Sakit akan berhasil sebagaimana mestinya. 3. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan Rekam Medis adalah : a. Administrasi
10
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut
tindakan
berdasarkan
wewenang
dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Legal Berkas Rekam Medis mempunyai nilai hukum. karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan hukum. c. Financial Suatu berkas mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek keuangan. d. Research Suatu
berkas
mempinyai
nilai
penelitian,
karena
isinya
menyangkut data / informasi yang dapat di pergunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. e. Education Mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi
tentang,
perkembangan
kronologis
dan
kegiatan
pelayanan medik yang di berikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat di pergunakan sebagai bahan referensi pendidikan di bidang profesi. f.
Documentation
11
Mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan di pakai sebagai bahan pertanggung jawabkan dan laporan rumah sakit 4. Pengelolaan Rekam Medis Pengelolaan rekam medis di rumah sakit untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya mencapai tujuan rumah sakit yaitu peningkatan mutu pelayanan. Indikator mutu pelayanan pada institusi dapat dinilai dari sistem pengelolaan data rekam medis. Berdasarkan data pada rekam medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Dikarenakan hal tersebut pada setiap sarana pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis, yang dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan terkait lainnya. Pembuatan dilakukan segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, serta penambahan tandatangan oleh petugas pelayanan. Departemen Kesehatan mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri kesehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa. Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut: a. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan b. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan[9] 5
. Unit Pengelolaan Rekam Medis a. Assembling
12
Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan.[10] Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari. Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK). Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.[10] Deskripsi tugas pokok kegiatan assembling : 1) Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unitunit pelayanan 2) Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam medis 3) Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada
13
kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokumen dan pertugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut 4) Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan 5) Mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis 6) Menyerahkan dokumen rekam medis yang sidah lengkap ke fungsi pengkode dan pengindeks 7) Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan[10] b. Filing Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung
jawab
terhadap
penyimpanan
retensi
dan
pemusnahan dokumen rekam medis[10]. Selain itu filing juga menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi sewaktu-waktu. Deskripsi tugas pokok kegiatan filing : 1) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudh diberi kode dari koding/ indeksing. 2) Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medisnya. 3) Menyediakan DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :
14
a) Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna untuk pelayanan pasien atau penguna lain untuk keperluan tertentu. b) Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada tracer tersebut. c) Menyelipkan tracer pada DRM yang sudah ditemukan. d) Mengambil DRM yang sudah ditemukan. 4) Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon pinjam DRM). 5) Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM pada buku catatan penggunaan DRM. 6) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak 7) Melakukan retensi [10] c. Analising dan Reporting Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi
informasi
yang
disajikan
dalam
laporan
guna
pengambilan keputusan manajemen dirumah[10]. Deskripsi tugas pokok kegiatan analising reporting : 1) Menerima sensus harian dari berbagai unit pelayanan. 2) Merekapitulasi sensus harian ke formulir rekapitulasi harian, bulanan, dan triwulan.
15
(1)
Membuat laporan RL1 tentang kegiatan RS setiap tiga bulan
(2)
Membuat laporan morbiditas rawat jalan RS berdasarkan indeks penyakit rawat jalan setiap tiga bulan (RL2b)
(3)
Membuat laporan morbiditas rawat inap
RS
berdasarkan indeks penyakit rawat inap setiap tiga bulan (RL2b) (4)
Membuat
laporan
mortalitas
RS
berdasarkan
indeks kematian. (5)
Membuat laporan jenis operasi RS berdasarkan indeks operasi.
(6)
Membuat
laporan
kegiatan
setiap
dokter
berdasarkan indeks dokter. (7)
Membuat laporan BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR rumah sakit berdasarkan rekapitulasi bulanan (RP1)
(8)
Membuat cakupan pelayanan RJ, GD, RI.
(9)
Membuat laporan RL3 tentang data Inventarisasi RS setiap tahun.
(10)
Membuat
laporan
RL4
tentang
data
ketenagakerjaan RS setiap semester. (11)
Membuat laporan RL5 tentang data peralatan medis RS setiap tahun.
(12)
Membuat laporan RL6 tentang infeksi nosokomial.
16
(13)
Menyajikan grafik Barber Johnson RS dan setiap bangsal rawat inap.
(14)
Menyajikan laporan lain dalam bentuk grafik.[10]
d. Koding/Indeksing Koding adalah suatu bagian di unit rekam medis yang memiliki tugas pokok untuk mencatat dan meniliti serta menetapkan kode tindakan dan kode diagnose yang ditulis oleh dokter. Koding merupakan salah satu kompetensi perekam medis agar mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai dengan klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia ICD-10 (Internasional Statiscal Classification of Diseases and Related Health Problems)[6] Deskripsi tugas pokok kegiatan koding dan indeksing 1) Mencatat dan meneliti kode penyakit dan diagnosis yang ditulis dokter kode operasi dari tindakan medic yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya dan kode sebab kematian yang ditetapkan dokter. 2) Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi atau tindakan medik, indeks kematian dan indeks dokter sesuai dengan ketentuan mencatat indeks. 3) Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. 4) Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi dan indeks sebab kematian[6]
17
C. Indeks 1. Pengertian indeks Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi)”. Sedangkan Indeks adalah segala sesuatu yang berfungsi untuk mengarahkan, menjadi petunjuk menunjukkan, memudahkan rujukan. Segala sesuatu yang digunakan sebagai petunjuk, perunut atau yang membantu referensi.[4] Indeks dalam pelayanan rekam medis berarti daftar kata atau istilah penting yang disusun menurut abjad dengan tujuan pencarian kembali istilah tersebut. Indeks rumah sakit terbagi 5 yaitu meliputi indeks utama pasien, indeks penyakit (rawat jalan dan rawat inap), indeks operasi, indeks kematian dan, indeks dokter. 2. Jenis – jenis indeks Rumah Sakit a. Indeks Utama Pasien Indeks Utama Pasien (IUP), disebut juga master patient indeks (MPI) mengidentifikasi semua pasien yang pernah diterima atau diobati oleh fasilitas asuhan kesehatan. IUP merupakan kunci dalam menentukan lokasi catatan pasien dan satu di antara alat yang paling penting difasilitas asuhan kesehatan.[7] Indeks ini sering dalam wujud kartu maka disebut Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Data identitas pasien tersebut meliputi : nomor rekam medis, nama pasien, tanggal lahir (umur), jenis kelamin, alamat lengkap, nama orangtua/ wali dan tahun terakhir berobat. selain berwujud kartu, penggunaan indeks pasien telah banyak menggunakan compute. KIUP diindeks secara alfabetik (abjad) yaitu berdasarkan nama pasien dengan cara menulis
18
3 huruf pertama nama pasien pada pojok kanan KIUP. KIUP disimpan berdasarkan urutan abjad tersebut di dalam kotak indeks. Manfaat dari KIUP yaitu: 1) Untuk mencari kembali data identitas pasien terutama no. rekam medis, bila pasien yang pernah berobat datang kembali tanpa membawa Kartu Indeks Berobat (KIB); 2) Untuk mencari kembali data identitas pasien terutama no. rekam medis guna keperluan retensi (penyusutan dokumen) rekam medis; 3) Sebagai alat bantu alat penyusutan kunjungan pasien b. Indeks Penyakit Indeks penyakit berisi daftar penyakit dan kondisi sesuai dengan system klasifikasi (pengkodean) yang digunakan fasilitas.[7] Indeks penyakit yaitu indeks tentang jenis penyakit tertentu yang telah ditetapkan diagnose penyakitnya oleh dokter den kode diagnosis penyakitnya oleh perekam medis dilihat asal pasien maka indeks ada 2 yaitu indeks penyakit rawat jalan dan indeks penyakit rawat inap. Ketentuan penulisan indeks penyakit yaitu setiap jenis penyakit menggunakan kartu yang sama ( 1 kartu untuk 1 jenis penyakit), setiap jenis nama penyakit diikuti dengan penulisan kode ICD (Internasional Statiscal Classification of Diseases and Related Health Problems) revisi ke 10 berguna untuk : 1) Menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan penyakit yang sama untuk disediakan dokumen rekam
19
medisnya guna berbagai keperluan, misalnya untuk audit medic oleh komite medik 2) Menyusun kelamin,
laporan
morbiditas
wilayah/alamat,
hasil
berdasarkan
umur,
jenis
pelayanan,
dokter
yang
menangani dan bagaimana cara pembayaran pasien dalam memperoleh pelayanan tersebut 3) Sebagai sumber data untuk statistik rumah sakit 4) Sebagai
sumber
data
untuk
keputusan
–
keputusan
manajemen setelah data tersebut diolah. c. Indeks Operasi Indeks operasi adalah suatu daftar nomor kode pembedahan dan prosedur[7]. Indeks operasi yaitu indeks tentang tindakan medis tertentu sesuai dengan tindakan yang dilakukan dokter pada pelayanan rawat jalan atau rawat inap. Indeks operasi dibagi menjadi 2 yaitu indeks operasi rawat jalan dan rawat inap. Ketentuan penulisan indeks operasi yaitu setiap jenis operasi menggunakan kartu yang sama (1 kartu untuk 1 jenis operasi), setiap nama operasi diikuti dengan penulisan kode ICOPIM ( internasional Classification of procedures in medicine) Indeks operasi berguna untuk : 1) Menelusuri nomer rekam medis dan nama pasien dengan jenis operxasi yang sama 2) Menyusun laporan jenis operasi berdasarkan umur, jenis kelamin,
wilayah/alamat,
hasil
menangani dan cara pembayaran
pelayanan,
dokter
yang
20
d. Indeks Kematian Indeks kematian yaitu indeks tentang sebab kematian penyakit tertentu sebagai hasil pelayanan pasien di rawat jalan, gawat darurat atau rawat inap[7]. Indeks ini tidak dipisahkan antara indeks kematian rawat jalan dan rawat inap. Ketentuan penulisan indeks kematian yaitu setiap sebab kematian menggunakan kartu yang sama ( 1 kartu untuk 1 jenis operasi), setiap sebab kematian (mortalitas) berdasarkan umur, jenis kelamin, wilayah/alamat, mati < 48 jam dan ≥ 48 jam, dokter yang menangani. e. Indeks Dokter Indeks dokter yaitu indeks yang menyediakan sebuah catatan pasien – pasien yang di obati oleh dokter tersebut. Indeks dokter merupakn catatan rahasia , informasi yang terdapat di dalamnya hanya bisa dibaca oleh dewan pimpinan, oleh komite staf medis yang bertugas untuk mereview pekerjaan dokter, dan untuk dokter yang ingin mereview pekerjaannya.[7] Entri di dalam indeks dokter biasanya berupa nama dan nomor catatan medis pasien, akan tetapi bisa pula berisi data lain seperti layanan rumah sakit, lama menginap, tagihan – tagihan dan biaya. Indeks ini bisa juga menunjukkan pasien mana yang dokternya berperan sebagai ahli bedah atau konsultan, hasil akhir perawatan inap, dan setiap data lain yang mungkin diinginkan. Sedangkan kartu – kartu indeks manual biasanya diarsipkan menurut abjad nama dokter , atau menurut urutan sesuai dengan kode dokter.
21
Indeks dokter berguna untuk mengevaluasi kinerja dokter dalam memberikan pelayanan kepada pasien, menghitung angka kredit guna promosi atau demosi dokter berdasarkan penilaian kinerja, dan Indeks ini dapat dibuka atas perintah pengadilan, karena kadang – kadang di gunakan dalam kasus malpraktek dan penyelidikan ingkar – pajak.[7] 3. Penyimpanan Indeks Terdapat 2 cara yang dilakukan dalam penyimpanan indeks penyakit dan indeks operasi yaitu cara penyimpanan secara sederhana dan secara indeks silang tergantung kebijakan sarana pelayanan kesehatan dan kemampuan petugas: a. Penyimpanan indeks sederhana yaitu tata cara penyimpanan berdasarkan pada kode diagnosis utama atau jenis tindakan utama dengan berpatokan urut abjad atau kodenya tanpa member penunjuk silang penyakit komplikasi dan tindakan medis kedua yang dilakukan kepada pasien bersamaan dengan operasi utamanya. b. Penyimpanan indeks silang yaitu tata cara penyimpanan berdasarkan pada kartu utamanya dan pada kartu utamanya diberi catatan yang menunjuk pada diagnosis komplikasi atau operasi lainnya pada pasien yang sama dengan cara menuliskan kode penyakit atau operasi yang bersamaan dengan diagnosis atau operasi utamanya.
22
D. Pengetahuan Petugas Dalam Melaksanakan Tujuan pengetahuan seseorang berdasarkan pada aspek pengalaman kerja dan pendidikan yang bisa didapat dari berbagai macam sumber. Pengetahuan secara garis besar dibagi menjadi beberapa tingkatan memahami, aplikasi, sintesis, dan evaluasi.[12] E. Quality Assurance Quality Assurance dalam arti luas. Quality
Assurance
adalah
semua
pengaturan
dan
kegiatan
yang
dimaksudkan untuk mengamalkan, memelihara dan meningkatkan mutu asuhan. Quality Assurance dalam arti luas ini sebenarnya adalah manajemen mutu dalam arti umum. Kegiatan atau program apapun di rumah sakit bertujuan mutu pelayanan Qualify Assurance dalam arti spesifik Quality Assurance hanya meliputi kegiatan - kegiatan yang secara periodik atau berlanjut mengkaji kondisi pemberian asuhan, memantau asuhan itu sendiri dan menelusuri out come asuhan itu. Kekurangan-kekurangan dapat ditemukan, penyebab kekurangan - kekurangan itu ditentukan dan diperbaiki semua yang diperlukan sehingga menghasilkan penyempurnaan kesehatan dan well being[8]
23
Kerangka Teori
Sarana / JenisIndeks
Protap
SumberDayaMan usia
DokumenRekam Medis
Koding/Indeksing
Pelaksanaan Indeksing
MutuPelayanan
Gambar 2.1 KerangkaTeori Sumber : Modifikasi dari Departemen kesehatan RI, Jakarta. 1997; Huffman, Edna K. Health Information Management, Physicians Record Company; NotoadmojoS..Ilmu Kesehatan Masyarakat (prinsip-prinsip dasar)
23
BAB III METODE PENELITIAN
A. Kerangka konsep
1. Usia 2. Pendidikan 3. Pelatihan
Karakteristik SDM
4. Lama kerja
Protap koding/indeksing Protap Protap Pengolahan indeks Jenis – jenis indeks
Sarana prasarana
Gambar 3.1 Kerangka Konsep
Indeksing
24
B. Jenis Penelitian Jenis penelitian adalah deskriptif yaitu mendeskripsikan atau menguraikan keadaan masalah secara obyektif dalam komunitas sedangkan metode yang digunakan adalah observasi dan wawancara. Observasi yaitu mengumpulkan data dengan cara melakukan pengamatan secara langsung terhadap sumber penelitian sedangkan wawancara yaitu mendapatkan informasi dengan cara bertanya langsung kepada responden sehingga memperoleh gambaran keadaan masalah secara obyektif selanjutnya akan dianalisa secara deskriptif,
C. Variabel Penelitian 1. Jenis - jenis indeks 2. Sarana prasarana indeksing 3. Prosedur tetap ( protap) koding/indeksing 4. Prosedur tetap (protap) indeksing 5.
Karakteristik SDM
25
D. Definisi Operasional Table 3.1 Definisi Operasional
VARIABEL PENELITIAN 1. Jenis - jenis indeks
DEFINISI OPERASIONAL Indeks merupakan Segala sesuatu yang digunakan sebagai petunjuk, perunut atau yang membantu referensi. . Indeks rumah sakit terbagi 5 yaitu meliputi indeks utama pasien, indeks penyakit (rawat jalan dan rawat inap), indeks operasi, indeks kematian dan, indeks dokter. Pada Rumah Sakit Islam Kendal hanya membuat indeks penyakit
2. Sarana prasarana
Sarana
merupakan
fasilitas
yang
digunakan dan prasarana adalah fasilitas penunjang pengolahan indeks yang ada di rumah sakit. Pada Rumah Sakit Islam Kendal
menggunakan
fasilitas
komputerisasi dalam pengolahan indeks.
3. Prosedur tetap koding/indeksing
Ukuran atau patokan yang dipakai dalam
26
melaksanakan
prosedur
koding/
indeksing di Rumah Sakit Islam Kendal
4. Karakteristik SDM
Karakteristik dasar dari seseorang yang memungkinkan mereka menghasilkan kinerja superior dalam pekerjaannya. a. Pendidikan bimbingan
:
pendidikan
yang
berarti
diberikan
oleh
seseorang terhadap perkembangan orang lain menuju kearah suatu citacita tertentu. Jadi dapat dikatakan bahwa pendidikan itu momentum manusia
berbuat
dan
mengisi
kehidupannya mencapai keselamatan/kebahagiaan. Pendidikanmerupakan
jenjang
pendidikan formal maupun informal (pelatihan) lulusan Rekam Medis, pernah mengikuti pelatihan Rekam Medis.
Berdasarkan
prosedur
Rumah Sakit standar pendidikan petugas adalah DIII Rekam Medis. b. Umur
:
usia
seseorang
yang
dihitung sejak lahir sampai dengan
27
batas
terakhir
Semakin
masa
cukup
kematangan
hidupnya.
umur, dan
tingkat kekuatan
seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan bekerja. c. Masa kerja : pengalaman adalah guru yang baik, oleh sebab itu pengalaman identik dengan lama bekerja (masa kerja). pengalaman itu merupakan suatu cara untuk memperoleh
kebenaran
pengetahuan
dalam
upaya
meningkatkan
pelayanan
kepada
pasien
E.Populasi dan Sampel Penelitian Dalam penelitian ini yang diamati terdiri dari subyek dan obyek : 1.
Populasi a) Subyek adalah petugas rekam medis bagian koding/indeksingsebanyak satu petugas dan satu kepala rekam medis. b) Obyeknya adalah pelaksanaan indeksing serta jenis-jenis indeks yang dibuat di bagian indeksing.
F. Pengumpulan Data
28
1. Jenis sumber data Cara pengumpulan data adalah observasi yaitu teknik pengumpulan data yang dilakukan dengan cara mengamati langsung obyek yang diteliti. Selain iitu juga dapat di lakukan dengan cara wawancara dengan kepala Unit Rekam Medis. Sumber-sumber data yang diambil: a.
Sumber data primer Menanyakan langsung kepada kepala rekam medis dan petugas koding/indeksing. Hal-hal yang di tanyakan adalah jenis-jenis indeks yang digunakan, manfaat indeks, Pelaksanaan pembuatan indeks.
b.
Sumber data sekunder Protap dan kebijakan mengenai koding/indeksing.
2. Instrumen penelitian Instrumen penelitian yang di gunakan dalam penelitian ini dengan menggunakan pedoman observasi dan pedoman wawancara yaitu: a. Pedoman observasi untuk mengetahui kondisi indeks rumah sakit yang digunakan. Mengamati pelaksanaan indeks di rekam medis, protap kebijakan. b. Pedoman wawancara dengan kepala unit rekam medis dan petugas koding/indeksing aktif Rumah Sakit Islam Kendal tentang sistem pembuatan indeks, jenis indeks, manfaat dari indeks. G. Pengolahan Data 1. Pengumpulan data Melakukan pengumpulan data dari sumber yang diperoleh 2. Editing
29
Yaitu dengan cara mengoreksi hasil observasi mengenai sistem pelaksaan indeksing di koding/indeksing 3. Penyajian Data yang disajikan dalam bentuk yang lebih informative yang dituangkan dalam bentuk kalimat. H. Analisa Data Analisa data yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisa secara deskriptif yang mengambarkan pelaksanaan indeksing di Rumah Sakit Islam Kendal.
BAB IV
HASIL PENGAMATAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Sejarah Rumah Sakit Fasilitas kesehatan / Rumah Sakit memiliki peran strategis untuk terwujudnya masyarakat sehat baik jasmani maupun rohani. Untuk itu rumah sakit harus mampu memberikan pelayanan yang komprehensif meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Pelayanan yang baik harus memandang pasien dari dua sisi yaitu fisik dan
mental
sehingga selain penyembuhan secara medis juga melalui pendekatan spiritual sesuai syariat islam. Berdirinya Rumah Sakit Islam Muhammadiyah Kendal diawali dengan terbentuknya YARSI (Yayasan Rumah Sakit Islam) yang beranggotakan 6 (enam) unsure ORMAS yang di dalamnya termasuk Muhammadiyah. Pembentukan YARSI (Yayasan RumahSakit Islam) bertujuan agar umat islam bersatu untuk mewujudkan masyarakat yang sehat sesuai syariat islam. Namun demikian, dalam proses perjalanannya YARSI (Yayasan Rumah Sakit Islam) mengalami kevakuman, sehingga Bupati Kendal (selaku Pembina
panitia)
menawarkan
pendirian
Rumah
Sakit
kepada
Muhammadiyah setelah ormas yang lain menyatakan tidak bersedia. Pimpinan
daerah
Muhammadiyah
Kendal
dengan
semangat
li
ilalikalimatillah bersedia melanjutkan pendirikan Rumah Sakit, dengan syarat harus secara penuh dikelola oleh Muhammadiyah, pada tahun 1993 dimulailah proses awal pembangunan Rumah Sakit Islam
29
30
Muhammadiyah
Kendal
dengan
didukung
oleh
seluruh
warga
Mummadiyah Kendal. Rumah
Sakit
Islam
Muhammadiyah
Kendal
mulai
dioperasionalkan pada tanggal 15 Januari 1996, dipimpin oleh dr. Joko Kartono sebagai direktur. 1.
Falsafah Rumah Sakit Islam Kendal adalah perwujudan dari IMTAQ serta amal sholeh Persyarikatan dalam upaya mewujudkan Masyarakat Utama, Adil Makmur,dan Sejahtera yang diridhoi Allah SWT
2. Visi Menjadi RS kelas B dan Pusat Rujukan Kesehatan Yang Termuka di Nusantara Dengan Pelayanan Prima, Professional dan Islami pada Tahun 2020. 3. Misi Misi Rumah Sakit Islam Kendal adalah : a. Melakukan pelayanan kesehatan yang islami sesuai dengan standar ilmu kedokteran, keperawatan, dan ilmu kesehatan lainnya yang berlaku dengan membuka senter-senter pelayanan unggulan. b. Mengembangkan sumber daya insani yang profesional dan berakhlakul karimah, menjalankan syariat islam secara kafah. c. Melengkapi sarana dan prasarana rumah sakit sesuai dengan tuntutan pelayanan unggulan d. Mengembangkan sistem manajemen yang efekttif dan efisien, serta bermutu.
31
e. Melaksanakan
fungsi
amal
sholeh
dengan
tetap
mempertimbangkan prinsip-prinsip ekonomi. f. Melakukan fungsi dakwah islam dan kemuhammadiyahan didalam maupun di luar RS. 4. Motto Bekerja sebagai ibadah, ihsan dalam pelayanan, cakap dalam melakukan tindakan, bertawakal pada Allah SWT. 5. Pelayanan Rumah Sakit Islam Kendal a. Pelayanan 24 jam meliputi : 1) IGD 2) Instalasi Farmasi 3) Laboratorium 4) Gizi 5) Ambulance 24 jam b. Pelayanan Rawat Jalan meliputi: 1) Klinik Umum 2) Klinik Gigi 3) Klinik Spesialis : a) Anak b) Dalam c) Bedah d) Obsgin e) Syaraf f)
Kulit dan Kelamin
g) Bedah Orthopedi
32
h) THT 4) Klinik Fisioterapi 5) Klinik DOTS 6) Klinik VCT & CST c. Pelayanan Rawat Inap Pelayanan rawat inap Rumah Sakit Islam Kendal didukung oleh sarana gedung yang respresentatif dengan lingkungan alam yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan. Jumlah tempat tidur yang dimiliki sebanyak 120 TT dengan rincian sebagai berikut : Table 4.1 rincianjumlahtempattidur NO
NAMA RUANG
KELAS
KAPASITAS
1.
Roudhoh
Utama 1
14 TT
2.
Usman
Utama 1
9 TT
3.
Hamzah
1
16 TT
4.
Ali
3
16 TT
5.
Fatimah
3
16 TT
6.
Lukman 1 (Anak)
2A
2 TT
2B
4 TT
3
4TT
2
2 TT
7.
Perinatalogi
33
8.
Khadijah (Persalinan)
9
ICU
10
Umar
2A
1 TT
2B
8 TT
3
3 TT 5 TT
2
Total
20 TT 120 TT
Sumber : data jumlah tempat tidur rumah sakit islam Kendal instalasi diklat Pelayanan penunjang medis yang dimiliki Rumah Sakit Islam Kendal sampai saat ini : 1) Laboratorium 2) Radiologi 3) Pelayanan pemeriksaan penunjang 4) USG 5) Ambulance 6) Kamar Jenazah
34
B. Gambaran Umum Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit 1. Struktur Organisasi Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Kendal Direktur
Manager Pelayanan Medis
Subbagianrekammedis
Kepalaruangrekammedis
Urusan pendaftaran pasien
Urusan pengambilan dan penyimpanan berkas
Urusan perakitan berkas dan pengolahan data
Urusan korespondensi laporan, dan logistik
Gambar 4.1 Bagan Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Sumber: data struktur organisasi rumah sakit islam Kendal 2. Tugas Pokok dan Fungsi Jabatan a. Kepala Asman Sub Bag Rekam Medis Merencanakan, memimpin, mengawasi, mengkoordinasi, serta mengevaluasi kegiatan dibidang pemasaran dan Rekam Medis dalam rangka mencapai visi dan misi Rumah Sakit Islam Kendal.Fungsi Jabatannya sebagai penanggung jawab instansi rekam medis diatas kepala instalasi rekam medis.
35
b. Kepala Ruangan Rekam Medis. 1) Tugas Pokok a) Mengatur koordinasi antar staf rekam medis,membuat dan mengatur jadwal jaga dinas, b) Membuat program kerja, c) Membantu korespondensi, pembuatan laporan dan logistik c. Pendaftaran Pasien. 1) Tugas pokok a) Menerima pendaftaran pasien yang akan berobat b) Melakukan wawancara untuk memperoleh data identitas c) Mencatat data identitas pasien pada buku registrasi. d) Entry data pada kiup. e) Membuat kartu identitas berobat dan DRM baru untuk pasien baru. f)
Menulis nomer rekam medis pada tracer untuk diambilkan DRM kebagian filing untuk pasien lama.
g) Menanyakan keluhan pasien kemudian mengarahkan pasien ke poli klinik yang dituju. 2) Fungsi Jabatan a) Pencatat identitas pasien b) Memberi dan pencatat nomer rekam medis. c) Penyedia DRM baru dan lama. d) Pendistribusi DRM untuk pelayanan e) Penyedia informasi d. Pengambilan dan Penyimpanan Berkas
36
1) Tugas Pokok a) Mengembalikan DRM, b) Mengirim DRM ke poliklinik yang dituju c) Mengembalikan DRM ke rak filing e. Perakitan Berkas dan Pengolahan Data Melaksanakan fungsi asembling di instalasi rekam medis sehingga membantu proses pengelolaan rekam medis Rumah Sakit Islam Kendal agar pelaksanaannya dapat berjalan sesuai yang diharapkan. 1) Tugas Pokok a) Menyiapkan formulir-formulir rekam medis yang dibutuhkan. b) Merakit DRM. c) Merakit kembali DRM yang telah digunakan agar menjadi rapi. d) Meneliti kelengkapan data dalam formulir rekam medis. e) Mengisikan kode penyakit berdasarkan kode ICD-10 dari diagnosa yang ditulis dokter pada ringkasan masuk keluar. f)
Menulis kode tindakan atau operasi berdasarkan ICD-9 CM pada ringkasan masuk dan keluar.
g) Membuat indeks penyakit, indeks dokter, indeks sebab kematian pada kartu indeks. h) Entry data morbiditas RJ dan RI i)
Evaluasi ketidaklengkapan pengisian DRM.
2) Fungsi Jabatan
37
Berfungsi dalam meneliti kelengkapan isi catatan pada dokumen rekam medis dan merakit kembali dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang dari perawatan dan teah dikembalikan ke instalasi rekam medis serta menyediakan formulirformulir rekam medis dan nomor rekam medis baru. 3. Unit Rekam Medis Bagian Pelayanan Data atau Bagian Dalam Unit Rekam Medis a. Assembling Setelah DRM dilengkapi dari URI / bangsal RI mengembalikan ke bagian assembling untuk dirakit kembali formulir-formulirnya dari DRM rawat jalan dan rawat inap menjadi urut sesuai dengan kronologi penyakit. Di Rumah Sakit Islam Kendal tidak memiiki petugas assembling secara khusus. Petugas rekam medis lain yang tugas pokoknya sudah diselesaikan sesekali menyempatkan waktu
untuk
membantu
bagian
assembling
melaksanakan
perakitan formulir. Kegiatan menganalisa kelengkapan hanya dilakukan pada DRM pasien BPJS untuk kebutuhan klaim, sedangkan kelengkapan isi DRM pasien umum kurang mendapat perhatian. b. Koding / Indeksing Koding adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit, kode operasi dari diagnose dokter. Di Rumah Sakit Islam Kendal menggunakan buku ICD 10 untuk menetukan kode penyakit dan buku ICD 9 CM untuk kode tindakannya. Untuk efisiensi waktu pengkodean menggunkan buku pintar / rangkuman
38
buku ICD 10 / ICD 9 CM yang dibuat berdasarkan kasus yang sering muncul di Rumah Sakit Islam Kendal. Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks. Di Rumah Sakit Islam Kendal membuat indeks penyakit yang sumber datanya di dapat dari sensus harian. Pelaksanaan pembuatan indeks penyakit secara komputerisasi. Indeks digunakan untuk laporan pengklasifikasian 10 besar penyakit. c. Analising / Reporting Sistem pelaporan di Rumah Sakit Islam Kendal terdiri dari laporan bulanan, laporan triwulan, laporan tahunan, dan laporan sesuai permintaan / kebutuhan. Distribusi laporan : 1) Laporan Ekstern a) Data kegiatan rumah sakit (RL 1) b) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2) c) Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap (RL 2a) d) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b) e) Data keadaan morbiditas khusus penyakit rawat jalan (RL 2b.1) 2) Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap, terdiri dari : a) Pasien umum (RL 2.1) b) Pasien obstetrik (RL 2.2) c) Pasien baru lahir / lahir mati (RL 2.3) d) Data inventaris rumah sakit (RL 3)
39
e) Data keadaan keterangan rumah sakit (RL 4) f) Data peralatan rumah sakit (RL 5) g) Data INOS (RL 6) 3) Laporan Intern a) Tingkat efisiensi pelayanan (BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR) b) Kegiatan persalinan c) Kegiatan rawat jalan d) Sensus harian e) Perkembangan pasien rawat inap Bagian ini berfungsi sebagai pengumpul dan pengolah data rekam medis sehingga menghasilkan informasi untuk pengambilan keputusan bagi manajemen dan melaporkannya pada Dinas Kesehatan Kabupaten. Data-data diperoleh dari kegiatan-kegiatan pelayanan kesehatan yang dilakukan di rumah sakit. Di Rumah Sakit Islam Kendal tidak memiliki petugas khusus untuk pembuatan laporan. Selama ini pembuatan laporan dilaksanakan oleh petugas yang sudah diperintahkan oleh Kepala Unit Rekam Medis, namun petugas itu juga memiliki tugas lain yang harus dilakukan. d. Filing Petugas filing di Rumah Sakit Islam Kendal selain berperan sebagai penyimpan, penyedia dan pelindung DRM juga bertugas untuk mengambil dan membuat DRM baru termasuk pula didalamnya kegiatan mendistribusikan DRM ke poliklinik yang
40
sesuai. Dalam pengambilan DRM di Rumah Sakit Islam Kendal menggunakan bantuan tracer untuk menunjukkan DRM yang sudah diambil. Pada bagian filing terdapat beberapa sistem yang digunakan, yaitu: 1)
Sistem Penyimpanan Sistem penyimpanan DRM Rumah Sakit Islam Kendal yang ditetapkan adalah sistem sentralisasi dimana DRM rawat jalan dan rawat inap disimpan secara bersama dalam satu folder. DRM aktif tersimpan secara terpusat pada satu tempat,
yaitu
didalam
rak
penyimpanan,
sedangkan
penyimpanan DRM inaktif disimpan terpisah dalam rak tersendiri. DRM dinyatakan inaktif apabila selama 5 tahun berturut-turut sejak tanggal terakhir berobat, pasien tidak pernah datang untuk berobat kembali. 2)
Sistem Penjajaran Sistem penjajaran yang diterapkan Rumah Sakit Islam Kendal adalah Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling) yaitu sistem penyimpanan DRM dengan menjajarkan folder DRM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.
41
C. Hasil Pengamatan 1. Jenis – Jenis Indeks
Gambar 4.2 indeks penyakit RumahSakit Islam Kendal
Rumah
Sakit
Islam
Kendal
memiliki
satu
indeks
yaitu
indekspenyakit yang hanya digunakan untuk laporan 10 besar penyakit. Sedangkan untuk indeks lainnya seperti indeks pasien, indeks operasi,
42
indeks dokter, indeks kematian, dan indeks obat pihak rumah sakit tidak membuatnya. Dari hasil wawancara dengan petugas bahwa kendala yang penyebab indeks lainnya tidak di buat adalah system informasi rumah sakit yang tidak berjalan, dari pihak bagian rekam medis telah melakukan permohonan perbaikan pada teknisi TI rumah sakit dan belum ada tindakan dari pihak IT. 2. Pemanfaatan Indeks Berdasarkan observasi peneliti Indeks penyakit yang dihasilkan oleh petugas rekam medis di Rumah
Sakit Islam Kendal berfungsi sebagai
laporan 10 besar penyakit. Dan hasil wawancara peneliti dengan petugas indeksing adalah sebagai berikut. Tabel 4.2 hasil wawancara dengan petugas indeksing WAWANCARA 1.
Apakah
HASIL saudara
memahami tujuan dari pembuatan indeks?
2.
Apakah
saudara
mengerti fungsi indeks ?
3.
Jenis indeks apa saja yang anda ketahui ?
1. Iya saya paham, tujuan dari pembuatan indeks itu untuk pelaporan rumah sakit
2. iya saya paham fungsi dari indeks itu - untuk memudahkan mengkriteriakan penyakit - untuk memudahkan pengelompokkan identitas pasien 3. yang saya tahu - indeks penyakit - indeks tindakan - kematian - dokter
43
4.
Menurut anda indeks apa saja yang perlu dibuat
untuk
rumah
4. yang perlu untuk rumah sakit itu indek tindakan, kematian, dokter
sakit? 5.
Jenis indeks apa saja yang anda buat?
6.
Apakah ada indeks yang tidak dibuat, apa alasannya?
7.
Bagaimana pelaksanaan pembuatan indeks ?
8.
Apa fungsi dan kegunaan indeks itu sendiri pada rekam medis di Rumah Sakit Islam Kendal?
9.
Adakah kendala dalam pembuatan indeks?
Berdasarkan
5. yang saya buat hanya indeks penyakit
6. ada, kita sudah minta ke pihak TI tapi dari sana masih belum dibuatkan 7. Pelaksanaan secara komputerisasi data dari sensus harian lalu dimasukkan kesistem sensus rekam medis lalu di buat R.L, evaluasi pelayanan, perencanaan pembelian alat kesehatan 8. Fungsi indeks di rumah sakit sini untuk - Membuat laporan R.L - Untuk mengevaluasi pelayanan - Untuk perencanaan pembelian alat kesehatan 9. Kendalanya kalau sistemnya error
hasi lwawancara dengan petugas koding/indeksing
dapat diketahui bahwa manfaat dari indeks penyakit di Rumah Sakit Islam Kendal yaitu untuk membuat laporan R.L, untuk mengevaluasi pelayanan, untuk perencanaanpembelian alat kesehatan.
44
3. Mengetahui prosedur tetap (protap) koding/indeksing Suatu
urutan
kegiatan
yang
ditetapkan
untuk
menjamin
penanganan secara seragam terhadap kegiatan yang terjadi berulang – ulang.
Dengan
Rumah
Sakit
didokumentasikan Islam
prosedur
Kendalsudah
koding/indeksing.Pada
terdapat
protap
tentang
koding/indeksing. Yang isinya adalah prosedur pelaksanaan pada bagian koding/indeksing. Menjelaskan tata cara pelaksanaan kegiatan dalam koding / indeksing sehingga memudahkan petugas dalam bekerja. Karena setiap urutan kegiatan petugas telah ditetapkan dalam protap. 4. Mengetahui kebijakan rumah sakit tentang indeks DiRumah Sakit Islam Kendalbelumterdapat kebijakan danSOP (Standard Operating Procedures) yang akan mengikat dan mewajibkan semua petugas di rumah sakit yang terlibat dalampembuatanindeks. 5. Mengetahui karakteristik petugas Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas indeksing di Rumah Sakit Islam Kendal, terdapat satu petugas indeksing. Dari hasil wawancara petugas mengatakan job description mereka belum jelas mana yang menjadi tanggung jawab mereka dalam melaksanakan kegiatan. karakteristik petugas indeksing dapat di tinjau dari beberapa aspek yaitu sebagai berikut: 1) Pengalaman kerja Petugas indeksing di Rumah Sakit Islam Kendalada satu orang. Petugas indeksing sudah bekerja selama lebih dari 3 tahun.
45
2) Latar belakang pendidikan Untuk kedua petugas koding di Rumah Sakit Islam Kendal memiliki latar belakang pendidikan terakhir D3 RekamMedis. 3) Pelatihan Petugas koding Rumah Sakit Islam Kendalyang satu belum pernah mengikuti pelatihan tentang koding/indeksing. 6. Sarana dan prasarana Di Rumah Sakit Islam Kendal dalam pembuatan indeks menggunakan sarana dan prasarana yaitu komputerisasi dan icd 10 (volume 1 dan volume 3) untuk mengkode pada indeks penyakit.
47
BAB V PEMBAHASAN
A. Jenis Indeks a. Indeks Utama Pasien Indeks Utama Pasien (IUP), disebut juga master patient indeks (MPI) mengidentifikasi semua pasien yang pernah diterima atau diobati oleh fasilitas asuhan kesehatan. IUP merupakan kunci dalam menentukan lokasi catatan pasien dan satu di antara alat yang paling penting difasilitas asuhan kesehatan.[7] Indeks ini sering dalam wujud kartu maka disebut Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). b. Indeks Penyakit Indeks penyakit berisi daftar penyakit dan kondisi sesuai dengan system klasifikasi (pengkodean) yang digunakan fasilitas.[7] Indeks penyakit yaitu indeks tentang jenis penyakit tertentu yang telah ditetapkan diagnose penyakitnya oleh dokter den kode diagnosis penyakitnya oleh perekam medis dilihat asal pasien maka indeks ada 2 yaitu indeks penyakit rawat jalan dan indeks penyakit rawat inap. c. Indeks Operasi Indeks operasi adalah suatu daftar nomor kode pembedahan dan prosedur[7]. Indeks operasi yaitu indeks tentang tindakan medis tertentu sesuai dengan tindakan yang dilakukan dokter pada pelayanan rawat jalan atau rawat inap. Indeks operasi dibagi menjadi 2 yaitu indeks operasi rawat jalan dan rawat inap.
48
d. Indeks Kematian Indeks kematian yaitu indeks tentang sebab kematian penyakit tertentu sebagai hasil pelayanan pasien di rawat jalan, gawat darurat atau rawat inap[7]. Indeks ini tidak dipisahkan antara indeks kematian rawat jalan dan rawat inap. a. Indeks Dokter Indeks dokter yaitu indeks yang menyediakan sebuah catatan pasien – pasien yang di obati oleh dokter tersebut. Indeks dokter merupakn catatan rahasia , informasi yang terdapat di dalamnya hanya bisa dibaca oleh dewan pimpinan, oleh komite staf medis yang bertugas untuk mereview pekerjaan dokter, dan untuk dokter yang ingin mereview pekerjaannya.[7] berdasarkan hasil penelitian ini di Rumah Sakit Islam Kendal memiliki satu indeks yaitu indeks penyakit yang digunakan oleh pihak rumah sakit untuk membuat laporan 10 besar penyakit. Data didapatkan dari sensus harian
rawat
inap
pengelolaannya
dilakukan
secara
komputerisasi.
Sedangkan untuk indeks lainnya seperti indeks pasien, indeks operasi, indeks dokter, indeks kematian, dan indeks obat Rumah Sakit Islam Kendal belum membuatnya. Pengelolaan jenis indeks di Rumah Sakit Islam Kendal belum sesuai teori karena masih ada beberapa indeks yang tidak dibuat. Faktor beberapa indeks lainnya tidak dibuat dikarenakan:
49
a. Sistem informasi rumah sakit Di Rumah Sakit Islam Kendal sistem informasi tidak berjalan menjadi kendala
dalam
pembuatan
indeks.
Hal
ini
sangat
berpengaruh
mengetahui pembuatan indeks dilakukan secara komputerisasi. b. Karakteristik Petugas Koding/indeksing Karakteristik petugas indeksing yaitu berusia 32 tahun telah bekerja selama 3 tahun pendidikan terakhir adalah D3 Rekam Medis dan belum mendapatkan pelatihan c. Kebijakan rumah sakit Di Rumah Sakit Islam Kendal sudah terdapat kebijakan dan SOP namun belum ada protap khusus untuk bagian pembuatan indeksing. Sehingga membuat petugas rumah sakit kurang memperhatikan pentingnya indeks rumah sakit. B. Pemanfaatan Indeks Manfaat indeks penyakit adalah : a. Menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien dengan penyakit yang sama untuk disediakan dokumen rekam medisnya guna berbagai keperluan,misalnya untuk audit medik oleh Komite Medik b. Menyusun
laporan
morbiditas
berdasarkan
umur,jenis
kelamin,wilayah,hasil pelayanan (sembuh,dirujuk,mati< 48 jam dan > 48 jam),dokter yg menangani dan bagaimana cara pembayaran pasien dalam memperoleh pelayanan tersebut c. Sebagai sumber data untuk statistik RS
50
d. Sebagai sumber data untuk keputusan-keputusan manajemen setelah data tersebut diolah, misalnya perencanaan obat dengan metode morbiditas,perencanaan kebutuhan peralatan medis.
Dari hasil penelitian indeks penyakit yang ada di Rumah Sakit Islam Kendal digunakan untuk laporan 10 besar penyakit. Berasarkan teori indeks penyakit dapat dimanfaatkan sebagai acuan retensi, perencanaan keputusan manajemen tentang kebutuhan alat medis dan obat, dan sebagai laporan morbiditas. Pemanfaatan indeks di Rumah Sakit Islam Kendal belum sesuai dengan teori. C. Kebijakan Dan Protap Rumah Sakit Berdasarkan penelitian di Rumah Sakit Islam Kendal tidak adanya kebijakan dan protap tentang pelaksanaan indeksing. Sehingga menimbulkan minimnya pengetahuan petugas akan pentingnya pengelolaan indeksing. D. Karakteristik Petugas Dari hasil penelitian petugas yang bertanggung jawab membuat indeks berjumlah satu orang berusia 32 tahun pendidikan terakir adalah DIII Rekam Medis dan petugas belum pernah mendapatkan pelatihan khusus tentang pengelolaan indeksing.
BAB VI PENUTUP A. Kesimpulan Berdasarkan pengamatan yang peniliti telah lakukan maka dapat ditarik kesimpulan : 1. Rumah Sakit Islam Kendal tidak memiliki indeks secara lengkap hanya indeks penyakit yang telah dibuat. Indeks penyakit di Rumah Sakit Islam Kendal hanya digunakan sebagai laporan 10 besar penyakit. Sehingga indeks
penyakit
tidak
digunakan
untuk
pelaksaan
retensi
yang
menyebabkan penumpukan dokumen di rak filing. Rumah Sakit Islam Kendal belum memiliki indeks pasien, indeks kematian, dan indeks dokter, sehingga menyulitkan dalam membuat laporan kunjungan dan laporan kematian. Rumah Sakit Islam Kendal belum memiliki indeks operasi, dan indeks obat Sehingga menyebabkan rumah sakit rawan tuntutan hukum. 2.
Rumah Sakit Islam Kendal belum mempunyai kebijakandan protap yang mengatur tentang pelaksanaan indeksing dalam pelaksanaannya.
3. Job description pegawai rekam medis di Rumah Sakit Islam Kendal belum jelas mana yang menjadi tanggung jawab B. Saran Beberapa saran yang bisa diterapkan guna meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien khususnya pada pelaksanaan retensi adalah sebagai berikut : 1. Agar meningkatkan pelaksanaan indeksing pada Rumah Sakit Islam Kendal dibuat kebijakan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan indeksing. Sehingga menyadarkan setiap pegawai rumah sakit akan
50
51
penting adanya indeks untuk segera melengkapi beberapa indeks yang belum dimiliki pihak rumah sakit. 2. Perlu dibuatnya indeks lain yang belum dimiliki oleh pihak Rumah Sakit Islam Kendal. Seperti indeks pasien, indeks dokter, indeks kematian, dan indeks operasi. Guna peningkatan mutu pelayan di Rumah Sakit Islam Kendal 3. Perlu dibuatnya struktur organisasi agar pegawai dapat bekerja sesuai dengan job yang tertera di struktur tersebut.
DAFTAR PUSTAKA 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam medis 2. Frenti. Giyana Analisis system pengelolaan rekam medis rawat inap rumah sakit umum daerah kota semarang. (2012) From http://eprint.undip.ac.id, di akses 26 maret 2016 3. Huffman, Edna K. Health Information Manajement, Physician Record Company Berwyn Linois. (1994) 4. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Indonesia. Depkes RI, Jakarta. 1997 5. Manajen Berkas Rekam Medis di akses 26 maret 2016 academia.edu/327564/manajemen_berkas_dan_isii_rekam_medis 6. Pedoman Rekam Medis di akses 1 april 2016 www.slideshare.net/LatarissaTomarala 7. Huffman, Edna K. Health Information Management, Physicians Record Company, Edisi 10,Illinois: Berwyn.1999 8. Makalah Jadwal Retensi Arsip di akses 12 april 2016 https://www.scribd.com/doc/220382500/Makalah-Jadwal-Retensi-Arsip. 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.749a1Menkes/Per/XII/1989 tentang penggunaan Rekam medis 10. Tujuan Rekam Medis di akses 7 april 2016 Academia.edu/9498665/tujuan_rekam_medis. 11. Assembling Rekam Medis di akses 12 april 2016 www.medrec07.com/2015/01/assembling-rekam-medis.
49
12. Notoadmojo S.. Ilmu Kesehatan Msyarakat (prinsip-prinsip dasar). Penerbit Rineka Cipta, Jakarta 2003 13. S. Supriyanto dan Ernawati, Judul : Pemasaran Industri Jasa Kesehatan. Penerbit CV Andi Offset : Yogyakarta. 2010. 14. Kementerian Kesehatan RI, 2010. Rencana Strategis Kementerian Kesehatan. Jakarta. 2010 – 2014. 15. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit.
50
PEDOMAN OBSERVASI
NO
1
OBSERVASI
YA/ ADA
TIDAK/ TIDAK ADA
Jenis – jenis indeks a. Indeks pasien
√
b. Indeks dokter
√
c. Indeks penyakit
√
d. Indeks operasi
√
e. Indeks kematian
√
2
indeks di print out
√
3
prosedur tetap pengolahan indeks
√
4
prosedur tetap koding/indeksing
√
5
Pelaporan 10 besar penyakit
√
PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KEPALA RM Nama
:
Usia
:
Lama bekerja : Pendidikan
:
1. Apakah di Rumah Sakit Islam Kendal membuat indeks?
2.
Jenis Indeks apa saja yang dibuat di Rumah Sakit Islam Kendal?
3. Apakah ada indeks yang tidak dibuat, apa alasannya?
4. Adakah dampak dari indeks yang tidak di buat? 5. Apa fungsi dan kegunaan indeks itu sendiri pada rekam medis di Rumah Sakit Islam Kendal?
6. Apakah ada kebijakan / protap mengenai pelaksanaan pembuatan indeks. Ya atau tidak, alasanya? 7. Apakah ada laporan-laporan khusus yang diminta dari manajemen yang berkaitan dengan indeks?
PEDOMAN WAWANCARA
Nama
:
Usia
:
Lama bekerja : Pendidikan
:
Pedoman wawancara untuk petugas koding/indeksing 1. Apakah saudara memahami tujuan dari pembuatan indeks?
2. Apakah saudara mengerti fungsi indeks ?
3. Jenis indeks apa saja yang anda ketahui ?
4. Menurut anda indeks apa saja yang perlu dibuat untuk rumah sakit?
5. Jenis indeks apa saja yang anda buat?
6. Apakah ada indeks yang tidak dibuat, apa alasannya?
7. Bagaimana pelaksanaan pembuatan indeks ?
8. Apa fungsi dan kegunaan indeks itu sendiri pada rekam medis di Rumah
Sakit Islam Kendal?
9. Adakah kendala dalam pembuatan indeks?
JAWABAN WAWANCARA Nama
:
Usia
:
32 tahun
Lama bekerja :
3 tahun
Pendidikan
D3 RMIK
1.
:
Iya saya paham, tujuan dari pembuatan indeks itu untuk pelaporan rumah sakit
2.
iya saya paham fungsi dari indeks itu - untuk memudahkan mengkriteriakan penyakit - untuk memudahkan pengelompokkan identitas pasien
3.
4.
yang saya tahu -
indeks penyakit
-
indeks tindakan
-
kematian
-
dokter
yang perlu untuk rumah sakit itu indek tindakan, kematian, dokter
5.
yang saya buat hanya indeks penyakit
6.
ada, kita sudah minta ke pihak TI tapi dari sana masih belum dibuatkan
7.
Pelaksanaan secara komputerisasi data dari sensus harian lalu dimasukkan kesistem sensus rekam medis lalu di buat R.L, evaluasi pelayanan, perencanaan pembelian alat kesehatan
8.
9.
Fungsi indeks di rumah sakit sini untuk -
Membuat laporan R.L
-
Untuk mengevaluasi pelayanan
-
Untuk perencanaan pembelian alat kesehatan
Kendalanya kalau sistemnya error JAWABAN WAWANCARA UNTUK KEPALA RM
Nama
:
Usia
:
31 tahun
Lama bekerja :
3 tahun
Pendidikan
D3 RMIK
:
1. Ya dirumah Sakit Islam Kendal membuat indeks 2. Kita hanya membuat indeks penyakit 3. ada, kita sudah minta ke pihak TI tapi dari sana masih belum dibuatkan 4. Dampaknya kita lebih sulit membuat laporan 5. Kita hanya membuat indeks penyakit fungsi untuk laporan sepuluh besar penyakit
6. Belum ada, kita masih menggunakan protap yang lama 7. Tidak ada
Pasien Rawat Inap Laporan Tgl 01 Maret 2016 Sd 31 Maret 2016
NO
Co de Tin da ka n
N a m a Ti n d a k
Ju m la h P as ie n
P as ie n < = 6 H ar
P as ie n < = 6 H ar
6 H ar i < P as ie n
6 H ar i < P as ie n
1 Bl n < P as ie n <
1 Bl n < P as ie n <
1 th < P as ie n < =
1 th < P as ie n < =
4 th < P as ie n < =
4 th < P as ie n < =
1 4 th < P as ie n <
1 4 th < P as ie n <
2 4 th < P as ie n <
2 4 th < P as ie n <
4 4 th < P as ie n <
4 4 th < P as ie n <
6 4 th < P as ie n L
6 4 th < P as ie n P
a n
1 2 3 4 5
6
7
75. 39 73. 57 65 49 80 88
84. 01
84. 11
i L K
i P R
< = 1 Bl n L K
< = 1 Bl n P R
1 T h n L K
1 T h n P R
4 T h n L K
4 T h n P R
1 4 T h n L K
1 4 T h n P R
= 2 4 T h n L K
= 2 4 T h n P R
= 4 4 T h n L K
= 4 4 T h n P R
= 6 4 T h n L K
= 6 4 T h n P R
K
R
3 9
8 5
7 2
4 4
7 4
8 8
1 2 6
1 2 6
1 6 1
6 2
5 4
1 0 8 6
0
0
0
0
0
0
4 4
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
A m p ut at io n a n d di sa rti cu la ti o n of fi n g er A m p ut at io n
8
49. 12
9
74. 4
10
64. 0
11
79. 74
of to e A n al fis tu le ct o m y C es ar e a n se ct io n of ot h er sp ec ifi e d ty p e Ci rc u m ci si o n Cl os e d re d uc ti
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
4
1 3 4
0
0
0
2
1 8 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4 4
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
o n of di sl oc at io n of h a n d a n d fi n g er
12
69. 02
Di la ti o n a n d cu re tt ag e fo ll o wi n g d eli ve ry or a b or ti 4 o 8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
0
4 0
0
0
0
0
13
99. 01
14
49. 46
15
83. 39
16
82. 21
n Ex ch a n g e tr a ns fu si o n 1 Ex ci si o n of h e m or rh oi ds 9 Ex ci si o n of le si o n of ot h er so ft tis su e 2 Ex ci si o 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
4
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
17 18
86. 22 64
n of le si o n of te n d o n sh e at h of h a n d Ex ci si o n al d e br id e m e nt of w o u n d, in fe ct io n, or b ur n H
1 9 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
2 0
2 0
2 0
4 0
5 0
2 0
0 0
1 0
0
19
85. 21
20
21. 31
e m or rh ag e in e ar ly pr e g n a nc y Lo ca l ex ci si o n of le si o n of br e as t 3 Lo ca l ex ci si o n or d es tr uc ti o n 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
21
75. 4
e1 1.9 22
of in tr a n as al le si o n M a n u al re m o va l of re ta in e d pl ac e nt a 1 N o nin su li nd e p e n d e nt di a b et 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
es m ell it us wi th o ut co m pl ic at io ns
23
79. 35
24
79. 32
O p e n re d uc ti o n of fr ac tu re of fe m ur wi th in te rn al fi xa ti o n 1 O p e n 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
25
79. 30
re d uc ti o n of fr ac tu re of ra di us a n d ul n a wi th in te rn al fi xa ti o n O p e n re d uc ti o n of fr ac tu re wi th in te 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
26
47. 09
27
69. 59
28
57. 19
rn al fi xa ti o n, u ns p ec ifi e d sit e O th er a p p e n d ec to m y 1 O th er as pi ra ti o n cu re tt ag e of ut er us 5 O th er 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
29
69. 09
30
83. 49
31
54. 19
32
86. 3
cy st ot o m y O th er di la ti o n a n d cu re tt ag e O th er ex ci si o n of so ft tis su e O th er la p ar ot o m y O th er lo ca
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
3
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1 5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
3
4
2
1
2
2
0
33
65. 29
l ex ci si o n or d es tr uc ti o n of le si o n or tis su e of sk in a n d su bc ut a n e o us tis su e O th er lo ca l ex ci si o n 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
or d es tr uc ti o n of o va ry
34
73. 59
35
06. 39
36
68. 39
O th er m a n u all y as si st e d d eli ve ry 7 8 O th er p ar ti al th yr oi d ec to m y 1 O th er su 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1 3
0
6 0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
2
0
0
37
53. 49
38
65. 39
bt ot al a b d o m in al h ys te re ct o m y, N O S O th er u m bi lic al h er ni or rh a p h y O th er u ni la te ra l o o p h
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
39
65. 49
40
78. 69
or ec to m y O th er u ni la te ra l sa lp in g oo o p h or ec to m y 2 R e m o va l of i m pl a nt e d d ev ic e fr o m ot h 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
er
41
78. 63
42
78. 61
R e m o va l of i m pl a nt e d d ev ic e fr o m ra di us a n d ul n a 1 R e m o va l of i m pl a nt e d d ev ic e fr 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
43
78. 67
o m sc a p ul a, cl av icl e, a n d th or ax [ri bs a n d st er n u m ] R e m o va l of i m pl a nt e d d ev ic e fr o m ti bi 4
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
1
0
1
0
0
44
45
86. 23
75. 69
a a n d fi b ul a R e m o va l of n ail , n ail b e d, or n ail fo ld 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
R e p ai r of ot h er cu rr e nt o bs te tri c la ce ra ti 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
46
68. 3
47
60. 3
48
28. 3
o n S u bt ot al a b d o m in al h ys te re ct o m y 1 S u pr a p u bi c pr os ta te ct o m y 4 T o ns ill ec to m y wi th a d e 3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
0
0
0
0
49
28. 2
50
66. 4
51
99. 04
n oi d ec to m y T o ns ill ec to m y wi th o ut a d e n oi d ec to m y T ot al u ni la te ra l sa lp in g ec to m y Tr a ns fu si
7
0
0
0
0
0
0
1
0
2
2
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
4 7
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
2
6
1 0
1 5
6
4
o n of p ac ke d ce lls
52
53
66 4
53. 00
Tr a u m a to p er in e u m a n d v ul va d ur in g d eli ve ry U ni la te ra l re p ai r of in g ui
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2 1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
4
0
1 0
1
4
0
54
85. 41
55
06. 2
n al h er ni a, n ot ot h er wi se sp ec ifi e d U ni la te ra l si m pl e m as te ct o m y 1 U ni la te ra l th yr oi d lo b ec to m y 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
56
77. 20
57
48. 36
W e d g e os te ot o m y, u ns p ec ifi e d sit e 1 [E n d os co pi c] p ol y p ec to m y of re ct u m 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
PELAKSANAAN INDEKSING
STANDAR
No. Dok. :
Revisi ke :
Halaman :
01/SPO/001
001
1/2
Tgl Terbit :
OPERASIONAL PROSEDUR
Di tetapkan di Kendal, Direktur RSI Kendal
11 Oktober 2016
Drg. H. Edi Sumarwanto, MM, MH.Kes
Pengertian
Suatu proses penataan sandi (codes) berdasarkan satu cara yang akan memudahkan proses rujukan (pengambilan kembali) data tentang sesuatu yang khusus. Membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
Tujuan
Sebagai acuan dalam kegiatan rekam medis untuk melaksanakan kegiatan retensi, dan alat bantu penyusun laporan
Kebijakan
1. Jenis indeks yang dibuat adalah indeks penyakit, indeks kematian, indeks pasien, indeks dokter dan indeks operasi. 2. Cara penyimpanan indeks dilakukan menggunakan penyimpanan indeks sederhana (single indeks) 3. Penyusunan indeks berdasarkan pada kode diagnosis tindakan utama dengan berpatokan pada abjad atau kodenya 4. Pembuatan indeks bersumber dari data sensus harian 5. Penyimpanan dan pengambilan dilakukan oleh petugas rekam medis 6. Petugas mengindeks diagnosis dan kode diagnosis ke dalam SIMRS
Prosedur
1. Indeks pasien a. Diindeks secara alfabetik (abjad) berdasarkan nama, dengan cara menulis 3 huruf pertama nama pasien pada pojok kanan. Serta KIUP disimpan dalam kotak indeks. Atau secara komputerisasi
PELAKSANAAN INDEKSING
2.
3.
4.
5.
Unit Terkait Instalasi
No. Dok. :
Revisi ke :
Halaman :
01/SPO/001
001
2/2
b. Indeks pasien digunakan sebagai menyusun laporan kunjungan pasien Indeks penyakit a. satu jenis penyakit menggunakan satu kartu indeks, setiap nama penyakit diikuti dengan penulisan kode ICD (International Statistical Classification of Desease and Related Health Problem) yang berlaku (revisi ke 10 sampai 3 digit). b. Indeks penyakit digunakan sebagai sumber data dan menyusun laporan statistic RS Indeks operasi a. satu jenis tindakan medis dimasukkan dalam satu daftar indeks tindakan medis, setiap nama tindakan atau operasi diikuti dengan penulisan kode tindakan (ICD9CM) b. indeks operasi digunakan sebagai acuan penelusuran nomor rekam medis dan nama pasien dengan jenis operasi yang sama, guna dalam membuat laporan audit medic. Indeks kematian a. setiap sebab kematian menggunakan kartu yang sama ( 1 kartu untuk 1 jenis operasi ); setiap sebab pada kematian diikuti dengan penulisan kode yang ditunjuk pada ICD revisi ke-10. b. Indeks kematian digunakan sebagai laporan audit medic, dan laporan mortalitas Indeks dokter a. Penulisan indeks dokter adalah dengan setiap nama dokter, menggunakan kartu yang sama. Setiap nama dokter diikuti dengan penulisan kode dokter yang ditetapkan oleh institusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan. b. Indeks dokter digunakan sebagai bahan informasi pada kasus malpraktek.
Rekam Medis
