In onze praktijken wordt u als eerste te woord gestaan door één van onze assistentes

Geachte mijnheer/mevrouw, Wij heten u van harte welkom als patiënt van de SHG! In onze praktijken wordt u als eerste te woord gestaan door één van onze assistentes. Om de overgang van uw huidige huisarts naar uw nieuwe huisarts zo eenvoudig mogelijk te laten verlopen, verzoeken wij u het volgende te doen : • • • • •

Neem contact op met uw oude huisarts en vraag hem/haar u uit te schrijven en uw medisch dossier naar ons (de gewenste SHG locatie) op te sturen. Vul dit inschrijfformulier, per persoon, zo compleet mogelijk in. Maak een kopie van het identiteitsbewijs/paspoort van alle personen die worden ingeschreven. Maak een kopie van de verzekeringspas van alle personen die worden ingeschreven. Lever de kopieën van het identiteitsbewijs/paspoort en de inschrijfformulieren in bij de assistentes.

Voor overige vragen kunt u terecht bij één van onze assistentes. Met vriendelijke groet, Huisartsen Gezondheidscentra SHG SHG GC Haagsche Veen SHG GC Houtwijk SHG GC De Koning SHG GC Lage Veld SHG GC Nieuw Waldeck SHG GC Vaillantplein SHG GC Spoorwijk SHG GC Leidschenveen SHG huisartsencentrum Waterland

Adresgegevens Straat:

Nr.

Postcode:

Woonplaats:

Huistelefoonnummer:

Persoonsgegevens Achternaam :

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Meisjesnaam:

Geboortedatum:

Mobielnummer:

Verzekering:

Polisnummer:

BSN nummer:

E-mail adres:

M/V

Medische gegevens: Naam en adres vorige huisarts:

Actuele medicatie:

Allergieën:

Actuele specialistische behandelingen:

Medische voorgeschiedenis:

o

Ik ga akkoord met het feit dat zorgverleners, die direct betrokken zijn bij mijn behandeling, over mijn behandeling overleggenen/of afstemmen Hoogstwaarschijnlijk wordt vanaf medio 2012 elektronische uitwisseling tussen zorgverleners mogelijk via het EPD. De zorgverlener die u behandelt kan via dit systeem op een veilige manier uw actuele medische gegevens opvragen en inzien. Er worden alleen gegevens van u uitgewisseld als u hier zelf toestemming voor geeft aan uw (huis)arts of apotheker. Meer informatie vindt u op de website van het Informatiepunt voor Zorgcommunicatie, www.VZVZ.nl/informatiepunt. U kunt ook telefonisch contact opnemen met het Informatiepunt voor Zorginformatie, telefoon 070 – 317 3456 Hierbij geven ik toestemming voor het veilig elektronisch uitwisselen van mijn medische gegevens via het EPD Ja Ik wacht een brief van mijn zorgverlener in 2012 af

Adresgegevens Straat:

Nr.

Postcode:

Woonplaats:

Huistelefoonnummer:

Persoonsgegevens Achternaam :

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Meisjesnaam:

Geboortedatum:

Mobielnummer:

Verzekering:

Polisnummer:

BSN nummer:

E-mail adres:

M/V

Medische gegevens: Naam en adres vorige huisarts:

Actuele medicatie:

Allergieën:

Actuele specialistische behandelingen:

Medische voorgeschiedenis:

o

Ik ga akkoord met het feit dat zorgverleners, die direct betrokken zijn bij mijn behandeling, over mijn behandeling overleggenen/of afstemmen Hoogstwaarschijnlijk wordt vanaf medio 2012 elektronische uitwisseling tussen zorgverleners mogelijk via het EPD. De zorgverlener die u behandelt kan via dit systeem op een veilige manier uw actuele medische gegevens opvragen en inzien. Er worden alleen gegevens van u uitgewisseld als u hier zelf toestemming voor geeft aan uw (huis)arts of apotheker. Meer informatie vindt u op de website van het Informatiepunt voor Zorgcommunicatie, www.VZVZ.nl/informatiepunt. U kunt ook telefonisch contact opnemen met het Informatiepunt voor Zorginformatie, telefoon 070 – 317 3456 Hierbij geven ik toestemming voor het veilig elektronisch uitwisselen van mijn medische gegevens via het EPD Ja Ik wacht een brief van mijn zorgverlener in 2012 af

Adresgegevens Straat:

Nr.

Postcode:

Woonplaats:

Huistelefoonnummer:

Persoonsgegevens Achternaam :

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Meisjesnaam:

Geboortedatum:

Mobielnummer:

Verzekering:

Polisnummer:

BSN nummer:

E-mail adres:

M/V

Medische gegevens: Naam en adres vorige huisarts:

Actuele medicatie:

Allergieën:

Actuele specialistische behandelingen:

Medische voorgeschiedenis:

o

Ik ga akkoord met het feit dat zorgverleners, die direct betrokken zijn bij mijn behandeling, over mijn behandeling overleggenen/of afstemmen Hoogstwaarschijnlijk wordt vanaf medio 2012 elektronische uitwisseling tussen zorgverleners mogelijk via het EPD. De zorgverlener die u behandelt kan via dit systeem op een veilige manier uw actuele medische gegevens opvragen en inzien. Er worden alleen gegevens van u uitgewisseld als u hier zelf toestemming voor geeft aan uw (huis)arts of apotheker. Meer informatie vindt u op de website van het Informatiepunt voor Zorgcommunicatie, www.VZVZ.nl/informatiepunt. U kunt ook telefonisch contact opnemen met het Informatiepunt voor Zorginformatie, telefoon 070 – 317 3456 Hierbij geven ik toestemming voor het veilig elektronisch uitwisselen van mijn medische gegevens via het EPD Ja Ik wacht een brief van mijn zorgverlener in 2012 af

Adresgegevens Straat:

Nr.

Postcode:

Woonplaats:

Huistelefoonnummer:

Persoonsgegevens Achternaam :

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Meisjesnaam:

Geboortedatum:

Mobielnummer:

Verzekering:

Polisnummer:

BSN nummer:

E-mail adres:

M/V

Medische gegevens: Naam en adres vorige huisarts:

Actuele medicatie:

Allergieën:

Actuele specialistische behandelingen:

Medische voorgeschiedenis:

o

Ik ga akkoord met het feit dat zorgverleners, die direct betrokken zijn bij mijn behandeling, over mijn behandeling overleggenen/of afstemmen Hoogstwaarschijnlijk wordt vanaf medio 2012 elektronische uitwisseling tussen zorgverleners mogelijk via het EPD. De zorgverlener die u behandelt kan via dit systeem op een veilige manier uw actuele medische gegevens opvragen en inzien. Er worden alleen gegevens van u uitgewisseld als u hier zelf toestemming voor geeft aan uw (huis)arts of apotheker. Meer informatie vindt u op de website van het Informatiepunt voor Zorgcommunicatie, www.VZVZ.nl/informatiepunt. U kunt ook telefonisch contact opnemen met het Informatiepunt voor Zorginformatie, telefoon 070 – 317 3456 Hierbij geven ik toestemming voor het veilig elektronisch uitwisselen van mijn medische gegevens via het EPD Ja Ik wacht een brief van mijn zorgverlener in 2012 af

Adresgegevens Straat:

Nr.

Postcode:

Woonplaats:

Huistelefoonnummer:

Persoonsgegevens Achternaam :

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Meisjesnaam:

Geboortedatum:

Mobielnummer:

Verzekering:

Polisnummer:

BSN nummer:

E-mail adres:

M/V

Medische gegevens: Naam en adres vorige huisarts:

Actuele medicatie:

Allergieën:

Actuele specialistische behandelingen:

Medische voorgeschiedenis:

o

Ik ga akkoord met het feit dat zorgverleners, die direct betrokken zijn bij mijn behandeling, over mijn behandeling overleggenen/of afstemmen. Hoogstwaarschijnlijk wordt vanaf medio 2012 elektronische uitwisseling tussen zorgverleners mogelijk via het EPD. De zorgverlener die u behandelt kan via dit systeem op een veilige manier uw actuele medische gegevens opvragen en inzien. Er worden alleen gegevens van u uitgewisseld als u hier zelf toestemming voor geeft aan uw (huis)arts of apotheker. Meer informatie vindt u op de website van het Informatiepunt voor Zorgcommunicatie, www.VZVZ.nl/informatiepunt. U kunt ook telefonisch contact opnemen met het Informatiepunt voor Zorginformatie, telefoon 070 – 317 3456 Hierbij geven ik toestemming voor het veilig elektronisch uitwisselen van mijn medische gegevens via het EPD Ja Ik wacht een brief van mijn zorgverlener in 2012 af

Om de kwaliteit van zorg te verbeteren, verzamelen de gezondheidscentra van de SHG gegevens over de zorg. Deze gegevens worden onderling vergeleken en vergeleken met bestaande landelijke richtlijnen. Uw gegevens worden 4x per jaar uit uw dossier gehaald voor de vergelijkende analyse. Dit gebeurt anoniem. De SHG treft passende maatregelen om uw persoonsgegevens te beschermen volgens de wetgeving. Als u bezwaar heeft tegen het gebruiken van uw gegevens kunt u zich wenden tot uw huisarts om dit aan te geven. Dit heeft uiteraard geen gevolgen voor uw behandeling.