Ín és ízületi elváltozások kezeléséhez használt autológ és egyéb készítmények, valamint alkalmazásuk Magyar Lógyógyász Állatorvosok Egyesülete XXII. Lógyógyász Kongresszus 2014.11.29.
Dr. Kis János lóegészségügyi szakállatorvos Dr. Földvári-Nagy Csaba PGCert ClinPharm
Vázlat • Ízületi elváltozások lokális kezelése • Ízületi problémák patológiája
• Nem biológiai eredetű szerek • Biológiai eredetű szerek • Kis mozgású ízületek kezelése • Ízületek egyéb kezelési lehetőségei • Ín elváltozások kezelése • Ín problémák patológiája • Akut ínsérülések kezelése • Injekciós lokális kezelések
• Sebészeti kezelések • Egyéb kezelések
Előszó Az ín és ízületi elváltozások kezelésére használt szerek kiválasztása mindig egyedi, összetett feladat, szem előtt kell tartani a ló felhasználási célját és a tulajdonos igényeit. A legfrissebb kutatási eredmények is sokszor ellentmondanak egymásnak, így a végső döntés mindig a klinikus egyéni tapasztalata és preferenciája alapján történik. Ezen előadás célja, hogy nemzetközi tapasztalataink és irodalmi adatok alapján a különböző kezelési módszereket - a teljesség igénye nélkülismeretterjesztés céljából bemutassa.
Ízületi elváltozások lokális kezelése • Ízületi problémák patológiája Szinovitisz Kapszulitisz Porc rostozódás Oszteofita képződés Degeneratív porc károsodás • Szubkondrális csont szklerózis • Szubkondrális csont ciszta • • • • •
Ízületi elváltozások lokális kezelése • Nem biológiai eredetű szerek • Kortikoszteroidok Glükokortikoidok gyulladáscsökkentő hatása és időtartama Glükokortikoid
Gyulladáscsökkentő hatás
Hatástartam
Cortisone
0.8
<12 óra
Hydrocortisone
1
<12 óra
Prednisolone
4
12-36 óra
Methylprednisolone
5
12-36 óra
Triamcinolone
5
12-48 óra
Flumethasone
15-120?
>48 óra
Dexamethasone
30
>48 óra
Betamethasone
35
>48 óra
Ízületi elváltozások lokális kezelése • Nem biológiai eredetű szerek • Kortikoszteroidok • 1950 óta használják őket intraartikulárisan • A hatáserősséget az alap vegyület határozza meg
• A hatás időtartamot az alap vegyület és a hozzá csatolt észter lánc szerkezete és hossza is befolyásolja • Pharmacokinetica: az intraartikulárisan beadott vegyület szisztémás felezési ideje az ízületből való felszívódástól és a felszívódott vegyület felezési idejétől is függ (kimutathatóság) • Solutio / Suspensio / Emulsio hatása a felszívódásra, hatásidőre
Ízületi elváltozások lokális kezelése • Nem biológiai eredetű szerek • Kortikoszteroidok • Triamcinolone: elméletileg chondroprotective, laminitis-t okozhat nagyobb dózisban vagy szubklinikai metabolikus szindrómában, jelenlegi maximum ajánlott dózis 40 mg / ló ?! • Methylprednisolone: porc karosító (nagyobb dózisban) kis mozgású ízületekben előszeretettel használt de egyéni preferencia alapján sokan használják más ízületekben is • Bethamethason: alacsonyabb dózisban nem porckárosító, nagy hatáserősségű szer
• Flumethason:
talán legnagyobb hatáserősségű szer
Ízületi elváltozások lokális kezelése • Nem biológiai eredetű szerek • Kortikoszteroidok FEI hivatalos detektálási idők Substance
Preparation
Dose
Route of administration
Number of horses
Detection time (hours)
DEXAMETHASONE
Aqueous solution
10 mg Naphosphate
i.v.
6
48 (2d)
METHYLPREDNISOLONE ACETATE
Depomedrol
200mg in 3 joints 100mg in 2 joints
i.a. i.a.
5 5
672 (28d) 336 (14d)
TRIAMCINOLONE ACETONIDE
Kenacord retard 40 (40 mg/ml)
12 mg in one joint
i.a.
6
168 (7d)
Celeston/ Soluspan
30mg total body dose in up to 2 joints
i.a.
8
168 (7d)
BETAMETHASONE
Ízületi elváltozások lokális kezelése • Nem biológiai eredetű szerek • Hyaluronsav származékok intraarticularis OA gyógyító hatásuk bizonyított, Készítmény Gyártó Molekulatömeg (Da) különböző molekulatömegű készítmények nagyobb mozgású Hyalovet Fort Dodge általában 0.4-0.7 x 106 ízületekben használatosak (kortikoszteroidokkal) vagy 6 Hyvisc Boehringer Ingelheim 2.1 x 10 ínhüvelyekben Synacid 0.15-0.20 106 Normál ló HA 2-3Shering-Plough 106 Da, viszkozitás <> xmoduláció ? Hylartin V
Pharmacia & Upjohn
3.5 x 106
HY-50
Dechra
?
Legend / Hyonate
Bayer Corporation
0.3 x 106
• Polysulphated Glycosaminoglycan
intraarticularis synovitis gyógyító Equron Solvay Animal Health hatásuk 1.5-2.0 xbizonyított, 106 lehetséges hogy használatuk elősegítheti szeptikus arthritis 6 Equiflex Chesapeake Biological 1 x 10 kialakulását, aminoglycosid antibiotikum használat javasolt
• Pentosan polysulphate Hyalubrix Fidia
>1.5 x 106
OABonharen gyógyító hatása Contipro bizonyított ? i.m. 3 mg/ttkg 4x hetente Synvet-50 Invicta ismételve,1-1.8 x 106 i.a. 250plus mg / ízület Ostenyl TRB Chemedica Mannitol + 1.6 x 106
Ízületi elváltozások lokális kezelése • Nem biológiai eredetű szerek • Aminoglycosid antibiotikumok cytotoxikus hatásuk van, rutin alkalmazás nem javasolt, szeptikus veszély /egyéni preferencia
• Opioidok / Helyi érzéstelenítők használatuk ?
• NSAID
rövid hatás, használatuk ?
• Dimethylsulfoxide 5% felett porckárosító, gyulladáscsökkentő hatása bizonyított, i.a., i.v., orálisan és helyileg
• Prolotherápia Hypertóniás 15-50% dextrose oldat, egyre több pozitív szakirodalmi adat humán vonalon, intraartikulárisan, peri és intralesionalis-an, olcsó
Ízületi elváltozások lokális kezelése • Nem biológiai eredetű szerek • Stanozolol (SUNGATE®) vízoldékony anabolikus szteroid, pozitív eredmények juh OA modellen, hatás ?
• Traumeel 60 éve használt német homeopátiás gyógynövény ásványi anyag keverék, humán és állatorvosi vonalon is elterjedt, egyre több pozitív szakirodalmi adat
• NOLTREX® 3 dimenziós polyacrylamid, deszt víz, ezüst ion viszkózus, gélszerű, biokompatibilis, baktericid anyag, mellékhatás !?, drága orosz készítmény humán sebészetben használt, egyre növekvő állatorvosi használat
Ízületi elváltozások lokális kezelése • Biológiai eredetű szerek • IRAP® Kondicionált autológ szérum Interleukin-1 receptor antagonista hatás, de valójában egy kondicionált szérum „leves” rengeteg citokin és növekedési faktor levese, használata átmeneti ízület gyulladást okozhat
• PRP (Vérlemezke dúsított plazma) Intraartikuláris pozitív hatása jobban bizonyított mint intralézionális, i.a. használat egyre jobban terjed, nagy különbség lehet a különböző módon előállított PRP-k között <> mellékhatás !?
• Mezenhimális őssejt (MSC) valószínűleg javarészt mint növekedési faktorok egyvelege hat, nem a sejtek épülnek be és differenciálódnak
• Gén terápia
Ízületi elváltozások lokális kezelése • Kis mozgású ízületek kezelése
• Tradicionálisan a tarso-metatarsalis (TMT), distalintertarsal (DIT) és proximalis interphalangealis (PIP) izületeket nevezik így • Ezeknél az ízületeknél kialakult oszteoarthritisz elméletileg ankylosis indukálásával funkcionálisan javítható , tünetmentesség érhető el
• Sebészi ankylosis és/vagy arthrodesis • Kémiai ankylosis kontraszt anyagos röntgenvizsgálat szükséges alkalmazás előtt hogy az esetleges szomszédos ízületekbe való átszivárgás esélyét minimalizáljuk • Monoiodoacetate
• Ethanol
használata jobban elterjedt, leginkább csánk ízületben használatos, komplikációk ?!, sokszor nem végleges javulás
Ízületek egyéb kezelési lehetőségei • REHABILITÁCIÓ !!!!!!!! • Szisztémás kezelések • Nemszteroid gyulladáscsökkentők COX 1 vs. COX 2 inhibitorok ?
• Glycosaminoglycan + Chondroitin felszívódás ?, ízületbe jutás ?
• Hyaluronsav származékok alacsonyabb vs. magasabb molekulatömeg ?
• Pentosan polysulphate • Bisphosphonátok / TILDREN® i.v. és/vagy regionális perfúzió vagy i.a. mellékhatások ?! helyes eset választásnál jól működnek, pozitív irodalmi adatok
Ízületek egyéb kezelési lehetőségei • Helyi kezelési lehetőségek • Shockwave (ECSWT) Irodalmi adatok alapján működhet ?, bizonyított rövid tavú fájdalomcsillapító hatás, profitábilis
• Helyi gyulladáscsökkentők • Diclofenac • Dexamethason in DMSO • Kapszaicin (Capsaicin) fájdalomcsillapító hatása bizonyított, FEI tiltó listás és tesztel
• Denerváció sebészeti
vagy kémiai
Ín elváltozások kezelése • Ín problémák patológiája • Akut vagy krónikus túlterhelésből eredő sérülések • Traumás eredetű sérülések Kollagén szerkezet változás, nem megfelelő gyógyulás, ín megvastagodás, vaszkularizáció, fájdalom, hegszövet képződés
• Akut gyulladásos fázis • Szubakut fibroblasztikus fázis • Krónikus remodellációs fázis REHABILITÁCIÓ KONTROLLÁLT MOZGATÁSSAL, ez a legfontosabb, minden egyéb csak ezzel együtt működik
Ín elváltozások kezelése • Akut ínsérülések kezelése • Hideg terápia • NSAID szisztémásan / helyileg • Kortizon szisztémásan / helyileg • DMSO szisztémásan / helyileg • Kompressziós merevítő kötés • Mozgáskorlátozás
Ín elváltozások kezelése • Injekciós lokális kezelések • Kortikoszteroidok Intralézionális kezelés bár régóta használt, de nem ajánlott, bizonyítottan gyengíti az ín struktúráját és rontja a funkcionális gyógyulást Nem depo vízoldékony peritendinous injekció; sokszor jótékony hatásúnak bizonyulhat DEPO-MEDROL® semmi képen, visszafordíthatatlan elmeszesedést okozhat az ínban és körülötte Tenosynovitis: Hyaluronsav + kortizon keverék adása javasolt lehet (ha kizárható a primer ín probléma) Doppler ultrahang vizsgálat sokszor segíthet a gyógyulási folyamat megítélésében, a terápiás irányelv megválasztásában
Ín elváltozások kezelése • Injekciós lokális kezelések • Hyaluronsav származékok intralézionális, peritendinous, szisztémás hatás ? ínhüvelybeli (intrathecal) gyógyító hatásuk bizonyított, adhézió gátlás, különböző molekulatömegű készítmények?
• Polysulphated Glycosaminoglycan intralézionális, peritendinous és ínhüvelybeli gyógyító hatásuk bizonyított, kollagenáz, mátrix metalloproteináz inhibíció, makrofág aktivitás gátlás
• Pentosan polysulphate
intralézionális, peritendinous, intrathecal hatás ? szisztémás kezelés pozitív hatás
Ín elváltozások kezelése • Injekciós lokális kezelések • Sclerotherápia
humán gyógyászatban elterjedt, krónikus kórképek neovaszkuláris formációjának kezelésére hatás ?
• Prolotherápia
Hypertóniás 15-50% dextrose oldat, egyre több pozitív szakirodalmi adat humán vonalon, peri és intralézionális
• Actovegin
deproteinizált borjú savó, humán dopping esetekből jól ismert, intralézionális, peritendinous, intrathecal ? szisztémás regeneratív metabolikus hatása bizonyított
• Traumeel / Müller Wolfhart koktél
60 éve használt német homeopátiás gyógynövény ásványi anyag keverék, humán és állatorvosi vonalon is elterjedt, ínra gyakorolt hatás ?
Ín elváltozások kezelése • Injekciós lokális kezelések / Biológiai szerek • Acell Vet® sertés húgyhólyag, extracelluláris mátrix ? • Kondicionált autológ szérum, plazma
kondicionált szérum „leves” rengeteg citokin és növekedési faktor egyvelege, hatás ?
• PRP (Vérlemezke dúsított plazma)
növekedési faktor egyvelege, nagy különbség lehet a különböző módon előállított PRP-k között, egymással ellentmondó tapasztalatok !?
• Mezenhimális őssejt (MSC)
valószínűleg javarészt növekedési faktorok egyvelege, nem a sejtek épülnek be és differenciálódnak, egymással ellentmondó tapasztalatok !? • IGF-1 Insulin-like growth factor 1 • TGF-β Transforming growth factor beta
Ín elváltozások kezelése • Sebészeti kezelések • Tendon splitting
• Needle splitting • Desmotomy • Desmectomy • Desmoplasty • Tenoscopy
• Fasciotomy • Neurectomy
Ín elváltozások kezelése • Egyéb kezelések • Shockwave (ECSWT)
Irodalmi adatok alapján működhet ?, bizonyított rövid tavú fájdalomcsillapító hatás, profitábilis
• Helyi gyulladáscsökkentők • Kapszaicin (Capsaicin) fájdalomcsillapító hatása bizonyított,
FEI tiltó listás
• Terápiás- ultrahang, lézer, mágnes • Bliszterezés, égetés
• !!! REHABILITÁCIÓ !!!
Figyelemfelhívás PPE- adás-vételi vizsgálat
Irodalomjegyzék •
• • •
•
•
•
• •
C. Wayne McIlwraith, BVSc, PhD, Diplomate ACVS, ACVSMR. 2013. “Managing Joint Disease in the Racehorse in the Face of Stricter Drug Restrictions.” In Proceedings of the 59th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners - AAEP. Chris E. Kawcak. 2012. “Intra-Articular Medication Update.” In Proceedings of the American Association of Equine Practitioners - Focus Meeting Focus on Hindlimb Lameness. Cole, Cynthia, Bradford Bentz, and Lara Maxwell, eds. 2014. Equine Pharmacology. 1 edition. Wiley-Blackwell. Dakin, Stephanie G., Jayesh Dudhia, and Roger K. W. Smith. 2014. “Resolving an Inflammatory Concept: The Importance of Inflammation and Resolution in Tendinopathy.” Veterinary Immunology and Immunopathology 158 (3-4): 121–27. doi:10.1016/j.vetimm.2014.01.007. Derendorf, H., H. Möllmann, A. Grüner, D. Haack, and G. Gyselby. 1986. “Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Glucocorticoid Suspensions after Intra-Articular Administration.” Clinical Pharmacology and Therapeutics 39 (3): 313–17.
Ferris, D. J., D. D. Frisbie, C. W. McIlwraith, and C. E. Kawcak. 2011. “Current Joint Therapy Usage in Equine Practice: A Survey of Veterinarians 2009.” Equine Veterinary Journal 43 (5): 530–35. doi:10.1111/j.20423306.2010.00324.x. Frizziero, Antonio, Erika Giannotti, Francesco Oliva, Stefano Masiero, and Nicola Maffulli. 2013. “Autologous Conditioned Serum for the Treatment of Osteoarthritis and Other Possible Applications in Musculoskeletal Disorders.” British Medical Bulletin 105: 169–84. doi:10.1093/bmb/lds016. Gerwin, Nicole, Caroline Hops, and Andrea Lucke. 2006. “Intraarticular Drug Delivery in Osteoarthritis.” Advanced Drug Delivery Reviews 58 (2): 226–42. doi:10.1016/j.addr.2006.01.018. Grossmann, Claudia, Tim Scholz, Marina Rochel, Christiane Bumke-Vogt, Wolfgang Oelkers, Andreas F. H. Pfeiffer, Sven Diederich, and Volker Bahr. 2004. “Transactivation via the Human Glucocorticoid and Mineralocorticoid Receptor by Therapeutically Used Steroids in CV-1 Cells: A Comparison of Their Glucocorticoid and Mineralocorticoid Properties.” European Journal of Endocrinology / European Federation of Endocrine Societies 151 (3): 397–406.
Irodalomjegyzék •
Hu, Alaine J., and Larry R. Bramlage. 2014. “Racing Performance of Thoroughbreds with Superficial Digital Flexor Tendonitis Treated with Desmotomy of the Accessory Ligament of the Superficial Digital Flexor Tendon: 332 Cases (1989-2003).” Journal of the American Veterinary Medical Association 244 (12): 1441–48. doi:10.2460/javma.244.12.1441.
•
Iannitti, Tommaso, Daniele Lodi, and Beniamino Palmieri. 2011. “Intra-Articular Injections for the Treatment of Osteoarthritis: Focus on the Clinical Use of Hyaluronic Acid.” Drugs in R&D 11 (1): 13–27. doi:10.2165/11539760-000000000-00000.
•
Kim, Woong Mo, Hyung Gon Lee, Cheol Won Jeong, Chang Mo Kim, and Myung Ha Yoon. 2010. “A Randomized Controlled Trial of Intra-Articular Prolotherapy versus Steroid Injection for Sacroiliac Joint Pain.” Journal of Alternative and Complementary Medicine (New York, N.Y.) 16 (12): 1285–90. doi:10.1089/acm.2010.0031.
•
Kumagai, Kenji, Susumu Shirabe, Noriaki Miyata, Masakazu Murata, Atsushi Yamauchi, Yasuhumi Kataoka, and Masami Niwa. 2010. “Sodium Pentosan Polysulfate Resulted in Cartilage Improvement in Knee Osteoarthritis An Open Clinical Trial-.” BMC Pharmacology and Toxicology 10 (1): 7. doi:10.1186/1472-6904-10-7.
•
L P Lamas. 2013. “Clinical Management of Low Motion Joint Pain:facilitating Ankylosis and Surgical Arthrodesis.” In Proceeding of the European College of Veterinary Surgeons Annual Scientific Meeting ECVS.
•
Laurie R. Goodrich and Brad B. Nelson. 2013. “Joint Disease Treatment.” In Proceedings of the 13th International Congress of the World Equine Veterinary Association WEVA.
•
Lavelle, William, Elizabeth Demers Lavelle, and Lori Lavelle. 2007. “Intra-Articular Injections.” Anesthesiology Clinics, Pain Management, 25 (4): 853–62. doi:10.1016/j.anclin.2007.07.002.
•
Linklater, James M., Bruce Hamilton, James Carmichael, John Orchard, and David G. Wood. 2010. “Hamstring Injuries: Anatomy, Imaging, and Intervention.” Seminars in Musculoskeletal Radiology 14 (2): 131–61. doi:10.1055/s-0030-1253157.
Irodalomjegyzék •
Luis P. Lamas. 2012. “Chemical Ankylosis of the Distal Tarsal Joints.” In Proceedings of the 51st British Equine Veterinary Association Congress BEVA.
•
Maddison, Jill E., Stephen W. Page BSc BVSc DipVetClinStud MVetClinStud MAppSci(EnvTox), and David B. Church BVSc PhD MACVSc ILTM, eds. 2008. Small Animal Clinical Pharmacology, 2e. 2 edition. Edinburgh; New York: Saunders Ltd.
•
Maffulli, Nicola, Umile Giuseppe Longo, Mattia Loppini, and Vincenzo Denaro. 2010. “Current Treatment Options for Tendinopathy.” Expert Opinion on Pharmacotherapy 11 (13): 2177–86. doi:10.1517/14656566.2010.495715.
•
Marr, C. M., and I. M. Bowen. 2012. “Does Firing Have a Valid Place in the Treatment of Superficial Digital Flexor Tendon Injury in the 21st Century?” Equine Veterinary Journal 44 (5): 509–10. doi:10.1111/j.20423306.2012.00642.x.
•
Meilin, Sigal, Fausto Machicao, and Martin Elmlinger. 2014. “Treatment with Actovegin Improves Spatial Learning and Memory in Rats Following Transient Forebrain Ischaemia.” Journal of Cellular and Molecular Medicine 18 (8): 1623–30. doi:10.1111/jcmm.12297.
•
Moyer, William. 2011. Equine Joint Injection and Regional Anesthesia. Chadds Ford, PA: Academic Veterinary Sol. LLC.
•
MS, Jorg A. Auer Dr Med Vet, and John A. Stick DVM. 2011. Equine Surgery, 4e. 4 edition. St. Louis, Mo.: Saunders.
•
N.V. Zagorodny, N.I. Karpovich, M.A. Abdulkhabirov, V.A. Dirin, O.A. Tikhonov, F.A. Tarukhodzhaev, V.A. Malkov. “New Biopolymer Medical Device Named Noltrex in Combined Treatment of Gonarthrosis.” Journal “Zemskiy Vrach” No. 6(17)-2012.
•
Rabago, David, Aleksandra Zgierska, Luke Fortney, Richard Kijowski, Marlon Mundt, Michael Ryan, Jessica Grettie, and Jeffrey J. Patterson. 2012. “Hypertonic Dextrose Injections (prolotherapy) for Knee Osteoarthritis: Results of a Single-Arm Uncontrolled Study with 1-Year Follow-Up.” Journal of Alternative and Complementary Medicine (New York, N.Y.) 18 (4): 408–14. doi:10.1089/acm.2011.0030.
Irodalomjegyzék •
Rees, Jonathan D., Matthew Stride, and Alex Scott. 2013. “Tendons – Time to Revisit Inflammation.” British Journal of Sports Medicine, March, bjsports–2012–091957. doi:10.1136/bjsports-2012091957.
•
Schneider, Christian. 2011. “Traumeel - an Emerging Option to Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in the Management of Acute Musculoskeletal Injuries.” International Journal of General Medicine 4 (March): 225–34. doi:10.2147/IJGM.S16709.
•
Self, Z. T., A. J. Spence, and A. M. Wilson. 2012. “Speed and Incline during Thoroughbred Horse Racing: Racehorse Speed Supports a Metabolic Power Constraint to Incline Running but Not to Decline Running.” Journal of Applied Physiology (Bethesda, Md.: 1985) 113 (4): 602–7. doi:10.1152/japplphysiol.00560.2011.
•
Spadari, A., N. Romagnoli, P. G. Predieri, P. Borghetti, A. M. Cantoni, and A. Corradi. 2013. “Effects of Intraarticular Treatment with Stanozolol on Synovial Membrane and Cartilage in an Ovine Model of Osteoarthritis.” Research in Veterinary Science 94 (3): 379–87. doi:10.1016/j.rvsc.2012.11.020.
•
Tonbul, Murat, Mujdat Adas, Taner Bekmezci, and Ahmet Duran Kara. 2014. “Intra-Articular Polyacrylamide Hydrogel Injections Are Not Innocent.” Case Reports in Orthopedics 2014: 150709. doi:10.1155/2014/150709.
•
Wehling, Peter, Carsten Moser, David Frisbie, C. Wayne McIlwraith, Christopher E. Kawcak, Ruediger Krauspe, and Julio A. Reinecke. 2007. “Autologous Conditioned Serum in the Treatment of Orthopedic Diseases: The Orthokine Therapy.” BioDrugs: Clinical Immunotherapeutics, Biopharmaceuticals and Gene Therapy 21 (5): 323–32.
•
Witte S., Harriss F. & Kelly G., Witte T.H. 2013. “Platelet Rich Plasma Use in Superficial Digital Flexor Tendon Injury.” In WEVA.
