In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen

Onderzoeksrapport Rapportagedatum

5 november 2007 Onderzoeksnummer

RV-07U0275

definitief

RV-07U0275 In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail

T +31 30 2363 115

Unit Inspectie / Onderzoek

F +31 30 2363 112

St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te Kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

2 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Samenvatting Toedracht Veolia Transport is een nieuwe spoorwegonderneming van reizigers op het spoor. Vanaf 10 december 2006 rijdt Veolia Transport met reizigers op de Maaslijn tussen Nijmegen en Roermond en de Heuvellandlijn tussen Maastricht en Kerkrade. In de eerste vijf maanden lijkt het aantal onterechte stoptonend sein passages hoger dan in vergelijkbare periodes op deze baanvakken. Onderzoek De Inspectie heeft een onderzoek ingesteld naar dertien onterechte stoptonend sein passages. Met uitzondering van het emplacement Venlo is het aantal passages van stoptonende seinen niet wezenlijk hoger dan voorgaande jaren. Op emplacement Venlo zijn in korte tijd acht seinen ten onrechte stoptonend gepasseerd. Directe oorzaak De belangrijkste oorzaak van de voorvallen ligt in bijna alle gevallen bij het functioneren van de machinist. Veel machinisten gaan uit van een bepaald verwachtingspatroon of nemen de seinbeelden niet bewust waar. Achterliggende oorzaken Achterliggende oorzaken hebben te maken met de werving van nieuwe machinisten en de beperkte ervaring die deze machinisten hebben. Machinisten hebben kennis van één baanvak; hierdoor is er in een aantal gevallen een verwachting van de te volgen rijweg. Daarnaast is er in een aantal gevallen een verwachting bij vertrekproces, een proces waarin verschillende handelingen uitgevoerd moeten worden. Achterliggende omstandigheden De periode tussen concessie en de start van de dienstregeling op 10 december 2006 is kort. Veolia Transport is niet adequaat gebleken in de werving van voldoende gekwalificeerd. Personeel. En is de opleiding niet adequaat gebleken om het personeel voldoende ervaring te laten opdoen. Overtredingen Alle dertien onterechte stoptonend sein passages zijn een overtreding van de Spoorwegwet. Tekortkomingen Uit het onderzoek zijn twee tekortkomingen van Veolia Transport naar voren gekomen die te maken hebben met de werving en opleiding van het personeel. Signaal Uit het onderzoek zijn drie signalen naar voren gekomen. Het eerste signaal is voor Veolia Transport en heeft te maken met het tankproces op emplacement Venlo, waarbij een sein meerdere malen onterecht gepasseerd is. Het tweede signaal is voor ProRail bij een aanval voorvallen is de stoptonend sein passage niet (direct) opgemerkt en/of als dusdanig herkend. Het derde signaal is voor het Ministerie van Verkeer en Waterstaat (DGP/MDV) en heeft betrekking op de korte periode tussen de concessieverlening en de start van de exploitatie.


Paginanummer

3 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport -------------------------------------------------- 2 Samenvatting ----------------------------------------------------------------- 3 Inhoudsopgave --------------------------------------------------------------- 4 1

Inleiding ----------------------------------------------------------------- 5

2

De voorvallen------------------------------------------------------------ 7

2.1 2.2 2.3 2.4

Locatie ----------------------------------------------------------------------------------- 7 Betrokken treinen en personeel -------------------------------------------------------- 8 Toedrachten ----------------------------------------------------------------------------- 9 Wat waren de gevolgen van de voorvallen -------------------------------------------21

3

Ingestelde onderzoeken ------------------------------------------------22

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Zijn er sinds de komst van Veolia Transport meer onterechte STS passages? -------22 Zijn de gepasseerde seinen zogenaamde recidive seinen? ---------------------------24 Wat zijn de oorzaken van de voorvallen?---------------------------------------------24 Dragen structurele aspecten bij aan de voorvallen? ----------------------------------27 Welke maatregelen zijn genomen naar aanleiding van de voorvallen?--------------32 Wat zijn de effecten van de maatregelen?--------------------------------------------33

4

Conclusies: oorzaken en overige bevindingen ------------------------35

4.1 4.2 4.3

Vastgestelde oorzaken -----------------------------------------------------------------35 Analyse ---------------------------------------------------------------------------------36 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen ---------------------------38

Bijlagen ----------------------------------------------------------------------41


Paginanummer

4 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

1

definitief

Inleiding

Gebeurtenis of voorval In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport ten onrechte stoptonende seinen. De stoptonend sein passages vinden allen plaats op de Maaslijn: Nijmegen – Venlo – Roermond en Heuvellandlijn: Maastricht – Heerlen – Kerkrade. Er doen zich geen persoonlijke ongelukken voor. De schade blijft beperkt tot enkele open gereden wissels.

Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Wat zijn de directe en achterliggende oorzaken van het relatief grote aantal onterechte stoptonend sein passages door reizigerstreinen van Veolia Transport? Om de centrale vraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelvragen geformuleerd: Zijn er sinds de komst van Veolia Transport meer onterechte STS1 passages? Zijn de gepasseerde seinen zogenaamde recidive seinen? Wat zijn de oorzaken van de voorvallen? Dragen structurele aspecten bij aan de voorvallen? Welke maatregelen zijn door Veolia Transport getroffen naar aanleiding van de voorvallen? Wat zijn de effecten van de maatregelen?

Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor (repressieve) interventies. In 2006 is het passeren van stoptonende seinen (rode seinen) op het Nederlandse spoorwegnet 292 keer voorgekomen2. In de meeste gevallen is er geen materiele schade of letsel en blijven de gevolgen beperkt. Het ten onrechte voorbij rijden van een rood sein kan grote risico’s met zich meebrengen. Daarom worden deze voorvallen door de Inspectie altijd onderzocht en geregistreerd in de database MISOS. In de meeste gevallen gebeurt dit op basis van de door de betrokken bedrijven aan de Inspectie toegestuurde checklisten STS. In een aantal gevallen, zoals stoptonend seinpassages met een verhoogd risico, botsingen, ontsporingen of bij

1 2

STS = stoptonend sein Inclusief het passeren van door een technische oorzaak afgevallen seinen is het aantal 429.


Paginanummer

5 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

recidive - seinen3, wordt door de Inspectie zelf een onderzoek ingesteld. Ook aandacht voor het voorval in de media kan aanleiding zijn om nader onderzoek te doen. Een groot aantal onterechte stoptonend sein passages door treinen van een enkele spoorwegonderneming kan erop wijzen dat er structurele tekortkomingen zitten in de processen van de spoorwegonderneming. In dit geval betreft het een relatief nieuwe spoorwegonderneming: Veolia Transport. Aan Veolia Transport is door de provincie Limburg op basis van de Wet Personenvervoer een concessie verleend voor het verrichten van openbaar en besloten personenvervoer per trein op de Maaslijn: Nijmegen – Venlo – Roermond en Heuvellandlijn: Maastricht – Heerlen – Kerkrade. Het vervoer van reizigers op de beide lijnen is op 10 december 2006 gestart. Het specifieke doel van dit onderzoek is het achterhalen van de directe en indirecte oorzaken van de onterechte stoptonend sein passages om het mogelijk te maken maatregelen te nemen en nieuwe voorvallen te voorkomen.

Scope van het onderzoek Na een eerste reeks van voorvallen op de Maaslijn heeft de Inspectie een gesprek gehad met Veolia Transport, waarbij aangegeven is dat het hoge aantal onterechte STS passages onacceptabel is. Veolia Transport is hierop gestart met een plan van aanpak om het aantal stoptonend seinpassages te reduceren. De Inspectie richt haar onderzoek op de reeks van stoptonend sein passages over de periode december 2006 tot en met april 2007 door reizigerstreinen van Veolia Transport op de Maaslijn: Nijmegen – Venlo – Roermond en Heuvellandlijn: Maastricht – Heerlen – Kerkrade. In tegenstelling tot gangbare onderzoeken naar stoptonend sein passages richt dit onderzoek zich op overeenkomsten, verschillen, verbanden e.d. tussen de voorvallen en niet specifiek op de afzonderlijke voorvallen.

Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet en onderliggende en afgeleide regelgeving; Bedrijfsvoorschriften van Veolia Transport

Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (de voorvallen, de gebeurtenissen); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van de voorvallen ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en geconstateerde overtredingen en tekortkomingen; In de bijlagen treft u onder meer een lijst van afkortingen en gebruikte begrippen, de geraadpleegde bronnen en een risicoscore van stoptonend sein passages.

3

Er is sprake van een recidive sein wanneer het sein in de laatste 60 maanden meer dan 2 maal stoptonend is gepasseerd.


Paginanummer

6 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

2

definitief

De voorvallen

In dit hoofdstuk leest u welke voorvallen de aanleiding zijn voor dit onderzoek. We beschrijven achtereenvolgens waar de voorvallen hebben plaatsgevonden, welke treinen erbij betrokken waren, hoe de voorvallen verliepen en wat de gevolgen waren.

2.1

Locatie

De onderzochte voorvallen, in de periode december 2006 tot en met april 2007, vinden plaats op de twee trajecten waarop Veolia Transport sinds 10 december 2006 met reizigerstreinen rijdt. Het zijn de Maaslijn: Nijmegen – Venlo – Roermond (afbeelding 1) en de Heuvellandlijn: Maastricht – Heerlen – Kerkrade (afbeelding 2).

Nijmegen 10 januari 2007

Mook-Middelaar 19 januari 2007

Maaslijn: Nijmegen – Venlo – Roermond Op het langste traject, de Maaslijn, vinden 11 stoptonend sein passages plaats. Venlo Het overgrote deel (8) van de voorvallen doet zich voor op het emplacement Venlo. seinen 144 (2 januari 2007), 146 (29 december 2006 en 13 februari 2007) en 204 (6 maart 2007), de seinen van de (perron) sporen 4b en 5b; sein 234 (28 maart 2007), het inrijdsein voor treinen uit de richting Nijmegen; sein 76 (12 december 2006 en 13 maart 2007) en 100 (14 januari 2007), dit zijn seinen bij de tankplaats te Venlo. Nijmegen sein 40 (10 januari 2007), het vertreksein van perronspoor 135 in de richting Mook-Middelaar. Mook-Middelaar sein 625 (19 januari 2007), het uitrijdsein in de richting Cuijk. Roermond sein 86 (17 april 2007), het uitrijdsein in de richting Swalmen.

Venlo 12 december 2006 29 december 2006 2 januari 2007 14 januari 2007 13 februari 2007 6 maart 2007 13 maart 2007 28 maart 2007

Roermond 17 april 2007 Afbeelding 1: Maaslijn, Nijmegen - Venlo - Roermond


Paginanummer

7 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Heuvellandlijn: Maastricht – Heerlen – Kerkrade Op de Heuvellandlijn vinden twee stoptonend sein passages plaats. Maastricht sein 42 (3 januari 2007), het inrijdsein vanuit de richting Maastricht Randwijck. Landgraaf sein 116 (13 april 2007), het vertreksein vanuit perronspoor 911 in de richting Heerlen.

Landgraaf 13 april 2007

Maastricht 3 januari 2007

Afbeelding 2: Heuvellandlijn, Maastricht - Heerlen - Kerkrade

2.2

Betrokken treinen en personeel

Bij de onderzochte voorvallen zijn treinen en personeel van Veolia Transport betrokken. Op de Maaslijn rijden treinstellen van het type diesel hydraulisch (DH-materieel) en op de Heuvellandlijn treinstellen van het type materieel ’64 (mat ’64), zie afbeelding 3. Alle betrokken machinisten zijn volledig bevoegd, in de tekst wordt verder gesproken over machinist.

Afbeelding 3: materieeltypen op de Maaslijn (DH) respectievelijk Heuvellandlijn (Mat ’64)


Paginanummer

8 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

2.3

definitief

Toedrachten

Hieronder staat in chronologie van de voorvallen de toedracht beschreven op basis van de meldingen bijzonder voorval en de verklaringen van het betrokken personeel.

Venlo, sein 76 Op 12 december 2006 rangeert een machinist/vakondersteuner op het emplacement Venlo met twee treinstellen DH-materieel van spoor 4b naar spoor 52. Daarna rijdt hij met één treinstel van spoor 52 naar spoor 55 om een ander treinstel op te halen. Vervolgens rangeert de machinist met twee treinstellen terug naar spoor 52. Na het tanken op spoor 52 voert de machinist een rangeerbeweging uit van spoor 52 naar spoor 55. De machinist neemt bij het uitvoeren van de rangeerbeweging sein 76 met het seinbeeld ‘rood’ niet waar.

Afbeelding 3a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 12 december 2006

Afbeelding 3b: situatie van sein 76 (in cirkel) op emplacement Venlo


Paginanummer

9 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Venlo, sein 146 Op 29 december 2006 rijdt een machinist reizigerstrein 32269 van Nijmegen naar Roermond. De machinist komt station Venlo binnen via spoor 5b om naar spoor 4a te rijden. De machinist neemt in sein 146 het seinbeeld ‘geel’ waar en rijdt door naar spoor 5a. Op spoor 5a belt de machinist de treindienstleider en vraagt of de trein niet naar spoor 4b moet rijden omdat er reizigers in de trein zitten. De treindienstleider vertelt de machinist dat hij voorbij stoptonend sein 146 is gereden.

Afbeelding 4a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 29 december 2006

Afbeelding 4b: situatie van sein 146 (rechtsonder) op emplacement Venlo, binnenkomst over spoor 5b, wissel ligt linksleidend naar spoor 4a


Paginanummer

10 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Venlo, sein 144 Op 2 januari 2007 rijdt een machinist van Veolia Transport reizigerstrein 32215 van Nijmegen naar Roermond. De trein komt station Venlo binnen via spoor 4b en de machinist neemt in sein 144 het seinbeeld ‘rood’ waar. De machinist brengt de trein tot stilstand langs het perron. Als de machinist met de trein wil vertrekken ziet hij dat sein 144 het seinbeeld ‘geel’ toont en sein 102 het seinbeeld ‘rood’ toont. De machinist brengt de trein tot stilstand voor stoptonend sein 102. De machinist belt de treindienstleider, de verbinding komt niet tot stand met de GSM-R en de machinist gebruikt zijn mobiele telefoon. De treindienstleider zegt dat hij de trein op zijn TNV scherm niet meer op de verwachte plek ziet staan. Door de dienstovergave van de treindienstleider is deze onterechte passage van sein 144 door de treindienstleider niet opgemerkt, er is uitgegaan van een spoordetectieprobleem.

Afbeelding 5a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 2 januari 2007



Paginanummer

11 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Maastricht, sein 42 Op 3 januari 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32007. De machinist vertrekt met de trein vanuit Maastricht Randwijck en ziet dat sein 22 het seinbeeld ‘geel’ toont. De machinist schakelt op tot 40 km/h. Hij moet in Maastricht voor de eerste keer combineren en bereidt zich hierop voor. De machinist zet de cabineverlichting aan en kijkt op zijn dienstkaartje. Hij zet daarna de cabineverlichting uit. De machinist ziet dan dat sein 42 het seinbeeld ‘rood’ toont. De machinist voert een snelremming uit. De trein komt circa 3 meter voorbij het stoptonende sein tot stilstand.

Afbeelding 6a: situatieschets voorval op station Maastricht op 3 januari 2007

Afbeelding 6b: situatie van sein 22 voor station Maastricht


Paginanummer

12 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Nijmegen, sein 40 Op 10 januari 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32215 van Nijmegen naar Roermond. De machinist laat op station Nijmegen op de vertrektijd nog enkele reizigers instappen. Vervolgens vertrekt de machinist met de trein en neemt daarbij sein 40 met seinbeeld ‘rood’ te laat waar. Hij voert een snelremming uit en komt circa 15 meter voorbij het stoptonende sein tot stilstand.

Afbeelding 7a: situatieschets voorval op station Nijmegen op 10 januari 2007

Afbeelding 7b: situatie van sein 42 (in cirkel) op emplacement Nijmegen


Paginanummer

13 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Venlo, sein 100 Op 14 januari 2007 rangeert een machinist op het emplacement Venlo. De machinist vraagt, via de portofoon, een rijweg aan de treindienstleider van spoor 54 naar spoor 52 en dan naar spoor 4b. De treindienstleider geeft aan dat de rijweg veilig is. Het rangeerdeel staat echter niet op spoor 54 maar op spoor 55. De machinist brengt de trein in beweging, neemt stoptonend sein 100 niet waar en passeert het sein.

Afbeelding 8a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 14 januari 2007



Paginanummer

14 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Mook-Middelaar, sein 625 Op 19 januari 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32271 van Nijmegen naar Roermond. Bij nadering van Mook toont sein 609 het seinbeeld ‘geel’. De machinist zet een remming in ruim voor sein 609. De remming levert niet het gewenste resultaat op en de machinist voert een snelremming uit. De machinist merkt dat de wielen van de trein blokkeren en dat de trein vervolgens gaat glijden. De trein passeert het stoptonende sein 625, rijdt vervolgens over een open overweg (26,8 km) en rijdt wissel 25 open. De machinist ontsteekt het gevaarsein na het passeren van het stoptonende sein. Nadat de trein tot stilstand is gekomen gaat de machinist naar buiten en loopt de tegentrein tegemoet. De machinist komt na meerdere telefoontjes bij de juiste treindienstleider te Eindhoven en die waarschuwt vervolgens de tegentrein. De beide treinen staan in hetzelfde blok. Een dag eerder is er een zware januaristorm, mogelijk is hierdoor het spoor glad.

Afbeelding 9a: situatieschets voorval bij station Mook-Middelaar op 19 januari 2007

Afbeelding 9b: situatie van sein 625 (in cirkel) respectievelijk wissel 25 bij Mook-Middelaar


Paginanummer

15 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Venlo, sein 146 Op 13 februari 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32217 van Nijmegen naar Roermond. Op station Venlo komt de trein binnen via spoor 5b. De machinist verwacht door te mogen rijden naar spoor 4a. Op het laatste moment ziet de machinist dat sein 146 het seinbeeld ‘rood’ toont. Hij voert een snelremming uit maar kan niet voorkomen dat de trein circa 10 meter voorbij stoptonend sein 146 tot stilstand komt.

Afbeelding 10a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 13 februari 2007



Paginanummer

16 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Venlo, sein 204 Op 6 maart 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32218 van Venlo naar Nijmegen. In Venlo vindt een machinistenwisseling plaats. De machinist, die verder rijdt, stapt in de cabine. De afstappende machinist start op eigen initiatief de vertrekprocedure. Op een gegeven moment krijgt de machinist de groene lamp ‘deuren dicht’ en hij zet de trein in beweging. In de spiegel ziet de machinist nog dat een persoon met de trein meeloopt. Op het moment dat deze persoon van de trein afloopt ziet de machinist dat sein 204 het seinbeeld ‘rood’ toont en voert een snelremming uit. Hij kan echter niet voorkomen dat de trein circa 2 meter voorbij stoptonend sein 204 tot stilstand komt. De machinist informeert de treindienstleider over het feit dat hij ten onrechte voorbij sein 204 is gereden.

Afbeelding 12a: situatieschets voorval op emplacement Venlo op 6 maart 2007



Paginanummer

17 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Venlo, sein 76 Op 13 maart 2007 voert een machinist samen met een storingsmonteur te Venlo een rangeerbeweging uit van spoor 55 naar spoor 52. De storingsmonteur heeft een portofoon bij zich en vraagt een rijweg aan bij de treindienstleider. Nadat sein 100 het seinbeeld ‘geel knipper‘ toont zet de machinist het rangeerdeel in beweging. Op spoor 52 wordt eerst het achterste stel getankt. Vervolgens verandert de machinist van cabine en rijrichting. Hij zet het rangeerdeel gedeeltelijk voorbij sein 76, het seinbeeld is op dat moment ‘geel knipper’. Het rangeerdeel rolt doordat het niet geremd staat terug tot voor het sein, sein 76 heeft dan een ‘rood’ seinbeeld. Na het tanken rijdt de machinist de trein voorbij sein 76 naar spoor 55. De Regiecentrale van Veolia Transport neemt contact op met de machinist en meldt dat de trein voorbij stoptonend sein 76 is gereden.


Afbeelding 13b: situatie van sein 100 respectievelijk 76 (in cirkels) op emplacement Venlo


Paginanummer

18 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Venlo, sein 234 Op 28 maart 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32225 van Nijmegen naar Venlo. Bij binnenkomst op station Blerick heeft de trein een vertraging. De machinist ziet dat het uitrijdsein ‘geel’ toont. De machinist start de vertrekprocedure en rijdt met de trein richting Venlo. De machinist informeert de reizigers over het treinstel dat doorrijdt naar Roermond. Op de brug voor station Venlo passeert de trein naar Nijmegen. De machinist ontvangt een algemene alarmoproep voor emplacement Venlo en gaat op zicht rijden en luistert naar de GSM-R. Op station Venlo komt de trein binnen op spoor 4b. De wachtdienst van Veolia Transport neemt contact op met de machinist en meldt dat hij voorbij stoptonend sein 234 is gereden en wissel 229A heeft open gereden.


Afbeelding 14b: situatie van sein 234 bij nadering van emplacement Venlo


Paginanummer

19 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Landgraaf, sein 116 Op 13 april 2007 rijdt een machinist reizigerstrein 32058 van Kerkrade Centrum naar Maastricht Randwyck. Bij de start van de vertrekprocedure op station Landgraaf ziet de machinist dat sein 116 het seinbeeld ‘groen’ toont. De machinist zet de trein in beweging. Na de passage van sein 116 verandert de ATB-cabinesignalering in ‘geel’, waarop de machinist remt. Vervolgens ziet de machinist een reizigerstrein uit de richting Heerlen komen. Nadat deze trein is gepasseerd neemt de machinist een hoog sein waar met het seinbeeld ‘geel 4’ en rijdt verder naar Maastricht. Trein 32058 is op dat moment bij Landgraaf door stoptonend sein 116 gereden en heeft wissel 115 en 111 open gereden die daardoor gestoord zijn geraakt. Bij station Heerlen neemt de machinist contact op met de treindienstleider omdat het uitrijdsein niet uit de stand stop komt. De machinist krijgt geen contact met de treindienstleider. Na een aantal minuten krijgt de machinist een veilig seinbeeld. De machinist vervolgt zijn weg richting Maastricht. Op de terugweg vanuit Maastricht richting Kerkrade krijgt de machinist contact met de treindienstleider, deze meldt dat bij station Landgraaf wissel 111 en 115 zijn gestoord. De treindienstleider heeft door een hoge werkdruk de wisselstoring niet eerder opgemerkt en heeft het STS niet waargenomen.

Afbeelding 15a: situatieschets voorval op station Landgraaf op 13 april 2007

Afbeelding 15b: situatie van sein 116 (links) op station Landgraaf


Paginanummer

20 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Roermond, sein 86 Op 17 april 2007 staat een machinist met reizigerstrein 32268 van Roermond naar Nijmegen, op het station Roermond langs het perron, spoor 303B. Op de vertrektijd van de trein is de machinist in gesprek met een passagier. In zijn ooghoek ziet de machinist dat het seinbeeld van een sein verspringt van ‘rood’ naar ‘groen’. Hij start de vertrekprocedure en zet daarna de trein in beweging. Op dat moment ziet de machinist een goederentrein passeren over spoor 301. De machinist kijkt naar sein 86 en ziet dat het sein ‘rood’ toont. De machinist voert direct een snelremming uit maar kan niet voorkomen dat de trein voorbij het stoptonende sein tot stilstand komt.

Afbeelding 16a: situatieschets voorval op station Roermond op 17 april 2007

Afbeelding 16b: situatie van sein 86 (links) op station Roermond

2.4

Wat waren de gevolgen van de voorvallen

Er doen zich geen persoonlijke ongelukken voor. De schade blijft beperkt tot enkele open gereden wissels.


Paginanummer

21 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

3

definitief

Ingestelde onderzoeken

In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van de voorvallen en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn.

3.1

Zijn er sinds de komst van Veolia Transport meer onterechte STS passages?

Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is te bepalen of er sprake is van een toename van het aantal onterechte STS passages op de baanvakken Nijmegen – Venlo – Roermond en Maastricht – Heerlen – Kerkrade sinds Veolia Transport daar vanaf 10 december 2006 is gaan rijden. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De database MISOS is geraadpleegd om inzicht te krijgen in het aantal onterechte STS passages door reizigerstreinen op bovengenoemde baanvakken. Onderzoek Uit de database zijn de onterechte STS passages van reizigerstreinen en rangeerdelen (lege reizigerstreinen) voor een opeenvolgende reeks van jaren opgevraagd voor de periode december tot en met april. Het onderzoek blijft beperkt tot het rijden en rangeren van reizigerstreinen; goederentreinen zijn niet meegenomen bij de analyse. In de periode december 2006 t/m april 2007 is niet meegenomen: een ten onrechte STS passages door andere spoorwegondernemingen dan Veolia Transport. De resultaten staan samengevat in tabel 1 en afbeelding 17. Tabel 1 Overzicht van stoptonend sein passages voor de baanvakken Nijmegen – Venlo – Roermond en Maastricht – Heerlen – Kerkrade, voor de 5 opeenvolgende jaren voor de geselecteerde perioden december tot en met april.

dec ’02 t/m dec ’03 t/m dec ’04 t/m dec ’05 t/m dec ’06 t/m apr ‘03 apr ‘04 apr ‘05 apr ‘06 apr ’07 1 emplacement Nijmegen 1 1 1 3 1 baanvak Nijmegen – Venlo 1 1 2 1 emplacement Venlo 1 2 4 3 8 baanvak Venlo – Roermond 1 emplacement Roermond 1 1 1 sub-totaal Maaslijn 4 5 5 9 11 emplacement Maastricht baanvak Maastricht – Heerlen emplacement Heerlen baakvak Heerlen – Kerkrade emplacement Kerkrade sub-totaal Heuvellandlijn totaal 1

3

1

1

1

1

5 1 8 12

1 6

1 6

1 10

3 13

STS passages veroorzaakt door Veolia Transport


Paginanummer

22 van 48

Rapportagedatum


pl ac em aantal stoptonend sein passages door reizigerstreinen en ba tN an ijm va k eg N en ijm eg en -V em en pl lo ac ba em an e nt va k Ve Ve nl nl o o -R em oe pl rm ac on em d en tR oe rm on d

RV-07U0275

10

Maaslijn

definitief

Heuvellandlijn

8

5

-H ee

ric

ht

em pl a

ric st aa

1 dec '02 t/m 30 apr '03

1 dec '03 t/m 30 apr '04

1 dec '05 t/m 30 apr '06

1 dec '06 t/m 30 apr '07

ba ak va

st aa tM M k

pl ac em en em

1

rle ce n m en tH k ee H rle ee n rle n -K em er pl kr ac ad em e en tK er kr ad e

1

ba an va

locatie

1

ht

1

em

1

1 dec '04 t/m 30 apr '05

Afbeelding 17: staafdiagram van STS-passages zoals weergegeven in tabel 1

De resultaten variëren over de jaren. In de periode december t/m april zijn er over de jaren 2002 – 2006 tussen de 6 en 12 onterechte STS-passages door reizigerstreinen per periode. In de onderzoeksperiode zijn er 13 passages van stoptonende seinen door Veolia Transport. Opmerkelijk is het grote aantal voorvallen op het emplacement Venlo. Waarbij het aantal van acht voorvallen in de periode december 2006 tot en met april 2007 opmerkelijk hoger is dan voorgaande perioden. De andere onterechte stoptonend sein passages vertonen geen opmerkelijke verschillen met voorgaande perioden. Onderzoeksresultaten Het aantal onterechte stoptonend sein passages door reizigerstreinen op de baanvakken Nijmegen – Venlo – Roermond en Maastricht – Heerlen – Kerkrade is sinds de komst van Veolia Transport (vanaf 10 december 2006) niet wezenlijk anders dan eerdere vergelijkbare perioden; Op het emplacement Venlo is het grote aantal onterechte stoptonend sein passages door reizigerstreinen van Veolia Transport opvallend.


Paginanummer

23 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

3.2

definitief

Zijn de gepasseerde seinen zogenaamde recidive seinen?

Doel van het onderzoek Doel van het onderzoek is vast te stellen of de gepasseerde seinen zogenaamde recidive seinen betreffen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd Van de 13 gepasseerde seinen is de historie voor wat betreft onterechte stoptonende sein passages nagegaan, op basis van gegevens in de MISOS database. Onderzoek De Inspectie spreekt van een recidive sein als een sein in de laatste 60 maanden meer dan 2 maal stoptonend is gepasseerd. Geen van de gepasseerde seinen betreft een recidive sein. In de periode december 2006 t/m april 2007 zijn seinen 76 en 146 te Venlo tweemaal onterecht stoptonend gepasseerd en de overige seinen éénmaal. Van de bij de voorvallen betrokken seinen zijn in de periode 2002 t/m 2006 twee seinen eerder onterecht stoptonend gepasseerd, het betreft sein 42 in Maastricht en sein 86 in Roermond. In de Stuurgroep STS is vastgesteld dat op emplacement Venlo seinen 76 en 204 worden voorzien van ATB-VV (ATB-verbeterde versie), waarna een onterechte STS passage niet meer mogelijk is. Onderzoeksresultaten Twee seinen zijn in de periode december 2006 t/m april 2007 tweemaal ten onrechte stoptonend gepasseerd; Twee seinen zijn de laatste vijf jaar eenmaal eerder onterecht stoptonend gepasseerd; Geen van de seinen is een recidive sein.

3.3

Wat zijn de oorzaken van de voorvallen?

Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is het beschrijven van de oorzaken en omstandigheden van de afzonderlijke voorvallen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd Uit de gegevens die zijn verkregen in het kader van de afzonderlijke voorvallen zoals verklaringen van betrokken personeel, meldingen bijzonder voorval (MBV) en checklisten STS zijn aspecten onderzocht die van invloed zijn geweest op de voorvallen. Onderzoek Hieronder staat per voorval de directe en achterliggende oorzaak of oorzaken beschreven. In een aantal gevallen staan er ook de omstandigheden die hebben bijgedragen aan het voorval. In bijlage 3 staat een opsomming van feiten van de voorvallen.


Paginanummer

24 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Venlo, sein 76 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist zich onvoldoende overtuigt van het seinbeeld terwijl hij met het rangeerdeel voorbij sein 76 rijdt; De achterliggende oorzaken zijn het verwachtingspatroon van de machinist en de plaats van het rangeerdeel. Deze verwacht dat sein 76, net als de vorige keer, een veilig seinbeeld toont. Het rangeerdeel staat voorbij sein 76, de machinist geen zicht op het sein. Venlo, sein 146 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist sein 146 niet goed waarneemt; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist. Deze verwacht binnen te komen op een ander spoor. Venlo, sein 144 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist sein 144 niet goed waarneemt; De achterliggende oorzaken of omstandigheden zijn onbekend. Maastricht, sein 42 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist te laat remt voor sein 42; De achterliggende oorzaak is afleiding van de machinist. De machinist concentreert zich op het lezen van zijn dienstkaartje en ziet daardoor het stoptonende sein te laat; Een omstandigheid bij het voorval is dat de machinist drie weken in functie is en voor de eerste keer combineert in Maastricht. Nijmegen, sein 40 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist bij vertrek niet let op het seinbeeld van sein 40; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist. De machinist verwacht op vertrektijd te mogen gaan rijden; Een omstandigheid bij het voorval is dat de machinist op het laatste moment nog een aantal reizigers laat instappen. Venlo, sein 100 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist niet let op het seinbeeld van sein 100; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist. De machinist vraagt een verkeerde rijweg aan bij de treindienstleider waarna de treindienstleider aangeeft dat de rijweg ‘veilig” is. Mook-Middelaar, sein 625 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist de trein niet voor stoptonend sein 625 tot stilstand kan brengen; De achterliggende oorzaak is materieel technisch van aard, de trein is gaan glijden bij een remming die is ingezet op een seinbeeld van een voorafgaand sein. Door een zware januaristorm op de voorafgaande dag is het spoor glad; Een omstandigheid bij het voorval is dat de machinist zijn GSM-R is vergeten. Hierdoor duurt het lang voordat de machinist van de tegentrein gewaarschuwd wordt. De machinist gebruikt zijn mobiele telefoon voor oproepen.


Paginanummer

25 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Venlo, sein 146 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist onvoldoende let op het seinbeeld van sein 146; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist. De machinist neemt aan door te mogen rijden naar een bepaald spoor. Venlo, sein 204 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist onvoldoende let op het seinbeeld van sein 204; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist; Een omstandigheid bij het voorval is dat een collega-machinist de vertrekprocedure start. Venlo, sein 76 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist het seinbeeld van sein 76 verkeerd waarneemt; De achterliggende oorzaken of omstandigheden zijn onbekend. Venlo, sein 234 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist het seinbeeld van sein 234 verkeerd waarneemt; De achterliggende oorzaken of omstandigheden zijn onbekend. Landgraaf, sein 116 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist het seinbeeld verkeerd waarneemt; De achterliggende oorzaken of omstandigheden zijn onbekend. Roermond, sein 86 De directe oorzaak van het voorval is dat de machinist het seinbeeld van sein 86 verkeerd waarneemt; De achterliggende oorzaak is het verwachtingspatroon van de machinist. De machinist heeft eerder een veilig seinbeeld waargenomen. De machinist verwacht op vertrektijd te mogen gaan rijden; Een omstandigheid bij het voorval is dat de machinist op vertrektijd in gesprek met reiziger is. In bijlage 3 staat per voorval een aantal feitelijkheden beschreven, § 3.4 gaat in op mogelijke structurele aspecten. Onderzoeksresultaten Een seintechnische gebrek is in geen van de gevallen de oorzaak van het voorval; Materieel technische gebrek (glad spoor) is in één geval de directe oorzaak van het voorval; De directe oorzaak van de meeste voorvallen moet bij de machinisten worden gezocht. Het verwachtingspatroon en het niet of onjuist waarnemen van seinbeelden door machinisten zijn belangrijke oorzaken.


Paginanummer

26 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

3.4

definitief

Dragen structurele aspecten bij aan de voorvallen?

Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is het achterhalen van mogelijke structurele aspecten die hebben bijgedragen aan de voorvallen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd In § 3.3 is beschreven dat in veel gevallen de directe oorzaak bij de machinist moet worden gezocht. De onterechte stoptonend sein passages over de periode december 2006 tot en met april 2007 zijn geanalyseerd en onderling vergeleken op overeenkomstige aspecten. Daarnaast heeft een gesprek plaatsgevonden met Veolia Transport over de problemen die zijn ontstaat tussen de gunning van de concessie en de start van de dienstregeling. Onderzoek Uit de meldingen bijzonder voorval, checklisten en verklaringen van het betrokken personeel is de waarneembaarheid zoals zichtbaarheid, herkenbaarheid en/of opvallendheid, zoals vermeld in de voorschriften voor seintechnische installaties, geen punt van discussie. Het document Voorschriften Seintechnische Installatie, deel Algemene Voorschriften (AV C5515/I) van ProRail Inframanagement beschrijft de zichtbaarheideisen voor seinen. Letterlijke teksten algemene voorschriften (AV C5515/I) § 2.4.1 Algemeen De waarneembaarheid van seinen is onder te verdelen in de aspecten zichtbaarheid, herkenbaarheid en opvallendheid. De zichtbaarheid van een sein wordt bepaald door de plaats waar de machinist het sein kan zien en de tijd die de machinist heeft om het sein waar te nemen. De herkenbaarheid wordt bepaald door enerzijds de herkenbaarheid van het seinbeeld en anderzijds de relatie tussen de te volgen rijweg en het hierbij behorende sein. De opvallendheid wordt bepaald door de optische eigenschappen van het sein in relatie tot zijn omgeving. Uit de voorvallen (§ 3.3) blijkt dat de directe oorzaak in de meeste gevallen bij de machinist van de trein moet worden gezocht. Uit de analyse zijn de volgende punten met een structureel karakter naar voren gekomen: acht voorvallen vinden plaats op het emplacement Venlo; negen voorvallen vinden plaats vóór tien uur ’s ochtends of na tien uur ’s avonds; acht voorvallen betreffen vertrekkende trein- of rangeerbewegingen; bij acht voorvallen is een machinist betrokken met weinig ervaring; bij ten minste zeven voorvallen is sprake van een verwachtingspatroon bij de machinist. De bevindingen met een structureel karakter zijn nader onderzocht.


Paginanummer

27 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Veel voorvallen op emplacement Venlo De oorzaken van het feit dat zich veel voorvallen voordoen op emplacement Venlo zijn: De baanvakken Nijmegen – Venlo en Venlo – Roermond zijn voorzien van ATB NG4. In principe kan een trein bij ATB NG een stoptonend sein niet meer onterecht passeren. Het systeem brengt een trein door middel van remcurvebewaking tot stilstand voor een stoptonend sein. De emplacementen Nijmegen, Venlo en Roermond zijn niet uitgerust met deze voorziening. Waardoor onterechte stoptonend sein-passages eerder zullen optreden; Treinen die aankomen of vertrekken te Nijmegen en Roermond passeren maar enkele bediende seinen. In Venlo vindt echter het dubbele aantal treinbewegingen plaats. De trein die aankomt vanuit Nijmegen vertrekt even later in de richting Roermond en ook andersom. Daardoor worden te Venlo ook meer seinen gepasseerd waardoor de kans op een onterechte stoptonend sein passage toeneemt; Op het traject Nijmegen – Venlo – Roermond wordt door Veolia Transport gereden met diesel hydraulisch materieel. Dit materieel tankt regelmatig brandstof op twee tankplaatsen te Venlo: sporen 50 en 52. Om te kunnen tanken moet er met het materieel een aantal rangeerbewegingen worden uitgevoerd. Drie van de onterechte stoptonend sein passages zijn opgetreden tijdens deze rangeerbewegingen. Twee van de voorvallen hebben zich voorgedaan bij het wegrijden vanuit de tankplaats. In beide gevallen rijden twee gecombineerde rijtuigen DH-materieel naar de tankplaats. Tanken gebeurt vooral in de nacht waarbij veel rijtuigen op het emplacement staan. Doordat alle rijtuigen getankt moeten worden zijn er veel rangeerbewegingen op een klein stuk van het emplacement (zie bijvoorbeeld afbeelding 3a, sporen 52 t/m 55). Op de tankplaats (spoor 52) is precies ruimte voor twee stellen DH-materieel, hierdoor hebben de machinisten geen zicht op sein 76. In het verleden is getankt met ander dieselmaterieel (DM90 en DE3), mogelijk alleen met losse rijtuigen. Bij onoplettendheid (lossen remmen, aflopend spoor) bestaat het risico dat sein 76 wordt gepasseerd; Treinen van Veolia Transport hebben lange tijd met vertraging op de dienstregeling gereden. Dit levert weinig problemen op voor wat betreft het enkelsporige baanvak Nijmegen – Venlo. Op het drukke emplacement Venlo vervallen bij vertragingen de ingestelde rijwegen en kunnen seinen vervolgens stoptonend zijn; Veolia Transport is in Venlo voor wat betreft reizigerstreinen rangeerbewegingen de grootste spoorwegonderneming. Desondanks maken de treinen maar gebruik van één spoor (4b). Ieder half uur moeten in beide richtingen in krappe tijdsafstanden (vertrek .28 naar Nijmegen en .32 naar Roermond) treinbewegingen plaatsvinden. Ter vergelijking heeft NS Reizigers meer sporen tot haar beschikking voor minder treinbewegingen. Veel voorvallen vroeg in de ochtend of laat in de avond Op het baanvak Nijmegen – Boxmeer rijden in de ochtend extra spitstreinen; een kwartierdienst. Op het emplacement Venlo is er een normale halfuursdienst. ‘s Avonds na tien uur rijden er minder treinen en zijn seinen beter zichtbaar dan overdag. Bij enkele voorvallen is er sprake van slechte weersomstandigheden.

4

ATB EG Automatische Trein Beïnvloeding Eerste Generatie; ATB NG Automatische Trein Beïnvloeding Nieuwe Generatie;


Paginanummer

28 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Veel voorvallen met een vertrekkende trein of rangeerdeel Acht voorvallen vinden plaats met vertrekkende treinen of rangeerdelen. Uit de analyse blijkt het volgende: De treinen rijden met éénmansbediening, dit betekent dat de machinist voor vertrek van de trein reizigers informeert en de vertrekprocedure uitvoert (deuren sluiten, uitvoeren kijkmomenten) waarna hij de trein gaat rijden. Het risico bestaat dat de machinist is afgeleid door de andere werkzaamheden waardoor hij minder aandacht heeft voor het seinbeeld van het vertreksein. Dit kan zeker een rol spelen wanneer de trein vertraging heeft of dreigt op te lopen. Bij bedrijven die reizigers vervoeren per bus en trein maken vaak gebruik van machinisten die ook buschauffeur zijn (geweest). Het is gebleken dat de servicegerichtheid van deze mensen vaak erg groot is, waardoor in een aantal gevallen de veiligheid in het gedrang komt. Zo ook bij Veolia Transport, zoals blijkt uit het IVW inspectierapport (RI-07A0008, 23 februari 2007), zie onderstaand tekstblok. Het DH-materieel is erg storingsgevoelig hierdoor zijn er regelmatig extra rangeerbewegingen in Venlo, hierdoor staat het rijden volgens dienstregeling op de Maaslijn onder druk. Vertragingen ontstaan ook door een krappe ombouwtijd op de Heuvellandlijn. Over het algemeen willen de machinisten de ontstane vertraging graag inlopen. Letterlijke tekst inspectierapport: … Het personeel is erg gemotiveerd en wil graag vertragingen inhalen. Omdat dit mogelijk een causaal verband heeft met het hoge aantal sts-en, wijst [manager proces vakondersteuning] het personeel er steeds op dat veiligheid de hoogste prioriteit heeft en dus belangrijker is dan het op tijd rijden. … Het personeel is erg service gericht. Een voorbeeld daarvan is dat een machinist aangaf dat hij koffers van een reiziger in de cabine plaatste zodat op het balkon van een overvolle trein ruimte voor de reiziger ontstond. Veel voorvallen met machinisten met weinig ervaring In augustus 2006 is een groep aspirant machinisten door een extern bureau geselecteerd. Onderdeel van de selectie vormt een psychologisch veiligheidsassessment en medisch onderzoek. De opleiding is begin september gestart. Uiteindelijk zijn er twee groepen aspirant machinisten opgeleid, voor de Maaslijn en Heuvellandlijn. Voorafgaande aan de start van de exploitatie is het leerproces bij de oorspronkelijke spoorwegonderneming op de Maaslijn niet optimaal. Als maatregel op de eerste reeks van onterechte STS passages is de opleiding voor de tweede groep aspirant machinisten aangepast. In tabel 2 staat een overzicht van de kennis en ervaring van de machinisten die betrokken zijn bij de 13 voorvallen. Alle machinisten zijn medische en psychologisch gekeurd en geschikt bevonden voor de functie van machinist. Bij de voorvallen zijn in 12 machinisten betrokken, één machinist (I) is tweemaal ten onrechte een stoptonend sein gepasseerd. Drie machinisten zijn afkomstig van een andere vervoerder, de overige machinisten (9) zijn opgeleid door Veolia Transport. Alle 10 behoren tot de groep van machinisten die als eerste zijn opgeleid. Zes van deze machinisten zijn direct geslaagd voor hun opleiding, drie na een herkansing. De 9 zijn relatief kort (tot enkele maanden) bevoegd om treinen te rijden. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

29 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Uit gegevens van Veolia Transport blijkt dat één machinist (L) pas bij zijn derde proeve van bekwaamheid voldoende scoorde. De machinisten hebben na het voorval een praktische herinstructie gehad en zijn vakinhoudelijk begeleid, een aantal hebben eveneens een theoretische herinstructie gehad. Veolia Transport heeft naar een aantal machinisten dusdanige maatregelen genomen dat de betrokken personen bij Veolia Transport geen treinen meer mogen rijden. Tabel 2 Overzicht van kennis en ervaring van de machinisten die betrokken zijn bij de 13 voorvallen datum en locatie

mcn

STS passage

mcn in

machinist

STS na x opleiding

afronding

maatregelen door

dienst

volledig

dagen in machinist

opleiding

Veolia Transport

sinds

bevoegd sinds

dienst 0 - 10

machinist

12-12-06 Venlo

A

dec 2006

voor 1997

29-12-06 Venlo

B

dec 2006

nov 2006

20 - 30 Veolia Transport

direct geslaagd

02-01-07 Venlo

C

dec 2006

dec 2006


direct geslaagd


direct geslaagd

andere vervoerder

niet meer als mcn

03-01-07 Maastricht

D

dec 2006

nov 2006

10-01-07 Nijmegen

E

dec 2006

jul 1996

14-01-07 Venlo

F

dec 2006

nov 2006


direct geslaagd

19-01-07 Mook

G

dec 2006

nov 2006


direct geslaagd

13-02-07 Venlo

H

jan 2007

dec 2006


herkansing

06-03-07 Venlo

I

nov 2006

nov 2006


13-03-07 Venlo

J

jan 2007

sep 1998

28-03-07 Venlo

I

nov 2006

nov 2006

13-04-07 Landgraaf

K

dec 2006

dec 2006

17-04-07 Roermond

L

feb 2007

dec 2006


herkansing

niet meer als mcn

40 - 50 andere vervoerder

direct geslaagd

niet meer als mcn


direct geslaagd

niet meer als mcn


herkansing

70 - 80 andere vervoerder

niet meer als mcn

In veel gevallen is sprake van een verwachtingspatroon bij de machinist Het is onduidelijk waardoor er een verwachtingspatroon ontstaat. De voorvallen vertonen daarvoor te veel verschillen. Soms lijkt de achtergrond van het verwachtingspatroon in de communicatie met de treindienstleider te liggen, soms heeft het te maken met aanpassingen in de dienstregeling. Er is in ieder geval geen eenduidige achterliggende oorzaak. Vooral jonge machinisten ontwikkelen al binnen een paar weken een verwachtingspatroon voor vertrek- en aankomstsituaties. In de opleiding van de machinisten, het begeleiden en verdere instructies wordt op dit risico gewezen. Mentor-machinisten spelen hierbij een belangrijke rol. De machinisten zijn in korte tijd opgeleid om te rijden met één materieeltype en op één baanvak. Wanneer de treinen volgens dienstregeling rijden, dan zijn er vaste punten waarop treinen elkaar passeren en is het verloop van de rit voorspelbaar.


Paginanummer

30 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Periode tussen gunning en start dienstregeling In mei 2006 stond bij de gunning van de Maaslijn en de Heuvellandlijn aan Veolia Transport vast dat de dienstregeling 10 december 2006 van start moest gaan. Voor Veolia Transport als nieuwe spoorwegonderneming is het een prestige project. Bij Veolia Transport ontbreekt de ervaring met het vervoer van reizigers over het spoor. Vooral op de Maaslijn ontstaan problemen zoals met: het werven en opleiden van personeel; het verkrijgen van materieel; de dienstregeling; de juridische procedures met andere gegadigden voor de concessie. Veolia Transport had verwacht dat meer machinisten van NS Reizigers zouden overstappen naar Veolia Transport. Dat dit niet gebeurde heeft tot gevolg dat Veolia Transport meer machinisten moest werven en opleiden. Door de onervarenheid van Veolia Transport in het opleiden van personeel voor het rijden van treinen ontbreken bij de opleiding relevante praktische middelen. Zo ontbreekt het in de beginfase aan bedrijfspassen en meerijkaarten voor het personeel. Ook bij het opdoen van praktijkervaring van de machinisten op vooral de Maaslijn, is er geen sprake van een grote bereidwilligheid van NS Reizigers (machinisten). In de concessie is opgenomen dat Veolia Transport moet gaan rijden met vernieuwd of nieuw materieel. Nieuw materieel is niet direct beschikbaar en mogelijk zou Veolia Transport met (gemoderniseerd) DM90-materieel gaan rijden. Het verkrijgen van DM90-materieel verloopt mede door tussenkomst van de provincie niet zoals gepland. Een aantal weken voor de start van de dienstregeling blijkt dat wordt gereden met DH-materieel in plaats van DM90- materieel. Twee weken voor de start van de dienstregeling is er een DH-stel beschikbaar dat continue in gebruik is voor instructie van de machinisten. In de nacht voorafgaande aan de dienstregeling is veel materieel opgehaald uit het noorden van het land, waar het tot aan de eind van de dienst is ingezet voor het vervoer van reizigers. De dienstregeling is vastgesteld voor materieel dat de baanvaksnelheid kan rijden. DH-materieel met een maximumsnelheid van 110 km/h kan niet overal de baanvaksnelheid halen, waardoor rijden volgens dienstregeling niet mogelijk is. Een van de gevolgen is dat de kwartier-dienstregeling in de spits op de Maaslijn is komen te vervallen. In eerste maanden na de concessieverwering lopen een aantal juridische procedures aangespannen door andere vervoerders die eveneens de concessie hadden willen hebben. De juridische procedures verlammen een aantal processen bij Veolia Transport omdat hoge dwangsommen worden geëist als Veolia Transport door gaat met de voorbereidingen van de dienstregeling. Veolia Transport geeft aan dat een periode tussen de gunning van de concessie en de start van de dienstregeling minimaal een jaar dient te bedragen. Deze termijn wordt ondermeer bepaald door de provincie in dit geval de provincie Gelderland en Limburg en het Ministerie van Verkeer en Waterstaat (DGP/MDV). Daarnaast zal de wetgever meer duidelijk moeten geven over de overdracht van concessie, met name welke verplichtingen de oude naar de nieuwe spoorwegonderneming.


Paginanummer

31 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Onderzoeksresultaten De waarneembaarheid van de seinen is geen punt van discussie; De emplacementen Nijmegen, Venlo en Roermond zijn niet voorzien van ATB NG. Op emplacement Venlo vinden de meeste treinbewegingen plaats; Op de tankplaats op emplacement Venlo is er bij twee gecombineerde rijtuigen onvoldoende zicht op het sein; Op emplacement Venlo maken de treinen van Veolia Transport gebruik van één spoor, ondanks het grote aantal en kort op elkaar volgende treinbewegingen; Door éénmansbediening bestaat het risico dat de machinist is afgeleid door de andere werkzaamheden waardoor er minder aandacht is voor het vertreksein; De servicegerichtheid van machinisten die ook buschauffeur zijn (geweest) is hoog, waardoor in een aantal gevallen de aandacht voor het juist uitvoeren van procedures in gedrang komt; De meeste voorvallen worden veroorzaakt door onervaren machinisten; Het verwachtingspatroon bij de machinisten draagt bij aan de voorvallen. Onduidelijk is waardoor het verwachtingspatroon ontstaat, de diversiteit van de voorvallen is groot. De periode tussen gunning en start van de dienstregeling is kort. In de periode tussen de gunning en start van de dienstregeling ondervindt Veolia Transport een aantal tegenslagen. Een deel van de tegenslagen ligt binnen de invloedsfeer van Veolia Transport zelf, door het ontbreken van ervaring met het vervoer van reizigers per trein.

3.5

Welke maatregelen zijn genomen naar aanleiding van de voorvallen?

Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in de maatregelen die Veolia Transport heeft genomen om het aantal onterechte stoptonend sein passages te reduceren. Hoe is het onderzoek uitgevoerd Bestudering van de plannen van aanpak van Veolia Transport. Onderzoek Naar aanleiding van de voorvallen heeft Veolia Transport zelf ook een onderzoek uitgevoerd, de resultaten zijn gepresenteerd in de onderstaande rapporten: Plan van aanpak STS, 24 januari 2007; Plan van aanpak STS II, 2 april 2007 en Rapport aanpak STS’n Maaslijn, 5 juni 2007. Veolia Transport ziet het ervaringsaspect als belangrijkste oorzaak voor het optreden van de onterechte sein passages. In de laatste week van januari is Veolia Transport gestart met het intensief begeleiden van alle (aspirant) machinisten. De begeleider wijst daarbij op situaties met een verhoogd risico op STS-passage en ondermeer op gevaarlijke punten op de Maaslijn en binnenkomst op emplacementen zonder ATB-NG.


Paginanummer

32 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Het eerste plan van aanpak leidt niet tot een reductie van onterechte stoptonend sein passages op de Maaslijn. In het tweede plan van aanpak is onder meer een intensivering van de begeleiding beschreven en het in de selectieprocedure opnemen van een gesprek van de nieuwe machinist met een ervaren Rail Manager van Veolia Transport. Letterlijke tekst plan van aanpak II De meeste STS’n worden veroorzaakt door de nieuwe groep jonge aspirantmachinisten op de Maaslijn, zonder railervaring; De eerste groep jonge machinisten heeft bij aanname geen gesprek gehad met een ervaren railmanager van Veolia Transport. Op dat tijdstip was nog niemand met railervaring aanwezig bij Veolia Transport; Ondanks dat een aantal aspirant-machinisten MO/PO geschikt zijn bevonden en geslaagd zijn voor het examen, blijkt dat ze in de praktijk niet de voor het vak van machinist zo belangrijke veiligheidsgrondhouding laten zien. De maatregelen hebben er onder meer toe geleid dat een aantal machinisten deze functie niet meer (bij Veolia Transport) bekleed. In de rapportage aanpak STS’n Maaslijn beschrijft Veolia Transport dat aan de tweede groep nieuwe aspirant-machinisten voorafgaande aan MO/PO keuringen duidelijk is gemaakt wat het vak machinist daadwerkelijk inhoudt. Het gesprek is mede bepalend in de selectieprocedure. Vervolgens zijn aspirant machinisten direct gekoppeld aan een mentor machinist, zodat het meedraaien van complete diensten geen probleem meer is. Veolia Transport ziet de groep nieuwe aspirant machinisten als belangrijkste veroorzaker van de voorvallen op de Maaslijn. Daarnaast zien zij als oorzaak: enkelsporig baanvak, krappe dienstregeling, verouderd materieel, overgangen ATB-systemen, verkorte opleiding aspirant machinisten en éénmansbediening.

Onderzoeksresultaten Veolia Transport is gestart met het intensief begeleiden van alle (aspirant) machinisten; Veolia Transport maakt aan nieuwe aspirant-machinisten voorafgaande duidelijk wat het vak machinist inhoudt.

3.6

Wat zijn de effecten van de maatregelen?

Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is om na te gaan of de maatregelen die door Veolia Transport (zie § 3.5) zijn genomen hebben geleid tot een reductie van het aantal voorvallen.


Paginanummer

33 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Hoe is het onderzoek uitgevoerd De database MISOS is geraadpleegd voor het aantal stoptonend sein passages door Veolia Transport over de periode mei tot en met oktober 2007. Verder zijn er enkele gesprekken gevoerd met machinisten op de Maaslijn en Heuvellandlijn. Onderzoek In de periode mei tot en met oktober 2007 zijn er door treinen van Veolia Transport drie seinen ten onrechte stoptonend gepasseerd. Blerick, sein 256, 19 mei 2007 Venlo, sein 76, 16 juni 2007 Landgraaf, sein 116, 13 juli 2007 Heerlen, sein 62, 26 augustus 2007 Venlo, sein 146, 26 augustus 2007 Heerlen, sein 62, 15 oktober 2007 Dit aantal is beduidend lager dan de periode december 2006 t/m april 2007. Sein 76 op emplacement Venlo en sein 116 op station Landgraaf zijn in de onderzoeksperiode eerder door treinen van Veolia Transport ten onrechte stoptonend voorbij gereden. In de periode december 2006 tot en met oktober 2007 is sein 76 bij de tankplaats in Venlo en sein 146 drie maal ten onrechte stoptonend gepasseerd. Hierdoor zijn de seinen recidive seinen geworden (in 60 maanden tijd, meer dan 2 maal ten onrechte stoptonend gepasseerd). Met verschillende machinisten op de Maaslijn en Heuvellandlijn is een gesprek gevoerd over de wijze waarop ze zijn opgeleid. De machinisten met wie de gesprekken zijn gevoerd zijn op verschillende momenten opgeleid, variërend van zeer recent tot vele jaren geleden. In dit onderzoek beperken we ons tot de groep die is opgeleid door Veolia Transport. Uit de gesprekken komt naar voren dat de opleiding kort en intensief is. Voor de machinist uit de eerste lichting blijkt de verplichte herinstructie een nuttige herhaling van de lesstof te zijn. Deze herinstructie is na de eerste reeks van voorvallen ingevoerd. De herinstructie bestaat uit een herhaling van de lesstof van de opleiding. Aandacht is er voor seingeving, seinopvolging, wissels en materieelkennis. De ondervraagden hebben niet het gevoel dat hun veiligheidsperceptie door de herinstructie wezenlijk is veranderd. In plaats van een jaarlijkse herinstructie hebben de (nieuwe) machinisten deze vier maal per jaar. Bij machinisten die in het voorjaar van 2007 met de opleiding zijn gestart behoort een gesprek met een ervaren Rail Manager bij de sollicitatieprocedure. Onderzoeksresultaten Na de onderzoeksperiode: december 2006 tot en met april 2007 zijn er in de periode mei tot en met oktober 2007 minder onterechte stoptonend sein passages; Veolia Transport voert gesprekken met nieuwe aspirant-machinisten over het vak van machinist; De door Veolia Transport opgeleide machinisten vinden de opleiding kort en intensief. De herinstructie kort na de opleiding is een nuttige herhaling van de eerder verworven kennis. De herinstructie kort na de opleiding heeft de veiligheidsperceptie van de machinisten niet wezenlijk veranderd; Op station Venlo is het sein 76 bij de tankplaats een recidivesein geworden.


Paginanummer

34 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

4

definitief

Conclusies: oorzaken en overige bevindingen

In dit hoofdstuk presenteert de inspectie in paragraaf 4.1 de conclusies uit de onderzoeksvragen. In paragraaf 4.2 geeft de Inspectie haar bevindingen weer in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen.

4.1

Vastgestelde oorzaken

Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De directe oorzaak van de voorvallen ligt in de meeste gevallen bij het functioneren van de machinist, belangrijke aspecten daarbij zijn verwachtingspatronen en het niet bewust waarnemen van seinbeelden. Achterliggende oorzaken Een grote groep van machinisten is nog onervaren. Die onervarenheid leidt ertoe dat niet soepel wordt ingespeeld op veranderende situaties. Nieuw opgeleide machinisten hebben nog weinig ervaring met onverwachte vertragingen, gladde sporen en signalen uit de omgeving; zoals het onverwacht passeren van een trein. Veel voorvallen zijn veroorzaakt door verwachtingspatroon van de machinist. o Bij verschillende voorvallen is een verwachting over te volgen rijweg, mede door de identieke slagen die telkens worden gemaakt; o Bij minstens één voorval is niet alert gereageerd op een afwijkende situatie; o Bij verschillende voorvallen heeft het complexe vertrekproces bijgedragen aan de verwachting van de machinist. Het vertrekproces bestaat uit verschillende opeenvolgende handelingen, waarbij verwachting en afleiding een risico vormen; o Bij minstens één voorval verloopt de communicatie tussen treindienstleider en machinist niet optimaal, daardoor veronderstelt de machinist naar een spoor door te mogen rijden. Bij een aantal voorvallen heeft het verschil tussen baanvak en emplacement bijgedragen aan het voorval. Zoals het verschil tussen de rustige veelal enkelsporige baanvakken op de Maaslijn en het relatief drukke emplacement Venlo. Het emplacement Venlo heeft een ander ATB systeem, veel seinen en veel treinbewegingen; De servicegerichtheid van de machinisten naar elkaar en reizigers staat op gespannen voet met een veilig vervoer van reizigers; In de beginfase is de werving van aspirant machinisten niet adequaat. Achterliggende omstandigheden De periode tussen het verlenen van de concessie en de start van de dienstregeling is kort; Voor Veolia Transport als nieuwe spoorwegonderneming is het een prestige project. Bij Veolia Transport ontbreekt de ervaring met het vervoer van reizigers over het spoor. Vooral op de Maaslijn ontstaan problemen zoals met het werven en opleiden van personeel, het verkrijgen van materieel en de gevolgen daarvan voor de dienstregeling en een aantal juridische procedures.


Paginanummer

35 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

4.2

definitief

Analyse

Hieronder ziet u een gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières. De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn ‘barrières’ geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. De in hoofdstuk 3 beschreven oorzaken van de voorvallen zijn schematisch weergegeven in afbeelding 19. Uit de analyse van de voorvallen komen een aantal punten naar voren, bij verreweg de meeste voorvallen is het niet goed of onvoldoende bewust waarnemen van het sein(beeld) de directe oorzaak (barrière 1). Bij het niet goed of onvoldoende bewust waarnemen van het sein(beeld) zijn in veel gevallen machinisten betrokken met een beperkte ervaring (barrière 2). Bij 9 machinisten heeft het voorval plaatsgevonden in de eerste maanden als machinist. Daarnaast zijn veel voorvallen veroorzaakt door de verwachting die de machinist heeft (barrière 3). Het onderzoek heeft zich niet gericht op een mogelijke relatie tussen het verwachtingspatroon en de ervaring van een machinist. In één geval is een machinist afgeleid bij het passeren van het sein (barrière 4). De vier barrières zijn alle terug te voeren op menselijk handelen.


Paginanummer

36 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Afbeelding 19: Schematische weergave van de voorvallen met barrièreanalyse, barrières zijn in rood weergegeven, bij ontbrekende informatie zijn de barrières in oranje (voorval: Venlo, sein 204, 06-03-2007 en Venlo, sein 234, 28-03-2007 zijn veroorzaakt door dezelfde machinist)


Paginanummer

37 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

4.3

definitief

Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen

Behalve mogelijke oorzaken onderzoekt de Inspectie Verkeer en Waterstaat in haar onderzoeken ook ‘overtredingen’, ‘tekortkomingen’ en ‘signalen’ die een directe of een indirecte relatie met het voorval hebben. In deze paragraaf leest u welke knelpunten (overtredingen, tekortkomingen en signalen) de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar het grote aantal onterechte stoptonend sein passages door treinen van Veolia Transport. Wat gebeurt er met geconstateerde bevindingen? Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. Periodiek zijn de vastgestelde knelpunten onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), in het bijzonder over de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) De inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek naar het grote aantal onterechte stoptonend sein passages door treinen van Veolia Transport. Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, of kan bestuursdwang worden toegepast, of kan een bestuurlijke boete opgelegd worden. Overtreding RV-07U0275/O1 Omschrijving:

In de periode december 2006 tot en met april 2007 rijden 12 machinisten van Veolia Transport ten onrechte voorbij een stoptonend sein. Eén machinist rijdt tweemaal voorbij een stoptonend sein.

Betrokken organisatie:

Betrokken machinisten van Veolia Transport

Letterlijke tekst Spoorwegwet, Hoofdstuk 4, Artikel 65, lid 2: Een ieder die zich op de hoofdspoorweg bevindt, neemt de voor hem bestemde seinen in acht. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 24, bijlage 4, nr. 215: Hoog of laag geplaatst rood licht: stoppen voor het sein. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 33, lid 1: Lichtseinen die rood licht uitstralen mogen alleen voorbijgereden worden, indien de bestuurder van de treindienstleider een aanwijzing stoptonend sein heeft gekregen.


Paginanummer

38 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

De onterechte stoptonend sein passages zijn een falen in het menselijk handelen en zullen nooit compleet beheersbaar zijn. De Inspectie vraagt aan betrokken bedrijven constante aandacht en grote inspanningen om het risico van het voorbijrijden van stoptonende seinen zo laag mogelijk te houden. Voor het frequent ten onrechte passeren van stoptonende seinen heeft de Inspectie aan Veolia Transport gevraagd welke maatregelen zijn getroffen. Met deze voornamelijk mensgerichte maatregelen zijn er na de onderzoeksperiode beduidend minder onterechte stoptonende sein passages. De Inspectie gaat ervan uit, dat het huidige aantal stoptonend sein passages alleen sterk te reduceren is door technische oplossingen. Er wordt in het geval van deze overtreding geen sanctie opgelegd. Geconstateerde tekortkomingen De inspectie heeft de volgende tekortkomingen geconstateerd bij haar onderzoek naar het grote aantal onterechte stoptonend sein passages door treinen van Veolia Transport. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden, daarbij kan zij alleen adviseren. Tekortkoming RV-07U0275/T1 Omschrijving:

Betrokken organisatie: Tekortkoming RV-07U0275/T2 Omschrijving:


De personeelsselectie (procedure 2.4, Handboek Veolia Transport) is niet adequaat gebleken, het personeel is onvoldoende gekwalificeerd. Veolia Transport

De opleiding en training (procedure 2.5 Handboek Veolia Transport) is niet adequaat gebleken, het personeel beschikt over onvoldoende ervaring. Veolia Transport

Geconstateerde signalen De inspectie geeft het volgende signalen bij haar onderzoek naar het grote aantal onterechte stoptonend sein passages door treinen van Veolia Transport: Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren komen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als een tekortkoming aangemerkt worden Bij geconstateerde signalen kan de Inspectie niet handhavend optreden, daarbij kan zij alleen adviseren. Signaal RV-07U0275/S1 Omschrijving:


Bij het tankproces op emplacement Venlo is de kans op een ten onrechte passage van sein 76 onacceptabel groot. Veolia Transport


Paginanummer

39 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275 Signaal RV-07U0275/S2 Omschrijving:

Betrokken organisatie: Signaal RV-07U0275/S3 Omschrijving:


Ten onrechte stoptonend sein passages zijn in een aantal gevallen niet (direct) opgemerkt en/of herkend door de treindienstleider. De afhandeling van het STS verloopt in die gevallen niet op de wijze zoals dit binnen de spoorbranche is afgesproken. De signaleringsfunctie door de treindienstleiding is onvoldoende uitgevoerd. ProRail

De periode tussen aanbesteding en start van de dienstregeling lijkt erg te kort, onder meer voor het beschrijven van de noodzakelijke procedures, het verwerven van de noodzakelijk vergunningen, het verwerven van materieel, het werven en opleiden van personeel. Ministerie van Verkeer en Waterstaat, Directoraat-Generaal voor het Personenvervoer (DGP), Directie Marktontwikkeling en Decentraal Vervoer (MDV)


definitief

Paginanummer

40 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Bijlagen Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1: 2: 3: 4: 5:

lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen geraadpleegde bronnen feitelijkheden van de voorvallen STS Risico Ranking projectorganisatie en -verloop


Paginanummer

41 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Bijlage 1: lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen ATB DGP DH-materieel GSM-R Heuvellandlijn Maaslijn mat ’64 MBV MDV MISOS MO/PO Overtreding

Signaal

STS STS-passage

Tekortkoming

TNV Veolia Transport

automatische treinbeïnvloeding (EG eerste generatie, NG nieuwe generatie) Directoraat-Generaal voor het Personenvervoer treinstellen van het type diesel-hydraulisch materieel communicatieapparatuur GSM Rail traject Maastricht – Heerlen – Kerkrade traject Nijmegen – Venlo – Roermond treinstellen van het type materieel ’64, plan-V melding bijzonder voorval Directie Marktontwikkeling en Decentraal Vervoer Management Informatiesysteem Onregelmatigheden Spoorwegveiligheid medisch onderzoek/psychologisch onderzoek Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, of kan bestuursdwang worden toegepast, of kan een bestuurlijke boete opgelegd worden. Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren komen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als een tekortkoming aangemerkt worden Bij geconstateerde signalen kan de Inspectie niet handhavend optreden, daarbij kan zij alleen adviseren. stoptonend sein Het ten onrechte passeren van een rood sein door een spoorvoertuig. Daartoe worden ondermeer gerekende de volgende seinen: - rood tonende seinen - afgevallen seinen - herroepen seinen Voor alle treinen en rangeerdelen, werktreinen van buitendienst gesteld gebied en spoorvoertuigen van of naar buitendienst gesteld gebied. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden, daarbij kan zij alleen adviseren. treinnummer volgsysteem Veolia Transport (Limburg)


Paginanummer

42 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Bijlage 2: geraadpleegde bronnen Literatuur - Algemeen Voorschrift, C 5515/I, Seinstelsel en seingeving plaatsing en toepassing van seinen volgens hoofdstuk II SR, AV 133.1, Versie 001, 2 juni 2005. - STS-passages 2005, Oorzaken, gevolgen en trends over de periode 2001-2005, Inspectie Verkeer en Waterstaat, versie 2.1, 31 oktober 2006. Ontvangen informatie Plan van aanpak STS, Veolia Transport Limbug, 24 januari 2007. Plan van aanpak STS II, Veolia Transport Limbug, 2 april 2007. Rapport aanpak STS’n Maaslijn, Veolia Transport Limbug, 5 juni 2007.


Paginanummer

43 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Bijlage 3: feitelijkheden van de voorvallen Hieronder staan in tabel 3 een aantal feitelijkheden van de voorvallen beschreven, op de volgende pagina staat de toelichting bij de tabel. Tabel 3a overzicht van feitelijkheden bij de voorvallen op basis van gegevens van MBV en checklist STS

Plaats Venlo Venlo Venlo Maastricht Nijmegen Venlo Mook Datum 12-12-2006 29-12-2006 2-1-2007 3-1-2007 10-1-2007 14-1-2007 19-1-2007 Tijdstip 16:30 22:30 09:02 06:44 08:02 22:10 22:54 Materieel DH DH DH mat ‘64 DH DH DH Tr/rangeer rangeer trein trein trein trein rangeer trein Sein nr 76 146 144 42 40 100 625 Soort sein dwerg dwerg dwerg hoog dwerg dwerg hoog Wanneer vertrek aankomst vertrek onderweg vertrek vertrek onderweg Zicht goed goed goed goed goed goed motregen Snelheid 5 20 onbekend 5 10 5 onbekend m voorbij 100 100 100 3 15 100 180 Gev.punt ja ja ja nee nee ja Ja Gevaar --++ Ervaring 20 0-2 0-2 0-2 20 0-2 0-2 Voorsein n.v.t. onbekend n.v.t. ja n.v.t. n.v.t. ja Bekend ja ja onbekend ja ja ja ja Dienstuur 7 7 4 3 3 1 7 Tabel 3b overzicht van feitelijkheden bij de voorvallen op basis van gegevens van MBV en checklist STS

Plaats Venlo Datum 13-2-2007 Tijdstip 09:30 Materieel DH Tr/rangeer trein Sein nr 146 Soort sein dwerg Wanneer aankomst Zicht regen Snelheid 10 m voorbij 10 Gev.punt nee Gevaar -Ervaring 0-2 Voorsein onbekend Bekend ja Dienstuur 4

Venlo 6-3-2007 09:13 DH trein 204 dwerg vertrek goed 10 2 nee -0-2 n.v.t. ja 4

Venlo Venlo Landgraaf Roermond 13-3-2007 28-3-2007 13-4-2007 17-4-2007 10:05 11:39 19:10 21:04 DH DH mat ‘64 DH rangeer trein trein trein 76 234 116 86 dwerg hoog dwerg hoog vertrek aankomst vertrek vertrek goed goed goed duister 5 35 5 35 100 450 onbekend 66 ja ja ja nee +/++ + 6 - 10 0-2 0-2 0-2 n.v.t. onbekend n.v.t. n.v.t. ja ja onbekend ja 4 3 onbekend 4


Paginanummer

44 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Bijlage 4: STS Risico Ranking Hieronder staat de stoptonend sein (STS) risico beoordelingsmethode beschreven met het risico getal voor het voorval. Doel van de methode De STS risicobeoordelingmethode5 geeft een maat voor het risiconiveau van een STS passage. Onder risiconiveau van een STS passage wordt verstaan een score die het werkelijk gelopen risico én de mogelijke gevolgen van de gegeven STS passage combineert. De score geeft dus aan wat er écht gebeurd is en wat er op het gegeven tijdstip, met de gegeven treinbewegingen, etc. had kunnen gebeuren. Het is dus een risicoscore van de STS passage en niet van het sein. De score van het kwantitatieve deel van de STS risicobeoordeling loopt van 0 tot en met 28. Het verschil tussen twee opeenvolgende scores betekent een verdubbeling van het risico6. De hoogste risicoscore van 28 is vergelijkbaar met een STS passage, waarbij het eerstvolgende gevaarpunt bereikt is en er een kans is op een frontale botsing met hoge snelheid tussen een overvolle sneltrein en een reizigerstrein met de locomotief voorop. Het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers wordt in dat geval geschat op 200. Ter vergelijking: bij een risicoscore van 27 wordt het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers geschat op 100. In deze methode worden de slachtoffers benoemd als equivalente slachtoffers. Dat is een maat om dode slachtoffers, zwaar gewonde en licht gewonde slachtoffers in één getal uit te drukken7. De kracht van de methode is een eenduidig helder te traceren risicogetal. De getallen zijn onderling vergelijkbaar en een groter risicogetal betekent ook een groter risico. Methode De STS risicobeoordelingmethode onderscheidt drie delen: 1. Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid Bedoeld om op een eenvoudige en snelle manier inzicht te krijgen of de STS passage had kunnen leiden tot een botsing. 2. Beoordeling van de kans op escalatie na STS (de ernst van de STS) Bedoeld om op een eenvoudige en snelle manier inzicht te krijgen in de gevolgen van de STS passage. De beoordeling staat op zichzelf en bekijkt het voorval uitsluitend vanuit de gevolgenkant. Hierbij worden 10 categorieën onderscheiden (A t/m J), van een situatie waarbij een conflict na STS zeer onwaarschijnlijk is tot dodelijk letsel.

5

6

7

Risico Beoordeling STS seinen, methode voor de beoordeling van het risico van een STS passage, IVW en ProRail, VHU/MIL/20617206, versie 2.0, 16 november 2006. Voorbeeld een risicoscore van 20 betekent een twee keer groot risico als een risicoscore van 19 en een risicoscore van 21 betekent een vier keer zo groot risico als een risicoscore van 19, etc. equivalente slachtoffers is een vertaling van alle mogelijk slachtoffers (letaal en gewond) naar dezelfde eenheid: 1 dode = 10 zwaar gewonden = 200 licht gewonden; bv. Een voorval met 1 dode, 20 zwaar gewonden en 80 lichtgewonden = 3,4 equivalente slachtoffers. In de Engelse literatuur wordt ipv. Equivalent Fatalities ook gesproken van Fatal Weighted Injuries (FWI), gewogen dodelijke slachtoffers.


Paginanummer

45 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

3. STS risicobeoordeling (kwantitatief) De kern van de methode is gebaseerd op een eenvoudig scoringssysteem, bestaande uit twee delen die ieder een rol spelen bij de STS: a. Een beoordeling van de afstand tot het eerste potentiële gevaarpunt na passage van het STS. De score die daaruit volgt is een maat die aangeeft welke kans er was om het gevaarpunt te bereiken. b. Een beoordeling van de mogelijke gevolgen na passage van het STS. Deze beoordeling geeft een maat voor mogelijke slachtoffers, indien een STS voorval onder de gegeven omstandigheden zou escaleren in een ongeval.

28

24

STS risicoscore

22 20

20

19 18

20

20 19

18

18 17 16

16

16 15

o, se in M 14 aa 4 st ric ht ,s ei N n ijm 42 eg en ,s ei n 40 Ve M nl oo o, kse M in id 10 de 0 la ar ,s ei n 62 Ve 5 nl o, se in 14 Ve 6 nl o, se in 20 4 Ve nl o, se in 76 Ve nl o, se La in nd 23 gr 4 aa f, se in Ro 11 er 6 m on d, se in 86

14 6

Ve

nl

o, se in nl

Ve

Ve

nl o,

se in

76

12

Afbeelding 18: STS risico ranking van de onterechte stoptonend sein-passages door reizigerstreinen van Veolia Transport in de periode december 2006 t/m april 2007


Paginanummer

46 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Voorbeeld van resultaat van STS Risico Ranking Het voorval op 12 december 2006, ten onrechte passage van stoptonend sein 76 op emplacement Venlo. STS Risico Beoordeling formulier STS sein en plaats:

76, Venlo

STS Tijd / Datum:

16:30, 12 december 2006

Ingevuld door: Gereed op:

IVW 20 juli 2007

Samenvatting van de resultaten Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS Deel 3: STS risico beoordeling

Ja F 18

Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid In dit geval kon de STS trein, voordat deze een volgend STS zou tegen komen, in conflict komen met een andere trein op een wissel of kruising achter het gepasseerde stoptonende sein.

Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS Voorbij gevaarpunt tot stilstand gekomen, zonder letsel.

F

Deel 3: STS Risico Beoordeling 3.1

Mogelijke kans op bereiken gevaarpunt

3.1.1 Afstanden De afstand van het gepasseerde STS sein tot het eerstvolgende gevaarpunt was 10 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het gepasseerde STS sein was 100 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het eerstvolgende gevaarpunt was daardoor -90 meter. 3.1.2 STS scenario Het STS scenario is "Geen vertrek op rood en geen glad spoor". De voorlopige STS score is 10. 3.1.3 Aanvullende maatregelen Aanvullende treinbeïnvloeding (zoals ATBNG en ATB++/ATB enhanced) was niet geïnstalleerd en actief op de STS trein en het gepasseerde STS. 3.1.4 Kans op bereiken gevaarpunt De score voor de mogelijke kans op het bereiken van het gevaarpunt is 10. De volgende aannames zijn gemaakt tijdens de berekening van de kans op het bereiken van het gevaarpunt:

3.2

STS Gevolg Beoordeling

3.2.1

Botsing van de STS trein met een andere trein STS trein Toegestane snelheid (km/h) 5

Conflicttrein

Botssnelheid

40

11,25

Mogelijk type botsing

Flankaanrijding in dezelfde richting of kop-staart botsing

Score botssnelheid

0

Materieel type

STS trein Mat'64, ICM, SGM, DH, (V)IRM, stuurrij, etc.

Conflicttrein Mat'64, ICM, SGM, DH, (V)IRM, stuurrij, etc.

Leeg materieel

51%-100% (spits)

Bezettingsgraad Score materieel Score bezettingsgraad Totaal gevolgscore

3.3

3 5 8

Eindscore STS Risico Beoordeling

Score kans op bereiken gevaarpunt STS gevolg score Eindscore STS risico beoordeling

10 8 18


Paginanummer

47 van 48

Rapportagedatum


RV-07U0275

definitief

Bijlage 5: projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: onderzoeksleider: R.J.H. Damstra inspecteur: ing. H.A. Vissenberg ing. A.O.T.M. Legierse W.A.M. Kersten Ingeschakelde deskundigen: ing. C.C. de Rijcke, Inspectie Verkeer en Waterstaat, KAB/TC

Hoe is het onderzoeksproces verlopen Informatievoorziening De voorvallen vinden plaats in de periode tussen de start van de dienstregeling van Veolia Transport op 10 december 2006 en eind april 2007. Juni 2007 zijn de relevante gegevens beschikbaar.

Afsluitende bijeenkomst De afsluitende bijeenkomst is gehouden op 19 oktober 2007. Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: Manager Spoorwegveiligheid en Opleidingen, Veolia Transport Limburg


Paginanummer

48 van 48

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen

Recommend Documents