Implementace a řízení informatiky v malém zdravotnickém zařízení

Implementace a řízení informatiky v malém zdravotnickém zařízení Tomáš Šalamon Katedra informačních technologií Fakulta informatiky a statistiky VŠE Praha W. Churchilla 4, Praha 3 [email protected]

Abstrakt: Článek se zabývá informatikou v menších zdravotnických zařízeních. Vychází ze zkušeností z konkrétního projektu implementace IS/ICT ve zdravotnickém zařízení a porovnává je s doporučeními metodiky MEDIAT-SME určené pro zavádění IS/ICT v malých a středních podnicích. Článek obsahuje kritické poznámky ke stávajícím metodikám a přináší náměty pro metodiky a best practices určené segmentu malých a středních podniků. Klíčová slova: malé a střední podniky, zdravotnictví, informatická strategie, strategická obálka, architektura IS/ICT, implementace, organizační kultura, metodiky, MEDIAT-SME

1. Úvod Zdravotnictví je poslední době velmi medializovaným tématem zejména v souvislosti s problémy jeho financování, mírou zastoupení veřejného a soukromého sektoru při poskytování péče, atd. Jde o velmi citlivé téma, neboť se svou podstatou tak či onak bezprostředně dotýká zdraví a života každého z nás. Pokud ponecháme stranou emocionální a ideologický nános, nelze pominout fakt, že zdravotnictví je z ekonomického pohledu zcela standardním odvětvím služeb. Existují v něm jednotlivé podniky, které mají své zákazníky (pacienty), náklady, výnosy a vykazují zisk či ztrátu. Firmy ve zdravotnictví – ať už je jejich velikost a forma vlastnictví jakákoliv – musejí být standardně řízeny, mají obdobnou organizační strukturu a musejí zajišťovat stejné podpůrné funkce jako firmy v jiných oborech. Mezi ně patří i podniková informatika. Podniková informatika ve zdravotnictví (a zejména v případě menších subjektů) stojí poněkud stranou zájmu, přestože jde o velmi důležitou oblast, která může být 1 zásadním zdrojem úspor a zvyšování efektivity celého odvětví. Seiner vyjmenovává možné oblasti přínosů nasazení informatiky ve zdravotnictví: zlepšování kvality rozhodování (zlepšováním dostupnosti a kvality informací, standardizací a zlepšením rozhodovacích postupů a snazší kontrolou kvality rozhodování), redukce nákladů (zejména administrativních) a prevence chyb. Další 2 oblasti uvádí Duplaga : monitorování zdravotního stavu chronicky nemocných, zesílení komunikace mezi pacientem a lékařem, provádění náročných výkonů 1

Seiner, M. Současné trendy v informačních technologiích ve zdravotnictví z hlediska postgraduálního vzdělávání. IPVZ Praha, 14. června 2007. [online] http://www.infomed.cz/libfile/file_download.php?id=71 2 Duplaga, M. The Impact of Information Technology on Quality of Healthcare Services. Příspěvek na konferenci Computational Science - ICCS 2004, čís. 3039/2004, ISBN: 978–3–540–22129–6 72

SYSTÉMOVÁ INTEGRACE 3/2007

Implementace a řízení informatiky v malém zdravotnickém zařízení

specialistou na dálku (telemedicína), zvýšení informovanosti pacientů, ad. Oblast možných přínosů je tedy široká a dopad veliký. Cílem tohoto článku je ověření kladů a záporů a vhodnosti použití metodiky implementace IS/ICT v malých podnicích (zejména ve zdravotnictví) a odvození best practices a doporučení pro metodiky určené pro segment malých a středních firem. Metodika bude testována empiricky na základě zkušeností nabytých při konkrétním projektu implementace IS/ICT v malém zdravotnickém zařízení.

2. Firma V této studii vycházím ze zkušeností z implementace a provozování IS ve společnosti Zdravotnické zařízení s.r.o. Jde o malou lokální firmu poskytující zdravotní péči. Firma byla založena v roce 1994, její základní kapitál činí 500 tis. Kč. V roce 2005 jsem pro firmu začal pracovat a od roku 2006 jsem jednatelem a obchodním ředitelem společnosti. Firma fungovala od svého založení v roce 1994 jako jedna ordinace lékaře pro děti a dorost bez významnějších změn. V roce 2005 přišel impulz, který měl její další směřování změnit. Stavební boom v oblasti, kde firma působí, vyvolal příliv nových obyvatel, zejména mnoha mladých rodin s dětmi a naše klientela začala prudce růst. Kromě toho se pomalu ale jistě začala měnit jejich struktura. Vedle starousedlíků, zvyklých na osobní a neformální přístup a tolerujících na druhé straně určité nedostatky jako zastaralé vybavení, dlouhé čekání v čekárnách, apod. do naší oblasti začali přicházet obvykle lépe situovaní lidé, vyžadující služby na vyšší kvalitativní úrovni a schopní ocenit přidanou hodnotu. Šlo o pacienty, kteří vyžadovali, abychom se k nim chovali jako k zákazníkům (což ve zdravotnictví není dodnes ani zdaleka normou). Pocítili jsme, že musíme tomuto trendu vyjít vstříc dříve, než na tuto výzvu zareaguje konkurence. V roce 2005 padlo rozhodnutí o zásadní expanzi firmy, rozšíření jejích kapacit a především o změně firemní strategie. Ve firmě jsme začali říkat, že se chceme odstřihnout od „socialistického“ zdravotnictví a začít dělat zdravotnictví tržní a orientované na klienta. Přitom jsme neplánovali změnu obchodního modelu. Stále jsme počítali s tím, že zůstaneme v systému veřejného zdravotního pojištění a naprostá většina našich příjmů půjde právě od zdravotních pojišťoven. Podstatou celé změny bylo tedy především dostat potřeby pacienta-klienta do středu všeho dění, zatímco dříve se firma „točila“ kolem lékařů a zdravotnického personálu. Již tehdy jsme počítali s tím, že pokud se tato strategie osvědčí, máme šanci zúročit ji dále v podobě rozšiřování našich služeb akvizicí dalších zdravotnických zařízení v jiných geografických oblastech. Celý proces transformace měl řadu dimenzí zahrnující přestěhování firmy do nově rekonstruovaných prostor, přijetí nového personálu, definování do té doby neexistující marketingové strategie, dramatickou inovaci IT, snahu o změnu firemní kultury a mnoho dalších. Zároveň nelze o celém procesu mluvit v minulém čase, neboť ještě není zdaleka ukončen a vlastně ani nikdy ukončen být nemůže v tom smyslu, že firma se musí navždy snažit hledat nové příležitosti, jak zvýšit spokojenost svých klientů. V této práci se budu zabývat především informatickou vrstvu celé akce, i když ji nelze od ostatních dimenzí zcela oddělit.


73

Tomáš Šalamon

3. Metodika Oblasti řízení informatiky ve velkých firmách a souvisejícím metodikám je v odborné literatuře věnováno značné množství prostoru. V posledních letech se ale zdá, že trh „velkých“ informačních systémů je prakticky nasycen a rozdělen a tak není divu, že se pozornost výrobců a systémových integrátorů stáčí k menším subjektům, kde jsou vidět tržní příležitosti. Z toho pramení i potřeba metodik pro implementaci a řízení informatiky v malých a středních podnicích.

analýza

• • • • • •

cíle analýza úzkých míst organizační koncept technický koncept hrubý plán implementace vyhodnocení nákladů

implementace

návrh

• • • • • •

analýza kritických procesů organizační návrh technický návrh detailní plán implementace výběr dodavatele uzavření smlouvy

• • • • •

organizační implementace technická implementace zajištění kvality integrace a testování školení

obrázek 1 – Struktura metodiky MEDIAT-SME (zdroj: MEDIAT-SME) Zde však narážíme na řadu praktických problémů. Tím největším je, že metodiky nejsou „zdarma“. Nejde ani až tak o vlastní pořízení příslušných dokumentů, ale především o obrovské náklady, které jsou spojené se zaškolením personálu, certifikací, analýzami, apod. Dalším problémem jsou firemní procesy, které v případě malých firem obvykle bývají méně standardizované než ve firmách velkých (někde ani nemusí být jejich standardizace žádoucí) a tak je aplikace jakýchkoliv metodik obtížná. Lze říci, že v literatuře lze vystopovat dva základní přístupy k používání metodik v segmentu malých a středních firem. Jednou cestou je tvorba speciálních metodik pro malé a střední podniky. Výhodou tohoto přístupu je, že metodika může být dostupná levně či zcela zdarma, může být jednodušší a tím i méně nákladná na proškolení a pravděpodobně bude i lépe vyhovovat použití v malých firmách, neboť zůstane na rozumné úrovni složitosti. Nevýhodou ovšem je, že tyto metodiky nemusejí být dostatečně ověřené v praxi, neboť počet jejich implementací bude malý, metodiky jsou často konstruovány se zaměřením na určité specifické prostředí, jejich přenositelnost proto může být limitovaná a počet expertů, kteří je ovládají, nízký. I když jsou tyto „malé“ metodiky jednodušší, jejich proškolení bude náročné a drahé. Navíc není nijak zaručeno, že metodika zůstane podporována i v budoucnu. 74



Druhou cestou, kterou je možné se v oblasti metodik pro malé a střední firmy dát, je aplikace běžné „velké“ metodiky v prostředí malého podniku. Tímto způsobem 3 bývá používána např. metodika ITIL v adekvátně zjednodušené podobě. Nevýhodou „velké“ metodiky jsou náklady na její pořízení, její komplexita a složitost, která může být pro malou firmu až příliš vysoká a především zbytečná. Výhodu naopak představuje především to, že taková metodika je dobře prověřená praxí a lze u ní předpokládat, že bude dále rozvíjena i v budoucnu. Pro účely této práce jsem se rozhodl použít metodiku MEDIAT-SME a experimentálně ověřit její postupy na konkrétním projektu implementace IS/ICT 4 v malé firmě. Metodika MEDIAT-SME byla vyvinuta za podpory EU a důvodem jejího výběru pro účely tohoto článku je jednak, že svým zaměřením odpovídá zamýšlenému projektu a v neposlední řadě i to, že je dostupná zdarma. Metodika rozděluje projekt zavedení IS/ICT do tří fází: analýzy, designu a 5 implementace. Každá z fází se pak dělí na několik kroků, jak bude popsáno dále. Schéma celé metodiky obsahuje obrázek 1.

4. Strategie informatiky Každý projekt v oblasti IS/ICT by měl být zasazen do strategického kontextu. Odborná literatura zdůrazňuje důležitost strategického řízení IT a existence jasné 6 7 strategie informatiky. Strategie informatiky je plánem, který by měl zajistit, že informatika je firmě řešena koncepčně a zároveň podporuje cíle vytyčené podnikatelským plánem firmy. Měla by mít formalizovanou podobu a měla by být spojena s procesem, který kontinuálně zajišťuje její soulad s podnikatelským plánem, cíly organizace a realitou na straně jedné a s praktickým každodenním řízením provozu a rozvoje informatiky na straně druhé. Informatická strategie by měla být zárukou, že IT bude ve firmě řešeno koncepčně a efektivně ve smyslu dosahování maxima z vytýčených cílů při minimalizaci vynaložených nákladů. V odborné literatuře lze občas nalézt názor, že informatika v malých firmách je 8 řešena nekoncepčně na ad hoc bázi. Např. Hejtmánek uvádí: „Ve velkých firmách 3

BMCSoftware. ITIL for the Small and Mid-sized Business (SMB). White Paper. [online] http://i.i.com.com/cnwk.1d/html/itp/Magic_ITIL.pdf (navštíveno 22. 9. 2007) 4 Carneiro, L. Alves, A. Carneiro, D. Held, H. Wolf, Ch. Macey, J. San Martin, F. Ballester, F. Methodology for the Implementation of e-Business solutions in SME’s. Media-SME project, 2002. [online] http://www.cbt.es/mediatsme/Doc/paper181_V1-22.pdf 5 Kromě toho se zabývá i fází čtvrtou, podporou IS/ICT, kterou ale v tomto článku nebudeme zvlášť řešit. 6 Voříšek, J. Strategické řízení informačního systému a systémová integrace. Management Press, Praha, 1999. ISBN: 80–85943–40–9. s. 248 7 V české literatuře se pro tento jev objevuje termín „informační strategie“. Považuji jej za sémanticky nepřesný a v tomto článku budu používat název strategie informatiky, popř. informatická strategie. Nejde podle mě totiž o řízení informací, nýbrž o řízení informatiky. 8 Hejtmánek, J. Outsourcing IS/ICT v prostředí malých a středních firem. Systémová Integrace, prosinec 2005, roč. 12, čís. 4. ISSN: 1210–9479 s. 66 SYSTÉMOVÁ INTEGRACE 3/2007

75

Tomáš Šalamon

je nutné, aby vedení definovalo svou globální strategii. V návaznosti na to existuje informační strategie pro řízení IS/ICT, v MSP [malých a středních podnicích – pozn. TŠ] tomu tak často není. Chybou je, že MSP většinou neformalizují svou globální strategii do dokumentů – podnikatelskou strategii a cíle vymezují spíše intuitivně. Navazující informační strategie určující, jak by tyto cíle měly být podporovány pomocí IS/ICT, pak tedy neexistuje vůbec, nebo je opět víceméně neformalizovaná a intuitivní.“ Na rozdíl od autora se nedomnívám, že neexistence formálního provedení globální a informační strategie v malé firmě je problémem či chybou. To že tyto dokumenty neexistují v písemné podobě, ještě nemusí znamenat, že management firmy (který často tvoří jen jedna či dvě osoby) žádnou strategii nemá. Je třeba si uvědomit, že náklady na vytvoření příslušných dokumentů jsou nezanedbatelné a jejich přínos v malé firmě je může stěží odůvodnit. Je tomu tak proto, že na rozdíl od velkých firem se na realizaci příslušných strategií v malých firmách podílí daleko menší počet osob (řádově jednotlivci), kteří jsou mezi sebou 9 schopni daleko snáze komunikovat . Díky tomu se obejdou bez dokumentu, který by obsahoval jejich společné cíle a plán postupu. Je evidentní, že ve velkých firmách, kde na stejném pracují týmy o mnoha desítkách lidí a jejich přímá komunikace nemůže být dostatečně efektivní, je tomu jinak. U malé firmy je podstatné především, aby managementu bylo jasné, kam chce dojít, aby celkový postup byl koncepční. Za platný nepovažuji ani argument, že bez informační strategie může nastat v malé firmě problém při změně osoby na manažerské pozici, a to proto, že v takovém případě prostě dojde k eventuální změně celé strategie. To ovšem nemusí být problém, neboť strategie (globální – tj. podnikatelský plán – i informatická) malé firmy bývá úzce spjata s konkrétní osobou manažera a malé firmy bývají mnohem flexibilnější při realizaci jakýchkoliv změn než firmy velké. Ostatně i novější trendy v oblasti strategického plánování informatiky přicházejí s jistým „odlehčením“. Zdůrazňují, že tím, že budoucnost je stále obtížnější předpovídat, na plánování není dostatek času, informační systémy dnes business jen nepodporují, ale přímo „dělají“, top management nemusí vždy vše vědět nejlépe 10 a moderní organizace není typicky direktivně řízená , je dobré se na strategické plánování informatiky začít dívat jinak. Strategie by se měla spíše vyvinout, než být naplánována, měla by vycházet od zaměstnanců, kteří jsou v bezprostředním kontaktu s klienty a usměrňována jen jistým kontextem (tzv. strategickou obálkou), neměla by být monolitem, ale spíše desítkami dílčích separátních, průběžně se měnících a neustále realitou testovaných aktivit a cílů v rámci dané strategické 11 obálky. Tento přístup považuji za vhodný zejména pro malou firmu. Strategické plánování informatiky je nesmírně náročné na zdroje (finanční i lidské), čas i znalosti. Pro malou firmu jde často o náklady ve výši, která je pro ni nedosažitelná a bez

9

Wagner, J. Hollenbeck, J. Organizational behavior. Thomson, Mason, 2005. ISBN: 0–324–25995–6. s. 375 10 McNurlin, B.C. Sprague, R.H. Information systems management in practice. Pearson Education, Upper Saddle River, 2006, 7. vyd. ISBN: 0–13–196877–7. s. 139 11 Wolfe, R. McNurlin, B. Taylor, P. Tactical Strategy. Gartner EXP, listopad 1999, čís. 56 76



adekvátní protihodnoty. Kromě toho je pravděpodobné, že management malých firem bude formální strategické plánování informatiky považovat za „kanón na vrabce“, který by jen zvýšil byrokratickou zátěž, která je díky (dle mého názoru) nadměrné regulaci a všemožným státním zásahům do podnikání v České republice už tak enormní. Z toho jsme vyšli i my při našem projektu ve společnosti Zdravotnické zařízení s.r.o. Stanovili jsme základní momenty naší koncepce, kterou chceme razit (onu strategickou obálku) v následující podobě: • Chceme do elektronické podoby převést maximum firemních činností, u kterých to bude alespoň v dlouhém období znamenat úspory, snížení rizika či jinou formu převahy přínosů nad náklady. • Chceme zavádět nové služby pro naše klienty, které nám přinesou konkurenční výhodu. • Chceme pomocí informatiky maximálně ulehčit práci našim zaměstnancům, 12 omezit prostor pro chyby a ulevit firmě od papírování. • Chceme mít ucelený, konzistentní, bezpečný, snadno ovladatelný a zároveň nákladově nenáročný informační systém. • Chceme informační systém, který umožní firmě rychle růst na několikanásobek současné velikosti. Pokud se kdekoliv ve firmě (ze strany vedení, zaměstnanců, klientů, partnerů či dalších stakeholders) objevil či objeví nápad či požadavek týkající se informatiky, je otestován výše uvedenými kritérii. Pokud jimi projde, znamená to, že zapadá do celkové koncepce, kterou chceme informatikou sledovat. Pokud se objeví nová myšlenka (lhostejno od koho se vezme) a projde výše uvedeným testem, je přetavena v nový strategický cíl, kterému je přiřazena určitá priorita. Strategickým informatickým cílem nemusí být nutně jen pokrytí určité informatické potřeby implementací nějakého dílčího systému, ale také např. činnosti jako reengineering procesu objednávání pacientů s cílem minimalizovat dobu čekání v čekárně, apod. Priorita cíle je odvozena od jeho naléhavosti a zdrojů (finančních, lidských, časových…), které je firma schopná pro daný zdroj uvolnit a v průběhu času je proměnná. Je zřejmé, že malá firma je schopna realizovat jen velmi omezený počet cílů současně. Jsem přesvědčen, že pro malou firmu je takovéto konceptuální ad hoc plánování mnohem přínosnější a realističtější než pokusy o vytvoření formální informatické strategie za každou cenu, která by stejně v návalu řešení každodenních problémů dost možná skončila „v šuplíku“. Účelem následujících kroků je pak uvést navržené strategické cíle v život. Projekt jsme rozdělili do tří fází, které odpovídají metodice MEDIAT-SME. Vhodnost jednotlivých metodikou doporučovaných kroků byla v každé fázi porovnána s nabytými zkušenostmi.

5. Fáze analýzy Ve fázi analýzy vyžaduje metodika MEDIAT-SME identifikovat podnikové cíle a zdroje, tržní příležitostí, vztahy se zákazníky a dodavateli a provést analýzu 12

Podle našich odhadů stráví zdravotnický personál přes 60% svého času v práci nejrůznějšími byrokratickými činnostmi a jen 40% bezprostřední léčbou pacientů, pokud není praxe efektivně informaticky podporována.


77

Tomáš Šalamon

problémových míst (bottlenecks). Výsledkem by měla být identifikace služeb, které mohou problémová místa eliminovat a hrubý plán implementace. Konkrétně se tato fáze dělí na následující kroky: „stanovení cílů, analýzu úzkých míst, sestavení organizační konceptu, sestavení technického konceptu, hrubý plán implementace a 13 vyhodnocení nákladů“. Tato fáze by měla podle metodiky trvat 3 až 6 týdnů. Takto navrženou podobu této fáze ale považuji za problematickou a to z následujících důvodů. Jednak jsem toho názoru, že strukturovat fázi počáteční analýzy do šesti jednotlivých kroků je v případě malé firmy zbytečné. Jsem přesvědčen, že metodika pro malou firmu by měla spíše poskytovat jakousi kostru toho, co je v této fázi třeba vzít v úvahu, než nastavovat přesný postup tvorby analýzy krok za krokem. Takto detailní postup je svazující a je problematické jej v praxi dodržet. Dále považuji za nešťastné sloučení konceptuální a technické roviny dané věci v této fázi. Jsem přesvědčen, že ve fázi analýzy bychom měli zůstat spíše na konceptuální úrovni. Pokud budeme už do tohoto kroku zahrnovat různá technologická omezení, výsledek nemusí být dostatečně kreativní a přínosný. Také jsem přesvědčen, že by mělo být odděleno vyhodnocování cílů a potřeb podniku od analýzy problémových míst a omezení. Jinými slovy, mělo by se přemýšlet o tom, co by bylo dobré, nikoliv o tom, co je možné. Domnívám se, že jde o poměrně problematický přístup a že zejména v malých zdravotnických zařízeních je praxe spíše opačná. Pracovníci s rozhodovací pravomocí (typicky lékaři – majitelé praxí) volí IS spíše podle toho, co viděli u kolegy či na odborné výstavě a nikoliv až tolik podle toho, co by pro ně a pro jejich klienty bylo vhodné. 14 Jak připomíná Shalala , IS/ICT nebudujeme proto, abychom nějaký měli, ale proto, aby uspokojoval potřeby organizace. Tento přístup může přispět k tomu, že budovaný IS/ICT v budoucnu neustrne na mrtvém bodě. Za dostatečný výstup této fáze projektu považuji sestavení seznamu požadavků, které by měly být provedením příslušného projektu splněny. V případě našeho projektu jsme došli k následujícím požadavkům na informační systém: Věcné požadavky • evidence pacientů • vykazování výkonů a podkladů pro kapitační platbu zdravotním pojišťovnám • schopnost předávání dat zdravotním pojišťovnám přes elektronické 15 rozhraní • schopnost aktualizace číselníků ZP

Další požadované vlastnosti • otevřená rozhraní (abychom mohli sami nebo prostřednictvím jiného dodavatele systém dále rozvíjet dle našich potřeb a integrovat s jinými systémy) • schopnost automatické aktualizace systému • standardní formáty dat

13

Carneiro, L. Alves, A. Carneiro, D. Held, H. Wolf, Ch. Macey, J. San Martin, F. Ballester, F. Methodology for the Implementation of e-Business solutions in SME’s. Media-SME project, 2002. [online] http://www.cbt.es/mediatsme/Doc/paper181_V1-22.pdf (navštíveno 21. 9. 2007) 14 Shalala, D. Many challenges await. Modern Healthcare, Chicago, 30. července 2007, roč. 37, čís. 30. ISSN 0160–7480. s. 26 15 Tzv. portály zdravotních pojišťoven. Každá česká zdravotní pojišťovna má dnes již internetové rozhraní, skrze které umožňuje akceptovat dávky dat. Kromě toho pojišťovny akceptují dávky i poštou na disketách nebo na papírových formulářích. 78



Věcné požadavky • evidence dekursů (denních záznamů pacienta) • evidence anamnéz • vystavování a tisk receptů • vystavování a tisk žádanek • vystavování příjmových dokladů za přímo hrazenou péči a vedení pokladny • vedení skladu (týká se očkovacích látek) • evidence preventivních prohlídek • evidence očkování • dispenzarizace (kategorizace pacientů s chronickým onemocněním) • objednávání pacientů • kancelářské práce (zejména psaní textů) • elektronická pošta • telefonie (považujeme za součást IS/ICT)

Další požadované vlastnosti • česká lokalizace • možnost nezávislé práce více uživatelů • možnost parametrizace systému • možnost správy uživatelských účtů a rozlišení přístupových práv jednotlivých uživatelů • škálovatelnost (systém musí být schopen hladce růst až na2 několikanásobek své původní velikosti) • zajištění bezpečnosti dat • implementovaný systém by neměl být technologicky zastaralý • možnost migrace dat ze starých informačních systémů do systému nového

tabulka 1 – Přehled požadavků na informační systém zdravotnického zařízení (zdroj: materiály společnosti Zdravotnické zařízení s.r.o.) Obecně lze říci, že fáze analýzy by měla být na rozdíl od přístupu dle metodiky MEDIAT-SME značně zjednodušena. V malých firmách není prostor, čas a vlastně ani potřeba konstruovat složitou analýzu, neboť i realizační tým projektu bude malý a jeho zdroje budou limitované. Takto malý tým bude schopen efektivně komunikovat, a i proto nemá smysl investovat tolik energie do sestavování detailní analýzy. Jasně formulovaný přehled požadavků na podnikový IS/ICT považuji za dostatečný výstup této fáze. Dále je nutné vzít v úvahu, jaké máme na projekt zdroje. V našem případě mu byl na první rok přiřazen rozpočet ve výši cca 200 tis. Kč (nepočítaje v to platy zainteresovaných zaměstnanců), což se může zdát jako velmi málo, ale vzhledem k velikosti firmy a jejím dalším současně probíhajícím investičním akcím (přestavba nových prostor, nové vybavení, atd.) to rozhodně nebyla zanedbatelná suma. Jak se později ukázalo, při optimálním umístění těchto zdrojů lze i za takovéto peníze pořídit velmi slušnou protihodnotu. Dlužno ovšem dodat, že na rozdíl od jiných srovnatelných firem má Zdravotnické zařízení s.r.o. jisté (byť velmi omezené) personální kapacity k interní správě IT a vlastnímu vývoji software.

6. Fáze návrhu V dalším kroku doporučuje metodika MEDIAT-SME provést detailní specifikaci služeb, které mají být implementovány a rozhodnutí, které z nich mají být řešeny interně a které dodavatelsky. Je třeba stanovit parametry služeb a zjistit propojení s legacy systémy, které ve firmě již existují. Dále má být provedena analýza rizik. Pro každý faktor má být vyhodnocena analýza rizika a následky, které z takového rizika plynou. Je třeba vytvořit poptávkový dokument s definicí specifikace IS/ICT, SYSTÉMOVÁ INTEGRACE 3/2007

79

Tomáš Šalamon

parametrů SLA Výsledkem této fáze je detailní plán implementace včetně metrik a 16 plánů pro řešení různých eventualit. Budeme-li postupovat podle navržené metodiky, narážíme na zásadní problém: malá firma má omezený výběr informačních systémů. Z velké části může vybírat jen z toho, co je na trhu dostupné, přičemž se obvykle jedná o jednodušší řešení, jejichž parametrizovatelnost je limitovaná. Pokud detailně definujeme všechny parametry poptávaných služeb, je velmi pravděpodobné, že na trhu nenajdeme řešení, jaké takto nastavené parametry uspokojí anebo bude takové řešení neúměrně nákladné. Navíc je zvládnutí detailního návrhu poměrně náročná a nákladná činnost, která se v malé firmě nemusí vyplatit. Z těchto důvodů jsem přesvědčen, že postup vhodný pro malou firmu (a zejména ve zdravotnictví) je následující: je třeba navrhnout aplikační architekturu, tzn. schéma jednotlivých funkcí a jejich pokrytí konkrétními informačními systémy. V případě malé firmy ani nemusí mít nutně písemnou podobu, ale každopádně je třeba, aby byla předem promyšlena a jakékoliv budoucí zásahy do ní by s ní měly být v souladu. Požadavky obvykle není možné uspokojit pomocí jediného aplikačního software. Na základě výše uvedených důvodů jsem přesvědčen o tom, že v malé firmě je lépe vycházet pouze z hrubě navržených potřeb firmy a nepropracovávat jejich specifikaci detailně, dokud se neprovede průzkum trhu anebo (tak jako v našem případě) nesestaví přímo poptávkový dokument a nevypíše se výběrové řízení na příslušné komponenty budovaného IS/ICT. Teprve se znalostí toho, co je nabízeno na trhu, lze požadavky definované v prvním kroku dát do souladu s realitou a konkrétním požadavkům na IS/ICT přiřadit konkrétní řešení a tomu pak konkrétní místo v aplikační architektuře.

6.1 Výběrové řízení na zdravotnický informační systém V této chvíli jsme se rozhodli oslovit s našimi požadavky dodavatele software s tím, že jsme se jich snažili vyzvat co největší počet. Pro malou firmu je podle mého názoru takový přístup vhodný. Nezatěžuje se vytvářením jednoúčelových dokumentů, pracným detailním analyzováním situace (na které beztak obvykle nemá kapacity) a místo zjišťování situace na trhu prostě osloví (limitně) všechny. V tomto případě je to možné, neboť zdravotnický software dodávají v ČR jen cca tři desítky firem. Výběrové řízení je vynikajícím zdrojem informací o relevantním trhu. Může se zdát, že výsledkem je totální zahlcení informacemi, ale není tomu tak. Část dodavatelů na nabídku nezareaguje nebo jí odmítnou (zejména pokud portfolio jejich produktů spadá do jiných kategorií zdravotnických informačních systémů). Další část nabídek je evidentně zcela mimo rozpočet, který je na celou akci vyčleněn. Výhodou vypsání výběrového řízení na dodávku informačního systému v této fázi je, že můžeme pracovat s konkrétními čísly. Důležité je samozřejmě vyhradit si možnost nevybrat v této fázi žádného uchazeče nebo výběrové řízení zrušit, pokud by se tento přístup v této fázi ukázal být slepou cestou.

16

Carneiro, L. Alves, A. Carneiro, D. Held, H. Wolf, Ch. Macey, J. San Martin, F. Ballester, F. Methodology for the Implementation of e-Business solutions in SME’s. Media-SME project, 2002. [online] http://www.cbt.es/mediatsme/Doc/paper181_V1-22.pdf 80



6.2 Výsledek výběrového řízení Po detailním prozkoumání nabídek informačních systémů, jejich vytřídění do užšího výběru a otestování zkušebních verzí z nich byl předběžně vybrán informační systém Medicus Pro firmy Medisoft, který se našim potřebám přiblížil nejvíce a zároveň se i celkové náklady na jeho pořízení vešly do rozpočtu, který byl na celou akci vyčleněn. Medicus Pro je systém střední velikosti vhodný pro malá a střední zdravotnická zařízení až po kliniky s řádově desítkami ordinací nebo pro malou nemocnici. Jde o systém založený na architektuře typu klient/server o dvou vrstvách, z nichž první je databázový server (Interbase nebo Firebird) a druhou vrstvou je proprietální „tlustá“ klientská aplikace napsaná v Delphi. Tento systém se stal ústředním prvkem naší aplikační architektury, který pokrýval většinu našich požadavků. Výběr tohoto systému determinuje do značné míry podobu technologické architektury našeho IS. Je třeba znovu připomenout, že v této fázi jsme sice vybrali aplikaci pokrývající jádro našeho informačního systému, ale před jeho nákupem a implementací musíme nejprve dořešit návrh celé architektury systému.

6.3 Ostatní požadavky Vybraný informační systém nepokrýval uspokojivě zejména následující z našich požadavků: podpora kancelářských prací (editace textů, apod.), elektronická pošta, skladové hospodářství a bezpečnost. Evidenci očkování sice podporoval, ale tuto funkci jsme vyhodnotili jako zcela nevyhovující. V případě kancelářských úloh a elektronické pošty jsme samozřejmě ani pokrytí těchto funkcí výše uvedeným systémem nepředpokládali, neboť jde o oblasti, kde existuje nabídka standardních softwarových balíků a integrace takovýchto funkcí do aplikačního software by byla nadbytečná. Volili jsme mezi dvěma variantami: Microsoft Office nebo OpenOffice. Nakonec pro pokrytí této oblasti u nás zvítězil druhý jmenovaný a to z toho důvodu, že poskytuje všechny potřebné funkce, má intuitivní uživatelské rozhraní a jeho licence je zdarma. Hlavní argumenty, které bývají obvykle proti nasazování tohoto software vznášeny, jsou jeho nedokonalá kompatibilita se soubory formátu DOC považovanými za průmyslový standard a problémy při editaci složitějších dokumentů. V případě naší firmy ovšem nejsou relevantní. Naši lidé totiž potřebují zpracovávat toliko jednoduché dokumenty jako dopisy, různé cedule, apod. Kromě toho téměř 100% dokumentů ve firmě vytvořených zde také zůstává a výměna dokumentů tohoto typu s vnějším prostředím prakticky neexistuje. Z toho důvodu pro nás ani omezená kompatibilita datového formátu není překážkou. Zároveň s novým informačním systémem jsme se rozhodli přejít k VoIP telefonii. Bezprostředním důvodem byla zejména úspora nákladů oproti klasickým telefonním linkám s výhledem na event. budoucí hlubší integraci s IS/ICT. Takto navržená struktura aplikačního software zcela vymezila požadované parametry software základního. Pro pracovní stanice byl použit operační systém Windows XP, pro server jsme dočasně ponechali starší počítač s operačním systémem Windows 2000. Na něm běžel databázový server Firebird jakožto back-


81

Tomáš Šalamon 17

18

end systému Medicus. Firebird je opensourcový „klon“ databáze Interbase firmy Borland. Volba tohoto databázového systému vývojáři Medicusu je podle mého názoru šťastná, neboť Firebird je pravděpodobně jediný opensourcový databázový systém, který může být srovnáván s vyspělými komerčními databázemi jako Microsoft SQL Server nebo Oracle. Později si růst firmy vyžádal nasazení nového serveru a tak byl z několika důvodů nahrazen serverem s operačním systémem Linux (Fedora). Volba Linuxu byla učiněna po delším zvažování a pravděpodobně jsme si mohli dovolit jít touto cestou jenom díky tomu, že máme na rozdíl od většiny ostatních zdravotnických zařízení naší velikosti kapacity na to jej sami spravovat. Obecně však takový postup nelze firmám našeho typu příliš doporučit.

6.4 Výsledná architektura systému Výše uvedeným postupem jsme došli k následujícímu návrhu architektury informačního systému firmy, který obsahuje obrázek 2. Černě popsané aplikace odpovídají stavu na začátku projektu, šedě vyznačené byly doplněny později (viz dále). Základní software Windows XP (stanice) Firebird Windows 2000, resp. (RDBMS) Fedora (server) (OS)

zálohovací a replikační subsystém

Aplikační software OpenOffice (OIS)

AVG Medicheck

Medicus Pro (MIS)

Mevid Merchant

Outlook Express (email)

Review (EIS) rozhraní pro elektronickou výměnu dat portály zdravotních pojišťoven

Tyto aplikace byly do IS doplněny později.

obrázek 2 – Aplikační architektura informačního systému (zdroj: autor) 17

Viz http://www.firebirdsql.org/ Open source software se do češtiny někdy překládá jako „svobodný software“. Podle mého názoru je to překlad chybný, zavádějící až manipulativní, který evokuje, že komerční software je jakoby „nesvobodný“. Vzhledem k tomu, že zavádění jiných překladů by bylo kontraproduktivní, budu se držet anglického termínu. 18

82



Podkladem této aplikační architektury je architektura technologická, kterou zachycuje následující obrázek 3. Každá ordinace je opatřena standardním vybavením sestávajícím ze dvou počítačů, tiskárny a VoIP telefonu, které jsou připojeny do sítě LAN. Standardizace vybavení nám umožní systém snadno expandovat, budeme-li v budoucnu dále rozšiřovat počet ordinací. Síť sdílí databázový a souborový server a celá je připojena do internetu. Místo na vzdáleném serveru internetového providera používáme k zálohování naší databáze, které je prováděno automaticky několikrát denně. Data jsou samozřejmě zasílána v zašifrované podobě. Tento model (který navíc funguje prakticky zdarma) zajišťuje, že i v případě totálního zničení veškerého IS/ICT v naší budově (rozsáhlý požár, krádež…) by naše data zůstala zachována na jiném místě. Kromě toho využíváme připojení k internetu pro telefonování přes veřejnou VoIP bránu služby 19 SIPY . server

VoIP brána internet

Ordinace 1

Ordinace 2

zálohující server

Ordinace 3

obrázek 3 – Technologická architektura informačního systému (zdroj: autor)

7. Fáze implementace Metodika MEDIAT-SME předepisuje tvorbu plánu implementace už ve fázi analýzy (hrubý) a návrhu (detailní). Podle mého názoru by se implementace systému měla plánovat až poté, co je známa předpokládaná architektura systému. Vzhledem k tomu, že u malých firem sice můžeme vycházet z potřeb firmy, ale v konečné podobě jsme do značné míry limitováni nabídkou TASW dostupných na trhu, plán implementace by měl být sestaven až teprve když budou všechny tyto informace známy. Součástí plánu je i řešení problému integrace celého systému. Zda jej objednáme vcelku (tedy software i hardware) jako jednu dodávku „na klíč“ nebo jednotlivé části budeme nakupovat zvlášť a integrovat sami. My jsme se rozhodli provést integraci interně. Dlužno ovšem podotknout, že nám situaci dramaticky zjednodušovalo, že jsme k tomu měli personální a především znalostní kapacity, což není v oblasti 19

Viz http://www.sipy.cz


83

Tomáš Šalamon

malých firem situace typická. Obávám se, že na otázku, jak by měla v podobné situaci postupovat „normální“ malá firma, neexistuje žádná jednoduchá odpověď. Pravděpodobně bych v takovém případě doporučoval jít cestou navázání dlouhodobých vztahů s nějakým menším dodavatelem IT služeb, který je schopen i k malé firmě přistupovat individuálně a načerpat potřebné znalosti k udržování a podporování jejich informačního systému.

7.1 Plán implementace Základní požadavek byl, že systém musí být implementován a zaveden tak, aby nebyl narušen plynulý provoz firmy. Nebylo v žádném případě možné na jeden či dokonce více dnů zavřít ordinace a věnovat se implementaci a školení pracovníků. Připravili jsme plán postupu sestávající z pěti kroků: 1. Nákup a instalace veškerého hardware a základního software. (V této fázi jsme však v ordinacích ještě ponechali staré počítače a vybavení, na kterém se stále pracovalo.) 2. Příprava na import dat do nového systému. 3. Zaškolení pracovníků pro práci s novým systémem. 4. „Překlopení“ provozu do nového systému. 5. Deinstalace staré techniky.

7.2 Import dat Import dat do nového systému byl zatížen nečekaným problémem. Dříve jsme k evidenci používali program AIS pro DOS od firmy CTMOS Brno, ve kterém byla uložena data o všech našich klientech za uplynulých 10 let. Šlo de facto o monolitickou aplikaci s daty v souborech s proprietální datovou strukturou, takže jejich bezprostřední import nebyl možný. S dodavatelem systému, který byl zároveň jedním z neúspěšných účastníků našeho výběrového řízení (nabízel verzi svého software pro Windows), jsme jednali o podmínkách, za jakých by byl ochoten vyexportovat data do jakéhokoliv otevřeného formátu, aby mohla být následně importována do IS Medicus. K našemu nepříjemnému překvapení dodavatel původního programu nejprve požadoval velmi vysokou cenu (odpovídající téměř ceně nákupu jeho vlastního systému) a posléze export dat odmítl provést za jakýchkoliv podmínek. Donutit dodavatele k exportu dat by bylo možné snad jedině soudní cestou, která je ovšem nejistá a časově a finančně náročná. My jsme situaci vyřešili nestandardně: provedením reverzní analýzy původního software jsme ve spolupráci s dodavatelem IS Medicus zjistili strukturu datových souborů a firma následně připravila migrační utilitu. Z této zkušenosti ovšem vyplývá zásadní doporučení pro malé firmy (zejména v oblasti zdravotnictví, ale nejen tam), které uvažují o implementaci nového IS. Firmy by měly vždy trvat buď na tom, aby data byla v systémech uložena v otevřených formátech nebo aby jednou z funkcí systému byl export úplné datové základny do otevřeného formátu, popř. by měly trvat na závazku dodavatele data

84


Implementace a řízení informatiky v malém zdravotnickém zařízení 20

na požádání (za daných podmínek) ze systému vyexportovat. V opačném případě se mohou setkat s problémy při změně informačního systému, které mohou být s prostředky malé firmy obtížně řešitelné.

7.3 Zavedení systému Technické potíže byly tedy vyřešeny, nicméně stáli jsme před řešením problémů organizačních. S novým systémem měli pracovat všichni naši zdravotničtí pracovníci (tj. jak lékaři, tak sestry), přitom předtím s původním programem dělala jen menší část z nich a s novým systémem (který byl zcela odlišný) neměli žádnou zkušenost. Část našich lidí neměla dokonce zkušenost s prací na PC jako takovou (z čehož pramenily obavy). Přitom nebylo možné provozovat starý a nový systém současně. Jediná možnost byla jeden den ukončit práci s jedním systémem a od dalšího dne začít plný provoz na novém systému a to pokud možno tak, aby to nepocítili naši klienti. Kromě toho jsme kvůli vykazování výkonů ZP potřebovali, aby k přepnutí systému došlo k prvnímu dni měsíce. Rozhodli jsme se pro následující řešení: 1. Zavedení systému se rozdělí na fáze. V každé fázi bude do užívání zavedena jen část funkcionality systému, která je schopná uceleně fungovat samostatně. V první fázi bude do užívání zavedena jen minimální funkcionalita odpovídající funkcionalitě pokrývané původním systémem a postupně se v dalších etapách budou přidávat další funkční okruhy. Toto řešení mělo tu výhodu, že bylo pro lidi mentálně lépe zvládnutelné, omezovalo riziko jejich naprostého zavalení informacemi, které by vedlo ke ztrátě sebevědomí, obavám a posílilo odpor proti zavedení nového IS. Dalším důvodem rozdělení bylo omezení rizika samotného projektu, neboť adekvátní zvládnutelná velikost 21 bývá jedním z klíčových faktorů úspěchu podobných akcí. Na druhé straně jsme ovšem cítili nevýhodu v tom, že tím ztratíme mocný „impulz ke změně“ a lidé budou mít tendenci v budoucnu setrvávat u dřívějších postupů a papírování, na které byli zvyklí, a které jsme chtěli zavedením nového systému v co největší míře odbourat. To se bohužel později potvrdilo. Přesto jsme variantu postupného zavedení funkcionality systému po jednotlivých etapách vyhodnotili jako méně rizikovou a rozhodli se jít touto cestou. 2. Pracovníci budou v používání systému předem důkladně proškoleni. Školení byla zaměřena nejen na načerpání potřebných znalostí, ale především na omezení obav z nového informačního systému. Poslední školení bylo provedeno o víkendu před zahájením používání nového systému. K vlastnímu „překlopení“ došlo ve středu 1. 3. 2006. Po skončení ordinační doby dne 28. 2. 2006 byla přemigrována aktuální datová základna do nového systému a systém byl naposledy vyzkoušen. Staré vybavení jsme prozatím nechali na svém místě, aby v případě nečekaných problémů bylo možné celou akci v nejhorším případě ještě odvolat.

20

U této varianty je ovšem riziko event. úpadku dodavatele, který může znamenat ztrátu příslušného know-how. 21 Řepa, V. Zámečníková, J. Procesní řízení – jak si stojí firmy v ČR. Systémová integrace, říjen 2005, roč. 12, čís. 3. ISSN 1210–9479. s. 14 SYSTÉMOVÁ INTEGRACE 3/2007

85

Tomáš Šalamon

V prvních dnech jsme jak my, tak dodavatel počítali se zvýšenou pohotovostí pro poskytování technické podpory a ladění detailů, které po spuštění projektu vyplynou. Akce byla ale zdařilá a už po 2–3 pracovních dnech zvládli naši lidé práci se systémem více méně rutinně a pracovní tempo se nelišilo s rychlostí před zahájením projektu. Poté byly odstraněny zbytky starého systému.

8. Organizační a sociální dimenze Vlastní projekt implementace a start systému byly zvládnuty úspěšně. Z hlediska informatické strategie firmy tím však celý proces neskončil, ale naopak byl teprve nastartován, neboť rozvoj firemní informatiky musí být proces kontinuální. Technologická dimenze je však jenom jednou z mnoha. Vzhledem k tomu, že nový systém měl výrazný dopad na práce lidí a zároveň byla jeho implementace spojena s výraznými změnami v našich procesech, se startem nového IS/ICT se začala nepříznivě projevovat sociální dimenze celé věci. Metodika MEDIAT-SME se zabývá především technickou stránkou. Ve fázi analýzy a ve fázi designu jsou sice řešeny organizační aspekty firmy, ale především z hlediska struktury řízení, reorganizace firemních procesů, školení pracovníků, apod. Jsem toho názoru, že sociální dimenze projektu jako taková není v metodice MEDIAT-SME řešena dostatečně. Zejména v malých firmách a ve zdravotnictví zvláště je však podpora nasazení nového IS/ICT pracovníky firmy zásadní záležitostí a jejich odpor ke změně může situaci dramaticky zkomplikovat nebo dokonce plány managementu i zcela zhatit. 22 Endal popisuje vliv implementace IS/ICT firmy na firemní kulturu. Organizační kultura podle něj ovlivňuje schopnost absorpce novinek, k jakým patří i nový informační systém. Vzhledem k tomu, že jeho implementace vede ke změně procesů a postupů ve firmě a zpětně zase ovlivňuje organizaci a její kulturu, lidé se mohou začít cítit nejistí a ohrožení, což se může projevit v podobě odporu, který zaměstnanci změně kladou. V našem případě popisovaná situace nastala. Část personálu nový informační systém „umírněně“ vítala, neboť v něm viděli příležitost k ulehčení práce. Část zaměstnanců, která neměla s prací na PC dostatek zkušeností, se jeho zavedení obávala a to především proto, že měla strach, že nebudou na obsluhu systému stačit, že se to nezvládnou naučit, že budou pomalejší, atd. Postupem času tyto obavy vymizely tak, jak se lidé naučili systém rutinně používat. Jak už bylo zmíněno, prvotní implementací proces neskončil. Postupně jsme začali doškolovat používání dalších částí systému a dokonce jsme začali doplňovat další externí aplikace. To znamenalo transformaci řady činností, které byly do té doby vykonávány s tužkou a papírem do elektronické podoby a tedy bezprostřední změny procesů firmy a dopad do každodenní práce zdravotnického personálu. V tomto momentě se původní obavy části zaměstnanců transformovaly v odpor proti informačnímu systému, neboť lidé chápali náš postup jako vměšování se do své práce a změnu toho, jak firma celá léta fungovala. S tím byla spojena nejistota a frustrace. Už tedy nešlo o strach „zda to zvládnu“, ale o odpor „proč to měnit, když to tak děláme odjakživa“ a obavy z toho, že „věci už nikdy nebudou jako dřív“. Odpor se projevoval např. tak, že sestry při objednávání pacientů psaly záznamy 22

Endal, F. Vliv implementace IS/ICT na organizační kulturu. Systémová integrace, říjen 2005, roč. 12, čís. 3. ISSN 1210–9479 86



nejprve do svého diáře a teprve pak je přepisovaly do počítače. Později to bylo podobné s evidencí očkování, které tvrdošíjně psaly do papírových karet. Někdy měly akce až podobu tichého bojkotu. V takovém případě je třeba být velmi opatrný. Jistě se dá mnohé prostě nařídit a kontrolovat dodržování takového příkazu. Musíme se ovšem ptát, zda je naším cílem úspěšně zavést informační systém k dalšímu rozkvětu firmy nebo vyvolat mezi zaměstnanci a managementem a zaměstnanci navzájem nedobré klima či dokonce skrytou „zákopovou válku“. V malé firmě by takový výsledek byl navíc mnohem nebezpečnější než ve firmě velké, neboť malá firma je méně anonymní a sociální interakce mezi zaměstnanci jsou zde proto daleko důležitější. Navíc 23 zdravotnictví je v tomto smyslu ještě o něco specifičtější. Jak píše Berg : „…management může v takových případech nové pracovní postupy a způsoby spolupráce prostě nařídit. Ve zdravotnictví nicméně sestává core business z vysoce profesionální a intelektuálně náročné práce typické svou komplexitou, která je špatně předvídatelná a znemožňuje standardizaci nutnou pro reengeneering procesu. Navíc, profesionálové, kteří za tento proces nesou konečnou odpovědnost [tj. lékaři, pozn. TŠ] jsou v organizaci mocnými hráči a není tak jednoduché, aby jim management prostě nařídil, že mají změnit způsob, jak dělají svoji práci.“ 24 Bureš uvádí, že: „U organizační kultury je důležité mít na paměti, že snaha o její změnu znamená několik let systematického působení na všechny pracovníky organizace. Organizační kulturu je proto nutné vnímat jako existující fakt, u kterého je spíše nutné využít jeho silné stránky a výhody, než se pokoušet o rychlé změny a na těchto změnách stavět další úsilí.“ S tím se dá sice souhlasit, ale v reálné situaci se asi nelze k problému postavit pasivně a smířit se s tím, že lidem potrvá déle, než se s novým informačním systémem a potažmo změnami ve firemních procesech sžijí. V našem případě se osvědčily následující postupy, které adaptaci lidí na změny napomohly. 1. Je třeba se zaměstnanci komunikovat a vysvětlit jim předem proč takovou změnu potřebujeme a k čemu nám bude dobrá. Je třeba demonstrovat všemi prostředky, že jde o změnu, která je pro podnik důležitá a management ji považuje za svůj zásadní zájem. 2. Je třeba vysvětlit, jak IS pomůže konkrétně jim v jejich vlastní práci, kterou vykonávají. Máme-li na výběr, měli bychom do praxe uvádět nejprve ty funkční oblasti software, které přinesou hmatatelný přínos pracovníkům, kteří se změnám nejvíce brání. Je zde šance (která se v našem případě potvrdila), že poté co zjistí, že změna byla pro ně ve skutečnosti přínosem, jejich odpor k dalším změnám značně ochabne nebo se dokonce stanou jejich podporovateli. V našem případě mělo významný vliv na používání informačního systému např. to, že při stěhování do nových prostor byla kartotéka přemístěna na druhý konec budovy. Sestry si snáze zvykly na používání nového systému, protože jim umožnil neběhat pro každou kartu 23

Berg, M. Implementing information systems in health care organizations: myths and challenges. International Journal of Medical Informatics, 2001, čís. 64, ISSN: 1386–5056. s. 143–156 24 Bureš, V. Znalostní management a proces jeho zavádění. Grada, Praha, 2007. ISBN: 987–80–247–1978–8 SYSTÉMOVÁ INTEGRACE 3/2007

87

Tomáš Šalamon

zvlášť přes celé patro a naopak jim ukázal najednou všechny potřebné informace. Časem dokonce začaly do jisté míry samy tlačit na převedení dalších činností do elektronické podoby. 3. Je třeba těmto pracovníkům poskytnout potřebná školení a asistenci, aby se zbavili obav, že změnu nezvládnou. 25 4. Jak doporučuje Morgan , je třeba zapojit pracovníky-uživatele do rozhodování o chystaném projektu, o nové podobě procesů a aplikací. Koneckonců, oni jsou jejich budoucí uživatelé a de facto zákazníci. Požadavkům uživatelů by se v tomto ohledu mělo vyjít maximálně vstříc, samozřejmě za předpokladu, že jejich požadavky nebudou v příkrém rozporu se strategií firmy. Když jsme naše sestry a lékaře zahrnuli do procesu rozhodování, jak má vypadat modul pro očkování, který jsme později sami vyvíjeli, cítili se součástí projektu a používání nového software byli poté nakloněni, protože měli pocit, že si jej vlastně sami „objednali“ a že byl spoluvytvořen jimi a pro ně. 5. Je třeba naklonit projektu maximum zaměstnanců. Pokud ti, kteří projektu odporují, zůstanou v menšině a opozici, je dobrá šance, že je „tlak kolektivu“ přiměje změně se přizpůsobit. Časem se nám podařilo dostat na svou stranu většinu zaměstnanců, přestože předtím se stavěli proti významným změnám. Ukázalo se, že pro ostatní bylo poté mnohem obtížnější změnám vzdorovat, protože za sebou neměli oporu většiny. Každopádně nelze očekávat, že se myšlení lidí změní ze dne na den. Jde o dlouhodobější proces, u kterého navíc není zaručeno, že bude úspěšný. Přesto není vyhnutí než jej podstoupit.

9. Další rozvoj Jak již bylo zmíněno, úspěšným provedením projektu nasazení informačního systému informatická strategie nekončí. Nastává období trvalého rozvoje informačního systému a neustálé optimalizace firemních procesů, které nemůže nikdy skončit, nechce-li firma zaostat za svou konkurencí. Pokud má IS/ICT napomáhat konkurenceschopnosti firmy, musí být systematicky inovován. Jak 26 uvádí Glaser : „Konkurenční výhoda, kterou poskytuje informační systém (resp. kterou má zdravotnické zařízení) nevyplývá z aplikace systému jako takové, ale záleží na třech faktorech: • jak organizace systém implementuje • jestli je organizace schopná vyvíjet a implementovat prostředky informatiky rychleji a levněji než její konkurence • na kvalitě technického personálu a použitých prostředků Stejně jako když porovnáváme rozdíl mezi vynikajícím a průměrným hotelem, neliší se přítomností čistých prostěradel nebo teplé vody. Rozdíl dělá tisíc různých drobností.“ 25

Morgan, R. When to Outsource IT; Find the right mix of internal and external staff for your company. PC Magazíne, New York, 22. květen 2007, roč. 26, čís. 11. ISSN 0888–8507. s. 1 26 Glaser, J. The competitive value of healthcare IT. Healthcare Financial Management, Westchester, červenec 2007. roč. 61, čís. 7. ISSN 0735–0732. s. 36 88



V našem případě jsme po implementaci informačního systému v základní podobě (viz výše) pokračovali v postupném zavádění jeho dalších funkcionalit do praxe. Postupně jsme začali evidovat anamnézy, vystavovat a tisknou recepty, žádanky, vést v něm evidenci preventivních prohlídek, dispenzarizací, objednávat pacienty, vést pokladnu, atd. Zhruba po 3 měsících jsme se dostali do stádia, kdy byla naprostá většina naší agendy převedena do elektronické podoby. Odhadujeme, že v tomto stavu využíváme kolem 60% funkcionality, kterou systém poskytuje. V té době jsme začali narážet na určitá omezení, která v sobě systém Medicus obsahoval. Nemá např. detailní kontrolu výstupu, takže se za jistých okolností mohou k pojišťovně dostat dávky, které budou částečně nebo zcela vráceny. Modul evidence očkování jsme považovali za zcela nevyhovující, Medicus neumožňoval vedení skladové evidence vakcín a řadu dalších činností. V takové situaci se musí řešit pořadí, v jakém budou řešeny problémy a požadavky na rozšíření funkcionality, neboť v menších firmách zpravidla nebývá kapacita pro řešení mnoha věcí najednou. Kromě pořadí řešení jednotlivých problémů se musí rozhodnout i o způsobu, jakým bude daná funkcionalita do IS/ICT doplněna. V zásadě existují tři základní varianty: Vznesení požadavku na dodavatele, aby potřebnou funkcionalitu doplnil a poskytl jako běžnou aktualizaci v rámci servisního poplatku. Tato varianta je sice nejlevnější a nepřináší problémy s další integrací systému, zákazník ovšem nemá v takovém případě věc pod kontrolou. Dodavatel nemusí na základě servisní smlouvy dodat jakoukoliv konkrétní aktualizaci, kterou si zákazník vyžádá. Pokud zákazníka neodmítne, může aktualizaci zpracovat zcela jinak, než by zákazník potřeboval a dodací lhůta může být neúměrně dlouhá. Získání řešení na trhu ať už v podobě proprietální či open source aplikace. Výhodou tohoto řešení je relativní vysoká rychlost, s jakou lze takovou aplikaci nakoupit a cena, která bude pravděpodobně vyšší než nulová, ale nižší než ve třetí variantě. Nevýhodou je, že dodávaný software nebude přesně odpovídat našim, tj. zákazníkovým požadavkům a vzhledem k tomu, že v případě malé firmy půjde nejspíše o typizovanou „krabicovou“ aplikaci, mohou nastat zásadní problémy s její integrací do systému jako celku. Vlastní vývoj software a to buď interně či externě. Výhodou je snazší integrace a podoba přesně podle našich požadavků, nevýhodou je čas a náklady na takové řešení, které mohou být v tomto případě enormní. Ačkoliv to tak nemusí vypadat, domnívám se, že ani třetí varianta nemusí být pro malé firmy zcela nedostupná. Díky moderním vizuálním vývojovým prostředím a agilním metodikám se efektivita vývoje aplikací dramaticky zvýšila a menší IT firmy, které např. vytvářejí webové stránky, jsou schopné dodat i menší části funkcionality v podobě online nebo desktopové aplikace v cenách, které jsou dosažitelné i pro velmi malé subjekty. Hlavní problémem podle mého názoru je, že menší firmy o těchto možnostech obvykle nevědí a ani necítí potřebu tyto informace zjišťovat. V případě naší firmy se ukázalo jako přínosné žádat drobnější změny a úpravy systému po jeho dodavateli, v čemž nám obvykle v rozumné době vyhověl. V případě složitějších částí funkcionality a zejména takových, které měly zásadnější dopad na naši efektivitu, jsme obvykle sahali k vlastnímu vývoji. Postupně vznikly moduly Medicheck pro kontrolu výstupních dávek, díky kterému jsme omezili prostor pro vznik administrativních chyb téměř až na nulu a prakticky SYSTÉMOVÁ INTEGRACE 3/2007

89

Tomáš Šalamon

eliminovali odmítání chybných dávek pojišťovnami, modul Review fungující jako jednoduchá EIS aplikace, díky které jsme schopni předem předikovat naše náklady pro pojišťovny a omezit tak dodatečné vratky, které ostatní zdravotnická zařízení velmi trápí. Modul Mevid nahrazující integrovaný modul očkování, atd. Tyto inovace podstatně zvýšily naši efektivitu při vynaložení relativně nízkých celkových nákladů.

10. Závěr Informatika by v malé firmě měla být řízena stejně systematicky a koncepčně jako ve firmě velké. Forma, jakou se tak činí, by však měla být jiná a zohledňovat odlišnosti, výhody a nevýhody, které z velikosti plynou. Vzhledem k daleko těsnějšímu kontaktu mezi pracovníky malé firmy, jejich přímočařejší komunikaci a větší závislosti řízení na konkrétních jedincích je zbytečné, aby malé podniky vypracovávaly formální informatickou strategii. Pro jejich potřeby by měla stačit koncepce (strategická obálka), která by měla vymezovat základní směr, kterým se má firma v oblasti informatiky ubírat. Touto koncepcí by se potom měly testovat veškeré dílčí aktivity, které firma v oblasti svého IS/ICT chystá. Námi provedený projekt implementace IS/ICT lze považovat za úspěšný. Podařilo se nám omezit čas strávený administrativou v průměru o 50%. Zkrátili jsme cyklus pohledávek v průměru o 7 dní, což významně zlepšilo naše cashflow. Zhruba o 10% jsme zkrátili čas na vyšetření jednoho pacienta a díky tomu jsme schopni se stejnou kapacitou vyšetřit více klientů. Znatelně se snížilo množství chyb díky tomu, že IS/ICT přináší možnost několikanásobné kontroly. Díky informatické podpoře jsme mohli rozšířit spektrum poskytovaných služeb a další rozšíření plánujeme i v budoucnu. Na druhou stranu je ovšem třeba připustit, že implementace systému přinesla i zvýšení napětí mezi našimi lidmi a snížení jejich jistoty z důvodů rychlého sledu změn v jejich práci a nabourání tradiční firemní kultury. Tento problém bude řešitelný teprve v dlouhém období. Metodika MEDIAT-SME se neukázala jako příliš přínosná pro potřeby implementace IS/ICT v malém zdravotnickém zařízení. Za její největší slabinu považuji, že v zásadě kopíruje mnohá doporučení a postupy „velkých“ metodik, přičemž ovšem potřeby malých firem se mohou lišit. Především je jako celek příliš detailní, „těžká“. To nevyhovuje flexibilitě menších firem. Troufám si tvrdit, že metodika vhodná pro implementaci systémů v malé firmě by měla být velmi stručná a lehká, neboť jenom tak může vyhovět širokému spektru požadavků, které se mohou v sektoru malých firem vyskytnout. S jistou nadsázkou lze říci, že ideální metodika pro malé firmy by se měla vejít na jednu stránku A4. Těžká metodika naopak představuje riziko, že náklady spojené s jejím použitím převýší přínosy, které z něj plynou. Rozdělení implementace do tří fází, jaké přináší metodika MEDIAT-SME, považuji za vhodné, ale jejich obsah bych změnil. Ve fázi analýzy bych se zaměřil na konceptuální úroveň – na potřeby firmy bez ohledu na omezení, která firmu limitují. Ve fázi návrhu bych už naopak bral v úvahu omezení vyplývající z použité technologie, legacy systémů, nabídky TASW, jaká je momentálně na trhu a všech ostatních relevantních faktorů. Plán implementace bych přenesl až na začátek fáze implementace, tj. do momentu, kdy je již k dispozici dostatek informací k postupu nasazení systému. V neposlední řadě bych věnoval více prostoru sociální dimenzi celého projektu, neboť zajištění podpory zaměstnanců je pro úspěch projektu klíčové. Na základě zkušeností nabytých z popisovaného projektu se domnívám, že pro potřeby malých firem by se měly používat specifické 90



metodiky pro tento segment spíše než se snažit aplikovat zjednodušené metodiky „velké“. Při zavádění či zásadní změně informačního systému a při souvisejícím reengineeringu procesů může dojít k tak podstatným posunům v organizaci a její kultuře, že se management setká s velmi silným odporem pracovníků. V malé firmě a zejména ve zdravotnictví, kde je firemní kultura závislá na osobních kontaktech vysoce erudovaných pracovníků, je velmi důležité s těmito problémy počítat a přistupovat k nim citlivě a odpovědně. V opačném případě může implementace informatiky vést k rozsáhlému rozvratu ve vztazích mezi zaměstnanci a managementem a zaměstnanci navzájem.

Summary This paper is about IT system implementation and management in small and medium healthcare companies. The main purpose of this paper is to evaluate an IT system implementation methodology for SME in practice. MEDIAT-SME methodology was used for the assessment and it was challenged by the experience gained from a successful IS/ICT implementation and process reengineering project. Strategic planning is considered an important outset of the entire IT management pursuit. In small companies there is the same need for systematic and conceptual strategic planning as at big players; however the approach should be different. Small firms shouldn’t waste their resources preparing formalized strategic documents and focus merely on preparing strategic concept – so called “strategic envelope” – instead. All planned activities should be aligned with such an envelope then. The architecture of the whole system should be designed with a systematic approach as well in small companies in order to keep the big picture in sight and should be goals and needs-driven. The analysis concluded that lighter IT implementation methodologies are more suitable for small companies than “heavier” (more detailed) ones, because implementation of the methodology is costly. More sophisticated the methodology is, less likely it will pay off using it in a small company. A basic structure of MEDIAT-SME is deemed valuable; nonetheless there emerged some objections against its individual steps. First, a conceptual and a technical level of the project should be distinguished better. In the first phase, the analysis should focus on business requirements of the company. In the second phase there should be found out how to satisfy these needs. In the third phase, an implementation plan should be rendered and the implementation should be carried out. The implementation of IS/ICT in small healthcare facilities has a substantial impact on business processes and organizational culture. People can feel jeopardized by a new system, they can have problems with learning to use it and highly skilled expert-employees in healthcare can even try to deny senior management to interfere their work. That is why the management needs to be very cautious while performing the project and consider its social dimension very carefully. IS/ICT management isn’t done with a successful implementation, but it is rather a permanent process. With a proper approach, even small companies can afford a superior IS/ICT support of their business.


91

Tomáš Šalamon

Použité zdroje Berg, M. Implementing information systems in health care organizations: myths and challenges. International Journal of Medical Informatics, 2001, čís. 64, ISSN: 1386–5056 Bureš, V. Znalostní management a proces jeho zavádění. Grada, Praha, 2007. ISBN: 987–80–247–1978–8 Carneiro, L. Alves, A. Carneiro, D. Held, H. Wolf, Ch. Macey, J. San Martin, F. Ballester, F. Methodology for the Implementation of e-Business solutions in SME’s. Media-SME project, 2002. [online] http://www.cbt.es/mediatsme/Doc/paper181_V1-22.pdf (navštíveno 21.9.2007) Duplaga, M. The Impact of Information Technology on Quality of Healthcare Services. Příspěvek na konferenci Computational Science - ICCS 2004, čís. 3039/2004, ISBN: 978–3–540–22129–6 Endal, F. Vliv implementace IS/ICT na organizační kulturu. Systémová integrace, říjen 2005, roč. 12, čís. 3. ISSN 1210–9479 Gála, L. Pour, J. Toman, P. Podniková informatika. Grada, Praha, 2006. ISBN: 80– 247–1278–4 Glaser, J. The competitive value of healthcare IT. Healthcare Financial Management, Westchester, červenec 2007. roč. 61, čís. 7. ISSN 0735–0732 Hejtmánek, J. Outsourcing IS/ICT v prostředí malých a středních firem. Systémová Integrace, prosinec 2005, roč. 12, čís. 4. ISSN: 1210–9479 Levi, M. Powell, P. Strategies for Growth in SMEs: The Role of Information and Information Sytems. Butterworth-Heinemann, 2004. ISBN: 0–7506–6351–9 McNurlin, B.C. Sprague, R.H. Information systems management in practice. Pearson Education, Upper Saddle River, 2006, 7. vyd. ISBN: 0–13–196877–7 Morgan, R. When to Outsource IT; Find the right mix of internal and external staff for your company. PC Magazíne, New York, 22. květen 2007, roč. 26, čís. 11. ISSN 0888–8507 Řepa, V. Zámečníková, J. Procesní řízení – jak si stojí firmy v ČR. Systémová integrace, říjen 2005, roč. 12, čís. 3. ISSN 1210–9479 Seiner, M. Současné trendy v informačních technologiích ve zdravotnictví z hlediska postgraduálního vzdělávání. IPVZ Praha, 14. června 2007. [online] http://www.infomed.cz/libfile/file_download.php?id=71 (navštíveno 30.8.2007) Shalala, D. Many challenges await. Modern Healthcare, Chicago, 30. července 2007, roč. 37, čís. 30. ISSN 0160–7480 Soares, A.L. Carneiro, L.M. Carneiro, D. Making effective the introduction of ebusiness in SME: A reference model approach. [online] http://www.cbt.es/mediat-sme/Doc/carsfof-mediat-cr2.pdf (navštíveno 21.9.2007) Voříšek, J. Strategické řízení informačního systému a systémová integrace. Management Press, Praha, 1999. ISBN: 80–85943–40–9 Wagner, J. Hollenbeck, J. Organizational behavior. Thomson, Mason, 2005. ISBN: 0–324–25995–6 Wolfe, R. McNurlin, B. Taylor, P. Tactical Strategy. Gartner EXP, listopad 1999, čís. 56 92


Implementace a řízení informatiky v malém zdravotnickém zařízení

Recommend Documents