III.2014 Halaman : 1 of 20 DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA

Kantor Pusat & Pusat Produksi : Jl. James Simanjuntak No. 1 Bontang 75313, Kalimantan Timur, Indonesia Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Fax. : (62-0548) 41616, 41626

PENGADAAN JASA “PENGGANTIAN ATAP PABRIK NPK FUSION PABRIK 1-2”

Nama Dokumen Nomor Pekerjaan Halaman

Kantor Perwakilan Jakarta : Plaza Pupuk Kaltim Jl. Kebon Sirih Raya No. 6ª Jakarta 10110, Indonesia Tel. : (62-021) 3443344 Fax. : (62-021) 3443444

: : :

Dokumen Kualifikasi 099/SPPJ-BOG/III.2014 1 of 20

DOKUMEN KUALIFIKASI


PANITIA JASA A PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR BONTANG 2014

REV. NO 0

KETERANGAN Untuk Dokumen Prakualifikasi

TANGGAL 17-Apr-2014

DIBUAT

DIPERIKSA

DISETUJUI

TTD

TTD

TTD





: : :


DAFTAR ISI BAB I

NAMA PAKET PEKERJAAN .................................................................................................................................................. 3

BAB II

PENGUMUMAN PELELANGAN .......................................................................................................................................... 3

BAB III

PERSYARATAN PESERTA .................................................................................................................................................... 4

BAB IV

KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI .............................................................................................................................. 5

BAB V

KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI ......................................................................................................... 5

BAB VI

TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI ...................................................................... 5

BAB VII

PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI .............................................................................................................................. 6

BAB VIII

PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................................................................. 6

BAB IX

EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI .................................................................................................................................. 6

BAB X

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ................................................................................................................................................ 8

BAB XI

PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI ........................................................................................................................................ 8

BAB XII

PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI .................................................................................................................................. 8

BAB XIII

MASA SANGGAH DAN KETENTUAN SANGGAHAN ............................................................................................................. 9

BAB XIV

UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN PEMILIHAN ........................................................................................................ 9

BAB XV

KETENTUAN PELELANGAN GAGAL ..................................................................................................................................... 9

BAB XVI

TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL ............................................................................................................................. 9

BAB XVII

KETENTUAN TAMBAHAN .................................................................................................................................................. 9

BAB XVIII

LAMPIRAN ........................................................................................................................................................................ 9

LAMPIRAN 1

SURAT PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI ........................................................................................ 10

LAMPIRAN 2

SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI ................................................................................................. 11

LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN ................................................................................................................................................... 13

LAMPIRAN 4

SURAT KUASA ............................................................................................................................................................. 14

LAMPIRAN 5

PIAGAM PAKTA INTEGRITAS ....................................................................................................................................... 15

LAMPIRAN 8

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ..................................................................................................................................... 16






: : :

BAB I NAMA PAKET PEKERJAAN Pengadaan Jasa Penggantian Atap Pabrik NPK Fusion Pabrik 1-2 BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN Kantor Pusat & Pusat Produksi : Jl. James Simanjuntak No. 1 Bontang 75313, Kalimantan Timur, Indonesia Tel. : (62-0548) 41202; 41203 Fax. : (62-0548) 41616, 41626


PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN PRAKUALIFIKASI NOMOR : 099/PP-I-PJA/IV/2014 PT Pupuk Kalimantan Timur akan melaksanakan Pelelangan dengan Prakualifikasi untuk Paket Pekerjaan sebagai berikut : NO 1.

PAKET PEKERJAAN Jasa Penggantian Atap Pabrik NPK Fusion Pabrik 1-2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

LINGKUP PEKERJAAN Pengadaan Material antara lain yaitu Baut Atap, Aksesoris Atap, Girt serta Purlin ; Pembongkaran Atap/Clading (Plus Aksesoris) dan Purlin/Girt Eksisting ; Pemasangan Atap/Clading (Plus Aksesoris) dan Purlin/Girt baru ; Pengecatan sisi luar Flange Beam Rafter dan Kolom (sisi terpasangnya Purlin/Girt ; Menyediakan tenaga kerja yang memiliki keahlian dan pengalaman untuk melaksanakan pekerjaan ini ; Menyediakan peralatan kerja dan material yang dibutuhkan untuk melaksanakan pekerjaan ini ; Mematuhi peraturan ketenagakerjaan yang berlaku termasuk sistem pengupahannya.

Persyaratan dan Ketentuan 1. Persyaratan Peserta a. Perusahaan konstruksi nasional yang berbadan hukum dan memiliki Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi dengan Kualifikasi Non Kecil ; b. Memiliki minimal salah satu Sertifikasi Badan Usaha untuk Sub Bidang Pekerjaan sebagai berikut : No. 1 2 3 c. d. e. f. g.

Sub Bidang Pekerjaan Bangunan Pergudangan Struktur (Atap)

Grade 5/6/7 5/6/7 5/6/7

Memiliki pengalaman dan keahlian pada bidang pekerjaan konstruksi bangunan, pergudangan atau struktur atap ; Memiliki kemampuan keuangan, teknis dan manajerial untuk menyediakan/melaksanakan pekerjaan yang dilelangkan ; Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya manusia, peralatan dan fasilitas lain yang diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan ; Memiliki minimal 1 (satu) Sisa Kemampuan Paket ; Syarat-syarat Peserta secara lebih terperinci tercantum pada Dokumen Kualifikasi.





: : :


2. Jadwal Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi Hari/Tanggal : Senin/21 April 2014 s.d. Selasa/29 April2014 Waktu : 08.00 WITA s.d. 16.00 WITA Tempat dan Alamat : Kantor Departemen Pengadaan Jasa Gedung Jastek Lantai 2 - Bontang Phone/Fax : 0548 – 41202 Ext. 5347/0548 – 41202 Ext. 5641 Website : www.pupukkaltim.com 3. Tata Cara Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi a. Pendaftaran dilakukan dengan menyampaikan Surat Pernyataan Minat melalui Fax ke No. 0548 – 41202 Ext. 5641 atau dilakukan secara langsung pada waktu dan tempat pendaftaran yang ditentukan di atas ; b. Pengambilan Dokumen Kualifikasi dapat dilakukan dengan mengunduh melalui website : www.pupukkaltim.com ; c. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi yang dilakukan secara langsung dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan surat tugas dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan ; d. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) Penyedia Jasa dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifikasi. 4. Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti Pelelangan ini dan PT Pupuk Kalimantan Timur tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian, atas partisipasinya diucapkan terima kasih. Bontang, 21 April 2014 PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR PANITIA JASA A Ttd KETUA BAB III PERSYARATAN PESERTA 3.1 Persyaratan umum Peserta adalah sebagai berikut : 1. Perusahaan yang berbadan hukum, memiliki Ijin Usaha Jasa Konstruksi dari instansi yang berwenang dan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk menjalankan kegiatan usahanya ; 2. Memiliki Tenaga Ahli/Tenaga Teknis/Tenaga Terampil dengan kualifikasi keahlian di bidang Pelaksana Jasa Konstruksi Bangunan atau Struktur ; 3. Memiliki kemampuan untuk menyediakan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan ; 4. Memiliki Keahlian, Pengalaman, Kemampuan Teknis dan Manajerial untuk menyediakan/melaksanakan pekerjaan; 5. Memiliki modal yang dibutuhkan untuk melaksanakan pekerjaan ini ; 6. Memperoleh paling kurang 1 (satu) Pekerjaan sebagai Penyedia Jasa dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir baik di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur maupun instansi lainnya, termasuk pengalaman subkontrak, kecuali Penyedia Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun ; 7. Memiliki Kemampuan Dasar (KD) yang dibuktikan dengan pernah menangani pekerjaan pada bidang sejenis senilai minimal Rp 1.200.000.000,00 (Satu Milar Dua Ratus Juta Rupiah) dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir ; 8. Memiliki NPWP, Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir; 9. Memiliki kinerja yang baik dan/atau tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau Perusahaan lain; 10. Minimal harus memiliki 1 (satu) Sisa Kemampuan Paket ; 11. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka ; 12. Mematuhi etika pengadaan dan menandatangani Pakta Integritas;





: : :


3.2 Para Pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan Para Pihak yang terkait baik secara langsung maupun tidak langsung. BAB IV KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI 4.1 Isi dan Ketentuan “Dokumen Kualifikasi” adalah sebagai berikut : 1. Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Prakualifikasi sesuai format pada Lampiran 1 ; 2. Surat Permohonan untuk Mengikuti Prakualifikasi sesuai format pada Lampiran 2 ; 3. Surat Pernyataan sesuai format pada Lampiran 3 yang antara lain menyatakan bahwa : a. Perusahaan tidak terlibat dalam proses hukum di wilayah Republik Indonesia ; b. Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka ; c. Perusahaan tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ; d. Kebenaran dan keabsahan dokumen, data dan/atau informasi yang disampaikan. 4. Surat Kuasa dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan kepada Penerima Kuasa yang namanya disebutkan atau tidak disebutkan dalam Anggaran Dasar sebagaimana dimaksud (apabila dikuasakan) sesuai format pada Lampiran 4 ; 5. Piagam Pakta Integritas sesuai format pada Lampiran 5 ; 6. Formulir Isian Kualifikasi sesuai format pada Lampiran 6 (salinan dokumen pendukung kualifikasi dapat disampaikan dalam bentuk hardcopy ataupun softcopy) 7. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank Pemerintah/Swasta sebesar minimal Rp 400.000.000,00 (Empat Ratus Juta Rupiah). 4.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan atau Dokumen Kualifikasi yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko masing-masing Peserta. BAB V KETENTUAN PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI 5.1 Ketentuan Pemasukan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian Dokumen Kualifikasi ; 2. PT Pupuk Kalimantan Timur tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta ; 3. Peserta dapat menarik, mengganti, mengubah atau menambah Dokumen Kualifikasinya, sebelum batas akhir waktu pemasukan dokumen ; 4. Penarikan, penggantian, pengubahan, atau menambah Dokumen Kualifikasi harus disampaikan secara tertulis disampul serta diberikan tanda dengan penambahan pencantuman kata “PENARIKAN”, “PENGGANTIAN”, “PERUBAHAN” atau ”PENAMBAHAN”, sesuai dengan isi sampul tanpa mengambil Dokumen Kualifikasi yang sudah disampaikan sebelumnya. 5.2 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Panitia Jasa A dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Addendum, berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Kualifikasi. 5.3 Setiap Addendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua Peserta. 5.4 Panitia Jasa A dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi. BAB VI TATA CARA PENYAMPULAN DAN PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI 6.1 Tata Cara Penyampulan Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1.

Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari : dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap ditandai “ASLI” dan “SALINAN”. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen Asli dan Salinan, maka yang berlaku adalah dokumen Asli ;





: : :


2.

6.2

7.1

7.2 7.3

8.1

8.2 8.3 8.4

9.1

Dokumen Kualifikasi dimasukkan ke dalam sampul dan ditulis kemudian direkat/dilak dan ditulis “Dokumen Kualifikasi”, Nama Paket Pekerjaan, Nama dan Alamat Peserta, serta ditujukan kepada : PANITIA JASA A PT PUPUK KALIMANTAN TIMUR BONTANG – KALIMANTAN TIMUR Tata Cara Penyampaian Dokumen Kualifikasi adalah sebagai berikut : 1. Peserta menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi sesuai jadwal yang ditetapkan atau menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos atau jasa pengiriman dengan ketentuan diterima sebelum batas akhir pemasukan serta segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko Peserta ; 2. Dokumen Kualifikasi yang dikirim atau dimasukkan oleh Peserta dan diterima Panitia Jasa A setelah batas waktu pemasukan, “tidak diikutkan” dalam Lelang ; 3. Dokumen Kualifikasi bersifat rahasia, dilarang dikirim/dimasukkan kepada atau melalui karyawan PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB VII PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI Dokumen Kualifikasi harus diterima oleh Panitia Jasa A, paling lambat pada : Hari/Tanggal : Rabu, 30 April 2014 Jam : 16.00 WITA Tempat : Kantor Dept. Pengadaan Jasa Gedung Jastek Lantai 2 - Bontang Dalam hal terjadi Keadaan Kahar atau dengan pertimbangan kepentingan Perusahaan, maka PT Pupuk Kaltim dapat memperpanjang batas waktu pemasukan Dokumen Kualifikasi. Dokumen Kualifikasi yang disampaikan secara langsung kepada Panitia Jasa A setelah batas akhir waktu pemasukan akan ditolak dan dikembalikan kepada Peserta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka). BAB VIII PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI Pembukaan Dokumen Kualifikasi akan dilaksanakan pada : Hari/Tanggal : Jum’at, 02 Mei 2014 Jam : 08.00 WITA Tempat : Ruang Rapat Dept. Pengadaan Jasa Gedung Jastek Lantai 2 - Bontang Remarks : a. Dokumen Kualifikasi dari Peserta Lelang yang disampaikan kepada Panitia Jasa A sebelum batas waktu pemasukan dokumen, akan dibuka dan dievaluasi oleh Panitia Jasa A pada tanggal dokumen tersebut diterima. Berkaitan dengan hal ini, maka Peserta Lelang diberikan kesempatan untuk mengganti, merubah dan menambah Dokumen Kualifikasi dimaksud sebelum batas waktu pemasukan Dokumen Kualifikasi. b. Berdasarkan situasi dan kondisi maka Panitia Jasa A sewaktu-waktu dapat merubah jadwal Pembukaan Dokumen Kualifikasi sebagaimana disebutkan di atas. Pembukaan Dokumen Kualifikasi dilakukan oleh Panitia Jasa A dengan Unit Kerja terkait. Dokumen Kualifikasi dengan sampul bertanda “PENARIKAN”, “PENGGANTIAN”, “PERUBAHAN” atau ”PENAMBAHAN”, akan dibuka dan dibaca terlebih dahulu. Dokumen Kualifikasi yang telah masuk tidak dibuka, apabila dokumen dimaksud telah disusuli dokumen dengan sampul bertanda “PENARIKAN”. BAB IX EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI Evaluasi Dokumen Kualifikasi akan dilaksanakan oleh Panitia Jasa A pada : Hari/Tanggal : Jum’at, 02 Mei 2014 [tentatif] Jam : 10.00 WITA Tempat : Ruang Rapat Dept. Pengadaan Jasa Gedung Jastek Lantai - Bontang



9.2 9.3



: : :


Evaluasi Dokumen Kualifikasi akan dilakukan dengan menggunakan sistem Gugur dimana Peserta dinyatakan Lulus Kualifikasi jika memenuhi persyaratan minimal yang ditetapkan oleh PT Pupuk Kalimantan Timur. Panitia Jasa A melakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi yang meliputi : 1. Evaluasi Administrasi [Lulus/Gugur] a. Panitia Jasa A akan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen Kualifikasi dengan data isian Peserta dalam hal : 1. Kelengkapan Dokumen Kualifikasi ; dan 2. Pemenuhan Persyaratan Kualifikasi. b. Dokumen Kualifikasi Peserta dinyatakan memenuhi/lulus persyaratan administrasi, apabila : syarat-syarat substansial yang diminta berdasarkan Dokumen Kualifikasi dipenuhi/dilengkapi ; c. Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, ada kekurangan Dokumen Kualifikasi (Formulir Isian Kualifikasi) maka Panitia Jasa A akan meminta kepada Peserta untuk melengkapi kekurangan dokumen tersebut dan Peserta harus memenuhi permintaan Panitia Jasa A tersebut paling lambat sebelum batas waktu yang ditentukan, dan jika masih belum dilengkapi juga maka Peserta yang bersangkutan dinyatakan Gugur. d. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Jasa A dapat meminta Peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi. e. Hasil klarifikasi akan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Klarifikasi yang ditandatangani oleh Panitia Jasa A dan Peserta Klarifikasi ; f. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran. 2. Evaluasi Kemampuan Dasar [Lulus/Gugur] KD = 3 NPT Keterangan : KD = Kemampuan Dasar NPT = Nilai Pengalaman Tertinggi NP = Nilai Paket Pelelangan a. b.

Ketentuan Penilaian ; KD ≥ NP = LULUS KD < NP = GUGUR

NPT diambil dari data pengalaman Perusahaan tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir. Nilai pekerjaan saat penyerahan pertama (NPO), dapat dikonversi menjadi Nilai Pekerjaan Sekarang (NPS) dengan menggunakan formula Net Present Value sebagai berikut : NPS = NPo x (1+r)n NPS NPO r n

= = = =

, dimana :

Nilai Pekerjaan Sekarang Nilai Pekerjaan Keseluruhan pada saat Penyerahan Pertama Tingkat Suku Bunga Bank/Tingkat Inflasi Jangka Waktu antara Tahun Penyerahan Pertama dengan Tahun Sekarang

atau, menggunakan perhitungan sebagai berikut :

NPs Npo Io Is

= = = =

Nilai Pekerjaan Sekarang Nilai Pekerjaan Keseluruhan termasuk Eskalasi (apabila ada) saat Serah Terima Pertama Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan Serah Terima Pertama Indeks dari BPS pada bulan penilaian Prakualifikasi

Remarks : 1. Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponen terbesar dari pekerjaan ; 2. Apabila Indeks dari BPS pada bulan penilaian Prakualifikasi belum tersedia maka dapat dihitung dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya.



3. 4. 5. 6.

7. 8.



: : :


Evaluasi Keuangan Panitia Jasa A akan melakukan penilaian terhadap modal, kemampuan keuangan dan dukungan Bank yang dimiliki Peserta untuk melaksanakan pekerjaan ini. Evaluasi Pengalaman Perusahaan Pengalaman Perusahaan dinilai dari aspek Sub Bidang Pekerjaan, Nilai Kontrak dan Status Peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya. Evaluasi Peralatan Panitia Jasa A akan melakukan evaluasi terhadap jumlah dan jenis peralatan yang dimiliki/dikuasai oleh Peserta terkait dengan pelaksanaan pekerjaan ini. Evaluasi Personil Panitia Jasa A akan melakukan penilaian terhadap keahlian/keterampilan (dibuktikan dengan Sertifikat Keahlian/Keterampilan, kualifikasi dan pengalaman personil/tenaga kerja yang dimiliki dan/atau disediakan oleh Peserta untuk melaksanakan pekerjaaan ini. Evaluasi Sertifikasi Manajemen Mutu/Safety/Lingkungan Panitia Jasa A akan melakukan evaluasi terhadap Sertifikasi Manajemen Mutu/Safety/Lingkungan : Evaluasi Sisa Kemampuan Paket [Lulus/Gugur] Bagi Peserta yang memenuhi nilai ambang lulus, akan dilakukan penilaian terhadap kemampuan untuk melaksanakan Paket Pekerjaan dengan menilai Sisa Kemampuan Paket (SKP) sesuai formula berikut : SKP = KP – P Keterangan : SKP = Sisa Kemampuan Paket KP = Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan, KP = 6 atau KP = 1,2 N P = Jumlah Paket yang Sedang Dikerjakan N = Jumlah Paket Pekerjaan Terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) Tahun terakhir Ketentuan Penilaian : SKP ≥ 1 Pekerjaan, dinyatakan Lulus SKP < 1 Pekerjaan, dinyatakan Gugur

9.4 9.5

Para Pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Panitia Jasa A selama proses evaluasi ; Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan usaha yang tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/persekongkolan) antara Peserta, Panitia Jasa A, User dan/atau Karyawan/Pejabat PT Pupuk Kalimantan Timur, dengan tujuan untuk memenangkan salah satu Peserta, maka: 1. Peserta yang terlibat dimasukkan ke dalam Daftar Hitam Perusahaan ; 2. Proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan Peserta lainnya yang tidak terlibat; dan 3. Apabila tidak ada Peserta lain sebagaimana dimaksud pada poin 2 di atas, maka Lelang dinyatakan Gagal. BAB X PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 10.1 Sebelum penetapan Peserta Lulus Kualifikasi, Panitia Jasa A akan melakukan Pembuktian Kualifikasi [jika diperlukan]. 10.2 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, Peserta digugurkan, Badan Usaha dan/atau Pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam serta dilaporkan secara pidana atas perbuatan pemalsuan tersebut. 10.3 Apabila peserta yang lulus Pembuktian Kualifikasi tidak memenuhi kuorum maka Pelelangan dinyatakan Gagal. BAB XI PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI Peserta yang lulus Pembuktian Kualifikasi akan dimasukkan dalam Daftar Peserta Lulus Kualifikasi dan berhak untuk mengikuti tahapan Lelang selanjutnya. BAB XII PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI Setelah Hasil Kualifikasi ditetapkan, PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Surat Pengumuman Hasil Kualifikasi kepada seluruh Peserta.





: : :


BAB XIII MASA SANGGAH DAN KETENTUAN SANGGAHAN 13.1 Setelah Pengumuman Hasil Kualifikasi diterbitkan, Panitia Jasa A memberikan Masa Sanggah selama 4 (empat) hari kerja. 13.2 Surat sanggahan harus disampaikan secara tertulis kepada Panitia Jasa A PT Pupuk Kalimantan Timur disertai dengan bukti terjadinya penyimpangan dan Jaminan Sanggahan. Peserta lain yang menyanggah tidak dapat meminta Dokumen Kualifikasi Peserta lain tanpa izin Peserta pemilik Dokumen Kualifikasi tersebut. 13.3 Ketentuan Jaminan Sanggahan adalah sebagai berikut : 1. Jaminan Sanggahan bernilai sekurang-kurangnya Rp 40.000.000,00 (Empat Puluh Juta Rupiah) 2. Masa berlaku Jaminan Sanggahan sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak pengajuan surat sanggahan ; 3. Diterbitkan oleh Bank Pemerintah atau Bank Umum Nasional yang mempunyai reputasi baik yang disetujui oleh Departemen Keuangan dengan mengesampingkan hak istimewa Bank sebagaimana dimaksud pada pasal 1831 BW atau secara tunai. 13.4 Dalam hal sanggahan dinyatakan benar maka Jaminan Sanggahan dikembalikan kepada penyanggah dan proses Prakualifikasi dinyatakan Gagal. 13.5 Dalam hal Sanggahan dinyatakan salah/tidak terbukti maka Jaminan Sanggahan dicairkan dan disetorkan ke kas PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB XIV UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN PEMILIHAN Jika tidak ada sanggahan dari Peserta lainnya, sanggahan terbukti tidak benar atau masa sanggah telah berakhir maka Panitia Jasa A PT Pupuk Kalimantan Timur akan menerbitkan Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan kepada seluruh Peserta yang Lulus Kualifikasi. BAB XV KETENTUAN PELELANGAN GAGAL 15.1 Lelang dinyatakan Gagal apabila minimal memenuhi salah satu kriteria berikut ini : 1. Jumlah Peserta yang lulus kualifikasi tidak memenuhi kuorum ; 2. Dalam evaluasi kualifikasi ditemukan bukti/indikasi telah terjadi persaingan tidak sehat ; 3. Pelaksanaan Lelang tidak sesuai atau menyimpang dari ketentuan yang diatur dalam RKS ini ; 4. Sanggahan yang disampaikan oleh Peserta terbukti benar; atau 15.2 Dalam hal Lelang dinyatakan Gagal maka Para Pihak sepakat bahwa PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Peserta. 15.3 Dalam rangka mencapai target perusahaan dan/atau kondisi lain yang diperlukan perusahaan, PT Pupuk Kalimantan Timur dapat menunda atau membatalkan proses Pelelangan tanpa perlu memberikan penjelasan kepada Peserta Lelang. Berkaitan dengan hal ini maka PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi materiil dan immateriil dalam bentuk apapun kepada Peserta Lelang BAB XVI TINDAK LANJUT PELELANGAN GAGAL 16.1 Dalam hal Lelang dinyatakan Gagal maka Panitia Jasa A melakukan pengumuman ulang Prakualifikasi untuk mencari Peserta Baru selain Peserta yang telah Lulus penilaian kualifikasi. 16.2 Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali dan cukup dengan menyampaikan kembali Surat Pernyataan Minat kepada Panitia Jasa A, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi. BAB XVII KETENTUAN TAMBAHAN 17.1 Pelaksanaan pekerjaan harus sesuai dan memenuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. 17.2 Pimpinan Perusahaan wajib menjamin bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan harus memenuhi aspek K3, Konsep Ramah Lingkungan dan Safety Management sesuai dengan prosedur yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur. 17.3 Seluruh rujukan dalam proses pengadaan ini mengacu pada Prosedur Pengadaan Jasa PT Pupuk Kalimantan Timur. BAB XVIII LAMPIRAN Semua lampiran dari Dokumen Kualifikasi ini tidak terpisahkan dan merupakan satu kesatuan.





: : :


---Lampiran 1 – Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Prakualifikasi---

[KOP PERUSAHAAN] SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN PENGGANTIAN ATAP PABRIK NPK FUSION PABRIK 1-2 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No.Telepon/Fax Email

: : :

............................... ............................... PT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

: : :

............................... ............................... ...............................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan jasa yang akan dilaksanakan oleh PT Pupuk Kalimantan Timur, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan jasa pekerjaan ’Penggantian Atap Pabrik NPK Fusion Pabrik 1-2’ sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. ............... , .................................. PT/CV _______________________ tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] Jabatan





: : :


---Lampiran 2 – Surat Permohonan untuk Mengikuti Prakualifikasi---

.

[Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha]

........... (kota), ........ (tanggal – bulan – tahun) Nomor : ......... (nomor surat) Kepada Yth.

Lampiran Perihal Pekerjaan

: Panitia Jasa A PT Pupuk Kalimantan Timur Jl. James Simanjuntak No. 01 Bontang – Kalimantan Timur : 1 (satu) Berkas : Permohonan Mengikuti Prakualifikasi : Penggantian Atap Pabrik NPK Fusion Pabrik 1-2

Dengan Hormat, 1. Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama ______________________ (cantumkan nama Peserta Prakualifikasi) (selanjutnya disebut ”Peserta Prakualifikasi”) dan setelah memeriksa serta memahami sepenuhnya seluruh isi Dokumen Kualifikasi, yang bertandatangan di bawah ini memohon untuk dapat mengikuti proses prakualifikasi yang diselenggarakan oleh Panitia Jasa A PT Pupuk Kalimantan Timur (selanjutnya disebut ”Panitia Jasa A”) untuk pekerjaan "____________________________" (selanjutnya disebut ”Pekerjaan”). 2. Terlampir bersama surat ini disertakan dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi. Asli dari dokumen fotokopi akan kami tunjukkan jika memang diminta oleh Panitia Jasa A. 3. Panitia Jasa A dengan ini diberi kuasa untuk melakukan pemeriksaan dan/atau penyelidikan, verifikasi pernyataan-pernyataan, dokumen dan informasi yang turut dilampirkan pada permohonan ini, serta untuk mendapatkan klarifikasi baik dari Bank maupun dari klien kami berkaitan dengan aspek finansial dan teknis. Surat Permohonan ini juga sebagai bukti pengesahan atas individu atau perwakilan resmi dari Perusahaan kami untuk menyediakan informasi yang dianggap perlu oleh Panitia Jasa A dan melakukan verifikasi pernyataan dan informasi yang terdapat dalam Dokumen Kualifikasi, seperti personil, pengalaman dan kemampuan Perusahaan kami. 4. Panitia Jasa A dapat menghubungi nama-nama berikut untuk memperoleh informasi lebih lanjut : Informasi Umum Informasi Teknis Informasi Keuangan

: [nama, telpon, fax, email] : [nama, telpon, fax, email] : [nama, telpon, fax, email]

5. Permohonan ini dibuat dengan pengertian bahwa : Dalam rangka mencapai target perusahaan dan/atau kondisi lain yang diperlukan perusahaan, PT Pupuk Kalimantan Timur dapat menunda atau membatalkan proses Pelelangan tanpa perlu memberikan penjelasan kepada Peserta Lelang. Berkaitan dengan hal ini maka PT Pupuk Kalimantan Timur tidak akan memberikan ganti rugi materiil dan immateriil dalam bentuk apapun kepada Peserta Lelang. 6. Kami menyatakan bahwa pada saat ini kami tidak sedang dalam sengketa baik di pengadilan (litigasi) maupun non litigasi (Alternative Dispute Resolution) dengan PT Pupuk Kalimantan Timur ; dan 7. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan/atau informasi yang diberikan dalam Dokumen Prakualifikasi adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap rinciannya.





: : :


Setiap pernyataan dan/atau informasi yang terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat, akan mengakibatkan Dokumen Prakualifikasi dinyatakan batal demi hukum. Demikian permohonan kami, atas perhatian Panitia Jasa A diucapkan terimakasih. ............... , .................................. PT/CV _______________________ tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] Jabatan





: : :


---Lampiran 3 – Surat Pernyataan---

[Kop Surat Perusahaan/Badan Usaha] SURAT PERNYATAAN Nomor : ___________ Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV ………………………. (“Perusahaan”) yang beralamat di …………………………………, dalam proses pengadaan untuk Pekerjaan Penggantian Atap Pabrik NPK Fusion Pabrik 1-2, maka yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan

: :

……………………………… Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ; 2. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan ; 3. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur atau perusahaan lain ; 4. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak terdapat conflict of interest dalam mengikuti proses pengadaan ini ; 5. Saya dan/atau Perusahaan saya menjamin bahwa setiap pernyataan yang dibuat, dokumen, data, dan/atau informasi yang disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ini adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap rinciannya serta dapat dipertanggungjawabkan. 6. Saya dan/atau Perusahaan saya sanggup melaksanakan pekerjaaan apabila ditunjuk sebagai Pemenang. 7. Saya dan/atau Perusahaan saya tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun kepada PT Pupuk Kalimantan Timur apabila tidak dinyatakan sebagai Pemenang dan/atau proses pengadaannya dibatalkan karena perubahan sasaran dan pencapaian target dan/atau kondisi lain yang diperlukan PT Pupuk Kalimantan Timur tanpa diperlukan pemberian penjelasan atau pemberitahuan alasan pembatalannya. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan yang kami buat di atas terbukti tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak tepat maka kami bersedia menerima sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau tindakan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku di PT Pupuk Kalimantan Timur. ............... , .................................. PT/CV _______________________ tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] Jabatan





: : :


---Lampiran 4 – Surat Kuasa---

[Kop Surat Badan Usaha] SURAT KUASA Nomor : ___________ Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Nomor KTP Jabatan Alamat

: : : :

_____________________________ _____________________________ Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan PT/CV .................................................... _____________________________

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris/Anggaran Dasar No. _______ [No. Akta Notaris/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta/Anggaran Dasar] yang dikeluarkan oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta Notaris/ /Anggaran Dasar] beserta perubahannya, yang berkedudukan di _____ (alamat Perusahaan/Badan Usaha), yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, memberi kuasa kepada : Nama : __________________________ Nomor KTP : __________________________ Jabatan : __________________________ Alamat : __________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

1. 2. 3. 4. 5.

[Menandatangani ………………………….] [Menandatangani ………………………….] [Melakukan ………………………………..] [Menghadiri ……………………………….] [………………….…………………………]

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___ Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000

[Nama Jelas] Jabatan






: : :


---Lampiran 5 – Piagam Pakta Integritas---

PIAGAM PAKTA INTEGRITAS PENGADAAN JASA

“PENGGANTIAN ATAP PABRIK NPK FUSION PABRIK 1-2” Dalam rangka pelaksanaan Pakta Integritas, maka PT Pupuk Kalimantan Timur dan PT/CV ..........................., dengan ini menyatakan :

1.

Kedua belah pihak bertekad untuk menyelenggarakan hubungan bisnis secara Bersih, Transparan dan Profesional dalam rangka mewujudkan pulau-pulau integritas yang efektif di kalangan dunia usaha dan untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2.

Kedua belah pihak tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN), suap menyuap, markup, gratifikasi, favoritisme, pemerasan, pemalsuan, penggelapan serta persekongkolan yang kesemuanya itu bertentangan dengan etika usaha dan hukum yang berlaku di Indonesia.

3.

Kedua belah pihak sepakat untuk mendorong pembentukan “Whistleblowing System” di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur sebagai instrumen yang efektif untuk membantu terlaksananya Pakta Integritas dengan baik di lingkungan PT Pupuk Kalimantan Timur.

4.

Kesepakatan-kesepakatan yang bersifat kontraktual/operasional akan dibuat bersama PT Pupuk Kalimantan Timur dengan PT/CV ............................................. yang memiliki kekuatan hukum dan mengikat kedua belah pihak dan dijiwai oleh Pakta Integritas ini.

5.

Kedua belah pihak sepakat untuk tidak melakukan hal-hal yang bertentangan dengan Pakta Integritas ini. ................ , …………………. 20...

PT Pupuk Kalimantan Timur Panitia Jasa A,

PT/CV …………….............

Sigit Indriyono Ketua






: : :


---Lampiran 6 – Formulir Isian Kualifikasi--FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:

_________________[nama wakil sah]

No. Identitas

:

___________________ [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

:

_____________ [diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas nama

:

____________________ [diisi nama perusahaan]

Alamat

:

___________________________________

Telepon/Fax

:

___________________________________

Email

:

___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT ………………………. berdasarkan _______________

[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa] ; 2. Data-data perusahaan yang saya wakili adalah sebagai berikut : A. Data Administrasi 1. 2.

Nama Perusahaan

:

Status

:

3.

Alamat Kantor Pusat

:

No. Telepon

:

_____________________ _____________________ _____________________

No. Fax

:

_____________________

E-Mail Alamat Kantor Cabang

: :

No. Telepon

:

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________

No. Fax

:

_____________________

E-Mail

:

_____________________

4.

_____________________ Pusat

Cabang




B.


: : :


Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1.

Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi a. Nomor : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________ d. Nomor Pengesahan Kementerian : _______________ Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT) Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir a. Nomor : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________

2.

C. Pengurus Perusahaan No.

Nama

No. Identitas

Jabatan dalam Perusahaan

D. Surat Izin Usaha di Bidang Pelaksana Jasa Konstruksi 1. No. Surat Izin Usaha ____________ 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi pemberi izin usaha E.

_____________ Tanggal ________ _______________ _______________

Surat Izin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili/Ijin Gangguan [cukup salah satu saja] 1. No. Surat Izin _________ 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin

F.

: : :

: : :

_____________ Tanggal ________ _______________ _______________

Data Keuangan 1.

Susunan Kepemilikan Saham No.

Nama

No. Identitas

Alamat

Persentase



2.



: : :


Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak c. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir d. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN e. Surat Keterangan Fiskal (sebagai

:

_______________

:

_______________

:

No. _______ Tanggal _______

: : : : :

No. No. No. No. No.

_______ Tanggal _______ _______ Tanggal _______ _______ Tanggal _______ _______ Tanggal _______ _______ Tanggal _______

pengganti huruf c dan d) 3.

Neraca Perusahaan untuk Periode 3 Tahun Terakhir (Tahun 2011, 2012 & 2013) AKTIVA (dalam ribuan rupiah)

PASIVA (dalam ribuan rupiah)

I

Aktiva Lancar : Rp. IV Utang jangka pendek Kas : Rp. Utang dagang Bank : Rp. Utang pajak Piutang *) : Rp. Utang lainnya Persediaan Barang : Rp. Jumlah (d) Pekerjaan dalam proses : Rp. Jumlah (a) Rp. V Utang jangka panjang (e) II Aktiva tetap : Rp. Peralatan dan mesin : Rp. VI Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) Inventaris : Rp. Gedung-gedung : Rp. Jumlah (b) Rp. III Aktiva lainnya (c) Rp. Jumlah Rp. Jumlah *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. Jumlah : Rp.

: : :

............... , .................................. PT/CV _______________________ tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] Jabatan

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Rp.






: : :

G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis/Terampil Perusahaan)  Dalam Bidang Konstruksi Bangunan atau Struktur (Dilampiri CV dan Sertifikat Keahlian/Keterampilan/Ijazah)

H.

I.

No

Nama

Tgl/bln/thn lahir

Tingkat Pendidikan

Jabatan dalam pekerjaan

Pengalaman Kerja (tahun)

Profesi/ keahlian

1

2

3

4

5

6

7

Tahun Sertifikat / Ijazah 8

Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [Yang Diperlukan Untuk Pekerjaan Penggantian Atap] No.

Jenis Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan

Jumlah

1

2

3

Kapasitas atau output pada saat ini 4

Merk dan tipe

Tahun pembuatan

Kondisi (%)

Lokasi Sekarang

Status Kepemilikan/ Dukungan Sewa

5

6

7

8

9

Data Pengalaman Perusahaan [Nilai Paket Tertinggi dalam kurun waktu 10 Tahun terakhir di Dalam Bidang Konstruksi Bangunan atau Struktur Atap] No

1

J.

Nama Paket Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

Status Dalam Proyek [Lead Firm/ Anggota KSO/Sub Kontraktor]

Lokasi

2

3

4

5

Pemberi Tugas

Kontrak

Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

Nama

Alamat/ Telepon

No / Tanggal

Nilai

Kontrak

BA Serah Terima

6

7

8

9

10

11

Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 5 Tahun Terakhir No.

1



Lokasi

2

3

4

Pemberi Tugas

Kontrak

Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

Nama

Alamat/ Telepon

No / Tanggal

Nilai

Kontrak

BA Serah Terima

5

6

7

8

9

10





: : :


K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan No


1

L.

2

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan


Lokasi

4

5

3

Pemberi Tugas

Kontrak

Progres Terakhir

Nama

Alamat/ Telepon

No / Tanggal

Nilai

Kontrak (rencana) %

Prestasi Kerja %

6

7

8

9

10

11

Modal Kerja / Surat Dukungan Bank Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor Tanggal Nama Bank Nilai

: __________ : __________ : __________ : __________ (Minimal Rp 400 Juta Rupiah)

M. Copy Rekening Perusahaan per Tanggal 31 Maret 2014 Nama Bank Saldo

: ……………………………… : ………………………………

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya, penuh rasa tanggung jawab dan kami menyanggupi untuk menunjukan data/dokumen asli jika diminta pada saat pembuktian kualifikasi. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan perusahaan yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ............... , .................................. PT/CV _______________________ tanda tangan + cap perusahaan materai Rp 6000 [Nama Jelas] Jabatan

III.2014 Halaman : 1 of 20 DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA

Recommend Documents