II. Fejlesztõ felkészítésben használható fejlesztési tervek

II. Fejlesztõ felkészítésben használható fejlesztési tervek

Ódor Henriette gyógypedagógiai tanár

HALMOZOTTAN (ÉRTELMI, HALLÁS-, LÁTÁS- ÉS MOZGÁS-) SÉRÜLT TÍZÉVES GYERMEK FEJLESZTÕ FELKÉSZÍTÉSÉNEK PROGRAMJA Esetismertetés A család rövid bemutatása Péterrel 7 évesen ismerkedtem meg. 3 éve heti egy délután találkozunk a fejlesztõ felkészítõ foglalkozások keretében vele és szüleivel, akik saját gépkocsijukkal hozzák a gyermeket (heti rendszerességgel) a fejlesztõ központba, amely lakóhelyüktõl 40 km-re található. A kisfiú születésétõl kezdve halmozottan sérült (értelmi-, hallás-, látás-, mozgássérült). A szülõk 2 gyermekükkel egy kis faluban laknak. Az édesanya 12. éve van otthon GYES-en. Az édesanya és az édesapa születésétõl kezdve elfogadják kisfiúkat sérüléseivel együtt, szeretettel nevelik, lehetõségeikhez képest igyekszenek maximálisan mindent megadni neki, ami optimális fejlõdéséhez szükséges. Péter minden családi programban részt vesz: névnap, születésnap, kisebb kirándulások, összejövetelek. A szülõk pozitív hozzáállásából adódóan a családtagok is elfogadják, szeretik õt. A két évvel idõsebb fiútestvér szívesen játszik együtt Petivel, labdáznak, építenek, sétálnak, „beszélgetnek”, hancúroznak, mint általában a testvérek. A szülõk kezdettõl lelkiismeretesen, felelõsségteljesen viszik gyermeküket a javasolt fejlesztõ foglalkozásokra, szakorvosi vizsgálatokra. A szakemberek tanácsait igyekeznek megfogadni, a gyermek nevelése során alkalmazni. Kapcsolatom a családdal az elejétõl fogva oldott, jó hangulatú, közvetlen. Problémáikat a gyermek nevelésével, fejlesztésével kapcsolatban mindig nyíltan elmondják.

123

Tanácsaimat meghallgatják, alkalmazzák. A gyermek fejlesztése mellett a családdal kialakított közvetlen, jó kapcsolat is hozzájárul a gyermek saját üteméhez mért egyenletes fejlõdéséhez, mely a szülõk és az én számomra egyaránt örömöt okoz. Anamnézis Az adatok a szülõk elmondása és kórházi zárójelentések alapján kerültek felvételre. A gyermek az anya 3. terhességébõl született. Az elsõ terhesség mûvi abortusszal végzõdött. A második terhesség a 18. héten kezdõdött kisebb izomgörcsök miatt fokozottabb orvosi ellenõrzést igényelt. A fiúgyermek idõre, téraránytalanság (méhfejlõdési rendellenesség) miatt császármetszéssel nyakra csavarodott köldökzsinórral született, felsírt. Jelenleg az általános iskola 5. osztályos tanulója. A harmadik terhességbõl született Péter. Az édesanya elmondta, hogy az állapotos idõszak közepétõl oedéma képzõdés volt jellemzõ, ettõl eltekintve zavartalan lefolyású volt a terhesség, fokozottabb ellenõrzést, kórházi kezelést nem igényelt. Péter a 40. gestatios héten, anyai méhfejlõdési rendellenesség miatt sectio caesareaval, 3800 g súllyal és7/10-es Apgar értékkel született. Az orvosi tájékoztatás szerint „ép, egészséges babaként” jött a világra. Arról, hogy felsírt-e nincs pontos adatunk. A 2. életnapon leszürkülést, durva hullámtremort észleltek, mely tüneti kezelés mellett átmenetileg rendezõdött. Majd az 5. életnapon acutan súlyos állapotban, rendezetlen légzéssel, izomgörcsökkel került a gyermek a koraszülöttek osztályára, ahol 3 hétig ápolták. Az általános infectios tünetek mellett neurológiai tüneteket is észleltek. Az elvégzett lumbalpunctio idegrendszeri gyulladást nem igazolt. A koponya-UH vizsgálat agykamra tágulatot nem mutatott ki, perioventricularisan oedema, vérzés lehetõségét vetette fel. Antibiotikumos és agynyomás csökkentõ kezelés mellett a neurológiai tünetek javultak. A változatlanul tapasztalható nyaki hypotónia, közepes fokú háti hypotónia, végtagok tónusfokozódása miatt neurohabilitációs tréning megkezdését javasolták. Dg: neonatus maturus; Convulsio neonatus; RDS II.; Postasphyxiam syndroma; Infectio perinatalis. A kisfiú 3 hónapig szopott, majd cumisüvegbõl tápszerrel etették, utána kanálból pépes ételt kapott, fogzása késõn indult meg, nehezen tanult meg rágni, 2 éves korától kezébõl darabos ételt elfogyaszt. 7 éves korától önállóan iszik pohárból, 8 éves korától önállóan eszik kanállal. Pszichomotoros fejlõdésben jelentõs késés: 1 évesen hasra majd visszafordul, 2 évesen felül, 2; 6 évesen kapaszkodva feláll, majd kézen fogva járatható. 4 éves kora után kezd önállóan járni, széles alapon, nehezített koordinációval. 8 hónaposan, gõgicsél, másfél évesen ciklizál, egy-két szót használ.

124

A már használt szavakat fokozatosan elhagyja, hangadása leszûkül, majd 7-8 évesen kezd újra cilikus hangsorokat és 1-2 szót használni. 8 hónaposan köhögés, lázas állapot miatt kerül kórházba, állapota antibiotikumos kezelés mellett rendezõdik. Az észlelt hossz- és súlyfejlõdési elmaradás miatt felszívódási zavar irányában indított vizsgálat tejcukor érzékenységet igazolt, speciális tápszert kapott közel egy évig, súlyfejlõdése egyenletesen megindult. Dg: Bronchitis acuta; sec. lactose malabsorptio. Ismételt hörghurut miatt kerül kórházba 14 hónaposan. Az orr-, fül-, gégészeti vizsgálat középfülgyulladást, arcüreggyulladást igazol, mindkét oldalon fülmûtét történik. Dg.: Mastoiditis chronica l. u.; Otitis media l. u.; Sinusitis max. l. u.; Antrotomia l. u. 21 hónaposan garatmandula mûtéten esett át. Dg.: Adenotomia. 2 évesen here sérvmûtét történik. Dg.: Retentio testis l. u. 2 éves kora után kb. 15 percig tartó lázgörccsel, köhögéssel kezelik. Dg.: Bronchopneumonia l. d. 3 évesen eszméletvesztéssel, végtagrángással járó lázgörccsel kezelik. Dg: Ecclampsia febrilis. A 6 évesen, a POTE Fül-, Orr-, Gége Klinikáján elvégzett altatásos BERA vizsgálat szerint: jobb oldalon 80 dB-es hangingerrel 2-3 kHZ tartományban hallást kimutatni nem tudtak, bal oldalon 2-3 kHZ-es tartományban az objektív hallásküszöb 50 dB-re becsülhetõ. A gyermek ekkor a bal fülére hallókészüléket kap. A 8 évesen megismételt BERA vizsgálat bal oldalon 70 dB-es objektív hallásküszöböt igazol (2-3 kHZ), jobb oldalon 80 dB-en (2-3 kHZ) hallást kimutatni nem tudtak. A kisfiú szülõi kérésre jobb fülére is hallókészüléket kap. Hallása, beszédészlelése érzékelhetõen javul, egy-egy szótagot hangoztat. A 6 évesen elvégzett kromoszómavizsgálat eredménye negatív lett. A koponya MR vizsgálat normális helyzetû és tágasságú kamrarendszert igazolt. EEG negatív. 1 éves korától szemüveget hord (-8/-10) kancsalság és rövidlátás miatt. Jelenleg baloldali –17, jobboldali –11 dioptriás lencsét hord. Látása szemüveggel jól kompenzált. Évenként kontrollvizsgálaton vesz részt. A gyermek fejlettsége a fejlesztés megkezdésekor, a szakértõi vizsgálatok eredményei A Megyei Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértõi és Rehabilitációs Bizottság a Megyei Kórház Neurohabilitációs Szakrendelése kérésére vizsgálta elsõ ízben a gyermeket. Az akkor 8 hónapos kisfiú átlagos fejlettsége a Brunet-Lezine pszichomotoros fejlõdési skála szerint 4; 6 hónapos szintû volt. FQ = 56. A kisfiú a felnõtt közeledését mosollyal viszonozta. Beszédre hangadással reagált. Tárgyat fixált, tekintetével követett. A kezébe adott tárgyat megfogta, célirányosan még nem nyúlt ki. Nagymozgásban kevés aktivitás, hanyatt feküdt, rövid ideig ültethetõ volt. Javasolták korai gondozásba vételét.

125

A gyermek komplex korai gyógypedagógiai fejlesztése a megyei Gyógypedagógiai Fejlesztõ Központban történt, a kisfiú 1-4 éves kora között. A foglalkozások havi rendszerességgel zajlottak. Az édesanya minden alkalommal tanúja volt a gyermek fejlesztésének, megfigyelhette, elsajátíthatta és otthon is alkalmazhatta a foglalkozáson látottakat. A fejlesztést végzõ szomatopedagógus-gyógypedagógus kolléganõ a gyermek, mozgás-, játék-, beszéd-, szociabilitás fejlesztésére vonatkozó tanácsokat egy kétpéldányos fejlesztõ naplóba írta, melynek eredetijét a szülõ minden alkalommal hazavihette, így segítséget kapott gyermeke otthoni fejlesztéséhez. A fejlesztés fõbb területei voltak: nagymozgás – egyensúly manipuláció – játék hangadás – kommunikáció szociabilitás A gyermek fejlõdése minden területen megindult, önmagához képest egyenletesen, lassú tempóban. Életkori átlagához viszonyított fejlõdési elmaradása azonban évrõl-évre növekedett a szakértõi bizottság évenkénti kontrollvizsgálatai szerint: Péter 18 hónapos. Átlagos fejlettsége a Brunet-Lezine pszichomotoros fejlõdési skála szerint 8; 6 hónapos. FQ = 48. A gyermek önálló helyzet és helyváltoztató mozgásai, mint a hason körbeforgás, kúszás kialakulóban vannak, mozgás bizarrériái csökkennek. Még nem ül fel, de megültethetõ, rövid ideig így manipulál. Egykezes manipuláció jellemzi. Tárgyért nyúl, vizsgálja. Hangadása: gagyogás, egy-egy szótagot képez. Péter 3 éves. Átlagos fejlettsége a Brunet-Lézine pszichomotoros fejlõdési skála szerint 11 hónapos szintû. FQ = 30. Mozgása: kúszik, felül, megül, ülésben játszik, tolja magát a kívánt irányba. Néha már négykézláb is megtartja magát. Bútorok mellett feláll, sétál. Egy kézzel manipulál, megfogja, pakolgatja, egyik kezébõl a másikba rakja a tárgyakat, ütögeti, egymásba helyezi õket. Látásgyengesége nagymértékben befolyásolja manipulációját. Hangadására a kvázi beszéd, néhány jól érthetõ szótag a jellemzõ. Szociális kapcsolataiban a korábbinál érdeklõdõbb. 4 éves korától 2 éven át a lakóhelyéhez közelebb, egy középsúlyos értelmi fogyatékosokat oktató általános iskolában folytatódott a gyermek fejlesztése. A gyógypedagógus egyénileg foglalkozott Petivel és az óvodai csoport foglalkozásaiba is megpróbálta õt bevonni. A beilleszkedés nem sikerült, csoportosan nem, csak egyénileg volt leköthetõ a kisfiú figyelme. A Szakértõi Bizottság 6 éves korában, javasolta a gyermek tankötelezettségének képzési kötelezettség formájában történõ teljesítését.

126

Ekkor Peti már elemi utasításokat jól értelmez. Utánzással, a testrészek megmutatásával is próbálkozik. Tárgymanipulációban balkéz dominál. Montessori tornyot felépít, formatábla elemeit bemutatás után visszailleszti. Ceruzát marokra fog, papíron halványan nyomot hagy. Önállóan, sajátosan jár. Hangot ritkán ad, néha ismételget. Önkiszolgálásban teljes ellátásra szorul. Az elsõ tanévben képzési kötelezettségét családban teljesítette. A fejlesztõ felkészítõ foglalkozásokat a körzeti védõnõ vezette. Aki a szülõ elmondása szerint a gyermekkel harmonikus kapcsolatot alakított ki, fejlõdése azonban nem volt látványos. A második tanévtõl a megyei Gyógypedagógiai Központban én foglalkozom Petivel. A fejlesztõ felkészítõ foglalkozásokra heti egy délután, 5 órában kerül sor, a gyermek aktuális állapotának megfelelõ idõszerinti bontásba. A gyermek státusza 7 évesen a foglalkozások kezdetén A Brunet-Lézine pszichomotoros fejlõdési skála szerint átlagos fejlettsége l7; 6 hónap. FQ = 20. Fejlõdése a korábbiakhoz képest egyenetlenebbé vált. Míg nagy- és finommozgásban 24 hónapos, beszédben 8 hónapos, szociabilitás terén 12 hónapos fejlettségi szinten állt. A Kiphard-féle szenzomotoros skála szerint fejlettsége 24 hó. FQ = 27. Nagymozgás: Önállóan jár, járása széles alapú, egyensúlya bizonytalan, kéz – láb mozgása összerendezetlen. Egyenetlen terepen gyakran megbotlik, elesik. Lépcsõn kezét fogva, bizonytalanul mellélépéssel közlekedik. Finommozgás: Balkézzel manipulál. Tárgyakat marokra vagy 3 ujjal fog meg. Montessori tornyot le- és felfûz nagyságreláció nélkül. Karikákat, üreges kockákat egymásba rak. Spontán tevékenységben tárgyakat nézeget, pakolgat. Könyvet lapoz, képeket még nem figyeli, képi síkon tájékozódás még nem alakult ki. Színeket nem válogat szét. Kommunikáció: Egyszerû verbális utasítást megért, teljesít. Tiltott cselekvést abbahagyja. A nem kívánt cselekvést, artikulátlan visítással, kiabálással, a tárgyak eldobással utasítja el. Hangadása: torokhangok, mássalhangzók zümmögtetése, szótagot nem képez, szót nem mond. A rámutatás egyszerû formájával fejezi ki magát. Szociabilitás: Környezetében lévõ személyeket megnézi. Kapcsolódási igénye, szándéka kifejezetten megfigyelhetõ. Általában magában tevékenykedik, még kissé öntörvényû, de már közös játékba bevonható, 8-10 percig irányítást elfogad.

127

Szülõ elmondása szerint Peti öltözködésnél, mosakodásnál segítséget igényel, de már egyre aktívabb. Kanálból etetik, darabos ételt kezébõl elfogyaszt, önállóan iszik pohárból. Még nem szobatiszta, utána sem jelez. Hallás: Bal fülén hallókészüléket visel, fejét gyakran oldalra hajtva tartja. A jobb oldalról érkezõ hangingereket kevésbé vagy egyáltalán nem érzékeli. Látás: Baloldali – 16, jobboldali –13 dioptriás szemüveglencsét hord, mellyel látása jól kompenzált.

Egyéni fejlesztõ felkészítõ program Az alkalmazott terápiás módszerek, eljárások fõbb területei, lépései A foglalkozások általános felépítése, helye, menete: A fejlesztõ felkészítõ foglalkozásokra a megyei Gyógypedagógiai Központban kerül sor heti 5 órában. A család 40 km-re lakik a központtól, ezért heti egy délután tudják felvállalni a gyermek behordását. A központban történõ fejlesztés elõnye, hogy a gyermek és édesanyja egyaránt kimozdul megszokott családi környezetébõl, elkülönülnek a családi nevelési és a fejlesztési feladatok, a speciális fejlesztõ közegben a központ fejlesztõ eszközeit maximálisan ki tudjuk használni. A szülõkkel a foglalkozások elején mindig megbeszéljük, hogy mi történt a gyermekkel az eltelt egy hét alatt, majd a foglalkozás végén összegezzük az órákon történteket, az aktuálisan következõ fejlesztési feladatokat. Fontosnak tartom, hogy a gyermek fejlesztése mellett a szülõkkel való beszélgetés, a család mentálhigiénéje is része legyen a terápiának, a kettõ együtt biztosít optimális közeget a család, a gyerek számára. A szülõk a foglalkozások nagy részén nincsenek jelen, úgymond „kimenõt” kapnak, így lehetõségük nyílik arra, hogy kettesben, gyermekük nélkül töltsék a fennmaradó idõt, elintézzék aktuális családi ügyeiket, kicsit élvezzék a szabadidõ adta lehetõségeket. Ez a fajta idõbeosztás már 3. éve nagyon jól mûködik, Peti megszokta, hogy kettesben „feladatozunk”, a szülõk hatékonyan ki tudják használni a felszabadult idõt. A foglalkozások állandó elemei: 1. Mozgással kísért mondókák, dalok. Célja: a mondókákhoz tartozó mozgásminták leutánzása, rögzítése, a megtanult mozdulatokkal a hozzá kapcsolódó mondóka elõhívása

128

2. Tükör elõtti tevékenység Célja: a) testséma kialakítása, megerõsítése b) artikulációs gyakorlatokkal ajak és szájizmok megerõsítése, szájmozgások utánzása – beszéd motorikus elõkészítése c) hangadás provokálása, hangok hangoztatása önmagában, majd szótagokban d) finommotorika fejlesztése tükörre rajzolás 3. Asztalnál folytatott tevékenység Célja: a) finommozgás, b) képi tájékozódás, c) tárgyak szortírozása és egyéb mentalis területek fejlesztése. 4. Tornateremben alkalmanként játszótéren mozgásos tevékenység Célja: mozgáskoordináció-javítás, egyensúlyfejlesztés. A foglalkozások idõbeosztása a gyermek aktuális állapotától: kipihentségétõl, figyelem koncentrációjától a feladatokhoz való motiváltságától, játékkedvétõl függõen alakul. Általában egy-egy tevékenységgel 10-15 percet töltünk, majd 5-10 perc szabadjáték következik. Fejlesztési területek részletezve A. Nagymozgás I. Járás- és mozgáskoordináció Cél: – járásbiztonság elérése, lépésszélesség fokozatos csökkentés – egyensúlyfejlesztés – járásritmus felvétele, iránytartás – láb-kéz koordináció fejlesztése – egy lábon állás, testsúly áthelyezés, guggolás segítése Eszköz: fizioball-labda, párhuzamos korlát, 2 db ugráló kötél, padlóra festett, vagy ragasztott párhuzamos vonalak kb. 60-40 cm távolságra, tornapad, babzsák vagy kislabda, tornazsámoly és fali korlát Feladat: 1. gyermekkel szemben állva kezét fogva lépegetés 2. nagylabda gurítása elõre 3. korlát megérintésével járás 4. a gyermekkel szemben állva 2 kötél 2 végét fogva lassú séta 5. két párhuzamos vonal között séta

129

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

tornapad tetején járás (segítés: alkar megtámasztásával) kisebb tárgyak átlépése (segítés: alkar megtámasztásával) tornazsámolyba be- és kilépés (segítés: alkar fogásával) tornazsámoly tetejére rá- és lelépés labdába rúgás gyermekkel szemben állva kezét fogva együtt leguggolás fali korláttal szemben állva, bemutatás után leguggolás bordásfalon fel- illetve lefelé lépés egyesével (segítés: a gyermek hátának megtámasztásával és lába rakásával) lépcsõn járás mellé -, majd váltott lépéssel

II. Egyensúly – mozgáskoordináció Cél: Vesztibuláris rendszer ingerlésével egyensúly, mozgáskoordináció-fejlesztés Eszköz: Fizioball-labda, melyrõl a gyermek talpon meg tud támaszkodni és nagyobb méretû is. Ayres-terápia eszközei közül: rugósdeszka, kötéllétra, kötélháló; nagyobb méretû gördeszka; nagy lepedõ; létra, csúszda. Feladat: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

A gyermeket nagylabdán ülve elõre-hátra illetve két oldalra ringatjuk (segítés: a gyermek derekát vagy combját fogjuk, támasztjuk.) A gyermek a labdán ül, lábai talpon megtámasztva elõre-hátra illetve oldalra ringatja magát segítséggel. A gyermek a labdán hasal egyenes háttal nyújtott karral, elõre-hátra: ringatás, a földrõl apró tárgyak felvétele (segítés: gyermek megfogása derékban vagy combnál) A gyermek a nagylabdán hasal, két oldalra lendületesen ringatjuk, hogy egy kicsit megbillenjen. Rugós deszkán állás jobbra-balra ringatózás (segítés: gyermek alkarjának támasztása). Kötéllétrán kapaszkodva hintázás, esetleg lépegetés (segítés: biztonságos megtámasztás). Hálóban ülve vagy fekve hintáztatás elõre-hátra, oldalra, körbe. Lepedõben fekve hintáztatás oldalra, elõre-hátra. Gördeszkán ülve vagy állva a gyermek gurítása Létrán felmászás, csúszdán lecsúszás háton, hason, ülve.

III. Nagymozgással kísért mondókák Cél: mozgásminta leutánzása, rögzítése, elõhívása Rövid válogatás ízelítõül: 1. mondóka: „ Ilyen nagy az óriás, nyújtózkodjunk, kispajtás !

130

Ilyen kicsi a törpe, guggoljunk le, a földre !” Mozgásminta: állásban karokkal felfelé nyújtózkodunk, fokozatosan leguggolunk. 2. mondóka:

„Kicsi vagyok én, majd megnövök én. Esztendõre vagy kettõre legény leszek én!” Mozgásminta: guggolásból fokozatosan felállunk, felfelé nyújtózkodunk. 3. mondóka:

„Fújja szél a fákat, letöri az ágat: reccs”. Mozgásminta: állásban, karokkal fejünk fölött jobbra – balra integetünk, lehajolunk, leguggolunk, a kezeinkkel megérintjük a padlót. 4. mondóka:

„Repülnek a madarak Csattog a szárnyuk.” Mozgásminta: állásban, karokkal oldalsó középtartásban le-föl integetünk, nyújtott kézzel, elõl vagy fej fölött tapsolunk. 5. mondóka:

„Mérleg vagyok, billegek, kezeimmel, súlyt viszek.” Mozgásminta: állásban karok oldalsó középtartásban, törzset jobb-bal oldalra döntjük. 6. mondóka:

„Lassan forog a kerék, mert a vize nem elég. Gyorsan forog a kerék, mert a vize már elég.” Mozgásminta: állásban vagy ülve könyökbe hajlított karokkal törzs elõtt „daráló, õrlõ” körzõmozgást végzünk egyre gyorsabban. 7. mondóka:

„Húzz koma engemet, én is húzlak tégedet, Amelyikünk elesik, az lesz a legkisebbik” Mozgásminta: földön ülve, nyújtott lábakkal egymás kezét fogva elõre – hátra húzzuk egymást 8. mondóka:

„Én vagyok a fûrész addig vágok, nyiszitelek, míg egybõl lesz két rész.” Mozgásminta: földön ülve, nyújtott lábakkal egymás kezét keresztezve fogjuk és húzogatjuk.

131

9. mondóka:

„Lassan jár a csiga-biga, a házában eleség. Várja otthon lánya, fia, csigabiga feleség.” Mozgásminta: négykéz-térd állásból karokkal lassan elõre lépkedünk, lehasalunk, majd visszamegyünk négykéz térdre. 10. Mondóka:

„Zsipp -zsupp kenderzsupp, ha megázik, kidobjuk.” Mozgásminta: háton, fekve egész test ringatása jobbra-balra, vagy lepedõben ringatás. B. Manipuláció I. Finommozgás Feladat: 1. Tükör elõtt kézmozgással kísért mondókák Cél: a tükör elõtt végzett tevékenység elõnye, hogy a gyermek a testséma tudatosításán túl, az állandó kontroll, visszajelzés segítségével a mozgásmintákat sokkal könnyebben leutánozza, elsajátítja, értelmezi. 1. 1. „Esik az esõ Kopog a jég, Dörög az ég Villámlik, Lecsap, Kisütött a nap!” Mozgásminta: karok magas tartásban, ujjak egyenként mozognak, tükör kopogtatása, ököllel a tükör ütögetése, karok magasban, nyitott tenyérrel tükörre csapunk, a tenyeret felfelé fordítjuk. 1. 2. „Jöjj ki napocska, Hív anyád, hív apád! Sót törünk, borsot törünk tökkel: harangozunk.” Mozgásminta: felfelé fordított tenyérrel hívómozdulat, két ököl egymáshoz ütögetése, két kéz összekulcsolva fel-le - mozgást végez. 1.3. „Töröm, töröm a mákot, Sütök neked kalácsot. Megcukrozom, Megvajazom, Hogyha kisült Neked adom, Hamm bekapom!” Mozgásminta: két ököl egymáshoz ütögetése, tapsolunk, közben tenyerünket fel-le forgatjuk, 3 ujjal szóró mozgás, egyik tenyeret másik mutató ujjal simogatjuk, tenyerekkel felfelé, a másik szájához visszük, szánkat kinyitva „Hamm” mondjuk.

132

1. 4. „Így ketyeg az óra tik-tak jár. Benne egy manócska muzsikál. De ha áll az óra és nem jár. Alszik a manócska s nem muzsikál.” Mozgásminta: karokat könyökbe hajlítva mutatóujjal felfelé mutatunk és kezekkel jobbrabalra integetünk, két öklöt egymáshoz ütögetjük, kezekkel tagadó mozdulat intése, összetett tenyerekre fejünket ráhajtjuk. 1.4. „Hüvelyk ujjam almafa. Mutatóujjam megrázta. Középsõ ujjam összeszedte. Gyûrûsujjam hazavitte. A kisujjam mind megette, Tele lett a hasa tõle. Mozgásminta: “A gyermek ujjainak sorba vétele, has megsimogatása. 1. 6. „Pipi, pipi pipipi, Így csipeget a pipi.” Mozgásminta: mutató és hüvelykujj összecsippentése. 2. Kézmozgást fejlesztõ gyakorlatok, különbözõ fogásformák elsajátítása, asztal-zék helyzetben Cél: Marokfogás kialakítása, begyakorlása, 3 ujjas fogás kialakítása, begyakorlása, 2 ujjas fogás kialakítása begyakorlása. Eszköz: Nagyméretû kockák, kisebb kockák, üreges kockák, üreges karikák, fagolyók, rúd, drót, desszertes doboz rekesze apróbb tárgyak mazsola, zizi. Feladat: 2. l. Nagyméretû kockák tálba pakolása, 2. 2. Nagyméretû kockák egymáshoz ütögetése, 2. 3. Nagyméretû kockák egymásra helyezése, 2. 4. Kisebb méretû kockák egymásra helyezése, 2. 5. Üreges kockák egymásba rakása, 2. 6. Üreges karikák egymásba helyezése, 2. 7. Karikák rúdra fûzése, 2. 8. Montessori torony le- és felfûzése nagyságreláció nélkül, 2. 9. Nagyméretû fagolyók rúdra fûzése, 2. 10. Nagyméretû fagolyók drótra fûzése, 2. 11. Nagyméretû fagolyók vastag, keményített végû zsinórra fûzése 2. 12. Kisebb méretû fagolyók drótra fûzése, 2. 13. Kisebb méretû fagolyók vékonyabb zsinórra fûzése 2. 14. Apró tárgyak kisebb rekeszekbe ki-be pakolása.

133

3. Ábrázolás Cél: Kézizmok, tenyérizmok erõsítése, ismerkedés a gyurmával, festékkel, papír-ceruza, összefüggésbe hozása, nyomhagyás, formautánzás elõkészítése. Eszköz: Gyurma, dugó, kisebb tárgyak: gyöngyök, karikák, stb., zizi, pattogatott kukorica, stb., festék, zsírkréta, vastag filc, kör-, kocka-, háromszögformák, Feladat: 3. 1. Gyurmából labda gyúrása, 3. 2. Gyurmalabda áthelyezése egyik kézbõl a másikba, 3. 3. Gyurmalabda lapítása tenyérrel, 3. 4. Gyurmalepénybe tenyér belenyomása, 3. 5. Gyurma-lepénybe dugónyomot készítése, 3. 6. Gyurmalepénybe kisebb tárgyak belenyomása, 3. 7. Gyurmából kígyó sodrása, 3. 8. Gyurmakígyó feltekerése csigavonalba, 3. 9. Gyurmakígyóból “csipetke” készítése, 3. 10. Gyurmalepénybe mutatóujj belenyomkodása, 3. 11. Kisebb tárgyak felragasztása egyszerû kontúrvonalú formába, 3. 12. Papírcsíkok apró darabokra tépése és egyszerû kontúrvonalú formára ragasztása 3. 13. Csomagolópapírra tenyér lenyomat készítése, 3. 14. Papírra ujjlenyomat készítése, 3. 15. Papírra ujjal festés – pontozás, 3. 16. Csomagolópapírra dugó lenyomat készítése 3. 17.Csomagolópapírra különbözõ formákkal festéklenyomat készítése, 3. 18. Csomagolópapíron ceruzával nyomhagyás 3. 19. Csomagolópapíron szabadrajz készítése, 3. 21. Csomagolópapíron csigavonal készítése, együtt rajzban, bemutatás után, 3. 22. Csomagolópapíron vonalhúzás utánzása, együtt rajzolva majd bemutatás után, 3. 23. Csomagolópapíron egyszerû formák körberajzolása, 3. 24. Kartonpapírból kivágott egyszerû formák átrajzolása. II. Formaegyeztetés Cél:azonosság felismerése, tárgyak csoportosítása 1 szempont szerint, formaegyeztetés térben, síkban. Eszköz: tálak, apró tárgyak, formatábla, kör, négyzet, háromszög, formával, formaegyeztetõ gömb vagy vödör, formatábla. Feladat: 1. Tárgyak szétválogatása, halmazból tálakba, 2. Tárgy-tárgy - egyeztetés, 2-3 tárgy-pár, 3. Egyszerû formák formatáblába helyezése, 2-3 db, 4. Térbeli formaegyeztetõ játékba formák visszahelyezése egyesével adogatva, majd halmazból válogatva, 5. Formatáblába: 4-5 majd egyre több forma visszahelyezése

134

III. Színek egyeztetése Cél: Tárgyak csoportosítása színek szerint, majd nagyság és forma figyelembe vétele. Eszköz: Színes tálak, kockák, golyók. Feladat: 1. Azonos nagyságú és formájú tárgyak színek szerinti tálakba válogatása: piros-kék, piros-kék- sárga, piros-kék-sárga-zöld. 2. Különbözõ nagyságú, azonos formájú tárgyak színek szerinti csoportosítása. 3. Különbözõ nagyságú és formájú tárgyak, színek szerinti csoportosítása. 4. Színegyeztetés síkban, 1-2-3 szempont szerint. C. Kommunikáció I. Hallás, beszédértés Cél: A gyermek hallókészülékkel jól kompenzált hallásának megerõsítése, a hangforrás irányának pontos felismerése, egyszerû utasításokkal beszédértés segítése. Feladat: Más-más erõsségû, frekvenciájú hangok irányának, forrásának felismerése, (pl: triangulum, ébresztõóra, kopogás). Beszédértés segítése egyszerû, pontos, jól értelmezhetõ instrukciókkal, már gesztuskíséret nélkül. Majd 2 egyszerû utasítás egymás utáni értelmezése. II. Artikulációs gyakorlatok, hangadás provokálása tükör elõtt Cél: Száj körüli izmok erõsítése. Beszéd motorikus elõkészítése. Hangadás provokálása. Hangok utánmondása. Szótagképzés. Ciklikus hangsor-képzés. Feladat: 1. Szájkörüli izmok masszírozása, 2. Nyelv és ajakgyakorlatok: nyelv ki-behúzása, nyelvvel ajkak megérintése alul-felül, segítés szívószállal, cukor szájról lenyalásával. 3. Artikulációs gyakorlatok: ajkak zárása-nyitása, ajkakkal cuppantás utánzása, ajakkerekítéssel „á” hang hangoztatásának provokálása, ajkak oldalra húzása, „mosolygás”, „i” hang provokálása, 4. Magánhangzók hangoztatása önmagukban, 5. Gyertya elfújása, 6. Gyertya elfújása zárhangok hangoztatásával (p-b-m-t-d), 7. Mással + magánhangzó összekapcsolása (baba-papa, tete, stb.) 8. Hangsorképzés: babababa, tatatata, bibibibi, stb. III. Testséma Cél: Testrészek felismerése, testséma tudatosítása, éntudat elmélyítése.

135

Eszköz: Egész alakos tükör. Feladat: 1. Testrészek felismerése, megnevezés utáni megmutatása önmagán, tükör elõtt, sorrendben: kéz-láb, (egyik-másik-párosság tudatosítása) fej, szem-fül, orr-száj-haj, has, nyak, hát, 2. Testrészek felismerése más személyen, 3. Testrészek felismerése modellen, babán, 4. Testrészek felismerése nagyalakú ábrán, 5. Csomagolópapírra gyermek lerajzolása, 6. Testrészek felismerése önmagán tükör nélkül, 7. Testrészek felismerése síkban, kis alakban, 8. Részeire szétvágott egészalakos emberképen testrészek „helyre rakása”. IV. Képi síkon tájékozódás Cél: Tárgyak térbeli felismerése után síkbeli tájékozódás elmélyítése, képek felismerése. Eszköz: Egyszerû kontúrvonalú, jól felismerhetõ tárgyképek (pl.: labda, autó, baba, kocka, maci) Feladat: 1. Tárgy-képegyeztetés kezdetben 2-3, majd 4-5 párral, képek külön bemutatása, megnevezése, majd tárgyhoz rendelése. 2. Kép-képegyeztetés – teljesen azonos képekkel. 3. Képek felismerése megnevezés után; egyidejûleg 3-4 kép megnevezés kezdetben szótõvel, majd tárgyragos alakkal. 4. Képen 1-1 mindennapi cselekvés felismerése (pl.: eszik, alszik, iszik). 5. Képek 2-3 darabjának összeillesztése minta után, majd a nélkül. V. Kommunikáció jelekkel, képekkel Cél: Mivel verbálisan a hangadás alacsony színvonala miatt nem tudja kifejezni kívánságait a gyermek, a rámutatás nem mindig megfelelõen differenciált közlésmód, szükség volt néhány alapvetõ jellel, a képi síkon való tájékozódás elsajátítása után, 3-4 cselekvéses képpel való kommunikációra. 1. fogalom – jele iszik – gyengéden ökölbeszorított kéz szájhoz emelése alszik – tenyérrel összetett kezekre fej ráhajtása mosakszik – két tenyérrel arc simítása eszik – kéz csippentõ mozdulattal szájhoz emelése 2. egyszerû cselekvéses képekbõl tabló vagy album készítése pl.: iszik, alszik, mosakszik, eszik, játszik, utazik

136

D. Szociabilitás 1. Önkiszolgálás Cél: a gyermek önellátásának, minél magasabb szintre emelése, hogy hosszú távon minél kevésbé legyen környezetétõl függõ az alapvetõ önkiszolgálási funkciókban, ez elsõsorban a családban megvalósítandó feladat, melyhez folyamatos segítséget, tanácsokat kapnak. Területei: – étkezés – öltözködés – mosakodás, – szobatisztaságra nevelés 2. Személyes kapcsolatokban alapvetõ társadalmi normák elsajátítása pl.: köszönés kézfogással, fejének a másikhoz érintésével, ajtón kopogás, másikra figyelés, jelekkel, képekkel kommunikálás, stb. Értékelõ státuszleírás Nagymozgás: Járása még széles alapú, de már összerendezettebb, biztosabb, lépésszélessége csökkent, iránytartása fejlõdött. Lépcsõn korlátba kapaszkodva mellélépéssel közlekedik, felfelé váltott lábbal próbálkozik. Kapaszkodva, néha önállóan leguggol, labdába belerúg. Finommozgás: Balkézzel, 2-3 ujjas fogással biztosan manipulál. Golyót vastag zsinórra felfûz. Tornyot épít, de még nagyságreláció nélkül. 2-3 mondókát 1-2 mozdulattal felismer, elmondását kéri. Gyurmából, papírból 2 ujjal kis darabokat letép. Ujjal pontokat fest, dugólenyomatot készít. Tükörre, papírra krétával függõleges vonalat rajzol, gomolyag - firka alakulóban. Formákat formatáblába illeszt, egyidejûleg 5-7 formát átlát. Színeket tárgyakkal, síkban egyeztet, megnevezés után még nem választ ki. Kommunikáció: Beszédértése egyre differenciáltabb, 1-2 összetett utasítást is jól értelmez. Tükör elõtt szájmozgást, hangadást nem hajlandó utánozni, viszont spontán játékhelyzetben vokalizál, ciklizálni 2-3 hangsorral elkezdett. 2-3 szót képez, az aja = anya és mama szavakat adekvátan használja. Testséma alapjaival önmagán és síkban is tisztában van. Képi síkon tájékozódás alapjaiban kialakult: egyre több tárgyképet, 5-6 cselekvést felismer. 3-4 jelet és kommunikációs kártyát egyre nagyobb sikerrel használ.

137

Szociabilitás: Öltözködésnél aktív, 1-2 ruhadarabot levesz. Arcát, kezét megmossa. Önállóan eszik kanállal, iszik pohárból egyre tisztábban. Még nem szobatiszta, utánjelzése is kialakulatlan, de néha már jelzi diszkomfort érzetét. Társas kapcsolataiban egyre nyíltabb, kezdeményezése egyértelmûbb, a másik személyre figyel, reakcióját kivárni igyekszik. Gyakorlati munkám során használt és másoknak is ajánlott szakirodalom: Lányiné dr. Engelmayer Ágnes (szerk.): A súlyosan és halmozott fogyatékossággal élõ gyermekek fejlesztése, a képzési kötelezettség teljesítése. Budapest, 1996. Kissné Haffner Éva – Alkonyi Mária: Õk és mi. (Down-syndromás csecsemõk és kisgyermekek korai fejlesztése). Budapest, 1994. Bogdán Marianna (szerk.): Korai gyógypedagógiai fejlesztés. Szakgyûjtemény. Gyógypedagógiai Központ, Zalaegerszeg. Benczúr Miklósné – Bernolák Béláné: Felelõs vagyok érte. (Mozgásfogyatékos kisgyermekek irányított családi nevelése). BGGYTF, Bp. 1991. Bittera Tiborné – dr. Juhász Ágnes: Én is tudok beszélni I., Tankönyvkiadó, Bp. 1991. Magó – Hegyháti – György Anna (szerk.): Van segítség… (Kézikönyv értelmileg sérült gyermeket nevelõ szülõk számára.) ÉFOÉSZ, Bp. 1989.

138

Barabás Rita

gyógypedagógiai tanár

HALMOZOTTAN (ÉRTELMI-, MOZGÁS- ÉS LÁTÁS-) SÉRÜLT, EPILEPSZIÁS, KILENCÉVES FIÚ FEJLESZTÕ FELKÉSZÍTÉSÉNEK TERVE Esetismertetés G. jelenleg 9 éves 3 hónapos. Szüleivel és négy testvérével él egy tízemeletes tömbház negyedik emeleti bérlakásában. G. másfél éves kora óta van – kisebb-nagyobb megszakításokkal – intézményünk gyógypedagógusainak látókörében. Én egy éve kezdtem ismét foglalkozni vele – most már, mint képzési kötelezett gyermekkel – heti 5 órában. Heti egy alkalommal – amennyiben G. egészségi állapota illetve az idõjárás lehetõvé teszi – az édesanyja Mac Laren kocsival eltolja halmozottan sérült gyermekét intézményünkbe a foglalkozásokra. G. szép küllemû, kissé domborúbb homlokboltozatú, rendezett ruházatú kisfiú. Szülei, testvérei társaságában kiegyensúlyozott, derûs. Óriási a szeretetigénye, idegeneket is nyakuk átkarolásával, hozzájuk bújással üdvözöl. G. önállóan kúszni, mászni, állni, járni nem tud. Jobb térde – egy rosszul beadott injekció következtében – merev, nem hajlítható. Támasz nélkül, egyenes háttal ül. Ebben a testhelyzetben helyváltoztatásra is képes: bal sarkával támaszkodva a fenekén csúszva húzza magát a kívánt irányba. Sem háton, sem hason nem szeret feküdni, mindkét helyzetbõl a bal oldalára fordulva ülésbe tolja magát. A passzív mozgatásokat most már viszonylag jól tûri, de a bizonytalan egyensúlyi helyzetet eredményezõ mozgatásokra gyakran sírással reagál. Hónaljánál tartva sem állítható talpra, ilyenkor mindkét lábát csípõben hajlítva megemeli. A fekvõ helyzetben végzett masszírozás ellen heves sírással tiltakozik. Nagyon élvezi a vízben létet, az uszodai foglalkozásokon teste teljesen ellazul. Beszélni nem tud. Környezetével különbözõ hangokkal, szótag-ismételgetésekkel, néhány szóból álló aktív szókincse (pl. ati = Atti, hue = hülye) segítségével, illetve

139

metakommunikatív eszközökkel kommunikál. Mindig hangadással hívja fel magára a figyelmet. A napi rutin szintjén néhány egyszerûbb kérdést, utasítást és tiltást megért. Az édesanyjával közös játékoknak aktív résztvevõje. Nagyon szereti az énekeket, mondókákat. Boldog kurjongatással díjazza a vele való foglalkozást – kivéve azokat a személyével kapcsolatos tevékenységeket, melyek orvosi vizsgálatra emlékeztetik. Mostanra megszûnõben van félelme, ha édesanyját öltözni látja, illetve ha õt kabátba öltöztetik, ha elindulnak otthonról. Kezdi újra biztonságban érezni magát. Csak bal kézzel manipulál, a jobb oldal érintettsége miatt jobb kezét egyáltalán nem használja. A felkínált tárgyak után bal kézzel nyúl, azokat hosszan kézben tartja, rázogatja, szemlélésükre jobbára periférikus látását veszi igénybe. A jobb kezébe erõltetett tárgyaktól igyekszik megszabadulni. A bal kezébe nem veszi át, inkább eldobja, s ezután nyúl érte bal kézzel. Hallása kifinomult, a számára ismerõs személyek hangjára felfigyel, mosollyal jelzi, hogy azonosította a hangforrást. A hangforrást kevésbé ismerõs hangok esetén is odafordulással lokalizálja. A ritmusos, dallamos zenére felsõteste ütemes himbálásával, széles mosollyal reagál. Látásállapotával szülei sincsenek tisztában. G. reakcióiból ítélve fényt, árnyékot érzékel, feltehetõen formákat is. Az önkiszolgálási tevékenységek tekintetében szinte teljes ellátásra szorul. Pelenkás, vizelési-székelési szükségletét nem jelzi, reakcióiból ítélve az ürítési folyamatot sem érzékeli, bár a pelenkában lévõ széklet már zavarja. A teste gondozásával kapcsolatos tevékenységeket eltûri. Az étkezéssel – G. rosszabb idõszakaiban – már több problémája van az édesanyának. G. nagyon rossz étvágyú. Jobbára pépes ételeket tud megetetni vele az édesanya. Puffasztott kukoricapelyhet, néhány kekszféleséget tányérról kézbe vesz, elrágcsál. Anamnézis Az édesanya harmadik, hármasiker terhességét a 16. terhességi héten diagnosztizálták. 20. terhességi héten vérzés miatt kórházba utalták. Több palack vért kapott a nagy vérveszteség miatt, ennek ellenére – az anya elmondása szerint – három hetes kórházban tartózkodás után megindult a szülés. Az orvosok vetélésnek minõsítették a történést, csak miután az elsõ két magzat meglehetõsen nagynak és életképesnek tûnt (A: 860 g, B: 907 g és azonnal felsírtak), kezdték „komolyan” venni az eseményeket. A zárójelentésekben már az szerepel, hogy a 27. terhességi héten indult meg a szülés. A harmadik magzat, G. szintén 907 g súllyal született (Apgar-teszt eredménye 4/6), de õ nem sírt fel. Az ikrek az intenzív részlegre kerültek, gép lélegeztette õket. Részlet G. egyik kórházi zárójelentésébõl, természetesen a lehetõségekhez képest magyarra fordítva az orvosi szakkifejezéseket: „Születést követõen a légzési elégtelenség tünetei jelentkeztek, gépi lélegeztetés mellett 13 napig kapott oxigént. A második életnapon vörösvérsejtszám-csökkenés jelentkezett, melynek hátterében az ultrahangvizsgálat kamrán belüli és körüli vérzést igazolt a bal oldalon. Hat hetes életkorban jelentkeztek magas vérnyomást okozó agykamratágulatra utaló

140

tünetei. Retrolentalis hideg/fagyasztásos mûtéti rögzítés történt. Kifejezett magas vérnyomást okozó tünetek miatt bõrön át kamrai folyadékelvezetés történt, agykamragyulladás alakult ki, mely célzott antibiotikus kezelés mellett fokozatosan javult.” Az édesanya beszámolt egy negyedik, méhen belül elhalt magzatról, melyet szüléskor nem vettek észre az orvosok, mely másfél hónappal a szülés után, otthon távozott az anya méhébõl. Vaksága miatt Pécsett megoperálták G. szemét. Utána tüdõgyulladást kapott. 4 hónapos korában, Budapesten az OITI-ben, shunt-beültetés történt, s csak ezután kb. két héttel kerülhetett haza családjához. Ikertestvérei akkor már két hónapja otthon voltak. A G. hazabocsátásakor kiadott kórházi zárójelentésben szerepel egy EEG-vizsgálati eredmény, mely szerint nincs minden rendben G. agyi elektromos tevékenységével, de az édesanyát nem készítették fel a várható epilepsziás történésekre. Az elsõ epilepsziás rohamot egy fürdetés közben észlelték a kórházból való hazaérkezés után két hónappal. G. ismét kórházba került, ahol BNS-epilepsziát állapítottak meg. Megkezdõdött a gyógyszerbeállítási procedura, valamint a küzdelem a különbözõ betegségekkel. A fejlesztés kezdetei a központban A Mozgásvizsgáló Országos Szakértõi és Rehabilitációs Bizottságban heti 1 alkalommal konduktív terápiát és gyógypedagógiai fejlesztést javasoltak a gyermeknek. G. másfél éves volt, amikor a korai fejlesztéssel foglalkozó gyógypedagógust elõször felkeresték az édesanyával intézményünkben. A kolléganõ az alábbiakat írta róla akkor: „Szép küllemû, kissé domborúbb homlokboltozatú, rendezett ruházatú kisfiú. Kiegyensúlyozott a szülei társaságában. Idegent megkülönböztet, de lassan fogad el. Foglalkoztatást jól tûr, haptikus ingerlést élvezi, igényli. Hason fektetésben: fejét rövid idõre nyújtott alsókar támasszal emeli, de bizonytalanul. Tárgyakért nyúl, elsõsorban vízszintes irányban. Oldalirányból ügyesen elfordul, bal kéz irányításával tárgymanipuláció. Jobb kezét nem használja, feszes, de nyitható, lazítható. A jobb oldal érintett. Jobb kéz a függõleges középvonalig majdnem felér, de zárt, a bal kéz manipulációja a domináns. Háton fektetésben: a gerinc vonalában a fej képes fixálódni, de a kisfiú elutasító a direkt gyakorlatokra. Lazító láb- és kézgyakorlatoknak örül, élvezi. Karika és zsineg után is nyúl bal kézzel. A kolléganõ Brunet-Lézine teszttel vizsgálta az akkor 1 éves 5 hónapos és 21 napos G.-t. A teszt eredménye: FK = 5 hónap 24 nap. A szakemberek két hetenkénti találkozást/foglalkozást javasoltak konduktív terápiával kiegészítve. A megbeszélt gyakoriságú találkozásokat meghiúsította G. illetve valamelyik testvér betegsége, a rossz idõjárás. G.-nak gyakran voltak akkoriban epilepsziás görcsei, rohamai.

141

G. állapota három éves kora körül stabilizálódni látszott, fizikálisan is sokat erõsödött. Az új tanévben ismét felkeresték a gyógypedagógust, aki azt javasolta az édesanyának, hogy amikor csak tudja, vigye el G.-t az intézmény gyógypedagógiai óvodai csoportjába. Akkoriban én voltam az óvodai csoport gyógypedagógusa. Az édesanya hetente egy-több alkalommal elhozta G.-t az óvodába, s a gyermek állapota valóban jobb volt annál, mint amire a vizsgálat eredménye alapján számítottam. Általában derûs, mosolygós volt, nagyon szívesen fogadott minden foglalkozást. Kérésre tárgyakat kézbe adott, néhány szavas aktív szókinccsel rendelkezett, a maga módján kommunikált környezetével, jó étvággyal evett. A késõ õszi, téli hónapokban a rossz idõjárás, valamint a betegségek miatt G. nem jött óvodába. Négy évesen még néhány alkalommal elhozta édesanyja. Aztán ismét sorozatban jelentkeztek az epilepsziás rohamok, volt, hogy naponta többször. Sokszor került kórházba a kisfiú, gyakran életveszélyes állapotban. Másfél éven keresztül bírta ezt a család, de a szülõk – fõleg az édesanya – erõtartalékai felemésztõdtek. A folyamatos stressz, a G. életéért való szüntelen aggódás, a tehetetlenség érzése végképp kimerítette az édesanyát. Hosszas vívódás után nagyon nehezen született meg a családi döntés: kérik G. felvételét a helyi Egészségügyi Gyermekotthonba. G. két évig az Egészségügyi Gyermekotthon lakója. Hat éves korától kezdõdõen részesül képzési kötelezettként fejlesztõ foglalkoztatásban mozgásának, beszédállapotának, elemi megismerõ funkcióinak fejlesztése céljából.” (Idézet a szakértõi véleménybõl.) Az Egészségügyi Gyermekotthonban töltött idõszak elején sikerült megtalálni a megfelelõ gyógyszert G. epilepsziájának megfelelõ kezelésére. G. állapota hamarosan javulni kezdett. A szülõk szinte minden hétvégén hazavitték, s kezdték felfedezni a gyermekotthoni ellátás hiányosságait. Egy máig sem tisztázott körülmények között történt combcsonttörés után a szülõk úgy döntöttek, hazaviszik G.-t. Az anya fizetés nélküli szabadságot kért a munkahelyén, ismét igénybe vette a GYES-t, és két éve otthon van õ is, G.is - a testvérek nagy örömére.

142

Egyéni fejlesztési terv A tervkészítésnél figyelembe vett általános szempontok G. fejleszthetõsége nagymértékben függ attól, hogy epilepsziájára milyen hatással lesz a pubertás, illetve a szülõk – fõleg az édesanya – bírják-e továbbra is egészséggel, energiával. (Az édesanya szervezete lázadozik a túlzott terhelés ellen: nõgyógyászati problémák, veseproblémák, legyengült immunrendszer.) Azt is figyelembe kell venni, hogy a szülõk otthoni lehetõségei szûkösek. G.-on kívül van még négy gyermekük, az apa nagyon sokat dolgozik, az édesanyának el kell látnia a hétszemélyes háztartást, kora tavasztól õszig a megélhetést könnyebbé tevõ hétvégi telek ad nagyon sok munkát a szülõknek. Az édesanyának valószínûleg soha nem lesz lehetõsége arra, hogy naponta több órát csak G. otthoni fejlesztésének szenteljen. Tiszteletben kell tartani az édesanya érzéseit is: õ már annyit látta szenvedni a fiát születése óta, hogy nem hajlandó semmi olyat tenni G.-ral, amivel kellemetlenséget, netán fájdalmat okozna neki. A fejlesztés ütemezése: heti 5 óra (beleszámítva, hogy a foglalkozások 25-50 %-áról hiányozni fog. Nem tervezhetõ számára terápiás lovaglás sem, mert édesanyja nem tudja elvinni a lovardába.)

A fejlesztés területei Nagymozgások fejlesztése Célja: – az érzõ és mozgató funkciók, valamint ezek integrációjának sokoldalú fejlesztése – a szenzomotoros ismeretszerzési lehetõségek javítása Feladatai: – testkép, testfogalom kialakítása – az egyes érzékelési területek, és ezek összehangolt mûködésének fejlesztése (különös tekintettel a tapintás - testérzet - egyensúlyérzékelés – vizualitás összefüggésére)a vesztibuláris rendszer, mint integrációs tényezõ mûködésének korrigálása Területei: 1. Testkép megismerése - azaz a saját test szubjektív megtapasztalása. Módszer: bazális stimuláció Eszköz: a bazális stimuláció eszköztára Gyakorlatok: – a gyermek testét különbözõ anyagú ruhadarabokkal (mindig meghatározott sorrendben) végigsimítjuk, dörzsöljük – a gyermek testét alaposan bekrémezzük (betartva a meghatározott sorrendet) – a gyermek testét hajszárítóval végigfújjuk (betartva a meghatározott sorrendet) – a gyermek testét masszázskesztyûvel, ecsettel, kefével végigdörzsöljük – a gyermek testét kezünkkel végigsimítjuk

143

– – – – – – – – –

a gyermek testét kezünkkel erõteljesen masszírozzuk a gyermek testét kezünkkel végigcsipkedjük a gyermek testén kis masszázsgéppel vibrációt alkalmazva végighaladunk a gyermek testén különbözõ anyagú és méretû golyókat végiggurgatunk a gyermek testét szorosan becsavarjuk különbözõ minõségû anyagokba (puhábbdurvább ruhaanyag, alufólia, nylonfólia, dörzsvászon, stb.) a gyermek testének hengerítése lepedõben, takaróban a gyermek testének hintáztatása lepedõben, takaróban gumiszalagok felhelyezése a gyermek testének különbözõ pontjaira a gyermek kezeinek, lábainak különbözõ anyagból készített zacskókba bújtatása (a gyermek szabaduljon meg tõle)

A mozgásfejlõdés meghatározói: a genetikai program és a környezeti ingerek feldolgozása, azaz a tanulás. Az idegsejtek és pályák károsodása esetén a genetikai program is sérül, de nem áll le. Minden gyereknek ahhoz, hogy az idegrendszere tökéletesen kialakuljon, végig kell vennie, meg kell ismételnie saját egyéni fejlõdésében az evolúciós fejlõdéstörténet lépcsõfokainak sorrendjét, amely az öröklõdés útján bele van programozva. Elõször agyának õsibb és kezdetlegesebb részeit kell kifejlesztenie ahhoz, hogy a komplexebb területekre elõreléphessen (az izommozgásokat irányító primitív reflexmûködéstõl kezdve csak az emberre jellemzõ speciális funkciókig, mint a beszéd vagy a megismerõképesség). Az idegrendszeri mûködések kialakítása állandóan változó, dinamikus folyamat. Ha az agyat sérülés éri vagy megszûnnek a külsõ érzékszervi érzetek, ezeknek a funkcióknak a kiépítése megállhat. Testünk bármely szervének esetében a mûködés és a tevékenység hatására alakul ki az optimális felépítés. A mozgás fejlesztése tehát nem csak a mozgás látható szervrendszerének fejlesztését jelenti. (E gondolatok szellemében mûködik a bazális stimuláció, a Bobath-terápia, a Doman-Delacato féle terápia, az Ayres-terápia, a Lakatos féle HRG-terápia.) 2. A mozgásérzékelés fejlesztése Módszer: Bobath-terápia, bazális stimuláció Eszköz: e módszerek eszköztára Gyakorlatok: – Bobath-labdára fektetni a gyermeket háton, hason és gurítgatni – Body-roll hengeren / hengerkészleten végiggurítani a gyermeket – golyóágyba tenni a gyermeket, hagyni szabadon mozogni – golyóágyban temessük be a gyermeket a golyókkal – golyóágyban intenzíven mozgassuk meg a golyókat a gyermek teste körül – a gyermeket fektessük a hátára, hasára gumiasztalon, mi pedig ugrálva mozgassuk a gumiasztalt – a gyerek lábaira, karjaira erõsítsünk csengõt, s hagyjuk szabadon mozogni A mozgásérzékelés ingerei az izmok, az izületek, az inak érzõ idegsejtjeibõl érkeznek, a nyugvó vagy mozgó testrész minden helyzetérõl tudósítanak, érzékelik az elmozdulás

144

pályáját, terjedelmét, gyorsaságát, erejét. A mozgásérzékelés tudatosítása G. esetében nehézségekbe ütközik: csak érzetekhez tudjuk juttatni õt. 3. Az egyensúlyérzet fejlesztése Módszer: Ayres-terápia, Bobath-terápia, bazális stimuláció Eszköz: e módszerek eszköztára Gyakorlatok: – fektessük/ültessük a gyermeket billenõ rácshintára és hintáztassuk elõre-hátra, jobbra-balra – ugyanez oly módon, hogy a billenõ rácshintára deszkát helyezünk – fektessük a gyermeket felfüggesztett hálós kosárba és hintáztassuk, forgassuk – fektessük /ültessük gyermeket nagy hengerre és mozgassuk – fektessük/ültessük a gyermeket gömbösvégû botokból és nagyméretû ládából készített „szekérbe”, tologassuk elõre-hátra valamint szlalomozva – fektessük /ültessük a gyermeket forgó korongra és mozgassuk – takaróban hintáztassuk erõteljesen a gyermeket elõre-hátra, jobbra-balra – Bobath-labdán hason, háton fekve, ülve a tér minden irányába billentsük ki a gyereket – gurítások a kitámasztásig hason fekvésben Bobath-labdán, nagy gumihengeren A vesztibuláris rendszer feladata, hogy az ember egy nagyobb egység szerves részeként élje meg magát. Az emberi egyedfejlõdésben két ellentétes tendencia érvényesül: a gravitáció és a felegyenesedés. Csak akkor harmonikus a fejlõdés, ha ez a két tendencia egyensúlyba kerül egymással. A taktilis, a kinesztetikus és a vesztibuláris rendszer szorosan együttmûködik. A vesztibuláris rendszer a testhelyzet változására adott választ a háromdimenziós tapintásérzet, az izomtónus feszültségi állapotának jelzése valamint a látás információinak alapján alakítja ki. A statikus és a dinamikus egyensúlyt egyidejûleg fejlesztjük az egyensúlyi reakciók kiváltásával. 4. A két testfél mozgásának összerendezése Módszer: passzív tornáztatás Eszköz: bármilyen egy illetve két kézben fogható tárgy Gyakorlatok: – páros végtagok egyidejû mozgatása (gimnasztika jellegû gyakorlatok) – mindkét kézzel babzsák eldobatása – mindkét lábbal labda elrúgatása – mindkét kézzel labda elguríttatása, eldobatása – ülésben mindkét kézzel felfordított tornazsámoly húzása-tolása A két testfél integrálása az elõfeltétele a jól koordinált nagy és finommozgások létrejöttének. Ez visszahat az agyféltekék közötti kapcsolat mennyiségi és minõségi javulására, azaz a két félteke integrált együttmûködésére.

145

5. Az alapmozgások (kúszás, mászás, fordulások, gurulás) fejlesztése Módszer: Doman-Delacato terápia, passzív mozgatás Eszköz: segítõ személyek, tornaszõnyeg Ennek a területnek a fejlesztésébe csak akkor van értelme belekezdeni, ha a család (fõleg a két idõsebb nõvér) mindennapos szinten bevonható a Doman-Delacato féle terápiát magyarra fordító gyógytornászunk útmutatásai alapján elsajátított gyakoroltatásba. 6. Téri tájékozódás fejlesztése Módszer: passzív mozgatás Eszköz: segítõ személyek, takaró, tornaszõnyeg Gyakorlatok: – takaróba ültetett/fektetett gyermeket felemelve a tér minden irányába hosszan vinni – takaróba ültetett/fektetett gyermeket felemelve hirtelen kimozdítani a tér minden irányába – takaróba ültetett/fektetett gyermeket felemelve fel-le mozgatni – tornaszõnyegre ültetett/fektetett gyermeket a tér minden irányába váltakozó iramban húzni A térészlelés lényege a mozgás, a sebesség és az irány érzékelése. Ezeket az információkat a taktilis, a kinesztetikus, a vesztibuláris rendszer, valamint a vizualitás segítségével gyûjtjük össze, s a kialakult érzékleti és mozgásos sémák a cselekvések által tovább finomodnak, változnak. A tapasztalatok egy nagy egészbe integrálódnak, így jön létre a környezetséma. A saját test az a viszonyítási pont, aminek segítségével a különbözõ téri relációk értelmet nyernek. 7. Hidroterápia Módszer: a HRG-terápia elemei Eszköz: a hidroterápia eszköztára Gyakorlatok: – a hóna alatt hátulról átkarolva a gyermeket mozgassuk egyre erõteljesebben jobbrabalra, – a hóna alatt hátulról átkarolva a gyermeket mozgassuk egyre erõteljesebben fel-le, – fektessük a gyermeket hanyatt a vízre (a háta és a combjai alatt megtámasztva) és mozgassuk egyre erõteljesebben elõre-hátra, jobbra-balra, – ugyanez, csak forogjunk a gyermekkel mindkét irányba, – fordítsuk a gyermeket magunk felé és öleljük magunkhoz, így ugráljunk vele egy helyben, – ugyanez a tér minden irányába történõ mozgással, – a magunk felé fordított gyermeket a hóna alatt tartva emeljük / dobjuk a magasba, – a magunk felé fordított gyermeket ültessük az egyik combunkra, a hóna alatt átnyúlva, – kapaszkodjunk a korlátba, fel-le mozogva lovagoltassuk a gyermeket,

146

– fektessük a gyermeket hanyatt a vízre, álljunk a feje mögé, a hóna alatt tartva húzzuk õt a medencében egyenes vonalban, körben, szlalomozva egyenletes tempóban, – ugyanez hirtelen nekiiramodásokkal, – fektessük a gyermeket hanyatt a vízre, a feje mögött állva bal kezünkkel támasszuk meg a tarkóját, jobb kezünkkel az állát, s húzzuk õt a medencében egyenes vonalban, körben, szlalomozva egyenletes tempóban, – fektessük a gyermeket hason/hanyatt vízre helyezett polifoam matracra és mozgassuk a matracot a tér minden irányába – ugyanez a matracot egy másik segítõvel elõre-hátra, jobbra-balra lökve, – fektessük/ültessük a gyermeket vízre helyezett felfújható gyermekmedencébe és abban mozgassuk a tér minden irányába – hagyjuk a gyermeket szabadon mozogni a vízben úszógumi, nyakba rögzíthetõ úszógumi segítségével A hidroterápia indokoltsága: vízben a felhajtóerõ következtében a test súlya az általa kiszorított víztömeg súlyával csökken. Ez, valamint a felhajtóerõ az oka annak, hogy az izmoknak a felfelé irányuló mozgásokhoz kevesebb erõre van szükségük, s olyan mozgások is elõhívhatók, melyek a szárazföldön a gravitáció hatása miatt nem kivitelezhetõk. A levegõnél sûrûbb közeg állandó taktilis ingerlést jelent, s a közegellenállás miatt a balesetveszély is csökken. A szárazföldön egyensúlyi problémákkal küszködõ gyermeknek a vízben több ideje van az önkorrekció kialakítására. A közegellenállással szemben tartósan végzett feladatok javítják a légzési és keringési mutatókat, normalizálóan hatnak az izomtónusra és fejlesztik az erõt is. A vízben a felhajtóerõ és a gravitáció különös kölcsönhatásban állnak, a gyermek könnyedén tud a térben, három dimenzióban is mozogni, ami a térbeli tájékozódást, a súlypontjának megtalálását, megõrzését és akaratlagos áthelyezési képességét fejleszti. A kellemesen langyos (31-33 fokos) víznek izomtónust lazító hatása van, s az itt tartózkodás pozitív élményt jelent, valamint mozgásra ösztönöz. Az élet elsõ közege a víz, tehát az áttanulás és az újratanulás fizikai feltételei itt kedvezõbbek, lelkileg õsibbek és természetesebbek. A vízben végzett gyakorlatokkal leépíthetõek a kóros reflexek és tartások, együttmozgások. 8. Masszázs – gyógytornász irányításával Eszköz: masszázsolaj Gyakorlatok: minden foglalkozási napon egy- egy terület az alábbiak közül – az arc és a szájüreg izmai (a szájüregbe természetesen csak egy, gumikesztyûbe bújtatott ujjal illetve orvosi spatulával nyúlunk bele, olajat nem használunk) – a nyak, a vállöv és a mell izmai – a nyak, a vállöv és a hát izmai – a karok izmai – a derék, a csípõ és a far izmai – a has, a csípõ és az ágyék izmai – a lábak izmai

147

Érzékelés, észlelés fejlesztése Területei: 1. Tapintás Cél: a hõ-, fájdalom-, nyomás- és mélységérzékelés fejlesztése Módszer: bazális stimuláció, Delacato-terápia Eszköz: e módszerek eszköztára Gyakorlatok: – hajszárítóval fújjunk váltakozva hideg-meleg levegõt a gyermek testére (meghatározott sorrendet tartva) – a hajszárító meleg levegõjét törölközõbe csavart jégakkuval váltogassuk – mártsuk a gyermek kezét/lábát váltakozva hideg-meleg vízbe – simítsuk, dörzsöljük, nyomkodjuk, paskoljuk, ütögessük, csipkedjük végig a gyermek testét – váltogassuk a finom simogatást és a durvább nyomkodást, csipkedést végig a gyermek testén – simítsuk végig a gyermek testét különbözõ minõségû anyagokkal – reflexmentes kiinduló helyzetben nyissuk ki a gyermek bal (a kevésbé érintett oldali) kezét és helyezzünk bele egy puha tárgyat – a nyitva tartott kezet kefével, szivaccsal, ecsettel, jégdarabkával, melegített kõvel megérintjük, megtapintjuk, az ujjakat a tárgy köré zárjuk – a nyitott tenyéren végighúzni különbözõ minõségû anyagokat – adjunk a gyermek kezébe nem túl sima és kézbesimuló fogójú gyerekcsörgõt, kulcsoljuk rá az ujjait és rázassuk vele 2. Szaglás Cél: a szagérzékelés fejlesztése Módszer: bazális stimuláció, Delacato-terápia Eszköz: e módszerek eszköztára Gyakorlatok: – kedvenc játékokat intenzív illatú parfümmel beszórni – a foglalkoztatás kezdetén a gyereket mindig ugyanazzal az illatanyaggal bekenni (a késõbbiekben alkalmanként lehet cserélni az illatokat) – szagoltassunk a gyermekkel erõs szagokat, közvetlenül a gyermek orra alá tartva az anyagot – két eléggé erõs, de nagyon különbözõ szag kínálásával lehet kezdeni a szag-megkülönböztetõ képesség kialakítását – fokozatosan lehet csökkenteni az illatanyagok intenzitását 3. Hallás Cél: a hangok érzékelésének fejlesztése Módszer: bazális stimuláció, Delacato-terápia

148

Eszköz: e módszerek eszköztára Gyakorlatok: – a gyermeket két hangszóró közé helyezzük és a basszus erõs kiemelésével zenét kap (a membrán-rezgés legyen jól érzékelhetõ) – a gyermeket ráfektetjük a hangfalra, a hangszórón át zenét kap a basszus kiemelésével – zengõ testeket óvatosan a fejéhez helyezünk és megzendítjük (nagy xilofon, cintányér, dobok, hangvilla) – a gyerek közvetlen közelében metronóm-ütéseket játszani, kb. 60 mp után változtatni a frekvenciát – ugyanez a jobb és bal fület váltogatva – ugyanez a gyermek fülétõl való távolságot váltogatva – a metronómhoz hasonló ütõs-hangokat játszunk, de erõsebb variációkkal – rövid egységekben erõsen ritmusos zenét játszunk a gyereknek – adjunk a gyerek kezébe zajkeltõ játékokat, tárgyakat, segítsük õt a hangkeltésben 4. Ízlelés Cél: a négy alapvetõ ízminõség érzékelésének fejlesztése Módszer: bazális stimuláció, Delacato-terápia Eszköz: e módszerek eszköztára Gyakorlatok: – cseppentsünk a gyermek nyelvtövére keserû ízû folyadékot (terápiaszerûen lenne jó alkalmazni kb. két héten keresztül naponta több alkalommal) – cseppentsünk a gyermek nyelvének mindkét oldalára savanyú folyadékot, s utána szagoltassuk is meg a gyermekkel az üvegcsét – cseppentsünk a gyermek nyelvhegyére sós ízû folyadékot – cseppentsünk a gyermek nyelvhegyére édes ízû folyadékot – a különbözõ ízkaraktereken belül is lehet váltogatni az anyagokat (pl. édes: cukor, méz, csokoládé, lekvár, stb.) 5. Látás Cél: a vizuális ingerek érzékelésének fejlesztése Módszer: bazális stimuláció, Delacato-terápia Eszköz: e módszerek eszköztára Gyakorlatok: – besötétített helyiségben a gyermek látóterében villogó fényt adunk – ugyanez a villogás frekvenciájának váltogatásával – ugyanez a fény színének változtatásával – besötétített szobában a gyermeknek lassan mozgó fényforrást mutatunk – besötétített szobában lámpával megvilágítjuk a gyermek kedvenc játékait – fluoreszkáló színes ceruzával rajzolt ábrákat besötétített szobában a gyermek látóterébe helyezni

149

– tárgyak körvonalát fluoreszkáló ceruzával körberajzolni és a helyiséget elsötétíteni – fényesen világítsunk meg egy gyermek közelébe helyezett nagy tükröt Finommotorika, szem-kéz, két kéz közötti koordináció fejlesztése Cél: a manipuláció fejlesztése Feladat: a manipulációhoz szükséges mozdulatok és mozgások tanítása, gyakoroltatása (opponálás, megfogás, felcsípés, felszedegetés, eltépés, tépegetés) Területei: 1. Egy kézzel (vezetõ és nem vezetõ kéz) végezhetõ mozgások A. Markoltatás Gyakorlatok: – sípoló, csörgõ gumi- és mûanyagjátékok marokra fogása, megszólaltatása – öt ujjal/marokkal megfogható tárgyak ki-berakosgatása (kisebb labdák, kisebb párnák, bab- kukoricazsákok, kövek, kendõk, szivacsok, különbözõ anyagú nagyobb kockák-hasábok, különbözõ anyagú hengerek, gyurmadarabok, stb.) – turkálás/belemarkolás szemcsés anyagokba (pingponglabdák, golyók, kisebb kockák, hungarocell-morzsalék, mûanyag üdítõs kupakok, dugók, kavicsok, homok, búzadara, bab, morzsolt kukorica, stb.) B. Három-, kétujjas „csippentõ” fogás Gyakorlatok: – le-felszedegetések (kockák, golyók, kavicsok, bab-, kukoricaszemek, gyöngyök, szivacs-, ruha-, hungarocell-, papírdarabok, pötyi, pálcikák, korongok, csipeszek, gyurma csipegetése, stb.) - a tárgyak méretét tekintve a fejlesztés során fokozatosan haladunk a nagyobbtól a kisebb felé 2. Két kézzel végezhetõ manipuláltatás A. Egy tárggyal Gyakorlatok: – összeütögetések, összefogások, tapsolások, gyûrögetések (labda, párna, kendõ, különbözõ papírok, bab-, kukoricazsák, stb.) B. Két tárggyal Gyakorlatok: – összeillesztések, összerakások, egyberakások, behelyezések (kockák egymásra / egymás után rakása, fedeles dobozok nyitása-csukása, gyufásdoboz nyitása-csukása, pálcikák/gyöngyök doboztetõ nyílásba-helyezés, karikák botra helyezése, golyók hengernyílásba ejtése, golyók pálcára/huzalra/zsinórra fûzése, pötyi lyuktáblába illesztése, csavarozás, Montessori torony és edények, formaegyeztetõ táblák, stb.)

150

C. Több tárggyal 3. „Nyomhagyás” kézzel Gyakorlatok: – egész tenyérrel apró kavicsokat, száraz magterméseket, homokot, búzadarát, stb. félrehúzni keretbe illesztett élénk színû fa/kartonpapír felületrõl (a keretre a mozdulat behatároltságának érzékeltetése miatt is szükség van) – ugyanez szétterpesztett ujjakkal – ugyanez csak mutatóujjal – ugyanez marokra fogható vastagságú bottal – ugyanez háromujjas fogásra késztetve a gyermeket – festékoldatba mártott tenyérrel “maszatolni” nagy papírfelületen – ugyanez ujjakkal – ugyanez csak mutatóujjal – ugyanez három ujjal megfogott szivacsdarabbal – ugyanez lapos ecsettel – ugyanez „iskolai” ecsetekkel (10-es, 8-as) – teljes papírfelület befestése (fokozatosan növelve a befestendõ felület nagyságát, s amíg szükséges, kerettel határt szabni a mozdulatoknak – festékbe mártott mutatóujjal jeleket hagyni a felületen (pöttyök, gombócok, rövid egyenesek) – ugyanez három ujj közé fogott szivacsdarabbal – ugyanez „iskolai” ecsetekkel – ugyanez vastag zsírkrétával, postairónnal – fokozatosan növelt nagyságú felület színezése magasabb peremû sablon segítségével Módszer: hátulról segítés Eszköz: bármilyen tárgyak, melyekkel manipulálni lehet A normál gyermeki fejlõdés a fejlõdési szakaszok egymásutániságában valósul meg. Az elsõ, döntõ szakasz az érzékszervi-manipulációs szakasz, amelyben a kisgyermek a környezet tárgyaival való tevékenységei kapcsán kipróbál mindent, mozgásokat gyûjt, jelenségek egész sorával ismerkedik meg (tulajdonságok, sajátosságok, stb.), megtanul adekvátan mûveleteket végezni minden tárggyal, minden szituációban, minden relációban. Megtanul egy eszközzel több funkciót is elvégezni, valamint egyre bonyolultabb szituációkban a helyes manipulációs megoldást kiválasztani és a szükségtelent elvetni. A tárgyak ismerete és az azokkal való tevékenység egymáshoz való viszonyában alakulnak ki az érzékekkel kapcsolatos gondolkodási mûveletek, amelyek az érzékelés és a mozgás folyamatában jönnek létre. Ezekbõl integrálódik a szemléletes-cselekvõ jellegû, konkrét, helyhez és szituációhoz kötött manipulatorikus gondolkodás. Beszédfejlesztés – Mozgással összekötött mondókákkal, énekekkel a hangadást élménnyé tenni.

151

– A kézbevételre felkínált tárgyakat, az étkezés során az ételeket, innivalót megnevezni, valamint azt is verbálisan, tõmondatokban közvetíteni a gyermek felé, mikor mi fog történni vele, körülötte. – A gyermek kommunikatív célú vokalizálására mindig reagálni kell. – Megpróbálni hangutánzásra késztetni. Néhány gondolat G. alapbetegségével kapcsolatban A születésekor kialakult oxigénhiány az éretlen magzatnál agyvérzést okozott, ráadásul agykamrán belülit, ezáltal beavatkozott a liqvorháztartásba, agykamratágulatot okozott, károsította az agyszövetet is, mely agykárosodáshoz vezetett, súlyos fokú epilepszia alakult ki. Az epilepsziás rohamok következtében elszenvedett, néha napokig tartó eszméletvesztéses állapotok még tovább károsították G. agyát. Nagyon fontos lenne tehát G. fejleszthetõsége szempontjából a megfelelõ gyógyszerbeállítás a késõbbiekben is. A fejlesztõ felkészítés jelentõsége Rengeteg elõnye van a halmozottan sérült (képzési kötelezett) gyermekek foglalkoztatásának akár a gyerekek, akár a szülõk, akár a segítõk szempontjából vizsgáljuk a kérdést. A gyermekek szempontjából: – a foglalkozásra jövetel egy program, kimozdulási lehetõség otthonról – más környezet, más ingerhalmaz veszi körül a gyermeket, s ez csak a beszokási idõszakban hathat rémisztõen az újonnan érkezõre – a gyermek egy idõ után megszokja, hogy családtagjain kívül egy másik környezetben más személyek is foglalkoznak vele (megérintik, vetkõztetik-öltöztetik, masszírozzák, tornáztatják, vízbe merítik, s ott húzzák-vonják, forgatják, dobálják, stb.), s ezáltal az elkerülhetetlen egészségügyi vizsgálatok/beavatkozások is elviselhetõbbé válnak – a gyermek valamilyen szinten megtanul alkalmazkodni, elviselni a számára esetleg kellemetlen ingereket A szülõ szempontjából: – számára is egy program, kimozdulási lehetõség a foglalkozásra jövetel – havonta két teljes délelõttre megoldott sérült gyermeke felügyelete, szervezhet magának olyan programot, melyre egyébként nincs lehetõsége (fodrász, kozmetikus, bevásárlás, séta, rokon- vagy baráti látogatás, stb.) – találkozhat sorstárs szülõkkel (beszélgetési, probléma-megosztási, tapasztalatcsere lehetõség, családok közötti baráti kapcsolatok szövõdhetnek, civil szervezõdés alakulhat, stb.) – havonta két alkalommal a segítõk útmutatásai mellett aktívan részt vehet gyermeke vagy egy másik gyermek fejlesztésében, ötleteket adhat-kaphat

152

– megélheti azt az érzést, hogy nem csak õt sújtja az élet, a sors ilyen kegyetlenül, hogy van, aki nála is rosszabb helyzetben van A segítõ szempontjából: – a foglalkozások szervezésében, lebonyolításában megosztott a felelõsség a munkatársakkal – bármilyen váratlan esemény bekövetkeztekor van segítség – rengeteget tanulhatunk egymástól – a közös munka során jóval közvetlenebb kapcsolat alakulhat ki a szülõk és a segítõk között

153

Komáromy Julianna gyógypedagógiai tanár

HALMOZOTTAN (MOZGÁS-, LÁTÁS-, ÉS HALLÁS-) SÉRÜLT TÍZÉVES FIÚ FEJLESZTÕ FELKÉSZÍTÉSÉNEK PROGRAMJA Esetismertetés Pali jelenleg 10;3 éves. Két nagykorú fiútestvérével, édesanyjával és édesapjával él. Édesapja átalakította bébikompját segédeszközzé, melynek segítségével képes helyet változtatni. Napjai legnagyobb részét édesanyjával tölti, aki GYES-en van otthon, és így tudja ellátni az ápolási, nevelési, gondozási feladatokat. Kialakult napirendje van. Az egész család szívesen foglalkoztatja. Teljesen elfogadták õt és „örök babának” tekintik. A család már túljutott azon a krízisen, melyet Pali korai megszületése, sok-sok betegsége, sérülése (fogyatékossága) okozott. Nehéz idõszakok most is vannak életükben, de már könnyebben veszik a felmerülõ akadályokat. Az édesapa az, aki igyekszik motiválni és serkenteni a kisfiút arra, hogy a meglévõ képességeit használja. Mióta megtanult egy kézzel vezetve lábujjhegyezve járni, azóta sokat sétálnak különbözõ helyeken és terepeken. Pl: elmennek a legforgalmasabb útszakaszhoz, ahol mindenféle jármû (kamion, motor, terepjáró, stb.) jár, melyeknek hangja nagy örömöt okoz a kisfiúnak. Fiatalabb bátyjával zenét hallgatnak, labdáznak, idõsebb bátyja dobálgatja a levegõbe hintáztatja és nagyfõnöknek szólítja. Összességében vidám, kiegyensúlyozott fiú, aki bár beszélni nem tud, kommunikációs jelzésekkel megérteti magát környezetével. Nagyon kifinomult hallása van, szereti a zenét, énekeket, gyermekdalokat. Édesanyja sokat és szívesen énekel neki. Testén jól tájékozódik, testrészeit megmutatja. Nem szereti a körömvágást, hajvágást, ezért ezekkel a figyelmeztetõ mondatokkal, mint: „Vigyázz, mert körömvágás lesz!” – jól fegyelmezhetõ. Szereti, ha foglalkoztatják. Baloldali kezébe adott tárgyakat rövid idõ után eldobja és jót nevet rajta.

154

Labdát szívesen és ügyesen dob az ép kezével, miközben hangadással kíséri – “gól”. Tiltakozását kiáltással, sírással, változatos grimaszokkal, autoagresszióval, harapással fejezi ki. Szinte minden õt ért ingerre reagál valamilyen módon. Jelenleg csoportos fejlesztésen vesz részt. Eddigi életútját, fejlesztésének általam kidolgozott és használt gyakorlati programját ismerhetik meg a következõkben. Anamnézis Pali édesanyjának IV/3 terhességébõl a 29. gestációs héten, haránt fekvésbõl, 950 g súllyal, 5/5 Apgar statussal született. Megszületését követõen respiratórikus tünetei miatt gépi ventillatiót igényelt. Reningitis, ventriculitis, posthaemorrhagiás hydrocephalus miatt shunt beültetése merült fel, ezért idegsebészetre került. Ekkorra: mindkét oldalon szabálytalan agyi struktúra volt látható, valamint agyvelõlágyulás, az agyvelõ fehérállományának pusztulása, jól körülhatárolható ciszták, a bal oldalon. Az Apáthy István Gyermekkórházban a shunt behelyezése megtörtént, de a kisfiú szepszist kapott, és így el kellett távolítani azt. Többszöri eredménytelen sebészi beavatkozás után elálltak a kisfiú ilyen irányú kezelésétõl. Elõször a 8. élethónapjában került haza. A gyógypedagógiai szakvélemény szerint a Brunet-Lézine pszichomotoros fejlõdési skálával mérve 1 hónapos szinten sem volt értékelhetõ. Összességében a gyermek pszichomotoros fejlõdése igen jelentõs elmaradást mutatott. A vizsgálat idõpontjában 12 hónapos volt. EEG vizsgálat epilepsziás mûködészavart mutatott ki a baloldali hátsó régiókban. Azóta Convulex nevû gyógyszert szed, mellyel rohammentes. A neurorehabilitációs tréning nem hozott eredményt nála. Allergiás légúti problémái voltak. (Életkorának elõrehaladásával csökkentek. Jelenleg évente 1-2 alkalommal jelentkeznek.) A Pécsi Orvostudományi Egyetem Szemklinikai vizsgálata kérgi vakságot állapított meg nála ugyanebben az idõben. A gyógypedagógiai fejlesztés állomásai 1. Korai fejlesztés 12 hónapos korában kezdõdött el gyógypedagógiai fejlesztése. Állapota az akkori gyógypedagógiai szakvélemény szerint a következõ volt. „Enyhe húzással ülõ helyzetben a fejét egy-egy pillanatra tartja. Fejét oldalirányba háton fekvõ helyzetbõl fordítja. Spontán testtartás háton fekvõ helyzetben enyhén „kifli” pozíció. Tárgyért nem nyúl, kézbe adott tárgyat renyhén fog. Mater szerint néhány napja balból-jobba átvesz. Bal kezével biztosabban fog. Szemkontaktust nem vesz fel. Mater hangjára mosollyal, erõs hangra fej oldalra fordításával reagál. Mater elmondása alapján: örömében (jóllakottan) kezével, lábával „csapkod”, kis torokhangokat hallat. Etetést, öltöztetést eltûri.”

155

A gyógypedagógiai fejlesztés az ép érzékszervek tapintás, szaglás, bõrérzékelés bevonásával indult. Az elsõ értékelhetõ reakciók tónusfokozódásban, a másodikak végtagi mozgásban jelentek meg. Késõbb hangingerekre is mozgásos válaszokkal reagált. Ekkor kezdõdött el konduktív kezelése is. 2 év 6 hónaposan a Brunet-Lézine fejlõdési skálával fejlõdési kvóciense 22 volt. 2. Speciális óvodai foglalkoztatás 3 éves korát betöltve, egyéni fejlesztési program mellett speciális óvodai foglalkozásokba történõ beillesztése folyt. Ekkor, már ülõ testhelyzetben fejét a gerinc középvonalába emeli. Hangingerre egész-test figyelemmel ingerkeresõ fejfordítással kísérletezik. Állva képes megtartani testsúlyát. A zene (hang) hiányát gyorsan észleli, lereagálja, keresi a hangforrást. Erõs testi kontaktus igénye van. Anyja hangját érzékelve felé nyúl, megragadja, szinte hozzábújik. A gyermekek közeledését észleli, figyel rájuk. Tapintásos játékhelyzeteket rövid ideig tûri. 4 évesen már jobban, aktívabban volt foglalkoztatható, aktív és passzív szakaszok váltakoztak tevékenységeiben. Heti rendszerességgel látogatta a foglalkozásokat. Szakértõi javaslat Amikor Pali tankötelessé vált, megvizsgálta õt a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértõi és Rehabilitációs Bizottság. Hatéves kori státusz Mozgás: Önállóan fordul oldalra, hasra, felül, két kezét fogva, lábait equinovarus állásban tartva vezethetõ. A mozgásformákat váltogatva “bemozogja” a rendelkezésre álló teret. Manipulációs tevékenységre a bal kezét használja, hüvelykujját szopja. Ülõ testhelyzetben a tárgyakat nyakához viszi, apróbbakat a kézfejére helyezve mozgatja. Érdeklõdés: Hangot adó tárgyat megszólaltat, megkeres. Szereti a zenét, ütemesen jachtál, néha hangadással is követi a ritmust. Beszédére az elemi hangadás jellemzõ (gáj-gáj), nyálzása erõs. Ismerõs és ismeretlen hang között különbséget tesz. Egyszerû hívószövegre adekvát cselekvésutánzást végez. Érzelem: Örömét hangadással (nevetés) és testi kontaktussal fejezi ki. Ritkán sír. Nemtetszését elfordulással és autoagresszív cselekvéssel fejezi ki (fejét tenyérrel csapkodja). Önellátás: Étkezéskor pépesített ételt eszik, szopómozdulatokkal rág. Pohárból itatják. Nem szobatiszta, elõ-utójelzés nem alakult ki nála. Értelmi képességei: a Brunet-Lézine-féle Pszichomotoros Fejlõdési Skála és a Kiphard Szenzomotoros Fejlõdési Skála alapján súlyos értelmi fogyatékosságot tükröz. A gyermek életkora, összteljesítménye szerint képzési kötelezettként fejleszthetõ. Fejlesztõ diagnosztikus eljárások: A súlyosan, halmozottan sérült gyermekek esetében nehéz rátalálni arra a pedagógiai módszerre, amellyel az adott gyermek megközelíthetõ és fejleszthetõ. A súlyos fogyatékosság szemmel láthatóan felismerhetõ, viszont a gyermek képességeinek, fejlettségének szintje

156

nehezen behatárolható. Ezek a gyerekek rendszerint állandóan és minden életfunkciójukban külsõ segítségre vannak utalva. Emiatt is nehéz egyetlen fejlesztõ program szerint haladni. A kezdeti lépés a gyermek állapotának felmérése. Ehhez legfontosabb orientációs eszköz az ép fejlõdésmenet ismerete. A diagnózis felállításához a legapróbb részleteket is meg kell ismerni ahhoz, hogy a gyermekrõl teljes kép alakuljon ki. Nagyon fontos az alapos megfigyelés, hiszen ez adja meg a gyógypedagógiai fejlõdési prognózist és a tennivalók megállapítását. Andreas Fröhlich – Ursula Haupt: „Fejlõdésdiagnosztiká”-ja segítséget nyújt a gyermek pillanatnyi lehetõségeinek pontos felméréséhez és a következõ fejlõdési lépés megismeréséhez, hogy így az egyénre szabott fejlesztést és a fejlõdés következõ szintjét az adott besorolás segítségével elérhessük. Erre építi Andreas D. Fröhlich a „Bazális Stimuláció”-s terápiáját. Úgy vélem Pali esetében ez a terápiás eljárás jól alkalmazható, mivel az észlelésre és az érzékelésre alapoz. A három alapterület, amelyet megcéloz, a szomatikus, vesztibuláris és vibratorikus érzékelés. Erre építettem fel a gyermek fejlesztési programját.

Fejlesztési program 1. Szomatikus ingerlés Célja: A saját test megélésének élménye, elhatárolódás a környezettõl és egyben kapcsolatfelvétel a környezet felé. Feladat: testtudat kialakítása,passzívan mozgásritmus fejlesztése. Eszköz: szivacsszõnyeg, babzsák, fóliahenger, kisméretû labda, pingponglabda. Gyakorlatok: Kiinduló helyzet: a gyermeket szivacsszõnyegen a hátára fektetjük, feje alá kispárnát helyezünk. – kisméretû labdát gurítunk végig a testrészein, – babzsákot dobunk a testrészeire és paskolgatjuk a zsákot, – pingponglabdát gurítunk végig a testrészein, – fóliás hengerrel sodorgatjuk. A mondókák, rövid ritmusos gyermekversikék hangulatosabbá teszik a foglalkozást és egyben ritmust is szolgáltatnak.: Például: „Ez a szemem, ez a szám, ez pedig az orrocskám. Jobbra-balra két karom forgatom, ha akarom. Két lábamon megállok, ha akarom ugrálok.”

157

2. Vibratórikus ingerlés Célja: A gyermek megtanítása arra, hogy a jelenségeknek is van jelentésük, annak ellenére, hogy nem megfoghatók. Tanulja meg hallgatni és élvezni a zenét. Feladat: – szólaltassa meg a hangszereket, – figyeljen a különbözõ hangokra. Eszköz: cintányér, tikfa, triangulum, elektromos masszírozó gép. Gyakorlatok: Kiinduló helyzet: a gyermeket speciális székbe ültetem. Sorrendben megszólaltatom a hangszereket, egyenként 20 másodpercig, majd kis szünetet tartok. Közben figyelem a gyermek reakcióját. – Test elõtti térben szólaltatom meg a hangszereket, – Fej feletti térben szólaltatom meg a hangszereket, – A bal oldali fül mellett szólaltatom meg a hangszereket, – Jobb oldali fül mellett szólaltatom meg a hangszereket. – Ezután felkínálom a hangszereket a gyermeknek, hogy õ szólaltassa meg. (Ez önállóan nem mindig sikerül, de segítenünk kell a kivitelezésben.) 3. Vesztibuláris ingerlés Célja: Az egyensúlyi reakciók funkcionális kialakulását, az érzékelés integrációját, a mozgás és a mozgatás örömének megélését fejlesztheti. Feladata: a statikus és dinamikus egyensúly fejlesztése. Eszköz: Ayres-terápia eszközei, Bobath-labda, szivacsszõnyeg, gömbvégû bot. Gyakorlatok: Kiinduló helyzet: a gyermeket a számára megfelelõ kényelmi testhelyzetbe helyezem a szõnyegre, de a legjobb pozíció a háton fekvés. – Két felnõtt által megemelt szivacsszõnyegben jobbra – balra, majd elõre – hátra hintáztatjuk. Az egyszerû gyermekdalok színesítik, és akusztikus ingerekkel segítik elõ a gyakorlat hatékonyságát. Például: Hinta-palinta, Zsipp-zsupp – A hanyattfekvõ gyermeket a fejrészénél megemelt szivacsfogással, az alappal együtt helyváltoztatásra bírjuk, azaz többször végighúzzuk a termen, majd ez után körkörösen mozgunk vele. Közben az autó hangját utánozhatjuk. A szõnyeget a lábrésznél emeljük fel és így húzzuk. A gyermeket szivacsszõnyegbe tekerjük, majd kigurítjuk belõle. Gömbvégû botokat illesztünk egymás mellé, a botrészre tornaszõnyeget teszünk. A gyermeket különbözõ testhelyzeteiben, ezen a „százlábún” gurítjuk elõre-hátra. Gyakorlatok az Ayres-féle gumihengerrel: – Ayres-gumihengerre fektetjük a gyermeket hosszanti irányba a hátára (hasára) így ringatjuk jobbra-balra.

158

– Ayres-gumihengerre fektetjük a gyermeket keresztirányba és így ringatjuk elõrehátra. – Ayres-gumihenger belsejébe húzzuk a gyereket és így mozgatjuk, egyik majd másik irányba, miközben a hengert tovahaladva gurítjuk. – Ayres-gumihengerre lovagló ülésbe ültetjük a gyereket. A felnõtt ugyanezt a testhelyzetet veszi fel a gyermek mögött és annak kezét fogva vagy hátát támasztva együttdõlnek jobbra-balra. – A gyermeket az Ayres-gumihengerre ültetjük és kéz vagy törzsfogással elõre-hátra billegtetjük. A következõ mondóka, motiváló lehet a kisgyermekre. „Megy a hajó a Dunán”… Eszköz: billenõ rácshinta (Ayres-eszköz) – Beleültetjük a gyermeket és ha szükséges egyik kezét vagy mindkettõt ráfogatjuk a hinta szélére és így hintáztatjuk. – Belefektetjük (hason fekvésben és háton fekvésben) és így hintáztatjuk. – Beleültetjük, ha szükséges egyik kezét vagy mindkettõt ráfogatjuk a hinta szélére és így toljuk elõre, húzzuk hátrafelé. – Két billenõ rácshintát üregében kislabdákkal, szigetelõszalaggal összeerõsítünk és ennek a tetejére fektetjük a kisgyereket, billegtetjük rajta. Eszköz: Bobath-labda – Hason fekvésben Bobath-labdára (fizioball-labda, különbözõ méretû) fektetjük a gyermeket és csípõ, illetve derékfogással határozott mozdulatokkal elõre-hátra hintáztatjuk. – Hason fekvésben fizioball labdán tenyértámaszt, talptámaszt forszírozunk (lehet, hogy esetenként két felnõtt kell hozzá). – Hason fekvésben a fizioball labdán azonos oldali felkar és combfogással (jobbrabalra) mozgatjuk a labdán. – Hason fekvésben a labdán könyökfogással a karokat rázogatva a test mellõl magastartásba csúsztatjuk a karokat (vagy egy-egy kart) és vissza. – A gyermeket lábainál fogva (comb vagy térdfogás) mozgatjuk a labdán. – Hanyatt fekvésben derékfogással körkörösen mozgatjuk a labdán. – Hanyatt fekvésben a labdán a gyermek terpesztett lábait derekukra téve mozgatjuk õt. – A gyermeket a labdára ültetjük és oly módon mozgatjuk a labdát, hogy a gyermek mögött állva, annak hónalja alatt átvezetett kezünket a combjaira tesszük. – Sarokülést vagy térdelõ helyzetet veszünk fel a labda mögött és könyök vagy csukló fogással labdapaskolást végzünk. – Testünkhöz állítjuk, támasztjuk a gyermeket és függõleges testhelyzetben labda gurításokat végzünk. 4. Orális ingerlés Célja: A szájat érzékennyé, alkalmassá tenni az elemi funkciókra, mint evés, ivás esetlegesen a beszéd.

159

Feladat: – a száj érintése, – táplálék felvétele, – folyadék felvétele, – fogak ápolása. Eszköz: rágóka, vatta, elektromos fogkefe. Gyakorlat: Stimulációs alaphelyzet: ölben ültetés – A gyermek fejét ölünkbe helyezzük és vattával simogatjuk a száj környékét úgy, hogy az arc két oldaláról indítjuk és fokozatosan haladunk a száj felé. Helen Müller által kidolgozott etetésterápia, segítséget nyújt ennek a tevékenységnek az elsajátításához. Aprólékos, részletes leírást ad, képi anyaggal együtt. Ezt nem kívánom itt ismertetni. Az ingerlés eszközei, és a hozzájuk kapcsolódó tennivalók: 1. Természetes, a háztartásokban elõforduló illatok és ízek „megkóstolása”. – só, cukor, õrölt kávé, kakaópor (kávékeverõ mûanyag lapocskával a gyermek nyelvére helyezünk egy keveset az õrleményekbõl), – helyszínen facsart narancslét, citromlét, grapefruit lét és ecetes uborka levét, hasonló módon ízeltessük a gyerekkel, – méz, mustár, lekvár ízleltetése. 2. Gyermekfogkrém fogínyre, fogakra kenése, fogmosás gézzel fedett ujjal (terapeuta) és fogkefével. Szag- és íz érzékelés Célja: A különbözõ szagok és ízek differenciálása Feladat: – megfelelõ testhelyzet felvétele, – az ingerek szétválasztása, Stimulációs alaphelyzet: Ölbe ültetés, ha a gyermek állapota lehetõvé teszi, akkor székben önálló ülõhelyzet. Ötvözésüknél, de még külön-külön is elõfordulhat öklendezés, fokozott nyálfolyás, határozott elutasító gesztus, sírás. Szaglásnál ventilátor, hajszárító segítségével tegyük intenzívebbé az illatot és ezek segítségével, továbbá gyakori ablaknyitogatással engedjünk teret a következõ aromának. Eszközök és a hozzájuk kapcsolódó tennivalók: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Aroma-mécsesben illóolaj melegítése Gyertya elfújása a gyermek orrához közel Füstölõ gyújtása a légtérben Illatszeres üvegek (illóolajosak) gyermek orrához tartása Parfüm, spraypermetezés Hajlakk-szórás

160

Íz–érzékelés egyben az orális ingerlés része is. Gyakorlati kivitelezésekor az egyes íz érzetek között kínáljuk meg vízzel vagy az otthonról érkezett itallal. 1. Rágókát befûszerezni különbözõ ízû fûszerekkel. 2. Joghurtevés kiskanállal. 3. Próbatétel a szívószálas ivásra. Az evés, ivás alapvetõen szociális, kommunikatív és szenzorosan ingerlõ folyamatok, emiatt egymást kiegészítik, összekapcsolódnak az orális ingerléssel. Akusztikus ingerlés: Célja: A zajok, hangok, vibrációs ingerek megtapasztalása, továbbá az, hogy az emberi hangot, beleértve a sajátját is, szociális-kommunikatív erõként tudja érzékelni-észlelni. Képes legyen a gyermek az akusztikus téri orientáció megtanulására, arra, hogy a zajoknak forrása van, és õ maga is képes zajokat, hangokat elõidézni. Feladat: – különbözõ hangok megismertetése, – a gyermeket önálló hangadásra késztetése. Az ingerlés eszközei és a hozzájuk kapcsolódó tennivalók: 1. A gyermek nagyobb méretû hangfalra helyezése, 2. A gyermek támasztott ülése két hangfal között, 3. A gyermek környezetében hangadás mikrofonba, 4. A gyermek szája elé mikrofont tartva hangadásra késztetés, 5. Fonendoszkóppal hallgatózás saját testen, 6. Füldugó használatának beiktatása, 7. Hangvilla helyezése izületekre, 8. Hangvilla, cintányér segítségével közvetített rezgés „megéreztetése”, 9. Táskarádió be és kikapcsolása egyik majd másik fül mellett, 10. Walkman fülre helyezése különbözõ hangok, zenék adása. Igyekezzünk érzékeltetni a halk-hangos közti különbséget, a ritmusváltásokat gyors-lassú, ütemes, változó ütemû dallamokon, zenéken keresztül. A fentieken kívül jól használható az elektromos gépzene. Az egyes hangok között mindig legyen csend, rövid átvezetés az újra, a másra. A gyermek az emberi beszéden keresztül hallható és érthetõ ingereket kap. Ezért van nagy jelentõsége a gyermek (halló) fejlesztése során a mondókáknak, gyermekverseknekdaloknak. A népi gyermekmondókák elõsegítik a jó anya-gyermek kapcsolat kialakulását. Jó hangulatot teremtenek, változatos hangadással, érzelmi töltéssel adhatók elõ. Egyfajta saját, népi kultúrát is sugároznak a gyermek felé, hiszen így a magyar beszédhangokat, hangsorokat hallja. Megtöri a különbözõ feladathelyzetek, gyakorlatok egyhangúságát.

161

Taktilis-haptikus ingerlés Célja: Elemi ingerléssel – a testfelszín ingerléséhez hasonlóan – kell képessé tenni õket arra, hogy kezükkel egyáltalán érzékeljenek, lehetõséget kapjanak a kéz nyitására és legalább részlegesen aktív (vezetett aktív) használatára. Feladat: – kéz nyitásának-zárásának elõsegítése, – fogás megtanítása, – az érintés, hõmérséklet, nyomás, fájdalom és mozgásérzékletek keltése. Gyakorlatok a „nehéz-könnyû” érzékeltetésére: Az ingerlés eszközei és hozzájuk kapcsolódó tennivalók: 1. Kézráfogással luftballonok dobálása. 2. Kézráfogással súlyos babzsák dobálása. 3. Kézráfogással vattapamacsok dobálása. 4. Kézráfogással nagyobb kövek kézben tartása. 5. Kézráfogással szivacslabda dobálása. 6. Kézráfogással medicinlabda ölben tartása. 7. Kézráfogással japán papírlabdák dobálása. 8. Kézráfogással kézi súlyzók kézben tartása. 9. Kézráfogással pingpong labda dobálása. 10. Kézráfogással homokzsák ölben tartása. Természetesen a „nehéz-könnyû” megéreztetését nemcsak a felsõ végtagokkal tapasztalhatjuk meg, hanem a test egyéb (has, hát, láb) részein is. Az utóbb felsorolt területeken azonban inkább csak passzív módon, azaz pl: a terapeuta dobálja a szivacslabdákat a gyermek hátára, majd helyez rá súlyosabb tárgyakat. Az 1–10-nél ülhetünk a gyermek mögött, ülhetünk a gyermekkel szemben és az egyéni diszpozíciók függvényében szabjuk meg a segítségadás mikéntjét és mértékét. Ha több gyermekkel dolgozunk együtt, akkor ajánlott befelé tekintõ arckört képezni, mert ily módon egyúttal kiváló „közösségi” játékteret is biztosítunk a résztvevõknek. Gyakorlat: a „hideg-meleg” érzékeltetésére. Az ingerlés eszközei és a hozzájuk kapcsolódó tennivalók. 1. A gyermek testének a hajszárító hideg-meleg hõmérsékletével ingerlése: – a ruhátlanított test fújása, – az egyes ruhanyílásokon fújás a testre. 2. Ventilátor bekapcsolása a gyermek közelében. 3. Infralámpával melegítés. 4. Tenyerek, talpak gyertyaláng fölé helyezése. 5. Melegített só testtájékokra fektetése. 6. Jégakkuk testhez érintése. 7. Thera-Band speciális hõ-golyók alkalmazása. 8. Elektromos melegítõpárna használata. 9. „Váltózuhany” kivitelezése alsó és felsõ végtagokon.

162

10. Jégkockával élénkítés. 11. Esetleg jégkrém és/vagy fagylaltevés. Gyakorlat: a „fájdalom-nyomás” érzékeltetésére Ez a legkényesebb része a terápiának. Ezért óvatosan és a gyermek reakciót maximálisan figyelembe véve végezzük. Az ingerlés eszközei és a hozzájuk kapcsolódó tennivalók: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ujjainkkal végignyomkodjuk a gyermek kézfejét elõször 1, majd többujjal egyszerre, Gombostûvel pici érintéseket végzünk. Párnával nyomkodjuk a gyermek kézfejét. Két ujjal megcsipkedjük a kezét, testét. Vákuumos labdát helyezünk a kézfejére, majd a tenyerébe. Csipeszeket helyezünk az ujjvégekre. – Gumigyûrût húzunk a kézfejre. – Pezsgõsdugót húzunk az ujjra, és a dugó végét megnyomkodjuk.

Vizuális ingerlés Célja: A szem ráirányítása a látható dolgokra, a forma, alakok, színek, világosság megfigyeltetése és megkülönböztetése. A mozgás-aktivitás irányítása, kontrollálása. Vak kisgyermek más érzékelési területek fokozott felhasználásával kompenzálja. Az is elõfordulhat, hogy az idegnek vannak olyan részei, melyek tréninggel javíthatók. Ezért cél a látóideg teljesítményének aktiválása, maximális kihasználása. Feladat: – világos-sötét megkülönböztetése, – árnyékok felismerése, – szemmozgások koordinált irányítása. Az ingerlés eszközei és a hozzájuk kapcsolódó tennivalók: Kiinduló helyzet: támasztott ültetés (a terapeuta a gyermek mögött ül a szõnyegen és saját mellkasával, hasával, karjaival ad támaszt az arccal elõre nézõ gyermeknek) 1. Diavetítõ fénycsóvájának, táncoltatása 2. Sötét teremben villanyégõ le-fel kapcsolása. 3. Sakktábla, céltábla minták látótérbe helyezése. 4. A gyermek arcának eltakarása teljes sötétséget biztosító kendõvel, ruhadarabbal. 5. Karácsonyi égõ fûzér vándoroltatása a helyiségben. 6. Sötét teremben különbözõ helyeken felvillanó lámpák. 7. Sötét teremben gyertya égetése, láng táncoltatása. 8. Elemlámpa fényének vízszintes-függõleges irányú mozgatása sötét teremben. Kommunikáció A kommunikáció, sokkal többet jelent, mint a kimondott és megértett nyelvet és beszédet.

163

Legkorábban és a legelemibb szinten a kommunikációt két test közvetlen kapcsolatán, kontaktusán keresztül éljük és valósítjuk meg. Ez a kommunikatív kapcsolatok kiindulási szituációja. A kommunikáció beszéd elõtti hangadásos területét megnyitni és kialakítani az elemi beszédmegértést. A gyermek kapcsolatot tudjon felvenni másokkal, kívánságait, érzéseit tudja közölni környezetével, egyértelmûbb reakciókat adjon. Feladat: – testi kontaktus kiépítése, – egyértelmû utasítások közlése metakommunikációs úton. Az ingerlés metódusa: 1. Megkeresni a gyermek számára megfelelõ testhelyzetet, amelyben megközelíthetõ. 2. Testi kontaktus felvétele: ölelés, simogatás, vállon veregetés stb. 3. Beszéljünk a gyermekhez. 4. Ha a gyermek bármilyen hangot ad, azt mi is többször ismételjük meg. Egy foglalkozás legyen 60 perces és utána 20 perc szünet. 5. Ha a gyermek elfáradt búcsúzzunk el. Lehetõleg a gyermek által használt szavakat, minden megfelelõ szituációban mi is mondjuk ki. 6. Ha mód van rá, vegyük fel magnóra a gyermek beszédét, majd játsszuk vissza neki. 7. Fontos, hogy a gyermek közléseire mi is reagáljunk. Palinak több kommunikációs eszköze van, melyeket családja és jó magam is ismerek, és kölcsönösen használjuk. Tapasztalataim a terápia során Pali 12 hónapos kora óta részesül valamilyen terápiában. Édesanyja minden lehetõséget megragad arra, hogy a gyermeke megkapja mindazt az élettõl, ami számára fontos és hasznos lehet. Így szinte mindennap ingerekkel bombázódik, melyekre õ reagál. Most, már élvezi a foglalkozásokat, és egyre hosszabb ideig lehet bevonni egy-egy feladathelyzetbe. Érdekes összevetni a terapeuta és az édesanya tapasztalatait. Természetesen az édesanyának tágabb lehetõsége van gyermeke megfigyelésére, viszont idõközben elfoglalt, vagy éppen túlféltõ, aggodalmaskodó magatartást tanúsít. Bevezetõmben említettem, hogy „örök babának” tekintik Õt. Ezt elsõsorban az édesanyjára értettem, aki így is szólítja õt. Sajnos ez néha gátat szab a gyermek fejlõdésének, de ugyanakkor enyhíti az édesanya pszichés, fizikális terheit. Így könnyebb elviselni a problémát. Palinak jó humora van és nagy kéjenc. A kezdeti tiltakozás után, most már élvezi a testi ingereket és jelzi, hogy simogassam meg a hátát, fejét, nézzem meg a torkát. Vizuális ingerek közül saját meglátásom szerint, csak valamennyi fényt képes érzékelni. Szag és íz érzékeléskor rengeteg fintor, tiltakozás és mosoly jelentkezett nála. A hallása nagyon kifinomult és ezzel kompenzálja látáskiesését. Térben tájékozódik, hangokat kelt, szereti a zenét, éneket. Hippoterápiára is jár. Szülei elmondása alapján nagyon élvezi, sokat kacag és közel 45 percet tölt el a ló hátán. Utána sokkal nyugodtabb, derûsebb. Idõnként úgy érzem Pali fáradhatatlan. Ez a jó, mert így még van esélye a további

164

fejlõdésre neki és a hozzá hasonlóknak. Ehhez kívánok sok türelmet és kitartást mindazoknak, akik segíteni kívánnak rajtuk.

Felhasznált irodalom Márkus Eszter: Halmozottan sérült, súlyosan mozgáskorlátozott gyermekek nevelése, fejlesztése. Szemelvénygyûjtemény. BGGYTF, Bp. 1996. Agysérültek mozgáskezelése (Bobath-módszer) Kézirat, Bp. 1989.

165

Tóth Krisztina gyógypedagógiai tanár

SÚLYOSAN-HALMOZOTTAN (MOZGÁS-, HALLÁS-, ÉS ÉRTELMI-) SÉRÜLT HÉTÉVES KISLÁNY FEJLESZTÕ FELKÉSZÍTÉSÉNEK PROGRAMJA Esetismertetés Franciskát aki egy három gyermekes családban nevelkedik, 10 hónapos kora óta ismerem. A legidõsebb lány 10 éves, általános iskolás, a legkisebb pedig 2 éves. Franciska a középsõ gyermek. 7 és fél esztendõs, törékeny alkatú, szõke kislány. Méretre alig nagyobb kis húgánál, aki õszintén ragaszkodik hozzá és igyekszik minden tevékenységét, játékát vele egy légtérben végezni. Franciska is kedveli testvéreit, gyakran elmosolyodik, ha együtt vannak. Nõvére sokat segíti õt a hétköznapokon, Franciskának szüksége van az odaadó figyelemre, igényli szülei és testvérei folytonos segítõ odafordulását. Õ azon gyermekek közé tartozik, akik önálló életvezetésre felnõtt korban sem lesznek képesek. Súlyos, halmozottan sérült gyermek. Anamnézis Az édesanya második, várt terhességébõl a 37. gestatios héten spontán, problémamentes szüléssel, 2870 gramm súlyú, 46 cm hosszú, 34 cm fej körfogatú kislány született. A terhesség alatt incompatibilitás szövõdmény jelentkezett immanens tünetekkel. A születéskor mért Apgar érték – amely a szívmûködés, a légzés, az izomtónus, a reflexingerlékenység és a bõrszín állapotát jelzi – a maximális 10-es értéket mutatta. A 4. életnapon perioriális cyanosist tapasztaltak, és az újszülött kardiológiai vizsgálatát javasolták.

166

Kékfény kezelést is kapott, melynek hatására sárgasága megszûnt. Születéskor feltûnt mongoloid szemrése és a fokozott emlõnövekedés. Audiológiai vizsgálata negatív volt. Egy hónappal a születés után végzett echocardiographiás vizsgálata EKG és UH alapján veleszületett szívfejlõdési hibát igazolta. Cardiomegalia, észlelhetõ minor anomaliás jegyek (ferde szemrés, elõdomborodó has, lapos orr, bal kézen látható haemangioma, és a szívfejlõdési hiba) felvetették a genetikai vizsgálatát illetve esetleg anyagcsere megbetegedés lehetõségét és az ilyen irányú vizsgálatok szükségességét. A szomatikus jelek alapján felmerülõ trisomiás kromoszóma-eltérés lehetõségét a késõbbi vizsgálatok nem támasztották alá. 4 hónaposan tüdõgyulladáson esett át, amikor is súlyos általános állapot mellett keringési elégtelenség is fellépett. Elmaradt súlyfejlõdése és általános fejlõdési elmaradása miatt a szülõk Budapestre viszik a kislányt az Ormos Intézetbe 6-7 hónaposan. Onnan a Szabadsághegyi Gyermekgyógyintézetbe irányítják õket, ahol lassú ütemû fejlõdést tapasztalnak, spontán normál irányba. Körülbelül 2 hónapos korától merült fel, hogy figyelme nem megfelelõ, emiatt történõ vizsgálata során szemészeti eltérést nem találtak. 8 hónaposan a Fõvárosi János Kórház Budai Hallásgondozójában végezték el audiológiai vizsgálatát, mely bal fülön 60 dB, jobb fülön 70-80 dB halláscsökkenést mutatott. Itt ellátták hallókészülékkel és vállalták hallásgondozását. A Szabadsághegyi Gyermekgyógyintézet Fejlõdés Neurológiai és Neurohabilitációs Osztályán kontroll vizsgálaton a hallásküszöb emelkedés mellett nagyfokú deficitet is találtak a szenzomotoros teljesítményben, amely a hallási funkciókon kívül is kimutatható volt. Ez az állapot a mentális funkciók sérülését is felvetette. Statusa a perinatalis laesiot nem valószínûsítette. Etiológiai tisztázása érdekében további vizsgálatokat tartottak szükségesnek, melyet a Pécsi Orvostudományi Egyetem Gyermekklinikáján javasoltak elvégezni. Ekkor Franciska 8 hónapos. Súlya 5000 gramm, 58 cm hosszú. Az elvégzett laborvizsgálatok nem jeleztek olyan káros eltérést, ami a fejlõdésbeli elmaradás egyértelmû magyarázatául szolgált volna. A klinikai kép megfelelne intrauterin elszenvedett cytomegalovírus infectionak, erre utalnak a laborvizsgálati leletek is. Ám a lelet egyértelmû értékelését lehetetlenné tette az a tény, hogy egy a közelmúltban lezajlott, tehát postnatalisan szerzett fertõzés lehetõségét sem zárhatták ki. Ez a kérdés utólag már nem dönthetõ el. A kislány külsõ megjelenése (microcephalia, strabizmus, mongoloid szemállás, mindkét oldalon epicanthus, telt orrgyök, a felsõ ajkon középen jelzett behúzódás, a bal hüvelykujj körül regressziós jeleket mutató haemangioma, mindkét V. kézujjon clinodactylia, a nagylábujjak retroflektáltak, a talpak homorított tartásban állnak, a nyak bal oldalán 2 rizsszemnyi csomó található a subcutisban) és belszervi statusa (kórjelzõ értékû elváltozást nem találtak és neurológiailag a fentieken kívül más nem mutatkozott) alapján felmerült az

167

oro-facio-digitalis syndroma 1-es típusának gyanúja. A szindrómát azonban csak késõbb a kórlefolyás változásai igazolhatják vagy cáfolhatják. Mivel a tüneteket nem lehetett egy közös okra visszavezetve magyarázni, a felmerült etiológiai lehetõségek egyike sem nyújtott maradéktalanul diagnosztikus megoldást. A 14 hónaposan elvégzett pszichológiai vizsgálat 4 hónapos szintû teljesítményt talált jelentõs sztereotípiával. A hosszú csöves csontok (gerinc, lábfej, kéz) röntgenvizsgálatánál diffúz osteoporosist találtak. Csontos farok csont szelvények nem látszódtak. A további lehetõségek után kutatva merült fel a Pécsi Orvostudományi Egyetem Gyermekklinikáján a Kabuki-syndroma gyanúja. A korábban már leírt dysmorphiás jeleken túlmenõen célzott vizsgálat során további anomáliákat is megfigyeltek: a szemrések a külsõ zugban kihúzottak, az orrcsúcs benyomott, a fülek relatíve nagyok, szájpad gótikus, szemöldök ívelt. Mindezen tünetek, beleértve a halláscsökkenést is elegendõnek látszottak a Kabukisyndroma diagnózisának elfogadásához. Franciska 23 hónapos, súlya 6650 g, hossza 66 cm. Csontkora 1 év alattinak felel meg. 3 évesen eszméletvesztés és láztalan állapotban az egész testre kiterjedõ tónusosklónusos konvulsió miatt felmerült az epilepszia symptomatica gyanúja, de ezt a késõbb elvégzett EEG vizsgálat egyértelmûen nem támasztotta alá. Az akkor mért pszichomotoros fejlõdési skála 4,9 hónapos fejlettségi szintet mutatott. FQ = 14. A gyermek szomatikus, szenzomotoros fejlõdése jelentõsen elmaradott, noha lassú elõrehaladás azért érezhetõ volt. Összességében a korábban prognosztizáltnál kedvezõtlenebbnek találták pszichomotoros állapotát. 4;3 évesen végzett ellenõrzõ vizsgálatkor pszichomotoros fejlettsége kb. 7 hónapos szinten volt. Az azóta eltelt idõszakban többször állt kórházi kezelés alatt, táplálási nehézség, képtelenség, vagy felsõ légúti megbetegedés miatt. Kabuki make-up-syndroma (KMS) A szindrómáról nagyon kevés a magyar nyelven hozzáférhetõ leírás, így angol nyelvû tanulmányokra hagyatkozom. A Kabuki-syndroma egy összetett, veleszületett rendellenesség, fokozódó mentális tünetekkel, amelyet 1981-ben jegyeztek fel 10 páciensrõl Japánban a 4 és 16 év közötti korosztályban. A Nagasaki Orvostudományi Egyetem 1988-ban 62 KMS esetet ismertetett publikációjában. A 33 érintett intézet ezt a 62 Kabuki tünetcsoportban szenvedõ páciens esetfeldolgozását gyûjtötte össze egy közös tanulmányban. A tanulmány célja az esetek klinikai vizsgálata, cytogenetikai, járványtani analizálása, így a KMS fenotípus képének pontos körvonalazása, a betegség kiváltó okának felderítése volt.

168

A vizsgált személyek legtöbbjén a következõ öt kardinálisan megmutatkozó jegyet észlelték: 1. Sajátosan furcsa arcberendezés (100 %-ban), amelyet jellemez a kissé oldalra forduló szemhéj; a hosszú szemhéj hasadék; az alsó szemhéj lateralis aversioja; belsõ szemzugot fedõ bõrredõ; egyharmad részben ritkás, ívelt szemöldök; belapuló orrhegy; hiányos fogazat, nagyobb közökben elhelyezkedõ fogak; relatív nagy, elálló fülek. Az arcvonások hasonlóságot mutatnak a Kabuki-színészek kifestett arcával, a tradicionális japán színházban néznek így ki színészek. Innen az elnevezés: Kabuki make-up syndroma. 2. Csontozatbeli rendellenességek (92 %-ban) beleértve az V. ujj brachidaktyliáját és a gerincdeformitást is nyílt vagy zárt hátgerinccel. 3. Bõr abnormalitások (93 %-ban), bõrredõ anomáliák, trirádiusz c és/vagy d hiányát az ujjbegyeken. 4. Enyhe, közepes mentalis retardacio (92 %-ban). 5. Postnatalis növekedési hiányt (83 %-ban). Ezen kívül még fontos megemlíteni a lányok idõ elõtti emlõfejlõdését (23 %) és a kongenitális szívfejlõdési rendellenességeket (31 %) és gyakori halláscsökkenést. Ennél fogva a KMS fenotípusa tisztán meghatározhatóvá vált. Sok egymásnak ellentmondó anomália közül felismerhetõ. A 62 KMS beteg közül 58 japán volt, a szindróma meglehetõsen közös tüneteket mutat Japánban. A betegség elõfordulása japán újszülöttek körében 1:32 000-re becsülhetõ. Minden eset sporadikus, területileg elszórtan jelentkezett. Ez jellemzõ a nemi eloszlásra is, és nincs összefüggés a születési sorrenddel sem. Dr. Niikawa (1988) szerint a betegség beleilleszthetõ egy pseudoautosomal domináns rendellenességi képbe, ahol a KMS gén a (Yp 11.2) és minden páciens friss mutációt reprezentál. Philip és mtsai (1992) 16 nem japán esetet tanulmányozott Európától Észak-Afrikáig és arra a következtetésre jutott, hogy a faciális fenotípus specifikus és jól felismerhetõ bármely etnikum esetében. Jelentõs szignifikáns neurológiai dysfunkciót gyakrabban igazoltak a vizsgálatok nem japán betegeknél. Ilyina és mtsai (1995) Kelet-Európában úgy találták, hogy a KMS autosomalis dominans öröklõdésû lehet változatos expresszívitással. Néhány esetben a szülõknél is enyhe arc és/vagy intellektuális tünetek mutatkoztak, ezzel is bizonyítandó, az autosomalis dominans öröklõdés valószínûségét.

169

Kétéves koráig alkalmazott kezelések, terápiás eljárások Életkor a Az eljárás típusa kezeléskor

A kezelés idõtartama

Célja

Ütemezés elõször hetente többször, késõbb heti 1 alkalom

6 hó

Komplex természet- két hónapon gyógyászati keresztül

Energiaátadás

8 hó

Neurohabilitációs tréning

az i.r. aktivizálása az egészséges fejlõdés mozgásmintáinak kiváltása és gyakorlása

11 hó

DSGM terápia

13 hó

Gyógypedagógiai korai fejlesztés

Tankötelezettségig

a belsõ aktivitás, és bizalom erõsítése,

5;4 éves

Dolphin Human Therapy /Human Delfin Terápia/

két terápiás hét

az egész személyiség motiválása, lehetõséget nyújt a viselkedéssel összefüggõ területek serkentésére

5,6 éves

Homeopatiás kezelés

6 éves

Képzési kötelezett

Néhány hónapig

az izomrendszer, heti 1 alkalommal kötõszöveti rendszer, az inak és a szalagok aktív mozgásra történõ elõkészítése

Többféle természetgyógyászati kezelésben is részesült. A szülõk minden felvillanó lehetõséget megragadtak gyermekük megsegítéséhez, hiszen semmilyen kipróbált, alkalmazott módszer nem bíztatta õket látványos állapotjavulással. A kezelések Franciskára irányultak, de a szülõk aktív résztvevõk voltak a különféle alternatív gyógymódokban. A gyermek statusa a korai gyógypedagógiai fejlesztés kezdetén Amikor elõször találkoztam a családdal, a kislány már átesett több kórházban is különféle vizsgálatokon. Gyermekorvosuk egy másik általam gondozott gyermek családja révén

170

szerzett tudomást a Fejlesztõ Központról és irányította õt intézményünkbe. A család igényelte a Gyógypedagógiai korai fejlesztés szakszolgálatát. Megismerkedésünkkor Franciska 10 hónapos volt, nõvérével és szüleivel érkezett a foglalkozásra. Hallókészüléket viselt. Ez számomra különösen fontos momentum volt, hiszen szurdopedagógus lévén pályakezdésem évében igazi kihívásnak tekintettem hallásfejlesztését. Meg akartam felelni a magam számára felállított elvárásomnak. Ekkor még Franciskáról csak annyit tudtam, hogy hallássérülése mellett jelentõs elmaradás tapasztalható szenzomotoros teljesítményében is. Foglalkozási helyzetben fejét pár pillanatig tartotta, miközben kissé feltámaszkodott, ujjait körben behajlítva tartva. Saját tengelye körül félkörben kissé elfordul háton fekvésben. Háton fekve lábait függõleges irányban is elmozdította. Lábait, fejét hason fekvésben nagyon rövid ideig megemelte. Lábmozgásai intenzívebbek voltak kézmozgásainál. Két kézzel külön-külön és egyszerre is fejsíkjában, oldalhelyzetben, könyökben hajlította apró mozdulatokat végzett. Két kezét elöl a fej síkjában összeérintette és fõként bal öklét a jobbra rácsukta. Fejét mindkét kezével sztereotip módon megérintgette. Fõleg a fülek környékén, de ezt a hallókészülék felhelyezése elõtt is végezte. Karjával ritkán csapkodó mozdulatokat tett, amely láthatóan tetszett neki. Csöndes, nem sírt az együtt töltött idõ alatt. Otthonában anya elmondása alapján, ha kicsúszott hallókészüléke és sípolt-felsírt, valamint feltételezte, ha fáj a hasa, akkor is. Ha sírt azt erõsen, monotonon tette, nem jellemezte variabilitás. Körülbelül ekkor kezdett el „pürrögetni” a nyelvével. Szopni tudott, de keveset. Masszírozást, cirógatást kedvelte. A gyermek korai fejlesztésérõl Korai fejlesztõ foglalkozásokat heti rendszerességgel végeztünk, mindig azonos napokon és idõkben. Kezdetben a teljes családdal találkoztam. Mindig mindkét szülõ és a kislány nõvére is aktív résztvevõje volt a kb. másfél órás együttlétnek. A korábban megkezdett neurohabilitációs tréninget folytattuk, mellyel a nagyon szembetûnõ elmaradást mutató szenzomotoros területekre kívántunk hatni. A gyógypedagógiai terápia a tréning elvét követi, és több gyakorlati feladatát adaptálja a gyermek 1; 5 éves kora után is. Minden gyakorlatot együtt végeztem a szülõkkel, mamás tanításként, majd õk is ezt tették terápiás helyzetben és otthonukban. Nagymozgások fejlõdésének elõsegítésére irányultak a gyakorlatok a természetes mozgásfejlõdés fokozatait követve.

171

1. A fejmozgás és fejtartás kialakításának gyakorlatai: Elemi mozgásminták gyakoroltatása – ülésbe húzódzkodás, – spontán kúszás hasonfekvõ helyzetben lejtõn, fejjel lefelé és fölfelé, Hasonfekvõ helyzetben élénk ingerek adása – fény felvillantása, – felmutatott élénk színû játéktárgy, – fejemelésre késztetõ érzelmi motiválás (pl.: anya a látótérbe kerül fej emelésekor), – hasonfekvésben lassan a tarkótól hátrafelé húzzuk a tenyeret enyhe nyomással, 2. Forgást, átfordulást elõsegítõ gyakorlatok: – forgatás lepedõben hátról- hasra, majd hasról hátra ugyanabban az irányban percekig, – fordítás lepedõben (passzív forgatás csak a fejre és a vállra irányul), – folyamatos forgatás vízszintes felületen, majd lejtõn. 3. A kúszás gyakorlatai: – fejjel lefele a csúszdán hasonfekvésben, – kúszás közben segítségnyújtás a váll és a karok, valamint a lábak összehangolt mozgatásával, – alacsony görgõkön mozgó kocsira fektetett kúszatás – has és a mellkas kerül a kocsira, – asszisztált kúszatás – a mozgás passzív kiviteleztetése, – úsztatás kádban, fej állnál való rögzítésével, szükség esetén mellkas alátámasztással. 4. Ülés, ültetés gyakorlatai: – ülésbe húzódzkodás, – támasztott ültetés párnázott falnál (szivaccsal), – kis széken ültetés talptámasszal, – ültetés kisasztal elõtt kisszéken talptámasszal, és az asztal szélén mellkas vagy kéztámasszal. 5. Támaszkodás gyakorlatai: – hasonfekvésben a fej középvonalában élénk ingerek adása függõlegesen fel és le, mozgatva, – mellkas alá párna helyezése. 6. Kapaszkodás gyakorlatai: – fekvõ vagy ülõ helyzetben mindkét kézben vékony hengert adunk és a kezeket lassan a fej fölé emeljük, majd egyenletes ütemben visszaengedjük, – erõsen húzzuk a két tenyérbe helyezett rudat, – háló hintába helyezve hintáztatás közben kapaszkodtatás a kötélben. 7. Fogást (marokfogást) elõsegítõ gyakorlatok: – támaszkodtatás,

172

– – – –

kapaszkodtatás, egyre keskenyedõ, henger alakú tárgyak tenyérbe helyezése és mozgatása, tárgyak kézbe helyezése, tárgyak, játékok kézhez érintése.

8. Manipuláció kialakítása: – – – – –

különbözõ tulajdonságú tárgyak kézbeadása, táplálkozással kapcsolatos tárgyak kézbeadása, véletlenszerûen kézbe akadt tárgyak ellökése, elengedése, megfogása tárgyaknak, arcra irányuló tárgy érintése, elfogadása, vagy elutasítása.

Korai hallásfejlesztés A mozgásterápia megkezdésével egy idõben történt a hallásfejlesztés elkezdése is. Franciska nagyon korán hallókészülékhez jutott (8 hónapos korban), amely optimális lehetõséget teremtett a megfelelõ idõpontban elkezdett intenzív, hallásfejlesztéshez. A fejlesztés kezdetén még pontos diagnózis nem állt rendelkezésemre, így a hallássérültség okának feltárásához sem. Évek múltán bebizonyosodott, hogy jellegzetes korképe hallásveszteséggel járhat együtt. Ez behatárolta hallásfejlesztésének eredményességét is. Ismert, hogy a terhesség 12. hetétõl van hallás és fejlõdése a 10. évig tart. Az elsõ két évben még az agy plaszticitása megvan, így auditív ingerek és agyi szenzoros területek között kapcsolódások jöhetnek létre, nagyrészt a szülés után. Természetesen az idegrostok fejlõdéséhez szükség van a szenzomotoros fejlõdésre is, hogy az agy kellõ tapasztalatokkal rendelkezzen. Egyes érzékszervi rendszerek, így a hallás is, csak akkor fejlõdik ki igazán, és úgy mûködik a lehetõ legjobban, ha intenzíven érik õket ingerek érésük idõpontjában. Franciska hallásvizsgálatakor (8 hónaposan) az elsõ mérésekkor mindkét fülön 80 dBnél volt kimutatható reakció, évekkel késõbb ez 60 dB-nél mutatkozott ugyanazon vizsgálati módon. Azonban a hallásvizsgálatok mindig perifériás mérések, soha nem centrálisak, tehát soha nem azt mérik, hogy hogyan dolgozza fel az agy a beérkezett információkat, csak azt, hogy az ingerek elérkeztek a vizsgált agyi régióhoz. Auditív fejlesztés gyakorlatai: – hang jelenlétének és távollétének jelzését elõsegítõ gyakorlatok pl.: zörejek, zajok, hangkeltõ eszközök, csörgõjátékok megszólaltatása, majd elhallgattatása, reakciók: pislogás, szemrezgés, összerándulás, – auditív jelzésekre való reakciók pl.: zenére reakciók: pislogás, megnyugvás, erõs fejmozgások, testmozgások,

173

– auditív jelzésekre, különösen beszédhangra való tartósabb odafigyelés pl.: ének, mondókázás, magnóról anya hangjának visszahallgatása, saját hangjának visszahallgatása, ismert környezeti hangok, pozitív érzelmi viszonyulásban lévõ személyek hangjára való reagálás, – nevére való reagálás, odafigyelés, – orientációs reakciók, lokalizáció. A passzív mozgatást összekapcsoltuk az auditív ingeradással. Zenére mozgatás – elhallgat a zene, megszüntettük a mozgást is. Késõbb a zene, az auditív ingerek megszólalásakor kiváltódott az aktív mozgáspróbálkozás. Egy következõ lépésként önállóan jelezte az auditív inger meglétét, vagy megszûnését egy-egy testrész megmozdításával, vagy az éppen végzett mozgásos, sztereotíp tevékenység leállításával. Mindig elegendõ, számunkra talán úgy tûnhet túl sok idõt kell hagynunk, míg a reakció kiváltódik a gyermeknél. Franciskánál minõségileg más, és meglassúbbodott az ingerfeldolgozás és az inger válaszadás is. A különféle érzékelési területek stimulálása összefügg. Nem lehet éles határt szabni egyegy modalitási terület ingerlésekor. Az akusztikus ingerlés szorosan összefügg a vibrációs észleléssel és a testingerléssel is. Pl.: – hintáztató mozgatás közben hanginger adása, majd a hang és a mozgás megszüntetése, – testingerlés különféle eszközökkel auditív ingeradással összekapcsolva, – nagy hangfalra fektetéssel vibrációs stimulálás és auditív ingerlés. Hanginger és vizuális inger összekapcsolása is lehetõvé vált. Így hangingert alkalmazhattam néha a fejemelés és fejtartás serkentéséhez. Ehhez legalkalmasabb valamilyen zenélõ játékszerbõl, vagy rádióból jövõ nem túl erõs hang, vagy az édesanya beszédhangja. Preverbális kommunikáció fejlesztése Franciska születése pillanatától kezdve a legbensõségesebb viszonyban az édesanyjával van. Õ az, aki a legkorábbi és leggyakrabban használt veleszületett kommunikációs jelzését, a sírását megfejti. A hang kommunikációnak rendkívül fontos szerepe van kapcsolatukban. Más-más hangereje és hangszínezete van fájdalmas sírásának, vagy annak, ha csak megunt egy testhelyzetet és kellemetlenül érzi magát benne, vagy akkor is, ha túl sok van valamibõl, túl erõs ingerek érik és kizökkentik egyensúlyából. E néhány preverbális kommunikáció kezdeményre és kevés mozgásmagatartási formára korlátozódik aktív tevékenysége, „énkifejezése”. Kommunikáció egyéb formái, mint a rátekintés, odatekintés, odafordulás csírái csak 6 éves korában kezdtek megjelenni szociális magatartásában. Társas mosollyal is reagál számára kellemes hangra (zenélõ játékok) és személyekre (szülei, testvérei).

174

Általános útmutató a gyakorlatok végzéséhez – mindig elõször szólunk Franciskához, mielõtt látótérbe kerülnénk, – minden tevékenységet beszéddel kísérünk, az édesanyja és a többi családtag a hétköznapi helyzetekben is, (pl.: vetkõztetésnél, melyik testrészrõl mit húz le), – ha valamilyen aktív hangmegnyilvánulása van, arra mindig válaszolunk, valahányszor csak hangot ad, – több gesztust és erõteljesebb mimikát használunk, – sokszor szemtõl szembe helyzetet teremtünk, így beszélünk, énekelünk, mondókázunk a kislánnyal, – lefekvés elõtt, ha kiveszik a hallókészüléket, beszéljenek a füléhez közel hajolva, – kommunikációhoz cselekmény társítása. Mindig rövid beszéddel elõre jelezzük, hogy valami más fog történni a gyerekkel. Ezt a mindennapi életben is így alkalmazzák, így a beszéd mindig megelõzi, jelzi a változást. (pl.: fürdés elõtt, stb.) Külön kiemelem a ritmus kitüntetett szerepét a terápiában. Franciska érzékenyen reagál a különféle ringatással járó játékhelyzetekben. A ritmus már a méhen belüli élettõl folyamatosan végig kíséri életét, hisz a gyermek és az anya szervezete is ritmusosan mûködik. (szív, tüdõ, stb.) A ritmus a lazítást segíti elõ, a különféle monoton ingeráradattal. Ezek valószínûleg legátolják a zavarólag ható belsõ és külsõ ingereket. Szinte elvonják a gyermek figyelmét róluk. Az autó zúgása, a mosógép zaja, a légkondicionáló búgása, a hajszárító hangja kellemes auditív inger számára. Gyakorlatok a gyermekkel szoros testkontaktusban: – népi mondókák, ritmusos mozgással kísérve, – ringató játékok, gyermek höcögtetõk, – mozgással egyenletes lüktetés érzékeltetése, – zenére mozgatás, – mondókázás, éneklés. Egy halmozottan sérült kisgyermek számára a hallószerv épsége biztosítja a feléje irányuló kommunikációs ingerek nagy részének felfogási lehetõségét. Ez Franciska számára erõsen akadályozott. Így az auditív ingerfelfogás milyensége és a mozgásos tapasztalatszerzés hiánya is gátolta a külvilág és önmaga megismerését. Olyan terápiás eljárások alkalmazására volt szükség, amely a nagymértékben akadályozott saját test érzékelést elõsegíti és a gyermeknél érzékszervi, és mozgásos tapasztalatokat nyújt, ez által ösztönzi idegrendszerének mûködését. A külvilággal való kapcsolat felvételt teszi lehetõvé különféle ingerek nyújtásával a bazalis stimuláció. Ezt kezdtem alkalmazni a korai fejlesztés keretében, kiegészítve a folyamatos mozgásterápiát.

175

Bazális stimuláció 1. Szomatikus stimuláció testkép – a test szubjektív megtapasztalása és érzése, – relaxációs gyakorlatok – lazító átmozgatások, testséma Gyakorlatok: – a gyermek azonosítása tükörben, versek segítségével, – egyes mozgatható testrészekre, csörgõ, kendõ kötése, – testrészek bekenése krémekkel, festékkel, – tenyérlenyomat, talplenyomat készítése, – guruló kocsin tolás, – kézzel, lábbal építmény elborítása, 2. Taktilis ingerlés, vibrációs ingerlés, hõérzékelés Gyakorlatok: – otthoni zuhanyozás, – száraz zuhany (ruhából, papírból), – hajszárító használata testrészekre, – különbözõ anyagokkal dörzsöljük a testet (felülete, súlya, hõje, nagysága eltérõ), – test ingerlése különféle anyagokba tekerve, – golyóágy használata, – szappanbuborék fújása testre, arcba, – trambulinon ugráltatás, 3.Vesztibuláris rendszer stimulálása Egyensúly fejlesztése – atatikus egyensúly – az alaphelyzetek egyensúlyi állapota (fekvés, térdelés, ülés, sarokülés) Gyakorlatok: Kibillentjük a gyereket a statikus egyensúlyából, majd õ törekszik a visszaszerzésére. – hintában forgatás, – forgó korongon forgatás, – hálóban forgatás, – takarókban ringatás, – dobálás, – dinamikus egyensúly – az alapmozgások egyensúlyát jelenti (gurulás, mászás, járás). Ez Franciska esetében nemcsak a gurulásra vonatkozik. – Bobath-labdán felülés, lefekvés, – gumiasztalon gurulás, – billenõ hintán gurulás, – hengereken gurulás.

176

Mindehhez szervesen kapcsolódik a megismerõ funkciók fejlesztése 1. Észlelés, érzékelés 2. Figyelem 3. Emlékezet 1. Észlelés, érzékelés Vizuális fejlesztés testkép fejlesztéssel összefüggésben, fixálás, tárgykövetés, téri orientáció fejlesztése. Hallásfejlesztés. Taktilis, kinesztetikus érzékelés. Szaglás. Ízlelés (különbözõ illatú és szagú anyagok, élelmiszerek, illóolajok, szagos játékszerek, illatszerek). 2. Figyelem fejlesztése Spontán érdeklõdés felkeltése, számára érdekesebb tárgyakkal, eszközökkel, minden modalitási területen belül. Erre irányult a Human Delfin terápia is. 3. Emlékezet fejlesztése Állandóan ismétlõdõ, visszatérõ helyzetekkel. – mindig ugyanazon sorrendben végzett rutinszerû helyzetek otthon (pl.: a napi rituálék, napirend, étkezési idõ, alvási idõ, séta, stb.) – a különféle terápiás kezelések mindig azonos napokon és idõben történnek, – útvonalak gyakorisága, állandósága, – a fejlesztõ foglalkozásoknak meghatározott menetrendje van, – a terápiás gyakorlatok egymásutániságának tényleges sorrendje, stb. Édesanya elmondása alapján otthoni felkészítõ beszélgetéskor, elindulás elõtt, majd autóban ülve a már évek óta látogatott terápiás helyszínek felé tartva, útközben Franciska mosolyog. Jelzi, hogy örömmel fogadja, ami ezeken a délelõttökön vár majd rá. A bazalis stimuláció és más korai fejlesztésben vagy képzési kötelezettek ellátásában alkalmazott terápia is sok testi kapcsolatot, folyamatos fizikai kontaktust igényel. A gyermek meghatározó élménye az intés, a simogatás. Mivel nem önállóan végzi a gyakorlatokat, hanem a segítõ személlyel együtt szoros testi kapcsolatban, így a segítõ testén keresztül együttes élményt jelent a mozdulatvégzés. A terápiát a gyerekkel legszorosabb viszonyban lévõ személy, az anyához fûzõdõ kapcsolatunk révén építhetjük ki. A terápia kezdetén, de egy-egy foglalkozás kezdetén is mindig kell elegendõ idõt hagyni a szülõnek ahhoz, hogy olyan bizalmi viszonyt érezzenek közöttünk, amely lehetõvé teszi, hogy elengedjék maguktól gyermeküket, és ehhez megadják a lehetõséget számomra, hogy megérinthessem testi kontaktusba léphessek vele.

177

Alkalmazott eljárások Oligofrénpedagógia-szurdopedagógia szakos gyógypedagógiai tanárként gyógypedagógiai fejlesztést végzek, amely komplex és nagy egyéni szabadságot nyújt a különféle módszerek megválasztásához. Maximálisan épít a pedagógus elméleti ismereteire, találékonyságára, kreativitására, szociális érzékenységére. A gyógypedagógiai fejlesztés során a Brunet-Lézine szenzomotoros fejlõdési tesztet, a Kiphard-féle szenzomotoros és pszichoszociális fejlõdési skálát és táblázatot, FröhlichHaupt-féle megfigyelési skálát (súlyosan, halmozottan sérültek átfogó felmérésére és a részterületek feltárására) használom. Nagyon fontos a gyermek megfigyelése terápiás helyzetben, és az otthoni környezetben (szülõi kikérdezés alapján), mellyel énmegnyilvánulásait, a környezethez való viszonyulásait megismerhetem. Magam és az ellátásban részesülõ családok részérõl is mindig felmerülõ igény a különféle ismertté váló terápiás eljárások megismerése és alkalmazása. A gyógypedagógiai terápia merít az ismert és hazánkban alkalmazott fejlesztõ eljárásokból. Természetesen fõként azokból, amelyek eszközkészletével is rendelkezünk (Bobatheszközök, Ayres-terápiás eszközkészlet). A súlyosan, halmozottan sérült gyermekek ellátásában építek a számukra leginkább megfelelõ terápiás eljárásra, a bazális stimulációra. Ezen eljárások alkalmazásához külön terapeutaképzésben nem volt módom részt venni, ám úgy gondolom, kompetens vagyok egyes elemeik adaptálására a komplex gyógypedagógiai terápiában. Ismereteimet fõiskolai tanulmányaim során, továbbképzéseken, konferenciákon, hospitálásokkal és a szakirodalom tanulmányozásával szerzem. Az elemi életfejlõdésû gyermekekkel való terápiában valódi segítséget jelentenek a zeneterápiás képzésben, a korai fejlesztésben, a szurdopedagógiában és a Tunyogi-féle játékterápiában szerzett tapasztalataim. A gyermek státusa képzési kötelezettsége kezdetén Jelenleg Franciska 7;5 éves, testsúlya 12,5 kg, szomatikus felépítettsége szindróma jellegzetes. Hanyattfekvésben fölé hajolva, ültetett és állított helyzetben kb. 20 cm távolságban pár pillanatig fixálja az arcterébe helyezett tárgyat és a vele kommunikációt kezdeményezõ személy arcát. Látótávolságban (ami a fixálás minõségétõl függõen növekszik) tartósabb szemkontaktus is tapasztalható: személy, és tárgy követése függõleges, vízszintes síkban, hozzá közeledve és távolodva egyaránt. Tekintet követés fényinger esetében erõsebb, a többnyire tévelygõ, réveteg nézése önindítottan keresi a fényforrást. Kifejezetten más inger (valamennyi modalitásnál) véletlenszerûen, illetve hosszabb idõ után ritkán vált ki reakciót. Ingerválasza test szerte tónusfokozódás, mely idõtartamát tekintve néhány másodperc.

178

Mindkét fülén hallókészüléket visel. Típusa: PICO-FORTE PP-CP2S. Hallásfigyelme és orientációja hallókészülék viselésével mérhetõ. Auditív ingerekre – különösen zenére, mozgással (odafordulással, sztereotíp kézmozdulatainak szüneteltetésével, végtagjai helyzetváltoztatásával), mosollyal vagy az aktív hangadás leállásával reagál. Kézbe adott vagy véletlenszerûen kézbe került tárgyat passzívan tart 1-2 másodpercig. Manipulációs törekvéseket nem tesz. Helyzetváltoztatásra képes, önállóan felül fixált tenyértámasz helyzet segítségével, négykézláb helyzetet felvesz, ahol már képes megtartani egyensúlyát hintázó mozdulatokkal és testsúly átvitellel, hason és háton körbeforog. A helyzeteket váltogatja. Jellemzõen, ülõhelyzetben fejét mozgatja, felkarjait vállmagasságban tartja vagy egyik kezét másikkal megfogja (látótéren kívül), kezeit megmozgatja vagy egyik – másik tenyerét valamihez hozzáütögeti. Többször elõfordul a kezek fejhez, fülhöz, arcrészekhez való érintgetése. Bordásfalba vagy kiságyba kapaszkodva képes a térdelés felvételére. Támasztással megállítható. Két kéz fogással elemi járáspróbálkozásokat passzívan eltûr. Otthonában, spontán helyzetekben hangadással stimulálja magát. Hangadása variábilisabbá vált. Terápiás helyzetekben hangadása nem jellemzõ, illetve egy-egy helyzetben erõteljes hangadása elutasításként felfogható. Sajátosan „odaforduló” testhelyzete, spontán oldódó mosolya, hirtelen kiváltódó mozgásviharai, belsõ történések elemi válaszaként is értelmezhetõek. A képzési kötelezett gyermek fejlesztõ felkészítése A több év alatt végbemenõ rendkívül lassú ütemû pozitív, normál irányba tartó változás miatt Franciska az individuális és a szociális életvitel szempontjából elemi életfejlõdésû gyermeknek tekinthetõ. Tanköteles kora elérésétõl a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértõi és Rehabilitációs Bizottság javaslata alapján a képzési kötelezettek fejlesztõ, felkészítõ ellátása keretében folytatja az alapvetõ elemi tapasztalatok szerzését önmagáról és külsõ környezetérõl. Mindezek továbbra is fõleg családi körben történnek, hiszen gyógytornára hetente egy alkalommal járnak, a képzési kötelezettség pedig heti 5 órát jelent intézményes keretek között a Gyógypedagógiai Fejlesztõ. Központban. Ellátása egyéni és csoportos keretben történik. Így a hasonló adottságú gyermekcsoportban töltött idõ heti 2x45 perc, míg egyéni fejlesztése, heti 3x45 percre korlátozódik. A csoportos foglalkozás alkalmanként szülõk és testvérek, de legnagyobb részben gyógypedagógusok, gyógytornász, valamint a másik 6 gyermek társaságában történik. A korábban megkezdett gyógypedagógiai fejlesztés célkitûzései továbbra is fennállnak, ám több ponton kiegészülnek. A közösségi helyzetbõl adódó elõnyként Franciska aktivizációs szintjének emelkedését és csoporthatásként az elemi kontaktusfelvétel élénkülését remélem. Teljesen eltérõ az atmoszférája ennek a helyzetnek, mint a korábbi fejlesztési formáknak. Ilyen keretek között

179

kapcsolatba kerülhet és kerül is más, idegenebb felnõttekkel, a saját testvérein és barátaikon kívül más gyermekekkel is. Franciska édesanyja és édesapja örömmel fogadta és igényli ezt az ellátási formát. Az õ megfogalmazása szerint azért „mert egészen más ingerek érik õt a gyermekcsoportban, egészen másként viselkedik, mint otthon. Csoportos foglalkozás esetén még az is jó, hogy a szülõk is segítik egymást új, hasznosítható ötletekkel.”A csoportos foglalkozás szorosan kapcsolódik mind témakörében mind eljárásaiban az egyéni fejlesztéshez. Franciskának a családban a tanulási tartalmakat elsõsorban az alapvetõ életszükségletek jelentik. A táplálás, itatás, és a testi higiénia. Hétköznapi élethelyzetekben még jobban megismerje önmagát, amit természetesen csak a vele személyes kapcsolatban lévõ segítõ szülõn, testvéren, szomszédon stb. keresztül történhet. A külsõ segítõk attitûdje meghatározó fontosságú, hiszen a hozzájuk fûzõdõ kapcsolatán átszûrõdnek saját testérõl, érzéseirõl szerzett benyomásai.

Éves egyéni felkészítõ program Célkitûzések: – rendszeresség a terápiás helyzetben és az otthoni életszervezésben, – a tényleges tanulási (tágabban értelmezett) tartalmak hosszú idõn át való fenntartása; ismétlõdõ helyzetek a terápiás és hétköznapi viszonyulásban egyaránt, – a természeti környezet változásainak és állandóságának maximális figyelembevétele a tanulási tartalmak megválasztásában, – játék elõtérbe helyezése, játékhelyzetek teremtése, – a gyermekkel „partnerkapcsolat” kialakítása, amely a választás és az elutasítás lehetõségét is biztosítja a számára, – terápiás helyzetekben a rendelkezésünkre álló fejlesztõ eszközök (Ayres-eszközök, Bobath-labdák), és terápiás helyszínek (uszoda, tornaterem) bevonása és sokoldalú felhasználása. Cselekvési program: A játékhelyzetek és gyakorlatok egy téma köré rendezõdnek, melynek idõtartama 4 hét, azaz 4 héten át 3x45 percnyi foglalkozás programját tartalmazza. Témakör: tél. A témakör elsõ foglalkozásának terve: Bevezetés: Cél: A téli évszak idõjárásának észlelése. Tartalom: Megérkezés után a gyermek a szülõvel együtt kimegy az intézmény teraszára vagy kertjébe, parkolójába és szánkón ülve, szánkózva levegõznek. (Erre elõzõ héten utaljunk a szülõknek, megfelelõ öltözék miatt).

180

Eszköz: Szánkók, párnák, takarók Idõtartam: 5 p. a) hóesés, szél, hideg érzékelése arcon, kezeken, b) hó kézhez érintése, kézbe adása, archoz érintése, c) jégdarab kézbe adása, archoz érintése, d) beleültetjük, beleborítjuk nagyon rövid idõre a gyermeket a hóba. I. Cél: Kapcsolatfelvétel a gyermek személyes megszólításával. A gyermek aktivizálása, átmozgatás, bemelegítés. Preverbális kommunikációs eszköztárának mobilizálása. Szülõvel együtt végzett mozgás. Tartalom: kísért dalok és mondókák. Eszköz: Tornateremben szõnyegek, szivacsok, kispárnák, nyálkendõk. Idõtartam: 20 p. a) A gyermekek köszöntése mondókával, melynek során elfoglalja a helyét a szobában Édesanyja/édesapja segítségével, aki mögé ül a szõnyegre nyújtott ülésben. Kör-kör ki játszik? Csak a ……. (név) hiányzik! 6x ismétlés b) A foglalkozás vezetõje üdvözli a gyermeket, oda megy és megérinti kezét és arcát, majd köszönti õt. Megy a vonat lefelé, Göndör füstje felfelé, Vizet iszik, meg sem áll, Míg a ….. (név) fel nem száll. Szervusz ……. (név)! Örülök, hogy itt vagy! Eszköz: Zenélõ játékvonat, amely zenélõ, dudáló hangot ad, és a gyermek megszólaltatja. (Õ nyomja meg a gombját vagy kézráfogással a segítõvel együtt megnyomják.) c) A gyermek beszállt a vonatba. A vonat a téli erdõbe viszi a gyermeket. Ülésben kar emelése függõlegesen oldalhelyzetben fel és le, majd taps a talajon. Fújja a szél a fákat, Letöri az ágat, Reccs! 5x ismétlés d) Hasonfekvõ helyzetben, a kar a fej mellett nyújtva, majd oldalra visszük mindkét kezet és hátul kis mozdulatokkal megpróbáljuk összeérinteni. Tekereg a szél, kavarog a szél, Didereg az eperág, mit üzen a tél? 5x ismétlés e) Az elõzõ gyakorlat hátonfekvésben. 5x ismétlés

181

f) Hátonfekvésben hajlított lábbal lépegetés 5x ismétlés Tipp-topp, tipp-topp Ki jön a nagy hóban? Kipp-kopp, kipp-kopp Ki van az ajtóban? Csitt-csatt, csitt-csatt Örül a sok gyermek, Hipp-hopp, hipp-hopp Hóember itt termett. g) Ülõhelyzetben, hátul a segítõ nyújtott ülésben, a gyermek két keze elöl behajlítva a tenyér felfele fordítva és mindkét kezet fel-le emelgetjük, majd váltakozva. 5x ismétlés Hó, hó, hó, puha fehér hó, Hó, hó, hó, puha fehér hó, Szállj ide a tenyerembe, Szállj ide a kiskezembe, Hó, hó, hó, puha fehér hó. h) Elköszönés a szülõtõl és megérkezés a „Játékszigetre” (ami egy vastag, nagyméretû színes szivacsmatrac). A szülõ a kör közepére viszi a gyermeket és énekli: Ennek a kislánynak/fiúnak nem jutott párja, Jaj, de megharagszik, majd máskor jut neki, Jobban iparkodik. A segítõ gyógypedagógus, gyógytornász, gyógypedagógiai asszisztens válaszol az énekre, átveszi a gyermeket és a „Játékszigetre” viszi: Egy, kettõ, három: Te leszel a párom! II. Cél: Adaptálódás a megváltozott segítõ személyhez és helyzethez. Orientációs képesség fejlesztése, hangulatteremtés az adott témakörhöz. Tartalom: Tetszõleges testhelyzetben nagy szivacson zenehallgatás szülõ nélkül, társak és pedagógusok jelenlétében a tornateremben. Eszköz: Magnó, hangkazetták. Idõ: 10 perc a) „Játéksziget” (Pap Rita) b) Téli hangulat (Kaláka) III. Cél: Izomlazítás

182

Tartalom: Klasszikus svédmasszázs izomlazító fogásaival a vállöv kezelése gyógytornász vezetésével. Relaxációs zene hallgatása a masszázs elõtt vagy alatt. Eszköz: Mozgásfejlesztõ terápiás szobában szivacsok, párnák, masszázs olaj vagy krém, hintõpor, nyálkendõ, magnó, hangkazetta. Idõ: 30 perc IV. Cél: Téli hangulat teremtése, a biztonság és védettség érzésének közvetítése. Tartalom: Zenehallgatás besötétített szobában, ingerszegény környezetben, hátonfekvõ helyzetben. Eszköz: Vivaldi: Négy évszak / Tél Idõ: 15 perc V. Cél: Nyúlás, fogás serkentése, testérzékelés taktilis ingerléssel. Elemi manipulációs törekvések kiváltása asztalnál ülõ helyzetben speciális székeken vagy óvodai kisszéken. Tartalom: A témához kötõdõ játékhelyzet teremtése: Esik a hó! Készítsünk hógolyókat, hópelyheket! Eszköz: Speciális székek, asztal, vatta, fotókarton, ragasztó a) Vatta kézbeadása b) Vatta pamacsok tépkedése, vattacsomóból segítséggel. c) Vatták tenyérbe fogása. d) Vattával dobálózás (Egy-egy gyermeket felültetünk az asztal közepére, a többiek meg dobálják) 6x ismételjük Zirr, zurr, zurrogó! Sziszeg a szél hull a hó. Zirr, zurr, zurrogó Ragyog a sok hógolyó! Zirr, zurr, zurrogó! Játszani jó, jaj, de jó! Zirr, zurr, zurrogó! Állj be közénk ….. (név)!

183

e) Hóesés készítése; fekete kartonra fehér pamacsok felragasztása, tenyérnyomással. f) Vattapamacs felragasztása test és arcrészekre cellux ragasztóval, majd azok lelökése kézzel. VI. Bazális stimuláció (ülésben, elsötétített szobában) Cél: Fixálás, tárgykövetés kiváltása. Tartalom: Vizuális stimulálás Eszköz: Diavetítõ, téli tájról diák, speciális lámpa, kötélháló hinta (Ayres-eszköz) a) Téli képek kivetítése diavetítõn 10 p-ig, majd 6 mp szünet. (szóbeli megerõsítés nélkül 10x) b) Asztalon elhelyezett hóesés (vattapamacsok) felragasztásának megvilágítása lámpával (a fehér élesen világít) 10 p-ig, 6 mp-es szünetekkel 10x c) Hálóhintába helyezés, lassú mozgatással és közben a téli táj kivetítése dián, 10 p-ig 6 mp-es szünetekkel 10x Cél: Egyensúlyozási reakciók fejlesztése, kóros reflexek váltása, ritmusváltás, irányváltás észleltetése. Tartalom: Vesztibuláris stimuláció. Eszköz: (Hideg, szabad levegõre kitett) Bobath-labdák. Bobath-labdák a nagy hógolyók és mi meggyúrjuk, görgetjük õket. a) hasonfekvésben a labdán elõre-hátra gurítjuk a labdát folyamatosan 1,5 percig, majd 15 mp szünet, 5x b) hasonfekvésben oldalra billentjük a labdát folyamatosan 1,5 percig, majd 15 mp szünet, 5x c) körbe pörgetjük egyik irányba, majd másik irányba a labdán hason fekvõ gyermeket csípõfogással 15 p-ig, majd 10 mp szünet 5x d) Hátonfekvésben az elõzõ a, b, c, gyakorlatok e) testünk elé állítva függõleges helyzetben megtartjuk a gyermeket, és elõre-hátra mozgatjuk a labdát. f) viszonylag kis helyen végezve az elõzõ gyakorlatot, egymáshoz ütköznek a labdák. Cél: Hõérzékelés fejlesztése, hideg-meleg érzet differenciálása. Tartalom: Taktilis ingerlés, hideg, lehûtött labdákkal játék. Eszköz: Pingponglabdák, tüskelabdák, szõnyeg. a) hideg levegõn testingerlés (tenyér, arc) lehûtött hideg tüskelabdával (2 perc) b) egy másik meleg szobában pihenés a szõnyegen, átmelegedés hõsugárzó mellett (5 perc) c) hideg hûtõszekrényben tárolt pingponglabdával kéz, láb, arc, has, hát körkörös átmasszírozása. (5 perc)

184

d) felmelegített (vízben) pingponglabdával masszírozás (5 perc) e) újra hideg, majd meleg váltakozva. VII. Cél Szenzomotoros integrációs helyzet szabad választás alapján. Tartalom: Pl: golyósmedencében szabad játékhelyzet, saját kedvelt testhelyzet felvételével, vagy bármely más kedvelt eszközön elhelyezkedés és annak önálló birtokbavétele felnõtt segítõ jelenlétében. Eszköz: Bármely kedvelt fejlesztõ eszköz. Idõ: 25 perc VIII. Cél: Elbúcsúzás, elköszönés; orientációs reakciók fejlesztése, a változásra való felkészítés. Tartalom: Gyermek körben ülése a segítõkkel, majd õk a gyermeket anyához vezetik és párbeszédes formában a foglalkozást bezárják. Egy, kettõ, három, négy Te kis ……..(név) Hová mégy? (terapeuta kérdése) Kipp, kopp kopogok, Hazafelé indulok! (szülõ és gyermek válasza) A témakör második foglalkozásának terve I. Megegyezik az elõzõ foglalkozás anyagával. II. Megegyezik az elõzõ foglalkozás anyagával. III. Masszázs, alsó végtag kezelése. IV. Cél: Téli hangulat teremtése, a biztonság és védettség érzésének közvetítése. Tartalom: Zenehallgatás a „Szivacsszobában” tetszõleges testhelyzetben, közvetlen segítségadás nélkül. Besötétített helyiségben, ingerszegény környezetben. Eszköz: Magnó, kazetta, szivacseszközök Idõ: 20 perc a) Vivaldi: Négy évszak – Tél normál hangerõvel, (5 perc) b) halkan (5 perc) c) váltakozva halk 2 perc, hangos 2 perc, 3x

185

V. Cél: Elemi manipulációs tevékenységek asztalnál, ülõhelyzetben. Nyúlás, fogás serkentése (tenyérfogás, 3 ujjas fogás) Tartalom: Játékhelyzet teremtése, hóesés imitálása mûhóval és borotvahabbal, majd manipulálás a sajátos közegben. Eszköz: Borotvahab, mûhó, tükör, karton, speciális székek, asztal, törlõkendõ, lemosható vászonterítõk, gyurmatábla. Idõ: 20 perc a) Tükör arctérbe emelése, majd rá hab fújása szemmagasságban. b) Tükör vízszintesen helyezkedik el, a hab érintése, szétkenése passzív módon kézráfogással vagy önindítottan, – spontán kéztartással érintgetés könyök, alkar vagy csukló fogással, – ujjakkal érintgetés, fröcskölés, – tenyérrel ütögetés, paskolás, – hab merítése tenyérrel, elengedése, – a tenyér és az alkar bekenése habbal, – az arc, arcrészek bekenése habbal, lehet tükör elõtt is, – dobálózás habbal. c) Minden gyermek megdobálása habbal, aki az asztal közepére ül. (6x) Közben az elõzõ alkalommal megismert verset hangoztatjuk: Zirr, zurr, zurrogó! d) Hab érintése lábbal (lemeztelenített talppal) tükrön vagy gyurmatáblán ülõhelyzetben széken. – spontán önindított mozdulattal, vagy passzív módon bokafogással, térdfogással, – lábujjakkal érintgetés, rugdosás, – talppal ütögetés, paskolás, – a talpak és a lábszár bekenése habbal, – összerakott habkupac szétrugdosása. VI. Cél: Bazális stimuláció a) vizuális ingerléssel a fixálás és tárgykövetés kiváltása Tartalom: Téli képek kivetítése diavetítõn ( az elõzõ foglalkozás gyakorlatai) b) Vesztibuláris stimuláció – egyensúlyfejlesztés – sarokülésben vagy térdelõhelyzetben a gyermek a labda mögött és könyök, alkar vagy csukló fogással labdaütögetést végeztetünk (így paskoljuk a hógolyót) – a gyerek felültetése a labdára és úgy mozgatjuk a labdát, hogy a gyerek mögött állunk és hónalja alatt fogjuk meg a combjait. (felülünk a hógolyóra és hintázunk rajta) – hanyatt fekvésben a labdán a gyermek lábait terpeszben a derekunkra téve mozgatjuk.

186

– Bobath-labdák összeütköztetése: a gyerek térdelõ helyzetben a segítõ elõtt és ellökik a labdákat, majd elkapják (gurítjuk a hógolyót) c) taktilis ingerlés, hõérzékelés fejlesztése (hideg-meleg észleltetése) Játékhelyzet: télen fúj a szél (Kaláka zenéje) – a gyermek lemeztelenített testének fújása hajszárítóval, hideg (2 perc), meleg (2 perc) levegõvel (váltakozva 5x), – ventilátor bekapcsolása és körbe fújása a gyerekeknek, – infralámpával testmelegítés, – friss hóval test érintése (végtagok, arcrészek), – gyertyával melegítése a végtagoknak, arcnak. VII. Cél: Szenzomotoros integráció fejlesztése Tartalom: Kötélhintában preferált testhelyzetben lassú egyenletes hintáztatás. Eszköz:Kötélhinta, párnák Idõ: 15 perc VIII. Búcsúzás Az elõzõ foglalkozás anyagának ismétlése Idõ: 5 perc A témakör harmadik foglalkozásának terve I. Megegyezik az elõzõ foglalkozások anyagával II. Megegyezik az elõzõ foglalkozások anyagával III. Masszázs: az alsó végtagok kezelése IV. Megegyezik az elõzõ foglalkozások anyagával V. Cél: Elemi manipulációs törekvések segítése. A mozdulat és az általa keltett hanghatás összekapcsolása, aktív hangélmény biztosítása. Tartalom: Hangkeltõ eszközökkel, aktív hangadás. Eszközök: Csörgõk, sípok, furulya, dobok, szintetizátor, trombita. Idõ: 20 perc Játékhelyzet teremtése, diavetítõn „Száncsengõ” vers képeinek kivetítésével és a vers meghallgatásával. (Éj mélybõl fölzengõ...).

187

– ismerkedés az eszközökkel, – kéz ráfogással a hangkeltõ eszközök, hangszerek megfogása és megszólaltatása a vers elhangzásának idején, – furulyán ismert téli dalok lejátszása, többször ismételve, – más hangszereken ugyanazon dalok eljátszása (szintetizátor, trombita stb.), – különféle termésekkel (dió, mák, rizs, lenmag, búza, narancshéj, tökmag) töltött flakonokkal aktív hangkeltés (lelökés, ledobás, felborítás, ütögetés, rázás, rángatás stb.) – aktív hangkeltés és a zene összekapcsolása (ha szól a zene, hangoztatás, ha nem, a hangkeltés leállítása), VI. Bazális stimuláció Cél: Fixálás és tárgykövetés erõsítése, hiány észlelése. Tartalom: Vizuális stimuláció Körben hasonfekvés szõnyegen, a fej a kör közepe felé nézzen a besötétített szobában. Középen az egyik segítõ égõ gyertyát tart a kezében, dallal kísérve „Ég a gyertya ég”. a) a gyertya fixálása fejemeléssel, b) oldal irányban lassan mozgó gyertya követése szemmel, fejfordítással, c) az elõzõ feladat fordított irányban, d) függõleges irányban mozgatva fel-le lassú ütemben, e) születésnapi hangulat gyertya (elalszik és újra felvillan) fixálása (szünet, hiány észlelésének lehetõsége), Szemben ülve a gyermekkel a szõnyegen, hátul nyújtott ülésben a segítõk: a) megtámasztott ülésben, csillagszóró tárgykövetése vízszintesen, majd függõlegesen, b) csillagszóró kézbe adása (segítõ személy!), c) karácsonyi égõsor megtapintása, fogása és tovább adása körben ülve a szomszéd gyermeknek. Vesztibuláris ingerlés (szenzomotoros integráció elõsegítése): a) szivacshengeren vagy gumihengeren lovagló ülésben a segítõ személy a gyermek mögött ül és hintáztatja jobbra, balra lassú ütemben, b) ugyanebben a helyzetben hintáztatás gyors és lassú váltakoztatásával, c) ugyanebben a helyzetben elõre-hátra hintáztatás lassan, d) teljes elsötétítésben a diavetítõ fénycsóvája elé konfettit szórunk, miközben hintázunk a hengeren és a „hóesés” irányába nézünk. f) szembe ültetjük a gyermeket magunkkal és az elõzõ gyakorlatot végezzük. VII. Megegyezik az elõzõ foglalkozások anyagával. VIII. Megegyezik az elõzõ foglalkozások anyagával. Foglalkozás negyedik hét A negyedik hét vízi torna, amely lezár egy-egy témakört, majd ezután újabb tematikus tervezés történik a következõ négy hétre, de a foglalkozás bevezetõ, köszöntõ és befejezõ,

188

elbúcsúzó motívumai állandóak, valamint felépítettsége is hasonló marad, de ugyanezekre az ismeretekre új dramaturgiát készítünk vagy bõvítjük a régit. A közös stimulációs és manipulációs helyzetek közös vízi tornázással és manipulálással zárulna a negyedik héten. Ez az a területe az elemi életfejlõdésû gyermek intézményen belüli ellátásának, ahol a szülõ az egész délelõtt során aktív részesévé válik a játékhelyzeteknek. Zárógondolatok A központban történõ foglalkozás mellett hetente vagy kéthetente egy-egy alkalommal, mint a pedagógus (fejlesztõ terapeuta) továbbra is találkozom a családdal, egyéni fejlesztés keretében is. Ennek tartalma nagyrészt a család interakcióit elõsegítõ, megerõsítõ kommunikáció, ahol sok esetben a fejlesztõ gyakorlatok mellékesek és a szülõk problémamegoldó képessége, kompetencia kérdése kerül elõtérbe. A szülõben olyan pozitív emóciókat próbálok megerõsíteni a terápiás helyzetekben, amelyekbõl a továbbiakban a hétköznapi élethelyzetekben a gyermeke sérültségébõl adódó frusztrált pillanatokban erõt meríthet. Franciskáék családja nem áldozta fel magát a „sérültségnek”, de elismerik a gyermek igényeit, amelyhez konstruktív ténykedéssel próbálnak alkalmazkodni. Társas helyzetük nem változott meg negatívan, képesek a családon belül és az azon kívüli együttmûködésre. Felhasznált irodalom Lányiné dr. Engelmayer Ágnes (szerk.): A súlyosan és halmozott fogyatékossággal élõ gyermekek fejlesztése, a képzési kötelezettség teljesítése. Országos Közoktatási Intézet, Budapest 1996. Porkolábné dr. Balogh Katalin: Pszichológiától pedagógiáig. Alex-Typo, Budapest, 1993. Tunyogi Erzsébet: A gyógyító játék. Pannon Könyvkiadó, Bp. 1990. Katona Ferenc: Fejlõdésneurológia, neurohabilitáció. Medicina Kiadó, Budapest, 1986. Katona Ferenc: Az öntudat ébredése. Gondolat Kiadó, Budapest, 1979. Bogdán Mariann (szerk.): Korai gyógypedagógiai fejlesztés – Szakgyûjtemény. Gyógypedagógiai Központ, Zalaegerszeg Dg: halmozott sérülés, Kabuki make-up syndroma (KMS)

189

Bodorkós Éva

gyógypedagógiai tanár

HALMOZOTTAN (MOZGÁS-, BESZÉD-, ÉS ÉRTELMI-) SÉRÜLT TIZENEGYÉVES GYERMEK FEJLESZTÕ FELKÉSZÍTÉSÉNEK PROGRAMJA Esetismertetés A kisl’ny jelenleg 11év 5 hónapos szomatikusan jól fejlett, halmozottan sérült. Diagnózisa: Tetraparézis spasztika, Dandy-Walker cysta. Epilepsziája rendszeres antikonvulzív kezelés mellett évek óta rohammentes. Egy éves kora óta részesül korai fejlesztésben, ambuláns formában, konduktív pedagógiai módszerekkel. Egy évesen kerül a Gyermek Ideggondozóba, ahol csoportos formában az édesanya bevonásával részesül fejlesztésben a fent említett módszerrel. Két éves korától az óvoda konduktív pedagógiai csoportjába jár. Nyolc éves korától napi rendszerességgel, a fogyatékkal élõk napköziotthonában foglalkoztatják. Itt történik képzési kötelezettségének teljesítése csoportos ill. egyéni formában. Anamnézis E. a mater III. terhességébõl (1. AB, 2. spontán vetélés a 19. héten) a 28. héten medencevégû fekvésben jött a világra 1300 g-mal. Az elsõ napokban mérsékelt oxigenizációra szorult. Enyhe icterus miatt rövid kékfény kezelést kapott. Két hetes korban apnoe miatt koponya ultrahang vizsgálat történt, mely cystat mutatott. Ez alapján hypoxiás eredetû leukomalatia gyanúja merült fel. Egy hónap múlva végzett kontroll vizsgálat során az említett elváltozás nem ábrázolódott. Három hetes kortól halmozottan jelentkezõ apnoekat észleltek. Recidiváló apnoes rohamai miatt, otthonában is légzésmonitorozás történt. Három hónapos korában etetésnél szája körül elszürkült. Másfél éves korában 39 fokos láz mellett eszméletvesztéssel járó kb. 10 percig tartó lázgörccsel kórházba került. Két éves korában, láz kapcsán kialakuló konvulzív állapot miatt kórházba került. A gyermeknél M. Sacert diagnosztizáltak.

190

Három éves korában kórházi ápolást követõen CT vizsgálat után a Dandy-Walker malformatio mûtéti megoldásra került sor. Ugyanezen kórházi ápolás 42. napján verticuloperitonealis shunt került beültetésre. Családi anamnézis negatív. A perinatális történések, az epilepszia és a koponyamûtét miatt pszichomotoros fejlõdése kezdettõl fogva megkésett volt. A fejlesztés kezdetén lévõ státusz Egy évesen indult el korai fejlesztése. Ekkor hátáról oldalra fordul, hasra csak segítséggel. Hasról a hátára egyedül is visszafordul. Hason fejét megemeli, ökölbe szorított felsõ végtagra támaszkodik. Kúszni nem tud. Kezét fogva felültethetõ, megülni csak támasszal tud. Sarkai között rövid ideig egyedül is megül. Felsõ testét tartva álló helyzetbe hozható. Alsó végtagban fokozott tónus, lépésnél keresztezõ tendencia, mezítláb lábujjhegyezés, cipõben kevésbé. Egyedül tárgyakat nem fog, kézbe adva fõleg bal kézzel ráfog. Az étkezés ölben vagy etetõ asztalnál történik, ilyenkor mindkét kézzel kapaszkodik és így etetik. Darabos ételeket eszik, rág, jól nyel. Cumisüvegbõl és pohárból is tud inni, itatják. Játékokat szereti, figyeli, azonban azokat csak segítséggel tudja megfogni. Figyelmes, érdeklõdõ gyermek. Strabizmus. Hangot ad: mama-papa-pá szavakat kimondja; hallása ép. Szakértõi javaslat Öt éves korában Mozgásvizsgáló Országos Szakértõi Bizottság, Budapest: „Vizsgálataink alapján megállapítottuk, hogy a kislánynál perinatális károsodás következtében tetraparézis spasztika alakult ki. Állapotát súlyosbítja alacsony beszéd- és manipulációs készsége. Mentális teljesítményei középsúlyos értelmi fogyatékosságra utalnak. Javasoljuk a következõ tanévtõl foglalkoztató I. csoportban magántanulóként való oktatását, kommunikáció fejlesztését augmentatív módszerrel. Mozgásfejlesztése továbbra is az óvoda konduktív pedagógiai csoportjában történjen”. Még ebben az évben a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértõi és Rehabilitációs Bizottság javasolta, hogy képzési kötelezettségének tegyen eleget – heti 5 órában – a Korai Fejlesztõ Központ óvodájának konduktív pedagógiai csoportjában. Fejlesztési területek: mozgásfejlesztés, manipulációs készség növelése, kommunikáció javítása augmentatív módszerrel. Nyolc évesen a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértõi és Rehabilitációs Bizottság a gyermek felvételét javasolta a fogyatékkal élõk napközi otthonába. Ettõl kezdõdõen fejlesztõ felkészítését a fenti intézmény heti 5 órában látja el. Fejlesztendõ területek: mozgásfejlesztés, kommunikációs és ismeretbõvítés.

191

Az egyéni fejlesztést végzõ gyógypedagógus véleménye a fejlesztés megkezdése elõtt Megfigyeléseim alapján a gyermek jelenlegi állapotának leírása: Nagymozgások: alapvetõ hely- és helyváltoztatásra önállóan nem képes. Testszerte spasztikus tónusfokozódás figyelhetõ meg, ez fõleg az alsó és felsõ végtagokban fokozódik. Alsó végtagok nehezen hajlíthatók mind térdnél, mind lábfejnél. Karok könyökben hajlítva vannak, nehezen nyújthatók. Alsó végtagok keresztezõdnek, jobb láb rövidebb. Jobb oldalon a femurfej subluxált helyzetû, bal oldalon normál helyzetû. Nyak és hát tájékán csökkent izomtónus figyelhetõ meg. Fejét rövid ideig önállóan emeli. Speciális székben ül fejtámasszal, ami a fej oldalirányú kidõlését akadályozza; asztallal, ami testének elõredõlését megakadályozza, ill. erre támaszkodik, ami segítség fejének tartásában; és addukciót korlátozó ékkel. Önálló manipulációra képtelen. Mindkét kéz ökölben van. Nyitás, csukás, fogás facilitálva váltható ki. Kezébe adott tárgyakat rövid ideig megtartja. Kezének célirányos mozgatására nem képes. Az önkiszolgálás minden területén teljes ellátásra szorul. Nappalra szobatiszta, de jelzéseit csak közvetlen környezete érti, néha „balesetek” elõfordulnak. Éjszaka pelenkázni kell. Rágni tud, de etetni kell. Egyszerû szavakat, a szavak elsõ szótagját mondja és egyezményes jeleket használ, amellyel próbálja megértetni magát. Ez csak közvetlen környezete számára érthetõ. Közlésigénye óriási, csalódott ha környezete nem érti amit mondani szeretne. Ha nem tudja „aktív” szókincsével kifejezni magát, akkor a nevelõ eldöntendõ kérdéseire adott (igen-nem) válaszaival lehet kommunikálni vele. Passzív szókincse kielégítõ, beszédértése megfelelõ. Értelmi képességei mind mozgás, mind beszédállapota miatt nehezen behatárolhatók. Figyelme rövid ideig tartható fenn (elfárad). Nehezen fixál dolgokra, mozgássérülése miatt. – alapszíneket ismeri, – családja felépítését, rokoni kapcsolatait átlátja, számon tartja, – nevelõit, társait név szerint ismeri, korábbi csoporttársaira, nevelõire emlékszik, – ritmikus soralkotásra képes 2 max. 3 változóval, – egyszerû relációk felállítására, csoportosításra, egyszerû tárgyak, tárgyképek fõfogalom alá rendezésére képes. Fejlesztõ eljárások Fejlesztõ felkészítése kombinált módon egyéni és csoportos formában egyaránt folyik – konduktív torna heti 1 óra (csoportos), – gyógylovaglás heti 1óra(csoportos), – HRG heti 1 óra (csoportos), – gyógytorna heti 1 óra(egyéni), – gyógypedagógiai fejlesztés heti 1 óra, 2 alkalomra bontva (egyéni).

192

A gyógylovaglás az 1999/2000-es tanévtõl indult be szervezett formában. E. óvodás éveiben is járt egyénileg lovagolni. Nagy öröm számára ez az elfoglaltság, a ló óriási motiváló erõvel bír számára. Nagyon boldog a ló hátán, szinte észrevétlenül zajlik a foglalkozás. Gyógytornász ül E. mögött, és az õ irányításával tornászik a ló hátán. A lovaglás végére ellazul, az alsó végtagok keresztezõ tendenciája csökken. Az uszodai foglalkozás (HRG) célja a vízhez szoktatás, a vízbiztonság növelése, a vízben történõ mozgásfejlesztés, az úszás elemeinek elsajátítása. Nagyon fontos szerepe van a víz fizikai és biológiai törvényszerûségeinek: a víz termikus hatásának, felhajtóerejének, közegellenállásának, hidrosztatikai nyomásának. E. szabadon, örömmel mozog a vízben, speciális segédeszközökkel önállóan, kötetlenül. Felkar - tartással hason a vízre fekszik, lábait mozgatja, belemeríti a fejét a vízbe és a levegõt a vízbe fújja. Hátán, nyakának támasztásával a vízre fekszik. A konduktív torna elsõ fázisa a lazító zsályafürdõ. Mindkét rész konduktorok vezetésével és irányításával történik, szõnyegen fekve mindenki számára egyéni segítõvel zajlik. A torna során mindvégig önálló mozgásra ösztönzik a gyerekeket, vagyis a meglévõ aktív mozgásminták megõrzésére törekednek. E. mozgatása spasztikus izomtónusa és a kialakult kényszertartások miatt gyakran nagy erõfeszítést jelent. A torna céljának tekinti valamennyi izület alapos átmozgatását. E. igyekszik a konduktorok kérését teljesíteni, de így gyakran ellendolgozik az utasításnak. Heti egy alkalommal egyéni gyógytorna foglalkozásra is jár, ahol passzív fizioterápiás kezeléseket kap. A gyógytorna foglalkozások az 1999/2000-es tanév szeptemberétõl rendszeressé váltak Enél. A kezelési terv felállítását megelõzte egy alapos mozgásstátusz felvétele, mely magába foglalta: az izületi mozgáspályák mértékének rögzítését, a meglévõ izomstátuszt, végtag hossz, körfogat stb. mérését, az aktív és passzív mozgáslehetõségek. E vizsgálat képezte a mozgásprogram alapjait, mely a következõképpen alakult: Elsõdleges feladat a kontraktúrák kialakulásának megelõzése, ill. a már meglévõ mozgáspálya beszûkülésének oldása. Ez izomnyújtási technikákkal, melyek fõként direkt módon manuális módszerek alkalmazásával, valamint az úgynevezett korrekciós helyzetek fenntartásával, s azok gyakoroltatásával történik. A passzív kimozgatás minden esetben az ép mozgásmintát legjobban megközelítõ módon történik. A kóros izomhelyzeteket mindig a lehetõségekhez adoptáltan teljes mértékben próbáljuk korrigálni, s megtartani a passzív helyzetükben is különbözõ támasztó segédeszközökkel (sínekkel, párnákkal). A gyógytorna fontos bázisát képezi a törzs, így a gerinc egészének, a bordáknak, valamint a medencének a mobilizálása, s csak ezt követõen kerülhet minden esetben sor a végtagok mobilizálására. Az izomegyensúly megbomlásának következtében kialakult még enyhe dorzális balra konvex szkoliózis, de ez az állandó törzs mobilizálással jól „karban tartható”. A fokozott spazmus miatt nagyon csekélyek az aktív önálló mozgások, a kezelések után kis ideig, bizonyos mértékben oldódnak, szabadabbá válnak, de az eredmények nem maradandóak. E. esetében fontos, hogy a továbbiakban az izületi teljes mozgáspályákat fenntartsuk, a további deformitásokat, az izületi luxációk

193

kialakulását megelõzzük, s a meglévõ spazmus oldásával a lehetõségekhez mérten egy szabadabb, aktívabb mozgás lehetõségét biztosítsuk számára.

Egyéni, gyógypedagógiai fejlesztõ felkészítõ program A gyermek fejlesztése során mindig szem elõtt kell tartani a kis lépések és az állandó ismétlés elvét. E. foglalkozásokon való aktív részvétele erõsen függ hangulatától, motiváltságától. Szükséges, hogy folyamatosan fenntartsuk a megfelelõ motivációs szintet, mert figyelme könnyen elkalandozik. A fejlesztés fõ területei: a manipuláció fejlesztése, beszédfejlesztés, anyanyelvi fejlesztés, a szocializáció fejlesztetése, a zenei nevelés alapjai. Valamennyi fejlesztési terület témája az évszakok ciklikus változásaihoz kacsolódik. A fejlesztési területeket és a foglalkozási típusokat tematikus egységek foglalják egybe. Az „õsszel” kapcsolatos ismeretek feldolgozásra kerülnek a beszéd, a manipuláció, a szociális kapcsolatok, az önellátási funkciók és vagy a szociális kapcsolatokon keresztül. Egy-egy ciklus lezárása után a gyermek (szintén elõre tervezetten) maga választhatja meg, hogy melyik tevékenységet szeretné megismételni. A fejlesztõ felkészítés ideje, ütemezése A gyermek heti 1 órában részesül egyéni gyógypedagógiai fejlesztõ felkészítésben, amely heti 2 alkalommal 20 és 25 percnyi idõtartamú (terhelhetõsége ennyit tesz lehetõvé). A fejlesztés elsõ negyede Hét Témakör

A fejlesztési területek alkalmankénti összekapcsolódása 1. alkalom 25’ 2. alkalom 20’

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mesehallgatás Zenei nev. alapjai Beszédfejlesztés Beszédfejlesztés Manipuláció Manipuláció Szocializáció / kapcsolatok / Szocializáció /önellátás

194

Õsz Õsz Õsz Õsz Õsz Õsz Õsz Õsz

Beszédfejlesztés Manipuláció Szocializáció / kapcsolatok / Zenei nev. alapjai Mesehallgatás Szocializáció /önellátás Zenei nev. alapjai Mesehallgatás

Az elsõ téma teljes feldolgozása, tehát a fejlesztés fõ területeinek összekapcsolásával, 8 hetes ciklusokban zajlik. A négy évszakhoz kapcsolódóan összesen 64 foglalkozásról van szó, amely kiegészül, ha az idõ engedi, a gyermek által választott témák megismétlésével. Ugyanakkor ezek a csoportosítások nem jelentik azt, hogy izoláltan egy fejlesztési terület vevõdik célba, mert minden egyes fogalakozásnak komplex módon kell megvalósítania a gyermek fejlesztését, csak alkalmanként célzottabban kerül elõtérbe egyik vagy másik tevékenység. (Ezután a tél, a tavasz és a nyár feldolgozása következik) Manipuláció fejlesztése Cél: – a meglévõ manipulációs készség megõrzése, szinten tartása, javítása – a tárgyakkal, anyagokkal kapcsolatos élményanyag bõvítése – az alkotás örömének kiváltása Feladatok: a) – – – b) – – –

kézkorrekciós feladatok: lazító, erõsítõ kéztorna ízületek mobilizálása mozgáskoordináció alakítása alakítás-formázás: szétszedés, összerakás,kiszedés, berakás, válogatás tépés, gyúrás rajz (kézráfogással)

Módszer: motiváció, magyarázat, bemutatás, szóbeli irányítással történõ együttcselekvés (kézráfogással történõ feladatvégzés), önálló cselekedtetésre késztetés, ellenõrzés, értékelés Eszköz: szokványos és különleges anyagok (pl.: az elsõ negyedben õszi falevelek, az õsz színeit idézõ anyagok, gyümölcsök), tárgyak, játékok, képanyagok, az ábrázolás szokásos anyagai és eszközei. Beszédfejlesztés: Cél:kommunikációs képesség javítása, elsõsorban kifejezõképességének javítása Feladatok: – beszédösztönzõ légkör kialakítása, beszédszituációk létrehozása – helyzetek verbális feldolgozása – a meglévõ hangadásainak összekapcsolása egyszerû szimbólumokkal, amelyek segítik a közlést – alternatív kommunikációs helyzetek megteremtése – a helyes légzési technika gyakorlása – az írásbeli kommunikáció elõkészítése

195

Módszer: – motiváció, magyarázat, bemutatás, szóbeli irányítással történõ együttcselekvés (kézráfogással történõ feladatvégzés), önálló cselekedtetésre késztetés, ellenõrzés, értékelés Eszköz: – képek, jelképek, szimbólum táblák, szókártyák, mondatkártyák, írógép, gyertya, tollpihe, papírforgó, szappanbuborék-fújó, ping-pong labda A szocializáció alapjainak építése, alakítása Cél: – szociális kapcsolatok bõvítése – az önellátás, önkiszolgálás alakítása Feladatok: a szociális kapcsolatok bõvítésén belül: – a családhoz kapcsolódó személyek képének, nevének, foglalkozásának megismertetése – a gyermekkel családon kívül kapcsolatba kerülõ személyek (pl. a fejlesztõ napköziben élõ személyek vagy akikkel véletlenszerû kontaktusba léphet) képének, nevének, foglalkozásának megismertetése – tulajdonságokkal történõ tovább bõvítés az önellátás, önkiszolgálás alakítása – képes napirendi útmutató használatának kialakítása, – napirendhez kacsolódó funkciók tanítása, szimbolizálása, – a napirend szempontrendszerének bõvítése, – az önkiszolgálási tevékenységekben való intenzív részvétel biztosítása, – öltözködésben, tisztálkodásban való részvétel alakítása – az étkezés: pohárra, kanálra való ráfogás tanulása (kiegészítõ segédeszközökkel) – imitált étkezéses gyakorlatok végzése – a szükségletvégzés jelzésének pontosabbá tétele stabil szimbólum használattal Módszerek: – motiváció, magyarázat, bemutatás, szóbeli irányítással történõ együttcselekvés, – önálló cselekedtetésre késztetés, ellenõrzés, értékelés Eszközök: – képek, albumok, egyéni készítésû képes feladatnaptár, a ráfogást segítõ eszközök, rágókák

196

Zenei nevelés alapjai Cél: – zenei-esztétikai élménynyújtás, relaxáció elérése a zenén keresztül, – dalok, zenei anyagok megismerése, – a rendelkezésre álló valamennyi hangszerrel és azok megszólaltatási lehetõségeivel való megismerkedés, – a hangerõ, a hangszín, a tempó és a ritmus megtapasztalása A foglalkozások felépítése, menete: – figyelemfelkeltés, késztetés a meghallgatásra (a megfelelõ testhelyzetbe hozás, fény és hangeffektusok kialakítása) – választási lehetõség adása – a zenei anyagok hallgatásához megszokott helyzet megteremtése – a zenei anyag bemutatása – a zenei anyagok, dalok újrajátszása, együttdúdolás, éneklés, együttmozgás – a zenei anyag összekapcsolása mozdulatokkal, hangkeltõ eszközök mûködtetésével, képekkel, rajzokkal, egyéb alkotásokkal, verbális jelzésekkel, szimbólumokkal, tárgyakkal Feladatok: – zenehallgatás, daltanulás, az eszközök használatának megtanítása, – a dalok hangszeres ritmizálása, – asszociációs kapcsolatok létrehozása: zene-ének, ének-szöveg, ének-mozgás, mozdulat, ének-zene-hangszer, ének eszközök között, zene-képek, dalok-képek, dalok együttes élmények között Módszer: – motiváció, magyarázat, bemutatás, zenehallgatás, szóbeli (énekléses) irányítással történõ együttcselekvés (közös éneklés), önálló cselekedtetésre késztetés, – ellenõrzés, értékelés Eszköz: – hangkeltõ játékok és állatok, bábok, csörgõk, dobok, ütõs-, dallam- és fúvós hangszerek, – tárgyakat, cselekvést, jelenségeket ábrázoló képek, énekek, mondókák, tükör Mesefeldolgozás (anyanyelvi fejlesztés) Cél: – mese által közvetített ismeretek bõvítése, – a mesehallgatás élményének kialakítása, megkedveltetése a gyermeknek megfelelõ terjedelmû, tartalmú és értelmû rövid történetek, mesék exponálásán keresztül.

197

A foglalkozások felépítése, menete: – figyelemfelkeltés, késztetés a meghallgatásra (a megfelelõ testhelyzetbe hozás, fény és hangeffektusok kialakítása) – választási lehetõség adása – a mesehallgatás megszokott helyzetének megteremtése – a mese bemutatása – a fontos események kiemelése, újrajátszása, dramatizálás – az események rögzítése képpel, rajzzal, ragasztással stb. – a jelenetek kapcsolása mozdulatokhoz, verbális jelzésekhez, képekhez, szimbólumokhoz, tárgyakhoz Feladatok: – figyelem tartós fenntartásának kialakítása, a mesék által közvetített ismeretek – rögzítése, összekapcsolása – az élménytartalmak és egymásutániságuk rögzítése a folyamatos visszacsatolás, kérdezés segítségével Módszer: – motiváció, magyarázat, bemutatás, szóbeli irányítással történõ együttcselekvés (együtt beszélés), önálló cselekedtetésre késztetés, ellenõrzés, értékelés Eszköz: – a feldolgozandó meséket tartalmazó hangkazetták, diafilmek, videokazetták, képek, rajzok, bábok A fejlesztés értékelésének szempontjai: – a gyermek képességeihez mért teljesítménye – fejlõdése – attitûdje a munkavégzéshez – igyekezete, kitartása – együttmûködése a fejlesztõ pedagógussal – a már elsajátított ismeretek alkalmazása

198

Irodalom Látrányi Gáborné : Az egyéni fejlesztési tervek alkalmazásának szükségessége. In: Gordosné dr. Szabó Anna (fõszerkesztõ): 25 év a halmozottan fogyatékos gyermekek szolgálatában. Gyógypedagógiai Szemle Különszám. Magyar Gyógypedagógusok Egyesülete, Budapest, 2000. 39–42. Nagy Ildikó: Kézkorrekciós eljárások. In: Gordosné dr. Szabó Anna (fõszerkesztõ): 25 év a halmozottan fogyatékos gyermekek szolgálatában. Gyógypedagógiai Szemle, Különszám, Magyar Gyógypedagógusok Egyesülete, Budapest, 2000. 65–68. Dobainé Esztergomi Anna: Beszédterápia. In: Gordosné dr. Szabó Anna (fõszerkesztõ): 25 év a halmozottan fogyatékos gyermekek szolgálatában. Gyógypedagógiai Szemle, Különszám. Magyar Gyógypedagógusok Egyesülete, Budapest, 2000. 73–75. Csongorné Rézsó Eszter: A szocializációs szakasz, mint alternatív lehetõség. In: Gordosné dr. Szabó Anna (fõszerkesztõ): 25 év a halmozottan fogyatékos gyermekek szolgálatában. Gyógypedagógiai Szemle, Különszám, Magyar Gyógypedagógusok Egyesülete, Budapest, 2000. 50–56. Bartókné Luthár Barbara: Beszédképtelen gyermekek augmentatív kommunikációfejlesztése. In: Gordosné dr. Szabó Anna (fõszerkesztõ): 25 év a halmozottan fogyatékos gyermekek szolgálatában. Gyógypedagógiai Szemle, Különszám, Magyar Gyógypedagógusok Egyesülete, Budapest, 2000. 79–84.

199

Fendrik Katalin gyógytornász

POSZTTRAUMATIKUS AGYKÁROSODÁS KÖVETKEZTÉBEN HALMOZOTTAN (MOTOROS-, ÉRTELMI-, ÉS BESZÉD-) SÉRÜLT KILENCÉVES KISLÁNY KOMPLEX GYÓGYTORNA PROGRAMJA Esetismertetés Barbara normális pszichomotoros fejlõdésû kislány volt. Pont abban a „hónapban” ült fel, tanult meg járni, szaladni, amikor az életkorától elvárható volt. Boldogan játszott, kergetõzött egészen 5 éves koráig… Elõzmények a baleset elõtt Panaszmentes terhesség után, 3200g súllyal 50 cm hosszal, egészséges újszülöttként jött a világra. A szülés utáni rendellenesen sarlós lábgörbületének korrigálása céljából hagyományos gipsz-kezelést alkalmaztak. Korai gyermekkori fejlõdése egyenletes, problémamentes volt. 5 éves korában történt vízbefúlásos balesete. A baleset utáni állapot Laikus élesztési kísérlet és a baleset helyszínén végzett intubáció és elsõsegély-ellátás után került intenzív osztályra. Felvételi státusza szerint vegetatív instabilitás jellemezte. Jobb oldalt frontálisan agyi szonda sebe, magas garat, baloldalt, félig nyitott száj, szûk, fehér lepedékes nyelv, nem

200

teljes szájzár, volt tapasztalható. A törzsi részen mindkét oldalon sebek, a Bülaudrain-ek után, több beszúrás helye a máj-táji bordák fölött harántirányban és a szupraklavikuláris részen. Mérsékelten kiázott bõr a könyök és a tenyér felületén, bal-jobb ferde medenceállás, klinikai gyanú a két láb hossza közti különbségre. Neurológiailag: a passzív fejmozgás balra enyhén behatárolt, a meningeális jel szabad, babaszem-jelenség, pupillák szûkek, fényreflex prompt, Cornea reflex negatív, szem helyzete konvergens, inkonstans, durva vertikális szemmozgás. Az egész izomzat erõs tónusemelkedése, disztális csökkenõ tendenciával és bal oldalon enyhe nyomatékkal, a tónushelyzet változó. Felsõ végtagok flexiós helyzetben, kezek ökölben. Alsó végtagok feszítettek, PSR élénk-szubklónikus, ASR élénk, spontán Babinszky mindkét oldalon, Oppenheim pozitív. Szólításra vagy érzéki (tapintási) ingerre nincs szemfixálás. Vegetatív reakciók (szívfrekvencia-növekedés, izzadás), tónusnövekedés, 10-es fokozatú kóma-skálán a 3. fokozat. Tudnivalók a kómáról A coma és a heveny cerebralis anoxia egyéb következményei: Patogenezis: Az egész agyra kiterjedõ heveny oxigénhiányt okozhatja szívelégtelenség, peripheriás keringési elégtelenség, súlyos légzészavar, CO-mérgezés, agyi traumát követõ agyduzzadás és még sok más tényezõ. Az oxigénhiány elõször komát okoz. Kómához vezethet mind a nagyagyi féltekék kétoldali, diffúz, mind a diencephalicus struktúrák körülírtabb károsodása. Klinikai tünetek: A beteget még a legerõsebb ingerekkel sem lehet akaratlagos mûveletekre késztetni. Nem akaratlagos, reflexes mozgások azonban kiválthatók, a vegetatív mûködések akár érintetlenek is lehetnek. A kómás állapoton belül is fontos a különbözõ súlyossági fokokat megkülönböztetni. Ezáltal a kórjóslat pontosítható és a kóma romlására vagy javulására lehet következtetni. Helytelen tehát általában kómáról beszélni, mélységének megadása nélkül. A koma súlyossági fokai: – (fájdalom) ingerekre célzott elhárító mozdulatok, – (fájdalom) ingerekre van ugyan reakció, de nem célzott elhárító mozdulatok, – még erõs fájdalomingerekre sincsen reakció, de a reflexek mûködnek (a pupilla fényre reagál, a cornea-, nyelõ reflex mûködik, az ín reflexek kiválthatók), – erõs fájdalomingerekre nincs reakció, a fenti reflexek részben vagy egészben kialszanak, de a spontán légzés, a keringés szabályozása és a szívmûködés normális, – nincs reakció, nincs reflex, a beteget lélegeztetni kell, keringése támogatásra szorul, a beteg az agyhalál küszöbén van.

201

A testtartás sajátosságai: A komás beteg testtartásából a fõ laesio helyére lehet következtetni. Mindkét agyfélteke diffúz (anoxiás) károsodásakor a decorticatiós merevség néven ismert tartás észlelhetõ: a karok flexióban, az alsó végtagok extensióban vannak. A decerebratiós testtartásra jellemzõ a feszesen kinyújtott karok adductiója és befelé való rotatiója, a kezek és az ujjak hajlított helyzetben vannak, az alsó végtagokban feszítõ jellegû spasmusok figyelhetõk meg, gyakran áll fenn opisthotonus is. Az állapot elsõsorban súlyos, kétoldali alsó diencephalicus és rostralis középagy-sérülésben jön létre, de megfigyelték már kétoldali nagyagyféltekei károsodás kapcsán is. A két testtartási forma váltakozhat is, mindkettõt további féltekei laesiók és külsõ ingerek módosíthatják. A komás betegek kórjóslata: Ez az agykárosodás mértékétõl függ. Nagyszámú újraélesztett betegnek csak 30 %-ában nem maradt vissza jelentõs neurológiai tünet. Jobbindulatú kórlefolyású betegek kezdeti komája sem mély és az acut esemény után 24 órával már tiszta a tudatállapotuk. Hála a kiváltott potenciálok vizsgálati módszerének a komás beteg várható kilátásairól pl. koponyatrauma után elég pontos képet lehet adni, különösen a somatosensoros ingerekkel kiváltott potenciálok vizsgálatának alapján. A modern újraélesztési módszereknek köszönhetõen a komán túl lehet élni (koma dépassé). Ha a spontán légzés megmarad vagy visszatér és a keringés ép, számos utóképpel maradhat életben a beteg. A kórházi epikrízis Az itteni tartózkodás elsõ fázisát 170/70 RR-érték melletti vegetatív instabilitás, illetve váltakozó görcsösség, erõs izzadás jellemezte. Gyors stabilizálás után mind a Catapressan, mind az Esucos és Beloc gyógyszerezést le lehetett lassan állítani. A szájon keresztül történõ táplálék felvétel problematikusnak látszott a száj területének nagyon magas tónusossága miatt. Az elégséges tápanyag-bevitel biztosítása érekében szondán keresztül táplálták, fokozatosan növelve az orális adagolást. A viszonylag rövid rehabilitációs szakasz és a rögtön beindított neurorehabilitációs intézkedések (fizioterápia, ergoterápia, zeneterápia, logopédia) keretei között csak csekély javulást lehetett észlelni. Az elbocsátáskori összefoglaló vélemény A kislány, a történt vízbefúlásos baleset következtében fellépõ súlyos oxigénhiányos agyi károsodással került a kórházba neurorehabilitáció céljából. Egy „minimal responsive patient”- állapot viszonylag rövid neurorehabilitációs szakaszának idején minimális állapotbeli javulások történtek. Az anya kívánságára a további gondozás ambuláns módon a lakóhelyen történik, ezen kívül a gyermeket a Petõ Intézetbe viszik

202

vizsgálatra. A gyógyászati segédeszköz ellátás biztosított: korrektúra-sínek a felsõ és alsó végtagokra, illetve tolókocsi. A terápiák (fizio- és ergoterápia, illetve logopédiai foglalkozás) folytatása feltétlenül szükséges, szükség esetén ambuláns kontroll itt helyben. Dg: oxigénhiány utáni agyi károsodás, négy végtagot érintõ spasticus bénulás Két és fél hónapig részesült neurohabilitációs kezelésben. Gyógypedagógiai szakvélemény A kórházi elbocsátás után keresték fel a Gyógypedagógiai Tanácsadó Központot, ahol gyógytornász, gyógypedagógus kezdte meg a gyermek foglalkoztatását. Otthonában konduktor is fejleszti a kislányt, jelenleg heti kétszer járnak a Dévény Anna Alapítványhoz mozgásfejlesztésre. Az édesanya elmondása szerint a kislány zene iránt nagyon érdeklõdõ. Ismerõs, ismeretlen embereket megkülönböztet. Nemtetszését nyöszörgéssel fejezi ki, a nem kívánt ételt fintorral utasítja el. Kanállal, féldarabos étellel etethetõ, pohárból itatható. Öltözködésnél mosakodásnál teljes ellátásra szorul. Állandó pelenkás. Vizsgálati helyzetben a kislány nyugodt. Hátán fekszik, karja többnyire flexiós tartásban, kezek ökölbe szorítva. Arcizmok összessége nehezen és csak idõlegesen oldható, emiatt tárgyakat nem tud megfogni. Hát- és oldaltámasztással megül, fejét pillanatokra megtartja. Ülésben kezeit 10-15 cm-re meg tudja emelni. Környezete ingerei felkeltik érdeklõdését. Különösen az akusztikus ingereket kedveli. Dalra, mondókára felfigyel, de a hangforrás irányába még nem tudja elfordítania fejét. Tárgyakat pillanatokra fixál, de még tekintetével nem követ. Kedveli a taktilis ingereket, simogatásra tekintete kinyílik, felélénkül. Kellemeskellemetlen inger között különbséget tesz: pl. ha a fejére kendõt borítunk nyugtalan lesz, aktív kézmozgással jelzi, hogy számára ez nem jó érzet. A diagnózis: oxigénhiány következtében kialakult agykárosodás, súlyos mentális fejlõdési elmaradás, cerebrálparézis. Javaslat: további komplex gyógypedagógiai fejlesztés: gyógytorna, szomatopedagógiai, gyógypedagógiai fejlesztés. 1 év múlva kontrollvizsgálat indokolt a képzési kötelezettségérõl való döntés és céljából. Fizioterápiás szakvélemény, összefoglaló értékelés féléves kezelése után a) Tudnivalók a kórképrõl, amellyel szembesül a gyógytornász: Comás állapot következtében kialakult utóképként fogható fel jelen esetben a spasztikus tetraparézis. Az összes CP-és esetek 18-20 %-át teszi ki a tetraplégiás forma. Tünettanát tekintve komplexnek mondható, hiszen motoros, szenzoros és mentális deficienciák jellemzik.

203

Klinikai tünetek: – Wernicke-Mann tartás (FV flexiós-, AV extenziós tónusfokozódás) – kontraktúrák, – fokozott reflexek, – kóros reflexek, – nyaki-háti hypotónia, – szegényes, torz mimika, – beszédzavarok: dysphonia, dysarthria, – 50 %-ban epilepszia, – mentális retardáció. b) A mozgásstátusz felmérése a gyógytornász által: Inspekció: jell. tetraplégiás tartás Palpációs lelet: generalizált spasztikus tónusfokozódás – a F.V.-on flexiós, az A.V.-on extenziós dominanciával. Nagymotorika: Bobath motoros teszt aktivitások – összehasonlító vizsgálat. A gyógytornász a Bobath motoros teszt aktivitások-féle vizsgáló eljárás alapján félévente végzi el a változásokat, fejlõdést regisztráló és a további foglalkoztatást megalapozó vizsgálatait. Ezzel a vizsgáló eljárással nyomon követhetõ egy adott mozgásfunkció megléte vagy hiánya. Az eljárás fejlesztõ-diagnosztikus voltát, jelentõségét az garantálja, hogy egyegy mozgásterületet fejlõdési fokozataira, finom részletezettséggel kérdez. Nagymozgások: Háton fekvésben térdét behajlítva egészen a hasig felhúzza és lábait külön-külön is nyújtja. Hasonfekvésben fejét emelve, karjait kezeit és ujjait is tudja nyújtani feje fölött. Nyújtott csípõ mellett jobb-bal térdhajlítást képes végezni, alkarjára támaszkodik. Háton fekvésbõl nem képes oldalfekvésbe fordulni Oldalfekvésbõl fokozatosan javuló tendenciával hason fekvésbe fordulni. Ülni hajlított csípõvel és egyenes háttal tud. Csípõjét abducálva és hajlítva két talpát szembe helyezi. Asztal szélén ülve, lelógó lábak mellett súlyát áthelyezi jobb és bal oldalra, nyújtott könyökkel és tenyérrel. Jobb térdét, bal térdét nyújtja és tartja. Kinyújtott lábbal földön még nem tud elesés nélkül ülni. Egyenes háttal és fejemeléssel térdel, négykézláb fejét emeli, egyensúlyát áthelyezi. Térdállásban is át tudja helyezni testsúlyát, nyújtja csípõjét, és visszamegy négykézláb tartásba. Lökés ellenében a térdállást nem tudja fenntartani. Guggoló helyzetben jobb és bal sarkát próbálja a földre helyezni. és csípõemelkedés után kezd felállni a sarkok földön tartása mellett. Csípõnyújtással és sarokletétellel, súlyának elõrehelyezésével, jobb és bal lábát váltani áll. Nyújtott csípõ mellett behajlítja és felemeli a bal és a jobb alsó lábszárát. A Bobath-féle motoros tesztaktivitási skála differenciált értékelésre ad lehetõséget hat fokú skálájával. A 6 fokozat a következõ:

204

0 = teljesítmény, ha a vizsgálati pozíciót sem aktívan, sem passzívan nem volt képes elérni és megtartani, 1 = a teljesítmény, ha a beteg passzívan beállítható egy testhelyzetbe, és azt segítséggel tartja meg, 2 = ha passzívan beállítható és önmaga megtartja a helyzetet, 3 = ebben az esetben a beteg aktívan eléri a kívánt helyzetet, de teljesítménye nagyon eltér a normálistól, 4 = aktívan és normális módon felveszi a kívánt tartást, de vezetést vagy kis segítséget igényel a megtartáshoz, 5 = kis hibával, aktívan, csaknem normális módon elért helyzet, 6 = teljesen hibátlan teljesítmény. A gyermek által szerzett pontszám az elsõ vizsgálat és a második vizsgálat alapján lassú ütemû, de mindenképpen javuló tendenciát jelez a motoros teljesítményekben. Pontszámai összesen: 26/7 36/7 Manipuláció: A csukló volarflexiós és ulnardeviációs kontraktúrája, illetve az ujjak flexiós tartása következtében a fogás, elengedés, finommanipuláció nehezített. A baleset óta alkalmazott terápiák: – fizioterápia, logopédia, ergoterápia és zeneterápia a korai neurorehabilitációs ellátás keretében Ausztriában(két és fél hónap) – fizioterápia – fõként passzív elemekkel (svéd masszázs, passzív kimozgatás, elektroterápia-TENS, crygoterápia, tangentor), – DSGM (Dévény-féle Speciális Gimnasztika és Manuális Technika, hat hónapon át) – konduktív pedagógia (három alkalommal, 2 hétig a Pethõ Intézetben), – komplex gyógypedagógia a zalaegerszegi Gyógyped. Fejl. Tanácsadó és Továbbképzési Központban (három éve folyamatos) – gyógylovaglás (egy éve folyamatos) – hydroterápia a zalaegerszegi Gyógypedagógiai Fejlesztõ, Tanácsadó és Továbbképzési Központban (egy éve folyamatos) – természetgyógyászat (fél éve folyamatos) – „agytréner” fény-hang terápia (egy éve folyamatos) – otthoni terápiák (masszázs, zenehallgatás, aktív mozgások, neurológiai reorganizáció, Doman-Delacato módszer egyensúlyi gyakorlatai egy éve folyamatos) Elvégzett mûtétek, egyéb beavatkozások Egy éve a könyök-flexorokba botulinustoxin injekciókúra, amely beavatkozás célja az agonisták blokkolásával segíteni (esélyt adni az antagonista izmok funkciójának). Az injekciókúra eredményessége megkérdõjelezhetõ, hiszen néhány napos izomtónus csökkenés következett csak be az ígért 3 hónapossal szemben.

205

Fél éve mindkét oldali Achillotómiát végeztek, amely mûtéti eljárás elérte „küldetését”, hiszen a lábak addigi equinus-tartását „normál” állássá változtatta. 6 heti gipszrögzítés után a gyermek képes volt fokozatos lábterhelésre, ülésben és állásban megfelelõ alátámasztást biztosít számára a lábfej korrekciója. Segédeszközök A foglalkoztatás kezdetétõl a csuklók és bokák tartásának (neutrális helyzetének) biztosítása végett állítható könyöksínt és bokában mozgatható csizmát visel éjszakánként, illetve napközben is 1-2 órás idõtartamban. Helyváltoztatásra tolókocsit használ.

Terápiás terv Cél: – komplex gyógypedagógiai és fizioterápiás támogatás, intenzív vízi terápia a mûtéti eredmények megtartása, illetve a folyamatos promóció érdekében. I. A gyermek otthonában a szülõ bevonásával végzett fejlesztés I/1. Otthoni napirend kialakítása I/2. A szülõ betanítása feladatsorokra, módszerekre, és bevonása a terápiák végzésébe Folyamatos konzultáció biztosítása II. A központban végzett fejlesztés II/1. A fejlesztendõ területek és módszerek kijelölése II/1. 1. Passzív technikák: passzív kimozgatás, masszázsok, az elektroterápia és krioterápia, mint kiegészítõ eljárások II/1. 2. Neurológiai megalapozottságú aktív módszerek: Bobath, Doman-Delacato II/1. 3. Szenzoros-integrációs terápia (gyógypedagógussal) II/1. 4. Bazális stimuláció (gyógypedagógussal) II/1. 5. Kommunikáció és kognitív funkciók fejlesztése gyógypedagógussal III. A központhoz kapcsolódó külsõ terepen végzett fejlesztés III/1. Hydroterápia III/2. Hippoterápia III/3. A különbözõ terápiákba való bekapcsolás forgórendszerének kialakítása

206

A szülõ bekapcsolása a fejlesztésbe A gyermek folyamatos figyelésével és egy-egy megtanult, új funkció lejegyzésével és speciálisan kialakított napirenddel, a szakemberek által kialakított feladatsorok végrehajtásával segíti a továbbhaladást. A fejlesztés kezdetén a megfigyelés szerinti állapot: „A végtagok spasztikusak, törzs hypotón. Fejét nem tudta egyedül tartani, végtagjait nem tudta mozgatni. Nehezen nyel, szondával tápláltuk. Nem fixál. Keveset alszik, sokat izzad, feszült, hangot nem tudott kiadni.” Az új fejlesztõ felkészítési program elkészítésekor leírt állapot: Szépen nyel. Száját már be tudja csukni. Fejét jól tudja mozgatni, hasonfekve felnyomja magát. Néha a hátára is tud fordulni. Segítséggel már szépen ül. Mosolyogni, sírni és nyögni tud. A gyógytornász és a gyógypedagógus segítségével kialakított napirend 9. 00 óra: 10. 00 óra: 11. 00 óra: 13. 00 óra: 14. 00 óra: 16. 00 óra: 17. 00 óra: 20. 00 óra:

ébredés: nyöszörgéssel jelez édesanyjának étkezés: sok gyümölcs, joghurt, müzli, néha tápszer, illetve fehérje, egyébként a családi menü (pépes étel) passzív átmozgatás, zenehallgatás, ringatás, hintázás, folyadékpótlás gyümölcslével, egyensúlyi feladatok (Doman-Delacato), hason fekvés, masszázs (hát, derék) ebéd, pihenés, zenehallgatás, játék vagy szabad levegõn séta arc-nyakmasszázs, test stimuláció különbözõ anyagokkal, ülés, mesehallgatás neurológiai reorganizáció gyakorlata testvér bevonásával, agytréner használata uzsonna, állás, kapaszkodással, lépéspróbák, játék, vacsora, fürdés, mesehallgatás, ringatás

A komplex mozgásfejlesztés egy évre tervezett irányelvei és egyéni programja Passzív technikák 1. Passzív kimozgatás Cél: a meglévõ izületi mozgáshatár megtartása, izületi folyadék termelés fokozása, súrlódás csökkentése, fájdalom csillapítása Módszer: az összes izület manuális mozgatása a gyermek lehetõ legellazítottabb, legkényelmesebb helyzetében (Ezen mozgatás az izületi tokra, szalagokra stb. speciális ingerhatással bír, amely stimulus a synoviális szövetekre történõ ráhatással izületi folyadéktermelést indukál. Így segíti a mozgást, csökkenti a súrlódást, enyhíti az esetleges fájdalmat.) Idõi ütemezés: naponta legalább 10 perc

207

(Otthon a szülõ végzi, folyamatos konzultációt biztosít a gyógytornász, aki a fejlõdéshez, igényhez igazítva tanítja be az újabb fogásmódokat, ha szükséges. A centrumban történõ foglalkozások elõtt a gyógytornász végzi ) Svéd masszázs Cél: különféle gyógyító élettani hatás elérése A masszázs a test felületén meghatározott fogásokkal kivitelezett és kezelési céllal alkalmazott mechanikai inger, amelyre kialakuló szervezeti válaszreakció a fizikális gyógyhatás. Élettani hatásai: – fájdalomcsillapítás, – izomtónus reflexes szabályozása, – artériás-, vénás- és nyirokkeringés javítása, – pszichés állapot javítása, – fáradtságérzet csökkentése, Alapfogásai: – simítás, dörzsölés, gyúrás, – ütögetés, – vibráció Spasztikus tónusfokozódás: Ebben az esetben az izomellenállás a passzív mozgatóerõvel szemben nem egyenletes. A mozgás kezdetén az izomellenállás fokozott, majd hirtelen teljesen megszûnik. Így az alsó végtag extenziós tónusa a passzív flexió alkalmával kezdetben csak igen nagy erõvel küzdhetõ le, majd hirtelen csaknem minden ellenállás nélkül, az alsó végtag térdben behajlítható lesz (zsebkés vagy bicska tünet). Spasztikus tónus esetén a végtag mindig a kiindulási helyzetét igyekszik felvenni, tehát a nyugalmi helyzetbe automatikusan visszatér – ezért nevezik rugalmas tónusnak. Jellemzõ a spasztikus tónusfokozódásra, hogy különbözõ végtagokban nem azonos izomcsoportokban jelenik meg. Így az alsó végtagokon az említett extenziós, a felsõ végtagokon pedig flexiós tónusfokozódás jellemzõ, az antigravitációs izomtónus-eloszlásnak megfelelõen. A tónusoldás technikája: A gyógytornász a mozgatás során ne alkalmazzon erõs ingert, mert nem célja a kóros reflexek kiváltása. A tónusoldás során nyugodt, lassú tempóval dolgozunk, kihasználva a spazmus tulajdonságát (rugalmasság). Mindig a kevésbé feszes izmok lazításával kezdjük a kezelést, törekedve a konszenzuális hatás elérésére. Spasztikus izomzat esetében: simítás, gyúrás gyengéden, vibráció-rázás. A masszázs ellenjavallatai: – minden lázas, gyulladásos állapot, – kiterjedt nedvedzõ bõrelváltozás, fekélyes folyamat a masszázs területén, – közvetlen mûtét utáni állapot, – szívelégtelenség,

208

– rosszindulatú tumorok, terhesség, menstruáció. Gyakorlati tanácsok: – A passzív mozgatásnak (spazmusoldó) rövid ideig kell tartania – folyamatosan, ritmusosan és lassan kb. 4x, 5x izületenként, 5 perces idõtartamban. – A passzív mozgatást lehet masszázzsal kombinálni egy idõben, pl.: a combközelítõ izomzat feszessége esetén a csípõizület távolítása alatt a másik kéz enyhe gyúrást, simítást vagy vibrációt alkalmaz. – Izületi nyújtott helyzetben a masszázs szintén alkalmazható, pl: csípõizület hajlítása + térdizület nyújtása mellett a comb hátsó részén elhelyezkedõ térdhajlító combfeszítõ izomzat gyúrása. – A masszázs és passzív mozgás sajátos kombinációja a lepedõvel, pelenkával történõ forgatás, rázás. A lepedõt szélesen a kimozgatandó terület alá kell fektetni (nyak, mellkas, derék, felkar, comb, stb) – 2 végét megfogva húzást és forgatást kiváltva az izületben, jön létre az ellazulás. Tempója gyors – kivéve a nyak területén. (A terapeuta gerincének védelme érdekében hajlított térddel, széles terpeszben – egyenes gerinccel állva és nem elõrehajolva szükséges az eljárást végezni.) – A masszázs jó kiegészítõje a zene: A pulzus a zene ritmusával párhuzamosan változik – nyugalom, lazulás elõsegítõje. – A víznek különleges „gyógyító” ereje van: A masszázskezelésnél már említett módon kb. 32-33 fokos vízben történõ fürdetés után célszerû mozgatani vagy masszírozni a kisgyermeket. 2 személy a vízben is próbálkozhat átmozgatással. – A gyermek elhelyezése igen fontos – ezt 2-3 óránként változtatni szükséges. Lehetõleg a kóros tartástól el kell távolítani a gyermek végtagjait, törzsét – ezt párnákkal támogatva lehet elérni – ezzel biztosítva a vérkeringést és az információk gyûjtését a tér minden irányából. Az arc svéd masszázsa a PNF filozófia arcra vonatkoztatott technikájával, valamint a nyelvmozgások facilitálása sokat segített B. érzelmeinek kifejezésében. 2. Az elektroterápia és krioterápia, mint kiegészítõ eljárások A kiegészítõ eljárások célja: – az izomzat bénulásából adódó fájdalmat, zsugorodást próbálják csökkenteni. Az izomzat spaszticitásának oldódása optimális talajt teremt a további, aktívabb feladatok számára. A kiegészítõ eljárások ütemezése az év során: Tömbösített formában: 15 ingeráram-kezelés után Téns-kezelés és Krioterápia következik, majd újra ingeráram-kezelés (évente minimum 2 ciklus). 1) Spasztikus bénultak ingeráram kezelése Cél: A spaszticitás csökkentése az antagonisták ingerlésén keresztül.

209

Mód: 1. Erõs, tetanizáló négyszögimpulzus az antagonistákra (hypotónia miatt) 2. Rövid, nagy intenzitású impulzussal a spasztikus agonista kezelése, amely autogén gátlást eredményez a Golgi-receptorok ingerlése révén A 2 kezelést egy idõben alkalmazva ún. Hufschmidt-féle 2 csatornás ingerléssel, az agonista és antagonista izmok stimulálásával minimális idõeltolódással, hatékony funkcionális változás idézhetõ elõ. 2) A TENS kezelés Cél: a fájdalom csillapítására és az izomzat lazítására. Melzack és Wall kapuzárás elméletén alapulva, valamint endogén hormontermelést (ópiátok) serkentve fejti ki hatását. 3) Krioterápia Célja: a fájdalomcsillapítást, gyulladáscsökkentést és izom spazmus oldó effektust a hideg biológiai hatása révén Fontos tudni, hogy hypotón izom esetében 3-4 perces kezelés, hypertónusos izomnál pedig kb. 20 perces kezelés szükséges a biológiai hatás létrejöttéhez.. Mivel kezdetben nõ, majd csökken az izomrost afferentációja, így változik a hypotón, illetve hypertónusos izmokon realizálódó hatás is. Használhatunk cryogélt, cryonyalókát, jégkását vagy cryopack-ot. (B. esetében a cryonyalókát próbáltuk ki) Cél: a csukló és boka korrekciója lazítása Módszer (technika): a) A jégnyalókával, körkörös mozdulatokkal a lazítandó területek alapos átdolgozása Idõtartam: 15-20 perces idõtartamban. b) Jégkása: törtjeges vízbe a kéz nehézség nélküli merítése Idõtartam: Kb. 3 merítés elegendõ, 1 merítés 3 s. Az eredmény reflexes relaxáció a flexorspaszticitásban. Eszköz: jégnyalóka (a jégnyalóka készítése: tegyünk egy kis dobozkát vízzel és egy kis mûanyag kanállal a mélyhûtõbe, s mikor kivesszük kész a jégnyalóka.) Neurológiai megalapozottságú aktív módszerek 1.Bobath-módszer Karel és Berta Bobath módszerét Patricia M. Davies értelmezte és fejlesztette tovább, módszere NDT (neurodevelopmental treatment) mozaiknévre kereszteltetett és fejlõdés neurológiai kezelést jelent. Az NDT neurológiai elmélete az egész életen át tartó, individuális, idegrendszeri fejlõdésre koncentrál.

210

Cél: a reflexgátolt helyzetek segítségével a spazmus oldásán túl – a normálishoz hasonlító szelektív mozgásminták kialakítása. A lazító-spazmusoldó helyzetek megtalálásával, a kóros reflexek kikapcsolásával, a kóros mozgás-szinergizmusok kiiktatása az izolált izommûködés, izületi mozgás megvalósításán túl a funkció megteremtése (ez az NDT filozófiája.) „A nem helyénvaló izomaktivitások gyakorlása negatívnak minõsíthetõ mozgásokhoz vezethet, amely inkorrekt és hiábavaló motoros válasz a spaszticitást erõsíti.” Ezért képez prioritást az NDT módszer mindazon gyerekek esetében is, akik önálló mozgásra nem, vagy igen kismértékben képesek csak. Hiszen spazmusgátló helyzetbe helyezve õket, akármely egyensúlyozó, vagy mozgásérzeteket szolgáltató terápiás eszközön, az egyenletes és ritmusos mozgás oldotta görcsöt még tovább csökkenthetjük a kóros tartástól távolított helyzetben történõ gyakorlással (Carr és Shepher, 1982). Mivel a betegek az évek alatt kiépítenek egy specifikus mozgásrepertoárt, amely mozgások feljegyzõdnek az idegrendszer különbözõ szinapszisaiban, ezen “utak” némelyike az agyi történés után is létezik. A feladat tehát, megtalálni azokat a funkcióköröket, amelyek érintetlenek. A gyermek esetében megszámlálhatatlan módon kísérleteztünk édesanyjával. Lazított testhelyzetben hintáztattuk, gurítottuk, különbözõ forgásokat iktattunk be és figyeltük melyik az, amelyik valamifajta emlékképet idéz és mimikájával vagy nyögéssel, esetleg mosollyal díjazza próbálkozásainkat. Ütemezés: gyógytornász végzi heti l alkalommal, a gyakorlatokra a szülõt betanítja 2. A Doman–Delacato-módszer Cél: az idegrendszer érésének serkentése. A metódus alapelve: az emberi idegrendszer egyedfejlõdése megismétli a törzsfejlõdés fontosabb állomásait. Ha az emberi agy akármelyik szeletében: nyúltagy és gerincvelõ – híd – középagy – agykéreg meghibásodás áll elõ (= agysérülés), meghatározott programsorozat rendszeres gyakorlásával az idegrendszer érését serkenteni lehet. Egészséges gyermek esetében a reflexek létrehoznak bizonyos mozgásokat, amelyeket a gyermek érez, így az agy szenzoros érettségét segítik elõ. Az agy érésével párhuzamosan értékeli a mozgásos ingerek és érzékelési válaszok közti összefüggéseket, amely “körök” aktivitásba hozzák a felfogó és válaszadó agyi régiókat. A Doman–Delacato-módszer által kidolgozott mozgásmintáknak köszönhetõen az agynak nemcsak a mozgásszabályozás, -tervezés, -vezérlés stb. részei, hanem a mozgásérzékelés és egyéb más szenzoros területei (látás, hallás, tapintás, szaglás, íz érzékelés) is fejlõdnek. Ezt a tényt hosszú éveken keresztül folytatott kísérletekkel igazolták az intézetben. A szenzoros és motoros pályák külön haladnak, de együttmûködnek. Együttmûködésük révén jön létre a tökéletes kibernetikus kötés. Mindkét pályarendszert edzeni szükséges. Akármilyen részleges vagy súlyos-halmozott agysérülés esetén a mozgató, vagy érzékelõ pályarendszerek mûködésének épsége megbomlik, elakadás jelentkezik a funkcióban.

211

Minden kezelésnek a célhelyre kell irányulnia, pontosan oda, ahol megszakadt a kapcsolat a külvilág és az agy közti (vice versa) hosszú úton. A Doman–Delacato-módszer e követelményeknek felel meg, a szerteágazó és mégis összefonódó, szenzoros és motoros ingerek együtteseinek felhasználásával. Olyan súlyos fokú sérülés esetében, amikor a gyermek nem képes önállóan gyakorolni azt az adott mozgásmintát, ami továbbfejlõdéséhez szükséges volna, „patternezzük” a gyermeket. Ilyenkor a gyermek helyett 2 vagy 3 felnõtt mozgatja a kívánt módon a gyermek végtagjait, úgy ahogy azt kúszás vagy mászás közben kell. Így a mintamozdulatokból megérzi a teljes mozgásmintát és idõvel akaratlagosan is képes lesz a kúszás vagy mászás vezérlésére. Az afferentációs utak edzésére a bazális stimulációs eljárás akármelyik szenzoriális területe alkalmas, így kiegészítésként mindig ajánlott. A fõ hangsúly azonban mindenképpen a taktilis és szomatikus stimuláción van. Az egyensúly rehabilitációja még nagyon fontos: ezért napi rendszerességgel szükséges a vesztibuláris rendszer stimulálása is a feldobás, pörgetés, gyorsulások, ügetés stb. gyakorlatain keresztül. Ütemezés: naponta 3 x 4 x 5 percen keresztül (összesen 20perc) (a gyógytornász betanítása és ellenõrzése mellett a szülõ végzi) Egyéb aktív módszerek 1. Hidroterápia Cél: – a spasztikus izomzat lazítása, a hypotónusos izomzat tonizálása – a biztonság élményének kialakítása, teljes ellazulás révén az információ áramlás útjainak szabaddá tétele Elsõsorban a víz fizikai tulajdonságait felhasználva segíthet a súlyosan-halmozottan fogyatékos gyerekeken. A tónusnormalizálás következtében, valamint a víz felhajtóerejét figyelembe véve könnyebb a mozgás a bénult izmok számára. A sûrûbb közeg (levegõnél 800x sûrûbb) állandó taktilis ingerlést jelent, tehát nagyobb biztonságot ad a mozgáshoz és az egyensúlyt is támogatja. A közegellenállás pozitív hatást gyakorol a cardio-respiratoricus rendszerre, amely mint tudjuk igen gyakran érintett a súlyosan-halmozottan fogyatékos gyermekek esetében. Másodsorban pedig, a vízben végzett különbözõ forgatások, kipörgetések, dobálások, húzások, elrugaszkodások stb. a vesztibuláris rendszer habilitációját célozzák meg. Eszköz: 32-34 fokos víz Módszer: A Doman-Delacato módszer egyensúlyi blokkját a vízben is gyakorolhatjuk, hiszen így egy másfajta közegben járatjuk be a labirintus-rendszer idegpályáit, s kondicionáljuk a balanszírozó funkcióköröket. A folyamatosan érkezõ akusztikus, vizuális, taktilis és vesztibuláris ingerek summációjával a gyermek idegrendszerét bombázzuk.

212

Megjegyzés Fontosnak érzem megemlíteni, hogy a gyermek nem fél a vízben. Képes ellazítani magát édesanyja karjai között, kóros tartását felváltja egy oldottabb kartartás. Figyelmesen követi a körülötte zajló eseményeket, s hangadással kommentálja is azokat. Hidroterápia után könnyen átmozgatható, önálló mozgásai kevésbé szaggatottak, étvágya javul. Ütemezés: hetente 1 alkalom 2. Hippoterápia Cél: a tartási reakciók, az egyensúlyozás és a koordináció javítása A hippoterápia a ló segítségével történõ, neurofiziológiai alapokon nyugvó speciális gyógytornakezelés. A lépõ ló hátának 90-110-es percenkénti lengései áttevõdnek a lovasra, melynek következtében a normál emberi járásra jellemzõ törzsmozgások jönnek létre. Ennek során gyakoroltathatjuk. A korrekciós tartásokat a proprioceptív szenzomotoros ingerlés útján éreztethetjük meg és felépíthetjük a test feltételezett normáinak megfelelõ optimális mozgásmintákat. Ez a mozgáskorrekció az izomzatnak folyamatos tréninget jelent, mely a megbomlott egyensúlyi helyzetek és a tónusszabályozás visszaállítására irányul a lehetséges, illetve megmaradt izületi funkciók kihasználásával. Eszköz: a ló Ütemezés: hetente 1 alkalommal, terapeuta irányításával, a szülõ mint segítõ szintén részt vesz a terápiában. Megjegyzés: A gyermek ezen a foglalkozáson vesz részt a legszívesebben. A ló mozgásával való azonosulás élménye az önálló járás emlékét idézi. A ló, mint élõlény: testének melege, szõrének csiklandozása tényleg hatással van rá. Öröm megfigyelni lót és lovasát, amint róják a köröket, harmóniában, nyugalomban, megunhatatlanul. Az eddig említett eljárások idõszakos alkalmazása, valamint egyesek kombinációi folyamatosan is napirenden vannak a gyermek otthonában. Képzési kötelezetté nyilvánítása óta B. heti 1 alkalommal fejlesztõ centrumban állandó tárgykörû fogalakozásokon vesz részt. Ezek az alábbi kategórianevekkel a következõk: 1. Szenzomotoros integráció elõsegítése speciális eszközökön és tornaszereken 15’ 2. Masszázskezelés(gyógytornász) 20’ 3. Zenehallgatás szõnyegen a gyermek által preferált testhelyzetben 20’ 4. Asztali tevékenységek 20’ 5. Zenehallgatás szõnyegen a gyermek által preferált testhelyzetben 20’ 6. Bazális stimuláció 20’ 7. Mondókás átmozgatás(gyógytornász) 10’ 8. Szenzomotoros integráció elõsegítése speciális eszközökön 15’

213

Zárszó B. most lesz 9 éves. Több mint 3 év telt el a balesete óta. Még nem beszél és nem jár, de rengeteg lépést tett meg a rehabilitáció végeláthatatlanul hosszú, kitaposatlan és sok erõfeszítéssel járó útján.

Felhasznált irodalom Marco Mumenthaler: Neurológia. Medicina, Bp. 1993. Kármán Györgyné–Makovicsné Landor Erika: Neurológiai gyógytorna. Elmélet és gyakorlat. Orvostovábbképzõ Egyetem Fizioterápiás Tanszék (Jegyzet), 1991. Fendrik Katalin: Hogyan váljunk gyermekünk és saját magunk gyógytornászává? In: Hogyan neveljük fogyatékos gyermekünket? Gyógypedagógiai Fejlesztõ, Tanácsadó és Továbbképzési Központ, Zalaegerszeg, 1998. Bálint-Bender: A fizioterápia elmélete és gyakorlata. Springer Hungarica Kiadó Kft., Bp. 1995. Patricia M. Davies: Steps to follow. Springer-Verlag, 1985. Glenn Doman: What to do about your brain-injured child. The Better Baby Press. Glenn Doman: How to teach your baby to be physically superb. The Better Baby Press. A. T. Lettinga–P. J. M. Helders: Differentiation as a qualitative reasarch strategy. Physiotheriapy, October 1997. vol. 83. no. 10. Carl Delacato: Miért más az autista gyermek? Lakatos Katalin: Korai vízi fejlesztés a HRG-módszer alkalmazásával. Mozgásterápia. Rétháti Györgyi: Hippoterápia – Új kiegészítõ kezdés a neurofiziológiai gyógytornában. Mozgásterápia, 99/4.

214