IHP Healthy Aessentials Plan Buku Pedoman Nasabah

Program & manfaat kesehatan yang berkualitas Hidup yang lebih sehat Kesejahteraan keuangan Solusi yang cerdas

IHP Healthy Aessentials Plan Buku Pedoman Nasabah Tanggal Berlaku: Polis yang diterbitkan mulai 1 April 2014

Buku Pedoman Nasabah ini berlaku bagi seluruh nasabah dalam wilayah regional: Lingkar Asia & Pasifik atau Asia, Lingkar Pasifik & Singapura. 46.07.345.B-ID (4/14)

Bekerja sama dengan

Perbedaan Aetna Selama lebih dari 160 tahun, kami telah bekerja untuk mempermudah nasabah kami untuk mengakses perawatan kesehatan. Layanan kelas satu kami menempatkan Anda sebagai pusat dari segala sesuatu yang kami lakukan – sehingga Anda dapat mengakses perawatan yang Anda butuhkan, ketika Anda membutuhkannya. Buku pedoman ini berisi rincian yang bermanfaat tentang IHP Healthy Aessentials Plan Anda, termasuk bagaimana cara mengajukan klaim medis, bagaimana cara untuk menghubungi kami dan masih banyak lagi. Inilah saatnya bagi Anda untuk mengalami perbedaan Aetna.

Rangkuman program

3

Filosofi layanan kami

4

Definisi

6

Ketentuan umum

9

Pengecualian

12

Pedoman anda untuk mengajukan klaim

14

Prosedur keluhan

17

Rangkuman IHP Healthy Aessentials Plan Untuk mengetahui fitur utama program, termasuk perincian manfaat, mohon untuk merujuk pada daftar manfaat terpisah. Anda juga dapat menghubungi Pusat Layanan Nasabah Internasional dengan menghubungi nomor telepon yang tertera dalam kartu identitas nasabah Anda.

Program-program kesehatan yang bernilai tambah Aetna Global Health Connection adalah deretan program kesehatan bebas biaya yang terdiri dari: • Sosialisasi dan bantuan kanker Para nasabah yang mempunyai penyakit kanker dapat memperoleh pertolongan untuk membantu memahami kondisi mereka dan menentukan sumber daya yang bermanfaat tanpa pendekatan ‘satu untuk semua’, bahkan setiap interaksi disesuaikan dengan kondisi kesehatan Anda yang khas. Anda dapat berbicara empat mata dengan perawat terdaftar yang berkomitmen untuk membantu Anda mengurus penyakit Anda dan mencapai kesehatan terbaik Anda.

• Pendidikan kesehatan dan kesejahteraan Baik Anda orang sehat yang mencari tips gaya hidup sehat tambahan – atau Anda mempunyai kondisi kronis dan ingin mempelajari bagaimana cara untuk mencapai kondisi kesehatan yang optimal – kami menawarkan serangkaian bahan pendidikan kesehatan dan kesejahteraan untuk membantu usaha-usaha Anda. Aetna International Wellness Centre memberi Anda informasi yang bermanfaat, termasuk topik-topik kesehatan seperti: --Asma --Kanker --Penyakit Pembuluh Koroner --Kehamilan --Pengelolaan Stres

3

Filosofi layanan kami Kami bekerja setiap hari untuk menghubungkan Anda dengan perawatan yang Anda butuhkan.

Layanan nasabah 24x7

Peralatan dan sumber daya yang inovatif

Layanan nasabah profesional kami yang multibahasa dan multibudaya, dapat membantu Anda non-stop. Bantuan pribadi tersedia melalui telepon, surel, atau faks untuk: • Membantu Anda mendapatkan perawatan kesehatan • Menjawab pertanyaan Anda tentang klaim, manfaat, dan tingkat pertanggungan • Memproses klaim dalam berbagai bahasa

Dengan pertanggungan Anda, Anda akan memiliki akses untuk peralatan dan sumber daya melalui situs nasabah Aetna Internasional yang aman di www.aetnainternational.com untuk membantu Anda mengarahkan pengalaman perawatan kesehatan Anda, termasuk: • Mesin pencari dokter dan fasilitas medis yang memungkinkan Anda untuk mencari dokter dan fasilitas medis yang tersaring dan diakui • Pengajuan klaim online dan pencarian klaim untuk mengatur dan menelusuri status klaim • Informasi kesehatan dan kebugaran untuk membantu Anda meningkatkan atau menjaga kesehatan, gaya hidup, diet dan/atau kondisi Anda • Berita kesehatan dan jaminan dengan nilai risiko terbaru dan siaga jaminan • Profil kota termasuk informasi perjalanan seperti kebutuhan vaksinasi dan nomor telepon darurat • Layanan penerjemahan istilah obat-obatan dan medis dengan fitur-fitur yang memungkinkan Anda untuk mencari ketersediaan pengobatan berdasarkan negara • Aplikasi mobile direktori dokter membantu Anda untuk menemukan fasilitas penyelesaian langsung di kota Anda • Masih banyak lagi aplikasi mobile lain yang akan segera hadir

International Health Advisory Team Inti dari pelayanan kelas satu kami adalah International Health Advisory Team (IHAT). IHAT terdiri dari staf klinis yang dilatih untuk membantu Anda dalam memenuhi kebutuhan perawatan kesehatan Anda. IHAT adalah kontak tunggal Anda untuk bermacam-macam layanan dan informasi, meliputi: • Perencanaan pra-perjalanan • Bantuan 24/7 yang disesuaikan dengan kebutuhan kondisi kesehatan khusus individu • Pencarian penyedia fasilitas dan spesialis • Koordinasi perawatan medis rutin dan darurat • Bantuan dalam memperoleh resep pengobatan dan peralatan medis • Koordinasi opini kedua untuk kasus yang rumit • Koordinasi perawatan untuk kembali ke negara asal setelah selesai bertugas • Perencanaan keluar dari perawatan • Manajemen kehamilan Hubungi Pusat Layanan Nasabah Internasional pada nomor yang tertera pada kartu identitas nasabah Anda untuk menghubungi IHAT.

Untuk mendaftar situs nasabah Aetna International yang aman: 1. Kunjungi www.aetnainternational.com. 2. Klik Member di bawah Secure login. 3. Klik Login/Register di bawah Members on European, Asia Pacific, Middle East and Africa or Latin American and Caribbean based plans, start here. 4. Klik tombol Register dan ikuti on-screen prompt untuk menentukan nama pengguna dan kata sandi. Setelah Anda mendaftar, Anda dapat memasukkan nama pengguna dan kata sandi Anda dan klik tombol Log in untuk mengakses situs nasabah Aetna International yang aman di waktu yang akan datang.

4

Akses terpercaya ke para petugas kesehatan profesional terkemuka di wilayah pertanggungan anda

pulang hari, atau pelayanan pasien rawat jalan yang berbiaya tinggi seperti MRI dan CT. Inilah manfaat penting jika Anda dihadapkan dengan prosedur medis yang lebih mahal.

Aetna berkomitmen untuk membangun kemitraan yang kuat dan terjamin dengan fasilitas kesehatan profesional di penjuru dunia – sehingga Anda mempunyai akses terhadap perawatan yang berkualitas kapan pun dan di mana pun Anda memerlukannya di wilayah pertanggungan Anda. Itulah mengapa kami telah mengadakan prosedur pembayaran di muka yang dipermudah dengan ribuan fasilitas medis di seluruh dunia. Disebut dengan pengaturan “penyelesaian langsung”, pengaturan ini membuat Anda dapat mengakses perawatan dengan lebih mudah dan menanggung biaya di muka yang memenuhi syarat sehubungan dengan perawatan-perawatan Anda, seperti perawatan pasien rawat inap terencana, perawatan inap untuk bersalin, layanan pasien

Untuk tambahan kenyamanan, kami juga dapat mengoordinasikan pengaturan satu kali jika fasilitas kesehatan profesional tidak ada dalam database penyelesaian langsung kami. Kami mempunyai tingkat kesuksesan sebesar 95 persen dalam perundingan pengaturan satu kali ini. Anda juga mempunyai kebebasan untuk membayar di muka perawatan yang diterima di di wilayah pertanggungan Anda, dan mengajukan klaim kepada kami untuk penggantian pembayaran. Untuk mencari fasilitas penyelesaian langsung di wilayah Anda, kunjungi situs nasabah Aetna International yang aman.

5

Definisi Kecelakaan: Kejadian lahiriah yang tidak diharapkan, tidak dapat diramalkan, dan tanpa sengaja yang menyebabkan cedera bagi nasabah dan terjadi ketika polis ini berlaku. Aksi Terorisme: Suatu aksi, termasuk, namun tidak terbatas pada, penggunaan kekuatan atau kekerasan dan/atau ancaman daripadanya, kepada orang atau grup(-grup) orang, baik beraksi sendiri, atau atas nama, atau bersama dengan organisasi(organisasi) atau pemerintah(-pemerintah) yang dikerjakan untuk tujuan atau alasan politis, keagamaan atau ideologis atau etnis, termasuk niat untuk mempengaruhi suatu pemerintahan dan/atau untuk menyebabkan ketakutan di masyarakat atau sebagian masyarakat. Akut: Suatu kondisi medis yang singkat, mempunyai titik akhir yang pasti, dan yang menurut kami, atas nasihat atau nasihat umum, dapat disembuhkan dengan perawatan. Nasihat: Setiap konsultasi dari dokter umum atau dokter spesialis, termasuk pembuatan resep atau pengulangan resep. Potongan Tahunan: Jumlah yang dibayarkan oleh tiap nasabah sehubungan dengan pengeluaran yang timbul sebelum manfaat dibayarkan berdasarkan polis ini, sebagaimana dinyatakan dalam sertifikat asuransi. Potongan tahunan dibayarkan terpisah dari perawatan yang diterima dalam setiap tahun keanggotaan. Alat-alat: Peralatan dan perlengkapan ketika digunakan sebagai suatu bagian tak terpisahkan dari prosedur pembedahan yang diatur oleh dokter umum atau dokter spesialis. Wilayah Pertanggungan: Wilayah regional atau negara tertentu di mana Anda harus berada/menjadi penduduk untuk dapat menerima perawatan yang dapat dipilih sebagaimana tercantum dalam lampiran manfaat Anda dan sertifikat asuransi nasabah. Manfaat: Pertanggungan asuransi yang diberikan polis ini dan setiap persetujuan yang berlaku yang ditunjukkan dalam sertifikat asuransi nasabah. Cedera Badan: Cedera yang semata-mata disebabkan oleh kecelakaan dan berakibat pemotongan, kelumpuhan, atau cedera badan lain pada nasabah. Sertifikat Asuransi: Rincian yang memberi informasi kepada para nasabah sehubungan dengan pilihan program dan manfaat yang dipilih oleh pemegang polis, dan nama nasabah tersebut, termasuk tanggungannya, yang ditanggung oleh program. Kronis: Suatu penyakit, keadaan sakit atau cedera yang setidaknya mempunyai satu dari ciri-ciri berikut: • Berlanjut dengan tak terbatas dan tidak ada penawar yang diketahui • Kambuh lagi atau ada kemungkinan untuk kambuh lagi • Permanen • Nasabah perlu direhabilitasi atau ditangani secara khusus untuk mengatasinya • Perlu pemantauan, konsultasi, pemeriksaan, atau pengujian jangka panjang 6

Ko-asuransi: Persentase nilai total pengeluaran yang timbul di mana nasabah bertanggung jawab. Tanggal mulai: Tanggal yang ditunjukkan dalam polis grup, di mana polis pertama kali berlaku. Konflik/ Kerusuhan Sipil: Segala peperangan, penjajahan, tindakan permusuhan dari pihak musuh asing (baik perang diumumkan atau tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi, huru-hara atau militer atau perebutan kekuasaan, pemberontakan, kerusuhan, pemogokan, keadaan perang, atau negara dalam keadaan perang, atau usaha untuk menggulingkan kekuasaan atau setiap aksi terorisme. Kelainan Bawaan: Setiap kerusakan, penyakit,atau cacat genetis, fisik, atau (bio)kimia (kecuali kondisi medis turun temurun),yang disebabkan oleh suatu pengaruh selama masa kehamilan sampai melahirkan, yang dapat atau tidak dapat terlihat saat lahir. Ketentuan Pemindahan Berkelanjutan: Penerimaan oleh kami atas tanggal masuk asli Anda sebagaimana ditunjukkan dengan polis Anda saat ini akan kami aplikasikan pada polis Anda. Kami akan mengelola ketentuan penjaminan atau penerimaan khusus Anda yang sudah ada, sebagaimana ditawarkan dalam polis Anda yang sudah ada, seperti setiap penangguhan atau pengecualian khusus dan polis Anda bersama kami akan diatur oleh syarat dan ketentuan polis kami. Setiap pemindahan akan tunduk pada tidak adanya peningkatan manfaat yang sedang diberikan. Kami berhak untuk sewaktu-waktu menolak permintaan ketentuan pemindahan berkelanjutan tanpa memberikan alasan atau menentukan/memasukkan pengecualian tambahan. Kopembayaran Per Kunjungan: Jumlah yang biasanya dibayar oleh nasabah kepada penyedia ketika menerima perawatan dalam jaringan penyelesaian langsung. Jumlah ini akan dibayarkan untuk setiap kunjungan ke provider. Negara(-negara) Asal: Negara (atau negara-negara) di mana nasabah memegang paspor(-paspor) yang sah. Negara Tempat Tinggal: Negara di mana nasabah biasanya tinggal (untuk periode tidak kurang dari enam bulan per periode pertanggungan) pada waktu polis ini pertama kali dikeluarkan atau pada setiap tanggal perpanjangan setelahnya. Pertanggungan: Manfaat yang diberikan kepada nasabah program grup. Tanggal masuk: Tanggal yang tertera pada sertifikat asuransi di mana seorang nasabah dimasukkan berdasarkan polis ini. Pasien pulang hari: Seorang nasabah yang dirawat di rumah sakit namun tidak sampai menginap. Dokter Gigi Umum: Seseorang yang diberikan lisensi oleh otoritas perijinan yang bersangkutan untuk mempraktekkan kedokteran gigi di negara di mana perawatan gigi diberikan. Tanggungan: Seorang pasangan atau rekan hidup dan/atau anak yang belum menikah yang berumur tidak lebih dari 18 tahun dan tinggal bersama karyawan, atau yang berumur 26 tahun jika menempuh pendidikan penuh waktu, pada tanggal masuk atau setiap tanggal perpanjangan setelahnya.

Istilah rekan hidup berarti suami, istri, atau seseorang yang tinggal dengan karyawan secara tetap dalam hubungan yang serupa. Semua tertanggung harus disebut dalam sertifikat asuransi. Penyelesaian langsung: Ketika tagihan Anda kami selesaikan secara langsung baik karena penyedia dikontrak dengan jaringan penyelesaian langsung kami maupun karena kami telah menerima dan menyetujui untuk membuat penyelesaian langsung satu kali.

menentukan opini medis sehubungan dengan kondisi atau perawatan medis. Grup: Suatu kumpulan yang setidaknya terdiri dari tiga karyawan perusahaan. Administrator Grup: Seseorang yang diberi wewenang untuk bertindak atas nama grup. Turun-temurun: Penyakit atau kelainan yang terjadi akibat keturunan genetik.

Keluarga Inti: Pasangan, anak, orangtua, saudara kandung.

Negara Asal: negara kebangsaan seorang nasabah.

Jaringan Penyelesaian langsung (Hanya tersedia di negara-negara tertentu): Penyedia kesehatan di mana nasabah dapat memperoleh perawatan untuk kondisi kesehatan yang valid dan di mana pengeluaran-pengeluaran akan kami selesaikan secara langsung. Nasabah masih bertanggung jawab untuk setiap kopembayaran, ko-asuransi, biaya risiko sendiri, atau potongan yang berlaku, yang harus diselesaikan secara langsung dengan penyedia kesehatan saat perawatan.

Rumah Sakit: Bangunan yang berijin resmi sebagai rumah sakit pengobatan atau pembedahan berdasarkan hukum negara di mana rumah sakit tersebut berlokasi.

Perlu Diingat: Jika nasabah menerima perawatan untuk kondisi kesehatan yang tidak ditanggung dalam ketentuan polis, nasabah tersebut tetap bertanggung jawab atas biaya untuk perawatan tersebut, yang harus diselesaikan secara penuh jika diminta. Kegagalan untuk bertindak demikian akan menyebabkan penangguhan atau pembatalan pertanggungan Anda berdasarkan program grup, tanpa pembayaran kembali premi. Obat-obatan dan Perban: Obat-obatan, perban, dan pengobatan utama yang diberikan oleh dokter umum atau dokter spesialis dan yang tidak tersedia tanpa resep. Pilihan: Perawatan terencana yang merupakan kebutuhan medis, namun tidak diharuskan dalam keadaan darurat. Darurat: Kondisi medis akut atau cedera mendadak, serius, dan tidak dapat diramalkan yang membutuhkan perawatan kesehatan segera. Karyawan: Seseorang yang dipekerjakan oleh perusahaan dan berhak atas pertanggungan berdasarkan program grup.

Pasien Rawat Inap: Seorang nasabah yang menginap di rumah sakit selama satu malam atau lebih semata-mata untuk menerima perawatan. Kebangsaan Lokal: Seseorang yang tinggal atau bekerja di negara kebangsaannya, untuk periode lebih dari enam bulan per periode tanggungan. Kondisi Medis: Setiap cedera, sakit, atau penyakit, termasuk penyakit jiwa. Dokter Umum: Seseorang yang telah mendapatkan gelar utama dalam ilmu kedokteran atau pembedahan dengan menempuh sekolah kedokteran yang diakui oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan yang diberi lisensi oleh otoritas terkait untuk mempraktekkan ilmu kedokterannya di negara di mana perawatan diberikan. Diperlukan Secara Medis: Layanan atau perawatan medis, yang menurut opini dokter umum yang memenuhi syarat layak dan sesuai dengan diagnosis dan sesuai dengan standar medis yang diterima secara umum, tidak dapat dihilangkan tanpa merugikan kondisi nasabah atau kualitas perawatan medis yang diberikan. Nasabah/Orang yang Diasuransikan/Anda: Seseorang yang dipekerjakan oleh perusahaan, atau tanggungan dari karyawan yang ditanggung, dan manfaat dari program grup yang dipilih oleh pemegang polis.

Evakuasi: Jika perawatan tidak tersedia di tempat kejadian, biaya yang timbul untuk memindahkan nasabah dari tempat kejadian ke negara terdekat dengan fasilitas medis yang layak, sebagaimana ditentukan oleh dokter umum atau dokter spesialis yang hadir bersama dengan penasihat medis kami. Semua tiket pesawat dibatasi hanya kelas ekonomi.

Bayi Baru Lahir: Bayi yang dalam usia 16 minggu pertama setelah dilahirkan.

Biaya risiko sendiri: Jumlah yang dibayarkan nasabah sehubungan dengan pengeluaran yang timbul sebelum manfaat dibayar berdasarkan polis, sebagaimana ditetapkan dalam sertifikat asuransinya.

Pasien Rawat Jalan: Seorang nasabah yang menerima perawatan di fasilitas kesehatan yang diakui, namun tidak sampai menjadi pasien rawat inap atau pasien pulang hari.

Ekspatriat: Seseorang yang tinggal atau bekerja di luar negara kewarganegaraannya, untuk periode yang melebihi enam bulan per periode pertanggungan. Nasihat Umum: Nasihat dari badan profesional yang bersangkutan untuk menentukan praktek medis dan/atau

Transplantasi Organ: Penggantian organ vital (termasuk sumsum tulang) sebagai akibat dari kondisi medis yang mendasari.

Perawatan Paliatif: Setiap perawatan yang diberikan, berdasarkan nasihat atau nasihat umum, dengan tujuan memberikan pertolongan sementara suatu gejala. Perawatan paliatif tidak diberikan untuk mengobati kondisi medis yang mendasari gejala tersebut. Untuk tujuan polis ini, perawatan paliatif termasuk dialisis ginjal. 7

Periode Pertanggungan: Periode pertanggungan yang ditetapkan dalam sertifikat asuransi. Periode ini adalah periode 12 bulan mulai dari tanggal masuk atau setiap tanggal perpanjangan setelahnya, sebagaimana berlaku. Perusahaan: Suatu perusahaan atau grup yang membuat dan menandatangani perjanjian asuransi dengan kami. Polis: Polis asuransi kesehatan grup, kontrak asuransi kami dengan pemegang polis yang memberikan pertanggungan sebagaimana diuraikan dalam dokumentasi polis. Dokumentasi Polis: Serangkaian dokumen polis yang membentuk perjanjian kontraktual antara kami dan pemegang polis. Dokumen-dokumen ini termasuk formulir permohonan, formulir pembentukan grup, sertifikat asuransi, buku pedoman nasabah, dan dokumentasi pendukung lain. Pemegang Polis: Suatu entitas yang memiliki kontrak dengan kami dan kepadanya telah kami terbitkan polis grup untuk ketentuan manfaat asuransi grup. Ruang Pribadi: Kamar penginapan dengan tempat tidur tunggal dalam rumah sakit swasta. Penyedia: Penyedia yang mempunyai ijin resmi untuk menyediakan perawatan di negara di mana perawatan tersebut diberikan. Jaringan Penyedia: Leveransir perawatan yang berperan serta dalam jaringan penyelesaian langsung. Perawat yang Berkualifikasi: Seorang perawat yang berkualifikasi yang namanya saat ini ada pada daftar perawat, yang dikelola oleh Badan Hukum Pendaftaran Perawat di negara di mana ia tinggal. Biaya yang Layak dan Wajar: Jumlah rata-rata yang dikenakan sehubungan dengan layanan atau biaya perawatan yang sah, sebagaimana ditentukan oleh pengalaman kami di negara, daerah, atau wilayah tertentu dan diperkuat oleh pihak ketiga yang independen, yang menjadi dokter bedah/dokter/dokter spesialis yang berpraktek atau departemen kesehatan pemerintah. Wilayah Regional: Lingkup geografis negara-negara sebagaimana yang kami tentukan dan dapat ditinjau. • Asia dan Lingkar Pasifik: Bangladesh, Bhutan, Brunei, Kamboja, Kepulauan Cook, Fiji, India, Indonesia, Kiribati, Korea (Selatan), Laos, Malaysia, Maladewa, Kepulauan Marshall, Negara-negara Serikat Mikronesia, Mongolia, Myanmar, Nauru, Nepal, Niue, Pakistan,

8

Palau, Papua Nugini, Filipina, Samoa, Kepulauan Solomon, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste, Tonga, Tuvalu, Vanuatu dan Vietnam. Tidak termasuk negara-negara: Australia, Hongkong, Jepang, Makau, China Daratan, Selandia Baru, Singapura dan Taiwan. • Asia, Lingkar Pasifik dan Singapura: Negara-negara yang termasuk dalam “Asia dan Lingkar Pasifik” dan Singapura. Tidak termasuk negara-negara: Australia, Hongkong, Jepang, Makau, China Daratan, Selandia Baru dan Taiwan. • Seluruh dunia, tidak termasuk AS: Perawatan tidak termasuk di Amerika Serikat. Kami menyediakan pertanggungan untuk perawatan yang diterima di seluruh dunia, tidak termasuk Amerika Serikat. Rehabilitasi: Membantu nasabah yang, setelah mengalami kondisi medis, memerlukan terapi dan bantuan dalam hidup mandiri untuk memulihkannya, sebanyak Kebutuhan Medis atau yang secara praktis dapat, sampai pada keadaan di mana kondisi medis tersebut belum terjadi. Kondisi Terkait: Setiap cedera, sakit, atau penyakit adalah kondisi terkait jika kami, atas nasihat umum, menetapkan bahwa kondisi tersebut adalah akibat dari kondisi lainnya atau jika kondisi tersebut adalah akibat dari cedera, sakit, atau penyakit yang sama. Tanggal Perpanjangan: Hari peringatan tanggal mulai polis. Ruang Semi-Pribadi: Kamar penginapan dengan dua tempat tidur dalam suatu rumah sakit swasta. Dokter Spesialis: Dokter Umum terdaftar yang saat ini memegang pengangkatan konsultan substantif dalam bidang tersebut, yang diakui oleh badan hukum di negara bersangkutan. Perawatan: Prosedur pembedahan, medis, atau prosedur lain, yang tujuannya adalah semata-mata untuk pemulihan atau pertolongan kondisi medis. Penyeleksi Risiko Asuransi: PT. Asuransi Central Asia. Bangsal: Penginapan dalam rumah sakit swasta di mana para pasien berbagi kamar dengan lebih dari satu pasien lain. Kami: PT. Asuransi Central Asia.

Ketentuan umum 1. Polis Kontrak asuransi ini terdiri dari polis (polis grup), formulir pembentukan grup atau formulir permohonan lain; nilai terkini pada berkas pemegang polis; dan dokumentasi polis, termasuk sertifikat asuransi, daftar manfaat, dan buku pedoman nasabah. Hak-hak pemegang polis, karyawan yang diasuransikan; atau setiap ahli waris tidak akan dipengaruhi oleh ketentuan apapun selain yang dijelaskan di atas. 2. Bahasa Polis ini hanya dapat dilengkapi dengan Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia (dwibahasa). 3. Kelayakan Pertanggungan Pemohon baru akan layak untuk pertanggungan hingga usia 65 tahun. Setiap karyawan atau tanggungan yang tidak mendaftarkan diri dalam 30 hari kelayakan akan tunduk pada penyeleksian asuransi secara individu. Bayi baru lahir akan diterima untuk pertanggungan (tunduk pada batasan manfaat bagi bayi baru lahir) mulai dari lahir. Penerimaan bayi baru lahir tunduk pada pemberitahuan tertulis dalam jangka waktu 30 hari setelah lahir dan penerimaan premi penuh dalam waktu 30 hari selanjutnya setelah pemberitahuan tersebut. Anak yang masih belum berusia 18 tahun yang tinggal bersama karyawan, atau 26 tahun jika menempuh pendidikan penuh waktu, pada tanggal masuk atau pada setiap tanggal perpanjangan berikutnya, akan diterima untuk pertanggungan sebagai tanggungan Anda. Anak tidak akan diterima untuk pertanggungan, kecuali jika berdasarkan polis dengan orang tua atau wali sah dan tunduk pada manfaat yang sama yang berlaku bagi semua pihak. Pernyataan kesehatan diperlukan sehubungan dengan tanggungan yang lahir setelah pembuahan yang dibantu. Kami berhak untuk menolak permohonan tanpa memberikan alasan. 4. Pengakhiran Pertanggungan Pertanggungan dapat berakhir jika: i) Pemberi kerja Anda membatalkan atau mengakhiri program grup. ii) Anda dengan sukarela menghentikan pertanggungan Anda berdasarkan program grup. iii) Anda tidak lagi layak untuk pertanggungan (misalnya, pekerjaan Anda diakhiri). iv) Anda melebihi batas maksimal tahunan pada manfaat program grup. v) Anda lalai untuk membayar kami kembali dalam 14 hari setelah diterimanya pemberitahuan bahwa kami telah membuat pembayaran untuk perawatan kondisi medis yang tidak ditanggung dalam syarat dan ketentuan program grup. 5. Pertanggungan

disepakati bersama) sebagai berikut: semua biaya yang timbul haruslah kebutuhan medis dan tunduk pada biaya yang layak dan wajar. Kontrak asuransi akan memberikan pertanggungan untuk perawatan yang diberikan selama periode pertanggungan terbaru. 6. Periode Pertanggungan Program Anda berlaku untuk periode pertanggungan yang tercantum dalam sertifikat asuransi Anda. Periode pertanggungan dapat diperbarui secara tahunan setelahnya. 7. Dokumen Polis Kami akan memberikan sertifikat asuransi untuk masingmasing nasabah dan setiap tanggungannya yang memenuhi syarat yang diberi manfaat pertanggungan berdasarkan polis ini. 8. Sumbangan Jika Anda, atau tertanggung yang terdaftar didalam polis Anda, berhak untuk mengajukan klaim dari polis asuransi lainnya, biaya atau harga yang Anda dapatkan di bawah kontrak Asuransi lain, Anda harus mengungkapkan hal yang sama kepada Kami dan Kami tidak berkewajiban untuk membayar atau memberikan kontribusi lebih dari proporsi kami. 9. Perubahan Risiko Pemegang polis atau orang yang diasuransikan harus memberitahu kami sesegera mungkin tentang perubahan materi yang mempengaruhi informasi yang diberikan sehubungan dengan permohonan pertanggungan berdasarkan polis ini. Kami berhak untuk mengubah ketentuan polis atau membatalkan pertanggungan atas orang yang diasuransikan setelah perubahan risiko. 10. Pernyataan Fakta-fakta Material Semua fakta-fakta material (misalnya, kondisi kesehatan sebelumnya atau keterlibatan dalam aktivitas berbahaya) yang dapat mempengaruhi penilaian dan pertimbangan kami tentang permohonan harus dinyatakan. Kelalaian untuk berbuat demikian dapat berakibat tidak berlaku pertanggungan Anda berdasarkan program grup. Jika Anda ragu-ragu apakah suatu fakta adalah material maka fakta tersebut harus Anda ungkapkan. 11. Putus dari Pertanggungan Jika terputus dari pertanggungan, karena alasan apapun, kami berhak untuk memberlakukan lagi klausul 1 pengecualian sehubungan dengan kondisi medis sebelumnya. 12. Pemberitahuan Klaim Harap pastikan bahwa formulir klaim Anda telah dilengkapi penuh dan dikembalikan dalam waktu 180 hari setelah tanggal perawatan. Anda dapat merujuk bagian klaim pada halaman 14 untuk keterangan lebih jelas.

Kami akan membayar manfaat asuransi (manfaat khusus tidak akan melebihi batas pembayaran yang sesuai dan jumlah total manfaat tidak melebihi jumlah maksimal polis asuransi yang 9

13. Pembayaran Klaim Jika kami menganggap bukti pengajuan klaim dan keterangan yang diberikan tidak lengkap, maka Anda akan segera diberitahu tentang keterangan tambahan yang dibutuhkan. Dengan memberikan semua keterangan relevan yang diajukan untuk mendukung klaim Anda, kami akan membayar Anda kembali dengan metode pembayaran pilihan Anda sebagaimana dinyatakan dalam formulir klaim Anda. 14. Klaim Palsu atau Tak Berdasar Jika suatu klaim merupakan klaim palsu atau tak berdasar, semua manfaat yang dibayar dan/atau dapat dibayar sehubungan dengan klaim tersebut akan hilang dan (jika layak) dapat diperoleh kembali. Selain itu, semua pertanggungan sehubungan dengan orang yang diasuransikan dibatalkan mulai dari tanggal masuk. 15. Hukum yang Berlaku Hukum yang berlaku untuk polis ini ditentukan dalam sertifikat asuransi. Jika tidak ada hukum yang ditentukan, maka polis akan ditafsirkan sesuai dengan hukum Indonesia, dan tunduk pada yurisdiksi non-eksklusif pengadilan di wilayah Indonesia. 16. Subrogasi Polis disubrogasikan semua hak pemulihannya yang dimiliki orang yang diasuransikan terhadap setiap pihak lain sehubungan dengan setiap pembayaran yang dibuat oleh pihak tersebut kepada orang yang diasuransikan karena cedera, sakit, atau kondisi medis yang diderita oleh orang yang diasuransikan dengan segala kekuasaan manfaat yang diberikan atau akan diberikan oleh polis. Jika orang yang diasuransikan menerima pembayaran dari pihak lain atau dari pertanggungan asuransi lain sebagai akibat dari cedera, sakit, atau kondisi medis, kami mempunyai hak untuk dipulihkan, dan dibayar kembali oleh mereka, dari semua jumlah yang telah kami bayar dan akan dibayar akibat cedera, sakit, atau kondisi medis tersebut, dari pembayaran tersebut, sampai dan termasuk jumlah penuh yang diterima. Kami berhak atas penggantian penuh dari pembayaran pihak lain, bahkan jika pembayaran tersebut akan menyebabkan pemulihan yang tidak cukup untuk mengganti rugi secara penuh orang yang diasuransikan sebagian atau keseluruhan atas kerusakan yang diperoleh. Orang yang diasuransikan wajib bekerja sama secara penuh dengan kami dalam usaha kami untuk menanggung setiap pembayaran yang dibuat termasuk proses beracara hukum yang dapat kami lakukan dan proses dengan atas nama mereka atas kebijakan tunggal kami. Orang yang diasuransikan wajib untuk memberitahu kami dalam 30 hari setelah tanggal ketika pemberitahuan diberikan kepada setiap pihak, termasuk perusahaan asuransi atau kuasa hukum, atas kehendak orang yang diasuransikan untuk mengejar atau menyelidiki suatu klaim untuk memulihkan kerusakan atau memperoleh ganti rugi karena cedera, sakit, atau kondisi medis yang didapatkan orang yang diasuransikan. Selain dengan ijin tertulis kami, orang yang diasuransikan tidak mempunyai hak untuk menerima tanggung jawab untuk setiap peristiwa yang mungkin terjadi atau memberi janji setiap perjanjian yang mengikat mereka. Dalam hal klaim atau sengketa dibuat sehubungan dengan subrogasi ini atau bagian daripadanya, termasuk, namun tidak terbatas pada, setiap hak ketentuan pemulihan yang ambigu atau pertanyaan yang muncul tentang arti atau maksud suatu istilah, maka, untuk menghindari keraguan, kami mempunyai otoritas 10

dan kebijaksanaan tunggal untuk memutuskan semua sengketa sehubungan dengan penafsiran ketentuan ini. 17. Pertanggungan Keluarga/Tanggungan Karyawan dan tanggungannya wajib ditanggung berdasarkan program grup yang sama dengan manfaat yang sama. 18. Permohonan Keanggotaan Kami berhak untuk meminta perusahaan untuk memberi bukti tentang usia dan/atau pernyataan kesehatan setiap orang yang tercantum dalam permohonannya. Kami berhak untuk memberlakukan opsi, pengecualian, atau penambahan premi tambahan untuk mencerminkan kondisi perusahaan atau orang yang diasuransikan yang dianjurkan dalam formulir permohonan mereka atau menyatakan kepada kami sebagai fakta material. 19. Evaluasi Medis Kami berhak meminta pemeriksaan dan/atau evaluasi lebih lanjut jika kami telah menentukan bahwa suatu kondisi yang sedang diklaim dapat terkait secara langsung atau tidak langsung dengan kondisi yang dikecualikan. 20. Pelepasan/Waiver Perbedaan istilah khusus dalam dokumentasi polis yang sewaktu-waktu dapat terjadi, bukanlah merupakan pelepasan hak kami untuk melaksanakan atau meminta pemenuhan ketentuan tersebut pada waktu yang lain. Hal ini termasuk, namun tidak terbatas pada, pembayaran premi atau manfaat. Hal ini berlaku baik dengan kondisi yang sama atau tidak. 21. Hak Kami untuk Membatalkan Dalam hal pemegang polis tidak dapat membayar premi, kami berhak untuk membatalkan polis dan setiap pertanggungan/ program terkait. Kami dapat, atas kebijakan kami, mengembalikan lagi pertanggungan jika premi dibayar penuh kemudian, meskipun ketentuan pertanggungan dapat berbeda. Kami dapat sewaktu-waktu mengakhiri pertanggungan nasabah jika ia atau pemegang polis sewaktu-waktu telah: i) Menyesatkan kami dengan pernyataan yang salah ii) Mengklaim manfaat dengan sadar untuk tujuan apa pun selain yang sebagaimana diberikan berdasarkan polis ini iii) Menyetujui setiap usaha oleh pihak ketiga untuk memperoleh keuntungan keuangan yang tidak wajar atas kerugian kami iv) Atau gagal untuk menjalankan syarat dan ketentuan polis ini atau gagal untuk bertindak dengan itikad baik. 22. Tanggung Jawab Tanggung jawab kami akan berakhir segera setelah pengakhiran polis untuk alasan apapun, termasuk tanpa batasan tidak memperbarui atau tidak membayar premi. 23. Para pihak dalam Kontrak Para pihak dalam kontrak ini hanyalah pemegang polis dan kami. 24. Mata Uang Batasan uang yang berlaku dalam polis ini akan dinyatakan dalam mata uang yang sama sebagaimana premi asuransi. Klaim yang dibayar dalam mata uang lokal akan ditukar dengan tingkat pertukaran yang dikutip dari www.oanda.com pada tanggal orang yang diasuransikan menerima perawatan.

25. Konflik atau Kerusuhan Sipil, Kontaminasi Bahan Kimia atau Radioaktif Perawatan dan pengeluaran yang muncul secara langsung atau tidak langsung atau diperlukan sebagai akibat konflik atau kerusuhan sipil, kontaminasi bahan kimia atau radioaktif dari setiap bahan kimia atau nuklir atau dari pembakaran bahan bakar nuklir atau setiap kondisi terkait yang ditanggung oleh polis ini dengan ketentuan bahwa nasabah: i) Bukanlah partisipan aktif dalam konflik atau kerusuhan sipil ii) Tidak terlibat dalam aktivitas ilegal yang secara langsung atau tidak langsung menyebabkan cedera atau sakit iii) Tidak dengan sadar memasuki atau menetap di negara, wilayah, atau tempat di mana ada konflik, kerusuhan sipil, bencana alam, kontaminasi bahan kimia, nuklir, atau radioaktif iv) Tidak dengan sengaja menempatkan dirinya dalam risiko sakit atau cedera yang disebabkan konflik, kerusuhan sipil, bencana alam, kontaminasi bahan kimia, nuklir, atau radioaktif v) Bukan merupakan nasabah angkatan bersenjata, jasa keamanan, termasuk perlindungan pribadi, awak pembersih golongan apapun (termasuk pegawai pemerintah atau tim swasta) dari kontaminasi bahan kimia, nuklir, atau radioaktif Berdasarkan keterangan yang diberikan pada tanggal mulai atau perpanjangan, Aetna akan menilai paparan risiko terbaru, akan datang, dan yang sedang berkembang dari para nasabah yang berlokasi di daerah risiko tinggi dan akan memberitahu pemegang polis tentang setiap tindakan, batasan, pengecualian, atau muatan premi yang diperlukan untuk menjamin pertanggungan yang sedang berlangsung dan keamanan nasabah. 26. Penyelesaian Sengketa Dalam hal adanya sengketa yang muncul antara perusahaan dan orang yang diasuransikan sehubungan dengan pelaksanaan dan/atau interpretasi polis ini, sengketa tersebut harus diselesaikan secara damai dalam waktu 60 (enam puluh) hari mulai dari tanggal dibawanya sengketa tersebut oleh orang yang diasuransikan kepada perusahaan untuk dijadikan perhatian. Sengketa ini timbul ketika orang yang diasuransikan dan perusahaan telah menyatakan secara tertulis ketidaksetujuan mereka mengenai subyek yang menjadi sengketa. Jika sengketa tidak dapat diselesaikan secara damai dalam waktu 60 (enam puluh) hari, orang yang diasuransikan harus memilih, dengan tidak dapat dicabut kembali, salah satu dari prosedur penyelesaian sengketa di bawah ini. Orang yang diasuransikan harus memberitahu perusahaan secara tertulis tentang pilihan orang yang diasuransikan dengan surat terdaftar, telegram, teleks, faksimili, surel, atau dengan kurir, yang selanjutnya disebut sebagai “Pemberitahuan Tertulis”. a. Penyelesaian Sengketa (Arbitrase) Sengketa akan diselesaikan melalui Arbitrase Ad Hoc seperti berikut: i) Arbitrase Ad Hoc terdiri dari tiga arbitrator. Orang yang diasuransikan dan perusahaan masing-masing harus menunjuk seorang arbitrator dalam waktu 30 (tiga puluh) hari mulai dari tanggal diterimanya Pemberitahuan Tertulis. Kedua arbitrator tersebut harus menunjuk arbirator ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari mulai dari tanggal penunjukan arbitrator kedua. Arbitrator ketiga bertindak sebagai wasit Arbitrase Ad Hoc.



ii) Jika ada ketidaksepakatan atas penujukan arbitrator atau kedua arbitrator gagal untuk menunjuk arbitrator ketiga, maka Yang Diasuransikan dan/atau Perusahaan dapat meminta Ketua Pengadilan Negeri di mana orang yang diasuransikan atau perusahaan berdomisili untuk menunjuk arbitrator dan/atau wasit. iii) Para arbitrator akan memeriksa kasus tersebut dan memberikan putusannya dalam 180 (seratus delapan puluh) hari dari tanggal pembentukan Arbitrase Ad Hoc. Periode pemeriksaan kasus dapat diperpanjang atas ijin dari orang yang diasuransikan dan perusahaan jika dianggap perlu oleh Arbitrase Ad Hoc Keputusan arbitrase adalah final, berkekuatan penuh, dan mengikat kedua belah pihak. Jika orang yang diasuransikan atau perusahaan gagal untuk memenuhi keputusan arbitrase dengan sukarela, maka atas permintaan salah satu pihak, keputusan tersebut harus dilaksanakan berdasarkan perintah Ketua Pengadilan Negeri di Republik Indonesia di mana orang yang diasuransikan atau perusahaan berdomisili. iv) Arbitrase dilaksanakan di dalam wilayah yurisdiksi Indonesia. v) Setiap hal yang belum diatur dan/atau tidak cukup diatur berdasarkan klausul ini tunduk pada ketentuan Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa. b. Penyelesaian Sengketa (Pengadilan Hukum) Setiap sengketa yang muncul atau sehubungan dengan penafsiran dan/atau pelaksanaan polis ini akan diselesaikan melalui Pengadilan Hukum Republik Indonesia di mana orang yang diasuransikan atau perusahaan berdomisili. 27. Durasi Polis dan Premi a) Polis ini berlaku untuk periode pertanggungan yang tercantum dalam daftar polis Anda dan dapat diperbarui dengan tunduk pada ketentuan yang diberikan pada waktu masing-masing tanggal perpanjangan/tanggal kajian. b)  Premi yang dapat dibayar dapat kami ubah dari waktu ke waktu. Jika Anda pindah ke grup usia yang lebih tinggi, premi akan bertambah pada tanggal perpanjangan/tanggal kajian selanjutnya. Akan tetapi, polis ini tidak akan tunduk pada perubahan dalam tingkat premi yang pada umumnya diajukan sampai tanggal perpanjangan/tanggal kajian selanjutnya. c) Semua premi dibayar di muka untuk semua pertanggungan yang diberikan oleh polis ini. Akan tetapi, kami memberikan masa tenggang untuk pembayaran premi sampai 21 hari setelah tanggal mulai/tanggal perpanjangan/tanggal kajian. Jika pembayaran diterima setelah masa tenggang, penanggung asuransi berhak untuk mengembalikan lagi polis. Hal ini dapat tunduk pada kelengkapan kuesioner kesehatan dan ketentuan tambahan dapat berlaku. d)  Premi dapat dibayar dengan kartu kredit atau transfer bank. e)  Pembayaran dapat dilakukan secara tahunan, setengah tahunan, tiga bulanan, atau bulanan dengan perjanjian.

11

Pengecualian 1. Setiap kondisi medis atau kondisi terkait yang mana Anda telah menerima perawatan, mempunyai gejalanya, dan sejauh yang Anda tahu ada atau Anda mencari nasihat sebelum tanggal masuk Anda (kondisi medis sebelumnya), kecuali jika kondisi medis tersebut telah dinyatakan kepada kami dan diterima secara tertulis. Setelah dua tahun keanggotaan berturut-turut, segala kondisi medis sebelumnya (dan kondisi terkait), Dengan pengecualian kondisi bawaan, terkecuali untuk kondisi kelainan bawaan, akan menjadi memenuhi syarat untuk manfaat kami dengan ketentuan (sehubungan dengan kondisi tersebut) bahwa selama periode tersebut Anda tidak: i) Berkonsultasi dengan dokter umum atau dokter spesialis untuk perawatan atau nasihat (termasuk pemeriksaan). ii) Mengalami gejala lebih lanjut. iii) Mengambil pengobatan (termasuk obat-obatan, pengobatan, diet khusus, atau injeksi). 2. Perawatan yang bersifat pilihan di Amerika Serikat. 3. Perawatan, yang kami tentukan berdasarkan nasihat umum, adalah eksperimental atau tak terbukti. 4. Kelainan bawaan jika ada gejala atau jika nasihat telah dicari sebelum tanggal masuk nasabah kecuali jika nasabah adalah bayi berusia sampai 12 bulan. 5. Obat pencegah, dan pemeriksaan rutin dan fisik oleh dokter umum, termasuk penyelidikan ginekologis, kecuali jika manfaat Pemeriksaan Kesehatan telah dibeli. Pemeriksaan pendengaran normal dikecualikan kecuali jika manfaat Pendengaran, atau modul Pemeriksaan Pendengaran dan Penglihatan telah dibeli. 6. Cacat mata degeneratif non-medis/alami, termasuk namun tidak terbatas pada, rabun dekat, presbiopi, dan astigmatisma dan setiap pembedahan perbaikan cacat mata non-medis/ alami. Pemeriksaan mata normal dikecualikan kecuali jika manfaat Perawatan Penglihatan telah dibeli. 7. Rehabilitasi kecuali yang secara tegas diberikan berdasarkan manfaat untuk Perawatan Pasien Rawat Inap, Rehabilitasi. 8. Perawatan yang diterima di fasilitas hidro kesehatan, klinik penyembuhan alami, spa, atau bangunan sejenis. Layanan seperti pijat, hidroterapi, reiki, atau perawatan non-medis lainnya. Perawatan yang diberikan pada bangunan serupa atau rumah sakit di mana rumah sakit tersebut telah secara efektif menjadi rumah nasabah atau tempat tinggal permanen atau jika ijin masuk diatur keseluruhan atau sebagian untuk alasan domestik. 9. Perawatan kosmetik, dan setiap akibat daripadanya.

10. Setiap pengobatan untuk menurunkan berat badan atau masalah berat badan termasuk namun tidak terbatas pada prosedur bariatrik, pil diet atau suplemen, keanggotaan klub kesehatan, program diet dan pengobatan di fasilitas perawatan untuk gangguan makan. Setiap komplikasi yang timbul dari penurunan berat badan atau prosedur lain yang dikecualikan tidak akan ditanggung. 11. Terapi alternatif, termasuk, namun tidak terbatas pada, hipnoterapis dan konsultan laktasi. 12. Biaya yang timbul sehubungan dengan penempatan organ pengganti atau setiap biaya yang timbul untuk pengambilan organ dari donor, biaya transportasi organ dan semua biaya administrasi sehubungan dengan hal tersebut. 13. Biaya operasi caesar sukarela atau biaya operasi caesar yang diperlukan secara medis karena operasi caesar sukarela sebelumnya yang dilakukan, kecuali jika modul Ibu dan Bayi telah dibeli. 14. Aborsi kehamilan atas dasar non-medis, kelas prenatal atau biaya kebidanan jika tidak berhubungan dengan kelahiran. 15. Perawatan bayi baru lahir tidak termasuk kecuali jika modul Ibu dan Bayi telah dibeli, yang memberikan pertanggungan untuk 24 jam pertama setelah lahir, sementara ibu (yang menjadi nasabah dan merupakan nasabah yang diasuransikan) menerima perawatan seperti halnya pasien rawat inap. 16. Perawatan yang secara langsung atau tidak langsung muncul dari (atau diperlukan sehubungan dengan) kontrol kelahiran laki-laki dan perempuan, sterilisasi (atau sebaliknya) atau perawatan ketidaksuburan (alat konsepsi) tidak ditanggung. Setiap komplikasi kehamilan dan biaya kehamilan rutin yang muncul dari perawatan ketidaksuburan (pembuahan yang dibantu) tidak termasuk kecuali jika modul Ibu dan Bayi telah dibeli. Dimana manfaat ini telah dibeli, dimana biaya komplikasi kehamilan dan biaya kehamilan rutin yang diakibatkan dari perawatan kesuburan (alat konsepsi) memiliki batasan pada jumlah manfaat kehamilan rutin yang dipilih. 17. Perawatan impotensi atau kondisi terkait atau akibat daripadanya. 18. Perawatan yang secara langsung atau tidak langsung berhubungan dengan perubahan kelamin dan akibat daripadanya. 19. Penyakit kelamin atau penyakit lain yang ditularkan secara seksual atau kondisi terkait kecuali untuk penyakit yang dapat dibayar berdasarkan manfaat AIDS. 20. Biaya sehubungan dengan psikoterapis atau psikolog, (kecuali jika merujuk pada atau berdasarkan kontrol langsung psikiatri), terapis keluarga atau konselor duka.

12

21. Perawatan untuk kesulitan belajar, hiperaktifitas, kelainan kurang perhatian, terapi bicara, dan masalah perkembangan, sosial, atau perilaku anak (kecuali yang sebagaimana ditanggung berdasarkan manfaat Pemeriksaan Kesehatan jika dibeli). 22. Perawatan untuk kecanduan alkohol, penyalahgunaan obat-obatan atau zat terlarang, atau setiap keadaan kecanduan dari cedera atau sakit yang muncul secara langsung atau tidak langsung dari penyalahgunaan atau kecanduan tersebut. Untuk nasabah yang tinggal di Republik Ceko, kami menanggung biaya perawatan akibat konsumsi obat-obatan atau alkohol sesuai dengan kebutuhan kesehatan minimum dengan ketentuan bahwa tidak ada tindakan ilegal yang dilakukan. 23. Bunuh diri atau usaha bunuh diri, cedera badan atau sakit, yang sengaja dilakukan atau karena perilaku yang ceroboh atau nekad. 24. Setiap cedera yang didapatkan secara langsung atau tidak langsung sebagai akibat nasabah bertindak secara ilegal atau melakukan atau membantu melakukan tindakan kejahatan. 25. Biaya dan pengeluaran yang timbul ketika seorang nasabah melakukan perjalanan untuk mencari nasihat medis. 26. Biaya evakuasi (kecuali jika kami ijinkan sebelumnya). Biaya untuk penyelamatan udara, penyelamatan laut, atau penyelamatan gunung (kecuali jika di wilayah pertanggungan Anda dan diadakan di resor ski atau olahraga musim dingin sejenis yang diakui). Evakuasi, termasuk evakuasi darurat, tidak termasuk di luar wilayah pertanggungan Anda, kecuali manfaat pertanggungan luar wilayah dibeli (hanya opsi “ditanggung penuh”).

30. Kunjungan rumah oleh dokter umum, dokter spesialis, atau perawat berkualifikasi kecuali jika secara khusus kami setujui secara tertulis sebelum konsultasi. 31. Biaya komplikasi kehamilan yang muncul selama 12 bulan pertama dari tanggal mulai atau tanggal masuk, manapun yang lebih akhir terjadi, kecuali jika penanggung asuransi mendasarkannya pada Dasar Pengabaian Riwayat Kesehatan. 32. Prostesis luar, termasuk pemeliharaannya atau pengepasannya, alat bantu pendengaran atau peralatan lain, medis, atau lainnya kecuali sebagaimana ditentukan dalam manfaat Peralatan Medis yang Tahan Lama, Persediaan Prostetik dan Ortotik (DMEPOS) dan manfaat Pendengaran atau Penglihatan jika dibeli. 33. Aktivitas berbahaya tidak meliputi bermain olahraga profesional dan/atau mengambil bagian dalam olahraga bermotor jenis apapun; panjat gunung, termasuk masuk ke dalam gua, penjelajahan gua dan terowongan bawah tanah atau aktivitas susur gua; pemanjatan ke daerah yang berketinggian lebih dari 2.500 meter; ski di lereng gunung salju atau aktivitas olahraga musim dingin lainnya yang dilakukan di lereng gunung salju; dan ekspedisi kutub utara dan kutub selatan. 34. Pengobatan untuk komplikasi yang timbul dari setiap dan/ atau prosedur atau pengobatan yang dikecualikan. 35. Perawatan diri, atau perawatan yang diberikan oleh Anggota Keluarga Inti. Ini termasuk namun tidak terbatas pada obat yang diresepkan, tes diagnostik dan prosedur pembedahan. 36. Semua manfaat adalah tidak termasuk kecuali jika tertera dalam lampiran manfaat Anda.

27. Biaya perjalanan dan penginapan kecuali jika secara khusus kami setujui secara tertulis sebelum perjalanan. Tidak ada biaya perjalanan dan penginapan yang dapat dibayar jika perawatan didapatkan semata-mata sebagai pasien rawat jalan, termasuk biaya sewa mobil. 28. Perawatan untuk gangguan pernafasan sehubungan tidur, termasuk mendengkur, keletihan, jet lag, atau stres terkait pekerjaan, atau kondisi terkait. 29. Suplemen diet dan zat-zat yang tersedia secara alami dan yang dapat dibeli tanpa resep, termasuk, namun tidak terbatas pada, vitamin, mineral, zat-zat organik, dan susu formula yang diberikan melalui mulut. Namun demikian, kami akan membayar vitamin prakelahiran yang diresepkan berdasarkan modul Ibu dan Bayi jika dibeli. Semua produk nutrisi dan Obat-obatan tradisi cina, atau herbal (Gaotang) tidak akan ditanggung.

13

Pedoman anda dalam mengajukan klaim Untuk memastikan bahwa nasabah menerima layanan klaim terbaik, prosedur yang tertera di bawah ini harus diikuti dalam hal perawatan yang dibutuhkan. Harap pastikan formulir klaim Anda lengkap dan dikembalikan dalam waktu 180 hari setelah tanggal perawatan.

PENGAJUAN KLAIM

PRA-OTORISASI

Kami berhak untuk menolak suatu klaim yang tidak diajukan dalam 180 hari setelah tanggal perawatan. Klaim hanya dapat dibuat untuk perawatan yang diberikan selama periode pertanggungan. Manfaat hanya akan dapat dibayar untuk pengeluaran yang diadakan sebelum habisnya periode atau pengakhiran. Semua dokumen dan materi pendukung klaim yang diperlukan (termasuk, namun tidak terbatas pada, rekening asli, surat-surat, dan sinar x) harus diberikan tanpa biaya kepada kami. Hal ini termasuk laporan kesehatan dari dokter umum atau dokter spesialis Anda dan rincian riwayat kesehatan Anda, jika kami memintanya. Kami akan memerlukan rujukan dari dokter umum atau dokter spesialis untuk dicantumkan kapan pun Anda mengajukan klaim untuk perawatan berikut: i) Perawatan kiropraktik ii) Perawatan akupuntur iii) Perawatan osteopatik iv) Perawatan homeopatik v) Perawatan podiatrik vi) Fisioterapi (rujukan tambahan oleh dokter spesialis yang diperlukan setelah 10 sesi) Kami menerima salinan resep asli untuk memulai proses klaim dan untuk memudahkan penilaian klaim Anda (misalnya, jika Anda mengajukan klaim via faks atau surel); namun, kami mewajibkan Anda mengirimkan dokumen asli sebelum pembayaran klaim kami lakukan.

Kami mewajibkan para nasabah untuk memperoleh persetujuan lebih dahulu (pra-otorisasi) dari kami sebelum memulai perawatan berikut: i)  Perawatan pasien rawat inap atau pasien pulang hari terencana (opname) ii) Perawatan kehamilan atau kelahiran iii) Pembedahan terencana iv) Biaya perawatan di rumah v) Penyinaran MRI, PET, dan CT terencana vi) Perawatan ketidaksuburan (jika dibeli) vii) Perawatan pasien rawat jalan dengan penyelesaian langsung di atas US$100 (ini tidak berlaku jika Anda memiliki manfaat layanan rawat jalan “yang ditanggung penuh”)

Nomor Rekening Bank Internasional (IBAN) merupakan suatu keharusan bagi semua transaksi transfer bank di Uni Emirat Arab (UAE). Mohon pastikan informasi ini tersedia di formulir klaim Anda guna memungkinkan penyelesaian klaim.

PEMBERITAHUAN KLAIM Pemegang polis, atau orang yang diasuransikan, akan memberitahu kami segera setelah mengetahui kejadian yang diasuransikan. Jika pemegang polis, atau orang yang diasuransikan dengan sengaja atau karena kelalaian material gagal untuk memberitahu kami tepat pada waktunya dan hal ini menyebabkan kesulitan dalam identifikasi sifat, penyebab, tingkat kerugian, dan lainnya, maka kami tidak bertanggung jawab atas pembayaran kompensasi asuransi untuk bagian yang tidak dapat diidentifikasi, dengan pengecualian bahwa kami harus mengetahui kejadian tersebut melalui sumber lain.

14

Kegagalan untuk mendapatkan pra-otorisasi dari kami ketika memulai salah satu dari perawatan di atas dapat mengakibatkan klaim Anda ditolak oleh kami.

EVAKUASI DARURAT Kami membutuhkan pra-otorisasi ketika mencari evakuasi darurat. Evakuasi tidak termasuk di luar wilayah pertanggungan Anda, kecuali jika manfaat pertanggungan luar wilayah dibeli (hanya opsi “ditanggung penuh”). Dalam keadaan darurat atau evakuasi medis sebenarnya, nasabah dapat menghubungi kami di nomor yang sesuai yang dapat Anda temukan pada kartu identitas keanggotaan Aetna International Anda.

PERAWATAN PASIEN RAWAT INAP DAN PASIEN PULANG HARI Persetujuan kami terlebih dahulu (pra-otorisasi) harus diperoleh untuk semua perawatan pasien pulang hari dan pasien rawat inap terencana. Perawatan Pasien Rawat Inap dan Pasien Pulang Hari di luar AS Ketika kami diberitahu mengenai pasien pulang hari/pasien rawat inap yang memenuhi syarat, kami akan berusaha mengatur penyelesaian langsung dengan rumah sakit dan dokter umum atau dokter spesialis yang bersangkutan. Kami akan mengirimkan kepada rumah sakit jaminan pembayaran untuk estimasi biaya perawatan, sebagaimana ditunjukkan oleh fasilitas/penyedia yang relevan, yang akan mengonfirmasi kepada mereka bahwa perawatan ditanggung dalam program Anda.

• Formulir Rilis Informasi Kesehatan Anda akan diwajibkan untuk melengkapi formulir rilis informasi kesehatan, yang harus Anda teruskan kepada kami sesegera mungkin. Keterlambatan dalam pelengkapan ini dapat menyebabkan keterlambatan dalam menerima perawatan. • Formulir Pra-sertifikasi Kesehatan Pihak rumah sakit diwajibkan untuk melengkapi formulir pra-sertifikasi medis yang menguraikan perincian kondisi medis dan perawatan yang akan dilakukan. Kami tidak dapat menempatkan jaminan pembayaran tanpa kedua dokumen ini, jadi harap pastikan bahwa pihak rumah sakit mengonfirmasi kepada Anda bahwa kedua dokumen tersebut telah dikrimkan kepada kami. Kami akan secara lisan mengonfirmasi bahwa perawatan Anda ditanggung berdasarkan ketentuan program grup. Akan tetapi, pemenuhan pra-otorisasi adalah persyaratan atas pengiriman jaminan pembayaran kami. Kami akan memberitahu Anda sesegera mungkin jika kondisi atau perawatan yang diperlukan tidak ditanggung.

Item-item berikut tidak memiliki penyelesaian langsung rawat jalan kecuali jika Anda mengesahkan terlebih dahulu perawatan Anda. Para nasabah harus membayar pada titik pelayanan dan mengajukan klaim. • Perawatan terkait HIV/AIDS • Perawatan alternative • Kondisi kronis • Kelainan bawaan • Perawatan gigi, termasuk kerusakan gigi karena kecelakaan • Manfaat modul ibu dan bayi, termasuk komplikasi kehamilan • Fisioterapi • Kondisi (-kondisi) medis yang sudah ada sebelumnya • Pengobatan tradisional China dan Ayurveda • Vaksinasi dan inokulasi • Kesehatan, pendengaran dan penglihatan • Rehabilitasi

Adalah penting untuk menghubungi kami sesegera mungkin sebelum perawatan untuk memastikan kami dapat menempatkan jaminan pembayaran tepat waktu. Kami menganjurkan Anda untuk tidak menunda perawatan jika jaminan belum ditempatkan saat perawatan jatuh tempo.

PENTING: Harap diingat bahwa kartu keanggotaan Anda tidak boleh digunakan untuk memperoleh perawatan yang dikecualikan dari pertanggungan.

PERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN

Setelah membayar perawatan, Anda harus menyerahkan formulir klaim kepada kami untuk penggantian. Jika kami membutuhkan informasi kesehatan saat mempertimbangkan klaim tertentu, namun tidak disediakan untuk kami, adalah tanggung jawab Anda untuk memperoleh informasi ini dari dokter umum atau dokter spesialis Anda saat ini atau sebelumnya, sebagaimana layaknya. Kami akan membayar klaim, dengan ketentuan bahwa tagihan/ tanda terima yang diberikan untuk perawatan termasuk dan terdiri dari sebagai berikut: • Tanggal layanan • Diagnosis atau kondisi medis yang ditangani • Perawatan yang diberikan selama kunjungan • Jumlah biaya • Stempel dari fasilitas/penyedia yang bersangkutan Jika dibutuhkan perawatan fisioterapi, akupuntur, kiropraktik, osteopatik, podiatrik, atau homeopatik, harap pastikan bahwa Anda menyertakan surat rujukan dari dokter umum atau dokter spesialis Anda bersama klaim Anda.

Perawatan Pasien Rawat Jalan dalam Jaringan Penyelesaian langsung (di luar AS) Persetujuan sebelumnya dari kami (pra-otorisasi) harus diperoleh untuk perawatan pasien rawat jalan dengan penyelesaian langsung yang melebihi US$100 (ini tidak berlaku jika Anda memiliki manfaat layanan rawat jalan “yang ditanggung penuh”). Penyelesaian langsung untuk perawatan pasien rawat jalan tidak tersedia bagi program-program yang termasuk potongan tahunan. Bagi mereka yang berada dalam negara partisipan yang relevan, kami telah menyusun jaringan penyelesaian langsung yang memungkinkan para nasabah untuk memperoleh perawatan pasien rawat jalan (sebagaimana didefinisikan dalam sertifikat asuransi) di sejumlah pusat kesehatan terpilih di mana semua biaya perawatan yang memenuhi syarat akan kami bayar langsung. Ketika mencari perawatan rawat jalan yang memenuhi syarat di suatu pusat kesehatan yang ikut berpartisipasi, adalah penting bahwa Anda menunjukkan kartu keanggotaan Aetna International Anda kepada pusat kesehatan/penyedia layanan sebelum perawatan dimulai untuk menjamin bahwa Anda tidak akan diminta untuk membayar biaya perawatan. Anda dapat bertanggung jawab untuk membayar kopembayaran per kunjungan kepada penyedia tapi hal ini akan ditunjukkan dengan jelas pada kartu keanggotaan Anda. • Tunjukkan kartu keanggotaan Aetna International Anda kepada pusat kesehatan/penyedia saat kedatangan Anda. • Isilah formulir identifikasi kedua yang tersedia jika diminta oleh staf resepsionis. • Periksalah formulir klaim yang akan diberikan oleh pusat kesehatan setelah perawatan Anda dan tandatanganilah untuk membuktikan bahwa Anda telah menerima perawatan yang disebutkan. • Bayarlah setiap biaya yang dibebankan oleh pusat kesehatan, yang berhubungan dengan item yang tidak ditanggung atau perawatan yang tidak memenuhi syarat yang mungkin telah Anda terima.

Perawatan Pasien Rawat Jalan di luar Jaringan Penyelesaian Langsung (di luar AS)

Pembayaran klaim dapat tertunda jika Anda gagal untuk melengkapi formulir klaim Anda dengan benar. Untuk memastikan pembayaran segera atas setiap klaim yang memenuhi syarat, harap pastikan bahwa Anda memberikan semua dokumen yang diperlukan pada saat mengajukan klaim tersebut. Penyelesaian Langsung Satu Kali Pengecualian dapat dibuat untuk prosedur yang berbiaya tinggi. Dalam hal ini, nasabah diwajibkan untuk menghubungi kami sebelum menerima perawatan, agar kami berusaha untuk mengatur penyelesaian langsung dengan fasilitas kesehatan yang bersangkutan. Perlu diingat bahwa tidak semua fasilitas kesehatan akan menerima penyelesaian langsung dari kami. Dalam kasus ini, Anda akan diwajibkan untuk membayar tagihannya dan mengajukan klaim kepada kami untuk penggantian.

15

Cara mengajukan klaim Untuk perawatan tertentu, Anda akan diwajibkan untuk menghubungi Layanan Nasabah untuk memperoleh pra-otorisasi. Silahkan lihat bagian pra-otorisasi di halaman 14.

1 2

Unduh formulir klaim Anda dapat mengunduh formulir klaim di situs web nasabah Aetna International yang aman di www.aetnainternational.com.

Isi formulir klaim Anda Isi semua bagian formulir klaim secara lengkap untuk tiap kondisi yang dirawat, termasuk semua klaim rawat inap.

3

Sertakan semua dokumentasi yang diperlukan

4

Tandatangani dan beri tanggal formulir

5

Ajukan klaim Anda

Lampirkan dokumen-dokumen berikut pada formulir klaim Anda (sebagaimana sesuai): • Semua tanda terima yang telah dibayarkan (atau bukti pembayaran lain). Kami menerima soft copy tanda terima asli untuk memulai proses klaim dan untuk mempermudah penilaian klaim Anda (misal, jika Anda mengajukan klaim melalui faks atau surel); meskipun demikian, Anda sebaiknya menyimpan tanda terima asli sebagai arsip sekiranya tanda terima tersebut dibutuhkan untuk verifikasi. • Semua dokumen pendukung yang terkait dengan klaim atas seluruh perawatan yang dimaksudkan dalam klaim tersebut, termasuk diagnosis. • Seluruh hasil tes laboratorium dan/atau sinar x yang terkait dengan klaim. • Surat referensi dari dokter spesialis Anda (jika klaim termasuk biaya-biaya untuk uji diagnosis). • Salinan surat referensi dari dokter umum Anda (jika perawatan diberikan oleh fisioterapis, kiropraktor, osteopat, homeopat, podiatris atau dokter akupuntur terdaftar).

Ini harus dilakukan oleh nasabah yang diasuransikan untuk mengesahkan klaim.

Pengajuan klaim dapat dilakukan secara online atau melalui faks atau surel ke informasi kontak yang ditunjukkan pada formulir klaim Anda dan di bawah ini. Pengajuan secara online: Pertama, Anda harus mendaftar/masuk ke situs web nasabah Aetna International yang aman: 1. Kunjungi www.aetnainternational.com. 2. Klik Member di bawah Secure login. 3. Klik on Login/Register di bawah Members on European, Asia Pacific, Middle East and Africa or Latin American and Caribbean based plans, start here. 4. Klik tombol Register dan ikuti kotak dialog pada layar untuk membuat nama pengguna dan kata sandi.

16

Pengajuan melalui faks: +62 21 2358 4723 Pengajuan melalui surel: [email protected] Untuk klaim yang terkait dengan pertanyaanpertanyaan mohon hubungi sambungan bantuan Layanan Nasabah 24 jam kami: +001 803 1 006 0716 (bebas pulsa dari Indonesia) +852 3071 5022

Pengajuan melalui pos: PT Aetna Global Benefits Indonesia Menara BCA 50/F. Jl. MH Thamrin No 1, Jakarta 10310, Indonesia

Prosedur keluhan

JIKA ANDA INGIN MENYAMPAIKAN KELUHAN

Ringkasan prosedur penanganan keluhan kami

Aetna Insurance (Singapore) Pte. Ltd. 3 Church Street #10-02 Samsung Hub Singapore 049483

Keluhan dan Banding akan: • Diakui segera dengan mengonfirmasi siapa yang akan bertanggung jawab atas penyelidikan keluhan Anda dan bagaimana akan dilakukan • Diselidiki dengan segenap kemampuan, dengan efisien, dan dengan seimbang yang menjamin bahwa kami memberikan update saat ada kemajuan • Dinilai dengan adil, sesuai, dan segera • Ditanggapi sampai dalam kurun delapan minggu; Anda akan menerima salah satu dari surat yang menyatakan status keluhan Anda atau tanggapan final yang menguraikan hasil ketetapan penyelidikan

Telepon (bebas pulsa dari Singapura): 800-110-1951 Telepon (bebas pulsa dari negara lain yang menggunakan kode akses ATT*): Surel: [email protected]

*Nomor internasional bebas pula memerlukan kode akses, yang dapat diperoleh berdasarkan negara di situs www.att.com/business_traveler.

17

Hubungi kami sekarang juga Para nasabah dapat menghubungi kami pada informasi kontak yang tertera dalam kartu identitas keanggotaannya.

Teruslah terhubung dengan Aetna International Kunjungi www.aetnainternational.com Follow www.twitter.com/AetnaGlobal Like www.facebook.com/AetnaInternational Aetna® adalah merek dagang Aetna Inc. dan dilindungi di seluruh dunia berdasarkan pendaftaran dan pakta merek dagang. Polis-polis diterbitkan dan ditanggung oleh PT Asuransi Central Asia. Alamat Terdaftar: Mall Ambassador Ruko 2 & 3, Jl. Prof. Dr. Satrio, Jakarta 12940, Indonesia. Aetna tidak menyediakan perawatan atau jaminan akses ke layanan kesehatan. Tidak semua layanan kesehatan ditanggung. Program informasi kesehatan menyediakan informasi kesehatan umum dan bukan merupakan pengganti untuk diagnosis atau perawatan oleh perawat kesehatan profesional. Lihat dokumen program untuk deskripsi lengkap manfaat, pengecualian, batasan, dan ketentuan pertanggungan. Informasi dipercaya akurat pada saat pembuatan; tetapi, informasi tersebut tunduk pada perubahan. Untuk informasi lebih lanjut mengenai program-program Aetna International, silakan lihat pada www.aetnainternational.com. Setiap kali cakupan yang disediakan oleh polis asuransi yang melanggar AS, PBB atau Uni Eropa ekonomi atau sanksi perdagangan, cakupan tersebut harus dibatalkan demi hukum. Sebagai contoh, perusahaan Aetna tidak dapat membayar untuk layanan kesehatan yang disediakan di negara di bawah sanksi oleh Amerika Serikat kecuali diizinkan di bawah Kantor tertulis Pengawasan Aset (OFAC) lisensi asing. Pelajari lebih lanjut tentang website Departemen Keuangan AS di www.treasury.gov/resource-center/sanctions.

www.aetnainternational.com

©2014 Aetna Inc. 46.07.345.B-ID (4/14)

Bekerjasama dengan

Quality health plans & benefits Healthier living Financial well-being Intelligent solutions

IHP Healthy Aessentials Plan Member Handbook Effective date: Policies issued from 1 April 2014

This Member Handbook is applicable to all members within the regional areas: Asia & Pacific Rim or Asia, Pacific Rim & Singapore. 46.07.345.1-ID (4/14)

In cooperation with

The Aetna difference For over 160 years, we have been working to make it easier for our members to access health care. Our first-class service places you at the centre of everything we do — so you can access the care you need, when you need it. This handbook contains helpful details about your IHP Healthy Aessentials Plan, including how to file a medical claim, how to contact us and much more. It’s time for you to experience the Aetna difference.

Plan overview

21

Our service philosophy

22

Definitions

24

General conditions

27

Exclusions

30

Your guide to making a claim

32

Complaint procedures

35

IHP Healthy Aessentials Plan overview To find out about the key features of the plan, including details on the benefits, please refer to your separate benefits schedule. You may also contact the International Member Service Centre by dialling the number on your member ID card.

Value-added wellness programmes Aetna Global Health Connections is a suite of complimentary wellness programmes that include: • Cancer outreach and support Members with cancer can get assistance to help them understand their condition and locate helpful resources without a “one size fits all” approach. Instead, each interaction is customised to your unique health situation. You can speak one-on-one with a registered nurse who is committed to helping you manage your disease and reach your best health.

• Health and wellness education Whether you are healthy and looking for additional healthy lifestyle tips — or have a chronic condition and want to learn how to reach your optimal state of health — we offer an array of health and wellness education materials to aid you in your efforts. The Aetna International Wellness Centre provides helpful information, including health topics such as: --Asthma --Cancer --Coronary Artery Disease --Maternity --Stress Management

Reach out to our Aetna representative and find out more about our services

21

Our service philosophy We work daily to connect you to the care you need.

24x7 member services

Innovative tools and resources

Our multilingual, multicultural member service professionals are available to assist you around-the-clock. Personalised support is available by phone, e-mail or fax to: • Help you find health care • Answer your questions about claims, benefits and cover levels • Process claims in additional languages

With your cover, you’ll have access to tools and resources via the Aetna International secure member website at www.aetnainternational.com to help you to navigate your health care experience, including: • Doctor and medical facility search tool that allows you to find screened and approved physicians and medical facilities • Online claims submission and claims lookup to manage and keep track of claims status • Health and wellness information to help you improve or maintain your health • Health and security news with the latest risk ratings and security alerts • City profiles including travel information such as vaccination requirements and emergency phone numbers • Drug and medical phrase translation services with features that allow you to search for medication availability by country • Mobile doctor directory applications helping you to find direct settlement facilities in your city • More mobile applications coming soon

International Health Advisory Team At the heart of our first-class service is the International Health Advisory Team (IHAT ). IHAT is made up of a clinical staff that’s trained to support you in meeting your health care needs. IHAT is your single point of contact for a wealth of services and information, including: • Pre-trip planning • 24/7 support that’s tailored to the individual’s specific health needs • Identification of providers and specialists • Coordination of routine and urgent medical care • Assistance with obtaining prescription medications and medical devices • Coordinating second opinions for complex cases • Coordination of care for return to home country after assignment completion • Discharge planning • Maternity management Dial the International Member Service Centre at the number on your member ID card to reach IHAT.

To register for the Aetna International secure member website: 1. Visit www.aetnainternational.com. 2. Click Member under Secure login. 3. C  lick on Login/Register under Members on European, Asia Pacific, Middle East and Africa or Latin American and Caribbean based plans, start here. 4. Click on the Register button and follow the on-screen prompts to set up a user name and password. Once you’ve registered, you can enter your user name and password and click the Log In button to access the Aetna International secure member website in the future.

22

Reliable access to leading health care professionals in your area of cover Aetna is committed to building strong and secure partnerships with health care professionals — so that you have access to quality care when and where you may need it in your area of cover. That’s why we have negotiated simplified prepayment procedures with thousands of medical facilities. Called “direct settlement” arrangements, these agreements make accessing care easier and cover any eligible up-front costs associated with your care or treatment, such as planned inpatient treatment, a maternity stay, day patient services or high-cost outpatient services such as MRIs and CTs. This is a significant benefit if you’re faced with a more expensive medical procedure.

For added convenience, we can also coordinate one-time arrangements if a health care professional is not in our direct settlement database. We have a 95 percent success rate in negotiating these one-time arrangements. You also have the freedom to pay up front for care received in your area of cover, and submit a claim to us for reimbursement. To find a direct settlement facility in your region, visit the Aetna International secure member website.

23

Definitions Accident: An unexpected, unforeseen and involuntary external event resulting in injury to a member and occurring whilst this policy is in force. Act of terrorism: An act, including, but not limited to, the use of force or violence and/or the threat thereof, of any person or group(s) of persons, whether acting alone, on behalf of, or in conjunction with any organisation(s) or government(s), committed for political, religious, ideological or ethnic purposes or reasons, including the intention to influence any government and/or to put the public or any section of the public in fear. Acute: A medical condition which is brief, has a definite end point, and which we, on advice or general advice, determine can be cured by treatment. Advice: Any consultation from a medical practitioner or specialist, including the issue of any prescriptions or repeat prescriptions. Annual deductible: The amount payable by each member in respect of expenses incurred before any benefits are paid under the policy, as specified in the certificate of insurance. The annual deductible is payable separately for treatment received in each membership year. Appliances: Devices and equipment when used as an integral part of a surgical procedure administered by a medical practitioner or specialist. Area of cover: The regional area or specific country in which you must be located/resident to receive eligible treatment as stated on your benefits schedule and certificate of insurance. Benefits: The insurance cover provided by this policy and any applicable endorsements shown in a member’s certificate of insurance. Bodily injury: An injury that is caused solely by an accident and results in the member’s dismemberment, disablement or other physical injury. Certificate of insurance: A schedule that provides members with information regarding the plan and benefit options elected by the policyholder, and lists those members, including any dependants, covered by the plan. Chronic: A disease, illness or injury that has at least one of the following characteristics: • It continues indefinitely and has no known cure • It comes back or is likely to come back • It is permanent • Members need to be rehabilitated or specially trained to cope with it • It needs long-term monitoring, consultations, checkups examinations or tests. Coinsurance: The percentage of the total value of incurred expenses for which the member is responsible. Commencement date: The date shown on the group policy, on which the policy first came into effect. 24

Conflict/Civil unrest: Any war, invasion, acts of foreign enemy hostilities (whether or not war is declared), civil war, rebellion, revolution, insurrection or military or usurped power, mutiny, riot, strike, martial law or state of siege or attempted overthrow of government or any act of terrorism. Congenital anomaly: Any genetic, physical or (bio)chemical defect, disease or malformation (except hereditary medical conditions), which is due to an influence during gestation up to birth, and which may or may not be obvious at birth. Continuous transfer terms: The acceptance by us of your original date of entry as shown by your current policy will be applied to your policy with us. We will maintain your existing underwriting or special acceptance terms, as offered by your existing policy, such as any moratoria or specific exclusions and your policy with us will be governed by the terms and conditions of our policy. Any transfer will be subject to no enhanced benefits being provided. We reserve the right at all times to decline a continuous transfer terms request without giving any reason or impose/include additional exclusions. Copay per visit: The amount that would normally be paid by the member to the provider when receiving treatment in the direct settlement network. This amount would be payable for each visit to the provider. Country(ies) of nationality: The country (or countries) for which members hold a valid passport(s). Country of residence: The country in which members habitually reside (for a period of no less than six months per period of cover) at the time this policy is first taken out or at each subsequent renewal date. Cover: Benefits provided to the members of a group plan. Date of entry: The date shown on the certificate of insurance on which a member was included under this policy. Day patient: A member who is admitted to a hospital bed but does not stay overnight. Dental practitioner: A person who is licensed by the relevant licensing authority to practice dentistry in the country where dental treatment is given. Dependants: One spouse or adult partner and/or unmarried children who are not more than 18 years old and residing with the employee, or 26 years old if in full-time education, at the date of entry or any subsequent renewal date. The term partner shall mean husband, wife or the person permanently living with the employee in a similar relationship. All dependants must be named in the certificate of insurance. Direct family member: Spouse, child, parent, sibling. Direct settlement: When your bill is settled directly by us either because the provider is contracted to our direct settlement network or because we have received and agreed to make a one time direct settlement. Direct settlement network (Only available in certain countries): The medical providers where members are able to obtain treatment for valid medical conditions and

where the expenses will be settled directly by us. Members are still responsible for any copay, coinsurance or excess applicable, which must be settled directly with the medical providers at the time of treatment. Please Note: Where members receive treatment for a medical condition that is not covered within the terms of the policy, the member remains liable for the costs of such treatment, which must be settled in full upon request. Failure to act accordingly will result in the suspension or cancellation of your cover under the group plan, without refund of premium. Drugs and dressings: Essential drugs, dressings and medicines prescribed by a medical practitioner or specialist and which are not available without prescription.

Medical practitioner: A person who has attained primary degrees in medicine or surgery by attending a medical school recognised by the World Health Organisation and who is licensed by the relevant authority to practice medicine in the country where the treatment is given. Medically necessary: A medical service or treatment, which in the opinion of a qualified medical practitioner is appropriate and consistent with the diagnosis and which in accordance with generally accepted medical standards could not have been omitted without adversely affecting the member’s condition or the quality of medical care rendered.

Elective: Planned treatment that is medical necessary, but which is not required in an emergency.

Member/Insured person/You/Your: A person who is employed by a plan sponsor, or is a covered dependant of an employee, and benefits from a group plan selected by the policyholder.

Emergency: A sudden, serious, and unforeseen acute medical condition or injury requiring immediate medical care.

New born: A baby who is within the first 16 weeks of its life following delivery.

Employee: A person employed by the plan sponsor and eligible for cover under its group plan.

Organ transplant: The replacement of vital organs (including bone marrow) as a consequence of an underlying medical condition.

Evacuation: Where treatment is not available at the place of the incident, the costs incurred in moving a member from the place of incident to the nearest country in the area of cover with appropriate medical facilities, as determined by the attending medical practitioner or specialist in conjunction with our medical advisors. All airline tickets are limited to economy class.

Outpatient: A member who receives treatment at a recognised medical facility, but is not admitted to a hospital bed as an inpatient or day patient.

Excess: The amount payable by a member in respect of expenses incurred before any benefits are paid under the policy, as specified in their certificate of insurance.

Palliative treatment: Any treatment given, on advice or general advice, for the purpose of offering temporary relief of symptoms. Palliative treatment is not given to treat the underlying medical condition causing the symptoms. For the purposes of this policy, palliative treatment will include renal dialysis.

Expatriate: Any persons living or working outside their country of citizenship, for a period exceeding six months per period of cover.

Period of cover: The period of cover set out in the certificate of insurance. This will be a 12 month period starting from the date of entry or any subsequent renewal date, as applicable.

General advice: Advice from the relevant professional body to establish medical practice and/or established medical opinion in relation to any medical condition or treatment.

Plan sponsor: A company or group that enters into an insurance arrangement with us.

Group: An aggregate that is comprised of a minimum of three employees of the plan sponsor.

Policy: The group health insurance policy, our contract of insurance with the policyholder providing cover as detailed in the policy documentation.

Home aountry: A member’s country of nationality.

Policy documentation: The set of policy documents that form a contractual agreement between us and the policyholder. These documents include any application forms, the group formation form, the certificate of insurance, the member handbook, and any other supporting documentation.

Hospital: An establishment that is legally licensed as a medical or surgical hospital under the laws of the country in which it is situated.

Policyholder: The entity that we have contracted with and to which we have issued a group policy for the provision of group insurance benefits.

Inpatient: A member who stays in a hospital bed and is admitted for one or more nights solely to receive treatment

Private room: Single occupancy accommodation in a private hospital.

Local national: Any persons living or working in their country of citizenship, for a period exceeding six months per period of cover.

Provider: A provider who is legally licensed to supply treatment in the country in which it is provided.

Group administrator: A person authorised to act on behalf of the group. Hereditary: A disease or disorder that is inherited genetically.

Medical condition: Any injury, illness or disease, including psychiatric illness.

Provider network: A supplier of treatment participating in the direct settlement network. 25

Qualified nurse: A qualified nurse whose name is currently on any register or roll of nurses, maintained by any Statutory Nursing Registration Body within the country in which he/she is resident. Reasonable and customary charges: The average amount charged in respect of valid services or treatment costs, as determined by our experience in any particular country, area or region and substantiated by an independent third party, being a practicing surgeon/physician/specialist or government health department. Regional area: The geographical scope of countries as defined by us and may be subject to review. • Asia and Pacific Rim: Bangladesh, Bhutan, Brunei, Cambodia, Cook Islands, Fiji, India, Indonesia, Kiribati, Korea (South) Laos, Malaysia, Maldives, Marshall Islands, Federated States of Micronesia, Mongolia, Myanmar, Nauru, Nepal, Niue, Pakistan, Palau, Papua New Guinea, Philippines, Samoa, Solomon Islands, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste, Tonga, Tuvalu, Vanuatu and Vietnam. Excluded countries: Australia, Hong Kong, Japan, Macau, Mainland China, New Zealand, Singapore and Taiwan. • Asia, Pacific Rim and Singapore: The countries included under “Asia and Pacific Rim” and Singapore. Excluded countries: Australia, Hong Kong, Japan, Macau, Mainland China, New Zealand and Taiwan. • Worldwide, excluding U.S.: We provide cover for treatment received in Worldwide, excluding USA. Elective treatment is excluded in the U.S.

26

Rehabilitation: Assisting a member who, following a medical condition, requiring physical therapy and assistance in independent living to restore them, as much as Medical Necessary or practically able, to the position in which they were in prior to such medical condition occurring. Related condition: Any injuries, illnesses or diseases are related conditions if we, on general advice, determine that one is a result of the other or if each is a result of the same injury, illness or disease. Renewal date: The anniversary of the commencement date of the policy. Semi-private room: Dual occupancy accommodation in a private hospital. Specialist: A registered medical practitioner who currently holds a substantive consultant appointment in that specialty, which is recognised as such by the statutory bodies of the relevant country. Treatment: Surgical, medical or other procedures, the sole purpose of which is the cure or relief of a medical condition. Underwriters: PT Asuransi Central Asia. Ward room: Accommodation in a private hospital where the patient is sharing the room with more than one other patient. We/Our/Us: PT Asuransi Central Asia.

General conditions 1. Policy This insurance contract consists of the policy (group policy); the group formation form or other application form; the current rates on file with the policyholder; and the policy documentation, including the certificate of insurance, benefits schedule and member handbook. The rights of the policyholder; any insured employee; or any beneficiary will not be affected by any provision other than the one described above. 2. Language This policy may only be completed in English and Indonesian (bilingual). 3. Eligibility for cover New applicants will be eligible for cover up until the age of 65. Any employee or dependant not enrolled within 30 days of eligibility will be subject to individual underwriting. New born children will be accepted for cover (subject to the limitations of the new born benefit) from birth. Acceptance of new born babies is subject to written notification within 30 days of birth and receipt of the full premium within a further 30 days following notification. Children who are not more than 18 years old residing with the employee, or 26 years old if in full-time education, at the date of entry or at any subsequent renewal date, will be accepted for cover as your dependants. Children will not be accepted for cover, unless on a policy with a legal parent or guardian and subject to the identical benefits applying to all parties.

The insurance contract will provide cover for treatment given during the current period of cover. 6. Period of cover Your plan is in force for the period of cover noted in your certificate of insurance. The period of cover is annually renewable thereafter. 7. Policy documents We will provide a certificate of insurance for each member and any eligible dependants benefitting from cover under this policy. 8. Contribution If you, or any dependant named on your policy, are entitled to claim from any other insurance policy for any of the costs, charges or fees for which you are insured under this contract, you must disclose the same to Us and We shall not be liable to pay or contribute more than our rateable proportion. 9. Change of risk The policyholder or insured person must inform us as soon as reasonably possible of any material changes that affects information given in connection with the application for cover under this policy. We reserve the right to alter the policy terms or cancel cover for an insured person following a change of risk. 10. Declaration of material facts

A declaration of health is required with respect to all dependants who are born following assisted conception. We reserve the right to reject any application without giving any reason.

All material facts (e.g., a pre-existing health condition or involvement in a hazardous activity) that may affect our assessment and consideration of an application should be declared. Failure to do so may invalidate your cover under a group plan. If you are in doubt whether a fact is material then it should be disclosed.

4. Termination of cover

11. Break in cover

Cover may end if: i) Your employer cancels or terminates the group plan. ii) You voluntarily stop your cover under the group plan. iii)  You are no longer eligible for cover (e.g., your employment stops.) iv) You exhaust the maximum annual aggregate benefit under the group plan. v)  You fail to reimburse us within 14 days of receipt of notice that we have made payment for treatment of a medical condition not covered within the terms and conditions of the group plan.

Where there is a break in cover, for whatever reason, we reserve the right to reapply exclusion clause 1 in respect of pre-existing medical conditions.

5. Cover We will pay the insurance benefits (specific benefits will not exceed the corresponding payment limit and the total amount of benefits will not exceed the mutually agreed maximum insured amount of the policy) as follows: all costs incurred must be medical necessary and subject to reasonable and customary charges.

12. Claim notification Please ensure that your claim form is completed in full and returned within 180 days of the date of treatment. Refer to the claims section on page 34 for more detail. 13. Payment of claims If we think that the evidence of the claim submission and the information provided is incomplete, then you will be informed promptly of the required supplementary information. Providing all relevant information is submitted to support your claim, we will reimburse you by the payment method of your choice as stated on your claim from.

27

14. Fraudulent or unfounded claims

18. Membership applications

If any claim is in any respect fraudulent or unfounded, all benefits paid and/or payable in relation to that claim shall be forfeited and (if appropriate) recoverable. In addition, all cover in respect of the insured persons shall be cancelled void from the date of entry.

We maintain the right to ask the plan sponsor to provide proof of age and/or a declaration of health of any person included in his/her application. We reserve the right to apply additional options, exclusions or premium increases to reflect any circumstances the plan sponsor or insured person advises in their application form or declares to us as a material fact.

15. Applicable law The law applicable to this policy shall be specified in the certificate of insurance. If no law is specified, then the policy shall be construed according to the laws of Indonesia, and shall be subject to the non–exclusive jurisdiction of the courts of Indonesia. 16. Subrogation The policy shall be subrogated to all rights of recovery that insured persons have against any other party with respect to any payment made by that party to insured persons due to any injury, illness or medical condition insured persons sustain to the full extent of the benefits provided or to be provided by the policy. If insured persons receive any payment from any other party or from any other insurance cover as a result of an injury, illness or medical condition, we have the right to recover from, and be reimbursed by them, for all amounts we have paid and will pay as a result of that injury, illness or medical condition, from such payment, up to and including the full amount received. We shall be entitled to full reimbursement from any other party’s payments, even if such payment will result in a recovery that is insufficient to fully compensate the insured person in part or in whole for the damages sustained. Insured person’s are required to fully cooperate with us in our efforts to recover any payments made including any legal proceedings that we may conduct and proceed with on their behalf at our sole discretion. Insured person’s are required to notify us within 30 days of the date when any notice is given to any party, including an insurance company or lawyer, of the insured person’s intention to pursue or investigate a claim to recover damages or obtain compensation due to injury, illness or medical condition sustained by the insured person. Other than with our written consent, insured person’s have no entitlement to admit liability for any eventuality or give promise of any undertaking that is binding upon them. In the event that any claim or dispute is made in respect of this subrogation or any part thereof, including, but not limited to, any right of recovery provision which is ambiguous or questions arise concerning the meaning or intent of any of its terms, we shall for the avoidance of doubt have the sole authority and discretion to resolve all disputes regarding the interpretation of this provision. 17. Family/Dependant cover Employees and their dependants are required to be covered under the same group plan with identical benefits.

28

19. Medical evaluation We reserve the right to request further tests and or evaluation where we have decided that a condition being claimed for may be directly or indirectly related to an excluded condition. 20. Waiver Our deviation from specific terms of the policy documentation hereunder at any time shall not constitute a waiver of our right to implement or insist upon compliance with that provision at any other time or times. This includes, but is not limited to, the payment of premiums or benefits. This applies whether or not the circumstances are the same. 21. Our right of cancellation In the event of any non-payment of premium by the policyholder, we shall be entitled to cancel the policy and any related cover/plan. We may, at our discretion, reinstate cover if the full premium is subsequently paid, though terms of cover may be subject to variation. We may at any time terminate a member’s cover if he/she or the policyholder has at any time: i) Misled us by misstatement ii) Knowingly claimed benefits for any purpose other than as are provided for under this policy iii) Agreed to any attempt by a third party to obtain an unreasonable pecuniary advantage to our detriment iv) Otherwise failed to observe the terms and conditions of this policy or failed to act with good faith. 22. Liability Our liability shall cease immediately upon termination of the policy for whatever reason, including without limitation non-renewal and non-payment of premium. 23. Parties to the contract The only parties to this contract are the policyholder and us. 24. Currency The monetary limits applicable to this policy will be expressed in the same currency as the insurance premium. Claims paid in a local currency will be converted at the rate of exchange quoted on www.oanda.com at the date the insured person received treatment.

25. Conflict or civil unrest, chemical or radioactivity contamination Treatment and expenses directly or indirectly arising from or required as a consequence of conflict or civil unrest, chemical or radioactivity contamination from any chemical and nuclear material or from the combustion of nuclear fuel or any related condition are covered by this policy provided the member: i) Is not an active participant in any conflict or civil unrest ii) Is not involved in any illegal activities which directly or indirectly lead to injury or illness iii) Does not knowingly enter or remain in a country, region or location where there is conflict, civil unrest, natural disaster, chemical, nuclear or radioactive contamination iv) Does not intentionally put him/herself at risk of illness or injury resulting from conflict, civil unrest, natural disaster, chemical, nuclear or radioactive contamination v) Is not a member of any armed forces, security services including personal protection, chemical, nuclear or radioactive contamination cleaning crews of any kind or type (including governmental workers or private teams) Based on the information provided at inception or renewal Aetna will assess the current, future or developing risk exposure of members located in high risk areas and will notify the policyholder of any actions, limitations, exclusions or premium loadings required to ensure on going cover and member safety. 26. Dispute resolution In the event of any dispute arising between the company and the insured person in respect of the implementation and/or interpretation of this policy, the dispute shall be settled amicably within 60 (sixty) days from the date on which the dispute is brought by the insured person to the company’s attention. The dispute arises when the insured person and the company have expressed in writing their disagreement on the subject matter of the dispute. If the dispute cannot be settled amicably within 60 (sixty) days, the insured person shall irrecoverably select either one of the dispute settlement procedures as provided below. The insured person shall notify the company in writing of the insured person’s selection by registered letter, telegram, telex, facsimile, e-mail or by courier, hereinafter referred to as the “Written Notification”. a. Settlement of Dispute (Arbitration) The dispute will be settled through Ad Hoc Arbitration as follows: i) The Ad Hoc Arbitration consists of three arbitrators. The insured person and the company shall respectively appoint an arbitrator within 30 (thirty) days from the date of receipt of the Written Notification. The two arbitrators shall appoint the third arbitrator within 14 (fourteen) days from the date of appointment of the second arbitrator. The third arbitrator shall act as umpire of the Ad Hoc Arbitration.



ii) Should there be any disagreement as to the appointment of arbitrator(s) or the two arbitrators fail to appoint the third arbitrator, then the insured person and/or the Company may request the Chairman of the District Court where the insured person or the company are domiciled to appoint the arbitrator(s) and/or the umpire. iii) T he arbitrators shall examine the case and render its award within 180 (one hundred and eighty) days from the date of the formation of the Ad Hoc Arbitration. The period of examination of the case can be extended upon the consents of both the insured person and the company or if it is deemed necessary by the Ad Hoc Arbitration. The arbitration award is final, enforceable and binding on both parties. Should the insured person or the company fail to voluntarily comply with the arbitration award, then at the request of either party, the award shall be executed under the order of the Chairman of District Court in the Republic of Indonesia where the insured person or the company is domiciled. iv) T he arbitration shall be carried out in the jurisdiction of Indonesia. v) Any matters not governed and/or not sufficiently governed under this clause shall be subject to the provisions of the Law of the Republic of Indonesia No 30 dated August 12, 1999 regarding the Arbitration and Alternative Dispute Resolution. b. Settlement of Dispute (Court of Law) Any dispute arising out of or in relation to the interpretation and/or implementation of this policy will be settled through the Court of Law in the Republic of Indonesia where the insured person or the company is domiciled. 27. Policy duration and premiums a) This policy is in force for the period of cover noted in your policy schedule and is renewable subject to the terms provided at the time of each renewal date/review date. b) The premium payable may be changed by us from time to time. If you move into a higher age band, the premium will increase at the next renewal date/review date. However, this policy will not be subject to any alteration in premium rates generally introduced until the next renewal date/ review date. c) All premiums are payable in advance of any cover under this policy being provided. However, we allow a grace period for premium payment of up to 21 days from the commencement date/renewal date/review date. Where payment is received after the grace period, underwriters reserve the right to reinstate the policy. This may be subject to the completion of a medical questionnaire and additional terms may apply. d) The premium can be paid by credit card or bank transfer. e) The payment can be made as annual, semi annual, quarterly or monthly by agreement.

29

Exclusions 1. Any medical condition or related condition for which you have received treatment, had symptoms of, and to the best of your knowledge existed or you sought advice for prior to your date of entry (pre-existing medical condition), except where such medical conditions have been declared to us and accepted in writing. After two years of continuous membership, any pre-existing medical conditions (and related conditions), with the exception of congenital conditions, will become eligible for benefit provided (in respect of that condition) that you have not during that period: i) Consulted any medical practitioner or specialist for treatment or advice (including checkups). ii) Experienced further symptoms. iii) Taken medication (including drugs, medicines, special diets or injections). 2. Elective treatment in the United States. 3. Treatment, which we determine on general advice, is either experimental or unproven. 4. Congenital anomalies where symptoms exist or where advice has been sought prior to the member’s date of entry unless the member is an infant up to the age of 12 months. 5. Preventive medicines, and routine tests and physical examinations by a medical practitioner, including gynaecological investigations, unless the Wellness benefit has been purchased. Normal hearing tests are excluded unless the Hearing benefit, or Wellness Hearing and Vision module has been purchased. 6. Non-medical/natural degenerative eye defects, including but not limited to, myopia, presbyopia and astigmatism and any corrective surgery for non-medical/natural degenerative sight defects. Normal eye tests are excluded unless the Vision Care benefit has been purchased. 7. Rehabilitation except as expressly provided under the benefit for Inpatient Care, Rehabilitation. 8. Treatment received in health hydros, nature cure clinics, spas, or similar establishments. Services such as massages, hydrotherapy, reiki, or other non-medical treatments. Treatment given at establishments or a hospital where that facility has become the member’s home or permanent abode or where admission is arranged wholly or partly for domestic reasons. 9. Cosmetic treatment, and any consequence thereof.

30

10. Any treatment for weight loss or weight problems including but not limited to bariatric procedures, diet pills or supplements, health club memberships, diet programs and treatment in a residential treatment facility for eating disorders. Any complications arising from weight loss or other excluded procedures are not covered. 11. Alternative therapy, including, but not limited to, hypnotherapists and lactation examiners. 12. Costs incurred in connection with locating a replacement organ or any costs incurred for removal of the organ from the donor, transportation costs of same and all associated administration costs. 13. Voluntary caesarean section costs or medically necessary caesarean section costs due to any previous voluntary caesarean sections undertaken, unless the Mother and Baby module has been purchased. 14. Pregnancy terminations on non-medical grounds, antenatal classes or midwifery costs when not associated with delivery. 15. New born neo-natal care costs are excluded unless the Mother and Baby module has been purchased, which provides cover for the first 24 hours following birth, whilst the mother (being and insured member) receives treatment as an inpatient. 16. Treatment directly or indirectly arising from (or required in connection with) male and female birth control, sterilisation (or its reversal). Infertility treatment (assisted conception) is excluded. Any complications of pregnancy and routine pregnancy costs resulting from infertility treatment (assisted conception) are excluded except where the Mother and Baby module has been purchased. Where this has been purchased, complications of pregnancy and Routine Pregnancy costs resulting from infertility treatment (assisted conception) will be limited to the amount of your selected Mother and Baby module. 17. Treatment of impotence or any related condition or consequence thereof. 18. Treatment directly or indirectly associated with a sex change and any consequence thereof. 19. Venereal disease or any other sexually transmitted diseases or any related condition except for those payable under the AIDS benefit if purchased.

20. Costs in respect of a psychotherapist or psychologist, (unless referred to by and under the direct control of a psychiatrist), a family therapist or bereavement counselor.

30. Home visits by a medical practitioner, specialist or qualified nurse unless specifically agreed by us in writing prior to consultation.

21. Treatment for learning difficulties, hyperactivity, attention deficit disorder, speech therapy and developmental, social or behavioural problems in children (except as covered under the Wellness benefit if purchased).

31. Complications of pregnancy costs arising during the first 12 months from the commencement date or date of entry, whichever is the later, unless underwriting is on a Medical History Disregard Basis.

22. Treatment for alcoholism, drug or substance abuse or any addictive condition of any kind and any injury or illness arising directly or indirectly from such abuse or addiction. For members residing in the Czech Republic, we cover the cost of treatment for accidents resulting from the consumption of drugs or alcohol in line with minimum health requirements provided that no illegal acts have taken place.

32. External prostheses, including their maintenance or fitting, any hearing aids or other equipment, medical or otherwise except as is specified in the benefit for Durable Medical Equipment Prosthetic and Orthotic Supplies (DMEPOS), and the Hearing or Vision benefits if purchased.

23. Suicide or attempted suicide, bodily injury or illness, which is willfully self-inflicted or due to negligent or reckless behaviour. 24. Any injury sustained directly or indirectly as a result of the member acting illegally or committing or helping to commit a criminal offence. 25. Costs and expenses incurred where a member has travelled against medical advice. 26. Evacuation expenses (unless pre-authorised by us). Air rescue, sea rescue or mountain rescue costs (unless in your area of cover and incurred at recognised ski or similar winter sports resorts). Evacuation, including emergency evacuation, is excluded outside your area of cover, unless the out of area cover benefit is purchased (“covered in full” option only). 27. Travel and accommodation costs unless specifically agreed by us in writing prior to travel. No travel and accommodation costs are payable where treatment is obtained solely as an outpatient, including the costs of a hired car.

33. The following hazardous activities are excluded: playing professional sports and/or taking part in motor sports of any kind; mountaineering, including potholing, spelunking or caving; high-altitude trekking over 2,500 metres; skiing off-piste or any other winter sports activity carried out off-piste; and arctic or antarctic expeditions. 34. Treatment for complications arising from any uncovered and/or excluded procedures or treatments. 35. Self-treatment, or treatment provided by a Direct Family Member. This includes but is not limited to prescribed medication, diagnostic tests and surgical procedures. 36. All benefits are excluded unless they appear on your benefits schedule.

28. Treatment for sleep related breathing disorders, including snoring, fatigue, jet lag or work-related stress or any related condition. 29. Dietary supplements and substances that are available naturally and that can be purchased without prescription, including, but not limited to, vitamins, minerals, organic substances, and infant formula given orally. We will however pay for prescribed pre natal vitamins under the Mother and Baby module if purchased. Any nutritional products and traditional Chinese medicine, or herbal paste (Gaofang) will also be excluded.

31

Your guide to making a claim In order to ensure that members receive the best possible claims service, the procedures noted below should be followed in the event of treatment being required. Please ensure your claim form is completed in full and returned within 180 days of the treatment date.

CLAIM SUBMISSION

PRE-AUTHORISATION

We reserve the right to deny any claim that is not submitted within 180 days of the treatment date. Claims may only be made for treatment given during a period of cover. The benefit will only be payable for expenditure incurred prior to expiry or termination.

We require members to obtain prior approval (pre-authorisation) from us before commencing the following treatments: i)  Planned inpatient or day patient treatment (hospitalisation) ii) Any pregnancy or childbirth treatment iii) Planned surgery iv) Home nursing charges v) Planned MRI, PET and CT scans vi) Direct settlement outpatient treatment over US$100 (this does not apply if you have the “covered in full” outpatient care benefit)

All required supporting claims documents and materials (including, but not limited to, original accounts, certificates and x-rays) shall be provided without expense to us. This includes medical reports from your medical practitioner or specialist and details of your medical history, if requested by us. We will require a medical practitioner’s or specialist’s referral to be included whenever filing a claim for the following treatments: i) Chiropractic treatment ii) Acupuncture treatment iii) Osteopathic treatment iv) Homeopathic treatment v) Podiatric treatment vi) Physiotherapy (additional referral by a specialist required after 10 sessions) We accept soft copies of original receipts to start the claim process and to facilitate the assessment of your claim (i.e., if you submit claims via fax or e-mail); however, you should keep your original receipts on file in case they are needed for verification purposes. The International Bank Account Number (IBAN) will be mandatory for all bank transfer transactions in the United Arab Emirates (UAE). Please ensure this information is provided on your claim form to enable claim settlements.

CLAIM NOTIFICATION The policyholder, or the insured person, shall inform us promptly upon becoming aware of the insured incident. When the policyholder, or the insured person intentionally or due to material default fail to inform us in a timely way and this causes difficulty in identification of the nature, cause, degree of loss, etc., then we shall not be liable for payment of insurance compensation for the portion that cannot be identified, with the exception that we ought to have know such incidents through other channels.

32

Failure to obtain pre-authorisation from us when commencing any of the above treatments may result in your claim being declined by us.

EMERGENCY EVACUATION We require pre-authorisation when seeking emergency evacuation. Evacuation is excluded outside your area of cover, unless the out of area cover benefit is purchased (“covered in full” option only). In the event of a true medical emergency or evacuation, members may contact us at the appropriate number found on your Aetna International membership ID card.

INPATIENT AND DAY PATIENT TREATMENT Our prior approval (pre-authorisation) must be obtained for all planned day patient and inpatient treatment. Inpatient and day patient treatment When we have been notified of an eligible day patient/ inpatient stay, we will attempt to arrange direct settlement with the hospital and the medical practitioners or specialists concerned. We will send the hospital a guarantee of payment for the estimated cost of the treatment, as indicated by the relevant facility/provider, which will confirm to them that the treatment is covered under your plan. • Release of medical information form You will be required to complete a release of medical information form, which you should forward to us as soon

as possible. Delays in completing this may result in delays in receiving treatment. • Pre-certification medical form The hospital is required to complete a pre-certification medical form outlining details of the medical condition and treatment to be undertaken. We cannot place a guarantee of payment without these two documents, so please ensure that the hospital confirms with you that this has been sent to us. We will verbally confirm that your treatment is covered under the terms of the group plan. However, completion of pre-authorisation is conditional on the submission of our guarantee of payment. We will notify you as soon as possible if the condition or treatment required is not covered. It is important to contact us as soon as possible prior to treatment to ensure we are able to place a guarantee of payment in time. We recommend that you do not delay treatment if a guarantee is not in place at the time treatment is due.

The following items do not have outpatient direct settlement unless you pre-authorise your treatment. Members need to pay at the point of service and submit a claim. • AIDS/HIV-related treatment • Alternative treatment • Chronic conditions • Congenital anomalies • Dental treatment, including accidental damage to teeth • Mother and baby module benefits, including complications of pregnancy • Physiotherapy • Pre-existing medical condition(s) • Traditional Chinese and Ayurvedic medicine • Vaccinations and inoculations • Wellness, hearing and vision • Rehabilitation

OUTPATIENT TREATMENT

IMPORTANT: Please remember that your Aetna International membership card should not be used to obtain treatment that is excluded from cover.

Outpatient treatment inside the direct settlement network

Outpatient treatment outside the direct settlement network

Our prior approval (pre-authorisation) must be obtained for direct settlement outpatient treatment over US$100 (this does not apply if you have the “covered in full” outpatient care benefit). Direct settlement for outpatient treatment is not available for plans that include an annual deductible.

After paying for treatment, you must submit a claim form to us for reimbursement.

For those in the relevant participating countries, we have arranged a direct settlement network enabling members to obtain outpatient treatment (as defined in the certificate of insurance) at a number of selected medical centres where all eligible treatment charges will be paid directly by us. When seeking eligible outpatient treatment at any of the participating centres, it is important that you present your personal Aetna International membership card to the medical centre/service provider before treatment begins in order to ensure that you are not asked to settle any treatment costs. You may be responsible for paying a copay per visit to the provider but this will be clearly shown on your membership card. • Present your Aetna International membership card to the medical centre/provider on arrival. • Have a second form of identification available should it be required by the reception staff. • Check the claim form that the medical centre will provide after your treatment and sign it to confirm that you have received the treatment stated. • Settle any charges made by the medical centre, which relate to either items not covered or ineligible treatment that you may have received.

If we require medical information when considering a particular claim, but it is not made available to us, it is your responsibility to obtain this information from your current or previous medical practitioner or specialist, as appropriate. We will settle the claim, provided that the submitted invoice(s)/receipt(s) for treatment are included and contain all of the following: • The date of service • The diagnosis or medical condition being treated • The treatment provided during the visit • The charged amount • The stamp of the facility/provider concerned If physiotherapy, acupuncture, chiropractic, osteopathic, podiatric or homeopathic treatment is required, please ensure that you include a referral letter from your medical practitioner or specialist with your claim. Settlement of claims may be delayed if you fail to complete your claim form(s) properly. To ensure prompt settlement of any eligible claims, please ensure that you submit all necessary documents at the time of the claim. One time direct settlement Exceptions may be made for high cost procedures. In this case, members are required to contact us prior to receiving treatment, in order for us to attempt to arrange direct payment with the medical facility concerned. Please note that not all medical facilities will accept direct payment from us. In these instances, you will be required to settle the bill and submit a claim to us for reimbursement.

33

How to file a claim For certain treatments, you will be required to contact Member Services to obtain pre-authorisation. Please see the pre-authorisation section on page 34.

1

Download a claim form

2

Fill out your claim form

3

Include all necessary documentation

You can download a claim form from the Aetna International secure member website, www.aetnainternational.com.

Complete all sections of the claim form in full for each treated condition, including all hospitalisation claims.

Attach the following to your claim form (as appropriate): • All paid receipts (or other proof of payment). We accept soft copies of original receipts to start the claim process and to facilitate the assessment of your claim (i.e., if you submit claims via fax or e-mail); however, you should keep your original receipts on file in case they are needed for verification purposes. • All supporting documents relating to the claim for all treatments referred to in the claim, including the diagnosis. • Any laboratory test results and/or x-rays relating to the claim. • A referral letter from your specialist (if the claim includes charges for diagnostic tests). • A copy of the referral letter from your medical practitioner (if treatment was provided by a registered physiotherapist, chiropractor, osteopath, homeopath, podiatrist or acupuncturist).

4

Sign and date the form

5

Submit your claim

This must be done by the insured member in order to validate the claim.

Claim submission can be done online or by fax or e-mail to the contact information indicated on your claim form and below. Online submission: First, you will need to register/log in to the Aetna International secure member website: 1. Visit www.aetnainternational.com. 2. Click Member under Secure login. 3. Click on Login/Register under Members on European, Asia Pacific, Middle East and Africa or Latin American and Caribbean based plans, start here. 4. Click on the Register button and follow the on-screen prompts to set up a user name and password.

34

Fax submission: +62 21 2358 4723 E-mail submission: [email protected] For claim related queries please contact our 24 hour Member Services helpline: +001 803 1 006 0716 (toll-free from Indonesia) +852 3071 5022

Postal submission: PT Aetna Global Benefits Indonesia Menara BCA 50/F. Jl. MH Thamrin No 1, Jakarta 10310, Indonesia

Complaint procedures

IF YOU WISH TO MAKE A COMPLAINT

Summary of our complaint handling procedures

Aetna Insurance (Singapore) Pte. Ltd. 3 Church Street #10-02 Samsung Hub Singapore 049483

Complaints and appeals will: • Be acknowledged promptly confirming who will be responsible for the investigation of your complaint and how it will be conducted • Be investigated competently, efficiently and impartially, ensuring that we provide updates on progress • Be assessed fairly, consistently and promptly • Be responded to within eight weeks; you will receive either a letter explaining the status of your complaint or a final response outlining the determination of the investigation

Telephone (toll-free from Singapore): 800-110-1951 Telephone (toll-free from other countries using AT&T access codes*): +1-855-532-5085 E-mail: [email protected]

*International toll-free number requires an access code, which can be found by country at the website www.att.com/business_traveler.

35

Contact us today Members can reach us at the contact information found on their membership ID card.

Stay connected to Aetna International Visit www.aetnainternational.com Follow www.twitter.com/AetnaGlobal Like www.facebook.com/AetnaInternational Aetna® is a trademark of Aetna Inc. and is protected throughout the world by trademark registrations and treaties. Policies issued and underwritten by PT Asuransi Central Asia. Registered Address: Mall Ambassador Ruko 2 & 3, Jl. Prof. Dr. Satrio, Jakarta 12940, Indonesia. Aetna does not provide care or guarantee access to health services. Not all health services are covered. Health information programmes provide general health information and are not a substitute for diagnosis or treatment by a health care professional. See plan documents for a complete description of benefits, exclusions, limitations and conditions of cover. Information is believed to be accurate as of the production date; however, it is subject to change. For more information about Aetna International plans, refer to www.aetnainternational.com. Whenever coverage provided by any insurance policy is in violation of any U.S, U.N or EU economic or trade sanctions, such coverage shall be null and void. For example, Aetna companies cannot pay for health care services provided in a country under sanction by the United States unless permitted under a written Office of Foreign Asset Control (OFAC) license. Learn more on the US Treasury’s website at: www.treasury.gov/resource-center/sanctions.

www.aetnainternational.com

©2014 Aetna Inc. 46.07.345.1-ID (4/14)

In cooperation with