Átvétel:_____________ Szignó:______________ Előzmény:______________)
IGÉNYLŐLAP a 2011. évi lakásfenntartási támogatáshoz KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI! I. IGÉNYLŐ ADATAI: (Kérjük változatlan családi helyzet esetén a megújításkor az előző kérelemben szereplő IGÉNYLŐ nevét tüntessék fel!)
Név:__________________________ Születéskori név:_____________________________________ Szül.hely, idő:________________________________ Anyja neve:___________________________ Lakóhely (szem.okmány alapján): ____________________________________________________ Tartózkodási hely:__________________________________________________________________ Állampolgársága: magyar, vagy ____________________, külföldi állampolgárság esetén Magyarországon tartózkodás jogcíme: bevándorolt, letelepedett, menekült, vagy __________________________________________________________________________________ (A megfelelő aláhúzandó) TAJ szám:________________________________________________________________________ Telefonszám_______________________________________________________________________ II. AZ IGÉNYLŐ HÁZASTÁRSÁNAK (ÉLETTÁRSÁNAK) ADATAI: Név:__________________________ Születéskori név:_____________________________________ Szül.hely, idő:_________________________________ Anyja neve:__________________________ Lakóhely (szem.okmány alapján): ____________________________________________________ Tartózkodási hely:__________________________________________________________________ Állampolgársága: magyar, vagy ____________________, külföldi állampolgárság esetén Magyarországon tartózkodás jogcíme: bevándorolt, letelepedett, menekült, vagy __________________________________________________________________________________ (A megfelelő aláhúzandó) TAJ szám:________________________________________________________________________ Telefonszám_______________________________________________________________________
II. AZ IGÉNYLŐVEL EGYÜTT ÉLŐ, OTT BEJELENTETT LAKÓ- VAGY TARTÓZKODÁSI HELLYEL RENDELKEZŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK ADATAI:
Név
TAJ Szül. hely, idő
Jogcím (rokonsági fok)
1
Bejelentett lakóhely Tartózkodási hely
Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom feltüntetett tagjai között van olyan személy : -
aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak, ha igen akkor e személyek szám : ________ fő
-
aki fogyatékossági támogatásban részesül, ha igen, akkor e személyek száma : ________ fő
-
aki gyermekét egyedülállóként neveli, ha igen, akkor e személyek száma :
________ fő
III. EGYÉB ADAT Az igénylő és házastársa eltartására van- kötelezett (megfelelő válasz aláhúzandó)? (pl: tartási szerződés vagy bírósági végzés alapján) IGEN NEM Ha van tartásra kötelezett: TAJ Szül. hely, idő
Név
Jogcím (rokonsági fok)
Bejelentett lakóhely Tartózkodási hely
IV. LAKÁS ADATAI: 1. Helyrajzi szám:______________________________________________________________ A lakás összalapterülete: ____________________________________________________ Szobaszám:__________________________________________________________________ Komfortfokozat:_____________________________________________________________ Használat jogcíme : (megfelelő aláhúzandó): tulajdonos, haszonélvező, albérlő bérlő (bérlőtárs, társbérlő, jogerős bírói határozattal megosztott lakás bérlője), bírói határozattal megosztott lakásrész lakója.
2.
A háztartásomban előrefizetős, kártyával működő
gázfogyasztást áramfogyasztást
mérő készülék került felszerelésre.
A háztartásomban ilyen készülék nem működik. ( A megfelelő nyilatkozatot kérem aláhúzással jelölje!)
2
V. A TÁMOGATÁS UTALÁSÁRA VONATKOZÓ ADATOK 1. A havi rendszerességgel megállapított természetbeni juttatást : a) PRIMER- Távhőszolgáltató Kft-hez; b) E.ON. Energiaszolgáltató Zrt- hez (villany) c) E.ON. Energiaszolgáltató Zrt.-hez (gáz) d) Bakonykarszt Víz- és Csatornamű Zrt-hez e) Tornamenti Lakásfenntartó Szövetkezethez f) Ajkait Kft. felé kérem folyósítani.
2. A pénzbeli támogatást ……………………………………………………… (név) főbérlő
……………………………………………………………………. banknál
vezetett…………………………………………………………………………számú folyószámlájára kérem utalni. (Főbérlő írásban tett nyilatkozata alapján!)
VI. A HATÓSÁGI ELJÁRÁS ADATAI:
A hatóság hivatali elérhetősége: 8400 Ajka, Szabadság tér 12. IV. emelet 406-409. szoba Telefonszám: 88/521-100 Az adott ügyfajtára irányadó ügyintézési határidő: 30 nap
Az ügyintézési határidőbe nem számít be: a) a hatásköri vagy illetékességi vita egyeztetésének, valamint az eljáró hatóság kijelölésének időtartama, b) a jogsegélyeljárás időtartama, továbbá a 36. § (2) bekezdése alapján adatnak a nyilvántartásból történő beszerzéséhez szükséges idő, c) a hiánypótlásra, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, d) a szakhatóság eljárásának időtartama, e) az eljárás felfüggesztésének időtartama, f) a 70. § (1) bekezdésében szabályozott eljárás időtartama, g) a hatóság működését legalább egy teljes napra ellehetetlenítő üzemzavar vagy más elháríthatatlan esemény időtartama, h) a kérelem, a döntés és egyéb irat fordításához szükséges idő, j) a szakértői vélemény elkészítésének időtartama, k) a hatósági megkeresés vagy a döntés postára adásának napjától annak kézbesítéséig terjedő időtartam, valamint a hirdetményi, továbbá a kézbesítési meghatalmazott és a kézbesítési ügygondnok útján történő közlés időtartama.
3
Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen …………………………………………………………….címen tartózkodom. kérek / nem kérek
A hatósági eljárás megindításáról értesítést: (a válasz aláhúzandó)
Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. A j k a , _______________________________
_________________________________ igénylő aláírása
______________________________ házastárs aláírása
Kérjük, hogy a mellékelt tájékoztatót is szíveskedjen figyelmesen elolvasni!
TÁJÉKOZTATÓ A lakásfenntartási támogatásra benyújtott kérelemhez szíveskedjen csatolni:
A lakás tulajdoni lapjának másolatát (nem kell hiteles és bármilyen régi lehet)/nyilatkozat arra vonatkozóan, hogy a tulajdoni lap hivatal általi beszerzését kéri. Amennyiben valaki a lakásban albérlőként lakik, akkor ezen felül csatolnia kell az albérleti szerződésnek a másolatot is, továbbá az albérlet tulajdonosnak nyilatkozatát, hogy milyen címre, illetve folyószámra kéri a megállapításra került támogatást. Családi házban élőknél nyilatkozniuk kell, hogy az ingatlan lakott területe hány négyzetméter. Amennyiben a lakásban nem a tulajdoni lapon szereplő tulajdonos(ok) él(nek), abban az esetben csatolni kell a tulajdonos(ok) nyilatkozatát arra vonatkozóan , hogy ő(k) nem tartózkodik a lakásban. A gyermek elhelyezése vagy ideiglenes hatályú elhelyezés és a gyámrendelés, valamint gyermektartásdíj megállapítása tárgyában hozott bírósági és gyámhatósági határozatot is be kell nyújtani a közüzemi szolgáltatók által kiadott utolsó havi számlák másolata. A középfokú vagy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanuló gyermeke setén az intézmény igazolását tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról.
4
POLGÁRMESTERI HIVATAL ÜGYINTÉZŐJE TÖLTI KI: Közös háztartásban élők jövedelmi viszonyai a mellékelt igazolások alapján: Igénylő (jövedelem, nyugdíj – munkaadói igazolás csatolandó)______________________________Ft Házastárs________________________________________________________________________ Ft Gyermek_________________________________________________________________________Ft Más hozzátartozó__________________________________________________________________ Ft Családi pótlék_____________________________________________________________________Ft Gyermektartás díj__________________________________________________________________Ft Egyéb __________________________________________________________________ Ft Fentieken kívül más jövedelem – önkormányzati ellátás __________________________________ Ft A háztartás összjövedelme:_______________________________________________________ _Ft A háztartás tagjainak fogyasztási szerkezetét kifejező arányszáma: Kérelmező : ______________________ Házastárs/élettárs __________________ Más hozzátartozó/k ________________ Gyermek/ek ______________________ Összesen: ________________________ Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem : (A háztartás összjövedelme / Fe arányszám)
___________________________Ft/hó
Elismert havi költség: Normatív lakásfenntartási támogatás esetén:______________________________________________ Helyi lakásfenntartási támogatás esetén: _________________________________________________ Támogatás havi összege: Normatív: _________________________Ft Helyi: ____________________________Ft A támogatást a _________________________________________________szolgáltatóhoz utaljuk.
_____________________________________ ügyintéző
5
Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ………………………............ város/község ..………………...... út/utca....…...... hsz. alapterülete: ..…....……...m2, tulajdoni hányad: ….....……............., a szerzés ideje: .……............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ………….................……….… város/község ………...................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ..……..…... m2, tulajdoni hányad: .....………..…..........., a szerzés ideje: ....….......... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): .....………………………….................……………………………………………………….……… címe: ...................................... …….város/község............…………............. út/utca .................... hsz. alapterülete: ....…….….... m2, tulajdoni hányad: ..…………..............., a szerzés ideje: …............. év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ............………………………………………………………………………………………............... címe: ..............................…........ város/község .........……................... út/utca .................... hsz. alapterülete: …….......... m2, tulajdoni hányad: .....…….............., a szerzés ideje: .......………....... év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
6
Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
……………………………………………… aláírás
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
7
N Y I L A T K O Z A T
A gyermektartásdíj fizetési kötelezettséget megállapító jogerős bírósági határozat, vagy teljes bizonyító erejű magánokirat másolatának becsatolásával egyidejűleg - anyagi és büntetőjogi felelősségem teljes tudatában - kijelentem, hogy ...........................................................................................................................................nevű ……………………………………………………………………………………………nevű ……………………………………………………………………………………………nevű ……………………………………………………………………………………………nevű ………………………………………………………………………………………….. nevű …………………………………………………………………………………………...nevű
gyermeke(i)m után tartásdíjat
kapok - nem kapok.
(A megfelelő aláhúzandó !)
A kapott gyermektartásdíj összege összesen havi ................................. Ft.
Ajka, ..................................
................................................... n é v
................................................... l a k c í m
8
NYILATK OZAT havi rendszeres jövedelemmel nem rendelkező személyek részére
Kérelmező családi és utóneve(i): ........................................................................................... Születési családi és utóneve(i): .............................................................................................. Születési helye, ideje: ............................................................................................................ Anyja születési családi és utóneve(i): ..................................................................................... Családi állapota: (nem kötelező megadni) ............................................................................... Társadalombiztosítási azonosító jele: Állampolgársága: (nem kötelező megadni) ............................................................................
Fent nevezett anyagi és büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem: -
hogy a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban havi rendszeres keresettel, jövedelemmel saját jogon nem rendelkeztem,
-
megélhetésemet az elmúlt 12 hónapban a következő bevételekből fedeztem. (pl. alkalmi munkavállalói könyvvel végzett munka)
1. hónap: …………………………………….
2. hónap: ……………………………………
3. hónap: …………………………………….
4. hónap: ……………………………………
5. hónap: …………………………………….
6. hónap: ……………………………………
7. hónap: …………………………………….
8. hónap: ……………………………………
9. hónap: …………………………………….
10. hónap: ……………………………………
11. hónap: ………………………………….
12. hónap: ……………………………………
Ajka, …………………………………..
………………………………. aláírás ………………………………. ………………………………. lakcím (A munkaadói igazolást a munkáltató tölti ki! Munkanélküli járadéknál Munkaügyi Hivatal!)
9
MUNKAADÓI IGAZOLÁS A Polgármesteri Hivatalnál történő felhasználásra igazoljuk, hogy _______________________ nevű, szül. ideje _______________________________________________ foglalkozású dolgozónk e hónapot megelőző havi egy hónapra eső nettó jövedelme: _____________________________ Ft. (Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a személyi jövedelem adóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó jövedelem)
Jövedelméből levonásra kerülő gyermektartásdíj
______________.-Ft
Jövedelme az előző három hónapban nem volt, mert: - GYED, GYES-ben részesül, összege: _____________ ,- Ft. (mitől, meddig) _________________ Megjegyzés: _______________________________________________________________________ A j k a, 20……... _________________
__________________________ cégszerű aláírás _____________________________________________________________________________ FELHÍVÁS! AZ ALSÓ RÉSZEN LÉVŐ NYILATKOZATOT MINDEN FELNŐTTKORÚNAK KI KELL TÖLTENI ÉS ALÁÍRNI HA VAN MUNKAVISZONYA, HA NINCS! NYILATKOZAT
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent igazolt jövedelmemen (munkanélküli járadékomon) felül az alábbi rendszeres pénzbeli juttatásban részesülők: 1./ Vállalkozásból, mellékállásból, másodállásból származó (három hónapra eső) nettó jövedelmem:
____________.-Ft
2./ Vagyonhasznosításból származó bevételem:
____________.-Ft
3./ Nyugdíj, rokk. nyugdíj havi összege: (szelvény)
____________.-Ft
4./ Özvegyi nyugdíj havi összege:
____________.-Ft
5./ Árvaellátás havi összege:
____________.-Ft
6./ GYED, GYES, GYET összege: (szelvény)
____________.-Ft
7./ Családi pótlék összege: (szelvény)
____________.-Ft
8./ Gyermektartásdíj havi összege: (szelvény, bírósági végzés)
____________.-Ft
9./ Rendszeres szociális segély összege:
____________.-Ft
10./ Foglalkoztatást helyettesítő támogatás
____________.-Ft
11./ Ápolási díj havi összege:
____________.-Ft
12./ Rendszeres szociális járadék: (szelvény)
____________.-Ft
13./ Lakásfenntartási támogatás:
____________.-Ft
14./ Egyéb (pl. szociális étkezés)
____________.-Ft
A j k a, 20…..….. _____________________ _____________________ aláírás (Csatolni kell a nyugdíjszelvényt és az ellátásokról a postai feladóvevényeket.)
10
