e-Jurnal Teknik Industri FT USU Vol 2, No.1, Mei 2014 pp. 18-23
IDENTIFIKASI HUMAN ERROR BERDASARKAN PENDEKATAN CREAM DAN USULAN PERBAIKAN DENGAN METODE POKA-YOKE 1
2
2
Uci Marlina Pasaribu , Mangara M. Tambunan , Dini Wahyuni
Departemen Teknik Industri, Fakultas Teknik, Universitas Sumatera Utara Jl. Almamater Kampus USU, Medan 20155 1 Email:
[email protected] 2 Email :
[email protected] 2 Email:
[email protected]
Abstrak. Kesalahan manusia dalam proses produksi disebut sebagai human error yang didefinisikan bahwa kegagalan manusia untuk mencapai hasil yang dimaksudkan dalam melaksanakan urutan perencanaan dari kegiatan mental ataupun fisik (Reason, 1990) dalam Johan de Haan (2012). Hal ini dapat mengakibatkan produk cacat dihasilkan dari proses produksi. Unit Percetakan XXX merupakan perusahaan yang menghasilkan produk cetakan berbahan baku kertas seperti formulir, dan lain-lain. Pada perusahaan ini, bagian pencetakan produk merupakan bagian yang paling menentukan dalam proses produksi karena pada bagian ini terjadi pembentukan produk sesuai dengan jumlah permintaan berdasarkan spesifikasi konsumen. Selama ini operator pencetakan hanya bekerja sesuai dengan pengalaman atau kebiasaan karena tidak ada prosedur kerja yang baku sehingga dapat menimbulkan kesalahan operator saat melakukan tugas pencetakan. Hal ini mengakibatkan sering terjadi produk cacat yaitu sebesar 9,94% dari sembilan kali proses pencetakan, yang ditandai dengan cetakan kabur, hitam/kotor, sobek, dan berkerut. Penelitian ini menggunakan pendekatan Cognitive Reliability and Error Analysis Method (CREAM) untuk mengidentifikasi human error. Dengan menggunakan pendekatan CREAM, diperoleh fungsi kognitif yang dominan pada proses pencetakan adalah eksekusi dan interpretasi sedangkan observasi dan perencanaan kurang dilibatkan. Secara keseluruhan, nilai Human Error Probability (HEP) operator untuk tugas pencetakan adalah sebesar 0,99999 dimana nilai HEP ini termasuk kategori tinggi. Untuk meminimalisasi human error dan menghindari produk cacat maka dirancang Standard Operating Procedures (SOP) usulan dengan pendekatan Poka-Yoke yaitu penerapan sensor tinta pada wadah serta pengaturan peralatan dan bahan. Kata kunci: Human error, CREAM, Human Error Probability, SOP, Poka-Yoke Abstract. Human error in the production process is referred to as human error is defined that human failure to achieve the intended results in order to implement the planning of mental or physical activity (Reason, 1990) in Johan de Haan (2012). This can lead to defective products resulting from the production process. Printing unit XXX is a company that produces products from paper forms such as prints made, and others. At this company, part product printing was the most decisive in the production process because in this part occurs the formation of product in accordance with specifications based on consumer demand. All this time, operator only works in accordance with the experience or habit because there is no standardized work procedures that can lead to operator error during a printing process. This resulted in frequent defective product that is 9.94% of nine times the printing process, which is characterized by blur product, black/dirty, torn, and wrinkled. This research uses the approach of Cognitive Reliability and Error Analysis Method (CREAM) to identify human error. By using CREAM approach, it is obtained dominant cognitives function are execution and interpretation while observations and planning less involved. Overall, the value of Human Error Probability (HEP) operator is 0.99999 for printing process in which the HEP value is high. To minimize human error and avoid the defective products designed Standard Operating Procedures (SOP) approach proposed by Poka-Yoke is the application of ink sensor and setting equipment and materials. Keywords: Human error, CREAM, Human Error Probability, SOP, Poka-Yoke
18
e-Jurnal Teknik Industri FT USU Vol. , No. , Februari 2014 pp. 1-6
terjadi kesalahan pemotongan atau penomoran yang menyebabkan produk cacat dan jumlah produk berkurang maka bagian pencetakan harus memproduksi kembali untuk mengganti produk yang cacat tersebut sehingga sesuai dengan jumlah permintaan. Pelaksanaan proses pencetakan sangat bergantung pada faktor manusia karena menggunakan mesin semiotomatis yang berukuran 319cm × 302cm. Selama ini operator pencetakan hanya bekerja sesuai dengan pengalaman atau kebiasaan karena tidak ada prosedur kerja yang baku sehingga dapat menimbulkan kesalahan operator saat melakukan pekerjaan pencetakan. Seperti yang disebutkan Meister, 1976 dalam Balbir S. Dhillon (1987) bahwa penyebab human error pada proses operasi adalah prosedur operasi yang kurang jelas, kompleksitas pekerjaan, proses seleksi yang buruk dan pelatihan terhadap operator tidak mencukupi, kecerobohan operator terhadap pekerjaan, serta rancangan fasilitas kerja yang buruk. Hal ini ditunjukan terdapat kesalahan operator saat pengisian tinta hanya berdasarkan perkiraan sehingga produk yang dihasilkan kabur ataupun kebanjiran tinta. Kesalahan operator saat membersihkan printing plate dan rubber blanket sehingga hasil cetakan produk tidak bersih atau bercakbercak hitam. Selain itu, peralatan dan bahan yang digunakan operator kurang memadai seperti spons untuk bahan tiner, air, bensin, dan plate cleaner NH-3 adalah sama sehingga hasil pembersihan printing plate dan rubber blanket tetap kotor. Hal ini mengakibatkan sering terjadi produk cacat yaitu sebesar 9,94% dari sembilan kali proses pencetakan, yang ditandai dengan cetakan kabur, cetakan hitam/kotor, cetakan berkerut, dan lain-lain sehingga proses produksi harus segera ditangani oleh operator agar jumlah produk cacat tidak bertambah. Berdasarkan kondisi yang telah dipaparkan tersebut, maka perlu dilakukan penelitian untuk mengidentifikasi dan menganalisis kesalahan kerja yang dilakukan operator bagian pencetakan, dimana istilah ini dikenal sebagai human error terkait aktivitas kognitif (Johan de Haan, 2012) dalam menangani permasalahan produk cacat. Metode yang digunakan adalah CREAM (Cognitive Reliability and Error Analysis Method). CREAM bertujuan untuk mengevaluasi kesalahan manusia pada penyelesaian tugas tertentu yang menekankan pada interaksi kompleks antara kognisi manusia dan kondisi atau konteks dimana kinerja tersebut terjadi.
1. PENDAHULUAN Proses produksi berlangsung ketika seluruh komponen saling berinteraksi sesuai dengan tahapan yang telah ditentukan. Interaksi ini tidak hanya dipahami sebagai kegiatan yang berhubungan secara total antara urutan proses produksi dan ukuran fisik dari lini produksi, tetapi juga kejadian-kejadian di luar prediksi yang dapat terjadi selama proses produksi berlangsung. Kejadian ini dapat diartikan sebagai ketidakpastian dalam produksi yang dapat mempengaruhi kinerja. Salah satu faktor ketidakpastian tersebut berasal dari manusia yang berperan penting untuk menjalankan dan mengendalikan proses produksi. Ketidakpastian tersebut seperti kesalahan operator, kesalahpahaman, kesalahan pengawasan. Schemeleva, dkk (2012) melakukan penelitian mengenai ketidakpastian manusia yaitu menyoroti kesalahan kognitif dalam sistem manufaktur, menyimpulkan bahwa informasi yang tepat untuk pembuat keputusan merupakan prioritas untuk perbaikan proses produksi. Kesalahan manusia dalam proses produksi ini disebut sebagai human error yang didefinisikan bahwa kegagalan manusia untuk mencapai hasil yang dimaksudkan dalam melaksanakan urutan perencanaan dari kegiatan mental ataupun fisik (Reason, 1990) dalam Johan de Haan (2012). Hal ini dapat mengakibatkan produk cacat dihasilkan dari proses produksi. Hollnagel (1993a) menyebutkan bahwa 60%-90% kegagalan yang terjadi dalam suatu sistem disebabkan oleh human error. Institute of Nuclear Power Operations (INPO), 1984 dalam Hollnagel (1998) melakukan sebuah analisis dari 180 peristiwa penting dalam industri tenaga nuklir dilaksanakan oleh INPO menunjukkan bahwa lebih dari 51% dari insiden diakibatkan oleh masalah kinerja manusia, 32% menunjukkan bahwa kekurangan desain dan 7% kekurangan pada peralatan yang digunakan, sehingga dapat dikemukakan bahwa faktor yang dapat menyebabkan terjadi kegagalan dalam sebuah sistem 90% diakibatkan oleh faktor manusia. Selain itu, penelitian Boot, 2010 dalam Johan de Haan (2012) mengenai desain dan konstruksi menyebutkan kegagalan dominan sebesar 65% adalah kesalahan desain dan 35% adalah kesalahan produksi. Unit Percetakan XXX merupakan perusahaan yang menghasilkan produk cetakan berbahan baku kertas seperti blanko, formulir, kop surat, kartu box, buku, dan lain-lain. Tetapi produksi rutin yang dihasilkan oleh perusahaan ini adalah formulir. Pada proses produksi dilakukan beberapa tahapan proses yaitu pembuatan printing plate, pencetakan produk, pemotongan, penomoran, dan pengepakan. Bagian pencetakan produk merupakan bagian yang paling menentukan dalam proses produksi karena pada bagian ini terjadi pembentukan produk sesuai dengan jumlah permintaan berdasarkan spesifikasi dari konsumen. Selain itu, jika
2. METODE PENELITIAN 2.1. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan pada lantai produksi bagian pencetakan salah satu perusahaan percetakan di Medan, Sumatera Utara. Penelitian ini berlangsung selama bulan September 2013 sampai Januari 2014. 19
e-Jurnal Teknik Industri FT USU Vol. , No. , Februari 2014 pp. 1-6
2.2. Objek Penelitian Objek penelitian yang diamati adalah tahapan kerja proses pencetakan yang dilakukan operator. Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif yang bertujuan untuk mendeskripsikan secara sistematik, faktual dan akurat tentang fakta dan sifat objek yang diteliti.
Data yang dikumpulkan tersebut akan diolah menggunakan metode CREAM dengan beberapa tapahan yaitu: Pembentukan Uraian Kerja menggunakan Hierarchical Task Analysis (HTA), Penentuan Cognitive Demand Profile, Pengidentifikasian Kemungkinan Cognitive, Penilaian Common Performance Conditions, dan Perhitungan Failure Probability menggunakan Fault Tree.
2.3. Definisi Operasional Variabel Independen: 1. Pelaksanaan tahapan kerja merupakan setiap langkah pekerjaan yang dilakukan operator untuk proses pencetakan berdasarkan pengalaman dan kebiasaan. 2. Kondisi tempat kerja merupakan kondisi dimana pekerjaan dilakukan yang mempengaruhi kinerja operator. Data ini diperoleh melalui Check sheet Common Performance Conditions (CPC). Variabel Dependen: 1. Human error merupakan kesalahan yang dilakukan operator untuk kegiatan pencetakan. 2. Produk cacat adalah produk yang berkualitas buruk dan mengganggu fungsi utama dari produk tersebut.
3. HASIL DAN PEMBAHASAN 3.1. Hierarchical Task Analysis (HTA) HTA menjelaskan langkah-langkah tugas utama yang pada prinsipnya dapat diuraikan dan dianalisis lebih lanjut secara rinci sampai tindakan yang paling dasar. Hasil breakdown tugas proses pencetakan dengan menggunakan HTA adalah menyiapkan bahan baku kertas berukuran plano yaitu 65cm × 100cm (0.1), memasang delivery pile board sebagai wadah produk jadi (0.2), mengontrol jalannya delivery pile board (0.3), memasang printing plate (0.4), membersihkan printing plate (0.5), membersihkan rubber blanket (0.6), mengisikan bahan baku tinta cetak (0.7), men-setup mesin untuk bagian plate roller dan blanket roller (0.8), menghidupkan mesin dan jalankan cetakan (0.9), dan mengontrol jalannya cetakan agar kesalahan yang terjadi dapat segera diperbaiki (0.10). Tugas 0.4 memiliki uraian tugas yang paling kompleks yaitu 0.4.1 sampai 0.4.17. Langkah-langkah tugas ini mendeskripsikan aktivitas yang dilakukan operator dengan melibatkan fungsi kognitif observasi, interpretasi, perencanaan, dan/atau eksekusi.
2.4. Instrumen Pengumpulan Data Penelitian ini menggunakan instrumen sebagai berikut: 1. Lembar pengamatan untuk mencatat tahapan kerja dan tabel pengumpulan data yaitu check sheet untuk mencatat data kecacatan produk. 2. Pedoman atau daftar wawancara untuk mengetahui hal pendukung tahapan dan human error. 3. Check sheet Common Performance Conditions (CPC) untuk mencatat kondisi tempat kerja atau kesembilan faktor penilaian CPC.
3.2. Penentuan Cognitive Demand Profile Cognitive Demand Profile bertujuan untuk mengetahui aktivitas kognitif yang terlibat dalam menyelesaikan tugas dan menganalisis kinerja operator. Berikut ini Cognitive Demand Profile untuk proses pencetakan dalam bentuk bar-chat diagram pada Gambar 1.
2.5. Rancangan Penelitian Pada penelitian ini dilakukan pengamatan terhadap pelaksanaan tahapan kerja bagian pencetakan yang dapat menimbulkan terjadinya kesalahan kerja atau human error sehingga mengakibatkan produk cacat. Hal ini dikarenakan operator hanya bekerja sesuai dengan pengalaman dan kebiasaan. Penelitian ini juga mengamati kondisi tempat kerja dari perusahaan yang turut mempengaruhi kinerja operator. Data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah tahapan kerja proses pencetakan, produk cacat, dan kondisi tempat kerja. Data tahapan kerja proses pencetakan diperoleh melalui pengamatan, wawancara, dan dokumentasi dalam bentuk rekaman. Data produk cacat diperoleh melalui pengamatan terhadap proses pencetakan yang kemudian dicatat pada check sheet. Data kondisi tempat kerja diperoleh melalui pengamatan, wawancara, dan dokumentasi perusahaan menggunakan check sheet Common Performance Conditions (CPC).
Gambar 1. Cognitive Demand Profile Proses Pencetakan
20
e-Jurnal Teknik Industri FT USU Vol. , No. , Februari 2014 pp. 1-6
Gambar 1 menunjukan fungsi kognitif yang paling dominan dibutuhkan dalam menyelesaikan tugas pencetakan adalah eksekusi sebesar 59,32%. Sedangkan yang paling sedikit dibutuhkan adalah perencanaan sebesar 6,78%. Hal ini menunjukan bahwa operator langsung melakukan tindakan dalam proses pencetakan dan kurang melakukan perencanaan serta pemeriksaan/pengamatan terhadap pekerjaannya.
tersebut dilakukan dengan mengalikan nilai bobot setiap kategori CPC pada masing-masing fungsi kognitif. Hasil penilaian CPC ini, diperoleh bahwa faktor terbesar yang mempengaruhi reliabiliti kinerja operator pencetakan adalah ketersediaan prosedur atau perencanaan, mesin dan pendukung operasional, serta pelaksanaan pelatihan dan pengalaman. Penilaian ini dapat dilihat pada Tabel 1.
3.3. Pengidentifikasian Cognitive Function Failures (CFF) Indentifikasi dilakukan sesuai dengan kondisi/fakta yang ditemukan saat operator melakukan proses pencetakan baik yang pernah terjadi maupun yang berpotensi terjadi. Berikut ini ditampilkan Cognitive Function Failures Profile proses pencetakan dalam bentuk bar-chat diagram pada Gambar 2.
Tabel 1. Penentuan Weighting Factor untuk CPC Nama CPC Adequacy of organization Working conditions Adequacy of MMI and operational support Availability of procedures/plans Number of simultaneous goals Available time Time of day
Pengaruh pada Reliabiliti
OBS
INT
PLAN
EKS
Reduced
1,0
1,0
1,2
1,2
Not significant
1,0
1,0
1,0
1,0
Reduced
5,0
1,0
1,0
5,0
Reduced
2,0
1,0
5,0
2,0
Not significant
1,0
1,0
1,0
1,0
0,5
0,5
0,5
0,5
1,0
1,0
1,0
1,0
2,0
5,0
5,0
2,0
1,0
1,0
1,0
1,0
10,0
2,5
15,0
12,0
Improved Not significant
Adequacy of training and Reduced experience Crew Not collaboration significant quality Weighting Factor (Total Pengaruh CPC)
Gambar 2. Cognitive Function Failures Profile Proses Pencetakan
Fungsi Kognitif
Tabel 1 tersebut memperlihatkan perbandingan total pengaruh CPC untuk fungsi kognitif terhadap pekerjaan yang dilakukan operator. Secara kuantifikasi, weighting factor (total pengaruh CPC) ini sebesar 5,0 untuk fungsi kognitif perencanaan dikarenakan tidak adanya Standard Operating Procedures (SOP) dan dokumentasi yang berkaitan dengan pencetakan sehingga tidak ada pedoman bagi operator dalam melakukan pekerjaan sebagai tahap perencanaan. Demikian juga, weighting factor (total pengaruh CPC) sebesar 5,0 untuk fungsi kognitif observasi dan eksekusi dikarenakan letak sebagian peralatan dan bahan yang tidak teratur dan dapat menyebabkan operator salah mengambil serta kondisi peralatan dan bahan yang kurang memadai. Pengadaan pelatihan bagi operator juga tidak cukup sehingga menurunkan kinerja operator, terutama untuk interpretasi dan perencanaan kegiatan pencetakan dengan weighting factor (total pengaruh CPC) masing-masing sebesar 5,0. Penilaian CPC memperlihatkan kondisi aktual tempat kerja yang mempengaruhi reliabiliti kinerja operator pencetakan yaitu ∑improved = 1 dan ∑reduced = 4. Nilai-nilai pengaruh ini menentukan control modes untuk tugas pencetakan. Control modes ini diperoleh
Gambar 2 menunjukan kegagalan fungsi kognitif yang paling dominan dilakukan operator pencetakan adalah eksekusi sebesar 63,46% dan yang paling kecil adalah perencanaan sebesar 1,92% . Cognitive Demand Profile dan Cognitive Function Failure akan berbeda karena Cognitive Function Failure menganalisis pekerjaan sesuai dengan kondisi kinerja operator. Jika dua tugas memiliki Cognitive Demand Profile yang sama, maka Cognitive Function Failure kedua tugas tersebut dapat berbeda dikarenakan kondisi kinerja yang dilakukan operator. 3.4. Penilaian Common Performance Conditions (CPC) Common Performance Conditions memberikan dasar yang komprehensif dan terstruktur dengan baik untuk karakteristik kondisi dimana kinerja yang diharapkan terjadi. Berdasarkan fakta yang diperoleh dari kondisi tempat kerja, maka dilakukan penilaian Kategori CPC. Setelah diperoleh kategori CPC, maka dapat ditentukan weighting factor untuk setiap fungsi kognitif. Weighting factor ini menyatakan besarnya pengaruh setiap elemen Common Performance Conditions terhadap operator dalam melakukan tugas pencetakan. Untuk menghitung weighting factor 21
e-Jurnal Teknik Industri FT USU Vol. , No. , Februari 2014 pp. 1-6
melalui grafik Contextual Control Model (COCOM) pada Gambar 3.
tugas paling puncak. Nilai Human Error Probability (HEP) operator untuk tugas proses pencetakan adalah sebesar 0,99999 dimana nilai HEP ini termasuk kategori tinggi. 3.6. Usulan Perbaikan Untuk meminimalisasi human error dan menghindari produk cacat maka dirancang Standard Operating Procedures (SOP) usulan dengan pendekatan Poka-Yoke yaitu penerapan sensor tinta pada wadah serta pengaturan peralatan dan bahan sesuai bentuk dan peletakan komponen. Berikut ini penjelasan dari usulan perbaikan yaitu: 1. Perangkat Poka-Yoke terhadap mesin dengan menambahkan katup wadah tinta dan sensor pembatas tinta yang dilengkapi dengan alarm pengingat bahwa tinta telah berlebih atau melewati batas. 2. Peralatan dan bahan yang digunakan operator pencetakan disusun pada rak peralatan dan bahan, dimana peralatan dan bahan yang disusun adalah yang sebelumnya diletakan tidak teratur di sekitar mesin dan lantai yaitu spons pembersih, spons kering, tiner, plate cleaner NH-3, bensin, tinta, fountain solution, dan timbangan digital. Rak yang dirancang sesuai dengan bentuk dan ukuran alat dan bahan sehingga operator tidak salah mengambil atau meletakan. 3. Rancangan Standard Operating Procedures (SOP) Usulan: operator pelaksana menjadi 2 orang, pembagian tugas dan tanggung jawab jelas, bahan dan peralatan yang tercantum dalam SOP telah ditetapkan letaknya (teratur), penerapan perangkat Poka-Yoke.
Gambar 3. Grafik Hubungan CPC dengan Control Modes Gambar 3 menunjukan bahwa control modes untuk tugas pencetakan adalah opportunistic control. Opportunistic Control menjelaskan bagaimana kondisi aktual kinerja operator yang ditampilkan pada Tabel 2. Tabel 2. Fitur Control Modes dalam CREAM Control Modes
Features and Possible Causes
Tindakan selanjutnya tidak dapat diprediksi, sedikit atau tidak ada pemikiran yang Scrambled terlibat, tuntutan tugas yang tinggi, situasi Control asing dan tiba-tiba berubah, hilangnya kesadaran situasi. Sangat sedikit perencanaan, tindakan seringkali didasarkan pada fitur yang paling Opportunistic sering digunakan (kebiasaan), persepsi Control dominan atau pengalaman, konteks/prosedur tidak jelas dipahami. Kinerja berdasarkan ruang lingkup Tactical Control perencanaan terbatas, mengikuti prosedur yang diketahui atau aturan. Strategic Konteks global dan tujuan atau tugas lebih Control tinggi, efisien dan kinerja yang kuat. Sumber: Cognitive Reliability and Error Analysis Method, Erik Hollnagel, 1998.
4. KESIMPULAN Kesimpulan yang diperoleh adalah berdasarkan hasil penilaian CPC, diperoleh bahwa faktor terbesar yang mempengaruhi reliabiliti kinerja operator pencetakan adalah ketersediaan prosedur atau perencanaan, mesin dan pendukung operasional, serta pelaksanaan pelatihan dan pengalaman. Tetapi faktor yang paling mempengaruhi observasi dan perencanaan proses adalah ketersediaan SOP. Berdasarkan pengolahan akhir yaitu nilai Cognitive Failure Probability (CFP) atau disebut juga Human Error Probability (HEP) diperoleh bahwa kegagalan fungsi kognitif observasi memberikan kontribusi nilai error yang terbesar dan sebagai penyebab human error untuk tugas pencetakan. Hal ini dibuktikan dari operator tidak memperhatikan secara detail, lebih menekankan perhatian pada satu sisi, dan tidak mengamati secara keseluruhan saat menginspeksi objek yang akan dikerjakan.
3.5. Penghitungan Failure Probability Hasil penghitungan failure probability ini diperoleh bahwa kegagalan fungsi kognitif observasi memberikan kontribusi nilai error yang terbesar yaitu 0,7. Error pada fungsi kognitif ini dikarenakan operator melakukan pekerjaan tanpa perencanaan terlebih dahulu. Operator tidak menafsirkan dan memeriksa setiap langkah pekerjaan yang dilakukan karena hanya mengikuti pengalaman dan kebiasaan (tidak ada prosedur kerja yang baku) sehingga operator banyak melakukan kesalahan saat melakukan eksekusi dan mengakibatkan terjadi produk cacat. Nilai-nilai CFP yang dihasilkan kemudian dapat dimasukan ke dalam fault tree untuk mendapatkan nilai human error probability tunggal yaitu pada langkah 22
e-Jurnal Teknik Industri FT USU Vol. , No. , Februari 2014 pp. 1-6
DAFTAR PUSTAKA Dhillon, Balbir S. 1987. Human Reliability: with Human Factors. United Kingdom: Pergamon Press. Haan, Johan de. 2012. Human Error in Structural Engineering. Staphorst: TU Delft. Hollnagel, Erik. 1998. Cognitive Reliability and Error Analysis Method. Edisi I. Norway: Elsevier. Schemeleva, K., dkk. 2012. Human Error Probability Computation for Manufacturing System Simulation Using Cream. France: Clermont Université. Sinulingga, Sukaria. 2012. Metode Penelitian. Edisi II. Medan: USU Press. Stanton, Neville A., dkk. 2004. Handbook of Human Factors and Ergonomics Methods. Cetakan I. New York: CRC Press. T., Chandler Faith, dkk. 2006. Human Reliability Analysis Methods. Washington: NASA/OSMA Technical Report. Tambunan, Rudi M. 2008. Pedoman Penyusunan Standard Operating Procedures (SOP). Cetakan I. Jakarta: MAIESTAS PUBLISHING. Vesely, W. E., dkk. 1981. Fault Tree Handbook. Washington: Nuclear Regulatory Commision.
23
